Download ansøgningsskemaet til udvidet legat - Gigtforeningen

UDVIDET LEGATANSØGNINGSe vedlagtevejledning!Gentoftegade 1182820 GentofteTlf. 39 77 80 00Legat tlf. 39 77 80 70Rubrikkerne på skemaet bedes udfyldt omhyggeligt. Husk også at udfylde bagsiden.CPR-NR.Ansøgerens fulde navn–MedlemsnummerAdressePostnummerByTlf.nr.Ægteskabelig stilling❏ Gift/samlevende❏ EnligÆgtefælles/samlevers navnÆgtefælles/samlevers stillingCPR-NR.–KontooplysningerNavn på pengeinstitutReg.nr.Kontonr. (ikke kortnr.)Til hvilket formål søges legat? (kort beskrivelse)Prisen på det ansøgteKr.Har du tidligere fået legat fra Gigtforeningen?❏ JA❏ NEJHermed bekræftes ved underskrift, at anførte oplysninger er korrekte.Dato/årAnsøgerens underskriftOBS: Husk at vedlægge kopi af årsopgørelsen for 2014 (både for- og bagside)Februar 2015De økonomiske oplysninger skal bekræftes ved at medsende kopi af ansøgers ogsamlevers/ægtefælles sidste års opgørelse fra skattevæsenet (ikke forskudsopgørelse ellerpensionsmeddelelse). Er denne ikke vedlagt, vil ansøgningen ikke blive behandlet.

LÆGELIGE OPLYSNINGER (venligst med blokbogstaver)Gigtdiagnose:Dato/årLægens underskrift og stempelSupplerende oplysninger fra indstiller (læge, sagsbehandler, socialrådgiver, m.v.). SKAL udfyldes!Yderligere kommentarer, herunder oplysninger om:- væsentlige ændringer i livssituationen pga. gigtsygdommen- store udgifter til f.eks. medicin og hjemmehjælp- store forsørgerforpligtelser- indtægtsnedgang- indstillerens anbefaling af det ansøgteDato/årIndstillers underskrift og stempel

Vejledning tiludvidet legat:RetningslinjerLegatet kan søges én gang og udgør ca. 5.000 kr.Dog kan legatet forhøjes til 10.000 kr., når der søges om støtte tilbehandlingsophold på Sano i Skælskør eller til et behandlingsophold iudlandet, som er godkendt af Gigtforeningen. Legatet er fritaget forbeskatning.Legatet på 5.000 kr. kan søges til enkeltudgifter, f.eks. en hvilestol,en madras, en seng eller til et behandlingsophold her i landet elleri udlandet. Udgiften må ikke kunne dækkes af det offentlige, ogdet ansøgte må ikke være anskaffet/indkøbt på bevillingstidspunktet– dvs. legatet udbetales ikke til allerede afholdte udgifter.En forudsætning for at modtage legatet er, at formålet har relation tilansøgerens gigtsygdom, det vil sige afhjælper et handicap i forbindelsemed sygdommen eller er et led i behandlingen af denne. En forudsætninger ligeledes, at ansøgeren ikke selv vil kunne afholde udgiften.Ansøgningsfristerne for legatet er:1. maj (afgørelse foreligger ultimo maj)1. december (afgørelse foreligger ultimo december)Alle ansøgere vil få skriftligt svar uanset positiv eller negativ afgørelse.Vi anmoder derfor ansøgere om at afvente svar.BetingelserFor at kunne søge et udvidet legat kræves det, at lægen bekræfter,at ansøgeren lider af en gigtsygdom. Endvidere skal ansøgeren havebopæl i Danmark, inkl. Grønland og Færøerne.Den årlige personlige indkomst (løn, pensioner, dagpenge, stipen dierm.v.) for enlige ansøgere må højst udgøre i alt 225.000 kr. Er ansøgerengift/samlevende må husstandens samle de personlige indkomster (løn,pensioner, dagpenge, stipendier m.v.) højst udgøre i alt 400.000 kr.Ansøgeren og dennes ægtefælle/samlever må ikke have ensamlet formue i pengeinstitut eller værdipapirer på over 60.000 kr.For enlige er beløbet 30.000 kr.Der vil være mulighed for at dispensere fra ovennævnte indtægts- ogformueforhold, såfremt særlige forhold taler derfor.UdbetalingEfter varekøb skal forhandleren sende originalfaktura til os, og vibetaler så direkte til forhandleren. Privathandler kan ikke godkendes.Ved tvivlsspørgsmål kontakt Gigtforeningens legatafdeling påtlf. 39 77 80 70.