VEjLEDNING I DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF - Happy Audit

Vejledning i diagnostik og
behandling af luftVejsinfektioner
i almen praksis

HAPPY AUDIT 2008.
A European project supported by EU
(work package 5):
Intervention material for professionals.
Work package leader:
Research Unit of General Practice
and Audit Project Odense.
Printed by:
Clausen Offset Aps, Cikorievej 20,
5220 Odense SØ, Denmark.
Number printed:
1.400

Happy Audit
Vejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner
i almen praksis 2008.
Indhold
Indledning side 4
Akut tonsillitis side 6
Forkølelse side 9
Sinuitis side 10
Akut otitis media side 12
Akut bronkitis side 14
Lungebetændelse side 15
Akut eksacerbation af KOL side 17
Brug af C-reaktivt protein (CRP) side 19
StrepA side 21
INDHOLD
3

4
INDLeDNINg
Indledning
Omkring 90 % af al antibiotika ordineres i almen praksis,
og ca. 60 % heraf gives til patienter med luftvejsinfektioner.
Ved omkring halvdelen af alle konsultationer pga.
luftvejsinfektioner gives antibiotika, men hyppigheden og
brugen af antibiotika varierer betydeligt fra land til land.
V-penicillin er det mest brugte antibiotikum i de nordiske
lande, hvorimod amoxicillin og kombinationsprodukter
med amoxicillin er det foretrukne antibiotikum i de
sydeuropæiske lande.
Mikrobiologiske årsager
Luftvejsinfektioner er ofte harmløse og selvlimiterende
tilstande, og i de fleste tilfælde bliver patienterne hurtigt
raske uden antibiotisk behandling. Hovedparten (ca. 90%)
af luftvejsinfektioner er forårsaget af virus, og antibiotika
har derfor sjældent nogen klinisk effekt.
Kun få tilfælde er alvorlige og kræver øjeblikkelig
antibiotisk behandling. Frygten for disse få, men alvorlige
infektioner, kan være en del af forklaringen på den
forholdsvis store udskrivning af antibiotika i almen
praksis.
Hæmolytiske streptokokker og pneumokokker er de
bakterier, der oftest ses i forbindelse med luftvejsinfektioner,
og det er også dem, der kan forårsage alvorlige
infektioner. Hæmolytiske streptokokker er altid fuldt
følsomme for V-penicillin, og i de nordiske lande er
hovedparten af pneumokokker også følsomme for V
penicillin.
Resistens over for antibiotika
Et stort forbrug af antibiotika fører til et øget antal
infektioner forårsaget af resistente bakterier, hvilket igen
fører til øget dødelighed, forlænget hospitalsophold og
øgede omkostninger. Historien har vist os, at dette
problem ikke løses ved at fremstille mere potente
antibiotika – tværtimod. Et øget forbrug af potente
antibiotika vil uundgåeligt føre til flere resistente
bakterier. Problemerne i relation til den stigende
resistens bør derfor løses på andre måder.
Grundstenen i indsatsen for at begrænse forekomsten af
resistente stammer er en forbedret kvalitet af antibiotikaforbruget
i den primære sundhedssektor, eftersom mere
end 90 % af al antibiotika ordineres af læger i almen
praksis.

Målsætning
En vigtig forudsætning for at forbedre udskrivningen af
antibiotika er en grundig diagnostik. Formålet med denne
vejledning er at hjælpe praktiserende læger til at forbedre
kvaliteten af de diagnostiske procedurer og behandlingen
af patienter med luftvejsinfektioner.
Fakta om brugen af antibiotika til patienter
med luftvejsinfektioner:
• De fleste luftvejsinfektioner skyldes virus.
• De fleste luftvejsinfektioner er ikke farlige.
• Meget få luftvejsinfektioner er alvorlige eller
livstruende.
• Kun meget få luftvejsinfektioner fordrer akut
behandling.
• De fleste recepter ordineres pga. frygt for alvorlige
infektioner – ”for en sikkerheds skyld”.
• Overforbrug af antibiotika kan føre til et øget antal
resistente bakterier.
INDLeDNINg
5

6
AKUT TONSILLITIS
Akut tonsillitis
Definition
Infektion i tonsiller forårsaget af virus eller bakterier.
Symptomer og fund
Symptomerne er karakteriseret ved ondt i halsen, synkesmerter
og almen sygdomsfølelse. Der kan desuden
være feber. De objektive fund er meget varierende, fra
næsten ingen synlige forandringer til udtalt forstørrelse af
tonsiller, hyperæmisk slimhinde, belægninger på tonsiller
og hævede lymfeknuder på halsen.
Diagnose
Omkring 2/3 af tilfældene er forårsaget af virus og 1/3 af
bakterier.
Målet med diagnostikken er at identificere og behandle
patienter med en bakterieinfektion. I de fleste lande er det
kun gruppe A streptokokker (Streptococcus pyogenes),
der kræver behandling. I lande med endemisk forekomst
af difteri er en bakteriedyrkning obligatorisk.
Patienter over 4 år
For patienter over 4 år bør den kliniske undersøgelse
fokusere på forekomsten af 4 diagnostiske kriterier
(Centor kriterier):
• Feber > 38.5 grader
• Hævede og ømme lymfeknuder på halsen
• Belægninger på tonsilller
• Fravær af hoste
Mulig virusinfektion
Patienter med halssmerter ledsaget af symptomer på en
virusinfektion (f.eks. hoste, snue, hæshed, universel
glandelsvulst, blister i ganen) og/eller forekomsten af
maximalt et Centor-kriterie har højst sandsynligt en
virusinfektion. Hos disse patienter bør der ikke foretages
Strep A test idet et positivt testresultat hos bærere af
streptokokker ikke giver behandlingsindikation (5% af
den raske befolkning er bærere af streptokokker).

Mulig bakterieinfektion
Patienter, der opfylder >= 2 Centor-kriterier, har muligvis
en bakterieinfektion, men det er ikke muligt at afgøre den
mikrobiologiske årsag på baggrund af den kliniske
undersøgelse. Disse patienter bør derfor have foretaget en
Strep A test.
Diagnostiske kriterier (Centor-kriterier) for patienter over 4 år
• Feber ≥ 38.5
• Hævede ømme lymfeknuder på halsen
• Belægninger på tonsiller
• Ingen hoste
Højst 1 af 4 diagnostiske kriterier eller
samtidig tilstedeværelse af hoste, snue,
eller hæshed
>= 2 af 4 diagnostiske kriterier
Mulig virusinfektion Mulig bakterieinfektion
Ingen test
Supplerende kriterier:
1. S. pyogenes i de nærmeste
omgivelser
2. Paronychier
3. Impetigo
4. Hindbær-tunge
5. Skarlatiniformt udslæt
Strep A test
Neg Pos
Ingen antibiotikabehandling
Antibiotikabehandling:
V penicillin
AKUT TONSILLITIS
7

8
AKUT TONSILLITIS
Patienter under 4 år
Børn under 4 år har hyppigt virusinfektioner. Symptomer,
der indikerer at det drejer sig om en virusinfektion, omfatter
typisk snue, hoste og spiseproblemer, og hos disse
patienter er det ikke nødvendigt at foretage en Strep A
test. Prævalensen af streptokokbærere blandt småbørn er
høj, og en positiv Strep A test kan være uden ætiologisk
betydning for barnets symptomer. Hvis der derimod
forekommer tillægskriterier (se diagram), øges sandsynlighed
for at det drejer sig om en bakteriel infektion.
Behandling af tonsillitis
Anbefaling af antibiotikabehandling ved
streptokokinfektion
Antibiotika Dosis Varighed
V-penicillin 1 million
enheder x 3
7 dage
Rekommendationer för antibiotikabehandling
om pencillinallergi:
Antibiotika Dosis Varighed
Roxitromycin 150 mg x 2 7 dage
Claritromycin 250 mg x 2 7 dage
Anbefalinger ved behandlingssvigt
eller recidiv
Den hyppigste årsag til behandlingssvigt er for kort
behandlingstid. Man bør derfor forsøge en 10-dages
kur inden andre foranstaltninger iværksættes.
I øvrigt kan behandlingssvigt skyldes: compliance
problemer, re-infektion eller forekomsten af ß-lactamaseproducerende
bakterier. Behandlingssvigt skyldes
aldrig resistens over for penicillin.
For patienter med tilbagefald er det vigtigt at identificere
mulige smittekilder i patientens omgivelser og tage prøver
fra mulige smittekilder. Hele familien bør undersøges.
Ved gentagne infektioner bør man overveje tonsillektomi.
Vær opmærksom på, at Strep A kan være falsk positiv i
ugerne efter en sufficient antibiotisk behandling pga.
rester af bakterieantigen. Der bør i disse tilfælde udføres
en dyrkning.

Forkølelse
Definition
Infektion lokaliseret til næsehulen (rhinitis), oftest
forårsaget af virus, sædvanligvis rhinovirus.
Symptomer
Nasal sekretion og nysen, ofte ledsaget af hævet næseslimhinde
og hæmmet luftpassage samt halssmerter.
Slimhinderne i bihulerne er altid betændte, hovedet føles
tungt, og der kan komme smerter i ansigtet ved foroverbøjning.
I løbet af nogle dage bliver nasalsekretet gult
eller gulgrønt, uanset årsagen til infektionen. En forkølelse
kan føre til akut otitis hos børn og akut sinuitis hos
voksne.
Diagnose
Diagnosen foretages primært på baggrund af symptomer,
sygdomstegn og sygehistorie.
Behandling
Som regel forsvinder en forkølelse af sig selv i løbet af en
uge, men kan vare længere. Behandling med antibiotika
har ingen effekt på varigheden og sværhedsgraden af
symptomer. Adstringerende næsedråber, smertestillende
medicin og nasal steroider kan afbøde symptomerne, men
har ingen effekt på forløbet af forkølelsen.
FORKøLeLSe
9

SINUITIS
10
Akut rhinosinuitis
Definition
En inflammation af de paranasale sinus forårsaget af
bakterier, virus eller allergi. De dominerende bakterier er
Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae og
Moraxella catarrhalis.
Diagnosen kan inddeles i akut sinuitis maxillaris, sinuitis
ethmoidalis eller sinuits frontalis alt afhængigt af, hvor
infektionen primært er lokaliseret.
Sinuitis maxillaris
Definition
Rhinosinuitis lokaliseret til sinus maxillaris.
Symptomer og fund
De klassiske symptomer er ansigtssmerter, unilaterale
smerter, smerter i tænderne i overmunden, purulent
næsesekret, forandringer i lugtesansen, almen sygdomsfølelse
og evt. feber. En akut sinuitis kan opstå i kølvandet
på en forkølelse, af og til som et 2-puklet forløb, men
sædvanligvis udvikles akut sinuitis gradvist efter 7-10
dage. De kliniske tegn, som indikerer, at der er tale om en
bakteriel sinuitis, er purulent sekret i nasalhulens midterste
kanal (meatus medius) eller nasopharynx.
Diagnose
I almen praksis baseres diagnosen primært på symptomer,
sygdomstegn og sygehistorie. Der er imidlertid ingen
symptomer eller tegn, der med sikkerhed kan fastslå eller
udelukke diagnosen.
Guldstandard for diagnostik er sinuspunktur med efterfølgende
dyrkning af udhentet aspirat for at fastslå den
mikrobiologiske årsag. Denne metode anvendes imidlertid
ikke i almen praksis. Røntgenundersøgelse af sinuidalhulen
med fund af højt væskeniveau eller sløret sinus, vil i
omkring 60% af tilfældene være ensbetydende med en
bakterieinfektion. I nogle praksis anvendes ultralyd til at
undersøge for væske i bihulerne. Forhøjet SR eller CRP
efter 10 dage med symptomer tyder på, at det drejer sig
om bakteriel sinuitis. En normal SR (mænd < 10 mm,
kvinder < 20 mm) eller CRP (< 10 mm) hos patienter, der
har haft symptomer på akut sinuitis i mere end 10 dage,
tyder på at det ikke drejer sig om en bakterieinfektion.
Behandling
Generelt er effekten af antibiotika begrænset. Der opstår
sjældent komplikationer i relation til sinuitis, og disse kan
ikke forebygges ved antibiotisk behandling. Patienter, der
har haft symptomer < 10 dage med purulent nasalsekret
og milde til moderate smerter over bihulerne, har ingen
nytte af antibiotika og bør kun anbefales symptomatisk
behandling.
Sinuitis localised to the left maxillary sinus.
The drainage
between the sinus
and the nasal cavity
sweels and closes
Infection in the
maxillary sinus

Antibiotika kan ordineres til patienter med
et af følgende følgende symptomer
• Purulent sekret i næsehulens meatus medius eller
nasopharynx
• 10 dage med purulent rhinitis eller et 2-puklet forløb
• Udtalt smerte i tænderne i overmunden eller ansigtet
og forekomst af purulent sekret i næsehulen.
• Ultralyd eller røntgenus., der viser sløret sinuskavitet
eller væskespejl.
Patienter med pludseligt opståede akutte smerter omkring
bihuler, hævelse og rødmen omkring øjnene eller ødemer
i ansigtet og høj feber bør tilses omgående for at fastslå
den korrekte diagnose mhp. behandling eller henvisning.
Det vil ofte være nødvendigt med smertestillende
behandling. Adstringerende næsedråber og saltvandsopslemninger
letter symptomerne, men fremmer ikke
helbredelsen. Der findes ingen sikker evidens for anvendelse
af systemisk adstringerende midler eller nasal
steroid.
Indikation for antibiotika¬behandling
Valg af antibiotika, dosis og varighed
Primær behandling
Voksne: V penicillin 1 million enheder x 3 i 7 dage
Børn: 0.09 million enheder/kg/døgn fordelt på 3 doser pr. dag i 7 dage
Ved penicillin-allergi
Roxithromycin 150 mg x 2 i 7 dage
Clarithromycin 250 mg x 2 i 7 dage
Ved behandlingssvigt eller recidiv:
Amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg x 3 i 10 dage
evaluering af effekten
Effekten af behandlingen indtræder senere end ved andre
luftvejsinfektioner (tonsillitis og otitis), og evaluering af
effekten bør tidligst ske efter 5 dage. Ved mistanke om
behandlingssvigt bør der foretages en ny undersøgelse af
patienten og diagnosen bør revurderes. Hvis diagnosen
bekræftes, bør der gives en anden type antibiotika. Ved
stærke smerter bør man overveje henvisning til ørenæsehals-specialist
mhp. sinuspunktur.
SINUITIS
11

12
AKUT OTITIS MeDIA
Akut otitis media
Definition
Infektion af mellemøret forårsaget af bakterier elle virus.
Symptomer og fund:
Symptomerne er karakteriseret ved akut opståede smerter
i øret, ofte i forbindelse med en infektion i de øvre
luftveje. I løbet af de første dage er det normalt at opleve
følgende symptomer: smerter i ørerne, feber, utilpashed,
irritabilitet og søvnproblemer. Symptomerne kan ledsages
af feber. Flåd fra øret indikerer, at trommehinden er
perforeret. Akut otitis rammer oftest børn og ses hyppigst
hos børn under 2 år.
Diagram til udredning af akut otitis media
Purulent ud�åd fra øret
Perforeret trommehinde
Spændt, udbulende
trommehinde
Betændt og ubevægelig
trommehinde
Ja
Ja
Ja
Nej
Diagnose
Diagnosen baseres på sygehistorien og den kliniske
undersøgelse inklusiv otoskopi.
Øresmerter har en høj prædiktiv værdi for akut otitis, især
hos børn under 2 år. Diagnosen bekræftes ved otoscopi
med fund af en rød/rødlig og udbulende trommehinde.
Trommehindens bevægelighed kan vurderes med et
pneumatisk otoskop eller et tympanometer, som viser,
om der er væske i mellemøret. En bevægelig trommehinde
tyder på, at der er luft i mellemøret, og taler imod en
infektion. Hos 30-50% af patienter med akut otitis media
skyldes infektionen virus i mellemøret og hos 50-70%
skyldes den bakterier. Hyppigste virus er RS-virus og
influenzavirus. Hyppigste bakterier er pneumokokker,
Gruppe A streptokokker, H. influenzae
og Moraxella catarrhalis.
Sikker akut
otitis media
Sandsynlig akut
otitis media
Ikke akut otitis media

Behandling
Symptomatisk behandling: Smertestillende medicin
(paracetamol), næsedråber og højt hovedgærde.
Næsedråber giver ikke nogen særlig smertelindring, men
kan mildne en tilstoppet næse.
Omkring 80% er raske efter 3 dage uden antibiotisk
behandling, og effekten af antibiotika er yderst begrænset.
Anbefalinger for antibiotisk behandling af akut otit
Indikation for antibiotikabehandling Valg af antibiotika, dosis og varighed
• Alle børn < 6 md.
Primær behandling
• Alle børn < 2 år med dobbelt-sidig • V penicillin 0.09 million enheder/kg/døgn fordelt på 3 doser pr. dag i
infektion
• Alle børn med purulent sekretion fra
7 dage
ørerne uanset alder
Ved penicillinallergi
• Alle patienter med alvorlige og • Roxithromycin (6 mg/kg/dag) fordelt på 2 doser pr. dag i 7 dage
generalisede symptomer
• Clarithromycin (15 mg/kg/dag) fordelt på 2 doser pr. dag i 7 dage
Ved behandlingssvigt eller recidiv
• Amoxicillin/clavulansyre (60/15 mg/kg/dag) fordelt på 3 doser
pr. dag i 10 dage (børn < 2 år kun 40/10 mg/kg/dag)
AKUT OTITIS MeDIA
13

AKUT BRONKITIS
14
Akut Bronkitis
Definition
Akut betændelsestilstand i trachea og bronkier, oftest
forårsaget af virus.
Symptomer og fund
Symptomerne er karakteriseret ved tør og slimet hoste,
eventuelt ledsaget af feber. Stetoskopisk høres ronchi.
Diagnose
De fleste tilfælde skyldes virus, men superinfektion med
bakterier kan ses hos patienter med symptomer, der
trækker ud.
En CRP-test kan være en hjælp til at afgøre, om det drejer
sig om bronkitis eller lungebetændelse.
Behandling
Patienterne vil ikke have gavn af antibiotisk behandling,
da det drejer sig om en virusinfektion.
For patienter med symptomer over en længere periode,
kan antibiotikabehandling igangsættes.

Lungebetændelse
Definition
Lungebetændelse er en betændelse i lungernes alveoler.
Sygdommen kan være livstruende. Dødeligheden hos
voksne, der indlægges for lungebetændelse er 5-10%.
I almen praksis ses lungebetændelse oftest hos patienter
< 5 år og > 65 år.
Pneumokokker er den hyppigste mikrobiologiske årsag
hos voksne, hvorimod pneumoni hos børn < 3 år ofte
skyldes virus, primært RS-virus.
Symptomer og fund
Symptomerne kan opstå akut eller udvikles over flere
dage. Typisk ses feber, hoste, ekspektoration, dyspnø
og eventuelt stingsmerter i thorax.
De typiske undersøgelsesresultater inkluderer forøget
respirationsfrekvens (voksne: > 20/min.), krepitation eller
dæmpning over det afficerede lungeområde, spil af alae
nasi (hos børn) og feber (findes ikke altid hos ældre
mennesker).
Diagnose
Diagnostikken i almen praksis baseres udelukkende på
sygehistorien og den kliniske undersøgelse. Svære
symptomer kræver øjeblikkelig antibiotisk behandling
(vent aldrig på prøvesvar).
Diagnosen kan underbygges ved røntgen af thorax.
En markant forhøjet CRP kan underbygge diagnosen og
en CRP på under 50 mg/l indikerer, at der ikke er tale
om en bakterieinfektion. Et CRP resultatet bør dog aldrig
tilsidesætte resultatet af den kliniske undersøgelse.
Behandling
En tidligt igangsat behandling (< 4 timer) hos ældre
patienter reducerer dødeligheden og forkorter hospitalsindlæggelsen.
Eftersom pneumokok lungebetændelse
er den alvorligste form for bakteriel lungebetændelse,
bør førstevalget af medicin altid være effektivt imod
pneumokokker.
Den første dosis kan evt. gives parenteralt.
Bronkit
Lunginflammation
LUNgeBeTæNDeLSe
15

LUNgeBeTæNDeLSe
16
Anbefaling af antibiotikabehandling af pneumoni
Antibiotika, dosis og varighed
Primær behandling:
• V penicillin 1 million enheder x 3 i 7 dage
• Børn 0.03 million enheder/kg/dosis x 3 i 7 dage
Ved penicillinallergi eller verificeret Mycoplasma infektion:
• Roxithromycin 150 mg x 2 i 7 dage* eller
• Clarithromycin 250 mg x 2 i 7 dage* eller
Ved behandlingssvigt eller recidiv
• Mikrobiologisk diagnostik bør foretages, men oftest vil indlæggelse komme på tale, da pneumoni er en
potentielt livstruende sygdom.
*Legionella- og klamydiainfektioner bør behandles i 3 uger.
I alvorlige tilfælde og hos voksne med risiko for nedsat enteral optagelse kan behandlingen påbegyndes med intramuskulære injektioner.
Kontrol
Effekten af behandlingen og behandlingsplanen bør
evalueres efter 3 dage. Hvis penicillinbehandlingen af en
lungebetændelse forårsaget af pneumokokker virker efter
hensigten, bør temperaturen falde i løbet af 2-4 dage. Det
ses dog ofte, at temperaturen stiger igen. Lungebetændelse
forårsaget af virus kan vare i flere uger.
Henvis til hospital, hvis
Patienten forværres akut (faresignaler).
Der er behov for ilt tilskud, intravenøs antibiotika
og væskebehandling.
Hvis tilstanden forværres til trods for påbegyndt
antibiotisk behandling.
Hvis patienten ikke kan få tilfredsstillende hjælp
i hjemmet.
Faresignaler ved lungebetændelse
• Respirationsfrekvens > 30/min.
• Diastolisk blodtryk < 60 mmHg
• Systolisk blodtryk < 90 mmHg
• Cyanose
• Sepsis, meningitis, organsvigt
• Konfusion og nedsat bevidsthed

Akut eksacerbation af KOL
Definition
Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) er en lungesygdom
karakteriseret ved kronisk obstruktion af luftvejene,
som påvirker den normale vejrtrækning. Tilstanden er
irreversibel. Patienter med KOL kan opleve en hurtig,
nogle gange pludselig opstået, forværring af symptomerne
(forøget dyspnø, purulent expectoration og hoste). Dette
kaldes KOL eksacerbation. Patienter med KOL får
omkring 2-4 anfald af akut eksacerbation om året.
Mere end halvdelen af alle anfald af eksacerbation
skyldes en virusinfektion. Virale luftvejsinfektioner kan
gå forud for en bakteriel eksacerbation.
Symptomer
Symptomerne på eksacerbation af KOL er de sædvanlig
KOL-symptomer, blot forværrede, dvs. forværret åndenød
og hiven efter vejret, forværret hoste og tiltagende
mængder opspyt. Derudover kan der være feber, søvnforstyrrelser,
træthed, depression og konfusion.
Diagnose
En patient med en i forvejen kendt KOL som får forværring
af sine symptomer i form af forøget dyspnø, øget expektorat
ogpurulentexpektoratharperdefinitionenakutopblussen
af KOL. Sekretraslen, krepitation og rhonci er almindelige
symptomer, men det er ikke specifikke fund. Stetoskopien
afspejler ofte den bagvedliggende lidelse.
En CRP test kan ikke med sikkerhed identificere patienter
med en bakterieinfektion. Dog tyder en høj CRP og
forekomsten af leucocytose på at der er tale om en
bakteriel infektion.
Røntgen af thorax kan nogle gange være nødvendig for
at afgøre, om der er tale om KOL exercerbation eller
lungebetændelse.
Behandling
I milde tilfælde, hvor patients trivsel ikke er påvirket, er
det sjældent behov for antibiotika. Antibiotikabehandling
bør overvejes, når patienten har følgende 3 symptomer
(Anthoniesens kriterier):
1) øget dyspnø
2) øget ekspektorat
3) øget purulens af ekspektoratet
Anthoniesen et al. fandt, at hos patienter med alle 3
kriterier havde 68% i gruppen, der blev behandlet med
antibiotika, gavn af behandlingen, mod 55% i gruppen,
der blev behandlet med placebo. Antibiotikabehandling
har også vist sig at kunne udsætte tidspunktet til den
næste eksacerbation.
Henvisning til hospital bør overvejes, hvis patienten har
en alvorlig eller meget alvorlig KOL og er på grænsen til
respiratorisk insufficiens.
Valg af antibiotika er dårligt underbygget og evidensen
for effekt af forskellige antibiotika er sparsom. I de
nordiske lande er pneumokokker stort set altid følsomme
over for penicillin (< 2% har reduceret følsomhed),
hvorimod man i andre lande har fundet en større forekomst
af resistente stammer. Haemophilus influenzae har
in vitro vist sig at være følsom over for penicillin, men der
kræves høje koncentrationer for at slå bakterien ned.
Moraxella catarrhalis er næsten altid resistent over for
penicillin på grund af ß-lactamase produktionen.
AKUT eKSACeRBATION AF KOL
17

AKUT eKSACeRBATION AF KOL
18
Anbefaling af antibiotikabehandling
Indikation for antibiotikabehandling Valg af antibiotika, dosis og varighed
Øget dyspnø, øget ekspektorat og øget Primær behandling:
purulens af ekspektorat
• Amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg x 3 i 7 dage
Hvis ikke behandlingen virker inden for to dage,
bør der foretages undersøgelse af ekspektorat.
Henvisning til hospital bør overvejes ved:
• udtalt dyspnø eller mistanke om hjerteinsufficiens
• tachypnoea (> 20/min.)
• ”pursed lip” vejrtrækning
(stramme læber under eksspirationen)
• akut konfusion
• nyligt udviklet cyanose
• markant fald i den daglige funktionsdygtighed
Ved penicillinallergi:
• Moxifloxacin 400 mg x 1 i 7 dage
Ved behandlingssvigt eller recidiv/tilbagefald
• Moxifloxacin 400 mg x 1 i 7 dage
Der tilrådes generel tilbageholdenhed med moxifloxacin pga risiko for alvorlig leverpåvirkning.

Brug af C-reaktivt
protein (CRP) hurtig test
til diagnostik af luftvejsinfektioner
Hvad er C-reaktivt protein (CRP)?
• CRP er et akut fase protein som produceres i leveren i
forbindelse med vævsskade af enhver art (f.eks.
betændelsestilstand, infektion, nekrose eller kræft).
• CRP er det mest følsomme akut fase protein i kroppen.
• CRP er indikator for en betændelsestilstand, og
koncentrationen i blodet er korreleret til aktiviteten i
sygdomsprocessen.
• CRP stigningen starter inden for 6-12 timer og når
sædvanligvis sit maximum efter 48-72 timer.
• Koncentrationen af CRP fordobles hver 8. time og kan
nå op på et niveau, der er 1000 gange højere end det
normale.
• CRP har en kort halveringstid (20 timer) og koncentra
tionen normaliseres 7-8 dage efter frembruddet af den
akutte infektion.
• Når stimulationen stopper, falder CRP-niveauet hurtigt,
og CRP er derfor velegnet til at monitorere effekten af
en behandling.
• Der ses ofte en højere grad af inflammation og et
højere CRP-niveau ved bakterieinfektioner end ved
virusinfektioner.
• Koncentrationen af CRP i serum er normalt < 10 mg/l.
CRP-molekyle
Hvorfor måle CRP?
Måling af CRP kan være relevant i kliniske situationer,
hvor man er usikker på, om der er tale om en bakterie-
eller virusinfektion, og hvor der ikke findes andre mere
relevante prøver. Hvis CRP er lavt hos patienter, som ikke
er særligt påvirkede af infektionen, kan man ”vente og se”
uden antibiotisk behandling. Prøven kan gentages efter et
par dage, og hvis der kommer en stigning i CRP kan det
skyldes en bakterieinfektion.
CRP er således et hjælperedskab i diagnostikken af
luftvejsinfektioner. Undersøgelsen kan ikke stå alene,
men resultatet kan være med til at underbygge den
kliniske beslutningsproces.
”Speedometer model” for interpretation of CRP-results:
Red zone: Most propably virus – No antibiotics
Red/green zone: Wait an see / offer a new controle
Green zone: Most propably bacteria – Antibiotics
BRUg AF C-ReAKTIVT PROTeIN (CRP)
19

BRUg AF C-ReAKTIVT PROTeIN (CRP)
20
Hvornår kan CRP være relevant?
Akut sinuitis
• Forhøjet CRP er associeret med purulent sekret
i sinus maxillaris.
• Lavt CRP-niveau (< 10 mg/l) efter 7-8 dage tyder på en
ikke-bakteriel infektion.
• I praksis med adgang til CRP måling anvendes mindre
antibiotika til patienter med akut sinuitis end i praksis
uden adgang til CRP måling.
Infektioner i de nedre luftveje
• Hos voksne med symptomer på infektion i de nedre
luftveje er et højt CRP associeret til fund af infiltrat
ved røntgen thorax
• CRP-niveauet hos voksne med en bakterieinfektion
ligger typisk på > 50 mg/l.
• Et niveau på < 20 mg/l taler imod at det drejer sig
om en bakteriel infektion.
• Indførelse af CRP i almen praksis kan reducere
udskrivning af unødvendig antibiotika betydeligt.
• CRP er den test, der er bedst til at afgøre, om patienter
i almen praksis har lungebetændelse.
• Der er ikke dokumentation for anvendelsen af CRP
hos patienter med akut forværring af KOL.
Ikke indikation for CRP måling
Akut tonsillitis
• Strep A er en mere følsom og mere specifik test til
at skelne mellem en virus- og bakterieinfektion.
Otitis media
• Praktisk relevante studier mangler.
• Ringe diagnostisk værdi i studier af hospitalspatienter.

Streptokok antigen test
(Strep A)
Hvad er Streptokok antigen test (Strep A)?
• Strep A er en hurtigtest til diagnostik af gruppe A
streptokokker (Streptococcus pyogenes).
Hvorfor måle Strep A?
• Strep A bruges hos patienter med ondt i halsen til at
fastlægge den mikrobiologiske årsag til infektionen.
• Dyrkning af bakterier er guldstand til diagnostik af
gruppe A streptokokker, men denne metode giver først
svar efter 24-48 timer.
• Det tager kun et par minutter at foretage en Strep A
test.
• Gruppe A streptokokker er følsomme for penicillin, og
antibiotika kan påbegyndes med det samme, hvis
prøven er positiv.
Hvornår skal man foretage en Strep A?
Mulig bakterieinfektion:
• Patienter med ondt i halsen som opfylder to eller flere
Centor-kriterier har muligvis en bakterieinfektion, men
den kliniske undersøgelse kan ikke alene fastslå
etiologien.
• Disse patienter bør derfor have foretaget en Strep A og
der bør kun ordineres antibiotika, hvis testen er positiv.
• Centor-kriterier:
- Feber > 38.50
- Ømme lymfeknuder på halsen
- Belægninger på tonsiller
- Ingen hoste
STRePTOKOK ANTIgeN TeST (STReP A)
21

STRePTOKOK ANTIgeN TeST (STReP A)
22
Hvornår skal man ikke foretage en Strep A?
Mulig virusinfektion:
• Patienter med ondt i halsen ledsaget af symptomer, som
tyder på en virusinfektion (f.eks. hoste, snue, hæshed,
universel glandelsvulst, blister i ganen), og/eller
maksimalt et Centor-kriterie har sandsynligvis en
virusinfektion.
• Hos disse patienter bør man ikke foretage Strep A idet
et positivt testresultat hos bærere af Streptokokker
ikke giver behandlingsindikation (5% af den voksne
befolkning er bærere af Streptokokkker).
Strep A testens validitet?
• Strep A har en sensitivitet på ca. 95% og en specificitet
på ca. 98%.
• Falsk-negative resultater kan opstå hvis der ikke er
indhentet tilstrækkeligt materiale fra tonsiller.
• Der er risiko for falsk positive svar, hvis der i patientens
hals findes en kraftig vækst af Staphylococcus aureus.
Hvordan udføres en Strep A test?
• En Strep A test udføres med en vatpind ved at skrabe
en prøve fra patients tonsiller.
• En god prøveteknik er altafgørende og vatpinden skal
gnides grundigt over begge tonsiller for at sikre
tilstrækkeligt materiale.