skadeanmeldelse for bygningsforsikring - Gartnernes Forsikring

SKADEANMELDELSE FOR BYGNINGER
Forsikringstager:
04.10
Kundenr.:
Skadenr.:
Stilling: Tlf. nr.:
Navn: CPR/CVR-nr.:
Adresse: Postnr.: By:
Skadested/Adresse: Postnr.: By:
E-mail:
Boligform Erhverv Eget hus Fritidshus Andet:
Skaden vedrører Brand/lyn/el-skade Hærværk Stormskade/snetryk
Glas/sanitet Frostskade Rør-, kabel- og stikledning
Vandskade/udstrømning af væsker Påkørsel Insekt-/svampeskade
Anden skade:
BEMÆRK: Ved skade på erhvervsvæksthuse skal separat skadeanmeldelse for væksthuse anvendes.
Beskrivelse af Hvornår skete skaden? Dato og kl.:
skaden Hvornår blev skaden opdaget?
Hvem opdagede skaden?
Beskrivelse af skadens opståen og forløb:
Dato og kl.:
Beskrivelse af Hvilken bygning/genstand er beskadiget og i hvilket omfang?
skadens omfang
Er der foretaget handlinger for at begrænse yderligere skade? Nej Ja
Hvis ja - hvilke?
Skadevolder Hvem er skyld i skaden? Navn og adresse:
Har skadevolder tegnet ansvarsforsikring? Nej Ja
Hvis ja - hvilket selskab? Policenr.:
Ved påkørsel - bilens reg.nr.:

Momsregistrering Angår skaden momsregistreret firma?
Ejerforhold
Tilhører det beskadigede dig?
Ja
Nej Ja – hvis ja: CVR-nr.:_____________________
Nej
Hvis nej - anfør genstand samt ejers navn og adresse:
Forsikringsforhold Er det beskadigede forsikret i andet selskab? Nej Ja
Hvis ja - hvilket selskab? Policenr.:
Er der anmeldt skade på ind- Nej Ja
b
Hvis ja - hvilket selskab? Policenr.:
Politianmeldelse Er der optaget politirapport? Nej Ja Hvis ja: Anmeldelsesdato:
Politistation og evt. journalnr.:
Anmelderens navn og adresse:
Politikvittering bedes vedlagt.
Brand/lyn/el-skade Har der været åben ild? Nej Ja Har brandvæsenet været tilkaldt? Nej Ja
Ved lynskade og/eller
el-skade skal instal-
latørerklæring ind- Hvis ja - hvilke tegn?
Skyldes skaden lynnedslag? Nej Ja
Hvis ja - hvilken brandstation?
Hvis ja - er der tegn på, at ejendommen udvendig er ramt af lyn? Nej Ja
sendes Er maskiner, el-motorer, hårde hvidevarer, generatorer o.lign. beskadiget? Nej Ja
Hvis ja - hvilke?
Anslået værdi, alder og ydeevne i HK eller KW anføres:
Vandskade/ Hvor kom vandet fra?
udstrømning af Er vandet Løbet Fosset Sivet Dryppet
væsker Hidrører skaden fra skjulte rørinstallationer? Nej Ja
Hvis ja - hvor er røret placeret?
Stormskade/snetryk Er der umiddelbart i forbindelse med skaden sket nedbørsskade? Nej Ja
Hvis ja - hvilken bygningsdel er beskadiget og i hvilket omfang?
Frostskade Har der været svigt i varmeforsyningen? Nej Ja
Hvis ja - hvad var årsagen?
Var bygningen tilstrækkeligt opvarmet? Nej Ja
Hvis ja - hvorledes:
Skade på antenner Købsdato og år: Købspris:
Skade på gulvtæppe I hvilket rum skete skaden på gulvtæppet?
Tæppet lå på Beton Træplader Brædder/parket Andet
Tæppets størrelse (længde x bredde):
Skadens størrelse (længde x bredde):
Tæppets alder:
Skade på glas Hvilken type glas ? Enkelt lag Termo 2 lag Termo 3 lag Andet
Er der brud? Nej Ja
Glassets størrelse (længde x bredde): Reparationspris:
Skade på sanitet Hvad er skadet? WC kumme Håndvask Andet
Er der brud? Nej Ja
Er saniteten ubrugelig? Nej Ja
Er saniteten Hvid Farvet Hvilken farve?
Fabrikat: Alder: Reparationspris:

Insekt- og
svampeskade Angrebet formodes at være Insekter Svamp Råd
Skadeopgørelse Reparation af skaden eller fjernelse af det beskadigede må kun ske efter aftale med Gartnernes Forsikring GS. Reparation
kan dog foretages straks, hvis det er nødvendigt for at afværge følgeskader. I sådanne tilfælde bør forsikringstager
sikre sig dokumentation.
Beskadigede el-installationsdele og el-genstande skal opbevares, indtil selskabet har haft mulighed for at foretage
eftersyn, eller indtil erstatningen er udbetalt.
Evt. overslag fra håndværkere kan vedlægges.
Hvilken reparation kræves til udbedring? Hvad vil det koste ca.?
Hvornår kan reparationen begynde?
Reparatør Navn/adresse/tlf.nr.:
Kontooverførsel
Yderligere
oplysninger
Ønskes en evt. erstatning overført direkte til pengeinstitut?
Reg.nr.: Kontonr.:
(dato)
kr.
kr.
kr.
kr.
kr.
Nej Ja – hvis ja:
Jeg erklærer hermed, at denne skadeanmeldelse er udfyldt i overensstemmelse med de faktiske forhold og videregiver samtidig mine rettigheder
om aktindsigt i en eventuelt optaget politi-/brandrapport til Gartnernes Forsikring GS.
den / 20
Forsikringstagers underskrift