Attest til a-kasse - Arbejdsophør, afvisning af arbejde samt afslag på ...

AR 275Attest til a-kasseArbejdsophør, afvisning af arbejde samtafslag på aktiveringstilbudAR 275 - 10-08 - v01Attesten udarbejdes sammen med patienten og udleveres efter udstedelsen til denne.NB: Ved arbejdsophør kan attesten ikke anvendes, hvis ophøret skyldes arbejdspladsproblemer(fx ved samarbejdsproblemer, problemer med det psykiske arbejdsmiljø mv.)A. Den undersøgtes navn og adresse mv.NavnAdresseCPR-nummerE-mailPostnr.ByTlf. - fastnetTlf. - mobilB. Den undersøgtes erklæringJeg vil på grund af helbredsmæssige problemer opsige mit arbejde, afvise arbejde eller afslåaktiveringstilbud på datoen til højre.Jeg har på grund af helbredsmæssige problemer opsagt mit arbejde, afvist arbejde eller afslåetaktiveringstilbud på datoen til højre.Jeg er indforstået med, at lægen i kortfattet form kan meddele Arbejdsdirektoratet de helbredsmæssige oplysninger,der danner baggrund for lægens udsagn i denne attest. Dette kan ske i forbindelse med klagesagsbehandling ellervaretagelse af direktorat ets tilsynsforpligtelse.DatoUnderskriftHuskDatoDatoSæt krydsC. LægeerklæringUndersøgelsens dato(Attesten må i udfyldt stand alene anvendes til det formål, hvortil den er rekvireret.)DatoJeg erklærer:Sæt kryds- at patienten af helbredsmæssige grunde ikke eller kun med vanskelighed kan eller vil kunne udføre arbejdet- at det må forventes, at arbejdet vil medføre eller ville have medført opståen eller forværring af de helbredsmæssige problemer.Er der begrænsninger med hensyn til,hvilken type arbejde patienten kan påtage sig?Nej Ja (Svaret uddybes nedenfor)Lægens uddybende bemærkninger:Dato og underskriftStempelHuskGodkendt af Arbejdsdirektoratet og Lægeforeningens AttestudvalgArbejdsdirektoratetAR 275 - 10-08 - v01(06.04.02.03)Side 1 af 2

Vejledning til lægen i forbindelse med udarbejdelsen af en attest omarbejdsophør, afvisning af arbejde samt afslag på aktiveringstilbudHvornår skal blanketten anvendes?Attesten skal anvendes, når en patient (etmedlem af en a-kasse) må afslå eller opsige etarbejde eller aktiveringstilbud på grund afhelbredsmæssige problemer eller risiko herfor,herunder problemer i forbindelse med graviditet.Attesten skal således dokumentere over forpatientens a-kasse, at der er eller var en gyldiggrund til, at patienten afslog eller opsagde detpågældende arbejde eller aktiveringstilbud.De helbredsmæssige problemer skal relatere sigtil det pågældende arbejde eller det fysiskearbejdsmiljø.Attesten fritager ikke automatisk patienten forarbejde i en eventuel opsigelsesperiode, menkan - om nødvendigt - suppleres medsygemelding.Patienten behøver ikke aktuelt at være sygemeldt,når attesten udfyldes.Hvornår skal blanketten ikke anvendes?Attesten skal ikke anvendes, hvis det vurderes, atet arbejdsophør skyldes samarbejdsproblemereller problemer med det psykiske arbejdsmiljø mv.Samarbejdsproblemer på arbejdspladsen -herunder sex-chikane og mobning - skal løsesved, at patienten søger problemet løst i dialogmed arbejdsgiveren, eventuelt via den fagligeorganisation.Hvis samarbejdsproblemerne skyldesarbejdsgiverens væsentlige misligholdelse afansættelsesforholdet, kan dette i sig selv være engyldig grund til at opsige et arbejde, og attestenskal ikke anvendes i disse tilfælde.Attesten skal ikke anvendes, hvis lægen på grundaf utilstrækkeligt kendskab til de aktuellehelbredsforhold ikke mener at kunne udfyldeattesten fyldestgørende.Hvad skal lægen gøre?Hvis lægen vurderer, at der som følge af dehelbredsmæssige forhold, der er årsagen til detkonkrete ophør eller afslag, er indskrænkninger iforhold til, hvilke arbejdsopgaver patienten kanpåtage sig, skal dette uddybes i rubrik C (lægensuddybende bemærkninger).Hvis lægen vurderer, at patienten afhelbredsmæssige årsager ikke kan udføre arbejdetpå en konkret arbejdsplads, men der ikke her udover er indskrænkninger i patientenserhvervsevne, skal dette uddybes i rubrik C.Hvis lægen er i tvivl om helbredsproblemernespræcise relation til arbejdspladsen, skal detanføres som yderligere bemærkninger i rubrik C.Lægens oplysninger i rubrik C skal væreformuleret forståeligt for ikke-læger.Hvad skal a-kassen gøre?Det er altid a-kassen, der skal vurdere, ompatienten på baggrund af lægens oplysningersammenholdt med eventuelle andre oplysninger,kan fritages for en karantæne.Yderligere oplysningerArbejdsdirektoratet har i forbindelse med enklagesagsbehandling eller varetagelse aftilsynsforpligtelse på forlangende ret til uden ekstrahonorar at få tilsendt en kortfattet redegørelse forpræmisserne for lægens bedømmelse i attestensrubrik C. Denne redegørelse skal være formuleretforståeligt for ikke-læger.Attesten skal ikke anvendes, hvis lægen finder, atder ikke er helbredsmæssige grunde til, atpatienten afslår eller ophører med arbejdet elleraktiveringstilbuddet, men at der kun er grundlagfor en sygemelding.ArbejdsdirektoratetAR 275 - 10-08 - v01Side 2 af 2