Pleuradræn - Dansk Lungemedicinsk Selskab
Pleuradræn - Dansk Lungemedicinsk Selskab
Pleuradræn - Dansk Lungemedicinsk Selskab
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Dansk</strong> <strong>Lungemedicinsk</strong> <strong>Selskab</strong><br />
Emne: <strong>Pleuradræn</strong><br />
Udarbejdet af: Michael Perch, Ingrid Titlestad, Paul Clemmensen<br />
1.1 DEFINITION OG FOREKOMST<br />
Anlæggelse af dræn gennem thoraxvæggen ind i<br />
pleurahulen med henblik på at drænere luft, blod,<br />
væske eller pus.<br />
1.2 ÆTIOLOGI<br />
Indikationerne for anlæggelse af pleuradræn er<br />
mange, men fælles gælder at manglende drænage<br />
ved f.eks. pleuraansamling eller pneumothorax<br />
typisk vil medføre høj morbiditet og mortalitet.<br />
Formålet er at udtømme patologisk forekommende<br />
luft eller væske fra pleurahulen og derved genskabe<br />
det essentielle negative tryk i thorax, som<br />
giver mulighed for fuld udfoldelse af lungen og<br />
derved genskabe normal ventilation.<br />
1.3 KONTRAINDIKATIONER<br />
Kontraindikationer til anlæggelse af pleuradræn er<br />
alle relative, men følgende bør nævnes: koagulopati,<br />
pleurale bullae, pleurale adherencer, diaphragma<br />
parese og hudinfektion over instiksstedet.<br />
Ved trykpneumothorax er der ingen kontraindikationer<br />
for drænanlæggelse.<br />
1.4 FORUNDERSØGELSER<br />
Laboratoriesvar på Hæmoglobin, thrombocytter og<br />
koagulationsfaktorer bør foreligge og ikke være<br />
ældre end 7 døgn. Herudover bør der foreligge<br />
billeddiagnostik i form af konventionelt thoraxrøntgen,<br />
CT-thorax eller UL. Akut drænanlæggelse<br />
kan som nævnt være nødvendig og må da foregå<br />
uden ovenstående.<br />
1.5 DRÆN<br />
Der findes et utal af forskellige dræn typer og systemer<br />
og det vil blive for omfattende, at gennemgå<br />
dem alle her. Generelt skal drænet tilpasses<br />
formålet. Tynde dræn (6-10F) kan være velegnede<br />
til udtømning af mindre pneumothorax, tyndtflydende<br />
pleuraeffusion og lignende. Så snart det<br />
drejer sig om blod eller pus bør der anvendes fra<br />
15F og opefter.<br />
Dato:2.1.2013<br />
Indikationer for drænanlæggelse:<br />
Pneumothorax (se DLS retningslinje)<br />
o Primær spontan<br />
o Sekundær spontan<br />
o Trykpneumothorax<br />
o Iatrogen<br />
Hæmothorax<br />
Hæmopneumothorax traumatisk<br />
Chylothorax<br />
Empyem (se DLS retningelinje)<br />
Hydrothorax/Pleuraeffusion (se DLS retningslinje)<br />
Postoperativt (f.eks. Thoracotomi, Hjertekirugi)<br />
Revision: 2.1.2015<br />
Retningslinje nummer:<br />
Sider: 3<br />
Dræn diameter på en afdeling varierer typisk mellem<br />
6, 10, 16, 20, og eventuelt 28 F.<br />
Gauge Ø mm French Ø mm<br />
25 0,51 3 1,00<br />
24 0,56 4 1,33<br />
23 0,61 5 1,67<br />
22 0,71 6 2,00<br />
21 0,81 7 2,33<br />
20 0,91 8 2,67<br />
19 1,02 9 3,00<br />
18 1,22 10 3,33<br />
17 1,44 11 3,67<br />
16 1,63 12 4,00<br />
15 1,83 13 4,33<br />
14 2,03 14 4,67<br />
13 2,34 15 5,00<br />
12 2,64 16 5,33<br />
11 2,95 17 5,67<br />
10 2,59 18 6,00<br />
9 2,91 19 6,33<br />
8 3,26 20 6,67<br />
1.6 DRÆNPLACERING<br />
Placeringen af drænet er delvist afhængig af formålet.<br />
Ved pneumothorax behandling vil større<br />
dræn typisk placeres mellem forreste aksillærlinie,<br />
midtaksillærlinien og en horisontal linje gående fra<br />
brystvorten (”Den sikre trekant”), således at drænet<br />
placeres i 5. intercostalrum. Mindre dræn kan<br />
placeres midtklavikulært i 2. intercostalrum.<br />
Pleuraeffusion, empyem og hæmothorax`s placering<br />
er naturligvis afgørende for drænets placering<br />
ved behandling af disse tilstande, under hensyntagen<br />
til a.mammaria interna.<br />
Uanset drænets formål skal man undgå, at der<br />
kommer luft via drænet ind i pleurahulen. Dette<br />
sikres med en ensretter ventil i form af en vandlås<br />
eller Heimlichventil.
1.7 DRÆNANLÆGGELSE<br />
Anlæggelse af pleuradræn er en risiko- procedure,<br />
som kræver informeret samtykke. Der bør altid<br />
være en assistent til proceduren. Der kan gives<br />
anxiolytika afhængig af drænstørrelse og af patientens<br />
psyke. I så tilfælde gives typisk morfin eller<br />
eventuelt diazepam.<br />
Patienten kan sidde op eller ligge let roteret med<br />
armen på drænsiden bag hovedet således at ”den<br />
sikre trekant” er eksponeret. Ved ansamlinger<br />
konfirmeres indstikssted evt. ultralydsvejledt før<br />
lokal analgesi anlægges.<br />
Lokal analgesi anlægges med infiltration først i<br />
huden derefter i muskulaturen og pleura. Sufficient<br />
analgesi er afgørende for forløbet af proceduren<br />
og det er derfor vigtigt man giver den tid til at virke.<br />
I forbindelse med anlæggelse af analgesien aspireres<br />
når pleura er punkteret. Det er afgørende for<br />
dræn anlæggelsen, at der ved pneumothorax kan<br />
aspireres luft eller ved effusion aspireres væske/pus/blod.<br />
Det er kontraindiceret at forsøge drænanlæggelse<br />
hvis ovennævnte ikke kan opfyldes.<br />
Efterfølgende gøres i aseptisk teknik og afhængig<br />
af drænstørrelsen en lille incision eller hvis drænet<br />
er større end 24F, dissekeres stumt til pleura og<br />
eksploreres med finger. Små og mellemstørrelse<br />
dræn anlægges ofte med guidewire eller trocare.<br />
Incisionen skal være så lille som muligt, men dog<br />
tilstrækkelig stor til at drænet kan anlægges uden<br />
brug af tryk i større stil. Incisionen lægges således<br />
at drænet følger costa´s overkant. Ved drænage af<br />
pneumothorax peges drænspidsen typisk mod<br />
apex, mens effusioner typisk dræneres basalt.<br />
1.7 Remedier:<br />
Sterile Handsker<br />
Klorhexidin sprit<br />
Steril afdækning<br />
Gase swabs<br />
Nåle<br />
Lidokain 1%-2%<br />
Skalpel eller blad<br />
Sutur eller anden fiksering<br />
Plaster<br />
Dræn<br />
Fittings<br />
Lukket system<br />
Pean<br />
1.8 SUG<br />
Ved anlæggelse af pleuradræn og placering af<br />
vandlås under thorax niveau vil der være et svagt<br />
passivt sug. Hvis ikke lungen folder sig ud spontant<br />
eller effusionen ikke tømmes spontant kan der<br />
appliceres sug på drænet med henblik på yderligere<br />
at øge undertrykket i pleurahulen. Typisk startes<br />
med 10 cm vandtryk, som kan øges til 20 cm ved<br />
manglende effekt. Hvis behov for yderligere sug<br />
foretrækkes yderligere dræn frem for øget vandtryk.<br />
De fleste sugeaggregater er stationære enheder<br />
monteret på væggen, hvormed suget binder patienten<br />
til sengen eller dennes umiddelbare nærhed.<br />
Dette er i sig selv uhensigtsmæssigt idet mobilisering<br />
er en vigtig del af den pulmonale rehabilite-<br />
ring. Der har tidligere været anvendt sammenfoldelige<br />
plastik beholdere, som kunne skabe et vist<br />
undertryk og samtidigt mobilisere patienten. Indenfor<br />
de sidste par år er der kommet transportable<br />
elektroniske sugeaggregater på markedet, hvilket<br />
gør det nemmere at mobilisere patienterne (f.eks.<br />
Thopaz).<br />
1.9 DRÆN FJERNELSE<br />
Lungen tilstræbes at være udfoldet, men dette kan<br />
i nogle situationer ikke opnås (malign sygdom eller<br />
empyem) og/eller drænproduktionen være under<br />
150-200 ml/døgnet. Der må ikke være luftspil i<br />
vandlåsen. Ved pneumothorax behandling kan evt.<br />
luftspil testes med at sætte en kateterpose med<br />
ventil på drænet og observere nogle timer om den<br />
fyldes med luft. Nyere elektroniske aggregater<br />
måler det kontinuere flow i drænet og man kan<br />
derved hurtigere registrere når luftspillet ophører.<br />
Seponering foregår ved, at eventuelle suturer løsnes,<br />
forbindingen gøres klar, patienten fylder lungen<br />
med luft og holder vejret. Drænet trækkes ud<br />
og forbindingen påsættes eller alternativt ved store<br />
dræn sættes sutur.<br />
1.10 KOMPLIKATIONER<br />
Smerter i forbindelse med drænanlæggelse er den<br />
hyppigste komplikation og skal undgås ved tilstrækkelig<br />
og korrekt brug af lokal analgetika<br />
eventuelt kombineret med pre-medicinering, som<br />
f.eks. morfin 5-10 mg før indgrebet. Drænet kan i<br />
sig selv være årsag til smerter. Disse svinder som<br />
oftest når drænet fjernes, men kan persistere som<br />
kroniske smerter, formegentlig betinget af arvæv i<br />
intercostalrummet og pleura. Smerterne er relateret<br />
til drænstørrelse og type.<br />
Ved luftspild omkring drænet kan luften trænge ud<br />
i subkutis førende til subkutant emfysem. Dette<br />
kan være yderst generende, særligt hvis det breder<br />
sig til hals og ansigt. Det kan komme på tale at<br />
fjerne drænet og lægge et nyt.<br />
Blødning som følge af indgrebet er en kendt komplikation,<br />
samt infektion i pleura førende til empyem.<br />
Skader på leveren, milten, hjerte, aorta og diafphragma<br />
er beskrevet.<br />
Tilstopning eller aflukning af drænet kan føre til<br />
perikardietamponade eller trykpneumothorax og<br />
være en potentielt livstruende tilstand.<br />
1.11 OPFØLGNING<br />
Såfremt lungen ikke folder ud i løbet af 3-4 dages<br />
behandling bør man konferere med thoraxkirurger.<br />
1.12 REFERENCER<br />
1. BTS guidelines for the insertion of a chest drain.<br />
D Laws, E Neville, j Duffy, on behalf of the British<br />
Thoracic Society Pleural disease Group, a subgroup<br />
of the British Thoracic Society Standards of<br />
Care Committee. Thorax 2003;58(Suppl III):ii53ii59.<br />
2. BTS guidelines for the management of spontaneous<br />
pneumothorax. M Henry, T Arnold and J
Harvey. Thorax 2003;58(Suppl III):ii39-ii52.<br />
3. What Size Chest Tube? What Drainage System<br />
is Ideal? And Other Chest Tube Management<br />
Questions. Michael H. Braumann. Curr Opin Pulm<br />
Med. 2003;9(4)<br />
Eksempel på anretning før anlæggelse af mindre<br />
pleuradræn<br />
Eksempel på dræn og anlæggelse med henblik på<br />
udtømning af effusion.<br />
(Foto: Ingrid Titlestad)