Startskema - Design2innovate

FIRMA: …………..…………… NAVN: ………………………..
Side 1 af 7
SOCIALFONDEN
MÅLET OM REGIONAL KONKURRENCEEVNE OG
BESKÆFTIGELSE
Startskema til projektdeltagerne
Skemaet udfyldes af deltageren
Introduktion
Dette startskema skal udfyldes af alle deltagere på projekter, der har fået bevilling fra
Socialfonden.
Oplysningerne i startskemaet bliver registreret elektronisk og Erhvervs- og Byggestyrelsen
anvender oplysningerne til at:
Sikre en vellykket strukturfondsindsats
Overholde EU-forordningernes krav, herunder kravene til kontrol og tilsyn med tildeling
og anvendelse af strukturfondsmidlerne
Evaluere strukturfondsindsatsen
Det er derfor af stor betydning, at skemaet udfyldes korrekt.
Enkelte steder vil du skulle uddybe de svar, du har givet. Der vil på disse steder være vejledende
markeret tekst, der hjælper dig til at besvare de rigtige spørgsmål.
TAK!

Spørgeskema til deltageren – startskema
Du er tilknyttet følgende projekt under den Europæiske Socialfond:
0.1 Projektets stamdata:
Projektnavn: Design2Innovate
Projektnummer: ESFD – 10 - 0064
Projektleder/ansvarlig: Karsten Bech
Vækstforum: Syddanmark
Fond: Socialfond
Prioritet: 1. En kvalificeret arbejdsstyrke
Indsatsområde: Udvikling af menneskelige ressourcer
Kategori: Uddannelse og efteruddannelse
Konkurrenceudsatte pulje:
1.0 Dine grundoplysninger
(Felterne med * skal udfyldes)
Side 2 af 7
Ja Nej
*1.1 Køn: Mand Kvinde
*1.2 Fødselsår (oplys det fulde fødselsår, fx 19xx): ___________________________________________
*1.3 Fornavn: ___________________________________________
*1.4 Efternavn: ___________________________________________
*1.5 Hjemmeadresse (vejnavn og husnummer): ___________________________________________
*1.6 Postnummer: ___________________________________________
*1.7 By: ___________________________________________
1.8 E-mail adresse (fx Hans@Hansen.com): ___________________________________________
1.9 Telefonnummer: ___________________________________________
*1.10 CPR-nr. (skriv således: xxxxxx-xxxx): ___________________________________________

Spørgeskema til deltageren – startskema
2. Hvad er din højeste afsluttede uddannelse?
(Vælg den uddannelse, der bedst beskriver din højeste afsluttede uddannelse)
(Sæt kun ét kryds)
Grundskole
Gymnasial uddannelse (student, almen HF, HTX, HHX)
Side 3 af 7
Erhvervsuddannelse eller kort videregående uddannelse (EUD, HG, SOSU m.fl.,
håndværksmæssig uddannelse, handel og kontor)
Mellemlang videregående uddannelse (uddannelser som almindeligvis kræver
studentereksamen for optag)
Lang videregående uddannelse (kandidatuddannelser m.v. fra universitetet og højere
læreanstalter)
Uden afsluttet uddannelse
3. Er du eller dine forældre indvandret til Danmark?
(Sæt kun ét kryds)
Ja Gå til 3.1 Nej Gå til 4
3.1 Hvor er du eller dine forældre indvandret fra?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 3.1, hvis du har svaret ’ja’ til spørgsmål 3)
(Sæt kun ét kryds)
EU/Skandinavien/Nordamerika Asien/Afrika
Øvrige Europa Øvrige verden
4. Hvad er din arbejdsmarkedstilknytning ved projektstart?
(Vælg den af de tre muligheder der bedst beskriver din nuværende tilknytning til arbejdsmarkedet)
(Sæt kun ét kryds)
Jeg er i beskæftigelse Gå til 4.1
(Du er i beskæftigelse, hvis du er lønmodtager i ordinært ansættelsesforhold eller ansat i fleksjob eller skånejob, eller hvis
du er studerende med mere end 20 timers ordinær beskæftigelse)
Jeg er ledig, dvs. uden arbejde, arbejdssøgende og til rådighed for arbejdsmarkedet
(For at du er ledig, skal følgende tre betingelser alle være opfyldt: Gå til 4.2
- Du skal være uden arbejde,
- du skal stå til rådighed for arbejdsmarkedet og
- du skal være aktivt arbejdssøgende.
Gælder alle dagpengemodtagere, arbejdssøgende kontanthjælpsmodtagere og øvrige ledige arbejdssøgende, samt
personer i jobtræning eller aktivering
Jeg er ikke i beskæftigelse og jeg er ikke ledig Gå til 4.3
(Gælder alle andre personer, fx uddannelsessøgende, efterlønsmodtagere, ikke aktivt arbejdssøgende
kontanthjælpsmodtagere)

Spørgeskema til deltageren – startskema
4.1 Hvilken af følgende beskriver bedst din beskæftigelsessituation?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 4.1, hvis du har angivet, at du er i beskæftigelse)
(Sæt kun ét kryds)
Lønmodtager Selvstændig eller medhjælpende ægtefælle
4.2 Hvilken af følgende beskriver bedst din ledighedssituation?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 4.2, hvis du har angivet, at du er ledig)
(Sæt kun ét kryds)
Side 4 af 7
Gå til 5
Ledig med mindre end 12 måneders sammenhængende ledighed fra ledighedsperiodens
start
Ledig med mere end 12 måneders sammenhængende ledighed fra ledighedsperiodens
start
Gå til 9
4.3 Hvilken af følgende beskriver bedst din situation?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 4.3, hvis du har angivet, at du hverken er i beskæftigelse eller ledig)
(Sæt kun ét kryds)
Under uddannelse herunder eventuel uddannelse med praktikforløb
Efterlønsmodtager, førtidspensionist eller anden pension
Kontanthjælpsmodtager – og ikke aktivt arbejdssøgende
Ingen af ovenstående - uden arbejde og ikke aktivt arbejdssøgende og ikke under
uddannelse eller i jobtræning
Gå til 9
5. Udfyld adresseoplysninger på dit ansættelsessted
(Du skal kun udfylde spørgsmål 5, hvis du er i beskæftigelse)
(Alle felter skal udfyldes)
5.1 Virksomhedens CVR-nr. (xxxxxxxx):
5.2 Navn på virksomhed/institution/
organisation:
5.3 Adresse:
5.4 Postnummer (xxxx):
5.5 By:

Spørgeskema til deltageren – startskema
6. Hvad er din jobfunktion ved forløbets start?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 6, hvis du er i beskæftigelse)
(Sæt kun ét kryds)
Side 5 af 7
Ledelse i virksomheder, organisationer og den offentlige sektor
Gå til 7
(Gælder alle ledere uanset virksomhedens/organisationens størrelse og uanset arbejdets krav til færdighedsniveau)
Akademisk arbejde i virksomheder, organisationer og den offentlige sektor.
Undervisning på universiteter, gymnasier, erhvervsskoler og folkeskoler
Gå til 6.1
(Arbejde der består i anvendelse af viden og/ eller forskning på det højeste niveau inden for et bestemt fagområde samt
medarbejdere beskæftiget med undervisningsarbejde, der kræver høj faglig viden. Fx fysiker, aktuar, bygningsingeniør,
it- og systemudvikler-, arkitekt, læge, jordemoder, lærer, advokat, revisor, bibliotekar, journalist, skuespiller, musiker og
præst)
Teknikerarbejde ved produktion og transport, assistance ved handel og administration;
undervisnings- omsorgs og assistentarbejde i sundhedssektoren samt assistentarbejde
ved politi og toldarbejde
Gå til 7
(Arbejdet forudsætter færdigheder på mellemste færdighedsniveau dvs. oftest en kort- eller mellemlang videregående
uddannelse. Som eksempler kan nævnes: Laborant, programmør, fotograf, skibsfører, sygeplejerske, børnehavepædagog,
ejendomsmægler, told- og politibetjent)
Kontorarbejde, post og betjentarbejde, butiks- og salgsarbejde; omsorgs- og plejearbejde i
den private sektor
Gå til 7
(Arbejdet består af alment kontorarbejde, it- og andet indtastningsarbejde, beregningsarbejde, bogførings- og
registreringsarbejde; post- og betjentarbejde, arbejde vedr. pengetransaktioner, fx bankassistent, rejsebureau;
receptionsarbejde og telefonomstillingsarbejde; butiks- og salgsarbejde samt arbejde med personlig pleje, fx frisør)
Arbejde indenfor landbrug, gartneri, skovbrug, jagt og fiskeri
(Arbejde vedrørende plantevækst, dyr, markafgrøder og husdyr, skovbrug, fiskeri og jagt)
Gå til 7
Håndværkspræget arbejde
Gå til 7
(Håndværkspræget arbejde inden for minedrift, industri samt bygge-, anlægs- og fremstillingsvirksomhed, fx murer-,
tømrer-, elektriker- og bagerarbejde)
Proces- og maskinoperatørarbejde samt transport og anlægsarbejde
Gå til 7
(Betjening og overvågning af procesmaskiner og andre stationære maskiner, monterings- og samlebåndsarbejde samt
transport- og anlægsarbejde)
Andet arbejde
Gå til 7
(Fx rengørings- og renovationsarbejde, bud- og vagttjeneste samt telefon- og dørsalg. Medhjælp inden for landbrug,
gartneri, fiskeri og skovbrug. Manuelt arbejde inden for bygge- og anlægssektoren, transportsektoren samt
fremstillingsvirksomhed)

Spørgeskema til deltageren – startskema
6.1 Hvilken type akademisk arbejde
udfører du?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 6.1, hvis du i
spørgsmål 6 har svaret, at din jobfunktion er
akademisk arbejde)
(Sæt kun ét kryds)
Akademisk arbejde i
virksomheder,
organisationer og
den offentlige sektor
Forskning og/eller undervisning
på højere læreranstalter
Undervisning i folkeskoler,
ungdomsuddannelser
og voksen
efteruddannelse
Side 6 af 7
7. Hvor mange ansatte er der i den
virksomhed/institution/organisation du
er ansat i?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 7, hvis du er i
beskæftigelse)
(Sæt kun ét kryds)
Mindre end 10 ansatte
10-49 ansatte
50-99 ansatte
100-199 ansatte
200-249 ansatte
Mere end 250 ansatte
8. Hvilken type virksomhed/institution/organisation arbejder du i?
(Du skal kun udfylde spørgsmål 8, hvis du er i beskæftigelse)
(Sæt kun ét kryds)
Landbrug, gartneri, skovbrug,
fiskeri, råstofudvinding
Føde-, drikke- og
tobaksvareindustri
Tekstil-, beklædnings- og
læderindustri
En gros handel (undt. biler)
Detailhandel og reparationsvirksomhed
(undt. biler)
Hoteller og restauranter
Træ-, papir- og grafisk industri Transportvirksomhed
Kemisk industri og
plastindustrien
Post og tele
Sten-, ler- og glasindustri Finansiering og forsikring, pengeinstitut
Jern- og metalindustri Udlejning og ejendomsformidling
Møbelindustri Forretningsservice
Elektronikindustri Offentlig administration
Anden industri/fremstilling Undervisning
Energi og vandforsyning Sundhedsvæsen
Bygge- og anlægsvirksomhed Sociale institutioner
Autohandel, service og
tankstationer
Foreninger, kultur

Spørgeskema til deltageren – startskema
9. Persondataloven, dato og underskrift
I forbindelse med behandling samt efterfølgende kontrol og evaluering af en socialfondssag
registrerer Erhvervs- og Byggestyrelsen bl.a. personoplysninger om dig. Styrelsens journalisering
og tekstbehandling foregår elektronisk. Det betyder, at sagsbehandlingen er omfattet af
persondataloven (lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med senere
ændringer).
Persondataloven giver den registrerede følgende rettigheder:
Ret til at blive orienteret om indsamling/behandling af oplysninger til brug for elektronisk
databehandling (§§ 28 og 29).
Ret til at bede om indsigt i de oplysninger, der behandles elektronisk (§ 31).
Ret til at gøre indsigelse mod, at oplysningerne behandles elektronisk (§ 35).
Ret til at kræve berigtigelse, sletning eller blokering af oplysninger der er urigtige,
vildledende eller på lignende måde er behandlet elektronisk i strid med lovgivningen (§ 37).
Erhvervs- og Byggestyrelsen, Vejlsøvej 29, 8600 Silkeborg, er dataansvarlig, og styrelsens
repræsentanter er de fem regioner og Bornholms Regionskommune.
Kategorierne af modtagere er f.eks. EU-kommissionen, Rigsrevisionen, Den Europæiske
Revisionsret, Danmarks Vækstråd, SKAT samt PricewaterhouseCoopers.
Klage over Erhvervs- og Byggestyrelsens behandling af personoplysninger kan rettes til
Datatilsynet, Borgergade 28,5, 1300 København K, tlf.nr. 3319 3200, telefax.nr. 3319 3218 eller via
e-post: dt@datatilsynet.dk
Du kan læse mere om persondataloven på www.regionalt.dk og på www.datatilsynet.dk.
Hvis der gøres indsigelse mod, at der behandles oplysninger elektronisk, medfører det, at der
ikke kan gives tilskud fra EU’s socialfond til din deltagelse i projektet.
Jeg bekræfter hermed, at jeg har læst denne vejledning, og giver samtykke til, at personoplysninger
om mig må indsamles og behandles i forbindelse med gennemførelsen og evalueringen af det
projekt, som jeg deltager i.
Dato/måned/årstal ________________________ CPR-nr. __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
________________________________________________________________________________
Navn (BLOKBOGSTAVER) Underskrift
Du bedes aflevere det udfyldte spørgeskema til projektholder/kursusleder.
Felter forbeholdt projektholder:
Deltagernummer:_______________ Dato for registrering:_______________
Side 7 af 7
(version 3 - 14. december 2009)