Supervision for praktiserende læger i Danmark

PSYKIATRI1217tillid til, at de også kunne have terapeutiskesamtaler med patienter med sværerepsykiske lidelser.I forbindelse med forskellige forsøgsordningeri Danmark med at indføresamtaleterapi i almen praksis i 1980’ernekommer supervisionsbegrebet mere påbanen. De psykiatriske overlæger, der varmed til at evaluere ordningerne, anbefaledesupervision og træning, hvis de praktiserendelæger skulle arbejde med samtaleterapi(6), men det blev dog ikke krævet,og der var ingen kompensationforbundet med at gå i supervision. Somkonsekvens af disse ordninger, som i evalueringsrapporterneblev fundet nyttige,var der allerede i 1988 flere amter, der ien tillægsoverenskomst til landsoverenskomstengav mulighed for, at de praktiserendelæger kunne udøve samtaleterapi.I 1993 blev samtaleterapi bragt ind i depraktiserende lægers overenskomst medSygesikringen med et særligt ydelseshonorar.Det forventes, at lægerne for atkvalitetssikre samtalerne deltager i supervisionsmøder,men i tilfælde af, at lægenpå anden måde vedligeholder sine kompetencervedrørende samtaleteknik, er detikke noget entydigt krav (Boks 5).Siden 1992 har praktiserende læger iDanmark deltaget i træningskurser i ensupervisionsmetode inspireret af ColinColes’ vinduesskema, der beskæftiger sigmed konsultationsprocessen. Denne supervisionsmetode,som er videreudvikletaf praktiserende læger i samarbejde meden psykiater (Larsen, Risør & Nystrup),arbejder med konkrete konsultationeroptaget på video, og er således udviklet iforhold til den almenmedicinske hverdag.Ved vinduesmetoden søger man atkombinere individuel procesanalyse ogSamtaleterapi, ydelse 6101En forudsætning for at benytte ydelsen er,at amtet ikke har opsagt adgangen til atbenytte ydelsen eller har indgået en andenaftale om samtaleterapi med lægerne ihenhold til § 2 eller i henhold til tillægsoverenskomstaf 16.04.1999.Der kan højst ydes 7 samtaleterapikonsultationerpr. sikret pr. år. For at benytteydelsen skal denne på forhånd være aftaltmellem læge og patient.Ydelsen skal indeholde egentlig samtaleterapimed anvendelse af relevante samtaleteknikker.Enkeltstående ydelser til enpatient vil derfor være undtagelsen. Deter en forudsætning, at lægen deltager isupervisionsmøder enten internt, mellemalment praktiserende læger eller eksterntmed psykolog eller psykiater. Kravet tilomfanget af deltagelse i supervisionsmøderer bestemt af de kompetencer om samtaleterapiog de herved tilknyttede samtaleteknikker,som lægen erhverver sig, og vedligeholdelsenaf disse.Boks 5.kollegial gruppesupervision. Det støttendeog ikkedømmende læringsmiljøer vigtigt i denne velstrukturerede metode(7).Denne ramme har siden været benytteti lægeuddannelsen og benyttes fortsati det afsluttende kursus i almen medicinpå lægeuddannelsen.I begyndelsen af 1990’erne blev der satfokus på efteruddannelse i små grupper,og det blev initieret, at der overalt i landetblev startet efteruddannelsesgrupper(DGE: den smågruppebaserede efteruddannelse).Nogle af disse grupper udvikledesig til supervisionsgrupper. Andresteder, f.eks. i København, blev der oprettetbåde efteruddannelsesgrupper og supervisionsgrupper.I 1996 blev supervisionsordningen iKøbenhavn evalueret. Én af konklusio-Månedsskr Prakt Lægegern • November 2007 • 85. årgang

PSYKIATRI1219I forhold til Storbritannien, hvor supervisionofte har et kontrollerende sigte,har det i Danmark handlet om frivilligeordninger i almen praksis, hvor de praktiserendelæger selv vælger både dengruppe, de vil arbejde i, og supervisor,ligesom de selv vælger, hvor længe de vilfortsætte med aktiviteten.Andre landes erfaringerBalintmetoden er kendt i størstedelen afverden og bliver fortsat brugt mangesteder (12).I Tyskland har der i mange år væretindbygget supervision både i lægeuddannelsenog speciallægeuddannelsen tilalmen praksis, idet det har været obligatorisk,at man skulle deltage i en balintgruppeog uddanne sig ved deltagelse i etbestemt antal balintseminarer. Som praktiserendelæge, det kan være i almenpraksis, gynækologi eller intern medicin,kan man få en ekstra ydelse i forbindelsemed psykosomatiske samtaler (PsychosomatischeGrundversorgung:www.psychosomatik.com).I England, hvor balintmetoden blevgrundlagt i 1950’erne, og man således harlængst erfaring med balintmetoden, harBurton & Launer forsøgt at øge interessenfor supervision såvel i videreuddannelsensom i efteruddannelsen af praktiserendelæger. De mener, at der bør udviklesnogle supervisionsformer, der tager udgangspunkti de praktiserende lægersegen kontekst, og de understreger, atsupervision i almen praksis ikke bør sessom noget specielt, men som et aspekt afmange forskellige aktiviteter, der foregårallerede (13).Launer arbejder på Tavistockklinikkenbl.a. med at lave supervisionskurser forFoto: Scanpix.praktiserende læger efter en systemisk/narrativ tilgang. Han har også medvirkettil, at begreberne supervision, mentor ogcoach er indføjet i målbeskrivelsen forspecialet almen medicin i England (www.rcgp.org.uk/education/education_home/curriculum.aspx).Den praktiserende læges arbejdeAlmen praksis er karakteriseret af mangekontakter med stor variation af henvendelsesårsager.I (14) beskrives, at denpraktiserende læge skal være såvel frontlinjelægesom gatekeeper, ressourceforvalter,vejleder, støtteperson, koordinator,sundhedsovervåger og kontrollant. Praktiserendelæger er samtidig selvstændigterhvervsdrivende med en klinik, somdrives som en virksomhed med tilhørendeadministration. Almen praksis’arbejdsområder er under forandring, flereog andre arbejdsopgaver lægges ud frasygehusene, og der bliver mere fokus påsamarbejde og shared care. Tilgangen tilalmen praksis følger ikke behovet, og derMånedsskr Prakt Lægegern • November 2007 • 85. årgang

PSYKIATRI1221Praktiserende lægersom supervisorerEnhver praktiserende læge er uddannelsesansvarligoverlæge i sin egen klinik. Demange praktiserende læger, der har uddannetlæger i deres praksis, har fungeretsom supervisorer, idet det er en uundgåeligdel af tutorrollen. Mange har i dennemesterlærefunktion været gode forbillederog med succes arbejdet ud fra egenerfaring. Supervision – den erfarne fagmandsvejledning af mindre erfarne kollegaer– er på den måde velkendt. Mulighedernefor at uddanne sig i denne rolleinden for lægeverdenen har været sparsomme.Der har i nogle områder, f.eks. iKøbenhavn, dog været tilbud om enkeltståendeundervisningsdage og workshopper,og Lægeforeningens centraliseredekurser på Kalymnos, ledet af praktiserendelæger Jan-Helge Larsen, Ole Risør ogpsykiater Jørgen Nystrup, har bl.a. indeholdttræning i Colin Coles’ model: Vinduesmetodenog det reflekterende team(7).Den første formaliserede supervisoruddannelsefor praktiserende læger bleviværksat på initiativ af interessegruppen iDSAM, Forum for samtaleterapi, fra 1997til 2000. Sytten praktiserende læger frahele landet deltog i denne uddannelse,som blev en uddannelse i Balintmetodenmed Lars Thorgaard som hovedansvarliglærerkraft. Alle de deltagende læger harsammen med det materiale, der blevbragt til supervision i løbet af uddannelsen,bidraget til (15), som således fremstårsom en kursusrapport og et forskningsprojekt.Denne uddannelse er ikke sidengentaget.Af denne supervisorgruppe opstodimidlertid initiativet til at starte en nyVæsentlige elementeri almenmedicinsk supervision• Om læringsmiljøet omkring supervisionblev der lagt vægt på, at det foregår på ennysgerrig og ikkedømmende måde• Det skal være et respektfuldt rum tileftertanke og stimulation af kreativitet.• Det kan være en hjælp til at se påkonsultationsprocessen• Generelt er der et uddannelsesaspektindeholdt• Aktivitetens formål er blandt andet atsikre kvaliteten i det daglige arbejde• Andre problemer i det professionelle liv,som organisation af sin praksis,samarbejde og konflikthåndtering, erogså emner, der kan bringes på bane• Supervisionen kan ses som et element afegenomsorg og et forum, hvor måder atdrage omsorg for sig selv kan læres(Fra lærerseminaret på Knudshoved 5.–7.marts 2006)Boks 6.supervisoruddannelse for praktiserendelæger. For at kunne udfylde intentionernemed den nye målbeskrivelse, der foreskriversupervision i fase 3 af videreuddannelsentil almen praksis, og med udgangspunkti interessegruppen under DSAMved navn Forum for samtale og supervisioni almen praksis (tidligere Forum forsamtaleterapi), blev det planlagt at starteen uddannelse, hvor de mest almindeligeog velprøvede supervisionsmetoder, derbliver benyttet i Danmark, skulle indgå.Som del i planlægningen af denne blevpraktiserende læger med mange års erfaringmed supervision både som supervisanderog supervisorer indkaldt til etlærerseminar, som blev holdt i Knudshovedmarts 2006. På dette lærerseminardrøftedes de væsentligste aspekter vedalmenmedicinsk supervision (Boks 6).I oktober 2006 startede således en su-Månedsskr Prakt Lægegern • November 2007 • 85. årgang

1222 PSYKIATRIMånedsskr Prakt Lægegern • November 2007 • 85. årgangUdsagn om formålet med supervision,formuleret af kursusledere og kursisterpå 2. delkursus på Knudshoved,november 2006• At deltage i et kollegialt forum hvor mankan lære nogle af de almenmedicinskefagspecifikke teorier og metoder, sådansom de bliver nødvendige i samtalenmed patienter• At udvikle en indre supervisor, som gørdet lettere for lægen at håndterevanskelige samtaler, drage omsorg for sigselv – og for patienterne• At deltage i en gruppe hvor man kanlære at bearbejde nogle af de følelser,man konstant udsættes for i konsultationerne,så lægen i højere grad bliver istand til bevidst at dosere sig selv somlægemiddel og undgå udbrændthed• At være kvalitetsudviklende for lægen ogkvalitetssikrende for hans/hendes arbejde• At der gives mulighed for indlæring afkommunikationsredskaber, stimulationaf evnen til refleksion, personlig ogprofessionel udvikling(Formuleret af Jan-Helge Larsen & JetteElbrønd)Boks 7.pervisoruddannelse for praktiserendelæger med de fleste af de supervisorer, derhavde deltaget i lærerseminaret. Der blevsat speciel fokus på at leve op til målbeskrivelsenfor almen medicin, idet kravetom supervisionsgrupper for fase 3-amanuenserskal opfyldes fra 2007. I marts2007 har 22 praktiserende læger gennemgåetdenne uddannelse (Boks 7).Hvilket udbytte har depraktiserende læger af supervision?Tidligere undersøgelser i Danmark har,som anført, vist, at deltagelse i supervisionsgrupperhar givet lægerne forbedredekommunikative redskaber, størrefaglig kompetence, større arbejdsglæde,personlig udvikling og har haft en forebyggendeindflydelse på at føle sig udbrændt(12, 14). Kjeldmand, praktiserendelæge i Sverige, argumenterer i sin ph.d.-afhandling for, at læger bliver mere patientcentreredeaf at deltage i balintgrupper(12). I Sverige er grupperne oftetværfaglige, og det har uden tvivl indflydelsepå det tværfaglige samarbejde.I forbindelse med det store pres, der iøjeblikket lægges på almen praksis, i formaf lægemangel, nye arbejdsopgaver, stigendeforventninger fra patienter og offentlighed,diskussion af kerneydelsen ialmen praksis, negativ presseomtale etc.,vil der uden tvivl være fortsat behov forsupervision for praktiserende læger medhenblik på professionel støtte og forebyggelseaf udbrændthed.Hvem skal yde supervisionen?Hidtil har de fleste supervisorer for praktiserendelæger været psykologer, psykiatereog psykoterapeuter og kun få praktiserendelæger. Det er oplagt, at det harværet professioner, der i forvejen havdeuddannelse i at supervisere. Det er ogsåoplagt, at man for at lære noget af andrefaggrupper må få supervision af disse iforbindelse med efteruddannelse i netopdisse fags kompetencer. Lige så oplagt erdet, at uddannelsessupervision og professionssupervisioninden for vort eget specialealmen medicin primært bør ydes afalmenmedicinere eller professionelle medgrundig viden om vort fag og vore speciellearbejdsvilkår. Hidtil har der dogikke være tilstrækkeligt mange praktiserendelæger, der har været uddannedesupervisorer. Der er derfor behov for kontinuerligtat uddanne almenmedicinskesupervisorer.

PSYKIATRI1223Supervision i forhold til shared careI de nyere referenceprogrammer for angstog depression peges på, at der er behovfor supervision af de praktiserende læger.I forbindelse med opdatering af ny psykiatriskviden eller nye kompetencer indenfor f.eks. kognitiv terapi er der brug forspecialister, som oftest vil være psykiatereeller psykologer. Samtidigt mener jeg, atdet i forbindelse med øget shared care afpsykiske lidelser vil være relevant medsupervision ydet af såvel psykiatere, psykologersom praktiserende læger medsærlig viden på dette felt, som tilbud tilbåde psykiatere, psykologer og praktiserendelæger. Her er der nye kompetencersom både psykiatere, psykologer og praktiserendelæger skal lære. Man kunneforestille sig tværfaglig efteruddannelse afsupervisorer med henblik på at optimeredette.I (16) beskriver Kates, at der er behovfor i den psykiatriske videre- og efteruddannelse,at psykiatere lærer at samarbejdemed praktiserende læger, hvilketindebærer viden om de praktiserendelægers arbejdsvilkår, bedre kommunikation,konsultativ virksomhed og supervision.Med baggrund bl.a. i denne holdningom lige værdighed af alle aktører isundhedsvæsenet er det lykkedes i Canadaat udvikle et omfattende velfungerendesystem for shared care. For at få etoptimalt udbytte af supervision er detvæsentligt, at supervisorer har tilstrækkeligviden om den kontekst og de arbejdsvilkår,som de superviserede har.AfslutningDanske praktiserende læger har væretbekendt med og har deltaget i supervisionsgrupperi mere end 30 år. I periodenmellem 1994 og 2004 var der særlig stortilslutning i forbindelse med, at de flesteamter ydede støtte til supervisionsordninger.Amternes primære interesse for atstøtte supervision gjaldt efteruddannelseaf de praktiserende læger inden for samtaleterapi,idet det skulle forbedre (ogbilliggøre?) behandlingen af patientermed psykiske lidelser. Det har dog tidligtværet klart mange steder, at supervisionogså var nyttigt for de praktiserende lægeraf andre grunde, idet den bl.a. varmed til at øge arbejdstilfredshed og forebyggeudbrændthed. Andre specialer medmange tætte interpersonelle kontakterhar som krav, at der er indbygget supervisioni såvel grunduddannelse som efteruddannelse;det samme krav burde væregældende inden for almen praksis. Der erigen kommet fokus på at forbedre behandlingenaf patienter med psykiskelidelser. Når der igen tales om supervisionaf de praktiserende læger, vil jeg understregebetydningen af, at det foregår i enligeværdighed, og at supervisorerne harviden om den praktiserende læges kontekstog arbejdsvilkår, ligesom det er afstor vigtighed, at praktiserende lægerinddrages i udviklingen, så der med rettekan tales om shared care. På den måde vilsupervision være til gavn både for depraktiserende læger og for deres patienter.Økonomiske interessekonflikter:ingen angivet.LITTERATUR1. Kaltoft S. Supervision, et nødvendigt værktøj isamtalebehandling. Månedskr Prakt Lægegern1995; 73: 1299–310.2. Larsen J-H, Malmstrøm L. Lægen og denbesværlige patient. Månedskr Prakt Lægegern2002; 80: 1597–606.Månedsskr Prakt Lægegern • November 2007 • 85. årgang

1224PSYKIATRIMånedsskr Prakt Lægegern • November 2007 • 85. årgang3. Proctor B. Group supervision: a guide tocreative practice. SAGE, 2004.4. Balint M. The doctor, his patient & the illness.London: Pitman, 1957.5. Bendix T. Din nervøse patient. København:Lægeforeningens forlag, 1991.6. Barner-Rasmussen P. Evaluering af samtaleterapii almen praksis. Ringkjøbing Amtskommune,1992.7. Larsen JH, Nystrup J, Risør O. Konsultationsprocessenog video-supervision. København:Lægeforeningens Uddannelsessekretariat,2004.8. Rasmussen PB, Bentzen K. Superviseretsamtalebehandling. Lægeforeningens forlag,1997.9. Bedre patientforløb for patienter med psykiskelidelser af ikke-psykotisk karakter. DSAM ogDPS, 2004.10. Krøll V, Folmer E. Supervision til praktiserendelæger – betydning og udbytte RingkøbingAmt. 2002.11. Fink P, Rosendal M, Toft T. Udredning ogbehandling af funktionelle lidelser i almenpraksis. TERM-modellen. Tidsskrift for praktisklægegerning, 2003.12. Kjeldmand D. The doctor, the task and thegroup: Balint groups as a means of developingnew understanding in the physician-patientrelationship [PhD-thesis]. Uppsala University,2006.13. Burton J, Launer J. Supervision and support inprimary care. Radcliffe Medical Press Ltd.,2003.14. Almen lægepraksis i Danmark. Tidsskrift forPraktisk Lægegerning og Forskningsenhedenfor Almen praksis i Århus, 2005.15. Thorgaard, Kaltoft. Lægen som lægemiddel.Månedsskr Prakt Lægegern, 2005.16. Kates N. Sharing mental health care trainingpsychiatry residents to work with primary carephysicians. Psychosomatics, 2000.