Psykiatri og tvang i en etisk kontekst - Det Etiske Råd
Psykiatri og tvang i en etisk kontekst - Det Etiske Råd
Psykiatri og tvang i en etisk kontekst - Det Etiske Råd
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Psykiatri</strong> <strong>og</strong> <strong>tvang</strong><br />
i <strong>en</strong> <strong>etisk</strong> <strong>kontekst</strong><br />
Magt <strong>og</strong> afmagt i psykiatri<strong>en</strong>
<strong>Psykiatri</strong> <strong>og</strong> <strong>tvang</strong><br />
i <strong>en</strong> <strong>etisk</strong> <strong>kontekst</strong><br />
D<strong>en</strong>ne tekst er et diskussionsoplæg, hvor n<strong>og</strong>le af de <strong>etisk</strong>e begrundelser, der kan<br />
gives for at anv<strong>en</strong>de <strong>tvang</strong>, præs<strong>en</strong>teres. Desud<strong>en</strong> skitseres <strong>en</strong> række problemer, der<br />
er forbundet med at b<strong>en</strong>ytte <strong>tvang</strong>, blandt andet d<strong>en</strong> negative indvirkning, som tilsidesættelse<br />
af pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s egne ønsker kan have for pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s selvrespekt. Tekst<strong>en</strong><br />
består af to dele. D<strong>en</strong> første del handler om <strong>tvang</strong> af h<strong>en</strong>syn til pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> selv. Begrebet<br />
paternalisme diskuteres, herunder h<strong>en</strong>holdsvis hård <strong>og</strong> blød paternalisme. And<strong>en</strong><br />
del af tekst<strong>en</strong> handler om situationer, hvor der anv<strong>en</strong>des <strong>tvang</strong> af andre grunde <strong>en</strong>d af<br />
h<strong>en</strong>synet til pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> selv. <strong>Det</strong> kan være af h<strong>en</strong>syn til andre personer eller til samfundet<br />
som helhed. Blandt andet udfordres lægeroll<strong>en</strong> i sådanne situationer.<br />
Tvang af h<strong>en</strong>syn til pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> selv<br />
<strong>Det</strong> fremgår af psykiatrilov<strong>en</strong>, at <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t med psykisk sygdom, der er sindssyg eller i<br />
<strong>en</strong> tilstand, der må ligestilles hermed, kan <strong>tvang</strong>sindlægges <strong>og</strong> <strong>tvang</strong>stilbageholdes med<br />
h<strong>en</strong>blik på behandling, hvis dette er nødv<strong>en</strong>digt for at helbrede pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, eller hvis det<br />
kan føre til <strong>en</strong> afgør<strong>en</strong>de bedring af pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s tilstand. <strong>Det</strong> er <strong>og</strong>så tilladt at <strong>tvang</strong>sbehandle<br />
pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, hvis betingelserne for <strong>tvang</strong>stilbageholdelse er opfyldt. Desud<strong>en</strong> er det<br />
tilladt at b<strong>en</strong>ytte <strong>tvang</strong>sfiksering for at undgå, at pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> lider skade på legeme eller helbred.<br />
Endelig er det i 2010 blevet vedtaget, at <strong>en</strong> udskrevet pati<strong>en</strong>t med psykisk sygdom i<br />
visse tilfælde kan blive tvunget til opfølg<strong>en</strong>de behandling, hvis pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ikke frivilligt deltager<br />
i det planlagte behandlingsforløb.<br />
Paternalisme<br />
Når <strong>en</strong> person tvinges til n<strong>og</strong>et af h<strong>en</strong>syn til person<strong>en</strong> selv, taler man om paternalisme.<br />
Hvis person<strong>en</strong> tvinges til n<strong>og</strong>et af andre grunde – fx af h<strong>en</strong>syn til andre eller for at undgå<br />
hærværk – er det ikke så oplagt at tale om paternalisme. At indgrebet sker af h<strong>en</strong>syn til<br />
person<strong>en</strong> selv kan således opfattes som det definer<strong>en</strong>de træk ved paternalisme. D<strong>en</strong>ne<br />
forståelse er bygget ind i d<strong>en</strong> følg<strong>en</strong>de definition af begrebet, som: ”<strong>en</strong> persons bevidste<br />
tilsidesættelse eller begrænsning af <strong>en</strong> and<strong>en</strong> persons udtrykte ønsker eller handlemuligheder,<br />
hvor d<strong>en</strong> person, som begrænser d<strong>en</strong> and<strong>en</strong>s muligheder, begrunder dette med,<br />
at det er til fordel for <strong>og</strong> sker af h<strong>en</strong>syn til d<strong>en</strong> person, hvis muligheder indskrænkes”. 1<br />
Når <strong>en</strong> person handler paternalistisk, tilsidesætter person<strong>en</strong> med andre ord <strong>en</strong> and<strong>en</strong><br />
persons ret til selvbestemmelse eller autonomi med det formål at gavne person<strong>en</strong> eller<br />
1 Beauchamp Tom L. & James F. Childress (1994): Principles of Biomedical Ethics, Fourth Edition, Oxford Uni-<br />
versity Press, s. 274. <strong>Råd</strong>ets oversættelse.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
2
forhindre, at person<strong>en</strong> skades. <strong>Det</strong>te forklarer, hvorfor paternalistiske handlinger som<br />
oftest opfattes som problematiske i et samfund som det danske, hvor der i mange samm<strong>en</strong>hænge<br />
lægges vægt på personers ret til at bestemme selv. <strong>Det</strong>te gælder <strong>og</strong>så ind<strong>en</strong><br />
for sundhedssektor<strong>en</strong>. Fx fremgår det af § 2 i sundhedslov<strong>en</strong>, at ”Lov<strong>en</strong> fastsætter<br />
krav<strong>en</strong>e til sundhedsvæs<strong>en</strong>et med h<strong>en</strong>blik på at sikre respekt for det <strong>en</strong>kelte m<strong>en</strong>neske,<br />
dets integritet <strong>og</strong> selvbestemmelse”. Og d<strong>en</strong>ne formålserklæring har sat sig spor i mange<br />
af bestemmelserne i lov<strong>en</strong>. Fx er udgangspunktet for sundhedspersonalet ifølge § 15 i<br />
sundhedslov<strong>en</strong>, at ing<strong>en</strong> behandling må indledes eller fortsættes ud<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s informerede<br />
samtykke, heller ikke selv om det kan have negative konsekv<strong>en</strong>ser for pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s<br />
helbred eller i yderste konsekv<strong>en</strong>s føre til hans eller h<strong>en</strong>des død. Der er d<strong>og</strong> undtagelser<br />
fra d<strong>en</strong>ne regel, hvilket <strong>tvang</strong> i psykiatri<strong>en</strong> som nævnt er et eksempel på.<br />
Forskellige former for paternalisme<br />
<strong>Det</strong> er vigtigt at lægge mærke til, at man i debatt<strong>en</strong> om paternalisme skelner mellem<br />
forskellige former for paternalisme. Én vigtig skeln<strong>en</strong> i medicinsk samm<strong>en</strong>hæng er mellem<br />
ønsket <strong>og</strong> uønsket paternalisme. Hvis <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t fx overlader <strong>en</strong> beslutning til d<strong>en</strong><br />
behandl<strong>en</strong>de læge, taler man om ønsket paternalisme. D<strong>en</strong>ne form for paternalisme er<br />
ikke lige så problematisk som d<strong>en</strong> uønskede paternalisme, hvor pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> selv foretrækker<br />
at træffe beslutning<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> ikke får mulighed<strong>en</strong>. Faktisk kan man diskutere, om d<strong>en</strong><br />
ønskede form for paternalisme reelt skal betragtes som paternalisme. At læg<strong>en</strong> træffer<br />
beslutning<strong>en</strong>, er jo i over<strong>en</strong>sstemmelse med pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s egne ønsker <strong>og</strong> er derfor <strong>en</strong> konsekv<strong>en</strong>s<br />
af pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s eg<strong>en</strong> beslutning.<br />
En and<strong>en</strong> skeln<strong>en</strong> er mellem hård <strong>og</strong> blød paternalisme. D<strong>en</strong> hårde paternalist overtrumfer<br />
<strong>en</strong> and<strong>en</strong> persons selvbestemmelse eller autonomi, selv om han eller hun anser d<strong>en</strong><br />
and<strong>en</strong> person for at være fuldt ud beslutningsdygtig. D<strong>en</strong> bløde paternalist griber derimod<br />
ind for at forhindre d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> person i at udføre handlinger, som af <strong>en</strong> eller and<strong>en</strong> grund<br />
må betegnes som ufrivillige eller ikke-autonome. D<strong>en</strong> bløde paternalist anser altså d<strong>en</strong><br />
and<strong>en</strong> person for at være <strong>en</strong>t<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>tant eller varigt inhabil til at træffe beslutninger,<br />
hvilket er <strong>en</strong> del af begrundels<strong>en</strong> for at gribe ind. D<strong>en</strong> beskrevne skeln<strong>en</strong> mellem hård <strong>og</strong><br />
blød paternalisme er vigtig i d<strong>en</strong> psykiatriske samm<strong>en</strong>hæng <strong>og</strong> skal derfor uddybes i det<br />
følg<strong>en</strong>de.<br />
Hård paternalisme<br />
I diskussion<strong>en</strong> om <strong>tvang</strong> i psykiatri<strong>en</strong> har et tilbagev<strong>en</strong>d<strong>en</strong>de tema været, om det n<strong>og</strong><strong>en</strong>sinde<br />
er på sin plads at udøve <strong>tvang</strong> over for pati<strong>en</strong>ter, der er fuldt ud beslutningshabile.<br />
En almindelig opfattelse er, at dette ikke er tilfældet. <strong>Det</strong> er svært at argum<strong>en</strong>tere udtømm<strong>en</strong>de<br />
for synspunktet, m<strong>en</strong> man kan starte med at spørge, i hvilke tilfælde man selv<br />
vil anse det for at være retfærdiggjort, at andre udøver hård paternalisme i forhold til én<br />
selv? Hvis <strong>en</strong> læge fx sidder inde med <strong>en</strong> faglig vid<strong>en</strong>, man ikke selv har, vil man så ikke<br />
forv<strong>en</strong>te, at læg<strong>en</strong> forsøger at videregive sin vid<strong>en</strong> til én eller i det mindste er lydhør i<br />
forhold til, om man er modvillig over for at lade læg<strong>en</strong> træffe beslutninger om forløbet?<br />
Og hvis man faktisk er modvillig over for det, vil man anse det for det <strong>en</strong>este acceptable,<br />
at læg<strong>en</strong> forsøger at få <strong>en</strong> form for samtykke til at gå videre <strong>og</strong> ikke blot på paternalistisk<br />
vis ser bort fra d<strong>en</strong> modstand, han eller hun oplever fra én. M<strong>en</strong> som allerede nævnt kan<br />
man, hvis et sådant implicit eller eksplicit samtykke gives, næppe tale om paternalisme<br />
i eg<strong>en</strong>tlig forstand, fordi <strong>en</strong>s selvbestemmelse reelt ikke tilsidesættes: Man indvilliger jo<br />
selv i at lade d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> træffe beslutning<strong>en</strong>.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
3
Et andet spørgsmål kan være, om man anser det for at være retfærdiggjort, at andre udøver<br />
hård paternalisme mod én selv med d<strong>en</strong> begrundelse, at de k<strong>en</strong>der <strong>en</strong>s værdier, behov<br />
eller interesser bedre <strong>en</strong>d <strong>en</strong> selv? <strong>Det</strong> vil n<strong>og</strong>le formod<strong>en</strong>tlig anse for retfærdiggjort<br />
i særlige tilfælde, hvor paternalism<strong>en</strong> udøves af <strong>en</strong>s allernærmeste, m<strong>en</strong>s man i andre<br />
tilfælde vil være meget mere forbehold<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> ig<strong>en</strong> har undtagelserne næppe betydning<br />
for problematikk<strong>en</strong> om <strong>tvang</strong> i psykiatri<strong>en</strong> på et mere g<strong>en</strong>erelt niveau.<br />
Man kan på samme måde som i de to eksempler forsætte med at afprøve mulige retfærdiggørelser<br />
for, at andre udøver hård paternalisme i forhold til én selv. De færreste vil<br />
sikkert finde frem til retfærdiggørelser, der kan anv<strong>en</strong>des på et mere g<strong>en</strong>erelt niveau. M<strong>en</strong><br />
hvis man ikke accepterer, at andre udøver hård paternalisme i forhold til <strong>en</strong> selv, er det<br />
svært at begrunde, hvorfor hård paternalisme skulle være retfærdiggjort i forhold til andre<br />
personer.<br />
Blød paternalisme<br />
<strong>Det</strong> er imidlertid langt mere kontroversielt at forsvare det synspunkt, at det aldrig er på sin<br />
plads at udøve blød paternalisme ind<strong>en</strong> for psykiatri<strong>en</strong>. Tværtimod er der bred <strong>en</strong>ighed<br />
om, at det er et omsorgssvigt at overlade <strong>en</strong> psykotisk pati<strong>en</strong>t til sig selv, hvis pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
kan hjælpes ved at få <strong>en</strong> behandling, som pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> modsætter sig på grund af sin<br />
sygdom. <strong>Det</strong> spring<strong>en</strong>de punkt er altså ikke, om udøvelse af blød paternalisme i n<strong>og</strong>le<br />
tilfælde kan retfærdiggøres i forhold til pati<strong>en</strong>ter med <strong>en</strong> psykisk lidelse. At det er tilfældet,<br />
er stort set alle debattører <strong>en</strong>ige om. <strong>Det</strong> spring<strong>en</strong>de punkt er derimod, i hvilke tilfælde,<br />
det mere præcist er på sin plads at udøve blød paternalisme. Et andet diskussionsemne<br />
er i forlængelse heraf, på hvilke måder det er rimeligt at gribe ind - <strong>og</strong> hvad man kan gøre<br />
for at få et paternalistisk begrundet indgreb til at virke mindst muligt krænk<strong>en</strong>de eller indgrib<strong>en</strong>de<br />
for pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
Betingelser for at udøve blød paternalisme<br />
Litteratur<strong>en</strong> om paternalisme rummer <strong>en</strong> mangfoldighed af forsøg på at opstille <strong>og</strong> præcisere<br />
kriterierne for, hvornår det er berettiget at udøve blød paternalisme. Her skal der<br />
gives blot et <strong>en</strong>kelt eksempel, som er taget fra et kapitel i værket Psychiatric Ethics 2 . I kapitlet<br />
anføres det, at blød paternalisme som <strong>en</strong> første betingelse kun kan komme på tale<br />
i d<strong>en</strong> psykiatriske <strong>kontekst</strong>, hvis der er et behandlingsbehov, det vil sige hvis pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s<br />
tilstand kan forbedres væs<strong>en</strong>tligt g<strong>en</strong>nem behandling<strong>en</strong>. <strong>Det</strong> regnes normalt for <strong>en</strong> skærp<strong>en</strong>de<br />
omstændighed, hvis det kan have irreversible konsekv<strong>en</strong>ser ikke at behandle. En<br />
and<strong>en</strong> betingelse er, at pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ikke er beslutningshabil <strong>og</strong> altså ikke er i stand til at give<br />
et gyldigt informeret samtykke eller et gyldigt informeret afslag på et behandlingstilbud.<br />
<strong>Det</strong> anføres i kapitlet, at dette blandt andet må afgøres ud fra de følg<strong>en</strong>de parametre:<br />
1. Person<strong>en</strong>s evne til at forstå, at han eller hun har forskellige valgmuligheder.<br />
2. Person<strong>en</strong>s forståelse af sin eg<strong>en</strong> situation.<br />
3. Person<strong>en</strong>s evne til at ræsonnere <strong>og</strong> forholde sig rationelt.<br />
4. Person<strong>en</strong>s evne til at forholde sig til sin sygdom <strong>og</strong> d<strong>en</strong> situation, han eller hun<br />
befinder sig i, hvilket klinisk set ofte samm<strong>en</strong>fattes i spørgsmålet om, hvorvidt<br />
person<strong>en</strong> har ”indsigt”.<br />
2 Se Peele, R<strong>og</strong>er & Paul Chodoof (1999): “The Ethics of Involuntary Hospitalization and<br />
Deinstitutionalization” Kap. 20 i Psychiatric Ethics, (Eds.: S. Bloch, P. Chodoff & S. A. Gre<strong>en</strong>),<br />
Third Edition, Oxford University Press.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
4
En g<strong>en</strong>nemgå<strong>en</strong>de opfattelse i litteratur<strong>en</strong> om paternalisme er, at jo større behandlingsbehovet<br />
<strong>og</strong> mulighed for irreversible følgevirkninger af ikke at behandle er, des højere<br />
krav kan man tillade sig at stille til pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s færdigheder under punkt 1-4, når man skal<br />
tage stilling til, om det er berettiget at foretage et blødt paternalistisk indgreb.<br />
D<strong>en</strong> meget omfatt<strong>en</strong>de litteratur om kriterierne for at udøve blød paternalisme skal ikke<br />
diskuteres nærmere. Blot skal det nævnes, at de <strong>en</strong>kelte kriterier sjæld<strong>en</strong>t har karakter af<br />
at være <strong>en</strong>t<strong>en</strong> realiserede eller ikke-realiserede – de er derimod realiserede i større eller<br />
mindre grad. Derfor er det som oftest et skøn, hvilk<strong>en</strong> grad af beslutningshabilitet pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
er i besiddelse af – <strong>og</strong> om han eller hun er tilstrækkeligt habil til at træffe <strong>en</strong> giv<strong>en</strong><br />
beslutning. Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan nemlig udmærket vurderes at være i stand til at træffe n<strong>og</strong>le<br />
beslutninger, m<strong>en</strong> ikke andre.<br />
Paternalisme <strong>og</strong> m<strong>en</strong>neskelige relationer<br />
Man kan udmærket være kritisk indstillet over for formynderi <strong>og</strong> paternalisme <strong>og</strong> samtidig<br />
vedk<strong>en</strong>de sig, at det <strong>en</strong>kelte m<strong>en</strong>neskes muligheder for at udøve autonomi <strong>og</strong> selvbestemmelse<br />
er dybt afhængig af relationerne til andre. En af autonomitænkning<strong>en</strong>s fædre,<br />
John Stuart Mill (1806-1873), tilsluttede sig netop d<strong>en</strong>ne kombination af opfattelser.<br />
Som det fremgår af det følg<strong>en</strong>de citat var Mill nemlig på d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e side <strong>en</strong> helhjertet modstander<br />
af paternalisme:<br />
”D<strong>en</strong> <strong>en</strong>este begrundelse, som kan retfærdiggøre anv<strong>en</strong>dels<strong>en</strong> af magt over for <strong>en</strong><br />
borger i et civiliseret samfund mod hans vilje, er, at det forhindrer, at andre skades.<br />
At det er til hans eget bedste af fysiske eller moralske årsager, er ikke <strong>en</strong> tilstrækkelig<br />
grund. <strong>Det</strong> er ikke acceptabelt at tvinge <strong>en</strong> person til at gøre eller at undlade<br />
at gøre n<strong>og</strong>et, fordi det vil være bedst for ham, fordi det vil gøre ham mere lykkelig,<br />
fordi det – efter andres opfattelse – vil være kl<strong>og</strong>t eller <strong>en</strong>dda rigtigt. <strong>Det</strong>te er gode<br />
grunde til at protestere mod eller diskutere med ham, at forsøge at overtale ham eller<br />
at bede ham om n<strong>og</strong>et, m<strong>en</strong> det udgør ikke <strong>en</strong> begrundelse for at tvinge ham eller<br />
at udsætte ham for n<strong>og</strong>et ondt, hvis han gør n<strong>og</strong>et andet <strong>en</strong>d det, man ønsker.” 3<br />
På d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> side var Mill <strong>og</strong>så opmærksom på, at det <strong>en</strong>kelte m<strong>en</strong>neske kun kan danne<br />
sig <strong>en</strong> holdning til tilværels<strong>en</strong> <strong>og</strong> udvikle sin evne til at træffe gode <strong>og</strong> selvstændige<br />
beslutninger g<strong>en</strong>nem dial<strong>og</strong> med <strong>og</strong> modspil fra andre. Følg<strong>en</strong>de citat illustrerer dette:<br />
”D<strong>en</strong>, der kun ser sag<strong>en</strong> fra sin eg<strong>en</strong> side, ved for lidt om problemstilling<strong>en</strong>. <strong>Det</strong><br />
kan være, at han kan fremføre gode argum<strong>en</strong>ter for sine egne holdninger, som<br />
andre ikke er i stand til at tilbagevise. M<strong>en</strong> hvis han ikke selv er i stand til at tilbagevise<br />
de begrundelser, personer med d<strong>en</strong> modsatte holdning bruger – <strong>og</strong> måske<br />
ikke <strong>en</strong> gang k<strong>en</strong>der deres begrundelser – så har han ikke belæg for at foretrække<br />
d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e holdning frem for d<strong>en</strong> and<strong>en</strong>.” 4<br />
Ifølge Mill kræver det således et tilpas modspil fra andre at danne sig <strong>en</strong> kvalificeret<br />
holdning selv. Man er nødt til at lytte <strong>og</strong> forholde sig til andres argum<strong>en</strong>ter <strong>og</strong> holdninger.<br />
Og hvis man ikke er villig til det, kan det – jf. det forudgå<strong>en</strong>de citat – være nødv<strong>en</strong>digt, at<br />
medm<strong>en</strong>nesket tager kamp<strong>en</strong> op <strong>og</strong> udfordrer én med protester, diskussioner eller forsøg<br />
på overtalelse.<br />
3 Mill, John Stuart (1859): On Liberty, her citeret efter A Norton Critical Edition (ed. Davis Spitz), W.W. Norton &<br />
Company INC. 1975, s. 10-11. <strong>Råd</strong>ets oversættelse.<br />
4 Ibid.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
5
I nyere tid har blandt andre de såkaldte omsorgsetikere uddybet <strong>en</strong> række af Mills synspunkter<br />
angå<strong>en</strong>de m<strong>en</strong>neskelige relationer <strong>og</strong> afhængighed. 5 En af de væs<strong>en</strong>tlige pointer<br />
er, at m<strong>en</strong>neskets normalsituation ikke er at være selvbero<strong>en</strong>de <strong>og</strong> uafhængig af andre,<br />
hvad angår mulighederne for at få sit liv til at fungere. Tværtimod er m<strong>en</strong>neskets grundlægg<strong>en</strong>de<br />
vilkår at være sårbar <strong>og</strong> indfældet i et fællesskab, som det er dybt afhængigt af<br />
for at udvikle sig, blomstre <strong>og</strong> i sidste <strong>en</strong>de <strong>og</strong>så for overhovedet at opretholde livet. <strong>Det</strong>te<br />
er fx tydeligt, når et barn fødes <strong>og</strong> vokser op. M<strong>en</strong> det gælder <strong>og</strong>så s<strong>en</strong>ere i livet, hvilket<br />
i særlig grad viser sig i forbindelse med alvorlige somatiske <strong>og</strong> psykiske sygdomme. I<br />
sådanne situationer er individets fremtidige muligheder for at opretholde sit liv <strong>og</strong> sin eksist<strong>en</strong>s<br />
helt afhængig af andres indsats. På grund af d<strong>en</strong>ne g<strong>en</strong>sidige afhængighed er det<br />
vigtigt for omsorgsetikerne at pointere, at vi er nødt til at påtage os et ansvar for hinand<strong>en</strong><br />
<strong>og</strong> bestræbe os på at udøve <strong>en</strong> omsorg, der får d<strong>en</strong> and<strong>en</strong>s liv til at fungere bedst muligt.<br />
De beskrevne opfattelser om m<strong>en</strong>neskelig afhængighed, sårbarhed <strong>og</strong> ansvarlighed har<br />
n<strong>og</strong>le vigtige konsekv<strong>en</strong>ser for, hvordan hele diskussion<strong>en</strong> om paternalisme skal opfattes.<br />
På grund af det <strong>en</strong>kelte m<strong>en</strong>neskes afhængighed af <strong>og</strong> tætte tilknytning til forskellige<br />
former for fællesskaber er det ikke altid <strong>en</strong>kelt at skelne paternalistiske former for indgreb<br />
i andre m<strong>en</strong>neskes liv fra interaktioner, der ikke er paternalistiske. På <strong>en</strong> skala, hvor det<br />
<strong>en</strong>e yderpunkt er meget krænk<strong>en</strong>de paternalistiske indgreb, m<strong>en</strong>s det andet yderpunkt<br />
er helt ukontroversielle påvirkninger af <strong>en</strong> and<strong>en</strong> person, er det ganske vist let at placere<br />
interaktioner som fx <strong>tvang</strong>sbehandling, bevidst fejlinformation <strong>og</strong> overlagt manipulation i<br />
d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e <strong>en</strong>de af skala<strong>en</strong> under ”meget krænk<strong>en</strong>de paternalistiske indgreb”, m<strong>en</strong>s diskussion<br />
mellem jævnbyrdige diskussionsparter <strong>og</strong> neutral oplysning må placeres i d<strong>en</strong> and<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>de af skala<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> midt imellem disse yderpunkter er der <strong>en</strong> betragtelig gråzone, hvor<br />
det ikke ud<strong>en</strong> videre er muligt at afgøre, om der er tale om paternalisme. <strong>Det</strong> er måske<br />
<strong>en</strong>dda principielt umuligt at vurdere <strong>og</strong> kræver under alle omstændigheder et nærmere<br />
k<strong>en</strong>dskab til d<strong>en</strong> relevante situation.<br />
Et eksempel på <strong>en</strong> interaktion, der ligger i d<strong>en</strong>ne gråzone, kunne være <strong>en</strong> diskussion<br />
mellem to personer, der ikke er jævnbyrdige – fx fordi d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e er mere vid<strong>en</strong>de <strong>og</strong> er i <strong>en</strong><br />
and<strong>en</strong> position <strong>en</strong>d d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> – hvor d<strong>en</strong> ”stærkeste” forsøger at overbevise d<strong>en</strong> and<strong>en</strong><br />
om, at det er bedst for ham eller h<strong>en</strong>de at gøre på <strong>en</strong> bestemt måde. Sådanne situationer<br />
opstår ofte ind<strong>en</strong> for sundhedssektor<strong>en</strong> i mødet mellem sundhedsperson<strong>en</strong> <strong>og</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>,<br />
<strong>og</strong> der kan være <strong>en</strong> vis risiko for, at pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ikke selv tager stilling, m<strong>en</strong> snarere bliver<br />
påtvunget <strong>en</strong> bestemt opfattelse. Græns<strong>en</strong> mellem at overbevise <strong>og</strong> at overtale kan nemlig<br />
i sådanne situationer være hårfin.<br />
Et andet eksempel fra gråzon<strong>en</strong> kan være, at man forsøger at opmuntre <strong>en</strong> person til<br />
at g<strong>en</strong>nemføre et projekt, man vurderer, person<strong>en</strong> selv ønsker at g<strong>en</strong>nemføre, m<strong>en</strong> blot<br />
mangler lidt selvdisciplin <strong>og</strong> viljestyrke til faktisk at kunne g<strong>en</strong>nemføre. <strong>Det</strong> kan fx være at<br />
nedbringe sit alkoholforbrug eller at holde op med at ryge. I dette tilfælde kan der være <strong>en</strong><br />
risiko for, at man snarere pådutter person<strong>en</strong> at have et bestemt projekt, <strong>en</strong>d man fremmer<br />
<strong>en</strong> afklaringsproces, hvor person<strong>en</strong> finder ud af, om han reelt går ind for det projekt, han<br />
har svært ved at g<strong>en</strong>nemføre.<br />
5 Der findes meget litteratur om emnet, se fx K.W. Ruyter <strong>og</strong> A.J. Vetles<strong>en</strong> (red.) (2001)<br />
Omsorg<strong>en</strong>s tvetydighed – eg<strong>en</strong>art, historie <strong>og</strong> praksis, Gyld<strong>en</strong>dal Norsk Forlag AS for <strong>en</strong><br />
antol<strong>og</strong>i, der giver <strong>en</strong> god beskrivelse af omsorgsbegrebets mange facetter.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
6
Begge de nævnte eksempler er karakteriseret ved, at d<strong>en</strong> person, der måske kommer til<br />
at handle paternalistisk, anerk<strong>en</strong>der medm<strong>en</strong>neskets afhængighed <strong>og</strong> dermed nødv<strong>en</strong>dighed<strong>en</strong><br />
af et vist medspil eller modspil. Person<strong>en</strong> vedk<strong>en</strong>der sig altså sit ansvar over<br />
for d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> <strong>og</strong> udviser omsorg for, at hans eller h<strong>en</strong>des liv kommer til at fungere bedst<br />
muligt. At person<strong>en</strong> så alligevel kan komme til at handle paternalistisk demonstrerer, at<br />
paternalistiske handlinger ikke nødv<strong>en</strong>digvis har <strong>en</strong> fundam<strong>en</strong>talt and<strong>en</strong> karakter <strong>en</strong>d<br />
andre typer af handlinger, der <strong>og</strong>så er rettet mod at hjælpe <strong>en</strong> and<strong>en</strong>. De er – eller kan i<br />
det mindste være – <strong>en</strong> konsekv<strong>en</strong>s af de grundvilkår <strong>og</strong> de deraf følg<strong>en</strong>de fordringer om<br />
ansvarlighed <strong>og</strong> omsorgsfuldhed, der er k<strong>en</strong>detegn<strong>en</strong>de for d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>neskelige eksist<strong>en</strong>sform.<br />
Inhabilitet <strong>og</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s værdier<br />
Et andet tema, der er relevant i d<strong>en</strong> psykiatriske <strong>kontekst</strong>, er, i hvilket omfang <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>ts<br />
mangl<strong>en</strong>de villighed til at samtykke til <strong>en</strong> behandling, som det sundhedsfaglige personale<br />
finder nødv<strong>en</strong>dig, kan bruges som et kriterium for at anse pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> for at være inhabil<br />
til at træffe beslutninger. Som udgangspunkt udgør det ikke <strong>en</strong> god begrundelse for at<br />
overtrumfe pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s beslutninger på det somatiske område. Tværtimod er <strong>en</strong> væs<strong>en</strong>tlig<br />
begrundelse for at respektere pati<strong>en</strong>ters selvbestemmelse, at de kan have værdier <strong>og</strong><br />
interesser, som ikke er for<strong>en</strong>elige med at give dem d<strong>en</strong> behandling, der er i over<strong>en</strong>sstemmelse<br />
med deres r<strong>en</strong>t sundhedsmæssige behov. <strong>Det</strong> mest k<strong>en</strong>dte eksempel på dette er<br />
måske Jehovas Vidner, som på grund af deres tro ikke ønsker at få <strong>en</strong> blodtransfusion<br />
<strong>og</strong> er villige til at sætte livet på spil for at undgå det. <strong>Det</strong> er de ifølge dansk lovgivning i<br />
deres gode ret til at gøre. Der kan gives mange andre <strong>og</strong> mindre radikale eksempler på<br />
sådanne konflikter mellem r<strong>en</strong>t sundhedsmæssige behov <strong>og</strong> andre typer af interesserer<br />
<strong>og</strong> værdier. Fx udgør risiko <strong>en</strong> parameter ved stort set <strong>en</strong>hver behandling, m<strong>en</strong> der kan<br />
sjæld<strong>en</strong>t siges n<strong>og</strong>et <strong>en</strong>tydigt om, hvilk<strong>en</strong> risiko det er rationelt for <strong>en</strong> giv<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t at<br />
være villig til at løbe.<br />
Når pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s værdier <strong>og</strong> interesser på d<strong>en</strong>ne måde kan virke ind på, hvilk<strong>en</strong> behandling<br />
han eller hun er villig til at acceptere, kan spørgsmålet om pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s habilitet naturligvis<br />
ikke al<strong>en</strong>e hænges op på, om han eller hun giver samtykke til d<strong>en</strong> foreslåede behandling.<br />
<strong>Det</strong> må besvares ud fra andre kriterier. <strong>Det</strong>te gælder naturligvis <strong>og</strong>så på det psykiatriske<br />
område, hvor problematikk<strong>en</strong> om samm<strong>en</strong>stødet mellem forskellige typer af værdier principielt<br />
set er d<strong>en</strong> samme.<br />
Overvejelserne fører frem til, at spørgsmålet om, hvorvidt det er på sin plads at udøve<br />
blød paternalisme over for <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t, ikke kan afgøres al<strong>en</strong>e ved at se på, om det set<br />
fra sundhedspersonalets r<strong>en</strong>t sundhedsfaglige perspektiv er rationelt for pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> at<br />
undlade at samtykke til et tilbud om behandling. I stedet må kriteriet være, om det set fra<br />
pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s eget perspektiv er rationelt at undlade at samtykke til behandling<strong>en</strong>, idet der<br />
kan være væs<strong>en</strong>tlige forskelle på de to perspektiver. <strong>Det</strong>te tema indgår i <strong>Det</strong> <strong>Etiske</strong> <strong>Råd</strong>s<br />
høringssvar fra d<strong>en</strong> 14. januar 2010 vedrør<strong>en</strong>de udkast til Lov om ændring af lov om<br />
anv<strong>en</strong>delse af <strong>tvang</strong> i psykiatri<strong>en</strong> (tvung<strong>en</strong> opfølgning efter udskrivning). I høringssvaret<br />
fremførte <strong>Råd</strong>et blandt andet at:<br />
”Ønsket om ikke at være medicineret må som udgangspunkt respekteres, når dette<br />
ønske udtrykkes af <strong>en</strong> person, der er i stand til at forholde sig til sin situation. D<strong>en</strong><br />
sindslid<strong>en</strong>de kan – af flere forskellige grunde - have et ønske om at leve et medicinfrit<br />
liv. N<strong>og</strong>le pati<strong>en</strong>ter vil således hellere løbe risiko<strong>en</strong> for tilbagefald af sygdom-<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
7
m<strong>en</strong> <strong>en</strong>d leve et liv med ganske voldsomme bivirkninger af medicin. <strong>Det</strong> står som<br />
udgangspunkt d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte borger i Danmark frit, hvordan vedkomm<strong>en</strong>de ønsker<br />
at leve sit liv <strong>og</strong> håndtere sin livssituation. <strong>Det</strong>te gælder alle m<strong>en</strong>nesker. At indføre<br />
mulighed for tvung<strong>en</strong> opfølgning efter udskrivelse, som al<strong>en</strong>e skal gælde for <strong>en</strong><br />
gruppe af pati<strong>en</strong>ter med psykiske lidelser, vil være et skridt i retning af at marginalisere<br />
m<strong>en</strong>nesker med psykiske lidelser, <strong>og</strong> kan føre til et syn på m<strong>en</strong>nesker med de<br />
sværeste psykiske lidelser som m<strong>en</strong>nesker, der ikke har krav på samme rettigheder<br />
som andre.”<br />
Ud fra d<strong>en</strong>ne måde at tænke på kan d<strong>en</strong> <strong>tvang</strong>, der blev lovliggjort ved lovforslagets vedtagelse,<br />
altså ikke opfattes som <strong>en</strong> berettiget udøvelse af blød paternalisme. At pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
ikke følger d<strong>en</strong> fastlagte behandlingsplan kan nemlig udmærket være rationelt set fra pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s<br />
perspektiv.<br />
N<strong>og</strong>le forfattere fører tankegang<strong>en</strong> videre <strong>og</strong> argum<strong>en</strong>terer for, at man ikke blot skal holde<br />
sig forskell<strong>en</strong> på pati<strong>en</strong>tperspektivet <strong>og</strong> behandlerperspektivet for øje, når man tager<br />
stilling til, om det er berettiget at udøve blød paternalisme. Man skal <strong>og</strong>så tage h<strong>en</strong>syn til<br />
pati<strong>en</strong>tperspektivet, når man behandler pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i <strong>en</strong> situation, hvor det faktisk er berettiget<br />
at udøve blød paternalisme <strong>og</strong> altså tilsidesætte pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s egne beslutninger <strong>og</strong> vurderinger.<br />
Man skal derfor respektere pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s værdier <strong>og</strong> interesser <strong>og</strong> lade dem være<br />
styr<strong>en</strong>de for behandlingsforløbet, <strong>og</strong>så selv om de kan være svære at for<strong>en</strong>e med d<strong>en</strong><br />
sundhedsfaglige tankegang. Eksempelvis kan det være, at pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> tillægger n<strong>og</strong>le typer<br />
af bivirkninger som fx overvægt <strong>og</strong> svimmelhed større vægt, <strong>en</strong>d sundhedspersonalet<br />
umiddelbart finder fornuftigt, fordi pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> lægger stor vægt på kropslig selvudfoldelse.<br />
<strong>Det</strong> skal d<strong>og</strong> nævnes, at det i mange tilfælde kan være vanskeligt at afgøre, hvilke værdier<br />
<strong>og</strong> interesser der er pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s aut<strong>en</strong>tiske værdier <strong>og</strong> interesser. <strong>Det</strong>te kan skyldes r<strong>en</strong>t<br />
praktiske forhold, som fx at pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i d<strong>en</strong> givne situation ikke er i stand til at udtrykke sig<br />
klart – <strong>og</strong> at man ikke ved, hvem man ellers skal spørge for at få et anv<strong>en</strong>deligt svar. M<strong>en</strong><br />
det kan <strong>og</strong>så skyldes, at selve sygdomsforløbet har medvirket til at ændre pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s<br />
værdier <strong>og</strong> ønsker på <strong>en</strong> måde, som det kan være svært ud<strong>en</strong> videre at afskrive som et<br />
ikke aut<strong>en</strong>tisk udtryk for pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s pressede situation. I artikl<strong>en</strong> ”Coercive treatm<strong>en</strong>t and<br />
autonomy in Psychiatry” 6 beskriver Sjöstrand <strong>og</strong> Helgesson som eksempel på d<strong>en</strong>ne problematik<br />
<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t, som på grund af sin religiøse baggrund har et meget kritisk forhold<br />
til brug af medicin, ikke mindst psykofarmaka. Under indlæggelse i <strong>en</strong> psykotisk tilstand<br />
giver pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> imidlertid udtryk for, at han har skiftet m<strong>en</strong>ing <strong>og</strong> gerne vil medicineres på<br />
trods af sine tidligere udtrykte holdninger. M<strong>en</strong>, spørger forfatterne, hvad skal man i dette<br />
tilfælde tage udgangspunkt i under behandling<strong>en</strong>: De værdier, pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> tidligere har givet<br />
udtryk for – eller de værdier, pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> formulerer i sin psykotiske tilstand?<br />
Paternalisme <strong>og</strong> selvrespekt<br />
I forlængelse af passag<strong>en</strong> fra <strong>Det</strong> <strong>Etiske</strong> <strong>Råd</strong>s høringssvar skal det kort nævnes, at det<br />
under alle omstændigheder er nødv<strong>en</strong>digt at udvikle praksisser <strong>og</strong> rutiner, som er mindst<br />
muligt krænk<strong>en</strong>de for pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> med <strong>en</strong> psykisk sygdom <strong>og</strong> dermed kan medvirke til, at<br />
pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan bibeholde sin selvrespekt. Mange forfattere har gjort opmærksom på, at<br />
selvrespekt udgør <strong>en</strong> slags rammebetingelse for, at <strong>en</strong> person er i stand til at mestre sin<br />
tilværelse. Vi kan nemlig ikke tage vores liv alvorligt, hvis vi ikke anser os selv <strong>og</strong> vores<br />
6 Bioethics, 2008 Feb;22(2):113-20<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
8
egne værdier <strong>og</strong> projekter for at være værdifulde i deres eg<strong>en</strong> ret. M<strong>en</strong> vi udvikler ikke<br />
vores selvrespekt i isolation fra andre. Tværtimod er d<strong>en</strong> netop afhængig af, hvilket billede<br />
af os, der er indbygget i de praksisser, vi indgår i med andre. Og dette gælder vel at<br />
mærke både på det samfundsmæssige niveau <strong>og</strong> det nære behandlingsniveau.<br />
På det samfundsmæssige niveau fører problematikk<strong>en</strong> om selvrespekt til, at man bør<br />
være yderst varsom over for tiltag, der udtrykker <strong>en</strong> lavere tiltro til evn<strong>en</strong> hos pati<strong>en</strong>ter<br />
med <strong>en</strong> psykisk sygdom til at træffe beslutninger om deres tilværelse <strong>en</strong>d til andre borgeres<br />
tilsvar<strong>en</strong>de evne. En sådan forskelsbehandling kan ikke undgå at påvirke selvforståels<strong>en</strong><br />
hos pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom <strong>og</strong> dermed i sidste <strong>en</strong>de deres selvrespekt. Derfor<br />
kan der være grund til at være yderst kritisk over for d<strong>en</strong> nævnte lov om ambulant <strong>tvang</strong>.<br />
På det behandlingsmæssige niveau kan tankegang<strong>en</strong> blandt andet bruges som begrundelse<br />
for de udviklinger angå<strong>en</strong>de medinddragelse af pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, der allerede er i gang i<br />
dansk samm<strong>en</strong>hæng. Fx giver det god m<strong>en</strong>ing at lave forudgå<strong>en</strong>de aftaler med <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
med <strong>en</strong> psykisk sygdom om, hvordan han eller hun ønsker at blive behandlet i <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel<br />
psykotisk tilstand. Hvis sådanne aftaler laves <strong>og</strong> efterfølges, vil pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i bedste fald<br />
opfatte <strong>en</strong> <strong>tvang</strong>smæssig behandling som mindre krænk<strong>en</strong>de <strong>og</strong> dermed mindre ødelægg<strong>en</strong>de<br />
for hans eller h<strong>en</strong>des selvrespekt, <strong>en</strong>d hvis <strong>tvang</strong><strong>en</strong> udøves ud<strong>en</strong> <strong>en</strong> forudgå<strong>en</strong>de<br />
aftale. <strong>Det</strong>te skyldes, at pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> delvist kan opfatte d<strong>en</strong> som et udtryk for hans eller h<strong>en</strong>des<br />
egne beslutninger. Ligeledes vil det naturligvis være h<strong>en</strong>sigtsmæssigt efterfølg<strong>en</strong>de<br />
at involvere pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i <strong>en</strong> opfølg<strong>en</strong>de samtale, hvor pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan evaluere forløbet <strong>og</strong><br />
ev<strong>en</strong>tuelt få <strong>en</strong> forklaring på, hvorfor hans eller h<strong>en</strong>des tidligere udtrykte ønsker angå<strong>en</strong>de<br />
behandling<strong>en</strong> ikke i alle h<strong>en</strong>se<strong>en</strong>der kunne efterfølges.<br />
Tvang af h<strong>en</strong>syn til andre <strong>en</strong>d pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> selv<br />
Som det fremgår af de foregå<strong>en</strong>de afsnit, kan <strong>en</strong> af begrundelserne for at anv<strong>en</strong>de <strong>tvang</strong><br />
over for pati<strong>en</strong>ter med psykiske sygdomme være, at det er i pati<strong>en</strong>ternes eg<strong>en</strong> interesse,<br />
fordi de har brug for behandling <strong>og</strong> måske skader sig selv r<strong>en</strong>t fysisk. D<strong>en</strong>ne begrundelse<br />
er paternalistisk. Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> formodes på grund af sin sygdom ikke at kunne varetage sine<br />
interesser selv. Derfor er det på sin plads, at andre træffer beslutninger om, hvad der skal<br />
ske med pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>og</strong> ev<strong>en</strong>tuelt tvinger pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> til at gøre det, der anses for at være<br />
rigtigst for ham eller h<strong>en</strong>de.<br />
En and<strong>en</strong> begrundelse for at anv<strong>en</strong>de <strong>tvang</strong> over for pati<strong>en</strong>ter med psykiske sygdomme<br />
er h<strong>en</strong>synet til andre personer eller til samfundet som helhed. Også d<strong>en</strong>ne form for <strong>tvang</strong><br />
udøves på de psykiatriske hospitaler. Tvang<strong>en</strong> kan være rettet mod at beskytte personalet<br />
<strong>og</strong> andre pati<strong>en</strong>ter eller at undgå ødelæggelse af inv<strong>en</strong>tar eller andre g<strong>en</strong>stande. Som<br />
tidligere nævnt giver d<strong>en</strong> danske lovgivning hjemmel til, at der udøves <strong>tvang</strong> i disse tilfælde<br />
under visse betingelser. I b<strong>og</strong><strong>en</strong> Tvang, kriminalitet <strong>og</strong> psykisk sygdom giver H<strong>en</strong>rik<br />
Day Pouls<strong>en</strong>, der er speciallæge i psykiatri <strong>og</strong> har været ansat ved forskellige psykiatriske<br />
afdelinger <strong>og</strong> tilknyttet Justitsministeriets Retspsykiatriske Klinik, n<strong>og</strong>le eksempler på,<br />
hvornår lovgivning<strong>en</strong> efter hans vurdering åbner mulighed for, at man lægger pati<strong>en</strong>terne<br />
i bælte:<br />
”I psykiatrilov<strong>en</strong> er det nøje beskrevet, hvornår man må lægge folk i bælte på <strong>en</strong><br />
psykiatrisk afdeling. <strong>Det</strong> må man, når <strong>en</strong> person er til fare for sig selv eller andre.<br />
Far<strong>en</strong> skal være umiddelbart synlig <strong>og</strong> overhæng<strong>en</strong>de. <strong>Det</strong> er ikke nok, at <strong>en</strong> person<br />
er tru<strong>en</strong>de, medmindre truslerne er meget direkte <strong>og</strong> tydeligt ubehagelige for<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
9
de andre pati<strong>en</strong>ter. Et eksempel kan være <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t, som flere gange siger til <strong>en</strong><br />
and<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t, at han vil slå vedkomm<strong>en</strong>de ihjel eller skade ham på and<strong>en</strong> alvorlig<br />
vis. Skældsord retfærdiggør i de fleste situationer ikke <strong>en</strong> bæltefiksering.<br />
Hvis <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t begår hærværk på afdeling<strong>en</strong>, <strong>og</strong> hærværket har et betydeligt omfang,<br />
er det <strong>og</strong>så tilladt at fiksere d<strong>en</strong> pågæld<strong>en</strong>de. Græns<strong>en</strong> for, hvornår hærværk<br />
er alvorligt, er flyd<strong>en</strong>de, m<strong>en</strong> et væltet glas er ikke nok, hvorimod <strong>en</strong> smadret rude<br />
eller et smadret tv har <strong>en</strong> sådan karakter, at de fleste vil finde det rimeligt at forhindre<br />
yderligere materiel skade” (s. 36-37).<br />
H<strong>en</strong>rik Day Pouls<strong>en</strong> gør i b<strong>og</strong><strong>en</strong> opmærksom på, at han har k<strong>en</strong>dskab til kritikk<strong>en</strong> af,<br />
at bæltefiksering<strong>en</strong> i n<strong>og</strong>le tilfælde har kunnet strække sig over flere dage <strong>og</strong> i sjældne<br />
tilfælde over flere uger. Han retfærdiggør imidlertid d<strong>en</strong>ne praksis med, at ”[d]er findes<br />
<strong>en</strong>kelte pati<strong>en</strong>ter, der er så farlige, at det kan være problematisk at løsne dem … disse<br />
pati<strong>en</strong>ter er så svære at håndtere, at man aldrig ved, om de vil bruge vold mod én, <strong>og</strong> der<br />
kan derfor være særdeles gode grunde til at bæltefiksere dem i længere tid” (s. 37).<br />
Særstilling<strong>en</strong> for pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom<br />
Eksemplerne ov<strong>en</strong>for er interessante, fordi de illustrerer, i hvor høj grad behandling<strong>en</strong><br />
af indlagte pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom kan afvige fra behandling<strong>en</strong> af andre borgere.<br />
Hvis <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t på et almindeligt sygehus fx er meget tru<strong>en</strong>de <strong>og</strong> ubehagelig over for<br />
personalet eller andre pati<strong>en</strong>ter, kommer det ikke ud<strong>en</strong> videre på tale at tilbageholde eller<br />
pacificere person<strong>en</strong>. I stedet kunne det overvejes at tilkalde politiet, som ev<strong>en</strong>tuelt ville<br />
anholde person<strong>en</strong> <strong>og</strong> efterfølg<strong>en</strong>de foretage <strong>en</strong> sigtelse. En sådan sigtelse ville føre til <strong>en</strong><br />
retssag, hvor skyldsspørgsmålet skulle afklares.<br />
Heller ikke hvis <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t på det almindelige sygehus faktisk udøver vold mod andre<br />
pati<strong>en</strong>ter eller personalet, vil personalet være berettiget til at tilbageholde <strong>og</strong> pacificere<br />
person<strong>en</strong> i længere tid ud<strong>en</strong> at involvere politiet <strong>og</strong> retsvæs<strong>en</strong>et. Om nødv<strong>en</strong>digt kan personalet<br />
blive nødsaget til at forsvare sig som nødværge, foretage <strong>en</strong> civil anholdelse af<br />
person<strong>en</strong> <strong>og</strong> tilbageholde ham eller h<strong>en</strong>de. M<strong>en</strong> personalet ville kun være berettiget til at<br />
tilbageholde pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, indtil politiet ankom til stedet <strong>og</strong> ev<strong>en</strong>tuelt foret<strong>og</strong> <strong>en</strong> politimæssig<br />
anholdelse med efterfølg<strong>en</strong>de sigtelse, osv. 7<br />
Også i forbindelse med hærværk er indlagte pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom anderledes<br />
stillet <strong>en</strong>d borgere i andre samm<strong>en</strong>hænge. Ing<strong>en</strong> andre steder kan borgerne risikere at<br />
blive spændt fast eller på and<strong>en</strong> vis få deres frihed indskrænket i <strong>en</strong> længere periode<br />
ud<strong>en</strong> <strong>en</strong> forudgå<strong>en</strong>de retssag for at forhindre (yderligere) hærværk. Og man kan <strong>en</strong>dda<br />
diskutere, om hærværksforbrydere, der får <strong>en</strong> fængselsstraf, primært indespærres for at<br />
undgå yderligere hærværk. Ud fra de fleste opfattelser af retssystemet skal <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel<br />
fængselsstraf snarere begrundes med d<strong>en</strong>s afskrækk<strong>en</strong>de effekt eller med, at det er <strong>en</strong><br />
retfærdig g<strong>en</strong>gældelse, som afspejler retsfølels<strong>en</strong> i samfundet.<br />
At indlagte pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom på de beskrevne måder behandles anderledes<br />
<strong>en</strong>d borgere i andre <strong>og</strong> lign<strong>en</strong>de situationer kan siges at være problematisk af flere<br />
7 Se <strong>en</strong> kortfattet beskrivelse af reglerne om civil anholdelse her: http://www.retssal.dk/?<br />
page=emne&id=841&indexid=461<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
10
forskellige grunde. Tre af disse beskrives i det følg<strong>en</strong>de under overskrifterne: Retssikkerhedsmæssige<br />
aspekter; Lægeroll<strong>en</strong> <strong>og</strong> Tvang er ekstremt indgrib<strong>en</strong>de set fra<br />
pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s perspektiv.<br />
Retssikkerhedsmæssige aspekter<br />
Man kan argum<strong>en</strong>tere for, at retssikkerhed<strong>en</strong> for indlagte pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom<br />
er dårligere <strong>en</strong>d for andre borgere. Pati<strong>en</strong>terne risikerer som nævnt at få deres frihed radikalt<br />
indskrænket i <strong>en</strong> længere periode al<strong>en</strong>e for at undgå hærværk, trusler om vold eller<br />
eg<strong>en</strong>tlig vold. Frihedsindskrænkning<strong>en</strong> har altså i så fald udelukk<strong>en</strong>de et forebygg<strong>en</strong>de<br />
sigte <strong>og</strong> har ikke n<strong>og</strong><strong>en</strong> samm<strong>en</strong>hæng med <strong>en</strong> faktisk begået forseelse. En sådan praksis<br />
anv<strong>en</strong>des ikke i andre samm<strong>en</strong>hænge, hvor <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel frihedsindskrænkning, fx i form<br />
af <strong>en</strong> fængselsstaf, skyldes <strong>en</strong> begået forseelse <strong>og</strong> altså ikke primært er af præv<strong>en</strong>tiv<br />
karakter. Desud<strong>en</strong> er der i dette tilfælde <strong>en</strong> meget klar samm<strong>en</strong>hæng mellem alvorlighed<strong>en</strong><br />
af forseels<strong>en</strong> <strong>og</strong> varighed<strong>en</strong> af frihedsindskrænkning<strong>en</strong>. En pati<strong>en</strong>t med <strong>en</strong> psykisk<br />
sygdom kan således få sin frihed indskrænket i situationer, der ikke ville have ført til <strong>en</strong><br />
frihedsindskrænkning i andre samm<strong>en</strong>hænge <strong>en</strong>d på <strong>en</strong> psykiatrisk afdeling. Desud<strong>en</strong> er<br />
situation<strong>en</strong> for <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t med <strong>en</strong> psykisk sygdom alt i alt væs<strong>en</strong>tligt mere ukontrollabel<br />
<strong>og</strong> uforudsigelig, <strong>en</strong>d tilfældet er for pati<strong>en</strong>ter ud<strong>en</strong> psykisk sygdom.<br />
Et andet problem i forhold til retssikkerhed er, at d<strong>en</strong> læge, der beslutter sig for at indskrænke<br />
frihed<strong>en</strong> for <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t med <strong>en</strong> psykisk sygdom, som oftest er mindre uvildig <strong>en</strong>d<br />
personerne i retsvæs<strong>en</strong>et. Læg<strong>en</strong> er nemlig typisk ansat i afdeling<strong>en</strong> <strong>og</strong> har derfor på forhånd<br />
<strong>en</strong> relation til pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Desud<strong>en</strong> baserer læg<strong>en</strong> ofte sin beslutning på <strong>en</strong> vurdering<br />
af, om pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> faktisk må formodes at ville udøve hærværk eller vold mod andre. M<strong>en</strong><br />
det er forbundet med stor usikkerhed at foretage d<strong>en</strong>ne vurdering. I <strong>en</strong> artikel beskriver<br />
George Szmukler, at der ind<strong>en</strong> for distriktspsykiatri<strong>en</strong> altid vil være stor overvægt af ”falsk<br />
positive” formodninger om pati<strong>en</strong>ternes voldelige adfærd i fremtid<strong>en</strong> samm<strong>en</strong>lignet med<br />
antallet af rigtige vurderinger. Szmukler anfører i forlængelse heraf, at: ”<strong>Det</strong> er vigtigt<br />
at være opmærksom på d<strong>en</strong>ne usikkerhed ved forudsigelserne. Hvad er de sociale <strong>og</strong><br />
moralske omkostninger af unødv<strong>en</strong>dige restriktioner over for et stort antal pat<strong>en</strong>ter for at<br />
forhindre (sandsynligvis ineffektivt), at n<strong>og</strong>le få g<strong>en</strong>eres eller skades?”. 8<br />
Szmukler er opmærksom på, at det kan være sværere at forudsige voldelig adfærd på<br />
langt <strong>en</strong>d på kort sigt, m<strong>en</strong> han er ikke desto mindre kritisk <strong>og</strong>så over for de kortsigtede<br />
forudsigelser: ”<strong>Det</strong> er vanskeligt at vurdere, om sundhedspersonalet faktisk er bedre til at<br />
forudsige fare på meget kort sigt (dvs. ind<strong>en</strong> for de næste par timer eller dage)”. 9 Man kan<br />
måske derfor sige, at d<strong>en</strong> frihedsberøvelse, d<strong>en</strong> psykiatriske læge foretager, i højere grad<br />
kan samm<strong>en</strong>lignes med <strong>en</strong> akut politimæssig indsats, hvor <strong>en</strong> aggressiv person fx lægges<br />
i håndjern, <strong>en</strong>d med d<strong>en</strong> praksis, der udøves i <strong>en</strong> retssal. M<strong>en</strong> i forbindelse med d<strong>en</strong><br />
politimæssige indsats er frihedsberøvels<strong>en</strong> under normale omstændigheder både mindre<br />
radikal <strong>og</strong> af kortere varighed.<br />
Problemet med retssikkerhed<strong>en</strong> for pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom afhjælpes i n<strong>og</strong><strong>en</strong><br />
grad af, at der skal foretages fornyet lægelig vurdering af fiksering<strong>en</strong> mindst fire gange<br />
i døgnet, ligesom <strong>en</strong> uafhængig speciallæge i psykiatri efter 48 timer skal foretage <strong>en</strong><br />
vurdering af, om der fortsat er baggrund for <strong>en</strong> fiksering. Ikke desto mindre forekommer<br />
8 George Szmukler: ”Ethics in community psychiatry”, in Psychiatric Ethics, (Eds.: S. Bloch, P. Chodoff & S. A.<br />
Gre<strong>en</strong>) Third Edition, Oxford University Press 1999, p. 372. <strong>Råd</strong>ets oversættelse.<br />
9 Ibid. <strong>Råd</strong>ets oversættelse.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
11
frihedsberøvels<strong>en</strong> væs<strong>en</strong>tligt mindre regelstyret <strong>og</strong> dermed mere vilkårlig <strong>en</strong>d i andre<br />
samm<strong>en</strong>hænge.<br />
Endelig skal det for det tredje nævnes, at pati<strong>en</strong>ter med psykisk sygdom kan blive udsat<br />
for frihedsindskrænkninger som fx bæltefiksering, der er væs<strong>en</strong>tligt mere indgrib<strong>en</strong>de <strong>og</strong><br />
krænk<strong>en</strong>de <strong>en</strong>d de frihedsindskrænkninger, man anv<strong>en</strong>der i andre samm<strong>en</strong>hænge. Også<br />
af d<strong>en</strong> grund behandles grupp<strong>en</strong> på <strong>en</strong> måde, som afviger fra d<strong>en</strong> behandling, borgerne i<br />
samfundet i al almindelighed udsættes for.<br />
Lægeroll<strong>en</strong><br />
Lige sid<strong>en</strong> d<strong>en</strong> græske læge Hippokrates for cirka 2400 år sid<strong>en</strong> formulerede d<strong>en</strong> Hippokratiske<br />
ed, der er et lægeløfte, har der været tradition for at opfatte læg<strong>en</strong>s rolle i forhold<br />
til pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> sådan, at læg<strong>en</strong>s fornemste opgave er ikke at skade d<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t, han eller<br />
hun har i behandling. I ed<strong>en</strong> hedder det blandt andet: ”At jeg vil b<strong>en</strong>ytte d<strong>en</strong> helbred<strong>en</strong>de<br />
diæt til nytte for de syge efter magt <strong>og</strong> evne <strong>og</strong> beskytte dem mod <strong>en</strong>hver skade <strong>og</strong> uretfærdighed”.<br />
En af pointerne med løftet er, at læg<strong>en</strong> i kontakt<strong>en</strong> med pati<strong>en</strong>terne al<strong>en</strong>e<br />
skal have blikket rettet mod d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte pati<strong>en</strong>t <strong>og</strong> d<strong>en</strong>nes interesser <strong>og</strong> altså i videst mulig<br />
udstrækning undlade at forholde sig til andre <strong>en</strong>keltpersoners interesser eller til samfundsmæssige<br />
interesser. H<strong>en</strong>rik R. Wulff knytter d<strong>en</strong>ne måde at tænke på samm<strong>en</strong> med<br />
det såkaldte samaritanske princip, der ifølge Wulff er drivkraft<strong>en</strong> bag alle sundhedsvæs<strong>en</strong>ets<br />
aktiviteter. 10 Han beskriver opfattels<strong>en</strong> som personori<strong>en</strong>teret i d<strong>en</strong> forstand, at læg<strong>en</strong><br />
al<strong>en</strong>e skal overveje konsekv<strong>en</strong>serne for sin pati<strong>en</strong>t her <strong>og</strong> nu. Når det drejer sig om det<br />
individuelle læge-pati<strong>en</strong>tforhold, er det, der skal tilstræbes, derfor al<strong>en</strong>e at afhjælpe lidelse<br />
<strong>og</strong> forhindre død forårsaget af sygdom for d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte pati<strong>en</strong>t.<br />
I vores moderne sundhedsvæs<strong>en</strong> kan d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte læge ikke undgå at komme i situationer,<br />
hvor han eller hun må tage stilling til, hvilk<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t der skal bruges mest tid på. Ofte<br />
må læg<strong>en</strong> <strong>og</strong>så forholde sig til, hvordan sundhedsvæs<strong>en</strong>ets ressourcer helt overordnet<br />
skal prioriteres: Er det fx på sin plads at h<strong>en</strong>vise netop d<strong>en</strong>ne pati<strong>en</strong>t til <strong>en</strong> røntg<strong>en</strong>, når<br />
der i forvej<strong>en</strong> er 14 dages v<strong>en</strong>tetid på undersøgels<strong>en</strong>, etc.? I forhold til det individualiserede<br />
<strong>og</strong> pati<strong>en</strong>trettede perspektiv, H<strong>en</strong>rik Wulff beskriver, synes der imidlertid at være <strong>en</strong><br />
principiel forskel på d<strong>en</strong> rolle, læg<strong>en</strong> har på h<strong>en</strong>holdsvis <strong>en</strong> somatisk <strong>og</strong> <strong>en</strong> psykiatrisk<br />
afdeling. På d<strong>en</strong> somatiske afdeling kan læg<strong>en</strong> blive nødsaget til af prioriteringsmæssige<br />
årsager at lade være med at give pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> d<strong>en</strong> behandling, der i princippet ville være<br />
d<strong>en</strong> bedst mulige. M<strong>en</strong> læg<strong>en</strong> kan ikke desto mindre bestræbe sig på at give pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
d<strong>en</strong> bedst mulige behandling ind<strong>en</strong> for de rammer, der nu <strong>en</strong> gang er udstukket fra politisk<br />
niveau af blandt andet økonomiske årsager. Omv<strong>en</strong>dt kan <strong>en</strong> læge på <strong>en</strong> psykiatrisk<br />
afdeling blive nødsaget til direkte at forringe pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s situation, hvis pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> fx lægges<br />
i bælte af h<strong>en</strong>syn til andre pati<strong>en</strong>ter eller for at undgå hærværk mod inv<strong>en</strong>taret på afdeling<strong>en</strong>.<br />
Læg<strong>en</strong> kan med andre ord siges både at gå ind i <strong>en</strong> meget personliggjort afvejning<br />
af de involverede <strong>en</strong>keltpersoners interesser <strong>og</strong> at skade pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i forhold til d<strong>en</strong> situation,<br />
pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> befandt sig i ind<strong>en</strong> fastspænding<strong>en</strong>. At læg<strong>en</strong> kan blive nødsaget til at påtage<br />
sig d<strong>en</strong>ne rolle, vil formod<strong>en</strong>tlig i n<strong>og</strong>le tilfælde have stor betydning for d<strong>en</strong> relation,<br />
10 Se H<strong>en</strong>rik R. Wulff (1995): D<strong>en</strong> Samaritanske pligt – det <strong>etisk</strong>e grundlag for det danske<br />
sundhedsvæs<strong>en</strong>; Munksgaard.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
12
det er muligt at etablere mellem læg<strong>en</strong> <strong>og</strong> pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> med psykisk sygdom. Læg<strong>en</strong> på d<strong>en</strong><br />
psykiatriske afdeling har i højere grad <strong>en</strong>d læg<strong>en</strong> på d<strong>en</strong> somatiske afdeling <strong>en</strong> dobbeltrolle,<br />
som kan gøre det vanskeligere for pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> at have fuld tillid til ham eller h<strong>en</strong>de.<br />
Af samme grund kan pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> med psykisk sygdom formod<strong>en</strong>tlig føle sig <strong>en</strong>dnu<br />
mere afhængig af <strong>og</strong> underleg<strong>en</strong> i forhold til læg<strong>en</strong>, <strong>en</strong>d <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t på <strong>en</strong><br />
somatisk afdeling.<br />
Tvang er ekstremt indgrib<strong>en</strong>de set fra pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s perspektiv<br />
I forlængelse af de beskrevne problemer angå<strong>en</strong>de retssikkerhedsmæssige aspekter <strong>og</strong><br />
lægeroll<strong>en</strong> skal det nævnes, at n<strong>og</strong>le af problemerne forstærkes af d<strong>en</strong> tilstand, pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
med psykisk sygdom i forvej<strong>en</strong> befinder sig i. I <strong>en</strong> artikel argum<strong>en</strong>ter Peter Stastny for,<br />
at dette aspekt ofte er udeladt i de undersøgelser, der er foretaget af virkning<strong>en</strong> af at anv<strong>en</strong>de<br />
<strong>tvang</strong>:<br />
”Hvis man ser på de undersøgelser, hvor der forskes i kort- <strong>og</strong> langtidsvirkningerne<br />
af at anv<strong>en</strong>de <strong>tvang</strong>, er det tydeligt, at stort set ing<strong>en</strong> af dem forholder sig til samm<strong>en</strong>hæng<strong>en</strong><br />
mellem <strong>tvang</strong>sindgrebet <strong>og</strong> d<strong>en</strong> følelsesmæssige tilstand, d<strong>en</strong> person,<br />
der anv<strong>en</strong>des <strong>tvang</strong> overfor, er i. D<strong>en</strong>ne undladelse er særlig væs<strong>en</strong>tlig, hvis<br />
man antager, at <strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t i <strong>en</strong> følelsesmæssig eller social krise er ekstra sårbar<br />
over for magtanv<strong>en</strong>delse.” 11<br />
S<strong>en</strong>ere I artikl<strong>en</strong> forsøger Stastny at demonstrere, hvordan anv<strong>en</strong>dels<strong>en</strong> af <strong>tvang</strong> må forv<strong>en</strong>tes<br />
at virke ind på personer, der for første gang oplever psykotiske symptomer:<br />
”En person, der for første gang oplever ekstreme forandringer af sine perceptioner<br />
<strong>og</strong> sin tænkning, er ofte i <strong>en</strong> tilstand af rædsel, som umuliggør <strong>en</strong> forståelse af,<br />
hvorfor han eller hun <strong>tvang</strong>stilbageholdes eller <strong>tvang</strong>smedicineres med bevidsthedsændr<strong>en</strong>de<br />
medikam<strong>en</strong>ter. Vrede <strong>og</strong> flugtforsøg kan være m<strong>en</strong>ingsfulde reaktioner,<br />
m<strong>en</strong> de vil normalt føre til <strong>en</strong> optrapning af magtanv<strong>en</strong>dels<strong>en</strong> <strong>og</strong> forværre d<strong>en</strong><br />
følelsesmæssige lidelse. En and<strong>en</strong> reaktion kan være at underkaste sig det, der<br />
opleves som <strong>en</strong> straf for <strong>en</strong>s m<strong>en</strong>tale <strong>og</strong> følelsesmæssige oplevelser. Begge reaktioner<br />
har sandsynligvis ødelægg<strong>en</strong>de konsekv<strong>en</strong>ser for det fremtidige forløb...” 12<br />
Stastny argum<strong>en</strong>terer for, at n<strong>og</strong>et lign<strong>en</strong>de kan siges <strong>og</strong>så om grupp<strong>en</strong> af pati<strong>en</strong>ter med<br />
psykisk sygdom, der ikke oplever psykotiske symptomer for første gang, <strong>og</strong> g<strong>en</strong>erelt er<br />
point<strong>en</strong>, at pati<strong>en</strong>ter med psykiske sygdomme i kraft af deres særdeles sårbare position<br />
i <strong>en</strong>dnu højere grad <strong>en</strong>d andre pati<strong>en</strong>ter har brug for at kunne have tillid til læg<strong>en</strong> <strong>og</strong> at<br />
være godt stillet i retssikkerhedsmæssig samm<strong>en</strong>hæng.<br />
Til slut i dette kapitel skal det nævnes, at FN’s handicapkonv<strong>en</strong>tion, som Danmark har ratificeret,<br />
gør det nødv<strong>en</strong>digt at diskutere, om d<strong>en</strong> eksister<strong>en</strong>de danske lovgivning <strong>og</strong> praksis<br />
faktisk er diskriminer<strong>en</strong>de over for personer med psykisk sygdom. <strong>Det</strong> er blandt andet<br />
artiklerne 14, 15 <strong>og</strong> 17 i konv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong>, der kan udlægges på d<strong>en</strong>ne måde. 13<br />
11 Se Peter Statsny: Involuntary Psychiatric Interv<strong>en</strong>tions: A Breach of the Hippocratic Oath?; Ethical Human<br />
Sci<strong>en</strong>ces and Services, Vol. 2, No 1, 2000, p. 24.<br />
12 Ibid p. 26.<br />
13 For <strong>en</strong> nærmere beskrivelse af handicapkonv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong> se tekst<strong>en</strong> ”<strong>Psykiatri</strong> <strong>og</strong> <strong>tvang</strong> i <strong>en</strong> juridisk<br />
<strong>kontekst</strong>”.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
13
På sin hjemmeside skriver Institut for M<strong>en</strong>neskerettigheder følg<strong>en</strong>de om artikel 14:<br />
”Artikel 14 lader således til at skulle fortolkes sådan, at love, som giver adgang til<br />
frihedsberøvelse af personer med psykisk sygdom, sætter <strong>en</strong> lavere standard for,<br />
hvornår de må frihedsberøves <strong>en</strong>d, hvis man havde g<strong>en</strong>erelle nødværge bestemmelser,<br />
som angik alle <strong>og</strong> ikke bare personer med psykisk sygdom. Der er tale om<br />
<strong>en</strong> ny udvikling ind<strong>en</strong> for m<strong>en</strong>neskerett<strong>en</strong>, at psykiatrilove som sådan skulle være<br />
diskriminer<strong>en</strong>de. D<strong>en</strong>ne opfattelse er således (<strong>en</strong>dnu) ikke afspejlet i domme fra<br />
d<strong>en</strong> Europæiske M<strong>en</strong>neskerettighedsdomstol eller i anbefalinger fra Europarådet.<br />
M<strong>en</strong> f.eks. i forhold til værgemål er Europarådet blevet betydeligt påvirket af FN’s<br />
Handicapkonv<strong>en</strong>tion, jf. artikel 12.<br />
Opfylder Danmark bestemmels<strong>en</strong>?<br />
Tvangsindlæggelser af psykisk syge<br />
Som beskrevet ov<strong>en</strong>for lægger artikel 14 op til, at love, som hjemler <strong>tvang</strong>sindlæggelser<br />
blandt andet under h<strong>en</strong>visning til psykisk sygdom at være i strid med Handicapkonv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong>.<br />
Der er således behov for <strong>en</strong> reform af d<strong>en</strong> danske psykiatrilovgivning<br />
for at bringe d<strong>en</strong> i over<strong>en</strong>sstemmelse med Handicapkonv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong>.” 14<br />
Også artikel 15 <strong>og</strong> 17 kan ifølge Institut for M<strong>en</strong>neskerettigheder fortolkes sådan, at de<br />
kræver <strong>en</strong> ændring af lovgivning <strong>og</strong>/eller praksis i Danmark. 15<br />
14 Se Institut for M<strong>en</strong>neskerettigheders hjemmeside om konv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong>: www.handicapkonv<strong>en</strong>tion.dk<br />
15 Der h<strong>en</strong>vises til Instituttets hjemmeside om konv<strong>en</strong>tion<strong>en</strong> (www.handicapkonv<strong>en</strong>tion.dk) <strong>og</strong> til d<strong>en</strong><br />
norske rapport: Norges off<strong>en</strong>tlige udredninger 2011:9 “Økt selvbestemmelse <strong>og</strong> retssikkerhet” for<br />
yderligere information.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
14
Litteratur<br />
Beauchamp Tom L. & James F. Childress (1994): Principles of Biomedical Ethics, Fourth<br />
Edition, Oxford University Press.<br />
<strong>Det</strong> <strong>Etiske</strong> <strong>Råd</strong> (2005): <strong>Det</strong> <strong>Etiske</strong> <strong>Råd</strong>s høringssvar fra d<strong>en</strong> 14. januar 2010 vedrør<strong>en</strong>de udkast<br />
til Lov om ændring af lov om anv<strong>en</strong>delse af <strong>tvang</strong> i psykiatri<strong>en</strong> (tvung<strong>en</strong> opfølgning efter<br />
udskrivning).<br />
Mill, John Stuart (1859): On Liberty, A Norton Critical Edition (ed. Davis Spitz), W.W. Norton<br />
& Company INC. 1975.<br />
Norges off<strong>en</strong>tlige udredninger 2011:9 ”Økt selvbestemmelse <strong>og</strong> retssikkerhet”.<br />
Peele, R<strong>og</strong>er & Paul Chodoof (1999): “The Ethics of Involuntary Hospitalization and<br />
Deinstitutionalization” Kap. 20 in Psychiatric Ethics, (Eds.: S. Bloch, P. Chodoff & S. A.<br />
Gre<strong>en</strong>), Third Edition, Oxford University Press.<br />
Pouls<strong>en</strong>, H<strong>en</strong>rik Day (2005): Tvang, kriminalitet <strong>og</strong> psykisk sygdom, <strong>Psykiatri</strong>fond<strong>en</strong>s Forlag.<br />
Ruyter, K.W & A.J. Vetles<strong>en</strong> (red.) (2001): Omsorg<strong>en</strong>s tvetydighed – eg<strong>en</strong>art, historie <strong>og</strong><br />
praksis, Gyld<strong>en</strong>dal Norsk Forlag AS.<br />
Sjöstrand, Manne & G. E. R. T. Helgesson (2008): “Coercive treatm<strong>en</strong>t and autonomy in<br />
Psychiatry”, Bioethics, 2008 Feb;22(2):113-20.<br />
Statsny ; Peter (2000): “Involuntary Psychiatric Interv<strong>en</strong>tions: A Breach of the Hippocratic<br />
Oath?”; Ethical Human Sci<strong>en</strong>ces and Services, Vol. 2, No 1, 2000, p. 21-41.<br />
Szmukler; George (1999): ”Ethics in community psychiatry”, in Psychiatric Ethics, (Eds.: S.<br />
Bloch, P. Chodoff & S. A. Gre<strong>en</strong>) Third Edition, Oxford University Press.<br />
Wulff, H<strong>en</strong>rik R (1995).: D<strong>en</strong> Samaritanske pligt – det <strong>etisk</strong>e grundlag for det danske sundhedsvæs<strong>en</strong>;<br />
Munksgaard.<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
15
DET ETISKE RÅD<br />
R<strong>en</strong>temestervej 8<br />
2400 Køb<strong>en</strong>havn NV<br />
Tel: +45 7221 6860<br />
www.<strong>etisk</strong>raad.dk<br />
<strong>Psykiatri</strong> <strong>og</strong> <strong>tvang</strong> i <strong>en</strong> <strong>etisk</strong> <strong>kontekst</strong><br />
Magt <strong>og</strong> afmagt i psykiatri<strong>en</strong><br />
© <strong>Det</strong> <strong>Etiske</strong> <strong>Råd</strong> 2012<br />
ISBN: 978-87-91112-29-4<br />
Udgivet af <strong>Det</strong> <strong>Etiske</strong> <strong>Råd</strong> 2012<br />
Illustrationer: Peter Waldorph<br />
Fotos: iStockphoto, Colourbox<br />
Publikation<strong>en</strong> kan downloades på <strong>Det</strong> <strong>Etiske</strong> <strong>Råd</strong>s webside www.<strong>etisk</strong>raad.dk<br />
PSYKIATRI OG TVANG I EN ETISK KONTEKST MAGT OG AFMAGT I PSYKIATRIEN<br />
16