SKADEANMELDELSE ULYKKESFORSIKRING - DØDSFALD
SKADEANMELDELSE ULYKKESFORSIKRING - DØDSFALD
SKADEANMELDELSE ULYKKESFORSIKRING - DØDSFALD
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Forsikringstager:<br />
Policenr.:<br />
Årsag: (UDFYLDES AF SELSKABET)<br />
<strong>SKADEANMELDELSE</strong> <strong>ULYKKESFORSIKRING</strong> - <strong>DØDSFALD</strong><br />
Afdøde<br />
Ulykkesdato<br />
og -sted<br />
Beskrivelse af<br />
ulykken<br />
Fornavn: Efternavn: Stilling:<br />
Adresse: Personnr.:<br />
Ulykken er sket den:<br />
Ulykkested (adresse):<br />
Træffes på telefonnr.: Privat: Arbejde: Mobil:<br />
Hvad var afdøde beskæftiget med, da ulykken skete ?<br />
Hvorledes skete ulykken ?<br />
Ulykken er sket i fritiden<br />
Ulykken er sket under arbejde for andre<br />
Ulykken er sket under selvstændigt arbejde<br />
Ulykken er sket som fører af motorcykel - Regnr.:<br />
Var afdøde spirituspåvirket ? Ja Nej<br />
Var der vidner til ulykken ? Ja Nej<br />
Hvis Ja, - hvem ?<br />
Fortsættes næste side
Politi<br />
Andre<br />
bemærkninger om<br />
ulykkestilfældet<br />
Er der optaget politirapport ?<br />
Ja Nej<br />
Politiets journalnr.:<br />
Vedlæg Dødsattest bedes vedlagt anmeldelsen<br />
Evt. udbetaling<br />
Såfremt erstatning ønskes overført via konto bedes oplyst:<br />
Pengeinstitut:<br />
Reg.nr.: Kontonr.:<br />
Hvis ja, hvilken station ? Anmeldelsesdato:<br />
Underskrift Rigtigheden af de givne oplysninger bekræftes herved, og jeg er bekendt med, at urigtige oplysninger kan<br />
medføre tab af retten til erstatning.<br />
_______________________den_______/________-20____<br />
_______________________________________________________________________________<br />
Forsikringstagers underskrift
Change language