Klinisk og laboratorieteknisk case - AR Dental

2 2 P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 1 / 0 9
P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 1 / 0 9 2 3
Klinisk og laboratorieteknisk case
TEKST Tandlæge Niels Pade og
tandtekniker Anders Rosager
Beskrivelse af klinisk & laboratorieteknisk
metode til fremstilling af fuldbro med støbt
tintaniumstel og komposit tænder
Patienten i denne case er en kvinde på 51 år
med gingivalt understøttet PO, 3+3 er mobile af
henholdsvis 1. Og 2. gr. Fuldbro titanium akryl
i underkæben. Patienten har et ønske om faste
tænder i overkæben.
Patienten ønsker at bibeholde protesens
fortandsopstilling, som er individualiseret
og repræsenterer de oprindelige tænders
fremtoning. Protesens alder afspejles af det
okklusale slid på molarer og præmolarer.
Registrering af frivejsmellerum indikerer et
behov for en bidhævning på 2 mm.
Der er i dette tilfælde en god bredde og højde
af processus alveolaris, hvilket giver mulighed
for en skrueretentions løsning.
Det besluttes at anvende den oprindelige
protese udvidet med 3+3 som provisorium i
helingsperioden.
Medmindre man ikke kan leve uden
guideskinner med indlejrede titaniumsrør, kan
man bruge den oprindelige protese til afsætning
af bleeding points for markering af implantat
sites. Alternativt kan en kopi af protesen i klar
akryl nemt og hurtigt fremstilles, og denne kan
forsynes med perforationer eller en langstrakt
åbning palatinalt. Det er min erfaring, at med
mindre der er tale om scannings guidet kirurgi,
er det en fordel at bruge en guideskinne, som
giver plads til improvisation i vinklingen af
spiralboret, hvis de faktiske forhold afviger fra,
hvad planlægningen forudsagde.
Det er i særdeleshed vigtigt at kende
incisalkanternes placering, når man som i
dette tilfælde ønsker at benytte sig af en
skrueretineret løsning, idet implantatet skal
vinkles således, at skrueåbningen placeres
palatinalt for incisalkanten.
På denne patient er anvendt TG-Xive®
implantater fra Friadent Dentsply® .Disse
implantater kendetegnes ved at bestå af
implantat og abutment i et stykke, hvorfor 1.
trins kirurgi er givet på forhånd. Dette er ikke
noget problem, så længe der er gode knogle
forhold og en fyldig gingiva.
I dette tilfælde er der lavet minimal opklapning,
det vil sige kun svarende til lidt mere end
implantat diameteren.
I mindre fordelagtige tilfælde bør anvendes
implantater, som egner sig til 2. trins kirurgi
som for eksempel Xive® og Ankylos® - ellers
skal den provisoriske protese som et minimum
underfores med et blødt blivende materiale.
Klinisk metode
Da der er tale om en i bidfunktionel og i
fysiognomisk henseende velfungerende protese
er opgaven at overføre de oplysninger, som
protesen besidder til den kommende fuldbro.
Målet er at gøre dette ved hjælp af en enkel
metode, som samtidig er præcis.
Jeg har i samarbejde med Anders Rosager fra
AR-Dental, Protic® - Odense, udviklet følgende
kliniske metode, som vi med gode resultater har
anvendt på mange fuldbroer i både over- og
underkæbe
Besøg 1
Implantat aftryk, antagonist, studiemodel,
bidregistrat, kopiprotese og farvevalg.
Efter endt heling tages et implantat aftryk på
fixtur niveau med pick up teknik og polyæter
(Impregum). I dette tilfælde er der anvendt
sektionsske fra Zacho-Rønvig©, som er et enkelt
og fuldt ud sufficient alternativ til en individuel
ske.
Der tages alginat antagonist aftryk.
Herefter tages overkæbe protesen ud i et
overekstenderet alginat aftryk. Protesen
fjernes fra aftrykket og alginat aftrykket
tørres. Herefter injektion af polyæter
(Impregum) eller silikone aftryksmateriale i
alginat aftrykket svarende til tænderne, så der
ikke opstår luftlommer. Derefter fyldes med
aftryksmateriale svarende til hulrummet efter

2 4 P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 / 0 9
P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 / 0 9 2 5
Klinisk og
laboratorieteknisk case
protesebasis. Aftrykket genplaceres i munden.
Man vil herefter kunne løfte en kopi af protesen
ud af aftrykket.
Protesen genplaceres, og der tages et silikone
sammenbidsregistrat svarende til IP.
Til sidst vælges tandfarven.
Teknikeren har nu aftryk til antagonist model.
Aftryk af oprindelige protese, bidregistrat,
implantat aftryk til fremstilling af implantat
model og endelig en blød kopi af protesen,
som efter trimning kan placeres på implantat
modellen og bruges til en præliminær
indstøbning i artikulator.
Laboratoriefasen efter besøg 1
Mastermodel blødvævsmodel fremstilles med
seks stk. TG Xive analoger. Herefter fremstilles
en skrueretineret tandopstillings plastron med
indlejring af tre transfer impression coping. De
tilhørende skruer afkortes, så de ikke er til gene
ved indprøvning af tandopstillingen. Undertiden
kan det være nødvendigt med beslibning af
aftryksposterne ved lav bidhøjde samt plads for
facial prominens. Afrtryksposterne indlejres i en
lyshærdende hesteskoformet basisplade.
Tre ophæng er tilstrækkelig for fuld stabilitet,
i dette tilfælde er dog kun anvendt to i
tandopstillingsfasen af hensyn til fastlæggelse
af den kosmetiske udformning af frontopstilling.
Fordelen ved en skrueretineret bidregistrering
og tandopstillings prøve er, at man har kontakt
på fiksturniveau, og reduceret fejlkilder ved
anlæg på det bløde evt. nyopererede væv, og
ikke mindst en fast og helt præcis fiksering
under indslibning af biddet.
Besøg 2
Bidregistrering, justering og godkendelse af
tandopstilling
Der afsættes fixpunkter på næse- og hagetip
og afstanden mellem disse registreres ved
sammenbid i IP og med let lukkede læber.
Protesen tages ud og en fastskruet
tandopstilling monteres på implantaterne.
Teknikeren har fremstillet tandopstillingen efter
aftryk og registreringer fra første besøg.
Erfaringen viser, at det er nødvendigt at
fastskrue tandopstillingen for at få en præcis
overførsel af bidforhold. Blot én naturlig
variation i gingivavolumen kan give en upræcis
registrering ved anvendelse af en løst placeret
tandopstilling.
Bid højde i IP kontrolleres i forhold til
fixpunkter. Er der hævet de ønskede 2 mm?
Sideudslag og protrusion kontrolleres. Patienten
præsenteres for tandopstillingen. Da tænderne
er monteret i voks, er der rig mulighed for at
foretage korrektioner.
Når alt er tilfredsstillende, tages nyt bidregistrat
i IP, som bruges til endelig indstøbning. Ofte
vil den bløde kopiprotese have bragt processen
meget tæt på den endelige indstøbning, og
tandopstillingen kan godkendes efter kun ét
besøg og er klar til laboratoriet.

2 6 P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 / 0 9
P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 / 0 9 2 7
Klinisk og
laboratorieteknisk case
Laboratoriefasen efter besøg 2
I dette tilfælde var det af stor vigtighed for
patienten, at en eksisterende kosmetisk meget
velfungerende OK protese blev nøjagtigt
kopieret.
Både tandform, farve, akse hældning, samt
længde af de kliniske kroner, skulle helst være
som den gamle protese.
Dette gav nogle problemer i relation til
hældningen af facialfladerne på insiciverne, men
det er et generelt problem, når man går fra en
aftagelig protetiks løsning til brokonstruktioner.
Denne type titanium komposit broer giver os
dog en meget større mulighed for at ændre på
hældningen af facialfladen, fordi vi kan bygge
broen ud faciogingivalt med titan mod det
bløde væv og supplere med gingivaimitation.
Vi har på vort laboratorium valgt at bruge et
komposit materiale fra GC, som hedder Gradia.
Dette rummer et fuldt sortiment, af både
tand- og effektfarver, der er på højde med
porcelænssortimenter. Men ikke mindst er det
et meget omfattende sortiment af gingival
farver: Ikke mindre end Atten, basis-, opaque-
og effektfarver.
Laboratoriefasen i forbindelse med besøg 3
Princippet for den tekniske fremstilling
af denne type titan/gradia bro er, at den
færdige tandopstilling bruges som basis for
udformningen af det bærende titanskelet. Efter
indprøvning af tandopstillingen reducerer vi
basis palatinalt og giver tænderne mere korrekt
oral udformning.
Derefter fremstilles både et facialt og oralt
indeks. Det orale indeks anvendes til at
opmodelere en v- eller u-formet profil i ca. 1
mm tykkelse. En sådan konstruktion ville være
umulig at fremstille i voks, derfor bruger vi et
lyshærdende materiale, Compoform UV, fra
Bredent. Materialet er formstabilt og forbinder
sig godt til de Xive TG Castable Copings fra
Friadent. Lignende enheder findes også til
andre implantat systemer. Efter nedstøbning
og renovering samt polering af titanskelettet,
monteres broen med Gradia i den ønskede
farve.
Ideen med at udforme metalskelettet i en tynd
v- eller u- form er at opnå stor styrke og få basis
af broen i titan mod det bløde væv. Samtidig
med skabes der god plads fasialt for rigelig
materialetykkelse og dermed en god kosmetik.
Under oplægningen af Gradia bruger vi det
faciale indeks, dog kun som en kontrol for
kronernes prominens og udformning.
Besøg 3
Indprøvning af stel/ aflevering
Der afsættes igen fixpunkter på næse- og
hagetip og bidhøjde aflæses.
Stel monteres og skrues på implantaterne uden
brug af torque. Der tages kontrol røntgen for
kontrol af fit.
Stellet kan være forsynet med bidplateauer i
titanium, akryl eller komposit.
Bidhøjde kontrolleres, og der tages bidregistrat
i IP. Dette kan bruges til dobbeltkontrol af
indstøbning i artikulator.
Det er muligt at springe stelprøven over og få
broen tilbage færdigmonteret med komposit,
dog løber man åbenlyst den risiko, at stellet ikke
passer og opbygningen af komposit er spildt.
På den anden side, hvis man er omhyggelig i
aftryksfasen, er risikoen ikke stor, og man har
dermed sparet tid og besvær for både patient
og behandler.

2 8 P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 / 0 9
P R A K T I S E R E N D E T A N D L Æ G E R 2 / 0 9 2 9
Klinisk og
laboratorieteknisk case
Tandlæge Niels Pade,
Kirurgi og protetik. Indehaver af
Centrum Tandlægerne ® &
Danmarks Implantat Center ®
Odense & Middelfart.
Tandtekniker Anders Rosager,
Indehaver af AR
Dentallaboratorium A/S og
medlem af Protic ® .
Bidforhold kontrolleres efter kendte principper
omkring anterior guidance.
Enkelt beskrevet skal der være jævnt fordelte
veldefinerede IP kontakter i hele tandbuen: I
overkæben som her liggende i centrale sulci
svarende til kontakt med faciale cuspides i
underkæben, og på palatinale cusptoppe
svarende til kontakt med centrale sulci i
underkæben. Jævne veldefinerede hjørnetands
laterotrusionsbaner, til nødgruppekontakter
(hjørnetænder og præmolarer), men under
ingen omstændigheder mediotrusionskontakter.
Jævnt fordelte, ensartede, smalle
protrusionsbaner.
Man kan med fordel holde en finger under
patientens hage under sideudslag og protrusion.
Det vil give en klar fornemmelse af, om der er
tale om en jævn bevægelse eller en bumpet vej.
For at opnå anterior guidens er det vigtigt, at
palatinalfladerne på incisiverne er udformet
korrekt, så de kan ”lede” underkæbeincisiverne
ind på plads og opnå en stabil IP kontakt på
veldefinerede tuberculli samtidig med, at
molarer og præmolarer finder IP.
Det er en god ide, at lade patienten sidde eller
stå op til sidst og kontrollere, om man får de
samme registreringer. Det kan give en forskel,
som man må tage stilling til. Jeg kan anbefale
Bogen Functional Occlusion af Peter E. Dawson
fra forlaget Mosby.
Polering med diamant pudsepasta efter evt.
justeringer.
Instruer patienten i vedligehold og hygiejne.
Det er ligeledes vigtigt at gentage behovet
for fonetisk tilvænning til de nye tænder. Er
patienten bruxist, er der ikke noget i vejen for
at tage aftryk til en RF bideskinne, som kan
benyttes om natten til forebyggelse af slid på
den nye bro.
3- skal opbygges på underkæbe bro, da den
ekstraherede 3+ var elongeret, i forhold til den
valgte tandstilling på den nye bro i overkæben.
Der er dog kontakt i sideudslag.
Opfølgning
Kontrol efter en uge af bid, funktion og
hygiejne. Derefter kontrol hver 3.måned til 6.
måned efter individuelle behov.
PTO’s Partnerprojekt er baseret på en række attraktive
aftaler med en eksklusiv vifte af virksomheder indenfor
det dentale forbrugsmarked, med hvem der er indgået
aftale om levering af varer og tjenesteydelser til privat
tandlægepraksis.
Aftalerne indebærer betydelige kontante fordele i form
af rabatter, bonus og VIP-behandling, der for PTO’s
medlemmer sammenlagt kan løbe op i fordele til en værdi
af over 100 mio. kr.
PTO’s Partnerprojekt er en af, om ikke det, bedste på
markedet, og eneste forudsætning for at drage fordel
af alle dets fordele er et medlemsskab af PTO med de
yderligere fordele, det giver.
PTO anbefaler privat praksis at bruge vore partnere mest
muligt. Jo mere jo bedre synergi kan vi alle opnå med
mulighed for fremover at opnå endnu bedre og flere
fordele for dig og din klinik.
www.tandogmund.dk
PTO • Amaliegade 17 • 1256 København K
Tlf. 3312 0020 • Fax. 3313 4220 • www.pto.dk