Galdevejsobstruktion
Galdevejsobstruktion
Galdevejsobstruktion
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Galdevejsobstruktion</strong><br />
Leverens og galdevejenes patologi<br />
Specialespecifikt kursus i patologisk anatomi og cytologi 2010
Galdegangsstenose ⇒ kolestase<br />
Kolestase<br />
Obstruktiv<br />
Non-obstruktiv
Kolestase - definition<br />
Biokemisk kolestase: Defekt i mekanismerne for galdesekretion, som fører til<br />
ophobning af substanser, som normalt udsondres i galden.<br />
s-bilirubin ↑<br />
s-basisk fosfatase ↑<br />
s-γ-glutamyltransferase ↑<br />
Morfologisk kolestase: Biokemisk cholestase associeret med deponering af<br />
galde i galdetræet, som kan ses mikroskopisk.<br />
Mekanisk/obstruktiv kolestase: læsioner i ekstrahepatiske galdeveje<br />
Intrahepatisk kolestase: Kolestatiske syndromer uden erkendelig<br />
mekanisk obstruktion
Nature (Clin Pract Gastro<br />
Hepatol) 2006; 3: 574-85)
Kolestase<br />
(bilirubinostase)<br />
Perivenulær bilirubinophobning<br />
i hepatocytter<br />
Galde i dilaterede canaliculi<br />
Galde-regurgitation i Disses<br />
rum ⇒ fagocytose af Kuppferceller
Sen kolestase<br />
Kolestase i periportale områder<br />
Levercelle-rosetter<br />
• dilaterede canaliculi omgivet af mere<br />
end 2 hepatocyter<br />
• cytokeratin (CK7)<br />
• kommunikerer med galdeductuli og<br />
galdeducti<br />
(Nagore, Liver 1989; 9: 43-51)
Galdecanaliculi<br />
Atrofi/tab af mikrovilli<br />
Dilateret canaliculus<br />
Fyldt med elektrontæt<br />
materiale (galde)<br />
Bevarede tight junctions<br />
Dilateret ER<br />
Mitokondrier med oprullede<br />
eller cirkulære cristae<br />
MacSween’s Pathology of the<br />
Liver, 5.udg., 2007, p. 531-2)
Biliær interfaseaktivitet<br />
Kolat stase<br />
Duktulær reaktion<br />
Fibroplasi
Biliær interfaseaktivitet<br />
Kolat stase<br />
• Svulne og runde hepatocytter<br />
• Tydelig cellemembran<br />
• Klart cytoplasma med fjeragtig<br />
udseende<br />
• Ophobning i lysosomer af Cu og<br />
dets bindende protein<br />
(polymeriseret form af<br />
metallothionein)<br />
• Skade på cytoskelet<br />
Mallory-legemer<br />
• Popper og Schaffner, 1970:<br />
intracellulær detergent-effekt af<br />
ophobede galdesalte<br />
Hum Pathol 1970; 1: 1-24
Biliær interfaseaktivitet<br />
Duktulær reaktion<br />
• Galdegangsproliferation<br />
• Inflammation<br />
• Fibrose<br />
Mekanisme: ?<br />
1) ”Duktulær metaplasi” af periportale<br />
hepatocytter<br />
- Fænotypisk skift fra hepatocellulær til<br />
biliær (fx CK7, chromogranin)<br />
2) Proliferation af eksisterende<br />
galdegange<br />
3) Stamcelle fra knoglemarv ???<br />
Funktion: ?<br />
Bypass af galdedrænage
Duktulær reaktion – hvad sker der?<br />
Reabsorption af galdesyrer –<br />
beskytter hepatocytter mod<br />
skadelig effekt af galdesyreoverload<br />
Reabsorption med lækage af<br />
galdekomponenter fører til<br />
inflammation (neutrofile)<br />
Frigivelse af inflammatoriske<br />
mediatorer og vækstfaktorer<br />
⇒ fibrose
Comparative Hepatology
Galdegangsproliferation med fibrose
End-stage af LDO: Sekundær biliær cirrose
Biliær cirrose
Biliær cirrose
Biliær cirrose<br />
Halo<br />
• Cellulær<br />
• Fibrøs
Large duct obstruction<br />
Galdegangsproliferation<br />
Portalrumsødem<br />
Granulocytinfiltration<br />
Kolestase<br />
Lytiske nekroser<br />
Galdetromber<br />
Galdeinfarkter<br />
}
Large duct obstruction<br />
Galdegangsproliferation<br />
Portalrumsødem<br />
Granulocytinfiltration<br />
Bilirubinostase<br />
Lytiske nekroser<br />
Galdetromber<br />
Galdeinfarkter
Large duct obstruction<br />
Galdegangsproliferation<br />
Portalrumsødem<br />
Granulocytinfiltration<br />
Kolestase<br />
Lytiske nekroser<br />
Galdetromber<br />
Galdeinfarkter
LDO<br />
Galdeinfarkt<br />
Organisering
LDO<br />
Xanthogranulomatøs<br />
inflammation<br />
Fremmedlegemereaktion<br />
med kæmpeceller
Case 17<br />
58-årig mand, der 1½ år forinden blev<br />
levertransplanteret pga. alkoholisk<br />
levercirrose. Efterfølgende biopsier vist de<br />
novo autoimmun hepatitis. Aktuelt biopsi pga.<br />
stigning i levertal, primært bilirubin og basisk<br />
fosfatase.<br />
Large duct obstruction<br />
Svar<br />
12 LDO<br />
1 Kronisk rejektion<br />
1 PBC<br />
3 AIH<br />
1 Cholangiokarc
Case 17 - large duct obstruction<br />
Portalt ødem<br />
Galdegangsproliferation<br />
Duktulær reaktion<br />
Kolestase<br />
(biliær interfaseaktivitet)
Årsager til galdegangsobstruktion<br />
Ekstrahepatisk Intrahepatisk<br />
Galdesten i ductus choledocus PSC<br />
Tumor i caput pancreatis Primær biliær cirrose<br />
Tumor i ekstrahepatiske galdeveje (fx<br />
Klatskin)<br />
Medikamenter<br />
Kronisk pancreatitis Viral hepatitis<br />
Primær skleroserende cholangitis Intrahepatisk galdesten<br />
Iatrogen (kirurgi, iskæmi) Kronisk graft-rejektion<br />
Graft-versus-host-sygdom<br />
Parasitær infestation<br />
Granulomatøse tilstande, fx<br />
sarkoidose
Tilstande med kolestase hos nyfødte og børn<br />
• Ekstrahepatisk biliær atresi<br />
• Duktopeni (”intrahepatisk biliær atresi”)<br />
Syndromatisk<br />
- Alagilles syndrom (assoc. med bl.a. ansigtsanomalier)<br />
Non-syndromatisk<br />
• Fibrocystiske sygdomme<br />
Mutation i Jagged 1-proteinet (bindes til Notch 1receptor,<br />
involveret i udvikling af intrahepatiske<br />
galdegange)<br />
- Metaboliske sygdomme, fx α 1 -antitrypsin-mangel,<br />
thyrosinæmi<br />
- Viral hepatitis, fx CMV<br />
- Parenteral ernæring af præmature<br />
(duktalplademalformation) (Mogens Jørgensen , APMIS 1977)<br />
- Polycystisk sygdom, kongenit hepatisk fibrose, Carolis<br />
sygdom, choledocus-cyster, biliært mikrohamartom
Case 9<br />
59-årig mand, som opereres for c. pancreatis.<br />
Under operationen (a.m. Whipple) ses hvidlig<br />
proces på leverens overflade. Processen<br />
fjernes og sendes til frys på mistanke om<br />
metastase.<br />
von Meyenburgsk kompleks<br />
(biliært mikrohamartom)<br />
Svar: 16 von Meyenburg<br />
2 LDO
Case 9 –<br />
von Meyenburgsk kompleks<br />
Ekspanderet, fibrøst portalrum<br />
Irregulære, ektatiske galdegange<br />
(forbundne) – normalt epitel<br />
Galdetromber<br />
Ingen inflammation<br />
Velafgrænset forandring
Ekstrahepatisk biliær atresi
Polycystisk leversygdom<br />
Autosomal recessiv polycystisk<br />
nyresygdom<br />
Autosomal dominant polycystisk<br />
nyresygdom
Carolis sygdom Peribiliære cyster
Suppurativ (”ascenderende”) cholangitis
Case 13<br />
58-årig kvinde med mangeårig primær<br />
skleroserende cholangitis med udvikling af<br />
cirrose. Fokal proces fortil i højre leverlap,<br />
som biopteres.<br />
Ascenderende cholangitis med<br />
abscesdannelse<br />
Svar: 1 Absces<br />
1 Cholangitis<br />
3 Nekrose og/el kolestase<br />
1 Skleros. cholangitis<br />
10 HCC<br />
1 Cholangiokarcinom<br />
1 Hepatocell. adenom
Case 13 – ascenderende<br />
cholangitis med abscesdannelse<br />
Abscesvæg (cyste)<br />
Galdegangsproliferation<br />
Kanalikulær kolestase<br />
Akut inflammation (duktulær reaktion)<br />
med luminal leukocytose
Tilstande med galdegangsskade hos voksne<br />
1. Irreversibel galdegangsskade (destruktion og progressivt tab)<br />
1. Primær biliær cirrose<br />
• Primær skleroserende cholangitis (m/u colitis ulcerosa)<br />
• Suppurativ cholangitis (oftest m. biliær obstruktion)<br />
• Erhvervet skleroserende cholangitis (fx AIDS el. andre opportunistiske tilstande,<br />
iskæmi, toksicitet, assoc. med skleroserende pancreatitis)<br />
• Kronisk rejektion<br />
• Graft versus Host-disease<br />
• Sarkoidose<br />
• Idiopatisk duktopeni<br />
• Medikamentel påvirkning (sjælden, fx klorpromazin)<br />
2. Reversibel galdegangsskade<br />
• Medikamentelt<br />
• Ekstrahepatisk obstruktion (fx sten, pancreasfibrose, cancer)<br />
• Viral hepatitis (specielt HCV, CMV)<br />
• Sepsis, endotoksisk shock, toksisk shock-syndrom<br />
• Parasit-infestation (Schistosoma, Chlonorchensis)<br />
• Rekurrent pyogen cholangitis
Galdegangsskade – m/u duktopeni<br />
Tab af galdegange Lidt eller intet tab af galdegange<br />
Primær skleroserende cholangitis Galdegangsobstruktion<br />
Primær biliær cirrose Viral hepatitis<br />
Idiopatisk ductopeni Medikamentel ikterus<br />
Graft-vs.-host-sygdom Parasitær galdegangssygdom<br />
Kronisk graft-rejektion<br />
Sarkoidose<br />
Medikamentel ikterus
Galdesten
Change language