Stressreaktioner hos demente i forbindelse hjælp til personlig hygiejne

INDHOLDSFORTEGNELSE
Indholdsfortegnelse
FORORD.....................................................................................................................................................
2
RESUME AF RAPPORTEN OG DENS RESULTATER ........................................................................ 3
KAPITEL 1 UNDERSØGELSENS FORMÅL OG BAGGRUND.........................................................
4
FORMÅL
....................................................................................................................................................... 4
................................................................................................................................................... 4
....................................................................................................................................... 6
................................................................................................................... 7
....................................... 8
....................................................................................................... 9
............................................................................................................................................................ 9
BAGGRUND
STRESSREAKTIONER
ADFÆRD OG TOLKNING AF ADFÆRD
FOREBYGGELSE AF STRESSREAKTIONER I FORBINDELSE MED HJÆLP TIL PERSONLIG HYGIEJNE
UNDERSØGELSENS METODER OG MATERIALE
ETIK
KAPITEL 2 METODE.............................................................................................................................
10
.................................... 10
......................................................................... 12
...................................................................................................................... 12
............................................................................................................................. 13
................................................................................................................................. 13
............................................................................................................................................. 13
DATAINDSAMLING OM STRESSREAKTIONER, DELTAGERENS BAGGRUND OG DEN GIVNE HJÆLP.
ANALYSE OG TOLKNING AF STRESSREAKTIONER OG PROCEDURER
FORSLAG TIL NYE PROCEDURER
AFPRØVNING AF FORSLAG
VURDERING AF EFFEKT
DATAANALYSE
KAPITEL 3 STRESSREAKTIONER HOS DEMENTE I FORBINDELSE MED HJÆLP TIL
PERSONLIG HYGIEJNE.......................................................................................................................
15
.......................................................................................................... 15
..................................................................................................... 17
..................................................................................................... 18
..................................................................................................................... 19
Niveauer af stressreaktioner...............................................................................................................
19
Ensartede stressreaktioner.................................................................................................................
20
......................................................................................................................................... 22
................................................................................................................................................ 24
STRESSREAKTIONER PRÆGET AF UBEHAG
STRESSREAKTIONER PRÆGET AF FORVIRRING
STRESSREAKTIONER PRÆGET AF IRRITATION.
STRESSREAKTIONERNES FORLØB
DELTAGERPROFIL
DISKUSSION
KAPITEL 4 FOREBYGGELSE AF STRESSREAKTIONER PRÆGET AF UBEHAG.................
27
......................................................................................................................... 27
Manglende evne til at bedømme taktile indtryk..................................................................................
27
Smerter...............................................................................................................................................
28
..................................................................................................................... 29
................................................................................................................................................ 31
ÆNDRINGER AF PROCEDURER
ÆNDRINGER I KOMMUNIKATION
DISKUSSION
KAPITEL 5 FOREBYGGELSE AF STRESSREAKTIONER PRÆGET AF FORVIRRING.........
32
......................................................................................................................... 32
..................................................................................................................... 33
................................................................................................................................................ 35
ÆNDRINGER AF PROCEDURER
ÆNDRINGER I KOMMUNIKATION
DISKUSSION
KAPITEL 6 FOREBYGGELSE AF STRESSREAKTIONER PRÆGET AF IRRITATION...........
36
......................................................................................................................... 36
.................................................................................................................. 37
................................................................................................................................................ 39
ÆNDRINGER AF PROCEDURER
ÆNDRINGER AF KOMMUNIKATION
DISKUSSION
FREMTIDIGE PERSPEKTIVER ......................................................................................................... 41
LITTERATUR................................................................................................................................................
43
1

Forord
Forord
For mennesker der er ramt af demens, kan hjælp til personlig hygiejne være en
skræmmende og uoverskuelig proces, der udløser angst, uro eller vrede. Det er derfor
væsentligt, at medarbejdere der hjælper gamle mentalt svækkede mennesker har den
nødvendige viden og færdigheder for at kunne give hjælp på den mest skånsomme
måde.
Jeg er er derfor meget taknemmelig over, at Inner Wheel og Forskningsinitiativet ved
Århus Universitetshospital har villet finansiere min undersøgelse af stressreaktioner hos
demente mennesker i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne.
Jeg vil også gerne takke forskningslektor Ingegerd Harder, administrerende overlæge
Nils Christian Gulmann samt overlæge Kirsten Abelskov for deres vejledning og
opbakning til projektet.
Projekter har været placeret på Gerontopsykiatrisk Afdeling D på Psykiatrisk Hospital i
Århus og jeg er meget taknemmelig for, at jeg havde mulighed for at arbejde i et så
inspirerende miljø.
Endvidere er jeg glad for, at så mange plejecentre ville være med i undersøgelsen. Både
ledere og medarbejdere har gået ind i projektet med stor entusiasme. De mange
diskussioner med medarbejderne var en inspirerende og givende del af undersøgelsen.
Desuden vil jeg også takke distriktssygeplejerske Ingelise Brodersen for hendes hjælp
med at lave observationer. Hun gav, med sin skarpe iagttagelsesevne et væsentligt
bidrag til beskrivelsen af stressreaktioner hos demente mennesker.
I løbet af projektet blev der til særlige problemstillinger søgt råd hos tandplejer Jette
Noes, Tandlægehøjskolen i Århus, ligesom også fysioterapeut Irene Schmidt Lassen,
Psykiatrisk Hospital i Århus har bidraget med rådgivning.
Kirsten Gotfredsen
Sygeplejerske og projektleder
Risskov September 2000
2

Resume af rapporten og dens resultater
Resume af rapporten og dens resultater
Der var to formål med undersøgelsen. Det ene formål var at undersøge hvilke
stressreaktioner der udviklede sig, når gamle mennesker med kognitiv svækkelse fik
hjælp til personlig hygiejne. Det andet formål med undersøgelsen var at udvikle
metoder til at forebygge eller begrænse disse stressreaktioner.
Deltagerne i undersøgelsen var 39 ældre hvoraf 38 boede på plejehjem og en boede
hjemme. Der var tale om en kvalitativ undersøgelse og der blev primært anvendt
deltagerobservation til indsamling af data.
Undersøgelsen viste, at de forskellige stressreaktioner kunne opdeles i 3 grupper. Den
ene gruppe opstod i forbindelse med berøring af kroppen og denne type af
stressreaktioner var præget af ubehag. Den anden gruppe af stressreaktioner var
karakteriseret af forvirring og opstod, når deltagerne ikke forstod information. Den
sidste gruppe var knyttet til hjælperens tilstedeværelse og var præget af irritation.
Alle tre typer af stressreaktioner kunne udvikle sig over modstand til fysiske og verbale
aggressioner.
De tre typer af stressreaktioner opstod som en reaktion på forskellige elementer af
hjælpen og udviklingen af forebyggende initiativer viste, at de tre typer af
stressreaktioner kunne forebygges eller begrænses ved hjælp af metoder, der var rettet
mod den årsagen til den særlige stressreaktion.
De dele af hjælpen som blev gjort til genstand for ændringer var medarbejdernes
kommunikation og procedurer forstået som praktiske aktiviteter og planlægning.
De metoder, der blev anvendt til at forebygge stressreaktioner præget af ubehag, sigtede
på at reducere berøring og forberede deltageren på berøring.
De initiativer, der blev anvendt til at forebygge stressreaktioner der var kendetegnet ved
forvirring var karakteriseret af, at man først forsøgte at forenkle kommunikationen.
Såfremt det ikke lykkedes, var det mest hensigtsmæssigt, når medarbejderne udførte
hovedparten af hjælpen og samtidig lagde vægt på samtaler om dagligdags forhold.
De stressreaktioner, der var præget af irritation, kunne bedst begrænses, når
medarbejdernes verbale og nonverbale kommunikation var præget af distance.
3

Kapitel 1
Kapitel 1 Undersøgelsens formål og baggrund
Formål
Formålet med dette projekt var for det første at undersøge, hvilke stressreaktioner
demente mennesker reagerede med i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne. For
det andet var det formålet at undersøge, hvordan man kunne forebygge eller begrænse
de stressreaktioner opstod når demente mennesker fik hjælp til personlig hygiejne.
Projektet blev tilrettelagt ud fra en antagelse om, at det ville være muligt at forebygge
eller begrænse en række stressreaktioner ved, at hjælpen blev tilpasset den enkelte
deltagers mentale og praktiske færdigheder.
Demens bruges her i undersøgelsen som betegnelse for en tilstand af langvarig
svækkelse af kognitive funktioner som hukommelse, orientering og dømmekraft.
Baggrund
Det er velkendt, at demens kan medføre en række forskelligartede reaktionsmåder som
eksempelvis motorisk uro, depression, vrede eller apati. Disse reaktioner, som i
litteraturen omtales som Behavioral and Psycological Symptoms in Dementia (BPSD),
kan optræde uden en synlig tilknytning til ydre omstændigheder, men de kan også
forekomme som en reaktion på særlige afgrænsede situationer.
Hjælp til personlig hygiejne er en situation, som ofte udløser forskellige typer af
ubehag hos demente mennesker. Eksempelvis opstår hovedparten af dementes
aggressioner i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne (Hagen og Sayers 1995,
Gotfredsen 1999)
I herværende undersøgelse er de typer af adfærd, der udvikler sig som en negativ
reaktion på hjælp til personlig hygiejne, benævnt som stressreaktioner.
Det er uvist hvor mange gamle mennesker, der reagerer med forskellige typer af
modvilje og ulyst på hjælp til personlig hygiejne, men en undersøgelse af 3500
københavnske plejehjemsbeboere viste, at 6,2 % af plejehjemsbeboere gjorde modstand
mod hjælp til personlig hygiejne (El Kholy et al. 1994)
Den personlige hygiejne omfatter en lang række aktiviteter, som sigter på at opfylde
forskellige formål. Det ene formål vil typisk være at fjerne snavs og sved. Et andet
formål med den personlige hygiejne er at etablere en fremtoning, som er i
overensstemmelse med gældende normer i samfundet. (Nordenram et al. 1994,
Gotfredsen 1999). Et tredje formål kan være af mere rituel karakter, hvor man tager bad
for at føle sig renset. I 3. Mosebog kapitel 12 og 15 er der angivet en række
begivenheder som fødsler, menstruation og samleje som opfattes som urene og dermed
udløser et krav om renselse. Frykman (1976) anfører, at svenske bønder vaskede sig om
lørdagen inden søndagens kirkegang, men at det kun var de synlige områder af kroppen
som ansigt, underarme og hænder, der blev vasket. Fødder og underliv blev det
sjældent.
Et fjerde formål med den personlige hygiejne kan være at opnå forskellige former for
velvære. Man tager brusebad og frotterer sig, fordi massagen kan give en følelse af at
være veloplagt eller man kan tage et varmt karbad for at blive afslappet (de Bonneville
1998).
4

Undersøgelsens formål og baggrund
Endvidere tjente den personlige hygiejne tidligere også rent sociale formål. I
middelalderen blev den personlige hygiejne dyrket i badstuer under selskabelige
former. Under de store syfilisepidemier i det 16. århundrede blev de fleste badstuer
imidlertid lukket. Åbningen af badeanstalter i slutningen af det 19. århundrede var ikke
begrundet i en interesse for badets sociale elementer, men snarere fordi der efter
udviklingen af mikrobiologien var kommet en øget interesse for den personlige
hygiejne som et middel til at forebygge sygdomme.
I den vestlige kultur er det i løbet af det sidste århundrede derimod blevet almindeligt at
personlig hygiejne udføres under stadigt mere private former. Badeværelset blev, i takt
med at boligstandarten blev forbedret, en almindelig del af den private bolig. Det betød,
at den personlige hygiejne i dag er en aktivitet, som for det meste varetages af individet
i enerum. Kun undtagelsesvis udføres den personlige hygiejne sammen med andre, som
eksempelvis i den finske sauna eller i det tyrkiske bad.
De forskellige formål med den personlige hygiejne er indvævet i en række forskellige
aktiviteter som at komme ud af sengen, få nattøj af, vaske eller bruse sig samt blive
klædt på. Typisk vil det også indebære at blive friseret og eventuelt få renset negle og
blive barberet.
For at et individ selv kan udføre disse aktiviteter, skal den pågældende være i
besiddelse af en række praktiske og mentale færdigheder som evnen til at forestille sig
resultatet af handlinger, planlægge og udføre målrettede aktiviteter (Sandman et al.
1986, Andersen og Holthe 1994).
Når individet svækkes som følge af mentale eller fysiske sygdomme, kan det medføre,
at den pågældende ikke længere har de fornødne færdigheder og derfor bliver afhængig
af andres hjælp.
At få hjælp til personlig hygiejne vil altid indebære en radikal ændring af individets
kontrol over sin krop.
For det første er hjælperens fysiske tilstedeværelse i rummet en synliggørelse af, at
individet ikke længere har kontrol over sin egen krop. For at blive vasket må dele af
kroppen være blottet og hjælperen have kontakt til de områder af kroppen, der enten er
tillagt væsentlige symbolske betydninger som henholdsvis rene og urene, eller som
signalerer det kønsmæssige tilhørsforhold. For det andet betyder hjælperens adgang til
kroppen at hjælperen også har mulighed for at krænke eller skade den ubeskyttede
krop. At få hjælp til personlig hygiejne indebærer dermed en dobbelttydig situation,
fordi hjælpen på den ene side kan dække basale behov, og på den anden side kan
hjælpen indebære en mulighed for, at individet føler sig krænket og skændet.
Lawler (1996) viser, at hjælp til personlig pleje ofte udløser ubehag og forlegenhed hos
mennesker, som er indlagt på hospital.
Når individet ikke selv kan varetage den personlige hygiejne, skal den pågældende
have en række mentale evner som overblik, genkendelse og dømmekraft for at kunne
forstå meningen med de handlinger, hjælperen udfører. Individet skal også kunne
håndtere følelser af ubehag og forlegenhed over at blive hjulpet, og som det sidste skal
individet fysisk kunne bære, at andre vasker og tørrer dets krop.
Hvis ikke det er tilfældet, vil den pågældende opleve hjælpen som uoverskuelig,
ubehagelig eller krænkende.
5

Kapitel 1
En demenssygdom indebærer netop, at kognitive funktioner som hukommelse,
genkendelse, motivation og dømmekraft bliver ramt. Det medfører, at det demente
menneske kan få vanskeligheder med at forstå formålet med det arbejde,
plejepersonalet udfører, når de hjælper med personlig hygiejne.
Demenssygdommens lokalisering og sværhedsgrad er bestemmende for hvilke mentale
funktioner, der rammes, og der kan derfor være forskellige typer af mentale svigt, som
ligger til grund for, at det demente menneske ikke forstår hjælpen. Hos nogle demente
er det eksempelvis en meget svækket korttidshukommelse, der gør det vanskeligt for
individet at fastholde sammenhængen mellem de mange forskellige gøremål. Hos andre
er der i højere grad tale om vanskeligheder med at genkende aktiviteterne.
Den manglende forståelse og genkendelse kan resultere i, at hjælp til personlig hygiejne
udløser en række forskelligartede reaktioner som angst, uro, fysisk modstand mod
hjælp samt verbal- og fysisk aggression (Hoeffer et al. 1997, Namazi og Johnson1996,
Kovach og Meyer-Arnold 1996, Sloane et al.1995).
Reaktioner af denne type er i herværende undersøgelse betegnet som stressreaktioner.
Stressreaktioner
Stress er reaktioner på belastning. Seley (Seley 1974) definerer en stressreaktion som
menneskets uspecifikke reaktion på situationer, som overstiger individets formåen.
Med uspecifik menes, at individer kan reagere med forskellige typer af stressreaktioner
på ensartede belastninger. Angst, panik, aggression og modstand er eksempler på
forskellige typer af stressreaktioner.
Stressreaktioner omfatter både indre oplevelser i form af følelser og tanker samt ydre
observerbare fænomener som handlinger samt autonome reaktioner som eksempelvis
rødmen og sved.
Stress kan være tilstede som en langvarig reaktion på uhensigtsmæssige omgivelser,
ligesom stress også kan optræde som kortvarige reaktioner i forbindelse med
afgrænsede situationer.
Mens Seley lægger vægt på stressudløsende faktorer, der overstiger individets formåen,
påpeger Lazarus (Lazarus og Folkmann 1992), at stressreaktioner er et resultat af
individets subjektive vurdering af en situation.
Lazarus pointerer dermed, at en situation ikke i sig selv er stressfremkaldende, men at
en stressreaktion er betinget af individets subjektive fortolkning af situationen.
Indenfor demensområdet har stressbegrebet været introduceret af Hall og Buchwalter.
De fremhæver i deres artikel “Progressively lowered stress-treshold” (1987), at
kognitiv svækkelse medfører, at individet får større vanskeligheder med at overskue
sine omgivelser.
Det betyder, at omgivelser, der umiddelbart virker genkendelige og overskuelige for
kognitivt velfungerende mennesker, kan fremkalde stressreaktioner hos demente
mennesker, hvis individet ikke kan tyde elementerne i omgivelserne.
Kovach og Meyer-Arnold (1996) antyder i deres arbejde om kognitivt svækkede
menneskers copingstrategier en mere nuanceret forståelse af stress-begrebet, idet de
overvejer, om stressreaktioner kan være et udtryk for, at individet oplever omgivelserne
som en invasion af egen verdensopfattelse. Kovach og Meyer-Arnold opfatter således
6

Undersøgelsens formål og baggrund
stressreaktioner som et udtryk for en konflikt mellem individets indre billeder og
individets opfattelse af de faktiske omgivelser. Kovach og Meyer-Arnolds overvejelser
er i overensstemmelse med Lazarus pointering af den subjektive vurdering.
Det forhold, at en gruppe forfattere ser stressreaktioner hos demente som en reaktion på
en række overvældende indtryk, er ikke i modstrid med, at stressreaktioner også kan
udvikle sig på baggrund af individets subjektive vurdering af omgivende faktorers
meningsbærende elementer. Stress er en uspecifik reaktion på begivenheder, som
individet ikke kan håndtere. Disse begivenheder kan både være uforståelige, fordi der
er for mange indtryk, men de kan også være uhåndterbare, fordi individet opfatter
indtrykkende som stødende eller uforståelige. Begge forklaringsmodeller vil blive
anvendt i denne undersøgelse.
En del af de reaktionsmåder, som undersøges i dette projekt vil typisk falde ind under
begrebet Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia (BPSD), der er den
samlende betegnelse for en lang række adfærdsforstyrrelser hos demente. Der er
imidlertid valgt at bruge betegnelsen stressreaktioner fremfor BPSD, fordi
undersøgelsen fokuserer på alle niveauer af ubehag og utryghed og dermed også på
meget diskrete reaktionsmåder. Disse stilfærdige typer af adfærd kan næppe betegnes
som adfærdsforstyrrelser, der oftest omfatter dramatiske og forstyrrende
reaktionsmåder. Men det antages, at det netop er i de situationer, hvor de første tegn på
stressreaktioner opstår, at der kan findes en nøgle til forståelse af de tidvis voldsomme
reaktioner, som kan opstå, når demente mennesker får hjælp til personlig hygiejne.
Adfærd og tolkning af adfærd
Stressreaktioner er individets respons på en række indre og ydre forhold.
Stressreaktioner omfatter både følelsesmæssige reaktioner, der ikke kan observeres
direkte samt observerbar adfærd, der henviser til den følelsesmæssige reaktion.
Individets vurdering af en situationen kan ikke observeres direkte, men forholdet
mellem reaktionsmåden og ydre faktorer kan observeres og anvendes som grundlag for
en tolkning af individets opfattelse af situationen.
I herværende undersøgelse omfatter adfærd både handlinger og attituder. Ved
handlinger forstås organiserede bevægelser, der er rettet mod et bestemt mål.
Handlinger omfatter både de store muskelgrupper og tale. Ved attituder forstås
elementer som mimik, gestus, blikretning, vejrtrækning og kropsholdning, afstand til
medarbejder samt stemmeføring. Betegnelsen attitude blev valgt fremfor kropssprog,
fordi betegnelsen kropssprog ikke omfatter elementer som vejrtrækning og
stemmeføring.
Asplund siger, med henvisning til Izard og Tomkins, at mimiske udtryk har
signalegenskaber, der fungerer som et kommunikativt forbindelsesled mellem
mennesker (Asplund et al. 1995). Studier af individers fortolkning af mimiske udtryk
viser, at fortolkningen af emotioner på baggrund af ansigtsudtryk er ens uanset den
kulturelle baggrund (Ekman et al 1987). Den observerbare adfærd og herunder mimik
fungerer som pejlepunkter, der henviser til nogle positioner og retninger i individets
opfattelse af situationen.
7

Kapitel 1
Imidlertid er der ikke tale om, at mimiske udtryk er entydige udtryk for emotioner. På
den ene side kan mimiske udtryk beherskes viljesmæssigt (Ekman et al. 1987). På den
anden side kan attituder være vage og præget af neurologiske udfald, som eksempelvis
paratoni. Dette kan bl.a. gøre sig gældende hos mennesker med svær demens (Athlin og
Norberg 1987). En fortolkning, der ser paratoni som en psykologisk betinget modstand
kan betyde, at det demente menneske tillægges motiver, som der ikke er belæg for.
Forebyggelse af stressreaktioner i forbindelse med hjælp til personlig
hygiejne
Stressreaktioner, der opstår i afgrænsede situationer som den personlige hygiejne, er
nært knyttet til den pågældende situation. Det betyder, at stressreaktionen kan ændre
sig, hvis situationen eller forskellige elementer i situationen ændrer sig.
Ændringen af situationen er da også central i den begrænsede litteratur der findes om
uro eller aggressioner hos kognitivt svækkede i forbindelse med hjælp til personlig
hygiejne.
En gruppe forfattere fokuserer hovedsagelig på relationen mellem medarbejderen og
den demente patient og lægger vægt på at øge de ansattes indlevelse i det demente
menneskes tilstand som en vej til at begrænse individets oplevelse af stress i
forbindelse med hjælp til personlig hygiejne. Eksempelvis undersøger Kihlgren et al.
(1994) effekten af et undervisningsforløb, der lægger vægt på at styrke de ansattes
opfattelse af sammenhæng og mening med det demente menneskes adfærd. Også
Sandman et al. (1986) fokuserer på indlevelse.
Andre forfattere beskæftiger sig i højere grad med de procedurer, som blev anvendt af
medarbejderne, når de hjalp kognitivt svækkede med personlig hygiejne. Rogers et al.
(1999) afprøvede en individuelt tilrettelagt træning af 84 demente plejehjemsbeboere
med vægt på påklædning og reducerede forekomsten af uro. Hoeffer et al. (1997)
undersøgte anvendeligheden af varme, våde håndklæder og fandt, at metoden
reducerede antallet af fysisk aggressive episoder.
Rader (1994 og 1996) betoner nødvendigheden af at udvikle en individuel hjælp og
herunder anbefaler hun at begrænse anvendelsen af brusebad. Namazi og Johnson
(1996) fokuserer derimod på en tilrettelæggelse af hjælpen, der ligger i forlængelse af,
hvordan beboeren tidligere plejede at klare den daglige hygiejne.
I de nævnte undersøgelser er der ikke præciseret, om der er grupper af demente med
eksempelvis specifikke kognitive kendetegn, som har glæde af det særlige tiltag. Set i
lyset af, at demenssygdomme både kan have et forskelligartet udviklingstrin og angribe
forskellige mentale funktioner, peger det på, at der kan være behov for forskellige typer
af hjælp til forskellige typer af kognitiv svækkelse eller reaktionsmåder.
I en tidligere undersøgelse (Gotfredsen 1999) blev det vist, at de stressreaktioner, som
blev observeret hos gamle plejehjemsbeboere, blev udløst af forskellige elementer af
hjælp som afklædning og forflytninger.
Hall påpeger (1999), at demente mennesker ofte betragtes ud fra en meget ensartet
synsvinkel, som han kalder ”one size, fits all”. Han vurderer, at når der i litteraturen
lægges vægt på en individualiseret pleje og omsorg, så er det primært det demente
menneskes livshistoriske baggrund og tidligere personlighed, der inddrages. Derimod
vurderes det demente menneskes særlige kognitive, praktiske og emotionelle formåen
8

Undersøgelsens formål og baggrund
ikke. Han fremlægger en række mere sjældent forekommende symptomer og anbefaler,
at en individuel pleje og behandling også bør tage udgangspunkt i individets faktiske
mentale og praktiske funktionsevne.
Undersøgelsens metoder og materiale
Der er ikke ved litteraturgennemgangen fundet anvendelige metoder til at beskrive de
forskelligartede stressreaktioner, der kan opstå, når gamle kognitivt svækkede får hjælp
til personlig hygiejne. Derfor blev der valgt at anvende feltobservationer for at
kortlægge reaktionsmåderne.
I alt blev 39 deltagere, hovedsagelig svært demente plejehjemsbeboere, observeret og
der blev iværksat interventioner, hvor effekten bagefter blev vurderet. Afslutningsvis
blev datamaterialet fra de 39 deltagere, i alt 137 observationer, analyseret.
Dataindsamlingen varede fra maj til september 1999.
For at kunne medvirke i undersøgelsen skulle deltagerne, ifølge personalet på
plejecentret, være vurderet til at være kognitivt svækket. Det betød, at der ikke var et
formelt krav om, at deltageren havde fået stillet en egentlig demensdiagnose. Krav om
en diagnose blev fraveget, fordi hovedparten af beboere på plejehjem med kognitive
problemstillinger kun sjældent har været igennem en diagnostisk udredning.
Desuden skulle personen reagere med ængstelse, uro eller aggression i forbindelse med
hjælp til personlig hygiejne. Der var ikke krav om, at deltagerne dagligt skulle reagere
med stressreaktioner. Et sådant krav kunne medføre en udelukkelse af deltagere, der
kun reagerede med stressreaktioner i forbindelse med hjælp til et ugentligt bad.
Endvidere skulle deltageren selv kunne give samtykke, eller deltageren skulle have
pårørende, der ville give et stedfortrædende samtykke.
Der blev rettet henvendelse til 15 plejecentre i Århus Amt. Der blev på de 15
plejecentre vurderet, at der sammenlagt var 52 beboere, der kunne leve op til
deltagerkriterierne. En potentiel deltager sagde selv nej, 3 pårørende afviste at give
samtykke med den begrundelse, at de syntes, deres demente familiemedlem skulle have
fred. 4 familiemedlemmer undlod at returnere det stedfortrædende samtykke uden at
angive en begrundelse for det. En deltager døde og en blev indlagt på sygehus efter der
var givet tilsagn, men inden deltagelse var påbegyndt. En deltager flyttede efter den
første observation. To blev ekskluderet i den efterfølgende analyse på grund af
utilstrækkelige data. I alt var der 39 deltagere. Heraf havde de 38 ældre bolig på
kommunale plejecentre, mens den sidste boede hjemme. Af de 39 deltagere var der en
der døde, inden undersøgelsen var afsluttet. Der var 17 mænd og 22 kvinder, der deltog
i undersøgelsen.
Etik
Projektet er godkendt af den Regionale Videnskabsetiske Komite. To af de 39 deltagere
gav selv skriftligt samtykke. De øvrige deltagere var ikke i stand til at forstå
information om projektet, hvorfor deres pårørende gav et stedfortrædende samtykke.
9

Kapitel 2
Kapitel 2 Metode
For hver af projektets deltagere var der tale om et forløb med følgende faser:
• Dataindsamling om stressreaktioner, deltagerens baggrund og den givne hjælp.
• Analyse og fortolkning af stressreaktioner
• Forslag til ændring af procedurer
• Afprøvning af forslag
• Vurdering af effekt
Dataindsamling om stressreaktioner, deltagerens baggrund og den givne
hjælp.
Der blev anvendt observationer til at indsamle data både om stressreaktioner og om
deltagernes mentale og praktiske funktionsniveau.
Der blev valgt observationer, fordi det var forventeligt, at deltagerne, der var
middelsvært til svært demente, ikke ville kunne formulere sig nuanceret og
meningsfuldt om deres opfattelse af hjælpen.
Både projektlederen og en projektmedarbejder udførte observationerne som
hovedsageligt passive observatører.
Observationen startede, når medarbejderen henvendte sig til deltageren for at
påbegynde den personlige hygiejne og blev afsluttet, når deltageren var kommet i tøjet
og blevet friseret.
Data blev registreret på to måder. For det første blev der efter observationen lavet en
detaljeret beskrivelse af deltagerens reaktioner på hjælpen med hensyn til mimik,
gestus, stemmeføring, vejrtrækning og blikretning. Både reaktioner præget af stress og
reaktioner, der ikke var præget af stress, blev beskrevet. Det blev noteret hvilken type
af hjælp, der gik forud for reaktionen.
Stressreaktionerne blev også registreret efter observationen i et afkrydsningsskema, der
var udarbejdet forud for undersøgelsens start. (Bilag 1) Dette skema blev konstrueret på
baggrund af 27 observationer af indlagte patienter på to gerontopsykiatriske afdelinger
og et plejehjem. Skemaet omfattede 5 kategorier af stressreaktioner- nemlig motorisk
uro, ængstelse, modstand, aggression og irritation. De fem overordnede typer af
stressreaktioner var inddelt i op til fire niveauer fra stilfærdige reaktioner til mere
voldsomme udtryk. Skemaet omfattede endvidere forskellige typer af procedurer, som
er almindelige ved hjælp til personlig hygiejne. De typer af hjælp der indgik, blev valgt
på baggrund af arbejder af Hagen og Sayers (1995). I herværende studie er disse
procedurer desuden suppleret med hårvask og tandbørstning. De procedurer, som
indgik i undersøgelsen af den personlige hygiejne omfattede dermed:
• Hjælp til forflytning som både inkluderede at komme ud af sengen, at komme fra
soveværelse til badeværelse, samt at komme ned at sidde på badestol eller anden
stol.
• Hjælp til at blive klædt af.
• Hjælp til vask af overkrop der medregnede vask af ansigt, ører, arme, hænder og
brystkasse.
10

Metode
• Hjælp til vask af underkrop, der omfattede underliv, sædeparti, ben og fødder.
• Hjælp til at blive klædt på.
• Hjælp til at blive friseret og få vasket hår.
• Hjælp til at få børstet tænder.
• Hjælp til at blive barberet.
• Andet, som omfattede hjælp til at få klippet negle, få deodorant eller sminke på.
I skemaet blev der registreret antallet af stressreaktioner ved hver procedure, således at
op til fem stressreaktioner pr. procedure blev noteret, mens mere end 5 blev registreret
som > 5. Skemaet skulle bruges som basis for en endelig gruppering af stressreaktioner,
og der er derfor ikke lavet vurdering af interraterrealibilitet mellem de to medarbejdere,
der indsamlede data.
Deltagernes praktiske og mentale funktionsniveau
Observationer af deltagernes mentale og praktiske funktionsniveau i forbindelse med
hjælp til personlig hygiejne blev registreret efter Gottfries-Bråne-Steen skalaen.
(Skausig et al. 1989). Skalaen har 4 subskalaer for motoriske, intellektuelle og
emotionelle funktioner samt for symptomer, som hyppigt forekommer ved demens.
Hver variabel i testen har 7 niveauer svarende til 0 for velbevaret funktion og 6 for
komplet tab af funktion.
Deltagernes kognitive funktionsniveau blev også vurderet ud fra den Globale
Deterioration Skala (Reisberg et al.1982). Den Globale Deteriorationsskala er udviklet
for at give et samlet overblik over det mentale funktionsniveau. Den opdeler
funktionsniveauet i 7 stadier fra 1= velbevaret funktion til 7 = vegeterende funktion.
Syn, hørelse og talefærdighed blev registreret ud fra items i den Flerdimensionelle
Demens Vurdering (Sandman).
Der blev valgt at registrere observationerne skriftligt fremfor at anvende video, fordi de
skriftlige registreringer var i overensstemmelse med daglig praksis på plejehjem, hvor
der sjældent ville være mulighed for at anvende video eller andet teknisk udstyr som
eksempelvis måling af hudtemperatur. Det blev også vurderet, at nogle af deltagerne
ville opleve det som meget ubehageligt at blive videofilmet i et badeværelse.
Demografi
Deltagernes alder, køn, indflytning på plejehjem, medicin samt diagnoser og
helbredsproblemer som eksempelvis smerter, blev registreret på baggrund af
oplysninger i plejecentrets kardex.
Der blev konstrueret et spørgeskema angående de pårørendes opfattelse af deltagerens
tidligere vaner med hensyn til personlig hygiejne. Skemaet blev udfyldt af de pårørende
i forbindelse med det stedfortrædende samtykke og angik hyppighed, samt om
deltageren havde været vant til at anvende brusebad, karbad eller vask ved håndvask
eller køkkenvask. (Bilag 2)
Dataindsamlingen strakte sig over mellem en til fire observationer, alt efter hvor
komplekse reaktionsmåder der var tale om.
11

Kapitel 2
Analyse og tolkning af stressreaktioner og procedurer
Analysen af observationerne sigtede på at klarlægge hvilke elementer af hjælpen, der
udløste stressreaktioner og hvilke elementer, der ikke gjorde det.
Ud fra analysen af sammenhængen mellem de anvendte elementer af procedurer og de
aktuelle reaktioner blev der opstillet en fortolkning af, hvordan deltageren oplevede den
givne hjælp. Fortolkningen omfattede en beskrivelse af deltagerens forståelse og
overblik, motivation til at blive hjulpet samt sårbarhed, forstået som tendens til at klare
træthed, smerter eller kulde. Både Hall og Buckwalters teori om overstimulering og
Kovach og Meyer-Arnolds teori om invasion af den dementes forestilling fungerede
som en overordnet guide for analysen.
Forslag til nye procedurer
På baggrund af analysen blev der udarbejdet forslag til ændringer i kommunikation og
anvendte procedurer.
De typer af ændringer, som blev foreslået, var enten udmøntninger af konkrete forslag
fra litteraturen om personlig hygiejne og demens, eller procedurer, som blev brugt på
de involverede plejehjem. Men udover anvendelsen af procedurer der var udviklet med
henblik på at dække demente menneskers behov, blev der også lagt vægt på at kunne
udvikle nye procedurer. Derfor blev der, sideløbende med studier af forskningsbaseret
litteratur om demens og personlig hygiejne, også opsøgt kulturhistoriske beskrivelser af
personlig hygiejne, om eksempelvis indretning af badeværelser, valg af materialer som
sæber samt kurbade. (de Bonneville 1998, Kneip 1894, Astrup 1992, Hansen 1928,
Hector og Tougy 1997) Formålet med denne litteratursøgning var dels at finde metoder
til at reducere omfanget af den personlige hygiejne og dels at finde metoder, der sigtede
på, at individet oplevede velvære, mens det fik hjælp til personlig hygiejne ( se også
kapitel 1 side 4 ). Projektets deltagere var kognitivt svækkede, og det var derfor
forventet, at de ville have svært ved at håndtere den dobbelttydighed, som er indlejret i
hjælpen til personlig hygiejne. Det blev ikke forventet, at ændringer i hjælpen ville
betyde, at deltagerne, i stedet for stress, oplevede velvære. Men det blev antaget, at
procedurer eller elementer af procedurer som sigtede på at skabe velvære hos kognitivt
velfungerende mennesker som eksempelvis varme, ro og overskuelighed, ville kunne
forebygge eller begrænse visse stressreaktioner hos kognitivt svækkede.
De målsætninger, som var styrende for hjælpen, var at:
• Deltageren skulle helst dagligt ud af sengen og op at sidde i en stol
• Deltageren skulle jævnligt være iført rent tøj
• Rødme af huden og i særlig grad hudfolder måtte ikke forekomme
• Deltageren måtte for det meste på samtaleafstand, dvs. ca. 1-1½ meter, ikke lugte af
urin, afføring, dårlig ånde eller armsved.
Der blev brugt tidsfaktoren ”jævnligt” fremfor ”dagligt”, fordi kognitivt svækkede
ældre mennesker kan have et meget skiftende funktionsniveau og derved ikke altid
være i stand til at modtage hjælp til personlig hygiejne. Den skiftende tilstand kan være
betinget af træthed og udmattelse, kredsløbsforandringer mm. Det var derfor mere
realistisk at vurdere resultatet af hjælpen over nogle dage fremfor at fastholde et krav
om en standardiseret daglig fremtoning.
12

Metode
De dele af plejen, som blev gjort til genstand for ændringer, var kommunikation samt
arbejdsprocedurer og redskaber.
Kommunikation omfattede både den verbale og den nonverbale kommunikation.
Procedurer omfattede anvendte redskaber som eksempelvis varme håndklæder og
forskellige typer af tandpasta. Procedurer indregnede også planlægningsmæssige
aspekter som tidspunkt for hjælp og antal hjælpere.
Udviklingen af hjælpen til den enkelte deltager fulgte et fastlagt mønster. Men
erfaringerne fra de enkelte cases udgjorde et fundament for udvikling af hjælpen til
andre deltagere. Det betød, at der var forslag, som først blev afprøvet i slutningen af
forløbet, muligvis kun på en enkelt deltager, fordi der først på dette tidspunkt var den
fornødne erfaring og viden til at se muligheder for ændringer.
Der var altså ikke tale om et eksperimentelt design i traditionel forstand, hvor en forud
defineret behandling blev afprøvet på en studiegruppe, som efterfølgende blev
sammenlignet med gruppe, der ikke havde fået den pågældende behandling.
Forslag til ændringer blev drøftet med de medarbejdere, der især var vant til at hjælpe
den pågældende deltager. På baggrund af observationerne og drøftelsen blev der
skrevet en sammenfatning, som blev sendt til det pågældende plejecenter.
Afprøvning af forslag
Såfremt medarbejderne fandt ændringsforslaget brugbart, afprøvede de selv de stillede
forslag. Hvis medarbejderne derimod var usikre på, hvordan ændringsforslaget kunne
gennemføres, deltog projektlederen i en første afprøvning.
Vurdering af effekt
Efter ændringerne var blevet iværksat, blev deltageren observeret for at vurdere
effekten af interventionerne. De stressreaktioner, der opstod efter ændringer af
procedurerne, blev registreret ud fra de samme retningslinjer, som i den initiale
vurdering.
Resultatet af interventionerne blev opdelt i henholdsvis ”god effekt”, ”nogen effekt” og
”ingen effekt”.
God effekt var betegnelsen for enten et ophør af reaktionsmåden eller en synlig
reduktion i frekvens eller i niveau. Nogen effekt var betegnelsen for en begrænsning af
intensiteten, men inden for det samme niveau eller for en reduktion af antal fra
eksempelvis 5 til 4. Der var ingen reaktioner, der blev forværret som følge af
initiativerne.
Hvis der ikke var en effekt af ændringerne, blev stressreaktionerne vurderet igen, og
der blev opstillet nye alternativer. Deltageren blev afsluttet, enten når det var lykkedes
at forebygge stressreaktionerne eller hvis det måtte konstateres, at det ikke var muligt at
finde alternative løsninger.
Dataanalyse
Analysen af deltagernes reaktioner blev foretaget umiddelbart efter de første
observationer, som omtalt på side 12, for at forstå den enkelte deltagers reaktioner og
ændre hjælpen, så den imødekom deltagerens særlige behov.
13

Kapitel 2
Men efter at alle deltagere var afsluttet blev hele datamaterialet analyseret for at lave en
generel beskrivelse af stressreaktioner hos demente i forbindelse med hjælp til
personlig hygiejne.
Den afsluttende analyse omfattede stressreaktionens karakteristika med hensyn til
attitude- og handlingsmæssige kendetegn samt de ændringer i stressreaktionerne, som
udviklede sig som følge af de ansattes hjælp. Analysen omfattede også en tolkning af,
hvordan deltagerne opfattede den givne hjælp.
Beskrivelserne blev sammenlignet med de kategorier, som oprindeligt dannede
grundlag for observationerne med henblik på at afdække ligheder og
uoverensstemmelser, og en endelig kategorisering af stressreaktionerne blev opstillet.
Til sidst blev datamaterialet læst igennem og sammenlignet med de kategorier, som var
opstillet i den afsluttende analyse for at vurdere overensstemmelsen.
14

Stressreaktioner hos demente i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne
Kapitel 3 Stressreaktioner hos demente i forbindelse med
hjælp til personlig hygiejne
Ved observation af 39 kognitivt svækkede ældre mennesker var der 32, som reagerede
på hjælpen med en række forskelligartede stressreaktioner som forlegenhed,
usikkerhed, panik, fysiske og verbale aggressioner samt modstand og irritation.
I analysen af datamaterialet blev de forskellige typer af stressreaktioner kategoriseret i
tre grupper efter de elementer i hjælpen, som udløste stressreaktionen. Den ene gruppe
var stressreaktioner, som opstod i forbindelse med berøring af deltagerens krop. Den
adfærd, der kom til udtryk ved disse stressreaktioner pegede på, at berøringen udløste
en følelse af ubehag. Der var 19 deltagere, der udelukkende reagerede med ubehag.
Den anden gruppe af stressreaktioner opstod, når deltageren forsøgte at forstå
medarbejderens information og den adfærd som blev observeret i disse situationer blev
fortolket som forvirring. Der var fire deltagere, der overvejende reagerede med
forvirring.
Den sidste kategori af stressreaktioner opstod i relation til hjælperens tilstedeværelse og
blev betegnet som irritation. Der var ni deltagere der primært reagerede med irritation.
Heraf var der seks deltagere som også reagerede med ubehag i forbindelse med særlige
procedurer. I tabel 1 vises deltagernes demografiske data fordelt efter
stresskategorierne.
Tabel 1.
Deltagernes alder, køn og varighed af ophold på plejehjem fordelt efter
stresskategorier
Ubehag Forvirring Irritation Deltagere
uden stress
Alle
Antal deltagere 19 4( 1)* 9(6)* 7 39
Her af antal
kvinder
7 4 5 6 22
Gennemsnitlig
antal måneder
på plejehjem
32 36 21 44 32
Alder(gennem
snit)
83,0 78,5 83,1 89,1 83,4
*Tallene i parentes viser det antal deltagere i gruppen, som også reagerede med ubehag ved særlige
procedurer
Stressreaktioner præget af ubehag
Den faktor ved hjælpen til personlig hygiejne som mest hyppigt udløste
stressreaktioner, var berøring af deltagerens krop. Berøring omfattede både den direkte
berøring, når medarbejderen rørte ved deltagerens krop i forbindelse med afklædning
eller forflytning og indirekte berøring, når deltageren fik brusebad eller blev løftet op i
en lift.
15

Kapitel 3
Stressreaktioner udløst af berøring var alle præget af ubehag, idet kroppens muskulatur
var anspændt, vejrtrækningen var enten overfladisk eller tilbageholdt, munden var
sammenbidt og øjenbrynene rynkede.
Men analysen viste, at der var to forskellige typer af stressreaktioner præget af ubehag,
som blev udløst af berøring. Den ene gruppe af stressreaktioner opstod, når større
områder af kroppen blev berørt på en diffus måde, og reaktionen blev fortolket som et
resultat af, at deltageren ikke kunne bedømme taktil stimulation. Den anden gruppe af
stressreaktioner præget af ubehag opstod ved en mere bastant berøring af afgrænsede
områder, og reaktionen blev fortolket som udtryk for smerter.
Manglende bedømmelse af taktil stimulation
Hjælp til afklædning, vask, brusebad, hårvask og forflytninger af gangbesværede var
aktiviteter som indebar en diffus berøring forstået som hurtige berøringer af store dele
af kroppen. Denne type berøring kunne udløse en række sammensatte reaktioner, der
var præget af ubehag med forskellige grader af overraskelse, kulde og forlegenhed.
Deltageren har fået lagt et sejl til liften under sig og medarbejderen starter
liften. Deltageren stivner og griber fat i liften. Munden er knebet sammen og
blikket er stift stirrende. Deltageren bliver nu flyttet over i en badestol og kørt
ud til bruseren. På vej ud griber han fat i de genstande, han bliver kørt forbi.
Medarbejderen begynder at tage deltagerens natskjorte af. Deltageren klynker
og medarbejderen siger, det snart er overstået. Hun tænder for bruseren og
starter med at bruse deltagerens fødder, for så at bevæge bruseren op og hen
over kroppen. Deltageren snapper efter vejret og spærrer øjnene vidt op. Han
forsøger at skubbe bruseren væk, mens han råber.
For det meste var der tale om sammensatte reaktioner, hvor deltagerne både frøs, var
forlegen og overrasket, men der blev også observeret at deltagerne overvejende
udtrykte at han eller hun frøs, var forlegenhed eller overrasket. Når stressreaktionen
overvejende var præget af overraskelse, var øjnene spærret op og vejrtrækningen
snappende. Når deltageren vendte blikket væk og forsøgte at dække sig til, blev
reaktionen fortolket som et udtryk for forlegenhed. Ofte var deltageren tavs, men
deltageren kunne også jamre og klage.
Det intense fysiske ubehag, der opstod ved diffus berøring af store områder af kroppen
pegede på, at deltagerne ikke kunne bedømme taktil stimulation.
Smerter
Den anden gruppe af stressreaktioner præget af ubehag blev observeret i forbindelse
berøring af afgrænsede områder af kroppen og blev fortolket som smerter. Når
stressreaktioner blev udløst af smerter, var det især i forbindelse med påklædning, når
deltageren fik strømper, underbenklæder eller bukser på.
16
Deltageren ligger i sin seng. Hun skal til at stå op af sengen og medarbejderen
er ved at gøre klar til at give hende strømper på. Deltagerens ben er tynde og
med mange små sår på. Medarbejderen ruller strømperne sammen og begynder
at give hende dem på. Deltageren løfter hovedet fra puden og følger

Stressreaktioner hos demente i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne
medarbejderens bevægelser med øjnene. Hendes mimik er anspændt og hun
bider tænderne sammen. Ind i mellem snapper hun efter vejret. Medarbejderen
spørger, om det gør ondt, og deltageren svarer, at ”det er ikke rart”
Men der var også flere af deltagerne, som reagerede med smerter fra især hofter og
knæ, når de blev hjulpet ud af sengen.
De stressreaktioner, som blev udløst af afgrænsede smerter, var ofte præget af en
vagtsomhed. Vagtsomheden kom til udtryk ved, at deltageren fulgte medarbejderens
bevægelser med øjnene, ligesom armene kunne være løftet, klar til at foretage en
afværgende bevægelse. Blikket var for det meste rettet mod medarbejderen eller mod
den del af kroppen, hvor smerterne opstod.
Stressreaktioner præget af forvirring
Den anden gruppe af stressreaktioner opstod, når deltageren ikke forstod betydningen
af hjælperens informationer og handlinger eller ikke kunne genkende de fysiske
omgivelser. Det var karakteristisk, at stressreaktionen opstod, når deltagerens forsøg på
at forstå mislykkedes.
Reaktionerne var kendetegnet af, at deltageren vedvarende havde blikket fast rettet mod
hjælperen, hvilket blev fortolket som en intens koncentration. Panden var ofte rynket
og munden let åben. Vejrtrækningen var ikke påvirket. Der var lydhørhed overfor
medarbejderen. Eventuelt stillede deltageren spørgsmål som: ”Hvad er det” eller
kommentarer som: ”Det forstår jeg vist ikke”.
Deltageren hjælpes ud på badeværelset og hen til toilettet af en medarbejder:
”Tag dine bukser af så du kan komme hen på toilettet. Deltageren ser på
medarbejderen, der prøver igen: "Træk dine bukser ned". Deltageren ser
usikkert på medarbejderen, der peger på hendes natbukser. ”Dem der. Hvad
skal jeg med dem?” ”Du skal tage dem af”. Deltageren ser opmærksomt på
medarbejderen, men begynder ikke at tage bukserne af. ”Jamen prøv at tage
dine bukser af”, gentager hjælperen. ”Mine bukser, hvor er de?”.
Det mimiske udtryk med øjnene, der var fast rettet mod medarbejderen, de rynkede
bryn og den åbne mund, sammenholdt med, at deltageren ikke udførte handlingen, blev
vurderet som forvirring over medarbejderens information og instrukser, som ikke blev
forstået.
De let rynkede bryn og det opmærksomme blik var fælles med stressreaktioner præget
af ubehag, men når reaktionerne var kendetegnet af forvirring, var munden let åben og
vejrtrækningen upåvirket. Der var fire af de 39 deltagere, der reagerede med forvirring.
En af de fire deltagere reagerede også med ubehag i forbindelse med særlige
procedurer.
Reaktioner med forvirring opstod under alle procedurer, hvor det var nødvendigt at
medarbejderen informerede eller instruerede deltageren. Forvirringen opstod, både når
medarbejderen brugte korte og lange sætninger.
Der blev også observeret forvirring, når deltagerne skulle ind i et andet rum:
17

Kapitel 3
Da deltageren er kommet ud af sengen, skal hun ud på badeværelset.
Medarbejderen holder hende i hånden, og sammen går de hen mod
badeværelsesdøren. Henne ved døren bliver deltageren usikker og trækker sig
tilbage fra døren.
To af deltagerne blev også forvirrede, når de blev præsenteret for eksempelvis en
tandbørste, og en blev forvirret, når hun skulle spytte skyllevæske ud:
Ude på badeværelset viser medarbejderen en tandbørste til deltageren og
fortæller, at hun skal børste tænder. Deltageren ser på medarbejderen og på
tandbørsten med rynkede bryn. Medarbejderen gentager, at hun skal have
børstet tænder, og hun viser, hvordan tandbørstningen skal foregå. Deltageren
ser skiftevis på tandbørsten og på medarbejderen. Da medarbejderen forsøger
at begynde at børste deltagerens tænder, trækker hun hovedet væk. Efter et par
forsøg lykkes det at få de forreste tænder børstet. Efter at deltageren har fået
lidt vand til at skylle munden, skal hun spytte vandet ud. Imidlertid kan hun
hverken finde ud af at spytte eller synke vandet. Hun ser sig omkring med
hurtige panikagtige bevægelser og forstår ikke instrukser om at spytte.
Deltageren kunne ikke genkalde sig hvordan en tandbørste skulle bruges eller hvordan
vand skulle spyttes ud og blev forvirret, enten fordi medarbejderen insisterede på at
tandbørstningen skulle foregå eller fordi skyllevandet i munden var generende.
Stressreaktioner præget af irritation.
Den sidste type af stressreaktioner udviklede sig i forbindelse med hjælperens
tilstedeværelse. Der var tale om reaktioner, som opstod allerede, når medarbejderen
kom ind i deltagerens soveværelse, og som først ophørte, når medarbejderen gik ud
igen.
Deltageren ligger i sengen, da medarbejderne kommer ind. Når medarbejderen
siger godmorgen, svarer deltageren med udskælden. Både når medarbejderen
hjælper, og når hun ikke gør det, skælder deltageren ud.
Disse stressreaktioner blev betegnet som irritation, fordi deltagernes mimik var præget
af vigende blik, overkroppen var vendt væk fra medarbejdere og det verbale indhold
var negative bemærkninger om medarbejderen.
De kommentarer, som irritable deltagere kom med, var eksempelvis: ”Nu er det vist
nok”. ”Åhr, du har da også så travlt.” Eller mere irettesættende: ”Kan I ikke bare lade
mig ligge” og ”Lad være med at rykke mig i tøjet”. Tidvis var den eneste kommentar en
sukken, eventuelt ledsaget af en rysten på hovedet. Blikretningen var, i modsætning til
ubehag og forvirring, ofte rettet væk fra medarbejderen.
Irritation kunne også udtrykkes ved tavshed, når den vågne deltager vendte hovedet
væk og lukkede øjnene fast i.
De irritable stressreaktioner blev tolket som et udtryk for, at deltageren ikke kunne
erkende eller acceptere sit behov for hjælp til personlig hygiejne.
18

Stressreaktioner hos demente i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne
Ni deltagere reagerede med irritation, og heraf var der var seks, som også reagerede
med ubehag i forbindelse med specifikke procedurer.
Stressreaktionernes forløb
Stressreaktionerne forløb enten som ensartede reaktioner på hjælperens handlinger,
eller de udviklede sig i intensitet.
Niveauer af stressreaktioner
Når stressreaktionerne udviklede sig fra stilfærdige reaktioner til voldsomme typer af
adfærd kunne de forløbe som nedenfor:
Deltageren klager over smerter i benene, mens hun får strømper på og ber
medarbejderen passe på. Ligeledes ømmer hun sig, mens hun får hjælp til at
komme op at sidde. Da hun skal hjælpes fra seng til kørestol, råber hun højt og
slår ud efter hjælperen, når hun kommer ned at sidde i stolen.
I eksemplet skifter stressreaktionen niveau fra en stilfærdig klagen til høje råb og fysisk
aggression.
Stressreaktioner præget af henholdsvis ubehag, forvirring og irritation kunne alle
udvikle sig fra stilfærdige reaktioner til voldsomme udtryk. Stressreaktionernes
ændring i intensitet kunne opdeles i 3 niveauer nemlig:
Niveau 1 reaktioner
Niveau 1 var de første diskrete, primært mimiske, tegn på, at individet opfattede
situationen belastende. De mimiske tegn var forskellige alt efter hvilken type
stressreaktion, der blev udløst. Det var de mimiske tegn der, eventuelt sammen med en
ændret vejrtrækning og øget spænding i kroppens muskulatur var forskellig fra
reaktioner uden stress. Det var karakteristisk, at kommunikationen mellem medarbejder
og deltager var bevaret ved niveau 1 reaktioner ligesom ved reaktioner uden stress.
Niveau 2 reaktioner
Niveau 2 reaktioner var kendetegnet ved, at de mimiske udtryk blev forstærkede,
åndedrættet blev hurtigere, og der blev observeret motorisk uro. Ligeledes blev der
observeret fysisk modstand mod medarbejderens arbejde. Deltageren trak eller vendte
sig væk. Eventuelt forsøgte deltageren at fjerne medarbejderens hænder eller klemme
benene sammen, hvis medarbejderen forsøgte at trække bukserne ned.
Stressreaktioner på niveau 2 var typiske ved at kommunikationen mellem medarbejder
og deltager var svækket og kun tidvis var til stede. Den manglende kommunikation
blev identificeret ved, at deltageren undgik øjenkontakt og ikke svarede på
medarbejderens spørgsmål.
Deltageren svarede ikke på spørgsmål, men ubehaget blev udtrykt enten uartikuleret
eller artikuleret gentagne gange som en jamren eller klynken i et toneleje, der lå over
almindeligt samtaleniveau som råben. Udsagnene var typisk: ”Åh nej, åh nej” eller
”Hold op, hold op”.
Ved stressreaktioner på niveau 2 med irritation udløst over hjælperens tilstedeværelse
var de verbale udtryk i højere grad præget af hånlige eller nedladende kommentarer
19

Kapitel 3
som eksempelvis ”langrøv” eller ”I tror sgu da vist, I er noget". Mimikken kunne være
grimasserende og vrængende. Handlinger var præget af modstand, hvor deltageren rev
eventuelle genstande ud af hånden på hjælperen. Men modstanden kunne også komme
til udtryk ved, at deltageren undlod at udføre de ting, medarbejderen bad om, som
eksempelvis at vaske sig i ansigtet. Denne type af modstand kunne kun identificeres
hos deltagere, der havde en ordentlig hørelse, og som motorisk var i stand til at udføre
handlingerne.
Niveau 3 reaktioner
Niveau tre reaktioner var karakteriseret af enten aggressioner eller panik. Der var på
dette sidste niveau ingen kommunikation forstået som deltagerens lydhørhed overfor
medarbejderen.
Panikreaktioner blev identificeret ved, at deltageren råbte højt, og at bevægelserne var
præget af reflekser med store fægtende bevægelser eller fuldstændig stivnen. Evt.
bøjede deltageren sig bagud eller krummede sig sammen. Bestemmelsen af, at
bevægelserne var refleksbetinget, blev foretaget på baggrund af, at blikretningen ikke
var koordineret med bevægelserne. Blikket var ikke fokuseret på noget, men var
flakkende eller stirrende. Øjnene kunne være helt opspilede.
Hvis reaktionen var præget af aggression, var munden sammenkneben, og øjnene vidt
åbne. De verbale aggressioner, der udviklede sig fra stressreaktioner udløst af berøring
eller information, blev udtrykt med henvisning til medarbejderens adfærd: ”Lad mig
være” eller: ”Hold så op”. De fysiske aggressioner kunne være slag, skub eller greb i
medarbejderens tøj. Aggressionerne var præget af forsvar af kroppen og ikke af et
angreb på medarbejderen og de blev betegnet som spontane aggressioner, fordi
deltageren ikke sigtede på medarbejderen før slaget eller sparket faldt.
Der imod kunne aggressioner, der udviklede sig fra irritation over medarbejderens
tilstedeværelse, være præget af forsætlige aggressioner, hvor deltageren løftede hånden,
sigtede på medarbejderen og derefter slog eller skubbede. Udover slag, spark og skub
forekom der også spyt, krads eller bid. Den verbale aggression blev udtrykt i høje råb
eller skrig med udtryk som: ”Jeg slår dig fandeme ihjel, din lede mær" eller ”I er kun
tyende”. Den verbale aggression var dermed mere rettet mod medarbejderen som
person end mod medarbejderens adfærd.
En af deltagerne, der reagerede med irritable stressreaktioner på niveau tre hvor han
slog og greb fat, havde også parkinsonisme og kunne reflektorisk gribe fat ved
pludselige bevægelser. Deltagerens aktive aggressioner blev adskilt fra de
refleksbetingede greb ved, at de reaktioner, hvor deltageren så på medarbejderen og
samtidig bed tænderne hårdt sammen, blev betegnet som aggression. Derimod blev
greb betegnet som refleksbetingede gribebevægelser, når den samtidige mimik var
neutral. En oversigt over de tre niveauer er vist i tabel 2.
Ensartede stressreaktioner
Stressreaktionerne kunne også udspille sig på samme niveau uden en ændring i
intensiteten. Når deltagerne reagerede med ensartede stressreaktionerne kunne der
20

Stressreaktioner hos demente i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne
21

Kapitel 3
eksempelvis være tale om forlegenhed eller vrede:
Medarbejderen forsøger at hjælpe deltageren ud af sengen. Deltageren griber
fat i dynen, slår ud efter medarbejderen og råber vredt. Så lægger hun sig ned
igen. Deltageren ligger og piller med stereotype bevægelser med sin dyne.
Det lykkes lidt senere at hjælpe deltageren ud på badeværelset, men da hun skal
hjælpes ned at sidde på toilettet, bliver hun igen vred og griber fat i gelænderet
ved toilettet og hamrer det i gulvet.
Hos denne deltager var stressreaktionerne ensartede udtryk af vrede, der kom pludseligt
og hurtigt forsvandt igen.
Tre af deltagerne gav anledning til flere overvejelser med hensyn til hvilken
reaktionstype, der var tale om, fordi de havde en meget begrænset mimik, og fordi
deres stressreaktioner var pludselige fysiske aggressioner. Men det forhold, at de
pludselige reaktioner blev udløst i forbindelse med procedurer, der var direkte rettet
mod kroppen, medførte, at deres reaktionsmønster blev betegnet som udtryk for
ubehag.
I forbindelse med afklædning var der flere deltagere, der udelukkende reagerede med
modstand ved at klemme benene sammen eller fjerne medarbejderens hænder.
Deltagerprofil
Deltagerne i undersøgelsen reagerede overvejende med en type af stressreaktioner når
de fik hjælp til personlig hygiejne. Men især deltagere der reagerede med irritation
kunne også reagere med ubehag i særlige situationer. Der blev ikke observeret
deltagere, der både reagerede med forvirring og irritation.
Mentale funktioner
Med hensyn til de mentale funktioner var det gennemsnitlige niveau på Den Globale
Deteriorations Skala på næsten seks point for de tre grupper svarende til svær kognitiv
svækkelse (Tabel 3)
Tabel 3 Gennemsnitlig mental funktion vurderet efter den globale
deteriationskala
Ubehag Forvirring Irritation Deltagere uden
stress
Alle
5,9 6,3 5,8 6 5,9
Der var ikke markante forskelle mellem deltagere med de tre typer af stressreaktioner
med hensyn til de mentale funktioner der blev registreret efter Gottfries-Bråne-Steen
skalaen. Andelen af deltagere med svært nedsat mentale funktioner er gengivet i tabel
4.
22

Stressreaktioner hos demente i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne
Tabel 4 Andel af deltagere med svært nedsat *mental funktion
Ubehag Forvirring Irritation Deltagere
uden stress
Alle
Rumorientering 0,74 0,75 0,67 0,86 0,74
Tidsorientering 0,84 0,75 0,78 0,86 0,82
Personorientering 0,42 0,5 0,00 0,57 0,36
Korttidshukommelse 0,84 0,75 0,78 0,71 0,79
Langtidshukommelse 0,68 1 0,67 0,71 0,72
* Ved nedsat funktion forstås en scoring på mere end 3 point på Gottfries-Bråne-Steenskalaen
Forskellene mellem grupperne var mere tydelig på baggrund af de kvalitative
beskrivelser. I den gruppe af deltagere, som reagerede med ubehag, var der flere af
deltagerne, der måtte have hjælp til at fokusere på den opgave, de skulle i gang med.
De kunne koncentrere sig om at lave en afgrænset opgave, når den var lagt tilrette for
dem. Men de havde vanskeligt ved selv at gå i gang med den næste opgave.
Deltagere, der reagerede med forvirring, kunne hverken påbegynde eller gøre en
opgave færdig. Denne gruppe af deltagere var meget opmærksomme på
medarbejderens signaler, men de havde vanskeligt ved at fastholde opmærksomheden
på praktiske opgaver.
Deltageren kan ikke finde ud af at løfte natkjolen, så medarbejderen gør det for
hende: ”Prøv nu at trække dine underbukser ned”. Medarbejderen peger på
bukserne. Deltageren tager fat i underbukserne for at trække dem ned.
Imidlertid får hun fat på et vaskerimærke, der er syet ind foran i bukserne, og
hun begynder at undersøge det omhyggeligt. Hun har nu tilsyneladende glemt
alt om opgaven.
Gruppen af deltagere, der reagerede med irritation, havde ingen vanskeligheder med at
koncentrere sig. Men ingen af de irritable deltagere tog selv initiativ til at vaske sig
eller tørre sig, selvom syv af deltagerne havde tilstrækkelige motoriske funktioner til at
klare sådanne funktioner.
Fem deltagere med ubehag havde næsten intet sprog og 4 deltagere var svære at forstå,
fordi talen var grødet. Alle 4 deltagere med forvirring kunne udelukkende anvende
korte, almindelige vendinger. De forstod heller ikke korte konkrete anvisninger,
hvorimod de tilsyneladende bedre kunne forstå mere generelle og upræcise udsagn.
Rosende omtale som ”Nu er du sør’me pæn” eller henvisninger til socialt samvær
som:” Nu skal vi to snart ud og have kaffe” blev mødt med positive reaktioner som nik
og smil.
Gruppen af deltagere, der reagerede medirritation var karakteriseret af en velbevaret
talefunktion, men der blev observeret, at flere af de 9 deltagere ikke kunne forstå
omskrivninger og metaforer:
23

Kapitel 3
Medarbejderen fortæller deltageren, at hun skal have tørre underbukser på.
”Hvorfor skal jeg det?”. ”Du er utæt”. Deltageren ser spørgende på
medarbejderen:” Hvad er jeg”?
Der var tre af deltagerne, der reagerede med irritation, som også havde vanskeligt ved
at genkende genstande. En af deltagerne blev eksempelvis vred, fordi hun opfattede det
bækken, som medarbejderen havde sat på toilettet, som en gryde.
Ifølge kardex på plejecentrene havde 12 af de 19 deltagere der reagerede med ubehag
en demensdiagnose. Tre af deltagerne med forvirring og fire af deltagerne der reagerede
med irritation havde ligeledes en demensdiagnose.
Praktiske funktioner
Andelen af deltagere med svært nedsat evne til at klare praktiske funktioner er opgjort i
særskilt for de tre kategorier af stressreaktioner i tabel 5.
Tre af deltagere med forvirring havde en usikker gangfunktion, men observationerne
pegede på, at usikkerheden primært skyldtes, at deltagerne ikke vidste, hvor de skulle
gå hen, og hvordan de skulle starte på at gå.
Tabel 5 Andel af deltagere med svært nedsat* evne til at klare praktiske
funktioner
Ubehag Forvirring Irritation Deltagere
uden stress
Alle
Klare på- og afklædning 0,84 1 0,89 0,86 0,90
Spise selv 0,47 0,5 0,11 0,57 0,44
Gå 0,53 0 0,44 0,57 0,46
Reagere Spontant 0,53 0,25 0,22 0,43 0,44
Varetage personlig hygiejne 0,84 1 1,00 0,86 0,92
Styre vandladning 0,79 0,75 0,67 1,00 0,82
* Ved nedsat funktion forstås en scoring på mere end 3 point på Gottfries-Bråne-Steenskalaen
Helbred og sanser
Deltagerne, der reagerede med ubehag, havde forholdsvis mange helbredsgener som
smerter i ryg og ben samt bronkitis og mavesmerter. Deltagerne med forvirring var
fysisk raske og det samme gjaldt for syv af de ni deltagere med irritable
stressreaktioner. Tre af de 19 deltagere, som reagerede med ubehag, havde et stærkt
svækket syn, ligesom tre var tunghøre. De fire deltagere der reagerede med forvirring
havde velfungerende syn og hørelse.
Diskussion
Data viste, at de typer af stressreaktioner, som opstod i forbindelse med hjælp til
personlig hygiejne, var knyttet til forskellige komponenter af hjælpen som fysisk
berøring, information og hjælperens tilstedeværelse.
Stressreaktionernes fremtoning kombineret med de elementer i hjælpen som udløste
stressreaktionen pegede på, at de bagvedliggende årsager var henholdsvis irritation,
forvirring og ubehag forstået som smerter eller manglende evne til at bedømme taktil
stimulation.
24

Stressreaktioner hos demente i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne
Feldt et al.(1998) undersøgte sammenhængen mellem smerter og de stressreaktioner,
der er præget af aggressioner. Hun finder, at hovedparten af demente, der reagerer med
aggression, har smerter. Feldt problematiserer, at hovedparten af plejepersonalets
metoder til at kortlægge smerter tager udgangspunkt i patientens subjektive udtalelser
og hun påpeger nødvendigheden af, at plejepersonalet kan identificere smerter hos
svært demente udfra observationer af reaktionsmåder. Bortset fra Feldt er der ikke
fundet tilsvarende fortolkninger i litteraturen om demente menneskers reaktioner på
hjælp til personlig hygiejne. Men den nedsatte evne til at bedømme taktil stimulation er
velkendt fra andre grupper med mentale handicap (Freitofte 1997, Ayres 1999).
Observationerne viste, at når stressreaktionerne steg i intensitet, ændrede adfærden
karakter, så den lydhørhed, som først var til stede, udviklede sig til modstand og
aggressioner. Men opdelingen af stressreaktioner i niveauer, der ændrer karakter når
intensiteten stiger kan diskuteres, fordi tre deltagere udelukkende reagerede med
pludselige aggressioner uden forudgående stressreaktioner på niveau 1. Det kunne tale
for, at aggressioner ikke er en videreudvikling af niveau 1 reaktioner, men at de
aggressive udtryk kan sideordnes mere stilfærdige reaktionsmåder. Men disse tre
deltagere var meget mentalt og fysisk svækkede og var ikke i dialog med
medarbejderen mens de fik hjælp. Det var netop karakteristisk for niveau 1 reaktioner,
at deltageren var lydhør overfor medarbejderen. Reaktionerne blev derfor fortolket som
niveau tre reaktioner, fordi der ikke var dialog på noget tidspunkt mens deltageren fik
hjælp.
Stressreaktionernes niveaudelte struktur kan indebære, at når der iværksættes
initiativer, der sigter på at forebygge eksempelvis aggressioner, vil det være
forventeligt, at effekten af interventionen kan være niveau 2 eller niveau 1 reaktioner,
og ikke nødvendigvis ophør af stressreaktionen.
Dokumentationen af stressreaktionernes udviklingsforløb viste, at de voldsomme
reaktioner på niveau 3 var forskellige, idet ubehag og forvirring udløste spontane
aggressioner, mens irritation kunne udvikle sig til forsætlige aggressioner.
Bedømmelsen af deltagernes kognitive funktion vurderet efter Gottfries-Bråne-Steen
Skalaen og den Globale Deteriorations Skala viste ikke afgørende forskelle mellem de
tre grupper af deltagere. Opgørelsen af oplysninger fra plejehjemmenes kardex pegede
dog på, at den gruppe af deltagere, der udelukkende reagerede med ubehag var mere
fysisk svækkede end deltagerne i de to andre grupper. Det er sandsynligt, at den fysiske
svækkelse kombineret med den mentale svækkelse gjorde det vanskeligt for deltagerne
at bedømme taktile indtryk.
Men de kvalitative beskrivelser af deltagernes adfærd tydede på, at der kunne være
forskelle med hensyn til andre kognitive funktioner end de, der blev vurderet efter
ovennævnte skalaer. De kvalitative beskrivelser pegede på, at deltagere der reagerede
med forvirring ikke forstod information og ikke kunne genkalde betydningen af
konkrete genstande, mens deltagere der reagerede med irritation i højere grad havde
tendens til mistolkninger. Sammenlignet med gruppen af deltagere, der reagerede med
forvirring, kan det udtrykkes sådan, at gruppen af forvirrede ikke forstod noget, mens
gruppen af irritable deltagere misforstod meget.
25

Kapitel 3
Der var ikke blevet lagt vægt på i dataindsamlingen at få informationer om deltagernes
reaktionsmåder, inden de blev syge. Det var derfor ikke muligt at vurdere, om
eksempelvis den irritable stressreaktion kunne være en overbygning til grundlæggende
personlighedstræk præget af irritation.
Undersøgelsen var et tværsnitsstudie, og det var derfor heller ikke muligt at vurdere,
om et mønster af stressreaktioner hos kognitivt svækkede ville skifte karakter over tid
som følge af svækkelsens progressive natur.
Undersøgelsens resultater må tages med en række forbehold. For det første betød
inklusionsmåden, at det var medarbejdernes opfattelse af stressreaktioner, som styrede
tilgangen til projektet. Det er derfor muligt, at der kan være andre typer af
stressreaktioner som ikke er kommet med i undersøgelsen.
Det forhold, at syv af de 39 deltagere, som personalet mente havde stressreaktioner og
som ikke reagerede med stress under observationerne kan betyde, at observationen i sig
selv har fungeret som en intervention. De forhold, at der var en observatør til stede, kan
have betydet, at de deltagere, som registrerede observatørens tilstedeværelse, og som
kunne lægge bånd på eventuelle udbrud af vrede og irritation, begrænsede deres
reaktioner under observationerne. Det kan heller ikke udelukkes, at de observerede
medarbejdere var mere omhyggelige med at sikre sig deltagernes opmærksomhed.
26

Forebyggelse af stressreaktioner præget af ubehag
Kapitel 4 Forebyggelse af stressreaktioner præget af ubehag
Ubehag var den overordnede betegnelse for den gruppe af stressreaktioner, der
udviklede sig, når medarbejderen rørte ved deltagerens krop, eller når kroppen kom i
kontakt med andre fænomener som eksempelvis vand fra bruseren. Stressreaktionerne
præget af ubehag var karakteriseret af, at kroppen var anspændt, øjenbrynene var
rynkede og munden sammenbidt. Reaktionsmåden pegede på, at individet oplevede
situationen som usikker, smertefuld eller pinlig. Stressreaktionerne kunne udvikle sig til
modstand og spontane aggressioner.
Af de 19 deltagere, der reagerede med ubehag, var der 4, som udelukkende reagerede
med diskrete tegn på forlegenhed i forbindelse med afklædning. Reaktionen blev
vurderet som ubetydelig, og der blev ikke iværksat ændringsforslag af plejen.
To deltagere døde, mens undersøgelsen stod på, men efter at der var iværksat
interventioner. De foreløbige resultater af disse interventioner blev taget med i
undersøgelsen. Hos en deltager vurderede de ansatte, at de foreslåede ændringer ikke
var anvendelige, hvorfor de ikke blev afprøvet.
Stressreaktioner med ubehag blev udløst, når hjælpen indebar fysisk kontakt, og derfor
sigtede de forebyggende initiativer på at (1) reducere omfanget af berøring, (2) tilpasse
nødvendig berøringen til deltagerens taktile funktionsevne samt (3)forberede deltageren
på berøring.
Ændringerne omfattede både ændringer af medarbejdernes procedurer og af den
kommunikation, der blev anvendt.
Ændringer af procedurer
Omlægningerne af den praktiske hjælp sigtede på at kompensere for den manglende
evne til at bedømme taktil stimulation og på at begrænse smerter.
Manglende evne til at bedømme taktile indtryk
De stressreaktioner, der var knyttet til deltagernes manglende evne til at bedømme
diffuse taktile sanseindtryk, opstod primært i forbindelse med brusebad, hårvask og
forflytninger.
Brusebad
Der var 5 deltagere, der reagerede med stressreaktioner præget af ubehag i forbindelse
med brusebad. Hos 4 var der tale om panikreaktioner, mens en reagerede med
modstand. Alle fem havde ifølge registreringer fra de pårørende tidligere været vant til
brusebad.
Der blev gjort forsøg på at anvende Skewes (1994) anbefalinger om at bruge
håndklæder, der var vredet op i lunkent pH neutralt sæbevand. Imidlertid var
anvendelse af lunkne håndklæder uhensigtsmæssige til deltagere som fik hjælp til
personlig hygiejne, mens de sad på en stol. Håndklæderne faldt af og deltagerne
begyndte hurtigt at fryse.
Hos disse deltagere blev brusebadet erstattet af vask med vaskeklude eller med at
kroppen blev overrislet med lunt vand. (Håkanson 1992). Til overrislingen blev der
27

Kapitel 4
valgt skåle af plastik, fordi de ikke lavede så meget støj som metal, når der blev taget
vand fra en håndvask. Den mest hensigtsmæssige skål var en lidt flad madskål i plastik
der var formet som en kasserolle, hvilket gjorde hældebevægelsen optimal. Men også
madkasser af plastik blev anvendt i mangel på andet materiale.
Hos de fem deltagere, som i stedet for brusebad fik overrisling eller blev vasket ved
håndvasken, var der god effekt af interventionen hos fire og nogen effekt hos en.
Hårvask
Hos tre deltagere der reagerede med panik, når de fik vasket hår, blev
stressreaktionerne begrænset ved at håret blev fugtet med en klud i stedet for
overskyllet, inden der blev anvendt shampo. Hos den ene deltager var der god effekt af
initiativet, den anden reagerede med nogen virkning og den tredje flyttede inden
effekten kunne observeres. Der blev ikke fundet alternativer til at skylle sæben ud af
håret med bruser eller overhældning.
Forflytning
Tre deltagere kunne i forbindelse med hjælp til at komme op af sengen og ud på
badeværelset tidvis udvikle voldsomme vredesudbrud, hvor de skældte ud og slog hårdt
i tingene. De tre deltagere var meget sløve og kunne kun i meget begrænset omfang
kommunikere med medarbejderen. Det blev antaget, at baggrunden for reaktionsmåden
var, at deltagerne ikke var i stand til at bedømme sanseindtryk om kroppens ændrede
stilling. De pludselige udbrud af vrede, som ikke kunne forebygges, blev begrænset ved
at holde en pause, til vreden var overstået.
Kulde
For at forebygge ubehag på grund af kulde blev der udviklet en poncho af flonel, som
deltageren fik på umiddelbart efter, at den pågældende havde fået sit tøj af
overkroppen. Både ponchoer og håndklæder var forud for afklædningen blevet
opvarmet enten i en mikrobølgeovn eller i en almindelig ovn. De blev efter
opvarmningen opbevaret i en indkøbspose til frysevarer for at bevare temperaturen.
Når deltageren havde en varm poncho på overkroppen, kunne medarbejderen begynde
at vaske og aftørre den pågældende ved at løfte den del af ponchoen, der dækkede
området, som skulle vaskes.
Af de fire deltagere, hvor der blev brugt varme håndklæder eller opvarmet poncho,
havde de tre god effekt af indsatsen. De to gav oven i købet udtryk for velvære
umiddelbart efter, at de havde fået ponchoen på. Hos den sidste var effekten mere
tvivlsom. Når han blev spurgt, om det var rart, svarede han: ”Ja, men jeg fryser”
Der var to deltagere, som var vant til et ugentligt brusebad, men som frøs, fordi de først
blev overskyllet, inden de blev vasket med sæbe. De var begge vant til brusebad fra
tidligere og nød den varme stråle, men ved at undgå den første overskylning inden
afvaskningen med sæbe blev afkølingen minimeret.
De tiltag, der sigtede på deltagerne ikke skulle fryse, var de samme tiltag, som sigtede
på, at deltagerne ikke blev forlegne i forbindelse med afklædning.
Smerter
Den anden gruppe af stressreaktioner præget af ubehag var knyttet til lokale smerter.
28

Forebyggelse af stressreaktioner præget af ubehag
Flere af deltagerne havde stærke smerter, når de fik tørret tæer. Det blev vurderet, at
aftørring var vigtig, især i mellemrummet mellem fjerde og femte tå på grund af
risikoen for at udvikle svampeinfektioner. Imidlertid var aftørring med et almindeligt
håndklæde viklet omkring medarbejderens finger en meget smertefuld procedure. I
første omgang blev der forsøgsvis anvendt hårtørrer, men det blev vurderet, at den
metode indebar en risiko for forbrændinger, hvis afstanden mellem hårtørrer og fødder
var for kort. I stedet blev der hos en deltager anvendt vatpinde, som med en let
roterende bevægelse kunne fjerne fugt mellem tæerne. To deltagere fik reduceret
smerter i tæerne ved, at der blev brugt vatpinde til aftørring.
Hos en deltager med tynd arterisclerotisk hud på benene blev smerter reduceret fra
niveau 3 til niveau 1 reaktioner ved at tørre med bløde undertrøjer i stedet for
frottehåndklæder.
To deltagere havde svære smerter i forbindelse med forflytning. Hos den ene blev
stressreaktionen minimeret ved, at deltageren selv, i sit eget tempo vendte sig rundt,
satte sig op og kom fra sengen over i kørestolen.
Den anden deltager var ikke selv i stand til at komme ud af sengen. Sædvanligvis
plejede medarbejderen at vaske deltageren i skridtet, mens han lå i sengen. Deltageren
var inkontinent og brugte ble, men plejede at få hjælp til at komme ud af sengen og gå
med gangkurv ud til toilettet. Efter toiletbesøg blev han hjulpet hen til en badestol ved
vasken, hvor han vaskede ansigt og hænder. Herefter kom han i en kørestol tilbage til
stuen, hvor han blev hjulpet over i sin stol. Ved samtlige 3 flyt reagerede deltageren
med niveau 2 eller 3 reaktioner med fysiske aggressioner.
Antallet af flyt blev formindsket ved, at deltageren i stedet blev vasket i sengen og
derefter kom over i sin sædvanlige hvilestol. Det blev anbefalet, at deltageren først kom
på toilettet senere om formiddagen, fordi forflytning til toiletstol om morgenen var
meget smertefuld. Den pågældende deltager var delvis inkontinent og brugte ble, og der
var ikke et særligt behov for at lade vandet på toilettet om morgenen, hvorimod dagens
øvrige toiletbesøg blev fastholdt for ikke at reducere blærefunktionen yderligere.
Hos en deltager blev de smertefulde forflytninger forebygget ved, at hjælp blev udskudt
til efter morgenmaden og den sædvanlige smertestillende medicin.
Ændringer i kommunikation
Med hensyn til kommunikation blev der lagt vægt på, at deltageren var forberedt, når
medarbejderens aktiviteter indebar berøring. Hos de deltagere, der havde en svækket
korttidshukommelse, var det nødvendigt, at medarbejderen var omhyggelig med at
orientere deltageren både inden hjælpen blev påbegyndt og også mens hjælpen stod på.
Hos en af deltagerne var det ikke tilstrækkeligt, at medarbejderen fortalte, at hun ville
begynde at vaske området omkring kønsdelene:
Medarbejderen havde, forinden hun startede, fortalt deltageren, at han skulle
vaskes i skridtet. Deltageren viste med en minimal bøjning af hovedet, at han
forstod. Medarbejderen startede med at vaske, men da hun havde taget en ny
klud for at tørre sæben af, slog deltageren pludselig medarbejderen.
På grund af deltagerens meget dårlige korttidshukommelse og nedsatte opmærksomhed
var det nødvendigt, at der blev informeret hver gang medarbejderen tog en ny klud. Det
29

Kapitel 4
betød, at når sæben skulle fjernes, eller når der skulle tørres efter vask, måtte
medarbejderen informere ham igen: ”Og jeg tørrer lige en sidste gang”.
Det var en forudsætning, at medarbejderen havde sikret sig, at deltageren havde forstået
orienteringen. Det betød eksempelvis, at medarbejderen forsøgte at få øjenkontakt til
deltageren inden informationen blev givet, og at hun sikrede sig, at deltageren havde
forstået, hvad der blev sagt, ved at registrere om deltageren nikkede eller bøjede
hovedet.
Foruden orienteringen blev der også lagt vægt på, at medarbejderen viste, at hun var
opmærksom på deltagerens tendens til smerter, og at hun ville undgå berøring, der
gjorde ondt.
Hos tre deltagere, hvor der blev anvendt omhyggelig orientering med samtlige
procedurer og elementer af procedurer, var der god effekt hos en, moderat effekt hos
den anden og hos den tredje var der ingen effekt.
I Tabel 6 er der en oversigt over typer og effekt af interventioner der blev anvendt.
En samlet vurdering af interventionerne peger på, at interventionerne effektivt
begrænsede stressreaktioner hos de deltagere, som kun havde få reaktioner med
ubehag.
Tabel 6
Oversigt over typer og effekt af intervention til deltagere, der reagerede med
ubehag.
Antal deltagere Antal deltagere fordelt efter
hvor
interventionen
interventionens effekt
blev afprøvet Sikker effekt Nogen Ingen
Interventionstype
Brusebad erstattet af
overskylning eller vask ved
effekt effekt
håndvask 5 4 1
Brusebad reduceret til
afsæbning og afskylning
2 2
Hårvask reduceret med en
overskylning
3 1 1 **
Varme håndklæder og eller
poncho
4 2 1 1
Orientering 3 1 1 1
Begrænsning af forflytning 2 1 1
Udsættelse af hjælp til efter
morgenmad
1 1
Aftørring med bløde klude og
vatpinde
3 3
Pause ved aggression 3 3
*Effekten var ikke bare ophør af stressreaktionen, men også udsagn om velvære
** Deltageren flyttede inden interventionen kunne vurderes
30

Forebyggelse af stressreaktioner præget af ubehag
Hos deltagere, som reagerede med ubehag under flere procedurer, kunne de
forebyggende initiativer afhjælpe problemerne i forbindelse med reaktioner på niveau
to og tre, men det var ikke muligt at tilrettelægge hjælpen, så disse deltageres
reaktionsmåde var præget af overblik, sikkerhed og velvære.
Diskussion
De stressreaktioner, som var præget af ubehag, opstod i forbindelse med de af
medarbejdernes aktiviteter der indebar berøring. Stressreaktionerne blev tolket som
udtryk for, at deltagerne ikke kunne bedømme taktile indtryk, og på grund af
lokaliserede smerter i primært ryg, ben og fødder.
Undersøgelsen viste, at det var muligt at forebygge en del af de reaktioner, som var
præget af ubehag ved at tilrettelægge plejen, så omfanget og antallet af de direkte
kropsrelaterede procedurer blev minimeret, og ved at deltagerne fik de optimale
muligheder for at overskue hjælpen fordi de blev forberedt på medarbejderens
aktiviteter.
Der er ikke ved litteratursøgningen fundet artikler, der vurderer dementes
stressreaktioner som udtryk for en nedsat taktil funktion. Men mange af de
interventioner, som blev udviklet i undersøgelsen, kan genfindes hos andre forfattere
der undersøger effekten af ændringer i hjælpen til demente mennesker.
Eksempelvis anbefaler Rader (1994 og 1996) at begrænse anvendelsen af brusebad til
demente mennesker. Interventionerne der indskrænkede omfanget af hårskylninger,
ligger tæt op af Namazi og Johnson (1996), der anbefaler, at hårvask skal finde sted til
sidst for at undgå det ubehag, der følger af vand i øjnene samt dryp fra håret ned på
kroppen.
Den gruppe af interventioner, der sigtede på at fastholde hudtemperaturen som
eksempelvis de varme ponchoer og begrænsninger af overskylninger, var i
overensstemmelse med Miller (1994), der anbefaler at beskytte svækkede gamle mod
ubehagelige temperaturer.
De pludselige aggressioner blev begrænset ved at holde pause, og det er i
overensstemmelse med Mentes og Ferraio (1989), der anbefaler time-out til at
begrænse fysisk aggression.
De interventioner der var anvendelige til at reducere stressreaktioner med ubehag, er i
overensstemmelse både med hovedparten af den forskningsbaserede litteratur om
forebyggelse af stressreaktioner hos demente og med den danske litteratur der retter sig
mod undervisning inden for demensområdet (Solheim 1999, Aremyr1997, Melin 1997).
Det kan tyde på, at ubehag er den mest almindelige type af stressreaktioner hos
demente.
31

Kapitel 5
Kapitel 5 Forebyggelse af stressreaktioner præget af forvirring
Stressreaktioner med forvirring opstod, når deltagerne ikke forstod medarbejdernes
informationer, eller når deltagerne var usikker overfor de fysiske rammer.
Medarbejderen rækker deltageren en kam og beder hende om at frisere sig.
Deltageren ser skiftevis på medarbejderen og på kammen med rynkede bryn.
Medarbejderen gentager beskeden, og deltageren bider sig i læben og kigger
opmærksomt på medarbejderen. Hun tager ikke kammen. Når medarbejderen
beder deltageren om at tage underbukser af eller sætte sig på toiletstolen, er
deltageren lige opmærksom, men udfører ikke handlingen.
Baggrunden for denne type af stressreaktioner blev fortolket som forvirring over
informationer, som deltageren ikke kunne forstå.
De initiativer, der blev iværksat for at forebygge forvirring, var karakteriseret ved, at
medarbejderne først forsøgte at tydeliggøre den procedure, som deltageren skulle
udføre. Hvis ikke det lykkedes, gik bestræbelserne i stedet ud på at maskere de
elementer, som ikke kunne forstås.
Forebyggelse af forvirring rettede sig i lige høj grad mod kommunikation og
procedurer, fordi deltagerne både havde vanskeligt ved at forstå, hvad medarbejderen
sagde og hvad hun gjorde.
Ændringer af procedurer
Der blev brugt guidning for at gøre det tydeligt for deltageren, hvad der skulle ske. Det
betød, at medarbejderen styrede deltagerens bevægelser for at styrke deltagerens
mulighed for at kunne huske og udføre aktiviteten.
Når deltagerne eksempelvis ikke kunne finde ud af at sætte sig på en badestol eller et
toilet, forsøgte medarbejderne at guide bevægelsen ved at trykke deltageren på
skulderen eller lægge begge håndkanter ind i deltagerens lyske. På den måde kunne
trykket gøre det tydeligt, hvordan hofteleddet skulle bøjes.
Der blev også anvendt guidning hos to af deltagerne, der blev forvirret, når de skulle
have armene ind i ærmer på kjoler, skjortebluser eller undertrøjer. Det så ud som om
forvirringen opstod, fordi deltageren blev usikker på håndens bevægelsesretning og
derfor reagerede med at gribe fat i stoffet. Forvirringen blev begrænset ved at
medarbejderen stak sin ene hånd modsat ind i tøjets ærmer, tog deltagerens hånd og
trak den ud gennem ærmet.
Hvis deltageren greb fat i tøj eller i medarbejderen, blev det anbefalet, at
medarbejderen begyndte på andre opgaver i stedet for at forsøge at vride hånden løs.
Når medarbejderen begyndte at fokusere på andre procedurer, resulterede det i, at
deltageren slap efter kort tid.
En deltager havde mange niveau 2 reaktioner med modstand, når hun blev hjulpet ud af
sengen og gik ud på badeværelset støttet af to medarbejdere. I stedet blev det forsøgt, at
medarbejderen først tændte lyset på badeværelset, hjalp deltageren op af sengen og
derefter stillede sig ud på badeværelset og vinkede deltageren ud. Deltageren kunne så
selv gå med forsigtige skridt ud til badeværelset.
32

Forebyggelse af stressreaktioner præget af forvirring
Maskering af uforståelige elementer
Når det ikke var muligt at forebygge stressreaktioner præget af forvirring ved hjælp af
guidning, blev der i stedet lagt vægt på at maskere eller midlertidigt ophøre med de
aktiviteter, som deltageren ikke forstod.
En medarbejder ville klippe en deltagers negle og stillede sig med fronten foran
deltageren. Da hun havde taget deltagerens hånd og nærmede saksen til
fingerspidserne så deltageren på medarbejderen og tog hånden til sig.
Modstanden blev tolket som et udtryk for, at deltageren var bange for få
fingerspidserne klippet af i stedet for neglene. Det blev i stedet afprøvet, at
medarbejderen stillede sig foran deltageren med ryggen til den pågældende, trak
deltagerens hånd frem foran sig og derefter klippede neglene. På den måde kunne
deltageren ikke se saks og fingerspidser samtidigt.
Ved at klippe negle med ryggen til deltageren kunne medarbejderen komme til at klippe
3-4 negle, inden der opstod modstand. De øvrige negle kunne så klippes på et andet
tidspunkt.
I situationer hvor deltageren ikke kunne forstå selv meget enkle instruktioner som
eksempelvis afklædning, overtog medarbejderen hele opgaven.
Tre af deltagerne havde problemer med at forstå, hvordan en tandbørste skulle
anvendes og blev mere forvirrede, når medarbejderen forsøgte at guide bevægelsen. I
denne situation hjalp det, når medarbejderen ventede et stykke tid og så børstede
deltagerens tænder, når der var gået et stykke tid.
En af deltagerne kunne ikke finde ud af, hvordan hun skulle spytte tandpastaskum ud.
Der blev gjort forsøg på at forebygge stressreaktion ved kun at anvende et minimum af
tandpasta og ved at anvende en type tandpasta, der kun udviklede ganske lidt skum.
Desuden blev der forsøgt, at medarbejderen kortvarigt fokuserede på noget andet, når
deltageren ikke forstod, hvordan hun skulle spytte ud. Efter to eller tre afledninger
kunne deltageren selv finde ud af at spytte ud.
Hos en af deltagerne, som havde en meget dårlig ånde, blev der forsøgt at anvende
mundspray for at friske munden op, men deltageren afviste hver gang, man forsøgte.
Ændringer i kommunikation
De deltagere, som reagerede med forvirring, kunne ikke forstå når medarbejderen
informerede om forestående aktiviteter, men der blev gjort forsøg på at reducere en
besked til få ord. Eksempelvis kunne en instruks være så kort som ”håret” samtidig
med, at medarbejderen rakte en kam frem. Men også meget korte instruktioner kunne
udløse forvirring.
Derimod kunne deltagerne bedre forstå, når medarbejderen talte om generelle sociale
eller æstetiske fænomener, hvor der ikke blev lagt vægt på den præcision, som
karakteriserede den konkrete information:
Deltageren er ved at få hjælp til at tage sit tøj af. Hver gang medarbejderen vil
knappe en knap op, begynder deltageren at gribe fat. Medarbejderen forklarer,
33

Kapitel 5
at hun bare vil hjælpe med at få nattøjet af. Men deltageren griber fortsat ud
efter medarbejderen.
Næste gang deltageren skal hjælpes, begynder hun igen at gribe fat. I stedet for
at forklare sine handlinger begynder medarbejderen og projektlederen at drøfte
farver på neglelak, og deltageren bliver spurgt, om hun ikke synes, de anvendte
farver er pæne. Det synes hun. Under diskussionen har medarbejderen taget
deltagerens nattøj af, uden der er opstået forvirring.
Forskydningen af indholdet i kommunikationen, fra konkret, kortfattet information til
samtale om hverdagsagtige sociale og æstetiske forhold, kunne reducere forvirringen
betragteligt, både med hensyn til antal og niveauer af forvirring. Deltagerne reagerede
stadigvæk ofte med diskrete udtryk på niveau 1. Men der var en betydelig reduktion af
både niveau 2 og 3 reaktioner.
Ros blev også anvendt til at fremme deltagerens fornemmelse af at tingene var sikre.
Ros kunne eksempelvis dreje sig om de aktiviteter, deltageren havde udført, om
deltagerens udseende eller anerkendende ord om indretningen af deltagerens lejlighed.
Ligesom dagligdags emner formindskede graden af forvirring, var ros også med til at få
deltagerne til at føle sig mere sikre.
En samlet fremstilling af de anvendte interventioner fremgår af tabel 7.
Tabel 7. Oversigt over typer og effekt af interventioner til deltagere, der reagerede
med forvirring.
Antal deltagere hvor
interventionen blev
afprøvet
Antal deltagere fordelt efter
interventionens effekt
Sikker Nogen
Interventionstype
effekt effekt
Overtage hjælp 2 2
Samtale om dagligdags ting
/ Undgå orientering
3 3
Ros 2 2
Påklædning / ærmer 2 1 1
Fjerne opmærksomhed fra
gulv
1 1
Håndkant i lyske 1 1
Aflede ved mundskyldning 1 1
Udskyde Tandbørstning 2 2
Maskere negleklipning 2 2
34
Ingen
effekt

Forebyggelse af stressreaktioner præget af forvirring
Diskussion
Forvirringen opstod, når deltageren ikke forstod medarbejdernes intentioner eller ikke
kunne genkende de fysiske rammer og anvendte genstande.
Stressreaktionerne med ubehag og forvirring havde mimiske fællestræk, men de opstod
i afgørende forskelligartede situationer og de interventioner, som effektivt begrænsede
reaktionerne, var også karakteriseret af stor forskellighed. Forebyggelse af ubehag
byggede på overskuelighed og begrænsning, mens forebyggelse af forvirring primært
var effektiv, når personalet overtog hjælpen og fokuserede på deltagerens bevarede
færdigheder til at involvere sig i samtaler om hverdagsagtige ting.
Data viste, at hvis deltageren på et tidspunkt ikke kunne udføre en konkret handling, så
kunne den pågældende ofte udføre aktiviteten hvis medarbejderen holdt en pause. Det
er uvist, om baggrunden for denne reaktionsmåde var en form for blokering, som i en
hverdagsagtig terminologi kunne betegnes som "Den sorte klap".
Forslagene om, at medarbejderne overtog alle de opgaver, som deltagerne ikke kunne
udføre og begrænse omfanget af information, blev generelt modtaget positivt af
medarbejderne. Men de medarbejdere, som udførte den nye måde at arbejde på syntes,
at det var svært at aflære gamle rutiner. Det virkede umiddelbart forkert, at så relativt
unge plejehjemsbeboere ikke selv skulle udføre dagligdags aktiviteter.
Imidlertid udelukkede den begrænsede egenaktivitet i forbindelse med hjælp til
personlig hygiejne ikke, at deltagerne stadigvæk udførte de aktiviteter, som de kunne
som eksempelvis gåture.
Af de teknikker, som blev anvendt til at forebygge forvirring, er der kun guidning, som
er omtalt i litteraturen (Andersen og Holthe 1994, Aremyr 1998).
Der er tale om en meget lille gruppe af deltagere der reagerede med forvirring, og det er
ikke muligt på baggrund af et så begrænset materiale at konkludere at pauser guidning
og en hverdagsagtig kommunikation effektivt kan begrænse stressreaktioner med af
forvirring. Men undersøgelsens resultater kan være grundlag for afprøvning på en
større gruppe.
35

Kapitel 6
Kapitel 6 Forebyggelse af stressreaktioner præget af irritation
Irritation var betegnelsen for den gruppe af stressreaktioner, som opstod, når
medarbejderen gik ind på deltagerens stue for at begynde på hjælp til personlig
hygiejne. Deltagerens adfærd var karakteriseret af en afvisende mimik og nedsættende
bemærkninger.
Irritation adskilte sig fra reaktioner med ubehag og forvirring ved at være næsten
konstant tilstede, mens der blev hjulpet med den personlig hygiejne. Irritationsniveauet
kunne skifte, så deltagerne på nogle dage var irritable lige fra medarbejderen kom ind,
mens de på andre dage først blev irritable et stykke tid efter, at medarbejderen var
startet.
Irritationen kunne stige i intensitet over passiv og aktiv modstand til fysisk og verbal
aggression. Den fysiske aggression kunne både være spontan og forsætlig.
Der blev ikke observeret, at irritationsniveauet eller varigheden af irritationen var
afhængig af hvilken medarbejder, der hjalp deltageren. Der var ni deltagere, der
reagerede med irritation. Af de ni deltagere var der seks, som også reagerede med
ubehag i forbindelse med særlige procedurer.
Da irritation var kendetegnet ved en negativ attitude over for hjælperen, sigtede
interventionerne på at nedtone medarbejderens tilstedeværelse samtidig med, at det
fortsat var tydeligt, hvad den praktiske hjælp gik ud på. Ændringerne omfattede både
kommunikation og procedurer.
Der var to forhold der gjorde det vanskeligt at vurdere effekten af interventioner rettet
mod stressreaktioner præget af irritation. Den ene grund var, at stressreaktionen ofte
startede, når medarbejderen kom ind på stuen og først ophørte, når hun gik ud igen. Det
betød, at omlægninger i kommunikation og planlægning bevirkedem at hjælpen blev af
kortere varighed og at stressreaktionen dermed også blev det. Imidlertid var der ikke
lavet registrering af den tid der blev brugt på hjælpen. Det andet forhold som gjorde
registreringen af stressreaktioner utilstrækkelig var de irritable stressreaktioner kunne
udvikle sig til omfattende fysiske aggressioner med mange slag, Imidlertid var det kun
muligt at registrere mere end fem aggressive udbrud som > 5, når der ikke blev anvendt
video. Det betød, at reduktioner fra eksempelvis 8 til 6 udbrud ikke kunne registreres.
Ændringer af procedurer
Ændringer af procedurer omfattede primært planlægning af hjælpen så der kun blev
udført nødvendige procedurer. Eksempelvis blev vask af ryggen begrænset hos de
oppegående deltagere, der ikke var generet af sved.
De deltagere, som reagerede med både irritation og ubehag, fik tilrettelagt hjælpen, så
den så vidt muligt reducerede ubehaget.
Eksempelvis var en deltager både fysisk og verbalt aggressiv, mens hun fik hjælp. Hun
kunne ikke støtte på benene eller vende sig i sengen. For at formindske omfanget af
berøringer blev det planlagt, at hun fik placeret sejlet til liften samtidig med, at hun
blev vendt i sengen for at få skiftet ble. Derved blev hun fri for en vending i sengen og
de aggressioner, som opstod i tilslutning her til, blev undgået.
36

Forebyggelse af stressreaktioner præget af irritation
Hvis det var nødvendigt med to medarbejdere, blev hver medarbejders arbejdsopgaver
aftalt, inden hjælpen blev påbegyndt.
Tidspunktet for hjælpen blev afpasset, så deltagerens ønsker om at kunne ligge længe i
sengen blev imødekommet.
Ændringer af kommunikation
De kommunikationsformer der blev afprøvet, var motiveret af at skabe en distance
mellem deltager og medarbejder samtidig med at formålet med medarbejderens
handlinger var tydelig. Det betød, at medarbejderne kun talte, når de skulle give
nødvendig information. Den småsnak om dagligdags forhold, som ofte blev brugt
sideløbende med hjælp, blev derfor ikke anvendt.
Når der var to medarbejdere, der skulle hjælpe en deltager, blev det aftalt, at der kun
var en medarbejder, der førte ordet for på den måde at begrænse dialogen.
Der blev også lagt vægt på, at medarbejderne kun havde øjenkontakt med deltageren i
det omfang, det var nødvendigt, som f.eks. når medarbejderen skulle sikre sig, at
deltageren havde forstået information.
Der var fem deltagere, hvor denne plan blev anvendt, og hvor udviklingen af niveau 2
og 3 reaktioner blev begrænset.
Når de irritable stressreaktioner blev forstærket til niveau 2 eller 3 med verbale
aggressioner, som var rettet mod medarbejderens person, var det mest hensigtsmæssigt
når medarbejderne undlod at korrigere deltageren:
Deltageren er kommet op at sidde på sengekanten. Henvendt til medarbejderen
siger han: ”Hold kæft hvor er du grim”. Medarbejderen mumler: ”Tjov”. ”Du
er også fed”. ”Mmmm”. ”Grim og fed, det er det du er” fortsætter han.
Medarbejderen siger: ”Vi kan nok ikke være lige kønne alle sammen”. Hun
fortsætter med at finde tøj frem. Deltageren ser lidt på hende.
I stedet for at irettesætte deltageren svarede medarbejderen afglidende med
bemærkninger, som på den ene side viste, at hun havde hørt bemærkningen og på den
anden side ikke følte sig personligt ramt. Hos tre deltagere kunne de afglidende
bemærkninger hindre intensiveringer af de irritable stressreaktioner.
Hos en deltager blev der forsøgt at etablere distance ved hjælp af dagligdags samtale
mellem to medarbejdere. Deltageren reagerede ofte med voldsom irritation, når hun
blev hjulpet med personlig hygiejne. Der var tale om meget nedsættende bemærkninger
som ”din lede mær” eller ”du er fandeme grim”, som blev gentaget ustandseligt, mens
hun fik hjælp. Ind i mellem slog hun også ud efter eller forsøgte at kradse de to
medarbejdere, der hjalp hende. Der var ikke særlige procedurer, som fremkaldte
vreden. Det var ikke klart, hvad der var baggrunden for den voldsomme vrede, men det
var antagelsen, at deltagerens baggrund med gentagne svære depressive perioder med
vrangforestillinger, kunne være den bagvedliggende drivkraft.
Deltageren var meget mager og inkontinent med tendens til blærebetændelse og dagene
med aggressive udbrud var langt i overtal. Det var derfor nødvendigt at hjælpe
deltageren dagligt, også selv om det var i mod hendes vilje.
37

Kapitel 6
I første omgang blev der forsøgt at undgå at tale, når deltageren reagerede med vrede,
men forsøget medførte, at deltageren hele tiden søgte øjenkontakt med hjælperne og
intensiverede de verbale udbrud.
I stedet begyndte medarbejderne at tale sammen om hverdagsagtige emner, når
deltageren reagerede med de mange aggressive udbrud.
Når medarbejderne startede på drøftelsen af dagligdags ting, fortsatte deltageren i kort
tid med de verbale udbrud, men når medarbejderne blev ved med at småsnakke, blev
hun mere stille og begyndte at lytte til samtalen. Når hun var stille, blev hun opfordret
til at tilkendegive sin mening om de omtalte emner. Når deltageren igen begyndte at
tale vredt, kunne hun tidvis afledes ved, at en medarbejder bad hende venligt, men
kortfattet om ikke at afbryde.
Anvendelsen af hverdagsagtigt samtaleindhold mindskede både varigheden og graden
af den irritable reaktion hos den deltager, hvor det blev anvendt.
Det forhold, at deltagernes irritations niveau kunne være forskelligt fra dag til dag
gjorde det påkrævet, at medarbejderen var omhyggelig med løbende at vurdere
eventuelle skift i deltagerens humør. En mere imødekommende attitude hos deltageren
resulterede i en mindre distancerende fremtoning hos medarbejderen.
Samtidig med at kommunikationen blev begrænset hos deltagere med stressreaktioner
med irritation blev der også lagt vægt på, at medarbejderens formål med hjælpen var
tydelig fordi deltagerne ofte misforstod hjælp.
Formålet med hjælpen blev gjort tydelig ved, at medarbejderen kort fortalte, at hun
ville hjælpe deltageren med vask og påklædning. Det indebar, at medarbejderne ikke
formulerede nødvendigheder som valgmuligheder og heller ikke involverede sig i de
diskussioner, som enkelte af deltagerne startede, om hvorvidt den pågældende skulle op
eller ej:
Medarbejderen kom ind på deltagerens stue. Deltageren ligger i sengen og er
vågen. ”Nu skal du til at stå op”. ”Ikke tale om”. ”Jo klokken er 10”. ”Jeg skal
ikke op”. ”Jo. Du skal op og have din kaffe”. ”Jeg står ikke op, før du er gået
ud”. ”Jeg går også, når du er stået op”. Medarbejderen står lidt væk fra
sengen: ”Nu finder jeg lidt tøj til dig”. ”Du skal ikke rode i mit skab”. ”Så kom
selv og find dit tøj”. Deltageren står vredt op: ”Det er sgu da irriterende, at
man ikke kan få lov til selv at bestemme”. ”Det har du nok ret i”
Dialogen var præget af, at medarbejderen holdt fast i, at deltageren skulle op samtidig
med, at hun også udtrykte forståelse for, at deltageren var vred over at være underlagt
medarbejderens beslutninger.
En oversigt over de anvendte interventioner og effekten er angivet i Tabel 8
Hos de seks deltagere som også havde reaktioner med ubehag, betød en effektiv
reduktion af ubehaget ikke en mærkbar generel nedsat tendensen til irritation.
Hos tre af deltagerne blev anvendt fysisk magt inden projektet blev iværksat. Det
lykkedes ikke at udvikle tiltag som kunne erstatte magtanvendelsen, når målsætningen
38

Forebyggelse af stressreaktioner præget af irritation
skulle fastholdes om at deltageren skulle have fjernet våde, snavsede bleer og komme
ud af sengen.
Hos en fjerde deltager som ofte var meget afvisende når hun skulle op havde
medarbejderne forud for projektet diskuteret, om det ville være nødvendigt at anvende
magt for at få hende op. Imidlertid var denne deltagers reaktionsmåde meget skiftende
og der var derfor ikke grund til at anvende dette meget vidtgående indgreb, når hun
senere selv ville kunne stå op.
Tabel 8
Oversigt over typer og effekt af interventioner til deltagere, der reagerede med
irritation.
Interventionstype
Antal
deltagere
hvor
intervention
en blev
afprøvet
Antal deltagere fordelt efter
interventionens effekt
Sikker effekt Nogen
effekt
Ingen effekt
Undgå vending 1 1
Begrænse kommunikation
herunder undgå spørgsmål
5 4 1
Begrænse øjenkontakt 2 2
Hverdagsagtig samtale
mellem medarbejdere
1 1
Synliggøre medarbejdernes
intentioner
3 3
Afglidning 3 3
Diskussion
Det forhold, at den irritable reaktionsmåde startede, når hjælperen trådte ind på
deltagerens værelse, blev fortolket som et udtryk for, at deltageren ikke kunne
acceptere at være afhængig af hjælp. For at formindske stressreaktionen blev der derfor
lagt vægt på, at medarbejderen ikke anfægtede deltagerens selvvurdering også selv om
den ikke var i overensstemmelse med en objektiv vurdering.
Det var kommunikationen, som havde størst betydning for, om stressreaktioner præget
af irritation blev begrænsede.
Det er ikke klart, hvorfor en distance-baseret kommunikation kunne begrænse
stressreaktioner med irritation. Men det er muligt, at den begrænsede verbale kontakt
og øjenkontakt gav deltagerne en fornemmelse af, at deres vrede og indignation blev
anerkendt også selv om den ikke resulterede i, at hjælpen blev indstillet. Ved at nedtone
de sociale komponenter af hjælpen kunne medarbejderne vise, at de var indforståede
med, at der var en konflikt.
Distance er også vurderet som en effektiv metode til at forebygge aggression af
forfattere som Rantz (1994) samt Smidt og Hart (1994). English og Morse (1997) samt
Boettcher (1983) antager, at distance giver kognitivt svækkede den bedste oplevelse af
39

Kapitel 6
sikkerhed og kontrol. Irritation er ikke ensbetydende med aggression. Men irritationer
kan udvikle sig til forsætlige aggressioner og distance kan dermed forebygge den
gruppe af aggressioner der er afledt af irritable reaktioner.
Hos den deltager, hvor anvendelsen af hverdagsagtige samtaleemner begrænsede
irritationen, er det sandsynligt, at de dagligdags emner fungerede som et alternativt
rum, hvor deltageren kunne genetablere en almindelig omgangsform med
medarbejderne. De konflikter, som udviklede sig under hjælpen, kunne ikke løses i
situationen, men ved at etablere en samtale der løb parallelt med den uløselige konflikt
kunne deltageren lade konflikten ligge og i stedet koble sig på en neutral samtale.
De initiativer, der sigtede på at forebygge irritation, rejste de fleste etiske overvejelser i
undersøgelsen. De etiske overvejelser angik både generelle aspekter og enkelte dele af
hjælpen.
Som det var angivet i de overordnede hensigter side 12, var det målsætningen, at
deltagerne skulle op dagligt, og at huden ikke måtte blive rød. De deltagere der
reagerede med irritation, oplevede derimod ikke, at de var i risiko for at få huden
ødelagt. Derfor var der en konflikt mellem at tilgodese definerede basale behov på den
ene side og på den anden side imødekomme kognitivt svækkede gamle menneskers
individuelle ønsker.
Ved at udføre den fysiske pleje blev en bevarelse af fysiske funktioner prioriteret over
individets ret til selv at bestemme.
Der var også enkelte elementer af hjælpen, der gav anledning til etiske overvejelser.
Dette gjaldt både distance og anvendelsen af den parallelle samtale, fordi den type af
samtaler kunne opfattes som en prioritering af medarbejdernes værdier, mens
deltagerens værdier og synspunkter blev tilsidesat. Det var imidlertid nødvendigt, at
medarbejderen mentalt forberedte sig på at skabe denne distance. Distance blev
anvendt for at beskytte deltageren og ikke for at beskytte medarbejderen. Denne
adskillelse i motivet for handlinger har bl.a. Smith og Hart (1994) beskrevet, hvor den
distance, der skal beskytte medarbejderen, betegnes som disconnecting og den distance,
der sigter på at hjælpe patienten, omtales som connecting.
Ved at introducere nye samtaleemner blev der skabt mulighed for, at deltageren og
medarbejderne kunne komme bort fra en uløselig konflikt.
40

Fremtidige perspektiver
Fremtidige perspektiver
Projektets formål var at kortlægge stressreaktioner hos gamle demente mennesker i
forbindelse med hjælp til personlig hygiejne og undersøge mulighederne for at
forebygge dem.
Undersøgelsen viste, at det var muligt at forebygge og begrænse en række
stressreaktioner hos en gruppe demente mennesker i forbindelse med personlig
hygiejne, ved at tilrettelægge indsatsen efter deltagernes individuelle funktion.
Det skal pointeres at undersøgelsen sigtede på at afdække muligheder for at forebygge
stressreaktioner. Der er dermed ikke tale om en afprøvning af forud definerede
interventioner. Men projektets resultater kan senere efterprøves i en klinisk kontrolleret
undersøgelse.
De medarbejdere der var involveret i udviklingen var generelt meget interesserede i
undersøgelsen og ville gerne vide mere om hjælpen til kognitivt svækkede gamle.
Denne interesse tyder på at der er et behov for undervisning om metoder der er
anvendelige til at begrænse stressreaktioner hos kognitivt svækkede mennesker i
forbindelse med hjælp til personlig hygiejne. Især skal der peges på den direkte
supervision, hvor medarbejderne får vejledning på baggrund af supervisors observation
af den givne hjælp. Den direkte supervision giver en unik mulighed for en fælles
drøftelse af konkrete og tidvis meget komplekse problemstillinger ligesom
mulighederne for at forebygge eller begrænse problemerne kan gennemdrøftes og
afprøves.
Projektet fokuserede på at udvikle hjælpen sammen med de medarbejdere, som især
havde ansvaret for at hjælpe den pågældende deltager. Dog fik det pågældende
plejecenter tilsendt en kopi af sammenfatningen af vedrørende deltagerens funktion,
stressreaktion og forslag til ændringer.
Der var dermed ikke lagt vægt på at implementere de udviklede procedurer på det
pågældende plejecenter. Men det blev klart, at en effektiv ændring af rutiner ville
indebære at plejecentret som institution skulle iværksætte initiativer for at omlægge
procedurerne:
En af deltagerne blev afsluttet fordi hans råben i forbindelse med brusebad var
ophørt efter brusebadet blev erstattet med vask af hele kroppen ved
håndvasken. Da projektlederen efter nogle uger sad og ventede på at skulle
observere en anden deltager lød der høje råb inde fra den tidligere deltagers
stue. Da en ny medarbejder kom ud fra stuen blev hun spurgt hvorfor han råbte.
Hun svarede: "Det er nu hans måde at reagere på, når han er i bad".
Sådanne situationer peger på at rutiner ikke ændres ved at enkelte medarbejdere får ny
viden. Det er en ledelsesmæssig opgave at sikre at uhensigtsmæssige rutiner ændres.
En af de faktorer der kunne anvendes var mere hensigtsmæssige
kommunikationssystemer.
41

Fremtidige perspektiver
Der blev kun fundet få eksempler på skriftlige angivelser af hvilke typer af
kommunikation eller procedurer, der var anbefalelsesværdige for at forebygge
stressreaktioner hos deltagerne. Omvendt var det slående, at der ved gennemgangen af
det skriftlige materiale på plejehjemmene altid kunne findes detaljerede fortegnelser
over hvilken medicin deltageren havde fået og stadig fik. Disse fortegnelser blev typisk
opbevaret både i et kardex og på deltagerens stue. Fortegnelserne over medicin var
opstillet, så ændringer af et enkelt præparat kunne noteres uden at hele listen skulle
laves om. Denne måde at registrere på kunne med fordel inspirere til en lignende
optegnelse af anbefalede procedurer og kommunikationsformer. Det ville kunne betyde,
at plejepersonalet meget hurtigt kunne sætte sig ind i hvordan hjælpen bedst kunne
udføres. En fleksibel registreringsmetode ville kunne betyde, at de forandringer, som
var nødvendige at fortage hurtigt ville kunne ændres, hvis individet fik en ændret
funktionsevne eller fordi der blev opdaget nye og mere effektive procedurer.
Det er et omfattende arbejde at ændre lange og detaljerede beskrivelser, hvis det
udelukkende drejer sig om afgrænsede ændringer.
Der ville være en større mulighed for at sikre kontinuiteten i plejen ved at anvende
effektive kommunikationssystemer fremfor at knytte det detaljerede kendskab til en
enkelt kontaktperson.
Hvis hjælpen til personlig hygiejne ikke beskrives, evalueres og justeres er der en risiko
for, at viden om anvendelige procedurer ikke bruges og at gamle kognitivt svækkede
mennesker hjælpes på en måde som opleves som unødvendig skræmmende eller
hårdhændet.
Flere medarbejdere og ledere mente, at stressreaktioner ofte var betinget af at enkelte
medarbejdere havde problematiske holdninger, en rigid personlighed eller en begrænset
uddannelsesbaggrund. Denne opfattelse er ikke i overensstemmelse med projektets
udgangspunktet som lagde vægt på at udvikle en individuelt tilrettelagt hjælp udfra en
vurdering af deltagerens formåen og funktionstab. Der var ikke tegn på at deltagerne
afgørende ændrede adfærd når de blev hjulpet af forskellige personligheder eller andre
holdninger. Det er sandsynligt at et meget kraftigt fokus på overordnede holdninger og
på personligheder kan medføre at der ikke bliver foretaget en detaljeret analyse af
deltageren og af den givne hjælp. Det ville kunne betyde, at effektive ændringer ikke
blev foretaget.
42

Litteratur
Litteratur
Andersen, A., Holthe, T.: Aldersdemens, Fra sansning til handling: Infobanken 1994
Aremyr, G.: Hvorfor vil Asta ikke i bad. Frederikshavn. Dafolo1998
Asplund, K., Jansson L., Norberg, A.: Facial Expressions of patients with Dementia: A
comparisonof two Methods of Interpretation International Psychogeriatrics 1995 17 4
527-534
Astrup, P., Bie, P., Engell HC.: Salt og vand i Kultur og Lægekunst. Munksgård
København 1992
Athlin, E., Norberg A.: Interaction between the severely demented patient and his
Caregiver during feeding. A Theoretical Model. Scandinavian Journal of Caring
Science 1987 1 117-123
Ayres, AJ: Sanseintegration hos børn. København. Gyldendal Uddannelse 1999
Boettcher, E.G.: Preventing Violent Behavior: An Integrated Theoretical Model For
Nursing. Perspectives in Psychiatric Care 1983;21 (2) 54-58.
de Bonneville F: The Book of the Bath London 1998
Ekman, P Friesen W: Universals and cultural Differences in the judgement of Facial
Expressions of Emotion Journal of Personality and Social Psychology 1987 53 4 712-
717
El Kholy, K. , Damkjær, K., Schroll, M.: Plejehjemsundersøgelsen "Liv På Plejehjem."
En Profil Af Københavnske Plejehjemsbeboere 1992/93. Københavns
Sundhedsdirektorat
English, J., Morse, J.: The Difficult Elderly Patient: Adjustment Or Maladjustment.
International Journal of Nursing Studies 1988 25 23-39
Feldt, K., Warne, M.A., Ryden, M. B.: Examining Pain in Aggressive Cognitively
Impaired Older Adults: Journal of Gerontological Nursing 1998 24 14-22
Freitofte, S: Hvor slipper DAMPen ud , København, Borgen 1997
Frykman, J.: Rent och smutsigt bland svenska bönder.I: Den kultiverade människan.
Liber Läromedel, Lund 1976 s148-176.
Gotfredsen, K: Fysisk aggressive reaktioner hos gamle plejehjemsbeboere Århus 1999
43

Litteratur
Hagen, BF., Sayers D: When caring leaves Bruises. The Effect of Staff education on
Residents Aggression. Journal of Gerontological Nursing 1995 21 (11) 7-16
Hall, RG: When traditional care falls short: Caring for People with atypical
Presentations of cortical Dementia Journal of Gerontological Nursing 1999 25 (2) 22-
32
Hall , G.R., Buckwalter, K. C.: Progessively Lowered Stressthreshold: A Conceptual
Model For Care of Adults With Alzheimers Disease. Archives of Psychiatric Nursing
1987 1 399-406
Hansen, H.P.: Om Renlighed i gamle dage Gyldendal 1928
Hector, L., Tougy TH.: The history of the Bath: From art to task? Reflections for the
future. Journal of gerontological Nursing 1997 23 7-15
Hoeffer, B., Rader, J., Mckenzie, D., Lavalle, M., Stewart, B.: Reducing Aggressive
Behavior During Bathing Cognitively Impaird Nursing Home Residents
Journal of Gerontological Nursing 1997 16-23
Håkansson, I.: Hr. Holgersens rejse. Ældre, identitet og sygepleje. København 1992
Kihlgren M, Hallgren A, Norberg A, Karlsson I: Integrity promoting care of demented
patients: patterns of interaction during morning care. International Journal of Aging and
Human Development 1994;39(4):303-19
Kovach, C.R., Meyer-Arnold, E.A.: Coping With Conflicting Agendas: The Bathing
Experience of Cognitively Impaired Older Adults.... Including Commentary By
Mcshane Scolary Inquirely For Nursing Practice 1996 10 (1) 23-42
Kneipp, S.: Min Vand=kur. Kristiania 1894
Lawler.J.: Bak Skjembrettene 1996 Gyldendal Oslo
Lazarus RS, Folkman S: Stress, appraisal and coping New York Springer 1992
Melin E, Bang Olesen, R: Håndbog i demens. København. Omsorgsorganisationernes
Samråd 1977
Mentes, J.C. Ferrario, J.: Calming Aggressive Reactions: A Preventive Program.
Journal of Gerontological Nursing 1989 15 (2) 22-27
Miller J., Moore, K., Schofield A., Ngandu N: Study of Discomfort among elderly
Surgical Patients. Orthopaedic Nursing 1996 15 (6) 27-34
Miller R.: Managing Disruptive Responses To Bathing By Elderly Residents.
44

Journal of Gerontological Nursing 1994 20 (11) 35-39
Litteratur
Namazi, K., Johnson, B.: Issues Related To Behavior and Physical Environment:
Bathing Cognitively Impaird Patients. Geriatric Nursing 17 (5) 234-8 1996 Sep- Oct.
Nordenram, G. Rönnberg, L., Winblad, B.: The percieved importance of appearance
and oral function, comfort and healt for severely demented persons rated by relatives,
nursing staff and hospital dentist Gerodontology 1994 Jul 11(1) 18-24
Rader, J.: To Bathe Or Not To Bathe: That Is The Quistion. Journal of Gerontological
Nursing 1994 53-54
Rader, J., Lavelle, M., Hoeffer, B., Mckenzie: Maintaining Cleanlines An
Individualizied approach. Journal of Gerontological Nursing 1996 22 (3) 32-38
Rantz, M.: Managing Behaviors of Chronically Confused Residents. The Journal of
Long-Term Care Administration 1994 Fall 22(3) 16-9
Reisberg, B., Ferris, S.H., De Lion, M. J., Crook, T.: The Global Deterioration Scale
For Assesment of Primary Degenerative Dementia.American Journal of Psychiatry
1982 139-9 1136-1139
Rogers, JC., Holm M., Burgio LD., Granieri, E., Hsu C., Hardin M., McDowell, BJ.:
Improving Morning Care Routines of Nursing Home Residents with Dementia. Journal
of American Geriatrics Society 1999 47 1049-1057
Sandman, P.O., Norberg, A., Adolfsson R., Axelsson K., Hedly V: Morning Care of
patients with Alzheimer-type dementia. A theoretical model based on direct
observations. Journal of Advanced Nursing 1986 11 369-378
Seley, H.: Stress uden angst .København Gyldendals Forlag 1974.
Skausig, O.B., Kofoed, K., Bråne, G.: Realibiliteten af dansk oversættelse af Gottfries-
Bråne-Steen Skalaen. Ugeskrift For Læger 1989 15/26 1681-1683.
Skewes S.: No More Bed Baths RN 1994 34-35
Sloane, P., Rader, J., Barrick,. A , Hoeffer, B., Dwyer, S., Mckenzie D., Lavelle M.,
Buckwalter, K., Arrington, L., Pruitt, T.: Bathing Persons With Dementia.The
Gerontologist 1995 35 5 672-678
Smith, M.E., Hart, G.: Nurses Responses To Patient Anger: From Disconnecting To
Connecting. Journal of Advanced Nursing 1994 20 (4) 643-51
Solheim, K: Demensguide: Holdninger og handlinger i demensomsorgen. København
Hans Reitzel 1999.
45

Litteratur
46