Smertebehandling af hund og kat i Danmark - haasConsult

Smertebehandling af hund og kat i Danmark 1
Smerteerkendelse og smertebehandling har betydelig interesse for dyrlæger og ejere af
hunde og katte. Nærværende undersøgelse søger at afdække, hvilken postoperativ
smertebehandling, der tilbydes hunde og katte i Danmark. Undersøgelsen søger også at
klarlægge, hvilke typer analgetica, der anvendes, doseringsfrekvens og behandlingsperiodens
længde.
Smerte er en psykologisk og fysiologisk oplevelse. I dyreverdenen er smerteerkendelsen
og smertebehandlingen i betydelig grad vanskeliggjort af, at patienterne ikke kan
beskrive omfanget og karakteren af smerterne, eller hvorvidt behandlingen hjælper.
Faktisk findes der ingen objektive metoder til smertevurdering hos hunde og katte. 1,2
I mangel af sådanne metoder er det rimeligt at antage, at udbredelsen og intensiteten af
smertebehandlingen i høj grad vil afhænge af dyrlægens opfattelse af, hvilken grad af
smerte hunde og katte sandsynligvis oplever postoperativt. Anvendelsen af smertebehandling
er endvidere påvirket af dyrlægens overvejelser om effektivitet og bivirkninger
ved behandlingen, samt hans/hendes viden om smerter og smertebehandling.
Denne undersøgelse har som forbillede en tilsvarende canadisk undersøgelse 3 . Undersøgelsen
har til formål at afdække forbruget af analgetica til hunde og katte hos danske
dyrlæger i forbindelse med seks forskellige almindelige former for kirurgiske indgreb.
Dyrlægernes opfattelse af graden af smerte ved disse indgreb blev undersøgt, samt
dyrlægernes opfattelse af visse formodede ulemper ved anvendelsen af opioider og
NSAID midler. Dyrlægerne blev endvidere spurgt om deres egen opfattelse af deres
viden om smerter og smertebehandling, samt deres ønsker om eventuel efteruddannelse
på området.
Materiale og metode.
Et spørgeskema blev udsendt i to omgange i foråret 1998. Første udsendelse omfattede
412 medlemmer af Smådyrspraktiserende Dyrlægers Forening. Af disse 412 spørgeskemaer
blev 149 returneret (en besvarelsesprocent på 36), og 124 var anvendelige til
undersøgelsen (hvis det var muligt at indplacere svareren som smertebehandler eller
ikke-smertebehandler, eller hvis svareren angav ikke at behandle hunde og katte). Anden
udsendelse omfattede 370 medlemmer af Praktiserende Dyrlægers Organisation, som
ikke allerede havde modtaget spørgeskemaet. Af disse returneredes 86 (en besvarelsesprocent
på 23), og 38 indgik i undersøgelsen. De øvrige blev frasorteret, da dyrlægerne
angav ikke at behandle hunde og katte. Den noget lavere besvarelsesprocent i anden
udsendelse er forventelig, da mange af disse dyrlæger kun i meget begrænset grad
beskæftiger sig med hunde og katte. Undersøgelsen omfatter således samtlige selvstændige
praktiserende dyrlæger, men kun få assisterende dyrlæger i praksis, nemlig de
relativt få, som også er medlemmer af én af Praktiserende Dyrlægers Organisations
sektorer. De selvstændige dyrlæger udgør to trediedele af alle praktiserende dyrlæger. 4
1 af Tom Haas, dyrlæge, Dyrlægegruppen Frijsenborg A/S, Hammel
1

Spørgeskemaet bestod af fire dele. Første del indeholdt demografiske oplysninger om
dyrlægerne.
Anden del bestod af dels et skema om operationer på hunde og dels et skema om
operationer på katte. Begge skemaer indeholdt følgende 6 typer indgreb på dyrene:
Intramedullær knoglekirurgi, abdominal kirurgi (bortset fra ovariehysterectomi), hudkirurgi,
ovariehysterectomi, kastration og tandkirurgi (ekstraktioner og/eller rodbehandlinger).
Skemaerne indeholdt oplysninger om smertebehandling, præparat, dosering, administration,
behandlingsantal- og frekvens, præparat til efterbehandling og efterbehandlingens
længde. Anden del indeholdt også spørgsmål om dyrlægens opfattelse af, hvilken grad af
smerte, dyr vil have de første 12 timer postoperativt i forbindelse med de seks typer
indgreb. Der blev her anvendt en skala fra 1 til 10, hvor 1 repræsenterede ingen smerte,
og 10 den værst tænkelige smerte.
Tredje del indehold en række udsagn om bivirkninger og ulemper ved de forskellige
analgetica, og disse bivirkningers mulighed for at overskygge effekten af midlerne. Disse
udsagn blev vægtet på en skala fra 1 til 10, hvor 1 var Meget enig og 10 Meget uenig.
Fjerde del indeholdt spørgsmål om dyrlægernes opfattelse af, om klienterne er villige til
at betale for effektiv smertebehandling, samt dyrlægernes kilde til deres viden om
smerteerkendelse og smertebehandling. Endelig indeholdt fjerde del spørgsmål om
dyrlægernes egen opfattelse af deres viden om emnerne på en skala fra 1 til 10, samt
deres ønsker til karakteren af efteruddannelse på området.
Velvillige kolleger har kritisk gennemgået og kommenteret spørgeskemaet inden det
endelig blev udsendt. Der blev ikke udsendt rykkere eller foretaget andre opfølgende
handlinger.
De indsamlede data blev indsamlet og opbevaret i computer. De statistiske analyser blev
udført med Statistix® for Windows (Analytical Software, Tallahasse, Florida, USA).
Resultater
I tabel 1 angives forskellige demografiske forhold om svarerne:
Tabel 1:
Køn 64% mænd, 36% kvinder
Alder 65% under 45 år
Erfaring 50% har været mere end 15 år i praksis
Praksistype 48% i smådyrspraksis a
Antal dyrlæger i praksis 60% med 1-3 dyrlæger
Veterinærsygeplejersker 60% har ingen veterinærsygeplejerske
Geografi 43% øst for Storebælt
2

Demografi 53% arbejder i samfund < 10.000 indb
Analgesi-brugere 77,7% var analgesibrugere
a: Smådyrspraksis defineres som praksis med > 75% hunde og katte
Som i den canadiske undersøgelse blev analyserne forenklet ved at opdele svarerne i en
analgesi-bruger og en analgesi-ikke-bruger gruppe. Opdelingen afhang af, hvorvidt
svarerne anvendte analgesi til mere end 50% af tilfældene af abdominalkirurgi hos
hunde (bortset fra ovariehysterectomier). I nærværende undersøgelse er 77,2% af
svarerne analgesibrugere mod 49,5% i den canadiske undersøgelse 2 .
I forbindelse med hver indgreb skulle smertereaktionen vurderes på en skala fra 1-10,
hvor 1 er smertefri, og hvor 10 angiver den værst tænkelige smerte. Den gennemsnitsværdi,
som besvarelsen medførte er angivet i tabel 2. SD er standarddiviationen, hvis
størrelse er et udtryk for ueningheden blandt svarerne (stor SD = stor ueninghed). maximal/minimal
værdien er angivet. Hvor maximalværdien er under 10, er det et udtryk for,
at ingen besvarelse indeholdt denne værdi
Tabel 2:
Smertevurdering
Hund Kat
Gns. SD Min/max Gns SD Min/Max
Store knogleindgreb 8,9 1,5 1/10 8,8 1,6 1/10
Hudkirurgi/tumores 4,1 1,7 1/8 4,1 1,7 1/8
Abdominal kirurgi 6,4 1,8 1/10 6,0 2,0 1/10
Ovariehysterectomi 6,1 1,9 1/10 5,7 2,0 1/10
Kastration 4,5 2,0 1/10 3,8 1,9 1/9
Tandkirurgi 6,2 2,1 1/10 5,9 2,3 1/10
Det fremgår af tabellen, at dyrlægerne vurderer smertereaktionen nogenlunde ens hos
hunde og katte, dog med en tendens til, at smertegraden opfattes som værende lidt mindre
hos katte end hos hunde. Der er endvidere en tendens til større uenighed blandt
dyrlægerne, når smertepåvirkningen ikke opfattes som stor.
I tabel 3 er opgjort, hvor mange indgreb af den pågældende type, de besvarende dyrlæger
udfører pr. måned, og hvor stor en procentdel af tilfældene, der smertebehandles dels
blandt hunde, dels blandt katte:
3

Tabel 3:
Indgreb Hund Kat
Figur 1
Antal % smertebeh Antal
4
% smertebeh.
Knoglekirurgi 107 99% 65 85%
Abdomen -OVH 333 86% 327 49%
Hudtumores 747 66% 181 63%
Ovariehystrectomi 426 78% 933 56%
Kastration 487 64% 1210 43%
Tandkirurgi 523 88% 365 59%
Der er en tendens til, at dyrlægerne deler sig i to grupper, som stort set bruger analgetica
til alle deres patienter eller til ingen af deres patienter.
Fordelingen af de anvendte analgetica til intraoperativ behandling hos både både hund og
kat ses i figur 1:
Fordelingen af de intraoperativt anvendte midler til hund ses i figur 2:

Figur 2
Og tilsvarende hos katte i figur 3
Figur 3
Det fremgår af figurerne, at Romefen® er det hyppigst anvendte analgeticum, fulgt af
Rimadyl®, begge NSAID. Blandt opioiderne er Torbugesic® og Temgesic® de hyppigst
anvendte.
De anvendte midler doseres som hovedregel kun én gang. Hos katte behandles 90% af
patienter kun én gang, medens 80% af hundene behandles én gang og de resterende 20
% behandles 2 eller flere gange.
5

Bivirkninger:
Dyrlægerne blev spurgt om deres overvejelser i forbindelse med anvendelse af opioider,
og hvor væsentlig de hos hunde fandt 1) risikoen ved sedation, 2) risikoen for respirationsdepression,
3) risikoen for bradycardi, 4) udgifterne, 5) misbrugsrisikoen.
Besvarenserne blev afgivet på en skala fra 1-10, angivende, hvor væsentlig den pågældende
bivirkning måtte være i overvejelsen om anvendelse af opioider hos hund. Ingen af de
pågældende bivirkninger fandtes væsentlige, idet gennemsnitsværdierne i besvarelsen ikke
oversteg 2,5.
For katte var de tilsvarende spørgsmål: 1) risikoen for exitation, 2) risikoen for respirationsdepression,
3) risikoen for bradycardi. For kattene opnåede spørgsmålet om exitation en
score på 4,8 med stor standarddeviation (3,5). De øvrige spørgsmål havde gennemsnitsværdier
som for hundenes vedkommende.
Efterbehandling:
Hos hunde blev der foretaget efterbehandling i 51% af tilfældene, hos katte i 26% af
tilfældene, svarende til et samlet gennemsnit på 42% af alle tilfælde.
Hundene blev efterbehandlet i 1-6 dage med et gennemsnit på 3,5 dage. Kattene blev
efterbehandlet 1-6 dage med et gennemsnit på 3,0 dage.
De anvendte præparater fordeler sig således hos hund (Figur 4):
Figur 4
6

og således hos kat (figur 5):
Figur 5
Dyrlægerne blev bedt om at angive deres viden om smerteerkendelse og smertebehandling
på en skala fra 1-10. 45% af besvarelserne var 5 og derunder, svarende til at disse dyrlæger
anser deres viden om emnerne for at være utilstrækkelig. På spørgsmålet om klienternes
villighed til at betale for effektiv smertebehandling mener over 99%, at klienterne er villige
til at betale for dette.
Diskussion:
En besvarelsesprocent på 36 blandt smådyrspraktiserende dyrlæger må anses som
tilfredsstillende, skemaets omfang taget i betragtning. I den canadiske undersøgelse blev der
anvendt både remindere og telefonisk opfølgning, hvilket selvsagt gav en væsentlig højere
besvarelsesprocent.
Der er mange faktorer, der influerer valg af smertebehandling til hunde og katte. Denne
undersøgelse viser, at selvom dyrlæger vurderer smerteintensiteten hos hunde og katte ens
efter forskellige kirurgiske indgreb, bliver væsentligt færre katte behandlet mod smerter end
hunde. Undersøgelsen rummer intet svar på dette forhold, men det er givet, at en del af
årsagen ligger i manglende fornemmelse for smerter, og manglende evne til at konstatere
smerterne hos vore patienter. Det samme forhold gør sig gældende hos mennesker, hvor
god smertebehandling ofte er afhængig af patientens evne til at give udtryk for smerterne,
et forhold, der desværre virker til svær ulempe for små børn, der ikke har smerteerfaring,
og hvor personalet har svært ved at erkende smerten 5 . Også i humansektoren opfattes
patienter, der giver udtryk for smerte som “dårlige” patienter, medens patienter, af mere
stoisk natur anses for at være “gode” patienter. Sammenlignet med humane patienter står
dyrlæger og veterinærsygeplejersker overfor næste umulige opgaver i smertebehandlingen,
og det er i hver fald en del af forklaringen på forskellen mellem hunde og katte, at katte
udtrykker deres smerte betydelig dårligere end hunde 6 . Dels giver den smertepåvirkede kat
mindre lyd fra sig, dels er kattens mimiske spektrum ikke så stort som hundens.
Blandt danske dyrlæger er det hyppigst anvendte præparat Romefen® (ketoprofen). Det
7

skal dog understreges, at på undersøgelsestidspunktet var Rimadyl® (karprofen) lige
kommet på markedet, og kun som injektabile. Rimadyl® er senere også kommet i tabletter
til peroral brug, hvilket givetvis har ændret forbrugsmønstret.
Flere forfattere 2,4,5 er af den opfattelse, at disse NSAID præparater ikke er tilstrækkelig
potente analgetica til behandling af svære smerter, hvor man bør foretrække de regulære
agonister som Morfin, hvor der ikke er ceilingeffekt, og man derfor kan få øget virkning med
øget dosis. Torbugesic® (butorphanol), som nu også er registreret i Danmark, anses for at
være et godt middel til bløddelssmerter, men ikke særlig effektivt til knoglesmerter 2 , idet
også dette stof har ceilingeffekt. Fentanyl (Duragesic®), der er på markedet i Danmark som
plastre til transdermal kontinuerlig tilførsel, har ikke været anvendt af nogen dyrlæger i
undersøgelsen, selvom det anses for at være særdeles effektivt 7,8 . Det er imidlertid også
meget dyrt sammenlignet med de øvrige præparater, selvom prisen efter dyrlægernes
opfattelse ikke synes at være til hindring for anvendelsen.
Årsagen til tilbageholdenheden overfor opioiderne kan ikke spores i undersøgelsens
spørgsmål, bortset fra forbeholdet overfor exitation hos katte. Dette forbehold synes også
at have givet sig udtryk i mindre forbrug af opioider hos katte end hos hunde. Det skal dog
understreges, at exitation ikke er nogen vigtig komplikation, når korrekte doser anvendes.
Et andet forhold er den forholdsvis korte virkningstid, man har af de fleste præparater i
denne stofgruppe 7 .
Kun 10% af de patienter, der får smertebehandling, får mere end én dosering. Hvor der
anvendes opoider, må dette anses for at være en meget kortvarig behandling, og også
selvom der anvendes NSAID præparater, der angives at have op til 24 timers effekt, er det
et væsentligt spørgsmål, og denne smertebehandling er tilstrækkelig for den del af
patienterne, der ikke får nogen efterbehandling. Der synes ikke at være kliniske undersøgelser
på hunde og katte, der viser, hvor lang behandling, der er nødvendig. Human erfaring
tyder på, at smertebehandling er nødvendig i mindst 12 - 48 timer efter kirurgiske indgreb.
Undersøgelsen giver ikke svar på, om patienterne i de situationer, hvor der behandles mere
end én gang, behandles efter klinisk vurdering af smerter, eller der anvendes behandlinger
med faste intervaller. Humane erfaringer tilsiger, at det er muligt at behandle smerter
effektivt med lavere doser, når der doseres med faste intervaller, og før der er tegn på
smerte.
Disse forhold er dog ikke godt undersøgt veterinært, og de doseringsangivelser, der findes
i litteraturen er baseret på tradition og klinisk erfaring med behandling, snarere end
forebyggelse af smerter.
Selvom 55% af svarerne anser deres viden for at være i den gode ende af skalaen er der
ikke én eneste svarer, der angiver at anvende blot lidt mere avanceret smertebehandling,
f. eks. transcutan eller epidural behandling.
Veterinær smerteerkendelse og smertevurdering er en meget vanskelig og stærkt subjektiv
disciplin, og der findes ikke gode og ensartede smerteskalaer til vurdering af postoperativ
smerte hos dyr. Sådanne skalaer, der tager hensyn til fysiologiske og adfærdsmæssige
forhold er en nødvendig forudsætning for udvikling af effektiv, standardiseret smertebehandling.
8

Litteratur:
1. Mathews, K. A.: Pain Assessment, Proceedings fra CNVSPA, Paris 1997, p. 527-
30
2. Carroll, G. L.: Small Animal Pain Management, AAHA Press, Colorado, U. S. A.,
1998
3. Dohoo, S. E., Dohoo, I. R.: Postoperative use of analgesics in dogs and cats by
Canadian veterinarians. Can Vet J 1996; 37; 546-551
4. DDDs medlemsregister pr. 1/6 1998
5. Hellyer, P. W, Gaynor, J. S.: Acute Postsurgical Pain in Dogs and Cats, Compendium
of Continuing Education for the Practitioning Veterinarian, Vol 20, nr. 2
Feb 1998 p 140-153
6. Ness, M. G.: Prise en charge de la douleur dans la pratique quotidienne.
Proceedings fra CNVSPA, Paris 1997, p. 531-33.
7. Svendsen, Ove: Personlig meddelelse 1998
8. Haas, T., Svendsen, Ove: Akut smertebehandling hos hunde og katte, DVT
1997, 80, 16, p 715-717
9