LIBRO HOMENAJE DE AMISTAD 368 PAGS.indd - Departamento ...

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Homenaje de Amistad
In Memoriam Profesor Fernando Fernández de la Gándara
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid

HOMENAJE DE AMISTAD

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su
tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier
medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros
métodos, sin la autorización expresa de los titulares del copyright.
Edita: Departamento de Cirugía
Director y Coordinador: Prof. Dr. D. José Rabadán Jiménez
Producción editorial: www.nuevacomunicacion.com
D.L: LE-1610-2010
I.S.B.N.: 978 - 84 - 937898 - 6 - 2

ÍNDICE AUTORES
HOMENAJE DE AMISTAD
Dra. Alonso Menéndez, Susana ........................................ Servicio de Urología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dra. Arévalo Pardal, Ángela ............................................. Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Arroyo García, Javier .................................................. Servicio de Medicina Interna.
Hospital del Río Hortega Valladolid.
Prof. Beltrán de Heredia, Juan ........................................ Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Bustamante Bustamante, Jesús .............................. Catedrático de Nefrología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Castanedo Allende, Manuel........................................ Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Castañeda Casado, Francisco Javier ...................... Catedrático de Anestesia.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Cilleruelo Ramos, Ángel ............................................. Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Cortiñas González, José Ramón ................................ Servicio de Urología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Sr. D. Delgado, Luis María ............................................... Fiscal.
Dr. Duque Medina, José Luis ........................................... Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dra. De Andrés Asenjo, Beatriz ....................................... Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. De Gregorio Álvarez, Zósimo ..................................... Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
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HOMENAJE DE AMISTAD
Srta. Fernández Andrés, María Ángeles ......................... Estudiante de Periodismo.
Prof. Fernández de Busto, Ernesto .................................. Servicio de Urología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. García Fraile, Rubén .................................................. Servicio de Cirugía Ortopédica Traumatología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dra. García Virto, Virginia ............................................... Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. García Yuste, Mariano ............................................. Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Gago Romón, Pedro ................................................. Profesor Titular de Cirugía General.
Dr. García Castaño Gandiaga, Juan ................................ Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dra. García Rico, Cristina ................................................ Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Gómez Valle, Juan José ............................................... Cátedra de Farmacología.
Facultad de Medicina. Valladolid
Dra. Gregorio Crespo, Begoña ......................................... Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid
Prof. Imaz Corrés, Enrique .............................................. Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Heras Gómez, Félix ..................................................... Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Juárez Martín, Moisés ................................................ Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dra. Legido Morán, Patricia ............................................ Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid
Dr. López Cenazurrabeitia, Iñigo .................................... Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Marañón Cabello, Ángel ......................................... Catedrático de Medicina Interna.
Presidente de la Real Academia de Medicina.
Dra. Martínez, Ana Belén ................................................. Servicio de Nefrología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
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HOMENAJE DE AMISTAD
Profa. Martínez León, Mercedes ..................................... Medicina Legal y Forense.
Facultad de Medicina. Valladolid
Dr. Mateo Gutiérrez, Antonio........................................... Especialista en Cirugía Vascular y Angiología.
Dr. Matilla González, José M. .......................................... Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dr. Ortega Morales, Javier ............................................... Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Dra. Rodríguez, Ana Belén ............................................... Servicio de Nefrología.
Hospital del Río Hortega. Valladolid.
Prof. Rabadán Jiménez, José ........................................... Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Ramos Seisdedos, Guillermo .................................. Catedrático de Cirugía Torácica.
Dra. Revuelta del Peral, Elisa ........................................... Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Sánchez Martín, Miguel .......................................... Catedrático de Traumatología y Ortopedia.
Dr. Torrecilla García-Ripoll, Juan Ramón ...................... Servicio de Urología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Vaquero Puertas, Carlos .......................................... Catedrático de Cirugía.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Prof. Velasco Martín, Alfonso ........................................... Catedrático de Farmacología.
Facultad de Medicina. Valladolid.
Dr. Velasco Sendra, Alfonso .............................................. Cátedrático de Farmacología.
Facultad de Medicina. Valladolid.
Dra. Yagüe Solís, Fernando ............................................... Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Dra. Zorrilla Matilla, Laura ............................................ Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
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ÍNDICE
HOMENAJE DE AMISTAD
1. Calidad de vida del paciente trasplantado renal de Novo:
Parámetros Clínicos y Bioquímicos relacionados con la calidad de vida ............................ 19
2. La quimioterapia hipertérmica.
Efectos sobre las células mesoteliales pleurales y bases de su aplicación en el tratamiento
del mesotelioma pleural maligno ......................................................................................... 71
3. Tumores pulmonares neuroendocrinos:
Carcinoide típico y atípico, carcinoma neuroendocrino de célula grande y carcinoma
de células pequeñas .............................................................................................................. 89
4. Cáncer Broncogénico: Rentabilidad de los métodos clasificatorios.
Errores en su estadificación ................................................................................................ 105
5. Preservación Normotérmica Hepática. Materiales y métodos ........................................... 119
6. El trasplante de pulmón. Avances en la experiencia de Valdecilla ..................................... 145
7. Complicaciones vasculares, digestivas y periféricas tras la cirugía colo-rectal ................. 151
8. Lesiones no palpables de la mama ..................................................................................... 157
9. Luxación congénita de cadera. Hasta los dos años de edad ............................................... 179
10. Los alargamientos femorales y tibiales. Análisis de resultados y complicaciones .............189
11. Cistectomía Radical.
Experiencia y manejo en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (2000-2008) .... 207
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HOMENAJE DE AMISTAD
12. Patogénesis de la Hipertensión Pulmonar .......................................................................... 215
13. La Fiesta de los Toros y la Cirugía ..................................................................................... 223
14. La Medicina y el origen de las sociedades científicas ....................................................... 235
15. Trasplante de Órganos: Revisión Histórica ....................................................................... 249
16. Preservación de Tejidos y Órganos: Revisión Histórica .................................................... 279
17. Desarrollo del Tratamiento de la hernia inguinal a través de la historia ........................... 297
18. La Medicina: Una profesión científica y humana .............................................................. 309
19. 50 años de formación especializada de la cirugía en Valladolid ....................................... 317
20. Derecho del médico a la protección frente a las agresiones en su ejercicio profesional .... 329
21. Negligencias médicas ........................................................................................................ 335
22. ¿Es la cirugía una profesión de riesgo? .............................................................................. 343
23. Aspectos médicos de las Utopías y Distopías .................................................................... 351
24. Fernando en la Plaza del Museo ........................................................................................ 355
25. Tiempo para la reflexión y el recuerdo .............................................................................. 361
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HOMENAJE DE AMISTAD
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A MI PADRE
HOMENAJE DE AMISTAD
Espero estar a su altura y poder hablar como mi padre me enseñó. Fue un gran orador.
Si tuviera que definir con un solo término a mi padre, ese sería la humildad. Humilde con sus seres más queridos
(mamá y yo), con su familia, con sus amigos y con sus compañeros. Humilde en su trabajo y en sus cargos.
A mi madre y a mí nos quería con locura. Éramos sus dos niñas. Mamá, su niña bonita, y yo la niña de sus
ojos. Quería que fuéramos y que seamos felices, como él desde que conoció a mamá. Siempre nos tuvo en sus
pensamientos. Lo hizo público el día que entró en la Real Academia de Medicina como Académico de Número.
Siempre nos ha antepuesto a todo. Siempre nos ha dado fuerzas y nos ha apoyado, lo que ha podido y más.
Papá era el equilibrio en la balanza de nuestras vidas. Ha sido, es y será el mejor padre y el mejor marido del
mundo.
Junto a mi madre, ha vivido muchos momentos difíciles, pero siempre supieron salir adelante juntos.
Si no fuera por ellos, yo no estaría hoy aquí. Les debo la vida, les debo todo. Siempre me han protegido y me
han cuidado. Siempre una palabra de consejo y de serenidad.
Mi padre me lo ha enseñado todo. Me decía que actuara con intuición, con el corazón, porque siempre he
tenido un sexto sentido. Él quería que eligiese la carrera que me pudiera satisfacer. Me hubiera gustado cursar
Medicina, pero lo único en lo que pienso cada mañana al despertar (además de en mis padres) es en escribir. Por
eso elegí la carrera de Periodismo. Como él decía, yo siempre he tenido muchas cualidades, que era imaginativa
y original. Me gustaría poder ser la intrépida periodista que él quería cuando comencé la carrera. Le decía,
que iba a ser corresponsal de guerra y él siempre velaba por mi seguridad. Me hubiera gustado darle más
satisfacciones en lo académico, pero ante todo me decían –él y mamá- que lo primero era ser buena persona y
buena hija.
Para mí, mi padre ha sido un luchador, “un Superman”, le decía. Por eso, mis respuestas consistían siempre en:
“Porque mi padre dice…”. Él comentaba que tenía papitis, que le tenía idealizado. Salvo con los ordenadores,
yo tenía que ayudarle.
Me habló de Yuso. Quería que fuéramos felices como él lo ha sido con mamá, con respeto y cariño, y que
cuidara de nosotras.
Mi padre pensó que la vida había que disfrutarla, y lo hizo hasta el último momento, con una sonrisa para quien
fuera y una palabra de ánimo en los momentos más complicados. Tendía una mano sin mirar nada, sin pedir
nada a cambio. Siempre agradecido, se conformaba con lo más mínimo. No tenía ni adversarios ni enemigos.
“Siempre por el camino recto”, decía. Actuaba con ética y con razón. Persona ilustre, todo un caballero. Hablaba
con propiedad.
Vivía entre libros. Primero, destacado estudiante, estudió sacando matrículas. Después, como Profesor,
impartiendo una enseñanza ejemplar.
Medico de vocación apasionada, preocupado por sus pacientes, pasaba visita hasta en sus días de descanso.
Le encantaba jugar al mus con sus amigos.
La calidad de vida, preocupaba a mi padre, día a día, con sus seres más queridos y sus enfermos.
Hace cuatro años, “La Calidad de vida en Cirugía” fue el tema de su Discurso de Apertura de Curso en La Real
Academia de Medicina. Para mí, ha sido calidad de vida –además de un honor–, poder acompañar a mi padre
en los últimos momentos y asistirle en la medida de lo posible. Intentar hacerle las cosas más fáciles de manera
original, incluso en las situaciones más adversas. Llevar a la realidad hasta el más imposible de los inventos,
para facilitar su vida en el hospital: comidas más agradables, mejorar la movilidad, mejorar su aseo personal,…
Es lo primordial mientras el enfermo aún está con nosotros.
Siempre fue consciente en sus últimos momentos. Sólo quería que le acompañásemos y nos guardáramos
el dolor hasta el final de su camino. Le hemos acompañado. Poco antes de dejarnos, le prometí que estaría
orgulloso de mí, que no flaquearía hasta el final de mi camino, y eso intento. También le prometí, y le prometo,
que cuidaría de mi madre.
Ahora, está cumplido lo que él anunciaba con Delibes: “Cuando llega la hoja roja, llega el final”. Hoy ya no
tenemos que reservamos el dolor, sino que lo expresamos ante vosotros.
Nos dijo que a partir de ahora sería nuestro “Ángel de la Guarda”, siempre en nuestros corazones y a nuestro
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HOMENAJE DE AMISTAD
lado. “Aunque caigan rayos y centellas”, decía.
Estará disfrutando de sus canciones de los años 60, de sus películas del Oeste con indios y vaqueros, de sus
documentales de viajes… Siempre nos contaba: “Hoy he estado en Argentina, hoy en Nueva York, hoy en…”.
Ahora disfruta del cielo entero, mano a mano con Dios.
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KANKE
(Mª Ángeles Fernández de Andrés)

HOMENAJE DE AMISTAD
PRESENTACIÓN
Este libro quiere ser lo que su título sencillamente evoca. Una manifestación más de admiración y de amistad
hacia la persona del Prof. Dr. D. Fernando Fernández de Gándara.
En efecto, a lo largo de toda su vida, el Dr. Gándara recibió muchas muestras de amistad y de cariño, por
parte de las muchas personas que siendo amigos del Colegio y/o de la Facultad, o bien compañeros de trabajo,
alumnos, pacientes, etc., tuvieron la oportunidad de tratarle. Y esas manifestaciones se tornaron en sinceras
muestras de condolencia con motivo de su fallecimiento, cuyo primer aniversario está próximo a cumplirse.
Pues bien, con motivo de ese aniversario, sus amigos y compañeros del Departamento de Cirugía de la Facultad
de Medicina y del Hospital Clínico, hemos querido rendirle otro homenaje. Un homenaje que en forma de libro
pregona, bien a las claras, los auténticos sentimientos de cuantos han participado en su elaboración.
Los autores de esta obra, aun siendo muy diferentes en cuanto a lo que a dedicación profesional se refiere y,
siendo muy variados los planteamientos vitales de cada uno, todos tenemos un denominador común. Y este
denominador común no es otro que el haber compartido con Fernando muchas horas de trabajo, muchos buenos
ratos y algún que otro sinsabor.
En muchos de nosotros, ese trato dio lugar al nacimiento de una amistad que fue creciendo y desarrollándose
a lo largo de los años, como fruto sabroso de una larga e intensa convivencia profesional. En otros casos la
amistad viene de mucho más lejos, pues se inicia en esa etapa de la vida en la que el carácter se empieza a
formar y en la que se van forjando las ilusiones de futuro, para alcanzar su punto álgido en la madurez. Y por fin
en otros la amistad ha sido fruto de una admiración surgida, como lógica consecuencia, de una labor docente y
asistencial desempeñada con generosidad.
En todos los casos, la amistad conquistada siempre supuso un esfuerzo cordial para comprender las convicciones
de los demás, aunque no se llegase a compartirlas, ni a aceptarlas plenamente. Porque nunca en nombre de
la amistad puede exigirse una uniformidad de pensamiento, pues eso sería tanto como renunciar a la propia
personalidad, lo cual siempre resulta algo tremendamente empobrecedor.
Pero también podemos afirmar que para hacer amigos basta con querer, aunque esto conlleve renunciar en
cierto sentido a la independencia. Esta trama de vínculos afectivos fuertes es la que confiere sentido humano a
nuestras vidas. En efecto los hombres somos en verdad seres racionales, pero también somos seres dependientes.
La independencia a lo Robinsón Crusoe es, en última instancia, un ideal inhumano.
Como de todos es sabido, el Prof. Fernández de la Gándara ha sido durante muchos años Catedrático de Cirugía
General y Abdominal de nuestra Facultad de Medicina y Jefe del Servicio de Cirugía General B, del Hospital
Clínico Universitario de Valladolid.
A lo largo de estos años, muchos han sido los acontecimientos que han sucedido tanto en la Facultad de
Medicina, como en el Departamento de Cirugía del Hospital. Pero también es cierto que, por encima de las
diversas situaciones concretas que hayan podido acaecer, la amistad siempre ha estado presente y siempre ha
salido reafirmada de los diferentes trances.
El Prof. De la Gándara era un vallisoletano de pura cepa, nacido en esta ciudad el 21 de diciembre de 1942.
Cursó los estudios del Bachillerato en el Colegio de San José, siendo un alumno brillante y aventajado.
De su colegio siempre guardó un recuerdo entrañable y, como declaró en ocasión solemne, “la formación allí
recibida siempre ha sido para mí motivo de orgullo”.
Realizó sus estudios de Medicina en la Facultad de nuestra Universidad de Valladolid, concluyéndolos en el año
1965 con Premio Extraordinario. En el año 1974 obtuvo el grado de Doctor con Sobresaliente “cum laude” por
la Tesis titulada “Diagnóstico y control quirúrgico del reflujo gastro-esofágico con el método phmétrico”.
Cuando cursaba el tercer año de la Licenciatura, ingresó en la Academia de Alumnos Internos, incorporándose
como tal a la II Cátedra de Patología y Clínicas Quirúrgicas que entonces dirigía el Prof. Beltrán de Heredia. Y
este hecho dio lugar a dos acontecimientos que podríamos calificar de felices: el encuentro de la Cirugía con un
futuro cirujano y el encuentro de un maestro con su discípulo.
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HOMENAJE DE AMISTAD
El Dr. De la Gándara se sentía y era discípulo de don José María Beltrán de Heredia, pues de él aprendió, desde
el primer momento de su trato, conocimientos y un talante que le marcaron de manera profunda. Con el paso
del tiempo el agradecimiento dio paso a una profunda amistad y a un mutuo reconocimiento.
En efecto, el Dr. Gándara siempre guardó hacia su Maestro una gran lealtad y una profunda admiración que
nunca ocultaba, y que le llevaba a manifestarlas en cuantas ocasiones fuese necesario hacerlo. Y esta confesión
la hacía enfatizándola mucho, pues según su propia expresión “se sentía orgulloso de poder afirmar que él si
tenía un verdadero Maestro”.
De la mano del Prof. Beltrán de Heredia se inició en la docencia de la Cirugía, primero como Profesor Ayudante
de Clases Prácticas y después como Profesor Adjunto al ganar la oposición en 1977. En el año 1988 alcanzó
la máxima categoría universitaria cuando, tras reñida oposición, obtuvo la Cátedra de Cirugía General y
Abdominal de nuestra Facultad de Medicina.
En el año 1977 obtuvo, por concurso de méritos, la plaza de Jefe del Servicio de Cirugía General B del Hospital
Clínico Universitario de Valladolid. Desde entonces y hasta el día de su fallecimiento, acaecido en Madrid el día
18 de marzo del 2010, desempeñó ese cargo con un gran sentido de la responsabilidad y una honestidad total.
En el año 1989 ingresó, como Académico de Número, en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid,
pronunciando el discurso “Aspectos psicológicos de la Cirugía”. En él afirmaba de manera rotunda que “mi
vida ha estado y está íntimamente ligada a la Facultad de Medicina”, queriendo indicar con esta expresión lo
que siempre fue una constante de su trabajo y de su manera de vivir: ser y sentirse, antes que cualquier otra
cosa, un universitario.
Tal y como señalara don José María, en el discurso de contestación al de su ingreso en la Academia, “de Fernando
realmente tenemos todos mucho que aprender, si se es receptivo, porque es hombre extraordinariamente
estudioso”. En efecto al Dr. Gándara siempre se sabía donde poderle encontrar. Cuando no estaba trabajando en
el quirófano, en la sala, en la consulta o en su despacho, seguro que estaba en la Biblioteca, de la que era uno
de los médicos más asiduos de nuestro Hospital.
Esta afición por la lectura hacía que sus clases siempre fueran muy amenas, pues a una magnífica dicción y a
una brillante exposición, se unía el hecho fundamental de que siempre estaban puestas al día.
De su trato con el enfermo cabría destacarse la extremada cortesía y atenciones con que trataba a todos los
pacientes y a sus familiares, dictadas por su buena educación que, como es bien sabido, es premisa obligada
en todo médico.
En el quirófano, ese respeto exquisito que sentía hacia el enfermo, se manifestaba en una gran meticulosidad
a la hora de ejecutar las diferentes intervenciones. Y esa meticulosidad se hacía notar especialmente a la
hora de asegurar una buena hemostasia, y al tiempo de realizar una correcta ejecución de la técnica
operatoria.
Las maneras que exhibía Fernando a la hora de relacionarse con sus compañeros, también estaba impregnada
de esa cortesía y de esa buena educación a que antes aludíamos. Y su buen estilo se ponía de manifiesto de
múltiples maneras, pero quizás podríamos concretarlo en algo que vivía de una manera paradigmática, el no
hablar nunca mal de los demás.
En estos largos años de íntima convivencia, nunca le he oído criticar peyorativamente a nadie, pues siempre
sabía encontrar alguna disculpa para los errores o torpezas de los demás. Pero esto no significaba connivencia
con el error, pues cuando entendía que algo era susceptible de ser corregido, lo hacía con claridad y justeza, sin
caer en la indelicadeza ni en el abuso de autoridad.
Si toda su trayectoria profesional y universitaria es digna de admiración, es indudable que en los últimos años
de su vida nos ha dado a todos la más grande y estupenda lección.
Cuando supo la gravedad de su enfermedad nos lo comunicó a todos sus colaboradores, pero sin hacer un
drama de su situación y sin consentir que con él se tuvieran detalles de conmiseración.
Estos años de duros tratamientos, le hemos visto sonreír siempre, someterse con severa disciplina y sin
quejarse a lo que los médicos indicaban, y eludir el hacer sugerencias en torno a su enfermedad y a su
pronóstico.
Cuando su estado de salud se lo permitía, trabajaba con el empeño y la minuciosidad de siempre, tanto en la
Facultad como en el Hospital Clínico.
14

HOMENAJE DE AMISTAD
En verdad que todos los que hemos tenido la suerte de convivir con él, hemos quedado edificados por su
entereza y por su hombría a la hora de llevar la enfermedad, así como por su sentido sobrenatural que le hizo
aceptar el querer de Dios con verdadera categoría humana y cristiana.
Muchas más justas alabanzas podríamos dedicar a tan ilustre profesor y a cirujano tan cabal, pues creo que en
su persona y en su vida se cumplió a la letra, pero en sentido positivo, lo que afirma, en uno de sus manifiestos,
la Asociación Nacional de Estudiantes de Medicina “nadie puede ser un buen médico, si antes no ha sido un
médico bueno”.
Es hora de ir terminando. Pero antes quisiera dejar sentado de que, si este libro ve la luz, sin duda alguna, se
debe al interés y a la constancia que el Prof. Guillermo Ramos puso para que se llevara a cabo.
De igual modo quiero resaltar que el papel desempeñado por el Departamento de Cirugía ha sido determinante a
la hora de facilitar la financiación. Por esta razón quiero personalizar mi agradecimiento a todo el Departamento
en las personas de su Director y Secretario, los Profesores Carlos Vaquero y Juan Beltrán de Heredia
respectivamente. Gracias a su generosidad y a su sentido de la amistad, el siempre arduo tema de la búsqueda
de los recursos económicos, se vio facilitado en gran manera.
Y ya sólo me resta el hacer extensivo mi más sincero agradecimiento a todos los autores, por el interés y la
ilusión que han puesto en la elaboración de sus respectivos capítulos. Además de la gran calidad científica y
literaria que atesoran, todos se ajustan escrupulosamente al título del libro ‘Homenaje de Amistad’.
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José Rabadán

HOMENAJE DE AMISTAD
D. José María, Fernando Gándara, Guillermo Ramos y Pepe Rabadán en la década de los 70.
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HOMENAJE DE AMISTAD
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE TRASPLANTADO
RENAL DE NOVO: PARÁMETROS CLÍNICOS
Y BIOQUÍMICOS RELACIONADOS
CON LA CALIDAD DE VIDA
Ana Belén Martínez, José Rabadán Jiménez y Jesús Bustamante Bustamante
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HOMENAJE DE AMISTAD
EL CONCEPTO DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
En las ciencias de la salud, los avances médico-quirúrgicos han posibilitado la prolongación de la vida, dando
lugar a un incremento de las enfermedades crónicas; si no existe una curación total, el objetivo del tratamiento
es atenuar o eliminar síntomas, evitar complicaciones y mejorar el bienestar de los pacientes, al igual que en
los tratamientos paliativos. Al cronificar la enfermedad se plantea el problema de si la vida de los enfermos es
lo suficientemente digna como para seguir con ella (37) . El objetivo de la sociedad y de la medicina es aumentar
mas que la cantidad, la calidad de vida, para dar sentido a los años de mas de los que disfrutamos (22) .
El concepto de calidad de vida se genera a partir de la Segunda Guerra mundial. Desde entonces han aparecido
mas de 30.000 estudios relacionados con el tema ya sean referentes a la conceptualización o sobre investigaciones
en diversos campos como las enfermedades crónicas (38) .
En el ambiente sanitario, la admisión del término en el Index Médicus y su utilización como palabra clave en el
sistema Medline se produjo en 1997, aunque no llegó a ser popular entre los sanitarios hasta los 80 (44) . Desde
entonces se han generado diversas modificaciones
En 1978 (35) se celebró la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud organizado por la OMS
junto con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). En ella se proclamó la declaración
de Alma Ata (Kazajstán) debido a la necesidad de acción por parte de los gobiernos y la comunidad mundial
de proteger y promover la salud de mundial. En su punto uno reitera firmemente que “la salud, es el estado
de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es
un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social
sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores
sociales y económicos, además del de la salud” (37) .
Hemos de procurar el cumplimiento de estas normas y para ello medir el nivel de salud de la población. Se
analiza el impacto de la enfermedad y los tratamientos sobre la vida del paciente, la satisfacción que siente, el
bienestar físico y psicológico y la capacidad para participar en actividades comunitarias, familiares y laborales.
Las medidas tradicionales de morbilidad y mortalidad no son suficientes para evaluar la calidad de los servicios
de salud. Ha surgido la necesidad de la valoración del efecto de las distintas formas de enfermar sobre la
situación física, psicológica y social del individuo, lo que se conoce como la medida de la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) (1) . Su evaluación en el ámbito clínico tiene como finalidad que el paciente
no sufra sucesos adversos durante el desarrollo de su enfermedad. Por tanto la curación y el aumento de la
supervivencia no son hoy en dia los fines últimos de la atención sanitaria, ya que es la calidad de vida el factor
determinante en muchas enfermedades crónicas incurables (37) .
Se utiliza así el término de Calidad de Vida Relacionado con la Salud (CVRS) para referirse a la “percepción
subjetiva que tiene el paciente de los efectos de una enfermedad concreta o del tratamiento que le es aplicado
en diversos ámbitos de su vida, sobre todo, de las que esto genera sobre su bienestar físico, emocional y social”.
Es el bienestar, la satisfacción, la alegría de la persona que le provoca un modo de actuación, una manera de
funcionar en un determinado momento de la vida (1) . La evaluación debe incluir aspectos no relacionados
directamente con la salud como la familia, el trabajo y otras circunstancias relacionadas con el paciente.
Según la OMS, la calidad de vida es: “La percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el
contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas,
sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la
salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, asi como su
relación con los elementos esenciales de su entorno”.
Para Patrick y Erickson (2) la calidad de vida relacionada con la salud es “la medida en que se modifica el valor
asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, psicológicas, sociales y de
disminución de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y /o políticas de salud”.
Para Schumaker & Naughton (3) es “la percepción subjetiva influenciada por el estado de salud actual, de la
capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo”.
El concepto de calidad de vida relacionado con la salud es una idea abstracta elaborada para explicar y organizar
diversas formas de sucesos observables relacionados con la evaluación del estado de salud de las personas, ya
sea de forma genérica o en situaciones especiales relacionadas con la enfermedad. Es un concepto subjetivo,
20

HOMENAJE DE AMISTAD
individual de cada ser, que está muy influido por el entorno en el que vive como la sociedad, la cultura, las
escalas de valores, etc.
Las características de la calidad de vida son (34) :
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de vida, de lo que para él reporta felicidad.
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un todo. Cualquier alteración de cualquiera de estos aspectos, la puede hacer variar.
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persona tiene variaciones de la misma dependiendo del momento por el que estemos pasando: unas veces
estamos más contentos y otras más tristes.
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persona se encuentra mal físicamente por una enfermedad, esto repercute en su aspecto psíquico, en sus
relaciones interpersonales y en el modo de ver la vida. (22)
Existe dificultad para definir este término pero hay diferentes dimensiones cuyo conjunto lo definen. Incluidos en
estas dimensiones se encuentran conceptos mas específicos como la vitalidad, el cansancio, el dolor, la depresión...
necesarios para una caracterización mas precisa de la CVRS de las personas.
Las dimensiones son:
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los síntomas producidos por la enfermedad, y los efectos adversos del tratamiento. Sin duda, estar sano es
un elemento esencial para tener una vida de calidad.
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miedo, tristeza, incertidumbre, ansiedad). Incluye creencias del propio ser como las religiosas, espirituales,
que dan lugar al sentido de la vida y actitud ante el sufrimiento y la adversidad.
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vida como la necesidad de apoyo familiar y social, la relación médico-paciente, el desempeño laboral (34) .
El problema es que no todas ellas influyen por igual en la calidad de vida sino que cada persona les atribuye
una importancia. Es difícil establecer el peso de cada una para conseguir el objetivo final (35) . Hay autores que
piensan que es la dimensión física la más importante, otros que los factores psíquicos. La dimensión social no
es determinante pero ejerce una fuerte influencia para completar el estado de bienestar. Se ven influenciadas por
factores moduladores como el sexo, la cultura, edad, nivel del paciente, tipo de enfermedad.
Además de evaluar al individuo, la medida de calidad de vida se designa como un fin prioritario para los
cuidados de salud, sistemas de salud y programas sociales. Existe relación entre la utilidad y la finalidad de
la medida de CV, pudiendo asi evaluar el impacto de la enfermedad en el paciente, sugerir las posibles áreas
que se beneficiarian de la atención sanitaria y evaluar los efectos de los tratamientos. De acuerdo con esto se
menciona el concepto de QALY (Quality Adjusted Life Year) (42) que hace referencia a la cantidad y calidad de
vida generada por intervenciones sanitarias. Se expresa en valores numéricos que se situán entre 1, cuando se
obtiene el mayor estado de salud, y 0, en el caso de muerte. Se combina la calidad de vida relacionada con la
salud con los costos provinientes de las intervenciones, evaluación coste-utilidad. Indica los costes requeridos
para generar un año de perfecta salud, lo cual puede ser útil para evaluar efectividad y comparar el coste de
producción de un año de vida ajustado por calidad para diferentes programas o intervenciones sanitarias (48) . En
el caso de pacientes trasplantados, la evaluación de la calidad de vida serviría para valorar el coste-beneficio del
procedimiento quirúrgico a estos pacientes (25) .
INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE CALIDAD DE VIDA
Las diferentes dimensiones incluidas en la definición de CVRS se denominan “constructos”, que no es más que
un concepto hipotético cuya existencia nunca podrá ser absolutamente confirmada. Para poder medirlos, hemos
de establecer una correspondencia entre dicho constructo teórico y determinados sucesos observables que se
21

HOMENAJE DE AMISTAD
relaciones con él; es decir, para medir el estado psíquico de un paciente, hemos de buscar que puntos valorarían
el mismo (ansiedad, felicidad, soledad, etc)
Hay distintas formas de evaluar la CVRS, la mas común es en forma de cuestionario. La forma de evaluación
de las distinas dimensiones es por medio de preguntas y/o afirmaciones que las personas han de responder,
bien eligiendo entre diferentes opciones o con respuestas abiertas. La psicometría es el método que permite el
diseño, desarrollo, uso e interpretación de los cuestionarios. Se entrega el cuestionario al paciente. Se puede
contestar autoadministrado, es decir, el paciente va leyendo y contestando las preguntas, o por mediación de
una tercera persona (personal sanitario) que va leyendo las preguntas y apuntando las respuestas. Tras contestar
las preguntas, se realiza una trasformación numérica de las respuestas. Se genera una puntuación dentro de la
predeterminada (de 0 a 100, de 0 a 10...) que hace referencia a la persona que realizó el cuestionario, y supone
una medida de la característica que está siendo evaluada.
Las características fundamentales que ha de poseer un instrumento de medida de calidad de vida son según
Spitzer et al (37) :
1.- Ha de ser simple, facil de entender, recordar, administrar y registrar.
2.- Ha de incluir todas las dimensiones de la calidad de vida.
3.- El contenido ha de ser compatible con la perspectiva de la comunidad y las dimensiones deben surgir de
las opiniones de los pacientes, de la población sana y de los sanitarios.
4.- Ser cuantitativo.
5.- Que se pueda aplicar a la mayoría de las situaciones y sea poco influenciable por la edad, sexo, ocupación
o tipo de enfermedad.
6.- Debe ser aceptado por los evaluadores y los evaluados.
7.- Ser sensible a cambios en la situación clínica del paciente.
8.- Debe discriminar entre grupos de personas con diferentes niveles de calidad de vida.
9.- Los resultados deben ser consistentes con otras medidas de salud, situación clínica o etapa vital.
10.- Ha de ser validado antes de recomendarse para su uso.
En la últimas décadas se han desarrollado diferentes instrumentos de medida, cuya elaboración y desarrollo
han requerido una metodología rigurosa para asegurar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio, entre
otras muchas características deseables (23-24) . Todos tienen en común: la medición del estado funcional, ya sea
físico, social o mental, en la multidimensionalidad del concepto, la medición subjetiva del estado de salud y la
obtención de un número que represente el estado de salud del paciente (45) .
Algunos de los instrumentos de medida recogen y evalúan múltiples dimensiones afectadas por el enfermar y
son capaces de proporcionar un perfil o incluso índices resumen. Se dividen en dos grandes grupos: las escalas
genéricas y específicas (41) .
Las genéricas se utilizan para comparar la CVRS entre diferentes estados de enfermedad, discriminan entre
sujetos con y sin enfermedades crónicas, el espectro de sujetos es amplio, detectan efectos moderados tras
la instauración del tratamiento y permiten la estandarización en valores de referencia poblacionales y la
comparación de poblaciones. En éstas podemos distinguir entre los perfiles de salud y las medidas de utilidad.
Los perfiles se pueden aplicar a poblaciones diversas ya que cubren distintas dimensiones de calidad de vida.
Se utilizan para la evaluación de terapias (antes y después), como medida de comparación entre grupos de
pacientes con enfermedades crónicas, como fuente de información complementaria del pacientes en la práctica
clínica y como instrumento para la toma de decisiones clínicas y de política sanitaria. Entre ellos tenemos en
Sickness Impact Profile (Perfil de consecuencias de la enfermedad), el SF-36 y el Nottingham Health Profile
(Perfil de salud de Nottingham). Las medidas de utilidad obtienen índices basados en las preferencias expresadas
o utilidades que los individuos asignan a los distintos estados de salud. La escala va de 0 a 1, siendo 0 el peor
estado de salud imaginable y 1 el mejor. Entre ellas destacan la Matriz de Roser y Kind, el EuroQoL y la Quality
of Well-Being Scale (Escala de Bienestar). Tienen como ventaja que permiten obtener una sola puntuación que
corresponde con la CVRS, y esta puede emplearse como coeficiente de ajuste en la valoración de la calidad para
calcular los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Se emplean para realizar comparaciones entre varias
técnicas o tratamientos. El problema es que al obtener una sola medida, no sabemos cual de los campos es el
que mas influye en la CDV. Además no poseen sensibilidad a pequeños cambios clínicos (45) .
22

HOMENAJE DE AMISTAD
Las escalas específicas se diseñan para condiciones y poblaciones determinadas (para pacientes con diálisis,
trasplante renal, etc) e incluyen componentes específicos relevantes para esa población, siendo más sensibles a
cambios en el estado de salud de esa enfermedad. El problema es que no valen para comparar enfermedades, se
utilizan en sentido longitudinal para un mismo tratamiento (26) . No se pueden emplear para conocer la eficiencia
de diferentes intervenciones sanitarias (45) . Estos complementan o sustituyen los resultados proporcionados por
los cuestionarios genéricos.
La elección de una u otra modalidad debe hacerse en función del objetivo, la población de estudio y las
características psicométricas óptimas.
Para que un cuestionario pueda ser utilizado para un estudio es necesario que cumpla unas propiedades metodológicas
y métricas. Las mas relevantes son la fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios (46) .
La fiabilidad se divide en consistencia interna (grado de concordancia de los ítems de una escala. Da idea del
error aleatorio debido a problemas de selección de ítems) y fiabilidad test-retest (grado en el que un instrumento
da lugar a la misma puntuación en dos ocasiones distintas siempre que las condiciones de la medición no
varían).
La validez valora si un instrumento mide lo que realmente tiene que medir. Es un concepto que se relaciona
con la ausencia de error. Se comprueba la validez aparente (si el instrumento es aceptado por los usuarios), la
validez de contenido (si contiene los ítems apropiados para evaluar lo que queremos) y la validez de constructo .
Esta a su vez comprende la validez de grupos conocidos (la capacidad para distinguir entre grupos de pacientes
con distintos niveles del ítem a medir), la validez convergente (el grado en el que los resultados obtenidos en
el cuestionario se asimila a otros cuestionarios que miden lo mismo) y la validez longitudinal (capacidad para
detectar pequeños cambios).
La sensibilidad a los cambios hace referencia a la capacidad del instrumento para detectar cambios aunque
estos sean mínimos.
De acuerdo con el Comité Científico del Medical Outcomes Trust (47) , se añaden otras propiedades:
1.- Modelo conceptual y de medida: Referente a la adecuación del contenido, el modo de puntuarlo y la
distribución de sus puntuaciones.
2.- Interpretabilidad: Grado en el que se pueden aplicar puntuaciones cuantitativas a conceptos
cualitativos.
3.- Carga: Que la administración del instrumento no sea pesada desde el punto de vista físico o emocional
para el paciente.
4.- Formato de administración: Que la información se encuentre disponible para el tipo de administración
que se vaya a emplear (auto administrado, vía telefónica, por correo, etc)
5.- Adaptación cultural: Que se haya desarrollado lingüística y conceptualmente teniendo en cuenta la
cultura en la que va a ser administrado.
Cada vez se utilizan mas estos cuestionarios en ensayos clínicos, en estudios epidemiológicos y en la práctica
clínica cotidiana con la finalidad de cuantificar las intervenciones sanitarias aplicadas a la población (4) . Su
amplio uso ha llevado a perfeccionarlos, dando lugar a la elaboración de cuestionarios más cortos, que son
más fáciles de contestar y comprender. Este desarrollo da lugar a instrumentos mas válidos y fiables. Todo ello
facilita que sea una herramienta importante para la evaluación del estado de salud.
Ya se ha dicho que el concepto de calidad de vida relacionada con la salud esta formado por varias dimensiones.
El problema es que se ignora la importancia relativa que para cada individuo tienen dichas dimensiones en su
vida. El modelo estipula cuál es el nivel óptimo de funcionamiento al que todos los humanos deben llegar. Lo
cierto es que esto no siempre coincide con la percepción subjetiva de bienestar y satisfacción general con la vida
(5) . Para poder conocer a fondo la CV hemos de saber que es lo que constituye la autopercepción de felicidad
para cada persona (39) . Al comparar la CVRS entre distintas poblaciones mediante cuestionarios genéricos se
ha comprobado lo que algunos autores han definido como la “paradoja de la discapacidad”: Algunos pacientes
con discapacidades graves no tiene siempre puntuaciones de CVRS que van acordes a su estado de salud. Hay
numerosas evidencias de que a medida que la enfermedad progresa, ocurren ajustes internos que preservan la
satisfacción que la persona siente con la vida, por lo que podemos encontrar personas con grados importantes
23

HOMENAJE DE AMISTAD
de limitación física que consideren que su calidad de vida es buena (6) . Esto indica que la CVRS es un fenómeno
complejo y dinámico que no se deriva directamente del estado de salud de las personas. Muchos factores como
la vivencia de la enfermedad, las expectativas, lo que para cada unos es la vida, el marco cultural, social, político
y religioso del paciente interfieren en los diferentes niveles de CVRS.
El estudio de la CVRS incorpora la percepción del paciente como una necesidad en la evaluación de resultados
en salud. Para ello ha de desarrollar los instrumentos necesarios para que esa medida sea válida y fiable y aporte
evidencia empírica con base científica al proceso de toma de decisiones en salud. La utilización de las últimas
tecnologías para prolongar la vida, a veces de forma abusiva, el dilema ético de la repartición de los recursos
económicos en salud y la difícil decisión de cantidad contra calidad de vida, hace necesario el conocimiento de
las opiniones de los pacientes.
Se han de considerar dos tipos de indicadores: los clásicos cuantitativos (mortalidad, morbilidad, expectativas de
vida y los costos), y los indicadores cualitativos, que expresan el impacto sobre la calidad de vida y satisfacción
del paciente. Se debe analizar tanto el aspecto técnico como la union interpersonal, basada en el manejo
científico, ético y humano de la relación médico-paciente. Estos estudios permitirian conocer los mecanismos
que influyen negativamente en la CVRS del paciente y desarrollar intervenciones psicosociales que promuevan
el mayor bienestar posible.
Por todo esto la CVRS ha de considerarse en el marco de una relación compleja con múltiples interacciones
dinámicas entre elementos personales y ambientales, de manera que las intervenciones en uno de los elementos
tienen el poder de modificar uno o varios elementos del conjunto (7) .
Como hemos comentado, para la evaluación de la CVRS hay instrumentos genéricos y otros específicos. De
entre los primeros, destaca el SF como uno de los mas conocidos y utilizados a nivel internacional. Se considera
el gold estándar para la validación de otros instrumentos de CVRS (8) :
a) Posee versiones de diferentes extensiones adecuadas para su uso en distintos contextos (en la
práctica clínica o estudios de investigación, en enfermedades crónicas o agudas, y en estudios de
evaluación económica de las intervenciones sanitarias).
b) Todas las versiones han mostrado, en general, unas excelentes propiedades métricas en poblaciones
de pacientes muy diversas.
c) La versión española del instrumento cuenta con normas poblacionales que facilitan la interpretación
de las puntuaciones obtenidas, algo que no es muy común en el ámbito de la medición de la CVRS.
La versión inglesa del cuestionario cuenta con unos valores que, aplicados a los estados de salud
que se derivan del SF-36, son útiles para estudios económicos.
d) Hay numerosas versiones lingüísticas del instrumento, muchas de las cuales han sido validadas.
El mayor problema de dicho cuestionario, como el de otros intrumentos de medida de CVRS, es que ha sido
desarrollado en el contexto de los Estados Unidos. Incluso tras haber sometido al instrumento a una rigurosa
adaptación lingüística, no sabemos si lo que se considera calidad de vida en América es lo mismo que en España
u otros lugares. Lo ideal sería el llamado “desarrollo simultáneo” (21) : El instrumento se desarrolla al mismo
tiempo en varios paises, permitiendo analizar si el punto que interesa se interpreta de igual modo en distintos
países o ambientes culturales. Se seleccionarián los ítems y dimensiones que más se ajusten al concepto global
de CVRS en los diferentes países obteniendo un único instrumento aplicable en todos ellos, lo que facilita
la comparación y la agregación de resultados de CVRS. En el proceso interviene un grupo de expertos e
investigadores de cada país y la población diana a la que se destina el cuestionario. Primero se generan ítems
en cada país mediante revisión de la literatura y grupos de discusión, se traduce a un idioma común para todos
los participantes (generalmente el inglés), se traduce a los distintos idiomas y retrotraduce al idioma inicial para
llegar a una armonización internacional generando así un cuestionario piloto. Este será evaluado en muestras
de la población diana de cada país. (30)
Como esto no siempre se puede realizar, lo que se hace es una adaptación transcultural al contexto cultural.
Dependiendo del ambiente en el que nos movamos, las costumbres, hábitos y creencias de una cultura
condicionan en gran medida los términos apropiados para realizar preguntas. Para adaptar un instrumento
de CVRS de una cultura a otra (29) , es necesario llevar a cabo dicha adaptación que reproduzca la variable
24

HOMENAJE DE AMISTAD
que queremos medir encontrando un equivalente semántico y cultural al nuevo contexto que permita hacer
comparaciones con el original. Esto sería necesario tanto si el idioma empleado cambia como si lo que varía es
la cultura a pesar de tener la misma lengua.
La adaptación transcultural se lleva a cabo por medio de un sistema de traducción – retrotraducción admitida
internacionalmente (31-32) en la que interviene un equipo de investigación, un grupo de expertos, al menos
dos traductores bilingües y la población a la cual se dirija el cuestionario. Primero se traduce al idioma que
se quiere adaptar el cuestionario (dos traducciones como mínimo), se aplica a la población diana mediante
metodología cualitativa (grupos de discusión o entrevistas semiestructuradas, evaluados por un grupo de
expertos) y finalmente, retrotraducción al idioma original del cuestionario. Obtenida la nueva versión adaptada,
se recomienda comprobar las propiedades métricas y psicométricas para confirmar que se miden los mismos
constructos que en la original (33) . Las métricas se evaluan mediante reescalamiento de los ítems y dimensiones
en la cultura adaptada. Las psicométricas son la validez y la fiabilidad: debido a los cambios realizados en los
pasos anteriores se pueden ver afectadas (40) .
CALIDAD DE VIDA Y TRASPLANTE RENAL
El interés por la calidad de vida en medicina es algo relativamente reciente. El concepto nace de acuerdo con la
prolongación de la vida humana que viene dada por los avances científico tecnológicos.
Hasta ahora para evaluar la enfermedad nos valíamos de datos analíticos y de laboratorio, de medidas como
la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardiaca o la respiratoria. A niveles más complejos se evalúa
la salud por medio de pruebas radiológicas como la tomografía computarizada, gammagrafia, resonancia
magnética nuclear, etc. Todo ello mide la salud del paciente desde el punto de vista cuantitativo, vemos si hay
alteraciones en estos parámetros o pruebas comparándolos con los niveles estandar, comprobando la ausencia
de alteraciones en las pruebas (43) . Se evalúa la enfermedad en si, sobre todo si son enfermedades crónicas, pero
no la repercusión de la misma en la vida del enfermo. Lo que realmente importa es como se siente el paciente,
no como los médicos creen que debería sentirse de acuerdo con las medidas clínicas.
Las medidas de calidad de vida son utilizadas en la práctica clínica para (43) :
1.- Identificar problemas y prioridades relevantes para el paciente.
2.- Facilitar la comunicación entre médico y paciente.
3.- Sistematizar la información que de otro modo el médico no incluye o no sabe valorar.
4.- Permite comparar la puntuación de un paciente con la de un grupo, o la previa con la posterior a
una intervención.
5.- Proporcionar al paciente una perspectiva de sus cambios en la percepción de salud a través del
tiempo.
6.- Jerarquizar su capacidad para tomar decisiones informadas y autónomas.
7.- Optimizar el tiempo de la consulta.
Se obtiene asi información que contribuye a la revisión y mejora de los cuidados en el futuro.
Hay un gran número de estudios de calidad de vida realizados para la evaluación de pacientes con insuficiencia
renal crónica. Muchos de ellos son de pacientes en hemodiálisis. En el Diálisis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS) se ha demostrado que los componentes físico y mental evaluados mediante un cuestionario
general, y el resultado obtenido mediante un test específico para la insuficiencia renal, son predictores
independientes de la superviviencia del paciente, una vez ajustados por las distintas variables clínicas. Cada
uno de los tres componenetes se relacionaba de forma independiente con la mortalidad, y su poder predictivo
fue tan importante como la albúmina sérica, que constituye el parámetro mas estrechamente asociado con la
supervivencia del paciente en diálisis. Estos resultados demuestran la importancia y la utilidad del estudio de
la calidad de vida en los pacientes con insuficiencia renal.
Después del trasplante renal mejora la calidad de vida, aunque ésta es menor que la de la población general.
Mejora claramente el componente físico, mientras que la mejoría desde el punto de vista psicológico no es tan
evidente. (7)
25

HOMENAJE DE AMISTAD
Si el trasplante se realiza de forma adecuada, la calidad de vida alcanzada es un 80% de la normal, descendiendo
a un 48% si el trasplante fracasa. Algunos pacientes se encuentran totalmente normal después del trasplante.
Con la hemodiálisis el porcentaje baja a un 50% y si esta falla por pérdida de sitios de acceso u otros problemas,
disminuye a un 30%. (26)
El conocimiento de los factores asociados con la calidad de vida en el paciente trasplantado constituye el primer
paso para desarrollar estrategias encaminadas a mejorar la percepción de bienestar después del trasplante. La
calidad de vida en el paciente trasplantado no solo depende de la función renal. De hecho, los factores más
estrechamente asociados con la calidad de vida postrasplante son de tipo psicológico, relacionados con el grado
de depresión y estrés, y en segundo lugar de tipo social. Por tanto, no podemos guiarnos sólo por variables
clínicas para evaluar la calidad de vida pues no siempre son buenos predictores de la misma (27) . Tampoco hay
que olvidar que el paciente es un todo, y que las afecciones que reflejan la comorbilidad del paciente, como la
diabetes, dolores articulares, alteraciones del aparato circulatorio, los efectos adversos de los inmunosupresores,
etc, también desempeñan un papel en la calidad de vida.
Es importante saber si estos aspectos empeoran la calidad de vida ya que muchos de ellos son susceptibles de
intervención terapéutica: los efectos adversos de la medicación, los aspectos psicológicos, enfermedades asociadas,
sobre todo la afectación cardio-vascular y la aparición en definitiva de la nefropatía crónica del injerto (NCI)
Para ello es necesario aplicar medidas de calidad de vida.
Cuando un paciente acude a una consulta tras el trasplante renal, se evalúa siempre el estado clínico del paciente,
pero no el estado psíquico, sus sentimientos, sus miedos. En muchos casos, ni el médico invita al paciente a
que hable sobre esto, pues supone que si no dice nada todo es normal, ni el paciente se abre con su médico para
mostrarle esta esfera por no tener la confianza de que este le pueda ayudar. Se entiende la actitud por las dos
partes. Al médico no le resulta sencillo abordar ni mejorar estos campos ya que la solución no es sencilla la
mayoría de las veces, tiene miedo a no saber afrontarlos y a veces no está entrenado para ello. Los pacientes no
muestran sus verdaderos miedos porque piensan que son normales, no quieren que los conozcan otros...
Un método para poder evaluar estos campos sería la utilización de medidas de calidad de vida en las que el
paciente exprese los aspectos referidos a su bienestar. Estas contribuirían a mejorar la práctica clínica.
Debemos de elegir medidas que sean sencillas de administrar, de comprender por parte del paciente, puntuar
e interpretar. Deben ser representativas y evaluar los aspectos que preocupan al paciente. Han de ser válidas y
sensibles. Como último requisito los resultados obtenidos no deben ser usados sin respetar la confidencialidad
del paciente.
La administración se puede realizar de dos formas diferentes: como una entrevista o modo cuestionario. El
segundo será el más indicado para pacientes que tengan temor a hablar de determinados aspectos.
Una vez evaluado e interpretado es pertinente informar al paciente de los resultados. Se le hará partícipe de
sus emociones, se podrá conocer mas sobre el modo de enfrentarse a la enfermedad y, al evaluar diferentes
pacientes, podemos ver que hay similitud de respuestas entre ellos. Cuando el paciente conozca esto se percatará
de que la evolución de la enfermedad es la normal, parecida a la que sufren los pacientes que están en su mismo
estado, sintiendo así que no está solo.
La aplicación de estas medidas persigue el conocimiento del médico al paciente en campos que son difícilmente
evaluables de otro modo, el aumento de confianza del paciente en su médico al ver que este se preocupa por él,
por lo que siente y la posibilidad de mejorar su percepción de la salud (7) .
NEFROPATÍA CRÓNICA DEL INJERTO (NCI)
Constituye la causa mas frecuente de pérdida tardía del injerto y representa el declive progresivo de la función
del injerto que se desarrolla meses o años después del trasplante y que no está causado por rechazo agudo,
recurrencia de la enfermedad original, complicaciones quirúrgicas u otros factores identificables. Genera
anualmente la pérdida de un 3 a un 5% de los injertos.
Clínicamente se define como un deterioro lento y progresivo de la función renal a partir del sexto mes
postrasplante, y se caracteriza por una reducción progresiva del filtrado glomerular, generalmente acompañada
de diversos grados de proteinuria e hipertensión arterial. Desde un punto de vista histológico se definiría como
la presencia de fibrosis intersticial y atrofia tubular en presencia o no de vasculopatía del trasplante. (51)
26

HOMENAJE DE AMISTAD
Hasta el 40% de los injertos desarrollan progresivamente una disfunción después de los primeros meses
postrasplante que le llevará finalmente al fracaso al cabo de una década, a pesar del uso de fármacos
inmunosupresores a dosis suficientes para prevenir el rechazo agudo.
La aparición de la NCI modifica de forma importante la CVRS.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA NCI
La patogénesis de la NCI no es bien conocida. Lo que se sabe es que el desarrollo y la progresión de la NCI
depende tanto de la respuesta aloinmune como de otros factores no inmunes.
Factores de riesgo inmunológicos
Sin duda son los fundamentales para el desarrollo del rechazo crónico del injerto renal.
A.- GRADO DE HISTOCOMPATIBILIDAD HLA (51)
La histocompatibilidad entre el donante y el receptor es uno de los factores determinantes de la supervivencia
del injerto a largo plazo. La mejor evidencia de esto la proporciona el hecho de que la vida media de los
trasplantes de vivo idénticos es claramente superior a la de los trasplantes de cadáver.
Hay distintos tipos de antígenos HLA. Se ha comprobado que la incompatibilidad HLA-DR se asocia con
un efecto negativo, mayor que la observada con los antígenos HLA-A o HLA- B. (53)
B.- ANTICUERPOS ANTI HLA (51)
En el trasplante renal de cadáver la supervivencia a largo plazo depende del número de identidades HLA. A los
tres años de seguimiento, la superviviencia del injerto es aproximadamente un 20 % superior en los receptores
que reciben un aloinjerto con seis identidades respecto a los receptores que reciben un injerto con ninguna
identidad. Se ha demostrado que el grado de sensibilización frente al panel de anticuerpos en el momento
del trasplante no solo se relaciona con la supervivencia a corto plazo sino que también se relaciona con la
supervivencia a largo plazo. La presencia de anticuerpos preformados anti HLA tiene un impacto negativo en
la supervivencia del injerto: cuanto mayor es es título, mayor es el riesgo de rechazo. (53)
C.- ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA EL DONANTE
Son uno de los factores relacionados con el mal pronóstico del injerto renal junto con otros marcadores
histológicos relacionados: necrosis fibrinoide vascular, glomerulitis, capilaritis peritubular y depósitos
difusos de CD4 en los capilares peritubulares.
Hasta en un 96% de pacientes con rechazo agudo se detectan estos anticuerpos, relacionándose también
con el rechazo crónico (9) . Se demuestra mediante los depósitos de CD4 en la membrana basal del capilar
peritubular en un 30-74% de los pacientes con anticuerpos específicos anti donante (16-17) . Algunos estudios
relacionan la multilaminación de la membrana basal glomerular (lesión típica de glomerulopatía del
trasplante (10-11) ) y la del capilar peritubular con los depósitos de CD4.
Existe por tanto una relación etiológica entre depósitos de CD4 y rechazo humoral, alteración capilar y
glomerulopatía del trasplante, donde la alteración de la célula endotelial sería el desencadenante de las
lesiones de la membrana basal del glomérulo y la del capilar peritubular (19-20) .
Para identificar el mecanismo inmunológico que produce el fracaso crónico del injerto es necesario el hallazgo
histopatológico de (52) :
� ��������� �� ����������� ���������� ����������� ���
� �������������� ��� ��������� �� ������ ��������� � �� ��������������� �� �� �������� ����� �����������
y/o
� ��������������� ���������� �� �� �������� ����� ��� ������� ����������� ���
� ������������ ������� ������ �� �� ������������� ����������� ��������� ��� ��������� �� ��������� ������� ��
CD4 en el capilar peritubular.
27

Factores de riesgo no inmunológico
Factores de riesgo pretrasplante
HOMENAJE DE AMISTAD
A.- FACTORES GENÉTICOS
B.- TIPO DE DONANTE (53)
Sin lugar a dudas mejores resultados se obtienen con donantes vivos y mas si están emparentados. Influyen
la buena salud del donante vivo con una masa renal adecuada, junto con la ausencia de isquemia fría y de
necrosis tubular, demuestran que si el donante es vivo o cadáver también es un factor de riesgo importante
no inmunológico para el desarrollo de rechazo crónico.
C.- CARACTERÍSTICAS DEL DONANTE
La edad, el sexo y la raza del donante son factores que se relacionan con la supervivencia del injerto a largo
plazo, pues el número de nefronas varía dependiendo de estos parámetros. (51)
Cuanto mayor es la edad del donante, peor es la supervivencia del injerto. Hoy día, en la nueva era de la
inmunosupresión, que la tasa de rechazo agudo oscila entre 15-20%, la edad del donante es uno de los
principales factores de riesgo para el desarrollo de NCI en el trasplante renal de cadáver. Esto es mas
evidente cuando el donante es mayor de 50 años ya que con la edad va disminuyendo el número de nefronas.
Debido a la menor masa nefronal, los glomérulos se hipertrofian e incrementan su filtración glomerular tras
el trasplante. Esta situación de hiperfiltración conducirá al desarrollo de proteinuria y glomeruloesclerosis.
Este mecanismo podría explicar la baja supervivencia del injerto cuando hay una desproporción entre la
masa del donante y del receptor: de niño a adulto, de mujer a hombre. Se ha propuesto como solución
trasplantar los dos riñones del donante en un único receptor. A corto plazo los resultados son magníficos.
No hay complicaciones quirúrgicas ni inmunológicas relevantes y la función renal es excelente. Será
importante conocer los resultados a largo plazo y su relación con la aparición de NCI (53) .
El trasplante de riñones de mujeres a varones implica una supervivencia inferior que el trasplante de
varones a mujeres (el número de nefronas es aproximadamente un 20% inferior en las mujeres que en los
varones).
En pacientes de raza negra que son trasplantados con riñones de pacientes de raza blanca la supervivencia es
mayor y al reves, la supervivencia es menos cuando el receptor es blanco y el donante de raza negra (menor
número de nefronas en la raza negra).
Los receptores con mayor peso tienen una supervivivencia menor a los de peso medio, incluso cuando dos
personas distintas reciben los riñones de un mismo receptor, la evolución es mejor en el de menos peso. Esto
puede ser debido a que el trasplante de un menor número de nefronas respecto al tamaño corporal trae consigo
un aumento de riesgo para el posterior desarrollo de la NCI.
Factores de riesgo postrasplante que aceleran la NCI
A.-HIPERFILTRACIÓN
B.- INFECCIONES
C.- FUNCIÓN RENAL: PROTEINURIA
D.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En pacientes con trasplante renal se ha observado que un incremento de la presión sistólica y diastólica
se asocia con un riesgo aumentado de fallo del injerto. Hay estudios que demuestran que la hipertensión
arterial es un factor de riesgo independiente para la pérdida del injerto renal (54) .
La hipertensión renal es una complicación frecuente tras el trasplante renal y lo era también ántes de
la introducción de la ciclosporina (57) , aunque la introducción de ésta en la terapia parece aumentarla.
La prevalencia de hipertensión de unas series a otras varia entre un 70% y un 85% (55-56) . La etiología es
multifactorial interviniendo entre otros factores: la terapia inmunosupresora, la enfermedad de base, la
estenosis de la arteria renal, factores del donante, función del injerto, presencia de hipertensión arterial
pretrasplante... Muchos estudios sobre hipertensión arterial en población general han demostrado que
ésta se asocia a mayor enfermedad cardiovascular y que su tratamiento puede reducir la morbi-mortalidad
28

HOMENAJE DE AMISTAD
cardiovascular. Estos resultados podrían ser extrapolados a la población trasplantada. Al mismo tiempo se
demuesta que la existencia de hipertensión arterial se relaciona con una peor supervivencia del injerto renal,
como han demostrado diversos estudios.
E.- HIPERLIPEMIA (50)
La dislipemia post trasplante renal es una alteración metabólica frecuente (superior al 50%), de aparición
precoz y que persiste a lo largo del tiempo.
La etiología es multifactorial pero los factores que más influyen son: la predisposición genética, la disfunción
del injerto, el tipo de inmunosupresión, los fármacos antihipertensivos y diversos trastornos metabólicos
(dieta, obesidad, diabetes).
Hay distintos patrones de dislipemia en estos pacientes que varían a lo largo del tiempo. El más frecuente
da lugar a una elevación del colesterol total y colesterol LDL, con niveles de triglicéridos normales o
ligeramente elevados y con colesterol HDL normal. La Apo B está aumentada y la Apo A1 es normal. El uso
de esteriodes puede aumentar los niveles de triglicéridos de Apo A1 y de HDL. Todos estos cambios derivan
en un aumento de la aterogenicidad que predispone a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en
la población trasplantada.
Existe también relación entre la existencia de hiperlipemia y la evolución del injerto. Por un lado se ha
observado que los pacientes con hipercolesterolemia pretrasplante presentan una mayor incidencia de
rechazo agudo. Por otro lado, varios estudios han establecido una posible relación entre hipercolesterolemia
y nefropatía crónica del injerto. Otros atribuyen una mayor incidencia de NCI a pacientes con
hipertrigliceridemia.
F.- TABACO
Es otro de los factores que influyen negativamente en la evolución del injerto. Recientemente ha sido
publicado un artículo en el que se comprueba que el tabaco (fumando más de 25 cigarrillos día) aumenta el
riesgo en un 30% de fallo del injerto (53) .
Diversos estudios (60,61,62) demuestran que el tabaquismo asocia un aumento de eventos cardiovasculares en
trasplante renal y que tiene influencia negativa sobre la supervivencia del paciente. No se conoce bien la
influencia del abandono tabáquico tras el trasplante renal (63) .
G.- NEFROTOXICIDAD DE INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
Los fármacos inmunosupresores son utilizados para disminuir la incidencia de rechazo, pero como todos los
fármacos, tienen sus efectos secundarios. Los inhibidores de la calcineurina, en particular la ciclosporina,
poseen un efecto nefrotóxico que puede ayudar al desarrollo de la NCI por medio del desarrollo de fibrosis
intersticial, atrofia tubular, isquemia y esclerosis glomerular.
FACTORES DE RIESGO NO INMUNOLÓGICO QUE PREDISPONEN A LA APARICIÓN DE LA NCI
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CLINICA Y DIAGNÓSTICO DE LA NCI
CLÍNICA
En la NCI los hallazgos clínicos son inespecíficos.
Se produce una disminución progresiva del filtrado glomerular (es el hecho mas precoz), HTA casi constante
y presencia de proteinuria (en estadios iniciales es leve o moderada progresando según se deteriora la función
renal hasta llegar a un rango nefrótico). Una proteinuria superior a 0,5 g/dia al sexto mes postrasplante se sigue
de un riesgo aumentado de fracaso del injerto debido a NCI.
29

HOMENAJE DE AMISTAD
El deterioro de la función renal no sigue un patrón típico. Va cursando con periodos de reagudización y
estabilización de duración variable, progresando a insuficiencia renal terminal en el plazo de meses o años.
DIAGNÓSTICO. SEVERIDAD DE LA NCI SEGÚN LOS CRITERIOS DE BANFF
En 1993 en la reunión de Banff se propuso una clasificación internacional de las lesiones del injerto. Distingue
las lesiones causadas en la NCI dependiendo de la presencia de cambios estructurales crónicos en la región
tubulointersticial, con o sin la presencia de vasculopatía del trasplante (58) . Dependiendo de la extensión de la
fibrosis intersticial y la atrofia tubular, la gravedad de la NCI se clasifica en tres grados:
I: extensión de la fibrosis intersticial y/o atrofia tubular leve ( < 25% de área cortical)
II: extensión de la fibrosis intersticial y/o atrofia tubular (26% y < 50% de área cortical)
III: extensión de la fibrosis intersticial y/o atrofia tubular (>50% de área cortical)
Histológicamente el rechazo crónico se caracteriza por un engrosamiento fibroso intimal de arteriolas y arterias,
generalmente asociado a cambios glomerulares y túbulointersticiales. (59)
El glomérulo muestra un incremento en el número de células mesangiales y expansión de la matriz mesangial,
engrosamiento y duplicación de membranas basales glomerulares con cicatrización y adhesión que en su
conjunto se las define como glomerulopatía del trasplante.
Los capilares peritubulares muestran engrosamiento y multiplicación de las membranas basales que parece ser
específico del rechazo crónico (40)
La característica cardinal del rechazo crónico son las lesiones arteriales sobre todo la endarteritis proliferativa,
aunque la lesión activa completamente desarrollada puede no estar presente. La fibrosis intimal arterial,
también llamada arteriopatía del trasplante, puede afectar tanto a las pequeñas arteriolas preglomerulares como
a las arterias interlobulares e incluso a la arteria renal principal. Inicialmente, hay cambios proliferativos de la
íntima y de las células musculares lisas junto con una progresiva esclerosis vascular y obliteración por depósito
de material extracelular. Se produce infiltración linfocítaria intersticial difusa y distintos grados de fibrosis
intersticial, además de atrofia tubular.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NCT
PREVENCIÓN
La prevención del rechazo crónico pasa fundamentalmente por el protocolo de inmunosupresión. Se ha
observado una disminución muy importante del rechazo agudo (mas del 50% en el primer año comparados con
los protocolos basados en la ciclosporina) con los nuevos inmunosupresores y sus combinaciones. Atendiendo
a lo dicho anteriormente, la disminución de episodios de rechazo agudo posiblemente disminuirá la incidencia
de NCI.
Se han publicado datos del registro americano, demostrando que los pacientes tratados con MFF, asociado a
tacrólimus o a ciclosporina, tenían una mejor supervivencia del injerto que el grupo tratado con azatioprina
asociado a ciclosporina o tacrólimus, Además el efecto beneficioso del MMF fue evidente, independientemente
del rechazo agudo. (64)
Es necesario también incidir en los factores no inmunológicos, es decir, es fundamental adecuar la edad del
donante y del receptor asi como su masa renal. En los pacientes con factores de riesgo evidentes (diabéticos,
obesos, raza negra) el tratamiento con IECA puede ser beneficioso. En este sentido, el uso de losartán, un fármaco
inhibidor del receptor de angiotensina II en pacientes con rechazo crónico, se asoció con una disminución de los
niveles de TGR-beta en pacientes con trasplante renal.
MODIFICACIÓN DE FACTORES NO INMUNOLÓGICOS
Junto al tratamiento inmunosupresor tras el trasplante renal, otros aspectos a tener en cuenta en el seguimiento
a largo plazo del trasplante renal son:
30

HOMENAJE DE AMISTAD
TRATAMIENTO DE LA HTA
La hipertensión está presente en el 60-80% de los pacientes y aumenta el riesgo de pérdida del injerto (55,65,66) .
Los objetivos de control de la tensión arterial en los pacientes trasplantados son valores de 130/85 excepto en
caso de existir proteinuria que han de ser menores de 125/75 (67) .
El abordaje es el mismo que en pacientes sin hipertensión. Se pueden asociar diversos tipos de hipotensores.
La selección del antihipertensivo (IECAS, ARA II, diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas y
vasodilatadores) se hará de acuerdo a la edad, comorbilidad asociada, grado de función renal del injerto, etc.
Los IECA / ARA II han demostrado que mejoran la supervivencia tanto de los injertos como de los pacientes
trasplantados (68) .
En caso de difícil control de la hipertensión arterial se descartará siempre una posible estenosis de la
arteria renal mediante angioTAC, angioRMN o la arteriografía renal, la mejor prueba para su dianóstico
definitivo (58) (69) .
TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPEMIA
La prevalencia de dislipemia postrasplante renal oscila entre el 60-75% (55) . En otros estudios se dice que es
mayor al 50%. Esto depende de los criterios diagnósticos usados, el régimen de inmunosupresión utilizado o el
tiempo de evolución del trasplante (50) .
En el paciente trasplantado, el objetivo a conseguir ha de hablarse en términos de prevención secundaria, pues son
pacientes con alto riesgo cardiovascular y en los que suelen coexistir otros factores de riesgo cardiovascular. Se
deben conseguir niveles de COL < 200 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL >40 mg/dl y triglicéridos

HOMENAJE DE AMISTAD
Existen fármacos inmunosupresores que la inducen, por lo cual han de ser tenidos en cuenta.
La diabetes se asocia a un aumento del fallo del injerto (77) y a un aumento de la muerte del paciente sobre todo
de causa cardiovascular (78) .
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS ÓSEOS
El trasplante renal aunque restituye el metabolismo mineral óseo y los factores que contribuyen a la osteodistrofia
renal produce una continua pérdida de masa ósea (79,80,81) .
Uno de los factores importantes que influyen en ello son los fármacos inmunosupresores, especialmente los
corticoesteroides. Es sabido que usados durante mucho tiempo produce una osteoporosis que afecta mas al hueso
trabecular que al cortical (81,82) . Incluso con dosis bajas producen una disminución de la absorción intestinal de
calcio, alteran el metabolismo de la vitamina D, alteran la excreción renal de calcio y fosfatos y actúan de forma
directa sobre el hueso estimulando la resorción e inhibiendo la formación ósea (83,84)
El segundo factor que produce efectos deletéreos sobre el hueso tras el trasplante renal es el hiperparatiroidismo
secundario (85,86) .
Ello facilita las fracturas que pueden presentar entre un 7-11% de los pacientes. También pueden producir
necrosis avascular, preferentemente a nivel de la cabeza femoral siendo el diagnóstico precoz con la RMN muy
importante.
El tratamiento con calcio, suplementos de vitamina D y en ocasiones, bifosfonatos, pueden ser eficaces en la
prevención de las fracturas (69) .
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
El objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es prevenir el rechazo del injerto evitando a su vez
morbilidad infecciosa y neoplásica relacionada con la inmunosupresión, para incrementar la supervivencia
del injerto y del paciente y mejorar la calidad de vida añadiendo los menores efectos secundarios posibles. Es
necesario su administración mientras dure la función del injerto. Por tanto hemos de lograr disminuyendo la
respuesta inmune sin abolirla completamente, permitiendo un tratamiento a largo plazo (87) .
No existe el inmunosupresor ideal, pero en los últimos años se ha incrementado el arsen terapéutico con fármacos
potentes y mas específicos que poseen mayor perfil de seguridad (88) . Hay que distinguir (69) :
Inmunosupresión primaria: previene el rechazo agudo y crónico. En las primeras semanas postrasplante es
mas intensa y se denomina terapia de inducción. Posteriormente se pasa a la terapia de mantenimiento que,
generalmente, se mantiene de forma crónica.
Tratamiento del rechazo agudo: frena la lesión inmunológica del injerto y es potente y de corta duración.
Se suelen usar corticoesteroides por vía intravenosa y oral y los anticuerpos monoclonales y policlonales
Los fármacos inmunosupresores se agrupan en cinco grupos:
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entérica (EC-MFA), azatioprina.
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(Basiliximab, Daclizumab).
La administración de unos u otros fármacos ha de ser individualizada según las características de cada paciente
y el protocolo usado en cada hospital. La base del tratamiento de mantenimiento es la utilización de un fármaco
anticalcineurínico, un antimetabolito (azatioprina o MMF) y corticoides (88) . Para pacientes con alto riesgo
inmunológico o aquellos en los que es preciso evitar anticalcineurínicos en la fase de inducción, esta indicada
la cuádruple terapia con un anticuerpo poli o monoclonal (69) .
Esta terapia no ha de mantenerse de por vida, se ha de ir retirando poco a poco llegando, si es posible, a la
supresión total. Los primeros fármacos a retirar serían los corticoides por su ancho perfil de efectos secundarios.
Se recomienda esto tras 6 meses del trasplante en pacientes con función renal conservada sin episodios de
rechazo agudo ni previo, con buena compatibilidad HLA y con niveles de Ciclosporina A en el rango alto de la
normalidad. Se intentará también retirada precoz de la ciclosporina por su toxicidad renal.
Vemos asi la importancia del tratamiento inmunosupresor. Por ello es interesante implicar al paciente en su
32

HOMENAJE DE AMISTAD
cumplimiento rutinario: informarle de los beneficios y perjuicios, posibles efectos secundarios. Intentaremos la
mayor eficacia con el menor número de fármacos y tomas. Sin esto, el rechazo del injerto es inminente
MATERIAL Y MÉTODOS
I. Diseño
Se realizó un estudio descriptivo transversal o de corte.
II. Población
La muestra esta constituida por pacientes trasplantados renales que acudían a la consulta de revisión de
trasplante renal del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Los pacientes fueron elegidos aleatoriamente
de entre todos los que llegaban a la consulta.
Se incluyeron finalmente 107 pacientes que colaboraron voluntariamente para la realización de la encuesta
de calidad de vida el dia que acudian a la consulta de revisión del trasplante renal. Previamente se les había
explicado verbalmente en que consitía el estudio.
Se dividió a la población en tres grupos de estudio:
1.- Aquellos que habían sido trasplantados hacía menos de un año (36 pacientes).
2.- Aquellos trasplantados entre uno y tres años (37 pacientes).
3.- Quienes llevaban mas de tres años trasplantados (34 pacientes).
III. Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron:
1.- Pacientes con más de 3 meses de evolución del trasplante que acudían a la consulta de revisión.
2.- Mayores de 18 años de edad.
3.- Aquellos en los que la implantación del riñón fue realizada en el Hospital Clínico Universitario de
Valladolid.
4.- Pacientes retrasplantados renales, utilizando como fecha de inicio el último trasplante renal.
Los criterios de exclusión fueron:
1.- Pacientes con menos de 3 meses de evolución de trasplante desde su implantación.
2.- Menores de 18 años de edad.
3.- Pacientes que no quisieron colaborar en el estudio, bien por motivos personales, bien por padecer
deficiencias visuales (ceguera, portadores de lentes para vista cansada que no tenían en el momento de
la entrevista, etc) que les impedían el cumplimiento de la encuesta.
4.- Pacientes cuyo trasplante fue realizado en otro hospital.
IV. Trabajo de campo
Se les dio a los pacientes un cuestionario de calidad de vida basado en el Cuestionario de Salud SF-36 (SF-36)
y Cuestionario de Calidad de Vida de las Enfermedades Renales (KDQOL-SF) (Anexo I). Este se compone
de preguntas que hacen referencia a distintas dimensiones. Cada una de ellas se constituye a partir de ítems o
preguntas cuyas respuestas se categorizan en una escala tipo Likert. Para que los resultados sean concluyentes, es
necesario que el instrumento cumpla con una serie de requisitos que confirmen su validez y fiabilidad (28) (49) .
Desde el punto de vista social destaca la relación del paciente con su familia, sus amigos, el ambiente en el que vive,
el aislamiento con el entorno, situación de convivencia, apoyo por parte de los otros, situación laboral habitual. Se
analiza también la repercusión de la enfermedad en sí mismo, en la familia, el entorno y en su vida laboral.
Con respecto a la dimensión psicológica se consideran los sentimientos y emociones: problemas emocionales,
frustración, su valoración subjetiva de sí mismo y de su salud, la autoestima, la apariencia física, estados
de ánimo (nerviosismo, ansiedad, depresión, irritabilidad), estados cognitivos como sensación de pérdida,
confusión, memoria y concentración.
En el aspecto físico se evalúa la capacidad para realizar la actividad de la vida cotidiana (caminar, bañarse, llevar
peso, subir escaleras, capacidad para realizar su actividad habitual y su trabajo, existencia de dolor, valoración
33

HOMENAJE DE AMISTAD
subjetiva de su estado físico, interferencias con el tratamiento inmunosupresor, alteraciones de su vida sexual,
problemas de sueño, miedos, presencia de astenia o energía, sensación de enfermedad y perspectivas futuras
respecto a su salud.
Otros aspectos evaluados que no pueden ser incluidos en las anteriores son la repercusión de la enfermedad
renal en su vida, aceptación de la enfermedad, limitaciones en la dieta, impacto del tratamiento problemas por
depender de personal sanitario, valoración del cambio producido en su vida tras el trasplante y actitud ante un
nuevo trasplante.
Al paciente se le explicaba verbalmente en qué consistía el estudio cuando llegaba a la consulta y si quería
colaborar en él por medio de la elaboración de la encuesta. Si aceptaban, la iban rellenando en la sala de
espera. Se les informaba también de que se obtendrían datos clínicos de su historia, por tanto era necesario que
completaran el campo de “nombre del paciente”.
El SF-36 proporciona un perfil del estado de salud (89) . Detecta tanto estados positivos como negativos de salud.
Está compuesto por 36 ítems que cubren dos áreas: el estado funcional y el bienestar emocional. El área del
estado funcional está representada por las siguientes dimensiones: función física (10 ítems), limitaciones del
rol por problemas físicos (4 ítems), función social (2 ítems), limitaciones del rol por problemas emocionales (3
ítems). El área del bienestar incorpora las áreas de salud mental (5 ítems), vitalidad (4 ítems) y dolor (2 ítems).
Para completar la evaluación general de la salud, incluye la dimensión de la percepción de la salud general (5
ítems) y el cambio de la salud en el tiempo (1 ítem).
Hay versiones traducidas al español y al catalán. La validación se llevó a cabo con pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. También se hicieron estudios para determinar la fiabilidad y la sensibilidad al
cambio (90) .
El KDQOL-SF (89) se utilizó para evaluar pacientes en estado de insuficiencia renal terminal. Los 36 primeros
ítems pertenecen a la encuesta de salud SF-36. El resto incluye preguntas que evalúan los efectos de la enfermedad
renal en la vida del paciente: listado de síntomas/problemas (12 ítems), efectos de la enfermedad renal (8 ítems),
carga de la enfermedad renal (4 ítems), situación laboral (2 ítems), función cognitiva (3 ítems), relaciones sociales
(3 ítems), sueño (4 ítems), función sexual (2 ítems), apoyo social (2 ítems), actitud del personal de diálisis (2 ítems)
y satisfacción del paciente (2 ítems),
Se obtuvo un cuestionario con 74 preguntas, las cuales se responden según una escala de Likert, que fue
autoadministrado a los pacientes tras haberles sido explicado el objetivo del estudio. Su versión original también
se ha adaptado al español (91) .
Además del cuestionario, se recogieron una serie de datos sociodemográficos y clínicos: edad del paciente
y fecha en el momento de la realización del cuestionario, sexo, fecha de nacimiento, diagnóstico principal,
eligiendo entre enfermedad vascular, diabetes, glomerulonefritis, enfermedad intersticial, poliquistosis u otros,
antecedentes de tabaco, alcohol, hipertensión arterial, diabetes y dislipemia, datos sobre el trasplante (fecha de
entrada en la lista de espera del trasplante renal, fecha del trasplante, tipo de donante, frecuencia de retardo de la
función renal, tipo/s de terapia/s sustitutiva/s pretrasplante y fecha de inicio de la/s misma/s), ingresos y estancias
hospitalarias o en unidad de cuidados intensivos, complicaciones postrasplante, enfermedades coexistentes,
terapia inmunosupresora, tensión arterial, peso, diuresis y datos de laboratorio (hemoglobina, hematocrito,
creatinina sérica, urea, albúmina, proteinuria, GOT, GPT, glucosa, VSG, colesterol y triglicéridos). Todos estos
datos se obtuvieron de las historias clínicas de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clínico.
Se evaluó también la situación laboral del paciente clasificada en 7 grupos: estudiante, sin empleo, con empleo,
jubilado, ama de casa, incapacitado o invalidez permanente y la situación de convivencia habitual clasificada en
5 grupos: solo, en pareja, en familia, asistido en casa o en residencia. Para evaluar estos aspectos se administraba
al paciente una hoja junto con el cuestionario.
El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico...
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
Queremos realizar un estudio sobre calidad de vida de los pacientes con trasplante renal, para así facilitar
posteriormente la toma de decisiones clínicas.
34

HOMENAJE DE AMISTAD
Los objetivos a investigar serán:
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hepático.
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disminución de la calidad de vida.
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Nos hubiera gustado que la intervención de los pacientes fuese anónima pero, al tener que hacer corresponder
el estudio de la historia clínica con las respuestas obtenidas en los cuestionarios, necesitábamos saber quién
era el que contestaba el cuestionario. Por tanto, fue necesario informar al participante del estudio y se dio su
consentimiento para el mismo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal o de corte en el que la muestra estaba constituida por pacientes
trasplantados renales que acudían a la consulta de revisión de trasplante renal del Hospital Clínico Universitario
de Valladolid (de febrero a septiembre de 2008). Los pacientes fueron elegidos aleatoriamente de entre todos
los que llegaban a la consulta.
Los criterios de exclusión fueron:
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Se incluyeron finalmente 108 pacientes trasplantados que colaboraron voluntariamente para la realización de
la encuesta de calidad de vida el día que acudían a la consulta de revisión del trasplante renal. Se dividió a la
población en tres grupos de estudio:
1.- Aquellos que habían sido trasplantados hacía menos de un año (36 pacientes).
2.- Aquellos trasplantados entre uno y tres años (38 pacientes).
3.- Los que llevaban más de tres años trasplantados (34 pacientes).
Se dio a los pacientes un cuestionario de calidad de vida basado en el Cuestionario de Salud SF-36 (SF-36) y
Cuestionario de Calidad de Vida de las Enfermedades Renales (KDQOL-SF). (ANEXO I).
El SF-36 proporciona un perfil del estado de salud. Detecta tanto estados positivos como negativos de salud.
Contiene 36 ítems que cubren dos áreas: el estado funcional y el bienestar emocional. El área del estado
funcional está representada por las siguientes dimensiones: función física (10 ítems), función social (2 ítems),
limitaciones del rol por problemas físicos (4 ítems), limitaciones del rol por problemas emocionales (3 ítems). El
área del bienestar incluye las áreas de salud mental (5 ítems), vitalidad (4 ítems) y dolor (2 ítems). Finalmente,
la evaluación general de la salud incluye la dimensión de la percepción de la salud general (5 ítems) y el cambio
de la salud en el tiempo (1 item).
El KDQOL-SF se utilizó para evaluar pacientes en estado de insuficiencia renal terminal. Los 36 primeros ítems
pertenecen a la encuesta de salud SF-36. El resto incluye preguntas que evaluan los efectos de la enfermedad
renal en la vida del paciente ( listado de síntomas/problemas (12 ítems), efectos de la enfermedad renal (8
ítems), carga de la enfermedad renal (4 ítems), situación laboral (2 items), función cognitiva (3 ítems), relaciones
sociales (3 ítems), sueño (4 ítems), función sexual (2 ítems), apoyo social (2 ítems), actitud del personal de
diálisis (2 ítems) y satisfacción del paciente (2 ítems).
Se obtuvo un cuestionario con 74 preguntas, las cuales se responden según una escala de Likert, que fue
autoadministrado a los pacientes tras haberles sido explicado el objetivo del estudio. En algunos casos hubo que
ayudar a los pacientes leyendo las preguntas porque presentaban problemas de visión.
Además del cuestionario, se recogieron una serie de datos sociodemográficos y clínicos: edad del paciente
y fecha en el momento de la realización del cuestionario, sexo, fecha de nacimiento, diagnóstico principal,
35

HOMENAJE DE AMISTAD
eligiendo entre enfermedad vascular, diabetes, glomerulonefritis, enfermedad intersticial, poliquistosis u otros,
antecedentes de tabaco, alcohol, hipertensión arterial, diabetes y dislipemia, datos sobre el trasplante (fecha
de entrada en la lista de espera del trasplante renal, fecha del trasplante, tipo de donante, frecuencia de retardo
de la función renal, tipo/s de terapia/s sustitutiva/s pretrasplante y fecha de inicio de la/s misma/s), ingresos
y estancias hospitalarias o en unidad de cuidados intensivos, complicaciones postrasplante, enfermedades
coexistentes, terapia inmunosupresora, tensión arterial, peso, diuresis y datos de laboratorio (hemoglobina,
hematocrito, creatinina sérica, urea, albúmina, proteinuria, GOT, GPT, glucosa, VSG, colesterol y triglicéridos).
Todos estos datos se obtuvieron de las historias clínicas de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clínico.
Se evaluó también la situación laboral del paciente clasificada en 7 grupos: estudiante, sin empleo, con empleo,
jubilado, ama de casa, incapacitado o invalidez permanente, y la situación de convivencia habitual clasificada en
5 grupos: solo, en pareja, en familia, asistido en casa o en residencia. Para evaluar estos aspectos se administraba
al paciente una hoja junto con el cuestionario.
El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico de la Unidad de Investigación del Hospital
Clínico Universitario de Valladolid.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
El número de pacientes que fueron incluidos en el estudio fue de 108.
La edad media de la muestra fue de 54,7 ± 12,6 (Max 78,17 – Min 25,3). La mediana fue de 56,1. Se sigue una
distribución normal.
El sexo masculino prevalece sobre el femenino (61,1% frente a 38,9%).
Se expresan el numero de pacientes que continúan fumando e ingiriendo alcohol y los que ya lo han dejado.
(Tabla 1).
Tabla 1. Adicciones.
36

HOMENAJE DE AMISTAD
En la tabla 2 se expresan los factores de riesgo cardiovascular
de nuestra muestra, considerando dentro de los mismos
hipertensión arterial, dislipemia y diabetes.
La patología base que conduce a la insuficiencia renal
terminal susceptible de terapia renal sustitutiva se
representa en el siguiente gráfico en forma de frecuencia
(Grafico):
Aparte de la enfermedad renal, los pacientes presentabas
otras enfermedades acompañantes. El 47,2% tenían
Tabla 3. Patología de base.
hiperparatiroidismo, el 21,3% enfermedad cardiaca, el
36,1% alteraciones urológicas, el 29,6% enfermedad
infecciosa, el 13,9% patología digestiva, el 5,6% patología ginecológica (dentro del 61,1% de mujeres), el 13%
anemia, el 16,7% gota, el 7,4% enfermedad respiratoria, el 2,8% neoplasia, el 5,6% enfermedad neurológica,
el 18,5% enfermedad vascular y el 11,1% eran retrasplantados.
Del total de trasplantados, el 66,7% de pacientes habia recibido previamente hemodiálisis como TSR, el 20,4%
diálisis peritoneal y el 13% restante habian empleado ambas. El tiempo de demora (en meses) desde la terapia
sustitutiva hasta la implantación renal se expresa en la siguiente tabla. Como se observa no sigue distribución
normal al tener valores extremos.
HISTOGRAMA
El 100% de los pacientes trasplantados recibieron el mismo de donantes muertos. Una vez realizado el trasplante,
la frecuencia de retraso de la función renal fue de un 25% de los pacientes.
Las complicaciones tras el trasplante fueron diversas: dislipemia en el 12%, hipertensión arterial en el 4,6%,
hiperglucemia o diabetes en el 25%, hiperuricemia en el 3,7%, infección urinaria en el 35,2%, infección de otro
tipo en el 29,6%, estenosis de la arteria renal en el 7,4%, rechazo agudo en el 13%, necrosis tubular aguda en
el 34,3%, pielonefritis en el 16,7%, temblor en el 33,3%, alteraciones de las vías urinarias 17,6%, alteraciones
vasculares en el 13,9%, anemia en el 5,6%, hiperparatiroidismo en el 14,8%, complicaciones cardiológicas en el
11,1%, neurológicas en el 0,9%, neoplasias en el 5,6%, por toxicidad farmacológica el 10,2% y secundarias al
tratamiento con fármacos inmunosupresores 18,5%. Dehiscencia de la herida, obstrucción intestinal y trastorno
adaptativo se dieron en un 0,9% (1) La cuarta parte de los pacientes presentaron retardo de la función renal tras
la implantación del nuevo órgano.
Respecto a los datos analíticos, se recogen: hemoglobina, hematocrito, creatinina, urea, albúmina, proteinuria,
GOT, GPT, glucosa y VSG. Todos ellos siguieron una distribución no normal excepto el colesterol.
37
Tabla 2. Factores de Riesgo

HOMENAJE DE AMISTAD
MEDIA DESVIACIÓN ESTANDAR
Hemoglobina (g/100 ml) 13,77 3,56
Hematocrito (%) 39,72 6,37
Creatinina 1,68 0,67
Urea 72,34 35,91
Albúmina (g/100 ml) 4,66 3,74
Proteinuria 7,1 31,59
GOT 24,3 15,94
GPT 22,2 14,9
Glucosa 114,8 59,61
VSG 16,38 16,79
Triglicéridos 137,66 70,96
Colesterol 187,62 38,93
Las constantes de tensión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis siguen una distribución normal y fueron:
tensión arterial sistólica 147,97 ± 17,61, tensión arterial diastólica 84,86 ± 8,58, frecuencia cardiaca 82,56 ±
14,56 y diuresis 2764,3 ± 725,65.
Se analiza también el número de fármacos que toma cada paciente y el número de tomas al día de dichos
fármacos (ambos con distribución normal). Los pacientes tienen una media de 6,7 fármacos (DS 2,73) y el
número de tomas al día es de 11,12 (DS 3,96).
Interesa también el número de ingresos y de estancias por consulta en el hospital. Los dos tienen distribución
no normal. Los ingresos fueron de 1,56 ± 1,67 y las estancias de 37,28 ± 19,18.
RESULTADOS DEL TEST
La apreciación de la salud en general de los pacientes 3,7% la consideran muy mala, 53,7% mala, 22,2%
regular, 18,5% buena y 1,9% excelente. La salud actual comparada con la de un año en un 28,7% es mucho
mejor ahora, 18,5% algo mejor, 28,7% más o menos igual, 8,3% algo peor y un 15,7% mucho peor.
Sobre la sensación de enfermedad, el 13,9% afirman rotundamente que enferman mas fácilmente que otras
personas, el 13% lo afirman con más dudas, el 26,9% no saben, el 13,9% creen que es bastante falso que enfermen
mas fácilmente y el 32,4% creen que eso es totalmente falso. Respecto a estar tan sano como cualquiera, el 13%
estan totalmente de acuerdo, el 24,1% ligeramente de acuerdo, 23,1% ligeramente en desacuerdo, el 18,5%
totalmente en desacuerdo y el resto, 21,3% ni de acuerdo ni en desacuerdo. Estan de acuerdo con que su salud
es excelente el 42,6%, ni de acuerdo ni en desacuerdo 24,1% y en desacuerdo 33,3%.
A la pregunta: ¿Cree que su salud empeorará?, el 8,3% creen que es totalmente cierto, el 9,3%, bastante cierto,
el 38,9% no lo saben, el 13,9% piensan que es bastante falso y el 29,6% piensan que es totalmente falso.
A la afirmación: “Considera que su vida tras el trasplante ha mejorado”, el 43,5% dicen que mucho, 20,4%,
bastante, 10,2% regular, 7,4% un poco y 18,5% piensan que nada. Respecto a la frustración ante el resultado del
trasplante, un 23,1% esta muy frustrado, el 3,7% bastante, el 4,6% regular, el 10,2% un poco y el 58,3% nada
frustrado. No obstante, los pacientes tras el trasplante se sintieron mejor de lo esperado en un 69,4%, algo mejor
de lo esperado en un 13,9%, más o menos igual en un 13%, algo peor en un 1,9% y mucho peor en el mismo
porcentaje que el anterior. Para un 63,9% el trasplante fue mucho mejor de lo esperado, algo mejor para un
14,8%, mas o menos igual para un 12%, algo peor en un 6,5% y mucho peor en un 2,8%. Eso sí, el 100% de los
pacientes contestan de forma afirmativa cuando se les pregunta sobre la posibilidad de volverse a trasplantar.
Los pacientes son conscientes de que el trasplante puede fallar. Los sentimientos de miedo hacia el trasplante se
encuentran presentes siempre en el 9,3%, casi siempre en el 6,5%, algunas veces 25%, solo alguna vez 20,4%
y nunca en el 38,9%.
En la siguienta tabla se expresa el porcentaje en tanto por ciento de las preguntas 37-42:
38

HOMENAJE DE AMISTAD
Nunca Solo alguna vez Algunas veces Casi siempre Siempre
Aisló 65,7 10,2 19,4 4,6 0
Reaccionó 53.7 19.4 17,6 4,6 4,6
Irritable 26,9 33,3 35,2 4,6 0
Concentrado 37 27,8 27,8 4,6 2,8
Llevarse bien 1,9 2,8 7,4 44,4 43,5
Desorientado 67,6 16,7 10,2 1,9 3,7
Se preguntó sobre la repercusión de la enfermedad en la vida del paciente. Los resultados en tanto por ciento,
se representan en la siguiente tabla:
Totalmente Ligeramente Ni de acuerdo Ligeramente Totalmente
de acuerdo de acuerdo en desacuerdo en desacuerdo en desacuerdo
Interfiere 17,6 33,3 9,3 14,8 25
Ocupa 10,2 18,5 14,8 19,4 37
Frustrado 8,3 11,1 9,3 16,7 54,6
Carga 2,8 14,8 13 13 56,5
para familia
Desde el punto de vista sexual, se analizó la repercusión del trasplante en la misma. La actividad sexual supone
muchísimo problema en el 9,8%, mucho en el 6,9, algún problema en el 23,5%, muy poco en el 13,7% y
ninguno en el 46,1%. Los porcentajes son parecidos al evaluar los problemas para excitarse sexualmente:
muchísimo 8,8%, mucho 7,8%, alguno 22,5%, muy poco 13,7% y ninguno un 47,1%. En ambas preguntas se
obtuvieron 6 valores perdidos, los únicos en todo el test. La gente es reticente ha hablar sobre este tema y otros
puede ser que no contesten porque su vida sexual se encontraba anulada mucho antes del trasplante.
De acuerdo con el sueño, se realizó el promedio de varias preguntas relacionadas con el tema. Teniendo en
cuenta que 0 corresponde a siempre y 100 nunca respecto a tener dificultades para la realización de un sueño
placentero, la media de los pacientes es 55,53 ± 13,56.
Hemos analizado la situación de convivencia del paciente. En un 7,4% los pacientes viven solos, un 27,8%
viven en pareja, el 60,2% viven en familia, el 2,8% asistido en casa y un 1,9% en residencia.
Respecto a la situación laboral, un 3,7% se encuentra sin empleo, un 22,2% tiene empleo, el 37% están jubilados,
el 13,9% son amas de casa, el 5,6% se encuentra incapacitado y el 17,6% tiene la invalidez permanente. Algunas
de las preguntas del test versaban sobre este tema. A la pregunta de si en el último mes había realizado algún
trabajo remunerado, el 31,5% contestaron
afirmativamente en contra del 68,5% que
lo hicieron negativamente. Sobre si la
enfermedad renal les había impedido realizar
algún trabajo remunerado, este problema lo
����
tuvieron el 50,9 % de los encuestados.
Respecto al tratamiento inmunosupresor,
el 18,5% tiene una tolerancia excelente, el
�������
38,9% buena, el 16,7% regular, el 16,7%
mala y el 9,3% muy mala. Se analizó el
�������
��������
problema que supone el número de fármacos
a tomar, alteraciones sobre el peso, el vello,
�����
problemas gástricos y el impacto psicológico
por tener que tomar tantos medicamentos.
Los resultados se adjuntan en el siguiente
Efectos secundarios fármacos.
gráfico.
39

HOMENAJE DE AMISTAD
Comentaremos las puntuaciones medias del “Cuestionario de Salud SF-36” obtenidas por los pacientes en cada
una de las dimensiones de las que se compone. Las puntuaciones van de 0 a 100 siendo 0 el peor estado de salud
y 100 el máximo estado de salud. Los resultados se exponen en la tabla.
MEDIA DS P valor
Funcionamiento físico 47,23 8,78 S
Rol físico 44,92 10,63 S
Dolor general 44,98 14,35 S
Salud general 43,77 10,45 Ns (p=0.66)
Vitalidad 53,73 10,91 S
Función social 44,98 10,46 S
Rol emocional 45,54 11,59 S
Salud mental 48,8 10,78 S
Estandarizando las escalas en componente físico y mental, la media para el físico es de 45,16 (DS 9,08) y para el
mental 48,86 (DS 11,25), no siendo ninguno estadísticamente significativo (p = 0,52 y 0,1 respectivamente).
ESTADÍSTICA COMPARATIVA
Por sexo
En la tabla se expresan las diferencias de las variables edad, tiempo de demora desde el inicio de la TSR y el
trasplante, número de fármacos que toma el paciente, tomas al dia de dichos fármacos, ingresos, estancias y
constantes físicas. Hemos de destacar las diferencias existentes en el número de estancias y en la frecuencia
cardiaca en ambos mayor en el sexo femenino.
Hombres (n=66) Mujeres (n=42) Pvalor
Edad 55,64 ±12,54 53,39 ± 12,75 NS
Tpo demora 33,21± 45,49 30,8 ± 34,33 NS
Nº fármacos 7,06 ± 2,87 6,14 ± 2,43 NS
Tomas / día 11,56 ± 3,94 10,44 ± 3,95 NS
Ingresos 1,55 ± 1,63 1,57 ± 1,75 NS
Estancias 34,17 ± 16,59 42,17 ± 22,01 0,03
TAS 147,23 ± 18,76 149,14 ± 15,78 NS
TAD 84,15 ± 8,83 85,98 ± 8,16 NS
FC 79,88 ± 14,31 86,76 ± 14,11 0,01
Diuresis 2771,82 ± 756,33 2750,95 ± 683,4 NS
40

HOMENAJE DE AMISTAD
La siguiente tabla muestra las diferencias en los valores analíticos
Hombres (n=66) Mujeres (n=42) Pvalor
Hemoglobina (Hb) 13,96 ± 3,03 13,46 ± 4,28 0,02
Hematocrito (Hcto) 40,82 ± 6,24 37,99 ± 6,25 0,005
Creatinina (Cr) 1,76 ± 0,63 1,56 ± 0,72 0,12
Urea (U) 76,27 ± 37,32 66,16 ± 33,07 0,06
Albúmina (Alb) 4,35 ± 0,34 4,21 ± 0,38 0,054
Proteinuria (Pto) 7,05 ± 26,78 7,16 ± 38,31 NS
GOT 25,47 ± 19,56 22,45 ± 7,14 NS
GPT 24,41 ± 17,71 18,74 ± 7,87 0,07
Glucosa (Glc) 116,82 ± 69,74 111,62 ± 39,33 NS
VSG 14,83 ± 16,61 18,81 ± 16,98 0,05
Triglicéridos (TAG) 138,15 ± 78,5 136,88 ± 58,08 NS
Colesterol (CHO) 181,64 ± 39,38 197,02 ± 36,73 0,04
Las adicciones por sexo (tabla):
TABACO: significativo (p- valor 0,02)
Hombres (n = 66) Mujeres (n = 42)
No 35 (53%) 33 (78,6%)
Sí 14 (21,2%) 3 (7,1%)
Exfumador 17 (25,8%) 6 (14,3%
ALCOHOL: no significativo (p- valor 0,07)
Hombres (n = 66) Mujeres (n = 42)
No 59 (89,4%) 41 (97,6%)
Sí 5 (7,6%) 0 (0%)
Ex - alcohólico 2 (3%) 1 (2,4%)
Los porcentajes de pacientes que padecen factores de riesgo vascular como son hipertensión, diabetes y
dislipemia separados por sexos se resumen en la tabla, aunque ninguno de ellos es significativo.
Hombres (n = 66) Mujeres (n = 42)
HTA 57 (86,4%) 35 (83,3%)
DIABETES 12 (18,2%) 4 (9,5%)
DISLIPEMIA 20 (30,3%) 11 (26,6%))
Se analiza tambien la comorbilidad de los pacientes por sexos. La única que sale significativa, con un p-valor
de 0,03 es la enfermedad ginecológico, lo cual es lógico ya que ningún varón la tiene.
41

HOMENAJE DE AMISTAD
Hombres (n = 66) Mujeres (n = 42)
Hiperparatiroidismo 31 (47%) 20 (47,6%)
Enf. cardiaca 15 (22,7%) 8 (19%)
Enf. nefrourologica 26 (39,4%) 13 (31%)
Enf. infecciosa 22 (33,3%) 10 23,8%)
Enf. digestiva 12 (18,2%) 3 (7,1%)
Enf. ginecológica 0 (0%) 6 (14,3%)
Anemia 8 (12,1%) 6 (14,3%)
Gota 14 (21,2%) 4 (9,5%)
Enf. neumológica 3 (4,5%) 5 (11,9%)
Neoplasia 3 (4,5%) 0 (0%)
Enf. neurológica 2 (3%) 4 (9,5%)
Enf. vascular 12 (18,2%) 8 (19%)
Retrasplante 7 (10,6%) 5 (11,9%)
Se exponen ahora las diferencias por sexos de complicaciones postrasplante.
Conviene señalar que las infecciones del tracto urinario tienen tendencia a ser significativas (p= 0,08) existiendo
en el 28,8% (19) de los hombres y predominando en las mujeres, con un 45,2% (19).
La estenosis de la arteria renal no se encontró como complicación en ninguna de las mujeres, existiendo en el
12,1% de los varones (8 casos), resultado estadísticamente significativo (p= 0,02).
En las complicaciones cardiológicas no existen diferencias, existiendo una tendencia a la significación (p=
0,12). Son mayores en los hombres con un 15,2% (10) frente a un 4,8% (2) de las mujeres. Lo mismo ocurre
con las enfermedades neoplásicas, hay una tendencia a la significación (p= 0,15) a que las mujeres tengan más
complicaciones neoplásicas que los hombres (9,5% (4) vs 3% (2)
En el resto de complicaciones postrasplante, no se encontraron diferencias entre sexos.
Se comparó el sueño por sexo sin haber diferencias estadísticamente significativas (55,47 ± 14,7 en mujeres vs
55,57 ± 12,8 en hombres).
En los resultados del test se encontraron algunas diferencias. A la pregunta de si le limita caminar un kilómetro
o más, la media en las mujeres es 2,5 ± 0,67 y en hombres 2,74 ± 0,61 (p=0,01).
A la pregunta ¿cree que su salud empeorará?, en las mujeres la media es de 3,76 ± 1,20 vs hombres, 3,29 ±
1,23 (p = 0,05).
Estandarizando el componente físico y mental y comparándolo por sexo, no se observan diferencias.
MEDIA DS Sig
Componente Físico
Mujer 45,29 8,12 NS
Hombre
Componente Mental
45,07 9,69 NS
Mujer 48,59 11,39 NS
Hombre 49,03 11,25 NS
Por edad
Para realizar la comparativa de los distintos parámetros por edad, hemos dividido a la población en menores y
mayores o igual a 65 años. Hay 84 pacientes en el primer grupo con media 50,1 años y una DS de 10,2 y 24 en
el segundo con media de 70,89 años y DS de 3,54.
En la tabla se expresan las diferencias de varios parámetros. Ninguno de ellos es estadísticamente
significativo.
42

HOMENAJE DE AMISTAD
< 65 años >= 65 años
Demora 34,46 ± 45,64 24,62 ±18,98
Nº fármacos 6,51 ± 7,37 7,37 ± 2,77
Tomas al día 10,9 ± 3,93 11,7 ± 4,10
Ingresos 1,57 ±1,76 1,50 ± 1,35
Estancias 38,51 ± 19,8 32,96 ± 16,49
TAS 147,49 ± 17,34 149,69 18,77
TAD 85,38 ± 8,80 83,04 ± 7,67
FC 83,74 ± 14,46 78,42 ± 14,47
Diuresis 2775,36 ± 740,09 2722,92 ± 686,19
Desde el punto de vista analítico, observamos los resultados en la tabla. Los únicos datos significativos son las
trasaminasas.
< 65 años >= 65 años Sig
Hemoglobina 13,88 ± 394 13,39 ± 1,65 NS
Hematocrito 39,51 ± 667 1,62 ± 0,67 NS
Creatinina 1,69 ± ,67 14,35 NS
Urea 71,91 ± 36,46 73,83 ± 34,64 NS
Albúmina 4,32 ± 0,36 4,22 ± 0,35 NS
Proteinuria 9,12 ± 0,00 35,61 ± 0,01 NS
GOT 23,73 ± 17,46 26,29 ± 8,76 0,03
GPT 21,06 ± 16,09 26,21 ± 8,79 0,001
Glucosa 114,17 ± 62,3 117 ± 49,88 NS
VSG 15,23 ± 15,38 135,58 ± 56,55 NS
Triglicéridos 138,25 ± 74,86 20,42 ± 20,88 NS
Colesterol 187,25 ± 38,05 188,92 ± 42,71 NS
Las adicciones (tabaco y alcohol), siendo el tabaco la única significativa (p= 0,04): (tabla).
< 65 años >= 65 años
No 51 (60,7 %) 17 (70,8 %)
Sí 17 (20,2 %) 0 (0%)
Exfumador 16 (19 %) 7 (29,2 %)
< 65 años >= 65 años
No 78 (92,9 %) 22 (91,7 %)
Sí 4 (4,8 %) 1 (4,2 %)
Ex bebedor 2 (2,4 %) 1 (4,2 %)
Los factores de riesgo cardiovascular separados por edad, de los cuales ninguno es significativo:
< 65 años >= 65 años
HTA 70 (83,3 %) 22 (91,7 %)
DIABETES 10 (11,9 %) 6 (25 %)
DISLIPEMIA 21 (25 %) 10 (41,7 %)
43

HOMENAJE DE AMISTAD
Analizamos también el retraso del funcionamiento del riñón, la cual es sufrida por 22 (26,2%) pacientes menores
de 65 años y por 5 (20,8%) mayores o igual a 65 años. No es un valor con significación estadística.
Respecto al tipo de terapia sustitutiva renal, los pacientes y porcentajes respectivos se expresan seguidamente
(tabla ). No hay resultados estadísticamente significativos.
< 65 años >= 65 años
Hemodiálisis 55 (65,5%) 17 (70,8%)
Diálisis peritoneal 16 (19%) 6 (25 %)
Ambas 13 15,5%) 1 (4,2%)
La comorbilidad se comparó. No hubo valores significativos, solo el hiperparatiroidismo es tendente a la
significación (p = 0,07):
< 65 años >= 65 años
Hiperparatiroidismo 36 (42,9 %) 15 (62,5 %)
Enfermedad cardiaca 18 (21,4 %) 5 (20,8 %)
Enfermedad nefrourológica 30 (35,7 %) 9 (37,5 %)
Enfermedad infecciosa 27 (32,1 %) 5 20,8 %)
Enfermedad digestiva 9 (10,7 %) 6 (25 %)
Enfermedad ginecológica 5 (6 %) 1 (4,2 %)
Anemia 10 (11,9 %) 4 (16,7%)
Gota 12 (14,3 %) 6 (25 %)
Enfermedad neumológica 6 (7,1 %) 2 (8,3 %)
Neoplasia 2 (2,4 %) 2 (4,2 %)
Enfermedad neurológica 4 (4,8 %) 2 (8,3 %)
Enfermedad vascular 13 (15,5%) 7 (29,2 %)
Retrasplante 9 (10,7 %) 3 (12,5 %)
Se compararon por edad distintas complicaciones postrasplante ( dislipemia, hipertensión arterial, hiperuricemia,
hiperglucemia, infecciones del tracto urinario, estenosis de la arteria renal, rechazo, necrosis tubular aguda,
pielonefritis, temblor, complicaciones de las vías urinarias, complicaciones vasculares, anemia, hiperparatiroidismo,
complicaciones cardiológicas, complicaciones neurológicas, efectos secundarios de los fármacos, toxicidad
farmacológica, neoplasias.
Cabe destacar que la hiperuricemia no existió nunca en los mayores o igual a 65 años mientras que hubo un 4
pacientes (4,8%) que la tuvieron en el otro.
La infección es mas frecuente en el grupo de menor edad (28 (33,3%) vs 4 (16,7%), valor tendente a la
significación (P valor = 0,09). Lo mismo ocurre con la infección urinaria, 34 (40,5%) vs 4 (16,7%), (P valor
0,02), la única complicación estadísticamente significativa y la pielonefritis 16 (19%) vs 2 (8,3%).
Las neoplasias no se desarrolla en ninguno de los pacientes de más edad. Sin embargo, se evidencian en 6
(7,1%) pacientes jóvenes.
Se comparó el promedio de sueño por edad sin haber diferencias estadísticamente significativas (Media de
55,42 ± 13,62 en los menores de 65 vs 55,93 ± 13,63 en el otro grupo).
Los resultados del test “SF 36” tambien fueron diferenciados según la edad. En la afirmación: “Estoy tan sano
como cualquiera” se observa una media de 3,24 ± 1,29 para menores o iguales a 65 años frente a 2,63 ± 1,31
en los mayores (p = 0,04). En el resto de preguntas no se hallaron diferencias. Se adjunta tabla de contingencia
con los porcentajes correspondientes (tabla).
44

HOMENAJE DE AMISTAD
Totalmente Ligeramente Ni de acuerdo Ligeramente Totalmente
de acuerdo de acuerdo en desacuerdo en desacuerdo en desacuerdo
< 65 años 8 (9,5%) 20 (23,8%) 18 (21,4%) 20 (23,8%) 18 (21,4%)
>= 65 años 6 (25%) 6 (25%) 5 (20,8%) 5 (20,8%) 2 (8,3%)
Estandarizando el componente físico y mental y comparando por edades, no se observan diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos.
MEDIA DS Sig
Componente Físico
>= 65 años 44,67 9,46 NS
< 65 años
Componente Mental
46,84 7,49 NS
>= 65 años 48,49 10,96 NS
< 65 años 50,16 12,38 NS
Según el sexo, también hubo variación en los resultados del test. Comentamos las preguntas relevantes en las
que hubo diferencias significativas.
En la afirmación “creo que mi salud empeorará”, se puede ver que la actitud mas positiva se da en el sexo
femenino, con una p valor de 0,05.
Totalmente Bastante No lo sé Bastante Totalmente
cierta cierta falsa falsa
Mujer 2 (4,8%) 3 (7,1%) 15 (35,7%) 5 (11,9%) 17 (40,5%)
Hombre 7 (10,6%) 7 (10,6%) 27 (40,9%) 10 (15,2%) 15 (22,7%)
Sobre la limitación para caminar un kilómetro o más, se puede ver mas resistencia física en el sexo masculino,
con una p valor de 0,006.
Sí, limita mucho Sí, limita un poco No, no limita nada
Mujer 4 (9,5%) 13 (31%) 25 (59,5%)
Hombre 6 (9,1%) 5 (7,6%) 55 (8,3%)
LA FRECUENCIA MÍNIMA ESPERADA EN ALGUNAS CASILLAS ES MENOS DE 5.
45

HOMENAJE DE AMISTAD
Aparte del SF, en el test se incluyeron preguntas que evalúan diferentes aspectos tantos físicos como psíquicos.
Se estudió si existían diferencias por edad y sexo en todas ellas:
< 65 años (Media ± DS) > 65 años (Media ± DS) Sig
Aislar 1,61 ± 0,93 1,71 ± 1,04 NS
Reaccionó 1,74 ± 0,98 2,33 ± 1,52 NS
Irritable 2,26 ± 0,82 1,88 ± 1,03 0,04
Concentrarse 2,11 ± 0,99 2 ± 1,21 NS
Llevarse 1,83 ± 0,84 1,46 ± 0,83 0,01
Desorientado 1,57 ± 1,00 1,58 ±1,01 NS
Interfiere 2,96 ± 1,44 2,96 ± 1,65 NS
Ocupa 3,55 ± 1,36 3,54 ± 1,58 NS
Frustrado 3,96 ± 1,37 4,04 ± 1,33 NS
Carga 3,98 ± 1,26 4,33 ± 1,16 NS
Dieta 3,86 ± 1,17 4,29 ± 0,99 NS
Casa 3,99 ± 1,56 4,17 ± 1,12 NS
Médico 3,82 ± 1,16 4,29 ± 1,16 0,02
Tensión 3,46 ± 1,27 4,17 ± 0,91 0,01
Sexual 3,91 ± 1,26 3,70 ± 1,55 NS
Físico 3,8 ± 1,19 4,33 ± 0,96 0,04
Actividad sexual 3,82 ± 1,28 3,70 ± 1,57 NS
Excitarse 3,8 ± 1,32 3,91 ± 1,41 NS
Duerme 49,55 ± 31,30 39,54 ± 28,59 NS
Redormir 2,17 ± 0,70 2,04 ± 0,85 NS
Necesitaba 3,3,7 ± 1,08 3,38 ± 1,46 NS
Despierto 3,85 ± 1,30 4,08 ± 1,38 NS
Tiempo amigos 2,02 ± 0,65 2,12 ± 0,79 NS
Apoyo 2,34 ± 0,75 2,50 ± 0,72 NS
Tolerancia IS 3,36 ± 1,18 3,58 ± 1,38 NS
Fármacos 3,48 ± 1,59 3,83 ± 1,60 NS
Peso 3,31 ± 1,42 3,29 ± 1,45 NS
Vello 3,43 ± 1,58 3,83 ± 1,65 NS
Gástrico 3,6 ± 1,51 3,96 ± 1,45 NS
Psicológico 3,54 ± 1,60 3,92 ± 1,47 NS
Mejora 2,44 ± 1,57 2,13 ± 1,42 NS
Miedo 3,73 ± 1,27 3,75 ± 1,39 NS
Frustración 3,75 ± 1,67 3,83 ± 1,76 NS
Sentimiento 1,57 ± 0,89 1,38 ± 1,01 NS
Perspectiva 1,75 ± 1,75 1,50 ± 1,14 NS
Analizaremos por separado los resultados en las significativas por si se obtiene algún valor interesante:
IRRITABLE (p valor 0,01) < 65 años >= 65 años
1 17 (20,2%) 12 (50%)
2 31 (36,9%) 5 (20,8%)
3 33 (39,3%) 5 (20,8%)
4 3 (3,6%) 2 (8,3%)
46

HOMENAJE DE AMISTAD
LLEVARSE (p valor 0,02) < 65 años >= 65 años
1 30 (35,7%) 17(70,8%)
2 44 (52,4%) 4 (16,7%)
3 6 (7,1%) 2 (8,3%)
4 2 (2,4%) 1 (4,2%)
5 2 (2,4%) 0 (0%)
MÉDICO ( p valor NS) < 65 años >= 65 años
1 5 (6%) 2(8,3%)
2 7 (8,3%) 0 (0%)
3 14 (16,7%) 1 (4,2%)
4 30 (35,7%) 7 (29,2%)
5 28 (33,3%) 14 (58,3%)
TENSIÓN (p valor 0,07) < 65 años >= 65 años
1 7 (8,3%) 0(0%)
2 16 (19%) 1 (4,2%)
3 12 (14,3%) 5 (20,8%)
4 29 (34,5%) 7 (29,2%)
5 20 (23,8%) 11 (45,8%)
FÍSICO ( p valor NS) < 65 años >= 65 años
1 3 (3,6%) 0(0%)
2 10 (11,9%) 2(8,3%)
3 21 (25%) 2 (8,3%)
4 17 (20,2%) 6 (25%)
5 33 (39,3%) 14 (58,3%)
Uno de los areas que nos pareció interesante ver fue el área laboral. De los menores de 65 años trabajaban
31 pacientes (36,9%) frente a 3 (8,8%) de los de mas edad (p = 0,02). La enfermedad renal impidió trabajar
en algún momento de sus vidas 50 pacientes menores de 65 años (59,5%) frente a 5 (20,8%) de mayor edad,
resultado igualmente significativo (p =0,001).
La siguiente tabla muestra la situación laboral de los pacientes por edades (tabla). Las mayores diferencias, que
son significativas (p = 0,00) se encuentran el los pacientes jubilados y con empleo
< 65 años >= 65 años
Sin empleo 4 (4,8 %) 0(0%)
Con empleo 24 (28,6 %) 0 (0 %)
Jubilado 23 (27,4 %) 17 (70,8 %)
Ama de casa 12 (14,3 %) 3 (12,5 %)
Incapacitado 5 (6 %) 1 (4,2 %)
Invalidez permanente 16 (19 %) 3 (12,5 %)
47

HOMENAJE DE AMISTAD
Se analizó tambien la situación de convivencia, no obteniendo ningun resultado importante de destacar (tabla)
< 65 años >= 65 años
Solo 7 (8,3 %) 1 (4,2 %)
En pareja 23 ( 27,4 %) 7 (29,2 %)
En familia 51 (60,7 %) 14 (58,3 %)
Asistido en casa 3 (3,6 %) 0 (0 %)
En residencia 0 (0 %) 2 (8,3 %)
Los mismos parámetros que se analizaron por edad, se analizaron por sexo.
La tabla nos muestra los resultados obtenidas en distintas preguntas del test:
Mujer (Media ± DS) Hombre (Media ± DS) Sig
Aisló 1,57 ± 0,91 1,67 0,98 NS
Reaccionó 1,83 ± 1,01 1,89 1,22 NS
Irritable 2,12 ± 0,86 2,21 0,90 0,04
Concentrar 2,07 ± 0,94 2,09 1,10 NS
Llevarse 1,69 ± 0,68 1,79 0,95 0,01
Desorientado 1,45 ± 0,91 1,65 1,06 NS
Interfiere 3,48 ± 1,45 2,64 1,42 0,005
Ocupa 3,98 ± 1,27 3,27 1,43 0,01
Frustrado 4,33 ± 1,20 3,76 1,41 0,01
Carga 4,36 ± 1,14 3,86 1,27 0,02
Dieta 4,1 ± 1,18 3,86 1,12 NS
Casa 3,86 ± 1,20 4,14 1,10 NS
Médico 3,98 ± 1,15 3,89 1,21 NS
Tensión 3,86 ± 1,16 3,47 1,26 NS
Sexual 4,28 ± 1,14 3,60 1,37 0,009
Físico 3,86 ± 1,33 3,95 1,04 NS
Actividad sexual 4,00 ± 1,35 3,67 1,34 NS
Excitarse 3,97 ± 1,38 3,73 1,31 NS
Duerme 41,05 ±31,68 51,32 29,9 NS
Redormir 2,14 ± 0,75 2,14 0,74 NS
Necesitaba 3,36 ± 1,18 3,38 1,17 NS
Despierto 3,83 ± 1,46 3,94 1,22 NS
Tiempo amigos 2,19 ± 0,63 1,95 0,71 NS
Apoyo 2,42 ± 0,70 2,34 0,77 NS
Tolerancia IS 3,50 ± 1,29 3,35 1,19 NS
Fármacos 3,62 ± 1,69 3,52 1,54 NS
Peso 3,43 ± 1,38 3,23 1,45 NS
Vello 3,5 ± 1,59 3,53 1,61 NS
Gástrico 3,74 ± 1,41 3,64 1,56 NS
Psicológico 3,69 ± 1,61 3,58 1,56 NS
Mejora 2,21 ± 1,52 2,47 1,56 NS
Miedo 3,60 ± 1,25 3,82 1,32 NS
Frustración 3,93 ± 1,58 3,67 1,74 NS
Sentimiento 1,64 ± 1,03 1,45 0,84 NS
Perspectiva 1,71 ± 1,11 1,68 1,08 NS
48

HOMENAJE DE AMISTAD
Seguidamente se adjuntan las tablas de contingencia de las variables significativas:
INTERFIERE ( p valor =0,05) MUJER HOMBRE
1 4 (9,5%) 15 (22,7%)
2 11 (26,2%) 25 (37,9%)
3 3 (7,1%) 7 (10,6%)
4 9 (21,4%) 7 (10,6%)
5 15 (35,7%) 12 (18,2%)
OCUPA (p valor NS) MUJER HOMBRE
1 2 (4,8%) 9 (13,6%)
2 6 (14,3%) 14 (21,2%)
3 4 (9,5%) 12 (18,2%)
4 9 (21,4%) 12 (18,2%)
5 21 (50%) 19 (28,8%)
FRUSTRADO ( p valor NS) MUJER HOMBRE
1 2 (4,8%) 7 (10,6%)
2 4 (9,5%) 8 (12,1%)
3 1 (2,4%) 9 (13,6%)
4 6 (14,3%) 12 (18,2%)
5 29 (69%) 30 (45,5%)
CARGA (p valor 0,02) MUJER HOMBRE
1 0 (0%) 3 (4,5%)
2 7 (16,7%) 9 (13,6%)
3 1 (2,4%) 13 (19,7%)
4 4 (9,5%) 10 (15,2%)
5 30 (71,4%) 31 (47%)
SEXUAL ( p valor 0,09) MUJER HOMBRE
1 2 (5,1%) 6 (9,5%)
2 2 (5,1%) 9 (14,3%)
3 3 (7,7%) 13 (20,6%)
4 8 (20,5%) 11 (17,5%)
5 24 (61,5%) 24 (38,1%)
Respecto al trabajo, 9 mujeres (21,4%) trabajaban en contraposición de 25 (37,9%) de los hombres (p valor =
0,07). La enfermedad renal impidió trabajar a 19 (45,2%) mujeres frente a 36 (54,5%) hombres (p valor = 0,3).
Seguidamente se expone la situación laboral por sexos (tabla). Se obtienen diferencias estadísticamente
significativas (P valor = 0) que se hacen mas visibles en los pacientes jubilados, ama de casa y con invalidez
permanente.
49

HOMENAJE DE AMISTAD
MUJER HOMBRE
Sin empleo 1 (2,4%) 3 (4,5%)
Con empleo 8 (19%) 16 (24,2%)
Jubilado 10 (23,8%) 30 (45,5%)
Ama de casa 14 (33,3%) 1 (1,5%)
Incapacitado 4 (9,5%) 2 (3%)
Invalidez permanente 5 (11,9%) 14 (21,2%)
Los datos por sexos de la situación de convivencia, en las que no se hallan diferencias destacables, se expresan
en la tabla :
MUJER HOMBRE
Solo 4 (9,5%) 4 (6,1%)
En pareja 14 (33,3%) 16 (24,2%)
En familia 22 (52,4%) 43 (65,2%)
Asistido en casa 1 (2,4%) 2 (3%)
En residencia 1 (2,4%) 1 (1,5%)
Número de fármacos
Otras variables que nos parecieron interesantes eran las
relacionadas con los fármacos. La media de fármacos que
tomaban los pacientes era 6,7 (DS 2,73). Se muestra la
distribución en el siguiente gráfico.
El objeto de nuestro estudio es la valoración de la calidad
de vida. Por eso vamos a estudiar si hay influencia de
distintas variables sobre ella por medio de la comparación
con el componente físico y mental del test.
Comenzamos por el número de fármacos/día. Se estudió
la relación por medio de ANOVA. La significación
fue positiva para el componente físico a diferencia del
componente mental. Al haber significación, interesa ver
cómo es la correlación entre estas variables. Utilizamos la
Rho de Spearman obteniendo un coeficiente de correlación
entre el número de fármacos y el componente físico
negativo de – 0,295, con una significación del 0,02.
FÁRMACOS PACIENTES PORCENTAJE (%)
0 – 4 28 25,9
5 – 8 52 48,1
>=9 28 25,9
50

HOMENAJE DE AMISTAD
Nº fármacos/día Media DS P valor
0 - 4 48,28 8,46
Componente 5 - 8 45,51 9,42 0,15
Físico 2 años 46,28 10,17
Componente < 1 año 50,04 9,23
Mental 1 - 2 años 46,39 12,25 NS
> 2 años 50,40 11,29
En cuanto al tipo de diálisis antes del trasplante, tampoco hay diferencias a destacar. (Tabla)
Tipo diálisis Media DS P valor
Hemodiálisis 44,58 9,19
Componente Diálisis peritoneal 44,35 8,55 NS
Físico Ambas 46,23 9,68
Componente Hemodiálisis 48,32 11,41
Mental Diálisis peritoneal 51,40 10,28 NS
Ambas 47,67 112,29
51

HOMENAJE DE AMISTAD
Las variables analíticas fueron también comparadas. Sólo la creatinina obtuvo valor significativo. El punto de
corte para valorar alteraciones en la variable fue 1,3. De todos los pacientes, 66 (61,1%) tenían valores mayores.
En la tabla se presentan los resultados de la variable observándose diferencias en el componente físico.
Creatinina Media DS P valor
Componente < 1,3 47,09 7,89
Físico > 1,4 43,93 9,61 0,78
Componente < 1,3 49,62 11,410
Mental > 1,4 48,38 11,41 NS
De entre las enfermedades del paciente, solo hay que destacar por la anemia. De todos los pacientes, 14 (13%)
tenían anemia. La tabla muestra los resultados comparativos con los dos componentes, obteniendo peores
resultados en el aspecto físico en aquellos pacientes con anemia.
Anemia Media DS Sig
Componente No 45,91 8,56
Físico Si 40,07 11,05 0,24
Componente No 48,49 11,43
Mental Si 51,34 10,00 NS
Los controles postrasplante se llevan a cabo en la consulta, pero de vez en cuando se producen complicaciones
que requieren ingreso hospitalario. En la tabla se presentan, divididos por grupos, los ingresos por paciente.
Nº INGRESOS FRECUENCIA PORCENTAJE (%)
>=1 67 62
2 – 3 29 26,9
>4 12 11,1
En la tabla se ven las diferencias respecto al test:
Nº Ingresos Media DS P valor
< = 1 45,82 8,3
Componente 2 - 3 44,89 10,4 NS
Físico > 4 42,11 9,42
Componente < = 1 50,01 11,54
Mental 2 - 3 46,99 10,18 NS
> 4 46,98 12,14
52

HOMENAJE DE AMISTAD
En la siguiente tabla se presenta la estancia en consulta por paciente.
Nº ESTANCIAS FRECUENCIA PORCENTAJE (%)
< = 23 28 25,92
24 – 44 54 50,01
> 45 26 24,07
Seguidamente su comparación con el test:
Nº Ingresos Media DS P valor
< = 23 44,31 9,05
Componente 24 - 44 46,01 8,78 NS
Físico > 45 44,30 9,88
Componente < = 23 48,80 11,77
Mental 24 - 44 49,74 10,96 NS
> 45 47,12 11,54
Finalmente se analizó si habia influencia del tiempo de espera para el trasplante renal.
TIEMPO DE ESPERA FRECUENCIA PORCENTAJE (%)
(meses)
< = 12 35 32,4
12 – 36 39 36,1
> 36 34 31,5
Y la tabla comparativa:
Tiempo espera Media DS P valor
< = 12 45,00 10,00
Componente 12 - 36 46,42 7,95 NS
Físico > 36 43,86 9,36
Componente < = 12 47,30 12,31
Mental 12 - 36 52,01 9,62 NS
> 36 46,86 11,38
SUEÑO
Parte de las preguntas del test están relacionadas con el sueño. Se realizó un promedio con todas ellas y se
analizó la influencia del mismo en varios parámetros que creímos interesantes.
1. Nº de fármacos/día:
Nº de fármacos MEDIA DS P valor
0 - 4 55,98 14,29
5 - 8 56,15 12,34
>= 9 53,94 15,26 NS
53

2. Tomas al día:
HOMENAJE DE AMISTAD
Nº de fármacos MEDIA DS P valor
4 - 6 55,08 13,64
7 - 9 56,21 13,90
10 - 12 54,76 14,09 NS
> 12 56,05 13,25
3. Tiempo desde el trasplante:
Tiempo (meses) MEDIA DS P valor
< 12 560,09 12,51
12 - 36 54,90 13,23
> 36 51,58 13,96 0,03
4. Anemia:
Anemia MEDIA DS P valor
Si 61,33 10,42 0,08
No 54,67 13,80
5. Creatinina:
Creatinina MEDIA DS P valor
< 1,3 54,70 13,48 NS
> 1,4 56,07 13,69
6. Modo de diálisis:
TIPO MEDIA DS P valor
Hemodiálisis 53,65 13,57
Diálisis peritonal 62,27 11,51 0,03
Ambas 54,64 14,02
DISCUSIÓN
COMPARATIVA EN GENERAL
En el análisis realizado se pretenden estudiar factores que pueden influir en la calidad de vida del paciente.
Es importante observar que la edad de los pacientes trasplantados es cada vez mayor, no hay una edad crítica
para el trasplante, prevalece el estado del enfermo para decidir la intervención. Anteriormente los receptores
menores de 60 años tenían acceso libre al trasplante, mientras que los de edad superior debían ser cuidadosamente
seleccionados (manual nefro MN). Lo mismo ocurre con los riñones para trasplante: en el 2001 se desechaban
casi el 60% de riñones de donantes mayores de 70 años (16) .
Llama la atención en el apartado de adicciones, que aún hay pacientes que siguen fumando y bebiendo. En teoría
se requiere un año de abandono del alcohol y de adherencia al tratamiento dialítico antes de ser trasplantado, así
54

HOMENAJE DE AMISTAD
que hemos de suponer que estos pacientes lo habían dejado y han vuelto a recaer. De todos modos, habría que
valorar que es lo que ellos consideran como bebedor a la hora de contestar.
Como en otros estudios, las patologías base de los pacientes son muy variadas. Aparte de esta, los pacientes
presentan comorbilidades, que fueron lo suficientemente leves como para permitir la intervención.
La terapia sustitutiva más empleada en los pacientes fue la hemodiálisis. Es la menos cómoda para el paciente
por tener que desplazarse periódicamente al centro, pero no todos los pacientes son susceptibles a la diálisis
peritoneal por necesitar cuidados muy estrictos por parte del propio paciente. Todos los pacientes trasplantados
estuvieron antes en terapia sustitutiva. Cuando el paciente cumple los requisitos necesarios, es incluido en lista
de espera de trasplante, y cuando hay un receptor adecuado, es trasplantado. En nuestra serie de pacientes los
tiempos de espera se encuentran alrededor de la media, destacando que uno de ellos es un valor extremo.
La procedencia del trasplante en el 100% de pacientes, es de donante cadáver. España es un país que está muy
a la cabeza en trasplantes en general. Los últimos datos del año 2008 de la ONT sobre trasplante renal indican
que la tasa de trasplante renal de cadáver por millón de población se sitúa en 44,9, lo que nos coloca a la cabeza
mundial en este tipo de trasplantes. En contraposición, en trasplante renal tenemos una de las cifras mas bajas
de los paises de nuestro entorno. En el 2008 se realizaron 156 trasplantes de donante vivo que corresponde al
7% del total de la actividad renal. Hemos de resaltar que en los últimos años ha experimentado un aumento
constante. (Fig Memoria renal 2008. ONT).
Tras el trasplante se pueden presentar distinto tipo de complicaciones:
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� �������������� �����������������
� �������������� ���������� � ������������ ����������� ���� ������������� � ���������
� �������������� �����������
� �������������� ������������
� �������������� ����������� �� ����������� ��������������
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En nuestro estudio las mas frecuentes fueron las infecciosas, sobre todo ITU y pielonefritis y el temblor, y las
menos la hiperuricemia y las neurológicas. Algunas complicaciones se dieron aisladas, en un solo paciente
(dehiscencia de la herida, obstrucción intestinal y trastorno adaptativo). Llama la atención la ausencia
de complicaciones cardiacas. (9) El infarto agudo de miocardio es muy frecuente en estos pacientes. En un
estudio se obtuvo un aumento de 6-10 veces mas que en la población general. Se cree que la diabetes pre y
postrasplante, la edad, la obesidad y otros factores comorbidos fueron los factores que lo favorecieron (13) . Hay
algunos pacientes que desarrollaron diabetes tras el trasplante. Esta complicación contribuye al aumento de
morbi-mortalidad.
En otros estudios se observa que las complicaciones gástricas son bastante frecuentes (70) : úlceras orales,
esofagitis, ulcera peptica, hemorragia GI y pancreatitis aguda.
A corto plazo la complicación más frecuente es la disfunción inicial del injerto sufrida en el 10-60% de los
trasplantes. Se presenta como NTA debido al llamado síndrome de isquemia-reperfusión. A largo plazo las
infecciones víricas son la complicación mas frecuente, debido en parte a la inmunosupresión (71,72,73) .
En general los pacientes están contentos con el trasplante. Todos ellos se volverían a trasplantar, pero su optimismo
no se ve reflejado siempre en las respuestas del test. La apreciación de la salud en un alto porcentaje es negativa,
aunque mejora comparada con la de hace un año. A pesar de que muchos no tienen sensación de enfermedad y
piensan que su salud es bastante buena, son conscientes de que no son tan sanos como cualquiera.
Comparando su vida antes y después del trasplante, sí que se encuentra una mejoria sustancial y poca frustración
ante el mismo. El cambio fue mejor de lo esperado y se sintieron mejor de lo que ellos creían. Son conscientes
de que puede fallar pero el miedo hacia el trasplante ha ido desapareciendo. La preocupación respecto al
trasplante afecta la dimension psicosocial (1) . Esta mejora tambien en los pacientes que muestran adherencia al
tratamiento.
En pacientes trasplantados a los que se les aplicó el test KTQ (Kidney Transplant Questionnaire) se obtuvo
que 6 meses tras el trasplante referían mejoras en 5 de las 6 categorías de las que se compone el test (síntomas
55

HOMENAJE DE AMISTAD
físicos, fatiga, miedo y emociones). La apariencia física no mejoró, estando en muchos casos relacionado con
los efectos secundarios del tratamiento (63) .
Respecto a la relación con los demás, en general los pacientes no se aislaron ni se irritaron con los demas,
se llevan bien. La enfermedad no es una gran problema en su vida y no se sienten una carga para la familia,
probablemente porque el trasplante les ha aportado dependencia.
Respecto las emociones, más de la mitad tienen mejoría de sus relaciones emocionales. Las emociones negativas
empeoran la CDV por lo que es importante la aplicación de la psicoterapia con estos pacientes ( 49-50) .
La visión de futuro mejora en el 61% del total y el miedo al rechazo existe en un 85% (53) .
En otros estudios (53-55-56) se encuentran mejorías de la relación de pareja y mejoria de la relación familiar.
Hay que señalar que cuando un paciente pasa por el trasplante avanza un paso en su enfermedad. Disminuye el
estrés que se produce ante la espera del nuevo órgano pero a su vez aparecen nuevos estresantes y planteamientos
psicológicos (1) : Necesita adherirse al programa postrasplante aceptando una medicación de por vida que
produce efectos secundarios. Ha de asumir el riesgo del rechazo que en cualquier momento puede presentarse.
Hacia el donante existe, por una parte, agradecimiento y por otra parte sentimientos de culpa, sobre todo cuando
es un donante vivo. Cuando éste tiene alguna alteración de salud, hay tendencia a pensar que ha podido ser a
consecuencia del trasplante.
Las expectativas de vida de los pacientes son mayores de las que realmente tendrán (48) . Empeoran aquellos
pacientes con rechazo agudo, efectos secundarios de la medicación, las hospitalizaciones, la situación laboral,
la imagen corporal, las alteraciones de la sexualidad, el estrés, la ansiedad y la sensación de culpa (48) .
Respecto a la actividad sexual hay un porcentaje que lo considera como gran problema, pero la mayoría no
tienen problemas. Los cambios que produce el trasplante sobre esta función son muchos: empeoramiento de
la espermatogénesis y el daño testicular, disminución de la esteroidogénesis con la consecuente disminución
de testosterona y aumento de hormona luteinizante, impotencia por causas psicológicas incluso algunos
tratamientos usados para el control de la tensión pueden producir disminución de la líbido y la erección (2) . Al
contrario que en los estudios de Handeslman (54) , no se encontró relación entre el tipo de inmunosupresión y la
función sexual (53) . En un estudio (17) solo el 35% de los pacientes presentan mejoría a nivel sexual a pesar de
que el nivel hormonal sea el habitual (18) . El deseo sexual se incremente pero el 25% de los pacientes lo tienen
abolido (19) . Regresa la disfunción eréctil pero permanece en el 35,8% de los casos (20 . )
Sobre este tema hay que reseñar que algunos de los que niegan problemas es porque no han tenido o no mantenían
relaciones incluso antes del trasplante, por lo tanto no pudo haber cambio antes y después.
La mayoría de los pacientes conviven en familia o en pareja, un bajo porcentaje vive asistido, en residencia
o solo. Esto es importante ya que el apoyo de los seres queridos es fundamental en estos pacientes aunque no
siempre exista una actitud abierta a la hora de hablar de la enfermedad renal y sus consecuencias. En general
los pacientes estan contentos con el apoyo que les brindan sus familias, por tanto, no se sienten solos en el
camino. En otros estudios (69) también es baja la proporción de pacientes que viven solos (5,2%) y ninguno
institucionalizado.
La situación laboral en los pacientes trasplantados suele mejorar respecto a aquellos que siguen terapia renal
con diálisis, sobre todo los que tienen hemodiálisis. Las sesiones varias veces por semana les impiden acudir a
su puesto laboral. Hemos de tener en cuenta que de toda la muestra, no todos están en edad laboral. Podemos
decir que hay un bajo porcentaje, un 3,7% que no tienen empleo frente a un 22,2% que se encuentra trabajando.
La situación laboral, valorada por tener un trabajo en el momento de la entrevista va mejorando a medida que
aumentamos el tiempo que el paciente lleva trasplantado.
En otros estudios hechos en muestras de 55 pacientes con trasplante de cadáver, el 75,3% se encontraba
trabajando (1) . En otros (53) trabajaban antes del trasplante el 63%, durante la diálisis el 27% y tras el trasplante
el 28%. A los 15 meses tras el trasplante el 66% estaban capacitados para trabajar pero solo un tercio lo hacia:
algunos por no encontrarse en condiciones, otros por no tener trabajo y un alto porcentaje por estar jubilado.
Hay que tener en cuenta que aunque estén capacitados, muchos estan jubilados o en situación de invalidez. Los
pequeños empresarios son los que mas trabajan pudiendo deberse a que los empresarios prefieren contratar a
pacientes sanos. Los factores que favorecen la incorporación al mundo laboral son el sexo femenino, un alto
nivel de estudios y edad comprendida entre los 25-35 años.
56

HOMENAJE DE AMISTAD
Se encuentra que el empleo (31) es el mas fuerte indicador de CDV en relación a limitaciones físicas y capacidades
cognitivas además de que mejora el distrés psicológico asociado al trasplante. En contraposición, hay datos de
que los que trabajan perciben una peor CDV (67) .
En los últimos tiempos se ha ido mejorando el tratamiento inmunosupresor. La variedad farmacológica se
ha ido haciendo mas extensa y ha mejorado disminuyendo el número de efectos secundarios que producían los
antiguos. El porcentaje de pacientes con tolerancia al tratamiento es mayor que los que tienen problemas con
él. Los mayores problemas son el incremento de peso, el aumento de vello y el impacto que supone tener que
tomar tantos fármacos de forma indefinida. Las dificultades se encuentran sobre todo en aquellos pacientes que
tienen que comenzar con él, que son los de menos de un año trasplantados. Iguales conclusiones obtienen otros
investigadores (53) donde el 60% de los pacientes no tienen preocupación por el tratamiento. De todos modos
con el paso del tiempo los pacientes van disminuyendo tanto el número como la dosis farmacológica hasta la
mínima imprescindible.
Respecto al crecimiento de vello y encías, hay dos grupos que lo acusan más como problema que son los de
menos de un año y los de más de tres año trasplantados. El impacto psicológico de tener que tomar tantos
medicamentos es mas alto en los de menos de un año, aunque presenta un aumento también en aquellos que
más llevan trasplantados.
Se han realizado estudios sobre la repercusión de la CDV según el tipo de tratamiento inmunosupresor.
Los que mejor resultan son aquellos protocolos de tratamiento que no se basan en la ciclosporina. Las
diferencias con los protocolos de sirólimus/tacrólimus versan sobre la apariencia física y la fatiga. Respecto a
la primera puede deberse a sus efectos secundarios que son comunes: la hiperplasia gingival y el crecimiento
del vello.
Un aspecto importante en la calidad de vida de los pacientes es el sueño. El sueño mejora a medida que va
aumentando el tiempo que el paciente lleva trasplantado, lo que concuerda con otras publicaciones (48) . El
porcentaje de pacientes que afirman dormir “mucho mejor” fue el 61% y poco el 24% (53) . Ademas del sueño
(65) otros pacientes mejoran su estado emocional, movilidad y la alimentación. En otros estudios la calidad
de sueño es baja a pesar de tener una funcion renal normal. No hay relacion con valores analiticos (32) . Ello
es debido fundamentalmente a problemas psicológicos y/o emocionales y en menor medida a apnea del
sueño y síndrome de piernas inquietas.
Interesa que el paciente tenga un sueño reparador. Se ha comprobado que la deprivación de sueño aumenta
la PCR, un factor predictivo de morbilidad cardiovascular (33) y una reducción de la inmunidad (34) , en
especial la producción de inmunidad celular natural y citoquinas T (35)
Realizamos una comparación de distintas variables con la media de sueño. No se obtuvo nada relevante en
la comparación con el número de fármacos y tomas al día ni con la creatinina.
Destacamos que el sueño mejora en el tiempo de espera del trasplante, mejor a menos tiempo de espera.
Curiosamente empeora en pacientes sin anemia. Dependiendo del tipo de diálisis, duerme mejor los que
tiene solo diálisis peritoneal y peor los hemodializados.
El control de los FRCV en el paciente trasplantado es importante ya que las enfermedades cardiovasculares
son la primera causa de mortalidad en estos pacientes sobre todo en el primer año, llegando a constituir
casi el 50% de las muertes (26,27) . Secundario a este se produce una importante pérdida de injertos en el
primer año (28,29) ., siendo la segunda causa mas frecuente de dicha pérdida (36) . El riesgo relativo de muerte
se multiplica por 10 comparando con pacientes con similar edad y sexo pero sin insuficiencia renal
crónica.
(30) Los pacientes que más sufren esto son los mayores y dependiendo del sexo, los varones. Hay mas
riesgo de complicación en aquellos que presentaban anteriormente enfermedad cardiovascular, algún
FRCV o proteinuria persistente. Por tanto, es muy importante el control de todos estos factores.
En cuanto a los diabéticos y no diabéticos, puntuan igual en la dimensión de salud mental mientras que
los no diabéticos puntuan más en función física y salud general (68) .
CUESTIONARIO SF 36
De las 8 dimensiones de que consta el test, la mayor puntuación se obtiene en la vitalidad y la menor en la
salud en general, aunque las diferencias no son muchas respecto al resto de variables.
57

HOMENAJE DE AMISTAD
En la estandarizacion en componente físico y mental, la mayor puntuación fue para la segunda variable, no
existiendo tampoco mucha diferencia con el componente físico. Son mayores ambas puntuaciones comparadas
con pacientes en diálisis (69) .
En relación a la actividad física (15) la mejora se obtiene en un 80% de los estudios, la función mental en un 80%
tambien y la actividad social en un 60%.
En otros estudios (1) se compara el SF en donantes de cadáver y de vivo. La puntuación del componente físico
y mental es igual que en nuestro estudio, mayor el mental en ambos grupos. Por dimensiones, en los donantes
cadáver la mejor puntuación es también para la vitalidad pero la peor para el funcionamiento físico (6) .
En otros estudios se obtienen mejores resultados para la salud general, el rol físico, el rol emocional y la
vitalidad. Comparando con pacientes sanos (14) se obtiene significación en todas las dimensiones excepto en
vitalidad y salud mental (75) .
Hay mejoria en la función física, salud general, función social y la estandarización del componente psicológico (25) .
Una razón para el empeoramiento de la calidad de vida es el sufrimiento de un episodio de rechazo agudo ya
que aumenta el estrés y los ingresos en el primer año.
NÚMERO DE FÁRMACOS Y TOMAS
Como ya se comentó, aparte del tratamiento que cada paciente toma por patología concomitante, tras el
procedimiento del trasplante todos ellos han de mantener una medicación inmunosupresora de por vida que se
administra generalmente por vía oral en forma de pastillas.
En el análisis vemos que los pacientes suelen tomar entre 5 y 8 pastillas diarias.
Se observa que el número de fármacos influye en la calidad de vida en cuanto al componente físico: a
mas número de fármacos, los pacientes tienen peor calidad de vida. Desde el punto de vista mental no hay
diferencias respecto al número de fármacos. Si analizamos el número de tomas de fármaco al día, no hay
valores significativos aunque se observa también tendencia a mejor puntuación en el nivel físico a menor
número de tomas.
En otros estudios se observa que empeoran la calidad de vida aquellos pacientes que tienen efectos secundarios
con la medicación y los que peor se adherían al tratamiento (45) .
VALORES ANALÍTICOS
Solo la creatinina es digna de mención. Tanto el componente físico como el mental mejoran cuanto más
normales están los valores; eso si, solo en el primer componente las diferencias son significativas. Estos mismos
hallazgos son obtenidos por otros estudios. La creatinina se puede considerar como el factor analítico mas
importante a la hora la valorar la calidad de vida (4)(10) . En nuestro estudio, al igual que en otros (37) , los valores
de creatinina se normalizan tras el trasplante incluso un año despues del mismo.
En este artículo (4-10) también relaciona la hemoglobina con más calidad de vida. Se encontró que la secreción
de eritropoyetina mejoraba con el trasplante y por tanto mejora la tolerancia al ejercicio y la función miocárdica
logrando una disminución de la mortalidad. Apoyan estos hallazgos diferentes estudios (31-48) en los que la
ausencia de anemia mejora la calidad de vida al mejorar la capacidad física. El tratamiento de la anemia con
eritropoyetina mejora la CDV en pacientes trasplantados (48) .
Nosotros obtenemos que la hemoglobina no es predictor de mayor calidad de vida. Esto mismo se obtiene en
otros estudios (14) . Se cree que puede deberse a que los pacientes ya estaban siendo tratados con eritropoyetina
antes del trasplante y las variaciones de la hemoglobina fueron pocas. En nuestro caso los pacientes con anemia
no son frecuentes, esto puede explicar el resultado.
En pacientes en diálisis el hematocrito es una de las variables que se relaciona con la salud percibida (5) .
No hay ningún dato relevante respecto a los lípidos pero en algunos estudios (31) los niveles elevados dan una
menor puntuación de CDV.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Aquellos pacientes sin anemia previa a la intervención son los que tienen mejor puntuación a nivel de componente físico
con una diferencia a resaltar. Aunque las diferencias no son muchas, en cuanto al componente mental resulta curioso que
aquellos pacientes con anemia son los que mas puntuación obtienen.
En general se comprueba que los pacientes con comorbilidad presentan un decremento en la CDV (48) (69) .
58

HOMENAJE DE AMISTAD
INGRESOS Y ESTANCIAS
No se ven grandes diferencias, pero si la tendencia a aumento de calidad de vida en ambos componentes a
menor numero de ingresos. Igual ocurre en otros estudios (69) .
TIEMPO DE ESPERA DE TRASPLANTE
Para analizar la influencia del tiempo de espera hasta que llega el trasplante en la calidad de vida, se dividió a
los pacientes en tres grupos según si habían esperado menos de doce meses, entre 12 y 36 meses y mas de 36
meses. Se obtuvieron grupos homogéneos.
Tanto para el componente físico como para el mental obtenemos que las puntuaciones mayores las encontramos
en el grupo de 12 a 36 meses aunque las diferencias con el resto de grupos no son grandes.
Se puede observar que hay estudios en los que largos tiempos de espera en tratamiento con diálisis se relacionan con
pobre puntuación en el componente físico, sobre todo la función física, limitaciones del rol físicas y dolor (1)(69) .
COMPARATIVAS POR EDAD Y SEXO
Cuando hacemos estudios sobre calidad de vida en ocasiones presentamos los datos de la población en conjunto.
Se ha visto que es interesante la distinción por sexo y edad ya que son factores que influyen a la hora de la
evaluación. Se ha observado que las puntuaciones del SF varian por sexo y edad siendo mejores en las mujeres
y en pacientes añosos (22) (23) , pero son muy pocos los que hacen estudios comparativos por sexo.
COMPARATIVA POR SEXO
En varios estudios se encuentra que la proporcion de sexo masculino en los estudios es mayor que la femenina
(8) (44) (66)(69) (21)(45) , lo cual nos hace pensar que son los varones los que más se trasplantan.
De varias variables cuantitativas, las diferencias mas destacables se encuentran en el número de estancias del
paciente que es el número de visitas postrasplante que se realizan al especialista, siendo este mayor en las
mujeres. También en ellas es mayor la frecuencia cardiaca, casi en 5 pulsaciones respecto al otro sexo.
Analíticamente hay diferencias siendo en hombres mayor la hemoglobina, el hematocrito, la creatinina, la urea,
GPT y la albúmina. Sobre esto hay que decir que en general son parámetros que siempre se encuentran algo mas
elevados que en las mujeres, en algunos de ellos por depender de la masa muscular, que en general es mayor en
el sexo masculino. Los valores más elevados en las mujeres son el colesterol y la VSG.
El tiempo trascurrido desde el trasplante al día del test es mayor en mujeres que en hombres.
Las adicciones son siempre mayores en los hombres, tanto los pacientes que continuan con el hábito como
aquellos que ya lo han dejado.
Los factores de riesgo cardiovascular son también mas elevados en el sexo masculino.
La comorbilidad también es mayor en el sexo masculino excepto en dos ámbitos, el respiratorio y el
neurológico.
Como ocurre en pacientes sin enfermedad renal, las infecciones del tracto urinario como complicación
postrasplante son mayores en la mujer, obedeciendo a razones de tipo anatómico. Eso si, la estenosis de la
arteria renal es de mayor cuantía en el varón.
SF POR SEXO
Las diferencias a destacar son en relacion a la salud general que es mayor en las mujeres. En el resto no hay
variación por sexo. Con similares resultados nos encontramos en algunos estudios: el genero femenino tiene
mas calidad de vida que el masculino (4) (11)(12) .
Estandarizando el compontente físico y mental tampoco existen diferencias.
En otros casos (14-15-67-68) el sexo masculino es predictor de mejor función física y salud mental. Se puede suponer
que esto se debe a que los hombres son mas cuidados por sus esposas y su familia y la mujer se autocuida.
En un estudio en el que se utilizó el test SIP, compuesto por tres categorías (física, psicosocial y global) (65) hay
mejoria significativa de las tres en hombres y mejoria en la dimensión global en las mujeres.
RESTO DE PREGUNTAS POR SEXO
Comenzamos por las significativas:
La enfermedad renal interfiere menos en la vida de los hombres y ocupa más tiempo en la de las mujeres. Ellas
se encuentran menos frustradas y no se sienten una carga para su familia. Esto se puede deber a que en general
59

HOMENAJE DE AMISTAD
la mujer es mas independiente y el hombre siempre tiene el apoyo de la figura femenina, bien sea esposa,
madre...
En la esfera sexual muestan mas optimismo las mujeres, pudiendo estar relacionado a que, en general, la mujer
es menos exigente en este aspecto.
Los varones se aislaron menos, reaccionaron mejor ante en trasplante, estuvieron menos irritables y se llevaron
mejor con los demás, menos desorientados, les costó menos realizar las tareas en casa, les importa menos los
cambios físicos que les pueda provocar el trasplante, duermen mejor, creen que su vida ha mejorado y tienen
menos miedo al mismo.
Las mujeres están menos frustradas, no se sienten una carga para la familia, no tienen problemas con la dieta a
seguir, con la dependencia de personal médico, tienen menos tensión nerviosa, menos problema para excitarse
sexualmente, son mas positivas respecto al apoyo que les brinda la gente y el tiempo para estar con sus amigos,
toleran mejor todos los efectos secundarios de los fármacos, estan menos frustradas, ya que fue mejor de lo que
esperaban, con el resultado del trasplante y se sienten mejor tras él.
ÁREA LABORAL
Comparativamente, trabajan más hombres que mujeres aunque son ellos los que a veces han tenido problemas
para obtener un empleo por su enfermedad renal. Hay que señalar que tradicionalmente la mujer ha trabajado
únicamente en casa y esta labor no se ha considerado como trabajo, solo se cuantifican empleos fuera del hogar.
Son más los varones jubilados y con invalidez permanente y más las mujeres amas de casas e incapacitadas.
También es mayor el porcentaje de varones con empleo pero las diferencias no son muchas.
SITUACIÓN DE CONVIVENCIA
Al igual que con la edad, casi todos los pacientes viven en familia o en pareja. No hay muchas diferencias por
sexo en aquellos que viven solos, en residencia o asistidos en casa.
COMPARATIVA POR EDAD
En el pasado pacientes con edad avanzada eran rechazados para el trasplante. Se creía que eran mas susceptibles
a rechazo agudo y crónico, daño por isquemia-reperfusión y retraso de la función renal por disminución de la
inmunidad (24) . El riesgo quirúrgico (76) es mayor a mas edad ya que los vasos suelen tener mas calcificaciones, lo
cual dificulta la sutura. Actualmente no hay limite de edad y por tanto vemos cada vez mas pacientes trasplantados
y en espera de trasplante en edad senil (3). Paralelamente se han ido aceptando riñones de donantes añosos, los
llamados “riñones marginales” procedentes de mayores de 60 años sin comorbilidad o de aquellos mayores de 50
años con dos de las siguientes: hipertensión arterial, muerte por accidente cerebrovascular o creatina sérica mayor
de 1,5 mg/dl.
El primer estudio sobre buena supervivencia de estos injertos fue realizado sobre la base de datos UNOS
(United Network for Organ Sharing) (77) . Los resultados respecto a supervivencia del injerto, rechazo agudo,
complicaciones postrasplante e infecciones fueron comparables a las de riñones jóvenes siempre que se eligiese
adecuadamente el receptor.
Datos recientes europeos indican que en pacientes mayores de 65 años el trasplante dobló la expectativa de vida
comparado con la diálisis. Las complicaciones fueron similares al trasplante en pacientes jóvenes. La función
del injerto al año evaluada por la creatinina sérica y el filtrado glomerular fue mejor en los pacientes mayores.
El riesgo de mortalidad tambien es menor comparado con aquellos que permanecen el lista de espera o en
diálisis.
Comparando con pacientes mas jóvenes, aquellos mayores de 65 años tiene cinco veces mas riesgo de muerte por
infección debido a que su sistema inmune esta suprimido. Por esto mismo hay mas riesgo de neoplasia (24) . En un
estudio cubano se vio que la mortalidad en mayores de 45 años era del 66% frente a un 24% en los menores (64) .
Se ve que la edad es un factor negativo para el trasplante (65) .
Las causas de pérdida del injerto en pacientes mayores son cardiovasculares, infecciosas o tumorales (57-58-59) . Los
factores que predisponen a la muerte en ellos son el tabaquismo (59-60) , el tiempo en lista de espera (59-60-62) y el
aumento del indice de masa corporal (59-60-61) , por tanto hay que controlar estos factores antes del trasplante.
Las mejoras en pacientes mayores son menos que en jóvenes (68) .
60

HOMENAJE DE AMISTAD
El trasplante en pacientes mayores también da pie a problemas éticos. Los injertos son limitados y si los
utilizamos en gente mayor privamos de ellos a pacientes cuya expectativa de vida es mayor. La muerte del
paciente es la principal causa de pérdida del injerto en edades avanzadas; excluyendo esta causa el porcentaje
de pérdida de injertos es similar que en pacientes jóvenes (76) . Como hemos dicho, al igual que se han ampliado
los límites de edad para ser receptor, se amplian los criterios para ser donante. Ahora se aceptan órganos con
factores de riesgo o subóptimos (77) . Es dudoso que un paciente en espera estuviese dispuesto a aceptar este tipo
de órganos, pero en una encuesta realizada hasta el 70% aceptaría uno de estos órganos subóptimos si ello
supusiera minimizar el tiempo de espera (78)
Hablando de los resultados de nuestro estudio, hemos de destacar que al clasificar a los pacientes por edad
(mayores y menores de 65 años) obtenemos 2 grupos que no son homogéneos, con mayor número de pacientes
en el grupo joven.
Se puede observar que la demora es mayor en los mas jóvenes con casi 10 años de diferencia.
El número de fármacos al igual que las tomas al día se incrementa en los pacientes mayores, pudiendo deberse
a que estos pacientes tienen mas reducida la inmunidad desde el punto de vista fisiológico y por ello precisan
mas tratamiento.
Respecto a los ingresos no hay que destacar diferencias, pero las estancias hospitalarias son mayores en los
pacientes jóvenes. En las constantes de tensión, diuresis y frecuencia cardiaca destacamos las diferencias
respecto a esta última que es mayor en pacientes jóvenes.
VALORES ANALÍTICOS
Analíticamente hay diferencias significativas sólo para el valor de las trasaminasas que son mayores en pacientes
mas ancianos. Hay que reseñar que la proteinuria varía de una media de 9,12 en jóvenes a 35,61 en mayores,
pudiendo deberse a un valor extremo de proteinuria obtenido en el segundo grupo.
La creatinina es un valor analítico importante cuando no se tiene en cuenta la edad, pero por grupos no se
encuentran diferencias importantes al igual que en otros estudios (4).(10) (21) (74) .
Tras el trasplante además de restaurar valores analíticos se ha de restaurar la función renal. Curiosamente existe
más retraso en el grupo joven que en el de los mayores. No hay diferencias en otros estudios (74) .
Las adicciones son con diferencia mayores en el grupo de menor edad aunque los pacientes que tenian adicciones
y lo han dejado son mayores en el otro grupo.
No existen diferencias significativas en los factores de riesgo cardiovascular. A pesar de esto vemos que la
incidencia de hipertensión, dislipemia y diabetes es mayor en pacientes mas ancianos, siendo incluso el doble
en el caso de la diabetes.
Sobre el tipo de diálisis la más extendida sin duda es la hemodiálisis, siendo más frecuente la peritoneal en el
grupo de más edad. Hay que comentar que en los pacientes mas jóvenes se da mas frecuentemente la situación
de haber utilizado los 2 tipos de diálisis en contraposición con el otro grupo (13 contra 1 paciente).
El tiempo de trasplante hasta el día del test es mayor en pacientes mas jóvenes. En otros estudios es mayor en
pacientes mayores (21) .
En enfermedades concomitantes a la renal no hay diferencias excepto en el hiperparatiroidismo que prevalece
mas en pacientes mayores. Aunque no son significativas, podemos resaltar que la prevalencia de enfermedades
digestivas, gota, neoplasias, enfermedades vasculares y enfermedad neurológica se multiplica casi por dos en
los pacientes mayores.
Se compararon por edad distintas complicaciones postrasplante ( dislipemia, hipertensión arterial, hiperuricemia,
hiperglucemia, infecciones del tracto urinario, estenosis de la arteria renal, rechazo, necrosis tubular aguda,
pielonefritis, temblor, complicaciones de las vias urinarias, complicaciones vasculares, anemia, hiperparatiroidismo,
complicaciones cardiológicas, complicaciones neurológicas, efectos secundarios de los fármacos, toxicidad
farmacológica, neoplasias.
Cabe destacar que la hiperuricemia no existió nunca en los mayores o igual a 65 años mientras que hubo
pacientes que la tuvieron en el otro.
La infección es mas frecuente en el grupo de menor edad valor tendente a la significación (P valor = 0,09). Lo
mismo ocurre con la infección urinaria (P valor 0,02), la única complicación estadísticamente significativa es
la pielonefritis 16 (19%) vs 2 (8,3%).
61

HOMENAJE DE AMISTAD
Las neoplasias no se desarrollan en ninguno de los pacientes de mas edad. Sin embargo se evidencian en un bajo
porcentaje en pacientes jóvenes. No hay diferencias en cuanto a los rechazos agudos (74) (3) .
Con la edad se va produciendo una disfunción del sistema inmune que hace al paciente mayor ser más susceptible
a las complicaciones postrasplante, a las infecciones y las neoplasias. Debido a ello es importantísimo seleccionar
los inmunosupresores adecuados que nos protejan de un rechazo agudo.
SF 36 POR EDAD
En la valoración de la CDV en pacientes mayores de 65 años de la población general, los parámetros que
mas se ven alterados son la salud mental y la capacidad funcional (51) . Muchos factores sociales influyen en la
calidad de vida; el padecimiento de una enfermedad, la dependencia de otras personas... actúan en detrimento.
Contrariamente, actuaciones que aumenten la protección, la satisfacción de sus demandas y la puesta en marcha
de medidas de protección y prevención, abogan a favor (52) .
La única variable significativa es la salud general, siendo mayor en pacientes de mas edad. En algunos estudios
se comentan que esto puede deberse a que el paciente mayor, al tener menos esperanza de vida acepta mejor los
pequeños cambios que los pacientes jóvenes, que por su condición debian de tener una vida libre de las ataduras
que supone una enfermedad renal crónica. Los jóvenes pueden ser mas vulnerables a las enfermedades crónicas
que los pacientes mayores (6) . Curiosamente en pacientes en diálisis la edad avanzada se asocia a menos calidad
de vida (5) (15) (8) .
En un metanálisis en el que se estandarizó a la población por edad, el rol físico y la vitalidad estaban asociados
con un bajo p valor.
En cuanto al funcionamiento físico, el rol físico, dolor general, vitalidad, función social, rol emocional y salud
mental no hay grandes diferencias aunque siempre obtienen mas puntuación los pacientes mayores. Lo mismo
ocurre cuando realizamos la estandarización de la escala en componente físico y mental.
Comparativamente (21) en pacientes trasplantados, las puntuaciones brutas del SF 36 diferenciadas por edad son
significativas en funcionamiento físico y en vitalidad. Además los pacientes mayores obtienen mayor puntuación
estandarizada (mayor que la población general) que los jóvenes en funcionamiento físico, salud general,
funcionamiento social, rol emocional y salud mental. Ello se puede deber a que los jóvenes experimentan más
pérdidas en su salud que los pacientes mayores, como comentamos antes. Al beneficiarse los mayores de mayor
CDV, se justifica el trasplante en ellos.
La edad, comorbilidad y tiempo de espera en diálisis presentan una correlación negativa con el componente
físico del SF, no así con el psicológico, que se asocia mas con variables psicológicas, como la preocupación
ante el trasplante.
(1) Los receptores del trasplante jóvenes presentan menos puntuación en la mayoría (siete de las ocho) de las
escalas del SF-36. Utilizando el mismo test mejoran en general la calidad de vida, pero (65) (69) empleando
otro test de CDV en el que se utilizan puntuaciones brutas de un instrumento de evaluación PCE, (Perfil de
Consecuencias de la Enfermedad) presentan peor calidad de vida los pacientes mayores en las categorías de
actividad emocional, cuidado y movimiento corporal, tareas domésticas, relaciones sociales, deambulación,
actividad intelectual, comunicación y nutrición) y en las tres dimensiones: física, psicosocial y global. (6)
Con otro corte de edad, los pacientes menores de 30 años obtuvieron mejor puntuación en la salud general,
vitalidad y función física.
(14) La edad es el más importante predictor de la función física y la vitalidad no influyendo en la salud mental.
(25) La CDV de pacientes mayores de 65 años tienen menos descenso en la calidad de vida entre el tercer y sexto
mes que los más jóvenes. Los pacientes mayores se adaptan mejor tanto a la diálisis como al trasplante.
RESTO DE PREGUNTAS POR EDAD
Muchos estudios obtienen que los pacientes más satisfechos tras el trasplante son los mayores de 65 años (45) .
Se obtiene algo similar en otros, mejorando la CDV más que en la población general de igual edad y sexo (46) .
Otros ven que tras el trasplante es similar en ambos grupos pero el beneficio mental es mayor en el grupo de
mas edad (47) .
Comentaremos primero los resultados significativos.
El grado de irritabilidad fue mayor en pacientes jóvenes. A pesar de ello, obtienen mas puntuación que el resto
cuando se pregunta si se llevan bien con los demás.
62

HOMENAJE DE AMISTAD
La preocupación por tener que depender de personal médico es mayor en los mayores de 65 años al igual que
los cambios físicos que produce la enfermedad.
En comparación los jóvenes estuvieron menos irritables, tuvieron menos problemas para concentrarse, se
llevan mejor con la gente, no consideran que su enfermedad les ocupa mucho tiempo, tienen menos problemas
a nivel sexual, duermen mejor, tienen menos problemas con el aumento de peso secundario a la toma de
inmunosupresores, creen que les ha mejorado mas la vida tras el trasplante, se sintieron mejor tras el trasplante
y son mas optimistas respecto al mismo.
Los mayores se aislaron menos de los demas, reaccionaron mejor ante el trasplante, estuvieron menos
desorientados y frustrados, no se sienten una carga para la familia, no tienen problemas con la dieta o la
capacidad para trabajar en casa, les molesta menos depender de personal sanitario, tienen menos preocupaciones
por el transplante, no les importa los cambios físicos que le puedan producir, no tiene problemas para excitarse
sexualmente, estan contentos con el apoyo que les brinda la gente y con el tiempo para estar con sus amigos,
tienen menos problemas con el tratamiento inmunosupresor excepto el peso y se muestran con menos miedo y
frustración al trasplante.
Comparando, en otros estudios se encuentra (1) que el incremento de edad se asocia a menos preocupación
respecto al trasplante, menos sentimientos de culpa, mayor adherencia al tratamiento inmunosupresor y mayor
responsabilidad.
ÁREA LABORAL
El límite de edad que hemos elegido para hacer la división de los grupos, coincide con la edad a la que
generalmente se jubila un ciudadano en España. Llama la atención que 3 de nuestros pacientes afirman seguir
trabajando a pesar de haber rebasado esta edad. Repasando los datos, forman parte del grupo que se dedican
a tareas del hogar. De los que se encuentran en edad activa, casi un tercio de ellos están trabajando. Hemos de
tener en cuenta que esto no significa que el resto no haya encontrado trabajo, algunos se encuentran en invalidez
permanente o incapacitado. Solo un pequeño porcentaje de la población activa esta sin trabajo.
SITUACIÓN DE CONVIVENCIA
La mayoria de los pacientes viven en familia o en pareja. Ninguno de los mayores es asistido en casa y ninguno
de los jóvenes esta interno en residencia. Son más los jóvenes que viven solos que los mayores.
En un estudio de Rebollo y cols (21) ocurre algo parecido pero el porcentaje de mayores que viven solos es mayor.
COMPARACIÓN POR GRUPOS
Como se ha comentado anteriormente, se hizo una división de los pacientes dependiendo del tiempo que llevaban
trasplantados el día del test obteniendo tres grupos: aquellos que hacía menos de un año que estaban trasplantados,
aquellos que llevan entre uno y tres años y el último de aquellos que llevan mas de tres años trasplantados. Se
comparan los tres grupos según las distintas variables analizadas.
EDAD
La media de edad va aumentando a menor tiempo de trasplante. Esto puede obedecer a que antiguamente solo
se trasplantaba a pacientes jóvenes en los que había mas probabilidad de éxito. Varios estudios nos dejan ver
qué paciente mayores pueden responder igual o incluso mejor.
SEXO
En todos los grupos el sexo que predomina en la muestra es el masculino. En el grupo de uno a tres años incluso
se duplica la población masculina.
CONSTANTES
No hay ningún valor a reseñar puesto que las distintas constantes (TAS, TAD, FC y diuresis) son similares en
los tres grupos.
VALORES ANALÍTICOS
Encontramos valores significativos en el hematocrito: es mayor en el grupo central.
Comparando entre grupos, obtenemos diferencias entre aquellos que llevan menos de un año y mas de 3 y entre
los que llevan de 1-3 años y 3 años.
El valor del hematocrito se relaciona con la hemoglobina pero su variación no sigue la misma tendencia: El
mayor valor es para los trasplantados de más de tres años.
63

HOMENAJE DE AMISTAD
Casi significativo es el valor de la VSG que es mucho menor en el grupo central, tendencia que también siguen
la creatinina y el colesterol. La significación obtenida se puede ver al comparar el grupo de mayor de 3 años
con el de 1-3 años trasplantados.
Tanto la hemoglobina, la urea, la albúmina como la proteinuria, van aumentando los valores a más tiempo
trasplantado. Al contrario ocurre con la glucosa y los triglicéridos que disminuyen. Hay que destacar que no se
encontraron proteínas en orina en el grupo de menos tiempo.
La otras variables analíticas que varían paralelamente son las trasaminasas que aumentan entre el primero y
tercer año para luego volver a disminuir.
En un estudio de la evolucion de pacientes trasplantados (25) se observa normalizacion de la funcion renal en el
primer mes, mejora del hematocrito en el primer mes y vuelta a la normalidad en el sexto mes y normoalbuminuria
desde el principio. Hay una mejora de la CDV en los tres primeros meses empeorando algo al tercer mes. Eso
sí, el estudio se hizo siguiendo la evolucion en un año. No influye el hematocrito en el empeoramiento pero sí
el deterioro de la funcion renal.
FRCV
El mayor número tanto de fumadores como de ex fumadores se encuentra en el primer grupo. Respecto al alcohol
continúan con el hábito aquellos del tercer grupo sobre todo y acaban de dejar el hábito los del primer grupo. La
hipertensión va aumentando a medida que aumenta el tiempo de trasplante al contrario que la dislipemia, que
va disminuyendo. El grupo con mas diabéticos es el primero.
TIPO DE TRASPLANTE
En todos los grupos la terapia que más predomina es la hemodiálisis con una tendencia a ir aumentando la
diálisis peritoneal en los nuevos pacientes.
La frecuencia de retardo de la funcion renal aumenta en los últimos trasplantados, pudiendo deberse esto a que
los organos que se trasplantan son cada vez de menos calidad. Antes con los accidentes de tráfico había muchos
donantes jóvenes. Afortunadamente las muertes por esta causa han disminuido y por tanto no hay tanta opción
a donantes jóvenes. Los órganos son más viejos y, por tanto, su función es peor.
COMPLICACIONES
Aquellas en las que obtenemos significación estadística son las infecciones de orina, las complicaciones
cardiacas, los efectos secundarios de los fármacos, la toxicidad farmacológica, las neoplasias y el temblor. Hay
una tendencia a la significación en la dislipemia, la hiperuricemia y la hiperglucemia.
Van aumentando con el tiempo trasplantado en número de pacientes con dislipemia, hiperuricemia, infecciones
de orina y de otros tipos, el temblor, las neoplasias, el rechazo y la toxicidad farmacológica. Curiosamente
disminuye con el tiempo el número de casos de pielonefritis.
Las infecciones de vías urinarias bajas van aumentando siendo casi el doble que en el primer año a los 3 años.
Las de vías altas al contrario; a partir del tercer año se reducen casi en un tercio.
El rechazo es mucho mas frecuente a partir del primer año.
El temblor va aumentando hasta superar el doble de afectados a partir del tercer año.
Tendencia a aumentar en el grupo central se observa en la hipertensión, la hiperglucemia, complicaciones de
vias urinarias, cardiacas y neurologicas, la anemia, el hiperparatiroidismo y el retrasplante.
No hay complicaciones cardiacas ni neoplásicas en el primer año al igual que neurológicas que se encuentran
tambien ausentes en el último grupo.
Tendencia a disminuir en el grupo central la estenosis de la arteria renal, NTA, complicaciones vasculares y
efectos secundarios de los fármacos.
La estenosis es más frecuente en el primer año, casi el doble que en los otros grupo, debido principalmente a
que es cuando se dan más complicaciones postoperatorio por las nuevas conexiones realizadas.
Llama la atención que los efectos secundarios de los fármacos sean mayores en el grupo de mas tiempo de
trasplante; se supone que el paciente se va amoldando a ellos a lo largo del tiempo. Ocurre igual con la toxicidad
de estos tratamientos.
FÁRMACOS
Tanto las tomas/día como el número de fármacos son menores en el segundo grupo.
64

HOMENAJE DE AMISTAD
Respecto a los efectos secundarios de los esteroides (37) , empeoran a medida que pasa el tiempo de trasplante,
comenzando la mejora al año del trasplante.
TIEMPO DE ESPERA
El tiempo de espera en ser trasplantado es menor en grupos que llevan menos tiempo trasplantado. Esto se debe
a que cada vez es mayor el número de donantes, por tanto es más sencillo encontrar un riñón compatible para
cada paciente.
El resultado presenta relevancia por tanto realizaremos comparaciones intergrupales. Obtenemos que las
comparaciones de 1º-2º grupo, 2º-3º grupo y 1º con 3º se obtienen diferencias a destacar.
INGRESOS Y ESTANCIAS
Ambas variables van aumentando a mayor tiempo trasplantado, como es lógico.
Las diferencias aparecen en comparación intergrupos entre todos los grupos para el caso de las estancias y en
todos los ingresos excepto en la comparación de menores de un año y entre 1 y 3 años.
RESULTADOS DEL TEST ENTRE GRUPOS
La mayoría de los estudios relacionados con la CDV coinciden en que los pacientes trasplantados tienen una
CDV similar a la de la población general y mejor que la de los pacientes en diálisis (38,39) .
Dependiendo del tiempo que ha pasado desde el trasplante, hay variaciones respecto a este parámetro. Hay veces
que se comprueba que a corto o largo plazo (0-6 meses y 37-120 meses) hay mejoría de la CDV, estando peor en
el periodo intermedio (40) . Esto puede deberse a que al principio tras el trasplante son optimistas por haber logrado
el tan esperado órgano; ya no tienen que depender de la diálisis, no han de estar localizados a todas horas por la
posible llamada para el trasplante, ya han pasado la complicada intervención quirúrgica... Con el paso del tiempo
van sufriendo los efectos colaterales del trasplante (revisiones, tratamiento inmunosupresor con sus efectos
secundarios...) hasta llegar a lograr la adaptación a la nueva situación (37) . Además en las primeras fases es cuando
los pacientes se cuidan mas por miedo a lesionar el nuevo órgano. Tienen que acudir a revisiones hospitalarias
para el seguimiento del trasplante, se aislan o estar en reposo por miedo a contraer infecciones (42,43) . Finalmente
llega la fase de aceptación en la que el paciente se adapta a su nueva situación y vuelve a normalizar su vida:
vuelve al trabajo, se reincorpora a la vida social, el ambiente familiar es mas tranquilo al ver que el familiar que
estaba en una mala situación de salud evoluciona sin problemas...
Otros dicen que hay menor calidad de vida en aquellos que llevan 10 años trasplantados respecto a los que
llevan 5 años (41)
Se analizan comparaciones intergrupales de las preguntas 1 y 2. En la segunda podemos ver que en el grupo de
menos de un año trasplantados hay un grupo que considera que su salud es mucho mejor y otro que es mucho
peor, que estan muy diferenciados. En los trasplantados de 1-3 años son mas optimistas, tiender a verse igual
o mejor que antes. En los de maás de 3 años trasplantados la tendencia es a no encontrar diferencias en su
situación.
Al valorar si la salud dificulta las relaciones sociales obtenemos que si se encuentran dificultades, menos en los
recién trasplantados, luego en los de más tiempo trasplantado y más en el grupo central.
El cansancio también obtuvo diferencias. En general los pacientes contestan que alguna vez estuvieron cansados
y los más esporádicamente cansados fueron los pertenecientes al grupo central, donde un alto porcentaje nunca
se sintio cansado.
El sentimiento de enfermedad es más elevado en aquellos que más tiempo llevan trasplantados y menor en el
grupo central.
SF ENTRE GRUPOS
Del SF se analizaron las 8 dimensiones. Se comparan entre grupos aquellas en las que obtenemos diferencias
que son la vitalidad y la función social. En la primera vemos que las diferencias son evidentes entre trasplantados
de 1-3 años y de más de 3 años. En la función social son entre menos de 1 año y 1-3 años trasplantados.
En un estudio similar realizado por la Facultad de Psicología de Sevilla (37) se muestra que a medida que trascurre
el tiempo, los trasplantados mejoran en el área física, psicológica, realización de tareas cotidianas y percepción
subjetiva del estado de salud durante el primer año. Se comparan a los pacientes antes del trasplante y seis meses
despues aplicándoles el SF-36 y se encuentra mejoría en la vitalidad y salud mental. Al comparar el periodo
65

HOMENAJE DE AMISTAD
postrasplante entre el tercero y el sexto mes, mejora el funcionamiento físico y si comparamos entre el tercer
mes y el año del trasplante, mejora el funcionamiento físico y limitaciones en el rol por problemas físicos.
En el área psicológica tras el trasplante aumenta la energía (vitalidad), el paciente se siente lleno de vida y sin
cansancio (37) . Su salud mental es mejor y mejora incluso su salud actual, sobre todo en pacientes tras un año
del trasplante.
*** (1) La preocupación respecto al trasplante afecta la dimension psicosocial. Esta mejora también en los
pacientes que muestran adherencia al tratamiento.
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HOMENAJE DE AMISTAD
LA QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA.
EFECTOS SOBRE LAS CÉLULAS MESOTELIALES
PLEURALES Y BASES DE SU APLICACIÓN
EN EL TRATAMIENTO DEL
MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO
Félix Heras Gómez
71

HOMENAJE DE AMISTAD
1.- INTRODUCCIÓN
Diversos estudios han mostrado que la quimioterapia hipertérmica puede ser útil en el tratamiento de procesos
tumorales como el mesotelioma pleural maligno y la carcinomatosis peritoneal (1-3) . En estadios iniciales el
mesotelioma afecta exclusivamente a la pleura y, tras la resección del tumor, la quimioterapia intrapleural
constituiría una forma inmediata de tratamiento adyuvante. Esta terapia local podría ser también útil para
frenar la enfermedad en los estadios avanzados. Con la utilización de cisplatino (4) se ha demostrado que la
quimioterapia intrapleural resulta factible desde el punto de vista farmacocinético alcanzándose en la cavidad
pleural altos niveles del fármaco con tolerable absorción sistémica (5) .
Por otra parte, la aplicación del citostático en condiciones de hipertermia parece mejorar la acción del
medicamento facilitando su absorción intrapleural y su eficacia a través de varios mecanismos como la
interacción en la síntesis del ADN, la alteración de la permeabilidad en la membrana celular, la repercusión
funcional sobre el citoesqueleto de la célula y la producción de apoptosis (6) . No obstante, en el momento actual,
el empleo de la quimioterapia en condiciones de hipertermia resulta empírico al no estar aún claramente
definidos sus mecanismos de acción (7) .
Actualmente es bien conocido que todas las funciones celulares son controladas por muchos genes y vías
de señalización (8) y que las citocinas intervienen en los mecanismos de apoptosis, angiogénesis, crecimiento
y diferenciación celular por lo que se han estudiado algunas proteínas proinflamatorias para determinar su
influencia en la respuesta de las células mesoteliales frente a distintos agentes quimioterápicos (9) .
Casi todas las funciones celulares son ejecutadas por proteínas, lo que hace aconsejable el estudio de sus
niveles de expresión para valorar más correctamente su papel funcional (10) . Además, la detección simultánea de
distintas citocinas facilita su estudio ya que a nivel celular las interacciones de estímulos positivos y negativos
son complejas e implican frecuentemente a múltiples citocinas (11) .
Teniendo en cuenta estos hechos podría resultar de interés establecer la relación entre el nivel de expresión de
diferentes proteínas proinflamatorias y la producción de apoptosis y necrosis celular inducidas por la hipertermia
y la quimioterapia. Así, el conocimiento de la dinámica de acción de estos agentes terapéuticos sobre las células
pleurales podría ser mejorado.
2.- CARACTERÍSTICAS CITOHISTOLÓGICAS Y FISIOPATOLÓGICAS DE LA PLEURA
La pleura visceral está constituida por una capa monocelular de células mesoteliales que asienta sobre una
membrana de tejido conjuntivo rica en proteoglicanos (12) bajo la que se encuentra una capa de tejido conectivo
fibroelástico que contiene vasos sanguíneos y linfáticos y se continúa mediante septos con los tabiques
interalveolares pulmonares. La pleura parietal presenta similares características, pero la capa profunda es más
gruesa, es rica en fibras colágenas y elásticas, contiene células semejantes a fibroblastos, vasos sanguíneos,
abundantes terminaciones nerviosas sensitivas procedentes de los nervios intercostales y el nervio frénico y
una extensa red de vasos linfáticos con zonas lacunares que se abren directamente a la cavidad pleural. Esta
capa es más laxa que en la pleura visceral y se puede fácilmente separar de la fascia endotorácica. En la
pleura mediastínica destaca la presencia de agrupaciones submesoteliales de macrófagos y células linfoides que
participan de forma activa en la defensa del espacio pleural (13) .
Las células mesoteliales tienen una morfología variable, desde cúbicas o columnares con núcleos redondeados
basales, hasta aplanadas con núcleos elongados. Con microscopía electrónica se aprecia que disponen de
abundantes mitocondrias y de un retículo endoplásmico rugoso con numerosas vacuolas. Se encuentran unidas
por desmosomas y se caracterizan por presentar múltiples microvellosidades cortas y de grosor irregular, más
abundantes en las células de las zonas basales de la pleura visceral y mediastínica (14) . Su principal función
es participar activamente en la absorción del líquido pleural y en la secreción de glicoproteínas y ácido
hialurónico.
La célula mesotelial es multipotencial y capaz de responder a muy diversos estímulos. Desarrolla una importante
función metabólica y participa activamente en los fenómenos de la inflamación pleural mediante la secreción de
sustancias quimiotácticas, citocinas, factores de crecimiento celular, etc.
Entre estas sustancias proteicas destacan las quimiocinas de las que se han diferenciado cuatro grupos o
subfamilias: �, �, � y �, también denominadas respectivamente: CXC, CC, C y CX3C (15) , que actúan sobre la
72

HOMENAJE DE AMISTAD
membrana pleural alterando su funcionalidad e incrementando su permeabilidad. La interleucina 8 (IL-8) es un
miembro de las quimiocinas CXC que se encuentra muy elevada en los derrames paraneumónicos e interviene
activamente en la inflamación aguda pleural. En los derrames tuberculosos se ha comprobado la existencia de
elevadas cantidades de una quimiocina CC denominada MCP-1 (16) .
Durante la inflamación, ciertas citocinas inducen en las células mesoteliales la liberación del factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) que incrementan
la permeabilidad pleural y la angiogénesis, degradan la matriz extracelular y permiten la proliferación y
diseminación de las células malignas en los procesos neoplásicos pleurales.
3.- MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO
El mesotelioma pleural maligno es un tumor primitivo de las células mesoteliales que se desarrolla en la cavidad
pleural y se caracteriza por ser difuso, presentar crecimiento rápido e infiltrar las estructuras adyacentes. Su
desarrollo está íntimamente relacionado con la exposición prolongada y la inhalación de ciertos minerales
fibrosos, principalmente el asbesto. Esta relación fue demostrada por Wagner (17) en el año 1960. El periodo de
latencia desde el inicio del contacto hasta la aparición de la enfermedad es muy largo y puede llegar a ser de 30 a
50 años. Debido al amplio uso de este producto durante la segunda mitad del siglo XX se espera un incremento
progresivo de su incidencia hasta el año 2020.
La alteración de las células mesoteliales y el desarrollo del mesotelioma pueden ser debidos a diversos
mecanismos. Uno de ellos, es que los iones de la superficie de las fibras de amianto podrían eliminar radicales
libres que modificarían el ADN celular. Otro posible mecanismo es la alteración celular debida a la eliminación
de sustancias bioactivas como citocinas, interleucinas, factores de crecimiento, etc., ocasionadas por el proceso
inflamatorio crónico que las fibras de asbesto provocan sobre la serosa pleural. Así, un gran número de genes
supresores que impedirían el crecimiento tumoral presentarían también mutaciones o serían frenados en su
actividad debido al proceso inflamatorio provocado por el asbesto y a la actuación de esas sustancias bioactivas
secretadas lo que impediría la función autoinmune de las células mesoteliales normales y facilitaría el
crecimiento celular tumoral. Además, estas células mesoteliales malignas son capaces de producir importantes
cantidades de factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y de los fibroblastos (FGF) que modifican
la funcionalidad pleural.
El pronóstico del mesotelioma pleural maligno es infausto con una supervivencia media que oscila entre 8 y
18 meses (18) . Habitualmente y sin tratamiento, menos de un año en la mayoría de los casos (19) . Este pronóstico
depende de diferentes factores entre los que destacan el tipo histológico, el estadio de la enfermedad y el estado
general del paciente. La supervivencia media en estadio I es 16 meses, en el estadio II 9 meses, en el estadio
III 5 meses y es mínima en el estadio IV. En diversos estudios multivariante, las variables clínicas que influyen
desfavorablemente son la edad superior a los 75 años, el sexo masculino, el deterioro del estado general, el
adelgazamiento, el dolor torácico, la anemia, la leucocitosis, la trombocitosis, la determinación de LDH en
líquido pleural superior a 500 UI/ml y los tipos histológicos sarcomatoide y mixto (20) . Los mejores resultados
se obtienen en pacientes con mesotelioma pleural epitelial en estadio Ia (localizado en pleura, sin afectación
de adenopatías mediastínicas y sin extensión a distancia) a los que se les ha podido realizar una resección
quirúrgica completa, que alcanzan una supervivencia media de más de 30 meses.
El tratamiento del mesotelioma pleural maligno ha sido siempre cuestionado debido a la escasa supervivencia
y a los malos resultados obtenidos. Aunque no existe un tratamiento de referencia ampliamente aceptado, todos
se basan en la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.
En los últimos años, se ha producido un nuevo avance al añadir a la terapia trimodal la aplicación en la cavidad
pleural, durante el acto operatorio y tras la cirugía de exéresis, de quimioterápicos a temperatura normal o
hipertérmica. La aplicación intrapleural del quimioterápico en perfusión hipertérmica facilita la acción citostática
del fármaco sobre las células mesoteliales malignas precisando menores dosis para lograr su actividad. La
actuación tópica del citostático reduce los efectos colaterales adversos que presentan estos fármacos aplicados
por vía sistémica. No obstante, la disparidad de criterios en el tipo de quimioterápicos utilizados, el método y
la temperatura de aplicación hacen necesaria la realización de estudios más complejos que permitan clarificar
el mecanismo de actuación de esta novedosa terapia.
73

HOMENAJE DE AMISTAD
4.- MECANISMOS DE LA MUERTE CELULAR
Y SU MODULACIÓN POR AGENTES TERAPÉUTICOS
La muerte celular es un proceso que ocurre en el desarrollo de todos los seres vivos multicelulares. Clásicamente
se han descrito dos mecanismos que se consideran los principales responsables de la muerte celular: La necrosis
y la apoptosis (21) .
La necrosis es la muerte celular que aparece como respuesta a un proceso que produce en la célula graves
alteraciones de los mecanismos de adaptación y resistencia, con una lesión imposible de reparar. Las causas
que pueden provocar la necrosis celular son múltiples: Hipertermia, hipoxia, isquemia, alteraciones del pH,
agentes citotóxicos, etc. Es un proceso pasivo, catabólico y degenerativo que no depende de ningún mecanismo
fisiológico, que aparece sin participación de la célula y que afecta habitualmente a un amplio grupo celular
provocando una alteración de la permeabilidad de la membrana citoplasmática que permite la entrada
anormal de iones, principalmente Ca 2+ , al interior de la célula con acompañamiento pasivo de agua, lo que
provoca edema celular con aumento progresivo de su tamaño y modificación de las estructuras citoplásmicas:
retículo endoplásmico, mitocondrias, etc., que se hinchan y estallan. En la cromatina nuclear aparecen áreas de
condensación desigual y el núcleo sufre una lenta disolución con degradación irregular del ADN. La membrana
citoplasmática, distendida por el aumento de volumen celular, pierde su integridad, se rompe y permite que se
liberen al exterior restos celulares, incluyendo enzimas proteolíticas, que provocan una reacción inflamatoria en
el tejido adyacente con importante atracción y acúmulo de polimorfonucleares (PMN).
La apoptosis es un proceso fisiológico, controlado genéticamente, en el que la célula diseña y ejecuta el
programa de su propia muerte de forma natural, como ocurre en algunas modificaciones fisiológicas o como
respuesta a una serie de estímulos que pueden originarse en la propia célula o en las células adyacentes.
Los mecanismos que pueden influir en su activación son diversos, unos externos debidos a los efectos de
radiaciones ionizantes y agentes químicos, y otros internos, relacionados con el funcionamiento de la propia
célula, como ausencia de factores de crecimiento, alteraciones bioquímicas, etc. La apoptosis es un proceso
dinámico que requiere aporte de energía en forma de ATP y cuenta con la participación activa de la propia
célula que es incluso capaz de sintetizar los efectores de su muerte. Se inicia por deshidratación intracelular
con colapso celular, encogimiento e invaginación del citoplasma, reducción de su volumen y modificación de
su forma, pasando a ser redondeada u oval, por lo que la célula se despega y separa de las células adyacentes,
“aislándose” de su entorno. En la membrana citoplásmica aparecen modificaciones precoces con pérdida de su
simetría, principalmente en la disposición de los fosfolípidos, con alteraciones que provocan que los residuos
de fosfatidilserina, que habitualmente se encuentran en la cara interna membranosa, se sitúen también en la cara
externa y faciliten que estas células apoptóticas sean detectadas por los macrófagos.
Existen dos vías de inducción de la apoptosis, una extrínseca o de los receptores de muerte, en la que las
señales de destrucción proceden del exterior de la célula y son captadas por diversos receptores que pertenecen
a la familia de genes del receptor TNF (Tumor Necrosis Factor), y otra intrínseca o mitocondrial en la que
es la propia célula la que inicia su proceso de destrucción ante la aparición de estímulos internos (regulada
por una familia de proteínas denominadas Bcl-2 que controlan la actuación de un grupo de cistein-proteasas
denominadas caspasas).
5.- HIPERTERMIA EN ONCOLOGÍA
En oncología, la hipertermia es utilizada en el tratamiento de procesos neoplásicos ya que el calor influye en
la proliferación celular, principalmente en las fases M y S del ciclo mitótico (22) con incremento de la actividad
metabólica y desestabilización de las macromoléculas intracelulares (lípidos, carbohidratos, aminoácidos, etc.).
Las primeras manifestaciones detectables son aumento del volumen y del espesor de las membranas celulares,
alteración en la actividad mitocondrial e inhibición de la síntesis de proteínas, ADN y ARN (6) . En fases más
avanzadas se suma la contracción del citoplasma con destrucción de los microtúbulos que conforman el
citoesqueleto. Por último, se produce la fragmentación de la membrana y la eliminación al espacio intercelular
de los restos celulares.
Tanto en experiencias in vitro como en experimentación animal se ha comprobado que las células más sensibles
a la acción del calor son las neoplásicas, las que se encuentran en situaciones de hipoxia, las que presentan
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HOMENAJE DE AMISTAD
un pH ácido y las que se encuentran en fase de mitosis (22) . El calor induce alteraciones en el entorno del
tumor que provocan que las células neoplásicas se sensibilicen al efecto de la radiación y de ciertas drogas
citotóxicas, principalmente cuando estas terapias se aplican a temperaturas de 39 a 43 ºC (23) . A pesar de estos
datos, los mecanismos íntimos de la destrucción celular inducida por la hipertermia no han sido aún claramente
establecidos. La determinación de la expresión de proteínas de choque térmico y la inducción y la regulación
de la apoptosis celular han demostrado ser de suma utilidad para cuantificar los efectos celulares debidos a la
hipertermia (24) .
De forma experimental se ha comprobado que en cultivos de células neoplásicas humanas los efectos del
cisplatino son muy superiores cuando se aplican a temperaturas de 41 a 43 ºC (25) . Además, en estudios sobre
ratones a los que se habían trasplantado células neoplásicas humanas, se ha demostrado que la hipertermia mejora
los resultados de la QT, provocando alteraciones de las membranas del citoplasma y del núcleo y modificación
en la expresión de ciertos genes que intervienen en la apoptosis (26) . La base farmacológica que justifica esta
respuesta celular podría concretarse según Sugarbaker et al., en que el calor permite que el citostático penetre
más fácilmente en el interior de las células (27) .
Diversos estudios de los últimos años han propuesto la utilización de quimioterápicos por vía intracavitaria
(intrapleural e intraperitoneal) (4) , principalmente adriamicina y cisplatino, para el tratamiento de determinados
procesos neoplásicos con predominante desarrollo loco-regional como el mesotelioma pleural maligno y la
carcinomatosis peritoneal.
6.- MUERTE CELULAR INDUCIDA POR AGENTES TERAPÉUTICOS:
HIPERTERMIA Y QUIMIOTERAPIA
Recientes estudios (28,29) han demostrado que la hipertermia, aislada o en combinación con otros factores,
principalmente la adición de citostáticos, es capaz de inducir la muerte celular por diversos mecanismos, aunque
todos convergen en la fragmentación del ADN y la destrucción de la célula, bien por apoptosis o por necrosis.
El aumento de temperatura produce en la célula la pérdida de la simetría de los lípidos de la membrana y cambios
en la disposición de la fosfatidilserina que pasa a situarse en la cara externa de la membrana citoplásmica.
Temperatura de 40 ºC provoca disminución del potencial de membrana mitocondrial con liberación del
citocromo c (componente de la cadena transportadora de electrones necesaria para la respiración mitocondrial),
al citoplasma (28) .
El aumento de temperatura a 42 ºC produce pérdida del potencial de membrana de la mitocondria y activación de
las caspasas 3 y 8 (29) . La temperatura elevada también produce un incremento de la concentración intracelular de
Ca 2+ que se acompaña de la fosforilización de proteínas de choque térmico que actúan disminuyendo el potencial
de membrana de la mitocondria y permiten la liberación de factores desencadenantes de la apoptosis (30) .
Estudios experimentales han demostrado que la RT y la QT aplicadas a células tumorales en condiciones
de hipertermia provocan cambios en la expresión de los genes reguladores de la apoptosis que influyen
significativamente en la muerte celular (26) .
7.- MECANISMOS DE SEÑALIZACIÓN BIOMOLECULAR DEL DAÑO CELULAR
Todos los mecanismos relacionados con la muerte celular están controlados por una serie de sustancias que
influyen de forma significativa en su activación, regulación y ejecución. Han recibido diversos nombres, aunque
actualmente se denominan globalmente con el término citocinas, que agrupa una gran variedad de mediadores
celulares: interleucinas, quimiocinas, interferones, factores estimuladores de colonias, factores de crecimiento,
factores de necrosis tumoral, etc.
Las citocinas son sustancias polipeptídicas de bajo peso molecular constituidas por 120 a 180 aminoácidos,
sintetizadas y liberadas por múltiples células como respuesta a diferentes estímulos. Su secreción está intensamente
regulada y su producción es muy limitada, siendo necesaria la activación celular para que se produzcan en
cantidades suficientes para realizar sus acciones biológicas. Dependiendo de la célula que las sintetiza, han
recibido diversos nombres; monocinas a las procedentes de los monocitos y los macrófagos, linfocinas a las
producidas por los linfocitos, interleucinas a las sintetizadas por los leucocitos polimorfonucleares, etc. También
son producidas por células no pertenecientes al sistema inmune como fibroblastos, células endoteliales, etc.
75

HOMENAJE DE AMISTAD
Su función principal es participar como mediadores intercelulares para inducir y regular múltiples respuestas
biológicas.
Entre las citocinas, destacan las quimiocinas que son un grupo numeroso de polipéptidos con función
quimiotáctica, que actúan como promotoras e iniciadoras de la respuesta inflamatoria (31) . Están secretadas por
diversas células en respuesta a estímulos endógenos y exógenos, e intervienen en la activación de los leucocitos
(neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, etc.) y su migración a los focos inflamatorios. Su acción se realiza
interactuando con los receptores específicos de membrana de las células sobre las que ejercen su actividad. La
relación de las quimiocinas con sus receptores se caracteriza porque la mayoría de los receptores interaccionan
con múltiples ligandos y la mayor parte de los ligandos interaccionan con más de un receptor.
8.- CITOCINAS E INFLAMACIÓN
La respuesta inflamatoria se produce ante la presencia de un estímulo que modifica el entorno celular o la propia
célula y que activa la secreción de diversos mediadores inflamatorios. Entre los estímulos desencadenantes
destacan factores físico-químicos como hipertermia, radiaciones ionizantes, quimioterápicos, etc. Una de
las funciones más importantes de las citocinas es que participan de forma activa en la respuesta inflamatoria
manteniendo un control y equilibrio de la misma, mediados por su actuación sobre diversos genes y factores de
transcripción que activan o bloquean los receptores de membrana de las células sobre las que actúan.
Estas citocinas poseen un efecto antagónico, unas presentan actividad proinflamatoria y otras realizan una
actividad supresora de la inflamación y se denominan antiinflamatorias o inmunosupresoras.
Entre las citocinas proinflamatorias destacan el factor de necrosis tumoral alfa (TNF�), las interleucinas 1 beta,
2, 6 y 8 (IL-1�, IL-2, IL-6, IL-8) y el interferon gamma (INF-�) (32,33) , que tienen diversos efectos biológicos, entre
ellos la activación de los macrófagos, y la producción de síntesis de óxido nítrico, activación del factor nuclear
kappa beta (FN��), expresión del factor tisular (FT), modulación del gen de expresión de trombomodulina,
activación de fibrinolisis, expresión de moléculas de adhesión endotelial, activación de polimorfonucleares,
síntesis de proteínas de fase aguda, así como la maduración y diferenciación de los linfocitos B y T y de los
megacariocitos (34) . Este proceso condiciona el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (35) cuyo
objetivo es aumentar la permeabilidad vascular y facilitar la llegada de polimorfonucleares y otras células
inflamatorias al foco de lesión para que realicen su función defensora. Además de los efectos locales, las
citocinas pueden actuar de forma endocrina con efectos sistémicos que estimulan las defensas del organismo. La
secreción de IL-6 (considerada como el “pirógeno endógeno”), induce la elevación de la temperatura corporal y
la aparición de fiebre, y la activación de la síntesis de proteínas de fase aguda inflamatoria (proteína C reactiva).
La respuesta proinflamatoria es contrarrestada por la liberación de citocinas antiinflamatorias o
inmunosupresoras que inhiben el crecimiento celular y suprimen la secreción de otras citocinas. Entre ellas
destacan las interleucinas 4, 10 y 12 (IL-4, IL-10, IL-12) (36,37) y los antagonistas de receptores de citocinas,
que inhiben la expresión de moléculas de adhesión, del factor tisular (FT) y de los efectos vasculares
mediados por el óxido nítrico, leucotrienos y radicales libres de oxígeno, además de modular la función de
los linfocitos T, macrófagos y la síntesis de inmunoglobulinas y citocinas, lo que constituye el síndrome de
respuesta antiinflamatoria compensadora (SRAC) (38) . La IL-10 es una proteína antiinflamatoria que suprime la
activación de los macrófagos y la producción de TNF�, INF-�, IL-1�, IL-6 e IL-8 (39) . El factor de crecimiento
transformador beta (TGF-�) tiene también una poderosa actividad antiinflamatoria (37) .
9.- CITOCINAS RELACIONADAS CON LA INFLAMACIÓN
Hay una serie de citocinas que están directamente relacionadas con los fenómenos inflamatorios y cuya
determinación permite valorar la respuesta celular a los diferentes estímulos. Entre ellas destacan:
1) RANTES (Regulated upon Activation, Normal T-cell Expresed and Secreted). Quimiocina
también denominada CCL5 que forma parte de la familia de IL-8. Es quimioatrayente selectiva
de los linfocitos T y los monocitos, aunque también actúa sobre los eosinófilos y los basófilos.
Interviene de forma activa en el reclutamiento de los leucocitos en los focos inflamatorios. Induce
la proliferación y activación de células NK (Natural Killer) y CHAK (CC-Chemokine-Activated
Killer) (40) .
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2) MCP-1 (Monocyte Chemotactic Protein-1). También llamada SCYA2 (Small inducible CYtokine
A2), MCAF (Monocyte Chemotactic and Activating Factor) y CCL2. Es un polipéptido que
forma parte de la familia SIG (Small Inducible Gene) y desempeña un importante papel en el
reclutamiento de monocitos en los focos inflamatorios (41) .
3) MCP-5 (Murine macrophage/monocyte Chemotactic Protein-5). También denominada CCL12 y
SCYA12 (Small inducible CYtokine A12). Es un péptido de la familia de quimiocinas � o CC. Es
un potente quimioatrayente de los monocitos humanos (42) y de los macrófagos peritoneales del ratón.
Muestra una débil respuesta sobre los eosinófilos y no es activo sobre los neutrófilos del ratón. Participa
en los fenómenos inflamatorios alérgicos.
4) TIMP-1 (Tissue Inhibitor of MetalloProteinases-1). También denominada EPA (Erythroid
Potentiating Activity). Es una peptidasa de la familia de las metaloproteinasas que interviene
en la degradación de la matriz extracelular. Incrementa la actividad catabólica de la dermis y es
responsable de la degradación del colágeno y de las fibras elásticas de la piel (43) . Posee actividad
antiapoptótica y es capaz de promover la proliferación de gran variedad de células como respuesta
a la actuación de múltiples citocinas y hormonas.
5) MIP-1 (Macrophage Inflammatory Proteins-1). En los humanos existen dos formas principales (44)
MIP-1� y MIP-1�, también llamadas respectivamente CCL3 y CCL4. Son producidas por los
macrófagos y activan los neutrófilos, basófilos y eosinófilos que participan en la inflamación
aguda. También inducen la síntesis y liberación de otras citocinas proinflamatorias como IL-1,
IL-6 y TNF-�, de los fibroblastos y de los macrófagos.
6) MIP-2 (Macrophage Inflammatory Proteins-2). También llamada CXCL2 y Gro-� (Growthregulated
protein �). Está secretada en los focos inflamatorios por los monocitos y los macrófagos
y es quimiotáctica para los leucocitos polimorfonucleares y las células hematopoyéticas (45) .
7) G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) o factor de estimulación de colonias de
granulocitos. Es una glicoproteína que interviene en la producción y regulación de los neutrófilos
participando en la activación de sus células precursoras y en la aceleración de su maduración. No
actúa sobre los macrófagos ni sobre los eosinófilos. Está producida por los fibroblastos, las células
endoteliales y los monocitos en respuesta a procesos infecciosos e inflamatorios y actúa sobre
los precursores hematopoyéticos de los granulocitos y sobre los granulocitos maduros. También
realiza otras funciones como estimulación de la fagocitosis y de la citotoxicidad mediada por
anticuerpos.
8) IL-6 (Interleucina 6). Es una citocina considerada clásicamente como proinflamatoria que presenta
una amplia variedad de funciones biológicas. Está producida principalmente por los linfocitos
T y B, los macrófagos, los fibroblastos y las células endoteliales en respuesta a estímulos que
puedan provocar lesión tisular e inflamación. Actualmente se considera que tiene propiedades pro
y antiinflamatorias. Es uno de los mediadores más importantes en la activación de la fiebre y en la
producción de proteínas de fase aguda, pero inhibe la síntesis de citocinas proinflamatorias como
TNF-�, IL-1�, GM-CSF, INF� y MIP-2.
9) IL-10 (Interleucina 10). También denominada CSIF (Cytokine Synthesis Inhibitory Factor). Es
una citocina antiinflamatoria producida principalmente por los monocitos y los linfocitos T y B,
regulando al mismo tiempo su función e induciendo la síntesis de inmunoglobulinas G (Ig G).
Presenta también actividad inmunorreguladora y se la considera la citocina inmunosupresora por
excelencia que actúa inhibiendo la síntesis de otras citocinas proinflamatorias como: IL-2, IL-8,
IL-12, IFN-�, TNF-�, RANTES, MIP-1, MIP-2 y GM-CSF. Tiene efectos antiproliferativos sobre
diversos tipos de células y es copartícipe en el crecimiento in vitro de mastocitos. En ratones se ha
comprobado que la IL-10 producida por los mastocitos contrarresta los efectos inflamatorios de
estas mismas células en los procesos alérgicos (46) .
10) IL-8 (Interleucina 8). También denominada CXCL8, es una citocina íntimamente relacionada
con los fenómenos inflamatorios actuando como una de las mayores mediadoras de la respuesta
a la inflamación. Es sintetizada por todos los leucocitos y por otras muchas células: fibroblastos,
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HOMENAJE DE AMISTAD
células epiteliales y endoteliales, etc., como respuesta a gran cantidad de estímulos. Su función
principal es la quimioatracción, activación y degranulación de los neutrófilos en el foco
inflamatorio, aunque también es capaz de atraer basófilos y eosinófilos y estimular la fagocitosis
por parte de los macrófagos. Posee también una importante actividad angiogénica.
11) KC (Keratinocyte-derived Chemokine) es una quimiocina descrita en el ratón que presenta la
misma actividad que la IL-8 y actúa como un potente quimioatrayente de neutrófilos cuando
existe un estímulo inflamatorio (47) .
12) sTNF-R (soluble Tumor Necrosis Factor-Receptor). Los receptores solubles del factor de necrosis
tumoral son complejos proteicos que se producen por degradación proteolítica de la porción
extracelular de los receptores de membrana para el TNF (mTNF-R) en respuesta a los mismos
estímulos que activan la secreción de TNF. Los sTNF-R compiten con los mTNF-R para unirse a
TNF por lo que la presencia en el espacio extracelular de cantidades elevadas de sTNF-R bloquea
a esta citocina e inhibe su actividad proinflamatoria sobre la célula (48) . La presencia de sTNF-R
está estimulada por la acción de IFN �, � y � y disminuida por la IL-1.
10.- OBJETIVOS
Este estudio, realizado en un modelo experimental murino, centra su investigación en las células obtenidas de
la cavidad pleural, con los siguientes objetivos:
1) Determinar en las células pleurales la respuesta proinflamatoria inducida por la hipertermia
mediante el análisis del nivel de expresión de diferentes proteínas proinflamatorias y su relación
con la producción de apoptosis y necrosis celular.
2) Precisar la modificación de esta respuesta tras la administración de cisplatino en diferentes
condiciones de temperatura.
11.- MATERIAL Y MÉTODOS
11.1.- Animales de experimentación
Se han utilizado ratones albinos machos de 6 semanas de edad y peso de 40 a 50 gramos, de raza Swiss
OFI (Oncis, France, cepa1) sin características específicas ni pedigrí, procedentes de la introducción de la
CF1 (Carworth farms cepa1) en Charles River Laboratories, France, en 1996. Estos ratones son eutímicos e
inmunocompetentes. Su temperatura corporal es de 37,4 ºC. El número total de animales utilizados ha sido de
90 ratones, divididos en 6 grupos de 15. Se han manejado bajo estricto cumplimiento de la normativa sobre
protección de los animales utilizados para la experimentación (Real Decreto 1201/2005, 10 de octubre de 2005,
sobre protección de animales utilizados para la experimentación y otros fines científicos).
11.2.- Procedimiento anestésico y quirúrgico para la obtención de las células pleurales
Administración por vía intramuscular de pentobarbital sódico a dosis de 0,5 mg/100 g de peso para la obtención
de la hipnosis total del animal. Administración complementaria de relajante muscular: bromuro de pancuronio a
dosis de 0,1 mg/ 100 g de peso. Obtención por la vía farmacológica señalada de parada cardiorrespiratoria.
Abordaje quirúrgico inmediato de la cavidad pleural derecha. Incisión cutánea de esternolaparotomía
media. Apertura de la línea media abdominal y del peritoneo parietal. Visualización y comprobación de la
integridad de ambos hemidiafragmas. Apertura a través de incisión longitudinal paraesternal con inicio en
el seno cardiofrénico homolateral, de la cavidad pleural derecha. Comprobación desde la cavidad pleural de
la integridad del hemidiafragma derecho y de la ausencia de restos hemáticos o hallazgos macroscópicos
patológicos pleuropulmonares.
Instilación en la cavidad pleural, mediante bombeo a presión, de suero fisiológico tamponado con fosfato,
PBS 0,15 M (ClNa 8 g/l; ClK 0,2 g/l; Na 2 HPO 4 7H 2 O 1,44 g/l; KH 2 PO 4 0,2 g/l). Mantenimiento del tampón
fosfato salino durante dos minutos en la cavidad pleural. Aplicación de maniobras mecánicas de agitación del
líquido pleural para facilitar la descamación en el mismo de las células mesoteliales pleurales. Aspiración de
la totalidad del líquido acumulado en la cavidad pleural y recogida de éste en medio de transporte estéril en
condiciones térmicas de 4 ºC.
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HOMENAJE DE AMISTAD
11.3.- Manejo de células mesoteliales y macrófagos pleurales en el Laboratorio de Biología y Genética
Molecular
Las células pleurales fueron resuspendidas en DMEM (Dulbecco´s Modified Eagles Medium sin L-glutamina
y rojo de fenol Bio-Whittaker, Walkersville, MD, EEUU), suplementada con 100 U/ml de penicilina, 100 µgr/
ml de estreptomicina, 50 µgr/ml de gentamicina y 2 mM de glutamina en la ausencia de suero. Las células
no adheridas fueron retiradas 2 horas después de la adherencia a 37 ºC, por lavado efectuado tres veces con
líquido de medio de cultivo fresco. La adherencia de las células fue comprobada por su capacidad de adhesión
a partículas de zymosan y por tinción con esterasa no específica. Obtención en cada experiencia de un número
de células pleurales que oscilaron de 16 a 20 x 10 6 células, suficientes para garantizar en cada experiencia la
fiabilidad de los resultados de las distintas determinaciones.
11.4.- Establecimiento de grupos experimentales de estudio
1) Basal: cultivo de células mesoteliales en condiciones normotérmicas (37 ºC) sin modificación
farmacológica.
2) Cultivo de células mesoteliales sometidas a choque térmico de 40 ºC durante 120 minutos.
3) Cultivo de células mesoteliales sometidas a choque térmico de 42 ºC durante 120 minutos.
4) Cultivo de células mesoteliales en condiciones normotérmicas (37 ºC), sometidas a tratamiento
citostático con cisplatino* durante 120 minutos.
5) Cultivo de células mesoteliales sometidas a choque térmico de 40 ºC y tratamiento citostático con
cisplatino* durante 120 minutos.
6) Cultivo de células mesoteliales sometidas a choque térmico de 42 ºC y tratamiento citostático con
cisplatino* durante 120 minutos.
* Dosis de cisplatino administrada: 33,7 µg/ml.
11.5.- Determinaciones en cada uno de los grupos de estudio establecidos
1) Citocinas proinflamatorias en el sobrenadante del cultivo celular usando RayBio ® Mouse
Inflammation Antibody Array II de RayBiotech Inc.
2) Determinación de la apoptosis celular versus necrosis, mediante detección en la superficie celular
de fosfatidilserina con la Anexina V-FITC con el kit de detección de apoptosis de Pharmingen
para detectar apoptosis, y con tinción vital de Ioduro de Propidio para determinar la existencia de
necrosis.
Las muestras fueron analizadas usando FACScan y el programa Cellquest (Becton Dickinson).
11.6.- Estudio de liberación de proteínas proinflamatorias
Utilización del kit RayBiotech especialmente diseñado para medios de cultivo. Formato de array simple, de
alta sensibilidad, para la determinación simultánea de la expresión de los niveles de múltiples citocinas en el
medio de cultivo. Estos arrays contienen, entre otras, las proteínas que inicialmente presentan más relevancia
fisiopatológica.
El sobrenadante del cultivo fue incubado con RayBio ® Mouse Inflammation Antibody Array II de RayBiotech
Inc. y realizado de acuerdo con las instrucciones del fabricante, para lo que se incubó el sobrenadante obtenido
del cultivo de las células con el array que contiene los distintos anticuerpos. Posteriormente se añadió el cocktail
que contiene los anticuerpos biotinilados y tras una incubación de dos horas se procedió a la adición de HRP
conjugada a estreptavidina.
Tras la incubación con HRP conjugada con estreptavidina, la detección de la reacción se realizó con el sistema
Amersham Enhanced Chemiluminescence (ECL) utilizando películas autorradiográficas que posteriormente
fueron escaneadas por transparencia utilizando un densitómetro de laboratorios BioRad (Hercules, CA) y el
software denominado Quantity One ® del mismo fabricante. Los blots se cuantificaron tras ser normalizados con
los controles positivos incorporados en las membranas. Sólo las variaciones sobre el control que mostraron un
incremento del doble de concentración sobre la densidad basal fueron consideradas positivas.
11.7.- Estudio de la apoptosis y la necrosis celular
Protocolo de determinación de la apoptosis y la necrosis celular, mediante tinción con Anexina V-FITC y Ioduro
de Propidio con las siguientes soluciones empleadas: 10x Binding Buffer (0,1M HEPES/NaOH, pH 7,4; 140
mM NaCL; 25 mM CaCl2). Diluído a 1x previo al uso. Ioduro de Propidio. Solución de 50 µg de Ioduro de
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HOMENAJE DE AMISTAD
Propidio en 1x PBS buffer. Recomendado para uso en paralelo con Anexina V-FITC o Anexina V-Biotin. 1x
PBS Buffer: 0,15 M (ClNa 8 g/l; ClK 0,2 g/l; Na 2 HPO 4 7H 2 O 1,44 g/l; KH 2 PO 4 0,2 g/l). pH ajustado a 7,2.
Autoclave.
Las células recolectadas se lavaron dos veces en PBS a 4 ºC y se resuspendieron a una concentración de 1 x 10 6
células/ml en buffer de unión en 500 µl RPMI utilizando tubos de hemólisis. Aplicación de estímulos térmico
y químico fijados para el grupo experimental correspondiente. Agitación en baño a 37 ºC durante el tiempo
necesario.
Para detener la incubación, las células se transfirieron a tubos de microcentrífuga Eppendorf y se centrifugaron
a 5000 x g durante 30 segundos a 4 ºC. Lavado con PBS frío a 4 ºC y centrifugación a 5000 x g durante
30 segundos a 4 ºC. Resuspensión de las células en 100 µl de buffer de unión frío. Adición de 2 µl de
Ioduro de Propidio (1 mg/ml) y 2 µl de Anexina. Mezclado suave e incubación durante 10 a 15 minutos
a temperatura ambiente en la oscuridad. Adición de 400 µl de buffer de unión a cada tubo y análisis
immediato por citometría de flujo. Análisis de las muestras usando el FACScan y el programa Cellquest
(Becton Dickinson).
Se determinaron como células en apoptosis las que presentaban tinción con Anexina positiva (+) y tinción con
Ioduro de Propidio negativa (-). Se consideraron células necrosadas las que presentaban tinción con Anexina
positiva o negativa (+/-) y tinción con Ioduro de Propidio positiva (+).
La expresión porcentual de la producción de apoptosis y necrosis celular fue constatada en cada uno de los
grupos experimentales. Complementariamente, fue también determinada la dinámica de expresión de la
producción de apoptosis y necrosis tras someter la muestra a temperaturas de 37, 40 y 42 ºC, y la derivada
de la adición de cisplatino a las muestras en las condiciones térmicas señaladas (relación entre intensidad de
fluorescencia (log 10) y número de eventos).
1.8- Tratamiento estadístico
El análisis estadístico de los datos fue realizado utilizando el programa SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) 12.0. Teniendo en cuenta el objetivo o propósito de la prueba para la variable o variables seleccionadas,
la selección de la muestra en forma probabilística y las limitaciones que se pudieran tener en cuanto a los supuestos
que se deben cumplir en las pruebas paramétricas, fueron utilizadas las pruebas estadísticas no paramétricas.
Para el análisis de medias de dos muestras aleatorias independientes, el test de la U de Mann-Whithey como
alternativa a la prueba paramétrica de la t de Student. Para comparar más de 2 muestras independientes, la
prueba H de suma de rangos o prueba de Kruskal-Wallis, fue utilizada en sustitución del análisis de varianza de
un sentido de la estadística paramétrica. Un valor de p < 0,05 fue considerado como significativo.
12.- RESULTADOS
12.1.- Determinación de la producción de proteínas proinflamatorias
El análisis del sobrenadante del cultivo celular a 37 ºC objetivó la expresión (positividad del blot respecto al
control, medida en porcentaje (%)) de las siguientes citocinas: IL-6 (100%), MIP-2 (100%), G-CSF (100%),
IL-10 (40%), KC (100%), MCP-1 (100%), MCP-5 (100%), RANTES (100%), TIMP-1 (100%) y sTNF-R
(70%).
La elevación de la temperatura a 40 ºC durante dos horas no indujo cambios en la expresión de KC y RANTES,
disminuyó discretamente la expresión de IL-6 (80%), MIP-2 (90%), MCP-5 (90%), TIMP-1 (75%); intensamente
la de G-CSF (30%), MCP-1 (45%) y sTNF-R (40%) y provocó la desaparición de la expresión de IL-10.
Cuando la temperatura del sobrenadante del cultivo celular fue elevada a 42 ºC se detectó un descenso de la
expresión de todas las citocinas; mínimo de RANTES (90%), moderado de MIP-2 (70%) y MCP-5 (70%) e
intenso de IL-6 (30%), G-CSF (30%), KC (40%) y sTNF-R (10%), con la práctica desaparición de MCP-1
(5%) y TIMP-1 (5%) y la total desaparición de IL-10.
En la gráfica 1 se muestran las determinaciones registradas en los porcentajes de expresión de las citocinas en
las diferentes condiciones de temperatura a 37, 40 y 42 ºC, a las que fueron sometidos los sobrenadantes de los
cultivos celulares.
Tras la adición al sobrenadante celular de cisplatino a dosis de 33,7 µg/ml, en las diferentes condiciones de
temperatura de 37, 40 y 42 ºC, se apreciaron las siguientes respuestas:
80

HOMENAJE DE AMISTAD
1) A temperatura de 37 ºC sólo se detectó descenso de la expresión de IL-10 (40%), TIMP-1 (70%)
y sTNF-R (50%). No se apreció ninguna modificación en la expresión del resto de las citocinas.
2) Cuando la temperatura se elevó a 40 ºC, la adición de cisplatino provocó un intenso descenso en la
expresión de IL-6 (30%) y MIP-2 (40%), la práctica desaparición de la expresión de G-CSF (5%),
KC (5%), RANTES (10%), TIMP-1 (5%) y sTNF-R (5%) y la desaparición total de la expresión
de IL-10, MCP-1 y MCP-5.
3) Cuando la temperatura se elevó a 42 ºC, en presencia de cisplatino, no se apreciaron modificaciones
respecto a lo ocurrido en el grupo anterior.
En la gráfica 2 se muestran las determinaciones registradas en los porcentajes de expresión de las citocinas en
las diferentes condiciones de temperatura a 37, 40 y 42 ºC, a las que fueron sometidos los sobrenadantes de los
cultivos celulares tras la adición de cisplatino a dosis de 33,7 µg/ml.
El compendio del análisis de la expresión de citocinas por las células pleurales en cada uno de los grupos
experimentales y la significación estadística de las variaciones observadas en su expresión en las distintas
condiciones experimentales, aparecen reflejadas en las gráficas 3 y 4.
12.2.- Determinación de la producción de apoptosis y necrosis celular
El análisis de las muestras del cultivo celular sometidas a temperatura de 37 ºC durante 120 minutos, mostró
la presencia de 2,90% de células en apoptosis (Anexina V + / Ioduro de Propidio -) y de 16,81% de células
necrosadas (Anexina V +/- / Ioduro de Propidio +). A 40 ºC durante el mismo tiempo, se objetivó la presencia de
5,46% de células en apoptosis y de 17,90% de células necrosadas. A temperatura de 42 ºC durante 120 minutos
se comprobó la presencia de 6,27% de células en apoptosis y de 15,59% de células necrosadas (Gráfica 5).
Cuando durante el mismo tiempo e idénticas condiciones de temperatura las muestras fueron tratadas con
cisplatino a dosis de 33,7 µg/ml, los resultados fueron los siguientes (Gráfica 6): A 37 ºC se comprobó la
presencia de 7,86% de células en apoptosis y 23,49% de células necrosadas. A 40 ºC, 14,10% de células
en apoptosis y 30,77% de células necrosadas. A 42 ºC, 15,05% de células en apoptosis y 25,82% de células
necrosadas.
El compendio del análisis del porcentaje de células en apoptosis y necrosadas en cada uno de los grupos
experimentales y la significación estadística de las variaciones observadas en los porcentajes en las distintas
condiciones experimentales, aparecen reflejadas en las gráficas 7, 8 y 9.
12.3.- Dinámica de expresión de Anexina V-FITC (células en apoptosis) y de Tinción con ioduro de
propidio (necrosis celular)
Discreta elevación del número de eventos y cambios respecto al control de la intensidad de la señal de
fluorescencia, traductora de la detección de la producción de apoptosis (desplazamiento hacia la izquierda de la
curva de registro) a 37, 40 y 42 ºC. Diferencia entre la morfología de las curvas obtenidas tras someter al cultivo
celular a temperaturas de 37 ºC y la hallada tras la elevación de la temperatura a 40 y 42 ºC. Constatación de
un menor desplazamiento de la curva hacia la izquierda y de la producción de un mayor número de eventos que
en el caso de las células sometidas a temperaturas de 37 ºC, datos en concordancia con los constatados en el
preliminar análisis porcentual de la producción de apoptosis (Gráfica 10).
Tras la adición a la muestra de cisplatino, detección de incremento de la intensidad de fluorescencia respecto al
control a 37, 40 y 42 ºC. Producción en todos los casos de un desplazamiento hacia la derecha de la curva de
fluorescencia, traductora de la expresión de producción de necrosis celular. Incremento progresivo del registro
del número de eventos con la elevación de la temperatura de 37 a 40 y a 42 ºC (Gráfica 10).
81

13.- GRÁFICAS
HOMENAJE DE AMISTAD
Gráfica 1: Expresión de citocinas en las células pleurales. Modulación por la temperatura
(37, 40 y 42 ºC).
Gráfica 2: Expresión de citocinas en las células pleurales. Modulación por la temperatura
(37, 40 y 42 ºC) y la adición de cisplatino (33,7 µg/ml).
82
37, 40 y 42 ºC

HOMENAJE DE AMISTAD
Gráfica 3: Expresión de citocinas en las células pleurales (%).
Modulación por la temperatura y el cisplatino
Modulación térmica Adición de cisplatino
(33,7 µg/ml)
Citocinas 37 ºC 40 ºC 42 ºC 37 ºC 40 ºC 42 ºC
IL-6 100 80 30 100 30 30
MIP-2 100 90 70 100 40 40
G-CSF 100 30 30 100 5 5
IL-10 40 -- -- 40 -- --
KC 100 100 40 100 5 5
MCP-1 100 45 5 100 -- --
MCP-5 100 90 70 100 -- --
RANTES 100 100 90 100 10 10
TIMP-1 100 75 5 70 5 5
sTNF-R 70 40 10 50 5 10
Gráfica 4: Expresión de citocinas en las células pleurales (%).
Modulación por la temperatura
Temperatura KC RANTES G-CSF MIP-2 IL-6 IL-10 sTNF-R
37 ºC 100 100 100 100 100 40 70
40 ºC 100 100 30 90 80 -- 40
42 ºC 40 90 30 70 30 -- 10
p(37/42 ºC) 0,005 0,005 0,006 0,006 0,006 0,001 0,001
Gráfica 5: Apoptosis y necrosis de las células pleurales (%).
Modulación por la temperatura
Temperatura Apoptosis Necrosis
37 ºC 2,90 16,81
40 ºC 5,46 17,90
42 ºC 6,27 15,59
Gráfica 6: Porcentaje de células pleurales en apoptosis y
necrosis en las diferentes condiciones de temperatura (37, 40 y
42 ºC), sin y con la adición de cisplatino (33,7 µg/ml).
83

HOMENAJE DE AMISTAD
Gráfica 7: Apoptosis de las células pleurales (%).
Modulación por la temperatura y el cisplatino.
Temperatura Apoptosis Apoptosis
T T+CP % p
(33,7 µg/ml) Incremento
37 ºC 2,90 7,86 271 0,347
40 ºC 5,46 14,10 258 0,117
42 ºC 6,27 15,05 240 0,347
Gráfica 8: Porcentaje de células pleurales necrosadas en las diferentes condiciones
de temperatura (37, 40 y 42 ºC) sin y con la adición de cisplatino (33,7 µg/ml).
Temperatura Necrosis Necrosis
T T+CP % p
(33,7 µg/ml) Incremento
37 ºC 16,81 23,49 139 0,251
40 ºC 17,90 30,77 172 0,117
42 ºC 15,59 25,82 166 0,117
Gráfica 9: Apoptosis y necrosis de las células pleurales (%).
Modulación por la temperatura .
Temperatura Apoptosis Necrosis
37 ºC 2,90 16,81
40 ºC 5,46 17,90
42 ºC 6,27 15,59
p(37/42 ºC) 0,041 0,762
Gráfica 10: Expresión dinámica de apoptosis y necrosis
celular en las diferentes condiciones de temperatura (37, 40 y
42 ºC), sin y con la adición de cisplatino (33,7 µg/ml).
84

HOMENAJE DE AMISTAD
14.- CONCLUSIONES
Debido a la similitud entre las proteínas del ratón y sus equivalentes proteicos en el hombre, la utilización de
un modelo experimental murino, como el diseñado, permite la obtención de las células pleurales necesarias,
con facilidad y en condiciones cualitativas y cuantitativas suficientes, para la realización de un estudio como
el presentado.
La metodología fijada para el estudio in vitro de las células pleurales permite analizar con fiabilidad en el
cultivo celular la expresión de proteínas proinflamatorias y la apoptosis y necrosis celular inducidas por la
hipertermia y la adición de un quimioterápico como cisplatino.
La elección de un array conteniendo distintas proteínas con posible expresión por las células pleurales murinas
y la posibilidad de la simultaneidad en su detección, permite determinar la interacción de las proteínas halladas
durante las distintas fases del experimento, su variación a lo largo del mismo y su correspondencia con los
cambios observados en la dinámica de la producción de apoptosis y muerte celular.
Conociendo la naturaleza de las distintas familias de citocinas, se puede afirmar que la respuesta de las células
pleurales al choque térmico, permite el mantenimiento en altos niveles de expresión de distintas proteínas con
marcado carácter proinflamatorio como MIP-2, KC, MCP-5 y RANTES, con alto poder quimioatrayente sobre
los polimorfonucleares y activadoras de monocitos y macrófagos y la disminución de proteínas inhibidoras de
la síntesis de otras citocinas antiinflamatorias (IL-10), o de la actividad proinflamatoria de la célula (sTNF-R).
Teniendo en cuenta su acción, las variaciones en su expresión podrían estar en relación con la puesta en marcha
de mecanismos de regulación de la estructura y viabilidad celular como respuesta a la hipertermia.
La elevación de la temperatura del medio de cultivo a 42 ºC disminuye de forma acentuada la mayor parte
de las citocinas con marcada expresión a 40 ºC, aunque proteínas proinflamatorias como MIP-2, MCP-5 y
RANTES con acción quimioatrayente de monocitos y macrófagos se mantienen a esta temperatura en rangos
de expresión elevados. Estos hechos están en concordancia con el porcentaje observado de células con pérdida
de su actividad vital y su ulterior fagocitosis por los monocitos y macrófagos.
Tras añadir al cultivo celular cisplatino, se observa un marcado descenso con la hipertermia de la expresión celular
proteica a medida que se eleva la temperatura. La elevación de la temperatura del cultivo celular a 40 ºC y 42 ºC,
revela la progresiva desaparición de la práctica totalidad de las proteínas, restando tan sólo como considerable
una discreta expresión de IL-6 (30%) y de MIP-2 (40%). En definitiva, la adición del citostático anula
progresivamente y a medida que se eleva la temperatura la producción de citocinas por las células pleurales y
su desaparición conlleva a investigar el estado real de éstas tras la administración del citostático.
A 37 ºC se observa en el cultivo un escaso porcentaje de células en apoptosis, pero éste inicia su incremento
cuando las condiciones térmicas del sobrenadante se elevan a 40 ºC. La adición de cisplatino al sobrenadante
celular produce un claro incremento del porcentaje de células en apoptosis y necrosis que se hace porcentual y
dinámicamente más patente a medida que se eleva la temperatura de 37 a 42 ºC.
Una concentración de 33,7 µg/ml de cisplatino, como la dosis de citostático añadida a las muestras de células
pleurales sometidas a temperaturas de 37 ºC, 40 ºC y 42 ºC, ha permitido corroborar su capacidad para
incrementar el grado de apoptosis y necrosis celular a medida que se eleva la temperatura. Los resultados
obtenidos permiten reafirmar la idoneidad de la concentración activa de cisplatino de 33,7 µg/ml en el líquido
de lavado pleural como idónea.
El conocimiento de la dinámica de acción sobre las células pleurales de la hipertermia y la quimioterapia puede
verse reforzado por el de la reacción celular proinflamatoria inducida por estos agentes y la relación entre la
expresión de diferentes proteínas proinflamatorias y la producción de apoptosis y necrosis celular.
Las variaciones observadas en la expresión proteica de las células pleurales ante el estímulo térmico y citostático
podrían convertirse en una vía de señalización de la viabilidad celular tras la aplicación de los estímulos
terapéuticos estudiados, hipertermia y quimioterapia, y su sinergia en la acción.
La trascendencia de estos hallazgos y su posible aplicación a nuevos diseños y estrategias de aplicación clínica
de la quimioterapia intrapleural hipertérmica, debería ser definitivamente fijada mediante la ampliación de estas
investigaciones tanto en células mesoteliales normales como neoplásicas.
85

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chemokine plays a critical role in the induction
of systemic inflammation and tissue damage after
trauma-hemorrhage. Shock 2007; 28: 576-581.
HOMENAJE DE AMISTAD
88
48. Maier B, Lefering R, Lehnert M, Laurer HL,
Steudel WI, Neugebauer EA, Marzi I. Early versus
late onset of multiple organ failure is associated
with differing patterns of plasma cytokine
biomarker expression and outcome after severe
trauma. Shock 2007; 28: 668-674.

HOMENAJE DE AMISTAD
TUMORES PULMONARES NEUROENDOCRINOS:
CARCINOIDE TÍPICO Y ATÍPICO, CARCINOMA
NEUROENDOCRINO DE CÉLULA GRANDE Y
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
Mariano García-Yuste, José M. Matilla González, Félix Heras Gómez,
Begoña Gregorio Crespo y Ángela Arévalo Parda
89

HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
Los tumores pulmonares neuroendocrinos constituyen una enfermedad representada por un amplio espectro de
entidades patológicas. En un extremo se sitúan los carcinoides típicos, tumores con baja incidencia de metástasis
y excelente pronóstico siguiendo a la resección quirúrgica. En el otro, los carcinomas neuroendocrinos de
células pequeñas que metastatizan precozmente y en los que el tratamiento quirúrgico, aun con ayuda de otros
tratamientos oncológicos, es raramente curativo y se sigue de escasa supervivencia. Grados intermedios de
diferenciación histológica y comportamiento definen las características de las otras entidades de este espectro.
Morfología e histología y/o posibilidad de demostración del carácter neurosecretor de sus células constituyen las
manifestaciones de la diferenciación neuroendocrina en estos tumores. Esta puede ser identificada por técnicas
inmunohistoquímicas utilizando anticuerpos contra sus productos de secreción (GSH y ACTH), la matriz de
los gránulos (sinaptofisina y cromogranina), partes estructurales como neurofilamentos (PGP 9.5, N-CAM) y
citoplasma (neuron enolosa específica (NSE) (1) .Un marcador inmunohistoquímico de detección de la proteína
específica del retículo endoplásmico (NSP) ha sido también descrito 2 . En conjunto, la cromogranina A y la
sinaptofisina son las que muestran mejor correlación con la diferenciación neuroendocrina. En los carcinomas
de células pequeñas, N-CAM es frecuentemente detectada, pero sus niveles son muy bajos o indetectables en
las neoplasias neuroendocrinas mejor diferenciadas (3) . La NSE puede ser detectada tanto en carcinomas de
células pequeñas, como en otros sin evidencia histológica de este tipo de células.
En base a los hechos expuestos y en razón de controversias clínicas y pronósticas, distintos esquemas han sido
aceptados para la clasificación de estas neoplasias. En 1982 la Organización Nacional de la Salud (OMS) (4) realizó
una clasificación que fue ampliamente aceptada, dividiendo a estos tumores en carcinoides típicos, carcinoides
atípicos, carcinomas de célula pequeña de tipo intermedio, carcinoma oat-cell, y carcinoma combinado de
células pequeñas con epidermoide o adenocarcinoma. En 1983, Gould (5) modificó la nomenclatura y estableció
una gradación en la familia de los tumores neuroendocrinos que comienza con el carcinoide típico, continua
con el carcinoma neuroendocrino bien diferenciado (carcinoide atípico), el carcinoma neuroendocrino de tipo
intermedio (tipo intermedio de carcinoma de células pequeñas), el carcinoma de células pequeñas (oat-cell), y el
carcinoma neuroendocrino de células pequeñas de tipo combinado. La clasificación de Paladugu (6) (carcinomas
de células de Kulchitsky I,II,III) de 1985 es muy semejante a la anterior y no aporta ventajas clínicas esenciales
sobre ella. Travis (7) estableció, en 1991, cinco categorías: carcinoide típico, carcinoide atípico (carcinoma
neuroendocrino bien diferenciado), carcinoma neuroendocrino de células grandes (en correspondencia con
los carcinomas de célula pequeña de
tipo intermedio), carcinoma de células
pequeñas, y añadió una quinta categoría,
la del carcinoma no células pequeñas
con hallazgos neuroendocrinos,
definiéndolos como aquellos sin patrón
histológico neuroendocrino manifiesto
pero con diferenciación neuroendocrina
oculta, demostrable mediante técnicas
inmunohistoquímicas. En 1997
Dresler (8) acorde con la clasificación de
Travis, propuso complementariamente
la siguiente nomenclatura: carcinomas
neuroendocrinos tipo I (carcinoide típico),
tipo II (carcinoide atípico), tipo III de célula
grande (neuroendocrino de célula grande),
tipo III de célula pequeña (neuroendocrino
de célula pequeña), y carcinoma de célula
Figura 1. Clasificación de los tumores pulmonares
neuroendocrinos.
90
grande sin patrón neuroendocrino visible y
con diferenciación neuroendocrina oculta
(Figura 1).

HOMENAJE DE AMISTAD
La inicial clasificación de estos tumores establecida en 1982 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (9) ha sido
modificada en distintas ocasiones. Como consecuencia de controversias clínicas y pronósticas, nuevos criterios
histológicos propuestos por Travis para diferenciar carcinoides típicos de atípicos (10) han sido considerados por
la clasificación de los tumores pulmonares de la WHO y la Asociación para el Estudio del Cáncer de Pulmón
(IASLC) 1999. La clasificación histopatológica revisada en 1999 (11) , se ha visto complementada con las
descripciones de las anormalidades fenotípicas, moleculares y genéticas en 2004 (12) . Teniendo en cuenta estos
hechos, en el momento actual, la investigación de estos procesos patológicos se centra en las causas de su
diferenciación específica, comportamiento y posibilidades terapéuticas.
TUMORES CARCINOIDES PULMONARES
Los tumores carcinoides bronquiales representan del 2 a 3% de las neoplasias pulmonares. El término
carcinoide fue sugerido en 1907 por Oberndorfer para definir los tumores epiteliales del intestino delgado con
un comportamiento focal maligno y con posibilidad de producir metástasis. Durante la década de los años 30
Kramer describió la existencia de tumores epiteliales en el árbol bronquial que eran similares de un punto de
vista histológico, y junto con el cilindroma fueron definidos como adenomas bronquiales, debido a su carácter
epitelial y su pronóstico relativamente favorable. En 1944, Engelbreth-Holm estableció un subgrupo de los
tumores carcinoides designado como carcinoides atípicos en vista de su comportamiento más agresivo. La
primera distinción entre carcinoides típicos y atípicos con criterios histológicos fue realizada por Arrigoni en
1972. Estos criterios fueron aceptados en 1982 por la OMS (9) y han sido modificados en diferentes ocasiones.
Como consecuencia de las controversias clínicas y de pronóstico, Travis ha propuesto nuevos criterios histológicos
para separar los carcinoides típicos y atípicos (10) aceptados tanto por la OMS y la Asociación Internacional para
el Estudio de Cáncer Pulmonar (IASLC) en la clasificación de 1999 de los tumores pulmonares (11) . La 7ª edición
de la clasificación TNM del carcinoma broncogénico incluye a los tumores carcinoides pulmonares (17) .
HISTOLOGÍA
Carcinoide típico
De los tumores neuroendocrinos, el carcinoide típico es el de comportamiento menos agresivo. Rara vez recurre
cuando es quirúrgicamente resecado de modo completo, y la afectación tumoral ganglionar y diseminación a
distancia son poco frecuentes. No obstante, no debe hablarse de ellos como de una neoplasia benigna sino como
de procesos tumorales epiteliales de baja malignidad. Desde el punto de vista histológico muestran un patrón
neuroendocrino característico, con organización arquitectural y estroma manifiestos y patrón de crecimiento muy
regular. La necrosis e infiltración del estroma y vasos están ausentes. Las células muestran mínimo empalizamiento,
las mitosis son muy raras, máximo 2 por cada 10 campos, y la relación núcleo/ citoplasma es baja.
Carcinoide atípico
El carcinoide atípico, ocupa en el espectro de los tumores pulmonares neuroendocrinos un grado intermedio
entre los carcinoides típicos y los carcinomas neuroendocrinos de células grandes y pequeñas. Su capacidad
para producir metástasis a distancia en el seguimiento alcanza el 18,8% de los pacientes, frente al 2,6% de los
pacientes afectos de un carcinoide típico (18) . El patrón histológico neuroendocrino es también manifiesto en
estos tumores, pero distintos hallazgos hacen patente su menor diferenciación histológica. Su organización
arquitectural, aun cuando concreta, es más atenuada que en los carcinoides típicos y su patrón de crecimiento
menos regular. A semejanza de los carcinoides típicos, el estroma es manifiesto, pero puede existir necrosis en
tabiques y centros y ser observadas más de 2 mitosis por cada 10 campos.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Sintomatología Clínica
Las características demográficas de estos pacientes presentan alguna variación con respecto a los carcinomas
neuroendocrinos de células grandes y pequeñas. En nuestra experiencia, una década de vida separa a los pacientes
afectos de un carcinoide típico o atípico, siendo su edad significativamente menor que la de los pacientes afectos
de un carcinoma neuroendocrino de células grandes o pequeñas (19,20) . La concordancia de estos hechos con los
observados por otros autores (8) corrobora el incremento de la edad del paciente con la degradación del tumor.
91

HOMENAJE DE AMISTAD
En relación con el sexo, el carcinoide típico afecta a mujeres con una frecuencia significativamente superior
que el carcinoide atípico. Dicha frecuencia resulta significativamente menor en los tumores con mayor grado de
agresividad, los carcinomas neuroendocrinos de células grandes y pequeñas. De acuerdo con otros autores 21,22 ,
este hecho permite establecer la existencia de una mayor incidencia de tumores neuroendocrinos de un nivel
más alto de malignidad en el sexo masculino.
La sintomatología de los tumores carcinoides bronquiales se halla relacionada con la localización del tumor, la
existencia o no de metástasis y la posible presencia de síndromes paraneoplásicos.
Los tumores carcinoides de localización periférica son casi siempre asintomáticos, descubriéndose en un alto
porcentaje en el curso de un estudio radiológico. En los de localización central, la clínica se relaciona con la
ocupación y/o la obstrucción bronquial con síntomas como tos, hemoptisis, fiebre, dolor torácico y disnea,
siendo más rara su presentación en forma de mero hallazgo radiológico; síntomas catalogados frecuentemente
como inespecíficos, ocasionando a veces un retraso en el diagnóstico. La tos es en principio seca, quintosa,
pertinaz, a veces acompañada de molestias torácicas. La expectoración hemoptoica, presente hasta en un 50%
de los casos, es generalmente repetitiva y, en algunas ocasiones, en razón de la vascularización tumoral, de
cierta abundancia. La obstrucción bronquial puede ocasionar la aparición de una neumopatía aguda obstructiva;
su lenta resolución y recidiva en la misma localización pueden hacer sospechar este diagnóstico. En ocasiones,
la sintomatología se corresponde con cuadros de bronquitis crónica de recrudescencia invernal, episodios
infecciosos broncopulmonares agudos o subagudos mal definidos. La disnea puede ser un síntoma revelador de
la obstrucción de un gran bronquio, pudiendo ocasionar su obstrucción incompleta la aparición de un cuadro
asmático o pseudoasmático consecuencia, a veces, de la producción de neuropéptidos por el tumor.
La sintomatología neuroendocrina, representada fundamentalmente por la aparición de un síndrome carcinoide,
afecta del 2 al 5% de los pacientes (6) . La elaboración de múltiples hormonas peptídicas y no amínicas explica la
posible presentación de otras alteraciones endocrinas: acromegalia, síndrome de Cushing (23) e hiperinsulinismo.
Aunque raro, el síndrome de Cushing es el más frecuente; ligado a la producción de ACTH-like, es posible
lograr la remisión clínica del síndrome con el tratamiento correcto del tumor. En nuestra experiencia, hemos
constatado la presencia de síndromes paraneoplásicos en 16 casos de 569 carcinoides típicos (2,81%): 5 casos
de síndrome carcinoide, 3 de acromegalia y 8 de síndrome de Cushing; y en 4 de 92 pacientes afectos de un
carcinoide atípico (4,32%) también se observó este tipo de sintomatología: 2 afectos de síndrome de Cushing,
1 afecto de un síndrome carcinoide y 1 de acromegalia (24) .
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de sospecha
El examen radiológico es, sin duda, útil pero dista mucho de ser específico, pues las manifestaciones
radiológicas dependen, en gran medida, de la localización del tumor. En los tumores centrales, la obstrucción
bronquial condiciona la frecuente aparición de atelectasia y/o condensación en el territorio anatómico pulmonar
dependiente del bronquio afecto. Cuando no se acompañan de obstrucción bronquial, generalmente se manifiestan
como masas densas de tejidos blandos con límites más o menos precisos en razón de su potencial maligno.
Por la misma razón, pueden acompañarse de aumento del tamaño hiliar o de ensanchamiento mediastínico.
Los tumores periféricos se revelan habitualmente en el examen radiológico como nódulos solitarios o masas
intraparenquimatosas.
La utilidad en estos tumores de la tomografía axial computerizada (TAC) viene definida por su capacidad
para precisar la extensión intra y extraluminal del tumor y la afectación hiliar y/o mediastínica (25) . La TAC
puede mostrar las características del componente intra y extraluminal del tumor, proporcionar una guía de
situación para la realización de la broncoscopia en el caso de las lesiones centrales, o para el de la biopsia
percutánea en el caso de los tumores periféricos. Asimismo, permite la realización de la estadificación tumoral
prequirúrgica; desde el año 2008 los tumores carcinoides han sido incluidos en la clasificación TNM de la
IASLC (17) . Las imágenes obtenidas mediante la TAC y la resonancia magnética (RM) son equivalentes en la
detección y el estudio del componente parenquimatoso de los tumores pulmonares. No obstante, las imágenes
de RM permiten una mejor definición que las imágenes de TAC en la detección de la invasión vascular en caso
de afectación hiliar o mediastínica.
92

HOMENAJE DE AMISTAD
Diagnóstico de confirmación
En los tumores carcinoides, debido a su escasa descamación intraluminal, la citología del esputo resulta mucho
menos útil en la investigación diagnóstica preoperatoria que en los carcinomas neuroendocrinos de células
grandes y pequeñas.
En los tumores de localización central, el reconocimiento de su naturaleza histológica radica habitualmente en
la broncoscopia. Esta permite ver los carcinoides como tumores bien circunscritos, con aspecto de mamelón
polipoide o sésil, que afectan, sobre todo, a los tejidos subepiteliales de los bronquios proximales, exhibiendo
habitualmente la mucosa intacta. La mayor parte del tumor suele encontrarse debajo de esta superficie, causando
su componente endobronquial obstrucción parcial o completa. La necrosis y la ulceración son raras y, cuando
existen, pueden originar una hemorragia importante en razón a la rica vascularización tumoral 26 . La biopsia
debe ser amplia y profunda, y puede ser motivo de hemoptisis por las razones ya comentadas. En el caso de los
tumores periféricos, la TAC ha supuesto una ayuda importante cuando la biopsia por punción transparietal se
juzga necesaria para determinar la naturaleza del tumor. No obstante, en formaciones nodulares periféricas sin
diagnóstico histológico confirmado mediante el empleo de estas técnicas, la indicación de videotoracoscopia
versus toracotomía diagnóstica puede estar justificada.
Diagnóstico de extensión
Afectación ganglionar mediastínica
Como en el resto de los carcinomas broncogénicos, en los tumores carcinoides la afectación ganglionar constituye
un factor con un alto valor pronóstico y su incidencia viene marcada por el tipo histológico. El análisis de
este factor pronóstico en un número elevado de casos reafirma este hecho (27) . En los pacientes analizados por
el Estudio Multicéntrico Español de los Tumores Pulmonares Neuroendocrinos (EMETNE SEPAR) existen
diferencias entre los pacientes recogidos en el análisis retrospectivo y los del prospectivo (en todos los pacientes
intervenidos fue realizado al menos un muestreo ganglionar, si no una disección ganglionar mediastínica).
En los pacientes pertenecientes al estudio prospectivo fue observado un incremento notable de la afectación
ganglionar tanto en los carcinoides típicos (desde el 4 al 9,5%) como en los atípicos (del 23,26 al 34,85%);
adicionalmente la proporción de afectación N2/N1fue significativamente más alta que la encontrada en el grupo
retrospectivo (28) . Hay pocos estudios que hayan analizado en profundidad las razones de la repercusión de la
presencia de afectación ganglionar en el pronóstico de los carcinoides bronquiales (29,30) . Como afirma Cardillo,
puede ser debido a que la mayoría de los autores no realizan habitualmente una linfadenectomía mediastínica
radical (29) .
No sólo la afectación ganglionar es diferente entre carcinoides típicos y atípicos. La mayoría de los pacientes
afectos de un carcinoide típico que presentaron metástasis (88,9%) o recurrencia local en el seguimiento se
encontraban en el estadio I, y más del 55% de ellos están vivos tras el tratamiento. Sin embargo entre los
carcinoides atípicos con esta evolución, el 66,6% tenían afectación ganglionar, y el 80% de ellos murieron a
causa de la recurrencia de la enfermedad, tanto local como a distancia (24) .
De acuerdo con estos hechos, es necesaria la valoración preoperatoria, mediante la TAC, de la presencia de
afectación ganglionar. Cuando ésta se hace patente, la confirmación histológica preoperatoria de la presencia
o ausencia de esta afectación mediante mediastinoscopia y tomografía de emisión de positrones (PET), resulta
absolutamente necesaria.
En caso de sospecha, es preciso investigar la presencia de metástasis a distancia en estos tumores mediante el
uso de diferentes técnicas de imagen: ecografía, TAC, RM, gammagrafía ósea, gammagrafía con octreótido y
PET.
La aportación de la medicina nuclear al diagnóstico se basa en el conocimiento del origen neuroendocrino de
estos tumores. En 1984, Fischer (31) demostró que el tumor carcinoide captaba la meta-yodobencilguanidina
(MBIG). La gammagrafía con MBIG tiene la ventaja de su alta especificidad, pudiendo encontrarse falsos
positivos en razón de la existencia de otros tumores de origen neuroectodérmico, como feocromocitomas,
neuroblastomas y carcinomas medulares de tiroides. Estos tumores son poco frecuentes y pueden ser
diferenciados fácilmente de los carcinoides pulmonares en base a su localización y características clínicas. El
111 In-octreótido ha sido también utilizado para el diagnóstico de estos tumores. Su capacidad diagnóstica no es
totalmente satisfactoria, los porcentajes de detección de la lesión no superan el 75% 32,33 . Sin embargo, pese a
93

Figura 2. Probabilidad de supervivencia a 5 y 10
años en carcinoides típicos y atípicos.
Figura 3. Tumor carcinoide en bronquio lóbulo
superior izquierdo: resección broncoplástica.
Figura 4. Tumor carcinoide en bronquio principal.
Desobstrucción bronquial con YAG-láser.
HOMENAJE DE AMISTAD
las limitaciones de esta técnica en la estadificación y la
predicción de la respuesta terapéutica en estos tumores,
el In-octreótido puede ser capaz de identificar a los
pacientes susceptibles de beneficiarse del tratamiento
con octreótido y/o quimioterapia, suponiendo una
medida aceptable para la reestadificación tumoral y el
seguimiento (18) .
TRATAMIENTO
La consideración, durante mucho tiempo, de una
malignidad más atenuada tanto en los carcinoides típicos
como atípicos, ha suscitado y puesto de manifiesto
algunas controversias cuando se plantea una intervención
quirúrgica.
La cirugía es claramente aceptada como un tratamiento
eficaz para los tumores carcinoides, pero también es
cierto que ha existido cierta controversia en relación con
la extensión de la resección quirúrgica. Algunos autores
han puesto el acento en la potencial malignidad del
carcinoide bronquial y propuesto una resección extensa
y radical (34) . Otros, por el contrario, han considerado que
la potencial malignidad de los tumores carcinoides ha
sido exagerada y han señalado la posibilidad de utilizar
procedimientos quirúrgicos más conservadores del
parénquima pulmonar (35) . En este sentido, y considerando
determinadas condiciones, la mayoría de los autores
han preconizado frente a la neumonectomía para el
carcinoide broncopulmonar procedimientos quirúrgicos
conservadores, como la lobectomía broncoplástica en
manguito. Generalmente en los carcinoides típicos,
esta actitud conservadora del parénquima distal puede
adoptarse salvo en aquellos casos en los que el desarrollo
de lesiones distales irreversibles (bronquiectasias,
patrón destructivo, neumonitis obstructiva, etc.) (34) ,
convierte en inadecuado este tipo de planteamiento. En
los carcinoides atípicos, y en razón de su más agresivo
comportamiento, el carácter reglado de la exéresis de la
unidad pulmonar afecta, mayoritariamente lobar, se hace
prácticamente siempre necesario.
Los carcinoides típicos periféricos han sido tratados
quirúrgicamente, en ocasiones, mediante la práctica
de una amplia resección en cuña o una resección
segmentaria. No obstante, hoy existe la aceptación
general de la obtención de mejores resultados después
de operaciones como la lobectomía (19) . En los tumores
carcinoides periféricos atípicos, las normas de
tratamiento del carcinoma broncopulmonar deben ser
siempre cumplidas, y el procedimiento quirúrgico deberá
corresponderse siempre con el de una resección reglada
y completa. Tanto en carcinoides típicos como atípicos,
94

HOMENAJE DE AMISTAD
y con independencia de su localización central o periférica, se debe practicar siempre una disección ganglionar
mediastínica reglada. Este procedimiento permitirá individualizar los casos con un pronóstico peor, realizar un
tratamiento quirúrgico más completo, racionalizar las posibilidades de un tratamiento oncológico adyuvante e
incrementar las supervivencia (24) (Figura 2).
El tipo de operación en los tumores carcinoides está, por tanto, determinado por las circunstancias clínicopatológicas
de cada caso. Siempre siguiendo normas oncológicas y en concordancia con otros autores (36,37,38)
se puede practicar una resección broncoplástica pulmonar, tanto en carcinoides típicos como atípicos, con el
fin de evitar una neumonectomía y salvar la mayor cantidad posible de parénquima (24) (Figura 3). En caso de
neumonía obstructiva distal, la desobstrucción inicial del eje bronquial mediante vaporización del componente
intraluminal del tumor con láser-YAG (Figura 4), puede permitir, tras la recuperación del parénquima distal, la
indicación de cirugía broncoplástica evitando la neumonectomía (39) . Consecuentemente, un adecuado análisis
anatomopatológico intraoperatorio de los bordes de resección bronquial y de posibles formaciones adenopáticas,
resulta esencial para determinar la indicación definitiva de este tipo de resección y prevenir las recurrencias.
CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES
HISTOLOGÍA
Nominación propuesta por Travis en 1991 (7) y posteriormente aceptada por Dresler en 1997 (8) , para definir a los
tumores pulmonares neuroendocrinos que exhiben en su patrón histológico alto grado de malignidad, pero que
por el tamaño celular y resto de hallazgos morfológicos sus características no coinciden exactamente con el
patrón típico del carcinoma de células pequeñas. En el carcinoma neuroendocrino de células grandes el tamaño
celular es mayor que el de los linfocitos, la relación núcleo citoplasma es baja, y pueden presentar nucleolos.
El estroma es difuso y desorganizado, la necrosis puede ser amplia y difusa, y las mitosis son abundantes (más
de 10 por cada 10 campos). De este modo, se establece una nueva categoría diagnóstica para definir a estos
tumores que se parecen marcadamente a los carcinomas de células pequeñas pero que están formados por
células mucho más grandes.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
El carcinoma neuroendocrino de células grandes constituye, en la actualidad, un grupo histológico perfectamente
individualizado. Las publicaciones relacionadas con su estudio son cada vez más numerosas, aunque las muestras
de pacientes continúan siendo limitadas (40,41) , las aseveraciones pronósticas heterogéneas y el tratamiento óptimo
no claro. La influencia en el pronóstico de su histología y el efecto de los tratamientos adyuvantes son objeto
de intensa investigación. Un estudio realizado por Iyoda (42) investigando el impacto pronóstico de distintas
variables en 335 casos de carcinomas no células pequeñas en estadio Ia, tratados mediante resección quirúrgica
completa, halló que la histología de carcinoma neuroendocrino de célula grande, tiene un significativo impacto
adverso sobre el pronóstico y es predictiva de pobre supervivencia. Otro análisis realizado con carácter
prospectivo por estos autores (43) en pacientes tratados con cisplatino y VP-16 después de resección pulmonar
por carcinoma neuroendocrino de células grandes, encontró que la supervivencia a 2 y 5 años en estos pacientes
fue significativamente mejor que en los tratados tras la resección quirúrgica sin quimioterapia adyuvante basada
en el cisplatino. En un estudio realizado por Veronesi (44) en 114 pacientes tratados quirúrgicamente (50% en
estadio I), el tratamiento de inducción con quimioterapia fue administrado en 21 (tasa de respuesta 80%) y la
quimioterapia postoperatoria en 24. Se halló una tendencia a un mejor pronóstico en los pacientes tratados con
quimioterapia preoperatoria o postoperatoria en estadio I de la enfermedad, sugiriendo que la quimioterapia
puede mejorar el pronóstico de estos pacientes. Estos resultados permiten afirmar que el patrón histológico de
carcinoma neuroendocrino de célula grande tiene un impacto negativo sobre el pronóstico, incluso en estadios
iniciales. La resección quirúrgica supondría un tratamiento insuficiente para los pacientes con resección
quirúrgica tumoral completa. La administración de quimioterapia adyuvante aparece prometedora para mejorar
el pronóstico.
Según la experiencia del Grupo EMETNESEPAR (19,27) , en los estadios iniciales el tratamiento quirúrgico es el
adecuado pero, dado el peor pronóstico esperable en estos tumores, se considera la necesidad de un tratamiento
95

HOMENAJE DE AMISTAD
oncológico complementario. En un estudio realizado en dos grupos de pacientes (22 recogidos y estudiados
retrospectivamente y 35 prospectivamente), tratados quirúrgicamente de un carcinoma neuroendocrino de
células grandes, el 75% en ambos grupos presentaba tumores en estadio I y II. La estadificación sistemática
mediante disección ganglionar mediastínica fue tan sólo realizada en los pacientes del grupo prospectivo. La
probabilidad de supervivencia global a 5 años fue del 23% en los pacientes del grupo retrospectivo y del 33%
en estadio I. De los pacientes en los estadios IIIa y IIIb, ninguno sobrevivió más de 18 meses. Por el contrario,
en los pacientes del grupo prospectivo, la supervivencia a 5 años fue del 38% y en los estadios I y II: Ia 50%,
Ib 45%, IIb 22%. En base a estos hallazgos, se puede afirmar (45,46,47) que la invasión ganglionar disminuye
claramente la posibilidad de supervivencia a largo. La confirmación preoperatoria de la ausencia de afectación
ganglionar, mediante la mediastinoscopia y/o la tomografría por emisión de positrones es, por tanto, absolutamente
necesaria. La disección ganglionar mediastínica debería realizarse siempre. En esta experiencia, la recurrencia
tumoral sucede en el 40-50% de los pacientes. Como en otros estudios, la quimioterapia en las recurrencias
muestra pobres resultados. En estudios recientes de Zacharias (48) y Asamura (49) , se ha hallado una probabilidad de
supervivencia superior al 60% a 5 años en casos con carcinoma neuroendocrino de células grandes en estadio I.
Para estos autores, la mejora de la supervivencia sería también atribuible a la buena selección de los pacientes y a
la cuidadosa estadificación quirúrgica mediante la práctica de una disección ganglionar sistemática mediastínica.
Por tanto, aunque el tratamiento más óptimo no está todavía claramente definido, el tratamiento quirúrgico de
los estadios iniciales de este tipo de tumores parece el más adecuado. El mal pronóstico que presentan obliga
a aconsejar el tratamiento oncológico adyuvante tras la resección quirúrgica. El significado de los factores
anatómicos pronósticos, y de los aún incipientes estudios genéticos (49,28) puede contribuir, de forma importante,
a especificar su indicación. En un futuro próximo, deberían plantearse estudios multicéntricos para validar
mejor los resultados.
CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS PEQUEÑAS
HISTOLOGÍA
El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas muestra, desde el punto de vista histológico, un patrón con
organización inaparente, extensas áreas de necrosis, pequeño tamaño celular, relación núcleo/citoplasma muy
alta, marcado empalizamiento celular, nucleolos casi ausentes, y más de 10 mitosis por cada 10 campos. Este
tipo de tumor tiene escasas posibilidades de ser tratado quirúrgicamente y su probabilidad de supervivencia,
pese al empleo de combinaciones terapéuticas multimodales, es baja.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Alrededor del 20% de los cánceres de pulmón son carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas y, de estos,
el 40% corresponden a los clasificados, desde el punto de vista oncológico, dentro del estadio limitado de la
enfermedad. Hubo un cierto desacuerdo inicial al usar el concepto de enfermedad limitada o extendida para
definir la trascendencia de importantes aspectos de la extensión intratorácica como la afectación ganglionar
contralateral o la presencia ganglios ipsilaterales supraclaviculares y clasificar la enfermedad en uno de los
dos estadios por parte del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) y el Estern Cooperative Oncoly Group
(ECOG) (50,51) , la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (52) y el Nacional
Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (53) . Intentando resolver las controversias planteadas por
esta clasificación, en 1997, el American Joint Committee on Cancer aconsejó la aplicación del sistema de
estadificación TNM al carcinoma neuroendocrino de célula pequeña, empleado generalmente en el carcinoma
broncogénico, aun cuando éste no haya logrado alcanzar su rutinaria aceptación en la práctica (54) . La justificación
de su aplicación estaría en acuerdo con el hecho de que en el cáncer de pulmón, el tamaño tumoral y la
afectación ganglionar constituyen factores anatómicos con notable influencia en el pronóstico. Por lo tanto, la
clasificación de estos factores en diferentes grados y, en concordancia con los mismos, el establecimiento de
estadios permitiría también en el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas una mejor comprensión del
comportamiento del tumor y de sus posibilidades terapéuticas.
En la experiencia del Grupo EMETNE-SEPAR, en un estudio comparando los resultados en dos grupos de
pacientes (retrospectivo (A) y prospectivo (B)) afectos de tumores neuroendocrinos tratados quirúrgicamente,
96

en 35 pacientes del grupo A y en 29 del grupo B
que presentaban un carcinoma neuroendocrino
de células pequeñas, se practicó su exéresis
quirúrgica. En el 70% de los pacientes el tumor
se encontraba en estadios iniciales, la mayor
parte sin filiación histológica preoperatoria de
células pequeñas y más del 50% de localización
periférica. Todos los pacientes recibieron
radioterapia postoperatoria y quimioterapia.
Durante el seguimiento, de los 64 pacientes
30 presentaron una recurrencia tumoral; 25
fallecieron debido a la recurrencia y 13 por otra
causa. La supervivencia a los 3 y 5 años en el
grupo A fue del 35 y el 17%. La supervivencia
a los 3 años en el grupo B fue del 39%. En los
HOMENAJE DE AMISTAD
Figura 5. Probabilidad de supervivencia global y relativa
a la afectación ganglionar en dos grupos de pacientes con
tumores neuroendocrinos de célula grande y pequeña.
pacientes con afectación ganglionar, la supervivencia a los 3 años fue del 12% en el grupo A y del 14% en el B;
ninguno de los pacientes con afectación ganglionar sobrevivía a los 5 años. No se encontró, en ninguno de los
dos grupos, diferencia en la supervivencia entre los pacientes con carcinoma neuroendocrino de células grandes
y los afectos por un tumor de células pequeñas. Lo mismo ocurrió cuando se comparó la supervivencia de los
pacientes con afectación ganglionar (27) (Figura 5).
La cuestión es si estos resultados justifican la indicación del tratamiento quirúrgico. Sería conveniente
aceptar que la cirugía desempeña tan sólo un pequeño papel en el tratamiento de estos tumores, ya que la
enfermedad extendida es su forma de presentación más frecuente (56) . Además, en general, se acepta la nula
supervivencia a largo plazo de los casos en los que hay afectación ganglionar. Sin embargo, existen tumores
sin evidencia clínica de extensión extrapulmonar en el momento del diagnóstico. Con frecuencia se encuentran
situados periféricamente, y entrarían en el concepto de enfermedad localizada de la clasificación clásica de
los carcinomas de células pequeñas, pero también en los estadios I y II de la clasificación TNM. En estos
casos, la indicación del tratamiento quirúrgico debería realizarse tan sólo con la intención de contribuir a
la obtención de una supervivencia aceptable (57,22) . El análisis de la experiencia del grupo EMETNE-SEPAR
demuestra una tendencia definida en el comportamiento de estos tumores en los estadios I y II muy similar
a la de los carcinomas neuroendocrinos de células grandes, hallazgo que hacen considerar que el tratamiento
quirúrgico puede representar una opción razonable en los estadios precoces del carcinoma indiferenciado de
células pequeñas. Es siempre necesaria la exclusión preoperatoria de la afectación ganglionar y asociar siempre
un tratamiento quimio-radioterápico.
La indicación del tratamiento quirúrgico en casos de enfermedad limitada, por tanto, queda restringida a
pacientes en los que el diagnóstico anatomopatológico es desconocido o dudoso, así como a los casos en los
que ha fracasado el tratamiento no quirúrgico y siguen siendo resecables. Si el diagnóstico de carcinoma de
células pequeñas no es seguro, se debería proceder a la resección. Si, por el contrario, el diagnóstico es seguro,
la cirugía tiene tan sólo un pequeño papel, pudiendo plantearse la exéresis quirúrgica en los tumores que
reuniendo, tras una minuciosa estadificación, criterios de enfermedad limitada y correspondencia con estadios
iniciales de la clasificación TNM, su exéresis pueda ser complementada con un adecuado tratamiento adyuvante
con quimio-radioterapia.
Los pacientes seleccionados en los que existe un fallo en la respuesta a la quimio-radioterapia o los que
experimentan una recidiva tumoral local resecable, podrían también ser operados. En estos casos, hay una
alta probabilidad de que exista un componente de carcinoma no células pequeñas en el tumor y, aunque las
experiencias son limitadas, hay datos que sugieren que en un sustancial número de estos pacientes pueden
tener la probabilidad de curación cuando se considera la resección del tumor. En cualquier caso, la exéresis
quirúrgica proporciona la posibilidad de realizar un estudio histológico completo del tumor. Alrededor del 15%
de los pacientes con carcinoma neuroendocrino de células pequeñas resulta tener un tumor mixto. De hecho,
entre los que han recibido quimioterapia preoperatoria, aproximadamente el 5% tiene un tumor mixto, y en un
97

HOMENAJE DE AMISTAD
10 % de los pacientes, el tratamiento quimioterapico ha eliminado el componente neuroendocrino y sólo se
halla carcinoma no células pequeñas en el tumor resecado (58,59,60,61) .
CONCLUSIÓN
Siguiendo las normas clásicas del tratamiento del carcinoma broncogénico, en el tratamiento quirúrgico de
los carcinomas neuroendocrinos, desde el carcinoide típico al carcinoma de células pequeñas, la disección
ganglionar mediastínica debería realizarse siempre. La experiencia acumulada en el tratamiento del carcinoma
neuroendocrino de células grandes confirma las posibilidades del tratamiento quirúrgico en los estadios
precoces. En todo caso, la necesidad de tratamiento adyuvante debe establecerse siempre. En los estadios
iniciales del carcinoma de células pequeñas, el tratamiento quirúrgico puede formar parte de un planteamiento
multimodal terapéutico en casos concretos. En carcinomas no células pequeñas sin fenotipo neuroendocrino,
intentando afirmar la trascendencia de los resultados hasta ahora constatados y determinar mejor los tratamientos
adyuvantes que puedan mejorar la supervivencia, deberían realizarse estudios dirigidos a poner de manifiesto
la diferenciación neuroendocrina oculta. El efecto de los recientemente desarrollados sstr subtipoespecíficos
de análogos de somatostatina ha probado ser ventajoso para el control de la población celular en los tumores
neuroendocrinos. La determinación, mediante estudios biomoleculares y genéticos, de anomalías cromosómicas
de los genes reguladores de la apoptosis MYC y BCL-2 o de proto-oncogenes como el c–erbB2 que codifican
para receptores de factores de crecimiento dependientes de tirosin-quinasa, abre nuevas perspectivas para el
diagnóstico y tratamiento los tumores neuroendocrinos.
OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO EN LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS
La cirugía es el tratamiento de elección en los tumores carcinoides e incluye la práctica de la linfadenectomía
mediastínica. En caso de enfermedad metastásica los pacientes con carcinoides típicos y atípicos pueden
responder moderadamente a la quimioterapia basada en cisplatino que se puede complementar con radioterapia.
La paliación con bioterapia, incluyendo interferón, o análogos de somatostatina es esperanzadora. Se esperan
futuros avances en la caracterización de los tumores carcinoides y alternativas para casos de enfermedad
irresecable. En el carcinoma neuroendocrino de células grandes su pronóstico y tratamiento óptimo no están
aún suficientemente claros. Distintos autores (43,44) han podido confirmar que este tipo de histología es predictiva
de baja supervivencia, y que ésta resulta ser significativamente mejor en los tratados con quimioterapia
adyuvante basada en cisplatino preoperatoria y/o postoperatoria. Estos resultados permiten afirmar que la
resección quirúrgica completa representa para los pacientes con carcinoma neuroendocrino de células grandes
un tratamiento insuficiente, incluso en el estadio I. La quimioterapia es una opción prometedora para mejorar
su pronóstico.
El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas se sigue clasificando, desde el punto de vista oncológico,
en estadio limitado o extendido. En los casos de estadio limitado, se trata con intención curativa (20% pueden
lograr buena respuesta con supervivencia media de 16 a 22 meses), mientras que en el extendido la quimioterapia
obtiene altas respuestas iniciales pero con posterior mal pronóstico (respuesta inicial de 60-70% pero con una
media de supervivencia de 10 meses).
Los pacientes con enfermedad limitada siguen siendo un reto para oncólogos médicos y radioterapeutas. Su
tratamiento ha evolucionado, en las dos últimas décadas, hacia modalidades terapéuticas combinadas. Las
nuevas combinaciones de quimioterapia no han aventajado a la estándar de etopósido-cisplatino y la adición de
la radioterapia a la quimioterapia ha venido a liderar, en estos pacientes, la mejora de la supervivencia a largo
plazo (62,63) . En un meta-análisis realizado por Samson (64) , se ha podido demostrar que, cuando en pacientes con
respuesta completa, se administra radioterapia holocraneal profiláctica, su probabilidad de supervivencia puede
incrementarse del 15,3 al 20,7%. La cuestión es si la obtención de estas tasas de supervivencia justifica o no
el tratamiento quirúrgico en tumores en estadio I, conociendo que la defensa de su indicación, en estos casos,
se basa siempre en la intención de lograr un buen pronóstico. Como ha sido ya comentado, la mayor parte
de los pacientes operados tienen un tumor periférico clasificado en estadios iniciales y, muchos de estos, un
diagnóstico preoperatorio erróneo de carcinoma no células pequeñas. En estos casos, se debería administrar un
tratamiento adyuvante quimioradioterápico incluyendo radioterapia profiláctica holocraneal.
98

HOMENAJE DE AMISTAD
SIGNIFICADO DE LA DIFERENCIACIÓN NEUROENDOCRINA OCULTA EN CARCINOMA
PULMONAR NO CÉLULAS PEQUEÑAS
Se han realizado diferentes estudios con técnicas inmunohistoquímicas intentando descubrir diferenciación
neuroendocrina oculta en carcinomas no células pequeñas que no exhiben características microscópicas de
fenotipo neuroendocrino. De acuerdo con la OMS (11,65) , el 10–20% de los carcinomas pulmonares no células
pequeñas muestran diferenciación neuroendocrina. Aceptando esta incidencia, su propia definición y significado
pronóstico no son todavía suficientemente precisos. Mientras que algunos autores sugieren que la diferenciación
neuroendocrina en carcinomas no células pequeñas se sigue de baja tasa de supervivencia, otros estudios no han
logrado mostrar ninguna correlación (66,67) . Por el contrario, en los estadios avanzados, la respuesta al tratamiento
con quimioterapia parece ser mayor que en los pacientes con tumores similares en los que no se pudo demostrar
la diferenciación (68,69) .
El primer problema es la identificación de estos tumores porque no hay un “gold standard” que defina la
diferenciación neuroendocrina oculta (70) . Algunos autores (70,71) proponen un panel de marcadores y consideran
la diferenciación neuroendocrina positiva en los tumores que expresan dos o más. Los resultados publicados
varían sustancialmente dependiendo del tipo de anticuerpo, el laboratorio que realiza el proceso, el tipo de
material empleado y los criterios para interpretar las muestras. Otro inconveniente significativo es la frecuente
diversidad del tipo histológico y el diferente estadio de los tumores en los que se estudia la diferenciación
neuroendocrina. Esta se ha encontrado en todos los tipos histológicos aunque algunos estudios concluyen que
es mas frecuente en el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes (72,73) . La mayor parte de los estudios,
no obstante, son retrospectivos y muestran resultados contradictorios (66,70,71 . En tumores en estadios avanzados
con sinaptofisina positiva hay series en las que se ha encontrado un mejor pronóstico (74) , pero hay pocos estudios
realizados en tumores en estadios precoces. Considerando que en el 25% de los carcinomas no células pequeñas
tratados quirúrgicamente (T1N0M0 y T2N0M0) el pronóstico no es bueno, sería interesante investigar la causa
de esta mala evolución y el grado de implicación de la diferenciación neuroendocrina oculta en esta elevada
agresividad (11) .
En un análisis reciente del Grupo EMETNESEPAR sobre una serie de 318 casos limitada a carcinomas
epidermoides y adenocarcinomas en estadio I (75) , usando sólo la sinaptofisina como marcador, se ha obtenido
una positividad del 27%, porcentaje más alto que el sugerido por la OMS y otros autores (65) . Estos resultados
muestran que, en los casos de carcinoma epidermoide y adenocarcinoma con sinaptofisina positiva, hay un
incremento significativo de la recurrencia (50% versus 33,6%), disminución del intervalo libre de enfermedad
(40,24 meses versus 51,69) y menor tasa de supervivencia a los 5 años (52,48 meses versus 72,68 meses).
Aunque en contraposición a lo que sucede en los trabajos de Hiroshima (76) y Pelosi (77) , en el análisis univariante
la sinaptofisina afecta al pronóstico del carcinoma epidermoide y no al del adenocarcinoma, la sinaptofisina
ha resultado ser, en el análisis multivariante, un factor independiente de la histología con influencia sobre el
pronóstico (11) .
En un estudio de Ionescu (78) , se estableció que la diferenciación neuroendocrina no tiene significado pronóstico.
Las principales diferencias con el estudio del Grupo EMETNE-SEPAR fueron el número de casos, el tamaño
de las muestras, y la inclusión de un mayor número de subgrupos histológicos. Aunque en la interpretación
de estos resultados y sus implicaciones terapéuticas es importante la precaución, la presencia de sinaptofisina
positiva en carcinomas epidermoides y adenocarcinomas ha mostrado estar asociada con un alto grado de
agresividad y mal pronóstico en el estudio del Grupo EMETNE-SEPAR.
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HOMENAJE DE AMISTAD
CÁNCER BRONCOGÉNICO:
RENTABILIDAD DE LOS MÉTODOS
CLASIFICATORIOS.
ERRORES EN SU ESTADIFICACIÓN
José Luis Duque Medina, Manuel Castanedo Allende,
Ángel Cilleruelo Ramos, Ángela Arévalo Pardal y Cristina García Rico.
105

HOMENAJE DE AMISTAD
LA ESTADIFICACIÓN EN EL CÁNCER BRONCOGÉNICO
El cáncer broncogénico es una enfermedad heterogénea en su comportamiento biológico, lo que obliga a su
agrupación (clasifi cación) en diferentes apartados, no sólo desde un punto de vista de la decisión terapéutica a
tomar como de la previsión pronóstica. Por ello, la clasifi cación exacta de las neoplasias, estadifi cación, es punto
de referencia obligada ya que integra una serie de parámetros anatómicos que son el elemento fundamental,
aunque incompleto, que nos permite evaluar esa terapéutica y el pronóstico de los pacientes afectos de neoplasia,
en el caso que nos ocupa, pulmonar. También como vehículo de comunicación de resultados que puedan ser
comparables. Esta estadifi cación conocida como “Clasifi cación TNM-Estadios” data de 1966 y fue propuesta
por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) en Ginebra. Los factores T (tumor), N (adenopatías) y
M (metástasis) constituyeron desde el principio la base del sistema de estadifi cación de la UICC y del AJCC
(American Joint Committee on Cancer); a lo largo de varios años coexistieron clasifi caciones paralelas por
parte de ambos grupos, pero en 1986 se unifi caron a nivel mundial con el acuerdo entre la AJCC y la UICC.
En 2009 se ha presentado la “7ª Edición de la Clasifi cación TNM de Tumores Malignos”. (Tabla I.) Si bien, los
modernos métodos diagnósticos, considerados en esta última clasifi cación, han infl uido benefi ciosamente en la
decisión terapéutica, no así en relación al pronóstico ya que estamos asistiendo a una importante variabilidad
pronóstica dentro de los mismos estadíos, debido, en nuestra opinión a tres hechos: 1º La existencia de errores
en la propia clasifi cación de estos pacientes bien por sobrestimación como por infraestimación de los distintos
factores que la componen. 2º La clasifi cación TNM es una clasifi cación meramente anatómica en la que la
agresividad tumoral no está contemplada aunque sí puede ser refl ejo de ella; es por ello que cada día se están
considerando otros factores (funcionales,
biológicos), que de forma independiente
y sobre todo en estudios multivariantes
nos puedan ofrecer un mejor conocimiento
de la supervivencia de estos pacientes.
3º No considerar el factor “R” (resultado
de la cirugía) como factor obligatorio en
la clasifi cación TNM quirúrgica. (Tabla
II). A pesar de ello, la clasifi cación TNM
permanece en el momento actual, junto con
la cirugía completa, como el mejor predictor
de supervivencia.
Dentro de los distintos momentos o
situaciones en los que consideramos la
clasifi cación TNM, son la clínica (TNMc)
y la quirúrgico-patológica (TNMp) las que
mas interés clínico tienen y, por ello, las más
frecuentemente utilizadas.
Tabla 1. 7ª Edición de TNM de Cáncer Broncopulmonar.
106
La estadifi cación clínica (TNMc) permite
decidir la terapéutica a seguir. La realizamos
en función de toda aquella información
obtenida previamente a la toracotomía y
es evidente que cada día disponemos de
más y mejores medios de clasifi cación.
Nuestro objetivo debe ser el intentar que la
clasifi cación clínica sea lo mas semejante a
la clasifi cación quirúrgico patológica y por lo
tanto ésta debe de ser el gold standard para
su comparación.

HOMENAJE DE AMISTAD
Tabla II. Calidad de la Cirugía.
RX No se puede evaluar la presencia de tumor residual
R0 No hay tumor residual
R1 Hay tumor residual microscópico
R2 Hay tumor residual macroscópico
El factor “R” considera el estado del tumor después del tratamiento.
La estadificación quirúrgico-patológica (TNMp) define el pronóstico y eventuales terapéuticas
complementarias. Se determina mediante la conjunción de la información clínica (TNMc) por un lado y la
obtenida en la cirugía y posterior estudio anatomopatológico por otro. La calidad de esta estadificación viene
determinada, sobre todo, por una correcta estadificación quirúrgica. Esta debe proveer al anatomopatólogo
de los elementos necesarios para la clasificación histopatológica más cercana a la realidad (estadificación
patológica). Sin embargo los errores en la estadificación patológica no van a poder ser detectados de una
manera tan evidente como en la clasificación clínica sino que deben ser avaluados indirectamente en función de
las diferentes supervivencias observadas en estadíos semejantes.
CALIDAD CLASIFICATORIA EN LA ESTADIFICACIÓN CLÍNICA
En los últimos años estamos asistiendo a la consolidación y mejora en el aprovechamiento de los métodos de
diagnóstico que pudiéramos llamar clásicos (TC, RNM) así como a un notable incremento de nuevos métodos
y exploraciones que obviamente mejoraran la seguridad y calidad de la clasificación clínica.
La exactitud diagnóstica de la clasificación clínica la determina, como ya hemos señalado, su comparación
con la clasificación quirúrgico-patológica. Sin embargo, a pesar de la mejora en los métodos exploratorios
la concordancia de la clasificación clínica con la quirúrgico patológica es baja. Ya es clásico el estudio de
Montain en el que hace referencia a las diferencias entre la estadificación clínica y patológica (1) . En la década
pasada, esta concordancia clínico-patológica solía oscilar entre el 35% (2,3) y 55% (4) . Recientemente Rocha
y cols (5) ., han encontrado un 35,8% de errores clasificatorios en estadios precoces (E I/II), siendo el factor
N el mayor responsable de ellos, generalmente por infraestadificación clínica. En nuestro país en un estudio
realizado por el GCCB-SEPAR 6 el porcentaje de acuerdo por estadíos fue del 47%.
Por otro lado, la correspondencia entre las dos clasificaciones va deteriorándose progresivamente en función
del incremento clasificatorio de sus distintos factores, fundamentalmente el T y N. En el estudio del grupo
español al que antes hemos hecho referencia, López Encuentra y cols (6) , observan una concordancia del 92%
para las situaciones T1 frente al 52 % para las T3. En relación al factor N el acuerdo evoluciona desde un
87% para los N0 a solo el 4% para los N2. Por lo que hace referencia al factor M, si mantenemos el mismo
sistema de comparación (clínica vs quirúrgico-patológica), en principio solo podemos evaluar su concordancia
en aquellas situaciones intratorácicas que permitan calificar una situación M1 (como el derrame pleural o
pericárdico, o los implantes pleurales), y en aquellos casos que se precise confirmación citohistopatológica
de la metástasis.
En la evaluación de los estadíos, la correspondencia clínico-patológica suele situarse alrededor del 70% para
los estadios I y II, y 38% para el estadio IIIA (7) , oscilando en el estudio español6 entre el 75% para los estadios
IA-IB al 8% el IIIA.
La TNMc combina la interpretación de la historia clínica, datos exploratorios y de laboratorio con distintas
técnicas de imagen e instrumentales con vistas a determinar la localización y extensión del tumor primario
así como la eventual afectación adenopática y metastásica. En relación a los distintos métodos de diagnóstico
utilizables, básicamente los podemos agrupar en: Métodos de estadificación no invasiva, que aportan un grado
de certeza C1 y sobre todo C2, y, en segundo lugar métodos de estadificación invasiva, con un grado de certeza
superior (C3) Tabla III.
107

HOMENAJE DE AMISTAD
Tabla III. Grados de certeza.
C1 Evidencia por medios diagnósticos estándar (p.ej.: inspección palpación y Rx estándar,
endoscopia endoluminal para tumores de ciertos órganos
C2 Evidencia obtenida por medios diagnósticos especiales (p.ej.: Rx en proyecciones
especiales, tomografías TC, RNM, ecografía, linfografía, endoscopia, biopsia y citología
C3 Evidencia por la exploración quirúrgica, incluyendo biopsia y citología.
C4 Evidencia de la extensión de la enfermedad después de la cirugía definitiva del exámen
patológico de la muestra extirpada
C5 Evidencia de la autopsia.
1.- Métodos de estadificación no invasiva
1.1.- La radiografía de tórax permite determinar numerosos aspectos relacionados con la estadificación:
tamaño, localización posible existencia de otros nódulos satélites, derrame pleural, atelectasia, ensanchamiento
mediastínico etc, con un grado de certeza bajo (C1), por lo que hoy día los datos que aporta deben ser
corroborados por otras pruebas principalmente la TC.
1.2.- Tomografía axial computerizada (TC) La valoración preoperatoria no invasiva del cáncer de pulmón
se basa en la actualidad en la TC. El objetivo del estudio radiológico con este método es conocer la extensión
local del tumor e identificar la presencia de ganglios linfáticos mediastínicos, distinguiendo, en la medida de
lo posible, entre lesiones benignas y adenopatías metastásicas, basándose fundamentalmente en el tamaño de
éstas. En relación al factor T la rentabilidad de la TC es en general buena, excepto en la posible afectación
de la pared y sobre todo del mediastino (T3, T4) en la que su exactitud se sitúa entre el 62% y el 75% (8,9) .
Con respecto al factor N, la TC valora las adenopatías en función del tamaño y existe un amplio consenso,
cada vez mas discutido en virtud de su discreta especificidad, en considerar el tamaño de un cm. como línea
divisoria entre benignidad y malignidad. Mas recientemente De Langen incrementa ese tamaño a 1 ½ cm (10) .
En un clásico estudio (11) la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la TC para la evaluación adenopática ha
sido respectivamente del 57%, 82%,56% y 83% para una prevalencia del 28%, lo que da lugar a errores en la
estadificación fundamentalmente por infraestadificación.
1.3.- Otros métodos. Existen otros métodos de imagen que complementan la información aportada por la TC
como son la resonancia magnética (RM) y la tomografía con emisión de positrones (PET).
La RM rara vez es necesaria en la estadificación del cáncer de pulmón; debe ser considerada como técnica
complementaria de la TC sobre todo a nivel de los vasos mediastínicos, en el estrecho torácico superior y para
la evaluación del factor M en el sistema nervioso central y a nivel suprarrenal con muy buena rentabilidad (12) . En
relación al factor N la RM con gadolinio presenta una excelente exactitud según algún estudio aislado (13) .
La PET es uno de los métodos diagnósticos más prometedores de los que podemos disponer, de hecho ha
pasado a ser un método estandar en la estadificación por CB pulmonar. No es un método radiológico y por
tanto tiene poca resolución anatómica pero es un importante test del metabolismo de las células neoplásicas.
Es muy útil en el estudio de los nódulos pulmonares; en un reciente metaanálisis, Gould y cols (14) , señalan
una sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% con la repercusión que tiene sobre la precisión de
otras pruebas diagnósticas alternativas. No obstante, su buena rentabilidad debemos ser precavidos cuando
la exploración se realiza en pacientes diabéticos así como en algunos tumores con bajo metabolismo de la
glucosa, como en los adenocarcinomas, ca, bronquioloalveolares y tumores neuroendocrinos En relación al
factor T la PET, debido a su baja resolución espacial es menos útil e inferior a otras pruebas como la TC y
RNM. Sin embargo, en la evaluación del factor N presenta una excelente rentabilidad: es mas exacta que la CT
para detectar afectación ganglionar mediastínica (11,15) pudiendo modificar la clasificación TNM hasta en el 20%
de los pacientes en estadíos precoces (E I y II). En una revisión (11) sobre 18 publicaciones que agrupan más de
mil pacientes se ha observado una sensibilidad de 84% y una especificidad del 89% para una prevalencia del
32%. Otros meta-nálisis 16 , la elevan al 85% y 90% respectivamente. Su alto valor predictivo negativo es de gran
ayuda ya que puede evitar procedimientos invasivos (mediastinoscopia/mediastinotomía) para una correcta
estadificación clínica, excepto cuando la TC demuestre adenopatías patológicas, independientemente de los
108

HOMENAJE DE AMISTAD
datos ofrecidos por el PET; por el contrario su bajo VPP hace que sí se precisen esas exploraciones en caso
de afectación mediastinica positiva por PET. La posibilidad de error de estadificación sería, por tanto más por
sobreestadificación que por infraestadificación.
Esta circunstancia, sin embargo, puede corregirse incrementado el valor de corte de SUV por encima de 5, a
expensas, eso sí, de disminuir su sensibilidad (17) . La fusión PET-TAC mejora su rentabilidad (18) tanto a nivel de
sensibilidad como en especificidad; no obstante su sensibilidad se ve influida por el tamaño de la estructura
ganglionar mediastínica, de modo que puede descender hasta el 32,4% en tamaños ganglionares inferiores a 10
mm, frente al 85,3% en los de mayor tamaño (19) De igual manera se ha observado que su seguridad diagnóstica
desciende, en tanto que aumentan los falsos negativos, en aquellos tumores de localización central o en lóbulo
superior derecho, así como en pacientes con ganglios hiliares positivos (20)
Con respecto al factor “M” la posible existencia de metástasis debe ser evaluada por métodos de imagen cuando
existan síntomas o signos sugestivos de las mismas (21) . Algunos estudios (11) señalan que el VPN de la evaluación
clínica, en pacientes asintomáticos, para detectar metástasis en hígado, suprarrenales, hueso y cerebro es igual o
superior al 90%, lo que sugiere que efectivamente no se deben rastrear metástasis en pacientes asintomáticos. Sin
embargo otros estudios sostienen que hay otros factores como la estirpe o el estadío que deben ser considerados
a la hora de investigar metástasis silentes (22) .
Las técnicas de imagen utilizadas par definir el factor M son la TC torácica, que sistemáticamente evalúa el
hígado y suparrenales, la RM que define mejor las eventuales metástasis suprarrenales, hepáticas y cerebrales,
y la gammagrafía ósea. Recientemente la PET se ha demostrado muy útil para la evaluación de metástasis a
distancia, excepto a nivel cerebral y renal, con una rentabilidad semejante a la TC y RNM a nivel hepático
y suprarrenal y, quizás superior a la gammagrafía ósea en las eventuales metástasis óseas (23) . En general un
PET de cuerpo entero puede sustituir a otras técnicas de imagen en todas estas localizaciones excepto en el
cerebro.
Así pues, en la actualidad hay dos métodos diagnósticos básicos para la estadificación clínica del CB, con
un grado de certeza C2, que son la TC y la PET que ayudan sobre todo a determinar la eventual afectación
ganglionar mediastínica y metastásica. Pietterman et al (24) encuentran que la PET modifica la estadificación
inicial en el 60% de los pacientes con una infraestadificación sobre los factores Nc y Mc iniciales del 19% y
una sobrestadificación del 41%. Mucho más importante, si cabe, es el hecho de que la PET puede modificar la
estrategia terapéutica entre el 10% y 20% de los pacientes (25) . Toloza y cols.11 han evaluado la rentabilidad del
TC y otras pruebas complementarias no invasivas, conjuntamente con alguna técnica mínimamente invasiva, en
la estadificación clínica del factor N (Tabla IV).
Tabla IV. Rentabilidad de las pruebas de imagen en la estadificación del cáncer del pulmón.
TÉCNICA SENSIB ESPECIF VPP VPN PREVAL
TC 57 82 56 83 28%
PET 84 89 79 93 32%
PET-TC 78-93 82-95 83-93 88-95 32-50%
RNM 63 100 100 55
EUS 78 71 75 79 50%
En Toloza E.M. et al. Chest 2003; 123:137s-46s
2.- Métodos de estadificación invasiva.
En algún estudio se ha llegado (26) a encontrar defectos clasificatorios por imagen en el 52% de los pacientes,
de los que el 34% precisaron modificación de su estadificación. Las exploraciones instrumentales clínicas
son en general poco agresivas y tienen la ventaja de acercar la clasificación prequirúrgica a la patológica
109

HOMENAJE DE AMISTAD
pudiendo suponer modificaciones de la calificación por métodos que, en algunos casos, combinan la imagen
con la certificación histopatológica dentro la propia estadificación clínica, y otros que son fundamentalmente
quirúrgicos. Estos métodos instrumentales mejoran el grado de certeza de la estadificación clínica: “grado de
certeza C3”. Evalúan sobre todo el factor ”N”, aunque eventualmente pueden valorar el factor “T”. Dentro de
estos métodos podemos señalar dos grupos claramente diferenciados:
2.1.- Técnicas instrumentales mínimamente invasivas entre las que deben ser consideradas la punción
transbronquial espirativa (TBNA), y la biopsia con aguja fina a traves de ecografía transesofágica (EUS) o
ecobroncoscopio (EBUS).
2.2.- Técnicas instrumentales quirúrgicas: Mediastinoscopia, mediastinotomía y videotoracoscopia que se
caracterizan por presentar, en general, una especificidad cercana al 100% (27) con alta sensibilidad (81%) (11,28) y
una baja morbilidad. Su rentabilidad actual queda reflejada en la Tabla V.
La TBNA puede ser usada para el estudio del factor ”N” pudiendo evaluar las estaciones paratraqueales,
retrotraqueales, subcarinales e hiliares. En general su rentabilidad varía entre el 20% y 89% (11) , dependiendo
de las características de la adenopatía, de la habilidad técnica del endoscopista y de la experiencia del
anatomopatólogo. Presenta una buena especificidad (96%) con una sensibilidad de alrededor del 76%.
Tabla V. Rentabilidad de las pruebas instrumentales en la estadificación del cancer de pulmón.
TÉCNICA SENSIB ESPECIF VPP VPN EXACT PREVAL
TBNA a ciegas 78 99 ---- ---- ---- 75
EBUS FNA 79-95 99-100 86-99 100 97-98 53,2
lineal
EUS 78-87 96-98 73-83 97-99 ---- 61
Mediastinoscopia 86 100 90 100 94 36
Mediastinoscopia 62-83 100 89-97 100 91-98
cervical extendida
VAMLA 100 100 100 100 100 ----
TEMLA 96 100 97 100 98 ----
Sánchez de Cos, Julio. Área de Oncología Torácica SEPAR. Reunión de Invierno Córdoba 2011.
Figura 1. Diagnóstico de un cáncer de pulmón
con afectación T4 por EUS.
110

HOMENAJE DE AMISTAD
Su alto VPP, permite en estos pacientes, contraindicar la cirugía o
indicar una terapéutica neoadyuvante. Por otro lado, su bajo VPN,
que puede llegar hasta un 30% de falsos negativos (29) , obliga a la
realización de exploraciones instrumentales mas agresivas como la
mediastinotomía para evitar errores por infraestadificación.
El EBUS proporciona imágenes en tiempo real de las distintas
características de las adenopatías permitiendo la biopsia por
aspiración con aguja de las mismas con una sensibilidad del 90-
92% ya que permite una visualización de adenopatías con tamaños
inferiores a los 5 mm. de prácticamente todas las estaciones
ganglionares (30) excepto las del mediastino posterior e inferior,
especialmente los territorios 8 y 9.
Por otro lado, la ecografía transesofágica (EUS) ha demostrado una
buena sensibilidad y especificidad para la evaluación del factor T
en situaciones T4 por afectación vascular (31,32,33). (Fig 1). En relación
al factor N Silvestri et al, (37) comparan el TAC frente la EUS con
punción-aspiración con aguja fina en 27 pacientes con sospecha o
diagnosticados de cáncer de pulmón, obteniendo la EUS una mayor
especificidad y exactitud que el TAC. Este método evalúa no solo
el tamaño de los ganglios sino también su forma, la definición de
los bordes y su estructura ecográfica (9,29,34,35,36) con concordancias
semejantes a la de otros métodos exploratorios invasivos. Las regiones
ganglionares mejor evaluadas por la EUS son las subcarinales,
paraesofágicas, traqueobronquiales e hiliares, siendo peor la eficacia
para localizar adenopatías pretraqueales y paratraqueales (sobre
todo los ganglios del mediastino superior derecho y anterior), lo que
puede dar lugar a errores de estadificación por falsos negativos en
esos territorios. Inicialmente se utilizó como técnica complementaria
permitiendo evitar hasta un 16% de toracotomías innecesarias (9) . En
la actualidad su utilización puede permitir un cambio en la estrategia
terapéutica en mas del 10% de los pacientes (29) .
El EBUS y el EUS se complementan entre sí, permitiendo una
elevada rentabilidad diagnóstica. El primero valora mejor las
estaciones 2R, 3 posteriores, 4R, 10 y 11 y el EUS las 2L, 4L, 8
y 9; el territorio 7 puede ser evaluado por ambos métodos; por otro
lado permiten un estudio citohistológico con casi nula morbilidad
al ser una exploración muy poco agresiva. En general consiguen
una sensibilidad y especificidad cercana al 100% (38) aunque otros
autores (39) consideran que tiene una alta tasa de falsos negativos
sobre todo en las estaciones 4R y 7, de tal manera que sugiere la
mediastinoscopia como técnica de estadificación ideal cuando se
sospecha afectación nodal en esas estaciones.
Su utilización conjunta es denominada por algunos autores (40)
como Multiendoscopia de estadificación mediastínica” y ambas
figuran, en la actualidad como técnicas estandar en el algoritmo de
estadificación clínica del cáncer de pulmón.
La mediastinoscopia es la técnica instrumental quirúrgica mas
frecuentemente utilizada en la estadificación clínica del CB.
Permite el acceso a las adenopatías paratraqueales de ambos lados,
pretraqueales y subcarinales, siendo éstas las de más de difícil
111
Figura 2. Evaluación Medistínica
preparatoria: Mediastinoscopia.

HOMENAJE DE AMISTAD
acceso (Fig 2); la frecuencia de falsos negativos es inferior al 10%.
La mediastinotomía paraesternal izquierda o la mediastinoscopia cervical extendida permite evaluar los
ganglios situados en el mediastino anterior y en hilio pulmonar. Por otro lado la asociación de estas pruebas
entre si mejora su rentabilidad (11,29) . En el momento actual la mediastinoscopia es el “gold estándar” en la
estadifi cación clínica del mediastino (41) , sobre todo anterior, pero su práctica se ha visto en cierto modo reducida
por el excelente rendimiento de otras pruebas menos agresivas como el EBUS y EUS, quedando su utilización
relegada a situaciones concretas de estadifi cación y en la reestadifi cación tras la terapéutica de inducción.
La videotoracoscopia se perfi la como el método de elección en la estadifi cación clínica del cáncer de pulmón,
a la vez que método terapéutico en algunas ocasiones (exéresis en estadíos precoces, tratamientos paliativos
en estadíos avanzados). Es capaz de califi car el factor T en sus distintas posibilidades de presentación (con una
exactitud del 90% en estadíos IIIB diagnosticados por imagen) 28 y evalúa el factor N a nivel mediastínico con
una gran rentabilidad sobre todo en la ventana aortopulmonar42 .
En un amplio y reciente estudio, la videotoracoscopia se mostró especialmente útil en la evaluación de infi ltración
mediastínica y pleural, sentando criterios de inoperabilidad en el 4,4% de los pacientes, disminuyendo
signifi cativamente el ratio de toracotomías exploradoras (43)
Sus únicas limitaciones son la patología contralateral, que obligaría a una VATS del otro hemitórax, y en el
lado izquierdo las adenopatías paratraqueales superiores e inferiores, territorios perfectamente evaluables por
una mediastinoscopia/tomía
estandar. Su rentabilidad
se incrementa de forma
notable al complementar una
prueba, VATS, con la otra,
mediastinoscopia. Existe una
cierta discrepancia en relación
a la posibilidad de defi nir el
N1c (con grado de certeza
C3) (44,45) . Ello podría dar lugar
a algunos falsos negativos
(infraestadifi cación) que no
infl uiría sobre la decisión
terapéutica. También puede
defi nir el factor M en pacientes
con nódulos detectables en
otros lóbulos distintos a los
del tumor primario y en las
M1 pleurales. En fi n la VATS
es una gran herramienta en
la estadifi cación clínica del
CB y aunque existen algunas
discrepancias en cuanto a su
rentabilidad para etiquetar el
factor N a nivel de N0 y N1
debido a falsos negativos,
es muy útil para decidir la
estrategia terapéutica; en
algunas series evita hasta
un 7% de toracotomías
exploradoras (42) Tabla VI (A y B). Algoritmo de Actuación en CB.
.
En cualquier caso, la correcta
utilización de los métodos
112

HOMENAJE DE AMISTAD
diagnósticos a nuestra disposición es compleja por la continua mejora de esos medios y por la distinta filosofía
personal o de grupo en cuanto a la metodología más útil de estadificación pretratamiento.lo que da lugar a múltiples
esquemas de evaluación. En la tabla VI señalamos nuestra idea de estadificación del carcinoma broncogénico.
CALIDAD CLASIFICATORIA EN LA ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA
El objetivo preferencial de la clasificación TNMp, que se inicia intraoperatoriamente y se completa en el
laboratorio de anatomía patológica, es poder valorar la supervivencia y eventualmente la necesidad de tratamientos
complementarios. De la calidad de la evaluación y resección durante el momento quirúrgico dependerá la
consistencia de esa clasificación quirúrgico-patológica y el cumplimiento de los objetivos.
Sin embargo, los errores clasificatorios no van a poder ser detectados de una manera tan evidente como en la
clasificación clínica ya que deben ser evaluados solo indirectamente en función de las diferentes supervivencias
observadas en estadíos semejantes. Por otro lado, estas discrepancias lo serán siempre por infraestadificación ya que
la sobrestadificación, a no ser que existan errores en el momento anatomopatológico, es prácticamente imposible.
Ese balance peroperatorio debe contemplar una evaluación completa del tumor (factor “T”), de la situación
ganglionar regional (factor “N”) y ocasionalmente metástasis (factor “M”) localizadas en el hemitórax afecto.
1. Estadificación del Factor “T”
Los parámetros que debemos valorar son tamaño y localización tumoral así como determinar la posible afectación
de estructuras vecinas (otro lóbulo, pleura visceral, parietal, pared torácica, diafragma y órganos mediastínicos);
también la eventual existencia de nódulos pulmonares satélites y derrame pleural. En función de las distintas
formas de afectación tumoral clasificaremos básicamente el factor “T”, aunque en algunas ocasiones concretas
(por ejemplo derrame pleural, pericárdico y/o nódulos pleurales) precisen calificar el factor “M”.
A nivel quirúrgico el factor “T” suele ser habitualmente bien estadificado. En algunas ocasiones la citología de
contacto o el lavado pleural positivos permitirán aquilatar mejor el pronóstico, pero de momento no son datos que
modifiquen el factor Tp de la clasificación TNMp (46) .
La presencia de nódulos satélites peritumorales debe ser reconocida en la exploración intraoperatoria, que confirmará
en la mayoría de las ocasiones los datos aportados por el estudio clínico previo. En la reciente clasificación TNM
2009 (Tabla I) su ubicación en el mismo lóbulo determina esa afectación como T3 y como T4 si se localiza en
otro lóbulo homolateral (en vez de T4,M1 de la anterior clasificación), debido a que presentaban un pronóstico
semejante (47-49) al de otras situaciones T3 en los nódulos del mismo lóbulo y T4 en los de otros lóbulos.
Sin embargo la aparición de un nódulo satélite supone una posibilidad de error en la estadificación quirúrgico
patológica. ya que plantea la posibilidad de que corresponda a tumor sincrónico pulmonar. Es el anatomopatólogo
el que determinará si nos encontramos ante un tumor sincrónico o ante una metástasis pulmonar y, evidentemente
la posibilidad de incluir algún tumor sincrónico múltiple primario en los metastáticos es inevitable con las
implicaciones terapéuticas y pronósticas que ello tiene.
2) Estadificación del Factor “N”
A pesar que determinadas situaciones como tamaño tumoral, extensión o histología son mas susceptibles de
presentar infiltración adenopática que otras (50,51) no existe ningún dato, que no sea anatomopatológico, que nos
asegure su eventual afectación. Tanto el tamaño como el
aspecto macroscópico nos pueden orientar en un sentido u
otro, pero no asegurarlo.
Es pues obligatorio, desde un punto de vista oncológico,
la evaluación ganglionar intraoperatoria que debe abarcar
tanto a los ganglios intrapulmonares e hiliares como a los
mediastínicos.
La afectación linfática puede estar circunscrita a los ganglios
intrapulmonares en cuyo caso hablaríamos de afectación N1,
mediastínicos homolaterales (afectación N2), o a ganglios
contralaterales o supraclaviculares (afectación N3).
2.1 A nivel intrapulmonar, la neumonectomía conlleva la
exéresis de los ganglios intra y broncopulmonares. En las
113
Figura 3. Exploración Intercisural para
DGS en una Lobectomía inferior izquierda.

HOMENAJE DE AMISTAD
resecciones menores que la neumonectomía es obligada la exéresis de los ganglios intercisurales (situados a
lo largo del eje vascular arterial), de los interlobares y de los hiliares (Fig 3). En las resecciones segmentarias
también deben extirparse las adenopatías intersegmentarias que estén en relación con el segmento correspondiente.
La pleura mediastinica es el elemento limitador que define la situación N1p o N2p.
2.2 A nivel mediastínico la situación adenopática de una neoplasia solo puede ser determinada con exactitud
(grado de certeza C4) mediante la exploración quirúrgica adenopática homolateral a la lesión, que básicamente se
puede realizar de cuatro formas:
La biopsia de adenopatías puede ser suficiente para la estadificación de las situaciones N1p-N2p. Sin embargo,
debido a sus limitaciones no puede determinar la radicalidad de la cirugía ni el matiz pronóstico de la afectación
nodal. En el caso de tumores presuntamente pN0 la simple biopsia de las adenopatías puede dar lugar a errores por
subestadificación. Este tipo de técnica sería suficiente y, por lo tanto, solo estaría indicada en aquellas situaciones
con cirugía claramente incompleta o en las toracotomías exploradoras.
La disección ganglionar extendida tendría sus indicaciones (52) en los tumores izquierdos, pero es una técnica que
se escapa a nuestra práctica quirúrgica habitual.
Dos son las técnicas habituales de evaluación ganglionar intraoperatoria: El Muestreo ganglionar (MG) y la
disección ganglionar sistemática (DGS). Una u otra garantizan la estatificación quirúrgico-patológica habitual y
permiten calificar una cirugía como oncológicamente completa.
Existen, no obstante, múltiples controversias sobre cuál sería la técnica de elección entre estos dos métodos en
función de su rentabilidad diagnóstica y morbimortalidad; también sobre su influencia sobre el intervalo libre,
supervivencia y disminución de la respuesta inmunológica (53-55) .
En cualquier caso la evaluación mediastinica ya sea a través del muestreo ganglionar o la disección sistemática
deben ser parte integral con la exéresis de la cirugía del cáncer de pulmón. Como señalaba Ginsberg 56 , a nivel
adenopático, la resección mínima aceptable debe ser el muestreo ganglionar. Las linfadenectomías localizadas
deben estar indicadas con cierta reserva. Estas técnicas limitadas de estadificación deberían considerarse en
pacientes con tamaños tumorales inferiores a 3 cm y con posibilidad de estudio anatomo-patológico peroperatorio
para determinar si existe afectación nodal intraoperatoriamente. Si los estudios histopatológicos fuesen negativos
se puede evitar la evaluación ganglionar completa y calificar al paciente como N0p. - En caso positivo, se debe
practicar una DGS.
La definición del factor “Np” es por tanto difícil y comprometida en la estadificación patológica. La calificación de
N1p, N2p exige la existencia de adenopatías hiliares o mediastínicas tumorales y se pueden obtener por cualquiera
de los métodos expresados anteriormente. Sin embargo, es necesario poder fijar cuáles son las condiciones
mínimas exigibles para etiquetar un paciente como N0p.
El espécimen hiliar y mediastínico extirpado debe contener, al menos, 6 ganglios.
Es obligado el estudio anatomopatológico de los ganglios N1 (lobar, interlobar e hiliar)
EN LAS LESIONES DE LSD Y LMD EVALUAR ESTACIONES 2R, 4R Y7
EN LAS LESIONES DE LID EVALUAR ESTACIONES 2R, 4R, 7, 8 Y 9
EN LAS LESIONES DE LSI EVALUAR ESTACIONES 5, 6 Y 7
EN LAS LESIONES DE LII EVALUAR ESTACIONES 7, 8 Y 9
GCCB-S. Arch Bronconueumol 2001; 37:495-505
Tabla VII. Definición de N0 p (GCCB-S)
114

HOMENAJE DE AMISTAD
La definición propuesta por la UICC (57) de N0p implica el estudio anatomopatológico de al menos 6 ganglios
hiliares y mediastínicos pero sin especificar que estaciones deben evaluarse. El GCCB-S (58) en 2001 propuso
“una forma de estadificación homogénea para la definición de N0p que garantice la exploración de las estaciones
ganglionares que pueden verse afectadas con mayor probabilidad según la localización del tumor”. Estas
condiciones precisas para la consideración de N0p, han sido aceptadas, en general, en las Unidades de Cirugía
Torácica del país (Tabla VII).
RESUMEN
1º En la estadificación del cáncer de pulmón el “gold standard” de referencia es la TNMp. Clasificaciones clínicas
(TNMc) inferiores a la TNMp en las distintas pruebas, ya sean de imagen o instrumentales, corresponderán
a una infraestadificación; clasificaciones superiores serán sobrestadificación.
2º Los errores en la clasificación clínica pueden modificar algún factor concreto (factor T o N o M) y a veces
el estadio. Sin embargo, su verdadera importancia viene determinada por el hecho de que ese error pueda
influir y/o modificar la decisión terapéutica.
3º Actualmente disponemos de gran cantidad de pruebas, de imagen e instrumentales, que nos ayudan a
estadificar clínicamente el CB. A pesar de la cada vez mayor rentabilidad de las pruebas de imagen, debemos
procurar la estadificación clínica con pruebas de certeza C3 para disminuir los errores de clasificación. Sin
embargo, aunque en principio, a mayor grado de certeza mas calidad en la estadificación su importancia
clínica dependerá de la situación concreta en que nos encontremos. Así, un síndrome de cava con grado de
certeza C1 tiene más consistencia clínica que un N2 por TC con grado de certeza C2. Por ello disponemos
de protocolos que explicitan el camino a seguir en cada situación.
4º Los errores en la estadificación quirúrgico patológica son difíciles de precisar. No obstante, pueden ser
reducidos de forma significativa si seguimos las normas de una cuidadosa estadificación quirúrgica.
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HOMENAJE DE AMISTAD
PRESERVACIÓN NORMOTÉRMICA HEPÁTICA
MATERIALES Y MÉTODOS
Iñigo López de Cenarruzabeitia, Juán Beltrán de Heredia Rentería,
Juán García-Castaño Gandiaga, Elisa Revuelta del Peral,
Moises Juárez Martín, Laura Zorrilla Matilla
119

HOMENAJE DE AMISTAD
El trasplante hepático, como se ha visto en capítulos anteriores, es la única opción que ofrece verdaderas garantías
en el tratamiento de enfermedades, en las que sólo la sustitución del órgano puede asegurar la supervivencia a
un número de pacientes cada vez mayor. Para poder realizar el trasplante hepático con posibilidades de éxito,
el órgano debe preservarse de forma eficaz, in vitro, manteniendo su viabilidad en las mejores condiciones,
durante el período comprendido entre la extracción y el implante. En la actualidad, la hipotermia es el método
básico empleado en preservación, sin embargo, la expansión en el conocimiento de la fisiopatología del daño
por isquemia, caliente y fría, y por reperfusión, ha hecho que algunos autores hayan cuestionado la utilización
de esta técnica, como herramienta ideal en la preservación de órganos, aunando sus esfuerzos en el desarrollo de
métodos más eficaces que permitan la recuperación de órganos que, en la actualidad, no pueden ser mantenidos
viables mediante los criterios clásicos de preservación. La perfusión de un hígado aislado ha sido utilizada en
el pasado, aplicándose con diferentes propósitos. Nuestro equipo de investigación, liderado por Peter J. Friend,
ha conseguido preservar hígados porcinos durante 72 horas, mediante este método. Como base del presente
trabajo, se ha diseñado una máquina de perfusión, para ser empleada en la preservación de hígados aislados.
El diseño de esta serie de experimentos, se realizó con la finalidad de demostrar si la perfusión normotérmica
hepática es una opción realmente viable y si constituye alguna ventaja sobre la preservación hipotérmica
estática, utilizada en la actualidad. Con el propósito de poder probar este extremo, se diseñó un proyecto de
investigación en un modelo porcino, en el que se comparaban ambos métodos de preservación sobre hígados
normales y, posteriormente, sobre hígados que habían sufrido un daño previo a la extracción, por isquemia
caliente. Los métodos y materiales utilizados con este fin se describen, de forma detallada, en este capítulo.
1. DISEÑO EXPERIMENTAL
1.1. Metodología
En este trabajo se estudia un procedimiento novel para la preservación hepática, mediante perfusión continua.
Con el fin de realizar esta investigación, se desarrolló un modelo en el que un hígado porcino, aislado, era
perfundido con sangre alogénica a 38 o C, normotérmica para este animal. El hígado, una vez extraído del
donante, se conectaba a un circuito de perfusión, con el objeto de mantener la función fisiológica del órgano
“In Vitro” durante el período de preservación intentando evitar, de este modo, el daño que sufre el hígado
durante el período de conservación, mediante el método clásico de hipotermia estática. A lo largo del período
de perfusión hepática, y debido a que se conservan las condiciones necesarias para mantener el metabolismo
celular normal, se midieron los parámetros físicos, bioquímicos y hematológicos hepáticos, en un entorno
aerobio y normotérmico fisiológico. Los valores físicos incluían: flujo, resistencia y presión sanguínea, peso
y densidad del órgano. Los parámetros bioquímicos comprendían: determinación de la función hepática
(AST, ALT, ALP, -GT, LDH), niveles de glucosa, aclaramiento de galactosa, síntesis de factor V, tiempo de
protrombina y monitorización del pH. Los hematológicos incluían la formulación estándar de la serie roja y
blanca, el recuento plaquetario, así como la cuantificación de hemoglobina total y libre. Posteriormente, tras el
período de preservación, el circuito extracorpóreo se empleó intentando reproducir las 24 horas post-trasplante,
actuando la máquina, como si del paciente trasplantado se tratara. Esta singular posibilidad permitió investigar
la respuesta del órgano durante la reperfusión, comparando los dos métodos de preservación, Normotérmico
Dinámico e Hipotérmico Estático. Al mismo tiempo, durante el período de reperfusión, se pretendió determinar
qué parámetros, previos al trasplante, reflejaban con mayor fidelidad la viabilidad del órgano.
1.2. Circuito de Perfusión
El circuito de perfusión extracorpórea está compuesto por elementos de bypass cardiopulmonar pediátrico,
permitiendo que el hígado porcino aislado pueda mantenerse mediante perfusión continua normotérmica, 38 o C
para cerdos, utilizando sangre alogénica a través de la vena porta y la arteria hepática. El flujo del perfusor
vía porta es continuo, y se obtiene gracias a la presión hidrostática existente entre el reservorio y el hígado,
situado a 75 cm de altura con respecto al hígado. En el caso de la línea arterial, se obtiene un flujo continuo
con presiones fisiológicas y alimentando, simultáneamente, por medio de una bomba centrífuga el reservorio
del sistema, de forma continua. El volumen de perfusor necesario para rellenar el circuito es de 800-1.200 ml,
sangre porcina alogénica, que se recuperaba, una vez perfundido el hígado, vía vena cava inferior suprahepática.
Otros componentes adicionales detallados a continuación, se utilizaron en la instalación (Ver Figura 1).
120

HOMENAJE DE AMISTAD
1.2.1. El Circuito
El sistema de perfusión extracorpóreo fue desarrollado por nuestro equipo de investigación, entre 1995 y
1999, diseñado inicialmente como sistema de soporte auxiliar hepático para tratamiento de pacientes con fallo
funcional. En su constitución se han utilizado componentes de bypass cardiopulmonar pediátrico que incluye
un reservorio de 800 ml de capacidad, un calentador, un oxigenador, conducciones de silicona, una llave de
paso, así como transductores de presión y flujo. El perfusor operando con flujo continuo, gracias al efecto
vortex producido por una bomba centrífuga pediátrica, conseguía mantener presiones y flujos fisiológicos en
las ramas del circuito. Estos parámetros se registraban de forma continua y se monitorizaban. La presión del
perfusor, en los diferentes brazos del circuito, se determinaba mediante unas líneas barométricas conectadas a la
vena porta (3-9 mmHg), a la arteria hepática (65-90 mmHg) y a la vena cava inferior infrahepática (0-4 mmHg).
El flujo se registraba mediante los transductores emplazados en la rama portal (1-1.5 l/min) y en la rama arterial
(0.2-0.5 l/min), estableciendo el flujo total por el caudal seleccionado, que generaba la bomba (1.2-2 l/min).
1.2.2. El Perfusor
El circuito se rellenaba con un volumen estimado entre 800-1.200 ml de sangre alogénica porcina heparinizada,
obteniéndose de un cerdo de la misma camada bajo anestesia general, con el fin de reducir las diferencias
alogénicas al mínimo. El animal utilizado para la donación sanguínea se trataba de un cerdo de entre 30-
50 kg que, previamente a la anestesia general, era sometido a una fase de inducción anestésica mediante un
protocolo de midazolam y ketamina, utilizados a la dosis de 1 mg/kg y administrados por vía intramuscular.
Posteriormente, se realizaba una sedación profunda utilizando un régimen de halotano inhalado, como anestesia
general. Durante este periodo el animal se mantenía mediante ventilación asistida, empleando una mascarilla
para la aplicación de aire enriquecido en oxígeno, obteniendo una saturación de O2 en sangre de entre el 95 y el
100%. Al perfusor se le añadía una serie de aditivos, necesarios para mantener la función metabólica hepática
“In Vitro”, como nutrición parenteral, insulina, prostaciclina, ácido taurocólico, heparina y cefuroxima, que
serán descritos con mayor detalle a lo largo de este capítulo.
1.2.3. El hígado aislado
El hígado, a perfundir en el circuito extracorpóreo, era extraído de un donante porcino White-Large cruzado con
Landrace, y con un peso comprendido entre 30-50 kg, bajo anestesia general. De nuevo se utilizaba midazolam,
1 mg/kg y ketamina, 1 mg/kg, como inducción anestésica, mediante inyección intramuscular. Seguidamente se
realizaba una sedación más profunda con un régimen de propofol, 40 ml/h en infusión intravenosa continua,
como anestésico general. Para asegurar su ventilación, el animal era intubado a través de acceso oral o mediante
traqueostomía, comenzando entonces la ventilación mecánica. El electrocardiograma, presión arterial, y
saturación de oxígeno eran monitorizados a lo largo de todo el proceso anestésico y, posteriormente, en el
quirúrgico, a la hora de realizar la hepatectomía. La laparotomía era realizada mediante una incisión media
supra-infra umbilical, movilizando el hígado de sus adhesiones. Finalizadas estas maniobras el hígado era
perfundido ”In Situ”, con solución hiperosmolar citrada a 0-4oC (Soltran./ Baxter UK) vía portal y arterial.
Una vez en banco, se colocaban las cánulas en la arteria hepática y en la vena cava inferior suprahepática,
conservando la vena porta la misma cánula utilizada para la perfusión portal, durante los últimos pasos de
la extracción hepática. Todavía en banco, se canulaba el colédoco tras ser lavado el árbol biliar y se ligaba el
conducto cístico. Finalmente, se introducían las dos cánulas de presión, una en la vena porta y otra en la vena
cava inferior infrahepática. Las tres ramas principales diafragmáticas eran ligadas con un punto de transfixión,
suturándose el borde de sección del manguito diafragmático, con sutura continua hemostática.
1.2.4. Incorporación del hígado al circuito
Una vez construido el circuito y preparado con sangre alogénica heparinizada, el hígado era conectado al sistema.
Previamente a la conexión, el órgano se lavaba mediante perfusión con solución coloidal (Gelofusine/Braun),
1.000 ml vía vena porta y 500 ml vía arteria hepática. Tras esta maniobra, cada cánula hepática se acoplaba a
la rama del circuito correspondiente, evitando la incorporación de burbujas de aire de forma accidental. La
perfusión se realizaba durante 24 o 48 horas, dependiendo del método de preservación utilizado, regulando el
flujo y presión del circuito mediante la bomba centrífuga y la llave de paso de la rama de retorno al reservorio.
Gracias a unas bombas de infusión Imed PC-4, se recuperaba el líquido ascítico, producido por el hígado
durante la perfusión extracorpórea que volvía de esta forma al circuito, así como los compuestos administrados
121

HOMENAJE DE AMISTAD
que se citan a continuación. La falta de
endotelio vascular, que implica el uso
de un circuito artifi cial con conducción
de silicona, hace que existiese un alto
riesgo de coagulación en el sistema, al
utilizar sangre completa como perfusor.
Para reducir este riesgo, la sangre se
anticoagulaba con 3000 UI de heparina
administrada cada 4 horas y, además, se
añadía prostaciclina exógena a 4 ml/h
en perfusión continua de la dilución
estándar obtenida, que suplía la falta de
prostaciclina endotelial. Esta sustancia es
capaz de disminuir la resistencia arterial
y evitar la agregación plaquetar.
La especial circunstancia de aislamiento
que posee el hígado durante la perfusión, le
confi ere una nueva situación excepcional,
como es la suspensión de la recirculación
enterohepática de sales biliares.
Para poder restituir esta actividad, se
administraba al sistema ácido taurocólico
al 2%, en perfusión continua a 7 ml/h. La
sustentación hepática con los nutrientes
necesarios, se garantizaba mediante la
administrar de nutrición parenteral a 17
ml/h. Finalmente, el referido aislamiento
del hígado hacía que el circuito careciera
de insulina con la que pueda utilizar la
glucosa necesaria, por lo que se añadían
90 UI de insulina a la nutrición parenteral. Debido a que la heparina es metabolizada por el hígado, se repetía
cada 4 horas la administración de ésta al circuito, a la dosis de 3000 UI. Finalmente, y con el objeto de mantener
estéril el sistema, se administraba al circuito 1 gr de cefotaxima diariamente.
1.3. Métodos analíticos de cuantifi cación paramétrica
Cada hora, y durante el periodo de reperfusión, se tomaron muestras de sangre arterial y venosa, siendo
examinadas gracias a un analizador de gases dispuesto para este fi n, en la misma estancia. De esta forma se
controlaba las p O y p O , las p CO y p CO , pudiendo corregir, con prontitud, sus valores en el perfusor si
a 2 v 2 a 2 v 2
fuera necesario, modifi cando la proporción de O y aire, en la mezcla gaseosa que abastecía al oxigenador. Cada
2
2 horas, durante las 8 primeras, y cada 4 horas, posteriormente, se tomaron muestras de sangre y plasma, hasta
fi nalizar el periodo de reperfusión, siendo conservadas para su estudio hematológico y control de la función
hepática, así como, para la cuantifi cación de urea y electrolitos, glucosa, creatinina, factor V, aclaramiento
de galactosa, y pH. Cada hora, se determinaba el volumen biliar producido y se conservaron sus muestras,
congeladas en nitrógeno líquido, para ulteriores estudios. La determinación de los niveles de ácidos biliares,
en plasma y en secreción biliar, se realizó mediante el método de cromatografía gas-líquido, desarrollado por
Clayton et al. (1) Figura 1. Representación esquemática del Circuito
. Al fi nalizar cada experimento, el hígado se seccionaba tomándose muestras, para su estudio
histológico e inmunohistoquímico, de zonas seleccionadas aleatoriamente.
1.3.1. Parámetros Hematológicos
A consecuencia de la destrucción del recubrimiento endotelial que sufre el hígado, a nivel de los sinusoides
hepáticos, y debido principalmente a la isquemia durante el período de preservación, el espacio de Dissé queda
al descubierto. Esta pérdida de protección que el tapizado endotelial sinusoidal proporciona al hígado, va a
122

HOMENAJE DE AMISTAD
favorecer la adhesión plaquetaria, la inducción de la coagulación sanguínea a este nivel y la consiguiente
isquemia, como ha sido probado en los trabajos realizados por Bell et al. (2) y Iu et al. (3) .
Por otro lado, datos provenientes de estos trabajos, sugieren que los hígados que han sufrido un mayor daño
durante el período de preservación, presentan un mayor grado de hemólisis durante la reperfusión. Este hallazgo
pudiera ser la consecuencia del importante estímulo y activación de las Células de Kupffer, que la falta de
protección endotelial entre estas células y la luz sinusoidal induce, produciendo un importante secuestro no
sólo a nivel plaquetario, sino también, de hematies, como se deduce de la reducción del hematocrito a lo largo
de la reperfusión.
1.3.2. Parámetros Físicos
Durante el período de reperfusión se registraron los valores de Presión y Flujo portal, arterial y total, detectándose
que como consecuencia de los cambios a nivel sinusoidal hepático, existe una relación directa entre el aumento
de la resistencia al flujo a través del órgano y el daño hepático. De la misma manera, el descenso en los valores
de flujo se hace más acusado cuanto mayor sea el daño. La Ganancia Ponderal del órgano, a lo largo de la
perfusión, es otro parámetro que refleja el daño hepático, puesto que el edema es mayor y, por tanto, la ganancia
ponderal, en los hígados con mayor daño, debido a la desaparición del recubrimiento epitelial en los sinusoides
y el incremento de la presión hidrostática luminal, al aumentar la resistencia vascular.
1.3.3. Parámetros Bioquímicos
Las glicohidrolasas (ß-Galactosidasas y ß-Glucosidasas), como han demostrado Liu et al. (4) , parecen ser
un marcador temprano del daño por isquemia-reperfusión, pudiendo incluso diferenciar el daño hepático
reversible, del irreversible. Así, se puede observar como la actividad enzimática de las glicohidrolasas, en suero,
se incrementan en las primeras 2 horas de reperfusión en un hígado dañado. Estas enzimas se encuentran en
altas concentraciones en los lisosomas del citosol de las células de Kupffer activadas, excretándose al torrente
sanguíneo, en mayor proporción, cuando la activación de éstas aumenta, hallando una relación directa entre
daño hepático y su elevación en suero.
1.3.4. Estudio histológico
Los rasgos histopatológicos característicos de los diferentes grados de daño hepático durante la preservación
hipotérmica y el período posterior a la reperfusión, ha sido descrito detalladamente por Mckeown et
al. (5) . Basándose en estos criterios, se evaluaron los especímenes histológicos obtenidos al finalizar cada
experimento.
1.3.5. Parámetros referentes a la función hepática
La síntesis biliar y su excreción, ha sido utilizada clásicamente, como un excelente parámetro de función
hepática, siendo demostrado en los estudios realizados por Ontell et al. (6) y Ono et al. (7) . Este último, además,
destacó como excelente indicador del daño hepático, reconocido durante el periodo de reperfusión, al descenso
del cociente del valor de calcio sérico con respecto al biliar. Además, junto con la determinación de síntesis
de factor V, tiempo de protrombina, tromboelastografía, aclaramiento de galactosa y monitorización del pH, se
realizó una completa evaluación de la función hepática en su globalidad.
1.4. Diseño experimental: Donante con Latido Cardíaco (DLC)
En este proyecto, hígados extraídos de donantes porcinos de 30-50 kg de peso, con latido cardíaco, se
conservaron utilizando dos métodos diferentes de preservación. Un grupo fue mantenido mediante perfusión
normotérmica, como técnica novel, y el otro,utilizando la hipotermia estática como técnica de preservación,
constituyendo el grupo control. Para evitar la influencia de factores externos, dependientes de la curva de
aprendizaje, que alterasen erróneamente el análisis de los resultados, los hígados extraídos se distribuyeron en
dos grupos, dependiendo del método de preservación utilizado, siguiendo un orden alterno en la serie. De esta
forma, 5 hígados fueron mantenidos durante 24 horas, sirviéndose de la hipotermia estática con solución UW
como método de preservación, procedimiento empleado actualmente de manera estándar, que constituyó el
Grupo Hipotérmico de esta fase. El Grupo Normotérmico estaba constituido, también, por 5 hígados que fueron
preservados durante 24 horas pero, esta vez, mediante perfusión normotérmica, como técnica original.
Una vez finalizado el período de 24 horas de preservación, mediante normotermia o hipotermia, los hígados
procedentes de ambos grupos fueron conectados al circuito de perfusión extracorpórea, comenzando el período
de reperfusión que se prolongaría durante otras 24 horas. Merece la pena destacar que si, durante el período
123

HOMENAJE DE AMISTAD
DLC Diseño Experimental.
de preservación, y solamente en el grupo
normotérmico, la máquina de perfusión
actuaba como procedimiento de preservación,
ahora, durante el Periodo de Reperfusión, se
utilizaba en ambos grupos como si del propio
paciente se tratara, tras el trasplante. De esta
forma, el período de reperfusión intentaría
reproducir las primeras 24 horas postrasplante,
actuando la máquina como el paciente receptor
y el órgano, aislado en el circuito, como el
implante. Esta situación ofrecía la posibilidad
de evaluar el comportamiento hepático durante
la reperfusión, pudiendo comparar ambos
métodos, e identifi car los parámetros útiles
en la estimación de la viabilidad hepática.
Previamente a la conexión del hígado al circuito y, con el objeto de reproducir lo más fi elmente posible las
agresiones que sufre el hígado en la aplicación clínica del trasplante, los órganos procedentes de ambos grupos
sufrieron 45 minutos de isquemia caliente, con el propósito de reconstruir el tiempo de anastomosis vascular
necesario en el implante hepático. Transcurrido este tiempo, se ponía en marcha la bomba centrífuga del
circuito, comenzando la reperfusión del órgano.
2. MODELO DE EXPERIMENTACION ANIMAL
Los animales empleados para el desarrollo de las diferentes fases de este estudio de investigación fueron
animales porcinos hembras, puesto que éstas son menos agresivas que los machos y, por ende, más fáciles
de manejar, de raza White-Large cruzadas con Landrace y con pesos comprendidos entre 30 y 50 kg. La
dependencia donde se ubicaban los animales consistía en un establo habilitado con 4 pesebres individuales,
que gozaba de control automático de temperatura, establecida a 19 o C, y ritmos circadianos de luz artifi cial. Los
animales disfrutaban de bebederos con toma de agua automatizada, al que podían acceder libremente. También
en cada cubil existían comederos individualizados donde los animales recibían su alimento, repartido en dos
tomas al día, y que consistía en una dieta completa estándar para cerdos (Sow Breeder Pencils./ Allen & Page
Specialist feeds) a base de pienso prensado.
3. TÉCNICAS DE EXPERIMENTACIÓN “IN VIVO”
3.1. Técnicas anestésicas para animales de experimentación
3.1.1. Inducción anestésica
Con el objeto de evitar el estrés de los animales de experimentación, que su manipulación suponía, se le sometía
previamente a una Inducción Anestésica para llevar a cabo la anestesia general y facilitar su manejo. El animal
era sedado mediante la administración intramuscular de un anestésico disociativo, Ketamina, cuyo mecanismo de
acción se basa en su actuación, como antagonista no-competitivo, a nivel del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).
Conjuntamente, se asociaba Midazolam, una benzodiacepina que se administraba también intramuscularmente.
Con la fi nalidad de eludir cualquier distrés al resto de los animales presentes en el estabulario, durante la
administración intramuscular de estos dos agentes, se realizaba la inducción anestésica en una habitación aislada.
Como inductor anestésico, se administraba un cóctel constituido por midazolam (Hypnovel ® ./ Roche Products
Limited. #A1.) y ketamina (Ketalar./ Parker Davis. #A2.), ambos a la dosis de 1 mg/kg, vía intramuscular, a través
de una mariposa Butterfl y-21 (Abbott Venisystems ® Butterfl y ® -21./ Abbott Ireland. #A3.) colocada en los cuartos
traseros del animal. Para facilitar la maniobrabilidad del cerdo, durante la inyección, se prolongaba la cánula de la
mariposa con una Extensión de Polietileno (Polyethilene extension./ Vygon, V-Green. #A4.). Una vez transcurridos
de 5 a 10 minutos, y comprobada la sedación del animal, éste era emplazado en una mesa de quirófano portátil
(Surgical table./ Shor-line. #A5) y, conducido a quirófano, donde se le realizaba ventilación, a través de una
mascarilla, con aire enriquecido en O 2 (Medical Oxigen./ BOC Gases. #A6.).
124

HOMENAJE DE AMISTAD
3.1.2. Anestesia general por inhalación
En los casos en los que los procedimientos realizados sobre el animal eran breves y finalizaban con su
fallecimiento, como era el caso de la donación sanguínea, se realizaba una anestesia general inhalada, a través
de una mascarilla. Con este objeto, se administraba halotano a un régimen de 1-2 l/min (Fluothane TM ./ Zeneca
Limited. #A7.), N 2 O a una cadencia de 2-3 l/min (Medical Nitrous Oxide./ BOC Gases. #A8.) y O 2 a un flujo
de 1-3 l/min (Medical Oxigen./ BOC Gases. #A9.) vía mascarilla. Además, con la aplicación de aire, en flujo
continuo, a la máquina anestésica (Medical Air./ BOC Gases. #A10.), se retiraba el gas anestésico sobrante,
junto con los gases producto de la respiración del animal, mediante Efecto Venturi.
3.1.3. Anestesia general intravenosa
En los casos en los que el animal requería de una anestesia general prolongada, tras ser sedado durante la fase de
inducción anestésica, se le mantenía con anestesia general inhalada por un reducido período de tiempo, como se
ha descrito anteriormente, hasta que la Vena Yugular Externa (VYE) y la Arteria Carótida Común (ACC) eran
identificadas y disecadas. Una vez canulada la VYE, comenzaba la anestesia general, basada en un régimen de
Propofol (Propofol./ Leiras Oy, UK. #A11.), administrado en infusión continua a una dosis de 1 ml/kg por hora, a
través de este vaso. Con el fin de canular los vasos cervicales del animal, se realizaba una incisión entre el ángulo
mandibular derecho y el manubrio external. Una vez seccionados el Panículo Adiposo y el Platisma Colli, se
creaba un espacio entre el tejido conectivo que circunda al Músculo Externocleidomastoideo (MEC) y el aspecto
lateral externo de este músculo, mediante disección roma, donde yacía la VYE paralela al MEC. Tras identificar
la VYE, era disecada y se rodeaba con dos ligaduras (Ligaduras 3/0 de Vycril./ Ethicon.), cerrando con una
de ellas el extremo proximal del mismo. La ligadura distal se utilizaba para colapsar la VYE mediante una ligera
tracción, de este modo se realizaba la venotomía en “T” cómodamente, introduciendo la cánula en su segmento
distal (Vygon extension tube PVC./ Vygon. #A12.), para ser anudada con la ligadura distal y asegurada con la
misma. En este punto se comenzaba la anestesia con propofol a la dosis de 10 mg/kg por hora, vía intravenosa
utilizando la VYE. Conjuntamente con el propofol se administraba suero salino al 0.9%, para reponer el volumen
y los electrolitos, perdidos durante el acto quirúrgico. Volviendo sobre el MEC, pero ahora en su aspecto interno,
se realiza la identificación de la ACC, creando un espacio, mediante disección roma, entre el borde externo del
Lóbulo Tiroidéo Derecho y el borde interno del MEC ipsilateral. Discurriendo en paralelo al tejido conectivo
que separa la tráquea del esófago del animal, yace la ACC junto a la Vena Yugular Interna, de menor calibre que
la VYE a diferencia con la anatomía humana. Posteriormente, la ACC se disecaba y circundaba mediante dos
ligaduras de vycril 3/0, de manera que la ligadura distal era anudada, utilizando la proximal a modo de clamp
vascular, controlando el flujo arterial. Una vez disecada la ACC, se realizaba una arteriotomía con incisión en “T”,
introduciendo una cánula de presión en su segmento proximal (Portex Intravenous Cannula 8F./ Portex Limited.
#A13.). Entonces la ligadura proximal era anudada sobre la cánula, asegurándola de esta forma. Este conducto se
conectaba a una prolongación (Polyethylen Extension Tube./ Vygon, V-Green. #A14.) que, a su vez, se acoplaba a
un transductor de presión (Baxter Triple Pressure Transducer./ Baxter.), para control de la presión arterial.
Figura.2. Componentes de la Máquina Anestésica
a. Consola: Inter Med, Penlon. Model IM 500. Compañía: Inter Med, Penlon.
b. Ventilador: Siemens Ventilater 710. Compañía: Siemens.
c. Vaporizador de Halotano: Halothane Penlon PPV. Compañía: Penlon.
d. Vaporizador de Isofluorano: Isofluorane Vapor 19.1. Compañía: Drägerwerk AG, Lübeck.
e. Caudalímetro: Anti-static Fluometer Penlon. Compañía: Penlon.
f. Absorbedor de CO2: Ohmeda Series 5A Absorber. Compañía: Ohmeda.
g. Botellas de N2O (2): Medical Nitros Oxide. Bottle of 1800 litres. Componentes: 98.0% N2O. Compañía: BOC
Gases.
h. Botellas de O2 (2): Medical Oxigen. Bottle of 680 litres. Componentes: 99.5% O2. Compañía: BOC Gases.
i. Botella de Aire: Medical Air. Bottle of 3200 litres. Componentes: 100% Air. Compañía: Boc Gases.
j. Bombas de Infusión (Propofol): Micro-computer Controller Syringe Pump, Model: Type MS2000. Compañía:
Graseby-Medical.
125

HOMENAJE DE AMISTAD
Figura 2. Máquina anestésica.
Tan pronto como se había canulado la VYE y comenzada la anestesia general con propofol, gracias a la
utilización de una bomba de infusión continua (Micro-computer Controller./ Graseby-Medical. #A15.), se
intubaba al animal mediante traqueostomía. Para proceder a la ejecución de la traqueostomía se realizaba
una incisión media sobre el aspecto anterior del cuello y, una vez identificada la cara anterior de la tráquea, se
realizaba una traqueotomía en “T”, que facilitaba el acceso para la introducción del tubo endotraqueal, anillado
y con balón neumático (Endotracheal Tube./ Mallinckrod. #A16.), que era conectado al ventilador (Siemens
Ventilator 710./ Siemens. #A17.), que se describe, a continuación, en la Figura 4.
3.2. Método de extracción sanguínea de donante porcino
Como donante sanguíneo se empleaba un cerdo de la misma camada que el donante hepático y que, con este
fin, era sacrificado, empleando su sangre como perfusor. El énfasis en utilizar hermanos de la misma camada
como donantes, se debe a que se procuraba una intencionada proximidad genética entre el donante sanguíneo y
hepático, para evitar, en la medida de lo posible, las diferencias alogénicas que pudieran actuar como factores
de error en la interpretación de los resultados. El procedimiento de extracción sanguínea se realizaba bajo
anestesia general, obteniéndose entre 4 y 6 unidades de sangre, de un donante porcino cuyos pesos oscilaban
entre 30 y 50 kg. Los animales fallecían por exanguinación, método contemplado en The Schedule-1 procedure
(Appropriate methods of humane killing). Para la ejecución de la extracción sanguínea, la ACC era disecada y
canulada, siguiendo los mismos pasos que los descritos anteriormente, en el procedimiento para la realización
de la anestesia general intravenosa. Una ligadura de 3/0 se anudaba al extremo distal de la arteria sirviendo
como anclaje de la cánula (Vygon Extension Tube PVC./ Vygon, V-Green. #B1.), y otra ligadura de 3/0 en el
extremo proximal, sobre la cánula introducida en el segmento proximal de la ACC.
Una vez emplazada la cánula, el animal era anticoagulado utilizando una dosis de 250 IU/kg de heparina,
administrada por vía intravenosa (Multiparin 5000 IU por ml./ CP Pharmaceuticals Limited Wrexham. #B2.).
La extracción sanguínea se realizaba gracias a la presión arterial en la ACC, que impulsaba la sangre hasta una
bolsa con solución citrada, donde se almacenaba (Fenwal ® CPDA-1 Single Blood Collection System./ Baxter.
#B3.). Con el fin de crear una conexión adecuada, y de fácil aplicación, entre la cánula emplazada en la ACC y
las bolsas citradas, en el extremo del conducto de goma de las bolsas de almacenamiento sanguíneo se colocaba
un adaptador macho/macho (Single Use Adaptor./ Avon Medicals. #B4.), y en el extremo libre de la cánula
arterial se colocaba una llave de tres pasos (3 Way Tap./ Vygon. #B5.). Este adaptador se conectaba a la llave
126

HOMENAJE DE AMISTAD
de 3 pasos de manera sencilla, de modo que la extracción sanguínea continuase ininterrumpidamente cuando
la bolsa se colmaba, pudiendo seguir con una nueva bolsa, previamente conectada sin perder tiempo, mediante
el simple giro de la llave que abría el nuevo paso, cerrando el que se encontraba completado. La extracción
sanguínea continuaba hasta confirmarse el fallecimiento del animal, obteniendo un volumen de sangre de 4 a 6
bolsas o unidades de sangre, dependiendo de su peso.
3.3. Método de extracción hepática de donante porcino
Como donantes hepáticos se utilizaron cerdos Large-White/Landrace, hembras, con pesos comprendidos entre
30 a 50 kg. El animal elegido para la donación hepática permanecía en ayunas desde la noche anterior a la
intervención, puesto que iba a ser sometido a anestesia general y, por otro lado, el estómago vacío favorecía la
manipulación quirúrgica sobre el hígado. La mañana de la operación, el animal donante recibía una meticulosa
limpieza general. Una vez sedado el animal en la fase de inducción anestésica, se le emplazaba en una mesa
de quirófano portátil (Surgical table./ Shor-line. #B6.) y era conducido a quirófano, donde se comenzaba la
anestesia general inhalada, como se ha descrito anteriormente. El animal anestesiado era colocado en decúbito
supino y sus extremidades atadas a la mesa, de forma independiente, mediante una venda adhesiva (Banding
Tape./ 3M Animal Care Products. #B7.). El cerdo se limpiaba en la mesa de quirófano con jabón quirúrgico
(Hibiscrub Soap./ Astra-Zeneca) y la piel del área quirúrgica pintada con solución antiséptica con Clorhexidina,
entonces se comenzaban los procedimientos necesarios que exige la realización de la anestesia general, como ha
sido descrito anteriormente. Durante todo el proceso quirúrgico, la presión sanguínea, el pulso y la saturación
de oxígeno en sangre eran monitorizados. La indumentaria quirúrgica empleada, como gorros, mascarillas,
guantes y batas, era estéril y desechable.
El abordaje quirúrgico se realizaba a través de una incisión media abdominal supra-infraumbilical ampliada,
extendida desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica, facilitando un amplio acceso a la cavidad abdominal.
Un separador de Finochietto se utilizaba para abrir, en toda su amplitud, la incisión abdominal y, para facilitar
la manipulación hepática, el intestino delgado y grueso, junto con el bazo, se introducían en una bolsa intestinal
que servía, a su vez, como protección de estas estructuras. Por ello, el intestino junto con el bazo, podían
extraerse de la cavidad abdominal sin peligro de rotura esplénica, o tracción del mesenterio, evitando una
pérdida importante de flúidos corporales, durante la exposición abdominal. La curvadura menor gástrica, junto
con la 1ª y 2ª porción duodenal, se rechazaba hacia el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. El hígado era
retirado, en sentido contrario, hacia el cuadrante superior derecho abdominal, exponiendo en toda su amplitud
y bajo tensión el Ligamento Hepatoduodenal (LHD) y el Ligamento Gastrohepático (LGH). Una vez expuesto
el hilio hepático, su recubrimiento peritoneal era seccionado mediante disección cortante, comenzando en el
borde lateral derecho del LHD y continuando, medialmente, hasta acabar en el borde lateral izquierdo del LGH.
Una vez puestas a plano las diferentes estructuras del LHD, se identificaban los vasos y el árbol biliar, con la
ayuda de un disector de ángulo rector, mediante disección roma.
Las primeras estructuras en identificar eran el Conducto Biliar Común y el Colédoco, este último disecado
y seccionado en su tercio distal adyacente al duodeno, ligando el muñón distal del colédoco con vycril 3/0.
El segmento proximal libre del colédoco se canulaba con un conducto de policloruro de vinilo que poseía
una llave de tres pasos en uno de sus extremos (Vygon Extension Tube PVC./ Vygon. #B8.), y que era fijado
con una ligadura de vycril 3/0. El extremo libre de éste se emplazaba extrabdominalmente, permitiendo un
drenaje biliar espontáneo y evitando que el campo quirúrgico se ensuciase con la secreción biliar, durante la
hepatectomía. La disección roma del LHD y LGH era asistida con el bisturí eléctrico, para seccionar el tejido
neurolinfático y graso, facilitando la identificación de sus estructuras. La identificación de los principales vasos
arteriales hepáticos comenzaba con la localización y disección de la Arteria Gástrica Izquierda o Coronaria
Estomáquica (AGI), discurriendo generalmente por el LGH, rama de la Arteria Hepática Izquierda (AHI)
en el modelo porcino. La AGI se ligaba con vycril 3/0 y se seccionaba, permitiendo una cómoda disección
de la AHI hasta su ramificación de la Arteria Hepática Común (AHC), donde un ganglio linfático vigila la
bifurcación de la AHC y cuya resección facilita la disección de la arteria y sus dos ramas. Una vez realizada
esta linfadenectomía, se facilita considerablemente la disección proximal de la AHC, avanzando hacia la Aorta
Abdominal (AA) unos centímetros. La movilización de la AHC y la AHI facilita la identificación del la Arteria
Hepática Derecha (AHD) que era disecada encontrándose la Arteria Gastroduodenal (AGD), generalmente,
127

HOMENAJE DE AMISTAD
próxima a la bifurcación de la AHC, como rama de la AHD, que es ligada y cortada. Una vez que la AHC
y sus dos ramas principales, AHI y AHD, son identificadas y preparadas, se comienza la disección del eje
portal. Con el fin de acceder cómodamente a la Vena Porta (VP), se realizaba una amplia maniobra de Kocher,
hasta visualizar la entrada de la Vena Esplénica (VE) en la VP, comenzándose esta maniobra accediendo al
espacio retroperitoneal situado entre la VP y la Cabeza del Páncreas (CP), mediante la cuidadosa sección del
recubrimiento peritoneal, siguiendo una línea paralela a la VP. Tan pronto como se abría el peritoneo, el espacio
virtual comprendido entre la VP y CP se convertía en un espacio físico real, que podía ser disecado fácilmente
con la ayuda de un disector de ángulo recto. Se prestaba especial atención a las ramas venosas que surgiendo de
la CP accedían a la VP, las cuales eran ligadas con vycril 4/0 (Ligaduras 4/0 de Vycril./ Ethicon). Prosiguiendo
con esta disección hasta el Cuello del Páncreas (NP), se encuentra la VE a este nivel. Esta vena es visualizada
cómodamente cuando la cabeza y el cuello del páncreas se levantan y se reflejan hacia la línea media abdominal.
La linfadenectomía del eje portal, a este nivel, facilita la visualización de la VP y la VE, disecando esta última
hasta procurar una longitud de unos 3 cm. Una vez controlada la VE con dos ligaduras de vycril 3/0, era
ligado su extremo proximal y, a través de su segmento distal, se introducía una cánula heparinizada 6F (Portex
Intravenous Cannula 6F./ SIMS Portex Limited. #B9.) que accedía, a través de la VE, a la VP. Finalmente, tras
asegurar la cánula con ligadura de vycril 3/0, la VP se liberaba del tejido retroperitoneal circundante, ligando las
pequeñas ramas venosas que accedían a la VP. Llegado a este extremo, el segmento de VP disecado se marcaba
con dos ligaduras de vycril del 0 (Ligaduras de Vycril del 0./ Ethicon), evitando cualquier tracción sobre ellas,
para utilizarse posteriormente, como anclaje de la cánula portal.
Con la finalidad de acceder a la Vena Cava Inferior Infrahepática (VCI-I), el intestino era reflejado hacia el lateral
izquierdo del abdomen, exponiendo la raíz del mesenterio y la vísceras retroperitoneales, todavía recubiertas
por peritoneo. El recubrimiento peritoneal de la VCI-I se disecaba en el segmento comprendido entre la porción
hepática de la VCI-I y la confluencia de la Vena Renal Derecha (VRD) y la Vena Renal Izquierda (VRI), prestando
especial atención en evitar cualquier lesión sobre la Vena Adrenal Derecha, que discurre muy próxima a la
VCI-I. Una vez circundada la VCI-I, a este nivel, se marcaba con dos ligaduras de vycril del 0, por encima de las
Venas Renales. Progresando esta disección cranealmente, se libera la cara posterior hepática de sus adherencias
retroperitoneales, exponiendo el área desnuda del hígado. Una vez finalizada la disección caudal hepática, se abría
una ventana en la porción ligamentosa diafragmática, alrededor de la Vena Cava Inferior Suprahepática (VCI-S).
Para evitar sangrados de las Venas Diafragmáticas, eran ligadas con puntos de transfixión de vycril 3/0 (Sutura de
Vycril 3/0. Aguja JRB-1 Visi-Black./ Ethicon). La ventana diafragmática, así abierta, mostraba la cavidad torácica,
permitiendo visualizar la porción intratorácica de la Vena Cava Inferior entrando en la aurícula derecha, siendo
movilizada de sus adherencias diafragmáticas. Con el fin de poder proporcionar un acceso arterial adecuado,
durante la fase de perfusión hipotérmica de la extracción hepática, la Aorta Abdominal (AA) era disecada desde
la Ilíaca Común Derecha hasta la bifurcación de las Arterias Renales. Durante este proceso se prestaba especial
cuidado en ligar las ramas arteriales lumbares que parten de la cara posterior de la AA, evitando su sangrado.
Una vez que la AA se había circundado, se pasaban dos ligaduras de vycril del 0 para marcar el segmento
arterial disecado. En este punto se volvía al acceso torácico, a través de la ventana diafragmática creada, y
se identificaba la Aorta Torácica (AT) en su tercio inferior. Esta era disecada completamente, en esta zona,
de sus adherencias al mediastino posterior y, pasando una ligadura fuerte de vycril del 0, que quedaría, por el
momento, marcando el segmento circundado, para ser anudada posteriormente cuando comenzase la perfusión
hipotérmica. Esta maniobra permite economizar solución de perfusión, al no poder acceder ésta a la porción
corporal supradiafragmática. La fase de canulación comenzaba ligando la AA distal con vycril del 0, a nivel de
la bifurcación ilíaca. Un clamp vascular aplicado en la AA, inmediatamente por debajo de las ramas renales,
controlaba el flujo aórtico durante un breve período de tiempo. Estos minutos eran necesarios para realizar una
arteriotomía en “T”, craneal a la ligadura distal de la AA, e introducir la cánula aórtica cómodamente (DLP ®
Arterial Cannula 10F./ Medtronic. #B10.), con lo que, controlada con la ligadura proximal, se retiraba el clamp
vascular. La punta de la cánula aórtica avanzaba hasta la salida del tronco celíaco, puesto que los riñones no
se iban a perfundir, asegurándose firmemente con las dos ligadura de vycril del 0. Seguidamente se realizaba
la canulación portal, rápidamente, para evitar un prolongado compromiso vascular portal en el hígado (DLP ®
Venous Cannula 20F./ Medtronic. #B11.).
128

HOMENAJE DE AMISTAD
Una vez canuladas la AA y la VP, ambas cánulas se conectaban a un sistema de perfusión (Giving-Set./ Baxter
UK), que se había rellenado previamente con solución hiperosmolar citrada (Soltran, 1000 ml./ Baxter UK)
a una temperatura comprendida entre 0 y 4ºC. Después de conectadas, comenzaba la fase de perfusión fría,
utilizando 2000-3000 ml de perfusor por vía porta y 1000 ml por vía arterial. Simultáneamente, con el comienzo
de la perfusión se abría una ventana en la VCI, en su porción intratorácica, para aliviar la presión venosa en la
VCI una vez comenzada la perfusión hipotérmica y tras la parada cardíaca. Con el objeto de reducir el volumen
de la solución de preservación utilizado, se anudaba la ligadura de la AT, limitando la perfusión únicamente a
las vísceras abdominales. Para conseguir una reducción de la temperatura del órgano, de manera más diligente,
se aplicaba suero salino helado sobre el hígado, de forma tópica. Durante la perfusión, las fijaciones hepáticas
retroperitoneales y diafragmáticas se liberaban y la AHC era seccionada próxima al tronco celíaco, quedando el
hígado, así, liberado completamente y con su eje vascular y biliar, proximal, conservado. Finalizada la perfusión
hipotérmica, la cánula arterial se retiraba de la AA para ser utilizada más tarde, durante la disección en banco.
El hígado se emplazaba sobre una bandeja estéril con suero helado, protegido por una bolsa también estéril.
Una vez ultimados estos detalles, el hígado se encontraba preparado para su disección y preparación en banco,
procedimiento descrito en el apartado 4.1., correspondiente a “Técnicas In Vitro”.
4. TÉCNICAS DE EXPERIMENTACIÓN “IN VITRO”
4.1. Preparación Hepática “Ex Vivo” previa a la Perfusión
El hígado, una vez extraído del abdomen junto con las diferentes cánulas, era emplazado en una bandeja,
con suero helado, para comenzar la disección en banco. Durante esta etapa, la perfusión a través de la
VP quedaba reducida a ritmo de goteo y la cánula aórtica era introducida en la AHC, para continuar con
la perfusión hipotérmica arterial, también, a ritmo lento. Una cánula, responsable del retorno venoso, se
introducía en la VCI-S (DLP ® Venous Cannula 24F./ Medtronic. #B12.), prestando especial cuidado en
no introducir su extremo en una de las ramas de las Venas Suprahepáticas, fijándola a la VCI-S con una
ligadura de vycril del 0. El manguito diafragmático que circundaba la VCI-S se resecaba parcialmente,
suturando con sutura continua y hemostática (4/0 Prolene Double Ended Round Bodie Needle./ Ethicon)
los bordes de sección.
El Arbol Biliar se lavaba con solución de perfusión, a través de la cánula emplazada en el Colédoco, y el
Conducto Cístico era ligado con un punto de transfixión de Prolene 4/0 (4/0 Prolene Single Ended Round
Bodie Needle./ Ethicon.). Una cánula de presión se introducía en la rama portal a través de la VE, si no se había
realizado con anterioridad durante la hepatectomía (Portex Intravenous Cannula 6F./ SIMS Portex Limited. #
B13.), fijada con una ligadura de vycril de 3/0. Para poder registrar la presión sanguínea en la VCI, se introducía
en la VCI-I otra cánula de presión (Portex Intravenous Cannula 8F./ SIMS Portex Limited. # B14.) que era
sujetada con una ligadura de vycril de 3/0.
Llegado este extremo y, sólo en el caso de los hígados que se iban a preservar con Perfusión Normotérmica
Continua, se retiraba el líquido coloidal sobrenadante y se pesaba el órgano, antes de la perfusión extracorpórea,
método de preservación en este grupo. Merece la pena subrayar que, para evitar la entrada de aire en el órgano,
se aplicaban unos clamps en el extremo libre de cada cánula, VP, AHC y VCI-S, que eran retirados una vez
se encontraban conectadas al circuito. Además, se conservaba una jeringuilla con 20 ml de solución coloidal
para reponer el volumen necesario en las cánulas durante la conexión de estas a las ramas del circuito. Este
proceso, realizado en los hígados del grupo normotérmico, se repetiría siguiendo los mismos pasos en el grupo
hipotérmico al finalizar el período de preservación fría con anterioridad al período de reperfusión, como se
explica a lo largo de este capítulo en Métodos de Preservación Hepática. Llegado a este punto, el hígado se
encontraba dispuesto para su incorporación al circuito de perfusión extracorpórea.
Debe destacarse que al finalizar este procedimiento con el hígado en banco, y sólo en el grupo de hígados
conservados con Preservación Hipotérmica Estática, era retirado el flúido sobrenadante en la bandeja,
comenzándose la perfusión con Solución UW (ViaSpan, Belzer UW./ Dupont Pharma). Para lo cual, se
infundían 2.000 ml de la solución de preservación, por vía portal, y 1.000 ml por vía arterial, reservando parte
del sobrenadante en la bolsa para mantener el hígado sumergido en él, durante el período de preservación
fría.
129

HOMENAJE DE AMISTAD
4.2. Construcción del Circuito de Perfusión Extracorpórea
Para facilitar la comprensión de los componentes del circuito y la ejecución de su ensamblaje, se han dividido
en dos grupos, según su perpetuidad, en Componentes Permanentes y Componentes Desechables.
4.2.1. Componentes Permanentes
Con el fin de poder disfrutar de cierta maniobrabilidad, los elementos permanentes, piezas la mayoría de tamaño
y peso considerable, se emplazaron en una consola portátil construida con esta finalidad. Los componentes
permanentes lo constituían: una bomba centrífuga de perfusión sanguínea (Bio-Medicus Bio-Console ® Pump./
Medtronic. #C1.), una bomba termorregulable que impulsaba agua a 38ºC y alimentaba el calentador del circuito
(Heat Exchanger Pump./ Medtronic. #C2.), dos bombas de perfusión Imed de 4 canales (Volumetric Infusion
Pump-Controller PC-4./ Imed Corporation. #C3.) y el transductor de flujos que se conectaba a la bomba de
perfusión, donde se leía el caudal sanguíneo en litros por minuto (Bio-Probe Flow Transducer./ Medtronic.
#C4.). Un ordenador Datex, servía para monitorizar los diferentes parámetros de los animales durante las
intervenciones quirúrgicas, incluyendo los parámetros de presión del circuito, durante la perfusión del hígado
(Datex AS/3./ Divisum of Instrumentarium Corporation. #C5.). El sistema gozaba de un monitor (Datex Type:
Video Display D-VNC 15.), una consola (Datex Type: Video Display K-VNC 15.) y una CPU (Datex Type:
F-CU8.), montados en una bandeja de la estructura portátil, creada para emplazar estos componentes. En una
percha adyacente al circuito se encontraba el soporte para el reservorio (MVR ® Holder./ Medtronic. #C6.), el
soporte para el oxigenador (ECMO System Holder./ Medtronic. #C7.) y el apoyo del intercambiador térmico
(ECMO therm-IITM Holder./ Medtronic. #C8). Todos estos Componentes Permanentes se situaban en la consola
portátil, según se detalla en la siguiente figura, Figura 3.
Figura.3. Descripción de los Componentes Permanentes del Circuito.
1. Consola Portátil 7. Ordenador Datex
2. Bomba Centrífuga de Perfusión 8. Percha adyacente
3. Bomba de Agua/Calentador 9. Soporte del Reservorio
4. Transductor de Flujo 10. Soporte del Calentador
5. Bomba de Infusión Imed 11. Soporte del Oxigenador
130

HOMENAJE DE AMISTAD
4.2.2. Componentes desechables y construcción del circuito de perfusión
Los componentes desechables serán descritos a medida que fueron utilizados en el ensamblaje del sistema.
El circuito se construía en cada experimento, de manera estéril, siguiendo un procedimiento sistemático que
comienza por la bolsa del reservorio venoso.
El reservorio (MVR ® 800./ Medtronic. #C9.) era emplazado en su soporte situado a 75 cm de altura, con respecto
al hígado. Un conector 1/2x3/8” de diámetro (Intersept ® 1/2x3/8”./ Medtronic. #C10.) era ensamblado a la toma
aferente de 1/2” del reservorio. Entonces se acoplaba al extremo de 3/8” del conector un conducto de silicona
del mismo calibre (Silicon Tubing 3/8”./ Medtronic. #C11.), al que se unía, a su extremo libre, otro conector
3/8x1/4” que reducía a 1/4” el calibre (Intersept ® 3/8x1/4”./ Medtronic. #C12.), permitiendo trabajar con piezas
de 1/4”, como eran la mayoría de los componentes del circuito. Ahora se incorporaba al extremo libre del
conector 3/8x1/4” un conducto de silicona de 1/4” de diámetro (Silicon Tubing 1/4”./ Medtronic. #C13.), el
extremo libre del tubo de silicona se conecta a la toma eferente del calentador (AVECORTM ECMO therm-
IITM./ Medtronic. #C14.). De nuevo una conducción de silicona de 1/4” se conectaba al calentador, ahora
a su toma aferente. El extremo libre del tubo de silicona se ensamblaba a un conector en “Y” 1/4x1/4x1/4”
(Intersept ® Equal “Y” 1/4x1/4x1/4”./ Medtronic. #C15.), el conector en “Y” se ensamblaba manteniendo el
ángulo abierto como rama aferente y las dos ramas con el ángulo cerrado como brazos eferentes. De esta forma
se creaban tres ramas, una que provendría del oxigenador, otra que iba al calentador y la tercera, que al salir
del oxigenador y dividirse en el conector en “Y”, se dirigiría a la cánula de la AHC, como el brazo arterial de
perfusión del hígado.
En este punto, se mantenía una de las ramas del conector con ángulo cerrado, la eferente, acoplada al tubo de
silicona que se dirige al calentador, y las otras dos ramas del conector, libres. Estas dos últimas se conectaban
a dos nuevos tubos de silicona de 1/4”, la rama del conector en “Y” con el ángulo cerrado, restante, formaría
el brazo arterial de la perfusión hepática, como se ha destacado anteriormente. La rama con el ángulo abierto,
formaría la rama aferente que provenía del oxigenador, así que el extremo libre del tubo de silicona conectado
a esta rama se unía a la toma eferente del oxigenador, toma arterial, (Membrane Oxygenators ECMO 1500./
Medtronic. #C16.). A la toma venosa del oxigenador, toma aferente, se le conectaba otro segmento de tubo de
silicona de 1/4”, cuyo extremo libre se conectaba a la toma eferente de la cabeza desechable de la bomba (Bio-
Medicus ® Bio-Pump ® Head BP-50./ Medtronic. #C17.). La toma aferente de 1/4” de la cabeza de la bomba
era conectada a otro conducto de silicona de 1/4”, que formaría la rama de retorno venoso proveniente de la
cánula de la VCI-S, a la que se conectaría una vez
incorporado el hígado. Finalmente, la salida de 1/4”
del reservorio, se conectaba a un conducto de silicona
de 1/4” que se unía a la cánula portal. Para facilitar el
rellenado del sistema con el perfusor, manteniendo
el circuito cerrado, antes de la incorporación del
órgano se agregaba un nuevo conector en “Y” donde
se unían, finalmente, los tres brazos del circuito. El
conector representaba al hígado y sus tres ramas a
las cánulas hepáticas, acoplando los tres brazos del
circuito, el brazo aferente arterial, el brazo aferente
portal y el brazo eferente hepático, a las tres ramas del
conector en “Y”. De esta manera, quedaba el circuito
cerrando y dispuesto para ser purgado con el perfusor.
Llegado este punto, la estructura básica del sistema
estaba construida.
Al circuito se le conectaban tres Cánulas de Flujo
de 1/4” (Bio-Probe DP 38P./ Medtronic. #C18.),
emplazadas en la ramas aferentes hepáticas, arterial y
portal, así como en la rama eferente de la bomba. De
esta forma el flujo arterial, portal y total del circuito, Vista del circuito montado, en funciomaniento.
131

HOMENAJE DE AMISTAD
podían registrarse. Las cánulas de flujo eran conectadas cortando el conducto de silicona con un bisturí estéril,
al nivel deseado, acoplando éstas a los extremos de las cánulas de flujo. Tras conectar las cánulas de flujo
se introducían dos unidades de sangre citrada, procedente de un donante porcino, rellenando el circuito. El
perfusor era sangre alogénica en todos los casos, excepto en la fase de Donantes a Corazón Parado, en la que
se utilizó sangre autóloga. Este proceso se realizaba siguiendo un orden convenido, asegurando que todo el
aire fuera purgado del sistema. Primero se rellenaba la bolsa del reservorio y, posteriormente la línea portal,
que a través del conector en “Y” que hacía las veces de hígado, se alcanzaba la línea de retorno venoso de la
VCI-S y de la cabeza de la bomba de perfusión. Desde este punto ascendía la columna de sangre, rellenando el
oxigenador, el conector en “Y”, así como la rama arterial que alcanzaba al primer conector en “Y” que hacía
las veces del hígado, cerrando el circuito arterial. Por la otra rama seguía ascendiendo hasta el calentador, que
era rellenado, continuando hasta el reservorio, completando el circuito. Durante todo el proceso, se prestaba
especial atención a la extracción del aire del circuito. Para evitar la coagulación de la sangre, utilizada en el
circuito como perfusor, se administraban 7.000 UI de heparina al sistema (Multiparin 5000 IU por ml./ CP
Pharmaceuticals Limited Wrexham. #D1.), y se perfundía el circuito durante varios minutos, antes de revertir
el efecto del citrato. El Citrato empleado en las bolsas de almacenamiento de sangre, actúa como quelante
del Ca++, que debido a la gran afinidad que presenta por este ion, se une al Ca ++ libre en sangre, evitando la
activación de los factores implicados en la cascada de la coagulación, que necesitan de este elemento para
su activación. Una vez que la heparina ha circulado por todo el sistema, se añaden al perfusor 9,2 mmol de
Cloruro Cálcico, revertiendo, por saturación, el efecto del citrato (Calcium Chloride./ Medeva Pharma Limited.
#D2.), y recuperándose los niveles normales de Ca ++ en sangre. Para recuperar los niveles fisiológicos de pH,
se administraban 20 mmol de Bicarbonato Sódico (Sodium Bicarbonate./ Martindale Pharmaceuticals. #D3.).
Un tubo plástico verde, para conducción de gases, se ajustaba a la toma del oxigenador, siendo abastecido con
Aire a 0,3 l/min y Oxígeno a 0,3 l/min, para obtener unas presiones parciales arteriales y venosas fisiológicas.
Posteriormente se conectaban los tubos de conducción de agua al calentador, ajustando la temperatura a 38ºC
en todos los casos (ECMOtherm-II TM Heat Exchanger./ Medtronic. #C14.).
4.2.3. Componentes desechables y construcción del
circuito de bypass
Merece una mención especial el Bypass necesario para
lavar los hígados del Grupo Normotérmico, ya que se
encontraban conectados al circuito. Mediante este bypass,
el hígado, tras el período de preservación, podía ser
lavado para sufrir los 45 minutos de Isquemia Caliente
sin ser desconectado del sistema. Con este propósito, se
incluían cinco conectores en “Y” 1/4x1/4x1/4” dentro del
circuito, respetando los dos brazos con ángulo cerrado
como tomas aferentes y, el brazo con el ángulo abierto
como rama eferente. Los conectores se ensamblaban en
el circuito como aparece en la Figura 4.7, y de la forma
que se explica a continuación: uno se colocaba en la vía
aferente portal y otro en la vía eferente hepática, uniendo
ambos conectores con un tubo de silicona de 1/4”. Esta
conducción constituiría el bypass hepático, permitiendo
circular la sangre sin perfundir el hígado. De esta manera
pudieron lavarse los órganos en las series de hígados
con preservación normotérmica, sin desconectarlos
del circuito. Para poder lavar el hígado con solución
hiperosmolar citrada, se colocaban otros tres conectores
Figura 4. Bypass Hepático, empleado en la
Serie Normotérmica.
en “Y”, dos aferentes, uno en la rama arterial y otro
en la rama portal, y uno eferente, colocado en la rama
proveniente de la VCI-S, antes de alcanzar la bomba de
132

HOMENAJE DE AMISTAD
perfusión, terminando su extremo libre en un tubo de silicona de 1/4” que drenaba la solución sobrenadante,
obtenida tras lavar el hígado en un contenedor. La rama libre de los dos últimos conectores se unían a un sistema
de administración de soluciones, que perfundirían el hígado durante el lavado. Una vez concluido el lavado
del órgano, se comenzaba a contabilizar los 45 minutos de isquemia caliente, intentando reproducir el tiempo
empleado en la realización de las anastomosis vasculares, necesaria para reperfundir el órgano en la práctica
clínica. Ver Figura 4.
Figura 5. Bypass Hepático, método de conexión y desconexión.
Abrir Bypass y perfusión Isotérmica:
Abrir Clamps 4 8
Cerrar Clamps 1 3 7
Abrir Clamps 2 5 6
Cerrar Bypass y Lavado:
Cerrar Clamps 2 5
Abrir Clamps 3
Cerrar Clamps 6 (Tras pasar 500 ml. de sangre del circuito)
Abrir Clamps 7 1
Cerrar Clamps 4 8
Añadir 500 ml. de sangre nueva en el Reservorio
Para realizar la conversión del circuito, conectando o desconectando el bypass hepático, así como su perfusión
de lavado según fuera necesario, se colocaron con este objeto, una serie de clamps en puntos estratégicos, que
se aplicaban o retiraban según un orden sistemático. La localización de estos clamps están representados en la
Figura 4. con el signo “X” adyacente a un número, para facilitar su identificación, siguiendo un método, con
el fin de conectar o desconectar el bypass hepático, según se explica en la Figura 5.
4.3. Métodos de preservación hepática empleados
Con el fin de poder comparar el método de Preservación Normotérmica, por medio de perfusión sanguínea
en un órgano aislado, con el método de Preservación Hipotérmica, comúnmente empleado en la actualidad y
que conserva el órgano mediante frío estático en solución UW, dos grupos de hígados porcinos, preservados
según estos dos métodos, fueron comparados durante el Período de Reperfusión. La técnica empleada en la
realización de ambos métodos se describe a continuación.
4.3.1. Preservación Hipotérmica Estática con Solución de Wisconsin
Actualmente, el método aplicado en preservación hepática, es la preservación hipotérmica estática con solución
UW. Esta técnica fue utilizada, en este estudio, en el grupo hipotérmico, grupo constituido como control. Para
lo cual, tras la hepatectomía, el órgano ya en banco, con sus cánulas emplazadas, era perfundido con solución
UW (ViaSpan, Belzer UW, Single Dose Container 1000 ml./ Dupont Pharma) a 0-4ºC, empleando 2000 ml vía
VP y 1000 ml vía AHC. Tras la perfusión con esta solución, el hígado era protegido dentro de dos bolsas de
plástico estéril, quedando inmerso en parte del flúido sobrenadante. El hígado, así embalado, era introducido
en un container rodeado por hielo, preservándose durante 24 horas, mediante este método, hasta que, tras un
periodo de isquemia de 45 minutos, era reperfundido en el circuito extracorpóreo.
4.3.2. Preservación Normotérmica Dinámica Sanguínea
Para poder conectar el hígado al circuito de perfusión extracorpórea, se necesitaba reducir el diámetro de las
tres cánulas hepática, ensamblando un conector 3/8x1/4”. Con este objeto, en el extremo libre de cada cánula
se acopló un conector (Intersept ® 3/8x1/4”./ Medtronic. #C12.), reduciendo su diámetro de 3/8” a 1/4”, que
era el que poseía la tubería de silicona del circuito. El conector de la cánula de la AHC poseía un paso al que
133

HOMENAJE DE AMISTAD
se le acoplaba una llave de tres vías y a esta la
línea de presión, permitiendo la monitorización
continua de la presión en la vía arterial.
Previamente a la incorporación del hígado al
circuito, se mantenía el perfusor circulando
por todo el sistema, después de añadir distintos
aditivos mediante unas bombas de infusión
continua Imed. De este modo, la sangre contaba
con todos los ingredientes necesarios para la
perfusión extracorpórea hepática. Al circuito se
incorporaba Prostaciclina en perfusión continua
a 8 µgr/h (FlolanTM ./ Glaxo-Wellcome UK Ltd.
#D4.), por medio de una bomba de infusión
Imed PC-4 de manera continua, a un ritmo de
4 ml/h de la solución estándar obtenida. De esta
forma la Prostaciclina Endotelial se reponía con prostaciclina exógena, induciendo la recuperación del tono
vascular fisiológico, por su efecto vasodilatador, y evitando la agregación plaquetaria que pudiera producirse,
si esta sustancia fuera deficitaria en el perfusor. Otro componente que se administraba al perfusor en infusión
continua, vía Imed, era una dilución al 2% de Acido Taurocólico en suero normosalino al 0,9% (Taurocolic
Acid./ Sigma. #D5.). Esta dilución se infundía, en perfusión continua, a un ritmo de 7 ml/h, con lo que se
suplementaba el taurocolato suspendido, al carecer de circulación enterohepática el hígado en perfusión aislada,
pudiendo utilizar el hepatocito este substrato para la síntesis de bilis.
Tanto la prostaciclina como el ácido taurocólico poseen una alta labilidad a la luz solar, por este motivo, una
vez preparada su disolución, se protegían con papel de aluminio. Como soporte alimenticio se incorporaba
al perfusor Nutrición Parenteral (TPN: NuTRIflex ® ./ B. Braun Melsungen AG. #D6.), a la que se le habían
administrado 90 UI de Insulina (Human Actrapid ® ./ Novo Nordisk A/S. #D7.), debido a la ausencia de páncreas
en el circuito. La nutrición parenteral, conjuntamente con la insulina, se administraba a 17 ml/h en infusión
continua, mediante una bomba Imed. Debido a la metabolización hepática que sufre la heparina, cada 4 horas
se administraban 3000 UI de Heparina al perfusor sanguíneo (Multiparin 5000 IU por ml./ CP Pharmaceuticals
Limited Wrexham. #D8.). Con la finalidad de mantener estéril el circuito, cada 24 horas se administraba al perfusor
1 gr de Cefotaxima (Cefotaxime Sodium 1 gr./ Generics [UK] Ltd. #D9.). El pH nunca se corrigió mediante
manipulaciones externas, de esta manera pudo observarse el comportamiento hepático en la homeostasis ácido/
base, y poder utilizarse como parámetro de viabilidad durante la fase de reperfusión. El extremo libre de las
líneas de presión (Polyethilene extension tube./ Vygon, V-Green. #C19.) se conectaban a los transductores de
presión y estos al monitor Datex, para poder tener un registro continuo y simultáneo de las presiones en las
tres ramas. Un infusor barométrico (C-FusorTM Vista del hígado durante la perfusión “In Vitro”.
500./ Medex-inc.) creaba una presión de 300 mmHg en las
líneas de presión, permitiendo su lectura por los transductores (Triple Pressure Transducer./ Baxter. #C20.).
Finalmente, las cánulas se conectaban a los respectivos brazos del circuito, mediante un procedimiento estéril y
evitando cualquier atrapamiento aéreo. Para poder eliminar las burbujas de aire que pudieran quedar retenidas
en el conector mientras se efectuaba su ensamblaje con el tubo de silicona, se hacía gotear una solución coloidal
a medida que aparecían las burbujas, retirándolas del circuito. Una vez conectado el hígado, se ponía en marcha
la bomba de perfusión y, el hígado comenzaba a perfundirse. El líquido ascítico producido por el hígado se
recogía mediante dos líneas (Extension Tube PVC./ Vygon. #C21.), y recuperándolo al reservorio mediante una
bomba Imed.
4.4. Método de reperfusión hepática
Tras las 24 horas de preservación que ambos grupos sufrían, los hígados fueron perfundidos en el circuito
extracorpóreo durante 24 horas, a lo largo del llamado Período de Reperfusión, actuando el sistema como
si se tratara del paciente receptor y habilitando la posibilidad de estudiar el comportamiento de los órganos
provenientes de ambos grupos. Los hígados del Grupo Hipotérmico se incorporaron al circuito siguiendo los
pasos detallados en la sección anterior y, los hígados procedentes del Grupo Normotérmico, como queda
134

HOMENAJE DE AMISTAD
indicado, ya se encontraban conectados al circuito de perfusión extracorpórea a la hora de comenzar el período
de reperfusión, por lo que no hubo necesidad de ninguna otra maniobra. Finalizado el período de preservación
correspondiente, los hígados eran sometidos a un período de Isquemia Caliente durante 45 minutos. Los del
grupo hipotérmico se lavaban con solución coloidal, vía vascular, a temperatura ambiente (Gelofusine ® 500 ml
Bottle./ Braun), utilizando 1.000 ml vía VP y 500 ml vía AHC, padeciendo 45 minutos de isquemia caliente, que
intentaban reproducir el tiempo de sutura vascular empleado en el implante del órgano, previo a la reperfusión,
en el trasplante clínico. Los procedentes del grupo normotérmico eran lavados, empleando el bypass, con suero
hiperosmolar citrado, a temperatura ambiente (Soltran 1000 ml Bottle./ Baxter UK), usando 2.000 ml vía portal
y 1000 ml vía arterial y, así, someter a los hígados de este grupo a los 45 minutos de isquemia caliente, con
los que se intentaba reproducir el tiempo de anastomosis vascular. Al finalizar los 45 minutos de isquemia, los
hígados eran perfundidos en el circuito extracorpóreo, comenzando la Reperfusión.
4.5. Método para toma de biopsia hepática
Una vez concluido el período de perfusión e inmediatamente después de haberlo suspendido, el hígado era
seccionado, mediante procedimiento estéril, para su estudio histológico e inmunohistoquímico. Cinco secciones
de tejido hepático tomadas de áreas elegidas al azar, con un volumen de 10 x 10 x 10 mm, se introducían en
una dilución de Formol en Normo-salino al 10%, como solución de fijación, conservándolas a 4ºC en una
cámara frigorífica para su tinción con Hematoxilina-Eosina y estudio al microscopio óptico. Además, otros
dos bloques de tejido hepático, del mismo tamaño, eran sumergidos en Tssue-Tek (tissue-tek ® ./ Sakura. #E1.) y
se congelaban en nitrógeno líquido para posteriores estudios inmunohistoquímicos (Nitrógeno Líquido./ BOC
Gases. #E2).
4.6. Valoración de parámetros durante la perfusión extracorpórea
Antes de comenzar a reperfundir el órgano, se tomaban muestras del perfusor, para cuantificar los títulos
t0, valorando pH, p a O 2 y p a CO 2 , p v O 2 y p v CO 2 , bicarbonato, déficit de base, hematimetría, hemoglobina y
electrolitos. Durante la perfusión, cada hora, se tomaron muestras de bilis, sangre y plasma, como se describe
a continuación.
4.6.1. Parámetros físicos
Durante el período de reperfusión se registraron los valores de Presión y Flujo portal, arterial y total. La Presión
en la VCI se mantenía entre -1 y 4 mmHg, la Presión Portal entre 6-9 mmHg y los valores de Presión Arterial
entre 65-85 mmHg. En cuanto al caudal en los diferentes brazos del circuito, se mantuvo el Flujo Total entre
1,8-2 l/min, el Flujo Portal entre 1,4-1,8 l/min y el Flujo Arterial entre 0,2-0,6 l/min. Para valorar la ganancia
ponderal de los órganos, como signo indirecto del daño hepático tras el periodo de reperfusión, los hígados
provenientes de los dos grupos fueron pesados antes y después de las 24 horas de reperfusión. Estos datos se
incluían en la Hoja de Registro de Perfusión Hepática.
4.6.2. Gases sanguíneos, gasometría
Inicialmente, el estudio gasométrico se realizaba en el punto t 0 , antes de empezar la perfusión del órgano,
y posteriormente, cada hora a lo largo de las 24 de perfusión. Las muestras analizadas eran tanto de sangre
arterial como venosa, obtenidas de la toma aferente del oxigenador, sangre venosa, y de la salida eferente del
oxigenador, sangre arterial. Las muestra suponía un volumen de 1 ml, y eran examinadas por un analizador
de gases en sangre (CIBA-Corning 288-Blood Gas System/ Bayer Diagnostics. #E3.), situado en la misma
dependencia, para este fin. Este analizador de gases determinaba el pH, saturación de O 2 y CO 2 , bicarbonato,
déficit de base, Na + , K + y Ca ++ , tanto en sangre arterial como venosa y los datos obtenidos eran recogidos
junto con la producción de bilis, los niveles de glucosa en el perfusor y los parámetros físicos en una Hoja
de Registro, diseñada para este fin, en el que se reflejaban los datos a lo largo de las 24 horas de reperfusión
hepática, como se muestra en el modelo de la Figura 11.
4.6.3. Niveles de glucosa en el perfusor
Los niveles de glucosa en el perfusor se determinaron en t0, justo antes de comenzar la reperfusión del órgano.
Esta valoración se continuaba con otras realizadas cada hora, a lo largo del experimento. Las determinaciones se
verificaban mediante un analizador de glucemias ( Acutrend ® ./ Boerhinger-Mannehein. #E4.), que empleaba
tiras reactivas (BM-Accutest ® / Roche Diagnostic Ltd. #E5.), necesitando tan sólo una gota del perfusor para su
cuantificación. También, estos datos se incluían en la Hoja de Registro de Perfusión Hepática.
135

HOMENAJE DE AMISTAD
4.6.4. Monitorización de Parámetros Hematológicos
Durante las 8 primeras horas, se tomaron muestras de 1 ml de sangre procedentes del perfusor cada 2 horas y,
posteriormente, cada 4 hasta finalizar el periodo de reperfusión del órgano. Estas muestras eran conservadas
a 4ºC, para realizar el control de los parámetros hematológicos, y poder ser analizadas. Siendo realizadas sus
determinaciones en el Servicio de Análisis Hematológicos del John Radcliffe Hospital II, level 4, una vez
finalizado el experimento, gracias a un analizador hematológico del que gozaba el citado servicio y que se
empleaba exclusivamente para modelo porcino.
4.6.5. Muestras Serológicas
Cada hora, una muestra de sangre total procedente del circuito de 6 ml, era extraída y centrifugada a 12000
rpm durante 5 minutos (Micro-Centaur./ MSE-Centrifuge. #E6.). Una vez finalizada esta maniobra, el suero
sobrenadante se almacenaba en 4 cubetas de 1,5 ml de capacidad, con 1 ml de suero, y preservándolas
congeladas en nitrógeno líquido (Liquid Nitrogen./ BOC Gases. #E2.), dentro de un contenedor específico
para este preservante (BIO-10./ Stateboure Cryogenics. #E7.). Una vez finalizado el experimento, las muestras
se transportaban en un contenedor más pequeño (Dewar./ Dilvac. #E8.), desde el BMSU al Nuffield Department
of Surgery, en el John Radcliffe Hospital level 6, donde eran guardadas en un congelador a -80ºC. El suero
conservado de este modo era utilizado para la realización de los diferentes análisis, descritos a continuación.
El volumen de sangre utilizado para la obtención del suero fue calculado con un hematocrito teórico del 20%,
y aparece escrito entre paréntesis y en cursiva.
I. Factor V
Durante las 8 primeras horas, cada 2 horas, y posteriormente, cada 4 horas, hasta concluida la
perfusión del órgano, se tomaban muestras de suero del perfusor para cuantificación de Factor V.
Cada muestra contenía 900 µl de suero (1,125 µl de sangre) mezclado con 100 µl de citrato sódico.
II. Urea y Electrolitos
Horariamente, se tomaron muestras de suero, durante las 8 primeras horas, y después, cada 4, para
cuantificación de Urea y Electrolitos. Las muestras contenían 500 µl de suero (625 µl de sangre).
III. Función Hepática
Cada hora, durante las 8 primeras horas, y posteriormente, cada 4 horas, se tomaban muestras de suero
del perfusor para valoración de Test de Función Hepática, hasta que la perfusión del órgano había
concluido, conteniendo cada muestra, 500 µl de suero (625 µl de sangre). En este estudio hepático,
para evitar la contaminación del AST y LDH hepático con AST y LDH de origen eritrocitario,
inmediatamente después de la extracción de sangre se centrifugaba la muestra y era extraído el suero,
a la mayor brevedad (8-10) .
IV. ß-Galactosidasa
De nuevo cada 2 horas, durante las 8 primeras, y posteriormente, cada 4 horas, se utilizaron 500
µl de suero (625 µl de sangre) del perfusor para cuantificación de la actividad enzimática de la
ß-Galactosidasa.
V. Hemoglobina Libre
Como en el apartado anterior, cada 2 horas, durante las 8 primeras, y posteriormente, cada 4 horas,
se tomaban muestras de suero del perfusor para cuantificación de Hemoglobina Libre, hasta que la
perfusión del órgano había concluido. Las muestras contenían 500 µl de suero (625 µl de sangre).
VI. Índice de Cuerpos Cetónicos
Una vez más, cada 2 horas, durante las 8 primeras, y posteriormente, cada 4 horas, se tomaron
muestras de suero del perfusor para cuantificación de Cuerpos Cetónicos. Dichas muestras contenía
500 µl de suero (625 µl de sangre).
VII. Muestras para valoración del Daño por Isquemia-reperfusión
De nuevo, cada 2 horas, durante las 8 primeras, y posteriormente, durante las 16 horas restantes, cada
4, se tomaron muestras de suero del perfusor para cuantificación del Daño por Isquemia-reperfusión.
Las referidas muestra contenía 500 µl de suero (625 µl de sangre).
4.6.6. Capacidad Hepática de Aclaramiento de Galactosa
Este test valora la capacidad del hígado para eliminar la Galactosa en sangre, mediante un proceso metabólico
136

HOMENAJE DE AMISTAD
mediado por la Galactokinasa, una enzima citosólica del hepatocito. Esta enzima fosforiliza la D(+) Galactosa
en Galactosa-1-fosfato, y su velocidad de eliminación, V max , sigue una ecuación de primer orden, lineal, que es
independiente de la concentración de la sustancia en sangre, y que refleja con gran exactitud la masa funcional
hepática, como reflejaron con detalle Tygstrup et al. (11) . Este test de función hepática se realizaba a las 12 y a
las 24 horas, de haber comenzado la perfusión. Con esta finalidad, se prepararon unas jeringuillas de 50 ml,
con 30 ml de solución de galactosa al 30% (D(+) Galactose./ Sigma. #E9.), que era formulada con anterioridad
de modo estéril, para poder así utilizarlas de forma seriada, cada 12 horas, durante las 24 horas de perfusión
del órgano. Tras 12 horas de reperfusión del órgano aislado, se administraban al perfusor, añadiendo 30 ml de
galactosa en solución en normosalino al 30% en el reservorio del circuito, consiguiéndose una dosificación
de 6,25 g/l en t 0 (12) . Las muestras sanguíneas seriadas, para cuantificación de galactosa, eran extraídas de la
toma arterial del oxigenador, a los 0 min, 5 min, 15 min, 30 min, 45 min y 60 min, tras la administración de
galactosa. Entonces la sangre se centrifugaba y del sobrenadante se extraía 500 µl de suero, que se conservaba
en nitrógeno líquido. Este procedimiento se volvía a repetir a las 24 horas de perfusión del órgano, en el circuito
aislado.
4.6.7. Muestra biliar y de Líquido Ascítico
Cada 4 horas, se tomaba una muestra de bilis y otras de líquido ascítico de 1 ml cada una, para conservarlas en
nitrógeno líquido y utilizarlas en estudios ulteriores.
4.7. Método de Evaluación Histológica
Basándose en los criterios descritos detalladamente por Mckeown et al. (5) , se evaluaron los especímenes
histológicos obtenidos al finalizar cada experimento. Con este objeto se creó un Sistema de Cuantificación
Histológica, intentando poder cuantificar con una magnitud medible el daño histológico. Dos consultores
independientes, usando el sistema mencionado anteriormente, evaluaron las muestras histológicas de los
hígados con tinción de Hematoxilina y Eosina examinada al microscopio óptico. La puntuación obtenida, que
podía variar entre 0 puntos, mínimo daño, a 30 puntos, máximo daño, era la media obtenida tras examinar 5
muestras tomadas, aleatoriamente, de un mismo órgano, repetidas en los 5 hígados de cada grupo. Los dos
resultados obtenidos, media de las 5 puntuaciones en cada grupo, se compararon mediante Fisher’s Exact Test.
4.8. Método de Cuantificación de Parámetros Hematológicos
Los estudios hematológicos seriados, se utilizaron para monitorizar, además de los parámetros incluidos en
una hematimetría rutinaria, la hemoglobina libre y el recuento plaquetario, importantes parámetros para la
valoración del secuestro plaquetario y la hemólisis. Estos parámetros fueron cuantificados mediante técnicas
estándar en la práctica clínica, realizadas por el Servicio de Hematología, análisis clínicos, del John Radcliffe
Hospital, utilizando una instrumentación de uso exclusivo en animales.
4.9. Métodos de Cuantificación de Parámetros Bioquímicos
I. Método de cuantificación de Factor V
Este test fue realizado mediante MDA 180 Method, de tal forma que, mediante la adición de Plasma
Substrato (deficiente en Factor V) al Plasma Estándar (del que se conoce la cantidad de Factor V en
él) y al Plasma Test (del que queremos averiguar la proporción de Factor V), se obtenían diluciones
diferentes de Plasma Substrato, con Tiempos de Protrombina modificados. Estas diluciones que
presentaban un Tiempo de Protrombina modificado, medido mediante un MDA Coagulometer,
permitía valorar la eficacia, tanto del Plasma Test como del Plasma Estándar, para corregir el Tiempo
de Protrombina del Plasma Substrato, pudiendo determinar, por comparación con el Plasma Estándar,
la cantidad de Factor V en el Plasma Test.
II. Método de cuantificación de Urea y Electrolitos
Estos tests se cuantificaron mediante un analizador automático (Aeroset Analyser./ Abbott Diagnostics.
#E10.).
III. Método de cuantificación de Parámetros de Función Hepática
De la misma manera, estos parámetros se determinaron gracias a un analizador automático (Aeroset
Analyser./ Abbott Diagnostics. #E10.).
137

HOMENAJE DE AMISTAD
IV. Método de cuantificación de ß-Galactosidasa
Un analizador automático (Aeroset Analyser./ Abbott Diagnostics. #E10.), se empleó, de nuevo, para
la cuantificación de ß-Galactosidasas en suero.
V. Método de cuantificación de Hemoglobina Libre y Total
La determinación, mediante espectrofotometría directa, de Hemoglobina Libre y Total, se realizó
como estimación indirecta de la hemólisis. Para la determinación de Hemoglobina Libre, se determinó
su cantidad exclusivamente en plasma, mientras que en el caso de Hemoglobina Total se utilizó sangre
total para su cómputo. Para la determinación de la hemoglobina, se trataba la muestra con Solución de
Drabkin, complejando la hemoglobina con Cianometahemoglobina. Esta solución, que es hipotónica,
produce la lisis de los eritrocitos cuando se utiliza sangre total, convirtiendo toda la hemoglobina,
Hemoglobina Total, en Hemoglobina Libre, sin modificar la hemoglobina en el medio cuando se
utiliza plasma, calculando en este caso, la Hemoglobina Libre preexistente.
VI. Método de cuantificación de la Capacidad de Eliminación de Galactosa
Este test fue aplicado según el método descrito por Uesugi et al. (12) . La cantidad de Galactosa en suero
se evaluó con un analizador espectrofotométrico (Cobas Fara Centrifugal Analyser./ Boehringer
Mannheim. #E11.).
4.10. Análisis Estadísticos
El análisis estadístico de cada parámetro se realizó empleando un test de “t” de Welch, con asunción de variantes
desiguales, reflejando 5 perfusiones en cada punto a lo largo del tiempo. Para estos análisis, se consideró
estadísticamente significativo una probabilidad de p

APÉNDICE I
HOMENAJE DE AMISTAD
Inducción Anestésica
A1. Hypnovel ® ampoules 10 mg/2ml. Components: Midazolam. Company: Roche Products Limited.
A2. Ketalar injection 10 mg/ml ampoules. Components: Ketamine hydrocloride Ph Eur equivalent to 100
mg Ketamine base per ml, also sodium chloride as salt, water and preservative benthezonium chloride.
Company: Manufacturer is Warner Lambert Export Limited. Marketing Authorisation holder is Parke-
Davis.
A3. Abbott Venisystems ® Butterfly ® -21 (Needle length: 19.5 mm, OD 0.8 mm, ID 0.6 mm). Mod.: Ref. 4492-
A05. Company: Abbott Ireland.
A4. Polyethylene extension tube Male Luer-lock to Female Luer-lock. Diameter: 1.0-2.0 mm, Length: 200
cm, Capacity: 2.10 ml (Pressure tested to 580 psi, Resistant to 40 Kg/cm2). Model: 71100.20. Company:
Vygon, V-Green.
A5. Automatic elevator Surgical table. Company: Shor-line.
A6. O 2 Bottles, Medical Oxygen. Bottle of 680 litres. Components: 99.5% O2. Company: BOC Gases.
Inhalación Anestésica
A7. Fluothane TM , Bottle of 250 ml. Components: 100% Halothane. Company: Product licence holder
Zeneca Limited. Manufacturer ICI Chemicals and Polymers.
A8. Medical Nitrous Oxide. 1300 litres Bottle. Components: 98.0% N 2 O. Company: BOC Gases.
A9. Medical Oxygen. 680 litres Bottle. Components: 99.5% O 2 . Company: BOC Gases.
A10. Medical Air. 3200 litres Bottle. Company: BOC Gases.
Anestesia General Intravenosa
A11. Propofol 10 mg/ml, emulsion for inject or infusion. 50 ml vials. Components: Propofol 10 mg/ml,
Soya-bean oil, Egg lecithin, Glycerol, Sodium hydroxide q.s. ad pH 6-8.5, Water for injection to 1 ml.
Company: Marketing authorisation Holder: Leiras Oy. UK: Generics [UK] Ltd. Doses: 9-15 mg /kg/h.
Continuous infusion: 45 ml/h.
A12. Vygon extension tube PVC with 3 way stopcock and injection cap. Ø 2.5-4 mm and Length 80 cm.
Capacity: 4.10 ml. Ref 141.80, Company: Vygon.
A13. Portex Intravenous Cannula (Red), 8F (2.7 mm OD) x 350 mm ID 1.8 mm. Mod.: REF 200/105/080.
Company: SIMS Portex Limited.
A14. Polyethylene extension tube Male Luer-lock to Female Luer-lock. Diameter: 1.0-2.0 mm, Length:
200 cm, Capacity: 2.10 ml (Pressure tested to 580 psi, Resistant to 40 Kg/cm2). Model: 71100.20.
Company: Vygon, V-Green.
A15. Micro-computer Controller, Model: Type MS 2000. Company: Graseby-Medical.
A16. Endotracheal tube: Mallinckrod ID 10.0 mm OD 13.5 mm.
A17. Siemens Ventilater 710. Company: Siemens.
139

APÉNDICE II
HOMENAJE DE AMISTAD
Método de Donación Sanguínea
B1. Vygon extension tube PVC with 3 ways stopcock and injection cap. Ø 2.5-4 mm and Length 80 cm.
Capacity: 4.10 ml. Ref 141.80, Company: Vygon.
B2. Multiparin 5,000 iu/ml, 5 ml ampoules. Components: 5,000 iu/ml heparin sodium (Mucous) BP,
Bactericide 0.15% chlocresol, water for injections, hydrochloric acid and sodium hydroxide. Company:
CP Pharmaceuticals Limited Wrexham. Doses: 250 iu/kg (10,000 iu/pig) IV.
B3. Fenwal ® . CPDA-1 single blood Collection System. Each bag has a maximum capacity of 495 ml of blood
and contained 63 ml of CPDA-1 anticoagulant solution (Acid Citric monohydr. 327 mg, Natr. citras.
2.63 g, Natr. dihydrogenophosphas dihydr. 251 mg, Dextros. monohydr. 3.19 g, Adenin. 27.5 mg, Aqua
ad iniect. ad 100 ml). Company: Baxter.
B4. Single use adaptor Male/Male, Mod.: Ref R93. Company: Avon Medicals.
B5. 3 way Tap: Lipid-Resistant 3 Way Stopcock. Mod.: REF 876.00. Company: Laboratories pharmaceutiques
VYGON.
Método de Donación Hepática
B6. Automatic elevator table. Company: Shor-line.
B7. Banding Tape 10 cm x 4.5 m. Model: 3M Vetrap TM . Company: 3M Animal Care Products.
B8. Vygon extension tube PVC with 3 way stopcock and injection cap. Ø 2.5-4 mm and Length 80 cm.
Capacity: 4.10 ml. Ref 141.80, Company: Vygon.
B9. Portex Intravenous Cannula (Yellow), 6F (2.0 mm OD) x 30 cm. Mod.: REF 200/300/060. Company:
SIMS Portex Limited.
B10. Aorta Cannula: DLP ® One Piece Paediatric Arterial Cannula 10F. Mod.: 77010. Company:
Medtronic.
B11. DLP ® Single Stage Venous Cannula 20F PVC Tip Straight, connection site 0.635 cm to 0.950 cm
or1/4” to 3/8”. Mod.: 67520. Company: Medtronic.
Preparación Hepática “Ex Vivo” previa a la Perfusión
B12. DLP ® Single Stage Venous Cannula 24F PVC Tip Straight, connection site 0.635 cm to 0.950 cm
or1/4” to 3/8”. Mod.: 67524. Company: Medtronic.
B13. Portex Intravenous Cannula (Yellow), 6F (2.0 mm OD) x 30 cm. Mod.: REF 200/300/060. Company:
SIMS Portex Limited.
B14. Portex Intravenous Cannula (Red), 8F (2.7 mm OD) x 350 mm ID 1.8 mm. Mod.: REF 200/105/080.
Company: SIMS Portex Limited.
140

APÉNDICE III
HOMENAJE DE AMISTAD
Componentes Permanentes del Circuito
C1. Safety-locked magnetic drive unit Medtronic Bio-Medicus Bio-Console ® pump speed controller. Model:
550 Bio-Console. Company: Medtronic.
C2. Medtronic Bio-Medicus Bio-Cal 370 Heat Exchanger Pump. Company: Medtronic), two 4-channels-
Imed pumps (Volumetric infusion pump/controller, Model Gemini PC-4. Company: Imed Corporation,
San Diego, CA, USA
C3. Volumetric infusion pump/controller, Model Gemini PC-4. Company: Imed Corporation, San Diego,
CA, USA.
C4. Medtronic Bio-probe Flow Transducer. Model: TX 50P. Company: Medtronic Cardiac Surgery, Medtronic
Bio-Medicus, inc. Eden Prairie, MH.
C5. Datex AS/3 1995. Company: Divisium of Instrumentarium Corp. Helsinki, Finland.
C6. Medtronic MVR ® Holder. Company: Medtronic.
C7. ECMO System Holder, size Large. Company: Medtronic.
C8. AVECOR TM ECMOtherm-IITM Heat Exchanger Holder. Company: Medtronic Perfusion Systems.
Medtronic.
Componentes Desechables del Circuito
C9. Mod. MVR ® 800. The Medtronic MVR ® Collapsible Venous Reservoir Bag without Carmeda ® BioActive
Surface. Company: Medtronic.
C10. Medtronic INTERSEPT ® Tubing Connector. Model 6013 (x 12.7 mm or 3/8 x 1/2 in.). Company:
Medtronic.
C11. Medtronic Silicon Tubing with and without BioActive coated, 9.5 mm or 3/8 in.). Compamy:
Medtronic.
C12. Medtronic INTERSEPT ® Tubing Connector. Model 6011 (6.4 x 9.5 mm or 1/4 x 3/8 in.). Company:
Medtronic.
C13. Medtronic Silicon Tubing with and without BioActive coated, 6.35 mm or 1/4”. Company: Medtronic.
C14. Model: The AVECORTM ECMOtherm-IITM Heat Exchanger (Priming Volume 50 ml, Water Phase
Pressure Limit: 65 PSI, Max. Blood Flow Rate: 2 l/min. Min. Blood Flow Rate : 50 ml/min, Blod
Port Dimensions: 6.35 mm or 1/4”, Water Port Dimensions: 12.7 mm or 1/2”). Company: Medtronic
Perfusion Systems. Medtronic.
C15. Medtronic INTERSEPT ® Equal “Y” Tubing Connector without Luer Lock. Model 6030 (6.35 x 6.35 x
6.35 mm or 1/4 x 1/4 x 1/4 in.). Company: Medtronic.
C16. Membrane Oxigenators. Model ECMO 1,500 (Surface area: 1,5 m2, Static Priming Volume: 175
ml, Max. Gas Flow Rate: 4.5l/min, Recommended Max. Blood Flow Rate: 1.8 l/min, Blood Port
Dimensions: 6.35 mm or 1/4”). Company: Medtronic.
C17. Medtronic ® Bio-Medicus ® Bio-Pump ® centrifugal blood pump (designed to utilise the constrained
forced-vortex pumping principle). Model: BP-50. Company: Medtronic.
C18. Medtronic Bio-Probe. Model: DP 38P (6.35 mm x 6.35 mm or 1/4” x 1/4”). Company: Medtronic.
C19. Polyethylene extension tube Male Luer-lock to Female Luer-lock. Diameter: 1.0-2.0 mm, Length:
200 cm, Capacity: 2.10 ml (Pressure tested to 580 psi, Resistant to 40 Kg/cm2). Model: 71100.20.
Company: Vygon, V-Green.
C20. Triple pressure transducer-Baxter. With a Viggo-Spectramed Homodynamic monitoring set.
C21. Vygon extension tube PVC with 3 ways stopcock and injection cap. Ø 2.5-4 mm and Length 80 cm.
Capacity: 4.10 ml. Ref 141.80, Company: Vygon.
141

APÉNDICE IV
HOMENAJE DE AMISTAD
D1. Multiparin 5,000 iu/ml, 5 ml ampoules. Components: 5,000 iu/ml Heparin Sodium (Mucous) BP,
Bactericide 0.15% chlocresol, water for injections, hydrochloric acid and sodium hydroxide. Company:
CP Pharmaceuticals Limited Wrexham.
D2. Calcium Chloride BP Sterile Solution 10 ml ampoules each packet contains 10 vials. Components:
Calcium Chloride 134 mg/ml, Sodium hydroxide, hydrochloric acid and water for injections. Company:
Made by and License Holder Medeva Pharma Limited.
D3. Sodium Bicarbonate Injection BP 8.4% w/v, 10 ml ampoules in boxes of 10 ampoules. Components:
Solution of 8.4% w/v Sodium Bicarbonate in water for injection and also contains Disodium Edetate.
Company: Manufacturer and License Holder is Martindale Pharmaceuticals.
D4. Flolan TM . Components: Epoprostenol 500 µgr as sodium salt powder, inactive ingredients as glycine,
sodium chloride, manitol and sodium hydroxide. Diluent (Glycine solvent diluent) 50 ml, inactive
ingredients as glycine, sodium chloride, sodium hydroxide and water for injections. Company:
Manufacturer is Glaxo-Wellcome Operations and License Holder in UK is Glaxo-Wellcome UK Ltd.
D5. Taurocholic Acid -Sodium salt, powder 500 g. Bottle. Company: Sigma.
D6. TPN: NuTRIflex ® lipid plus 2500 ml bag. Company:License Holder B.Braun Melsungen AG.
D7. Human Actrapid ® 100 iu/ml, 10 ml vials. Components: Human Insulin produced biosynthetically (by use
of recombinant DNA technology), Zinc chloride, Glycerol, Metacresol, Sodium Hydroxide, Hydrocloric
acid and water for injections. Company: Manufacturer and Holder License, Novo Nordisk A/S.
D8. Heparin: Multiparin 5,000 iu/ml, 5 ml ampoules. Components: 5,000 iu/ml Heparin Sodium (Mucous)
BP, Bactericide 0.15% chlocresol, water for injections, hydrochloric acid and sodium hydroxide.
Company: CP Pharmaceuticals Limited Wrexham.
D9. Cefotaxime: Cefotaxime Sodium for injection BP 1gr in a 10ml vial. Components: Cefotaxime 1gr as
powder, Sodium 48 mg/cefotaxime gr and 10 ml water for injection vial. Company: Product License
Holder is Generics [UK] Ltd.
APÉNDICE V
E1. Tissue-tek® OCT CompoundTM. Bottle 125 ml. Company: Sakura.
E2. Liquid Nitrogen. Company: BOC Gases.
E3. CIBA-Corning 288-Blood Gas System. Company: Bayer Diagnostics.
E4. Acutrnd®: Acutrend Blood Glucose Monitoring System. Company: Boehringer-Mannehein. Boehringer-
Mannehein UK, (Diagnostics & Biomedicals) Limited.
E5. BM-Accutest®: Tubes of 50 strips. Company: Roche Diagnostics Ltd.
E6. Centrifuge Micro-Centaur, 1986 Model Company: Manufactured by Fions. License Holder: MSE-
Centrifuge.
E7. Double Walled Vacum Vessel for Liquid Nitrogen, Model BIO-10. Company: Stateboure Cryogenics.
E8. Dewar, Flank and Container. Company: Dilvac.
E9. D(+) Glactose, minimum 99,8%. 500 gr Bottle. Company: Sigma.
E10. Aeroset Analyser. Company: Abbott Diagnostics.
E11. Cobas Fara Centrifugal Analyser. Company: Boehringer-Mannehein.
142

BIBLIOGRAFÍA
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Transplantation. 1999 Jul 27;68(2):209-14.

HOMENAJE DE AMISTAD
EL TRASPLANTE DE PULMÓN.
AVANCES EN LA EXPERIENCIA DE VALDECILLA
F. Javier Ortega Morales
A Maritó y Kanke
145

HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
Es conocida la historia del trasplante de pulmón que comienza, de forma experimental, en la década de los 50
del pasado siglo, con Metras en Francia y Hardin y Kittle en EE.UU.
En 1963 Hardy realizó el primer trasplante de pulmón en el hombre. El paciente murió a los 18 días, pero
este éxito inicial demostró que era técnicamente posible, estimulando en todo el mundo el interés por la nueva
técnica.
La infección, el rechazo y las complicaciones bronquiales, por isquemia de la anastomosis, llevaron al
fracaso todos los intentos realizados durante los 15 años siguientes. Los estudios de Lima en Toronto sobre
la vascularización bronquial y la influencia de los esteroides sobre la cicatrización de la anastomosis, la
protección de la misma con un colgajo de epiplón y la aparición por aquella época de la ciclosporina como
nuevo fármaco inmunosupresor, permitieron que Cooper y su grupo realizaran en 1983, con pleno éxito, un
trasplante unipulmonar en un paciente de 58 años afecto de una fibrosis pulmonar idiopática.
A partir de entonces, el grupo de Toronto estableció un protocolo que ha venido siendo utilizado hasta la
actualidad por los diferentes grupos trasplantadores de todo el mundo. Este incluye todos los criterios clínicoquirúrgicos
que se deben respetar para conseguir un buen resultado del proceso.
El trasplante de pulmón es la única forma de tratamiento para numerosas enfermedades respiratorias en fase
terminal que pueden afectar a todas las edades: niños, adultos e incluso ancianos, pues ya se han comunicado
trasplantes con evolución favorable en mayores de 70 años.
Con el paso del tiempo, los resultados del trasplante han ido mejorando gracias al conocimiento más cabal de
todo el proceso, la aparición de nuevos inmunosupresores, y los progresos en la técnica quirúrgica, preparación
del receptor, cuidados postoperatorios, etc. A pesar de todo, aún existen numerosos problemas que debemos
superar con los avances que se van consiguiendo en las diferentes fases del trasplante.
A) AVANCES EN CUANTO A LA ESCASEZ DE DONANTES
Las listas de espera de los pacientes que aspiran a ser tratados con trasplante pulmonar, continúan aumentando.
Esto tiene por consecuencia que entre un 10 y un 15% fallecen por falta del órgano adecuado. La obligatoriedad
de la utilización del “casco” ha disminuido, afortunadamente, la mortalidad de los accidentes de circulación y
por consiguiente el número de donantes.
¿Cómo paliar esta situación?:
1. Aumentando las donaciones.
2. Con la utilización de los pulmones llamados subóptimos o marginales.
3. Con la utilización de pulmones procedentes de pacientes fallecidos por parada cardiaca, es decir, en
asistolia.
4. Realizando más trasplantes unipulmonares, siempre que la indicación no ponga en riesgo la supervivencia y
la situación funcional del receptor en un futuro.
a1. Aumento de las donaciones. Esto se va consiguiendo por una mejor coordinación, tanto a nivel nacional
por la ONT como a nivel autonómico: aumentando la información a las familias, con campañas de divulgación
etc.
a2. Pulmones subóptimos o marginales. La selección del donante ha sido habitualmente muy rigurosa y
estricta, respetando el protocolo de forma rígida: Gasometría por encima de 300 mm/Hg, radiografía de tórax
limpia, escaso tiempo de ventilación mecánica, edad del donante, etc.
Estos criterios se han hecho más relativos de forma que si tratamos adecuada e intensivamente al donante, antes
de la extracción, se consiguen transformar en “óptimos” muchos de los pulmones considerados en principio
marginales.
Por otra parte, ante un donante de estas características, ha de valorarse la urgencia con la que el receptor precisa
el trasplante.
Los criterios para considerar un donante como marginal son: Presión arterial de O2, con fracción de O2 inspirado
de 1, menor de 300 mm/Hg; radiografía de torax anormal; infección pulmonar; fumador de 20 paquetes/año.
146

HOMENAJE DE AMISTAD
El tratamiento agresivo del donante marginal antes de la extracción incluye: antibioterapia, restricción de
líquidos, fisioterapia, broncoscopias con lavados bronquiales, cambio de los parámetros ventilatorios, etc.
Tratando de esta forma al donante marginal, se han conseguido recuperar órganos que, una vez implantados,
han funcionado correctamente.
a 3. Donantes en asistolia. Este apartado merece especial atención por la contribución del Servicio de Cirugía
Torácica de Valdecilla su desarrollo.
La clasificacion de Maastricht para los donantes en parada cardiaca o asistolia diferencia 4 categorias, a saber:
Grupo I. Fallecidos en parada cardiaca fuera del Hospital con tiempo de asistolia conocido.
Grupo II. Fallecidos en el Hospital después de fracasar las maniobras de reanimación.
Grupo III. Fallecidos tras retirada de medidas de soporte vital en situaciones de deterioro neurológico severo
e irreversible.
Grupo IV. Parada cardiaca en pacientes con muerte cerebral en los que la asistolia se produce antes de proceder
a la extracción.
El primer grupo es al que me refiero. Se trata de pacientes fallecidos en la vía pública. También son conocidos
como donantes incontrolados porque la parada cardiaca se produce fuera del hospital o en el propio centro pero
sin que ésta sea previsible.
Las investigaciones preliminares para la utilización clínica de este tipo de donantes se deben a Steen, pero,
después de utilizar los primeros casos en la clínica, fue el grupo del Hospital San Carlos de Madrid el que
estableció un protocolo de preparación y utilización de estos órganos.
Resumidamente, el protocolo de donación en asistolia es como sigue:
Cuando un paciente muere en su domicilio o en plena calle de forma súbita o inesperada, tras diagnosticarse la
parada cardiaca irreversible, se considera donante potencial si:
- Llega el SAMUR u organismo responsable de Urgencias en menos de 15 minutos.
- Tiempo de parada cardiaca conocido.
- Edad entre 7 y 55 años.
- Inicio de la resucitación cardiopulmonar en menos de 10 minutos.
- Apariencia sana sin evidencia de pertenecer a un grupo de riesgo (ausencia de signos de drogadicción,
pinchazos, etc.).
- Causa de muerte conocida o supuesta.
- Ausencia de trauma torácico o abdominal exanguinante.
- Llegada al Hospital (en este caso Hospital San Carlos) en menos de 90 minutos.
- Mantenimiento por el SAMUR con masaje, respiración y fluidoterapia durante el desplazamiento a velocidad
constante de 40-50 Km/h.
Después de activar el ¨código¨ para movilizar al personal del Hospital, éste recibe al presunto donante, se piden
los permisos judiciales, se realiza la entrevista familiar cuando es posible, etc.
Llegado al hospital el procedimiento continúa teniendo en cuenta:
- Criterios generales de selección de donantes (enfermedades transmisibles).
- Obtención de muestras para serología y grupos.
- Control de tiempos (máximo 120 minutos).
- Posibilidad de localizar a un familiar antes de 4 horas.
- Se administra heparina (500 U.I./kg).
- Control de datos antropométricos.
- Examen del tubo endotraqueal.
- Radiografía de tórax.
- Obtención de 300 ml. de sangre con heparina.
147

HOMENAJE DE AMISTAD
Se inicia la preservación pulmonar:
- Parada del cardiocompresor.
- Instauración de dos drenajes torácicos.
- Instilación a través de los mismos de 4 l de Perfadex a 4º C con lo que se colapsan los pulmones.
Se obtiene el asentimiento familiar y el permiso judicial.
Se inicia la extracción mediante esternotomía media. Inspección visual de los pulmones, y realización de
broncofibroscopia. Se toman muestras de sangre de las venas pulmonares y de la arteria pulmonar. Se validan
las gasometrías. Lavado con Perfadex. Extracción y embalaje para el traslado.
Siguiendo este protocolo se realizaron los primeros implantes en el H. Puerta de Hierro de Madrid. Inicialmente
se realizaron 6 trasplantes bipulmonares y 3 trasplantes unipulmonares, falleciendo 2 pacientes.
Ante estos resultados esperanzadores el objetivo se tornó más ambicioso. Si se pudieran trasladar estos órganos
a hospitales fuera de Madrid se consiguirían utilizar todos los órganos que ofrece o pudiera ofrecer el Hospital
San Carlos, 60 ó 70 al año. Fue el Servicio de Cirugía Torácica de Valdecilla, a 400 Kms, el primero en realizar
pruebas para ver si la prolongación de los tiempos de isquemia eran soportables.
Se hicieron dos simulacros que resultaron muy satisfactorios. Los resultados gasométricos e histológicos fueron
muy favorables, por lo que seguidamente iniciamos el programa en la clínica con muy buenos resultados. A la
vista de esto los pulmones procedentes de asistolia se ofrecen a todos los grupos trasplantadores del país que
progresivamente los han ido aceptando.
De noviembre de 2002 a 2008 se han trasplantado en el Hospital Puerta de Hierro 40 pulmones procedentes de
asistolia (tipo I) con buenos resultados.
En el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla se han realizado hasta la actualidad 8 trasplantes, todos ellos
extraidos en Madrid, lo cual ha supuesto prolongar los tiempos de isquemia lo que afortunadamente no se ha
traducido en peores resultados.
a4. Bipartición o Split pulmonar. Consiste en utilizar un pulmón donante para dos receptores. Este
procedimiento es especialmente útil para receptores de pequeño tamaño con pocas opciones de recibir un
órgano adecuado. Generalmente se utiliza el pulmón izquierdo para un trasplante bipulmonar en un receptor
pequeño, aprovechando el pulmón derecho para un trasplante unipulmonar en otro receptor.
B) AVANCES EN LA PRESERVACIÓN PULMONAR
La preservación pulmonar tiene un doble objetivo:
- Minimizar el efecto de la isquemia sobre el injerto.
- Que este efecto mínimo se mantenga el mayor tiempo posible.
Nuestro equipo ha mejorado notablemente con el paso del tiempo los aspectos concernientes a la preservación
pulmonar.
b1. Disminuyendo el tiempo de isquemia. Se establece que este no debe sobrepasar las 8 horas, si bien todos
tenemos experiencias de 10 horas de isquemia con buen funcionamiento del injerto. A pesar de ello, se han
reducido estos tiempos por la mejor coordinación de todo el proceso, mejoras en la técnica quirúrgica, etc.
b2. Cambios en la solución de preservación. En un principio utilizábamos soluciones intracelulares
(Eurocollins) ricas en potasio. Posteriormente cambiamos a soluciones extracelulares como las de dextrano,
bajas en potasio tipo Perfadex desarrollada específicamente para la preservación pulmonar.
b3. Perfusión retrógrada. Al inicio del programa la perfusión del injerto para su preservación la hacíamos
exclusivamente a través de la arteria pulmonar, esto es, por vía anterógrada.
Posteriormente, siguiendo la técnica de Sarsam comenzamos a hacer la perfusión también por vía retrógrada
a través de la aurícula izquierda, con lo cual se disminuye la vasoconstricción del lecho pulmonar y bronquial
producida por el líquido de perfusión, al tiempo que permite arrastrar algunos coágulos alojados en el lecho
vascular a pesar de la heparinización.
b4. Preservación de pulmones con dispositivos mecánicos. Habitualmente la preservación pulmonar requiere
perfundir los pulmones con una solución y luego mantenerlos en un recipiente bañados en un líquido de
preservación a 4º hasta el implante.
148

HOMENAJE DE AMISTAD
Esta forma de actuar sobre los pulmones donantes no deja de tener inconvenientes, pues finalmente se trata de
un periodo de isquemia.
Después de años de investigación se ha conseguido una máquina que permite colocar los pulmones en unas
condiciones similares a las que tiene en el cuerpo humano. Permite una situación fisiológica:
- Se perfunden los pulmones con sangre del propio donante.
- Se oxigena la sangre mediante un oxigenador de membrana incorporado.
- Se mantienen con ventilación mecánica.
- Permite tratarlos con medicación, actuaciones sobre el árbol tráqueobronquial mediante broncofibroscopia
para aspirar, lavar etc.
- Transportarlos y mantenerlos desde el momento de la extracción hasta el implante en estas condiciones
¨fisiológicas ¨.
- El implante se convierte en una intervención programada.
- Permite hacer tests de funcionalidad.
Son varios los aparatos diseñados para este fin, pero sobre todos destaca el ¨ORGAN CARE SYSTEM¨ de la
casa TransMedic, porque, entre otras muchas ventajas, es transportable con un sistema de baterías que da una
autonomía de 12 horas. El problema fundamental es su alto precio; no obstante, estamos intentando conseguir
financiación para incorporarlo a Valdecilla.
C ) OTROS AVANCES
A medida que hemos adquirido experiencia hemos mejorado diferentes aspectos referentes a la técnica
quirúrgica:
c1. El abordaje en un principio se hacía mediante una toracotomía anterior bilateral con sección del esternón.
Desde hace unos años la hemos substituido por dos pequeñas toracotomías antero-laterales. Al no seccionar el
esternón se evitan las dehiscencias que con frecuencia complicaban el curso postoperatorio.
c 2. Mejoras del acto quirúrgico. La técnica quirúrgica la hemos ido modificando en algunos detalles que
facilitan su realización, con la incorporación de determinados instrumentos como separadores autostáticos
etc.
c3. La Ecografía transesofágica se utiliza actualmente de forma rutinaria. Es de gran utilidad para comprobar
el funcionamiento de las anastomosis auriculares y para la correcta colocación de la cánula venosa cuando
utilizamos la ECMO durante la intervención.
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HOMENAJE DE AMISTAD
COMPLICACIONES VASCULARES DIGESTIVAS Y
PERIFÉRICAS TRAS LA CIRUGÍA COLO-RECTAL
Antonio Mª Mateo Gutiérrez
Con este pequeño trabajo, para insertar en el Libro Homenaje a Fernando Fernández de la Gándara,
pretendo llamar la atención sobre la posibilidad de que nuestros compañeros, cirujanos digestivos, puedan
involuntariamente complicar con sus actuaciones sobre el sector colo-sigmoideo-rectal un proceso vascular
pre-existente, bien sea en los miembros inferiores o bien en el sector esplácnico, comprometiendo la irrigación
de los miembros inferiores o del intestino delgado y añadiendo otro problema, asimismo grave, al inmediato
postoperatorio de la cirugía de reseccion cólica o rectal.
Me ha parecido que escoger este tema, a caballo entre ambas especialidades, Cirugía Digestiva y Vascular,
podría rememorar en la práctica la relación personal que durante nuestra convivencia hospitalaria pudimos
tener un inolvidable especialista de Aparato Digestivo y un angiólogo.
151

HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
El aumento de la expectativa de vida de la población, asociado al incremento de los procesos vasculares
arterioscleróticos , con o sin la ayuda de factores de riesgo persistentemente nocivos como la hipercolesterolemia,
la hipertensión o la diabetes, ha conducido a situaciones patológicas de extrema precariedad afectando a las
arterias de una forma casi general.
De otra parte, el aumento de incidencia en los procesos neoplásicos de colon por encima de 60 años, ha
ocasionado que con cierta frecuencia los Cirujanos de Aparato Digestivo tengan que atender a pacientes
mayores, con factores de riesgo actuando durante mucho tiempo, en los que las lesiones de las arterias pudieran
haber afectado al sector aorto-iliaco o a los vasos intestinales. Los cuadros clínicos de claudicación intermitente
periférica o de angor intestinal pueden ser evidentes pero en ocasiones y ante un deterioro psico-físico pueden
ser poco valorables.
Son estos pacientes mayores con la situación descrita y, con neoplasias colo-rectales resecables, los que pueden
constituir el terreno propicio a la aparición de complicaciones periféricas isquémicas en sus piernas o un cuadro
de trombosis arterial mesentérica en el postoperatorio inmediato de la cirugia digestiva, cuadros a los que nos
vamos a referir brevemente en este artículo.
SITUACIÓN VASCULAR PREDISPONENTE
Para que esta situación de riesgo pudiera darse, es necesario que exista un desarrollo importante de la vía
mesentérica inferior>hemorroidales>iliaca interna>iliaca externa uni o bilateral, circuito preestablecido cuya
dilatación se va realizando en función de las lesiones que se asocien en su trayecto (Fig.1).
Esta compensación vascular por la vía mesentérica inferior ya había sido estudiada por Diemel en 1964, al
efectuar estudios angiograficos seriados de la arcada de Riolano, describiendo dos tipos, según la dirección que
llevara el flujo sanguíneo:
a-Tipo cráneo-caudal o circulación “de arriba-abajo” (Tipo 1 de Diemel) (Fig. 2)
En los casos en que exista una oclusión mesenterica inferior (Fig. 2.A), la arcada de Riolano, a través de las
ramas de la cólica izquierda próximas a la pared (arcadas marginales de Drumond), se funden en el tronco
común descendente de las hemorroidales superiores y, a su través, realimenta a las arterias hipogástricas, cuyo
flujo se invierte. De esta forma, la sangre pasa de las arterias hemorroidales hacia la hipogástricas, y de estas
por su anatomía natural hacia las iliacas externas en las que recupera el sentido normal de la sangre.
Si la mesentérica inferior permanece permeable, la derivación se efectúa directamente por el tronco de las
hemorroidales superiores sin apenas dilatación de la arcada de Riolano (Tipo 2. B).
Para que esta vía de interconexión de una arteria digestiva con una arteria periférica pueda establecerse en
sentido “arriba-abajo” tiene que registrarse un descenso de presión en las arterias iliacas externas motivada por
alguna de las siguientes razones:
- Oclusión aórtica completa (Síndrome de Leriche).
- A nivel yuxtarenal: Síndrome de Leriche “alto”.
- A nivel medio-aórtico infra mesentérico inferior: Síndrome de Leriche bajo.
- Oclusión completa de una arteria iliaca común, con patología trombótica infra-aórtica que ocluya
las arterias lumbares del mismo lado.
b-Tipo caudo-craneal o circulación “de abajo-arriba” (Tipo 2 de Diemel) (Fig. 2).
La arcada de Riolano se desarrolla de forma similar a la anterior pero el sentido del flujo es inverso, tratando
de llevar sangre desde la mesentérica inferior hacia una arteria mesenterica superior estenosada, con o sin
afectación del tronco celiaco. El objetivo de este desarrollo de la arcada cólica es mantener una irrigación
hacia la gastroduodenal, primera colateral importante de la mesenterica inferior, y de esta forma mantener la
irrigación intestinal.
Para que esta vía de la arcada cólica se desarrolle, es necesario que el descenso de presión se esté produciendo a
nivel del sector arterial mesentérico. Y esto puede ocurrir cuando existe una afectación estenosante de la arteria
mesentérica superior como requisito básico, pero con alguna de las siguientes coincidencias:
152

HOMENAJE DE AMISTAD
- Estenosis severa de la arteria mesentérica superior.
- Con mesentérica inferior estenosada u ocluida.
- Con tronco celiaco sano (2 arterias digestivas afectadas).
- Con tronco celiaco estenosado u ocluido (3 arterias digestivas afectadas).
c- Nosotros pensamos que también existe un Tipo Mixto, (Fig.3 B) no descrito como tal en la literatura, en el
que se asocien una lesión oclusiva de iliaca comun con una lesión en los vasos digestivos, lo que no sería nada
de extrañar habida cuenta de la afectación vascular generalizada de la arteriosclerosis, máxime en pacientes
de larga supervivencia. En esta situación se produciría igualmente la dilatación de la arcada de Riolano y
de la arteria marginal para cubrir ambos objetivos: llevar sangre a las piernas y mantener irrigado el sector
intestinal.
Esta última modalidad sería la situación más propensa a la trombosis, tanto periférica como intestinal, si por
cualquier motivo quirúrgico esta vía cólica se interrumpiera.
LA ACTUACIÓN DIGESTIVA: CIRUGÍA COLO-RECTAL
Si en un paciente portador de un circuito cólico dilatado y por circunstancias quirúrgicas ligadas a la resección
color-rectal, más o menos extensa y radical, se interrumpiera la vía compensatoria descrita, bien sea la arcada
de Riolano o las arterias hemorroidales en caso de cirugía rectal, sus consecuencias crónicas podrían ser
inmediatas y complicar en gran manera la evolución del paciente.
Si la lesión vascular cólica no se produce o las tecnicas de resección son menos agresivas, es improbable que
se observen complicaciones que vamos a describir.
Los cuadros clínicos reveladores de una isquemia yatrogénicamente provocada podrían evidenciarse del modo
siguiente:
a.- Cuadro isquémico severo de miembro/s inferior/es
Solo podrá suceder cuando la interrupción vascular sobre el recto o el colon afecte a una vía de compensación
preestablecida en sentido “arriba-abajo” (Tipo 1 de Diemel).
Las consecuencias circulatorias serían la falta de relleno de las hipogástricas por la via mesentéricohemorroidal,
disminución drástica del flujo arterial por la iliaca externa (recordemos que la iliaca interna
debería estar previamente ocluida si el cuadro es unilateral, o existiría una oclusión aórtica si es bilateral) y
como consecuencia una isquemia crítica de las extremidades.
Aparecería frialdad, dolor de reposo, impotencia funcional, hiposensibilidad progresiva, cambios de color
(palidez/cianosis) en la piel y gangrena isquémica generalmente extensa, pudiendo llegar a la rodilla o tercio
distal del muslo.
Esta situación la hemos vivido en dos de nuestros enfermos con Síndrome de Leriche completos yuxtarrenales,
operados de reseccion cólica, con aparición de cuadro isquémico severo, uno de los cuales no pudo ser reparado,
mientras que el otro fue tratado mediante bypass axilobifemoral, para obviar la zona de la laparotomía previa.
Asimismo hemos tenido 4 pacientes que tras de una resección rectal presentaron un agravamiento de su isquemia
previa en una extremidad que fueron resueltos con bypass fémoro-femoral de urgencia con trombectomia distal
en 3 casos.
b.- Cuadro isquémico intestinal grave
Solo podrá producirse cuando la interrupción vascular afecte a una arcada cólica con circulación “de abajoarriba”
para suplir alguna de las situaciones de isquemia intestinal mencionadas anteriormente. Las pocas veces
que este cuadro se produce son siempre secundarias a cirugía sobre colon ya que la extirpación rectal no suele
interrumpir la vía de la mesentérica inferior-mesentérica superior.
El cuadro clínico de isquemia intestinal no puede ser visualizado. El postoperatorio difícil, el meteorismo, las
petequias periumbilicales, las heces sanguinolentas, la leucocitosis y el agravamiento del estado general son
los datos mas relevantes.
Es sabido que un diagnóstico precoz es la única forma de poder salvar la vida del paciente indicando una
segunda intervención, de resultados muy desalentadores casi siempre, para intentar revascularizar la mesentérica
153

HOMENAJE DE AMISTAD
inferior en un periodo de tiempo muy corto, extrayendo el trombo de su tronco distal y colocando un bypass
aorto-mesentérico, con o sin resección intestinal. Los ensayos por vía percutánea de dilatación simple del
vaso mesentérico con o sin stent no resuelven el problema del trombo distal por lo que no suelen ser efectivos,
ignorando la posibilidad de que existan necrosis segmentarias yeyunales que requieran de su eliminación
quirúrgica.
Habría que pensar en cuadros de este tipo ante complicaciones graves postoperatorias de la cirugía colo-rectal
que supusieran la perdida de los enfermos al no tener evidencias autopsicas de su incidencia real, dato este
último escasamente aportado en los hospitales.
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES VASCULARES EN CIRUGÍA COLO-RECTAL:
Como ha quedado dicho, se trata de diagnosticar la existencia de circulación de suplencia por la arcada de
Riolano y las arterias hemorroidales en pacientes de edad avanzada, con factores de riesgo.
a.- Predisposición por patología vascular periférica
- Interrogatorio sobre claudicación previa si el paciente deambula.
- Interrogatorio sobre dolor de reposo al permanecer tumbado.
- Somera exploración vascular de pulsos femorales.
Si alguno de estos aspectos resulta positivo y sobre todo, si están abolidos los pulsos femorales, el paciente
debiera ser valorado angiograficamente por cualquier técnica de angio-imagineria para evidenciar la dilatación
de la arcada cólica y comprobar seriadamente, el sentido del flujo (supuestamente “arriba-abajo”).
Si el diagnóstico resulta confirmado, la intervención vascular reparadora debiera preceder a la cirugía digestiva,
ajustándola al estado general del enfermo:
-Síndrome de Leriche:
Cirugía aórtica por laparotomía y resección recto-cólica diferida (cirugía en 2 tiempos).
Bypass áxilobifemoral y resección cólica diferida (cirugía en 2 tiempos).
-Oclusiones/Estenosis severas extensas de iliaca común, uni o bilaterales
Bypass fémorofemoral.
Bypass aortouni o bifemoral.
Dilatacion/Endoprotesis/Stent uni o bilateral.
b.- Predisposición por síndrome de isquemia intestinal previo:
Interrogatorio sobre dolor abdominal al caminar (mesenteric steal syndrome) o al ingerir alimento.
Interrogatorio sobre adelgazamiento progresivo.
Exploracion de pulsos femorales.
Si alguno de estos aspectos resulta sospechoso deberá indagarse la situación vascular celiaco-mesentérica
utilizando proyecciones laterales siempre que se compruebe en el estudio una dilatación de la arcada de Riolano
y su flujo “abajo-arriba”.
Se deberá asimismo ser más preciso si el paciente tuviera abolidos los pulsos femorales ya que podría tratarse
de un tipo c (mixto), con ambas patologías, no siendo suficientemente profiláctico el reparar tan solo una de
ellas.
Si el diagnóstico resulta confirmado la revascularización mesentérica o periférica en su caso, debe ser efectuada
antes de la resección cólica o rectal.
- Estenosis mesentérica superior aislada: solo se precisa revascularizar esta arteria.
- Dilatación/stent percutáneo: rara vez, abordaje directo y bypass.
- Estenosis mesentérica con oclusión iliaca, uni o bilateral (Tipo c. mixto).
- Tratamiento combinado endovascular mesentérico/iliaco.
- Bypass aorto uni o bi femoral con bypass aorto–mesentérico añadido.
154

HOMENAJE DE AMISTAD
CONCLUSIÓN
La resección de colon o recto en un paciente afecto de arteriopatías periféricas o mesentéricas debe obligar a su
valoración previa a la cirugía digestiva. En caso de tratarse de oclusiones aortoliacas o iliacas severas, o exitir
datos clinicos sugestivos de angor mesentérico, el estudio por imagineria vascular es obligatorio para confirmar
o descartar la existencia de un circuito mesentérico compensatorio en sentido craneal o caudal. De confirmarse,
se haría imperativa la reparación vascular previa a la cirugía colo-rectal.
Una simple exploración de pulsos femorales y un interrogatorio minucioso pueden poner sobre la pista de esta
importante asociación.
Figura 1. Circuito Mesentérico-Hipogástrico preestablecido: MS. Mesentérica Superior; MI. Mesentérica
Inferior; AR. Arcada de Riolano; HR. Tronco de las Hemorroidales Superiores; AIC. Arteria Illiaca Común;
AIE. Arteria Iliaca Externa; AII. Arteria Hipogástrica o Iliaca Interna.
155

HOMENAJE DE AMISTAD
Figura 2. Circulación “Craneo-Caudal” (Tipo I de Diemel):
Se requiere una oclusión de Iliacas más o menos extensa pudiendo englobar toda la Aorta Infrarrenal (S. de
Leriche). (En el gráfico sólo se indica una oclusión iliaca común como ejemplo).
A. La Arcada de Riolano lleva la sangre hacia las piernas por la vía Hemorroidales>Iliaca interna>Iliaca externa.
B. La MI proporciona directamente sangre hacia los miembros inferiores vía Hemorroidales>Iliaca Interna>Iliaca
externa. En este caso no existe dilatación de Arcada de Riolano.
A. Estenosis/Oclusión MS. Circulación “caudo-craneal” (Tipo 2 de Deimel). En este caso no existe patología
en miembros inferiores.
B. Estenosis/Oclusión MS coexistente con una lesión Aortoiliaca oclusiva (Tipo Mixto).
- La MI abastece a la MS por arcada de Riolano en sentido “abajo-arriba” y a la vez alimenta las
extremidades inferiores de “arriba-abajo” vía Hemorrodiales>Hipogástrica>Iliaca externa.
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HOMENAJE DE AMISTAD
LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA
Patricia Legido Morán
157

HOMENAJE DE AMISTAD
La invitación para participar en este proyecto me llegó como llegan la mayoría de las vivencias, cosas y
personas que finalmente se convierten en verdaderamente gratas, inesperadamente, sin buscarlas. Inesperada
fue también mi primera relación profesional verdadera con el Dr. De la Gándara, a quien conocía como
profesor, causada por la baja de un compañero, Norberto Farto, a finales de enero de 2006. La vida que me
había llevado por un periodo de Alumno Interno y de Médico Interno Residente por el otro servicio de cirugía
del hospital y posteriormente por el tortuoso camino de los contratos de guardia, me hizo finalmente recalar
en el servicio de cirugía general B y he de decir que me sentí realmente acogida. La relación profesional dio
lugar en poco tiempo al descubrimiento de una gran persona, un jefe cordial, conciliador, respetuoso, estudioso
infatigable y que nunca se echó atrás ante las dificultades.
Siempre me gustó la patología mamaria. Heredé esa “querencia”, que dirían los taurinos, de Pedro Gago.
Incrementé mis conocimientos con un master en Senología y patología mamaria en el 2001, especialmente al
lado de José Díaz Faes, quién fue mi tutor en ese periodo, pero nunca habría podido hacer lo que hago, poco o
mucho, en la Unidad de Patología Orgánica Mamaria (UPOM) si no hubiera sido por el Dr. De la Gándara. Un
día indeterminado de la primavera del 2006, en la sala de tratamientos de la 3ª sur le trasladé la propuesta de
la dirección del hospital para participar en un proyecto de consultas específicas de mama, idea de la que surge
el 1 de junio de 2007 la UPOM. Él me animó diciéndome: “Si haces lo mismo que todo el mundo tienes menos
posibilidades de quedarte en el hospital, sé que te gusta, los dos sabemos que estás preparada, acepta”. El servicio
era pequeño pero todos arrimaron el hombro para que durante unas horas cada semana pudiera hacerlo. Por eso
he escogido el tema que más me gusta para dedicárselo a la persona que, conscientemente o no, más me ayudó.
INTRODUCCIÓN
A pesar de la reciente aparición, de la mano de Gros en los años 50, de la mastología como especialidad dentro
del ámbito de la medicina, la preocupación por la patología mamaria ha sido una constante desde los primeros
documentos históricos y no solo para el colectivo medico sino para la sociedad en su conjunto. El cáncer de
mama presenta connotaciones peculiares por asentar en un órgano con una significación muy especial para la
mujer y el miedo a padecerlo despierta un gran estado de ansiedad en la paciente que presenta una alteración
clínica. En los primeros años del siglo XX los esfuerzos de la cirugía se centran en hacer amplias resecciones
que llegasen más allá del tumor, con grandes mutilaciones, pero también con unas tasas de supervivencia a los
5 y 10 años, nada desdeñables para los medios y la época. El mejor conocimiento de los aspectos biológicos
del cáncer de mama pone de manifiesto que varios años antes de alcanzar un tamaño suficiente como para
hacerse palpable ya se encuentra presente en la mama de la paciente, constituyendo lo que ha venido a llamarse
fase subclínica de la enfermedad 1 . A partir de ese momento los esfuerzos diagnósticos se centran en el diseño
de estrategias que permitan su detección en ese periodo. Las lesiones no palpables de la mama suponen una
parte importante de la patología de este órgano, alcanzando el 24% de la actividad quirúrgica de la unidad en
el año 2009, y a ello debemos sumar aquellas que controlamos periódicamente sin llegar a operar. Esto no
ha sido así siempre, podemos decir que ha necesitado varias revoluciones, la primera de ellas la aparición a
mediados del siglo pasado de la mamografía. En estas primeras mamografías muy rudimentarias se localizaban
y confirmaban las características de lesiones clínicamente evidentes. Junto a estas se “intuían” otras alteraciones
que en principio no se podían caracterizar mejor. El desarrollo posterior de la mamografía convencional
permitió identificar una serie de hallazgos y correlacionarlos con la probabilidad de padecer cáncer de mama,
lo que posteriormente dio lugar a la clasificación Breast Imagining- Repoting and Data Systems, BIRADS que
utilizamos en la actualidad. Tabla 1
- 0, mamografía no realizada o no valorable.
- 1, mamografía normal.
- 2, negativo para lesiones malignas o benigno.
- 3a, probablemente benigno, vigilar con control intermedio.
- 3b, probablemente benigno, realizar pruebas complementarias.
- 4, sospechoso de malignidad.
- 5, probablemente maligno o altamente sugestivo de malignidad.
Tabla 1.- Clasificación BI-RADS.
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Es en la década de los 70 cuando se comienza a desarrollar e implantar el concepto de screening, en castellano
programas de detección precoz, destinados a diagnosticar el cáncer de mama antes para poder curar más, cuyo
objetivo último es disminuir la mortalidad. Su progresiva implantación conduce a la aparición de una serie de
lesiones que se agrupan bajo el epígrafe de lesiones no palpables. La biopsia sistemática de estas lesiones al
principio nos ha permitido conocer el riesgo de malignidad de las mismas y clasificarlas para tomar decisiones
clínicas.
La posibilidad de realizar diagnóstico en fases subclínicas de la enfermedad comporta las ventajas de aumentar
el número de pacientes con un estadio I y por lo tanto con mayor tasa de “curación”, lo que se debería traducir en
un aumento de la supervivencia y del intervalo libre de enfermedad. Estas expectativas inicialmente no parecieron
cumplirse lo que dio lugar a controversias sobre la ventaja e inconvenientes de las campañas de cribado, llegando
incluso a ser puestos en duda por algunos grupos de trabajo. Sin embargo el tiempo y los estudios estadísticos
serios han puesto de manifiesto que las campañas de detención precoz, a los 20 años de seguimiento han
conseguido disminuir la mortalidad por cáncer de mama. Así, sólo por citar un ejemplo la American Cancer
Society en su reunión de marzo de 1997 presenta un metaanálisis de 8 grandes series demostrando que el cribado
ha conseguido disminuir la tasa de mortalidad en un 18%, adelantando en unos 4 – 5 años la edad del diagnostico.
Algunas series incluso presentan reducciones de la mortalidad del 30 - 40 %. (1-2-3)
La clave del éxito de las campañas de cribado está en ser capaces de poner de manifiesto lesiones no palpables y
en el posterior manejo clínico adecuado de estas 4 . Hace 20 – 25 años era un hecho excepcional que una mujer de
nuestro medio fuera diagnosticada con una tumoración no palpable de menos de 5 mm. En la actualidad un 20 –
25% de los cánceres de mama se detectan en lesiones no palpables, en el 2010 en la unidad se han diagnosticado
3 paciente con tumores submilimétricos. La adhesión de las mujeres a estas campañas es un dato decisivo para
lograr su eficacia y objetiva la sensibilización que la mujer tiene al respecto, reclamando del profesional un
diagnóstico de certeza cuando una anomalía es detectada.
La segunda revolución fue la aparición de la mamografía digital, que debemos distinguir de la mamografía
convencional con digitalización posterior de la imagen. Estas últimas realizadas por equipos más económicos
pero con menor resolución. La mamografía digital, con la mejora de la imagen y su tratamiento posterior ha
aumentado el porcentaje de mujeres a las que se diagnostican lesiones no palpables (5-6) y paralelamente el
número de biopsias y la inquietud de las mujeres y los profesionales ante la incertidumbre de qué hacer con
lesiones cada vez más pequeñas.
Una tercera revolución que como ya veremos tal vez se quede sólo en intento fue el desarrollo de tecnologías
que permitían, con asistencia de la informática, la biopsia más precisa de estas lesiones. El más conocido es
el Advanced Breast Biopsy Instrumentation (ABBI) (7) . Su gran aportación en la mesa en decúbito prono para
acceder a la mama, permitiendo la toma de cilindros de biopsia entre 5 y 20 mm, en los que la localización
estero atáxica ubica la zona problema en el centro del cilindro, lo que las convierte en muy precisas.
En los últimos años la localización de las lesiones en el propio quirófano con guía ecográfica o con radioisótopos
inyectados con control esteroatáxico abren nuevas posibilidades (8) .
Lo expuesto pone de manifiesto el peso de esta patología en la tarea cotidiana de las unidades de mama y
la necesidad de su adecuado manejo y son cientos los trabajos publicados cada año. Sin embargo cuando se
consultan los textos de cirugía en general, senología o cáncer de mama en particular, muy pocos incluyen
en capítulo específico que permita un conocimiento global del proceso o lo hacen de forma muy breve. (9-10)
El mismo diccionario ilustrado de senología escrito por el Dr. Prat, uno de los fundadores de la senología en
nuestro país ni siquiera recogen el termino de lesión no palpable entre 2.595 conceptos. (11)
Este hecho y la necesidad del conocimiento y manejo de las técnicas que nos permitan descartar una patología
tumoral y tranquilizar a la paciente o confirmar la presencia de un cáncer de mama en fase precoz y diseñar un
tratamiento adecuado lo antes posible motivan un estudio específico de estas lesiones.
2.- LESIONES NO PALPABLES Y RADIOLOGÍA
2.1.- MAMOGRAFÍA
En este momento la única prueba que permite detectar lesiones no palpables en el contexto del cribado es la
mamografía 1-11 . A pesar de sus limitaciones y de la reciente introducción de otras exploraciones como la resonancia
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magnética nuclear, el estudio con radioisótopos, el doppler color y la tomografía con emisión de prositrones, entre
otros, la mamografía sigue siendo el estándar de diagnóstico, con una sensibilidad del 90%. (1-12-13)
Esto significa que un 10% de los cánceres de mama no son detectables por mamografía, y que, por lo tanto, una
mamografía normal no permite asegurar completamente la ausencia de un proceso neoplásico. Aún así no esta
justificado en pacientes asintomáticas la realización de ninguna otra prueba cuando ésta es normal.
La mamografía es especialmente útil al ser la única exploración que permite poner de manifiesto calcificaciones
en el parénquima mamario. Considerado globalmente, entre lesiones clínicas y subclínicas, aproximadamente
la mitad de los cánceres de mama presentan calcificaciones, y el 90% de las formas “in situ”, de modo que es
esencial poder localizar e identificar estas lesiones para establecer el diagnóstico en una fase precoz (13) .
Los hallazgos mamográficos, no obstante, son poco específicos y solo un tercio de los pacientes con imágenes
sospechosas de malignidad tienen una lesión maligna (1) . A esta dificultad se une un solapamiento entre las
características radiológicas de benignidad y malignidad.
Las anomalías mamográficas que no son evidentes a la palpación pueden clasificarse en tres tipos: alteraciones
que producen aumento de densidad (nódulos, distorsiones del parénquima y asimetrías), microcalcificaciones
y mixtas.
Los aumentos de densidad se definen en relación al parénquima mamario que les rodea, de modo que cuando se
desarrollan sobre mamas involucionadas, muy grasas y con poco tejido noble mamario, resultan muy evidentes
y sus características se definen bien (bordes, tamaño, espiculaciones...). Cuando asientan sobre mamas jóvenes,
muy densas, con un abundante parénquima, son más difíciles de valorar, especialmente si su tamaño es inferior
a los 10 mm. con el riesgo que entraña la confusión con una superposición de imágenes.
Los rasgos a los que debemos prestar atención son la densidad, los bordes, el tamaño, la orientación, la presencia
o ausencia de halo de seguridad y la coexistencia con calcificaciones. La densidad de las lesiones malignas
suele ser mayor en el centro que en la periferia y por lo general aumentada, debido a la ausencia de elementos
adiposos dentro del tumor, pero lesiones muy densas pueden ser benignas, como los fibroadenomas.
Los bordes mal definidos, sugieren con más probabilidad lesiones malignas, sobre todo las espiculaciones 9 .
Estas se corresponden con infiltración de estructuras ductales y son responsables de una imagen típica estrellada
que puede extenderse varios centímetros. En las mamas densas son mucho más difíciles de valorar que en las
mamas grasas, pudiendo ser interpretadas como superposición de imágenes, sobre todo si solo son evidentes en
una de las proyecciones. La presencia de márgenes definidos no excluye la posibilidad de lesiones malignas ya
que el 2% de los cánceres de mama los presentan, generalmente de tipos histológicos menos frecuentes que el
ductal, como el mucinoso o coloide.
Durante un tiempo se pensó que la persistencia en el tiempo de una imagen espiculada era sinónimo de
benignidad y por lo tanto tranquilizadora, Meyer y Kopans (14) , sin embargo, demuestran, hace ya 30 años que
esto no es cierto y que una masa densa y espiculada, aún en ausencia de cambio a lo largo de varios años, debe
ser biopsiada, a pesar de ello los clínicos lo ignoramos.
En ocasiones el borde esta mal definido, pero no presenta espiculaciones, esto se debe a la falta de reacción
desmoplásica del tejido adyacente y la infiltración tumoral. Dicho hallazgo tiene el mismo significado que la
presencia de micro lobulaciones de 2 – 3 mm. a modo de finas digitaciones conformando una imagen de “borde
en cepillo”. Las lobulaciones de mayor tamaño, dos o tres por nódulo, suelen ser sugestivas de benignidad y
acompañarse de un borde bien definido.
La presencia de un área hipodensa o de densidad grasa alrededor de una masa resulta tranquilizadora y es más
frecuente en los quistes y fibroadenomas, si bien es importante constatar que este halo se extiende todo alrededor de
la lesión y tener presente que algunos tipos de tumor maligno pueden presentarlo como el mucinoso y el coloide.
Las imágenes que causan distorsión del parénquima se corresponden con tracciones del mismo hacia un punto
diferente al pezón, que es donde suele converger el tejido mamario en condiciones normales y traducen una
invasión de conductos. Estas distorsiones pueden ser también debidas a procesos cicatriciales y es lo que se
denomina cicatriz radial. Estas no solo son consecutivas a la cirugía, aunque es lo más frecuente y dificulta el
seguimiento de la mama operada, pueden estar causada por procesos inflamatorios, infecciosos o traumatismos
antiguos en la zona. Su presencia en ausencia de estos antecedentes es muy sugestiva de lesión tumoral y nos
debe obligar a una confirmación histológica.
160

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La densidad asimétrica es una entidad difícil de valorar y exige una evaluación cuidadosa del mamograma,
comparando una mama con otra y especialmente con imágenes previas. Debemos tener en cuenta que un 3%
de las mamas normales son asimétricas 12 pero un aumento de parénquima en cuadrantes inferiores o internos
respecto a la contralateral o un incremento de densidad entre dos exploraciones consecutivas, en lugar de su
normal disminución, son siempre sospechosas y nos obligan a descartar patología tumoral.
La presencia de calcificaciones es con mucho el hallazgo más frecuente entre las lesiones no palpables y
recordamos que más de la mitad de los tumores subclínicos tienen microcalcificaciones, entre el 68% y el
98% (12-15) . Pero la presencia de microcalcificaciones no se corresponde necesariamente con una tumoración
maligna, ya que solo un tercio de aquellas que son sospechosas se corresponden con un cáncer de mama tras
confirmación histológica.
La presencia de calcificaciones es frecuente en la mama y debemos de diferenciar las macrocalcificaciones,
mayores de un milímetro, generalmente redondeadas, difusas en todos los cuadrantes y frecuentemente
localizadas en el interior de conductos galactóforos de grueso calibre, de las microcalcificaciones. Estas últimas
se deben a la precipitación de depósitos, no solo cálcicos, en el interior de los ductos de menor calibre y pueden
adoptar diferentes formas. Su tamaño oscila de 100 micras a un milímetro. Cuando su distribución es difusa y
de forma redondeada o incluso alargadas como el molde del conducto pueden corresponder a mastitis de células
plasmáticas. Por el contrario, su localización en áreas muy pequeñas (< 1 cm 2 ), en un número superior a 5 – 10
y de formas variadas (punteadas, comas, ramificaciones, bastones, lágrimas) y con densidades heterogéneas,
son muy sugestivas de malignidad (1-12-16) .
Si en una mamografía observamos simultáneamente macro y micro calcificaciones son las características de
estas últimas las que definen la naturaleza y riesgo de una lesión y es en las que debemos centrar nuestra
atención (12) .
Para la mejora en la evaluación de las microcalcificaciones se puede emplear una imagen magnificada 1.5 veces
con un haz de 0.1 micras. En algunos centros se han empleado magnificaciones de x4, sin que se facilite el
diagnóstico en relación a la magnificación estándar a 1.5.
Las lesiones que asocian aumento de la densidad con microcalcificaciones son aún más sugestivas de modo
que la típica imagen de alta sospecha seria aquella que presentase nódulo o masa de densidad elevada, bordes
espiculados, mal definidos, sin halo de seguridad y con cinco o más microcalcificaciones heterogéneas y
agrupadas en su interior (Figura 1).
A pesar de todos estos rasgos que parecen definir a la perfección una lesión maligna, globalmente solo el 30
–35% de ellas se corresponden con un cáncer de mama tras estudio anatomopatológico. Este hecho motiva la
búsqueda de métodos alternativos a la biopsia quirúrgica de entrada para seleccionar mejor las pacientes que
deban finalmente ser sometidas a ella, aumentando el rendimiento de la misma y evitando gestos agresivos a
pacientes que no los necesitan.
Figura 1. Lesión no palpable BIRADS 5.
161

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2.2. – ECOGRAFIA.
Es el método complementario de elección en las lesiones no palpables con aumento de densidad 12 . Su principal
limitación es la imposibilidad de visualizar las microcalcificaciones, si bien los equipos de última generación
parece que pueden observar microcalcificaciones dentro de un nódulo, si son mayores de 100 –500 micras,
como un patrón de punteado muy refringente 17 .
La ecografía parece especialmente útil en lesiones sugestivas que solo se observan en una proyección
mamográfica, en mujeres gestantes y en el seguimiento de mamas operadas con gran densidad postradioterapia
que dificulta la valoración mamográfica.
La principal característica de la ecografía es la capacidad para detectar disrupciones en la arquitectura normal
del parénquima, lo que se denomina “defecto estructural”, y diferenciar alteraciones sólidas de quísticas.
Las formaciones quísticas suelen corresponder a procesos benignos, si bien debemos prestar atención al
contorno exterior e interior del mismo en busca de papilomas o carcinomas intraquísticos.
Existen una serie de características en las lesiones sólidas que sugieren malignidad, como son 12 :
- La dificultad para comprimir o deformar la lesión en sentido anteroposterior de modo que la proporción altura
/ anchura sea mayor de 1.
- La hipoecogenicidad. Lo más sugestivo de malignidad es una disminución de la densidad ecográfica, pero
esta solo se halla presente en el 50% de los cánceres de mama. La presencia de una lesión iso o hiperecoica
no descarta malignidad.
- Los ecos en el interior de una lesión suelen ser heterogéneos.
- Las hondas de ultrasonido suelen sufrir atenuación dando lugar a la presencia de sombra posterior.
- Los bordes desflecados, irregulares, espiculados o en sierra sugieren invasión de estructuras vecinas.
- La presencia de una extensión ductal hacia el pezón o un patrón en rama hacia la periferia, expresados como
haces de diferentes densidades ecográficas, traducen una infiltración de los conductos.
- La presencia de microlobulaciones formando un borde en cepillo.
- Un halo hiperecoico fino y mal definido debido a la presencia de una reacción desmoplásica del parénquima
mamario peritumoral.
Figura 2. Tumoración mamaria sugestiva de malignidad
Estas características parecen definir un patrón ecográfico claro de malignidad que desgraciadamente solo se
encuentra en un pequeño número de lesiones de más de un centímetro y nodulares Figura 2. Esto deja fuera
a la mayoría de las lesiones no palpables y a los cánceres en fase precoz, como lo demuestra un estudio del
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American College of Radiology que pone de manifiesto la dificultad para diagnosticar el 92% de los cánceres de
mama menores de un centímetro, sin que las mejoras en los actuales equipos de ultrasonido hayan conseguido
mejorar estos resultados. Algunas series comunican una sensibilidad del 96 – 98% con especificidad del 70%
para discriminar entre lesiones malignas y benignas con el uso de la ecografía (1-17) . Para la correcta evaluación
e interpretación de estos datos debemos tener en cuenta que incluyen únicamente lesiones nodulares y por lo
tanto sus conclusiones no son extrapolable al conjunto de las lesiones no palpables, si bien resultan alentadoras.
Por el momento las recomendaciones del American College of Radiology para la ecografía son su empleo para
diferenciar lesiones sólidas de quísticas no estando indicado su uso en el cribado del cáncer de mama 13 .
2.3. – DOPPLER
Las lesiones mamarias malignas precisan para su nutrición del desarrollo de una red de neovascularización
que se diferencia de la vascularización normal del tejido mamario por ser vasos tortuosos, con dilataciones
anómalas y una escasa o nula capa muscular. En la periferia de las lesiones existen además múltiples shunts
que facilitan un alto flujo sanguíneo para hacer frente a la alta tasa metabólica de este tejido. Estos neovasos se
desarrollan ya en fases muy precoces, entre 1 y 2 mm. y el estudio de la inhibición de la angiogénesis parece
prometedor.
La definición de estas lesiones a nivel histológico y el desarrollo de nuevas generaciones de Ecodoppler, con
posibilidad de análisis espectral de ondas de flujo, el método de máxima entropía, además del más generalizado
Doppler color, al menos teóricamente, hacen pensar que puedan ser útiles en la diferenciación de lesiones
malignas y benignas y disminuir la necesidad de las biopsias. Algunos autores como Lanfranchi publicaron en
1997 series prometedoras con una sensibilidad del 93% y definen las lesiones sugestivas. Estas características
serían la existencia de tres o más vasos intratumorales, con dilataciones de 50 a 500 milimicras, baja resistencia
y la presencia de shunts periféricos y se encuentran presentes en el 75% de los cánceres de mama 1 . La realidad
13 años después es que no se incluye como prueba de rutina en la exploración ecográfica a pesar de que existe
la opción de hacerlo en los equipos de uso habitual (Figura 3).
Otros grupos de trabajo tienen resultados más pobres, encontrándose el uso de esta técnica en una fase
experimental con sensibilidad entre el 57 y 98% y especificidad del 37 al 100%, disparidad que parece
relacionada con la uniformidad o no de los criterios de inclusión de pacientes y con la falta de definición clara
de los parámetros de malignidad (1-2- 13) .
Figura 3. Eco doppler de la lesión correspondiente a la figura 2.
163

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2.4.- OTRAS TÉCNICAS
Técnicas isotópicas. El uso de Tc99 sestaMIBI parece útil en la localización de lesiones no detectables en
mamografías, pero su resolución para lesiones menores de un centímetro es limitada por lo que su uso en las
lesiones no palpables es dudoso (1-18) .
Tomografía axial computerizada de la mama. Es una buena técnica en el estudio de extensión de tumores
avanzados y en las recurrencias pero no tiene una utilidad clara en las lesiones no palpables. Pese a la existencia
de trabajos con nuevos contrastes que pudieron ser útiles en las lesiones de pequeño tamaño, no parece razonable
su uso en pacientes asintomáticas como las que proceden del cribado 1-13 .
La Tomografía emisión de positrones se basa en el consumo acelerado de glucosa marcada con gadolinio que
tiene el tejido tumoral respecto al resto del tejido mamario. Este consumo es mayor cuanto más grande es la
lesión y la mayoría de las lesiones no palpables son de pequeño tamaño, disminuyendo mucho el rendimiento
de la técnica.
La resonancia magnética nuclear es útil en la detección de lesiones multifocales y carcinomas ocultos y
permite distinguir una cicatriz radial de una lesión maligna. Plantea problemas especialmente relacionados
con su dificultad para localizar carcimonas “in situ”, donde se han comunicado falsos negativos del 50%.
Recordemos que entre un 15% y un 20% de los cánceres diagnosticados en las lesiones no palpables son “in
situ” (1-19-20) .
3.- LESIONES NO PALPABLES Y CÁNCER DE MAMA
El progreso en las técnicas de imagen y la generalización de las campañas de detección precoz del cáncer de
mama nos han puesto de manifiesto un gran número de mujeres, con lesiones no palpables a las que debemos
dar un diagnóstico definitivo. A pesar de las múltiples técnicas disponibles la radiología sólo nos permite llegar
a un diagnóstico de sospecha, clasificando, a nivel práctico, las lesiones en tres grupos, probablemente benignas,
probablemente malignas o indeterminadas.
Para una mejor definición de las lesiones se recurre a la biopsia, como patrón estándar de diagnóstico siendo
inaceptable su práctica en todas las lesiones no palpables. La definición precisa del grupo con baja sospecha
de malignidad permite excluir estas pacientes con un alto índice de confianza. La realización de biopsias en
el grupo de sospecha de malignidad revela que solo el 30 – 35% de ellas presentan un cáncer de mama. Este
porcentaje varia según el tipo de lesión, siendo más alto en el caso de lesiones nodulares. Se considera como
aceptable una ratio entre lesiones benignas y malignas (B/M) entre 1.5 y 2. 21 Cuando sube de dos el número
de biopsias que realizamos es excesivo y debemos mejorar la selección de casos. Cuando baja de 1.5 nos
arriesgamos a dejar sin biopsiar y por tanto sin diagnosticar un número considerable de tumores malignos,
probablemente en fases precoces.
Este bajo valor predictivo positivo de las imágenes mamográficas en las lesiones no palpables, no debe
desalentarnos. La identificación en campañas de cribado y posterior biopsia de lesiones no palpables ha permitido
mejorar el estadio del cáncer de mama en el momento del diagnóstico, especialmente en mujeres jóvenes. Así
Silverstein 3 estudia un grupo amplio de pacientes con cáncer de mama, 560 con tumores no palpables, frente
a 1640 con tumores palpables y evidencia que los cánceres diagnosticados en una fase subclínica son con más
frecuencia in situ, y entre los invasores presentan un tamaño menor y una menor afectación ganglionar que los
tumores palpables. La supervivencia a 10 años globalmente es del 79% en los casos subclínicos frente al 68%
en los palpables, la supervivencia especifica por cáncer de mama a 10 años, excluyendo otras causas de muerte
diferentes al cáncer de mama, es del 91% frente al 73% en las palpables y las pacientes libres de enfermedad a
10 años de 81% en no palpables frente al 65% en las fases clínicas, todas ellas con p

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para el clínico y le obliga a optar entre una actitud más agresiva con incremento del número de biopsias 6-13-22 o
una actitud más arriesgada con un gran número de lesiones dudosas en seguimiento clínico.
4.- MANEJO CLÍNICO DE LAS LESIONES NO PALPABLES
La biopsia quirúrgica sigue siendo en el momento presente el único procedimiento que tiene la suficiente
precisión como para ser considerado la técnica adecuada para el diagnóstico de certeza en el cáncer de mama.
Todos los demás procedimientos se contrastan con ella y su valor predictivo positivo o negativo se calcula según
la concordancia que presenten con la histología de la pieza quirúrgica.
La biopsia clásica presenta una serie evidente de desventajas, (coste, agresividad, necesidad de cirugía en
2 tiempos cuando es positiva, secuelas estéticas), máxime cuando sabemos que con los medios de imagen
disponibles en las campañas de cribado solo un tercio de las biopsias en lesiones no palpables con sospecha de
malignidad van a ser positivas.
Se impone la búsqueda de parámetros además de los radiológicos que nos ayuden en la toma de decisiones.
En este momento el arsenal de elementos diagnósticos incluye la valoración clínica, la punción con aguja fina,
la biopsia central, la biopsia minimamente invasiva asistida por esterotaxia y las actuales mesas prono para
marcaje y biopsia. Todas estas técnicas tienen como objetivo definir mejor el grupo de pacientes candidatas a
biopsia quirúrgica o tratamiento definitivo.
4.1.- VALORACIÓN CLÍNICA
El descubrimiento de una lesión no palpable puede acaecer dentro de dos situaciones diferentes. Por un lado,
están las mujeres que se encuentran en seguimiento por parte del especialista por padecer una patología benigna
de la mama, o que le consultan por una molestia inespecífica (mastodinia, tensión premenstrual, traumatismo
mamario...) en las que un control mamográfico demuestra una lesión que la exploración no es capaz de apreciar.
Estas mujeres ya eran pacientes previamente y conocíamos con mayor o menor precisión sus antecedentes,
factores de riesgo y exploración, disponiendo de una valiosa información previa.
Por otro lado, nos encontramos con un grupo de mujeres que, encontrándose previamente bien, son avisadas
proponiéndoles un control en una campaña de detección precoz y a las que una lesión pendiente de definir saca
de su vida normal y transforma en pacientes, con la carga emocional que comporta la incertidumbre de padecer
un cáncer de mama. En este caso el único dato disponible es una imagen mamográfica.
En este grupo la actuación es a la inversa del modelo habitual partimos de una prueba complementaria para
hacer una historia clínica. Este hecho no es intranscendente pues cabe la posibilidad de que pasemos por alto
datos, signos y síntomas que valoramos más si los recogemos al inicio del proceso y podemos condicionar la
historia clínica al diagnóstico que nos sugiera la imagen radiológica. Es importante proceder de forma ordenada
y rigurosa como lo haríamos de forma habitual. Comenzaremos con la recogida de los antecedentes personales
y familiares en busca de factores de riesgos, antecedentes ginecológicos y la presencia de sintomatología
mamaria previa. Especial atención debemos prestar a la historia familiar y a la toma de terapia hormonal
sustitutiva en las pacientes posmenopáusicas, no ya por su implicación controvertida en el riesgo de padecer
cáncer de mama, si no por los efectos sobre el parénquima mamario que nos ayudan a valorar correctamente
los mamogramas.
La exploración clínica, general y mamaria, no suele poner de manifiesto ninguna alteración y cuando esta se
halla presente no se corresponde con la localización de la lesión mamográfica.
4.2.- PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La limitación para establecer el diagnóstico basándose en los hallazgos radiológicos exclusivamente y la excesiva
agresividad que supondría la biopsia quirúrgica de todas las lesiones no palpables, impulsa el desarrollo de
técnicas poco agresivas que obtengan muestras para estudio patológico; punción, aspiración con aguja fina
(PAAF), biopsia con aguja gruesa (BAG), biopsia central (Core biopsia) y biopsias instrumentales (ABBI,
MIBI).
Dentro de esta batería la más antigua es la PAAF, introducida por Martín y Ellis en 1930 y ampliamente
utilizada par el estudio de lesiones palpables de todo tipo, dentro y fuera de la patología mamaria. Consiste
165

HOMENAJE DE AMISTAD
básicamente en la punción con una aguja convencional de 20 –22 G., la aspiración posterior y el estudio
de la muestra obtenida. Esta muestra contiene células aisladas que se extienden en un frotis y se fijan, con
alcohol o con fijadores específicos en spray y se procesan con tinciones diversas para su estudio microscópico.
Prácticamente el único efecto adverso que puede presentarse es la formación de un hematoma en la zona de
punción, para intentar minimizarlo se aconseja la punción con poca aspiración. Para evitar la distorsión que
produciría el eventual hematoma con las imágenes obtenidas en eco-mamografía se aconseja realizar la punción
después de estas o dos semanas antes.
La eficacia global de esta técnica en la mama es variable, dependiendo de una serie de factores bien
conocidos: (13)
- La experiencia de la persona que realiza la punción El número de muestras no valorables o falsos negativos
puede ser 6 – 7 veces superior en manos de una persona inexperta.
- La experiencia del patólogo. Valora únicamente características morfológicas de las células y no cuenta con la
ayuda que supone la visualización de la estructura tisular con las relaciones entre los diversos tipos celulares
y su organización.
- El número de pases al leerla. Si cada muestra se valora varias veces existen menos errores diagnósticos.
- El tipo de tinción. Inicialmente se utilizarán tinciones tipo hematoxilina –eosina o Papanicolau en la actualidad
se utilizan preferentemente colorantes no ácidos que alteran menos las muestras del tipo Diff – Quik.
En manos de clínicos y patólogos expertos se obtienen series con un 2% de falsos negativos globales. (13)
La PAAF tiene una serie de desventajas:
- No distingue entre carcinomas “in situ” e invasores (23) . Como valora únicamente células desconocemos si estas,
cuando son tumorales, pasan o no la membrana basal de los ductos o los patrones que adoptan dentro de los
mismos impidiéndonos diseñar un tratamiento quirúrgico definitivo preoperatorio cuando resultan positivos.
- Su negatividad no excluye la presencia de un cáncer de mama por la posibilidad de proceder la muestra de las
áreas periféricas de la lesión.
- Entre el 6% y el 45% de las muestras son inadecuadas o insuficientes para realizar el diagnóstico, relacionado
con la destreza de la persona que obtiene la muestra o la dificultad para localizar la lesión. Si en la muestra hay
un número escaso de células de parénquima mamario el diagnóstico es imposible, se requieren un mínimo de
diez células por campo. Puede mejorarse con la realización de 2 o 3 punciones en la misma lesión.
Globalmente la técnica tiene alta sensibilidad, 72 – 99%, y mucha especificidad, 98 – 100%, (13-24) pero en el caso
de las lesiones no palpables ambas disminuyen mucho,34 –53% y 47 – 64% respectivamente (24-25) por la dificultad
para realizar la punción en la lesión. En ayuda de esta técnica podemos contar con la esterotaxia y la ecografía.
El principal problema de la PAAF ecoguiada es la dificultad para puncionar las áreas de microcalcificaciones,
quedando limitada a las formaciones nodulares.
Los resultados de la PAAF guiada, aún siendo mejores que sin guiar, son más pobres que en las lesiones
palpables y son fiables únicamente cuando son positivas y con las salvedades mencionadas. Sensibilidad del 57
al 97% y especificidad del 96 – 99% (26-27)
De forma práctica podemos decir que es una prueba válida en axila, dónde los riesgos de la biopsia con aguja
gruesa, por la proximidad de grandes vasos, son importantes. El riesgo de diseminación en el trayecto de
punción del 0.005% en caso de tumores malignos (24) , muy fiable si es positiva, y por lo tanto válida.
4.3.- BAG O BIOPSIA CENTRAL
Consiste en la obtención de un cilindro fino de tejido para estudio histológico, es empleado agujas de 14 G. Se
trata de agujas especiales con una ventan lateral recubiertas por un cilindro exterior de borde cortante. Una vez
realizada la punción se desplaza esta parte exterior dejando una muestra de tejido en el interior de la aguja que
se extrae junto con ésta. En esta muestra de tejido es posible realizar los mismos estudios que sobre una pieza
de biopsia quirúrgica, salvo el estudio de los bordes, incluida la determinación de receptores hormonales y otro
tipo de marcadores, Ki-67, p 53, c-erb.2. Siendo posible la diferencia de lesiones “In situ” de las invasoras.
La técnica empleada es similar a la de la PAAF, incluida la posibilidad de guiar con eco y esterotaxia la zona
de la mama en la que realizar las punciones. Por norma general se obtienen entre tres y cinco cilindros. Cuando
se trata de microcalcificaciones es aconsejable incrementar el número de muestras y cerciorarse, mediante
166

HOMENAJE DE AMISTAD
radiografía ampliada de las piezas, de la inclusión de las mismas en el material extraído (13) . Este estudio
radiológico es además muy orientativo para el anatomopatólogo que realizará un estudio más exhaustivo en
las muestras que contengan dichas microcalcificaciones. En el caso de microcalcificaciones la guía ecográfica
es tan limitada como para la PAAF, cuando éstas se presentan sin asociarse a un nódulo ecográficamente
detectado. Si las microcalcificaciones se agrupan en un área inferior al centímetro, puede ser difícil incluso la
guía esterotáctica.
El mayor calibre de la aguja (14G frente a 22 – 23G) respecto a la PAAF y la necesidad de múltiples muestras
motivan un mayor disconfort en la paciente y es necesaria la administración de anestesia local. El riesgo de
siembra en el trayecto de la aguja también es mayor que con la PAAF, 0.2% 24 . Debemos considerar esta posibilidad
y la eventual necesidad de extirpar el trayecto en los casos en que se indique una cirugía conservadora, si bien
la radioterapia posterior de la mama puede hacer innecesario este gesto 13 .
Es también mayor el riesgo de hemorragia y la subsiguiente formación de hematomas, sin embargo estos
inconvenientes se compensan con la gran información proporcionada. Su uso está únicamente limitado en los
pacientes con anticoagulación o en tratamiento con antiagregantes, en quienes se debe suspender o sustituir la
medicación para su realización.
La utilidad de este tipo de biopsias es evidente tanto para lesiones palpables como no palpables guiadas. En el
primer caso, es la prueba de elección tras la realización de mamografía, por ello se realizan ambas y es ese orden
en la primera visita de las pacientes con alta sospeche de cáncer de mama en la consulta de alta resolución de la
unidad. En las lesiones no palpable se comenzó a realizar con control ecográfico, pasando después a realizarse
la BAG ecoguiada en todos los casos, lo que ha aumentado su sensibilidad al confirmar que la muestra que se
extrae corresponde a la zona a estudiar. La curva de aprendizaje no es larga y los actuales sistemas de biopsia
permiten liberar la mano izquierda para control del transductor ecográfico. El principal problema sigue siendo
las lesiones no palpable ecográficamente silentes (28-29-30) .
Figura 4. Agujas de 22 G (abajo), 14G y 7G (arriba).
Si comparamos series similares con un número de muestras entre 5 y 10 por paciente obtenidas con agujas de
14G, la sensibilidad oscila del 85 al 97%, con una especificidad del 75 al 99%. (13-25-31)
La biopsia central, a pesar del mayor rendimiento que supone respecto a la PAAF, no viene a resolver uno de
los principales problemas de esta, la presencia de un porcentaje de muestras que resultan inadecuadas para el
diagnóstico, entre el 7 y el 20%. (13-25)
Persisten ciertos problemas de interpretación y manejo posterior cuando el estudio histológico es informado
como hiperplasia ductal atípica. Es conocida la dificultad para definir esta lesión y la frecuente coexistencia
con áreas más o menos extensas de carcinoma “In situ”, de modo que no podemos descartar la existencia
167

HOMENAJE DE AMISTAD
de carcinoma en la vecindad de una hiperplasia atípica cuando solo disponemos de una muestra de escasa
magnitud, cuyas dimensiones y bordes desconocemos. Un informe anatomopatológico de hiperplasia ductal
atípica nos obliga a una biopsia abierta para asegurar el diagnóstico. (25-32-33-34)
Al igual que existe una clasificación de las lesiones radiológicas se han intentado definir clasificaciones de
los hallazgos histológicos en las biopsias centrales. La última aportación corre de la mano de Ibrahim y
colaboradores 25 que en 2001 comunican la introducción de dos nuevas categorías a las clasificaciones previas
(B2r y subdividir la categoría B3), dejándola como sigue:
- B1- Material insuficiente o inadecuado para el diagnóstico.
- B2r- Benigno pero con celularidad escasa para asegurar el diagnóstico.
- B2 – Benigno.
- B3a- Benigno pero asociado a posibles lesiones de significación incierta, tipo cicatriz radial.
- B3b - Hiperplasia epitelial atípica.
- B4 - Sospechoso de malignidad.
- B5- Maligno.
Las biopsias quirúrgicas posteriores en el grupo de B3b, B4 y B5 son positivas para lesiones malignas en un
98.5 % mientras que para pacientes seleccionados del grupo B1, B2r y B3a es solo el 42.8%. La sensibilidad
y especificidad globales para este autor son 87.7% y 99.3% respectivamente, con un valor predictivo positivo
del 98.5%.
Aunque requiere confirmación en series más amplias este tipo de categorizaciones permite protocolizar la toma
de decisiones.
4.4.- BIOPSIAS QUIRÚRGICAS INSTRUMENTALES
La persistencia de las limitaciones para el diagnóstico de certeza que presentan las muestras citológicas o
histológicas de pequeño calibre y la necesidad de satisfacer los requerimientos de la mujeres que reclaman
actuaciones precisas, en un solo tiempo quirúrgico, y con los mejores resultados estéticos posibles nos han
impulsado a diseño de técnicas poco invasivas y muy precisas para la obtención de especímenes de gran calibre,
con baja agresividad, y una elevada fiabilidad diagnóstica. El desarrollo tecnológico ha colaborado en este
empeño aportando una tecnología que permite la biopsia que llamamos instrumental.
En este epígrafe incluimos dos técnicas, el ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation) y el MIBB
(Minimally Invasive Breast Biopsy). La principal innovación que se aporta es el diseño de la mesa prono (7) .
Se trata de una mesa en la que la paciente se sitúa en decúbito prono, perforada, permitiendo la proyección de
la mama que permanece péndula, lo que permite acceder a cualquiera de los cuadrantes de la misma. El arco
para la obtención de imágenes gira horizontalmente, pudiendo realizar varias proyecciones del parénquima. Se
complementa con una mesa bajo el área mamaria en la que el cirujano se puede situar para proceder al marcado
o a la biopsia. El control de las imágenes se obtiene con un sistema informático que puede realizar localización
precisa de pequeñas áreas y en las más recientes (ya se han comenzado a comercializar los sistemas de segunda
generación), la reconstrucción tridimensional de las lesiones. En este tipo de mesas es posible la obtención de
muestras convencionales con aguja guiada por imágenes, PAAF o biopsia central, la colocación de arpones o
marcajes radiológicos de otro tipo, además de las nuevas técnicas.
El MIBB consiste en la obtención de muestras con aguja gruesa y controlada por vídeo y no presenta ventajas
respecto a la biopsia central, por lo que tras su aparición a finales de los 90 su uso es anecdótico. El ABBI
proporciona muestras histológicas de grueso calibre guiada por imagen. La obtención de los especímenes
comienza con la localización de las lesiones evidenciadas mamográficamente y su definición mediante una
serie de coordenadas tridimensionales. Esto permite diseñar una puerta de entrada o incisión lo más próxima y
estética posible. Bajo anestesia local se practica una pequeña incisión cutánea que permite poner en contacto el
tejido celular subcutáneo con un cilindro cortante que secciona el parénquima hasta sobrepasar la lesión en un
centímetro, para asegurar la completa extirpación de la misma. La sección de los cilindros obtenidos oscila de
0.5 a 2 centímetros. (Figura 5). La técnica concluye, tras comprobar la extirpación completa de la lesión, con el
cierre de la incisión cutánea. Las condiciones de asepsia se aseguran durante el proceso. La duración del mismo
es de aproximadamente 30 minutos y la paciente reanuda su actividad.
168

HOMENAJE DE AMISTAD
Figura 5 Espécimen obtenido por BAG a la izquierda y por
ABBI a la derecha.
El procedimiento presenta una serie de ventajas:
- La muestra obtenida es similar a la de una biopsia quirúrgica permitiendo todo tipo de determinaciones,
incluyendo el estado de los bordes cuando las lesiones son menores de 15 mm.
- Cuando no es posible incluir en un solo cilindro la lesión podemos obtener dos o más cilindros
contiguos.
- No necesita curva de aprendizaje en la localización de las lesiones, ni en la obtención de muestras,
ya que un programa informático determina las coordenadas y un automatismo desplaza el cilindro
hasta sobrepasar un centímetro la lesión.
- Obtener con facilidad muestras de todos los cuadrantes de la mama evitando los problemas que tenía
la esterotaxia en los cuadrantes inferiores.
- Se realiza sin ingreso.
- Es rápido.
- Produce pocas molestias al paciente.
- Presenta menos carga de presión psicológica que el paso por un quirófano, aunque en realidad es un
procedimiento quirúrgico asistido por imagen. En lugar de llevar un equipo portátil de radiología al
quirófano, llevamos un cirujano a un equipo radiológico fijo y sofisticado.
- Implica el trabajo en equipo Radiólogo-Clínico-Cirujano a la cabecera del paciente.
La técnica no ha resuelto todos los problemas y ha creado algunos nuevos. Entre sus inconvenientes podemos
citar: (7)
- Elevado coste. La sofisticación del equipo y su aplicación a un número reducido de pacientes
incrementa su coste que es superior al de una biopsia quirúrgica con anestesia local y sin ingreso.
- La dificultad para biopsiar lesiones en región retroareolar superficial o en colas de la mama, que
escapan al cono de proyección mamaria.
- Deja un espacio muerto en el parénquima mamario que puede ser considerable cuando se han
extirpado cilindros de dos centímetros con una longitud de 6 a 7 centímetros. No se han comunicado
series en los que se controle si se desarrollan o no seromas, hematomas o infecciones, pero esta por
determinar. Si parece que los controles mamográficos a 6 meses y un año tras el procedimiento, no
ponen de manifiesto defectos de parénquima y que cuando es necesaria una intervención quirúrgica
7 – 10 días después el tejido de la vecindad ocluye la teórica cavidad.
169

HOMENAJE DE AMISTAD
- Cuando se diagnóstica un cáncer de mama en una lesión no palpable menor de 15 milímetros ésta
se ha extirpado totalmente en el cilindro, pero es necesaria la ampliación de bordes, o a menos
de un número considerable de casos. En estas circunstancias la cirugía para ampliación puede ser
más compleja técnicamente por la dificultad para localizar el punto exacto de la lesión primitiva.
Generalmente en las biopsias abiertas o quirúrgicas se extirpan márgenes más amplios. Se podría
solventar empleado un tatuaje con carbón vegetal en la tarea de la lesión para poder localizar los
márgenes cuando es preciso.
La técnica comienza a comercializarse en 1996, con finalidad diagnóstica, aprobándose su uso en España
en 1999 (35) . A pesar de surgir como una innovación capaz de revolucionar la práctica clínica en senología los
inconvenientes que presenta y sobre todo el no haber sido aprobado su uso con finalidad terapéutica (35) , ni en
Europa ni por la FDA en Estados Unidos, han limitado su difusión.
4.5.- BIOPSIA QUIRÚRGICAS
Como ya hemos mencionado, únicamente el estudio anatomopatológico de la lesión asegura un diagnóstico de
certeza, y cuando la Biopsia con Aguja Gruesa no es posible o concluyente es necesario realizar una biopsia
quirúrgica. En el caso de las lesiones no palpables el principal problema radica en la localización de las mismas.
Para ello se han venido empleando diversas técnicas con mayor o menor éxito, en función de la experiencia de
cada grupo, marcado ortogonal, colocación de agujas o arpones o el tatuaje con colorantes son los más clásicos.
La incorporación de la medicina nuclear al arsenal diagnóstico y de localización mamaria a través del ganglio
centinela ha traído consigo la Radioguided Occult Lesion Localization (ROLL) y la Sentinela Node and Occult
Lesion Localization (SNOLL) (8) .
El término biopsia quirúrgica significa la obtención de tejido para estudio anatomopatológico con finalidad
diagnóstica, empleando técnicas quirúrgicas. Puede ser de dos tipos, incisional, toma de una parte de las
lesiones, o escisional, extirpando la totalidad de la lesión. En la mama la primera se reserva únicamente para
estudio de confirmación en enfermedad de Paget y carcinoma inflamatorio. En las lesiones no palpables se
pretende siempre realizar una escisión.
En contra de la biopsia quirúrgica se esgrimen argumentos relacionados con su elevado coste, la agresividad de
la técnica o el impacto psicológico que supone pasar por el quirófano. Estas objeciones merecen ser matizadas
y comentadas. La mayoría de las biopsias pueden realizarse en régimen ambulatorio, con anestesia local, y en
poco tiempo, exactamente igual que una biopsia ABBI. El estudio de series de biopsia quirúrgica con marcaje
para lesiones no palpables demuestra que: (18)
- El 96.5% de las biopsias se pueden hacer con anestesia local.
- El 97.5% de las lesiones se extirpan satisfactoriamente.
- El tiempo medio es de 18 minutos.
- Las pacientes están en posición supina, lo que es más cómoda para ellas.
- El acceso directo permite el mantenimiento de las condiciones de asepsia y el control fácil del sangrado, con
menos posibilidades de hemorragia.
- Permite escoger una incisión lo más estética posible, ya que no estamos obligados a situar el cilindro de
biopsia en el lugar más próximo a la lesión.
- No debemos sacrificar tejido sano en las lesiones profundas. Se procede a la apertura del parénquima mamario
y la escisión afecta sólamente al área de la lesión, con márgenes adecuados al tamaño de cada caso y cierre
posterior del tejido suprayacente.
- Se puede realizar en todas las lesiones, únicas o múltiples en cualquier localización. Cuando se consideran los
mamogramas de las pacientes de esta serie solo el 45% podrían ser realizadas con ABBI. (7-32)
El coste global posiblemente no sea el factor decisivo en la elección de la técnica, considerando la posibilidad
de cirugía ambulatoria en la mayoría de los casos y el coste del aparataje ABBI. En nuestra unidad se ha
estandarizado su realización de forma ambulatoria en el 94.5% de los casos de 2009 y el 95.5% en 2010.
El impacto psicológico para la mujer no parece depender tanto del hecho de pasar por un quirófano, sea este
con anestesia local o general, sino de la incertidumbre que genera la necesidad de una biopsia sea por el
procedimiento que sea y del miedo a padecer un cáncer de mama.
170

HOMENAJE DE AMISTAD
Indudablemente la biopsia abierta no está exenta de problemas, entre el 2.5 y el 8.5% de las lesiones localizadas
con agujas o arpones no resultan extirpados en la primera biopsia y requieren una segunda. Es preciso además
practicar algún tipo de marcaje para poder localizar la lesión durante la intervención.
Marcado ortogonal
Consiste en la localización de las lesiones mediante la asignación a las mismas de un par de coordenadas. Para
ello se deben realizar mamografías en 2 proyecciones perpendiculares, una cráneo-caudal y otra completamente
lateral. El pezón se usa como centro de referencia y se calcula la distancia en centímetros desde el mismo a
la lesión en sentido lateral o medial en la proyección cráneo-caudal, y en sentido superior o inferior en la
lateral. Las coordenadas así obtenidas se marcan en la piel de la paciente en bipedestación, que es como fueron
obtenidas las placas en el mamógrafo. El problema de la profundidad de la lesión se obvia extirpando en bloque
el tejido mamario, respetando el tejido celular subcutáneo y la grasa retromamaria.
Es imprescindible realizar un estudio radiológico de la pieza para evidenciar que incluye la totalidad de la
lesión. Si esto no sucediera habría que ampliar la escisión.
Esta técnica de localización requiere una gran habilidad quirúrgica generalmente fruto de la experiencia y
actualmente se encuentra en desuso.
Marcado con agujas o arpones
Es el método de localización de lesiones no palpables más empleado para las biopsias quirúrgicas. Consiste
en la inserción de un marcador metálico en el área de la lesión, habitualmente una aguja o un arpón, alambre
modificado con la punta evertida para evitar las posibles movilizaciones retrógradas una vez colocada 29 .
Para su inserción se emplean varios procedimientos, en función de las características de la lesión, la disponibilidad
de medios y la experiencia del radiólogo.
La guía ecográfica es la más idónea para lesiones nodulares. Presenta la ventaja de no radiar y la posibilidad de
observar la correcta posición de la punta de la aguja o arpón en el centro de la lesión. Es un medio económico
y al alcance de cualquier Servicio de Radiodiagnóstico.
La guía con esterotaxia sigue los mismos pasos que para la toma de muestras de biopsia. Una vez insertada la
aguja en lugar de aspirar o biopsiar la dejamos en el lecho de la lesión. Es el método de elección en el caso de
microcalcificaciones. Es más caro que la ecografía y somete la mama a radiación. La mama se comprime con
una placa perforada y el marcador se instaura con compresión a través de la ventana de dicha palca, cuando la
mama se descomprime puede alterarse la posición de la punta del marcador. La compresión de la mama puede
ser lateral o cráneo-caudal, dejando la ventana de la placa de compresión lateral, medial o craneal, pero resulta
imposible dejarla caudal. Esto implica una limitación en el marcado de los cuadrantes inferiores. El marcador
en estos casos se inserta desde los cuadrantes superiores de modo que su puerta de entrada se encuentra muy
distante y atraviesa todo en parénquima mamario. Esta circunstancia además de ofrecer una mayor posibilidad
de desplazamiento añade una dificultad para el cirujano que clásicamente prefiere incidir la piel en el punto de
inserción cutánea y seguir todo el trayecto de la guía metálica.
La guía puede realizarse también con ayuda de tomografía axial computerizada y resonancia magnética nuclear,
aunque existe menos experiencia. El elevado coste de estos procedimientos y su acceso limitado en algunos
centros hacen que su uso no sea generalizado y se encuentran aún pendientes de evaluar.
Existe otra posibilidad, el marcado “a manos libres” con control mamográfico o ecográfico posterior. Es una
técnica que combina los principios del marcado ortogonal con la inserción de marcadores metálicos. Consiste en
la visualización de la lesión en dos proyecciones ortogonales, el marcado de la proyección en la piel de la lesión
con la paciente en bipedestación y la posterior colocación del marcador con la paciente en decúbito supino y sin
compresión. A continuación, se realiza una mamografía o ecografía, según se trate de microcalcificaciones o
lesiones nodulares, para visualizar la correcta inserción del marcador. Para muchos radiólogos experimentados
este procedimiento es igual de eficaz que la esterotaxia y evita los problemas en caso de localización muy
superficial, en cuadrantes inferiores o en la cola de la mama. Permite además insertar el marcador desde el
punto más próximo a la lesión y aporta facilidades técnicas para es cirujano. (5)
Sea cual sea el procedimiento elegido para su inserción, la técnica quirúrgica preferida en las unidades de mama
171

HOMENAJE DE AMISTAD
es escoger una incisión diferente a la puerta de entrada del arpón, más próxima a la punta de este y localizarla
para realizar la exéresis a su alrededor, teniendo en cuenta la distancia desde piel a la lesión evidenciada por la
mamografía de control. Esta alternativa además disminuye la tracción a la que se somete al arpón al no precisar
su manipulación, disminuyendo el riesgo de desplazamiento.
Figura 6. Lesión no palpable marcada con arpón.
Tras la exéresis de la pieza es inexcusable el estudio radiológico de la misma, a ser posible sin retirar el
arpón, para evidenciar la completa extirpación de la lesión y si ha existido o no desplazamiento del marcador.
Posteriormente la placa debe remitirse junto con la pieza al patólogo para que pueda localizar mejor la lesión
y ayudarle a orientar la pieza.
El uso de marcadores metálicos no está exento de riesgos entre los que destacamos: (8-12-36)
- El procedimiento puede ser largo, laborioso y no siempre consigue un marcado preciso.
- El marcador puede quedar algo distante de la lesión, aunque lo correcto es que la distancia desde la punta
a la lesión no supere los cinco milímetros.
- Lo ideal es realizar el marcado minutos o pocas horas antes de la intervención quirúrgica. Esta requiere
una coordinación temporal entre los diferentes Servicios que no siempre se fácil de conseguir.
- La inserción de un marcador metálico puede ocasionar molestias físicas y un grado variable de angustia en
la paciente, por el miedo a movilizarlo, entre la colocación del mismo y el momento de la intervención.
- El marcador puede sufrir desplazamientos desde su punto original de inserción hasta el momento de la
intervención. Las causas pueden ser múltiples y van desde la necesidad de desplazar a la paciente dentro
del propio centro hospitalario a la movilización de la paciente en la mesa de quirófano, pasando por
la tracción que ejerce el propio cirujano durante la intervención. Estas posibilidades aumentan mucho
cuando la paciente es intervenida en un centro diferente de aquel en el que se procede al marcado o cuando
la intervención se demora varias horas.
- Se describen hasta un 8.5% de fracasos en la extirpación primaria, probablemente en relación con el
desplazamiento del marcador durante la intervención.
- Si durante la intervención o el posterior transporte del espécimen se pierde el marcador, aún con una
imagen radiológica del mismo, el patólogo puede tener dificultades para identificar lesiones de escasas
dimensiones.
- Los marcadores metálicos pueden romperse o migrar hacia planos retromamarios o incluso a la cavidad
pleural, aunque esto último es extremadamente raro.
172

HOMENAJE DE AMISTAD
Marcado con colorantes
Hace 30 años que algunos grupos de trabajo, en lugar de realizar marcados metálicos comienzan a trabajar con
colorantes para la localización de lesiones no palpables.
El colorante ideal para este propósito debe ser inerte, fácil de obtener y de aplicar, sin difusión en los tejidos
de modo que la zona tatuada se corresponda inequívocamente con la lesión a biopsiar, no alterar a densidad
radiológica de la mama, no dificultar el estudio histológico y si es posible económico.
Uno de los primeros en emplearse fue el azul de metileno. Se desecha pronto por su rápida difusión en los
tejidos a los pocos minutos de su inyección. Esta propiedad es valorada posteriormente y se recupera este
colorante para el marcaje simultaneo con el radioisótopo en la técnica del ganglio centinela.
El más utilizado ha sido y sigue siendo el carbón vegetal. (36-37-38) Se comienza a utilizar en el Instituto Karolinska
de Estocolmo y a lo largo de 15 años se realizan más de 2.000 tatuajes con excelentes resultados por parte de
la Dra. G. Svane. En los países escandinavos es el procedimiento de elección y empieza a ser utilizada también
en Italia, Alemania y Estados Unidos.
Consiste en la inyección de una solución acuosa de carbón vegetal al 4% en el centro de la lesión no palpable.
De forma similar a como procederíamos durante una PAAF o una biopsia con aguja gruesa, una vez instaurada
la aguja inyectamos entre 0.5 y 1.5 mililitros. Durante la retirada de la aguja se inyecta una pequeña cantidad que
marca el trayecto y el punto de inserción cutánea. El procedimiento puede guiarse con ecografía o esterotaxia,
según las características de la lesión y la disponibilidad del centro o “a manos libres” con control posterior
como si se tratase de la inserción de un arpón.
Estudios sobre tejido asilado previos a su uso clínico demuestra que no difunde a las 48 horas y que no se
producen interferencias con el estudio histopatológico y con la densidad mamográfica. (37)
Se puede inyectar el colorante en el momento de realizar una biopsia con aguja fina o gruesa y en función
de los resultados de estas proceder días o incluso semanas después a una biopsia quirúrgica sin que se hayan
evidenciado alteraciones en la situación del colorante. (39) En caso de no precisar una biopsia abierta no interfiere
con el seguimiento clínico y radiológico, únicamente una pequeña marca en la piel permanece, menor que los
tatuajes con tinta china previos a la radioterapia.
El carbón se emplea también asociado con Gadolinio en la resonancia magnética nuclear para tatuar lesiones
no palpables evidenciadas con esta técnica y poder proceder a su biopsia sin necesidad de marcado ulterior. En
las biopsias centrales o con ABBI de lesiones mínimas que son completamente extirpadas, inyectado al final de
las mismas marca el lecho de la lesión y facilita la exéresis de los márgenes. Fuera de la mama se emplea para
marcar los puntos de implantación de los pólipos de colon sugestivos de malignidad y eliminados completamente
durante una colonoscopia, para facilitar la posterior exéresis de la base si se confirma la malignidad.
Las principales ventajas frente a las guía metálicas son: (36-37-38)
- Es fácil de realizar.
- Es inocua para el paciente. No precisa anestesia local ni produce molestias.
- Es económica.
- Es imposible que se produzcan los desplazamientos del tatuaje.
- Tanto el cirujano como el patólogo evidencian la lesión rápidamente.
- Puede ser marcado días o semanas antes de la biopsia, siendo innecesaria la coordinación horaria entre
servicios quirúrgicos y radiológicos.
- La paciente puede ser marcada en un centro con experiencia en la técnica y posteriormente intervenida en
otro diferente.
- Puede optarse por incisiones más estéticas independientemente de la localización de la lesión.
- No es necesaria la exéresis amplia de tejido para asegurarse de que incluye la lesión, al ser esta evidente.
- En la mayoría de los casos puede realizarse la biopsia con anestesia local y en régimen ambulatorio.
- Durante la intervención no corremos es riesgo de seccionar el arpón ni interfiere con el bisturí eléctrico.
- Se puede emplear también en las lesiones superficiales.
Un punto esencial para la difusión de este tipo de marcado es la aceptación por parte de los cirujanos. En
España la mayoría estamos acostumbrados a seguir un trazador palpable, como las guías metálicas. Pasar a
un tipo de marcado en el que la lesión no palpable se pone de manifiesto cuando estamos muy próximos a
173

HOMENAJE DE AMISTAD
ella requiere un cambio de mentalidad y de hábitos. Los primeros estudios realizados en nuestro país con esta
técnica, en el Hospital de Galdácano (36) , ponen de manifiesto ciertas dificultades para lograr su aceptación, el
25% de los cirujanos lo consideran peor que el arpón. Esto puede obviarse con la realización de ambos tipos
de marcaje durante la curva de aprendizaje de la técnica e inyectando más colorante en el trayecto para facilitar
su identificación.
El espécimen obtenido, al igual que con otro tipo de marcadores, debe ser sometido a estudio radiológico.
Marcado con radioisótopos
La aparición del ganglio centinela para estadiaje de la afectación axilar en los casos de tumores menores de 3
centímetros con axila clínicamente negativa y su incorporación como técnica habitual a lo largo de los últimos
10 años han permitido adquirir habilidades en el manejo de sondas portátiles para la localización de tejidos
marcados con radioisótopos.
Para localizar lesiones no palpables contamos con dos técnicas. La Radioguided Occult Lesion Localization
(ROLL) se basa en la localización de lesiones mamarias no palpables tras la inyección el las mismas, con
control ecográfico o mamográfico, de albúmina marcada con tecnecio 99m. Al utilizar como vehiculo una
molécula de gran tamaño no difunde por los tejidos con facilidad y permite localizar la zona, primeramente
con una gammagrafía a las dos horas de la inyección y posteriormente en el quirófano con la misma sonda que
empleamos para el ganglio centinela, comprobando que los márgenes están libres de radiación 8 . Esta técnica
surge en el Instituto Europeo de Oncología y se publica por primer vez en 1998 40 . 10 años después su uso se ha
extendido, inicialmente en Europa, pero también es Estados Unidos, Brasil, Argentina, Japón o Australia Sus
principales ventajas son: (8-41-42-43)
- Mayor comodidad para el paciente que el arpón.
- Mayor porcentaje de márgenes libres que en el arpón.
- Lesiones mejor centradas en la pieza.
- Menor volumen mamario resecado con mejor resultado estético sin comprometer los objetivos
oncológicos.
Con posterioridad, los mismos autores añaden a la técnica el uso de tecnecio 99m usando como vehículo un
nanocoliode en inyección perilesional para poder hacer simultáneamente la resección del ganglio centinela (44) ,
surge así el Sentinela Node and Occult Lesion Localization (SNOLL). En Milán inyectan dos trazadores
diferentes en dos lugares diferentes, grupos posteriores cambiando el vehículo y la secuencia consiguen hacerlo
con un trazador. En cualquier caso el objetivo es resecar la lesión no palpable para su estudio intraoperatorio
y si es maligna continuar con el ganglio centinela y si procede con la linfadenectomía axilar. La principal
ventaja de este procedimiento es la cirugía en un solo tiempo, pero la lectura crítica de las series (40-41-42-43-44) y los
trabajos de revisión realizados 8 evidencian que en más del 90% de los casos se había podido realizar una core
biopsia o BAG con confirmación previa de malignidad y podemos concluir que esta es entonces una modalidad
de tratamiento definitivo y no un procedimiento diagnóstico. Además, en todos los casos precisa una anestesia
general y un ingreso mientras que con los arpones metálicos en la actualidad las biopsias las realizamos en
la práctica totalidad de los casos con anestesia local y en régimen ambulatorio. Otro inconveniente es que se
precisa colaboración con medicina nuclear, no disponible en todos los centros.
Nuestra opinión es que es ROLL si puede ser un método diagnóstico útil si disponemos de medicina nuclear, por
las ventajas que presenta en los márgenes negativos, siempre que la coordinación con este servicio permita su
realización sin ingreso. Sea cual sea el método de localización de las lesiones no palpable un estudio radiológico
de la pieza es esencial para asegurar su exéresis y aumentar la probabilidad de bordes libres. Algunos autores (45)
defienden su realización también en las lesiones palpables en las que se vaya a realizar cirugía conservadora,
mejorando el estado de los márgenes.
4.5. CONTROL CLÍNICO
Hasta este momento hemos abordado procedimientos para asegurar el diagnóstico de las lesiones no palpables
sugestivas o sospechosas de malignidad, sin embargo, gran parte de las lesiones que se evidencian de forma
casual o en el transcurso de un cribado son benignas.
174

HOMENAJE DE AMISTAD
Ante una lesión claramente benigna o probablemente benigna y en los casos en los que la paciente rechaza de
entrada una biopsia se plantea el problema del seguimiento clínico. En los dos primeros casos un control anual
puede ser suficiente.
En las pacientes que con lesiones sospechosas resultan negativas en PAAF y biopsias centrales o que rechazan
una biopsia se impone un control más estricto. En estos casos la realización de un mamograma a los 6 meses y
si no hay cambios pasar a control radiológico anual y clínico semestral parece lo más razonable.
Es igualmente necesario hacer un control mamográfico a los 6 meses en el caso de microcalcificaciones
biopsiadas, en las que la radiografía de la pieza parece contener todas ellas, para confirmar que no existe lesión
residual y establecer un nuevo patrón con el que comparar los cambios posteriores.
El periodo durante el cual debemos mantener el seguimiento clínico de la paciente en los casos de resultados
negativos para malignidad es controvertido y difícil de determinar. 33 En el caso de pacientes con fibroadenomas
o mastopatía fibroquística confirmada por exéresis reintegrar la paciente al programa rutinario de cribado tras
dos revisiones es lo más adecuado.
En el resto de los casos parecería lo más razonable continuar de forma indefinida o al menos hasta los 65 años
con un control anual. Esta medida requiere la disponibilidad de medios dependientes de los sistemas públicos
de salud difícil de soportar económicamente. La opción intermedia es el control durante tres o cuatro años y
posteriormente, según la edad de la paciente, reintroducirla en los programas de detección precoz. 33
En última instancia es el clínico el que debe valorar en cada caso las ventajas e inconvenientes 4 , incluida la
diferente carga emocional que para cada mujer pueda suponer el control clínico o la campaña de cribado y su
accesibilidad a cada opción.
Las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, obviamente seguirán las pautas tanto terapéuticas como de
control que se establezcan para su estadio.
5. CONCLUSIÓN: PROTOCOLO PRÁCTICO DE ACTUACIÓN EN LAS LESIONES NO
PALPABLES
La generalización de las campañas de detección precoz, la mejora en la información de las mujeres, el desarrollo
de medios técnicos cada vez más fiables y el esfuerzo colectivo de quienes desde el ámbito de la medicina se
dedican a la patología mamaria, son las mejores armas para conseguir diagnosticar y tratar el cáncer de mama
en estadios lo más precoces posibles y conseguir mejores tasas de supervivencia. En esta lucha, el primer paso
es la detección de lesiones no palpables.
Podemos afirmar globalmente que ante una lesión no palpable de mama estamos obligados a llegar a un
diagnóstico de certeza y que para ello la única técnica con efectividad garantizada es la biopsia quirúrgica. El
mantenimiento de esta afirmación obligaría a realizar biopsias abiertas a más de un millón y medio de paciente
anualmente en Estados Unidos. 32 Este volumen de procedimientos quirúrgicos es inaceptable socialmente y no
puede ser asumido ni médica ni económicamente por los sistemas públicos de salud. Se impone la selección
de pacientes.
En primer lugar siempre que se detecte una lesión no palpable en el transcurso de un programa de detección
precoz o a lo largo de un seguimiento clínico lo indicado es completar la valoración clínica y establecer la
categoría BIRADS de la lesión radiológica. Por definición no existe ninguna paciente en la categoría 1, todas
las mamografías tienen alguna alteración.
Categoría BIRADS 2, negativo para lesiones maligna o benigno. No es necesaria ninguna otra determinación,
realizaremos control anual clínico y radiológico.
Categoría BIRADS 3a, probablemente benigno, lesión ya conocida o estable, pasan a control intermedio, Un
año en lugar de dos.
Categoría BIRADS 3b, probablemente benigno. 46 El diagnóstico de benignidad no puede establecerse basándose
únicamente en los hallazgos mamográficos y es aconsejables realizar más pruebas.
Ante una lesión con aumento de densidad en primer lugar realizaremos una ecografía para valorar los posibles
signos de malignidad y una BAG ecoguiada. Si la histología es claramente benigna podemos pasar a control
clínico y radiológico cada 6 meses el primer año y si no hay cambios, revisión anual posteriormente. Si la
histología es claramente maligna podemos pasar directamente al tratamiento quirúrgico oportuno según el
175

HOMENAJE DE AMISTAD
TNM clínico- radiológico.
Ante unas microcalcificaciones se impone una biopsia quirúrgica.
Las decisiones posteriores dependen del resultado histológico, igualmente distribuido en categoría definidas
(B1, B2r, B2, B3a. B3b, B4, B5).
- En el caso de una lesión benigna, B2, puede ser controlado clínica y radiológicamente cada seis meses el
primer año y si no hay cambios pasar a control anual.
- En lesiones benignas pero con dudosa fiabilidad por escasa celularidad, B2r, se debe proponer a la paciente
una biopsia abierta por un riesgo de falso negativo mayor del 5% o control cada seis meses.
- En las lesiones malignas, B5, es posible ofertar a la paciente un tratamiento quirúrgico en un solo
tiempo.
- En el resto de las lesiones, material insuficiente, B1, lesiones benignas pero asociadas a lesiones
potencialmente malignas del tipo cicatriz radial, B3a, hiperplasia ductal atípica, B3b, o sospechoso
de malignidad, B4, está indicada una biopsia abierta o instrumental (ABBI) para estudio histológico
extemporáneo que permita esclarecer el diagnóstico. (25-29-32-33-34)
Categoría BI-RADS 4, sospechoso de malignidad y BI-RADS 5, altamente sugestivo de malignidad o
probablemente maligno. En ambos casos la biopsia central es imprescindible, guiada con esterotaxia o ecografía
según sus características. Si se confirma histológicamente la malignidad, B5, permite el diseño quirúrgico en
un solo tiempo. En todos los demás casos de debe proceder a una biopsia quirúrgica guiada o un ABBI para
estudio diferido (29-32) . La discordancia entre la radiología y la histología de biopsias de pequeño calibre solo
puede esclarecerse con el estudio histológico de la pieza.
El estudio anatomopatológico intraoperatorio solo es posible en las lesiones nodulares de más de un centímetro.
El resto de las lesiones ni pueden ni deben ser procesador por congelación, ya que además de no ser fiable
podemos perder el tejido tumoral de lesiones pequeñas durante la manipulación.
Cuando por los motivos que sean no se disponga de biopsia central, ésta sólo puede ser sustituida por la biopsia
quirúrgica o instrumental (ABBI), con las limitaciones que hemos citado en esta última para lesiones en colas,
muy superficiales o muy profundas.
Los textos clásicos de mastología señalan que sólo el 30 – 35% de las lesiones no palpables sugestivas de
malignidad se confirman en biopsia abierta y que una ratio benigno/maligno entre 1.5 y 2 es aceptable. (21)
Cuando solo utilizamos criterios radiológicos rebajar la ratio de 1.5 implica riesgo de subestimar lesiones que
podrían ser malignas. La utilización combinada de criterios radiológicos e histológicos permite obviar biopsias
abiertas en lesiones benignas, con un alto grado de fiabilidad, valor predictivo negativo superior al 97%, y
optimizar la biopsia quirúrgica con ratios B/M próximos e incluso inferiores a 1. (29-47-48) El control clínico y
radiológico de las lesiones no sometidas a biopsia abierta es esencial para identificar ese pequeño número de
pacientes con lesiones malignas que han escapado al diagnóstico inicialmente. (4-25)
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HOMENAJE DE AMISTAD
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA
HASTA LOS DOS AÑOS DE EDAD
Zósimo de Gregorio Álvarez
Enrique Imaz Corres
Al César lo que es del César y a Dios lo que es de Dios. De esa manera, respondía Jesús a unos que le
preguntaban si debían pagar sus impuestos o no. Fernando Fernández de la Gándara fue de los primeros
profesores míos, y también fue miembro del Tribunal que se encargó de valorar mi Tesis Doctoral, por ello es
una agradable obligación escribir un capítulo del libro que hoy hacemos en su memoria.
179

HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
Para su crecimiento, la cadera ha escogido un plan de desarrollo en tres etapas. Una primera etapa
MESENQUIMATOSA; una segunda etapa CARTILAGINOSA; y una tercera etapa de OSIFICACIÓN.
La primera etapa es corta, es intrauterina y dura, aproximadamente, dos meses.
La segunda etapa es mucho más larga, es la transformación de la maqueta cartilaginosa en hueso; es
progresiva y se extiende desde el final del segundo mes hasta que termina la maduración ósea, en torno a
los catorce años de edad.
La tercera etapa, la de osificación, dura hasta que el esqueleto está maduro. Durante todo este período de
sustitución y formación ósea, el programa de crecimiento de la cadera es susceptible de ser alterado por
mínimas agresiones.
La fase prenatal comporta dos períodos: Embrionario y Fetal.
En el período embrionario, el embrión alcanza los tres centímetros de longitud, y los miembros inferiores
empiezan a aparecer, están dirigidos por una hinchazón y un espesamiento del ectodermo que es esencial.
Al final del período, la morfología, la forma de la cadera, está ya adquirida prácticamente.
La rodilla y el pie conocen una individualización simultánea. A través del mesénquima se establece una
vascularización arterial rudimentaria que lleva la sangre a los tejidos : el ectodermo ( del cual deriva la
piel), el mesodermo que elabora el hueso, el cartílago, los músculos, y los tendones.
El período fetal, cartilaginoso, es una fase de maduración y de crecimiento que comienza al final del
segundo mes. La maqueta cartilaginosa remplaza al mesénquima.
A las once semanas, el feto mide cinco centímetro de largo. El núcleo cefálico del fémur tiene la talla de
la cabeza de un alfiler y mide unos dos milímetros en su mayor diámetro.
La disposición de los nervios y de los vasos tiene una topografía superponible a la del adulto.
A las diez y seis semanas (aproximadamente a los cuatro meses), el feto mide diez centímetros. Su
crecimiento es exponencial. Está completamente diferenciado y tiene una configuración infantil. El
miembro inferior está en FLEXIÓN-ROTACIÓN EXTERNA-ABDUCCIÓN, posición de estabilidad para
la cadera.
En ciertos lugares, sobre los diversos elementos cartilaginosos del organismo, la tercera etapa de osificación
empieza.
A las veinte semanas (quinto mes), el feto está formado completamente, parece un recién nacido y mide
diez y seis centímetros de largo.
Del quinto al noveno mes, es una fase de crecimiento intenso. Este desarrollo interesa los diversos
segmentos y la cadera en particular.
HISTORIA
La luxación congénita de la cadera es una concepción ortopédica clásica con una historia fascinante. Los
intentos para reducir esta luxación no fueron fructíferos hasta que comenzó la nueva era de tratamientos
a finales del siglo XIX, con los primeros resultados positivos conseguidos por Lorenz. Sin embargo, su
dogmática opinión en cuanto a que la reducción se llevaba a cabo de modo óptimo a la edad de 2-3 años,
obstaculizó el diagnóstico y tratamiento precoces hasta las décadas de 1930-1940.
Hipócrates (460-370 A.C.) en su obra “Sobre las articulaciones”, menciona que la luxación de la cadera
puede ser congénita. Es bien conocida la mesa de Hipócrates, que empleaba para reducir algunas luxaciones,
y que más que un elemento médico, evoca algún dispositivo de tortura medieval.
Ambroise Paré señalaba en 1578 que la luxación de la cadera puede ser hereditaria. También señalaba que
un acetábulo poco profundo impide la retención de la cabeza femoral tras la reducción.
La primera descripción anatomopatológica postmorten de una luxación congénita de cadera fue dada por
Paletta en Viena en 1783, en un niño de 15 días de vida.
Se admite generalmente que el primer caso, bien definido, de una reducción con éxito, de una luxación
de cadera fue el descrito por Pravaz en Lyon en 1836, en un niño de siete años, y los resultados eran
desalentadores, aunque ocasionalmente se logrará una reducción en el primer intento.
Mediado el siglo XIX surgió de nuevo el interés por luxación congénita de la cadera, debido a la creación
180

HOMENAJE DE AMISTAD
de hospitales de ortopedia que proporcionaban escuelas para los cirujanos de la época. La escuela francesa
comenzó en Montpellier con Delpech, pionero de la ortopedia, y que fue continuada por Pravaz en Lyon
y Guerin en París. El tratamiento utilizando la tracción continua fue preconizado en las décadas de 1860 a
1880 en Inglaterra por Brodhurst (1866), y Adams (1888); y en Estados Unidos por Broum (1885).
Rosborg (1885) señalaba que la cabeza femoral de los recién nacidos con luxación no estaba deformada, y
que era esférica excepto un leve aplastamiento del segmento inferior que presionaba sobre ilion. Escribió
que “La dolencia siempre es imperceptible en los recién nacidos y llega a ser evidente sólo cuando el niño
comienza a caminar”.
Muchos han sido los grandes maestros que han dedicado su tiempo a corregir la dolencia, tal es el caso de
Guerin, Köning, Paci, Hoffa, etc. En síntesis, las intervenciones que realizaban consistían en ahondar el
acetábulo para facilitar la retención de la cabeza femoral.
Con el descubrimiento de los Rayos X (Roentgen, 1895), pudieron verificarse los primeros resultados
alentadores con el método de Lorenz, que alcanzó rápidamente popularidad. Con tanto entusiasmo fue
acogido, que llegó a considerarse que el viejo y grave problema de luxación congénita de cadera había sido
por fin solucionado.
Dado que Lorenz, extrañamente, no había visto ninguna luxación en recién nacidos, opinaba que esta
patología aparecía más tarde, y era debida a un principio hereditario. Seguía sosteniendo que la mejor edad
para realizar una reducción era la comprendida entre los dos y tres años. En una monografía publicada
en 1920, informaba haber obtenido un 57% de resultados excelentes en 477 luxaciones unilaterales, y el
53% en 290 casos de luxaciones bilaterales, pero no daba cifras con respecto a la edad en el momento del
tratamiento. Unos pocos años más tarde Stephens (1928) observó reducciones funcionales y anatómicas en
menos del 15% de los pacientes tratados.
Froelich señalaba en 1920 que la luxación puede ser diagnosticada incluso durante la primera semana de la
vida, y puede igualmente reducirse manteniendo la cadera en flexión y separación.
Cronológicamente las innovaciones se suceden muy rápidamente desde principios del siglo XX. Sin
embargo, el tratamiento precoz no era aceptado en general, debido a la oposición de los principales
cirujanos, fundamentalmente lorenz.
Putti (1929-1933) introdujo el tratamiento precoz en el norte de Italia, donde la luxación congénita era muy
frecuente. Los primeros 24 casos tratados les presentó en la Conferencia de Ortopedia de Londres (1929)
y en su publicación de 1933 informaba a cerca de 119 casos de lo que él llamó preluxación. Su tratamiento
consistía en mantener la cadera en abducción y flexión, colocando una almohada entre las piernas. Con gran
entusiasmo sugirió ¡que a todos los niños recién nacidos se les practicara una radiografía de las caderas!
Ortolani (1937-1948), un pediatra de Ferrara en el norte de Italia, comenzó a aplicar el principio de
diagnóstico y tratamiento precoces alrededor de 1935. Su criterio para el diagnóstico se basaba en CLIK
QUE OCURRE CUANDO LA CABEZA FEMORAL, SI ESTÁ LUXADA O SUBLUXADA, PRODUCE
AL DESLIZARSE HACIA EL ACETÁBULO, manteniendo la cadera en flexión de 90 grados y abducción
progresiva. Entrenó a enfermeros para que examinaran las caderas de los niños tan pronto como pudieran;
organizó un “centro profiláctico y de diagnóstico para la luxación congénita de la cadera”. Describió sus
experiencias en muchas publicaciones (monografía en 1944). Gradualmente su trabajo y método se propagó
a otros paises, llegando a ser el epónimo del Método de Ortolani, y que aún hoy se sigue utilizando por su
gran sencillez y fiabilidad.
Parece no haberse llevado a cabo ningún examen sistemático de caderas en todos los recién nacidos en los
hospitales antes de 1950. En nuestro país, en la enseñanza de Pediatría no se hacía referencia al diagnóstico
precoz de la luxación, hasta que se inició el examen de rutina de todas las caderas. Parece que hasta ese
momento la luxación congénita de la cadera fuera exclusivamente una enfermedad ortopédica.
FACTORES ETIOLÓGICOS
La luxación congénita de la cadera –o mejor la enfermedad luxante de la cadera– debe ser contemplada como
una afección compleja que puede deberse a muchas causas capaces de introducir alteraciones patológicas
durante el período intrauterino y durante el período neonatal.
181

HOMENAJE DE AMISTAD
La enfermedad congénita de la cadera es una afección altamente variable y con frecuencia conocida como
DISPLASIA, término que presupone una malformación anatómica. Sin embargo, una verdadera malformación
congénita es una alteración estructural que se origina durante el período embrionario de la organogénesis y
representa una importante alteración del sistema orgánico afectado, en este caso el aparato locomotor.
Para comprender los cambios que afectan a la cadera, Dunn (1976) ha introducido el concepto de DEFORMACIÓN
CONGÉNITA, que puede definirse “como la deformación progresiva de una estructura normalmente formada
durante el período embrionario, y que ocurre durante el período fetal subsiguiente. El mismo fenómeno de
deformación gradual puede ocurrir también durante el período postnatal – y especialmente durante el período
neonatal - cuando factores mecánicos extrínsecos, (no olvidar los intrínsecos) puedan actuar de manera adversa
sobre la cadera que es normal, o que se ha hecho susceptible a la inestabilidad por afecciones intrauterinas
predominantes.
Carter (1973), de acuerdo con el concepto moderno de que el tipo común de LCC, es una enfermedad
multifactorial causada por interacciones entre factores endógenos y exógenos considera que:
- La actividad de varios genes predispone a la enfermedad.
- Las influencias del medio, intrauterinas y postnatales, pueden actuar como desencadenantes.
Los siguientes factores pueden actuar en lo que Dunn considera “deformación progresiva”
- HERENCIA. Factor hereditario familiar.
- FACTORES MECÁNICOS INTRAUTERINOS.
- PARTO DE NALGAS.
- SEXO FEMENINO.
- PRIMER EMBARAZO.
- NACIMIENTO EN UNA DETERMINADA ESTACIÓN.
- LAXITUD CAPSULAR DE LA CADERA CAUSADA POR HORMONAS.
- LAXITUD CAPSULAR GENERALIZADA FAMILIAR.
El mismo Carter (1973), sostenía que existe probablemente una cualidad específica, determinada por el sexo,
en los ligamentos femeninos, lo que podría ser una de las explicaciones de la alta frecuencia de la LCC en las
niñas.
Andrén y Borglin hallaron en una investigación, que algunos recién nacidos con inestabilidad de cadera tenían la
secreción aumentada de estrona y estradiol, comparados con un grupo de recién nacidos sanos. Estos resultados
no fueron verificados en los estudios posteriores llevados a cabo por Aarskog y cols en (1966), y Thime, Wynne-
Davies y cols en 1968.
La causa puede estar relacionada con el metabolismo de los estrógenos, en el sentido de una alteración adquirida
o un error innato, y es muy posible “que la laxitud capsular sea el hecho dominante en la patogenia de la
luxación congénita de cadera”.
En lo referente a la MUSCULATURA PERIARTICULAR, se ha sugerido que anomalías del desarrollo del
músculo psoas iliaco puedan ser la causa de la LCC. En niños normales, al nacimiento, el psoas iliaco está
siempre tenso y ocurre como consecuencia una deformidad en flexión constante de la cadera mientras el feto
está dentro del seno materno. Normalmente, el músculo psoas iliaco tenso, se elonga gradualmente a medida
que el niño gana en extensión activa de la cadera antes de asumir la posición de pie. Sin embargo, en presencia
de una cápsula laxa al nacimiento, si la cadera es extendida pasivamente, el músculo psoas iliaco, tenso, tira, de
la cabeza femoral hacia arriba y adelante, haciendo que aquella se luxe. La práctica de suspender a los recién
nacidos por los pies produce una extensión pasiva brusca de la cadera y deberá de evitarse.
La frecuencia general apunta a que la LCC varía entre el 4 y el 11 por mil, y la de las inestabilidades entre el 8
y el 20 por mil de los recién nacidos vivos. Después del período neonatal las valoraciones recientes muestran
una frecuencia global del 1 al 1,5 por mil. Esta diferencia la explican Von Rosen y Barlow en el sentido de que
algunas caderas luxadas pueden estabilizarse espontáneamente durante los primeros días o semanas de la vida.
La frecuencia según el sexo muestra que la LCC es mayor en el sexo femenino, aproximadamente de 5 a 1,
que el masculino. Salter tiene la impresión de que las niñas con LCC, tienen una mayor laxitud articular, y
ello en relación con el factor hormonal determinante de la laxitud. Sin saber por qué la cadera izquierda es la
más afectada.
182

HOMENAJE DE AMISTAD
Cuando hablamos de la frecuencia geográfica y racial nos referimos a un factor que actúa después del nacimiento
a modo de agente desencadenante de la LCC, y es la práctica de fajar, desde el primer día del nacimiento, a
los niños con las piernas estiradas y en abducción, en estos lugares la frecuencia de LCC es muy alta. Mellbin
(1962) estudió la frecuencia de LCC entre los lapones, que de acuerdo con la tradición, las madres mantenían a
sus niños en una cuna con forma de barco (Komsion) cubierta de piel durante el primer año. Por supuesto, sus
piernas están extendidas y en adducción; en 813 niños estudiados la frecuencia de LCC era del 2,5%.
Salter (1968) observó que entre los indios del norte de Canadá, las madres que llevaban a los niños sobre sus
espaldas, sujetos a un soporte de madera, con las piernas extendidas y en adducción, observó que la frecuencia
de LCC era 10 veces más alta. Igualmente Salter aconsejó a las madres que cortaran el soporte a la mitad, de
esta forma las piernas se situaban en una posición de hiperflexión de caderas y rodillas; sólo con esta maniobra
Salter constató que la presencia de LCC disminuyó 10 veces.
Por otra parte, una frecuencia extremadamente baja de LCC puede no estar claramente relacionada con la
posición postnatal de las caderas. Edelstein (1963), en un examen a 9.000 niños negros recién nacidos, en
Africa, no encontró ninguna inestabilidad congénita de sus caderas, ello puede ser debido al hábito de las
madres negras de llevar a sus hijos a horcajadas sobre su cadera.
Existen gran cantidad de teorías para explicar la patogénia de la LCC; la más antigua (displasia acetabular
primaria), ha perdido vigencia en los últimos años debido a que el diagnóstico se hace en etapas cada vez más
tempranas.
La única anormalidad común a todas las descripciones es la presencia de una CÁPSULA ARTICULAR
LAXA. Por otra parte todos los autores están de acuerdo en que EL DEFECTO PRIMARIO DEL TECHO
ACETABULAR NO ES LA CAUSA DE LA LUXACIÓN CONGÉNITA COMÚN DE LA CADERA.
En resumen, se puede concluir que nuestro actual entendimiento de este complejo problema se centra con
bastante claridad en una situación que se desarrolla en el útero en los estadios tardíos del embarazo, con unos
antecedentes familiares (laxitud, defectos metabólicos, etc) indudables. La naturaleza del defecto o defectos y
de los factores son de evidente importancia teórica y práctica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico es esencial y debe de ser objeto de una atenta y cuidadosa búsqueda el mismo día del
nacimiento, y de nuevo dos semanas después. Pone de manifiesto en el 4 a 5% de los recién nacidos uno de los
tres estados de la cadera neonatal.
- LA CADERA LAXA es la más frecuente, pero también la más difícil de reconocer. Es una sensación manual
de distensión, separando el fémur de la pelvis en las diversas maniobras de examen, sin llegar al resalte o la
luxación. Es un matiz que no descansa sobre signos clínicos típicos. Traduce la distensión capsular inicial.
- LA CADERA LUXABLE, inestable, se reconoce esencialmente por el signo de BARLOW: la cadera estando
en flexión moderada, sin aducción, las manos situadas a lo largo del fémur, el pulgar sobre el lado interno,
el índice y el medio sobre el trocánter mayor. La presión razonable del pulgar proyecta el trocánter mayor
hacia los otros dedos y da una impresión de desplazamiento, de “Clunk”, que traduce la pérdida de contacto
articular en cuanto la presión digital cede.
- LA CADERA LUXADA es una eventualidad que se vuelve cada día más frecuente en cuanto a que cuando
vemos los niños ya están en este estadio. La maniobra de Ortolani coloca en abducción de 90 grados y en
flexión de 90 grados los dos muslos simétricamente. Así se realiza un gesto de reducción, acompañado de
un resalte palpable, visible, a veces audible es un “Clic”. La vuelta a la posición normal, se acompaña de un
resalte inverso que traduce la recidiva de la luxación.
El signo de Barlow y la maniobra de Ortolani son elementos preciosos en el diagnóstico y en examen de rutina,
pero no tienen fiabilidad absoluta, su valor es mayor cuanto más cerca del nacimiento se realizan.
De los otros signos acompañantes pocos tienen valor real, sólo la limitación de la separación femoral hace que
el niño sea revisado con radiología u otro sistema.
El análisis radiológico es indispensable, susceptible de aportar datos desde el primer día del nacimiento. Nos
equivocaríamos si quisiéramos leer sobre esta imagen inicial los signos y las señales óseas clásicas, ya que las
zonas osificadas no representan más que el punto de partida del elemento óseo definitivo.
183

HOMENAJE DE AMISTAD
La ascensión femoral con respecto a la pelvis está materializada por la ruptura del arco cervicoobturador (línea
de Ménard o de Shantón). Ello exige una alineación perfecta sin ninguna abducción de los miembros inferiores
cuando se hace la radiografía (Petit y Bedouelle).
La horizontal que pasa por el cartílago en Y (línea de Hilgelreiner) queda por encima del borde superior de
la metáfisis que roza por el contrario la línea horizontal subyacente, que pasa por el borde superior del pubis
(Von Rosen).
La separación interna está en general objetivada por una radiografía anteroposterior gracias a la referencia
de Hilgelreiner que mide la distancia entre el pico de la metáfisis y el fondo de el cotilo. Los cuadrantes de
Ombrédanne (el núcleo cefálico debe de aparecer en el cuadrante inferointerno) y la línea de Perkins (vertical
trazada del borde externo del cotilo que debe cortar el pico metafisario interno) son igualmente clásicos.
Las características del cotilo están objetivadas por la medida del ángulo C de Hilgelreiner (ángulo que forman la
horizontal trazada por el cartílago en Y y la línea que une el cartílago con el techo del cotilo). Este ángulo disminuye
progresivamente en los primeros años de la vida, y traduce la osificación del reborde externo del cotilo.
En el momento actual se da mucho valor a la ECOGRAFÍA, puesto que se trata de un método no invasivo y
puede medir la profundidad del cotilo, el ángulo de cobertura de la cabeza, la cantidad de cabeza cubierta, etc.
Pero el problema radica en mantener al niño quieto sin anestesia.
“AL NACIMIENTO, UNA IMAGEN RADIOGRÁFICA NORMAL NO DESCARTA UNA CADERA
CLÍNICAMENTE SOSPECHOSA”.
TRATAMIENTO
Frente a un problema tan serio como el tratamiento de la enfermedad luxante de la cadera, y también frente a
una evolución tan insidiosa y secreta, las indicaciones terapéuticas no son siempre las mismas, y transforman
rápidamente sus matices de indicación.
Para que la cadera se normalice, es necesario tener en cuenta permanentemente que lo que pretendemos es:
- RECENTRAR. En este acto pretendemos volver concéntricas las dos esferas cefálica y cotiloidea. El núcleo
cefálico se sitúa en el fondo del cotilo orientado perfectamente al cartílago en Y. (Bedoulle, Morel).
- REDUCIR. Es el acto mayor de recentrado cuando la sola adaptación postural no es suficiente para obtenerlo
debido al alejamiento del núcleo cefálico y del cotilo. La reducción ortopédica exige varias semanas de tracción
progresiva para descender y luego abducir el fémur. La reducción quirúrgica busca suprimir la interposición
de partes blandas: pulvinar, ligamento redondo, istmo capsular,etc.
- ESTABILIZAR. Los actos quirúrgicos asocian en general factores de recentrado y de cobertura para conseguir
una prolongada eficacia, la mayoría de las veces definitiva. Con ellos intentamos prevenir la excentración
progresiva y los defectos de apoyo; también para prevenir el desgaste precoz debido a la hiperpresión por
disminución de la superficie que sostiene la carga.
- PREVENIR LA OSTEOCONDRITIS. Es la inquietud constante previa a cualquier acción terapéutica. Es
importantísimo no realizar ningún gesto brutal, ninguna maniobra de fuerza, ninguna reducción extemporánea,
ninguna puesta en posición forzada de la cadera. La microcirculación capilar intracartilaginosa se ve
bloqueada por la hiperpresión que agrava las alteraciones vasculares sobre la circunfleja posterior y sus ramas
terminales.
- DIAGNOSTICAR. Debe de hacerse precozmente, en el período neonatal para prevenir inmediatamente la
más mínima inestabilidad. Estas son la únicas garantías de un resultado favorable. Estas acciones deberían
asegurar la desaparición de las formas avanzadas y completas de LCC.
- VIGILAR. Los exámenes radiológicos y ortopédicos son necesarios hasta el final del crecimiento, cualquiera
que sea la edad del niño, la forma anatómica de la luxación y la calidad del resultado obtenido.
Para todo método terapéutico, los detalles más mínimos de ejecución son indispensables para la plena eficacia
en la prevención de los incidentes, y sobre todo de la osteocondritis de la cabeza femoral.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
La reducción ortopédica es siempre lenta, progresiva. La tracción continua, según los principios de Sommerville,
introducidos y bien codificados en Francia por Petit, aunque después fueron modificados y mejorados por
184

HOMENAJE DE AMISTAD
diversos autores (Morel), persigue descender el
núcleo cefálico hasta colocarlo frente al cotilo. El
alargamiento progresivo de los pedículos vasculares y
el estiramiento de los músculos periarticulares permiten
obtener una laxitud global de la región dela cadera
que autoriza la reducción sin alteraciones vasculares
y sin hiperpresión sobre las estructuras cartilaginosas
puestas en contacto.
El niño está situado en la cama, en decúbito supino,
mantenido por una faja fijada al colchón. La tracción
se aplica sobre la totalidad de los miembros inferiores
mediante un vendaje adherido sobre la piel, desde el
trocánter mayor a los maléolos. La tracción se mantiene
durante cuatro semanas y tiene una fuerza del 30 al 50%
del peso del niño. La abducción se empieza cuando el
descenso del núcleo femoral está enfrentado al cotilo,
es decir, entre la tercera y cuarta semana. Una rotación
interna progresiva y moderada (junto con la separación),
neutraliza la anteversión y facilita la reducción.
Es muy difícil hacer esté tratamiento hoy, por que
requiere ingresar la madre con el hijo, mantenerle
en tracción durante seis semanas, enyesarle las
extremidades inferiores en la posición de reducción
(bajo anestesia general). De esta forma la cadera se
mantiene en abdución de 60 a 80 grados; rotación
interna de 10 grados; flexión de 30 grados. El control
radiológico se hace nada más poner el vendaje
escayolado y éste se mantiene, al menos, durante otras
seis semanas. Total, mínimo de inmovilización del niño
doce semanas (tres meses) y requiere :
- Tracción suficientemente intensa para el estiramiento
periarticular, que se juzga por el descenso del núcleo
femoral (varios controles de radiográficos).
- Tracción continua durante algunas semanas, sin
interrucción.
- Tracción progresiva según las modificaciones de
posición del núcleo femoral.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nuestro tratamiento
El tratamiento quirúrgico de la LCC tiene por finalidad
la reducción de la luxación, actuando sobre cada uno de
los factores que mantienen la incongruencia articular y
sobre los que impiden la reducción.
Desde que Ludloff (1909 y 1913) describiera el método,
la técnica quirúrgica, éste no ha sido prácticamente
utilizado en los últimos 75 años, incluso se ha
considerado y muchos autores le siguen considerando
como un método deplorable para el tratamiento de
la LCC. La finalidad perseguida por la operación de
185

Ludloff es alcanzar la cápsula articular de la cadera
en su cara inferior, para practicar una artrotomía que
permita la reducción a la vez que la eliminación de los
obstáculos que la dificultan.
Ferguson (1973) achaca al Psoas la elevación de la
cápsula inferior, obstruyendo conjunta y parcialmente
la entrada del acetábulo.
Stanislavjevic y Michel (1963) creen que la
irreductibilidad es debida a un excesivo desarrollo del
ligamento redondo.
Ferguson actualizó el método de Ludloff en 1973,
añadiendo a la técnica original una tenotomía del
músculo psoas.
Bajo anestesia general, colocamos al niño en decúbito
supino, con la cadera en flexión de 90 grados y separación
máxima, la rodilla se coloca en flexión. Se practica
una incisión que sigue el relieve del músculo abductor
largo, se incide la fascia profunda y por disección roma
se alcanza la grasa precapsular entre el adductor medio
y el pectíneo. Una vez separada la grasa tendremos a
la vista la cara inferior de la articulación sobre la que
se practica una incisión longitudinal siguiendo el eje
del cuello femoral, desde el reborde acetabular hasta
el tercio medio. Posteriormente se hace otra incisión
sobre la cápsula a nivel del borde acetabular y paralela
a él de forma que la incisión forma una T. A través
de la capsulotomía puede resecarse el ligamento
redondo, la grasa del transfondo cotiloideo y puede
seccionarse el ligamento transverso del acetábulo. La
incisión capsular no se cierra; únicamente cerramos
la fascia profunda, el celular subcutáneo y la piel. Se
mantiene la cadera reducida en un vendaje escayolado
durante, aproximadamente, un mes y medio, pasado
el cual la cadera se mantiene en férula de abducción
que permita la movilidad de la misma (la cadera), el
tiempo necesario para asegurarnos de la reducción y
evitar la reluxación.
Pensamos que si el músculo Psoas iliaco está acortado
empuja la cadera hacia atrás, el grupo muscular
abductor actúa de forma similar a como lo hace el
Psoas, y suma sus efectos a los de dicho músculo.
Si la cabeza femoral está hacia arriba y hacia atrás
(luxada o subluxada), el centro de movimiento no
coincide con el centro de la cabeza femoral.
Introducir una cabeza femoral grande en un cotilo
pequeño, sin provocar estragos anatómicos, es
un problema a resolver por el tratamiento, tanto
ortopédico como quirúrgico, de la LCC antes de la
edad de la marcha. Para alcanzar este difícil objetivo
será necesario:
HOMENAJE DE AMISTAD
186

- En una primera fase REDUCIR la luxación.
- En una segunda fase, procurar a la cadera las
mejores condiciones de inmovilización que permitan
REMODELAR los componentes articulares.
- En una tercera fase, será necesario ORIENTAR, si
antes no lo hemos logrado, las superficies articulares
de cabeza femoral y cotilo, uno respecto del otro.
Las osteotomías femorales de desrotación
varización forman parte integrante del método de
Sommerville. Corrige el ángulo de antetorsión medido
radiográficamente y lo reduce a un valor de 0 a 10
grados.
La ostetomía de la pelvis, según Salter, busca
modificar la orientación del cotilo para cubrir el
núcleo cefálico, realizando instantáneamente un gesto
de estabilización y de cobertura.
INDICACIONES
Dependen de la edad, de la forma anatómica a tratar
y también de los resultados de las primeras acciones
terapéuticas, casi siempre ortopédicas, durante los primeros
meses de la vida, si se diagnosticó al nacimiento.
-1 Del día del nacimiento a los tres meses, lo esencial
es asegurar con la puesta posición de abducción
eficaz y no traumática un perfecto centrado. La
realización de una tenotomía precoz puede estar
indicada.
-2 De los tres meses a la edad de la marcha. La cadera
luxada o subluxada se mantiene en abducción
según el método de Sommerville o el que nosotros
utilizamos. Hay que asegurarse del perfecto
centrado.
-3 De la edad de la marcha (18 meses) a los 5 años. El
tratamiento es idéntico, pero tiene unas dificultades
más grandes cada vez. Requieren osteotomías
femorales o pélvicas y no siempre se corrigen por
completo.
PRONÓSTICO
El futuro inmediato, si se ha hecho bien el diagnóstico,
y la técnica es correcta es bueno. Pueden ocurrir
complicaciones como la reluxacción, subluxacción, y el
peor de todos la Osteocondritis de la cabeza femoral.
El porvenir lejano está cargado de insuficiencias más
matizadas, menos directamente ligadas a los detalles
técnicos del tratamiento. La recidiva del valgo femoral,
la insuficiencia cotiloidea al final del crecimiento, la
subluxación residual y la coxartrosis, más o menos
precoz, son las complicaciones que nos tienen más
preocupados.
HOMENAJE DE AMISTAD
187

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HOMENAJE DE AMISTAD
LOS ALARGAMIENTOS FEMORALES Y TIBIALES.
ANÁLISIS DE RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Enrique Imaz Corres, Zósimo De Gregorio Álvarez, Rubén García Fraile,
Virginia García Virto, Fernando Yagüe Solís
Se me ha propuesto la aportación de un artículo en el libro que homenajeará el recuerdo del Profesor Fernando
Fernández de la Gándara, al que me unía una amistad que se remonta a cuarenta y tres años. Fernando fue
una excelente persona, amigo leal, cirujano riguroso y entusiasta y catedrático de una categoría superior.
Gustosamente ofrezco mi colaboración. Hemos elegido un tema de Ortopedia Pediátrica, los alargamientos de
los miembros en la infancia y adolescencia, que considero interesante y de permanente actualidad.
189

HOMENAJE DE AMISTAD
Las dismetrías o discrepancias longitudinales de los miembros inferiores, denominadas anisomelias, se
producen tanto por alargamiento como por acortamiento y pueden localizarse en alguno o varios de los
diferentes segmentos de la extremidad inferior, pelvis, muslo, pierna o pie. Existen dismetrías funcionales y
estructurales. Las primeras suelen ser provocadas por contracturas o retracciones articulares que determinarán
una menor longitud del miembro afectado. Las estructurales pueden tener diferentes orígenes (25) , recogidos
en la Tabla 1.
Etiología Acortamiento Alargamiento
Aplasia
Congénito Hipoplasia Hiperplasias
Displasia de cadera
Pie zambo
Parálisis
Neurogénico Desuso Simpatectomía
Isquemia
Vascular Enfermedad de Perthes Fístula AV
Infecciones Lesión de la fisis Estimulación de la físis
Tumores Afectación fisaria Lesión vasculares
Traumatismos Lesiones fisarias Estimulo biológico
de la fractura
Callos viciosos Distracción
fragmentaria del foco
Por tanto, son más frecuentes las causas de acortamiento que las de un posible alargamiento, pero hay hiperplasias
que condicionan un estímulo del crecimiento, probablemente por un incremento de la vascularización local
que provoca una hiperemia regional. Aunque las discrepancias longitudinales de los miembros pueden afectar
tanto a las extremidades superiores como a las inferiores, es en éstas últimas donde adquieren una mayor
importancia funcional y social. Los niños y adolescentes cojean en función de la importancia del acortamiento.
Las pérdidas en la longitud de los segmentos óseos de los miembros inferiores son mayores en patologías de
origen congénito o traumático y menores en las displasias de cadera o en la enfermedad de Perthes. Por otra
parte, al estudiar cada caso, deberemos valorar no solamente la causa determinante, sino el momento o edad
biológica en que se produce, sin perder de vista el tiempo estimado en alcanzar la maduración esquelética.
Hasta entonces, la situación no es definitiva, pudiendo modificarse en el sentido de avanzar en su corrección
por el crecimiento residual de la fisis afectada o, por el contrario, aumentar la dismetría. Las lesiones sobre las
placas de crecimiento más fértiles, próximas a la rodilla, tienen una repercusión mayor en los porcentajes de
crecimiento de la extremidad inferior, para la fisis distal del fémur un 70% de la longitud total del fémur y un
60% en la longitud total de la tibia para su fisis proximal (19) .
Para cuantificar la importancia del acortamiento podemos realizar mediciones clínicas y radiográficas. Las medidas
con cinta métrica tienen un margen de error de 1 cm., aproximadamente. Los puntos de referencia son la
espina ilíaca antero superior y el maléolo interno en cada una de las extremidades. Después, habrá que atribuir
el acortamiento al segmento correspondiente. Esta medición no tiene en cuenta la altura del pie. También
podemos utilizar plataformas o bloques de madera de espesor conocido, incrementándose en 0,5 cm. cada
unidad de la serie. Las plataformas se colocan bajo el miembro acortado, apiladas unas sobre otras hasta
conseguir la simetría con la nivelación de la pelvis y hombros. En cuanto a las medidas radiográficas, la
190

HOMENAJE DE AMISTAD
teleradiografía incluye en una única placa radiográfica
ambas extremidades inferiores juntas y completas,
reducidas en un porcentaje previamente conocido.
Habitualmente es un procedimiento más adecuado
para niños menores pues si no se produce una distorsión
considerable. En niños mayores o adolescentes,
con mayor frecuencia se utilizan ortoradiografías que
incluyen en una misma placa radiográfica las imágenes
independientes y bilaterales de tres exposiciones
distintas y sucesivas, centradas cada una en caderas,
rodillas y tobillos y tomadas todas ellas desde una
distancia igual desde el foco de Rayos X a cada una
de las referidas articulaciones (Figura 1). La posibilidad
de igualar las discrepancias pasa por utilizar procedimientos
incruentos o quirúrgicos.
Corrección de las desigualdades por medios incruentos.
Las desigualdades menores se pueden solucionar
con métodos no quirúrgicos, reservando las
intervenciones para las más severas. Las diferencias
menores de 2-2,5 cm, se toleran bastante bien, en tanto
que las superiores a 4 cm. obligan al niño o adolescente
a emplear diversas estrategias compensatorias,
como la marcha en equino en el lado afecto, así
como una disposición en flexión de cadera y rodilla
de la extremidad más larga que incrementa el trabajo
mecánico y la carga sobre la misma (26) . La marcha
con flexión en las articulaciones del miembro largo,
al cabo del tiempo, provoca episodios de lumbalgia e,
incluso, escoliosis lumbares que compensan el acortamiento.
Por otra parte, existe un acuerdo generalizado
en que se corrijan discrepancias aproximadas
a los 2-2,5 cm. empleando alzas correctoras, aunque
no siempre se toleran bien desde el punto de vista
psicológico. Para disminuir en lo posible esa influencia
perniciosa sobre el niño, puede repartirse la altura
del alza entre una plantilla interior en el calzado y un
suplemento ligero en la suela o exclusivamente en el
talón.
El problema de las discrepancias superiores a los 2-2,5
cm. debe resolverse mediante la cirugía. Existen grandes
acortamientos congénitos, de 20 cm. y superiores,
como en las deficiencias femorales proximales, en los
que para evitar el uso de aparatosas alzas u ortesis,
muy mal toleradas desde el punto de vista estético y
psicológico, se emplean técnicas que consiguen la
protetización de la extremidad afecta, a expensas de
una amputación del pie y parte de la pierna (Figura 2).
Un ejemplo lo constituye la técnica rotacional de Van
Nes que utiliza, tras amplia resección de pierna y muslo
y respetando la vascularización e inervación del pie,
191
Figura 1: Medida clínica y radiográfica de los
acortamientos.
Izquierda: Medida con bloques para igualar el
sector acortada.
Derecha: Teleradiografía de extremidades inferiores.
Inferior: Ortoradiografía.

HOMENAJE DE AMISTAD
una rotación de 180º en el tobillo (18) . La parte
distal de la pierna se fija al fémur residual y
permite que el tobillo, dirigido hacia el plano
posterior, actúe como una nueva rodilla que
se incorpora a la prótesis estética y aporta
flexo-extensión a la misma. Dejando de lado
estas opciones, excepcionales, consideremos
brevemente los métodos quirúrgicos, bien
sea para acortar el segmento largo o para
alargar el corto.
Acortamiento femoral extemporáneo.
Ante la posibilidad de acortar un segmento
largo, femoral o tibial, se prefiere el femoral
pues su técnica es menos compleja. En el
caso de la tibia habría que alargar también
el peroné y la existencia de múltiples planos
musculares y compartimentos fasciales
cerrados, posibilita la lesión de pedículos
neurovasculares sometidos a un brusco
acortamiento. Cuando se trata de acortar el
fémur largo, de entrada, hay que reconocer
que los acortamientos extemporáneos no
se aceptan bien por los pacientes y sus
familias porque suponen una pérdida de
altura. Únicamente individuos altos pueden
conformarse con disminuir su talla en 4-5
cm. No deben sobrepasarse acortamientos
superiores a los 5 cm., pues se corre el riesgo
de alteraciones funcionales importantes
por la dificultad de mantenerse la tensión
adecuada en partes blandas, músculos,
vasos y nervios. Además, solamente debe
realizarse en pacientes esqueléticamente
maduros y con la cadera estable en el lado
a acortar, con una rodilla completamente
normal sin desviaciones axiales.
El procedimiento, complejo, fue diseñado
en 1978 y permite realizar una resección
cerrada del segmento diafisario femoral (29) . Bajo control radioscópico se introduce una guía intramedular desde
la punta del trocánter mayor que permite el fresado hasta adaptar la anchura de una sierra de corte perpendicular
al eje longitudinal, con la que se completan dos osteotomías en la parte más estrecha de la diáfisis. El segmento
situado entre las osteotomías se fragmenta in situ para contribuir a la consolidación, usando un clavo de
Küntscher intramedular que se mantendrá hasta la curación definitiva (Figura 3).
También existen procedimientos para un acortamiento extemporáneo a cielo abierto, con riesgo de más
complicaciones por la amplia exposición y despegamientos musculares y periósticos. No se emplea en
acortamientos superiores a más de 3 cm. La resección del segmento adecuado se practica entre dos osteotomías
diafisarias completas y paralelas entre sí. La estabilización de los dos fragmentos femorales se hace mediante
osteosíntesis con una placa atornillada en la cara externa de la diáfisis femoral (19) Figura 2: Deficiencia femoral proximal.
Figura 3.
.
Alargamiento femoral extemporáneo. Habitualmente, se prefiere alargar el hueso más corto, bien sea el fémur,
la tibia o ambos. También, como para el acortamiento femoral, existen técnicas que permiten el alargamiento
192

HOMENAJE DE AMISTAD
extemporáneo del fémur corto en niños y adolescentes
(8,21) . No permite alargar más de 4 cm. y se reserva para
niños con fémures de pequeño tamaño. Frente a estos
inconvenientes, está la precisión que se consigue en la
ganancia de longitud. Con la rodilla en flexión de 50º
para relajar vasos y nervios, la técnica precisa de una
amplia exposición del fémur y de la realización de una
osteotomía en Z en el plano frontal.
Se fija una placa atornillada al fragmento proximal
del fémur en su cara posterior. Se practica después
una tracción opuesta sobre clavos de Steinmann,
transversales al eje longitudinal, en las metáfisis proximal
y distal, deslizándose el fragmento distal. Conseguido el
alargamiento, se fija la placa de osteosíntesis al fragmento
femoral distal, atornillada en su cara posterior. El vacío
entre las corticales anteriores de ambos fragmentos se
rellena con injertos óseos córtico-esponjosos (Figura 4).
Están mucho más extendidas las técnicas que permiten
frenar o detener el crecimiento del hueso largo hasta
igualarlo al corto o las que consiguen los alargamientos
progresivos del hueso corto hasta la simetría bilateral.
Epifisiodesis y Grapado de las fisis. Solamente pueden
realizarse sobre huesos, fémur o tibia, que no han
alcanzado la maduración esquelética, tienen abiertos los
cartílagos de crecimiento y faltan uno o dos años para el final del crecimiento de esos huesos largos. Para
obtener una eficacia superior, las fisis elegidas son las más fértiles, próximas a la rodilla, en el fémur distal
o tibia y peroné proximales. El objetivo es que el crecimiento residual del hueso corto, con sus fisis íntegras,
permita la igualdad progresiva con el hueso al que hemos frenado o detenido su crecimiento por las técnicas
que explicamos a continuación.
� Epifisiodesis permanente. Busca la fusión anticipada y definitiva de la fisis por escisión de un bloque
córtico-esponjoso de 1-1,5 cm. de ancho y de 2-3 cm. de largo, a cada lado de la fisis seleccionada,
incluyendo en ellos un segmento lineal de la placa de crecimiento correspondiente. La técnica original
fue descrita por Phemister en 1933, encastrando en el hueco resultante de la resección de los bloques esos
mismos fragmentos con sus extremos invertidos (23) . Se consigue así la igualdad de los dos segmentos
óseos, femoral, tibial, o ambos simultáneamente, mediante la detención permanente, definitiva e
irreversible del crecimiento longitudinal atribuido a la o las fisis seleccionadas en la extremidad más
larga. Es un procedimiento muy utilizado en Norte América pero solamente se emplea en dismetrías
menores de 5 cm.
Posteriormente, simplificando el procedimiento para lograr el objetivo de detención definitiva del
crecimiento longitudinal dependiente de las placas de crecimiento fértiles, se han realizado agresiones
localizadas para destruir definitivamente el área seleccionada de la fisis mediante un abordaje percutáneo
directo y utilizando diversos instrumentos, brocas, fresas o curetas (6) .
� Grapado de la placa de crecimiento. El procedimiento no es permanente e irreversible, sino progresivo
y temporal. Es una técnica que frena el crecimiento del hueso largo, fémur, tibia o ambos, colocando
grapas de acero a ambos lados de la fisis elegida.
Las patas de las grapas están situadas, por encima y debajo de la placa de crecimiento y al impactar a fondo
cada grapa se dispone a caballo sobre la fisis (5) . Suelen colocarse dos o tres en cada lado y se indican para
casos de discrepancias no progresivas y en pacientes inmaduros esqueléticamente (Figura 5).
También se reservan para igualar acortamientos menores y para corregir deformidades angulares en
torno a la rodilla (varo, valgo, flexum o recurvatum). El grapado se realiza cuando faltan entre 12 y
193
Figura 4: Alargamiento extemporáneo de
Cauchoix.

HOMENAJE DE AMISTAD
18 meses para alcanzar la maduración esquelética y se
mantiene hasta superarla. Esto evita que al retirarse antes
del final del crecimiento pueda provocarse un brote de
hipercorrección ante la posibilidad de un cese definitivo
del crecimiento dependiente de la fisis grapada (19) .
Alargamientos óseos por distracción mecánica
progresiva. Son las técnicas más utilizadas y las que
se han beneficiado de numerosas modificaciones y
actualizaciones en las últimas décadas. Sin recurrir a una
revisión histórica que podría remontarse a 1905, cuando
Codivilla introdujo el concepto de alargamiento femoral,
nos limitaremos a comentar brevemente los diferentes
tipos de alargamientos que hemos conocido desde 1965 y
que se han utilizado en el Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología, desde su creación, en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Personalmente, me
incorporé al mismo en el año 1967, por lo que he conocido y utilizado esos procedimientos. Sin embargo, la
publicación objeto de esta colaboración se referirá a un grupo homogéneo de pacientes cuyos huesos cortos se
alargaron mediante la técnica de la callotasis.
En resumen, todos estos protocolos se basan en la realización de una osteotomía transversal en la metáfisis
proximal o distal del hueso corto, fémur o tibia, empleando un dispositivo mecánico distractor que sometía
a los dos fragmentos a una distracción en sentido opuesto, progresiva, hasta conseguir la igualdad y simetría
con respecto al hueso largo. El alargamiento diario era de 1-2 mm., para evitar lesiones por estiramiento en los
pedículos neurovasculares. Inicialmente, el proceso se realizaba en dos fases porque, tras alcanzar la longitud
deseada, se aportaban injertos óseos en el espacio interfragmentario y se fijaban los extremos óseos con una
osteosíntesis con placa atornillada. El alargamiento posible estaba limitado por diversos estudios bioquímicos,
enzimáticos y electromiográficos para evitar riesgos y disminuir complicaciones. El aumento del dolor, signos
de paresias musculares, la presencia de alteraciones motoras o sensitivas, o modificaciones en la circulación
local obligan a un seguimiento detallado y, posiblemente, detener la progresión del alargamiento. El límite de
seguridad se establecía en un 10-15% de la longitud inicial del hueso a alargar (17) . Los grandes alargamientos
de 10 a 15 cm. pueden necesitar técnicas bifocales o repetir el procedimiento al cabo de unos años, tras obtener
previamente en el proceso inicial, alargamientos de 7-8 cm.
Los dispositivos mecánicos de distracción han sido muchos. Unos, exclusivos para el alargamiento de la tibia
y otros que podían emplearse en el fémur y la tibia. Algunos eran circulares y otros, diseñados en marco,
longitudinales, a ambos lados del segmento en alargamiento. Sin embargo, los más empleados en los últimos
treinta años, son unilaterales.
� Distractor-alargador de Anderson (3) Figura 5: Grapado de la fisis distal del fémur largo.
. Diseñado para el alargamiento de la tibia. El marco, con dos
barras laterales y paralelas al eje tibial, incorporaba dos clavos de Steinmann transfixiantes, por
encima y debajo del nivel de osteotomía, perpendiculares al eje longitudinal y fijos al anclaje vertical
solidario con las barras laterales. En cada barra longitudinal, la parte inferior, hueca y con mecanismo
telescópico, permitía el alargamiento que aseguraba la barra interior, roscada, con un cabezal intermedio
que realizaba el deslizamiento o avance progresivo, con un paso de rosca milimetrado. La osteotomía
de tibia se realizaba en Z en el plano frontal y una osteotomía distal de la diáfisis del peroné, que se
atornillaba a la tibia, permitía el alargamiento. En la distracción progresiva, el fragmento distal se
deslizaba sobre el superior de forma controlada. El alargamiento estaba previsto en un único tiempo y
tras conseguir igualar los miembros se aplicaba un vendaje de yeso en la pierna hasta la consolidación
definitiva del callo de alargamiento. En la mayoría de pacientes se precisaba del aporte de injertos óseos
por callos insuficientes. El procedimiento se empleó en el Servicio entre 1965 y 1982, aproximadamente
(Figura 6).
194

HOMENAJE DE AMISTAD
Figura 6: Izquierda y central: Dispositivo de Anderson. Derecha: Caso clínico.
� Distractor-alargador de Wagner (27,28) . Era un dispositivo
unilateral que podía emplearse en alargamientos
femorales y tibiales. El distractor tenía un cuerpo
telescópico, con un eje roscado interior y una rosca
conectada a él en el extremo proximal que al girarla
permitía alargar 1 mm. en cada vuelta completa. En
dos cabezales, proximal y distal, se fijaban por encima
y debajo de la osteotomía transversal, dos tornillos de
Schanz paralelos entre sí, transfixiantes y perpendiculares
al eje óseo. El cuerpo telescópico se situaba en la cara
externa en los alargamientos femorales y en la interna en
los tibiales. La técnica se planeaba en dos tiempos. En el
primero, colocación del fijador-distractor y osteotomía
diafisaria trasversal. En esa intervención, por distracción,
se alargaba 1 cm., aproximadamente. Al cabo de unos
diez o quince días, se reanudaba el alargamiento a razón
de 1mm. diario y continuaba hasta conseguir la longitud
deseada. Alargábamos el callo blando de la osteotomía.
En un segundo tiempo, tras el alargamiento logrado,
se fijaba con una placa de osteosíntesis, colocada en la
cara antero-externa del fémur alargado, se retiraba el
distractor y se aportaban injertos óseos sobre la zona
alargada (Figura 7).
En la tibia, el procedimiento era semejante, y la placa de
osteosíntesis se aplicaba en la cara antero-externa. Fue
una técnica empleada en los alargamientos femorales
y tibiales que se realizaron en nuestro Servicio entre
1982 y 1990. Las complicaciones fueron numerosas e
importantes (16) .
195
Figura 7: Método de Wagner.
Figura 8: Condrodiastasis con el alargador
de Wagner.

HOMENAJE DE AMISTAD
� Distracción epifisaria (condrodiastasis). Consiste en aplicar sobre una placa de crecimiento abierta,
punto débil entre epífisis y metáfisis, una fuerza de tracción que vence la cohesión del cartílago de
crecimiento. De Bastiani y un grupo de investigadores de la Universidad de Verona introducen por primera
vez el término de condrodiastasis al describir la técnica. Monticelli denomina este procedimiento como
epifisiolisis por distracción (20) . Las indicaciones principales se dan en alargamientos en la tibia proximal
y mucho menos frecuentes en el fémur distal por el riesgo de alteraciones en la rodilla, ya que la fisis
distal del fémur es intraarticular. También es excepcional el alargamiento en la tibia distal por numerosas
complicaciones. No son precisas heridas quirúrgicas ni en piel, periostio ni hueso. No son necesarias
osteotomías u osteoclasias. Es, pues, una técnica incruenta. La epífisis se separa progresivamente de
la metáfisis y el espacio intermedio se osifica progresivamente. Los fijadores-distractores utilizados,
indistintamente, son los del tipo diseñado por Wagner, monolateral, con pequeñas modificaciones (9,12,13)
o circular, fijado al hueso con agujas de Kirschner de 2 mm. de diámetro y una tensión de 120 Kg., en
el modelo de Ilizarov (14) . Las dos fichas, o las agujas, próximas a la placa de crecimiento, en el plano
horizontal, se colocan atravesando la epífisis y otras, alejadas, en la diáfisis, al otro lado de la placa de
crecimiento. Sin embargo, la fractura de la placa de crecimiento, que permite su alargamiento posterior,
se realiza de forma más controlada con el tipo monolateral que, además, disminuye las lesiones de la
fisis y produce menos dolor al paciente infantil (Figura 8).
Por otra parte, las cicatrices cutáneas son puntiformes y minimizan las alteraciones estéticas. El método
es eficaz en los alargamientos simples en fémur o tibia y en las correcciones de deformidades angulares.
No deben sobrepasarse alargamientos de 1 mm. diario. Durante los primeros días, la distracción es de 0,5
mm. al día, repartidos en tres veces. Al cabo de unos 10 días se provoca el desprendimiento epifisario,
la epifisiolisis. Después, prosigue el alargamiento 1,5 mm. diarios, en tres veces, hasta conseguir la
igualdad de las extremidades. La osificación del segmento alargado se incrementará progresivamente.
No tenemos experiencia de alargamientos femorales o tibiales con esta técnica en nuestro Servicio.
� Alargamiento del callo de osteotomía (callotasis). El término expresa claramente la esencia del método.
La palabra callotasis es una combinación de otras dos: “callo”, del latín, cicatriz fibrosa entre los
fragmentos fracturarios que se transformará en tejido óseo, y “tasis”, del griego clásico, significando
tensión o distracción. Callotasis es un método quirúrgico de
alargamiento óseo mediante procedimientos que llevan a la
distracción del callo que se forma en la fractura que se provoca
por la interrupción ósea en el foco de osteotomía.
Se utiliza en alargamientos de huesos cortos y largos,
principalmente húmero, fémur y tibia. Inicialmente, a partir de
1979, las publicaciones del grupo de la Universidad de Verona,
a partir de 1979, se refieren al empleo de un sistema unilateral
de fijación axial dinámica, con un cuerpo central telescópico del
distractor que, para los alargamientos, incorpora dos terminales
fijos o articulados. Los diseños se modifican levemente en el fijador
de fracturas en el que los cabezales son móviles y articulados
al cuerpo principal por articulaciones o rótulas esféricas y el
alargador con dispositivo distractor-compresor, de cabezales
fijos, rígidos. Ambos son modelos Orthofix y se emplearon en los
primeros alargamientos, sobre todo el dispositivo con cabezales
no articulados (11) . Utilizan tornillos cónicos en acero, de 6 mm.,
autoperforantes y auto-roscantes, y más estrechos al acercarse
a la punta, 5 mm. En los alargadores de segunda generación
los cabezales móviles, proximal y distal tienen 5 orificios de 6
mm. de diámetro en su parte inicial, a ambos lados y en los de
primera generación, sólo 3 orificios. En los alargadores, suelen
Figura 9: Alargadores Orthofix.
emplearse habitualmente tres tornillos proximales y dos distales.
196

HOMENAJE DE AMISTAD
Según el tamaño de los modelos de alargador pueden alargarse 5 cm. o 10 cm. El dispositivo roscado
y telescópico de distracción o compresión se introduce en dos orificios frontales del cuerpo central, un
extremo en la mitad fija del compresor y otro en la mitad móvil, deslizante. Todo el conjunto puede
bloquearse con tornillos que fijan el sistema con el empleo de una llave dinamométrica (Figura 9).
Las ventajas del fijador dinámico Orthofix, que también se utiliza en la condrodiastasis, son reconocidas
por numerosos autores (1,9,10,11,22) :
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con la diáfisis ósea.
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corticalización de la sección alargada.
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prueba permite un posicionamiento preciso de los tornillos.
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La técnica, resumida, consiste en la colocación de un alargador externo, realizar una osteotomía o
corticotomía proximal metáfiso-diafisaria en fémur o tibia y esperar diez días para que se forme un callo
óseo incipiente y alargarlo progresivamente (callotasis) hasta igualar los segmentos óseos simétricos y
esperar a la consolidación espontánea, sin añadir injertos secundariamente. El procedimiento consta de
una serie de fases consecutivas:
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MATERIAL Y MÉTODO
Entre los años 1991 y 2008 se han realizado en nuestro
servicio 29 alargamientos correspondientes a fémur, tibia o
ambos huesos, en 23 pacientes, empleando en todos ellos la
técnica de callotasis. No hemos incluido los alargamientos de
húmero y de huesos cortos, metacarpianos y metatarsianos.
En todos los casos se utilizó el fijador-distractor Orthofix con
tres modelos diferentes según los diseños de cada momento.
Inicialmente empleamos un dispositivo de cuerpo central
telescópico y dos cabezales de movilidad limitada, articulados
en los extremos. Poco tiempo después se usó un alargador
rígido, con los cabezales fijados a un cuerpo telescópico. En
los últimos años hemos dispuesto de un alargador con dos o
más cabezales montados sobre raíles y actuando un cabezal fijo
como referencia de los otros, que deslizan distalmente. Todos
los dispositivos tienen un sistema de distractor-compresor
telescópico sobre un eje central roscado, que se introduce en
el plano frontal sobre los orificios presentes en las partes fija
y deslizante del cuerpo central o en los cabezales, en el caso
del deslizamiento sobre raíles (Figura 10).
Técnica del alargamiento femoral
Seguiremos las descripciones de Carlioz y Kholer (7) y Morrissy (22) .
Se coloca el paciente en decúbito supino sobre una mesa ortopédica radiotransparente. Empleando el
amplificador de imágenes, en el lado opuesto al cirujano, se utiliza una plantilla de prueba a la que se adaptan
dos o tres guías de broca para el cabezal proximal y dos para el distal, a uno y otro lado de la futura osteotomía.
197
Figura 10: Dos modelos de alargadores
Orthofix y caso clínico en un alargamiento.

HOMENAJE DE AMISTAD
Realizando una incisión cutánea de 1 cm., se pasa la guía del tornillo superior, primero a colocar, hasta la
cortical externa. Se usa un trócar o punzón romo para identificar por el tacto y el control radioscópico el punto
de introducción de la broca, en la línea media de la altura de la cortical externa, inmediatamente superior al
trocánter menor. Las guías de broca y tornillo se disponen de forma concéntrica, la primera interior y exterior
la segunda. Se pasan las dos guías de broca y tornillo, en el orificio superior del cabezal proximal y en el más
distal del cabezal inferior, atravesando horizontalmente la plantilla, hasta contactar con la cortical externa del
hueso a alargar, a través de una pequeña incisión cutánea. En tornillos de diámetro 6/5 mm. se utiliza la broca
de 4,8 mm. Para el tornillo superior se pasan las dos corticales con la broca seleccionada que se deja en su guía,
ocupando el orificio más proximal de la plantilla. Se sustituyen las brocas y su guía por tornillos de la longitud
adecuada, rebasando en dos roscas la cortical opuesta. Los tornillos, dentro de su guía, ocupan los trayectos
horizontales de los cabezales en las posiciones seleccionadas previamente en la plantilla de prueba. Se siguen
colocando todos los tornillos restantes, superiores e inferiores. Después, se extraen la plantilla y las guías de
tornillo y se coloca el fijador distractor, atornillando las tapas de los dos cabezales sobre los tornillos. Tras pasar
todos los tornillos, el conjunto se bloquea temporalmente. Comprobando radioscópicamente la corrección de
las posiciones, se realiza la osteotomía diafisaria.
Se practica una incisión antero-externa de unos 5 cm., próxima al tornillo inferior del grupo del cabezal
superior. Se abre la fascia longitudinalmente y se pasa entre las fibras del vasto externo, hasta el periostio
que se abre longitudinalmente y se despega circularmente en torno a la diáfisis. La línea de osteotomía, se
perfora en su cortical con una broca de 4,8 mm. de diámetro, en toda la circunferencia y los orificios se unen
con escoplo (corticotomía). Se completa la misma y se emplea la distracción hasta 1 cm. aproximadamente,
con visión directa y radioscópica. Vuelven a aproximarse los dos fragmentos en compresión axial a nivel del
foco de osteotomía. Se cierran las partes blandas. En casos en los que se prevean importantes alargamientos se
practicarán tenotomías en el origen de los músculos aproximadores. El cuerpo del alargador deberá quedar en
paralelo respecto al eje femoral.
El alargamiento comienza a los diez días, aproximadamente, desbloqueando el cabezal distal que será el deslizante.
El proximal, bloqueado actuará como fijo. Se efectuará a razón de una vuelta completa al día, 4/4 de vuelta,
equivalentes a 1 mm. de alargamiento. Cada día, ¼ de milímetro cada seis horas. Deben controlarse posibles
alteraciones neurovasculares por la distracción. Semanalmente al principio, quincenalmente y mensualmente
después, se hacen radiografías anteroposterior y lateral para seguir la evolución del alargamiento. La calidad del
callo dirige el ritmo del alargamiento. En callos homogéneos basta 1 mm. diario, pero en los no homogéneos,
se reduce la velocidad a 0,5 mm. diarios. Durante el alargamiento se permite la marcha con bastones y carga
parcial. La funcionalidad de las articulaciones proximal y distal exige atención y programas de rehabilitación.
Los tornillos, en su exposición externa deben lavarse dos veces al día, con suero y antisépticos no yodados.
El alargamiento terminará cuando se sobrepase en 5 mm. la longitud planificada previamente. Hay que tener en
consideración que el callo sufre un ligero colapso al dinamizar el montaje. Se bloquea el cabezal distal y con
él todo el conjunto.
El período de neutralización permite la marcha con apoyo, siguiendo colocado el fijador, aproximadamente
durante un mes más. Un estudio radiográfico nos informará sobre la situación del callo y su progresión se
completará en la fase siguiente.
La fase de dinamización se realiza desbloqueando el tornillo de fijación. El apoyo se realiza de forma controlada
con un anillo rígido cubierto en su extremo proximal con una banda de silicona e interpuesto entre las dos
mitades del cuerpo del distractor, rodeando el eje central, para que no se colapse el callo durante la carga. Tras
tres o cuatro semanas, si se comprueba que el callo no se contrae, se retira el anillo dinamizador de silicona. Con
cada paso en carga, el callo se estimula y va engrosando su cortical de forma progresiva.
Cuando el callo tiene apariencia normal, grueso, con densidad homogénea y corticalizado, se retira el fijador
pero se mantienen todos los tornillos y prosigue la marcha con apoyo. Si no hay deformaciones en el callo ni se
provoca dolor, en unos 4 o 5 días se retirarán todos los tornillos. Si aumentase el dolor o se colapsase el callo,
volverá a colocarse el fijador-distractor.
Técnica del alargamiento tibial
Seguiremos la descripción de Aldegheri (1) y Morrissy (22) .
198

HOMENAJE DE AMISTAD
En la tibia, el fijador-distractor se coloca en paralelo a su cara interna. Utilizamos, como en el alargamiento
femoral, una plantilla de prueba en cuyos orificios situaremos las guías de broca y tornillo, en la disposición que
previamente seleccionamos, con dos o tres tornillos proximales y dos distales. El primer tornillo, el superior,
será para tejido esponjoso y se colocará paralelo a la meseta tibial, distal a la placa de crecimiento. El segundo
tornillo, cortical, se coloca en el orificio más distal de la plantilla. Después se colocan los restantes, como ya se
ha explicado en la técnica del alargamiento femoral.
Antes de hacer la osteotomía, se aborda el tercio distal del peroné y se resecan 2 cm. de la diáfisis. Se fija
el peroné distal a la tibia con un tornillo cortical situado transversalmente por encima de la sindesmosis. La
osteotomía o corticotomía se realiza distal a la inserción del tendón rotuliano, en la parte proximal de la diáfisis
y próxima al tornillo inferior del cabezal proximal. El abordaje, a través de una pequeña incisión, se localiza
en la cara anteromedial. La técnica es semejante a la empleada en el fémur. Es importante respetar al máximo
la integridad del periostio para aprovechar su alto poder biológico en la formación y progresión del callo de
alargamiento. En alargamientos importantes se alarga el tendón de Aquiles al finalizar la intervención.
Igualmente, los períodos de espera, alargamiento, neutralización, dinamización y retirada del alargador, son
semejantes a los descritos para el fémur. El seguimiento radiográfico, cada dos semanas en los primeros meses
y después con periodicidad mensual, muestra la evolución y calidad del callo. La vigilancia clínica deberá
evitar la posibilidad de compromisos neurovasculares. La limpieza de los tornillos se realizará como ya se ha
indicado.
Antecedentes, dismetría inicial y causas del acortamiento
En nuestra serie de veintitrés casos, 13 pacientes eran varones
y 10 mujeres. La edad media del paciente en el momento
del alargamiento fue de 16 años y seis meses (8 a.-25 a. 6
m.). Se alargaron 29 segmentos óseos, 20 alargamientos
femorales y 9 tibiales. En 15 casos, se alargó el fémur de
forma aislada, aunque a un paciente se le alargaron de forma
consecutiva ambos fémures, en alargamiento bilateral. En
otros 4 pacientes se alargó solamente la tibia. En cinco
casos se alargaron simultáneamente fémur y tibia. Todos
los alargamientos se realizaron por callotasis sobre un único
foco, excepto un alargamiento bifocal del fémur en un
paciente varón, de 24 años, con un acortamiento inicial de
11,5 cm. por osteomielitis infantil del fémur distal.
El lado corto fue el derecho en 16 alargamientos y el
izquierdo en otros 8. En cinco casos coincidían acortamiento
femoral y tibial y los alargamientos se realizaron en ambos
huesos.
Las causas que provocaron las dismetrías podemos agruparlas:
4 acortamientos congénitos, 8 hipotrofias localizadas, 2
secuelas de la enfermedad de Perthes, 1 secuela de fractura
femoral y 1 por fractura diafisaria tibial, en edades tempranas, 2 secuelas del tratamiento de displasias dinámicas
de cadera (artrodesis en 1 caso), 1 condrolisis idiopática de la cabeza femoral, 1 coxa vara idiopática con
condrolisis de la cabeza femoral, 1 osteomielitis infantil con destrucción central de la placa de crecimiento
distal del fémur derecho y 1 displasia epifisaria en paciente afectado de raquitismo con acortamiento bilateral
femoral. En un paciente existía un acortamiento femoral de tipo congénito, con fémur incurvado, de 4 cm.,
coincidiendo con un acortamiento tibial de 3 cm., en el mismo lado, como secuela de una fractura diafisaria de
tibia (Figura 11).
La dismetría inicial preoperatoria fue de 4,37 cm. (2-11,5 cm.). El acortamiento de 2 cm. en la tibia correspondía
a una paciente de 22 años 2 meses y su causa era de tipo congénito y, a pesar de ser un acortamiento leve, la
paciente no admitía el uso de un alza compensadora. En el otro extremo, un varón, intervenido a los 24 años,
presentaba un acortamiento femoral de 11,5 cm. que le obligaba a utilizar una bota con un alza de 10 cm.
199
Figura 11: Izquierda; acortamiento mixto a los
2 años.
Derecha; Mismo acortamiento a los 12 años
de edad.

HOMENAJE DE AMISTAD
Figura 12:
Caso clínico
acortamiento
femoral de 13
cms y afectación
central en ‘tienda
de campaña’, de
la fisis distal del
fémur.
200
Sufrió una osteomielitis localizada en la metáfisis
distal del fémur derecho en los primeros meses de
vida que provocó la destrucción central y mayoritaria
de la fisis. A la edad de ocho años, en su ciudad de
residencia le alargaron 10 cm. el fémur corto, con
el método de Wagner y a expensas de numerosas
intervenciones, permaneciendo ingresado en un
hospital durante un año completo. Posteriormente,
portador de una placa de osteosíntesis implantada en
la última intervención, se reprodujo nuevamente la
dismetría y se incrementó el acortamiento femoral
que justificó el único alargamiento bifocal de la
serie. Acudió por primera vez a nuestra consulta a
los 17 años y se le propuso alargar el fémur 13 cm.,
pero no fue hasta los 24 años cuando accedió a la
intervención (Figura12).
RESULTADOS
En la valoración de los mismos seguimos
mayoritariamente los criterios de Aldegheri y Berizzi
(2). Tendremos en cuenta, en primer lugar, la longitud
del alargamiento conseguido y después, la dismetría
final, las complicaciones y las reintervenciones
realizadas y el grado de satisfacción del paciente y
su familia, por una parte, y del cirujano, por otra.
La media del alargamiento conseguido fue de 5,46
cm. (2,4-14 cm.). La dismetría final o residual, tras
la consolidación definitiva, fue de 0,37 cm. (0-4
cm.). Los cuatro centímetros corresponden a una
paciente con artrodesis de cadera en mala posición a
consecuencia de una condrolisis como secuela del
tratamiento de una displasia congénita de cadera. Se consiguió un alargamiento femoral de 7 cm. tras un proceso
complicado, pero rechazó continuar prolongando el tiempo preciso para la completa corrección, después de una
osteotomía correctora de la deformidad axial de partida en flexum y varo.
El tiempo de consolidación ósea está relacionado, con muchos factores. Es propio de cada técnica de alargamiento
y también del segmento óseo alargado. Pero, además, depende de la causa del acortamiento, de la importancia
del alargamiento y de la edad del paciente. Entre los numerosos métodos utilizados, el Índice de Curación
“healing index” (HI) propuesto por Aldegheri en sus primeros ensayos clínicos en la Universidad de Verona, es
un procedimiento adecuado para valorar y cuantificar la consolidación ósea de un alargamiento (2) .
Este índice de curación se obtiene dividiendo la totalidad de días necesarios para alcanzar completamente la
consolidación ósea, clínica y radiográficamente, por el número de centímetros alargados. El período se inicia
el día de la osteotomía y colocación del alargador. El índice se expresa en número de días necesarios para
conseguir la osificación de un centímetro alargado.
En nuestra serie, el alargador estuvo implantado durante 197,54 días de media (31-380 días). En uno de los
primeros casos, el paciente con menor tiempo de implantación, logrado el alargamiento previsto al cabo del
primer mes, y con un callo inapreciable, se prefirió hacer una osteosíntesis con placa de Wagner más injertos
óseos, con lo que concluyó su alargamiento. El alargamiento femoral bifocal precisó de un largo periodo con
el alargador, 380 días, y en dos ocasiones el distractor tuvo que ser ajustado nuevamente. El índice de curación
corresponde a la división del tiempo de alargamiento por los centímetros alargados. En nuestros casos el HI es
de 36,18 días por cada centímetro alargado (HI en fémures 34,67 días/cm. y HI en tibias 40,3 días/cm.).

HOMENAJE DE AMISTAD
COMPLICACIONES
Reflejamos todos los incidentes ocurridos durante el período de alargamiento que, por su importancia, han
retrasado el tiempo previsto para la consolidación. Sin embargo, hay criterios más restrictivos que consideran
exclusivamente la definición de complicaciones como circunstancias imprevistas que se pueden solucionar con
una o más intervenciones quirúrgicas, realizadas bajo anestesia y que pueden determinar el incremento de los
tiempos de curación, aunque no se modifique el resultado final. Por tanto, los incidentes que no conlleven el uso
de anestesia son considerados como problemas locales temporales (2) .
Las complicaciones se produjeron en doce de nuestros pacientes, a los que hubo que someter a diferentes
intervenciones bajo anestesia. En los alargamientos femorales suelen asociarse varios tipos de complicaciones,
fracturas, callos insuficientes, roturas del clavo intramedular implantado, pseudoartrosis y una rigidez de
rodilla que precisó de una movilización bajo anestesia. Se presentaron veintitres complicaciones, agrupadas
de la siguiente forma: cinco pacientes sufrieron una única complicación, cuatro pacientes más sufrieron dos
complicaciones, otros dos pacientes presentaron tres complicaciones, un alargamiento bifocal del fémur
y otro en alargamientos femoral y tibial. Un único paciente padeció cuatro complicaciones sucesivas. Las
complicaciones femorales afectaron a siete pacientes, las tibiales a tres y, en dos casos, a pacientes en los que se
alargaron fémur y tibia simultáneamente. En uno de los alargamientos femorales, una rigidez de rodilla necesitó
de una movilización bajo anestesia.
Se produjeron 4 fracturas del callo de alargamiento del fémur, después de la retirada definitiva del fijadordistractor,
tras haber completado todo el período de alargamiento. En un caso coincidió con una osteomielitis
del foco de alargamiento tras enclavamiento intramedular por la fractura femoral. En otros dos casos, que no
precisaron intervención quirúrgica, una fractura femoral, incompleta, se solucionó manteniendo el foco en
reposo, hasta la consolidación y en una fractura del callo de alargamiento tibial se resolvió manteniendo el
alargador hasta una consolidación completa.
En 5 casos el callo fue insuficiente, en tres alargamientos femorales y dos tibiales. En un caso femoral se aplicó
una placa de osteosíntesis con injertos óseos y en otros dos, también femorales, enclavamiento intramedular. En
los dos casos de alargamientos tibiales, en ambos pacientes, se aplicó una placa de osteosíntesis.
En 1 caso de alargamiento tibial se produjo un absceso metafisario en el trayecto de las fichas superiores del
alargador. El drenaje quirúrgico tuvo que repetirse tres veces. (Figura 13).
Figura 13: Osteomielitis tibial en el trayecto de las fichas superiores del alargador.
201

HOMENAJE DE AMISTAD
Se produjo 1 lesión neurológica de axonotmesis del nervio ciático poplíteo externo en un paciente cuya familia
confundió las indicaciones y precisiones en un alargamiento simultáneo femoral y tibial. Alargaron 13 cm.
en tres semanas. Alargaban 8 vueltas diarias, 4 mm., en vez de alargar 1 mm. en el fémur y otros 4 mm.
diarios en la tibia. El paciente presentaba además desgarros cutáneos longitudinales en las entradas de los cinco
tornillos, con exudado abundante en todas las heridas. Fue necesario disminuir el alargamiento por compresión
del alargador hasta la situación planificada inicialmente. La lesión nerviosa se recuperó completamente al cabo
de dos años.
En 8 casos, deformidades axiales importantes precisaron de intervenciones quirúrgicas correctoras, seis pacientes
en alargamiento femoral, uno en alargamiento femoral y tibial simultáneos. Una osteosíntesis con placa de
Wagner por lateralización de los fragmentos, en un alargamiento femoral. Un enclavamiento intramedular se
realizó en el caso de alargamiento femoral bifocal para alargar 13 cm. por razón de la insuficiencia de los
callos alargados y desviación de los 3 fragmentos respecto al eje femoral, además de una fractura del segmento
proximal (Figura 14).
Figura 14: Enclavamiento endomedular tras alargamiento femoral bifocal.
En 1 caso de insuficiencia del callo de alargamiento femoral, al que se añadía su incurvación, se implantó un
clavo intramedular. El clavo se rompió en dos ocasiones. La primera rotura se produjo diez meses después del
enclavamiento inicial y se repitió al cabo de un año del segundo enclavamiento, obligando al reemplazo del
clavo en ambas ocasiones. Posteriormente, presentó una pseudoartrosis femoral, resolviéndose definitivamente
el alargamiento con un cuarto y último enclavamiento, complementado con injertos óseos cortico-esponjosos.
Un enclavamiento intramedular femoral se implantó por callo incurvado y fracturado. En el paciente que sufrió
la lesión nerviosa en el curso de un alargamiento simultáneo de fémur y tibia, se implantó un clavo intramedular
femoral tras osteotomía correctora de un callo vicioso en flexión y varo y un clavo intramedular tibial por
osteotomía correctora por callo tibial en varo. En un paciente con displasia epifisaria y raquitismo, se produjo
un genu varo de predominio femoral por el que se le practicó una osteotomía valguizante fijada con placa de
osteosíntesis. En un caso de acortamiento femoral severo por artrodesis de cadera, hubo que realizarle una
osteotomía correctora final con fijación de una placa de osteosíntesis.
202

HOMENAJE DE AMISTAD
En 6 ocasiones se produjo una rigidez articular, tres casos
en la rodilla y otros tres en el tobillo. Cinco se resolvieron
definitivamente con un programa adecuado de rehabilitación
funcional y el último, una rigidez de rodilla en una caso
de alargamiento femoral, necesitó una movilización bajo
anestesia para conseguir la movilidad completa (Figura 15).
DISCUSIÓN
Nuestra serie de 23 pacientes, con 29 segmentos alargados
mediante el procedimiento de callotasis, 20 fémures y 9
tibias, es modesta frente a la mayoría de las publicaciones
internacionales. Hay una de 36 alargamientos femorales
(24) (1,4,8,10) , pero en otras pasan del centenar . El modelo de
alargador .utilizado ha sido variado. Todos nuestros casos se
alargaron con el modelo Orthofix, al igual que las importantes series de Aldegheri (1) y De Bastiani (10) , aunque
en esta última también se incluyen alargamientos humerales. Pero en otras series se emplearon fijadores de
Wagner (4,27,28) o de Judet en 9 casos (15) . El sistema habitual en las series más recientes ha sido el alargamiento
progresivo del callo de osteotomía, callotasis, sin injertos óseos, frente a los alargamientos de épocas anteriores
(1,4,7,9,10,11,14,22) .
Es importante la elección del momento del alargamiento. El proceso se simplifica en niños y adolescentes
con test de Risser en 4-5, pues la plasticidad ósea infantil y la existencia de cartílagos de crecimiento abiertos
facilita la distracción. Nuestros pacientes tienen una edad media de 16 años y 6 meses, con cuatro pacientes
mayores de 20 años y, uno de ellos, de 25 años y 6 meses. En otras publicaciones, la edad media fue de 12 años
(4,15) (19) (10) , de 16 años y ocho meses y 17 años .
La media de alargamiento en segmento alargado fue de 5,56 cm. en nuestros casos, inferior a la mayor parte
de las series, 6,60 cm. (1) , 8,37 cm. (4) , 7,8 cm. (10) , 5,20 cm. (15) , 6,8 cm. (28) . En los segmentos óseos que hemos
alargado, el Indice de curación (HI) fue de 36,18 días por cm. alargado (IC Fémur, 34,67 días/cm. y IC Tibia,
40,3 días cm.). En las publicaciones internacionales, el Indice de curación puede oscilar entre 35 y 52 días por
cada centímetro alargado, 39 (1) , 34,8 (4) , 38 (10) . Glorion et.al en 79 alargamientos femorales establecen el HI en
46,6 días por cm. en dinamizaciones convencionales, bajando el índica a 33,3 días/cm. cuando la dinamización
con apoyo emplea un anillo dinamizador de silicona sobre el cabezal deslizante, finalmente bloqueado, modelo
Orthofix Dyna ring (15) .
En los alargamientos de nuestros casos, las complicaciones estuvieron presentes en 12 pacientes (60%) y
fueron importantes en 23 segmentos alargados, obligando a intervenciones correctoras (79,3%). El porcentaje
de complicaciones siempre ha sido alto en los alargamientos óseos de huesos largos, hasta que algunos autores
determinaron que el incremento de los riesgos se producía al sobrepasar un porcentaje determinado de la
longitud del segmento a alargar. Este mismo grupo publicaba un 32,3% de complicaciones (17) . La presencia
de complicaciones numerosas e importantes fue constante en los alargamientos por el método de Wagner,
108,3% (4) , 110% (15) . Incluso en su propia serie el mismo autor reconocía, para los alargamientos femorales, un
44%. Este fue uno de los motivos que estimularon investigaciones y publicaciones empleando el fijador axial
dinámico Orthofix. Sin embargo, sólo en determinadas series disminuyeron claramente las complicaciones,
principalmente, en los investigadores de la Universidad de Verona, 13,3% (1) , 14% (10) , 27% (24) Figura 15.
.
CONCLUSIONES
El método de alargamiento por callotasis de los segmentos óseos cortos, femoral y tibial, con el dispositivo
Orthofix, es difícil por los numerosos aspectos que deben controlarse. Los alargamientos deben realizarse, si es
posible, en los dos años anteriores a la maduración esquelética, uno anterior y otro, inmediatamente posterior,
con test de Risser de osificación de la cresta ilíaca entre 4-5 puntos, para evitar así nuevas discrepancias
longitudinales en el período que falta entre la conclusión del alargamiento y el tiempo que resta para la fusión
de las placas de crecimiento.
203

HOMENAJE DE AMISTAD
El índice de consolidación (HI) es bajo en nuestra serie, pues empleamos. 36,18 días para alargar cada
centímetro, algo menos en fémures y más en las tibias Probablemente se deba a esta circunstancia, al menos
en parte, la elevada tasa de complicaciones que, previsiblemente, podrían haber disminuido manteniendo el
alargador durante más días.
Las complicaciones, siendo numerosas y, algunas de ellas de la suficiente importancia para obligar a practicar
diferentes reintervenciones, fundamentalmente por patologías atribuibles al callo de alargamiento, osificación
insuficiente, osteomielitis, fracturas o callos viciosos, se han resuelto todas favorablemente. En un mismo
paciente pueden concurrir varias complicaciones de forma simultánea o consecutiva.
Las dismetrías se han corregido prácticamente en su totalidad, con mínimos acortamientos finales.
Los pacientes, sus familias, y el cirujano responsable, han quedado satisfechos.
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HOMENAJE DE AMISTAD
CISTECTOMÍA RADICAL. EXPERIENCIA
Y MANEJO EN EL HOSPITAL CLÍNICO
UNIVERSITARIO DE VALLADOLID (2000-2008)
Ernesto Fernández del Busto, Susana Alonso Menéndez,
José Ramón Cortiñas González y Juan Ramón Torrecilla García-Ripol
207

HOMENAJE DE AMISTAD
ÍNDICE
1. Introducción
2. Nuestra experiencia entre los años 2000 y 2008:
a. Epidemiología.
b. Indicaciones.
c. Preparación de los pacientes.
d. Técnica quirúrgica.
e. Complicaciones postquirúrgicas.
f. Complicaciones tardías: descripción y manejo.
g. Evolución de la enfermedad: tratamientos adyuvantes, progresión y exitus asociados.
3. Cáncer vesical músculo-invasivo. Revisión y actualización de la literatura.
4. Bibliografía.
INTRODUCCIÓN
La cistectomía radical es el tratamiento de elección del cáncer vesical músculo-invasivo sin metástasis, aunque
también tiene otras indicaciones. Las primeras cistectomías fueron realizadas a finales del siglo XIX. Diversos
autores hablaban durante la primera mitad del siglo XX de la elevada mortalidad asociada a esta cirugía,
cuestionándose en muchos casos la conveniencia de realizarla (1,2) . Hoy en día, la mejora de la técnica quirúrgica
así como los avances anestésicos, han conseguido disminuir la mortalidad perioperatoria de forma importante,
aunque la variabilidad en las series es amplia, oscilando entre un 0,8% (3) y un 8,3% (4) .
Unido al acto de extirpar la vejiga, va el de derivar la orina. Por tanto, no debemos olvidar que aunque en
el tratamiento del cáncer de vejiga infiltrante, la cistectomía radical y la linfadenectomía, son la parte de la
intervención quirúrgica más decisiva para la curación de la enfermedad, la indispensable y segunda parte, es
decir, la derivación urinaria, afecta enormemente a la calidad de vida del paciente, siendo además responsable
de muchas de las complicaciones mediatas y tardías que se producen.
Los modelos de derivación urinaria son múltiples, desde el más sencillo de realizar, técnicamente hablando,
como es la ureterostomía cutánea, a los más complejos como probablemente sean las neovejigas ortotópicas.
Todos ellos tienen sus indicaciones y debemos ser muy cuidadosos al elegirlos, ya que tienen un gran impacto
sobre el entorno laboral y personal del paciente.
Por todo ello, por la relevancia oncológica que tiene esta intervención y por lo decisivo que resulta para la
calidad de vida de los pacientes, la cistectomía radical es, probablemente, una de las cirugías más complejas a
las que nos enfrentamos en la Urología.
NUESTRA EXPERIENCIA
La cistectomía radical abierta es un procedimiento que realiza el Servicio de Urología del Hospital Clínico
Universitario de Valladolid desde principios de los años 90. Para ilustrar el manejo y evolución de esta técnica
recogimos una serie de 80 cistectomías que tuvieron lugar entre los años 2000 y 2008. Se escogió ese intervalo
de tiempo porque en él se dan una serie de condiciones: la existencia de protocolos estandarizados para estos
pacientes, la presencia de un equipo de cirujanos estable y el transcurso de un tiempo razonable de seguimiento
para poder registrar la evolución y complicaciones.
Epidemiología
Entre los años 2000 y 2008 se realizaron en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid 80 cistectomías
radicales abiertas, 73 a varones (91,2%) y 7 a mujeres (8,8%). Los pacientes presentaban en el momento de
la intervención, una edad media de 62 años, con un rango comprendido entre 42 y 76. Respecto al hábito
tabáquico se encontró que 53 pacientes (66,25%) tenían antecedentes de tabaquismo, frente a 27 (33,25%) que
no eran fumadores. El tiempo medio de seguimiento fue de 4,75 años, con un rango de entre 2 y 10.
Indicaciones
A los 80 pacientes se les indicó cistectomía radical como tratamiento de tumores vesicales músculo-invasivos
208

HOMENAJE DE AMISTAD
que habían sido diagnosticados en resecciones transuretrales de vejiga (RTUv) previas. La anatomía patológica
los clasificó en:
- Carcinoma de células transicionales: 68 (85%).
- Carcinoma de células escamosas: 7 (8,75%).
- Carcinoma de células pequeñas: 2 (2,5%).
- Carcinoma sarcomatoide: 1 (1,25%).
- Adenocarcinoma con áreas sarcomatoides y rabdoides: 1 (1,25%).
- Carcinoma indiferenciado tipo linfoepitelioma: 1 (1,25%).
El número de resecciones previas nos indica que el 78,75% de los tumores infiltrantes fueron diagnosticados
en la primera resección, mientras que el 21,25% restante se trataba de tumores uroteliales superficiales que
progresaron en su evolución a infiltrantes.
- 1 resección previa: 63.
- 2 resecciones previas: 9.
- 3 resecciones previas: 5.
- 4 resecciones previas: 1.
- 5 resecciones previas: 1.
- 6 resecciones previas: 1.
A todos los pacientes diagnosticados de tumor vesical músculo-invasivo, se les pidió tomografía computerizada
(TC) tóraco-abdominal y gammagrafía ósea como estudio de extensión antes de realizar la cistectomía radical.
El estudio de extensión debía ser negativo para metástasis para poder indicar la cirugía.
Preparación del paciente
El protocolo de preparación del paciente para la cistectomía radical empieza cinco días antes de la intervención
e incluye:
Día 1º: Dieta líquida.
Día 2º: Dieta líquida.
Día 3º: Dieta absoluta.
1.500 cc de suero glucosado al 5%.
1.500 cc de suero glucosalino.
Metronidazol 500mg/8 horas iv.
Neomicina 500mg/8 horas vo.
Día 4º: Dieta absoluta.
1.500 cc de suero glucosado al 5%.
1.500 cc de suero glucosalino.
Metronidazol 500 mg/8 horas iv.
Neomicina 500 mg/8 horas vo.
Fosfosoda 1/12 horas.
Buscapina si precisa.
Día 5º: INTERVENCIÓN
Cefotaxima 1g previo a quirófano.
Tobramicina 100 mg previos a quirófano.
Además los días anteriores a la cirugía se coloca una vía central de dos luces, se solicita nutrición parenteral
para el postoperatorio y el Servicio de Rehabilitación instruye al paciente en fisioterapia respiratoria.
Técnica quirúrgica
Requeriría un capítulo entero la explicación pormenorizada de la técnica quirúrgica de la cistectomía radical,
así que simplemente explicaremos la diferencia sustancial entre la intervención en pacientes de sexo masculino
y femenino. Además hablaremos brevemente de las distintas derivaciones urinarias usadas en este centro.
En realidad, cuando se interviene un tumor vesical infiltrante en el varón, se realiza cistoprostatectomía radical,
extirpándose en bloque vejiga, próstata y vesículas seminales. En la mujer en cambio, se realiza resección
209

HOMENAJE DE AMISTAD
de vejiga, útero, trompas de Falopio, ovarios y parte de la pared anterior de la vagina; la mayor o menor
preservación de la uretra dependerá de si se desea reconstruir una neovejiga ortotópica o no.
Irremediablemente unida a la cistectomía, va la linfadenectomía pelviana. En nuestra serie se realizó
sistemáticamente linfadenectomía de las cadenas ganglionares ilioobturatrices bilaterales.
Los tipos de derivación urinaria que se realizaron en los 80 pacientes fueron:
- Ureterosigmoidostomías tipo Mainz II: a 42 pacientes (52,5%).
- Neovejigas ortotópicas: 27 (33,75%).
- Ureterostomías cutáneas: 10 (12,5%).
- Ureteroileostomía cutánea tipo Bricker: 1 (1,25%).
La ureterosigmoidostomía tipo Mainz II es una derivación urinaria heterotópica continente. Consiste en
anastomosar ambos uréteres al sigma para que la orina drene en la cavidad intestinal y pueda ser eliminada
junto con las heces. En esta variante el sigma se destubuliza previamente, a modo de reservorio, para que se
alcancen menores presiones intraluminales y exista menos riesgo de reflujo y pielonefritis.
La enterocistoplastia es el tipo de neovejiga ortotópica realizada en nuestra serie que se crea con un segmento de
íleon destubulizado, al que se abocan los uréteres y que se anastomosa al cabo uretral. Es por tanto, un modelo
de derivación continente y es fundamental la preservación de la uretra y del sistema esfinteriano externo. Es
la derivación que mejor simula el sistema urinario fisiológico, pero lamentablemente no se puede realizar en
todos los pacientes.
Las ureterostomías cutáneas consisten en la derivación de los uréteres a piel. Es una derivación no continente,
probablemente la de más sencilla realización. La ureteroileostomía tipo Bricker consiste en aislar un segmento de
íleon para formar un conducto ileal. Al conducto se le anastomosan los uréteres, se cierra uno de sus extremos y el
otro se lleva a piel creando un estoma por el que sale la orina. Por lo tanto, es un tipo de derivación no continente.
La realización de una derivación urinaria u otra es una decisión que cambia en cada persona. Preferentemente,
se eligen modelos continentes para mayor confort del paciente, pero a veces las condiciones no lo permiten. Los
factores que influyen en la elección son múltiples: edad, estado general, afecciones gastrointestinales, función
renal deficiente, afectación tumoral de la uretra, incontinencia previa…
Complicaciones postquirúrgicas
En este apartado incluimos las complicaciones más relevantes que tuvieron lugar durante el tiempo de
ingreso.
- Fístula urinaria en la unión urétero-neovesical en dos pacientes con enterocistoplastia: Una de ellas precisó
reintervención y la otra se resolvió con la colocación de un catéter ureteral Doble “J”.
- Fístula urinaria en la neovejiga de dos pacientes con enterocistoplastia que se resolvieron satisfactoriamente
tras colocar sondas de nefrostomía percutáneas bilaterales.
- Uropatía obstructiva derecha en una ureterosigmoidostomía Mainz II que precisó tratamiento endourológico.
- Fístula en el segmento de sigma destubulizado de cuatro ureterosigmoidostomías Mainz II; tres de ellas
desembocaron en exitus.
- Fístula intestinal en el postoperatorio de un paciente con ureterostomía cutánea bilateral, produciendo el exitus
del paciente.
- Neumonía en un paciente con Mainz II.
- Edema agudo de pulmón en un paciente con Mainz II que le produjo el fallecimiento.
En nuestra serie presentamos una tasa de mortalidad perioperatoria del 6,25% (5 pacientes).
Complicaciones tardías: evolución y manejo
En este apartado nos referimos a las complicaciones derivadas de la cirugía desarrolladas durante el seguimiento
ambulatorio, la mayoría como consecuencia de los distintos modelos de derivaciones urinarias.
- Ureterohidronefrosis por estenosis de la anastomosis ureteral: 11 pacientes (13,75%); 6 enterocistoplastias y
5 Mainz II.
- Ureterohidronefrosis de causa no obstructiva (reflujo/atonía del uréter): 6 pacientes (7.5%); 3 enterocistoplastias
y 3 Mainz II.
210

HOMENAJE DE AMISTAD
De las 11 ureterohidronefrosis por estenosis de la anastomosis, 7 precisaron tratamiento (4 enterocistoplastias y
3 Mainz II); las otras 4 eran estenosis leves, sin repercusión sobre la función renal, que no recibieron tratamiento
y se mantienen bajo vigilancia.
- A dos pacientes con estenosis unilateral se les realizó dilatación con balón y colocación de catéter ureteral con
resultado satisfactorio.
- A un paciente con estenosis bilateral se le colocaron dos catéteres ureterales sin dilatación previa y se obtuvo
buen resultado.
- A un paciente con estenosis bilateral se le colocó catéter ureteral derecho y prótesis ureteral izquierda con
buen resultado.
- A dos pacientes con estenosis unilateral se colocó sonda de nefrostomía percutánea como único tratamiento
por las características que presentaban (riñón atrófico y mal estado general).
- El peor resultado se obtuvo en un paciente con estenosis bilateral al que se realizó dilatación con balón y
colocación de catéter ureteral; este paciente desarrolló un reflujo vésico-ureteral importante y tras múltiples
ingresos por pielonefritis de repetición, se reconvirtió la ureterosigmoidostomía Mainz II en ureteroileostomía
tipo Bricker a los 2 años de la cistectomía.
Evolución de la enfermedad
De los 80 pacientes, 12 (15%) recibieron tratamiento adyuvante por enfermedad localmente avanzada y/o
afectación ganglionar.
Presentaron recidiva local 3 pacientes (3,75%) en una media de 14,6 meses, rango (11-21).
Se produjo progresión a enfermedad diseminada en 11 pacientes (13,75%), clasificados en:
- Metástasis óseas en 5 pacientes que aparecieron a los 7,8 meses de media tras la cistectomía, rango (5-12).
- Metástasis hepáticas en 4 pacientes a los 14,75 meses (4-36).
- Metástasis pulmonares en 1 paciente a los 2 meses.
- Metástasis pulmonares y hepáticas en 1 paciente a los 25 meses.
CÁNCER VESICAL MÚSCULO-INVASIVO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
Epidemiología
En Estados Unidos, en el año 2010 se diagnosticaron 70.500 casos de cáncer de vejiga y aproximadamente,
14.700 muertes asociadas (5) . En Europa, en el año 2006, el número estimado de pacientes diagnosticados de
cáncer vesical fue de 104.000. La proporción hombre-mujer fue de 3,8:1 respectivamente. Dentro de Europa,
España ocupa el primer lugar en incidencia y el segundo en mortalidad, siendo la incidencia ajustada por
100.000 habitantes de 44,60 en varones y 4,45 en mujeres (6) .
Es el cuarto tumor más frecuente en hombres, el segundo si hablamos de los que afectan al aparato génitourinario
y es responsable del 4,1% del total de muertes por cáncer en varones y del 1,8% en mujeres (7) . Es una
patología propia de edades avanzadas, siendo la edad media al diagnóstico de 69 años en los hombres y de 71
en mujeres (8,9) .
Factores de riesgo
El tabaco es el principal factor de riesgo, seguido de la exposición laboral a diferentes carcinógenos químicos,
la radioterapia externa, la cistitis crónica o el tratamiento con ciclofosfamida (10,11) .
Anatomía Patológica
El tipo histológico más frecuente en nuestro medio es el carcinoma de células transicionales (90%); los
siguientes en frecuencia son el carcinoma de células escamosas o epidermoide (5%) y el adenocarcinoma (2%).
Esta proporción cambia según el área, ya que en otras regiones como Oriente Medio o África Subsahariana,
predomina el carcinoma de células escamosas dada la elevada tasa de infección en esas zonas por el Schistosoma
haematobium que es su principal factor de riesgo.
211

HOMENAJE DE AMISTAD
Diagnóstico
Aproximadamente el 85% de los tumores de vejiga debutan con hematuria monosintomática. En ocasiones
también presentan síntomas miccionales irritativos o clínica de uropatía obstructiva; sólo en casos muy
avanzados se asocia a síndrome constitucional.
El diagnóstico de certeza del cáncer vesical infiltrante exige una resección transuretral de vejiga que incluya
músculo en los fragmentos resecados. Se calcula que en el momento del diagnóstico el 25% de los tumores
serán infiltrantes. El 75% serán superficiales y de ellos un 20% progresarán a infiltrantes en su evolución.
Estadificación
La clasificación TNM designada por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) para el cáncer de la
vejiga, es la más ampliamente aceptada y utilizada (12) .
Para realizar el estudio de extensión del cáncer vesical infiltrante disponemos del TC y la RMN, que permiten
la detección de la enfermedad estadío T3b o más avanzada, ya que la invasión microscópica de grasa perivesical
(T3a) no la detectan. También nos proporcionan información sobre la afectación ganglionar, aunque para este
fin su sensibilidad disminuye. Para el estudio de metástasis pulmonares y hepáticas, se consideran las pruebas
de elección. Hoy en día, se cree que la posibilidad de metástasis óseas y cerebrales es muy baja, por lo que sólo
se deben descartar con pruebas de imagen si los pacientes presentan clínica que las sugiera (13) .
Tratamiento
La cistectomía radical más linfadenectomía pelviana es el tratamiento de elección del cáncer vesical músculoinvasivo
sin metástasis (14) . También está indicada en tumores T1 recurrentes y en carcinomas in situ que no
responden a quimioterapia o a inmunoterapia intravesical (15,16) .
El objetivo actual cuando se realiza una cistectomía es conseguir el equilibrio entre una cirugía oncológicamente
efectiva y una buena calidad de vida para el paciente. Cada vez se conocen más datos que nos ayudan a lograr
ambas cosas. Se sabe que retrasar la intervención más de 12 semanas desde el momento del diagnóstico,
incrementa la mortalidad (17) . También se sabe que la linfadenectomía ampliada ha demostrado mejorar la
supervivencia de los pacientes con cáncer vesical músculo-invasivo. Sin embargo, todavía está por determinar
una disección linfática estandarizada (18,19) .
Respecto a la elección de la derivación urinaria, como ya explicamos con anterioridad, existen varios factores
condicionantes. Cada vez se valora más la preservación de la continencia y de la función sexual. Por tanto, el
planteamiento actual es que la sustitución vesical ortotópica debe ser ofrecida tanto a hombres como a mujeres
en ausencia de contraindicaciones y cuando no exista tumor en la uretra ni en el margen uretral (13) . Por otro lado,
algunas series de cistectomías radicales con preservación de los haces neurovasculares describen que con esta
técnica, entre un 40 y un 60% de los pacientes mantienen la potencia sexual (20) .
Pronóstico tras cistectomía
La supervivencia libre de recurrencia y global a los 5 años en hombres y mujeres es del 66-68% y 58-66%
respectivamente. A los 10 años es del 60-73% y 43-49% respectivamente (21) .
212

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HOMENAJE DE AMISTAD
PATOGÉNESIS DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
Javier Castañeda Casado
215

HOMENAJE DE AMISTAD
Entendemos por hipertensión pulmonar (HP) la presión medida en estas arterias superiores a 25 mmHg en
reposo o 30 mm Hg tras el ejercicio. Esta presión se ejerce en las arteriolas que se estrechan e incrementan la
resistencia vascular.
Vasoconstricción, remodelamiento de la pared de los vasos y trombosis contribuyen a incrementar la resistencia
vascular (1) . Sin embargo en muchos de los mecanismos y causas de hipertensión pulmonar, son la proliferación
y el remodelamiento los fundamentos de la patogénesis de la HP (2) y este proceso se produce en todas las capas
de la pared del vaso pulmonar.
CAMBIOS CELULARES
Células musculares lisas y fibroblastos
Un hecho común en todas las formas de remodelamiento en la HP es la extensión distal del músculo liso
en la porción vascular no muscular próximas a los acimis respiratorios. Además un hecho que aparece en
las HP severas es la formación de una capa de miofibroblastos en la matriz extracelular entre el endotelio
y la lámina elástica interna limitando la neoíntima. Sobre todo en la HP de causa hipóxica los fibroblastoa
artificiales parecen ser las primeras células activadas a proliferar y sintetizar matriz proteica (3) . El mecanismo
que condiciona la migración de fibroblastos a la media y posteriormente a la íntima no está definitivamente
demostrado, pero es muy sugerente el papel de que las metalproteasas MMP2 y MMP9 en este fenómeno.
En muchas formas de HP en las que se produce un engrosamiento de la pared vascular hay un incremento
concomitante de la neovascularización de los vasa vasorun. La neovascularización ocurre primariamente en
la adventicia y luego se extiende en otras partes de la media. Esta formación de vasos adventiciales podría
proporcionar un conducto para la circulación de células progenitoras que accedieran a la pared de los vasos
desde el lado adventicial. En este momento se desconoce si las células progenitoras circulantes provienen de la
médula ósea contribuyendo directamente al ensanchamiento adventicial y quizá de la media o si los progenitores
celulares derivados de la médula ósea simplemente aumentan la actividad proliferativa y migratoria de los
fibroblastos locales adventiciales. Hay algunas evidencias que en la HP pueden alterarse tanto el incremento
de la proliferación como la apoptosis en el balance resultante del engrosamiento y resultado obstructivo de las
arterias pulmonares.
Células endoteliales
La desorganizada proliferación endotelial inicia la formación de lesiones plexiformes que se encuentran en
muchos casos de HP (1)(4) . El estímulo inicial de la lesión no está definido, pero podrian ser la hipoxia, las
distensiones vasculares por la sangre, la inflamación o fármacos y toxinas con susceptibilidad genética. Las
células endoteliales pueden responder de varias formas a la lesión afectando el proceso de remodelamiento
vascular. La lesión puede alterar no solo la proliferación y apoptosis celular sino también la función homeostática
del endotelio, incluyendo las vías de coagulación y la producción de factores de crecimiento y agentes
vasoactivos. Las células constituyentes de las lesiones plexiformes son canales endoteliales soportados por
un estroma conteniendo una matriz proteica y miofibroblastos. Las células endoteliales expresan marcadores
de angiogénesis como factores de crecimiento endoteliales y sus receptores (5) . Las lesiones por si mismas son
probablemente desde el punto de vista hemodinámico irrelevantes y pueden ser simplemente el resultado de
una importante elevación de la presión intravascular. Ha sido sugerido que la proliferación endotelial vista en
estas lesiones pueden ser un marcador de anormalidades endoteliales en la HP idiopática jugando un posible
papel llave en la patogénesis de este proceso. Ha sido propuesto que mutaciones en genes reguladores del
crecimiento permiten una expansión clonal de células endoteliales que contribuyen a la formación de lesiones
plexiformes y obliteración vascular (6) . Como desencadenantes se han vinculado a virus vasculotrópicos que
pueden incrementar el crecimiento de las células endoteliales por desregulación del crecimiento celular. Se ha
sugerido que el herpesvirus humano 8 puede jugar un papel en este proceso (7) .
Células inflamatorias
Los procesos inflamatorios juegan un papel significante en algunos tipos de HP como son las enfermedades
del tejido conectivo y de la infección por el virus de la inmunodeficiencia (8) . Algunos pacientes con HP severa
216

HOMENAJE DE AMISTAD
asociado a lupus eritematoso sistémico han mejorado con terapia inmunosupresora, relevando la importancia
del aspecto inflamatorio (8) . En pacientes con HP idiopática presentan algunos aspectos inmunológicos que
hablarían de un posible papel inflamatorio. Además en pacientes con HP se detectan anticuerpos circulantes,
incluyendo anticuerpos antinucleares y citoquinas proinflamatorias (8) .
La identificación de células inflamatorias perivasculares consistentes en linfocitos T y B y macrófagos han
apoyado la idea de que las células inflamatorias juegan un papel en la HP (9) . Estos patrones inflamatorios han
sido demostrados en las lesiones plexiformes y en otras alteraciones vasculares de los pulmones de pacientes
con HP. El papel de los linfocitos T reclutados por citoquinas quimiotácticas en la HP y sus mecanismos,
también han sido evaluados. El tráfico de leucocitos envuelve sucesivos eventos, incluyendo rolling, firme
adhesión y extravasación en respuesta al gradiente quimioatacante que envuelve quimoquinas.
Plaquetas y trombosis
Las lesiones trombóticas y la disfunción plaquetaria son potencialmente importantes en la HP. La trombosis
de las arterias pulmonares in situ, pueden ser agravadas por anormalidades en la cascada de la coagulación,
en las células endoteliales o en las plaquetas. Hay una evidencia biológica que la coagulación intravascular es
un proceso continuo en la HP caracterizada por niveles plasmáticos de fibrinopéptido A y dímeros D. Además
actividad procoagulante y función fibrinolítica del endotelio pulmonar están alteradas en la HP. Esta disfunción
está reflejada por niveles elevados en el plasma del factor de von Willebrand y el inhibidor del activador del
plasminógeno tipo 1. Está ampliamente aceptado que las lesiones por estrés de contusión por la sangre o lesión
de los vasos del pulmón generan una superficie trombogénica con las subsiguientes lesiones trombogénesis.
Esta diátesis protrombótica está compartida por muchas formas de HP. Esta interacción entre plaquetas y pared
vascular puede contribuir a las alteraciones funcionales y estructurales de los vasos pulmonares. Además
las plaquetas pueden liberar sustancias que juegan un papel en la vasoconstricción y en el remodelamiento
vascular. En muchos casos sin embargo no está claro si la trombosis y la disfunción plaquetaria son causas o
consecuencia de la enfermedad (10) .
MECANISMOS MOLECULARES
La excesiva vasoconstricción se ha relacionado tanto con una anormal función o expresión de canales de K o
a una disfunción endotelial (1, 2) . La disfunción endotelial llevaría a un empeoramiento crónico en la producción
de sustancias vasodilatadores como el óxido nítrico (NO) o prostaciclina con prolongada sobreexpresión
de vasoconstrictores como la endotelina 1, que no sólo afecta al tono vascular, sino también promueve el
remodelamiento de los vasos. Parece que muchos estímulos que agudamente generan vasoconstricción como
son la inhibición de los canales de K también causan proliferación celular.
Prostaciclina, Péptido intestinal vasoactivo y NO
La prostaciclina es un importante vasodilatador pulmonar endógeno que actúa activando el AMPc. También
inhibe la proliferación de las células musculares lisas vasculares y disminuye la agregación plaquetaria. Su
síntesis está disminuida en las células endoteliales de los pacientes con HP, al estar reducida la expresión de la
sintasa de prostaciclina (11) . En cuanto al empeoramiento de la vasodilatación debido al endotelio también se ha
demostrado un descenso del NO, apoyado por la demostración de una reducción en la expresión de la sintasa
del NO (12) .
El péptido intestinal vasoactivo (PIV) es un neuropéptido, que funciona primariamente como neurotransmisor y
actúa como un potente vasodilatador sistémico y pulmonar. También actúa como inhibidor de la proliferación del
músculo liso vascular y de la agregación plaquetaria. Activa 2 subtipos de receptores acoplados a adenilciclasa
que están expresados en la vascularización pulmonar (13) . La estimulación de los receptores de PIV activa la
síntesis de AMPc i cMPC.
Endotelina 1
La endotelina 1, actuando sobre su receptor A (ETA) en el músculo liso de la arteria pulmonar provoca
un rápido incremento del Ca intracelular y una sostenida activación de la protein kinasa C. La activación
217

HOMENAJE DE AMISTAD
mitogénica de endotelina 1 en el músculo liso de la arteria pulmonar se produce por activación del receptor
B (ETB), dependiendo de la localización anatómica de las células. Por ejemplo, los receptores ETA median
la mitogénesis en células derivadas de la arteria pulmonar principal, mientras en las células de las arterias
de resistencia ambos subtipos de receptores pueden contribuir. Hay bastante evidencia que la endotelina 1,
derivada del endotelio juega el papel mas importante en el balance vasodilatador/vasoconstrictor característico
de la HP. La activación directa de los receptores ETA y ETB del músculo liso vascular induce vasoconstricción
vascular, mientras que la activación del receptor ETB del endotelio provoca la liberación de prostaciclina y NO,
generando vasodilatación. Niveles de endotelina 1 en los pulmones y circulantes elevados se encuentran en
pacientes con HP de diversas etiologías (14) .
Canales de potasio
Juegan un papel importante en la vasoconstricción pulmonar hipóxica (15) . La hipoxia inhibe canales de K
voltaje dependientes (Kv) de las arterias pulmonares en sus áreas de resistencia, depolarizando la membrana
de las células musculares, abriendo los canales de calcio y elevándose el calcio intracitosólico e iniciándose
la contracción muscular. Los canales Kv1.5 tienen una baja regulación en pacientes con HP (16) . Estudios con
microarray de DNA han mostrado baja regulación de genes de los canales Kv en pacientes con HP (17) . No está
claro que las anormalidades en los canales de Kv están determinados genéticamente o son adquiridos. Los
supresores de apetito dexfenfluramina y aminorex inhiben los canales Kv 1,5 y Kv2.1 (18) .
Serotonina
La serotonina circulante en los pacientes con HP está elevada, mientras que el nivel en las plaquetas, su
lugar de almacenamiento mayor, está disminuido (19) . La 5-HT se produce en las células cromafines del tracto
gastrointestinal y en los cuerpos neuroepiteliales pulmonares y se almacena en las plaquetas. La correlación
entre altos niveles de 5-HT e HP fue observada en pacientes con trobocitopatía congénita, proceso caracterizado
por un defecto en las plaquetas para almacenar 5-HT encontrando subsecuentemente niveles elevados en
pacientes con HP (19) . Además se encontró que el trasplante de pulmón o con epoprostanol, no los corregía, lo
que demuestra que esta elevación plasmática de 5-HT no es consecuencia de la HP. Se sabía desde los 60, que
anorexígenos provocaban HP y que inducian liberación de 5-HT de las plaquetas e inhibian la monoaminooxidasa
que metaboliza la 5-HT.
Se han demostrado distintos lugares de acción en función de los distintos receptores de 5-HT, incluso su
interrelación con la hipoxia y los canales Kv. Así los anorexígenos que inhiben la recaptación de serotonina y
causan su liberación son bloqueantes de los canales de K (18) .
Factor transformador de crecimiento � (TGF-�)
Investigaciones recientes han reseñado la vía de TGF-� como posible llave en la patogénesis de la HP. La
familia de TGF-� está compuesta por mediadores multifuncionales que incluyen isoformas deTGF-�, proteinas
morfogenéticas del hueso (BMPs) activitas y factores de crecimiento y diferenciación (20). Mutaciones en el
gen codificado por el receptor BMP tipo II se ha identificado en el 60% de la HP familiar y del 10 al 30% de
la HP idiopática (21,22) . La ausencia de mutaciones en el receptor BMP2, en algunas HP familiares puede indicar
que pueden existir otros genes no conocidos actualmente en la génesis de este proceso.
BMP2, 4 y 7 inhiben la proliferación de músculo liso de arterias pulmonares normales y de HP de pacientes
con enfermedades cardiacas congénitas, pero fracasan en suprimir la proliferación de células de pacientes con
HP idiopática o familiar (23) .
En las células musculares lisas de la arteria pulmonar de pacientes con HP idiopática, TGF-�� produce aumento
de la proliferación celular en contraste a la inhibición del crecimiento en las correspondientes células normales
(23) . Esto no se debe a la proporción de receptores TGF �� o a baja regulación del receptor TGF �� tipo II (24) .
En fibroblastos pulmonares humanos TGF� incrementa la expresión de elastina y en otros tipos de células
inducen la producción de colágeno. TGF-�1 induce también en células pulmonares humanas la producción de
endotelina-1 probablemente por activación de proteinkinasa A (25) .
218

HOMENAJE DE AMISTAD
Angiogénesis y apoptosis
VEGF es un mitógeno angiogénico específico de las células endoteliales, actuando por dos receptores tirosinokinasa
de alta actividad VEGFR 1 y 2. Sin embargo, el papel fisiológico de la abundante expresión pulmonar
de VEGF no está bien conocido y se ha sugerido que VEGF soporta el endotelio pulmonar manteniendo estas
células y su supervivencia. En la HP está incrementada la expresión de VEGF dentro de la vasculatura pulmonar,
incluyendo las lesiones plexiformes (5, 26) .
Sin embargo la isoforma VEGF-A en el contesto de la HP juega un papel protector en contraste con VEGF-B
que exacerbaría el remodelamiento (27) . VGEF, podría minimizar el progreso de la enfermedad previniendo la
pérdida de vasos existentes o induciendo el desarrollo de nuevos vasos en el pulmón (28) .
En la HP idiópatica la expresión de VEGFR1 está incrementada, mientras en las lesiones plexiformes es
VEGFR2 es la que lo está (29) .
Además hay otra serie de factores de crecimiento que también han sido implicados en el remodelamiento
incrementando la HP. El mecanismo por el que se inicia la inducción de estos factores de crecimiento en la
vascularización pulmonar n está claro, pero se ha implicado a las especies reactivas de oxígeno, la hipoxia, los
estiramientos mecánicos etc.
El papel de angiopoyetina -1 un factor angiogénico esencial en el desarrollo vascular del pulmón (30) . Se ha
sugerido que en todas las formas de HP no familiares están caracterizadas por sobreregulación de angiopoyetina
-1 (30) y en animales manipulados que expresan angiopoyetina -1 en el pulmón desarrollan HP (31) . Pero otros
autores (32) por el contrario demostraron que angiopoyetina-1 puede tener un papel protector al menos en algunos
tipos de HP.
Proteolisis
La evidencia que la proteolisis de la matriz extracelular puede ser importante en la patobiología de la enfermedad
vascular pulmonar se produjo por la observación de la degradación de la elastina en las arterias pulmonares
de pacientes cn cardiopatía congénita y enfermedad vascular pulmonar (33) . Estos estudios fueron apoyados por
trabajos en una variedad de modelos de HP de ratas, que mostraron el incremento de la actividad de la elastasa en
las arterias pulmonares que aparecen precozmente después del estímulo lesional (33) . Posteriormente se observó
que la infusión de inhibidores de elastasa, suprimian el proceso patológico (34) . Factores del suero podrían inducir
la producción de elastasa vascular endógena por las células musculares lisas y el mecanismo parece implicar
la actividad de MAP kinasa, participando el factor nuclear de transcrpción de leucemia mieloide aguda (35) . La
supresión de receptores 5-HT, también reprime la actividad de elastasa TGB-��
Por todo lo reseñado con anterioridad podemos comprobar que la fisiopatología de la HP es multifactorial y
posiblemente no sea el mismo para todas las formas y casos de HP.
HIPERTENSIÓN PULMONAR AGUDA
Cuando se produce una HP brusca, no se han producido las modificaciones estructurales de los vasos pulmonares
que hemos analizado anteriormente. Las causas mas frecuentes que generan HP aguda son las obstrucciones
bruscas del flujo de las arterias pulmonares condicionadas por el embolismo pulmonar o por resecciones
quirúrgicas de áreas importantes del parénquima pulmonar, por fracaso agudo del corazón izquierdo o por
hipoxia severa generada bruscamente.
Los mecanismos fisiopatológicos que condicionan la hipertensión pulmonar en el embolismo pulmonar y en
las resecciones masivas de parénquima pulmonar son claras. Se conoce que cuando la circulación pulmonar
se incrementa 2,5 veces en un arbol pulmonar sano, se genera hipertensión pulmonar. La obstrucción al
flujo sanguíneo en estas circunstancias va a condicionar que si el ventrículo derecho no fracasa y genera un
gasto cardiaco normal, el incremento de las resistencias al flujo va a generar un incremento de presión. Estas
situaciones se presentan en los casos de embolismo pulmonar masivo. Experimentalmente se demostró que
oclusiones de la circulación pulmonar no generan disminución del gasto cardiaco hasta que esta llega a ser del
52 al 66% (36) .
Los mecanismos por los que la hipoxia aguda genera vasoconstricción han sido muy discutidos. Esta
vasoconstricción es un mecanismo fisiológico adaptativo que optimiza la saturación de la hemoglobina de
219

HOMENAJE DE AMISTAD
la sangre incrementando la resistencia vascular en las áreas del pulmón pobremente ventiladas, dirigiendo la
sangre a las zonas mejor aireadas (37-42) . Esta vasoconstricción pulmonar hipóxica refleja una propiedad intrínseca
del músculo liso de las arteriolas pulmonares en respuesta a la hipoxia tisular. La hipoxia alveolar generalizada
asociada con la altitud , atelectasias o apnea de sueño etc, inducen hipertensión arterial pulmonar. Cuando
fracasa la vasoconstricción pulmonar hipóxica como en la neumonía, la cirrosis hepática etc; se incrementará
la hipoxemia (43) .
No obstante, las numerosas investigaciones realizadas, las bases moleculares de la vasoconstricción pulmonar
hipóxica es un misterio perdurable de la fisiología pulmonar y varias hipótesis inclusive contradictorias han
surgido para explicarlo (37-42)(44-46) . Hay acuerdo de la implicación del estado redox como sensor de oxígeno y de
NADPH oxidasa de membrana regulando la actividad de proteinas efectoras. Hay evidencia del papel de los
radicales de oxígeno y que los canales de K+ voltaje dependientes, son inhibidos por hipoxia que depolarizan
la membrana celular y abren los canales de Ca2+ voltaje dependientes.
Se ha demostrado que algunas fracciones de Protein Kinasa C producen vasoconstricción pulmonar inhibiendo
canales de K+ (47) . La Protein kinasa C � es directamente activada por ceramida (48) . Nosotros (49) hemos demostrado
que la esfingomielina se neutraliza produciendo ceramida y activando la protein Kinasa C� que es un elemento
precoz e indispensable para la génesis de la vasoconstricción pulmonar hipóxica y que es inhibida por GW4869
y que en arterias sistémicas, como las mesentéricas, la hipoxia no genera ceramida.
En situaciones de sepsis en las que por tanto hay una producción muy importante de óxido nítrico por
activación de la sintasa inducida de óxido nítrico, se produce una vasodilatación vascular generalizada de
ambas circulaciones sistémica y pulmonar. En esas situaciones, la hipoxia pulmonar generalizada que inhibe la
producción de óxido nítrico, eleva las resistencias pulmonares, generando una vasoconstricción (50) .
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HOMENAJE DE AMISTAD
LA FIESTA DE LOS TOROS Y LA CIRUGÍA
José Rabadán Jiménez
223

HOMENAJE DE AMISTAD
PRÓLOGO Y DEDICATORIA
Cuando en el año 2004 leí mi Discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, el
Prof. D. Fernando Fernández de la Gándara me comentó, que le había extrañado el hecho de que no lo hubiese
escrito sobre Cirugía Taurina. Le respondí que, en aquellas circunstancias y en aquellos días, me parecía más
apropiado y de más actualidad el hacerlo sobre “Humanismo y Cirugía”. No obstante le prometí que, en la
primera ocasión que tuviese, afrontaría ese tema.
Aunque el respeto al hombre y a su dignidad sigue teniendo en nuestro tiempo una rabiosa actualidad, también
es cierto que el tema “de los toros”, por circunstancias ciertamente desgraciadas, está últimamente de moda. Por
eso, aprovechando la oportunidad que se me brinda con la edición de este libro “In memoriam”, quiero elaborar
este ensayo para en primer lugar cumplir la promesa que un día le hiciera a Gándara, y en segundo lugar para
levantar una bandera en favor de la Fiesta Brava.
La fiesta de los toros no necesita, en mi opinión, ningún tipo de defensa. Se defiende por sí misma cuando se
la mira con los ojos limpios de prejuicios, y cuando el espíritu es capaz de emocionarse ante la bizarría de
los toreros y de cuántos son capaces de enfrentarse, a cuerpo descubierto, con un noble animal pero de una
extraordinaria fiereza.
Pero además la fiesta de los toros es capaz de desencadenar en todos los que asisten al espectáculo, un cúmulo
de sensaciones que como afirmara Hemingway “es difícil de creer qué poder de emoción, qué intensidad y qué
belleza clásica y pura pueden ser producidas por un hombre, un animal y un trozo de franela encarnada enrollado
en un palo... Se pueden olvidar muchas cosas antes de que olvidéis el éxtasis de una gran faena”.
De sobra es conocido como la fiesta de los toros, ha sido considerada como una manifestación artística desde
tiempo inmemorial. Pero es a partir de la llegada a los ruedos de Juan Belmonte cuando la consideración de los
toros como arte, alcanza su verdadero valor. Belmonte con su genial intuición sobre el toreo, acorta las distancias
entre toro y torero, se queda quieto y “ni se quita él, ni le quita el toro”, sino que quita al toro con el temple y con
el mando. De este modo surge el toreo bello, el que se puede esculpir y pintar. El que entusiasma por su poderoso
atractivo y el que se puede considerar, y de hecho lo es, como una de las Bellas Artes.
Por otra parte, en opinión de don Benito Pérez Galdós, que dicho sea de paso era poco entusiasta de las corridas
de toros, “aparte de las emociones de la lidia, existen las emociones del espectáculo, y el pueblo español tiene
profundamente arraigada en su alma la necesidad de estas emociones…”. Y añado yo que ese pueblo a su vez y
en su gran mayoría, siente la Fiesta como algo propio.
Los toros son inimitables, incopiables e intraducibles. Por eso Galdós pudo terminar su exordio, afirmando de
modo categórico: “Subsistirán, pues, las corridas de toros mientras exista en el alma española este anhelo de
lo pintoresco, del espectáculo brillante y movido, esta apreciación del color y esta propensión a la alegría… Se
puede decir que el día que no haya toros, los españoles tendrán que inventarlos”.
El juego del hombre con el toro, por el simple hecho de haber nacido en España, es aquí donde encuentra su
máxima expresión. Pero su práctica ha trascendido nuestras fronteras y ha encontrado eco, y cada día con más
fuerza, en Portugal, en el sur de Francia y en Hispanoamérica. Es por tanto una fiesta popular y culta, a la vez
que española y universal.
Y una buena muestra de su internacionalidad y de su encuadre entre las manifestaciones culturales, podía ser la
opinión vertida por el último premio Nóbel de Literatura, Mario Vargas Llosa: “Entre todas las artes, acaso la más
difícil de explicar racionalmente sean las corridas de toros, una fiesta que conquista las emociones y sensaciones,
esa facultad de percibir lo inefable, lo innominado, que fraguan la sensibilidad y la intuición, exactamente como
ocurre con la poesía o la música”.
Por todas estas razones, a la hora de enjuiciar el juego del hombre con el toro, es bueno tener en cuenta lo que el
Prof. Amorós ha escrito recientemente: “La ignorancia se cura aprendiendo; la imprudencia no hablando de lo
que uno desconoce; la falta de sensibilidad estética, me temo, no tiene remedio…”.
Pero no debemos olvidar que todo ese arte, todo ese colorido y toda esa vistosidad, surgen delante de un toro.
De un toro que con su brava acometida es capaz de hacer posible que el hombre cree belleza, pero que a su vez
es capaz de engendrar una tragedia. Por eso a la Fiesta le conviene tanto el reconocimiento del arte eximio que
encierra, como la tragedia que lleva escondida en sus más íntimas entretelas. Arte y tragedia que constituyen en
ella un binomio inseparable y que son el patrimonio de su indudable grandeza. Por eso Agustín de Foxá pudo decir
224

HOMENAJE DE AMISTAD
con verdad que el toreo es un ballet con música de fondo compuesta por la muerte.
Pero si por un falso afán de “humanización” se la mutilara eliminando el riesgo, la Fiesta se convertiría en una
pantomima en la que un hombre vestido de seda y oro, realizaría una danza grotesca ante un animal indefenso.
Y es precisamente por eso, por que en la fiesta de los toros existe un riesgo real y porque el hombre se enfrenta
a un peligro de muerte, la presencia del médico está más que justificada. Y en estos momentos de la Medicina la
presencia del médico, que resulta imprescindible, se concreta en la figura del cirujano. Tanto es así que, por parte
de un grupo de colegas, se postula a la Cirugía Taurina como una verdadera Especialidad dentro de la Cirugía
General.
Y yo, que soy un enamorado de la Fiesta Nacional y de la Cirugía, me propongo con estas líneas ensalzar la figura
de un gran cirujano que, aunque forofo del Barça, también fue un buen aficionado a los toros. Por eso quiero que
esta Dedicatoria se convierta en un brindis, en un brindis al Cielo, que tanto sabor taurino tiene:
“Va por usted maestro”.
INTRODUCCIÓN
La fiesta brava, “esa hermosa barbaridad” que dijera el inolvidable Vicente Zabala, se nutre de belleza, valor, arte
efímero y desprecio del peligro. Y este desprecio del peligro ha sido y es una constante permanente a lo largo de
toda su historia (Foto 1).
Don José María de Cossío, cuenta en su enciclopédico trabajo “Los
Toros”, la siguiente anécdota: “En una de las corridas en que Salvador
Sánchez Frascuelo sufrió una herida de consideración, una vez en la
enfermería, y mientras el médico le hacía la primera cura, bastante
dolorosa por cierto, un amigo suyo que estaba presente le preguntó:
- “¿Qué es eso, Salvador?
Frascuelo, con mucha serenidad, le contestó:
- ¡Que ha de ser! ¡Na! Lo que dan los toros. Una corná”.
En efecto, en esta anécdota queda perfectamente reflejado que para el
torero la cornada es un componente más de su profesión. Lógicamente
no la desea, pero con ella convive y con ella cuenta. Y cuando esta surge
siempre la considera como un accidente, a la vez que como un tributo
que rendir a este rito ancestral del juego del hombre con el toro y con
la muerte.
La cirugía taurina es tan antigua como la fiesta de toros misma, si bien
hasta nosotros no han llegado referencias precisas de los primeros
Foto 1. Herida del diestro
cirujanos que la ejercieron. Y la razón de este desconocimiento reside en
Julio Aparicio.
el simple hecho de que, al principio, las heridas que producían los toros
eran tratadas por barberos, curanderos y, en el mejor de los casos, por los médicos rurales.
Pero es ya a mediados del siglo XIX, cuando comienzan a aparecer los primeros “partes facultativos” en la
Plaza de Toros de Madrid firmados por cirujanos generales, que era la única especialidad quirúrgica entonces
existente. Y es a finales de ese mismo siglo cuando se generaliza la asistencia especializada, en la mayoría de
las plazas de toros.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
“Las heridas que produce el pitón del toro son heridas contusas que ofrecen unas características especiales”,
tal y como las definiera el doctor García de la Torre, cirujano de la Plaza de Toros de Madrid. Y son estas
“características especiales” las que hacen que se diferencien, considerablemente, de las heridas contusas que
habitualmente observamos en los Servicios de Urgencia de nuestros hospitales.
En efecto en los servicios de urgencia estamos acostumbrados a ver, por lo general, heridas contusas con
grandes destrozos de los tejidos superficiales, acompañadas de fracturas y/o shock traumático. Por el contrario
lo que caracteriza a las heridas por asta de toro es la pequeña herida superficial de la piel, y los grandes
destrozos musculares que, con diferentes trayectorias, pueden presentarse.
225

Foto 2. Violencia de la cogida.
Foto 3. Varetazo.
Foto 4. Explorando los trayectos.
Foto 5. Herida arterial.
HOMENAJE DE AMISTAD
La razón de estas “características especiales” hay que
buscarla en la naturaleza del agente causante que es móvil,
que está dotado de una gran fuerza viva, y que actúa sobre
el cuerpo del herido con extremada violencia (Foto 2).
Pues bien, siguiendo a García de la Torre vamos a analizar,
si quiera someramente, cada una de las formas en que
estas heridas se presentan.
Clásicamente las heridas por asta de toro se clasifican en:
Puntazos y varetazos. Las primeras son lesiones causadas
por la punta del pitón que dañan superficialmente a la
piel. Cuando describen un trayecto que generalmente es
lineal, aunque a veces presenten los dibujos más extraños,
se les llama “puntazo corrido”. No obstante, aunque la
mayor parte de las veces los “puntazos corridos” carecen
de importancia, en otras ocasiones van acompañados
de fracturas por traumatismo directo del pitón sobre las
estructuras óseas, rotura de las aponeurosis musculares
con la consiguiente hernia muscular, etc. y todo ello sin
apenas contundir la piel. Son las llamadas, en el argot
taurino, “cornadas envainadas”.
Por el contrario los varetazos, son contusiones con
hematomas más o menos grandes, provocados por el golpe
de la pala del pitón y pueden acompañarse de fracturas por
golpe directo (Foto 3).
Cornadas. Es la herida producida por el asta de toro. En
ellas hay que distinguir varios tipos:
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subcutáneo. Estas heridas pueden tener un solo orificio,
o bien tener uno de entrada y otro de salida.
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En ellas es frecuente observar tejido muscular muy
mortificado, diferentes trayectorias y cuerpos extraños
en la profundidad de la lesión como trozos de pitón, seda
del vestido de torear, lentejuelas, arena, etc. Los trayectos
presentes en estas heridas, deben ser debidamente
explorados y convenientemente expuestos pues, no en
vano, aseguraba Campos Licastro, gran maestro de la
Cirugía Taurina y cirujano de la Plaza México, haciendo
una apretada síntesis sobre el contenido de esta cirugía que
era “la cirugía de los trayectos” (Foto 4).
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musculares, van acompañadas de lesiones vasculares y
nerviosas. Estas heridas son siempre de pronóstico grave.
Dentro de las lesiones vasculares, hay que distinguir, las
arteriales y las venosas, siendo más frecuentes estas
últimas y casi siempre debidas a arrancamiento de las
colaterales cerca del vaso principal (Foto 5).
226

HOMENAJE DE AMISTAD
Las heridas arteriales, además de las lesiones por desgarro, pueden
presentarse como contusiones arteriales, que reconocen su origen en las
lesiones de la íntima y que fácilmente conducen a la trombosis arterial.
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las diferentes cavidades. Generalmente la cavidad abdominal es la
más afectada y la herida puede ser penetrante y no perforante, o bien
penetrante y perforante.
Las heridas penetrantes y no perforantes, tienen como característica
que el orificio de entrada no está en el mismo plano que las lesiones
producidas en planos más profundos.
Cuando la herida además de ser penetrante es perforante, daña las
vísceras contenidas en la cavidad abdominal provocando, desde
desgarros y perforaciones de las vísceras huecas hasta roturas de Foto 6. Herida peri-anal.
vísceras macizas.
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rectal contorneando el recto y tras romper el peritoneo del fondo de saco de Douglas, es capaz de lesionar
seriamente tanto el intestino, delgado o grueso, como la vejiga urinaria (Foto 6).
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frecuentes. A la gravedad de las lesiones que pueden ocasionar, recuérdese por ejemplo la mortal cogida de
Yiyo por rotura cardiaca, se une un shock traumático de rápida instauración condicionado por la rotura pleural
y la hemorragia intracavitaria.
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frecuentes, la Fiesta en su larga historia, tiene recogidas un buen número de ellas. Es célebre la cogida y
muerte del diestro Manolo Granero en la Plaza de Toros de Madrid. Estando el torero caído junto al estribo
de la barrera, el toro “Pocapena” le infringió una mortal cornada al introducirle el pitón a través de una de
las órbitas. Ya en nuestros días y de un modo parecido, aunque afortunadamente la herida no fue mortal, cabe
referir la herida de Lucio Sandin en la Plaza de Toros de Sevilla, donde un toro le enucleó el ojo derecho.
Por último, también cabe la posibilidad de lesiones intracraneales cuando el cuerno del toro se introduce a
través de la cavidad oral. A este respecto cabe citarse la tremenda cornada de Luis de Pauloba que, aunque
salvó milagrosamente la vida, le ha dejado secuelas y mutilaciones tremendas para el resto de sus días.
EL EQUIPO MÉDICO-QUIRÚRGICO Y LAS ENFERMERÍAS
Existen pocas situaciones en nuestra sociedad, en las que se contemple la necesidad de que un equipo médico
perfectamente preparado y entrenado, se encuentre “de guardia” para actuar mientras se desarrolla una
determinada actividad laboral. Y precisamente una de esas situaciones acaece mientras se llevan a cabo los
espectáculos taurinos.
Pero llama mucho la atención que, mientras lo indicado anteriormente se acepta como algo lógico por ser lo
habitual, no sucede lo mismo a la hora de su oportuna reglamentación. Y es doblemente chocante este hecho
porque la fiesta de toros padece un excesivo intervencionismo por parte de la Administración y porque en
estos momentos, además de un Reglamento Nacional Taurino, existen Reglamentos Taurinos en casi todas
las Comunidades Autónomas. En concreto en Castilla y León, la reglamentación sobre las enfermerías y los
equipos médicos, se recoge en el Reglamento de Espectáculos Taurinos Populares de 8 de febrero de 1999.
En este documento se definen las enfermerías como “el local donde se prestará la asistencia sanitaria, debiendo
estar ubicado en la plaza o en las inmediaciones del festejo, y podrá ser construido, prefabricado o portátil”. Es
por tanto el lugar donde se va a llevar a cabo el tratamiento de la mayoría de las heridas causadas por los toros.
Por ello el Reglamento establece, a modo indicativo, un mínimo de dotación instrumental, dejando a criterio de
los facultativos “la dotación de unas condiciones médico-sanitarias personales o materiales más amplias”.
Lo mismo sucede a la hora de reglamentar la composición del equipo médico, limitándose a indicar que “estará
formado por un jefe de equipo con especialidad en cirugía general o traumatología, un anestesiólogo reanimador,
un médico ayudante y un ATS-DUE”.
227

Foto 7. Enfermería de la Plaza de Toros de
Valladolid.
HOMENAJE DE AMISTAD
Pero quiero llamar la atención de que todo esto solo se
refiere a los llamados “festejos populares”, existiendo un
importante vacío legal en lo concerniente a las corridas de
toros que se celebran en las diferentes plazas de nuestra
Comunidad.
Una vez sentado lo que marca el Reglamento, quiero
señalar que en nuestra Plaza de Toros de Valladolid, la
Enfermería se encuentra perfectamente equipada, de tal
modo que se pueden llevar a cabo de manera satisfactoria,
la mayoría de los procedimientos quirúrgicos necesarios
para tratar las lesiones que se puedan presentar. Solo
algunas pocas heridas, por su mayor complejidad o por
precisar una cirugía muy especializada, dejan de tratarse
en la Enfermería, evacuándose entonces al herido al Hospital de referencia (Foto 7).
Por lo que respecta al equipo médico-quirúrgico de nuestra Plaza de Toros, conviene señalar que está constituido
por:
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para el traslado de los heridos (Foto 8).
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Cuando durante el transcurso de la lidia
surge la cogida el herido, por manos
de las “asistencias”, es llevado hasta
la enfermería donde se inicia todo un
ritual que vamos a pasar a detallar.
Si el herido es un torero famoso, la
enfermería se llena de “amigos”, de
periodistas, de taurinos, etc., que en
realidad no son más que “curiosos”
que acuden a interesarse por el ídolo.
Pero para que el trabajo se pueda llevar
a cabo de una manera razonable es
obligado despejar la enfermería y que
Foto 8. Equipo médico-quirúrgico.
en ella permanezcan exclusivamente el
herido, el personal sanitario y el mozo
de espadas.
Una vez conseguido el adecuado ambiente para la actuación médica, esta se lleva a cabo siguiendo los pasos
que resumimos a continuación, siguiendo el esquema elaborado por Vila Giménez.
En primer lugar hay que descubrir la zona afecta, acción esta que requiere siempre la presencia del mozo de
espadas, pues quitarle el traje de luces a un torero es empresa harto compleja.
Como desde su “burladero” el cirujano ha presenciado directamente la cogida, debe de llevar ya en su cabeza la
imagen de la cornada que ha de tratar. Y ahora ha llegado el momento en el que ha de comprobar si la imagen
228

HOMENAJE DE AMISTAD
elaborada en su cabeza, se corresponde o
no con la realidad.
Conviene insistir en que las prisas y los
nerviosismos son malos compañeros de
viaje, de ahí que no sea ocioso recomendar
serenidad, trabajar en equipo y que cada
uno de sus miembros tenga marcados sus
objetivos.
La valoración clínica del herido debe
hacerse de una manera rápida y diligente,
sin entretenerse en gestos que, en
situaciones de urgencia como la que nos
ocupa, resultan superfluos.
Como anteriormente se indicó, la
exploración cuidadosa de la herida lleva
consigo el reconocimiento de todas las
trayectorias para poder realizar el oportuno
Foto 9. Drenaje de tejadillo.
tratamiento de las mismas.
De igual modo debe hacerse una hemostasia cuidadosa para evitar, en lo posible, hemorragias secundarias.
Todas las heridas por asta de toro, deben ser drenadas convenientemente por cualquiera de los sistemas en vigor.
Nosotros utilizamos, dependiendo de la naturaleza de la herida, o un drenaje de tejadillo o bien un sistema
aspirativo de concertina (Foto 9).
Salvo para las heridas que penetran en cavidades en que utilizamos anestesia general, en nuestra Enfermería
solemos utilizar anestesia local con sedación general.
Por último es necesario hacer una adecuada cobertura antibiótica, ya desde el inicio de la intervención quirúrgica,
así como hacer una profilaxis del tétanos.
Una vez terminada la intervención quirúrgica y reanimado el paciente, se procede a su evacuación en la UVI
móvil, al Centro Hospitalario donde va a permanecer ingresado. Y es muy conveniente que durante el traslado
algún miembro del equipo médico acompañe al herido.
LOS PARTES FACULTATIVOS
Como sucede en cualquier tipo de accidentes, tras la atención de un torero herido hay que redactar el
correspondiente parte de lesiones dirigido a la autoridad competente. En él se relacionan los detalles de las
lesiones, a la vez que se emite un pronóstico médico-legal del lesionado: mortal de necesidad, muy grave, grave,
menos grave y leve, añadiéndose en los dos últimos la coletilla de “salvo complicación”.
Y es que, sin duda alguna, el hecho de tener que “emitir un pronóstico”, es una de las cosas más difíciles que
suceden en Medicina, máxime cuando además de las lesiones producidas, hay que contar con el riesgo añadido
de la infección, como sucede en las lesiones causadas por el asta de toro, habida cuenta de que son heridas muy
contaminadas.
Hay que reconocer que, en muchas ocasiones, estos “partes facultativos” pueden resultar muy sorprendentes
para el público en general. No resulta fácil de entender como tras una cogida, en la que se han producido severos
destrozos musculares, contusiones de vasos y nervios importantes, y cuyo pronóstico ha sido de “grave”, el
torero se encuentre en condiciones de volver a los ruedos a los 10 o 12 días.
El “aficionado” a la hora de juzgar el pronóstico, no cae en la cuenta de que se trata de un herido, por lo general,
joven. Un herido que se encuentra en perfecta forma física y que tiene un estado de salud envidiable. Y que
a mayor abundamiento ha sido asistido inmediatamente de sufrir el accidente, tratado con los medios más
adecuados y por un personal experimentado en esta clase de heridas.
No obstante lo indicado, también parece razonable que el cirujano que trata a un torero herido quiera “curarse
en salud”, cubriéndose las espaldas de las posibles complicaciones que puedan surgir, y que a la hora de la
intervención no sabe si van a suceder.
229

HOMENAJE DE AMISTAD
LESIONES TRATADAS EN LA ENFERMERÍA DE VALLADOLID
En nuestra Plaza de Toros de Valladolid, desde que el equipo médico-quirúrgico actual se hiciera cargo de la
atención de la Enfermería, se asisten indistintamente los percances que puedan sufrir los lidiadores, así como
las lesiones que puedan acaecer a los empleados de la plaza y a los espectadores.
Y en el último cuarto de siglo, muchas han sido las cornadas operadas en nuestra enfermería, algunas de ellas
de extraordinaria gravedad, y diversos también los traumatismos que hemos atendido y que habían sufrido tanto
los toreros como los empleados. Tampoco han faltado urgencias médicas sufridas por algunos espectadores y
lidiadores.
Pues bien, nos proponemos ahora hacer una reseña estadística de las diferentes lesiones atendidas, a la vez que
hacer un breve comentario de algunas de ellas.
Hemos atendido en nuestra Enfermería un total de 94 pacientes, de los cuales 9 eran espectadores y 85
lidiadores, lo que supone que cada año hemos atendido una media de 3-4 lesionados. Entre los lidiadores, y
para simplificar, incluimos a los diferentes empleados de la Plaza atendidos por haber sufrido alguna lesión,
mientras manejaban los útiles de la lidia.
Empezaremos por describir la patología que presentaban los nueve espectadores:
� ������� �� ����� ................................................................. 1 caso
� ������� �� ��������� ........................................................... 1 caso
� ������ �� ������������ ......................................................... 1 caso
� ��������� ............................................................................. 1 caso
� �������� �� ���� ................................................................ 1 caso
� ������������ ������� ............................................................. 1 caso
� ������ ��� �������� ��������� ............................................. 1 caso
� ������� �� ��� ������ �� �������� ���� ................................ 2 casos
� ����� ................................................................................... 9 casos
Tabla I.
Los datos expuestos en la Tabla I precisan de alguna explicación y nos sugieren algún que otro comentario.
El comentario sería el de ponderar la moderación en el beber de los asistentes a festejos taurinos mayores,
en contra de lo que se suele suponer, pues en tanto tiempo y con tal número de espectadores, nuestra plaza
tiene un aforo de 11.500 personas, solo hemos atendido a un espectador con signos claros de embriaguez.
Desgraciadamente no sucede lo mismo en otros espectáculos tenidos por más “civilizados”, donde es frecuente
ver como se exacerban los instintos más bajos, en muchas ocasiones estimulados por las bebidas alcohólicas.
Las explicaciones que quiero dar están relacionadas con la penúltima de las lesiones. Esta se produjo al saltar un
toro la barrera e ir a impactar con las personas que se encontraban dentro de un burladero del callejón. El toro
golpeó con su testuz la cabeza de uno de los ocupantes, que resultó ser un ganadero que presenciaba el festejo
desde dicho burladero, contra el cemento de la contrabarrera.
Como consecuencia del tremendo impacto, el herido sufrió una perdida de conciencia y el pabellón auricular
derecho quedó completamente destrozado. Mientras era trasladado a la enfermería recuperó la conciencia, si
bien permanecía completamente desorientado. Con sedación general y anestesia local, procedimos a reconstruir
aquel “puzzle” en que se había convertido la oreja. Terminada la intervención evacuamos al paciente a nuestro
Hospital para realizarle una TAC craneal, comprobándose que el paciente no presentaba lesión intracraneal ni
ósea alguna.
No obstante aconsejamos al paciente que quedara en observación, pero solicitó el alta por no querer permanecer
hospitalizado. Al día siguiente los titulares de la Prensa, como es fácilmente imaginable, hacían referencia al
corte de orejas por parte de un toro a un ganadero.
¿Quién ha dicho que sobra un otorrinolaringólogo en una Enfermería?
La Patología sufrida por los lidiadores y por el personal de servicio de la Plaza queda resumida en la Tabla II:
230

HOMENAJE DE AMISTAD
� ������� ��� ������ ............................................................ 3
� ������� ������ .................................................................... 9
� ������� ����� ������ ......................................................... 5
� ������� ����� ...................................................................... 17
� ��������� ............................................................................ 42
� ������������ ..................................................................... 12
� ����������� �������� ........................................................... 1
� ���������� ����� ............................................................... 1
� ��������� �������� ........................................................... 2
� ���������� ��������� ......................................................... 1
� ������ ������ ...................................................................... 1
� Total ................................................................................... 94
Tabla II
Ante los datos expuestos en la tabla,
la primera consideración a hacer es
que la discrepancia que existe entre el
número de personas atendidas 85, y el
número de lesiones tratadas 94, obedece
a que algunos de los heridos presentaron
múltiples contusiones, es decir eran policontusionados.
La segunda consideración a realizar es que
en nuestra Plaza de Toros, afortunadamente,
nunca ha habido que dar un parte de
“mortal por necesidad”. ¡Ojalá que nunca,
Foto 10. Herida penetrante en tórax.
ni nosotros ni ningún equipo médico que
nos suceda, se vea en la triste tesitura de tener que expedir tan luctuoso parte facultativo!
Y una vez hechas estas dos observaciones analizaremos, si quiera sucintamente, cada uno de los tipos de heridas
que se atendieron.
En primer lugar las tres heridas “muy graves”. Dos de ellas fueron heridas penetrantes en tórax que provocaron
serios problemas funcionales respiratorios y que precisaron la resección de los correspondientes segmentos
pulmonares dañados (Foto 10).
En los dos casos, tras la estabilización respiratoria en la Enfermería, se procedió al traslado de los heridos al
Hospital de referencia para su tratamiento quirúrgico definitivo.
La tercera herida considerada “muy grave”, fue una herida en el triángulo de Scarpa, que penetró en el conducto
inguinal y provocó un arrancamiento de las colaterales de la vena ilíaca. Tras la estabilización hemodinámica,
el herido fue intervenido en el quirófano de la Plaza de Toros.
Por el contrario las nueve heridas consideradas “graves”, fueron todas intervenidas y resueltas en la propia
Enfermería. Se trataba de dos cornadas en el hueco axilar, una herida peri-anal que causó un tremendo destrozo
en la región perineal y que contundía, sin dañar, el aparato esfinteriano, y seis heridas en las extremidades con
gran daño tisular muscular, con diferentes trayectorias, con contusiones de los trocos nerviosos y, en dos de los
casos, con arrancamiento de colaterales de la vena femoral y de la safena externa.
De entre las “menos graves” destacar por su curiosidad dos de ellas: una la sufrida por un torero que cuando
entraba a matar, el estoque “dio en los duros”, salió rebotado y le produjo una herida inciso-contusa en la región
frontal que sangraba profusamente, y la otra consistente en una herida en la lengua que se produjo el propio
torero al mordérsela. Parece ser que el diestro, mientras toreaba, llevaba la lengua fuera y al recibir un golpe
con la pala del pitón en el maxilar inferior, se causó así mismo la lesión.
231

HOMENAJE DE AMISTAD
Afortunadamente la mayoría fueron “heridas leves” y “varetazos”, que fueron todos atendidos, o bien en la
Enfermería, o bien en el mismo callejón de la Plaza: pequeños cortes con los estoques, heridas con el arpón de
las banderillas, contusiones, etc.
Hemos atendido hasta doce traumatismos que hubiesen precisado, para su correcto diagnóstico, la realización
de los correspondientes estudios radiográficos. Al no disponer en la Enfermería de Rayos X, pospusimos su
diagnóstico hasta que se realizara el estudio radiográfico adecuado en el centro hospitalario oportuno.
No obstante en varios de ellos se pudo realizar el diagnóstico “de visu”. En un caso se trataba de una fractura
abierta de tobillo producida, porque durante el arrastre de uno de los toros, el cuerpo del animal se deslizó sobre
la arena embarrada y golpeó a uno de los mulilleros contra el estribo de la barrera. En otro caso fue una fractura
de clavícula producida por el impacto del toro sobre el hombro del matador, al recibirlo a “porta gayola”.
Cuando mató al toro pasó a la enfermería donde apreciamos fácilmente la fractura. No obstante pidió que le
infiltráramos y salió a torear su segundo toro. ¡A esto se le llama “casta”!
Como también “casta” y “vergüenza torera”, fue lo que nos demostró una de las actuales figuras del escalafón,
que salió a torear habiéndosele termometrado 39,5º C de fiebre, por un cuadro viral. A este torero le prescribimos
un anti-pirético y, en contra de nuestro consejo, salió a torear y en esas condiciones obtuvo un gran triunfo
cortando dos orejas y saliendo por la puerta grande.
EPÍLOGO
A lo largo de estas líneas he tratado de poner de manifiesto como la Cirugía, al tener que atender y tratar
las heridas producidas por las astas de los toros, desde siempre ha permanecido inseparablemente unida a la
Tauromaquia. Y esta unión ha llevado consigo que, en determinados ambientes y en determinadas épocas, se
haya postulado la necesidad de convertir a la Cirugía Taurina en una especialidad más dentro de la Cirugía
General.
Y si bien no comparto esta idea en toda su extensión, si estimo que la Cirugía Taurina debiera tener un tratamiento
especial en la formación de nuestros Residentes de Cirugía General. Ciertamente creo que se requiere un
aprendizaje concreto para el tratamiento de este tipo de heridas y, juntamente con él, una gran dosis de afición
a nuestra Fiesta Nacional, para poder llevarla a cabo.
No cabe la menor duda que es el amor a nuestra sin par Fiesta Brava, la razón que nos obliga a pasar muchas
horas en el burladero de una plaza de toros, siempre con la inquietud y con la incertidumbre de tener que hacerle
un “quite” al daño irreversible o quizás a la misma muerte.
Ciertamente que es “la afición” y solo la afición, la que nos hace acudir, tarde tras tarde, a las Plazas con la
esperanza de presenciar una gran tarde de toros y poder gozar de una auténtica obra de arte.
Y si alguien tuviese duda le invito a que ahora me acompañe con la imaginación a cualquier Plaza de Toros de
España, por ejemplo a nuestra Plaza de Toros de Valladolid, un día cualquiera de feria a las cinco en punto de
la tarde, “la hora mágica del toreo”.
Allí, en un momento preciso, se conjugan sobre el ruedo de la Plaza todas las Bellas Artes: la música que suena
de fondo ante una gran faena; la escultura que representa cada uno de los lances o suertes del toreo, pero que
a diferencia con otras esculturas, aquí cobra vida y es capaz de emocionar mas que ninguna otra dejando una
huella indeleble en la retina; la pintura, pues tenemos todo el colorido y la luz del mejor de los cuadros.
No es de extrañar pues que Manuel Machado prefiriera “antes que ser poeta, ser un buen banderillero”, y que D.
José Ortega y Gasset confesara que “hubiera cambiado mi fama por la gloria que solo es dable a los matadores
de toros”.
Con toda verdad ha podido afirmar, recientemente, el matador de toros Enrique Ponce: el toreo “es el arte entre
las artes”.
Pero si el accidente se produce y surge la cogida, sigue siendo la misma “afición” la que nos lanza, como si de
un resorte se tratara, camino de la enfermería, para tratar de remediar los daños causados por el toro.
A lo largo de todo el verano, de norte a sur y de este a oeste, en toda España se suceden los espectáculos
taurinos. Y allí donde uno de ellos se celebre, deberá existir un equipo médico de “guardia”, para poder atender
y resolver, de manera inmediata, las consecuencias de los posibles percances. Por eso, no sin cierta razón,
alguien ha considerado alguna vez a los cirujanos taurinos, como los “ángeles de la guarda” de los toreros.
232

HOMENAJE DE AMISTAD
Voy a poner epílogo al epílogo. Y lo haré con unas letrillas de Alberti, que puestas en boca de un torero, a mí me
suenan como un homenaje de los lidiadores a la labor callada de los médicos en las Enfermerías:
BIBLIOGRAFÍA
1. Andrés Amorós: “Toros y Cultura”. La Tauromaquia,
Ed. Espasa-Calpe. Madrid 1988.
2. Xavier Campos Licastro: “Traumatología Taurina”.
México D.F. 1974.
3. José María de Cossio: “Los Toros”. Ed. Espasa-
Calpe. Madrid 1997.
4. Máximo García de la Torre: “Cirugía en heridas por
asta de toro”. Los Toros en España. Tomo II. Págs.
67-75. Ed. Ozel. Madrid 1969.
5. Rafael Ruiz González: “Sociedad de Cirugía
“Te lo digo y te lo repito
Para no comprometerte,
Que tenga cuernos la Muerte
A mi se me importa un pito.
Da toro, torillo, un grito
¡Y la gloria en angarillas!
¡Qué salero!,
¡Que te arrastren las mulillas!
¡Cógeme, torito fiero!”
233
Taurina, su historia”. Ed. Rafael Ruiz. Córdoba
2006.
6. Ramón Vila Jiménez: “Cirugía Taurina ¿Mito o
realidad?”. Ed. Ramón Vila. Sevilla 1980.
7. Mariano F. Zumel: “Cirugía en heridas por asta de
toro”. “Los Toros”. Tomo VI. Pags. 1041-1088. Ed.
Espasa-Calpe Madrid 1997.
8. Legislación Taurina de la Comunidad de Castilla
y León. Junta de Castilla y León. Consejería de
Interior y Justicia, Valladolid 2008.

HOMENAJE DE AMISTAD
LA MEDICINA Y EL ORIGEN
DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
Guillermo Ramos Seisdedos
A mi querido amigo Fernando Fernández de la Gándara, en recuerdo de su vida ejemplar
235

HOMENAJE DE AMISTAD
1. CONTEXTO HISTÓRICO
Entre las décadas centrales del siglo XV y las últimas del XVI, discurre una etapa de la historia que –rompiendo
con el pasado inmediato– trata de recuperar la herencia grecorromana, depurarla y convertirla en pilar de un
nuevo presente (1) . La llegada de eruditos griegos a Italia, tras la toma de Constantinopla por los turcos (1453),
facilita dicha tarea y saca del olvido escritos de filósofos, historiadores, médicos, naturalistas y poetas (2,3) . El
hombre se sitúa en el centro de la naturaleza terrena, y el Humanismo, en su sentido más amplio, penetra la
conciencia de la época (1) .
El Renacimiento es, por tanto, el despertar de un espíritu nuevo (4) . El racionalismo y el libre pensamiento
progresan de la mano de Michel de Montaigne, ensalzador de la moderación y la tolerancia, y de Giordano
Bruno, quien contrapone la infinitud del intelecto a la finitud de la razón aristotélica, dando un giro completo a
la idea tradicional del mundo (5,6) .
En su afán por comparar el contenido de los textos clásicos con la realidad a que se refieren, el hombre renacentista
advierte errores en los maestros más encumbrados (7) . Con ello, el pensamiento científico va liberándose, tanto
de las limitaciones ocasionadas por su convivencia secular con la Teología, como de la veneración esclava por
la ‘autoridad’ antigua mantenida hasta entonces; a la par que la observación y la experiencia, apoyadas en la
medición y el cálculo, se convierten en herramientas necesarias
para desentrañar las leyes naturales (8) .
En Italia, donde comienza este renacer, surge ya a mediados
del siglo XV una nueva institución, la Academia, que pretende
acercarse a la verdad mediante el libre contraste de pareceres
entre hombres de análoga condición (9) . La primera, fundada
en Florencia por Cosme de Médicis, se dedica sobre todo al
estudio de Platón, y toma carta de naturaleza en 1462 cuando
Marsilio Ficino (filósofo, médico, astrónomo, alquimista,
mentor de príncipes y consejero de hombres de Estado) es
nombrado director de la misma (10) (Figura 1).
Figura 1. Celebración en villa Careggi
(cumpleaños de Platón).
Figura 2. El triunfo de la muerte, detalle
(Peter Brueghel el Viejo c1562).
Si el humanismo florece así, muy particularmente, fuera
de las universidades, demasiado ancladas en sus orígenes
escolásticos, otro tanto ocurre con la propia actividad científica
y la enseñanza general de las ciencias. En torno a los mecenas
se reúnen grupos, organizan tertulias, intercambian opiniones
e información. Es el germen de las Sociedades científicas, de
claro significado en el progreso del saber (11) .
El Renacimiento, pues, no descuida la vereda de la ciencia
y, aunque los logros de la época sean limitados, preludian
los cambios que al respecto tendrán lugar en la centuria
siguiente (1) .
Un acontecimiento importante destaca en el transcurso del
siglo XVII. Europa alumbra un nuevo modo de pensar que,
poco a poco, se extenderá al resto del mundo, y se afirmará en
los primeros decenios del XVIII (12,13) . El método experimental,
levantado sobre el empirismo que pregonara Bacon, encuentra en
Galileo expresión ejemplar y en Descartes razón metafísica (14) ;
constituyéndose, a su vez, en base de la concepción mecanicista y matemática del cosmos que paso a paso se
va introduciendo (14,15) .
La gran conmoción intelectual que esto supone, verdadero núcleo de la ciencia moderna, surge en un continente
que vive años de crisis y desastres, traedores de hambrunas y malestar social (16) . Las epidemias de peste, aun
sin alcanzar la virulencia de las del siglo XIV, y las guerras, extendidas por doquier, contribuyen al descenso
demográfico y al retroceso de la economía (3) (Figura 2).
Mas, Europa es un solar heterogéneo que muestra innumerables colores. La disparidad de matices que puede
236

HOMENAJE DE AMISTAD
vislumbrarse no impide que la idea de Europa gane terreno a la
de Cristiandad, los Estados vayan desplazando a los Imperios
y la sociedad estamental emprenda lentamente el camino hacia
una sociedad de clases (12) . La hegemonía española, mantenida
todavía en la primera mitad del siglo XVII, dará paso al
liderazgo de Francia, apoyada en Suecia y Turquía. Luis XIV
encarnará fielmente el absolutismo; sistema de gobierno que,
de un modo u otro, persistirá en las cortes europeas por mucho
tiempo, al margen del régimen parlamentario instaurado en
Inglaterra tras la Declaración de Derechos (Bill of Rights) en
1689, diez años después de que se dictara la ley de Habeas
Corpus (My home, my castle) (12,17-19) .
En este mundo que acabamos de esbozar es donde florecen,
como dice Laín, los principios de la nueva ciencia, impregnado el espíritu de dinamismo, infinitud y razón (20) .
El siglo XVII ocupa, pues, un lugar destacado en la historia de la humanidad, ya que durante el mismo se
consolidan las bases del progreso científico esbozadas en el Renacimiento (21) .
La idea formulada por Descartes –sólo la razón conduce al conocimiento–, sustantiva en dicho proceso, tuvo sin
embargo una difusión desigual. Considerada contraria a la doctrina católica, fue perseguida como herética en
algunos países; de ahí que no sea hasta el siglo XVIII cuando el racionalismo triunfe verdaderamente en Europa,
al tiempo que se desarrolla el movimiento ilustrado (22) .
Las primeras décadas de este nuevo siglo son testigo de grandes transformaciones: Francia comienza a declinar
desde el punto de vista político; Inglaterra perfecciona el parlamentarismo y extiende su imperio colonial;
España, tras la guerra de sucesión, asiste al cambio de la dinastía de los Austrias (Habsburgo) por la de los
Borbones. Mientras Prusia, que adquiere nuevo carácter en 1701 con la proclamación como Rey del sucesor
del gran elector de Brandemburgo (Hohenzollern), que adoptó el nombre de Federico I, y Rusia, instalada
firmemente en el Báltico bajo la férrea mano de Pedro el Grande, reformador despótico de su país, emergen
como nuevas potencias que cambian el mapa sociopolítico de Europa (18,23) .
Tras muchos avatares, el siglo acabaría con dos acontecimientos que cambiaron el rumbo de la historia: al otro
lado del Atlántico, la independencia de los Estados Unidos de América, y en el Viejo Continente, la Revolución
Francesa (Figura 3).
En este contexto tan amplio, en tiempo y espacio, pocas fueron las Universidades renovadoras. La mayoría
quedaron obsoletas. El avance de la ciencia y la transmisión del conocimiento tuvieron otro escenario. El
mecenazgo de nobles y clérigos, ya apuntado, facilitó la aparición de Instituciones que recogieron el testigo
del progreso, aunque en muchos aspectos fuera todavía muy restringido (24) . La decadencia de la Universidad
como venero de ciencia y centro de enseñanza fue suplida, paulatinamente, por las actividades desarrolladas en
Academias, Cofradías, Colegios y Sociedades, a veces con el apoyo Real (25) .
Las nuevas asociaciones, abiertas a los avances que se producían en todos los campos del saber, incluyeron
pronto como métodos de trabajo el experimento y la inducción (26) . La andadura comienza también en Italia.
2. SOCIEDADES CIENTÍFICAS
ITALIA
Academia Secretorum Naturae (Nápoles)
La Academia de los Misterios de la Naturaleza (Academia Secretorum Naturae), fundada en Nápoles por
Giovanni Battista della Porta en 1560, es tal vez la primera de aquellas sociedades (11) . Para acceder a la misma,
los candidatos debían presentar algún descubrimiento personal en dicho campo.
En su trabajo ‘Magiae Naturalis’, publicado en 1558, Della Porta trató diversos temas a los que había dirigido
sus investigaciones; desde la alquimia y la astrología hasta la matemática y la meteorología, pasando por la
filosofía natural. En una edición posterior incluyó cómo había perfeccionado la cámara oscura al incoporar
una lente convexa. Sus intentos de reclamar la invención del telescopio fueron vanos, ya que falleció sin haber
concluido el informe ‘De telescopiis’ en que apoyaba su reclamación (27) .
237
Figura 3. Toma de la Bastilla
(Jean-Pierre Houël 1789).

Figura 4. Galileo ante el Santo Oficio, detalle
(Joseph-Nicolas-Robert Fleury 1847).
HOMENAJE DE AMISTAD
La Academia fue disuelta en 1578, bajo la sospecha de brujería.
La adhesión del polígrafo a los Jesuitas fue, tal vez, uno de los
motivos para prohibir la publicación de sus obras entre 1592 y
1598 (27) .
Accademia dei Lincei (Roma)
Más de cuarenta años después de que se constituyera la efímera
Academia Secretorum Naturae, el príncipe Federico Cesi
funda en Roma (1603) –con el concurso de Francesco Stelluti,
Johannes van Heeck y Anastasio De Fillis– la Academia de los
Linces (Accademia dei Lincei); nombre tomado de Lynceus, el
argonauta destacado en la mitología griega por la agudeza de
su vista (28) , adoptando como emblema la figura de un lince junto
con una leyenda alusiva a tal condición (Sagacius ista).
Aun cuando su padre se opuso a la orientación de sus estudios,
su madre le procuró “soporte moral y financiero” (29) . En 1610, cuando cesaron las presiones paternas contra
la nueva institución, ingresaron en ella Giambattista della Porta y los alemanes Johannes Schreck (Terrentius)
y Johannes Faber; partícipes todos ellos en la preparación de la edición romana del trabajo desarrollado por
Francisco Hernández (protomédico general en todas las Indias, islas y tierra firme del mar océano, en tiempo
de Felipe II) en su expedición a la Nueva España (26,30,31) .
Si bien la importancia de esta Academia se liga con frecuencia a la incorporación de Galileo Galilei en 1611,
se obvia en general el rechazo del astrónomo pisano a la gran cantidad de plantas registrada en los escritos
hernandinos, dudando de su existencia y añadiendo que, en caso de existir, su interés sería nulo al desconocer
sus cualidades y efectos. Al margen de esta apreciación, tan negativa como errónea, Galileo influyó en el inicio
de la anatomía microscópica, la otra gran contribución de la Academia romana (30) (Figura 4). Las primeras
aportaciones sobre microscopía aparecieron en las ‘Actas de los Linces’ (‘Gesta Lynceorum’), título de la
publicación que a partir de 1609 recogió los trabajos de la Sociedad (31,32) .
Federico Cesi murió súbitamente en 1630, a los 45 años de edad. La Academia languideció a partir de entonces,
pese a los esfuerzos de Francesco Stelluti, Cassiano Dal Pozzo y otros leales a su memoria (29) . Quizás por ello
hay quien dice que la Academia murió con su fundador (28) .
En 1651 cesa definitivamente la actividad de la primera etapa de los Linces. Es la época en que por fin ve la luz
‘Rerum Medicarum Novae Hispaniae Thesaurus’, texto ilustrado sobre la flora y la fauna mejicanas, impreso
casi completamente ya en 1628 (29) .
Accademia del Cimento (Florencia)
En 1657, bajo la protección del gran duque Fernando II y de su hermano Leopoldo de Médicis, se constituyó en
Florencia la Academia del Experimento (Accademia del Cimento) (30) . Considerada por algunos como la primera
sociedad verdaderamente científica, su lema era “provando e riprovando”.
La Institución influyó de modo claro en el progreso científico, promoviendo la experimentación y el trabajo
en equipo. La aplicación del modelo físico-matemático al estudio de las funciones orgánicas, fue uno de sus
objetivos. Aparte de Giovanni Alfonso Borelli –dedicado a la matemática y la astronomía e interesado por los
estudios anatómicos–, en ella brillaron otros ilustres personajes como Francesco Redi y Marcello Malpighi (30) . La
dedicación a la ciencia experimental se aprecia claramente en la importante obra ‘Ensayos sobre Experimentos
Naturales’ (‘Saggi di naturali esperienze’), publicada por el Secretario de la Corporación Lorenzo Magalotti en
1667 (31-33) . Pese a su limitada existencia (funcionó sólo hasta ese año, 1667), la Academia florentina sirvió de
modelo a las de Londres y París.
INGLATERRA
Royal Society (Londres)
La Sociedad Real para el Fomento del Saber Natural (Royal Society) fundada en Londres en noviembre de
1660, alcanzó pronto gran notoriedad (34) .
Los trabajos de Derek J. de Solla Price han hecho célebre la expresión Colegio Invisible (Invisible College)
238

HOMENAJE DE AMISTAD
para referirse a la tertulia de Oxford reunida en torno al
clérigo John Wilkins, cuñado de Oliver Cromwell, que
agrupó estudiosos de distintas materias y variada condición,
en la idea de conjugar opiniones dispares sobre la base de
los postulados baconianos (30) . La unión de los vestigios del
club filosófico oxoniense y un grupo del Gresham College
de Londres, centro en que se reunían también “matemáticos
y filósofos naturales partidarios de la ciencia emergente”,
fue el origen de la nueva Institución (35) .
Los comienzos no fueron fáciles, tanto por la afinidad de
algunos de sus miembros con los puritanos, como por tratarse
de una Sociedad promovida por los mismos científicos y no
desde el poder político (30) . Aun legalizada el 15 de julio de
1662, por Carta Real de Carlos II Estuardo, de hecho, en los primeros años de su existencia los recursos
económicos fueron muy escasos (26,36) . Sus miembros debían pagar una cuota, lo que no siempre hacían de buen
grado. Los únicos cargos remunerados eran el del Secretario, Heinrich Oldenburg, y el del experimentador
encargado (curator), Robert Hooke (35) . Pese a todo, la Sociedad sobrevivió y todavía hoy continúa su camino
(26) . Pugnas y problemas internos aparte, pretendía la promoción del saber físico, matemático y experimental,
rechazando las especulaciones teóricas y persiguiendo el ideal del trabajo cooperativo (35) , antecedente claro de
los enfoques multicéntrico y multidisciplinar de nuestros días.
Las ‘Actas Filosóficas’ (‘Philosophical Transactions’) comenzaron a publicarse en 1665, en una época en que
los avances incluso médicos se guardaban celosamente en secreto (26) . El primer número fue editado por el
Secretario de la Sociedad, la cual tomaría a su cargo la publicación unos años más tarde. Hoy por hoy, es la
revista científica más antigua publicada sin interrupción (37) .
Isaac Newton fue Presidente de la Sociedad entre 1703 y 1727 (Figura 5). De ella formaron parte también
personajes de la talla científica de Thomas Willis, Robert Boyle y Christopher Wren (31) .
FRANCIA
Royale Académie des Sciences (París)
Distinto fue el origen de la francesa Real Academia de las Ciencias (Royale Académie des Sciences), fundada en
1666 por Jean Baptiste Colbert, bajo los auspicios de Luis XIV (38) , cuyo carácter estatal llevó a que el Gobierno
nombrara sus miembros y pagase sus salarios (26) . Sin actividades docentes, tenía como objetivo aglutinar a los
científicos de élite y fomentar la investigación. Aunque hasta mucho más tarde la patología no formó parte de
sus campos de interés, a ella pertenecieron médicos dedicados al saber anatómico y la historia natural (30) . Las
‘Memorias’ de la nueva Institución (‘Mémoires de l’Académie des Sciences’; posteriormente, ‘Comptes Rendues’)
vieron la luz en 1699 (31,36) .
Esta Academia de las Ciencias tuvo su antecedente inmediato en la Academia Montmor, derivada a su vez de la
tertulia científica reunida en la capital francesa en torno al Padre Marin Mersenne, de la Orden de los Mínimos,
amigo personal de Pierre de Fermat y René Descartes (10,30,36) . La extensa correspondencia que Mersenne mantuvo
en su época, resultó esencial para la difusión de noticias científicas a distintos países (11) .
Société Académique de Chirurgie (París)
En 1731 (18 de diciembre), Luis XV consagró la importancia del saber quirúrgico, al fundar por decreto
–transformando el Colegio de San Cosme– la Sociedad Académica de Cirugía (Société Académique de
Chirurgie) (30) . Inspirada en la política diseñada en su momento por Colbert, fue obra del empeño y la influencia
de Georges Mareschal, primer cirujano del Rey, y François Gigot de Lapeyronie, a quien Mareschal había
elegido como sucesor (39,40) .
Unos años después, ya con el nombre de Academia Real de Cirugía (Académie Royale de Chirurgie) adquirió
plena capacidad para la enseñanza, incluidos el doctorado quirúrgico y el control previo al ejercicio profesional
(24,41,42) . Su primer director, Jean-Louis Petit, el cirujano francés más destacado del momento, y su secretario
perpetuo y primer doctor (1749), Antonie Louis, determinaron la marcha ascendente de la Institución (39) .
239
Figura 5. Newton descubre la refracción de la luz
(Pelagio Palagi 1827).

Figura 6. Mémoires de l’Académie Royale
de Chururgie, Paris 1743.
HOMENAJE DE AMISTAD
Comienza entonces una nueva etapa en la profesionalización
de los cirujanos, aunque faltan todavía unos años para que se
separen definitivamente de los barberos (30,42) .
En 1743 comenzó la publicación en París de las ‘Memorias de la
Academia Real de Cirugía’ (‘Mémoires de l’Académie Royale
de Chirurgie’), con una Introducción dirigida al rey, firmada
por Lapeyronie, y un Prefacio escrito por Quesnay (Figura
6). Entre los temas recogidos en el primer volumen figuran:
la descripción, por Petit padre, de un tumor situado sobre la
tráquea cerca del esternón; una serie de observaciones, relatada
por Hevin, sobre cuerpos extraños del esófago y la tráquea, y
un caso de absceso pulmonar, expuesto por Foubert (43) .
La Academia creó a su vez una Escuela Práctica de Cirugía
(École Pratique de Chirurgie) para la enseñanza clínica, de la
que “fueron protagonistas Pierre Joseph Desault y François
Chopart” (41) . El método de enseñanza a la cabecera del enfermo,
establecido por Desault en el Hôtel-Dieu parisino, fue entonces
un sistema único en Europa (42) .
La Academia, disuelta por la Convención en 1793, renacería
medio siglo después (40) .
Société Royale de Médecine (París)
La medicina francesa propiamente dicha siguió por tiempo al margen de todo movimiento renovador, debido
a la oposición de la Facultad de Medicina de París. De ahí que la creación de la Sociedad Real de Medicina
(Société Royale de Médecine) se lleve a cabo tardíamente, como dice Dulieu, “sin la Facultad y contra ella,
gracias a los esfuerzos de Joseph Marie François de Lassone, que la fundó, y de Felix Vicq d’Azyr, su principal
animador” (39,44) .
La Sociedad Real de Medicina quedó constituida como tal el 20 de agosto de 1778, al fusionarse la Comisión
de Medicina de París (Commission de Médecine), creada el 29 de abril de 1776 para el conocimiento de las
epizootias y enfermedades epidémicas, y la Comisión para el examen de los remedios secretos y las aguas
minerales (Commission pour l’examen des remèdes secrets et des eaux minérales). La Sociedad estaba
formada por 30 miembros, entre los cuales se encontraban ya algunos profesores de la Facultad, y 12 asociados
libres, políticos, entre ellos el director general de finanzas Jacques Necker. Su trabajo se apoyaba en unos 150
médicos correspondientes establecidos en las diferentes provincias del reino y en las colonias. Su publicación
anual ‘Historia y Memorias de la Sociedad Real de Medicina’ (‘Histoire et Mémoires de la Société Royale de
Médecine’), se mantuvo hasta 1789, siendo abandonada después por falta de recursos económicos (45) .
Como todas las Sociedades científicas y literarias del país, fue suprimida por la ley del 20 Thermidor año I (esto
es, el 8 de agosto de 1793) (44) .
ALEMANIA
Academia naturae curiosorum (Schweinfurt)
En Alemania, la primera asociación científica fue fundada en 1652 por Johann Lorenz Bausch y otros médicos
de la ciudad imperial libre de Schweinfurt, cultivadores del estudio de la naturaleza formados mayormente
en Italia. Conocida inicialmente como Academia de las Curiosidades de la Naturaleza (Academia naturae
curiosorum) (30-31) , los fundadores eligieron como Presidente a Bausch, el iniciador de la aventura (46) .
Durante los primeros años, reuniones aparte, las cartas fueron el medio de comunicación; cartas enviadas a una
dirección concreta, que luego eran leídas en un círculo más amplio, e incluso impresas (47) .
Además de tratar las ciencias naturales, la Academia, que se consideraba una institución nacional, abordó el
arte de curar. En orden a conseguir más miembros y obtener la protección del Emperador Leopoldo I, Philipp
Jacob Sachs von Lewenhaimb, médico de Breslau, inició en 1670 la publicación en forma notablemente regular
de una revista dedicada a la medicina científica, con el pomposo título de ‘Miscelánea Curiosa Médico-
240

HOMENAJE DE AMISTAD
Física...’ (‘Miscellanea Curiosa Medico-Physica Academiae
Naturae Curiosorum sive Ephemeridum Medico-Physicarum
Germanicarum Curiosorum’) (30,46) . El frontispicio alegórico
de la revista especificaba las áreas de interés: anatomía,
química, botánica, animales, minerales, vegetales (anatomia,
chymia, botanica, animalia, mineralia, vegetabilia) (47) . La
publicación, que fue cambiando de nombre con el correr de
los tiempos, mantuvo el énfasis en la medicina hasta 1928
(48) . Fue la primera revista dedicada a la ciencia médica y
natural. Con la excepción de algunos temas monográficos, la
mayoría de los artículos eran cortos (ilustrados a veces) a los
que comúnmente se agregaba un comentario (observaciones
sobre enfermedades, drogas, anormalías y diversos fenómenos
naturales) (47) .
En 1677, la Academia fue reconocida oficialmente por
Leopoldo I y en 1687 le fueron otorgados privilegios de
Academia Imperial. Desde entonces fue llamada Academia
Sacri Romani Imperii Leopoldino-Carolinae Naturae
Curiosorum, nombre del que deriva el actual de Leopoldina
(Deutsche Akademie der Naturforscher Leopoldina) (46,47)
(Figura 7). Desde la fecha de su fundación, su lema ha sido
“investigar la naturaleza en beneficio del hombre” (48) .
ESPAÑA
Academia de Matemáticas y Arquitectura
Militar (Madrid)
En España, distintas instituciones vinieron a
sustituir a la Universidad, cuando ésta supuso un
freno para la innovación científica. En 1582, por
cédula despachada en Lisboa el 15 de diciembre,
Felipe II propició el establecimiento en Madrid
de una Academia de Matemáticas y Arquitectura
Militar; la cual comenzó sus actividades en
octubre del siguiente año en el antiguo Real
Alcázar (Figura 8). Fundada por el prestigioso
ingeniero militar Tiburcio Spannocchi y el
arquitecto Juan de Herrera, que sería su primer
Director, es el antecedente de la moderna
Academia de Ciencias (49) .
La formación de los alumnos, civiles o militares, era muy completa, abarcando no sólo Matemáticas y
Fortificacion, sino también Arquitectura, Cosmografía y Navegación. Aunque fundada con entusiasmo para
hacer frente a una necesidad de los ejércitos españoles, pronto declinó por falta de alumnos, lo que obligó
a “tener que reclutarlos entre los expósitos y desamparados de Madrid”. La situación llegó a tal punto que
tuvo que cerrar sus aulas en 1625. Pasaría casi un siglo para que Jorge Próspero de Verboom fundara la Real
Academia Militar de Matemáticas y Fortificación de Barcelona (1720) (49,50) .
En las postrimerías del siglo XVII surgen algunas otras Sociedades científicas, organizadas por los integrantes
del movimiento novator. Así, la Academia Matemática que aparece en Valencia, en 1687, promovida por Baltasar
de Íñigo (sacerdote, matemático y físico), en torno al estudio de las ciencias matemáticas y de la astronomía.
Regia Sociedad de Medicina y Otras Ciencias (Sevilla)
Diez años más tarde, arranca en Sevilla la Veneranda Tertulia Hispalense Medico-Chimica, iniciada por el
241
Figura 7. Historia de la Academia
Leopoldino-Carolina, Halle 1755.
Figura 8. Vista del Alcázar de Madrid, detalle
(Félix Castello (1630-1640).

HOMENAJE DE AMISTAD
médico Juan Muñoz y Peralta en su propio domicilio, que reunió a los seguidores de la iatroquímica contrarios
al galenismo radical defendido todavía por la Facultad de Medicina (30) . Dicha Tertulia dio paso a la Regia
Sociedad de Medicina y Otras Ciencias (1700), primera institución española específicamente dedicada al saber
médico; la cual tomaría en 1730 el nombre de Real Academia de Medicina de Sevilla (31,51) .
Bajo el reinado de Felipe V, seguiría la creación de la Regia Academia Práctica de Valladolid (Físico-Médica,
Galénico-Química, Quirúrgica, Anatómica y Farmacéutica) (1731) (52) y de la Regia Academia Médica Matritense
(1734), cuyos antecedentes se encuentran en la tertulia mantenida periódicamente por médicos, cirujanos y
farmacéuticos, en la rebotica de D. José Hortega, donde se conversaba sobre los avances de la medicina, la
cirugía y la farmacia, y a la que se dio carácter oficial el 12 de julio de 1733, denominándola Tertulia Literaria
Médica Matritense (52,53) .
Más adelante, la memoria presentada en 1748 por Pere Virgili, instando la creación en Cádiz de un Colegio
de Cirujanos para la Armada (según el modelo de la Academia francesa de Cirugía), se hizo realidad con el
apoyo del marqués de la Ensenada. El Colegio, dotado de anfiteatro de anatomía, laboratorio y jardín botánico,
y construido junto al Hospital Real, rayaría a gran altura. En la misma línea se fundaron más tarde los Colegios
de Cirugía de Barcelona (1764) y Madrid (1787), en los cuales enseñó el célebre Antoni de Gimbernat, uno de
los cirujanos más reputados de la Ilustración (41) .
Pero, ¿qué ocurría mientras tanto en otros países?
PRUSIA
Königlich Preu�ische Societät der Wissenschaften (Berlín)
El príncipe elector Federico III de Brandemburgo, asesorado por Gottfried Leibniz, que fue nombrado
Presidente, fundó la Sociedad Electoral Brandemburguesa de las Ciencias. Conocida también como Academia
de Berlín, la fecha de su fundación fue el 11 de julio de 1700;
si bien, cuando Federico fue coronado rey de Prusia en 1701,
fue renombrada como Real Sociedad Prusiana de las Ciencias.
Mientras otras Academias se centraban en unos pocos temas,
la Academia prusiana fue la primera en tratar tanto de ciencias
como de humanidades (54) . Su publicación ‘Miscelánea
Berlinesa’ (‘Miscellanea Berlinensia’) apareció en 1710.
En 1744, bajo el reinado de Federico II el Grande, la Nueva
Sociedad Literaria (Nouvelle Société Littéraire) y la Sociedad
de las Ciencias fueron fusionadas en la Real Academia de las
Ciencias (Königlich Akademie der Wissenschaften) (54) .
Antes de que existiera la Academia de Cirugía de París, el
ejército prusiano había organizado “en Berlín un Colegio
Médico-Quirúrgico (Collegium medico-chirurgicum) (1714),
que dispuso de servicio hospitalario para la enseñanza clínica
doce años después”. Hasta 1795, sin embargo, no se fundó una
institución al estilo francés, la Academia Kaiser Guillermo
(Kaiser-Wilhelm-Akademie) –Pepiniére–, que llegó a ser uno
de los principales Centros de la cirugía internacional (41) .
Figura 9. Pedro I el Grande
(Jean-Marc Nattier 1710).
RUSIA
Academia de Ciencias (San Petersburgo)
Pedro I (el Grande), que se apoderó del trono ruso en 1689,
emprendió durante su reinado múltiples reformas para dotar a su
país con una administración de cuño europeísta. La experiencia
ganada en sus viajes a Holanda, Inglaterra, Alemania,
Dinamarca y Francia, impulsó sin duda su afán de cambio; lo que le llevó a sofocar con extraordinaria dureza
la resistencia de la Rusia tradicional (23) (Figura 9).
242

HOMENAJE DE AMISTAD
Aun cuando la obra reformadora no calara del todo en la sociedad, su impronta cultural fue notoria. En 1724
fundó la Academia de Ciencias de San Petersburgo, la cual inició su camino al año siguiente bajo la tutela de
Catalina I, segunda esposa del zar, ya fallecido (55) . La Academia, que pasó por momentos de apuro a la muerte
de la emperatriz, atrajo a científicos de gran renombre: matemáticos, geógrafos, astrónomos, físicos, etc. (56).
Daniel Bernoulli (filósofo, médico, matemático y físico) creó una escuela de fisiología mecánico-matemática,
cuyas primeras publicaciones fueron recogidas en la revista de la Academia (‘Commentarii Academiae
Scientiarum Imperialis Petropolitanae’) en 1728 (57) .
La influencia de la institución en el progreso médico-quirúrgico fue evidente a lo largo del siglo XVIII. En las
postrimerías del mismo, vería la luz la primera revista médica en lengua vernácula, la ‘Gaceta Médica de San
Petersburgo’, que mejoró la difusión de los conocimientos (58) .
AUSTRIA
Josephs-Akademie (Viena)
La animadversión de Gerhard Van
Swieten hacia los cirujanos (similar a la
que abiertamente manifestara en su caso
Friedrich Hoffmann) hizo que en Austria
se retrasara también el reconocimiento de
la Cirugía. En 1785, el emperador José
II fundó la Academia Josefina (Josephs-
Akademie) para preparación de los
cirujanos militares (41) .
En el seno del ejército, médicos y
cirujanos estaban organizados como
gremios artesanales, sin que hubiera
cooperación entre ellos. Fue deseo expreso
del emperador que los cirujanos tuvieran
una buena educación científica; de ahí que
en el curso de la misma pasaran exámenes
rigurosos y pudieran conseguir incluso un
doctorado. La escuela ocupó un compejo
denominado Josephinum, que construyó
en Viena el arquitecto italiano Isidore Canevale, y que se convertiría en el lugar de educación quirúrgica de
postgrado por excelencia (59) Figura 10. Josephinum, detalle (Karl Schütz 1790).
(Figura 10).
NORTEAMÉRICA
Boston Philosophical Society (Boston)
En la América colonial, la primera Sociedad científica, la Sociedad Filosófica de Boston (Boston Philosophical
Society), creada en 1683 por Increase Mather, mantenedor de la teocracia puritana y Presidente que fuera del
Harvard College durante 16 años, tuvo un relieve limitado dada su corta existencia (60) .
American Philosophical Society (Philadelphia)
Más de cuatro décadas después, en 1727, Benjamin Franklin reunió un grupo de amigos con intereses diversos
y fundó una asociación (Junto), conocida también como Club del Delantal de Cuero (Leather Apron Club), para
tener un foro de discusión. En sus reuniones del viernes por la noche se debatían cuestiones no sólo de física sino
también morales y políticas, todo ello en aras de la “mejora recíproca de sus miembros” (61) . En 1743, el mismo
Franklin propuso crear una Sociedad abierta a las diferentes colonias, con más proyección en el campo científico
y que tuviera mayor influencia; nació así la Sociedad Filosófica Americana (American Philosophical Society).
La fusión de ambas (Junto y APS) en 1769, dio lugar a la Sociedad filosófica americana para la promoción del
conocimiento útil, con sede en Filadelfia (American Philosophical Society held at Philadelphia for promoting
useful knowledge) (60) . Las primeras publicaciones, ‘Actas’ (‘Transactions’), aparecieron en 1771 (62) .
243

Figura 11. Franklin leyendo
(David Martín 1767).
HOMENAJE DE AMISTAD
American Academy of Arts and Sciences (Boston)
Años más tarde (1780), John Adams creó en Boston una
Sociedad de análogas características, que fue denominada
Academia Americana de las Artes y las Ciencias (American
Academy of Arts and Sciences), siendo nombrado presidente el
gobernador James Bowdoin II, simple aficionado al estudio de
la naturaleza. La primera actividad de la nueva Institución fue
contribuir con el colegio de Harvard a la expedición a la bahía
de Penobscot, para observar el eclipse total del Sol (60) .
Franklin que, con sus investigaciones sobre la electricidad,
hizo la primera gran aportación a la ciencia del Nuevo Mundo,
fue elegido Miembro Extranjero de la Royale Académie des
Sciences de París en 1773 (Figura 11). El reconocimiento
oficial de Norteamérica desde el punto de vista científico no
llegó, sin embargo, hasta que en 1788 James Bowdoin fuera
incluido en la lista de miembros extranjeros de la Real Sociedad
londinense (60) .
Mientras todo esto ocurría, el 4 de julio de 1776, se redactaba
en Philadelphia la Declaración de Independencia de las trece
colonias. La contienda armada se prolongó hasta 1783. Por el
Tratado de Versalles, Inglaterra reconocía la soberanía de los
nuevos Estados Unidos de América (63) .
3. COROLARIO
En suma, la instalación en la historia de los postulados de la ciencia moderna no fue una revolución, en el
sentido habitual de la palabra, sino un proceso desarrollado en el tiempo.
En el curso de ese proceso, surgieron nuevas instituciones cuyo reconocimiento oficial, como corporaciones
Reales, facilitó su consolidación y prestigio. El creciente interés por la ciencia contrastó, sin embargo, con el
analfabetismo mayoritario en las clases populares y el malestar de los desfavorecidos, que verían resquebrajar
el orden social.
Los mayores cambios se produjeron inicialmente en las ciencias físico-matemáticas y, muy en particular, en la
mecánica y la astronomía. La matematización de la naturaleza, destacada por Alexander Koyré, y el desarrollo
experimental se convirtieron en instrumentos del conocimiento científico; mientras las ciencias biomédicas
renovaban sus métodos para una mejor comprensión de los fenómenos de la vida y la enfermedad (64) .
En todo caso, la ciencia moderna resultó de una mezcla del saber helenístico tradicional con elementos
heredados de las “culturas arcaicas, clásicas asiáticas,
islámicas e indoamericanas” (65) .
Al cabo, es evidente que hubo una profunda
transformación doctrinal (64) . Los conceptos, tomados
anteriormente como absolutos, fueron sustituidos
paulatinamente por interpretaciones provisionales
en tanto que el progreso del conocimiento no las
modificara (66) . Pese a lo cual, el saber difundido siguió
siendo básicamente, por mucho tiempo, el contenido
en los libros de las ‘autoridades’ clásicas (30) ; sin que el
planteamiento de algunos adelantados, como Hernando
Colón o Conrad Gesner, derivara en una información
suficientemente ágil, acorde con un saber cambiante al
paso de los años (67-69) . Llegó un momento, no obstante,
Figura 12. Primeras revistas científicas.
en que la correspondencia privada y el libro comenzaron
244

HOMENAJE DE AMISTAD
a considerarse vehículos inadecuados para la difusión de la ciencia, necesitada de una mayor presteza (30) . De
ahí que, aparte de las publicaciones específicas de Academias y Sociedades, se fueran configurando la prensa
científica y la propiamente médica.
El 5 de enero de 1665 aparece en Paris el ‘Journal des Sçavans’. Su promotor el magistrado Denis de Sallo,
bajo el nombre de Señor de Hedouville, refiere los objetivos de la publicación, ciertamente diversos. Seguirán
las ‘Philosophical Transactions’ (mayo de 1665) del alemán residente en Londres Heinrich Oldenburg; la
‘Miscellanea curiosa…’ (1670) de la Academia de Schweinfurt, estimada por algunos como la primera revista
médica; el ‘Acta medica et philosophica hafniensia’ (1671), del prestigioso anatomista y polígrafo danés
Thomas Bartholin; y ‘Nouvelles découvertes sur toutes les parties de la médecine’ (1679), publicada en París
por el cirujano Nicolás de Blegny (25,30,38,66) (Figura 12).
Pero. Esta es otra historia, que tal vez abordemos otro día.
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HOMENAJE DE AMISTAD
TRASPLANTE DE ÓRGANOS:
REVISIÓN HISTÓRICA
Iñigo López de Cenarruzabeitia, Juán Beltrán de Heredia Rentería,
Juán García-Castaño Gandiaga, Elisa Revuelta del Peral,
Moises Juárez Martín, Laura Zorrilla Matilla
249

HOMENAJE DE AMISTAD
La restauración de los tejidos del cuerpo humano ha sido uno de los afanes más significativos en la Historia de la
Humanidad. Las diferentes estrategias utilizadas para alcanzar este objetivo se han basado en los conocimientos
médicos de cada período. Sin embargo, no ha sido hasta el siglo XX cuando convergieron los diferentes aspectos
científicos y técnicos que han proporcionando el substrato favorable para el desarrollo del trasplante de tejidos
y órganos, tal y como se conoce hoy en día. De este modo, nos podemos unir a William P. Longmire, Jr.
cuando afirmó en su presentación en UCLA, en Marzo de 1999, “El trasplante de órganos debe considerarse,
ciertamente, uno de los avances más importantes acaecidos en medicina durante el Siglo XX” (1) .
Desde los comienzos de la Historia hasta pasada la Edad Media, todos los quehaceres humanos estaban
envueltos en un halo de determinismo mágico, que ejercía una fuerte influencia en todos los ámbitos, cuyo
influjo incidió también en el terreno médico. En este período, el trasplante estaba limitado tan sólo a la
restitución de tejidos y se llevaba a cabo por simple adhesión. Con la llegada del “Pensamiento Científico”,
ya en el Renacimiento, se afianzan las bases de la ciencia y su proyección en la medicina, culminando en
el Siglo XX con el trasplante vascularizado de órganos, como consecuencia de los trabajos, de finales del
Siglo XIX, de Alexander Jassinowsky (2) y Julius Dörfler (3) y, posteriormente, en los albores del Siglo XX, por
los de Alexis Carrel sobre técnicas de anastomosis vasculares (4-9) . Una vez alcanzados los aspectos racionales
y técnicos necesarios para realizar el trasplante de órganos, las prioridades iniciales fueron, en principio,
reducir a niveles razonables la tasa de mortalidad perioperatoria y, posteriormente, mejorar la supervivencia
del órgano, a corto , medio y largo plazo. Esta inquietud hizo que se aunaran, de forma heroica, los esfuerzos
provenientes de diferentes campos científicos y clínicos a lo largo del siglo XX. Por otro lado, tanto el estudio
del comportamiento inmunológico en el área del trasplante, como los importantes estudios realizados en el
campo del cáncer que se realizaron durante el Siglo XX, han hecho de la inmunología una especialidad médica
con personalidad propia. El conocimiento del mecanismo inmunológico del rechazo aplicado en el terreno del
trasplante, ha proporcionado los medios necesarios para aspirar al desarrollo de una inmunosupresión selectiva
o un estado de tolerancia inmunológica frente a la nueva expresión antigénica que el órgano trasplantado
significa (10) . No obstante, mientras la inducción de un estado de tolerancia y su aplicación clínica llegue a ser
una realidad, es la inmunosupresión inespecífica, no exenta de efectos secundarios, el único camino del que se
dispone para evitar el rechazo (11,12) . Finalmente, el éxito terapéutico que el trasplante de órganos ha significado
para las patologías en las que el fallo del órgano sea su estadio final, ha puesto de manifiesto la desproporción
entre necesidades y disponibilidad de órganos viables para trasplante, a favor de la primera. Esta situación ha
hecho que se hayan aunado numerosos esfuerzos para incrementar la disponibilidad de órganos, apareciendo un
renovado interés en este campo. Con relación a esto último, una de las áreas en las que se han realizado mayores
avances vanguardistas en las dos últimas décadas, ha sido el relacionado con las mejoras en los métodos de
preservación. Es el caso de la perfusión de órganos aislados empleados como hígados auxiliares para pacientes
en fallo hepático (13-15) , o como métodos de preservación, permitiendo recuperar órganos de donantes marginales
y evitando el daño del órgano por isquemia o hipotermia durante el período de preservación (16-18) . Otros avances
se han realizado en las mejoras de las técnicas de extracción de cadáver (19) o de donante vivo. Sin embargo, de
todos los órganos implicados en la aplicación clínica del trasplante, posiblemente, halla sido el hígado el órgano
que mayores avances haya experimentado en este campo, desarrollándose técnicas para trasplantar hemihígados
o varios segmentos hepáticos “Split liver” (20) o la técnica “Dominó” para trasplante de hígado en situaciones
particulares como la Polineuropatía Amiloidótica Familiar (FAP) (21) . Recientemente, se ha investigado en
nuevas fuentes que proporcionen órganos viables para trasplantes, como es el Xenotrasplante (22) y la obtención
de órganos procedente del cultivo de células pluripotenciales (Stem Cells), con o sin manipulación genética (23) .
Para concluir, la restitución de tejidos y órganos se ha desarrollado a través de cinco fases fundamentales: la
medicina mágica, el desarrollo de implantes vascularizados de órganos y tejidos, el desarrollo de métodos
eficaces de preservación, el desarrollo de la tolerancia inmunológica y la búsqueda de métodos por los que se
amplíe el número de órganos y tejidos viables para el trasplante (24) . Definidas estas cinco fases, y con el fin de
facilitar y entender mejor la evolución del trasplante a lo largo de la Historia, pueden distinguirse dos grandes
etapas: la primera, importante por su gran extensión temporal “El Período previo al Siglo XX” y la segunda,
igualmente relevante debido a los numerosos avances conseguidos en su corto periodo, básicos en el desarrollo
del trasplante clínico, “El Siglo XX en adelante”.
250

HOMENAJE DE AMISTAD
1. PERIODO PREVIO AL SIGLO XX: CIMENTANDO LA ERA MODERNA
1.1. Tiempos Primitivos: La Medicina Mágica
Los pueblos primigenios se apoyaron en el poder sobrenatural con el fin de conseguir la restauración del
cuerpo, aplicando la magia como medio para reemplazar zonas corporales que, generalmente, se trataba de
áreas frecuentemente dañadas durante las actividades de caza o luchas cuerpo a cuerpo con armas cortantes,
como era el caso de extremidades, nariz, orejas y ojos, cuyos relatos quedaron inmersos en la cultura popular de
estas civilizaciones. Algunas narraciones legendarias se refieren a la unión física de seres humanos y animales,
o entre animales de diferentes especies, confiriendo a la nueva criatura capacidades extraordinarias; es el
caso de seres mitológicos como centauros, esfinges, sirenas y quimeras. Sin embargo, los acontecimientos
conocidos más significativos de este período se realizaron en medicina, en el campo de la cirugía reconstructiva
primigenia. Esta evolución quedó patente en los trabajos de Sushruta, cirujano y maestro hindú coetáneo de
Buda, escritos durante el Siglo VI a.C. El texto hindú que los recopila describe, entre otros, la reconstrucción
de la nariz con un injerto pediculado proveniente de la región frontal “Flap cutáneo frente-nariz” además de
otros como “Injertos cutáneos libres” (25) . Desgraciadamente, con el nacimiento posterior de otras culturas
que se extendieron desde el corazón de Asia Menor hasta la península Helénica, que no destacaron por el
desarrollo de las técnicas quirúrgicas, los referidos métodos de restauración de tejidos quedaron en el olvido.
Por otra parte, durante la detención de Jesucristo en el Monte de los Olivos, relatan los Evangelios cómo el
mismo Jesús reimplanta la oreja derecha de Malco, un siervo del Pontífice, que había sido cortada por San
Pedro de un golpe de espada (26) . Otros sucesos se recuerdan en la historia del Cristianismo que hacen referencia
al trasplante de tejidos simples y compuestos. El primero, considerado milagro, se emplaza en Roma, en 348
d.C. y fue realizado por la intercesión de San Cosme y San Damián, dos hermanos gemelos que ejercieron
la medicina de forma gratuita durante el siglo III d.C en Turquía. Estos santos se aparecieron en sueños a un
devoto paciente que sufría grandes dolores en la pierna derecha, como consecuencia de un tumor en el muslo.
La extremidad, consumida por el cáncer, fue amputada durante el sueño y restituida con el miembro de un
donante etíope enterrado ese mismo día en el cementerio de la iglesia de San Pedro ad Vinculum. Tras pasar
algunos días y recobrado totalmente, el paciente se dirigió con otros testigos a la sepultura del donante etíope.
Una vez allí, al descubrir el cuerpo del etíope, encontraron con asombro que le faltaba una pierna, la misma que
ahora disfrutaba el paciente devoto, y que la pierna enferma amputada al paciente, se encontraba en el sarcófago
sustituyendo la sana del donante (27) .
En la tradición Española podemos reseñar el “Milagro de Calanda”. Este milagro, en el que se realiza un
reimplante de tejido compuesto, ocurrió en la persona de Miguel Pellicer la noche del 26 de marzo de 1640. A
este joven natural de Calanda se le había amputado una pierna en el Hospital de Gracia, situado en Zaragoza en
el Siglo XVII, tras un accidente que sufrió en Castellón de la Plana cuando ayudaba a sus padres en la recogida
de la mies, y por ello conocido como el “Cojo de Calanda”. Esta situación hizo que frecuentara la Basílica
de Nuestra Señora del Pilar en Zaragoza para realizar sus prácticas piadosas y poder sustentarse gracias a la
caridad de los feligreses de esta basílica, llegando a ser una persona muy popular en esta ciudad, bien conocido
por los médicos del Hospital de Gracia, los canónigos de la Basílica del Pilar y por el propio pueblo. Miguel
decide volver a Calanda, y la noche del 26 de marzo de 1640 cuando su madre fue a despedirse de él, serían
entre las 10 y las 11 de la noche, descubrió con asombro que Miguel tenía de nuevo la pierna que había sido
amputada, con los mismos legados físicos que su infancia había dejado en ella. La familia se dirigió al día
siguiente al lugar donde se había enterrado la pierna mutilada, descubriendo el lugar vacío. Pocos años después
fue considerado milagro, basándose en la tangibilidad de la evidencia y la abundancia de testigos. La pierna
reimplantada milagrosamente no respetaba la simetría con la pierna sana y poseía un color más oscuro, siendo
éste el mayor obstáculo esgrimido por los teólogos de la época, puesto que si era un hecho divino debía ser
perfecto. Hoy en día se sabe que ese aspecto del injerto es el esperado en un reimplante perfecto (28) .
Para finalizar, el siguiente evento se refiere al primer trasplante de tejido óseo registrado. Este xenoinjerto fue
realizado por Meekren en 1682, en el que se restauró la parte incompleta de la bóveda craneal de un soldado
ruso con un fragmento óseo del cráneo de un perro. La sorprendente intervención determinó la excomunión
del paciente, posiblemente no por el injerto en sí, sino más bien por un cambio del comportamiento del soldado
relacionado con algún daño neurológico tras semejante traumatismo y erróneamente atribuido al injerto óseo
251

HOMENAJE DE AMISTAD
canino. La historia disfruta de un final feliz, siendo readmitido el soldado en el seno de la Iglesia, tras la
extracción del xenoinjerto (29) .
1.2. El Declinar de la Edad Media: El Renacimiento
El poder mágico que durante siglos se venía arrastrando empieza a declinar en el ocaso de la Edad Media,
apareciendo una importante influencia secular. El restablecimiento de la cirugía surge en Italia durante el siglo
XIV. Ahora, el secretismo que tradicionalmente había caracterizado a la Edad Media, queda reemplazado por un
continuo y libre fluir del conocimiento, difundido a través de la enseñanza y publicaciones. Los centros culturales
emplazados en ciudades y universidades del norte de Italia, cuestionaron la autoridad de la tradición griega y
romana. Los fundamentos válidos hasta entonces, son discutidos y sustituidos por los resultados obtenidos de la
observación y la experimentación personal. Ya en el siglo XVI, Gaspare Tagliacozzi (1545-1599) es recordado
por sus descripciones sobre técnicas quirúrgicas en cirugía plástica y restauración tisular, como en el caso de
labios, nariz y orejas, añadiendo a la técnica del colgajo por avance-rotación del “Flap cutáneo frente-nariz”,
descrito con anterioridad por Sushruta en el Siglo VI a.C., el “Flap cutáneo antebrazo-nariz”. Por este motivo,
Tagliacozzi desarrolló un arnés que facilitaba el desplazamiento del antebrazo a las áreas de la cara donde había
que emplazar el colgajo pediculado, permitiendo al paciente la colocación del antebrazo de forma cómoda.
Merece la pena destacar sus estudios con injertos libres cutáneos, que le permitieron observar cómo los injertos
de piel provenientes de donantes no relacionados familiarmente con el paciente eran más susceptibles de
fracaso, sin prender el injerto y evolucionando hacia la necrosis. Esta observación, tan evidente para Gaspare
Tagliacozzi, pasó desapercibida para John Hunter en sus trabajos utilizando implantes dentarios, un siglo más
tarde. Con la entonces reciente fundación de la Real Sociedad de Londres (Royal Society of London for the
Promotion of Natural Knowledge) en el siglo XVII, se consigue un gran avance en el conocimiento científico
y médico, gracias a la observación y la experimentación que liberaba al conocimiento de conceptos ancestrales
erróneos. Asumiendo la Real Sociedad de Londres, que la regeneración y trasplante de tejidos era posible en
determinadas circunstancias, se llega al siglo XVIII, donde nos encontramos con la figura de John Hunter y sus
trabajos en restauración tisular.
1.3. Las Bases de la Era Moderna: Los siglos XVIII y XIX
Los estudios de John Hunter (1728-1793) han sido uno de los logros más importantes en trasplante y
cirugía general. John Hunter, después de trasladarse desde su Escocia natal a Londres con su hermano
William (1718-1783), especialista en obstetricia y venereología, y una vez afincado en esta ciudad, comenzó
a desarrollar unos estudios de los que más tarde se derivarían los fundamentos de la anatomía y la cirugía
moderna (30) . Alguno de estos extensos trabajos abarcaron el campo del trasplante, convirtiéndose en un experto
en autoinjertos y aloinjertos, especialmente con piezas dentarias. A pesar de las múltiples observaciones que
John Hunter formuló, derivadas de sus trabajos, no advirtió el hecho de que la proximidad en el parentesco
entre donante y receptor favorecía el éxito del implante, tal y como había observado Tagliacozzi siglo y medio
antes. Posiblemente no es de extrañar esta omisión, puesto que el tejido utilizado por Hunter eran piezas
dentarias donde las manifestaciones inflamatorias, consecuencia del rechazo, no son tan patentes como en el
tejido cutáneo utilizado por Gaspare Tagliacozzi. Sin embargo, otras muchas observaciones fueron realizadas
por Hunter, demostrando en una de ellas cómo el tejido donado debía ser implantado rápidamente tras su
extracción, para que no fracasara el implante. A este concepto lo llamó “Principio de vida” y al mecanismo
por el que el tejido trasplantado llegaba a prender en el receptor lo denominó “Adhesión”, definiéndolo como
“...la firme unión entre el injerto y el huésped”. John Hunter dedujo que el íntimo mecanismo por el que la
“Adhesión” se llevaba a cabo era debida al reencuentro de los vasos sanguíneos, en vez del crecimiento y la
formación de nuevos vasos entre los dos tejidos, como demostraría Paul Bert más tarde en el siglo XIX y como
es conocido hoy en día. Además realizó una serie de trasplantes de fragmentos de tejidos procedentes de ovarios
y testículos, en cuyos experimentos sólo consiguió la supervivencia tisular, sin observar ninguna función
del injerto tras su implante. Otro concepto derivado de su trabajo fue el término “Trasplante”, debido a su
similitud con la agricultura, que utilizó para describir el procedimiento por el cual el diente era implantado en
el maxilar inferior o superior del paciente. Hunter llegó a disfrutar de una gran reputación como implantador
de dientes, “trasplantador”, (31) y observó cómo junto a la incipiente disciplina del trasplante, aparecían los
primeros problemas éticos. Fue John Hunter el primero en expresar una inquietud ética en relación con el
252

HOMENAJE DE AMISTAD
trasplante. Hunter denunció la posibilidad de transferir enfermedades infecciosas del donante al receptor, como
la sífilis, mediante el trasplante de tejidos (32) . Después, Joseph Fox, cirujano dentista en Guy’s Hospital en 1799
y posteriormente dentista de la Familia Real Británica, planteó una nueva preocupación ética cuando observó
que los sirvientes o soldados eran persuadidos para donar sus dientes en beneficio de sus superiores. En 1806
Joseph Fox escribió “…entraña una falta moral el hecho de que una persona sana sea dañada y desfigurada,
para contribuir al lujo y a la conveniencia de otra” (33,34) .
Durante el siglo XIX el Imperio Británico se expande. Este hecho hizo que muchos de los avances en el Mundo
Occidental se debieran a la asimilación de conocimientos provenientes de nuevas culturas, ahora accesibles
a occidente a través de sus rutas comerciales. Las técnicas quirúrgicas de los colgajos cutáneos pediculados,
como el “Flap cutáneo frente-nariz” usadas en la cultura Hindú durante el Siglo VI a.C., son redescubiertas
en Londres a primeros del siglo XIX, cuando se da a conocer la versión inglesa de “The Indian Method”.
Posteriormente se publicó, a finales del siglo XIX, una traducción inglesa del “Sushruta”, del autor de su
mismo nombre, escrito en el Siglo VI a.C., que versa sobre cirugía reparadora con injertos cutáneos (35) . El
método Hindú de cirugía reparadora llegó a ser una técnica muy popular, y en 1812 Carpue realiza en Londres
el primer injerto pediculado cutáneo frente-nariz, para la reconstrucción nasal (36) . Otros términos nacen en este
período como “Rinoplastia”, acuñado por Carl von Graefe (1787-1840) tras sus trabajos en reconstrucción
nasal, que denominó “Rhynoplastik”. Una vez que los colgajos cutáneos se convirtieron en una práctica común
dentro de la cirugía reparadora, el siguiente paso fue la obtención de injertos libres cutáneos para restaurar los
defectos en la piel, por lo que la mayoría de los experimentos quirúrgicos de la época se dirigieron en este
sentido. Tras los brillantes resultados derivados de los trabajos de Giuseppe Baronio, experimentando con
injertos libres autólogos de piel de espesor total en un modelo ovino, este método de trasplante cutáneo con
injerto libre pronto ganó gran número de adeptos. No obstante, tras un período de falsas esperanzas, cayó en
el olvido al observarse su fracaso en la aplicación clínica. Fue Jacques-Louis Reverdin, poco tiempo después,
quien afianzó las bases y métodos para implantes libres de injertos cutáneos que denominó “Lambeaux cutane”,
posiblemente basado en los trabajos de Paul Bert (1833-1896). Reverdin se valía de unas tijeras especiales,
diseñadas por él mismo, para obtener los pequeños sellos cutáneos. Las tijeras eran capaces de pellizcar y
elevar porciones de piel, al mismo tiempo que lascortaba, proporcionando pequeños sellos cutáneos de espesor
parcial que se utilizaban, con éxito, como injertos de piel. Simultáneamente, en la cátedra parisina, Paul Bert,
basándose en sus experimentos con implantes cutáneos, realizó una serie de observaciones fundamentales
para el desarrollo del trasplante. Asistido por el microscopio óptico, mejorado por el holandés Antony van
Leeuwenhoek (37) , realiza unos descubrimientos de crucial importancia cuando verifica que el mecanismo íntimo
por el que el injerto prendía en el receptor con éxito se debía al crecimiento de nuevos vasos entre los dos
tejidos, a diferencia de los postulados hechos por John Hunter que se basaban en la adhesión, entre injerto y
receptor, de los vasos ya existentes (38) . El descubrimiento de Bert, explicaba de esta forma la imposibilidad de
implantar injertos cutáneos de espesor completo de piel, y le condujo a concluir que para realizar el trasplante
de órganos, así como el injerto de grandes proporciones de tejidos, sólo era posible mediante la anastomosis
de sus vasos. También demostró cómo la fisiología tisular era termo-dependiente y cómo el injerto sobrevivía
mejor cuando se enfriaba durante el período de preservación, manteniendo durante más tiempo el “Principio
de vida” acuñado por John Hunter. En este período, también se realizaron aloinjertos y xenoinjertos de ovarios
y testículos, como tratamiento para la infertilidad e impotencia respectivamente, sin embargo en ningún caso
hubo pruebas de actividad funcional del injerto. De esta manera aparecía, otra vez más, una nueva preocupación
ética relacionada con el trasplante, cuestionando quién podía reclamar la maternidad tras un aloinjerto de
ovario, la donante o la mujer receptora. Los brillantes resultados con aloinjertos cutáneos, tanto en la práctica
clínica como en la experimentación animal, cuyas noticias llegaban de ambos lados del Atlántico, animaron
a la realización de proyectos más ambiciosos a los que siguieron los éxitos de xenotrasplantes de tejidos de
procedencia animal, como bazo, páncreas, nervios, tiroides, testículos y ovarios, en la práctica clínica. Otra
observación realizada por Paul Bert, esta vez errónea, ayudó a aumentar la confusión en el terreno del trasplante
durante esta época, cuando reivindicaba la supervivencia de injertos realizados entre diferentes especies. Como
resultado de la aplicación de esta presunción errónea, Victor Horsley llegó a reconocer en Londres que el
xenotrasplante de tiroides, de origen ovino, era el tratamiento de elección para el mixedema humano.
253

HOMENAJE DE AMISTAD
2. LA ERA MODERNA
Los fundamentos de lo que se entiende hoy en día por trasplante de órganos se apoya en cuatro pilares que
comenzaron a cimentarse en los albores del siglo XX. Estos cuatro pilares son: el establecimiento y desarrollo
de la cirugía vascular, los progresos en métodos de preservación de tejidos y órganos, la profundización en los
conocimientos de la respuesta inmune y los mecanismos del rechazo, destacando el desarrollo de diferentes
estrategias que permitiesen la inmunosupresión y tolerancia, para convivir con el nuevo órgano. Como punto de
partida para el trasplante moderno se consideran dos importantes eventos, por un lado, las bases de las técnicas
quirúrgicas necesarias para realizar el trasplante de órganos, publicadas por Carrel en la revista Lyon Médical en
1902 (4) y, por otro, como principio de la inmunología del trasplante se ha considerado la publicación en Journal
of Anatomy de Gibson y Medawar en 1942, fruto de sus investigaciones en aloinjertos cutáneos que llevaron a
cabo en Glasgow cuando trabajaban en la unidad de quemados del Royal Infirmary (39) . Posteriormente, tanto
Carrel como Medawar, fueron galardonados con el Premio Novel en Medicina por sus trabajos en estas áreas
relacionadas con el trasplante.
2.1. El nacimiento del siglo XX: La Era Moderna
Los primeros ensayos en cirugía vascular registrados, se remontan a finales del siglo XIX. En 1881 en la
ciudad de Odesa, Ucrania, Alexander Jassinowsky desarrolló una serie de experimentos en perros y terneros
dirigidos a mejorar las técnicas de anastomosis arteriales (2) . Jassinowsky utilizaba hilo de seda como sutura,
material que entonces se empleaba para los trasplantes corneales y venía realizándose a nivel experimental en
animales a lo largo del siglo XIX. Pero no fue hasta 1880, cuando se publicó en Austria la realización del primer
trasplante corneal. Nuevamente, y procedente de este país, Edward Zirm publica en 1906 el primer trasplante
de córnea realizado con éxito en humano. Sin embargo, no llegaría la era moderna del referido trasplante,
hasta no realizarse varias series con éxito, de la mano de Ramón Castroviejo y Max Fine, ya en la década de
los 50. Jassinowsky desarrolló diferentes técnicas de anastomosis vasculares, suturando la totalidad de la pared
vascular (técnica empleada actualmente), o utilizando exclusivamente la íntima y, en otros casos, solamente la
adventicia. En 1889, basado en los trabajos de Jassinowsky y en sus propios estudios, Julius Dörfler escribió
el tratado más detallado que jamás se había escrito en técnicas de sutura vascular (3) . Para algunos autores es
la publicación de Julius Dörfler la que debiera considerarse como origen de la cirugía vascular moderna, y
no el artículo de Alexis Carrel publicado en 1902. Aunque estas técnicas de anastomosis vascular eran muy
depuradas, sin el uso de anticoagulantes solían fracasar rápidamente.
En 1900 las dificultades técnicas que representaban las anastomosis vasculares, se vieron superadas cuando el
cirujano austríaco Erwin Payr consiguió restablecer el flujo sanguíneo usando un anillo metálico de magnesio
como stent intravascular (40) . Los trabajos de Payr impulsaron otros muchos desarrollos en cirugía, tanto en
el campo de la cirugía ortopédica como en la otorrinolaringología. También se le recuerda como uno de
los pioneros en la utilización del ozono (O 3 ) en medicina, particularmente en la aplicación del peróxido de
hidrógeno (H 2 O 2 ) como antiséptico en el tratamiento de heridas infectadas. Una vez demostrado el método de
Payr como una técnica válida para la anastomosis vascular, los intentos de trasplante de vísceras que permitieran
recuperar la función perdida de algún órgano, no se hicieron esperar. Inicialmente, Emerich Ullmann y Alfred
von Decastello, utilizando la técnica de anastomosis de Payr, realizan una serie de experimentos en Viena con
autotrasplantes y alotrasplantes heterotópicos renales en un modelo canino. Ullmann, tras nefrectomízar al
perro unilateralmente, anastomosaba la arteria y vena renales a los vasos cervicales principales del animal,
observando producción urinaria. Las series de von Decastello se diferenciaban de las de Ullmann en que realizó
alotrasplantes renales en vez de autotrasplantes, y que en algunos casos su emplazamiento fue ortotópico.
Ambos autores publicaron sus trabajos en 1902 (41-43) pero, en las dos series el flujo sanguíneo restablecido en el
órgano sólo fue patente durante un breve período de tiempo.
El mismo año, 1902, un joven cirujano llamado Alexis Carrel publica los resultados de sus estudios en cirugía
vascular y trasplante. Esta publicación en el Lyon Médicale es considerada, por la mayoría de los autores,
como el punto de partida del trasplante moderno (3) . Por otra parte, como se ha comentado anteriormente, para
algunos autores como David Hamilton, el trabajo de Carrel es un refinamiento de las técnicas desarrolladas por
Jassinowsky y Dörfler, a quienes, curiosamente, Carrel no cita como referencias en su publicación. Estos trabajos
realizados por Carrel se llevaron a cabo en el Departamento de Cirugía de Lyon, donde el jefe de departamento
254

HOMENAJE DE AMISTAD
era Mathieu Jaboulay, cirujano llamado a ser uno de los pioneros en cirugía vascular con el desarrollo de su
técnica de sutura circular de bordes evertidos para anastomosis vasculares y la primera persona en realizar un
trasplante de órgano en humano. En 1906 Jaboulay realizó en Lyon dos trasplantes de riñón para tratar a dos
mujeres que se encontraban en fallo renal crónico. Los dos riñones, procedentes de animales, se extrajeron de
un cerdo y de una cabra respectivamente. El xenotrasplante renal fue heterotópico emplazándose ambos riñones
en el brazo de las pacientes y, usando los vasos braquiales principales para realizar la anastomosis, se admitió
que la función del órgano permaneció patente durante una hora en ambos casos (44) . Las razones que obligaron a
Jaboulay a utilizar un riñón de procedencia animal, para lograr el primer trasplante clínico humano, es fácil de
comprender. Por un lado Jaboulay sabía que el “Principio de vida” definido por John Hunter era fundamental
para conseguir con éxito un trasplante, así que era necesario que el órgano procediese de un donante fallecido
recientemente. Esta situación era imposible en un donante humano del tiempo de Jaboulay, pues el Rigor mortis,
las livideces post-mortem junto con otros signos físicos, eran necesarios para el diagnóstico de muerte y, por
desgracia, cuando estos signos físicos aparecían, el “Principio de vida” se había desvanecido de cualquier
órgano y tejido del difunto. Existía al mismo tiempo otro problema, y quizás más importante, era el problema
ético que suponía la extracción de órganos en el finado, haciendo impensable la donación humana. Por otro
lado, Jaboulay eligió un órgano de origen animal, basado en los conceptos erróneos que Paul Bert defendía con
respecto al xenotrasplante. Bert, una autoridad en implantes tisulares durante el siglo XIX, había reconocido
que el trasplante de tejidos entre especies era viable. Sus afirmaciones se habían divulgado rápidamente en el
mundo quirúrgico, y no se hicieron esperar los aparentes buenos resultados en xenotrasplante que llegaban
desde los países más desarrollados. Jaboulay, como otros muchos cirujanos de la época, se encontraba bajo la
influencia de esta corriente quirúrgica. Y así se puede explicar como la cirugía endocrina, que disfrutaba de un
gran auge durante estos años, utilizaba como técnica básica el implante de cortes glandulares de procedencia
animal. Otros trabajos siguieron a estos, impulsando de forma importante la nueva disciplina del trasplante,
todavía en su etapa experimental. Entre ellos que destacan los publicados por Watts en 1907, sobre cirugía
vascular, llevados a cabo en el John Hopkins Hospital (45) . En 1909 Unger, trabajando en Berlín, realizó el primer
trasplante de riñón de primate a humano (46) . Estas series de xenotrasplantes de Unger entre primates y humanos
siguieron realizándose hasta 1923 y, desde entonces, no se volvió a realizar ningún trasplante de este tipo hasta
en 1963, cuando fue accesible la inmunosupresión necesaria capaz de evitar la enérgica respuesta inmunológica
que el xenotrasplante requería. Aunque no se consiguió función renal en estas series, los experimentos en sí
significaron un gran logro para el trasplante por dos razones. En primer lugar porque era la primera vez que se
emplazaba intracorporeamente el riñón, y, en segundo, porque se enfatizó la importancia que tenía la similitud
genética entre donante y receptor en el suceso del rechazo. Posteriormente, ya en 1912, Hammond y Sutton
trabajando en Filadelfia, publican el primer trasplante de humano a humano, al realizar un injerto testicular que
funcionó durante tres semanas (47) . Alexis Carrel, tras desarrollar mejoras técnicas en diferentes procedimientos
de anastomosis vasculares, trabajando en Lyon en el departamento de Jaboulay, después de publicar su artículo
en 1902 en el Lyon Médicale (4) se dirigió a Chicago en 1904 donde, tras una breve estancia en Canadá, conoce a
Charles Guthrie en el Rockefeller Institute for Medical Research. Trabajando conjuntamente, Carrel y Guthrie
publican una serie de artículos de vital importancia para el trasplante de órganos, como el parche vascular que
Carrel diseñó y que lleva su nombre, desarrollado durante este época. En este período, anterior a la aplicación
clínica de anticoagulantes, la realización de anastomosis vasculares conllevaba un alto riesgo de fallo, pero
Guthier y Carrel, mediante un meticuloso método de realización, consiguieron reducir esta alta tasa de fracasos.
El método se basaba en una rigurosa asepsia durante el proceso, la delicada manipulación de los tejidos, la
utilización de clamps vasculares atraumáticos, el mantenimiento húmedo de los vasos con irrigación de suero
salino, la eliminación de cualquier filamento de fibrina o coágulos formados durante el proceso de anastomosis
y la utilización de agujas finas, asegurando la aposición íntima-íntima de los vasos anastomosados. También
Carrel y Guthrie comprobaron, en sus trabajos, que el enfriamiento, durante la preservación de las arterias y
venas que iban a ser utilizadas como injertos, prolongaba su viabilidad, el “Principio de vida”. Por otro lado,
observaron cómo la perfusión con el suero salino utilizado como preservante, método usado en esta época como
procedimiento habitual, dañaba los tejidos durante el proceso. También en este período y en el Rockefeller
Institute for Medical Research, Carrel y Guthrie pudieron comprobar cómo, mientras realizaban rutinariamente
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HOMENAJE DE AMISTAD
trasplantes autólogos de riñón en perro con gran éxito, fracasaban todos sus intentos de alotrasplante renal en
modelos caninos, por lo que llegaron a la conclusión de que el “Principio de inmunidad”, presente en el órgano
y el receptor, era el responsable último del fallo de estos órganos.
Por sus trabajos en suturas vasculares y trasplante de vasos sanguíneos y órganos, Alexis Carrel fue galardonado
con el Premio Nobel en Fisiología y Medicina en 1912 (48) , siendo el primer americano premiado con el Nobel.
Charles Guthrie permaneció en el olvido hasta 1960, cuando, finalmente, fue distinguido a la edad de 80 años,
con la Honorary Award Medal de la Asociación Americana de Cirujanos Plásticos (3) .
Otra de las aportaciones realizadas por Carrel al trasplante, fueron sus estudios en preservación, trabajando en
equipo con Charles Lindbergh, primera persona en cruzar el Atlántico en avión. Juntos desarrollaron un aparato
capaz de perfundir un órgano, reconociendo que este sistema era suficiente para preservarlo durante días e
inducir su crecimiento a lo largo de este proceso (6) . Lindbergh había inventado una maquina que era ideal para
suplementar a órganos extraídos del cuerpo, gracias a un sistema estéril respiratorio y a un corazón mecánico,
flúidos vitales que perfundían los órganos aislados. Este aparato, en principio, había sido desarrollado con la
idea de mantener el flujo sanguíneo en el cuerpo de pacientes a los que se les realizaba una operación cardíaca,
de forma que el corazón se encontraba aislado del torrente sanguíneo durante el acto quirúrgico. Pero pronto
fue persuadido por Carrel para emplearlo como perfusor de órganos aislados, interés que Carrel siempre había
mostrado. El sueño de Lindbergh no llegaría a ser una realidad clínica hasta 1954, cuando Charles Gibbons
empezó a utilizar un sistema de perfusión extracorpórea en cirugía cardíaca. Charles Lindbergh se había
adelantado 20 años a su tiempo. Conjuntamente con James B. Murphy, realizó una serie de experimentos
sobre la aloreacción en implantes tumorales, comprobando que se reducía con la aplicación de radiación o
tratamiento con benzol (49,50) . Colaborando con el cirujano francés Théodore Tuffier, desarrollaron la cirugía a
corazón abierto aplicando la técnica de oclusión bicaval, con la que realizó varias series de valvulotomías y
by-pass aortocoronarios en perros, con gran éxito (51) . Así mismo, junto con Burrows, consiguió hacer crecer
células de sarcoma en cultivos de tejidos, mediante el método que Ross G. Harrison había desarrollado en la
Universidad de Yale. El zoólogo americano Ross Granville Harrison, en 1907, había hecho crecer neuronas de
rana en un medio que poseía, como base, líquido linfático coagulado (52) .
Con estas únicas individualidades se realizaron los primeros esbozos del “cirujano científico”. Ulteriormente, un
gran ejército de investigadores se uniría a estos pioneros, ayudando al desarrollo del trasplante como se conoce
hoy en día. Como afirmó Joseph E. Murray durante su discurso presidencial de la Society of University Surgeons
en 1965, en relación a la figura del “cirujano científico”: “Los cirujanos son puentes que se tienden entre los
laboratorios y la práctica clínica, permitiendo el libre fluir de la información entre estos dos mundos” (53) .
2.2. Primera mitad del siglo XX: El Trasplante Experimental
Al iniciarse el siglo XX, la élite de la medicina experimental se centró en las investigaciones sobre el cáncer.
En 1903 Jensen, investigando en Dinamarca con tumores, consigue desarrollar un fenómeno de sensibilización
contra el antígeno tumoral que provoca un proceso de rechazo agudo (54) . Cinco años más tarde Bashford, basado
en sus trabajos sobre trasplante tumoral, destacó el papel de la respuesta inmunitaria celular cuando observó
cómo el tejido canceroso que implantaba, padecía una infiltración linfocitaria durante el episodio del rechazo
tumoral (55,56) . Previamente, James B. Murphy había indicado la importancia que los linfocitos representaban en
la respuesta inmunitaria, como resultado de sus observaciones trabajando en trasplantes de injertos tumorales (49) .
Dos teorías inmunológicas se debatían en esta época, entonces enfrentadas, la teoría Celular y la Humoral.
Ilya Ilyich Metchnikov había descubierto el fenómeno por el cual determinadas células inmunocompetentes
eran capaz de atrapar, englobar y destruir sustancias nocivas cómo las bacterias o toxinas, denominando a este
hecho “Fagocitosis” (57) , y su punto de vista inmunológico estaba basado en un mecanismo celular. Metchnikov
fue galardonado en 1908 con el Premio Nobel en Fisiología y Medicina “en reconocimiento por su trabajo en
Inmunidad”, que compartió con el bacteriólogo alemán Paul Ehrlich (58) . Por otro lado, y encabezada por Louis
Pasteur y Paul Ehrlich, se encontraba la teoría humoral según la cual eran las globulinas las que representaban
la pieza fundamental en la respuesta inmune. Algunos años antes, Pasteur había desarrollado un importante
trabajo en inmunización humoral pasiva, denominada “Vacunación” con la obtención de las vacunas contra
el ántrax y la rabia. En 1885 Pasteur cura a un niño infectado por el virus de la rabia utilizando la vacuna que
había desarrollado y, desde entonces, la práctica de la inmunización pasiva se convirtió en un hecho común en
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HOMENAJE DE AMISTAD
el ejercicio clínico. La teoría inmunitaria de Metchnikov, basada en un mecanismo celular, empezó a perder
adeptos, siendo la teoría humoral de Pasteur la dominante a primeros del siglo XX (57) .
En la Primera Guerra Mundial (1914-1918), Carrel sirvió como Mayor en el Cuerpo Médico de la Armada
Francesa y, durante este período, diseñó un procedimiento para tratar las heridas infectadas llegando a ser muy
utilizado, con el nombre de método de Carrel-Dakin. El sistema empleaba la solución antiséptica de Henry
Drysdale Dakin, un químico inglés que había fabricado una solución ideal, con hipoclorito sódico como
componente principal, preparada mediante el paso de cloro por una solución de hidróxido sódico o carbonato
sódico. Alexis Carrel desarrolló la parte técnica del proyecto, construyendo un aparato que distribuía esta
solución en la herida. El aparato incluía un recipiente en el que se situaba la solución de Dakin, un conducto
principal de goma por el cual se distribuía la solución por gravedad y cuyo flujo se controlaba mediante una
llave. Este tubo se dividía en otros de menor tamaño, distalmente, que eran los que se introducían en diferentes
puntos de la herida. Durante este periodo, en 1917, Carrel junto con el arquitecto Charles Butler desarrolló los
Hospitales de Campaña, unidades medicas móviles predecesoras de los hospitales de guerra como se conocen
hoy en día. Durante el período de tiempo que discurrió entre la Primera y la Segunda Guerra Mundial, la mayor
parte de las investigaciones quirúrgicas se orientaron al desarrollo de antisépticos y antibióticos eficaces para
el tratamiento de infecciones. Algunos trabajos utilizaron injertos para su desarrollo, cómo en el campo de
la investigación del cáncer y de los mecanismos del rechazo, y también en los estudios de injertos cutáneos
para el tratamiento de quemaduras. Durante esta etapa el trasplante de órganos sufrió un pobre desarrollo, y
los cirujanos científicos se dedicaron al estudio de otras áreas que se encontraban, entonces, en expansión. En
la práctica quirúrgica clínica se continúa, en este período de entre guerras, con la realización de implantes de
aloinjertos cutáneos en cirugía reparadora. Thorek y Lydston en Chicago, y Voronov en París, a mediados de
1920, se convierten en autoridades en aloinjertos y xenoinjertos glandulares, sin conseguir desarrollar avances
dentro del entendimiento de los mecanismos responsables del referido fenómeno, sino todo lo contrario, ahora
los escasos resultados provenientes de la investigación contribuyen a confundir más los escasos conocimientos
del fenómeno del rechazo. Leo Loeb, una autoridad en este período, trabajando con el comportamiento
inmunológico tras el implante de fragmentos de órganos, llega a unas confusas conclusiones. El modelo de este
ilustre científico cubría una amplia área del mecanismo del rechazo, concluyendo con que la respuesta inmune,
responsable del mismo, comenzaba tras la neovascularización. Esta conclusión errónea, distrajo la atención
de hipótesis que consideraban reacciones proveniente de cualquier parte extraña al torrente sanguíneo (59) . Sin
embargo, Loeb, trabajando en la Universidad de Washington publica un libro de gran trascendencia a finales de
la década de los 30, titulado “The basis of individuality”, en la que establece que el trasplante entre diferentes
individuos estaba abocado al fracaso, debido a las diferencias entre los patrones inmunológicos de cada uno de
ellos (60) . A finales de los años 20, se realizaron notables progresos en el trasplante tumoral. C.C. Little, durante
sus trabajos sobre crecimiento de tumores en Bar Harbour, había conseguido desarrollar una línea de ratones
idénticos (61) , que se convertirían en instrumento básico para la realización de ulteriores estudios en el campo del
crecimiento tisular y en el del rechazo. Durante estos experimentos en Bar Harbour, el grupo de Little encontró
diversas supervivencias del injerto entre animales de la misma camada, cuyas diferencias estaban asociadas
, como último responsable, a su determinación genética. Posteriormente, George Davis Snell estudiando la
destrucción tumoral en vez del crecimiento tumoral, en el Departamento de Little, destacó el control que ejercía
el código genético sobre la intensidad de la respuesta inmunológica contra el tumor, durante el rechazo. A estos
caracteres genéticos los llamó ”Genes de Histocompatibilidad” (62) . En 1980, George D. Snell, fue premiado con
el Nobel, junto a Baruj Benacerraf y Jean Dausset, “por sus hallazgos en relación a estructuras de la superficie
celular inmunocompetentes, determinadas genéticamente” (63) .
Uno de los primeros científicos británicos en recibir los ratones procedentes de Bar Harbour fue John B. S.
Haldane. El genetista británico Peter Gorer, discípulo de Haldane, fue animado por su mentor para realizar
una serie de estudios en trasplante tisular, utilizando los ratones procedentes de los Estados Unidos. Ahora,
trabajando en Guy’s Hospital, procedente de la Universidad de Londres, Gorer obtuvo una relación muy
fructífera con Snell. Este investigador, trabajando en Bar Harbour desarrolló diferentes estudios en genética
de ratón, produciendo un extraordinario avance en genética de trasplantes, en colaboración con Gorer. Estos
experimentos culminaron con la identificación, en el ratón, de un grupo de genes que Snell denominó Complejo
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HOMENAJE DE AMISTAD
genético H-2, significando la “H” histocompatibilidad, considerado como el responsable de la aceptación o no
del injerto. Estos genes de histocompatibilidad codifican las proteínas de la superficie celular que permiten
distinguir al organismo sus propias células de otras extrañas como, patógenos infecciosos o células que
proceden de aloinjertos o xenoinjertos. Finalmente, y como resultado de este trabajo, se descubrió el Complejo
Mayor de Histocompatibilidad (MHC), un complejo genético encontrado en todos los vertebrados, análogo al
complejo H-2 murino. El hallazgo de estos genes, allanó el camino para que el trasplante de tejidos y órganos
llegase a ser un éxito clínico. (61,64) . Como resultado de los avances contribuidos a la ciencia, Peter Gorer llegó a
ser Miembro de la Royal Society (65) . Como Peter Brian Medawar destacara más tarde, los estudio sobre injertos
tumorales se efectuaron desconociendo la gran importancia que la aplicación de estos conocimientos ejercería,
más tarde, sobre el alotrasplante tisular (66) . En las series de trasplantes renales que Carl S. Williamson et al.
realizaron, entre 1923 y 1926 en la clínica Mayo, pudieron observar cómo fracasaban los alotrasplantes renales
que realizaban, mientras que, los autotrasplantes renales sobrevivían. Estas observaciones fueron idénticas a las
realizadas por Alexis Carrel diez años antes, durante sus estudios en el Rockefeller Institute. Como consecuencia
de estos estudios y observaciones, Williamson describió la patología del rechazo en el trasplante y definió las
diferencias entre autotrasplante y alotrasplante (67,68) . Emile Holman, en 1924, estableció la reacción primaria
y secundaria del fenómeno del rechazo (69) , como resultado de su trabajo tratando a un paciente quemado con
aloinjertos cutáneos.
En 1933, YuYu Voronoy, consigue en Rusia el primer trasplante, en humano, de riñón procedente de cadáver
humano, editando este suceso en la publicación española “El Siglo Médico” en 1936. Voronoy había trabajado
entre 1926 y 1931 en el Departamento de cirugía de Kharkov, dirigido por el Profesor Shamov, que había
desarrollado especial interés en transfusión sanguínea y fue uno de los pioneros del método soviético que
empleaba sangre procedente de cadáver. El referido departamento, que gozaba de experiencia en métodos para
la determinación de grupos sanguíneos, también poseía, por ello, conocimientos en reacciones antígeno anti
anticuerpo. Voronoy, instalado en Kherson desde 1931 en el Instituto Ucraniano de Cirugía y Transfusiones
Sanguíneas de Emergencia, realizó, el tres de abril de 1933, el primer trasplante clínico de riñón procedente
de donante humano, aproximadamente a las 21.00 h de aquella fecha. El receptor era un paciente que se
encontraba en fallo renal por envenenamiento con cloruro de mercurio, debido a un intento de suicidio, y
el órgano donado fue extraído 6 h. después del fallecimiento del donante (88) . El procedimiento quirúrgico se
realizó bajo anestesias local y el riñón fue emplazado en el muslo derecho, cubriéndolo con un flap cutáneo.
El uréter atravesaba la herida mediante un ojal y fue fijado a la piel con dos puntos de sutura, colocando
dos drenajes de goma en los extremos de la herida. Al finalizar la intervención, Voronoy observó producción
urinaria. En la noche del 5 de abril a las 21.40 pm., dos días más tarde, el paciente falleció. Durante estas
48 h. se habían utilizado diferentes maniobras para mejorar la situación crítica de la paciente, de tal manera
que se le realizó una sangría de 700 ml., transfundiéndole 400 ml. de sangre, posteriormente, para reducir la
concentración sanguínea de mercurio. Tras esta operación se constató una leve mejoría en la función renal,
registrándose una producción urinaria que no superó los 4-5 ml/h. Como motivo del fallo del trasplante renal,
se responsabilizó a la incompatibilidad de grupo sanguíneo entre donante y receptor (B + /O + ) pero, al margen de
este problema de compatibilidad sanguínea, las probabilidades de supervivencia del aloinjerto renal, tras 6 h.
de isquemia caliente, eran muy pobres. El pronóstico se oscurecía más, si cabe, al considerarse que no consta
la realización de ninguna maniobra de lavado del órgano tras su extracción, ni ningún método de preservación,
ni la aplicación de alguna terapia anticoagulante y, que los materiales y técnicas utilizadas en cirugía vascular
eran muy primitivos. Además, el aloinjerto renal estaba dañándose con el mercurio que circulaba por la sangre
y que reperfundía el aloinjerto, que había causado el fallo de los riñones nativos del paciente.
La síntesis de hormonas esteroideas y de drogas antimitóticas, como la mostaza nitrogenada, junto con el
desarrollo del riñón artificial, fueron hechos que se vieron acelerados por los grandes esfuerzos realizados
durante la Segunda Guerra Mundial, a principios de los años 40. Durante esta contienda, muchos pilotos de
la Royal Air Force sufrieron quemaduras severas y, su supervivencia sólo se podía asegurar reparando las
áreas quemadas mediante su sustitución, trasplantando injertos cutáneos. En Inglaterra, durante este período, se
realizan alotrasplantes cutáneos procedentes de donantes no relacionados, para tratar las quemaduras con muy
pobres resultados. En la mayoría de los casos, transcurridos varios días, observaban como la piel trasplantada
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HOMENAJE DE AMISTAD
se necrosaba y se desprendía. Durante esta época, Peter Medawar, todavía un joven zoólogo, llega a Glasgow
procedente de Oxford, con una beca que le permitiría trabajar en la dinámica Unidad de Quemados del Royal
Infirmary, y estudiar los aloinjertos cutáneos bajo la supervisión de Thomas Gibson, cirujano plástico afincado
en Glasgow y con gran interés en trasplante de piel. Muy pronto, trabajando conjuntamente, observaron como
el fallo de estos injertos se debía a una reacción inflamatoria que denominaron “Rechazo”. Años más tarde,
ya en 1954, John Converse en colaboración con Lyndon Peer, Blair Rogers y Felix Rapaport, organizaron la
primera Conferencia Internacional de la Academia de Ciencias de Nueva York que continuó con otras sucesivas,
dando lugar a los Meetings de la Sociedad Internacional de Trasplantes. Fue en esta primera conferencia donde
el término “Rechazo” ganó el favor oficial para describir el fracaso de los injertos, en detrimento de otros
términos que empezaban a aparecer en la literatura científica, como necrosis, absorción, desintegración o
escamamiento.
Gibson y Medawar establecieron, firmemente, que el rechazo tisular tenía una naturaleza inmunológica,
descubriendo que el proceso de rechazo, acompañado por una infiltración linfocitaria, presentaba una marcada
especificidad y conservaba memoria para reconocer el antígeno tisular del donante (39,70,71) . En 1942 los mismos
investigadores publicaron un artículo de revisión, con las últimas opiniones sobre alotrasplantes cutáneos en
el hombre, considerado como el punto de partida del trasplante moderno de tejidos (39) . Once años más tarde,
en 1953, Rupert Billingham, Leslie Brent, y Peter Brian Medawar, trabajando ahora en la Universidad de
Londres, demostraron que el desarrollo de la tolerancia a los aloinjertos de piel podría inducirse mediante
la inoculación de células inmunocompetentes del bazo procedente de los donantes adultos, en ratones en
período fetal o prenatal (72,73) . Este trabajo, aunque no podía aplicarse clínicamente todavía, hizo que se abrigaran
esperanzas, no sólo en inmunosupresión, sino también en que algún día cercano pudiera inducirse la tolerancia
al injerto. Con anterioridad, se realizaron varios estudios en el terreno de la tolerancia utilizando modelos
de crecimiento tumoral, entre los que destacan los desarrollados por Murphy, en 1912, y los efectuados por
Traub, en 1936. Sus trabajos no se entendieron en toda su amplitud, por lo que no influyeron significativamente
en el desarrollo inicial de los trasplantes. Muchos de estos experimentos se basaban en las observaciones de
Ray Owen, quien demostró que los “Freemartin cattel”, es decir, los terneros equivalentes a los gemelos
dicigóticos humanos, coexistían como una quimera hematopoiética permanente, debido a que la unión de sus
placentas en el útero permitía la circulación cruzada de la sangre entre ellos (74) . Los interesantes trabajos en
trasplante renal realizados por Morten Simonsen en Dinamarca y William Dempster en Londres, con animales
de experimentación a lo largo de los diez últimos años, reviven el interés en trasplante renal experimental,
cuando demostraron que el fracaso del órgano trasplantado se debía a un evento inmunológico. El trabajo que
Simonsen se encontraba realizando en embriones de perros y pollos, para esclarecer su hipótesis, que defendía
que los linfocitos del injerto eran los responsables de la estimulación antigénica en el fenómeno del rechazo,
le condujo al estudio de la “Reacción injerto contra huésped”. Por un lado Billingham y Brent trabajando en
modelos murinos y, por otro, Simonsen en pollos, establecieron que el precio a pagar por la inoculación de
células hematopoyéticas, era la reacción injerto contra huésped (GVHD), a no ser que existiese una estrecha
relación genética entre donante y receptor. Dempster, en Londres, presumía la existencia de un anticuerpo
específico responsable de los fracasos de los aloinjertos y que era necesaria su identificación. Con este objeto,
comenzó una serie de experimentos en modelos caninos a los que se les inmunosuprimía mediante la asociación
de radiación y cortisona, una nueva droga con efecto inmunodepresor que aparecía en esta época. Sin embargo,
Dempster no observó ningún cambio en la supervivencia del aloinjerto renal, desafortunadamente, puesto que
como se descubriría años más tarde, estos animales presentaban una mayor resistencia al efecto inmunosupresor
de estos agentes.
Otro de los aspectos, esta vez técnico, que perjudicaba la supervivencia del órgano trasplantado era la
anastomosis vascular que, aunque enormemente mejorada en las últimas décadas, todavía presentaba un alto
índice de fracasos. Desde que John Abel publicara en 1914 sus trabajos sobre diálisis renal utilizando como
anticoagulante hirudina, un extracto obtenido de las sanguijuelas que prevenía la coagulación sanguínea, y sus
trabajos de experimentación en perros y conejos durante los últimos 30 años (75) , hasta los comienzos de la década
de los 40, se consiguieron un gran numero de logros en este campo, culminando con la construcción del “Riñón
Artificial”. A principio de los años 40, en 1943, el holandés Wilhelm Kolff había desarrollado una máquina de
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HOMENAJE DE AMISTAD
diálisis, mejorada con una membrana de celofán y preparada para su aplicación clínica, hecho que no ocurriría
hasta 1945 en Boston, donde se realizó la primera sesión de diálisis en humano. Por otra parte, dos años
después de la publicación de John Abel, la heparina, procedente de hígado canino, fue aislada por primera vez
por Jay Maclean en 1916 (76) . En 1925, George Haas consigue un método para producir la heparina en grandes
cantidades y demostró su efectividad trabajando durante sesiones de diálisis en experimentación animal (77) .
Aunque estos primeros extractos no estaban purificados, y por tanto no eran aptos para el consumo humano,
la gran ventaja de la heparina sobre la hirudina era que la heparina podía extraerse en grandes cantidades del
hígado y pulmón de bovinos, permitiendo el perfeccionamiento de técnicas para su purificación, y así, poder
aplicarse al hombre. En 1937 se obtienen los primeros extractos de heparina purificados, que presentaron efecto
anticoagulante sin comprobarse efecto nocivo en perros, conejos, cerdos de guinea y ratones. Los primeros
estudios clínicos en pacientes, usando extractos de heparina, se realizaron en Canadá por Gordon Murray,
eminente cirujano del Toronto General Hospital, utilizándose en otros centros posteriormente, como en Boston,
donde se realizó la primera sesión de hemodiálisis con aplicación clínica, en el 45 (78,79) .
2.3. La segunda mitad del siglo XX: El Trasplante Clínico
A pesar de los desalentadores resultados en alotrasplante experimental de piel y riñón, a principio de la
década de 1950 se llevan a cabo unas series clínicas de alotrasplante renal en París y Boston. En París Jean
Hamburger, un entusiasta nefrólogo, convence a Rene Küss, Marceau Servelle y Charles Dubost para realizar
el procedimiento quirúrgico en una serie de pacientes en fallo renal terminal. En 1951 Rene Küss (80) y Charles
Dubost (81) en París, y Marceau Servelle (82) en Creteil, llevan a cabo una serie de trasplantes renales con riñones
procedentes de convictos, extraídos inmediatamente después de ser decapitados mediante guillotina. En estas
series, el grupo parisino realizó el primer trasplante renal con un riñón donado procedente de un familiar.
Dos años más tarde, en 1953, Jean Hamburger en colaboración con el urólogo Louis Michon, en el Hôpital
Necker en París, informaron de la realización de un trasplante de riñón a un niño donde la donante había
sido su madre (83) . En Boston David Hume, John Merrill, que había aprendido de la mano de Rene Küss la
posición pélvica extraperitoneal o posición de Küss, y Joseph Murray, asistidos por el riñón artificial que
había traído desde Holanda Wilhelm Kolff al Peter Bent Brigham Hospital y ayudados por los nuevos agentes,
la hormona Adrenocorticotropa (ACTH) y la cortisona, desarrollaron, entre el 30 de marzo de 1951 y el 3
de diciembre de 1952, la primera serie clínica de trasplantes renales en Boston, consistente en nueve casos,
realizados en el Brigham Hospital (84) . Entre los nueve trasplantes de Hume, uno de ellos fue emplazado en
el muslo del paciente, revascularizado por los vasos femorales principales, y al que se le realizó un drenaje
urinario, mediante ureterostomía cutánea. Pero, sin embargo, si alguno de los casos destacó, fue el primero
de la serie. Las maniobras quirúrgicas, tanto en el donante como en el receptor, las realizó H.L. Doolittle en
Springfield, Massachusetts el 30 de marzo de 1951. Lo excepcional de este caso fue, primero, que el riñón
utilizado como aloinjerto se extrajo a consecuencia de un carcinoma del tercio distal del uréter y, la segunda,
que el trasplante fue emplazado en la fosa renal del receptor, tras haberse realizado la nefrectomía del riñón
nativo. El receptor, había sido dializado en el Brigham, previamente, donde se encontraba el primer riñón
artificial de Estados Unidos (85) . Los otros ocho casos restantes de la serie fueron realizados por David Hume,
entre el 23 de abril de 1951 y el 3 de diciembre de 1952. Este investigador, que en 1956 se trasladó desde
Boston al Medical College of Virginia, Richmond, siguió siendo uno de los mayores baluartes del trasplante
hasta que falleció en mayo de 1973 en accidente de aviación, al estrellarse la avioneta que el mismo pilotaba
cerca de los Angeles. Su gran amigo y colega John Merrill, quien permaneció en Boston junto a Joseph
Murray, pereció once años después, en 1984, ahogado en la playa de una isla del Caribe. De estos tres ilustres
cirujanos científicos, que iniciaron esta aventura juntos en 1951, sólo Joseph Murray sobreviviría al infortunio
que les persiguió, llegando a ser galardonado con el Premio Nobel en 1990. Tras esta serie, no se volvió a
realizar otro trasplante renal de donante no relacionado en Boston, hasta que en 1960 apareciera un nuevo
inmunosupresor, la azatioprina. Durante este período, comprendido entre 1953 y 1960, se realizó en Boston el
famoso caso de trasplante renal entre gemelos idénticos, en el Peter Bent Brigham Hospital el 23 de diciembre
de 1954. El riñón fue extraído de un gemelo idéntico sano, por el urólogo J. Hartwell Harrison y trasplantado
en el receptor urémico, gemelo univitelino del donante, por Joseph E. Murray en posición pélvica (86) . Aunque
no se efectuó ninguna maniobra para preservar el isoinjerto renal, recuperó rápidamente su función tras la
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HOMENAJE DE AMISTAD
reperfusión, a pesar de haber sufrido 82 minutos de isquemia caliente. El receptor, tras el trasplante, vivió
durante casi 25 años con función renal normal, falleciendo por enfermedad arteriosclerótica coronaria. Durante
este período, a este caso le siguieron otras series de trasplantes renales entre gemelos univitelinos y bivitelinos,
realizados en el Brigham Hospital. Al margen de los escasos trasplantes renales entre gemelos, el programa
renal se suspendió y no se retomó de nuevo a gran escala hasta 1960, cuando apareció en el mercado un
nuevo inmunosupresor, todavía denominado con el código BW57-322, un análogo de la 6-mercaptopurina,
la azatioprina. Joseph E. Murray, conjuntamente con Edward Donnall Thomas, fue premiado con el Nobel en
Fisiología y Medicina en 1990 “por sus descubrimientos referente a los Trasplante de Órganos y Células, en
el Tratamiento de Enfermedades Humanas” (87) . Otras series siguieron en Chicago, Cleveland y Toronto con
pobres resultados, por lo que aparecieron grandes críticas que describían estas actividades médicas como “...
experimentos frívolos realizados en moribundos”. Pese a ellas, las series experimentales significaron una gran
contribución al trasplante renal, demostrando que técnicamente la operación era posible, que la posición pélvica
extraperitoneal, o de Küss, podía utilizarse, y que la supervivencia del aloinjerto era superior a la esperada. Así,
uno de los casos de la serie parisina en el que la madre había donado el riñón a su hijo, conservó la función
durante tres semanas y, uno de la serie de Boston, la conservó durante cinco meses sin la utilización de ningún
tipo de inmunosupresión.
No todos los injertos de tejidos llevaron la misma andadura y, así, el trasplante corneal desarrolló antes su
aplicación clínica con éxito. Este hecho se debió a su condición excepcional de tejido avascular, imposibilitando
la infiltración linfocitaria y, por lo tanto, careciendo de episodios de rechazo. Tras la experimentación animal
del trasplante de córnea en el siglo XIX, le siguió la publicación de Edward Zirm, en 1906, del primer trasplante
de córnea en hombre realizado con éxito, hasta que en la década de 1950 se estableció el trasplante corneal
clínico con Ramón Castroviejo y Max Fine. En Gran Bretaña, una de las muchas cicatrices que la guerra había
dejado fueron las corneales, la mayoría de las veces como consecuencia de quemaduras faciales. Tras la guerra,
Benjamin Rycroft desarrolla un gran interés en el trasplante de córnea como tratamiento de estas cicatrices,
mejorando su técnica quirúrgica y desarrollando un banco de donantes corneales, llamado “Eye-Will”, que
serviría de origen para lo que después fue la organización de donación de tejidos en Gran Bretaña (88) , la UKTSSA.
La suspensión de los programas de alotrasplante renal en humanos en 1953, puso de manifiesto la necesidad
de superar la barrera inmunológica para conseguir el trasplante clínico con éxito. Este hecho hizo que la esfera
científica dejase las investigaciones sobre el cáncer y dirigiesen sus miradas hacia el estudio de la inmunidad
mediada por células o inmunidad celular. En Edimburgo, el veterinario escocés Hugh P. Donald realiza
un inesperado hallazgo, al experimentar con injertos cutáneos en terneros para describir las diferencias entre
gemelos univitelinos y bivitelinos, descubriendo que los terneros gemelos bivitelinos aceptaban, entre ellos,
los injertos cutáneos (89) . Tras estos resultados, y otra vez en Boston, se realizó el primer trasplante renal entre
gemelos bivitelinos, publicado años más tarde, en 1960, por John Merrill (90) . Posteriormente Brent, trabajando
con Medawar, consiguen inducir tolerancia mediante la inoculación del antígeno en fetos de ratón, incluso
en ratones recién nacidos. Peter B. Medawar y el australiano Frank Macfarlane Burnet fueron galardonados,
conjuntamente, con el Premio Nobel en Fisiología y Medicina en 1960, “por sus descubrimientos en Tolerancia
Inmunológica Adquirida” (91) . Una vez demostrada la posibilidad de inducir tolerancia mediante el quimerismo
neonatal por Billingham, Brent, y Medawar en 1953 (74) , le siguieron otros estudios, dirigidos por Starzl durante
1962 y 1963, tratando de demostrar que el propio órgano trasplantado podía ser el inductor de la tolerancia en
el período postnatal, con la ayuda de agentes inmunosupresores (92) . Otros importantes hallazgos acontecieron
durante la década de los 50, que revelaron el carácter de los linfocitos y el papel que el timo desarrollaba en la
diferenciación de la población de linfocitos-T, que actuaban sobre la inmunidad celular.
La radiación fue el primer agente inmunosupresor que se aplicó clínicamente en trasplante, como resultado
de múltiples estudios radiobiológicos y que, curiosamente, se habían desarrollado totalmente ajenos a la
medicina, en centros dependientes de los ministerios de defensa de diferentes países, durante la guerra fría
(93) . Estos estudios, sobre los efectos biológicos de la radiación, se aplicaron clínicamente durante la década
de los 50, apareciendo nuevas esperanzas cuando se descubrieron métodos para evitar los efectos letales de su
sobreexposición, mediante el trasplante de médula ósea. Aunque la inevitable reacción injerto contra huésped
aparecía siempre que los animales no se encontraban emparentados con la suficiente proximidad, la chimera
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HOMENAJE DE AMISTAD
resultante aceptaba el injerto procedente del donante de la médula ósea. Main, Prehn y Trentin demostraron que
la radiación era un método válido, pero sus trabajos se vieron limitados por la aparición de la reacción injerto/
huésped, mortal en la mayoría de los casos (94) . La idea defendida por John Merrill, de que la radiación podría ser
aplicada en trasplante, le llevó a visitar a John Loutit, en 1958, en el Atomic Energy Research Establishment,
hoy llamado The United Kingdom Atomic Energy Authority (UKAEA) en Harwell, Oxfordshire. Tras el viaje de
Merrill a Gran Bretaña, la radiación facilitó la primera oportunidad de inducir inmunosupresión en trasplante,
recomenzando las series de alotrasplantes renales en Boston, donde la irradiación seguida de trasplante de
médula ósea fue el protocolo que se aplicó en los dos primeros casos de las nuevas series de Boston. Después de
su utilización clínica, quedó claramente demostrada la eficacia de la radiación como poderoso inmunosupresor,
aunque era un agente con efectos impredecibles y de manejo difícil de controlar (95) . Este protocolo, utilizado
en Boston inicialmente, fue utilizado posteriormente, entre 1958 y 1962, en París y Edimburgo (96) . Aunque en
estas series uno o dos pacientes disfrutaron de una dilatada supervivencia del injerto a largo plazo, la mortalidad
asociada al trasplante y el fracaso renal, era todavía muy elevada. Los impredecibles e incontrolables efectos de
la irradiación corporal total, debido a su difícil control y manejo, hizo que los pioneros en trasplantes volviesen
sus miradas a medicamentos conocidos con efecto inmunosupresor, de manejo más controlable y efectos más
predecibles. Por una parte, la mostaza nitrogenada, un agente perdido en el olvido y utilizado ampliamente en
la Primera Guerra Mundial, goza de un renovado interés durante la guerra fría. Sus efectos, muy bien conocidos
como inmunosupresor, actuaban a nivel humoral reduciendo la producción de anticuerpos y a nivel celular
provocando la destrucción de glóbulos blancos. Desde 1942 en adelante se realizaron unas serie de estudios
con gas mostaza, en la Universidad de Yale, dirigidos al estudio de este agente como inmunosupresor (97) . Por
otra parte, se sintetizaron, por primera vez en 1948, las hormonas de la corteza suprarrenal, descubriéndose
rápidamente su utilidad en la artritis reumatoide y en la enfermedad de Addison. Sin embargo, tan pronto
como se identificaron sus efectos terapéuticos, desafortunadamente, se revelaron sus efectos secundarios,
utilizándose la ACTH y la cortisona en los protocolos de las primeras series de trasplantes en Boston. Se
consiguió un importante avance en inmunosupresión cuando, en 1953, fue sintetizado el análogo de la purina, la
6-mercaptopurina (6-MP). Primeramente, el agente mostró ser eficaz en el tratamiento de la leucemia linfocítica
aguda, y más tarde en 1958, Schwartz y Demeshek demostraron su efecto inmunosupresor. Posteriormente,
también comprobaron que la 6-MP era una interesante opción, cuando buscaban un agente inmunosupresor
controlable que pudiera ser una alternativa a la radiación, pero debido a que sus niveles en sangre disminuían
rápidamente tras su administración, debilitándose con ello su efecto farmacológico, hacía que su aplicación
clínica fuera un vano intento. Además, Roy Calne trabajando en la Buckston Browne Farm Research Unit,
donde William Dempster junto con otros cirujanos del Hammersmith Hospital investigaban sobre un modelo
canino de trasplante renal, obtuvo modestos resultados en la supervivencia del aloinjerto de riñón, utilizando la
nueva droga 6-MP (98) . Por otro lado, Charles Zukoski, estudiando conjuntamente con David Hume un modelo
canino de trasplante renal en Richmond, Virginia, con el nuevo análogo de la purina, llegan a las mismas
conclusiones que el equipo de Londres, presentando sus resultados el mismo año, 1960.
Murray y Calne continuaron sus investigaciones en el campo del trasplante renal, pero utilizando ahora como
inmunosupresor, una nueva variante de la 6-MP suministrada por Gertrude B. Elion y George H. Hitchings de
la Burroughs-Wellcome, que la habían desarrollado a principio de los 60 para su utilización en el tratamiento
de enfermedades linfoproliferativas. Trabajando por separado, Murray en Boston y Calne en Londres, llegan
a los mismos resultados, encontrando que la nueva variante de la 6-MP, BW57-322, era menos tóxica, podía
administrarse oralmente, y era un eficaz inmunosupresor en el modelo canino de alotrasplante renal. En los
primeros años de la década de los 60, en Boston Joseph Murray, en Londres Roy Calne y John Hopewell, y
en París Rene Küss y Jean Hamburger, realizan unas nuevas series de trasplante renal en humanos utilizando
6-MP y la nueva variante BW57-322, consiguiendo muy pobres resultados. Solamente uno de los 10 primeros
pacientes que recibieron el trasplante renal, tratados con 6-MP (n = 2) o con BW57-322 (n = 8), conocido ahora
como azatioprina, como monoterapia inmunosupresora, sobrevivió más de 6 meses (99) . En este momento Calne
y Murray todavía mantenían sus reservas con respecto a estas drogas, prevenidos por los malos resultados
que se habían desprendido de una experiencia clínica previa, llevada a cabo por el propio Calne, Hopewell y
Beswick, entre 1959 y 1960. En esta serie, tres pacientes que habían recibido un trasplante renal fueron tratados,
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HOMENAJE DE AMISTAD
como monoterapia inmunosupresora, con 6-MP o azatioprina, y los tres habían fallecido. Estos resultados no
se publicarían hasta 1964 (100) , cuando un escenario más alentador aparecía en el trasplante clínico, avalado
por los excelentes resultados del protocolo inmunosupresor publicados por Starzl en 1963. En 1988, Gertude
Elion y George Hitchings compartieron el Premio Nobel en Fisiología y Medicina con James Black “por sus
descubrimientos en Principios para el Tratamiento con Medicamentos” (101) . Se albergaron nuevas esperanzas
en 1963, cambiando profundamente la situación del trasplante clínico, cuando Rene Küss y Jean Hamburger en
París, Willard Goodwin en UCLA, y Thomas Starzl en Denver, demuestran en sus trabajos cómo los esteroides
eran capaces de revertir los episodios de rechazo, donde los demás agentes habían fracasado (102) . También
describieron cómo tras una fase de inducción inmediata al trasplante, los elevados niveles de esteroides con sus
indeseados efectos secundarios, podían reducirse semanas después, una vez aparecida la adaptación del injerto.
Desde este momento, los regímenes inmunosupresores, basados en un simple agente, se sustituyeron por el
nuevo protocolo dual, basado en la utilización combinada de dos drogas, los esteroides y la azatioprina, que se
convertiría en la pauta inmunosupresora por excelencia durante los siguientes 20 años. En ocasiones singulares
se llegaron a realizar otras maniobras con el fin de producir un efecto inmunosupresor, de este modo se llegó a
utilizar otras drogas citotóxicas, como la ciclofosfamida, agentes biológicos como el suero antilinfocítico o, en
ciertas ocasiones, procedimientos quirúrgicos, como el drenaje o ligadura del conducto torácico. En 1963, los
resultados de la serie de Starzl, utilizando el nuevo régimen bimodal, se presentaron como un éxito excepcional,
mostrando que 20 de los 27 receptores que recibieron un trasplante de riñón, bien de un familiar vivo o de un
donante sin relación consanguínea, habían sobrevivido utilizando un protocolo inmunosupresor combinado de
prednisolona y azatioprina (102) . Mientras Thomas Starzl llevaba a cabo esta serie de experimentos en animales,
entre 1962 y 1963, las únicas unidades de trasplante clínico que quedaban activas en Estados Unidos, junto con la
de Colorado eran las de Richmond, dirigida por David Hume (103) y la de Peter Bent Brigham Hospital en Boston,
dirigida por Joseph Murray y John Merrill (104) . Desgraciadamente, el importante programa de trasplante que
dirigía Willard Goodwin, en UCLA, había sido suspendido tras fallecer, en menos de 5 meses, todos los pacientes
trasplantados (105) . En Europa, permanecía el programa de la unidad parisina dirigida por Jean Hamburger
y Rene Küss, donde la irradiación corporal total (TBI) era el método preferido como agente inmunosupresor.
Por el contrario, en el programa de Edimburgo, dirigido por Michael Woodruff, se había empezado a utilizar la
azatioprina, desplazando la monoterapia con irradiación corporal total (106) . Los buenos resultados de las series
de Starzl que llegaban desde Colorado, usando prednisolona y azatioprina, y la descripción de su protocolo
dual inmunosupresor, significaron el punto de partida para el desarrollo de la segunda generación de programas
de trasplantes en Estados Unidos y Europa, todavía vigentes en la actualidad. Durante la década de 1960 se
realizaron enormes progresos, que incluían el desarrollo de procedimientos que mejoraban la calidad de los
aloinjertos renales y el perfeccionamiento de los métodos de preservación. Consecuentemente sobrevino un
contagioso entusiasmo, apareciendo un gran número de nuevos centros que ofrecían estos servicios y, como
prueba del enorme crecimiento que esta nueva disciplina, el trasplante, estaba experimentando, los congresos
que desde 1954 habían sido organizados por la New York Academy of Sciences, dan lugar a la International
Transplantation Society en 1964. Igualmente, el Transplantation Bulletin, un suplemento de la revista Plastic
and Reconstructive Surgery, editada entre 1958 y 1962, se trasforma en una nueva publicación independiente,
Transplantation. Con la introducción en la práctica clínica de la azatioprina (Imuran) en 1960, se incorporan
otras novedades. Belding H. Scribner, en 1960, demuestra la utilidad del shunt de teflón como fístula
arteriovenosa permanente, permitiendo la utilización repetida de esta fístula para hemodiálisis sucesivas
en pacientes que se encontraban en fallo renal crónico (107) . Este hecho hizo que se considerase la posibilidad
de realizarse diálisis regulares, con lo que aparecieron las unidades de diálisis, convirtiéndose en una técnica
accesible para la mayoría de los hospitales. Esto, a su vez, permitió que los pacientes en fallo renal crónico,
que anteriormente afrontaban muy deteriorados el trasplante, disfrutaran de un estado general óptimo, gracias
a la hemodiálisis preoperatoria, contribuyendo a la mejora en la supervivencia perioperatoria. Por otra parte,
con la hemodiálisis el fallo funcional renal en el contexto del rechazo no necesitaba de los grandes esfuerzos
inmunosupresores, puesto que se disponía de este tratamiento mientras el riñón recuperaba su función. A estas
alturas, diálisis y trasplante disfrutaban de sus adeptos y, a veces, era difícil tomar la decisión terapéutica
más conveniente para un paciente en fallo renal crónico, especialmente cuando se demostró que un segundo
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HOMENAJE DE AMISTAD
trasplante podía funcionar donde el primero había fallado. Cada unidad, dependiendo de las facilidades que
disponía y de su experiencia, tenía sus propias preferencias. Poco tiempo después de empezar a realizarse los
primeros retrasplantes, se comprobó que los anticuerpos preformados podían ser los responsables del rechazo
agudo del segundo trasplante (108) , demostrando Murray, en un modelo de experimentación canino, cómo estos
anticuerpos podían formarse años después del primer trasplante renal (109) . El episodio por el cual el paciente
producía anticuerpos contra el órgano, debido a un evento relacionado o no con el aloinjerto, se denominó
“sensibilización”. Encontrándose niveles elevados de estos anticuerpos en el suero de mujeres gestantes y
multíparas (110) , en el de pacientes que habían recibido transfusiones sanguíneas y, espontáneamente, en un bajo
porcentaje de la población normal (111) .
En las unidades clínicas de trasplante establecidas, aparecieron nuevos problemas, derivados del protocolo
inmunosupresor aplicado. Así, el tratamiento prolongado con esteroides hizo surgir diversas enfermedades
óseas, propiciando la aparición de nuevas enfermedades exóticas debido a la frágil situación inmunológica que
padecen estos pacientes. La hepatitis B se difundió rápidamente en muchas unidades de diálisis y de trasplantes,
en algunas circunstancias fatales tanto para los pacientes como para el personal sanitario, que finalmente fue
controlada gracias al diagnóstico serológico de la sangre utilizada en las transfusiones y al desarrollo de una
vacuna contra la hepatitis B. Junto a la aparición de infecciones por microorganismos oportunistas, se produjo
un incremento en el diagnóstico de cánceres de novo en pacientes trasplantados, por lo que surgieron nuevas
preguntas en relación con el origen de los tumores y la relevancia del sistema inmunológico en la vigilancia
tumoral. El estudio de estas enfermedades malignas de novo, que aparecían en pacientes trasplantados, fueron
estudiadas por primera vez en Colorado, creándose un registro para ellas en el Denver Tumor Transplant Registry
(112) . La aplicación clínica y la inmunología fundamental marchaban conjuntamente, aportando importantes
avances y animándose entre ellas con sus incesantes éxitos. Una vez que el éxito del trasplante de órganos
estuvo asegurado, tanto Medawar como Woodruff dirigieron sus esfuerzos al estudio de la relación entre la
respuesta inmune y el cáncer. La mayoría de los progresos realizados en inmunología del trasplante, en la
década de los 60, confluyeron en la creación de técnicas de determinación antigénica tisular en alotrasplantes
humanos, desarrolladas por Paul I. Terasaki. Inicialmente, los trabajos realizados entre los años 30 y los 60 por
Snell y Gorer, señalaron que los genes responsables de la expresión de los antígenos de histocompatibilidad
animal, era el complejo genético H2 en murinos. En este sentido le siguieron otros dos valiosos hallazgos
acaecidos en 1958, por una parte, Jean Dausset, que conjuntamente con Baruj Benacerraf y George Snell
obtuvo el Premio Nobel en Medicina en 1980, estudiando el suero de pacientes que habían recibido varias
transfusiones sanguíneas, consigue identificar el antígeno MAC, llamado posteriormente HLA-A2 y HLA-A28,
y que se encontraba presente en el resto de las células del organismo determinándolo mediante anticuerpos
anti-globulos blanco (113,114) . Por otra parte, Rose Payne y Jon J. van Rood habían observado que las mujeres
multíparas, estaban frecuentemente sensibilizadas, mostrando anticuerpos contra los antígenos celulares de sus
hijos. Este descubrimiento les permitiría identificar, más tarde, dos nuevos antígenos, llamados entonces 4a y
4b, y conocidos ahora como HLA-B4 y HLA-B6 (109,115) . En seguida, Felix Rapaport y Jean Dusset estudiaron
la relación entre antígeno tisular y la supervivencia del injerto, a través de sus trabajos en aloinjertos cutáneos,
realizados gracias a la ayuda de voluntarios que se ofrecieron para el estudio. La demostración de que un mejor
índice de supervivencia del aloinjerto, en los casos con mayor similitud de los antígenos de histocompatibilidad,
fue realizada por Paul Terasaki y Jon van Rood en 1961. Terasaki y Van Rood demostraron cómo los aloinjertos
renales con mayor supervivencia eran aquellos que provenían de donantes vivos consanguíneos, considerando
estos casos, como los de mayor semejanza antigénica entre donante y receptor (116) . Durante los últimos 25
años, otros factores, como el daño por isquemia-reperfusión que puede desencadenar la activación del proceso
inflamatorio implicado en el fenómeno del rechazo, muy relacionado con el proceso de preservación, se
consideran de extrema importancia en la consecución de la mayor supervivencia de los aloinjertos renales
provenientes de donante vivo emparentado (117) . Por su parte, el éxito obtenido utilizando la técnica de
determinación antigénica HLA, para valorar semejanzas entre antígenos de histocompatibilidad del donante y
receptor, llevó a la creación de un sistema de coordinación de trasplantes en el que se intenta encontrar el mejor
receptor para un determinado órgano, según su semejanza antigénica HLA (118) .
Sin embargo, aparecían casos que desarrollaban episodios de rechazo con una perfecta semejanza HLA. Poco
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HOMENAJE DE AMISTAD
después se demostró que el original HLA, hoy llamado HLA clase I, no tenía tanta repercusión como otro
nuevo antígeno descubierto que formaba parte de una familia de antígenos, denominada más tarde HLA clase
II. Muchos de estos antígenos se estudiaron para valorar su repercusión en el éxito o no del alotrasplante,
culminando con la publicación de los resultados de Sir Peter J. Morris, cuando descubre que los locus A, B y
DR son los antígenos de histocompatibilidad más significativos como predictivos del éxito del alotrasplante
de órganos sólidos, especialmente en trasplante de riñón (119) . Evidentemente se necesitaba un método más
preciso para el trasplante de médula ósea, en el cual la reacción injerto contra huésped, tan indeseable, se
hace más patente. Desde 1992 se dispone de un procedimiento de determinación antigénica llamado Gen o
DNA HLA typing, mediante el método PCR-SSP, sistema que se basa en el uso de una polimerasa, Polymerase
Chain Reaction technique (PCR), la cual puede magnificar replicando millones de veces el locus de DNA
que codifica el antígeno HLA clase II que se desea determinar, evitando los falsos positivos y negativos que
ocurren utilizando el método de determinación serológica (120) . Estos avances técnicos, como ha demostrado Paul
Terasaki, han mejorado de forma importante la precisión de la determinación antigénica tisular, consiguiendo
mejorar ampliamente la supervivencia de los órganos trasplantados a largo plazo, habida cuenta de que pueden
determinarse con mayor exactitud la semejanza antigénica entre donante y receptor (121) .
2.4. Finales del siglo XX y principios del siglo XXI: la madurez del trasplante
Muchos autores coinciden en afirmar que la década de los 70 es la década de la madurez del trasplante de
vísceras abdominales y torácicas, tejidos y células, gozando, cada órgano, de identidad propia. Sin embargo, ya
en las primeras etapas del florecimiento del trasplante clínico, cuando Billingham, Brent y Medawar publican en
1953 su artículo en el que demuestran la inducción de un estado de tolerancia, mediante el trasplante de médula
ósea, este trasplante toma un camino de desarrollo diferente al que siguió el trasplante de órganos sólidos. En
1968, 15 años después, Gatti y Good realizaron con éxito el primer alotrasplante de médula ósea, para tratar
a un paciente pediátrico que padecía una agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, dentro del síndrome
letal X-SCID (agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, aplasia linfocítica tímica, e inmunodeficiencia
severa combinada-SCID). Un segundo trasplante utilizando médula ósea, curiosamente proveniente del mismo
donante, se realizó para tratar, por primera vez, a un paciente con anemia aplásica complicada (122) . El resto de
los trasplantes de órganos sólidos tomaron un camino común, creciendo separadamente al trasplante de médula
ósea, desde la primera escisión en 1953. Para poder conseguir este desarrollo clínico, fueron necesarios cuatro
ingredientes fundamentales: la inmunosupresión, la determinación antigénica tisular, los métodos de extracción
de órganos y las técnicas de preservación. Como hemos visto hasta ahora, la historia del trasplante de órganos
sólidos se desarrolló en paralelo con el trasplante renal, sin embargo, cada órgano extrarrenal reveló sus íntimas
peculiaridades, durante esta evolución, una vez que se llevó a cabo su aplicación clínica, como se destaca
brevemente a continuación.
2.4.1. Trasplante de Corazón
Desde que a mediados de los años 60, demostraran Shumway y Lower que el trasplante de corazón era posible
técnicamente, como lo habían comprobado realizando alotrasplantes ortotópicos cardíacos en modelos caninos
con éxito (123) , hasta que, pocos años más tarde, Louis Washkansky superó las barreras de la popularidad cuando,
en Diciembre de 1967, Christiaan Barnard le realizó el primer trasplante de corazón (124) . El trasplante cardíaco
había significado una gran contribución al estudio y profundización de problemas éticos asociados a la mala
praxis del trasplante, consolidando la definición, identificación y diagnóstico de muerte cerebral. Tras el caso de
Louis Washkansky, rápidamente le siguió otro, realizado también por Barnard, en el que el paciente sobrevivió
durante 2 años (124) . Muy pronto esta cirugía cardíaca alcanzó gran dimensión social, haciéndose eco en los
medios de comunicación de todas las novedades de esta nueva disciplina. Una de las necesidades requeridas
para la realización del trasplante cardíaco, con éxito, era la optimización del estado del corazón donado, en
términos de viabilidad. Fue entonces cuando apareció la idea del llamado “Donante con latido cardíaco”,
que recibió una mala acogida por la sociedad y gran inquietud en los círculos médicos, jurídicos y religiosos,
provocando una seria preocupación ética sobre la definición de muerte, su diagnóstico e identificación de los
parámetros necesarios para su evaluación. Con anterioridad, en la década de los 50, se habían creado las llamadas
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), gracias al advenimiento de las máquinas de ventilación asistida.
En estas unidades se habían identificado casos en los que el paciente, fallecido, conservaba el latido cardiaco
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HOMENAJE DE AMISTAD
gracias a que su respiración estaba mantenida con ventilación artificial. Por este motivo, durante la década de
los 50, fue necesario establecer la definición de muerte y, así, poder detener la respiración mecánica, aunque
el corazón permaneciera latiendo. De la mano del Papa Pío XII, la Iglesia Católica Romana recuerda, en 1954,
cómo acontece la separación entre el cuerpo y el alma a la hora de la muerte, pudiendo conservarse la función
de algún órgano tras la defunción. Esta declaración de la Iglesia Católica fue fundamental para la definición
de muerte. Las serias preocupaciones éticas y el método de ubicación de órganos se convirtieron en uno de los
tópicos en trasplante, que propiciaron la realización de serios estudios para disipar estas inquietudes (125) . Las
discusiones formales sobre el diagnóstico de “Muerte Cerebral” comienzan en 1968, apareciendo poco después
las directrices para su diagnóstico, con las primeras sugerencias llegadas desde la Universidad de Harvard, y
a mediado de los años 70, este protocolo, con algunas modificaciones, se empleó de forma generalizada (126) .
Posteriormente, en Gran Bretaña se formalizarían los criterios para el diagnóstico de muerte cerebral en 1979,
que significaron un gran paso adelante, no sólo, en la maduración del trasplante de corazón y pulmón, sino
también en la de otros órganos, como el hígado, debido a las mejoras que implicaba en las condiciones del
aloinjerto, puesto que, al mantener el corazón latiendo, aseguraba la perfusión de todos los órganos, reduciendo
el período de isquemia caliente al mínimo. Norman Shumway, que había tenido un comienzo muy desafortunado,
en 1968, con su programa de trasplante cardíaco en Palo Alto, California, en 1972 ya había conseguido una
supervivencia al año del 50 por ciento de los aloinjertos (127) . En 1974 Shumway, en la Universidad de Stanford,
pudo empezar con el programa de “Donante con latido cardíaco”, mejorando sus resultados cuando California
se convirtió en el primer estado donde se legalizaría este procedimiento. Las controvertidas opiniones que
surgieron en el primer período del trasplante cardíaco fueron tan profundas, que la generalización de este
procedimiento no llegó hasta pasados 12 años del primer caso realizado por Christiaan Barnard en Ciudad del
Cabo. En Europa, el trasplante de corazón no aparecería hasta 1980, haciéndolo tímidamente.
2.4.2.Trasplante de Pulmón
El trasplante de este órgano se desarrolló conjuntamente con el trasplante de corazón, debido a su íntima
relación anatómica, pero su delicada estructura y función exigían métodos de preservación y técnicas
quirúrgicas más refinadas (128) . No debe olvidarse que de los 20 primeros trasplantes pulmonares sólo hubo un
caso de supervivencia a largo plazo. Innovaciones técnicas se han creado durante los últimos años como el
“omental patch”, en el que la arteria intercostobraquial derecha ofrece la posibilidad de neovascularización
bronquial, previniendo fístulas en las anastomosis bronquial (129) , además de desarrollarse novedosos métodos
de preservación pulmonar, estáticos o dinámicos (130) .
2.4.3. Trasplante de Hígado
El primer caso de trasplante de hígado, mencionado en la literatura, fue publicado por Welsh en 1955. En su
trabajo, Welsh realizó el implante de un hígado auxiliar en un modelo canino, a los que no se les había extraído
el hígado nativo (131) . Posteriormente, en 1960, dos estudios realizados independientemente, uno en Boston,
dirigido por Moore y otro en Denver, dirigido por Starzl, consiguen sustituir el hígado mediante un trasplante
ortotópico en modelos caninos (132,133) . El mismo año, Starzl desarrolló una serie de trasplante multivisceral
canino, que incluía hígado e intestino y, casi de inmediato, se comprobó que los episodios de rechazo eran
menos agresivos y menos frecuentes, en los trasplantes multiviscerales que en aquellas intervenciones en las que
se trasplantaba un sólo órgano (134) . El 1 de marzo de 1963, se realiza, por primera vez, un intento de trasplante
hepático ortotópico en humano. El paciente, un niño de 3 años llamado Bennie Solis, padecía una atresia
biliar congénita y el donante fue otro niño que había fallecido durante una operación cardiaca con perfusión
extracorpórea. Debido a que el donante estaba en by-pass extracorpóreo en el momento de la defunción, el hígado
se encontraba preservado mediante la infusión continua con sangre fría que perfundía todo el cuerpo, técnica
utilizada por los cirujanos cardíacos durante las operaciones a corazón abierto. El protocolo inmunosupresor
se basaban en un régimen de azatioprina y esteroides, pero, desafortunadamente, el paciente falleció sobre la
mesa debido a una hemorragia profusa masiva, consecuencia de una coagulopatía irreversible como resultado
de un profundo fallo hepático. A esta primera operación le siguieron otras dos nuevas intervenciones, una
realizada el 5 de mayo y otra el 24 de junio de 1963, sin que ningún paciente sobreviviera más de 21 días (135) .
Después de los casos referidos, el VA Hospital (Veterans Administration Hospital) de Denver suspendió el
programa de trasplantes hepáticos durante 4 años, hasta que se produjo el primer éxito de trasplante humano
266

HOMENAJE DE AMISTAD
de hígado, en Julio de 1967. Además del programa de Denver, por este época se suspendieron los programas de
Moore, en el Brigham Hospital de Boston, y de Demirleau en Francia. Heroicos esfuerzos se aunaron durante
este período, entre Junio de 1963 y Julio de 1967, trabajando en trasplante hepático experimental con modelos
caninos y porcinos. Como fruto de estos trabajos, resultado del interés que había generado el trasplante hepático
y que propició el impulso de nuevos avances en el desarrollo de otras disciplinas, efecto que se conocería,
más tarde, como el “Ripple effect” del trasplante hepático. En 1964, Starzl descubre que la sangre venosa
esplácnica contiene factores hepatotróficos, comprobando que era la insulina el componente más relevante (136) .
Investigando con perros mongrel, en 1965, en el VA Hospital de Denver, consiguió el primer trasplante de
hígado que sobrevivió más de 1 año, dándose cuenta de la facultad del órgano trasplantado para inducir
tolerancia tras 3-4 meses de tratamiento con Azatioprina y, también trabajando con diferentes modelos caninos,
tras la inyección perioperatoria de suero o globulina antilinfocítica (ALS o ALG) (137) . Al año siguiente, Cordier,
del grupo de París, observó que los aloinjertos hepáticos trasplantados en un modelo porcino, en ausencia
de tratamiento inmunosupresor, frecuentemente no sufrían ningún episodio de rechazo. Estos hallazgos de
tolerancia espontánea, en modelos porcinos de alotrasplante hepático, fue rápidamente confirmada por Peacock
y Terblanche, en Bristol, y por Calne, en Cambridge (138) . A continuación de los éxitos conseguidos por Starzl,
en 1967, se reanudó nuevamente, el programa clínico de hígado en Denver, ahora con refinados protocolos de
inmunosupresión, mejores medios clínicos y una experiencia técnica más avanzada, al que seguirían unidades
que resurgieron en distintos centros ya establecidos y otros nuevos formados por primera vez. En 1982, en la
mayoría de las unidades de trasplante hepático, la supervivencia de pacientes al año se acercaba al 50 %. En
1998 el European Register informaba que la supervivencia al año era de un 85 %. El trasplante de hígado y el de
otros órganos extrarenales, exigían nuevos métodos de preservación y modernos procedimientos técnicos para
mejorar su viabilidad y el éxito de los resultados finales, lo que impulsó al entorno científico a desarrollar unos
importantes estudios, en el campo de la preservación de órganos, que se detallará en un próximo capítulo.
2.4.4. Trasplante de Páncreas
El descubrimiento del páncreas, como órgano esencial para el metabolismo hidrocarbonado, lo describieron
von Mering y Minkowski, quienes en 1889 indujeron diabetes en perros, tras realizarles una pancreatectomía
total (139) . El primer trasplante descrito fue realizado por Hedon, quien, en 1893, observó que al injertar una
porción libre del páncreas, en un modelo canino previamente pancreatectomizado, prevenía el desarrollo de
diabetes (140) . El interés por el trasplante pancreático sufre un fuerte retroceso cuando la insulina es descubierta
por Banting y Best, en 1922, bajo la dirección de J. R. Macleod (141) . Banting y Macleod fueron galardonados
con el Nobel en Fisiología y Medicina en 1923 “por el Descubrimiento de la Insulina” (142) . Después de
este importante descubrimiento, y la aplicación clínica de la insulina, el desarrollo de las complicaciones
secundarias a la diabetes se convirtieron en la causa más importante de morbi-mortalidad diabética (143) . Se
realizaron renovados estudios para poder tratar estas complicaciones, culminando a finales de los 60 y principio
de los 70, con el trasplante renal como tratamiento de la nefropatía diabética (144) y el tratamiento con láser para
la retinopatía diabética. Con todo, este tratamiento no daba una respuesta a las complicaciones metabólicas
por lo que, tímidamente, aparecieron un reducido número de investigadores que prosiguieron en el campo
del trasplante pancreático experimental. El primer trasplante vascularizado pancreático, realizado con éxito,
se remonta a 1927, y fue realizado en modelo canino por Gayet y Guillaumie (145) . Posteriormente, también
realizaron trasplante de páncreas, Houssay y Lexter en 1929, Brooks en los 50 y, Dejode y Howard a principios
de los 60. Pero fueron los trabajos de Lillehei y Largiarder entre mediados de los 60 y primeros de los 70,
quienes sentaron las bases del trasplante de páncreas y su aplicación clínica. El primer trasplante pancreático en
humano lo realizaron Kelly y Lillehei el 17 de diciembre de 1966, en la Universidad de Minnesota, recibiendo,
conjuntamente, un trasplante renal en la fosa ilíaca contralateral (146) . Lillehei, originalmente, partía de la idea
de que para realizar un trasplante de riñón con éxito en un paciente con insuficiencia renal por nefropatía
diabética, previamente debería corregirse su condición de diabético. A mediados de los 70 Najarian, Simmons
y Kjellstrand demostraron que la proporción de trasplante renal con éxito en pacientes diabéticos era igual que
en los no diabéticos. Otros pocos pioneros en esta especialidad realizaron al principio de los 70, trasplante
pancreático, entre los que se encontraron, Gliedman et al., en Montefiore Hospital, quien popularizó el trasplante
de segmento de páncreas (cuerpo y cola) con drenaje exocrino al uréter o al intestino. A finales de Junio de
267

HOMENAJE DE AMISTAD
1977 se habían realizado 57 trasplantes de páncreas en 55 pacientes diabéticos y, al año, la supervivencia del
injerto era del 3% y la del paciente trasplantado del 40%. Afianzados los años 70, surgió un interés renovado
en trasplante de islotes de páncreas, cuando Ballinger y Lacy publicaron sus resultados en el implante de
islotes de páncreas, como injertos libres en modelos murinos diabéticos inducidos con estreptozotocina. Sin
embargo, su aplicación clínica se ha caracterizado por la escasez de resultados positivos, impulsando de
nuevo el interés por el trasplante vascularizado de páncreas, a finales de los 70, y expandiéndose su aplicación
clínica en muchos centros, a principios de los 80. La historia del trasplante vascularizado de páncreas está
íntimamente unida al avance y aplicación de diferentes técnicas quirúrgicas. Así, aunque en el primer caso
de la serie de Lillehei realizaron un trasplante de segmento de páncreas (cuerpo y cola), con el conducto
pancreático ligado, favoreció el desarrollo de mejoras en las técnicas quirúrgicas para el trasplante total de
páncreas con anastomosis del duodeno y papila de Vater del donante al intestino del receptor, en otros casos.
Gliedman et al. introdujo la novedosa técnica de anastomosis del conducto del segmento pancreático al uréter
del receptor. Posteriormente una modificación de esta técnica fue realizada por Sollinger a principios de los 80
en la Universidad de Wisconsin, en la que se anastomosaba el conducto pancreático del segmento, o el duodeno
del páncreas completo, a la vejiga urinaria del receptor. Entrados en los 80 Groth et al. consiguieron interesantes
resultados utilizando el trasplante parcial de páncreas con anastomosis intestinal en Y de Roux del receptor.
En 1978, Dubernard et al., basado en los trabajos de Thiroloix en 1892, publica una nueva técnica en la que
el conducto pancreático era obstruido mediante la inyección de un polímero sintético. Esta técnica poseía la
ventaja de ser segura, evitando la contaminación bacteriana del conducto, por lo que rápidamente, fue adoptada
en muchos centros como la técnica más frecuentemente utilizada para trasplante de páncreas. Sin embargos
no estaba libre de complicaciones y, la incidencia de fibrosis del injerto aumentaba, tras la obstrucción del
conducto pancreático después de la inyección del polímero. Hoy en día, el manejo del conducto pancreático se
basa en tres técnicas: la obstrucción de este conducto por inyección de polímero sintético, el drenaje exocrino
entérico y el drenaje exocrino a vejiga urinaria. La idea de poder recuperar la función exocrina del páncreas
trasplantado ha hecho que, desde los años 80, el drenaje entérico haya ido ganando terreno a las otras técnicas.
Finalmente, se han publicado las ventajas de la anastomosis venosa pancreática a la vena portal, por lo que se
han desarrollado diferentes técnicas para poder proveer de un drenaje venoso portal al páncreas trasplantado.
El desarrollo del trasplante pancreático está documentado por el International Páncreas Transplant Registry.
Este organismo fue creado en el primer International Symposium on Pancreatic Transplantation, organizado en
Lyon en 1980 y, desde entonces, su sede se encuentra en la Universidad de Minnesota, incorporando los datos
relacionados con el trasplante pancreático de la ACS/NIH, que cerró en 1977.
2.4.5. Trasplante de Intestino Delgado
Los primeros estudios sobre trasplante intestinal, fueron realizados por Alexis Carrel y se remontan a principios
del siglo XX, demostrando que era técnicamente posible y augurando que el mayor problema que supondría su
aplicación clínica, sería el control del rechazo (5,6) . Sin embargo, con los éxitos provenientes del trasplante renal,
y el refinamiento de las técnicas quirúrgicas en trasplante intestinal, desarrolladas por Lillehei en modelos
caninos durante la década de los 50, aparecen nuevas expectativas (147) . Los primeros intentos de trasplante
de intestino delgado a primeros de los 60, se realizaron para tratar pacientes, inicialmente sanos, que tras
resecciones intestinales masivas morían de desnutrición. Deterling y su equipo, en el Boston Floating Hospital,
realizaron los dos primeros casos de trasplante intestinal en 1964 (148) . En el primero, se realizó un trasplante
de madre a hijo, utilizando un segmento materno de íleon. El segundo, realizado el mismo año, el segmento
procedía de cadáver, y fue implantado en un niño. Desafortunadamente, ambos injertos fracasaron a las pocas
horas de ser trasplantados, debido a un infarto intestinal. El siguiente caso publicado fue realizado por Lillehei
en 1967, utilizando el intestino delgado y colon ascendente de donante cadáver (149) . El intestino del receptor
había sido extraído a causa de una gangrena intestinal por trombosis portal y mesentérica, por este motivo
el implante se realizó heterotópicamente, siendo anastomosado a los vasos ilíacos. Entre 1964 y 1970, se
realizaron ocho nuevos casos de trasplante intestinal, donde el protocolo inmunosupresor utilizado se basaba
en tres agentes: esteroides, ALG y azatioprina. La supervivencia más prolongada la obtuvo el último paciente
de esta serie, que poseía idénticos marcadores HLA que el donante, falleciendo 76 días después del trasplante,
tras desarrollar una septicemia. Posiblemente, volviendo la vista atrás, el pobre conocimiento inmunológico del
268

HOMENAJE DE AMISTAD
trasplante intestinal, que se poseía entonces, fue la causa principal del fracaso en estos casos. Así, los
episodios de rechazo se alternaban con episodios de GVHD y sepsis, en el mejor de los casos, en los que los
problemas técnicos no habían aparecido como, fístulas dehiscencia de suturas, infartos y trombosis intestinales.
Con la llegada de la nutrición parenteral, entre 1970 y 1985, se detuvieron los programas de trasplante intestinal.
Sin embargo, resurgieron de nuevo en la década de los 80 con los adelantos en el conocimientos de preservación
de segmentos intestinales, comprensión de la inmunología del trasplante de intestino delgado, detección y
prevención del rechazo intestinal, mejora en los cuidados perioperatorios y fisiología del injerto intestinal (150) .
Por ello, en 1985, Cohen reanuda el programa de trasplante intestinal, en Toronto, comenzando la nueva era
de esta disciplina, utilizando la ciclosporina A (CyA) como base para el protocolo inmunosupresor. El primer
caso de esta serie se realizó en una paciente de 26 años, con grupo sanguíneo A, que padecía un síndrome
de Gardner, habiéndosele resecado el intestino delgado debido a un gran tumor desmoide, por lo que se le
trasplantó un segmento intestinal procedente de un donante cadáver grupo O. El protocolo inmunosupresor se
basó en un régimen de ciclosporina y metilprednisolona, anastomosando la arteria mesentérica superior (SMA)
a la aorta y la vena mesentérica superior (SMV) a la vena cava inferior. Tras producir el injerto, anticuerpos
anti-A, la paciente desarrolló una severa anemia hemolítica, falleciendo 11 días después del trasplante.
El examen postmortem reveló un infarto talámico. A este primer caso de las nuevas series le continuaron
otros trasplantes intestinales con mayor fortuna (151-153) . Debe añadirse, además, otros importantes avances
realizados durante la década de los 90, como el descubrimiento y aplicación clínica del FK-506 (Tacrolimus),
que demostró ser un agente inmunosupresor más eficaz en el trasplante intestinal, en comparación con la
ciclosporina (154) .
2.5. Principios del siglo XXI: Últimos avances en trasplante
Aún a riesgo de pasar a ser un pretérito el encabezamiento de esta apartado, en breve, merece la pena remarcar
los grandes logros alcanzados en los últimos años de esta disciplina médica. Debe destacarse, además, que los
buenos resultados, en términos generales, obtenidos en el trasplante clínico han incrementado las circunstancias
que aconsejan el trasplante quirúrgico, con lo que se engrosa la cantidad de pacientes capaces de beneficiarse
de un nuevo injerto, descubriendo el desequilibrio existente entre aquellos y el número de órganos disponibles.
Esta situación es la causa de que muchos de los trabajos relacionados con esta materia, hayan afectado diferentes
vertientes del trasplante.
2.5.1. Inmunosupresión
En 1976, Dreyfuss et al. descubrieron la Ciclosporina A y C, como extracto del hongo Cylindrocarpum
lucidum y del Trichoderma polysporum (155) . El mismo año, en los laboratorios Sandoz, Borel demostró el efecto
inmunodepresor de la ciclosporina A (156) . Este medicamento que reduce el grado de inmunidad celular y humoral
de forma reversible, actuando preferentemente contra los linfocitos T, fue el sustituto a la pauta azatioprinaesteroides,
usada durante los 20 años anteriores como inmunosupresor, que presentaba efectos secundarios
mielodepresores y acciones indeseables sobre otros órganos. Kostakis, Calne, Green y Allison, observaron la
facultad de la ciclosporina A para en la prevención y retraso del rechazo de injertos de riñón, corazón, hígado y
páncreas, en sus estudios preclínicos con prototipos animales. Cuando el fármaco se combinaba con esteroides,
en pequeñas dosis, el pronóstico de trasplante del riñón de cadáver mejoraba (157) , así como los de hígado (158) ,
corazón y pulmones (159,160) , convirtiéndose el tratamiento dual con CyA y Esteroides en la práctica habitual de
las diferentes unidades de trasplantes.
El Tacrolimus, un extracto del Streptomyces tsukabaensis descubierto por Kino y Goto en 1987 (161) , mostró
la capacidad de revertir episodios de rechazo donde la CyA había fallado (162) . Además, llegaron numerosos
artículos demostrando que este agente era capaz de recuperar el 75% de los episodios de rechazo hepático
resistente a esteroides, así como los de otros órganos, como corazón y riñón (163) . Con la llegada del tacrolimus,
el intestino dejó de ser un órgano prohibido para el trasplante (164) . Finalmente, diferentes líneas de investigación
descubrieron otras estrategias más sofisticadas, como la terapia con anticuerpos monoclonales, dirigidas a
reducir la población de linfocitos-T para poder inducir tolerancia (165, 166) . Datos provenientes de estos estudios,
realizados por el Profesor Peter Friend en Cambridge, sugieren resultados muy positivos, demostrando que
la deplección de linfocitos durante la fase de inducción, pueda permitir la reducción de inmunosupresores a
largo plazo (167) .
269

HOMENAJE DE AMISTAD
2.5.2. Preservación de órganos
La aparición del trasplante de riñón, entre 1962 y 1963, fue tan repentina e inesperada que no se dispuso de
tiempo material para efectuar investigaciones significativas en el campo de la preservación de órganos. Paul
Bert demostró que, refrigerando los injertos, la disponibilidad de los mismos era más duradera, y, la aplicación
clínica de este principio, condujo a la hipotermia corporal de los donantes voluntarios de riñón, técnica
utilizada por los cirujanos cardiacos en operaciones de corazón abierto (168) . Lillehei et al., durante sus estudios
experimentales en trasplante de intestino, sumergían el injerto extraído en una solución salina refrigerada como
método de preservación (169) , de la misma manera que Shumway desarrolló sus trabajos de trasplante de corazón
y de pulmón-corazón. La gran innovación apareció con el enfriamiento de un aloinjerto de hígado canino
instilando flúidos refrigerados a través de la vena porta, técnica aplicada por Marchioro et al. en la extracción
multiorgánica de donante fallecido, y descrita por este equipo (170) . En la primera mitad del siglo XX y con el fin
de prolongar la viabilidad del injerto previo al trasplante, se desarrollaron dos estrategias. La primera, basada en
los trabajos de Charles A. Lindbergh y Alexis Carrel, simula las condiciones fisiológicas normales con técnicas
de perfusión “ex vivo” (6) y, la segunda, utiliza la técnica de perfusión asanguínea desarrollada por Beltzer,
en la que se eliminaba la hemoglobina y las condiciones de la cámara hiperbárica, mostrándose como un
método muy efectivo en la preservación de riñones (171) . Muy pronto, en la década de los 60 se sustituyeron estos
métodos por otro más simple, denominado “slush” o método de preservación hipotérmica estática, que había
demostrado ser tan efectivo, en modelos renales, como la técnica de perfusión sanguínea. De los diferentes
flúidos desarrollados para el almacenamiento y perfusión en frío, se utilizó, durante décadas, el conocido flúido
de Collins-Terasaki o solución intracelular, y sus diferentes modificaciones (172) . La introducción de la solución
de la Universidad de Wisconsin desarrollada por Beltzer, en 1988, fue uno de los mayores acontecimiento
acaecidos después del conseguido por Collins y Terasaki (173) . La necesidad de incrementar el numero de órganos
viables para trasplantes, ha hecho que la sociedad quirúrgica de trasplantes haya contemplado a los donantes
marginales como una importante fuente de recursos de estos órganos, sin embargo, los métodos de preservación
tradicionales como la preservación hipotérmica estática, válidos para órganos obtenidos en condiciones
óptimas, han revelado sus deficiencias, haciéndolos inservibles en estos casos y desaprovechando los órganos.
Este escenario ha propiciado la aparición de un renovado interés en métodos más eficientes de preservación,
que permitan recuperar estos órganos tan valiosos, como es el caso de la preservación normotérmica dinámica,
que se discutirá en capítulos posteriores.
2.5.3. Extracción de órganos
Desde 1981, cuando se hizo patente que tanto los órganos torácicos como abdominales iban a ser utilizados
de forma común para el ejercicio del trasplante, se diseñó una técnica quirúrgica para la obtención múltiple
de órganos por la cual el corazón, los pulmones, el hígado, el páncreas, los riñones y tejidos como córneas
y ligamentos, pudieran extraerse del donante, sin que pusiera en peligro la extracción de unos órganos la
integridad de los otros durante las maniobras quirúrgicas (19) .Todos los órganos se enfriaban, a la vez, “In Situ”
y eran extraídos de forma exangüe.
2.5.4. Nuevas Fuentes de órganos: El xenotrasplante
Como consecuencia de la escasez de donantes de órganos, volvió a considerarse la utilización de recursos
animales (22) . Hasta la década de 1980 se asumía la necesidad de un poderoso inmunosupresor que rompiera
la barrera del rechazo agudo entre distintas especies, para la aplicación clínica del xenotrasplante, derivada
de la actividad de los anticuerpos. Pero, el desarrollo de los métodos de manipulación genética celular abrió
nuevos caminos hacia la consecución del siempre controvertido xenotrasplante, dejando fuera de lugar al
antígeno específico de cada especie. Uno de los animales elegidos para este cometido, como posible fuente
de órganos, es el cerdo, en el que cabe la posibilidad de sustituir regiones de su propio DNA por fragmentos de
DNA humano. En 1992, tras varios años de trabajo en Cambridge, se anunciaba el nacimiento del primer cerdo
transgénico, llamado “Astrid”, su DNA era 0.000001% más humano que el del resto de los cerdos (174) . Aún así,
existen muchos problemas que deben ser subsanados para considerar el xenotrasplante una alternativa, como
son la discrepancia metabólica entre especies, la zoonosis, y los problemas éticos.
270

HOMENAJE DE AMISTAD
2.5.5. Terapia génica
La terapia génica fue concebida, originariamente, como una actuación estratégica para sustituir, o corregir,
genes defectuosos en pacientes con enfermedades heredadas (175,176) . No obstante, pronto la comunidad científica
comprendió que esta maniobra podía tener una aplicación mucho más amplia, debido al gran potencial que
encierra la posibilidad de transferir agentes terapéuticos de naturaleza proteica como citoquinas, anticuerpos
y “ligands” recombinados, provocando un gran interés en muchas otras áreas biológicas, incluyendo al
trasplante (177-179) . Se han realizado importantes avances en los últimos años, desarrollando nuevos métodos para
transferir la carga genética, retrovirus (lentivirus), adenovirus, MMLV, HSV, virus Vaccinia, DNA-ligands,
liposomas y virosomas y, fragmentos genéticos, “Gene probes o Sondas génicas” o “Gene gun o Transferencia
balística” (176,180) . En relación al trasplante, pueden emplearse estrategias basadas en la terapia génica, para
transferir moléculas con actividad inmunomoduladora en el injerto (181,182) o en determinados lugares del
receptor, que redunden en la prevención del rechazo (183) , o protejan el órgano del daño por isquemia, o induzcan
tolerancia al aloantígeno que expresa el tejido proveniente del donante (184-186) .
2.5.6. Nuevas fuentes de órganos: Hepatocitos y células pluripotenciales
La reconstrucción con las células funcionales que conforman un órgano, ha sido una de las estrategias utilizadas
para restituir la función perdida de un órgano, si bien esta estrategia se ha hecho más obvia con su aplicación
clínica, en el caso del páncreas (187) , el hígado (188) y en patologías concretas del SNC como el Párkinson (189) .
Pero, posiblemente, sea el hígado el órgano que mayores avances ha desarrollado, en este aspecto, y que mayor
interés ha suscitado en la sociedad científica de los últimos años. Los estudios en carcinogénesis hepática, han
propiciado los inicios y los grandes avances en el trasplante de hepatocitos y regeneración celular hepática, con
el potencial terapéutico que esto implica, combinados o no con terapia génica previa. Desde los comienzos de
la historia de la humanidad se conocía la capacidad regenerativa del hígado, como queda reflejado en el mito
de Prometéo, descrito por Hesíodo en el siglo VIII a.C., en el que Prometéo, castigado por Zeus, es encadenado
al monte Caucasus y un animal, representado clásicamente por un águila, se alimenta diariamente comiendo
parte de su hígado, que se regeneraba por la noche y volvía a ser devorado por el depredador al día siguiente (190) .
Ya en la segunda década del siglo XX, comienzan unas series de estudios en carcinogénesis que darán lugar
al conocimiento científico de la regeneración hepatocelular (191) y la identificación de células con capacidad
para diferenciarse en distintas estirpes celulares hepáticas, células pluripotenciales llamadas “Células Ovales”
(192,193) . Pronto se demostró las ventajas que conllevaba el uso de células pluripotenciales, “Stem Cells o Células
Ovales”, cuando se comparaban con las posibilidades de los hepatocitos (194) , sin embargo, trasplantes seriados
de hepatocitos adultos, desarrollados en modelos murinos de regeneración hepática, han conseguido igualar
el potencial regenerativo de las stem cells (195) . La identificación y la utilización de diferentes métodos que
estimulan el crecimiento del tejido hepático, han culminado con la identificación de nuevas células capaces de
diferenciarse en hepatocitos, como la inducción de la diferenciación y crecimiento con Keratinocyte growth
factor (KGF), en hepatocitos, de células epiteliales y ductales pancreáticas (196) o de stem cells procedentes de
los Canales de Hering tras la necrosis hepática inducida con acitomenofeno (197) . Finalmente, otro interesante
campo se está desarrollando con el estudio de sustancias que no sólo induzcan la diferenciación y crecimiento
celular, sino que también puedan modularlo, como si de un director de orquesta se tratara (198) . Otra vez más, han
aparecido los problemas éticos asociados al desarrollo del trasplante, esta vez, en relación con la clonación
humana y a la obtención de células pluripotenciales procedentes de embriones humanos.
En este sentido, la Iglesia Católica Romana ha dejado claro su magisterio de respeto a la vida humana, así,
haciéndonos eco de las palabras que el Papa Juan Pablo II dirigió a los asistentes al Congreso Internacional de
Trasplantes, en su discurso inaugural, en septiembre del 2000, en Roma, “La misma ciencia se dirige hacia
nuevas vías terapéuticas, que nunca deberían contemplar la clonación humana o la utilización de células de
embriones humanos, en vez de eso, deberían ser utilizadas células pluripotenciales provenientes del adulto.
Esta es la dirección que la investigación debiera tomar, si desea respetar la dignidad de uno y cada uno de los
seres humanos, incluso en su estado embrionario” (199) .
271

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HOMENAJE DE AMISTAD
278

HOMENAJE DE AMISTAD
PRESERVACIÓN DE TEJIDOS Y ÓRGANOS
REVISIÓN HISTÓRICA
Iñigo López de Cenarruzabeitia, Juán Beltrán de Heredia Rentería,
Juán García-Castaño Gandiaga, Elisa Revuelta del Peral,
Moises Juárez Martín, Laura Zorrilla Matilla
279

HOMENAJE DE AMISTAD
La perpetuación de la vida ha sido uno de los empeños fundamentales de la humanidad, cuyos testimonios
se encuentran a lo largo de su propia historia, desde la primitiva antigüedad hasta nuestros días. En realidad,
gracias a esta innata inquietud, se garantiza no solamente la preservación de la especie humana, sino también
la de los demás seres vivos. “Algo inherente” en cada una de las diferentes estructuras que con gran eficacia
ha conseguido perpetuarlas en el tiempo, desde las simples proteínas, como los “priones”, hasta los distintos
“códigos genéticos”, que diferencian las más sencillas formas de virus de los más complejos sistemas organizados.
La vida humana ha girado alrededor del protagonismo que el elemento mágico-espiritual ha significado, desde
la remota antigüedad hasta el Medioevo. Durante este tiempo, se utilizaban rituales mágicos para hacer volver
a la vida a personas difuntas. Los antiguos egipcios empleaban la momificación para preservar los cuerpos
de los muertos, usando el método de embalsamamiento: “Tratar el cuerpo del difunto con preservantes para
que parezca vivo. Así, los embalsamadores del Antiguo Egipto usaban natrón y aceites, para preservar los
cuerpos”. Al acabar el siglo XVII, finalizó el período “mágico” con la llegada del “Pensamiento Científico” en
el Renacimiento, pero los métodos que permitieron la preservación funcional de tejidos y órganos no llegarían
hasta su racional entendimiento, en el siglo XX. Debido a los éxitos clínicos conseguidos durante las últimas
décadas del siglo XX, el número de candidatos que requieren un transplante ha aumentado llamativamente
descubriendo la escasez de órganos, de cara a satisfacer las necesidades de los propios pacientes. Por ello, han
surgido distintas líneas de investigación encaminadas a incrementar la disponibilidad de órganos dirigidos al
transplante. Con relación al hígado, se ha conseguido un nuevo método, aprovechando la perfusión aislada del
propio órgano. Esta técnica, conocida como “Perfusión Aislada del Hígado” ha sido utilizada, con diferentes
grados de éxito, como soporte auxiliar en pacientes con fallo hepático (1-3) , práctica que se describe en los
recientes estudios de aplicación clínica de Dominic C. Borie et al. (4,5) , además de emplearse en la preservación del
órgano a transplantar, mejorando su calidad y permitiendo su implante después de un período de mantenimiento
artificial (6-8) . En este capítulo, se contempla la preservación de órganos con el objeto de ilustrar su evolución
y los avances técnicos que han hecho posible poner en práctica las palabras de Le Gallois, que estableció un
camino lógico en la consecución de la preservación de tejidos y órganos, a principios del siglo XIX (9) .
1. EL MUNDO ANTIGUO Y LA EDAD MEDIA
En la antigüedad, los egipcios sepultaban a los difuntos en pequeñas fosas cavadas en el desierto, donde el calor
y la sequedad de la arena deshidrataban rápidamente los cuerpos, con lo que se conseguían “momias” naturales.
Más tarde, se inhumaron en féretros para protegerlos de los animales salvajes, percatándose de que los cuerpos
situados en ataúdes se descomponían cuando no quedaban expuestos al calor o en contacto con la arena seca.
Durante muchos siglos, los antiguos egipcios desarrollaron un método de preservación con el cual los muertos,
aparentemente, permanecían como si estuvieran vivos. El proceso, conocido con el nombre de “momificación”,
incluye el embalsamamiento del cuerpo del fallecido y su envoltura con tiras de lino.
El primer documento del que disponemos versado sobre la preservación artificial de personas fenecidas, data
del año 2.400 a.C. Posteriormente el historiador griego Heródoto (485-430 a.C.) viajó por el Nilo hasta su
primera catarata, en el año 450 a.C., recogiendo en tono lúdico, impresiones anecdóticas sobre este viaje que,
de esta manera, entretenían al lector. Como no podía leer jeroglíficos ni hablar la lengua egipcia, confiaba
totalmente en los intérpretes nativos y en el personal encargado del templo que, equivocadamente, suponía
sacerdotes. En su “Diario del viaje por Egipto”, escrito en griego y publicado en Atenas en el año 446 a.C.,
describe tres métodos para conseguir la momificación de los muertos (10) : “...la práctica más completa se reduce
a extraer la mayor cantidad de cerebro posible a través del orificio de la nariz, con la ayuda de un gancho de
hierro, de manera que lo que no se consiga retirar, pueda disolverse con diferentes productos. Luego, se abre
el costado del difunto, haciendo una incisión en el flanco del abdomen con un cuchillo afilado y se saca el
contenido de la cavidad abdominal, completamente. La cavidad se limpia y lava con vino de palma, en primer
lugar, para terminar enjuagándola con una infusión de fragancias maceradas. Después se rellena con mirra
pura machacada, casia y otras sustancias aromáticas, a las que no debe incorporarse incienso. Se cose la
incisión y se sitúa el cuerpo en natrón, cubriéndolo completamente durante, exactamente, 70 días. Finalizado
este período, se lava el cuerpo, envolviéndolo de la cabeza a los pies con lino cortado en tiras y untado, su parte
interior, con goma arábiga empleada por los egipcios como substitutivo de la cola. Cuando, por razones de
280

HOMENAJE DE AMISTAD
costes, se emplea el segundo método, el tratamiento es diferente; no se hace la incisión lateral y no se extraen
los intestinos, pero se inyecta aceite de cedro en el cuerpo con una jeringa, a través del ano, que se tapona
para prevenir su derramamiento. Seguidamente, el cuerpo se seca en natrón durante los días indicados para,
finalmente, efectuar el drenaje de los líquidos acumulados. El efecto del aceite de cedro es tan poderoso que
deja el estómago e intestinos en estado líquido.
El tercer método, utilizado en el embalsamamiento de personas con menor poder económico, contempla la
limpieza de los intestinos con una purga y la permanencia del cuerpo durante setenta días en natrón.
La proeza de la civilización del Antiguo Egipto fue evitar la putrefacción de los tejidos, manteniendo su
morfología sin conseguir la función de la estructura preservada. El procedimiento de preservación con sal,
utilizada en la prevención de la descomposición de tejidos se conocía muy bien, empleándose sal común como
deshidratante en la conservación de la carne para el consumo humano. Por otra parte, en las civilizaciones
Orientales, era una práctica común el uso de especias para el mantenimiento de alimentos perecederos. Durante
el siglo XIV, la civilización occidental sufrió una importante reducción de su población, en Europa y África
del Norte, a causa de una plaga que azotó durante diez años estas regiones, matando a una tercera parte de
los ciudadanos europeos, la “Peste Negra”. Esta peste penetró en Europa a través de la Ruta de la Seda, y
obligó a destruir los muertos con el “fuego purificador”, rápidamente, para controlar la diseminación de la
enfermedad. Por ello, la importancia de los embalsamamientos humanos no llegó a tener un significativo interés
cultural, durante el período medieval, puesto que estaba arraigada la idea de la inhumación de los cuerpos
inmediatamente después del óbito. Florencia, la ciudad que en 1348 sufrió “La Gran Peste de Florencia”, por
la que murieron de 45.000 a 65.000 habitantes, 100 años después, en el siglo XV, se erigía como la cuna del
Renacimiento y los recelos medievales, surgidos tanto por la falta de conocimientos como por la inseguridad
que imprimía la futilidad del sentido mágico, comenzaron a desaparecer dando paso al Pensamiento Científico
sobre las inciertas reglas de brujería, reverdeciendo el interés por los hechos científicos al declinar la secular
influencia del poder oculto. En este período, destacaron las experiencias quirúrgicas de Gaspare Tagliacozzi
en el siglo XVI, el establecimiento de “La Real Sociedad de Londres para la Promoción del Conocimiento
Natural, en el siglo XVII, y los estudios de John Hunter en el siglo XVIII.
2. EL SIGLO XIX Y EL NACIMIENTO DE LA EDAD MODERNA
Al comienzo del siglo XIX, se conocía el concepto de Hunter sobre la relación entre el tiempo de preservación
y la viabilidad de los tejidos, llamado “principio de vida” (48) . Por otra parte, en París, Julien Jean César Le
Gallois, basándose en sus estudios sobre el latido cardiaco y la fisiología del corazón, escribió en un informe
dado a conocer en 1812 en la clase magistral que impartió a los alumnos del Instituto Imperial de Física y
Matemáticas de Francia: “...si se pudiera sustituir el corazón por un sistema de inyección ...de sangre arterial,
de procedencia natural o constituida artificialmente, ...podría conseguirse mantener viva, con facilidad y por
tiempo indefinido, cualquier parte del cuerpo, sin duda alguna.” (11) . Le Gallois asumió con sentido común que,
imitando la circulación humana, era posible mantener el “principio de vida” de los órganos. Sin embargo,
aunque él nunca llegó a materializar este planteamiento, su idea fue básica para muchos de los investigadores
del siglo XX, entre los que se encontraba Alexis Carrel, que aceptó la hipótesis, como base de sus estudios en
preservación, 123 años más tarde.
Otra importante figura emergió de la cátedra parisina, Paul Bert. Los estudios de Paul Bert y sus observaciones,
demostraron que la fisiología del tejido era termodependiente y que sus injertos sobrevivían mejor si se
enfriaban, por ser capaces de mantener, durante más tiempo, el “principio de vida” de Hunter. Además, hizo
un gran descubrimiento para la evolución del transplante, ayudado por el microscopio óptico, al observar
que el tejido implantado se injertaba gracias al crecimiento de nuevos vasos, en oposición a la teoría de Hunter
fundamentada en la adhesión de los vasos preexistentes del tejido del donante y del receptor (12) . Seguramente,
basándose en los resultados de Bert, Jacques-Louis Reverdin desarrolló los principios del injerto de tejido
libre, cuyo método se conoce como “Lambeaux cutane” y, sus éxitos, partiendo de París, se extendieron
rápidamente, por todo el mundo. El primer intento de perfusión de un órgano aislado, lo describió Eduard
Loebel en un estudio publicado en 1849 (13) , aunque probablemente, el primer aparato de perfusión se construyó
en el laboratorio de Carl Ludwig (1816-1895), usado en los experimentos de fisiología en su departamento en
281

HOMENAJE DE AMISTAD
Alemania (14) . Otro fisiólogo del siglo XIX, Charles Bernard, pionero en perfusión de órganos aislados y padre
de la fisiología, publicó sus primeros trabajos en 1855 (13) . En mayo de 1858 Charles-Edouard Brown-Séquard
(1817-1894), distinguido neurólogo de su tiempo, declara durante una conferencia pronunciada en el Real
Colegio de Cirujanos de Inglaterra bajo el título de “Conferencias sobre fisiología y patología del sistema
nervioso central” haber conseguido restablecer la función cerebral de una cabeza separada de su cuerpo,
haciendo recircular sangre a través de sus vasos (15) . En 1885, Max von Frey (1852-1932), mientras trabaja en
el Departamento de Fisiología de Carl Ludwig en Leipzig, diseñó un aparato que cumplía con los criterios que
caracterizan a las máquinas cardiopulmonares artificiales. Con este diseño, realizó una serie de estudios en los
que perfundía extremidades en un modelo canino, cuantificando tanto el consumo de O 2 , como la producción
de CO 2 y ácido láctico (14) . En 1895, Oscar Langendorff ideó un método simple de perfusión que consistía en un
aparato provisto de un depósito con un tubo en forma de sifón conectado al órgano, por el que se introducía el
líquido a perfundir sin recirculación (16) . Trabajando con Ludwig, Elie De Cyon (1843-1912) consiguió mantener
latiendo el corazón de una rana durante 48 horas, en 1899 (17) . Más tarde, en 1900 y aplicando la misma técnica,
el propio De Cyon logró perfundir un hígado que produjo urea durante la perfusión, hoy en día sabemos,
desgraciadamente, que este detalle no es un buen signo de preservación, sino todo lo contrario (18) . Después
de estos relevantes investigadores, Alexis Carrel tomó la antorcha de la preservación, en el siglo XX, con
sus estudios en fisiología y preservación de órganos. Su artículo publicado en 1902, en el Lyon Médical, se
considera la piedra angular del transplante moderno (19) .
3. LA ERA MODERNA
Con el desarrollo y perfeccionamiento de técnicas en anastomosis vasculares, gracias a los trabajos realizados
por Alexander Jassinowsky y Julius Dörfler, a finales del siglo XIX, y por Charles Claude Guthrie y Alexis
Carrel, a principios del siglo XX, el trasplante vascularizado de órganos es contemplado como una realidad
accesible técnicamente. Junto con el interés en cirugía vascular que Carrel desarrolló en Lyon, trabajando en el
departamento de Mathieu Jaboulay, existía ya otro germen en su anhelo científico, que iría ganado terreno al
primero, era su fascinación por la conservación de órganos. Este interés que Carrel había mostrado por la
preservación de órganos completos era, en realidad, una proyección natural de sus trabajos sobre cultivo y
crecimiento celular y, su perfusión, estaba en consonancia con el campo de investigación del científico. Entendía
el método como un medio para estudiar la relación entre la perfusión y el órgano aislado, utilizándolo este
último como indicador. En 1904 Alexis Carrel, tras un breve período de tiempo en Montreal y después en la
Universidad de Illinois con Carl Beck, se desplaza a la Universidad de Chicago, en Noviembre del mismo año,
para trabajar junto a George Neil Stewart que, como Carrel, poseía gran interés en fisiología cardiovascular y
donde llegaría a conocer a Guthrie, con el que compartió estos afanes hasta 1906. En 1930, Alexis Carrel
mostró un inusitado interés en la preservación de órganos. Posiblemente, el diseño del sistema para irrigación
de heridas con la solución antiséptica de Dakin-Carrel (1914), se basaba en sus conocimientos sobre aparatos
de perfusión, y este era muy parecido al descrito por Langendorff. Sin embargo, Carrel quería ir más allá y, por
aquel tiempo, propuso a Heinz Rosemberg la construcción de un aparato de perfusión, para preservar órganos.
Este aparato era capaz de hacer circular fluidos a través de un órgano aislado y podía regularse automáticamente.
El aparato de Rosemberg era extraordinariamente eficaz y mecánicamente perfecto, sin embargo no podía
esterilizarse, haciéndolo inservible para cumplir con las expectativas de Carrel, ya que los órganos situados en
la bomba fracasaban al contaminarse, rápidamente, con bacterias (13) . Una figura clave en el desarrollo de los
trabajos de Carrel, sobre preservación de órganos, fue Charles Lindbergh. Este humanista, que poseía una gran
inquietud intelectual, gozaba de un don especial que le facultaba para encontrar con facilidad soluciones
mecánicas a problemas técnicos, así, puede entenderse cómo se convirtió en la primera persona que cruzó el
Atlántico en avión. Lindbergh desarrolló su aportación a la medicina motivado por el interés que le suscitó una
situación familiar dramática; su cuñada padecía una insuficiencia mitral, derivada de una fiebre reumática que
tuvo de niña, en un estadio muy avanzado, acompañada de hemoptisis, edema pulmonar, deficiencia respiratoria
y fatiga. Por ello, precisaba urgentemente, de un tratamiento quirúrgico que, todavía, no ofrecía las garantías de
éxito de las que hoy disfrutamos. Lindbergh, interesado por la situación que como a su cuñada afectaba a
muchos pacientes, había encontrado una excelente solución al problema que significaba una operación cardíaca,
282

HOMENAJE DE AMISTAD
con el corazón latiendo, diseñando un sistema de perfusión extracorpórea, de tal forma que podía abrirse el
corazón y actuar sobre él en un campo quirúrgico exangüe. Aunque el sistema no llegó a aplicarse en esta
ocasión, la idea era tan brillante que el Dr. Paluel Flagg, anestesista de su cuñada y amigo de Alexis Carrel,
inmediatamente les puso en contacto. Por aquel tiempo, Carrel era el Director del Departamento de Cirugía
Experimental en el Instituto Rockefeller de Nueva York, muy conocido por sus técnicas quirúrgicas vasculares
y Premio Nobel por la aplicación de métodos de sutura vascular en transplantes de órganos. Alexis Carrel, en
seguida, vio en la idea de Lindbergh la solución para llevar a cabo la perfusión de órganos, sin contemplar
seriamente el propósito original por el que Lindbergh había construido la máquina. Si Carrel hubiera seguido
las inquietudes de Lindbergh, la cirugía cardíaca se hubiera adelantado dos décadas a la historia, al haberse
incorporado a la práctica clínica el bypass cardiopulmonar ideado por Lindbergh, desarrollado 20 años antes a
lo que la historia después deparó. Cuando Lindbergh le comunicó el método de operar sobre corazones exangües,
para salvar a su cuñada de una muerte segura, Carrel no estaba muy entusiasmado al considerarla una técnica
futurista. Lo cierto es que sugirió a Lindbergh que participara con él en un estudio más de su gusto, referido a
la preservación de órganos y que consistía en su mantenimiento, aislados del cuerpo, mediante la circulación de
un nutriente fluido a través de su arteria, lo que permitió a los dos investigadores estudiar la relación entre el
líquido circulante y el órgano perfundido, utilizando este último como indicador. El sistema de perfusión de
Lindbergh consistía, en principio, en un depósito de vidrio esterilizado provisto de tres cámaras: el receptáculo
para el órgano, la de restauración del equilibrio manométrico y la de presurización para la elevación del líquido
de alimentación, parcialmente rellena con un aceite mineral que actuaba como el pistón de una bomba, bajo
presión pulsátil. La contribución de Lindbergh consiguió la creación de un sistema de perfusión que combina
la posibilidad de esterilización del sistema con la eficacia en la perfusión del órgano, con presión sistólicadiastólica,
ajustando la frecuencia del ritmo de la bomba. La esterilización representaba un importante factor,
una vez que los investigadores decidieron perfundir órganos durante varias semanas, con el estudio de diferentes
líquidos nutrientes sobre los mismos. Lindbergh perfeccionó el método con un sistema de válvulas flotantes,
consiguiendo un aparato que consistía en un sistema de perfusión cerrado. En cada experimento el sistema se
sellaba con acetato de celulosa, cola empleada en aviación. Trabajando con Lindbergh en el laboratorio de
Carrel del Instituto Rockefeller, se encontraba Richard J. Bing, más tarde Profesor de Medicina del Huntington
Memorial Hospital, quien observó la necesidad de perfundir volúmenes suprafisiológicos para introducir la
cantidad apropiada de oxígeno al órgano, y escribió “...la desventaja de este sistema era el volumen
desproporcionado de líquido de perfusión con relación al peso del órgano, frecuentemente glándula tiroidéa de
gato, y la escasez de pigmento respiratorio, que aportaría oxígeno al órgano perfundido posibilitando la
utilización de órganos de mayor tamaño y lo intenté verificar, más tarde, cuando trabajaba en el Departamento
de Cirugía de la Universidad de Columbia, en Nueva York. Como la hemoglobina, en estos sistemas de perfusión,
rápidamente se oxida a un compuesto no portador de oxígeno, puse a prueba el pigmento respiratorio de la
Cacerola de las Molucas o Límulus Polyphemus, hemocianina, que en su forma oxidada tiene un bello color
azul y, en la reducida, un blanco pálido” (20) . Si Carrel hubiera aceptado la sugerencia de Lindbergh para
desarrollar el by-pass de corazón en la cirugía cardíaca, las operaciones de corazón habría avanzado muchos
años. Más de 20 años después, en 1954, gracias a la imaginación y tenacidad de otro cirujano, Charles Gibbon,
la cirugía a corazón abierto pudo llegar a ser una realidad (21) . Entre abril de 1935 y mayo de 1939, se realizaron
un total de 898 experimentos, en los laboratorios de Carrel, utilizando el aparato de Lindbergh. Sin embargo,
faltaba un largo camino para que la perfusión se aplicase clínicamente y, Carrel, no era consciente de lo lejos
que se encontraban sus palabras cuando escribió “...Finalmente, en 1935, se ha desarrollado un modelo que ha
permitido mantener vivo un órgano, por primera vez, fuera del cuerpo. El propósito del presente artículo es
demostrar cómo, después de 123 años, la idea de Le Gallois se ha realizado”.
Desde los resultados iniciales de la primera serie, Carrel publicó sus observaciones en 1935 (22) . La extracción del
órgano se realizaba de forma estéril, gracias a la aplicación de la solución de Dakin en el campo operatorio y en
el órgano, a modo de antiséptico, restableciéndose la circulación del órgano una hora después de su extracción
del animal. El fluido utilizado en la perfusión era suero sanguíneo con diferentes concentraciones de una
solución estimulante del crecimiento, preparado por L. E. Baker, cuya proporción en el líquido de perfusión
dependía del órgano utilizado. Como se ha descrito, el volumen perfundido era 2.000 veces el del órgano, con
283

HOMENAJE DE AMISTAD
una presión sistólica de 120 mmHg y 60 mmHg de presión diastólica, impelido por un sistema pulsátil a 60
pulsaciones por minuto. El aparato se mantenía en una incubadora a 37-38ºC y la mezcla gaseosa, que oxigenaba
al perfusor, se componía de 40% de oxígeno, 3-4% de dióxido de carbono y 56-57% de nitrógeno. Además, se
añadían pequeñas cantidades de fenol rojo que actuaba como indicador de la actividad metabólica del órgano,
así como, de la posible infección bacteriana, detectándose los cambios del pH al comparar los cambios de
color de este indicador en el líquido de alimentación del aparato, con los tubos de control establecidos a tal
efecto. Durante los experimentos de 1935, Carrel reclamó haber conseguido el crecimiento de los órganos en
cultivo, mediante la perfusión, refiriéndose al incremento del peso del ovarios de una gata, de 90 a 284 mg
en 5 días. El rápido aumento del órgano con flujos suprafisiológicos, necesarios para alcanzar el adecuado
suministro de oxígeno, hace considerar la posibilidad de un importante edema en el tejido, que justificaría la
ganancia ponderal de estos órganos. En 1937, Carrel y Lindbergh comenzaron una serie de experimentos sobre
preservación utilizando hipotermia, pero desde julio de 1939 no pudieron disponer del adecuado laboratorio
para proseguir sus ensayos. Aún después de la muerte de Carrel, en 1944, Lindbergh continuó interesado por
sus ideas y trabajos. Estos experimentos se suspendieron en 1939, hasta que en 1960 Lindbergh junto a Perry y
Malinin, restablecieron una sucesión de experimentos utilizando la máquina de cristal que había empleado en
las series de Carrel 30 años antes, restituyendo la validez del método, criticado por investigadores que habían
fracasado al intentar reproducirlo (23) .
En la década de los años 20, se realizaron importantes avances en el conocimiento del funcionamiento hepático,
gracias a las preparaciones de hígado, obtenidas mediante secciones finas de tejido hepático y preservadas “In
Vitro” en un medio rico en glucosa, desarrolladas por Warburg. Sin embargo, con el descubrimiento y posterior
aplicación clínica de la heparina, junto con el desarrollo técnico que posibilitó la construcción de nuevos
materiales y maquinaria, durante los años 30, hizo que la preparación hepática aislada pudiera ser posible,
ofreciendo una gran oportunidad como fuente de investigación en fisiología hepática. Durante el período de
postguerra se introdujeron las conducciones plásticas, avances en anestésicos, mejoras en determinaciones
bioquímicas serológicas, que conjuntamente ayudaron a la consolidación del firme establecimiento de técnicas
de perfusión aislada de órganos. Con el desarrollo de sofisticados equipos de bypass cardiopulmonar, los
problemas de oxigenación y flujo sanguíneo habían sido superados ampliamente. Concretamente, en el caso de
la perfusión hepática aislada, el desarrollo de nuevas bombas de perfusión, oxigenadores, tuberías desechables,
calentadores y avances en nuevos antibióticos han contribuido de forma decisiva para alcanzar los grandes
logros y mejoras en la perfusión y preservación hepática que se pudo observar durante la segunda mitad del
siglo XX. Los trabajos de Mautner y Pick en 1915 son uno de los primeros estudios que utilizaron el hígado
perfundido con éxito en un circuito aislado, utilizándolo como modelo para realizar la investigación de un
problema fisiológico (24) . En estos trabajos sus autores centraron la investigación en el estudio de la obstrucción
venosa hepática eferente como respuesta a la histamina y peptina, utilizando un modelo de hígado canino
perfundido a través de la vena porta, mediante la acción de la gravedad, con solución de Ringer o sangre
diluida, como perfusor. Se debe destacar que durante los años 20 se realizaron muy pocas perfusiones hepáticas
“In Vitro” utilizando sangre como perfusor, tan solo los trabajos realizados por Baer y Roessler en 1926 (25) ,
así como los realizados por Simonds y Brandes en 1929 (26) , ambos trabajos produjeron nuevas evidencias que
demostraban que la histamina producía venoconstricción hepática en un modelo canino. También, en esta
misma década, McLaughlin ya en 1928, realizó varias perfusiones hepáticas de diferentes especies animales
“In Vitro” utilizando Ringer como perfusor, pero bajo condiciones no fisiológicas que hacen sospechar que
fueran incompatibles con la supervivencia de los órganos (27) . En 1928 Bauer y Dale et al desarrollaron un
sistema de perfusión sanguínea para ser utilizado en hígados de mamíferos, publicado por Dale en 1929 (28) .
En 1932 este equipo, Dale et al., publicaron el resultado de sus investigaciones mediante la utilización de este
sistema, perfundiendo hígados caninos, felinos y caprinos (29) . Los hígados, emplazados en un receptáculo que
poseía un termostato para mantener la temperatura constante y que gozaban también de un pletismógrafo,
eran perfundidos a través de la vena porta mediante la acción de la gravedad, y a través de la arteria hepática
gracias a la acción de una bomba de perfusión Dale-Schuster. La sangre era oxigenada mediante un oxigenador
Hooker y conducida mediante una tubería de vidrio con juntas de goma. Pronto observaron que se producía
rápidamente el bloqueo del drenaje venoso hepático, tras la primera hora de perfusión en el caso de hígado
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HOMENAJE DE AMISTAD
canino y con una supervivencia mayor en el caso de hígados felinos y caprinos. En 1940 Chakravarti y Tripod
realizaron perfusiones sanguíneas hepáticas en circuito aislado empleando un modelo canino, pero con una
modificación sustancial, sustituyendo el oxigenador Hooker por pulmones procedentes de otro can (30) . En 1942
las perfusiones en las que se producía una disminución progresiva del flujo sanguíneo a través de la vena porta,
como consecuencia del aumento de la resistencia vascular hepática, fueron fuertemente criticadas por Trowell,
quien describió ese año un sistema de perfusión aislada de hígados murinos con solución Ringer manteniendo el
flujo de perfusión constante mediante la ayuda de una bomba de perfusión (31) . En 1951 Brauer et al. publicaron
la descripción de un método para perfusiones sanguíneas de hígados murinos (32) . Este método tubo gran
aceptación por su sencillez de ejecución, siendo frecuentemente utilizado como modelo experimental para
la realización de estudios bioquímicos y fisiológicos, durante gran parte de la segunda mitad del siglo XX.
En 1953 se reavivó un renovado interés en perfusión hepática con modelo canino, tras la descripción de un
método que aportaba grandes mejoras, publicado por Andrews, evitando cualquier periodo de isquemia total,
la utilización de sangre autóloga y el empleo de bombas con flujo regulable, todo ello propició la mejora de los
resultados en términos de supervivencia del órgano (33) . Posteriormente, se incorporarían bombas-oxigenadores
desarrollados para su empleo clínico en bypass extracorpóreo, así como el empleo de tubería de PVC y silicona
que sustituían a las conducciones de vidrio, y que mejoró aun más la viabilidad de los hígados perfundidos. De
esta manera la preparación hepática mediante perfusión aislada se estableció firmemente como modelo para
estudios fisiológicos al comenzar la década de los 60 (34-38) . Durante la década de los 60 y primeros de los 70 el
modelo canino como donante hepático se vio sustituido por otras especies, preferentemente modelo porcino (39-41) ,
modelo bovino (42,43) y eventualmente Baboon (44) . Durante este período, la perfusión hepática aislada se utilizó
también como soporte auxiliar extrahepático en pacientes en fallo hepático (40,44,45) . En buena medida los grandes
logros técnicos, obtenidos en el trasplante hepático, han sido debidos al desarrollo de la perfusión hepática
aislada, y actualmente a la necesidad de mejores medios de preservación. Al margen del gran interés clínico
que genera la perfusión hepática aislada, la contribución al conocimiento del hígado, a través de la actividad
básica y el comportamiento del hígado en una preparación aislada perfundida, ha sido inmensa.
Antes de la serie experimental de 1960 con el aparato de perfusión de órganos de Lindbergh, Lapchinsky, un
cirujano ruso, realizó unas series de transplantes de miembros y riñones de modelos caninos, preservados entre
2 y 4ºC con perfusión hipotérmica discontinua. Lapchinsky demostró en estos trabajos, donde se combinaba el
método de preservación hipotérmica dinámica y estática, y como Paul Bert había remarcado dos siglos antes
sobre la refrigeración, haciendo posible la supervivencia del injerto de miembros y riñones preservados por
hipotermia, durante 28 horas. En estos experimentos, se utilizó el método de perfusión hipotérmica, perfundiéndo
los órganos a trasplantar con sangre artificial, durante la hora anterior al comienzo de la preservación mediante
hipotermia estática y durante una hora, después de haber finalizado el periodo de 24 horas de hipotermia
estática (46) . Paralelamente, se habían desarrollado otros avances técnicos en el desarrollo de la perfusión, que
serían fundamentales para posibilitar el flujo sanguíneo en un sistema artificial. Uno de estos avances fue el
descubrimiento de la heparina y su aplicación clínica, primero en las máquinas de diálisis, desarrollada por
Wilhem Kolff en 1943, y posteriormente, en el bypass cardiopulmonar construido por Charles Gibbons, en
1954, una década más tarde. Hacia 1960, la introducción del tubo de plástico, las mejoras en anestesia y los
avances en determinación bioquímica, ayudaron a establecer definitivamente las técnicas de perfusión durante
los años que sucedieron a la guerra. El interés de muchos laboratorios por la preservación de órganos aparece
con los progresos técnicos, los éxitos de los transplantes de riñón y la proximidad de la realidad clínica del
transplante e hígado, páncreas y corazón. Ya en la década de los 60, se restablecieron los experimentos de Carrel
con el aparato de Lindbergh, en el Instituto de Investigación Médica de la Marina, pero la imposibilidad de
hacer funcionar correctamente el aparato, como se describió inicialmente, hizo que Lt. V. P. Perry, encargado
oficial del experimento, pidiera ayuda a Lindbergh. Este científico llegó al laboratorio y, casi sin esfuerzo , hizo
funcionar la bomba convenientemente. Su funcionamiento quedó probado en la reunión de la Asociación de
Cultivos de Tejidos en Miami, en 1964, y la autenticidad de la actuación de la bomba, descrita originariamente
por Carrel y Lindbergh, no se cuestionó por más tiempo, continuando éste último con Perry y Malinin en la
realización de profundas investigaciones en el campo de la perfusión y preservación de órganos (13) . Después de
la postguerra, la posibilidad de utilizar una máquina de perfusión como método de preservación de órganos,
285

HOMENAJE DE AMISTAD
estaba muy cerca de hacerse realidad. En Mayo de 1961, Arthur Sicular y Francis D. Moore publicaron sus
estudios sobre “El efecto del tiempo y la temperatura en la supervivencia del hígado, valorado mediante la
medida del grado de oxidación de la glucosa”, en el Harvard Medical School (47) . La viabilidad de los hígados
se evaluaba por incubación de secciones de tejido hepático en un medio rico en glucosa C 14 , cuantificando su
metabolización en función de la formación de C 14 O 2 durante la utilización de glucosa por el tejido hepático,
método desarrollado por Warburg en la década de 1920, a partir del cual se consiguieron importantes
avances en el conocimiento del hígado. Como resultado de estos trabajos, Sicular y Moore encontraron que
el procedimiento óptimo de preservación era el “enfriamiento pre-mortem”, evitando el período de isquemia
caliente, pero esta situación era impracticable clínicamente en la mayoría de las situaciones. Así, llegaron a la
conclusión de que la situación ideal practicable en el ámbito clínico, sería la rápida e inmediata perfusión fría
“post-morten”, con suero fisiológico o sangre a 4ºC, impulsada por una bomba rotativa a presión fisiológica
y deteniendo la perfusión al reducir la temperatura del hígado a 10ºC. Durante este periodo se efectuaron
numerosos estudios en la preservación de órganos y, en la mente de Sicular y Moore, estaba claro que la
hipotermia como método de preservación estaba sufriendo una rápida evolución, como quedaría reflejado en
sus palabras, refiriéndose a los efectos de la refrigeración:“Los efectos de la refrigeración utilizando glicerol,
habían conseguido éxitos importantes en los estudios de preservación de esperma y eritrocitos. Sin Embargo, el
empleo de glicerol en la preservación de órganos no mostraba su eficacia en el momento de esta publicación”.
Por lo que no es casual, que en el siguiente artículo del mismo ejemplar del Journal of Surgical Research, hiciera
referencia al mantenimiento de tejidos con el título “Preservación de tejidos vivos en estado de congelación”,
firmado por Paul S. Russell, que se encontraba investigando entonces en la Universidad de Columbia (48) . Años
más tarde Russell y Moore trabajarían juntos, cuando el primero pasó a la Universidad de Harvard.
Seguidamente, se realizaron otros experimentos utilizando la Hipotermia como método de preservación. En
junio de 1964, Lillehei, Manax, Bloch, Lyons, Eyal y Largiader, publicaron un artículo destacando la relevancia
de la perfusión del órgano previa al transplante. La finalidad de este artículo era fundamentar los parámetros
necesarios para mantener vivas las células fuera del cuerpo, durante el período de isquemia. Estudios previos
habían demostrado que cuando un riñón se extrae y se reimplanta al cabo de una hora, la perfusión in vitro es
innecesaria y la pequeña alteración metabólica que padeciera se corregía, rápidamente, con la restauración de la
circulación. Por el contrario, cuando un riñón se mantiene durante dos horas, in vitro, y se repone sin perfusión,
su funcionamiento es pobre y puede que no permanezca viable. Aparentemente, la sangre hipoxidada que se
encuentra estancada en el riñón, sería la causa del deterioro renal. Concluyen el artículo afirmando que el éxito
de la utilización de órganos de cadáveres humanos en el homotransplante, exige un método de preservación
durante la isquemia in vitro (49) . Un mes más tarde, en julio de 1964, Lillehei, Manax, Bloch y Longerbeam,
publicaron otro artículo en el que describen el éxito completo en la preservación in vitro del riñón de un perro,
durante 24 horas, utilizando una combinación de oxigenación hiperbárica e hipotermia estática. Preservaron
los riñones caninos, durante el tiempo indicado, combinando la hipotermia de 0 a 4ºC con tres atmósferas de
presión en la oxigenación, para reimplantarlos en el cuello del donante. Los riñones así preservados funcionaban
con normalidad y eran capaces de mantener la vida del perro después de una nefroctomía contralateral (50) . En
1965, Robert Hoffmann, Berger y Persky, publicaron un artículo sobre el mantenimiento renal extracorpóreo,
en el que manifestaron que, empleando el enfriamiento externo, mediante hipotermia estática, combinada
con la administración de manitol, los riñones caninos podían mantenerse durante 12 horas con éxito. En dos
animales de la serie, la simple refrigeración del órgano durante 24 horas consiguió su supervivencia y un
nivel moderadamente bajo de su función. La administración de manitol antes de la extirpación del riñón del
perro e inmediatamente después de su reimplantación, aumenta la proporción de supervivencia en los riñones
mantenidos durante 12 horas (51) . Najarian comenzó un programa de transplantes renal con donantes vivos,
durante 1964, en San Francisco. Fue en 1966, cuando Englebert Dunphy, Presidente del Departamento de
Cirugía de la Universidad de California, propuso que Belzer trabajara en el programa de transplantes de riñón
con Najarian, al acabar su corto período de especialización en Inglaterra. La mayor tarea de Belzer fue el
desarrollo de un plan de transplante de riñón de cadáveres que reforzara el programa, ya existente, que utilizaba
órganos procedentes de donantes vivos. El mayor problema que significaba un programa renal de donante de
cadáver, era el hecho de que la muerte cerebral todavía no se había admitido clínicamente, ni por los círculos
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HOMENAJE DE AMISTAD
médicos ni por la sociedad en general. Alrededor de 1966, Norman Shumway se encontraba en espera de la
aprobación de esta ley para comenzar su programa de Trasplante cardíaco. Una vez aceptada la ley sobre la
muerte cerebral, llevada a efecto en 1968, comenzó su programa, en Los Ángeles, tras los éxitos obtenidos en
animales de gran tamaño.
Puesto que los riñones de cadáveres se conseguían después de una parada cardíaca, para disminuir el tiempo
de isquemia entre la extracción y el trasplante, Belzer comenzó a gestionar la consecución de órganos en el
hospital del donante y, si el riñón era susceptible de ser trasplantado, tenía la obligación de llamar al hospital del
receptor, University Hospital, para que Najarian comenzara la operación en el receptor. El órgano se enviaba con
rapidez desde el hospital del donante al del receptor para reducir a la mínima expresión el tiempo de isquemia.
Puesto que el proceso era demasiado fatigoso, decidió trabajar con un método más efectivo de obtención y
preservación de riñones de cadáveres para el transplante (52) . Trabajando con Bob Hoffmann y Glenn Downes,
Belzer determinó abandonar su proyecto inicial sobre el flujo sanguíneo hepático y comenzar el estudio de la
perfusión hipotérmica del riñón. En los estudios iniciales, el referido investigador estableció que era posible
perfundir el riñón únicamente con sangre, pero sólo durante un corto período de tiempo, puesto que se elevaba
la presión operativa después de hora y media de perfusión (53) . Fue entonces cuando se embarcaron en una
serie de experimentos en los que utilizaron plasma como perfusor encontrando que aparecía el aumento de la
presión de perfusión de los riñones a las 6-10 horas de haber comenzado la misma, sin que ningún riñón de
este modelo canino fuera viable tras 24 horas de ser perfundido. Además se incorporó al sistema de perfusión
un oxigenador de membrana y una bomba de perfusión pulsátil, estos cambios significaron un gran avance, de
tal forma, que la presión de perfusión, que reflejaba la resistencia al flujo del perfusor a través del riñón canino,
aumentaba más tarde. Sin embargo, no se consiguió mantener la función de los órganos preservados con el
sistema (52) . El uso del Plasma Crioprecipitado (CPP) como perfusor y sus ventajas, se llegaron a encontrar por
casualidad, gracias a un golpe de suerte que ocurrió una fría mañana en el Laboratorio de Belzer. El plasma
que iba a utilizarse en cada experimento se guardaba congelado y la noche previa al experimento se sacaba del
congelador para que, durante la noche, se descongelara. Aquella mañana, Belzer, al entrar en el laboratorio,
descubrió que no se encontraba el plasma dispuesto para ser utilizado en el experimento y que, todavía, se
encontraba helado en el congelador. Todo estaba preparado para realizar un nuevo experimento de la serie,
así que, en vez de suspenderlo, decidió derretir el plasma calentándolo bajo el chorro del agua caliente que
caía del grifo. Como consecuencia, el plasma obtenido era esta vez, sorprendentemente turbio, por lo que
Belzer decidió filtrarlo y así obtener un fluido de perfusión más claro. Sin saberlo, con esta maniobra había
separando lipoproteinas inestables que habían precipitado al formar microagregados durante el periodo de
descongelación rápida. Posteriormente, sucesivos estudios han mostrado que la congelación del plasma y su
ulterior calentamiento de forma rápida, induce la coalescencia de lipoproteinas inestables en suspensión, que se
separan por filtración (54) . Eran estas macromoléculas, las responsables del aumento de la presión de perfusión,
durante las primeras series de experimentos en modelos caninos que Belzer realizó. Este fenómeno era debido
a un aumento de la resistencia al flujo, dentro del órgano, cuando estas lipoproteinas eran secuestradas por el
riñón, formando verdaderos microagregados en los ovillos capilares renales, especialmente en los glomérulos.
Belzer y su equipo denominaron a esta nueva solución “Plasma Crioprecipitado” (CPP) y, con él se llegaron
a mantener riñones caninos durante 72 horas, mostrando su viabilidad en un 100 por ciento de los ensayos,
al ser autoimplantados (55) . En agosto de 1967, un paciente de edad media en fallo renal crónico, debido a una
amiloidosis recibió un trasplante renal con el órgano procedente de un cadáver, que había sido preservado
durante 17 horas mediante la máquina de perfusión de Belzer, utilizando por primera vez CPP como perfusor.
El riñón empezó a funcionar, aunque no perfectamente, inmediatamente después del implante, por lo que la
perfusión hipotérmica continua había llegado a ser una realidad clínica (56) . Aunque la eficacia de la perfusión
hipotérmica como método de preservación había sido probada, todavía Belzer no disponía de una máquina con
las características logísticas necesarias para ser transportada fácil y cómodamente al hospital del donante y,
de ahí, al hospital donde se realizaría el implante. Este hecho suponía una importante desventaja, puesto que
no se sabía durante cuánto tiempo podía mantenerse el riñón viable antes de ser perfundido con la solución
CPP. En seguida empezaron a realizar mejoras en la máquina de perfusión para poder desplazarla, con cierta
facilidad, de un hospital a otro. Así, con la ayuda de Chester Truman, encargado del soporte técnico en el
287

HOMENAJE DE AMISTAD
Moffitt Hospital, se consiguió reducir todo el sistema, de tal manera que pudo montarse sobre una estructura
portátil. El oxigenador de membrana utilizado en aquella máquina portátil, uno de los primeros construidos por
Waters Comany, poseía un envoltorio de silastic a través del cual atravesaba la mezcla gaseosa que oxigenaba
el perfusor CPP y se distribuía por la solución mediante un ligero movimiento de balanceo del oxigenador.
La bomba de perfusión pulsátil, el receptáculo donde se aislaba el órgano estérilmente durante la perfusión,
mientras que los reservorios arteriales y venosos, se construían en el laboratorio de Belzer. Con todo ello,
se necesitaban dos o tres personas para transportar la máquina al hospital, además de una furgoneta AVIS
alquilada y un elevador para introducir y sacar el artilugio de la furgoneta. Esta máquina, ahora portátil, aunque
todavía grande y pesada, era muy eficaz, utilizándose clínicamente hasta 1974 (52) .
Aunque fue un éxito el primer trasplante de riñón humano, preservado con perfusión hipotérmica pulsátil, los
siguientes trasplantes de riñones procedentes de cadáver, preservados mediante este procedimiento, presentaron
una deficiente función o no funcionaron. Belzer y su equipo llegaron a la conclusión de que se debía a una pobre
reperfusión causada por un espasmo arterial de los vasos renales, secundario a la liberación de catecolaminas,
por lo que se incorporó al protocolo, posteriormente, el pretratamiento del donante con agentes bloqueadores
adrenérgicos, la fentolamina y la dibenzamina. Desde entonces, el trasplante renal de origen cadavérico dejó de
ser un procedimiento de emergencia en el Moffitt Hospital, y todos los trasplantes renales se realizaban de forma
electiva durante el día (57) . Mientras tanto, otros importantes avances se realizaban en el estudio de la hipotermia,
como método de preservación, en distintos departamentos. Los efectos de la hipotermia sobre el metabolismo
celular eran bien conocidos a mediados del siglo XX, y aunque su aplicación clínica en operaciones a corazón
abierto era una práctica habitual, el procedimiento se aplicó clínicamente en trasplante para la ejecución de la
extracción renal procedente de donantes vivos (58) . En la década de los 50 Lillehei et al. realizaron varios estudios
experimentales sobre trasplante intestinal, preservando de manera eficaz los segmentos intestinales mediante
su inmersión en suero salino helado (59) . Esta misma técnica la utilizó Shumway, con éxito, en sus trabajos sobre
trasplante cardíaco y pulmonar (60) . Posteriormente, se realizaron diferentes trabajos que demostraron que la
técnica más eficaz pera reducir rápidamente la temperatura del órgano a preservar y de manera homogénea, era
mediante la infusión de flúidos de preservación gélidos a través del lecho vascular del órgano, este hecho fue
observado por Starzl et al. trabajando con un modelo canino, en los que infundían la solución de preservación
a través de la vena porta (61) . Con anterioridad a la aplicación de la hipotermia como método de preservación,
los perros que recibían un trasplante hepático casi nunca sobrevivían, sin embargo, tras su aplicación, el éxito
del trasplante se convirtió en una rutina. Como una ampliación lógica del trasplante renal clínico, en 1963 se
introdujo la infusión de soluciones frías (0-4 o C) de Ringer lactato o Dextrano de bajo peso molecular, a través
de la arteria renal inmediatamente después de la extracción del riñón, convirtiéndose pronto en una práctica
habitual en la preservación renal (62) y, todavía hoy, el enfriamiento de órganos mediante la infusión intravascular
es el procedimiento empleado en la preservación de órganos.
Este mismo fundamento se aplicó en la donación de órganos procedentes de cadáver, descrita por Marchioro
et al. en 1963, que con pequeñas modificaciones sigue siendo el mismo que se aplica en la actualidad (63) . A
principios de la década de los 60 no se habían aprobado clínicamente las bases sobre la definición de muerte
cerebral, así que en los casos de donación de cadáver, la aplicación de la hipotermia se realizaba mediante
perfusión continua, sustituyendo una bomba de perfusión al latido cardiaco y, de esta forma, distribuir la gélida
solución de preservación, vía aorta abdominal, por todos los órganos. Después, Ackerman y Snell (64) , y Merkel,
Jonasson y Bergan (65) , popularizaron la hipotermia en donación de cadáver mediante la utilización de diferentes
soluciones de preservación, que se infundían frías a través de la aorta abdominal distal. Mientras tanto, las
primeras líneas de lo que sería la futura máquina de perfusión hipotérmica pulsátil “mini” y portátil, estaban
siendo perfiladas por Belzer et al. No lejos del Laboratorio de Belzer, en California, se estudiaba la hipotermia
como método de preservación de órganos en otro sentido, mediante la hipotermia estática, en vez de dinámica
como en la máquina de perfusión pulsátil de Belzer. Este equipo era el de Paul Terasaky, en el que dos de sus
miembros, George M. Collins y María Bravo-Shugarman, estaban realizando unos trabajos sobre hipotermia
estática, investigando con diferentes soluciones de preservación. Los frutos de este estudio culminó con la
publicación en Lancet, en diciembre de 1969, de un artículo firmado por Collins et al. que serviría de referencia
para la preservación de órganos durante la segunda restante mitad del siglo XX (66) . Collins et al., empleando
288

HOMENAJE DE AMISTAD
un modelo canino, habían conseguido preservar riñones durante 30 horas mediante el simple método de la
preservación hipotérmica estática, tras haber sido perfundidos intravascularmente por una solución fría que
contenía una alta concentración en potasio y glucosa. Así, se pretendía imitar al medio intracelular con una
solución que se conocería más tarde como la “Solución de Collins”. Todos los riñones preservados mediante
esta técnica, recuperaban su función rápidamente, una vez autotrasplantados en perros. Debido a la simplicidad
técnica que implicaba la realización del método, se adopto de forma rápida en los diferentes centros de
trasplante de todo el mundo. Durante las siguientes dos décadas, poco más se añadió a la aplicación clínica
en preservación de órganos. En este artículo, Collins también realiza una dura crítica a la versión dinámica de
la hipotermia, así, refiriéndose a las máquinas de perfusión dice, “...esta técnica, necesita para su aplicación,
maquinaria grande, compleja y cara; siendo difícil, tanto obtenerlas como transportarlas, haciéndolas inútiles
para ser utilizadas en preservación renal si estos órganos son transportados por avión.”. La mayoría de los
trabajos que se realizaron durante esta época, trataron de acreditar o desacreditar a una de estas dos técnicas,
“Perfusión Continua o Preservación Estática”, que utilizaban la hipotermia como método de preservación,
de forma Dinámica o Estática. Muy pronto aparecieron ciertos mejoras sobre la primera solución desarrollada
por Collins, cuando se aplicó clínicamente. Su contenido poseía una elevada proporción en glucosa que actuaba,
de forma muy eficaz, como agente osmótico evitando el edema celular, sin embargo en un entorno anaerobio, la
célula metabolizaba la glucosa en ácido láctico con la subsiguiente acidosis y daño celular. Junto a la glucosa se
añadía magnesio, como estabilizador de membrana, que en presencia de fosfato precipitaba en forma de sal. Para
eliminar estos dos problemas se desarrolló en Europa una nueva variante de la solución de Collins, conocida como
“Euro-Collins” (67), que suprimía el magnesio y sustituía la glucosa por manitol, como agente osmótico.
Tanto la solución de Collins como la Euro-Collins demostraron ser eficaces preservantes mediante la hipotermia
estática, manteniendo la viabilidad de los riñones hasta 48 horas, ambas soluciones continúan empleándose hoy
en día (68) . Hasta que, en la década de los 80, llegara la solución de la Universidad de Wisconsin, se constituyeron
otras muchas soluciones que mostraron gran eficacia en su aplicación clínica, como preservantes de órganos,
entre las que se encuentra la solución hipertónica citrada de Ross y Marshall (69) . En 1971, el trabajo que había
realizado Belzer, con la ayuda de Truman, dio sus frutos y finalizó con la construcción de una máquina de
perfusión en miniatura, conocida como la “Unidad Mini-Belzer”. Estaba preparada para su aplicación clínica
a finales de 1971, tras un largo período de estudios experimentales que la avalaban, y la oportunidad para
probarla clínicamente apareció las Navidades de ese mismo año. Así es como Folker O. Belzer recordaba
aquella noche en la que utilizó por primera vez la Mini-Belzer, “...habíamos extraído dos riñones de un donante
grupo A, un riñón se iba a implantar en uno de nuestros pacientes pero el otro no tenía un recipiente ideal,
por lo que llamé a mi buen amigo Hans Dicke, un cirujano de trasplante que trabajaba en Leiden, Holanda,
y contaba con un paciente en lista de espera ideal para este riñón. Cogí el siguiente vuelo de San Francisco a
Nueva York, donde haría escala para tomar el vuelo nocturno entre Nueva York y Amsterdam. Viajé en primera
para asegurar que tendría el espacio suficiente para la máquina de perfusión portátil. Era Noche Buena y el
compartimento de primera de aquel 747 estaba vacío, a excepción de otro pasajero que viajaba sólo. Tuve
la ininterrumpida atención de las cinco azafatas de vuelo, que me proporcionaban continuamente el hielo
necesario para mantener la perfusión hipotérmica. También me acuerdo perfectamente de las visitas que me
realizaba el capitán de vuelo interesándose por el riñón y la máquina de preservación y, que sorprendido se
encontraba por los rápidos avances que la ciencia había realizado. Aquí estamos, a 30.000 pies de altura
volando a 600 millas por hora en un maravilloso y complicado avión, y a la vez transportando, en un recipiente
de plástico manufacturado, una preciosísima carga. Tras ser preservado durante 37 horas con la Mini-Belzer, el
riñón se trasplantó con éxito en un paciente de 42 años, camionero de profesión, que padecía una insuficiencia
renal crónica debida a la degeneración poliquística de sus riñones. Este trasplante supuso el numero 84 de la
serie de Leiden, estando formado el equipo de trasplante por los doctores, Hans Dicke, Johan Terpstra, Maurits
Kalff y Leo van de Putte. El paciente volvió a realizar una vida normal rápidamente, manteniendo la función
del riñón durante 17 años hasta que falleció debido a la ruptura de un aneurisma. Ulteriormente, la máquina
de perfusión portátil fue comercializada por Edwards Laboratory en California, durante varios años, con el
nombre de Unidad Mini-Belzer y que, con alguna modificación, se utiliza hoy en día para preservación renal
en la Universidad de Wisconsin” (52) .
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HOMENAJE DE AMISTAD
Otros estudios se llevaron a cabo en preservación de órganos, como los realizados por Brettschneider y Starzl,
utilizando la hipotermia como herramienta, en este caso en condiciones hiperbáricas y utilizando sangre como
perfusor (70) . Estos autores desarrollaron unas series de experimentos en los que preservaron durante 24 horas
hígados, en un modelo canino, mediante perfusión hipotérmica continua con sangre oxigenada en condiciones
hipérbaras, manteniendo su viabilidad. Posteriormente, esta técnica se aplicó clínicamente en siete casos,
preservando estos hígados entre 4 y 7 horas de forma exitosa. Sin embargo, aunque esta técnica nunca se
adoptó en la práctica general, debido a sus limitaciones logísticas, supuso la primera vez que se preservaba con
éxito un hígado mediante perfusión y se demostró la importancia de perfundir este órgano a través de la vena
porta, así como la infusión intravascular del órgano “in Situ”. No obstante, con la publicación de su artículo,
Geoffrey Collins había establecido claramente un método, sencillo y fácil de aplicar, para preservar órganos
previamente al trasplante, basado en la hipotermia y haciendo uso de su aspecto más sencillo, la “Preservación
Estática Fría”. Este método cumpliría con las necesidades que demandaba el trasplante de órganos durante los
siguientes 30 años, utilizándose la solución de Collins, Euro-Collins y Marshall en la década de los 70, para ser
finalmente, la solución de Wisconsin la que les remplazaría una vez que el trasplante de hígado y páncreas, con
la llegada de la ciclosporina, se convirtieran en una práctica clínica común en la década de los 80.
La introducción de la ciclosporina en los hospitales, significó un aumento del número de trasplantes hepáticos
y pancreáticos, que se realizaban frecuentemente ahora. La preservación fría utilizando Collins, Euro-Collins
y Marshall, demostraron ser ineficaces para preservar páncreas e hígado, en contra de lo que ocurría con los
riñones. En 1974, Belzer dejó la Universidad de California para hacerse cargo de la Cátedra de Patología
Quirúrgica en la Universidad de Wisconsin. En este período, Belzer y su equipo, habían iniciado una serie de
estudios sobre el daño celular inducido por la hipotermia y el desarrollo de métodos que evitaran este daño,
realizando amplísimos trabajos sobre diferentes soluciones de perfusión y de preservación. Pero no fue hasta
1979, cuando formularon, finalmente, lo que pensaron sería la solución ideal, que contenía gran número de
los componentes necesarios para proteger a la célula del daño que el período de preservación, con perfusión
fría, conllevaba. Esta solución, ahora conocida como “Solución original de preservación renal de Belzer”,
había sido diseñada como solución de perfusión, inicialmente, y contenía todos los ingredientes que más tarde
darían lugar a la “Solución de Wisconsin”. En 1983, se modificó la solución preliminar de Belzer, añadiendo
gluconato sódico, para evitar el edema celular, y una macromolécula formada por un polímero del hidroxietilo,
que corregía la presión hidrostática de perfusión durante la preservación hipotérmica dinámica. Utilizando esta
solución de perfusión, sustituyendo a la CPP, Robert Hoffmann consigue preservar riñones en un modelo canino
durante tres días, en 1983 (71) .
Clínicamente el trasplante de hígado y páncreas seguía siendo un procedimiento realizado de forma urgente,
generalmente de madrugada, por lo que muchos esfuerzos se centraron en la preservación hepática y
pancreática, para romper la barrera que suponía la limitación del tiempo de preservación fría. En 1985 Jan
Wahlberg procedente de Upsala, Suecia, llegó a Wisconsin para formar parte del equipo de Belzer como
Research Fellow. A Wahlberg se le encomendó la tarea de encontrar una solución de preservación eficaz para
mantener los páncreas viables, siendo la primera solución que se estudió, similar a la solución de perfusión
originaria de Belzer, a la que se le habían suprimido los aditivos necesarios para mantener un metabolismo
aerobio (72) . El preparado resultante se denominó “Solución de la Universidad de Wisconsin”, mostrando ser
muy eficaz en la preservación hipotérmica estática de páncreas, manteniendo la viabilidad de estos órganos
durante 72 horas en un modelo canino experimental, en comparación con las 12 horas que ofrecía la solución
de Collins (73) .
Los resultados de estos trabajos se presentaron en la Reunión de la American Society of Transplant Surgeons,
celebrada en Junio de 1986, provocando un gran interés en la nueva solución de preservación. Durante ese
mes de Junio, llegaron al Laboratorio de Belzer tres nuevos research fellows: Neville Jamieson procedente de
Cambridge, Reino Unido; Ralf Sundberg procedente de Lund, Suecia y Rutdger Ploeg procedente de Leiden,
Holanda. Este último, Rutdger Ploeg, demostró que la solución de preservación utilizada por Wahlberg mantenía
con éxito riñones caninos, mediante simple hipotermia estática durante tres días, pero destacó que la función
renal se mantenía peor, en comparación con la obtenida en los riñones sometidos a perfusión hipotérmica
continua, probada por Robert Hoffmann con anterioridad, en 1983 (74) . Jamieson y Sundberg, utilizando la
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HOMENAJE DE AMISTAD
solución de Wahlberg, conocida ahora como solución de Wisconsin, demostraron en un modelo canino, que
se podía ampliar el tiempo de preservación hepática de 6 a 48 horas (75,76) . Posteriormente, Munci Kalayoglu,
director desde 1984 del programa de trasplante hepático de la Universidad de Wisconsin, publicó los resultados
que había obtenido aplicando clínicamente esta solución (77) . Todos estos esfuerzos realizados en preservación
hipotérmica estática se recopilaron en un artículo de revisión firmado por Belzer et al. en 1988, artículo de
referencia de la preservación de órganos sólidos en la segunda mitad del siglo XX (78) .
Composición de la Solución de Wisconsin
Potassium Lactobionate: 100 mM
KH2PO4: 25 mM
MgSO4: 5 mM
Raffinose: 30 mM
Adenosine: 5 mM
Glutathine: 3 mM
Allopurinol: 1mM
Hydroxyethyl starch: 50 g/L
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Sin embargo, entre la solución de Collins y este punto, quedaban atrás un importante número de soluciones de
preservación y perfusión, testigos de los esfuerzos realizados en este campo en los últimos 40 años. Algunas de
estas soluciones se describen a continuación.
Algunas de las soluciones desarrolladas para preservación de órganos
Solución de Collins Solución de Bretschneider HTK
Solución Euro-Collins Solución Ringer Lactato
Solución Hiperosmolar Citrada Solución Celsior
Solución Isosmolar Citrada Solución de Dextrano con bajo potasio
Solución de la Universidad de Wisconsin Solución St. Thomas’ Hospital nº 2
Solución de Wisconsin Modificada Solución Wallwork
Solución Belzer-MPS Solución de la Universidad de Stanford
Solución de Phosphate Buffered Sucrose 140 Solución Wicomb
En al década de los 90, el gran éxito terapéutico del trasplante de órganos magnificó la desproporción existente
entre el número de donaciones y el de pacientes en lista de espera, a favor del segundo. Desde entonces, se han
abierto muchas líneas de investigación dirigidas a aumentar el número de órganos necesarios para el trasplante.
Una de estas líneas se encamina al diseño de un procedimiento de preservación que mejore el actual, pudiendo
recuperar órganos que no pueden preservarse por los métodos hasta ahora conocidos. Así, la preservación de
órganos sólidos mediante la perfusión continua, se ha utilizado con éxito durante los últimos años, para rescatar
los órganos procedentes de “Donantes Marginales”, órganos que se descartarían para su utilización en trasplante
en situaciones óptimas, generalmente con daño reversible previo a la donación, como los provenientes de
donantes a corazón parado, donantes añosos, hígados con infiltración grasa, así como otros, y que pueden
considerarse útiles para el trasplante, debido a la fuerte demanda. Kamada et al., desarrollaron un interesante
estudio en 1980. Este grupo preservó hígados de rata durante 20-24 horas, investigando la acción del
291

HOMENAJE DE AMISTAD
fluorocarbono en la solución, como agente transportador de oxígeno. El grupo control fue preservado durante
el mismo período de tiempo, utilizando como perfusor la misma solución, a la que se le había excluido la
emulsión de fluorocarbono. La supervivencia a largo plazo, entre 88 y 370 días, se observó en 5 de los 9
animales, cuyos hígados trasplantados fueron preservados con fluorocarbono, mientras que en el control la
supervivencia mayor fue de 5 días. Con este trabajo se volvió a demostrar que la superioridad de la preservación
dinámica, sobre la estática, se basa en la facultad de suplementar al órgano, continuamente, con el oxígeno y los
nutrientes necesarios para mantener las funciones metabólicas celulares. Los resultados de Kamada et al.
enfatizaban la necesidad de optimizar las ventajas de la perfusión, con el complemento del oxígeno (79) .
Finalmente, en los últimos años, el desarrollo de protocolos para la preservación de riñones provenientes de
donantes a corazón parado, mediante perfusión hipotérmica continua aplicados por Hoffmann y D’Alexandro
en Wisconsin, Koostra en Maastricht y, Gage y Light en Washington D.C., han hecho posible la disponibilidad
de un substancioso número de órganos, al ser accesible esta poblaciónde riñones mediante este método de
perfusión extracorpórea continua. Otros estudios se han sumado, mejorando el conocimiento sobre preservación
de órganos y su aplicación clínica, como el estudio de los agentes farmacológicos noveles, la terapia génica, la
apoptosis y el daño por reperfusión, en el campo de la preservación de órganos. Estos estudios han hecho que
la perfusión de órganos sea capaz de crear modelos de preservación que han podido incrementar el número de
órganos, clásicamente etiquetados de inservibles para el trasplante, mediante los criterios convencionales. En
1999, el equipo de la Universidad de Cornell, formado por Polyak, Kinkhabwala, Kapur, Stubenbord et al.,
desarrolló una nueva generación de soluciones de preservación fría y perfusión, conocidas como “Solución de
la Universidad de Cornell CS y Solución de la Universidad de Cornell MP”, respectivamente. Estas soluciones
han demostrado mantener la viabilidad tisular a nivel molecular y mitigar la apoptosis inducida por la isquemia,
durante el período de preservación. Además se observó una mejora de un 15% en la función primaria tras el
alotrasplante renal, al comparar los riñones preservados con la solución de Cornell CS y MP, con los que
utilizaron la Solución de Wisconsin (Viaspan) y Belzer-MPS, respectivamente (80,81) . Recapitulando, como se ha
visto, la preservación de tejidos y órganos ha gozado del mayor interés en la Historia de la Humanidad y, con el
advenimiento del trasplante clínico en el siglo XX, ha dejado de ser un nuevo interés para convertirse en una
necesidad. Desde los primeros años del siglo XIX la base teórica de la preservación de órganos y el modo de
conseguirlo, quedaban grabados claramente en las palabras que Le Gallois pronunció en 1812 (9) . Mediante el
interés que presentaron los primeros fisiólogos en el siglo XIX y los cirujanos científicos del siglo XX, se ha
podido almacenar el conocimiento necesario para que la preservación de diferentes órganos llegara a ser una
práctica clínica común, aprendiendo de los errores conceptuales y las soluciones dadas a los problemas técnicos
que iban apareciendo en cada momento. Desde la década de los años 50, el desarrollo de nuevas técnicas y las
mejoras en el conocimiento del daño tisular inducido durante el período de preservación, fruto del trabajo
realizado por una interminable lista de grandes individualidades, hizo posible que la perfusión y preservación
de órganos fuera una realidad clínica en la década de los 60. La eficacia de estos métodos de preservación ha
sido demostrada con el éxito funcional que han presentado estos órganos, una vez trasplantados. Durante las
décadas de los 70 y 80, la prioridad clínica que había supuesto la búsqueda de mejoras en métodos de
conservación de órganos, dejó paso a otras soluciones de preservación, extracción de órganos y técnicas de
implante. Finalizando el siglo XX, en los 90, la necesidad de incrementar el número de órganos disponibles para
trasplante, ha cuestionado la preservación estática fría como método de conservación de órganos, volviendo las
miradas del mundo científico sobre métodos alternativos de preservación, como es la perfusión continua de
órganos. En el caso del hígado, la perfusión normotérmica hepática se aplicó clínicamente con distintos fines,
a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. La perfusión hepática en circuito aislado ha sido utilizada desde
los años 60, aplicándose en la práctica clínica como sistema de soporte hepático para pacientes con fallo
fulminante, hasta la recuperación del órgano nativo o la llegada de un hígado disponible para trasplantarle (82,83-86) .
Como soporte hepático, podría ser útil también en el caso de pacientes que desarrollasen insuficiencia hepática,
tras grandes resecciones hepáticas, hasta la regeneración del hígado nativo. También la perfusión de hígado
aislado ha sido empleada en oncología, aprovechando las ventajas que implica tener un hígado que padece
un tumor, preservado de forma aislada, para tratarlo con quimioterapia a altas dosis, algo que es impracticable
de forma sistémica (87-90) . Ultimamente, ha invadido un renovado interés en preservación hepática mediante
292

HOMENAJE DE AMISTAD
perfusión normotérmica diferentes unidades de trasplante, debido a los buenos resultados desprendidos de los
estudios preliminares realizados en modelos animales, como el grupo de París con Borie et al. (4) . El grupo de
Berlín, con Schon et al., ha publicado, en el año 2001, un exhaustivo trabajo realizado en un modelo porcino,
sobre preservación hepática con perfusión extracorpórea normotérmica, en el que se demuestra sobradamente
la superioridad que implica la preservación hepática con perfusión normotérmica, comparada con los métodos
clásicos de preservación (5) . Recientemente, en el 2002, han sido publicados los resultados de una serie de
experimentos que nuestro equipo, bajo la dirección de Profesor Peter Friend, ha realizado en la Universidad de
Oxford durante los últimos tres años. En estos trabajos, realizados en un modelo porcino, se demuestra la gran
eficacia de la perfusión normotérmica hepática como método de preservación, destacando su superioridad al
compararse con la preservación fría estática, con solución de Wisconsin (91,92) . Estas diferencias se hicieron más
obvias cuando se compararon los dos métodos de preservación sobre hígados que habían soportado un período
de isquemia caliente de 60 minutos “in vivo”, previo a la extracción, en un modelo experimental porcino de
donación a corazón parado (93) . Alexis Carrel llegó a manifestar en una de su publicaciones, “...Finalmente, en
1935, se ha desarrollado un modelo que ha permitido que viviese un órgano completo fuera del cuerpo humano.
El propósito del presente artículo es, simplemente, mostrar cómo, después de 123 años, el pensamiento de Le
Gallois se ha realizado” (22) . Es razonable ahora, tras haber pasado 67 años desde las palabras de Alexis Carrel,
afirmar que ...190 años después, el concepto de Le Gallois se ha hecho realidad.
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HOMENAJE DE AMISTAD
DESARROLLO DEL TRATAMIENTO DE LA HERNIA
INGUINAL A TRAVÉS DE LA HISTORIA
Beatriz de Andrés Asenjo
297

HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
En la medicina, o ciencia de la salud humana, se pueden distinguir dos periodos de diferente duración, la era
pretécnica y la era técnica.
La era pretécnica comienza en los orígenes de la humanidad y finaliza en la Grecia de los siglos VI y V a.C.,
caracterizándose por el empirismo y la magia.
La era técnica nació en el siglo V a.C., o sea hace 2.500 años y se ha ido desarrollando hasta nuestros días.
En este periodo el médico ha estado intentando curar al enfermo, en función de los conocimientos científicos
que ha ido adquiriendo a través de la experiencia y la investigación (Fisiología). Esta segunda era se divide en
varios periodos: el primero empieza desde Alcmeón de Crotona e Hipócrates hasta los médicos helenísticos y
postgalénicos. El segundo está formado por la incorporación del helenismo a las grandes culturas de la Edad
Media: Bizancio, el Islam y el Cristianismo occidental. El tercero comienza en el siglo XIV, abarcando desde
la Edad Media hasta la Primera Guerra Mundial, y lo podemos dividir en cinco etapas: Renacimiento, Barroco,
Ilustración, Romanticismo y Positivismo; este último caracterizándose por la aparición de la antisepsia, la
asepsia y la anestesia. En este tercer periodo existe la idea de un progreso indefinido, ya que lo que es imposible
hoy será posible mañana. Pongamos un ejemplo: A finales del siglo XIX se logra realizar un planteamiento
anatómico correcto del tratamiento de la hernia inguinal que tendrá como consecuencia la aparición de nuevas
y diversas técnicas quirúrgicas, cuyo objetivo será la cura radical de las hernias y el descenso de la tasa de
recidivas. Y por último, el cuarto periodo, al que podemos denominar Moderno o Contemporáneo, transcurre
desde la Primera Guerra Mundial hasta nuestros días.
1. ERA PRETÉCNICA
Desde los tiempos prehistóricos, el objetivo principal de los hombres era su supervivencia; por ello, cuando
sufrían accidentes trataban de sanar a sus heridos. El acto médico se orientaba hacia el alivio del sufrimiento o
de la enfermedad, realizándose a través del chamán o sacerdote, o bien, a través de los conocimientos adquiridos
por la observación, como por ejemplo la inmovilización de las fracturas, la limpieza lingual de las heridas, la
compresión o cauterización de las mismas para conseguir cohibir la hemorragia y el uso de hierbas o remedios
naturales. La medicina se basaba en la religión, ya que la enfermedad era considerada un “castigo divino” por la
violación de un tabú o ley religiosa. Es por eso que el tratamiento de ciertas enfermedades exigía ritos mágicos
para aplacar a la divinidad; y correspondía a los sacerdotes, brujos o chamanes de la tribu hacer de mediadores
para que el enfermo recuperase la salud.
En el Paleolítico, los hombres de Neanderthal comienzan a enterrar a
los muertos para ayudarlos en su paso hacia el más allá. En esta época,
distinguían entre las enfermedades accidentales y aquellas cuya causa
les era desconocida, –como la fiebre, el dolor o la locura–, todo ello
vinculado al mundo de lo mágico y el rito.
Ya en el Neolítico aparece la primera analgesia oral basada en bebidas
fermentadas, y se comienzan a dar los primeros pasos del largo camino
humano en su lucha por erradicar el dolor.
Los médicos sumerios escribieron los primeros registros quirúrgicos,
siendo los más antiguos que se conocen, donde hablaban de la herniotomía
en el año 4000 a.C.
Más adelante, en Mesopotamia, se comienza a emplear el lenguaje escrito
cuneiforme permitiendo su desarrollo cultural al poderse transmitir
información científica, social y administrativa. El principal testimonio
de la forma de vida en Mesopotamia lo encontramos en el código de
Hammurabi (en torno al año 1760 a.C.), en el que se determinan las
responsabilidades de los médicos en el ejercicio de su profesión y los
castigos dispuestos en caso de mala praxis, y se podría considerar la
primera legislación deontológica conocida.
Posteriormente, en Egipto, se usó la escritura jeroglífica, apareciendo
298
Figura 1.
Instrumental quirúrgico en un
bajorrelieve del templo de Kom
Ombo (Egipto).

HOMENAJE DE AMISTAD
la referencia más antigua conocida sobre la hernia inguinal y su tratamiento mediante vendajes en el papiro
de Ebers, que fue redactado en el antiguo Egipto (alrededor del año 1500 a.C.). Los egipcios mejoraron los
conocimientos médicos y quirúrgicos heredados de los babilonios, y progresaron en el tratamiento de las
hernias con vendajes, que fueron los precursores de los bragueros (Figura 1). Al estudiar la momia del faraón
Merneptah del año 1215 a.C. se le descubrió una incisión transversal en la ingle y una castración bilateral,
método usado en ese tiempo para curar la hernia inguinal, lo que representa el primer ejemplo del tratamiento
quirúrgico de esta patología. En la momia de Ramsés V (1.156-1.151 a.C.) se observó un saco herniario inguinal
que aparentemente no fue operado. Asimismo, se halló una estatuilla fenicia del año 900 a.C. que mostraba una
hernia inguinal bilateral tratada con vendajes compresivos.
2. ERA TÉCNICA
2.1. Primer periodo
2.1.1. Medicina Hipocrática
La medicina Hipocrática (siglo IV a.C.) aparece en Grecia, en la que la anatomía y la cirugía pasan a un segundo
plano porque el médico hipocrático consideraba indecoroso el ejercicio manual de la medicina. En lo que se
refiere a nuestro tema, los médicos hipocráticos atribuían el origen de las hernias a la mala calidad del agua.
Su máximo representante fue el griego Hipócrates (460-360 a.C.) que escribió la obra titulada el “Corpus
Hippocraticum”. En dicho texto existen muy pocas referencias sobre la hernia y ninguna sobre su tratamiento;
pero señala que las hernias inguinales son más frecuentes que las umbilicales y que éstas pueden producir dolor,
nauseas y vómitos. También realiza un diagnóstico diferencial entre la hernia inguinal y el hidrocele, la primera
se caracteriza por ser reductible y el segundo al aplicarle luz genera luminosidad en el lado opuesto a la fuente
de luz (transiluminación). Además menciona la presencia de hernias inguinales en niños.
Otro médico de la época, Praxágoras de Cos, recomendaba la taxis para reducir las hernias estranguladas en
el año 400 a.C.
2.1.2. Periodo helenístico
Posteriormente se desarrolla en Alejandría (Egipto) entre los años 300 a.C. y 100 d.C. el denominado periodo
helenístico, en el que se pierde el miedo a los cadáveres humanos. Este cambio de mentalidad permite que
aumenten las disecciones y los conocimientos anatómicos, lo que da lugar a un gran desarrollo de la cirugía
y al diseño de gran número de instrumentos quirúrgicos para la realización de diferentes procedimientos, a
diferencia de la medicina Hipocrática donde la técnica quirúrgica era casi inexistente. Las intervenciones de
hernia tienen fama de haber sido realizadas en Alejandría por Erasístrato de Keos (330-250 d.C.), conocido
como el fundador de la fisiología. Asimismo, proliferaron los escritos médicos, entre los que destaca “De
Medicinae”, obra escrita por Cornelio Celso (25 a.C.-50 d.C.) en la que describe, en el tomo VIII dedicado a
la cirugía, una operación de la hernia escrotal en la que tras incidir el escroto por debajo del pubis, se realizaba
una quelotomía o extirpación del saco, conservando los testículos y el cordón espermático. Aconsejó el empleo
de cataplasmas y vendajes en las hernias inguinales de los niños, antes de considerar el tratamiento quirúrgico;
para el vendaje se usaba una tira de lino enrollada, que se colocaba bien apretada sobre la hernia empujando al
intestino hacia dentro. En el caso de hernias muy grandes o estranguladas en pacientes ancianos, recomendaba
evitar la cirugía.
Heliodoro (100 a.C.) fue el primer cirujano que operó una hernia inguinal según la técnica descrita por Celso,
ya que éste no era médico aunque escribió en latín sobre ciencias y prácticas médicas. Heliodoro separó el
cordón, retorció el cuello del saco antes de seccionarlo y ligó los vasos, no tocando los testículos ni reparando
la pared posterior del canal inguinal. En esta época, las heridas se dejaban abiertas para que granularan per se
y si eran muy grandes, se cauterizaban para estimular su cicatrización. Aretaios de Capadocia (siglo I d.C.)
escribió una técnica quirúrgica de la hernia similar a la de Celso, y también describió detalladamente el íleo
secundario a una hernia inguinal complicada.
Galeno nació en Pérgamo (130-200 d.C.), se formó en la práctica quirúrgica en Alejandría y ejerció la medicina
en Roma donde abandonó la cirugía. Renunció a la disección de cadáveres, ya que en Roma estaban prohibidas
las autopsias, por lo que sus conocimientos anatómicos se basaban solamente en las disecciones de animales, lo
que le llevó a cometer algunos errores. Consideraba a un médico experimentado, hábil y científico, si era capaz
299

HOMENAJE DE AMISTAD
de curar con dieta y drogas las enfermedades que los cirujanos trataban mediante una escisión; lo que explica
su poca inclinación a la cirugía. Definió de una forma clara la hernia, considerándola un tumor que contiene
intestino, peritoneo, epiplon, líquidos y vasos dilatados. Introdujo el concepto de la ruptura del peritoneo y
el estiramiento de fascias y músculos para explicar la etiopatogenia de las hernias inguinales. Clasificó las
hernias en bubonocele (se localizaba en la ingle), enterocele (hernia escrotal) y onfalocele (hernia umbilical).
Su método para tratar las hernias se basaba en presionar el intestino contenido en el saco herniario hacia la
cavidad abdominal, ligar el saco a nivel del orificio inguinal externo o debajo de él y seccionarlo. Definió el
proceso vaginalis como un conducto procedente del saco peritoneal que desciende al testículo en el abdomen
inferior, y fue el primero que recomendó el empleo de un setón para el drenaje del hidrocele.
2.2. Segundo periodo
Está formado por la incorporación del helenismo a las grandes culturas de la Edad Media: Bizancio, el Islam y
el Cristianismo Occidental.
2.2.1. Bizancio
En la época bizantina, al comienzo de la Edad Media, destacó Paul de Aegina (607-690 d.C.), considerado uno
de los grandes pilares de la cirugía, nació en Grecia, estudió medicina y la ejerció en Alejandría a mitad del siglo
VII d.C. Escribió la obra titulada “Epitome” compuesta por siete libros, que recopilan los conocimientos de
los periodos helenístico y romano, estando dedicado exclusivamente a la cirugía el sexto libro. Este habilidoso
cirujano atribuía el origen de la hernia inguinal al aflojamiento del peritoneo en el que se deslizaba el intestino,
formándose la hernia en la ingle. Distinguió entre la hernia inguinal incompleta (bubonocele) y la hernia
inguinal completa (escrotal). Para tratar el hidrocele, recomendaba seccionar a través de la pared escrotal con un
cuchillo, cauterizando la tunica vaginalis y suturar parcialmente los bordes de la herida. Describió dos técnicas
quirúrgicas para el tratamiento de la hernia inguinal, la operación que realizaban los cirujanos anteriores a él
y el método de la cauterización realizado por los cirujanos contemporáneos. El primer método se iniciaba con
una incisión oblicua de tres dedos de longitud en la zona más alta de la protrusión inguinal, separándose la piel
y la grasa, después en la mitad del peritoneo que se había ya expuesto, se colocaba una sonda oval en la zona
superior del saco herniario y se presionaba, empujando el intestino hacia el interior de la cavidad abdominal,
las zonas del peritoneo que protruían a los lados de la sonda se ligaban y se extirpaba el testículo, finalizando
con la extracción de la sonda y tratando la herida. El segundo método, la cauterización, se comenzaba dibujando
con tinta un triángulo alrededor de la protrusión inguinal con su base hacia la ingle y se señalaba el centro
del mismo, después se cauterizaba toda el área triangular hasta que se alcanzaba la capa de grasa sin dañar el
peritoneo. Posteriormente, se aplicaba a la escara un ungüento con sal y puerro machacado y un vendaje en
forma de X; en los días sucesivos empleaban remedios como las lentejas y la miel, que favorecían la caída de
la escara y la cicatrización de la herida. Su trabajo constituye, en cierta manera, el regreso a la cirugía clásica
de Alejandría y Roma, donde se realizaba la exéresis testicular de rutina. Las técnicas quirúrgicas de la hernia
inguinal descritas por Paul de Aegina fueron copiadas por los cirujanos europeos de la Edad Media y del
Renacimiento, a diferencia de la técnica propuesta por Celso que tuvo una mínima repercusión en los cirujanos
posteriores.
2.2.2. Islam
Paralelamente a esta época se desarrolla la medicina islámica, en la que se incorpora la medicina helenista a la
cultura árabe; en ella se distinguen dos ramas:
El Islam Oriental, cuyo representante es Avicena (980-1037) que escribió el “Canon”, no aportando nuevas
ideas al tratamiento de la hernia inguinal ya que sigue las ideas de Paul de Aegina, sin embargo, menciona
numerosos instrumentos quirúrgicos y fue el primero que empleó la auscultación para distinguir la hernia
inguinal del hidrocele.
El Islam Occidental, donde destaca Albucassis (936-1013) que nació en Medina Azahara (Córdoba). Escribió
el primer texto ilustrado de cirugía, la “Obra Quirúrgica”, e introdujo el hierro incandescente para cauterizar
las heridas (Figura 2). En el capítulo dedicado al tratamiento de la hernia recomendaba la prohibición de comer
durante un día y administrar laxantes para vaciar el intestino, acostar al paciente de espaldas y que aguantara
la respiración hasta que saliera el intestino, para posteriormente reducirlo con un dedo, hacer una marca sobre
300

HOMENAJE DE AMISTAD
el hueso púbico, calentar el cauterio al rojo vivo, mientras el
ayudante sujetaba con la mano al intestino para que no se saliera,
aplicaba el cauterio en la marca hasta que llegaba al pubis pues
si no llegaba hasta el hueso, la intervención no tendría éxito, el
paciente debía permanecer acostado cuarenta días para permitir
la cicatrización y tomar una dieta que le permitiera defecar sin
esfuerzo, posteriormente se le permitía levantarse con un vendaje
apretado, que sería el antecedente del braguero, y durante otros
cuarenta días, realizaría ejercicio moderado, comer, beber y gritar.
Abulcassis fue el primer cirujano que distinguió la hernia inguinal
de la hernia crural, y a diferencia de Paul de Aegina que empleaba
el cauterio, él incidía la hernia crural transversalmente con una
incisión de tres dedos de longitud y con una sonda reintroducía su
contenido e invaginaba el saco, suturando su cuello por transfixión
al tiempo que retiraba la sonda, sin extirpar el testículo ni las
estructuras del cordón. Sus ideas fueron seguidas posteriormente
por Guillermo de Saliceto y Guy de Chauliac en el siglo XIV y por
Fabricio de Abquapendente en el siglo XVII.
2.2.3. Cristianismo Occidental
Después de la caída del Imperio Romano, la medicina estuvo en manos de los monjes por un breve tiempo
porque eran los únicos que sabían leer y escribir, posteriormente durante el Concilio de Tours (1169), la Iglesia
prohibió la cirugía, por lo que ésta quedó relegada a barberos, verdugos y flebótomos itinerantes, quienes eran
unas personas incultas, autodidactas e incapaces de leer latín o griego, lo que les impediría aprender de los
antiguos. Se perdieron muchos textos clásicos aunque se recuperaron algunos a través de traducciones realizadas
del árabe después de la conquista del Islam. Durante la Edad Media la hernia se trataba con bragueros, y en
los casos en que se operaba, se realizaba frecuentemente la castración junto a la ligadura del saco herniario. En
los pacientes en los que no se extirpaban los testículos, la intervención se denominaba operación real porque
preservaba futuras generaciones de individuos para el rey. El mismo principio fue posteriormente la base del
punto real o punto de oro, que incluía el saco y el cordón con una hebra de oro, para intentar sujetar las vísceras
sin sacrificar la circulación del cordón.
Durante los siglos XII y XIII nacen dos grandes escuelas quirúrgicas en Italia que se considera el centro cultural
de Europa: la Escuela de Salerno en el sur y la de Bolonia en el norte. Al principio la escuela más importante
fue la Escuela de Salerno, en la que se publicó el primer manual de cirugía conocido como “Manuscrito de
Bambers”, renovándose el interés por el estudio de la anatomía. En esta escuela destacó Ruggero de Salerno
que escribió en 1170 la “Practica chirurgicae”, en la que las hernias se trataban con medios conservadores y si
estos fallaban, se proponía un tratamiento radical descrito de forma confusa y similar al propuesto por Paul de
Aegina. Posteriormente, el centro científico de Europa se localizó en la Escuela de Bolonia (s. XIII). En esta
escuela se propuso que la anatomía y la cirugía debían formar parte del curriculum del médico, pero a pesar
de todo ello, la cirugía la seguían practicando los cirujanos barberos. Guillermo de Saliceto (1210-1277) fue
el cirujano más importante de la escuela de Bolonia, preconizó la doble ligadura y sección del saco herniario y
rechazó nuevamente la extirpación del testículo como parte principal del tratamiento herniario. Escribió el libro
“Cyrurgia” que fue, junto al tratado de Salerno, el texto quirúrgico más importante del Renacimiento.
Los cirujanos barberos se unieron en París, formando una institución gremial denominada la Hermandad de San
Cosme, enfrentada a la facultad de medicina y que fue la responsable de la transmisión de los conocimientos y
de la práctica de la cirugía.
El nexo de unión entre la cirugía italiana y la francesa fue un discípulo de Guillermo de Saliceto llamado
Guido de Lanfranc (1250-1306), que escribió el libro “Cirugía Magna”, en el que describe la hernia incisional
secundaria a las heridas abdominales, y defiende el tratamiento de las hernias inguinales con el uso de los
bragueros. Afirmaba que estaba inspirado por Dios para salvar el testículo y sólo realizaba la orquiectomía de
forma ocasional.
301
Figura 2.
Instrumental quirúrgico en una copia del
siglo XV del manuscrito de Abulcassis.

HOMENAJE DE AMISTAD
En 1252 aparece otra hermandad de cirujanos barberos en Montpellier que se une a la universidad para formar
una escuela de cirujanos, caracterizándose por ser una institución menos clerical que la parisina. A esta
escuela pertenecía Guy de Chauliac (1300-1368). Este cirujano escribió a los 60 años el libro “Inventorium
Sidecollectorium Artis Chirurgicalis Medicinae o Chirurgia Magna”, considerado una de las obras maestras
de la cirugía. Contiene 3.000 citas de más de cien autores, especialmente árabes. En ella describe 6 técnicas
quirúrgicas diferentes de la hernia inguinal: 1) Basada en Abulcassis, consistía en ligar el saco herniario lo más
alto posible, a nivel del orificio inguinal externo, y extirpar el saco, el cordón y los testículos. 2) Cauterización,
con un hierro al rojo vivo, del saco y del cordón llegando hasta el pubis, también basada en Abulcassis. 3)
Cauterización con arsénico, el denominado cauterio potencial, método que empleaba Guy de Chauliac y se
basaba en las ideas de Teodorico. 4) Practicada por Ruggero de Salerno, se basaba en pasar desde fuera un
hilo alrededor del cordón y del saco vacío que se anudaba sobre un taco de madera y se dejaba hasta que
se necrosaba el cordón y el testículo. 5) Según Guido de Lanfranc, se realizaba una cauterización del saco
hasta el pubis pero incidiendo previamente la piel. 6) Precursora del punto de oro, se pasaba una hebra de
oro alrededor del cordón para impedir que descendieran las vísceras conservándose la vascularización del
testículo. Esta última técnica tuvo una gran difusión durante el Renacimiento y fue empleada por Ambrosio
Paré. Según Chauliac, las dos últimas técnicas eran imperfectas porque recidivaba la hernia, a diferencia de las
cuatro primeras que eran perfectas porque bien realizadas daban buenos resultados. Su técnica preferida era la
cauterización con arsénico.
2.3. Tercer periodo
2.3.1. Renacimiento
Durante esta etapa, la conquista de Constantinopla por los turcos significó la llegada de numerosos códices latinos
y griegos a Europa Occidental, que pudieron ser leídos en lengua vernácula y no a través de interpretaciones
árabes y escolásticas. En Medicina destacó Paracelso y en Cirugía Ambrosio Paré. En este periodo se produjo
un importante desarrollo en el conocimiento de las hernias y en su tratamiento quirúrgico.
Antonio Benivieni (1440-1502), cirujano italiano, realizó un cuidadoso registro clínico de todas sus operaciones
y siguió la evolución de sus pacientes hasta practicarles la autopsia cuando fallecieron, por lo que se le consideró
el fundador de la Anatomía Patológica. Después de su muerte, sus notas fueron publicadas en 1507 por su
amigo Rosati con el título “De abditis morborum causis” (De las causas escondidas de las enfermedades),
donde se puede hallar la descripción de varios tipos de hernia y las primeras descripciones del cáncer gástrico
e intestinal.
Ambroise Paré (1510-1590) defendió el uso de los bragueros en la mayoría de las hernias, excepto en las
hernias incarceradas o estranguladas a las que operaba. En su obra “Dix livres de la Chirurgie avec le Magasin
des Instruments Nécessaires a Icelle” dedicó un capítulo entero a las hernias. Describió la intervención de la
hernia y detalló cómo debía reducirse el contenido herniario en el abdomen y suturar el peritoneo. Cuando
existía una importante solución de continuidad del peritoneo, por rotura o relajación, aconsejaba emplear el
punto de oro. Su técnica se basaba en la realización de una incisión por debajo del hueso púbico, tracción de
los vasos espermáticos, del músculo cremaster y del saco herniario, sutura del saco y del cordón con un hilo de
oro que salía por la herida, el cual debía ser suficiente para cerrar el saco pero no para comprometer la vitalidad
del testículo, la aproximación de los bordes de la herida quirúrgica y curas durante quince o veinte días. El hilo
de oro podía ser sustituido por un hilo de plomo. En el caso de los niños, aconsejaba el tratamiento médico
con bragueros y emplastos. Asimismo, realizó una ilustración de los instrumentos quirúrgicos y de diversos
bragueros para contener las hernias y condenó a los herniotomistas itinerantes que realizaban la castración.
Gabriele Falopio (1523-1562) describió el ligamento inguinal, más tarde atribuido a Poupart, y la anatomía del
conducto inguinal en su libro “Observationes anatomicae”. Fabrizius Abquapendente (1537-1619), profesor
de anatomía, fundó en Padua un anfiteatro anatómico que era admirado por todos sus visitantes. Su tratamiento
de las hernias inguinales siguió las directrices de Paulus de Aegina y de Abulcassis.
Durante la segunda mitad del siglo XV la cirugía la realizaban los cirujanos barberos, reunidos en las
hermandades de San Cosme y San Damián, y en las universidades daban las lecciones en latín, lengua que
los maestros cirujanos conocían algo y los cirujanos barberos nada, por lo que éstos últimos acabaron por ser
302

HOMENAJE DE AMISTAD
excluidos. Asimismo, se creó una nueva anatomía con Andrés Vesalio que en su obra “Humanis Corporis
Fabrica” habla de una anatomía descriptiva con numerosos detalles que fueron inservibles para la tosca cirugía
de esa época; y la invención de la imprenta que hizo posible el abaratamiento y la difusión de textos en latín
y en lengua vernácula, siendo muy útiles a los cirujanos barberos
que poseían escasos conocimientos del latín.
Pierre Franco (1503-1561), barbero cirujano itinerante de Suiza,
publicó en 1556 el “Tratado de las Hernias”, primer libro escrito
en francés totalmente dedicado a las hernias, en el que describe
una variación quirúrgica para no dañar el testículo y los vasos
espermáticos en los pacientes con un solo teste; para reparar las
hernias estranguladas, que habían sido previamente consideradas
intratables, realizaba una incisión en el cuello estrangulado del
saco, insertaba una sonda acanalada diseñada por él mismo entre el
intestino y el saco, reducía el intestino hacia la cavidad abdominal
y cerraba el defecto con una sutura de lino fino.
En 1559, Kaspar Stromayr, flebótomo alemán, escribió el libro
“Practica Copiosa” que contenía 186 acuarelas que ilustraban las
operaciones de hernia según su práctica habitual y que fue ignorado
en su época, publicándose posteriormente en 1925 (Figura 3).
Describió por primera vez la hernia inguinal directa y la indirecta,
subrayó la inutilidad de la castración en el tratamiento de las hernias
inguinales directas y propuso la ligadura del saco a nivel del
anillo inguinal externo y la orquiectomía en las hernias inguinales
indirectas.
2.3.2. Barroco
En el siglo XVII, el progreso de la cirugía estuvo ligado al desarrollo
de la anatomía. Paulatinamente, junto a los cirujanos
barberos y los empíricos itinerantes, aparecieron los médicos
universitarios que practicaban la cirugía, especialmente en
Francia e Italia. En 1655, la Hermandad de San Cosme y el
gremio de barberos se fusionaron, estando al principio bajo la
tutela de la facultad, posteriormente terminaron por independizarse
y a principios del siglo XVIII organizaron cursos de
anatomía, osteología y técnica quirúrgica.
En 1673, en París, en el Jardín del Rey se fundó la primera
cátedra de anatomía y cirugía que ocupó Pierre Dionis
(1643-1718). Este cirujano recomendaba el empleo de bragueros
porque consideraba que la orquiectomía era motivo
suficiente para no operar las hernias, porque exigía la pérdida
de la virilidad, que sólo estaba justificada en el caso de los
religiosos, pues estos no necesitaban los testículos. Además
criticaba a los cirujanos barberos que afirmaban curar las hernias sin necesidad de castrar. Existía una leyenda
que hablaba sobre un barbero itinerante de ese tiempo, que tras operar las hernias inguinales, alimentaba a su
perro con los testículos que extirpaba. Al mismo tiempo se incrementaba el número de anfiteatros anatómicos
en los que cabían hasta 200 o 300 espectadores. La cirugía de las hernias seguían realizándola los cirujanos barberos
porque los médicos de la facultad preferían recomendar el uso de los bragueros para el tratamiento de las
hernias (Figura 4). Estos eran fabricados por artesanos y vendidos en casas especializadas, o por los cirujanos.
En París, los fabricantes de bragueros se hallaban reunidos en una comunidad con sus propios estatutos y reglas.
Los cirujanos fabricantes de bragueros, denominados cirujanos herniarios, eran aceptados en la Hermandad de
San Cosme siempre que presentaran una muestra antes de trabajar para el público.
303
Figura 3. Ilustración de una intervención
de hernia inguinal realizada por Kaspar
Stomayr (1559).
Figura 4. Braguero del siglo XVII (Museo de
la Historia de la Medicina, París).

HOMENAJE DE AMISTAD
En el siglo XVIII, la aparición de materiales elásticos mejoró la calidad de los bragueros, lo que explica el
abandono progresivo de las intervenciones quirúrgicas, excepto las urgentes que raramente finalizaban con
éxito.
En esta etapa persistió la discusión sobre la etiología de las hernias inguinales indirectas, aceptándose como
causa la elongación del peritoneo y la ruptura del mismo. El tratamiento de la hernia estrangulada era muy
variado, desde la realización de una sangría, para conseguir que el paciente se desvaneciese, momento en que
se reducía la hernia, hasta la sección del anillo de constricción herniario.
Jean Louis Petit (1674-1750) realizó una herniotomía completa externa sin incisión del saco porque consideraba
que la cirugía de las hernias reductibles, en las que se abría el saco, era más peligrosa que la de las hernias
estranguladas, por lo que sugirió que la cirugía se reservara únicamente para las hernias estranguladas.
En 1700, Abraham Cyprianus describió cómo tras la incisión del escroto y del saco, se introducía el dedo en
el anillo rígido para proteger el asa intestinal y se seccionaba, reponiendo después el contenido intestinal en
la cavidad abdominal; recomendaba realizar el corte en distintas direcciones para evitar dañar los vasos y su
posterior hemorragia.
Gabriel Croissant De Garengeot (1688-1759) fue el primero que descartó la ruptura peritoneal como causa de
las hernias, describió una hernia inguinal en cuyo saco se hallaba el apéndice cecal en 1731 y una cura herniaria
basada en el rechazo del saco tras la reducción de su contenido a la cavidad abdominal con un pequeño cojín
de tela apretando la zona herniaria.
En 1730, Randohr, cirujano del duque de Wolffenbutell, restauró la continuidad intestinal tras resecar un asa
gangrenada embutiendo un extremo en el otro tras fijarlo con puntos de sutura. Al año ese enfermo murió de
pleuresía y le realizó la autopsia, observando el perfecto funcionamiento de la anastomosis intestinal.
2.3.3. Ilustración
Durante la Ilustración no hubo grandes avances en el campo de la anatomía, a diferencia del Barroco. En
este periodo destaca Antonio de Gimbernat (1734-1818), profesor de anatomía en el Colegio de Cirugía de
Cádiz, que fue considerado uno de los padres de la cirugía moderna de la hernia inguinal. No escribió ningún
tratado de anatomía pero sus hallazgos se encuentran en su monografía sobre la hernia crural. Describió el
ligamento que lleva su nombre, denominado también ligamento lacunar, y recomendó su sección en las hernias
femorales estranguladas para facilitar su reducción, en vez de la sección del ligamento inguinal que era lo que
se realizaba en esa época y que podía producir una importante hemorragia; también describió detalladamente
en 1793 la anatomía del canal femoral en su libro “Nuevo Método de operar en la hernia crural”, dedicado
al rey Carlos IV y donde existen dos ilustraciones anatómicas muy detalladas; y realizó una descripción de lo
que posteriormente se denominaría ganglio de Cloquet, estructura que se halla en el canal femoral y a menudo
se confunde con la hernia crural. Como la mayoría de los cirujanos de su época, Gimbernat se oponía a los
charlatanes que iban de pueblo en pueblo proclamando que podían curar las hernias, pues creía que únicamente
los cirujanos preparados podían tratar este problema.
En 1700, Alexis Littré (1658-1725) describió el hallazgo de un divertículo de Meckel en el interior de un saco
herniario.
En 1756, Percival Pott (1714-1788), en su tratado sobre la anatomía del canal inguinal y femoral, describió la
hernia inguinal congénita y su incarceración; y la fisiopatología de la estrangulación herniaria, recomendando
su tratamiento quirúrgico. Asimismo, clasificó las hernias en cuatro tipos, distinguiendo cuidadosamente su
etiología, síntomas y tratamiento.
Pieter Camper (1722-1789) escribió “Icones herniarum”, texto que ocupa un lugar especial entre los numerosos
estudios anatómicos de la hernia a finales del siglo XVIII, siendo un trabajo ricamente ilustrado que se convirtió
en el primer atlas anatómico que cambiaría el mundo de la cirugía herniaria. Describió la fascia de Camper y
el processus vaginalis testis.
August Gottlieb Richter (1742-1812) fue considerado uno de los mejores escritores de tratados sobre hernias
de su tiempo. Su trabajo contenía cuatro láminas de cobre grabadas mostrando bragueros y un escalpelo especial
para seccionar el anillo de estrangulación. Distinguió tres tipos de incarceración herniaria que conducían
a la estrangulación: la causada por inflamación, por espasmos y por obstrucción. La forma inflamatoria se
distinguía por fiebre y dolor; la forma espástica se caracterizaba por remisiones, y precisaba ser tratada con
304

HOMENAJE DE AMISTAD
fármacos espasmolíticos; y el origen del espasmo se creía que se hallaba en el músculo oblicuo externo, cuyas
fibras al contraerse producían un estrechamiento del anillo inguinal externo; y la forma obstructiva la trataba
con purgantes y opio. También creía que un buen método para curar las hernias reductibles era la inflamación
inducida acompañada de un braguero ajustado. En 1785 comunicó el hallazgo de un enterocele cuyo contenido
herniario era un pellizcamiento parcial del intestino, conocida actualmente como hernia de Richter.
John Hunter (1728-1793), en 1790, señaló la naturaleza congénita de algunas hernias inguinales indirectas y
describió el proceso vaginalis del testículo como la continuación de la tunica vaginalis.
Franz Hesselbach (1759-1816) describió el ligamento interfoveolar que lleva su nombre, la corona mortis
y el triángulo de Hesselbach que es el lugar donde aparecen las hernias inguinales directas y las hernias
supravesicales externas.
A finales del siglo XVIII los libros que trataban sobre las hernias comienzan a cambiar, además del texto
aparecen ilustraciones basadas en los detalles anatómicos de las disecciones.
2.3.4. Romanticismo
Durante el Romanticismo, la cirugía herniaria no sufrió grandes innovaciones, el personaje más importante
de la época fue Astley Paston Cooper (1768-1841), profesor de anatomía en el Surgeon´s Hall y cirujano del
Guy´s Hospital (Londres). Descubrió la fascia transversalis, indicando que ésta era la barrera principal que
evitaba la aparición de las hernias inguinales indirectas y no el peritoneo o la aponeurosis del músculo oblicuo
mayor. También describió el ligamento que lleva su nombre, e indicó que la hernia inguinal directa salía a través
del triángulo de Hesselbach, entre la vaina del músculo recto, el ligamento inguinal y los vasos epigástricos.
En 1814, Antonio Scarpa (1752-1832) describió la hernia por deslizamiento.
Cloquet (1790-1883), en 1817, observó que el proceso vaginalis raramente estaba cerrado en el nacimiento, lo
que explicaría la patogenia de las hernias inguinales indirectas congénitas, y describió su “ganglio”, localizado
en el canal femoral e importante en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones inguinales.
Aunque los conocimientos anatómicos de la región inguinal habían avanzado de modo considerable, el
tratamiento quirúrgico de las hernias no se desarrolló al mismo tiempo debido al dolor provocado por la
operación (ausencia de anestesia), a la infección de la herida operatoria, y a la recidiva herniaria; por lo que el
tratamiento conservador de las hernias no complicadas era la opción terapéutica más empleada en esa época,
que se basaba en bragueros, baños con agua caliente o fría, purgas, sangrías, y las maniobras de taxis para las
hernias estranguladas. La mayoría de los cirujanos empleaban un abordaje inguinal para extirpar el saco y
dejaban la herida abierta para que cicatrizara por segunda intención.
Con la introducción de la jeringa hipodérmica, ciertos cirujanos inyectaron soluciones esclerosantes
subcutáneas en la región inguinal con resultados catastróficos, como Velpeau que usaba iodo y Pancoast
tintura de cantárida. También se emplearon caústicos y cuerpos extraños como alfileres y hebras en el conducto
inguinal por vía percutánea para producir inflamación e infección, pues se creía que la infección estimulaba la
cicatrización y producía menor recurrencia herniaria.
En 1888, Sir John Erichsen propuso abandonar estos métodos por considerarlos peligrosos e ineficaces,
y realizó una resección intestinal con anastomosis primaria durante el tratamiento de la hernia inguinal
estrangulada. Posteriormente fue apoyado por Francks en 1893, y rápidamente llegó a ser la operación de
elección para las hernias complicadas.
2.3.5. Positivismo
En esta etapa se produce un gran desarrollo en todos los campos de la cirugía, gracias a la aparición de la
antisepsia, la asepsia y la anestesia, introducidos por Lister, Von Bergman y Morton respectivamente.
Los cirujanos pudieron desarrollar en la cirugía herniaria, técnicas regladas para conseguir una reparación eficaz
de las hernias mediante la reparación del plano profundo del canal inguinal, pero estas técnicas no lograron la
cura radical de la hernia inguinal. En 1890, Billroth revisó la experiencia europea y en 1891, Bull hizo lo mismo
en Estados Unidos, observando una tasa de mortalidad del 2-7% debido a la sepsis, peritonitis, hemorragia y
errores técnicos. La recidiva herniaria a los 4 años era del 100%, por lo que la mayoría de los cirujanos se
desanimaron y después de extirpar el saco herniario dejaron las heridas abiertas para que cicatrizaran por
segunda intención (Método de McBurney), confiando en que la formación de la escara previniera las recidivas,
como hacían antiguamente.
305

HOMENAJE DE AMISTAD
Henry Orlando Marcy (1837-1924) fue alumno de Lister, por lo que describió una operación de hernia inguinal
aplicando la técnica antiséptica en 1871, en la que el saco herniario sin abrir se reducía en la cavidad abdominal
tras realizar una ligadura alta del mismo y posteriormente suturaba el anillo inguinal interno para estrecharlo.
Estudió la anatomía y la fisiología del anillo inguinal interno y observó la importancia de la oblicuidad del
canal inguinal.
En el campo de la cirugía destacó Eduardo Bassini (1844-1924) que
era profesor de cirugía en la Universidad de Padua. Fue portador de
una fístula cecal a nivel de la fosa iliaca derecha causada por una
herida de bayoneta durante las luchas por la unificación italiana,
lo que le hizo interesarse por los defectos de la pared abdominal,
llegando a la conclusión de que el objetivo principal del tratamiento
quirúrgico de las hernias inguinales indirectas era establecer la
oblicuidad del canal inguinal y fortalecer el plano posterior del
mismo, tras observar el desplazamiento medial del orificio interno
de las hernias inguinales que hacía perder la oblicuidad anatómica
del canal. Tras probar varias técnicas quirúrgicas de su época que
condujeron todas ellas a la recurrencia, en 1884 aplicó por primera
vez su propia técnica después de aumentar sus conocimientos
anatómicos en las disecciones de la región inguinal, presentando en
1887 sus resultados de 8 recidivas en 206 pacientes seguidos durante
3 años, en las Asociaciones Médicas de Génova y Pavía. En 1889
publicó una monografía sobre hernias que no se divulgó hasta que
no fue traducida al alemán en ese mismo año. Su técnica se basaba
en la apertura completa de la aponeurosis del oblicuo mayor y de la
fascia transversalis, liberación del cordón, ligadura del saco a nivel
del orificio inguinal interno y resección del mismo tras la disección
del plano preperitoneal; seguidamente reconstruía la pared posterior
al suturar la fascia transversalis, el músculo oblicuo interno y el transverso (triple capa) al ligamento inguinal,
restaurando la oblicuidad del canal inguinal al suturar la aponeurosis del oblicuo mayor por encima del cordón
(Figura 5). Suturaba con puntos sueltos irreabsorbibles de seda y empleaba anestesia local, por lo que controlaba
intraoperatoriamente la reparación. Utilizaba incisiones bilaterales cuando existía una hernia inguinal bilateral.
Aconsejaba la deambulación precoz y prohibía el empleo de braguero postoperatorio. Presentó bajos índices de
infección (4%) tras incorporar a la cirugía la asepsia y antisepsia; y de recidivas (7%) tras cuatro años y medio
de seguimiento, a diferencia de los cirujanos anteriores a él, cuyo índice de recidiva era de 30-40% el primer
año y del 100% después de 4 años de seguimiento. Tras el éxito de su intervención quirúrgica en la hernia
inguinal, aplicó su técnica a las hernias crurales.
Durante las siguientes décadas aparecieron diversas modificaciones de la operación de Bassini para reforzar la
pared posterior del canal inguinal, entre ellas se encuentra el músculo cremaster que fue usado para reconstruir la
pared posterior del canal, o el músculo recto del abdomen que fue separado de su vaina y suturado al ligamento
inguinal, o la aponeurosis del oblicuo mayor que se suturó por debajo del cordón y se colocó en la pared
posterior del canal inguinal (Técnica de Kirschner, 1939). Todo esto dio lugar a que la baja tasa de recidivas que
había conseguido Bassini no pudiera reproducirse, porque su técnica había degenerado ya que los cirujanos que
realizaban una operación de Bassini, no abrían la fascia transversalis ni llevaban el arco del transverso sino el
músculo oblicuo interno al ligamento inguinal.
William Halsted (1852-1922), cirujano de Baltimore, subrayó en 1889 la importancia de reconstruir el orificio
inguinal interno para que quedara lo más ajustado posible. Su técnica era similar a la de Bassini pero introdujo
dos variantes técnicas en la herniorrafia inguinal, denominadas Halsted I y II, la operación de Halsted I deja
el cordón por encima de la aponeurosis del oblicuo mayor suturada de forma continua, y la Halsted II deja
el cordón debajo de la aponeurosis. Otras diferencias técnicas que empleó fueron la ligadura de las venas
superficiales del cordón para reducir su tamaño y sección de las fibras del músculo oblicuo interno y a veces del
306
Figura 5. Ilustración de Eduardo
Bassini (1889). Sutura de las 3 capas
al ligamento inguinal en la reparación
de la hernia inguinal.

HOMENAJE DE AMISTAD
músculo transverso, para permitir el desplazamiento lateral del anillo inguinal interno. Propuso una cuarta capa
en la reparación del suelo del canal inguinal al añadir la aponeurosis del oblicuo mayor a las tres capas descritas
por Bassini. Pero esta técnica resultó defectuosa porque el anillo inguinal externo se colocaba directamente
sobre el anillo interno, dando lugar a una alta tasa de recidivas en las hernias inguinales indirectas. También
realizó la cirugía de la hernia con anestesia local, describió los principios de la anestesia regional, e introdujo
el uso de los guantes quirúrgicos en 1896.
El siguiente paso importante en la cirugía de la hernia inguinal fue el empleo del ligamento iliopectíneo o de
Cooper, usado por primera vez por Georg Lotheissen (1868-1941) en 1898, cuando halló el ligamento inguinal
destruido en un paciente con una hernia inguinal recidivada, por lo que suturó el ligamento de Cooper al tendón
conjunto. Tuvo éxito con esta operación y la repitió en una serie de 12 pacientes; pero esta innovación fue
ignorada hasta que la volvieron a emplear posteriormente Seeling y Tuholske, McVay y Anson.
A.H. Ferguson (1853-1912) rechazó la movilización de los elementos del cordón que no debían tocarse para
evitar la atrofia testicular, y se centró en la reparación de la fascia transversalis, suturándola lateral al anillo
inguinal interno, luego descendía el músculo oblicuo interno y lo suturaba al ligamento inguinal por delante del
cordón, seguido del cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Lucas-Championnière (1843-1913) recomendó la incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo
inguinal externo hasta el anillo interno para poder exponer el plano profundo, siendo el primero en realizarlo
en 1881. Consideraba que la extirpación del saco herniario era un gran progreso, y exponiendo el cordón y la
pared posterior del canal inguinal tras seccionar la aponeurosis del oblicuo mayor se conseguía un fácil acceso
al saco de las hernias indirectas, al que se le realizaba una ligadura alta en el interior del anillo inguinal interno
antes de seccionarlo.
Vincent Czerny (1842-1916), en Alemania, describió en 1876 la tracción del saco herniario por fuera del anillo
inguinal externo, su ligadura y la sección del mismo, observando que el extremo ligado se retraía por debajo
del anillo inguinal interno; y reforzó la aponeurosis del oblicuo mayor con una duplicación fascial sin abrir la
aponeurosis (sutura de Czerny), que conseguía estrechar el anillo inguinal externo. Este refuerzo de la pared
anterior conducía a una alta tasa de recidivas (>30%), incluso cuando la realizaban cirujanos tan habilidosos
como Billroth.
Theodor Kocher (1841-1917) movilizó el saco herniario en sentido antero-lateral con un punto a través de la
aponeurosis del oblicuo mayor, procedimiento realizado a través del anillo inguinal externo.
En 1863, John Wood (1825-1891) realizó el cierre subcutáneo del anillo inguinal externo en la reparación de
las hernias inguinales.
2.4. Cuarto periodo
Tras el Positivismo comienza la época correspondiente al periodo moderno o contemporáneo en el que continúan
desarrollándose las técnicas quirúrgicas con la incorporación de nuevas técnicas laparoscópicas y mallas
sintéticas que se emplean en las hernioplastias sin tensión, para conseguir alcanzar el menor porcentaje posible
de recidivas herniarias y de complicaciones postoperatorias; todo ello favorecido por el buen conocimiento
anatómico del canal inguinal heredado de los médicos y cirujanos de épocas anteriores y especialmente por la
técnica quirúrgica desarrollada por Eduardo Bassini para las hernias inguinales en el siglo XIX, a quien hay
que considerar el padre de la cirugía moderna herniaria, a pesar de que su técnica degeneró posteriormente, tras
sufrir diversas modificaciones con el consiguiente incremento de la tasa de recidivas.
EPÍLOGO
La cirugía del siglo XXI
Los cirujanos de comienzos del siglo XXI, nosotros, somos testigos y actores de una nueva revolución en
el campo de la cirugía. Se cree, con fundamento, que es la más importante conocida por el hombre hasta el
presente. Está emergiendo una cirugía, mínimamente invasiva y extraordinariamente eficaz. La incorporación
de la ciencia informática y la robótica, al campo de la cirugía, la está convirtiendo en uno de los mejores
ayudantes del cirujano, permitiéndole alcanzar los objetivos deseados, con el mínimo perjuicio para el paciente.
Estamos viviendo en los albores de una nueva cirugía. A pesar de todo ello, cada cirujano debe conocer todas
307

HOMENAJE DE AMISTAD
las ventajas e inconvenientes de cada técnica quirúrgica para poder elegir la más conveniente en cada paciente
y conseguir los mejores resultados posibles.
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HOMENAJE DE AMISTAD
LA MEDICINA:
UNA PROFESIÓN CIENTÍFICA Y HUMANA
Ángel Marañón Cabello
A la memoria de mi insigne compañero Fernando Fernández de la Gándara
309

HOMENAJE DE AMISTAD
LA MEDICINA. UNA PROFESIÓN CIENTÍFICA Y HUMANA
Ser médico puede ser apasionante y cuando se tiene una vocación firme y decidida, es un privilegio. No todas
las actividades exigen de quien las practica tanta grandeza moral como la medicina; los médicos, en el empeño
de sus quehaceres, inciden en lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y su salud.
Por tanto, convertirse en médico significa mucho más allá que terminar los estudios de medicina y los años
de formación del posgrado, significa adquirir una nueva forma de vida muy vocacional, una imprenta que
es característica de nuestra profesión. A partir de ese momento su principal objetivo será el cuidado de los
enfermos, que son los auténticos protagonistas de la medicina. Toda su actividad deberá estar presidida por un
pensamientos central: el bienestar de sus pacientes.
Asimismo, deberá recordar que la profesión, la ejerce un ser humano que debe estar dotado de capacidades
para una actuación inteligente, tecnicamente idónea y, además, moralmente buena. Durante toda su actividad
profesional, atenderá a otro ser humano, caracterizado por una triple complejidad bio-psico-social.
Harrison, el gran internista estadounidiense, en la primera edición de su obra, definía lo que se espera del
médico, en palabras que aunque reflejan el sesgo de género de aquel momento, aún suenan muy bien como
principio universal. Escribió: “No cabe mayor suerte, responsabilidad u obligación en el destino del hombre que
convertirse en médico. Para atender a los que sufren debe poseer conocimientos cintíficos, habilidades técnicas
y comprensión humana. Sirviéndose de todo ello con coraje, humildad y sabiduría, prestará un servicio único
a sus semejantes a la vez que formará dentro de sí, un caracter firma […]. El médico no ha de pedir más a
su destino, pero tampoco ha de contentarse con menos […]. Del médico se espera abnegación, simpatía y
comprensión humana, porque el paciente no es sólo un conjunto de síntomas, signos, funciones alteradas o
emociones trastornadas; es un ser humano temeroso y esperanzado que busca alivio y confianza”.
El futuro debe conocer que la historia clínica, es decir, el primer contacto que se establece entre el médico
y el paciente, una de las características del buen médico es saber escuchar con esmero a sus enfermos. La
anamnesis es mucho más que una fría recogida de datos y su calidad determinará, en gran medida, la eficacia y
el éxito del acto profesional. El médico, es esta humana entrevista, no sólo recopila los síntomas subjetivos del
paciente, sino que, además, puede vislumbrar el influjo del psiquismo en las molestias que refiere, así como las
circunstancias de su entorno familiar y social.
Deberá tener en cuenta también que la misma enfermedad ofrece, a veces, significativas diferencias según las
personas que la padecen. Con razón, el humanitario y valioso internista José María Manso gusta de repetir que:
“la enfermedad no es simplemente una entidad nosológica, es en gran manera una vivencia personal”.
De la misma manera que en la práctica de la historia clínica, en todos los demás cuidados de su enfermo, el
médico intentará actuar sin perder de vista la atención integral y el caracter humanitario de su profesión.
¿Cómo debe ser la educación médica pregraduada para que el futuro facultativo pueda actuar de acuerdo a
estos principios? Es evidente que sin unos sólidos conocimientos teóricos, firmemente sedimentados, no se
puede ejercer de un modo preciso nuestra profesión. Pero es igualmente cierto que, junto a la adquisición de
conocimientos, es imprescindible el entrenamiento de habilidades y la formación de actitudes para lograr una
buena capacitación clínica.
En España, el sistema de formación médica de posgrado -MIR- ha dado y está dando magníficos resultados.
Ciertamente no hubiera sido posible sin la participación de la red hospitalaria, lo que ha permitido la formación
de grandes clínicos y cirujanos de todas las especialidades que, esparcidos por todo el país, han elevado
notablemente la calidad y el prestigio internacional de nuestra medicina y han cambiado la historia de los
hospitales públicos y de las facultades de medicina de nuestro país.
Además, en el ámbito de la medicina, globalmente considerada, nuestro mundo universitario está entre lo mejor
de Europa.
Para una formación óptima, se procurará crear en el nuevo médico la videz por una comprensión más profunda y
un compromiso persistente con el fin de mantenerse en las fronteras del conocimientos científico y del progreso
médico durante toda su vida profesional.
Este proceso de convertirse en médico y comprometerse a un aprendizaje de por vida, obliga a poseer las bases
científicas, no sólo para adquirir y apreciar nuevos conocimientos, sino también para vislumbrar nuevas formas
de aplicarlo.
310

HOMENAJE DE AMISTAD
Es imprescindible, pues la formación científica del médico con la finalidad de que pueda ejercitar apropiadamente
la medicina clínica. Y es que el rigor del método científico presta al facultativo habilidades para prender y
analizar; de manera que los moldes del pensamiento y el desarrollo de una mente analítica e inquisitiva, influyen
luego muy positivamente en la adecuada asistencia médica de casos individuales a la cabecera del enfermo.
Es imprescindible también la calidad ética del médico, de manera que sus actuaciones se conviertan en
moralmente buenas. Como ha escrito acertadamente uno de los grandes expertos en bioética de nuestro
país, el Dr. Diego garcía: “los actos médicos han de cumplir siempre las condiciones básicas de correción y
bondad”.
Como siempre ha sucedido, muchos enfermos están angustiados y temerosos y no debe olvidarse que el hospital
moderno es un lugar que atemoriza a la mayoría de los pacientes, por lo que sigue siendo fundamental que la
primera medida terapéutica del médico consista en generar un clima de confianza y sisiego, ya que sólo cuando
el paciente percibe un profundo interés por él, reconoce al auténtico médico.
En la medicina de nuestros días, la práctica clásica, en un contexto de contención del gasto sanitario
–necesariamente reconocible, dado que la economía de la salud es finita–, ha introducido un nuevo factor
adicional de tensión en la relación clásica entre médico y paciente. Opinamos, no obstante, que en un futuro no
muy lejano, la calidad y el rendimiento del mñédico se estimarán, no sólo por sus conocimientos científicos y
cualidades técnicas, sino también por el dispendio que generen sus actuaciones profesionales. En consecuencia,
es preciso que el médico se acostumbre a valorar el precio de sus decisiones.
Es deplorable que muchos médicos deban atender al enfermo en un tiempo escaso, sin la quietud y el sosiego
necesarios. Esta medicina es la antítesis del acto médico, ya que la relación entre ambos se apoya en la confianza,
el respeto y el alfabeto por ambas partes, condiciones que difícilmente se comtemplan en estas situaciones y
que generan, a menudo, insatisfacción, desconfianza, ausencia de empatí e injusto, desprestigio del médico y
de la profesión. Pese a todo, es preciso insistir a nuestros alumnos sobre la importancia que tiene el escuchar
atentamente a los apcientes, porque ellos les indicarán la índole de sus dolencias, y les orientarán sobre los
remedios que precisen.
En esta sociedad tan litigiosa en la que vivimos, se ha hecho frecuente un estilo de práctica médica a la defensiva.
Pero resulta urgente y necesario trstocar las condiciones que originan esta tendencia. es bueno recordar que,
generalmente, sólo se encuentra lo que se busca: dar palos de ciego solicitando una amplísima batería analítica,
radiológica e isotópica, sólo suele conducir a que la medicina sea cada vez más cara, a que los documentos
clínicos no quepan en los archivos y a que el número de accidentes debidos a las pruebas diagnósticas sea
progresivamente más prominente. Se precisa tener en cuenta que el paciente experimenta ya un considerable
grado de malestar físico y psíquico por el mero hecho de estar enfermo y, por tanto, es imprescindible que
el médico no añada nuevas perturbaciones con la realización de exploraciones complementarias que no sean
estrictamente necesarias.
A nuestro juicio, tan sólo el buen sentido clínico y la confianza del enfermo en el médico y en la institución
a la que acude, aminorarán la práctica de la medicina a la defensiva, evitarán el derroche en exploraciones
complementarias y reducirán el temor ante el riesgo de posibles dimensiones futuras.
Y es que, el intercambio de cuidado por confianza, une mucho al paciente con su mñedico, pero se desarrollará
una interdependencia que, lejos de ser dañina, propicia y potencia el cuidado y promueve la curación.
Uno de los problemas más penosos que se plantea a menudo en el ejercicio profesional, es el de una persona
afectada por una enfermedad incurable y, especialmente, cuando es inevitable una muerte próxima. En estas
situaciones el médico debe ser compasivo, paciente y sincero y deberá esforzarse por mantener un halo de
esperanza hasta el final.
Siempre es difícil dar malas noticias. La comunicación insensible con el interés de “decirlo todo de una sola
vez”, la evasiva, falsamente optimista o engañosa, con el interés de “proteger” al paciente, por lo general
comporta, entre otor efectos deletéreos, el riesgo serio de debilitar la credibilidad del médico a largo plazo.
No debe decirse al enfermo lo que no es, no debe prometerse lo que no se puede, no debe indicarse lo que
resulta fútil o lo que es demasiado inseguro y gravoso. No es aceptable la mentira piadosa y son, en cambio,
necesarias las formas compasivas de aproximación a la verdad, aunque una aproximación se haga poco a poco,
respetando el ritmo que el enfermo necesita.
311

HOMENAJE DE AMISTAD
Se trata, pues, de ayudar al paciente para que sienta una buena esperanza, aquella que le permita vivir mejor su
presente y recordar su pasado, para pensar su futuro.
Si hago especial hincapié en este aspecto es por su singular importancia: la mayor parte de los pacientes graves
que solicitan ayuda para morir, no lo hacen por los dolores físicos, generalmente controlables, sino por el dolor
moral de la depresión y la desesperanza.
Ya Julián Marías con su esclarecido pensamiento asintió que “contibuye una perversa crueldad, despojar de la
espereranza a las personas”.
Pero en un foro como este y en un día tan señalado, es muy gratificante poder reconocer que una de las muchas
larguezas de la medicina pública en España, sustentada por todos los ciudadanos como un bien social intocable
–aunque mejorable–, es la de poder practicar la equidad social ante la enfermedad, lo que permite, por ejemplo,
poder llevar a cabo un trasplante de hígado o de otros órganos, a un pobre y solitario marginado social con la
misma calidad que a un hombre rico y colmado de bienes. ¿Se imaginan ustedes la conmoción social que se
produciría en España si imitáramos el sistema de salud de los estadounidenses?
Por contra, y en otro orden de cosas, resulta penoso que en la medicina de nuestros días no sea infrecuente que
algunos clínicos con grandes conocimientos científicos y óptimo adiestramientos, no sean capaces de transmitir
a sus enfermos, el más mínimo grado de simpatía y calor humanos, por lo que, en estos casos, suele malograrse
ostensiblemente la interacción médico-paciente.
Explicitando, en otros términos, un médico puede diagnosticar y prescribir de una manera adecuada y científica,
pero de un modo frío, insensible e impersonal. Es posible que el paciente así tratado se alivie, incluso que se
cure, pese a lo cual, se sentirá insatisfrecho, pues no basta con el simple tratamiento técnico de la enfermedad.
Y es que en esta medicina que nos acompaña se ha producido una silenciosa y progresiva trnsición de un
modelo virtuoso y compasivo hacia un arquetipo cintífico-técnico, sin que se hayan modificado, en una auténtica
reflexión colectiva, las potenciales ventajas de combinar ambas tendencias.
En la medicina de hoy en día, se tiene, a veces, la sensación de que cuando más se aprende cómo tratar las
enfermedades, más se olvida cómo tratar a los enfermos. Esta orientación puede ser, si se me permite, el
principio del opio de la medicina, porque el acto médico así practicando, se desvirtúa gravemente.
El modelo científico-técnico puro tiene, a mi juicio, un pernicioso efecto secundario, ya señalando anteriormente
el médico puede mostrarse inconsciente ante el dolor ajeno.
Esta paulatina desvirtuación de la profesión médica, conlleva el riesgo inherente de desmotivación, insatisfacción
y pérdida de la autoestima; lo que conduce a la desconfianza con uno mismo e incita, subsiguientemente, a la
aceptación de una medicina que se siente como una ocupación más que como una profesión.
Lamentablemente, esa progresiva mutación constituye un claro ejercicio, a mi modo de ver, de dimisión
profesional. En Estas circunstancias, ¿cómo se puede ofrecer estima a un paciente si se pierde la autoestima?
Los pacientes desean y merecen compasión y comprensión. Necesitan que su médico se interese por ellos
no sólo como casos clínicos, sino como personas que buscan apoyo además del alivio por la enfermedad y el
sufrimiento. Quieren sentir que pueden compartir con su médico, sin riesgo, sus pensamientos más profundos
y sus confidencias más sensibles. Anhelan estimarlo como a un auténtico amigo en quien puedan depositar su
confianza, sus angustias y sus problemas.
Algunos enfermos que ingresan en un hospital terminan siendo prisioneros de los engranajes de la moderna
medicina curativa e intensiva. Se precisa advertir que el tratamiento activo en el paciente sin esperanza, a
menudo es cruel, técnicamente incorrecto y éticamente inadecuado.
Permítanme, a este respecto, unas breves consideraciones acerca de un problema muy común en la medicina
moderna; me refiero al de las nuevas técnicas de soporte vital que permiten la prolongación artificial de la vida,
en condiciones que pueden llegar a ser lastimosas. Con frecuencia se consigue el aumento de la cantidad de
vida pero a costa de una llamativa disminución de su calidad, lo que ha conducido a expresiones tales como
distanasia, encarnizamientos terapéutico o, como prefieren decir los anglosajones, furor terapéutico, porque se
olvida que no todo lo técnicamente posible, es éticamente correcto. La irracionalidad de este modo de proceder,
es patente, a pesar de lo cual su práctica es frecuente. Las razones son múltiples, pero entre ellas desempeña un
papel importante el temor, quizá a veces infundado, pero que el médico tiene a que, en caso de no proceder así,
se le acuse de negligencia profesional y pueda ser condenado por un delito de comisión por omisión.
312

HOMENAJE DE AMISTAD
Para dignificar y humanizar las fases finales de la vida de las personas, es necesario, prevenir que los enfermos
se puedan encontrar en situaciones que consideran peores que la propia muerte, por lo que es preciso promover
buenas unidades de ciudados paliativos para el mejor tratamiento de estos pacientes. De esta forma, se podrán
evitar las penosas situaciones de auténtica marginación, calamitosas, en las que los enfermos a menudo están
largo tiempo condenados a un estado vegetatico y permanente que difícilmente puede recibir el estado de
humano, o, si se prefiere, personas atrapadas por la técnica, sin la posibilidad de salir hasta que se presenta la
muerte liberadora.
Pero los problemas médicos del final de la vida, no pueden ni deben resolverse por la vía de la eutanasia. En
estos tiempos de pragmatismo conductista es necesario subrayar el compromiso ético del médico en la defensa
de la vida. Es el adecuado control de los síntomas y del dolor, la comunicación abierta con el enfermo y el apoyo
emocional, lo que verdaderamente dignifica y humaniza los últimos estados de la vida.
En otro orden de cosas, el vigoroso impulso de la biomedicina se ha fraguado en los últimos 40 años y sus
auténticos protagonistas son, además de los médicos, los bioquímicos, biólogos moleculares, genetistas, físicos
y matemáticos e inmunólogos, entre otros, es decir, el amplio abanico de la biomedicina, de las ciencias
biomédicas. Lo que ha permitido, junto a los clínicos avances importantísimos que no son sino el anuncio de lo
que está por venir y cuyo alcance no resulta fácil vaticinar a largo plazo, pero es incuestionable que estamos en
una nueva medicina, la medicina molecular, que ha dinamizado la ciencia médica deparando un notable avance
en el conocimiento de los mecanismos de la enfermedad, con la decsripción estructural y funcional de los
componentes moleculares de la célula, así como los primeros enfoques de la dinámica celular en su conjunto.
En situaciones tan diversas como los errores congénitos del metabolismo, neurotransmisores, citocinas,
oncogenes o regulación hormonal, todo se está definiendo con un detalle finísimo a nivel molecular. Esta
medicina constituye también un modelo para adquirir conocimiento científico, que da comienzo en una persona
enferma, y se desliza en un proceso reduccionista hasta las moléculas individuales y los procesos bioquímicos
fundamentales que acontecen en las intimidades de la célula.
Todo esto coincide con un asombroso avance tecnológico que ha revolucionado los procedimientos de imagen
con el consiguiente aumento de la precisión y la rapidez de diagnóstico.
Esta nueva era de la medicina coexiste también con la secuenciación completa del genoma humano, la curación
de numerosos tumores malignos, la investigación de la terapia celular, mediante la utilización de las células
madre adultas en el tratamiento paliativo de algunos procesos –la enfermedad de Parkinson, la diabetes
autoinmune o el miocardio isquémico por enfermedad coronaria, entre otros–.
La creación por nuestra Universidad del Instituto de Investigación en Biología Molecular y Genética, cercano
al propio Hospital Clínico, constituye un gran acierto y una visión inteligente de la moderna biomedicina que
redundará, sin duda, en el beneficio de los enfermos.
El bienvenido progreso de la medicina debería amasarse con una buena dosis de medicina basada en la
comprensión humana del paciente y en la afectividad, pues, a fin de cuentas, el médico es un ser humano que
ayuda a otro a salir de un delicado trance que es la enfermedad.
A consecuencia de lo anteriormente expuesto, gente bien intencionada valora en demasía la medicina moderna
con el pensamiento de que lo cura todo o casi todo. Sin embargo, los médicos conocemos que, por desgracia,
existen numerosos procesos cuya terapia efectiva se nos escapa. A este respecto merece la pena recordar a Noah
Gordon en su maravilloso libro titulado El Médico, cuando en una de sus páginas el maestro dice a su joven
discípulo: “[…] y aunque estudiaras medicina durante más de una vida, acudirán a ti gentes cuyas enfermedades
son misteriosos, y la angustia que transmitimos forma parte de la procesión del arte de curar”.
Esta fe que muchas personas profesan por la ciencia y por las idílicas posibilidades que vienen de la medicina
moderna, iban propiciando lo que se conoce como: medicalización de la sociedad, hasta el punto de que los
individuos esperan que la medicina se soluciones a problemas que no se contemplaban en el ámbito clínico.
La medicalización genera la falsa creencia de que combatiendo síntomas médicos se solucionan problemas
sociales, lo que ha deparado un notable incremento del número de pacientes y nuevas formas de dependencia
que, a la postre, merman la autonomía de las personas.
A este respecto, cabe preguntarse ¿cuántos octogenarios hay en nuestros hospitales ocupando una costosísima
cama por causa de un problema médico menor pero que ha acaecido en una familia disfuncionante y en el seno
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HOMENAJE DE AMISTAD
de un problema social mucho mayor y permanente? La inmensa tristeza y soledad de nuestros ancianos. Illich,
dejó escrito; la vejez, que en diversas situaciones se consideraba un privilegio dudoso o un final patético, pero
nunca una enfermedad, ha sido puesta directamente sobre las órdenes médicas.
En la sociedad tan materialista enque vivimos, dominada por un capitalismo especulativo y en la que subyace
una llamativ y vertiginosa pérdida de valores y derrumbe moral, una sociedad que con frecuencia amenza o
agrede a los que enseñan a sus hijos y a los que cuidan de su salud, a los maestros, a los médicos, al personal
sanitario; en esta sociedad, por contraposición, es obligado, hoy y aquí, resaltar que nuestros ancianos necesitan
y merecen más cariño y menos medicina. En la vida una palabra de aliento, a veces, obra milagros.
El progreso médico ha condicionado también el exagerado uso de la tecnología y la práctica de una medicina
en la que sustenta la idea de que todos los procedimientos farmacológicos y técnicos deben utilizarse como una
tabla de salvamento con independencia del dudoso beneficio en el resultado final. Muchas veces se soslayan
inadecuadamente los cuidados paliativos, que podían ser más beneficiosos y apropiados. Esta mentalidad
desmesurada en el uso de la tecnología, incita a la sociedad a desear y exigir que se apliquen todos los
procedimientos “habidos y por haber” sin preocuparse de los posibles efectos secundarios y complicaciones
varias, tanto de la técnica como de los fármacos. Sirva como ejemplo, a este respecto, que la realización de un
TAC torácico equivale a la práctica de 400 radiografías de torax.
Por ello, opinamos con Rozman que, “la excelencia de las actuaciones médicas, seguirá siendo la base de un
buen sistema sanitario, de manera que la práctica de una adecuada historia clínica, la pericia de una exploración
rigurosa y la utilización de la inteligencia humana en el proceso de formulación diagnóstica no podrán ser
sustituidos, sino únicamente complementados, por el ordenador o la inteligencia artificial, en especial si el
médico transmite al paciente bondad y calor humano e interés por sus vertientes biopsicosociales”.
El médico que realiza su actividad con estas características es no sólo excelente como profesional, sino eficiente
desde el punto de vista de la gestión sanitaria.
Defenderemos, por tanto, una medicina técnicamente avanzada pero emocionalmente siempre comprometida
con los pacientes.
Interesa también destacar que el progreso de la biomedicina ha deparado nuevos problemas éticos y morales
que han modificado incluso el acto de la muerte.
La tecnificación ha hecho emerger nuevas formas de morir. Antaño sucedía que la muerte se producía en
la intimidad del hogar; ahora, la muerte se ha medicalizado y acontece, a menudo, en el hospital al que el
paciente y su familia se adhieren como una tabla de salvamento, y ya no existen pacientes deshauciados, sino
terminales.
Me permito recordar que al final de la vida, en situaciones de graves procesos, de crisis o desamparo, o ante
el desgarro emocional de una muerte próxima, se necesita más que nunca del calor humano y la presencia del
médico, quien debe proporcionar al paciente apoyo emocional, paliar sus dolores y sufrimientos e impedir que
quede aislado de su familia, evitando prolongar de forma innecesaria la vida con técnicas artificiales y con
fármacos, ya que no alargar inútilmente la vida, como he sostenido en otras ocasiones, también dignifica a la
medicina.
Como ha escrito el gran oncólogo Sanz Ortiz, cuyos conceptos suscribo:
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y creencias deben respetarse siempre.
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amiga.
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tiempo.
Lo que se persigue es dignificar, humanizar y dulcificar el último tramo del camino de una vida y esta es
una misión sagrada y obligatoria del médico. No podemos permitir que la tecnología, abusivamente utilizada,
convierta las fases finales de la vida en una experiencia insufrible, tanto para el paciente, como para sus seres
queridos.
314

HOMENAJE DE AMISTAD
El médico debe ser un valedor de los enfermos, y, de modo singular, debe proteger a los seres con vida que se
sitúan en los extremos del camino humano, en los segmentos más débiles y vulnerables, desde el embrión hasta
el más decrépito anciano, a menudo, solitarios y carente de afectos o inmerso en los silencios o penumbras de
una mente afectada por la enfermedad de Alzheimer.
Debemos recordar a los futuros médicos que todo ser humano debe ser tratado como algo único, insustituible e
irrepetible. Esta es la dignidad constitutiva u ontológica de la persona. No cabe, pues, arrebatar la dignidad a
nadie, ya que el valor supremo del hombre no puede depender del juicio variable de los demás.
315

HOMENAJE DE AMISTAD
50 AÑOS DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA
DE LA CIRUGÍA EN VALLADOLID
Carlos Vaquero Puerta
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HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
Si algún aspecto se puede considerar relevante en el campo de la cirugía, es la formación del cirujano, en
los cuales va a recaer la responsabilidad del tratamiento especializado en el ámbito quirúrgico. Tratamos de
analizar y exponer en este capítulo, como se han formado en nuestro ámbito vallisoletano, muchos de los
especialistas quirúrgicos en las últimas décadas, correspondiendo la responsabilidad de la asistencia sanitaria
quirúrgica especializada en muchas ocasiones en nuestra área.
En la década de los sesenta, no se reconocían las especialidades desde el punto de vista práctico como tales
y tampoco muchas de ellas desde el punto de vista del reconocimiento oficial administrativo. Todo el mundo
ejercía todos los campos de la cirugía, a veces incluida la obstetricia y ginecología, como fue el caso de Félix
García Uría, excelente obstetra y cirujano. La oftalmología y la otorrinolaringología ya gozaban de total
autonomía, aunque se las consideraban especialidades quirúrgicas
Muchos cirujanos realizaron al principio, casi todas las técnicas de todas las especialidades considerándose
cirujanos de una formación completa y amplia, y posteriormente se inclinaban por ejercer de forma más
especializada alguna de ellas, practicándola preferentemente pero sin dejar de realizar el resto.
Siempre la actividad de formación especializada ha estado vinculada a la continuada y la de pregrado. En
la Facultad y por extensión en los hospitales, se desarrolló la docencia correspondiente a la Licenciatura de
Medicina en las diferentes materias que contemplaban de forma individualizada o englobada el campo de cada
especialidad.
ANTECEDENTES
Si nos remontamos a los años sesenta, en Valladolid podríamos constatar la existencia de dos centros sanitarios
importantes, uno de ellos el Hospital Provincial, denominado de la Resurrección. Este Hospital, de aspecto
modernista, estaba situado al lado de la Facultad de Medicina y era un edificio inaugurado en 1889 y que
heredaba la asistencia y docencia realizada en el anterior Hospital de la Resurrección. Tras su apertura, este
Hospital, se consideraba moderno, bien construido, en su época acogía en él la docencia universitaria, y aquí fue
donde se forjaron insignes profesionales de la cirugía y donde otros ejercieron la docencia con gran brillantez.
Su construcción fue pareja a unos nuevos edificios para alojar a la Facultad de Medicina de similar estilo
arquitectónico. Tiene interés recordar que el primitivo Hospital de la Resurrección estuvo situado en la actual
calle Miguel Íscar, antigua del Rastro, con esquina a Paseo de Recoletos y a la vez lindante a la Plaza Zorrilla,
antiguo Campo de Marte, y donde don Miguel de Cervantes ubicó a los protagonistas de sus novelas el “Coloquio
de los perros” y el “Casamiento engañoso”. Parte de su fachada se conserva al lado de la Casa Cervantes, después
del derribo del Hospital en el año 1890, para construir en su solar la denominada Casa Mantilla.
En el año 1960, inicio de nuestro análisis, se reconstruye el bloque central de la Facultad de Medicina, iniciándose
un periodo donde instalaciones hospitalarias ocupaban, parte de los recintos la Facultad de Medicina, incluidos
los quirófanos ubicados en la 1ª y 2ª planta del bloque central.
El otro gran hospital de esta época fue la denominada Residencia Sanitaria Onésimo Redondo, centro
perteneciente al Seguro Obligatorio de Enfermedad y donde ya en esta época se aprovechaban sus dependencias,
aunque de forma complementaria, para desarrollar la docencia entre ella la universitaria.
Relacionados con la cirugía, otros Hospitales completaban la dotación hospitalaria de la ciudad, como era el
Hospital de la Cruz Roja, primeramente ubicado en la calle Leopoldo Cano, después en la nueva de Felipe II.
La Clínica del Dr. Quemada situada en un edificio con jardín en el Paseo Zorrilla. Establecimiento sanitario
éste, de perfil muy quirúrgico y regentado por esta familia de cirujanos. El Sanatorio del Rosario, primeramente
situado en el Paseo Zorrilla y después en la calle Independencia y ligado al Igualatorio Médico vallisoletano. El
Sagrado Corazón situado en la calle Fidel Recio y administrado por las monjas o Hermanas de la Caridad. El
Sanatorio Quirúrgico del Dr. Escudero, propiedad de este cirujano. El Sanatorio del Dr. Jolín, posteriormente
denominado Virgen de la Salud, situado en el Paseo de Isabel la Católica con entrada por Pedro Niño. A estos
establecimientos sanitarios, además habría que añadir la Casa de Socorro para pequeñas cirugías, más bien
curas, situada en la calle López Gómez. También la Sanidad Militar disponía de un hospital, el Hospital Militar
situado en el edificio del antiguo convento del Carmen Calzado, en el Paseo Zorrilla, y al que se había reformado
y ampliado.
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HOMENAJE DE AMISTAD
En todos estos centros ejercían cirujanos donde realizaban las técnicas de la época, con mayor o menor brillantez,
pero siempre con gran profesionalidad.
Los cirujanos se formaban en la década de los años sesenta y principio de los setenta en estas instituciones,
siendo el Hospital Provincial y la Facultad de Medicina los Centros del oficialismo y donde se expedían las
certificaciones para obtener el título por parte de los Catedráticos o profesores de esta institución docente.
Sin embargo la vía de acreditación a través del Colegio Oficial de Médicos también se empleaba para obtener
el título de especialista. Era habitual obtener una primera acreditación, generalmente de cirugía general y
posteriormente otra u otras en la especialidad que realmente se pretendía desarrollar la profesión. Otra vía,
hasta hace poco vigente, era la de obtención de un puesto de profesor universitario y posterior solicitud del
título de especialista. En el momento actual sólo es posible mediante la vía de formación especializada MIR.
El Hospital Militar en la década de los años 70. Antiguo Hospital Provincial.
LAS CÁTEDRAS Y EL HOSPITAL PROVINCIAL
En los años sesenta, muchos cirujanos se formaban como profesores de la Universidad en situaciones
profesionales precarias y donde los recursos para la subsistencia no se obtenían de las mal pagadas y escasas
plazas de cirujanos del Hospital Provincial, por cierto perteneciente a la Diputación, sino por otras del sistema del
Seguro Obligatorio de Enfermedad, ejerciendo en la Residencia Sanitaria Onésimo Redondo a veces contratados
como Residentes de puerta, por cierto con unas actividades que nada tienen que ver con las desarrolladas por
los residentes actuales del sistema MIR. Otros trabajaron, para logra la subsistencia, en los Hospitales y en la
Clínicas anteriormente mencionadas y muchos más, como meritorios, sin plaza fija en la Facultad y Hospital,
obteniendo los ingresos económicos en el medio rural, desarrollando su trabajo en lo que antes se denominaba
médico de pueblo. En el Hospital Provincial ejercían los catedráticos, los profesores adjuntos, los profesores
ayudantes de clases prácticas, los cirujanos de urgencia y un número estimable de meritorios, sin sueldo, a
veces con discretas compensaciones económicas y donde sólo catedráticos y profesores adjuntos realizaban
los procedimientos quirúrgicos y en el que el resto, salvo algunas excepciones, observaban pacientemente
como los primeros ejecutaban los procedimientos para intentar de esta forma “aprender mirando”, el oficio.
En la denominada “Residencia”, los Catedráticos tenían plazas de consultores y realizaban en este centro
intervenciones quirúrgicas, generalmente complejas, y donde sus colaboradores les acompañaban con objeto
de ayudarles, logrando a veces actuar con un mayor protagónismo profesional en la resolución de los casos,
porque les dejaban “hacer manos”, es decir participar más activamente.
La época de los sesenta, se puede considerar para Valladolid una época brillante en el campo de la Medicina
y en especial la Cirugía, con la presencia en la ciudad y especialmente de la Facultad de Medicina y por
extensión en el Hospital Provincial, de prestigiosos cirujanos. En la Facultad de Medicina acababa de obtener
la cátedra en el año 1959, universidad donde permaneció hasta el año 1968, el profesor Duran Sacristán, que
fue el responsable de un grupo de cirugía, con excelentes colaboradores o ayudantes como lo fueron, Fernando
de Andrés, Beltrán Martínez, Enterría, García Sancho, Álvarez Fernández Represa, Perrote, Pablo Curras,
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HOMENAJE DE AMISTAD
Ferrándiz, Calvo Gridilla, Pérez Hickman, Gago Romón, Molina Ariño, Jaime Méndez, Enrique Ortega,
Sacristán o Vallejo Negro que recordemos.
Integrantes de la Cátedra de Durán Sacristán. Integrantes de la Cátedra de Beltrán de Heredia.
Sesión científica de la Cátedra de Núñez
Puertas.
La otra Cátedra existente en la Facultad en aquella época estaba
dirigida por el Catedrático José María Beltrán de Heredia con
muchos colaboradores a lo largo del tiempo, como lo fueron Juan
García Castaño, Manuel González, Santos de Miguel, Ángel de
Andrés, Tomás Sanz, Miguel Sánchez Martín, José Sánchez Vicente,
Enrique Imaz, Guillermo Ramos Seisdedos, Alberto Gómez Alonso,
Emeterio Fernández Marcos, José Luis Sainz, Javier Ortega, José
Luis del Villar, Fernando Fernández de la Gándara, Emilio González,
Ernesto Fernández del Busto, Ramiro Cerdá, Mateo Gutiérrez,
Duque Medina, Rabadán Jiménez, Edmon Yacub, José Ovejero,
Norberto Farto, Crespo Brunet, Larrañaga Calvo y García Yuste.
Recordamos a Villanueva como médico-fotógrafo de la Cátedra, a
cuya actividad posteriormente se agregó Reinoso.
Más tarde, en la década de los años 70, con el traslado a Madrid de
Duran Sacristán y muchos de su colaboradores que le acompañaron,
y tras un breve paréntesis con Rafael de Vega y Fernández Crespo
de encargado de Cátedra, la cátedra vacante de cirugía fue ocupada
por Núñez Puertas llegando a Valladolid en el año 1969 y permaneciendo
en ella hasta el año 1974, cuando se trasladó a San Sebastián;
trabajando en su entorno, Beltrán Martínez, Velasco, José Antonio Gutiérrez, Félix Bachiller, Calvo Gridilla,
Gago Romón, Vázquez Gallego, Noriega Trueba, Vallejo Negro, Toca Ximénez, Cruz Villanueva, Arturo Molina,
Rioja Toro, Juan Díaz, Martín Parra, Pedro Páramo, José Castro y Miguel Carbajo, entre otros. En 1975, tras
la marcha del Profesor Núñez Puertas, toda la Cirugía se integra en un Departamento de Cirugía a excepción de
la otorrinolaringología y la oftalmología, que sólo lo hacen en el aspecto docente e investigador.
La hospitalización de los enfermos quirúrgicos en el Hospital “Viejo”, se realizó en Salas de San Vicente y San
Miguel para hombres, Resurrección y San José para mujeres, aunque después de la ampliación de las dependencias
del Hospital con el edificio de la Facultad de Medicina, también se ingresaron enfermos en la 5ª planta.
En lo que se refiere a la Otorrinolaringología, después de la jubilación del Catedrático de la especialidad,
Marcelino Gavilán, tomó posesión de la Cátedra Antonio Martín Calderín en 1962 ocupándola hasta 1966
en que se jubiló. Posteriormente fue Felipe Rodríguez Adrados, el que tomó el relevo en 1967 hasta 1976
y más adelante en 1978, Miguel González Pérez. Durante este periodo muchos han sido los profesionales
que se han ido incorporando a la especialidad, en algunas ocasiones para aprenderla, en otras para ejercerla.
320

HOMENAJE DE AMISTAD
Si tuviéramos que recordar a algunos, deberíamos de hacerlo de Gonzalo Gutiérrez, Ángel Sancho, Antonio
Alarcos, José María Sánchez, Juan Carlos Infante, Emilio García Vaquero, Francisco Redondo Pizarro y Luis
María Gil Carcedo. Este último accede a la Cátedra, pero su trabajo asistencial vinculado a la especialidad,
deberá realizarlo en el Hospital Pío del Río Hortega, antigua Residencia. Los enfermos en el Hospital “Viejo”,
Provincial o de la Resurrección, se hospitalizaban en la Salas de San Blas y La Milagrosa fundamentalmente,
compartiéndola con enfermos de otras especialidades. En el Hospital Clínico y la Residencia, posteriormente
Río Hortega, disponían de zonas propias de hospitalización.
En la Oftalmología, la cátedra de Nicolás Belmonte gozó de excelente prestigio con la participación de
colaboradores como Maximiliano Fernández, Emilio Hernández, Ladislao Pérez García, Dictinio Tuda,
Giraldo, Maquet y Margarita García. Posteriormente y ya ubicada la parte asistencial en el Hospital Clínico
Universitario, tomo posesión de la Cátedra, Pastor Jimeno creando un nuevo entorno de trabajo alrededor del
ejercicio de esta especialidad y su docencia, especialmente la especializada.
EL PAPEL DE LOS CUPOS QUIRÚRGICOS
En la Residencia Sanitaria “Onésimo Redondo”, es el denominado Jefe de Cupo, el que realiza la cirugía de
forma habitual, en una época, la de los “operadores”, donde el acto quirúrgico casi lo era todo, representando
el diagnóstico y cuidados postoperatorios aspectos menos relevantes, que en el momento actual. El jefe de
cupo solía ser un cirujano ya experimentado que se hacía ayudar por el denominado ayudante de cupo, figura
que sirvió para muchos para ser su verdadero medio de formación y adiestramiento de la cirugía, por las
posibilidades de ejercer la profesión, de una forma más activa, que esta plaza brindaba. Tenían adscritos un
número determinados de asociados o “cartillas” de la seguridad social, es decir el cupo, y en los pacientes bajo
su adscripción o tutela actuaban para resolver los problemas quirúrgicos de forma programada. Las urgencias
eran atendidas de forma rotatoria entre los diferentes equipos de cupo.
En aquellos cupos formados por jefe de cupo y su ayudante se solían adscribir para colaborar de forma
desinteresada al equipo, y poco a poco captaban los conocimientos que a veces era imposible obtener en el
sistema oficial del ámbito universitario, sobrecargado de personas y con una actividad más bien limitada.
Algunos de estos cupos llegaron a formar verdaderos equipos donde se añadían más cirujanos en busca de la
oportunidad de poder realizar algún tipo de actividad práctica, imposible como hemos comentado en el Hospital
de la Resurrección. Grupo numeroso fue el formado, en la base de la actividad de un cupo, por José Luis Sainz,
con participación de Larrañaga, García Yuste, Sánchez Yáñez o Heras. Curioso por su forma de trabajar, el cupo
formado por los cirujanos militares Bretón y Román uno cirujano general y otro urólogo, aunque de escasa
participación que sepamos, en la formación de cirujanos, a igual de los formados por Peinado y Soto, Heliodoro
Urueña y Pablo Hernández. Mencionamos especialmente por lo que supuso para José Ovejero el formado por
él como ayudante y Francisco García Uría como Jefe. También recordamos, formando parte de cupos, a Ramos
Seisdedos y Duque Medina, Beltrán Martínez y Emilio González, Mateo y Farto.
En Urología recordamos trabajando en los cupos de esta especialidad a Román y García Barón.
En Traumatología, existió un nutrido número de profesionales actuando como Jefe de Cupo y Ayudantes, donde
destacaríamos a De la Mela, Iglesias, Del Río, Cruz Villanueva, Martín Ferrero, Caballo, Campuzano, Somoza,
Obregon, Segarra, Díaz, Toca, Villorejo y De Gregorio.
En los cupos de Oftalmología recordamos a Mingo, García Sinova, Ramón Álvarez.
En los cupos de Otorrinolaringología a Gredilla y Hilanderas.
A veces los cirujanos que trabajaban en los cupos estaban incorporados en el Organigrama de las cátedras y
disponían de la posibilidad de realización de trabajos simultáneos de este tipo de actividad, hasta que se aplicó
la Ley de Incompatibilidades.
LA RESIDENCIA SANITARIA ONÉSIMO REDONDO
En la Residencia Sanitaria Onésimo Redondo, inaugurada como hospital del denominado Seguro Obligatorio
de Enfermedad el 24 de julio de 1953, ejercían los cupos desde el punto de vista quirúrgico, pero en el año 1974
se realiza la denominada jerarquización en Servicios hospitalarios, es decir equipos en este caso de cirugía,
que con una organización jerárquica atendían a los pacientes de áreas geográficas. Al principio, los Servicios
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HOMENAJE DE AMISTAD
jerarquizados coexistieron con los cupos, hasta que fueron estos casi extinguidos bastante años más tarde,
distribuyendo los pacientes y a veces solapando la adscripción para la atención de los enfermos.
Residencia Sanitaria Onésimo Redondo.
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Integrantes del Servicio de Cirugía General de la
Residencia Sanitaria Onésimo Redondo (año 1978).
En aquel hospital estaban integrados, en las plantillas recién jerarquizadas en el ámbito de la Cirugía General,
Fernando de Andrés, Enrique Ortega, Castro, Félix García Uría, Pedro Páramo, Santiago Carrera y Emiliano
Gallo, incorporándose más tarde, Manuel Mañueco, Vicente Resines procedentes de la Clínica del Dr. Quemada;
Del Río y Alfonso Anta, antiguos colaboradores de un cirujano de prestigio vallisoletano como era Jacinto
de Miguel; Pablo Portero, procedente de Tarragona. La Traumatología estuvo dirigida como Jefe del Servicio
por Rafael de Vega, con Ferrer, Porro, Casquete como Jefes de Sección y adjuntos Álvarez y Martín Parra. La
Urología con Luis Antonio Represa Rodríguez como Jefe de Servicio, pasando posteriormente esta responsabilidad
a José María Martínez-Segarra, y Jesús Sánchez, Villacé y José Antonio Sánchez Santos de Jefes de Sección
y Adjuntos, incorporándose posteriormenteal Servicio, Amón Sesmero y Rodríguez Toves, antiguos Residentes.
Carlos Gavilán ejerció de Jefe de Servicio de Otorrinolaringología, con Freijanes, Domiciano Herrero
y Luis Bachiller como colaboradores en un inicio del Servicio. En la oftalmología el Servicio lo integraron,
Lorente, Medrano, Darío Iglesias y Julio Galindo. En Cirugía Maxilofacial con Antonio Clavero como primer
Jefe de Servicio, Alonso Corrales y Aníbal Sánchez como colaboradores, pasando este a la jefatura hasta su
fallecimiento, que posteriormente ocupó Alberto Verrier. En la Cirugía Plástica, Callejo ejerció su jefatura con
Abascal y Macías. En la Neurocirugía ejercieron Blázquez, José María Izquierdo, Pérez Domínguez, Del
Barrio y Álvarez entre otros, habiendo pasado numerosos neurocirujanos por este Servicio, incluso con la
incorporación durante un periodo de Ley Palomeque como Jefe de Servicio.
En el año 1975, se implanta la formación por el sistema MIR en Valladolid en esta Residencia Sanitaria
Onésimo Redondo, siendo las primeras plazas quirúrgicas las de Cirugía General, Traumatología, Urología
y Anestesiología, iniciándose un nuevo sistema formativo en el área vallisoletana. Posteriormente a estas
especialidades se añadieron Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Cirugía Maxilofacial. Precisamente el autor
de este capítulo, formó parte de la primera promoción por el Sistema MIR que se formó en ese Hospital del
Sistema Sanitario Público de Salud en Cirugía General.
El año 2008, se inauguró el nuevo Hospital Universitario Pío del Río Hortega, trasladando la dotación del
antiguo a las nuevas instalaciones, manteniendo un parecido organigrama de funcionamiento y con la ampliación
de algunas prestaciones. El edificio antiguo ha sido en parte reformado y se le ha dado la denominación de
Hospital Clínico Universitario “Edificio Rondilla”, aunque no tenga uso generalizado en la actualidad.
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID
El Hospital después de 7 años de construcción se inauguró en el año 1977, aunque en realidad empezó a
funcionar de una forma más organizada en el año 1978. Era el centro que continuaba la atención sanitaria

HOMENAJE DE AMISTAD
del Hospital de la Resurrección u Hospital Provincial que pasó a conocerse como el “viejo Hospital”, aunque
la actividad sanitaria había cesado en el mismo, para pasar después de un periodo de edificio desalojado, a
dependencias administrativas después de su remodelación, de la Diputación de Valladolid, a la que pertenecía.
El Hospital Universitario era propiedad de la Universidad de Valladolid y la plantilla de facultativos del mismo
se creó con la de los profesores de la Facultad de Medicina y el resto de colaboradores de las cátedras. No
obstante se creó un sistema jerarquizado de funcionamiento con correspondencia de los nuevos puestos de
trabajo con la categoría universitaria o antigüedad que se reconocía, a pesar de no existir ningún nombramiento,
en el Hospital Viejo.
Se crearon dos Servicios de Cirugía General y del
Aparato Digestivo, el A cuya jefatura recayó en Gago
Romón, con adscripción de dos jefaturas clínicas una
para José Luis Sainz y otra para Vázquez Gallego, que
nunca desarrollaron. Como Adjuntos se incorporaron
a este servicio Crespo Brunet y Manuel Bombín. Residentes
en diferentes años, Ávila, José Robles, Genaro
Solís, Maximino San Miguel, Jesús Collantes
y Madhí. Más adelante se incorporaron a este servicio
como residentes mediante el sistema MIR, Jesús
González, Juan José Arenal, Aguilera, Carmen de la
Cuesta, Patricia Legido, José Pérez, José Herreros
y Carlos Abril, que posteriormente se integraron a la
plantilla del Servicio.
El Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
El Servicio Cirugía General B, lo dirigía Fernández
de la Gándara, con Ángel del Andrés y Emilio González de Jefes de Sección y José Ovejero, José Rabadán,
Edmon Yacub, Norberto Fato como adjuntos, incorporándose como residentes, Juan García Castaño, Vicente
Gutiérrez y Félix Heras. Por el sistema MIR, de los residentes que posteriormente se incorporaron al Servicio,
podríamos citar a Juan Beltrán, Moisés Juarez, María Elisa Revuelta del Peral, Beatriz de Andrés, Carlos
Ferreras, Ana Huidobro; y entre los que encontraron puesto de trabajo profesional en otros hospitales Fabriciano
Sánchez, Francisco Javier Frías, Juan Gatón y Antonio Nieto. Todos estos residentes se formaron bajo la tutoría
de Fernando Fernández de la Gándara.
El Servicio de Urología, estaba formado por Santos de Miguel como Jefe de Servicio, con Fernández del Busto
de jefe de sección, Jesús Vallejo de adjunto y como residentes Jesús Rivera, Javier Sanz Lucas y Juan José
López, que posteriormente pasaron a Médicos Adjuntos. Incorporación posterior fue la de José Ramón Cortiñas
procedente en su formación de Residente de la denominada “Residencia”.
La jefatura del Servicio de Traumatología y Ortopedia, la ejerció Miguel Sánchez Martín, con José Sánchez
Vicente, Juan José Noriega e Enrique Imaz como Jefes de Sección y como médicos adjuntos Zósimo de
Gregorio y Juan Díaz, adscribiéndose como residentes ínicialmente y por poco tiempo al pasar a médicos
adjuntos, Enrique Navarro y Tomás Ruiz. Se incorporaron posteriormente de Residentes de la especialidad,
Suarez de Puga, Baranda, Cepeda y Martín Ferrero y otros muchos que posteriormente han pasado a constituir
la plantilla del Servicio.
La Neurocirugía, la Jefatura la ostentó inicialmente José María Izquierdo y posteriormente José María Coca,
formado parte del Servicio Díaz de Tuesta, incorporándose más tarde Florencio San Emeterio.
Se creó un servicio de Cirugía Torácica, Cardiaca y Vascular, cuya jefatura fue ejercida por Guillermo Ramos.
La sección de torácica la constituía el propio Guillermo Ramos, Duque Medina y García Yuste, la de Cardiaca
por Luis Fiz, incorporándose posteriormente Enrique Fulquet y la de Vascular por Mateo Gutiérrez, José
Ramón Larrañaga y Carlos Vaquero. La docencia llegó de forma casi inmediata, pero ya a través del concurso
nacional MIR para la cirugía torácica y la de angiología y cirugía vascular. En el año 2004 se decidió la creación
de tres servicios independientes, el de Cirugía Torácica dirigido por Ramos Seisdedos, el de Cardiaca, cuya
jefatura ocupó Jesús Herreros hasta su retorno a Pamplona, y la de Angiología y Cirugía Vascular por Carlos
Vaquero como Jefe de Servicio, accediendo este último posteriormente a Catedrático de Angiología y Cirugía
323

HOMENAJE DE AMISTAD
Vascular. Residentes de Cirugía Torácica, fueron Sánchez Carrión, Castanedo, Cerezal, Jorge Quiroga, Matilla
y De Gregorio. En Cirugía Vascular se formaron Carpintero, Samos, González Fajardo, De Marino, Pérez,
Fernández, Del Río, Martín Pedrosa, Cenizo, Ibañez, San Norberto y Brizuela. La Cirugía Cardiaca con una
acreditación para la docencia más tardía, formó a Di Stefano y Gualis.
La Cirugía Plástica tuvo un Jefe de Servicio con la apertura del Hospital Universitario que fue Carlos Masa
y dos adjuntos, Romero y Palmira, e incluso llegó a tener docencia postgraduada, pero en una única residente
que fue Camino Gómez León. El servicio desapareció posteriormente tras la jubilación de Carlos Masa
incorporándose los dos adjuntos al del Hospital Río Hortega.
En el nuevo Hospital, el Servicio de Otorrinolaringología estaba formada por el Catedrático de la Especialidad,
Miguel González Pérez, junto a profesionales como Antonio Alarcos, Ángel Sancho, Luis Antonio Román, María
Ángeles Condado, Jesús Bachiller, Matesanz, Lorenzo Zaragoza, Alonso y como residentes se incorporaron,
Raouf, Santoveña, Urueña, Escapa y Morais. Posteriormente ocupó la plaza de Jefe de Servicio, Darío Morais.
La Oftalmología fue dirigida por Nicolás Belmonte que tomo posesión como Jefe de Departamento, siendo
Jefe de Servicio Maximiliano Fernández, y Tuda, Margarita García, Ladislao, Giraldo, Maquet integraron el
mismo. Posteriormente, con la jubilación de Nicolás Belmonte, accedió a la Jefatura de Departamento, José
Carlos Pastor Jimeno. Se hicieron con la nueva etapa importantes modificaciones sobre todo con el desarrollo
de unidades oftalmológicas.
Calvo Gridilla, traumatólogo en el Viejo Hospital, paso a responsabilizarse del Servicio de Urgencias del
Hospital, colaborando en la docencia especializada de forma intensa, aunque no dispusiera de plantilla de
cirujanos en este Servicio.
Mención especial merece Javier Castañeda Casado, Catedrático de Anestesiología, pero que se incorporó en
el Hospital Universitario como Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos, pero que siempre desarrolló una
actividad muy vinculada a la práctica de la cirugía.
Como dato informativo, tenemos que señalar que algunos de los incorporados como residentes en el nuevo
Hospital Clínico, en poco espacio de tiempo pasaron a ocupar plazas de adjunto, aunque no se les reconoció la
residencia como tal, otros en cambio siguieron con el periodo de formación, obteniendo este reconocimiento.
Posteriormente se fueron incorporando los diferentes residentes en las distintas especialidades quirúrgicas ya
por el sistema de concurso y posteriormente concurso-oposición por el sistema MIR, como hemos indicado en
las citaciones efectuadas de muchos facultativos referenciados.
Se han conseguido nuevas acreditaciones para la formación especializada en algunas especialidades que no la
tenían inicialmente como fue la Cirugía Cardiaca en el año 2005 o la neurocirugía. Se perdió, al poco tiempo
de ser concedida, la de Cirugía Plástica. Otras especialidades consiguieron una mayor capacidad docente,
pudiéndose incrementar en número de residentes a formar por año.
LA ACADEMIA DE ALUMNOS INTERNOS
Esta institución centenaria, formada por alumnos de Medicina y al que se entraba por oposición ya sea optando
a Interno de Clínicas o de Cátedras, englobando las primeras las Médicas y Quirúrgicas y las de Cátedras las
de ciencias básicas, excepto la de Anatomía que por tradición tenía un tratamiento especial. Esta organización
estudiantil gozaba de prestigio e incluso en alguna época de poder. En el antiguo Hospital Provincial jugó un
importante papel, insostenible en los tiempos actuales, al aportar dos internos uno moderno y otro antiguo, a
los que se les daba la potestad de tener bajo su responsabilidad la asistencia sanitaria en el Hospital incluida la
denominada Sala de Urgencias. Había un cirujano localizado para tratar procesos graves o los que requerían
intervención quirúrgica. Los internos desarrollaban actividades en las cátedras a las que estaban adscritos
formando parte a veces de los equipos quirúrgicos, pero su principal trabajo era la sala con la realización
de historias clínicas, curas y participación en la atención de las urgencias. Eran alumnos privilegiados que a
cambio de una intensa dedicación al trabajo hospitalario obtenían una formación más intensa que el resto de
los alumnos. Su situación privilegiada, les permitía una participación más intensa de la practica sanitaria y
hasta realizar pequeñas intervenciones como canulaciones venosas o traqueotomías. No obstante, existía la
figura del Alumno Interno Interino, que era el que ocupaba plaza sin tenerla en propiedad y el Alumno Interno
Agregado, que no formaba parte de la Academia pero que se incorporaban a las cátedras en menor rango,
324

HOMENAJE DE AMISTAD
salvo excepciones que los Numerarios o por oposición. Prestigiosos cirujanos se iniciaron en sus actividades
quirúrgicas como alumnos internos, reflejándolo siempre en sus curriculums. En la Facultad de Medicina
vallisoletana, la apertura del Hospital Clínico, el cambio de instalaciones y sobre todo la incorporación de
Residentes del Sistema MIR, junto con la profesionalización de los facultativos que atendían el Servicio de
Urgencias, relegó a la Academia a un segundo plano a lo que previamente había contribuido, por razones para
algunos inconfesables, el Catedrático de Cirugía Núñez Puertas, en especial cuando en los años 70, ejerció como
Director del Hospital Provincial. No obstante para los que se formaron antes del la instauración del Sistema
MIR, la Academia y en concreto las actividades que se permitían realizar como alumno interno, representó para
muchos una ayuda inestimable para su formación como cirujanos.
LAS APORTACIONES DE LOS SANATORIOS Y CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE VALLADOLID
Ya se comentó la existencia de diferentes clínicas y sanatorios, la mayoría con un claro perfil quirúrgico. A
lo largo de estos 10 lustros muchos centros han persistido y otros se han cerrado, de la misma forma que
se reformaron y se inauguraron otros. A lo largo del tiempo, este tipo de establecimientos sanitarios han
jugado un papel muy variable. En las primeras décadas del periodo analizado se puede considerar que fueron
una apreciable contribución a la formación de algunos cirujanos. Sirvieron de base, en algunos casos del
aprendizaje y en otro de complemento, en la adquisición de conocimientos, pero sobre todo de habilidades.
Sanatorios como el del Dr. Quemada, Nuestra Señora de la Salud, antigua clínica del Dr. Jolín u Hospital de la
Cruz Roja, jugaron este papel. Los ayudantes del procedimiento quirúrgico, ejercían el papel de aprendiz, en
donde el consagrado cirujano indirectamente impartía su magisterio. En algunos casos, por la frecuencia de las
intervenciones quirúrgicas practicadas o por la estabilidad de los equipos quirúrgicos, estos grupos actuando
en este medio, ejercieron como auténticas escuelas quirúrgicas. Esta es nuestra apreciación con respecto, a José
María Quemada, José Luis Sainz o Jacinto de Miguel, que se rodeaban de gran número de colaboradores.
EL LABORATORIO DE CIRUGÍA EXPERIMENTAL
Actividad en el laboratorio de Cirugía Experimental. Alumnos del Curso de Microcirugía.
Dentro de la docencia de la cirugía, mención merece la actividad realizada por el Laboratorio de Cirugía
Experimental. Antecedentes del mismo lo tenemos en una unidad ubicada el Departamento de Anatomía
en donde trabajaron Vázquez Gallego y Carlos Vaquero, con perfil de laboratorio de investigación, y por
otro lado una dependencia situada en el segundo piso del edificio lateral al bloque central de la Facultad de
Medicina, que aunque dotada en instalaciones, no lo estaba en material y realmente nunca llegó a funcionar. El
laboratorio de Cirugía Experimental, estaba integrado en el denominado Instituto de Investigaciones Médicas,
que posteriormente se derivó en el Laboratorio de Investigación Quirúrgica y Técnicas Experimentales.
Laboratorio de Cirugía Experimental, como se le conoce en la actualidad, y que ha sido asiento de actividades
investigadoras, con el desarrollo de más de un centenar de Tesis Doctorales, generalmente realizadas por
residentes en formación de especialidades quirúrgicas. Pero quizá mas relevante en el tema que nos ocupa, fue
325

HOMENAJE DE AMISTAD
la realización de numerosos cursos, jornadas y actividades de adiestramiento en el campo quirúrgico. Merece
resaltar por su proyección nacional e internacional, el Curso de Microcirugía; desarrollado en 27 ocasiones, el
de Adiestramiento en la utilización del animal de laboratorio del que se han realizado 34 ediciones; los cursos
de adiestramiento en técnicas laparoscópicas, realizados en 26 ocasiones y que sirvió en décadas pasadas como
inicio en estas técnicas para muchos profesionales, curso que por cierto se ha reconsiderado recientemente en
técnicas toracoscópicas; los 28 jornadas de cirugía menor en colaboración con la industria a través de los art.
11 y 83 de colaboración con la Universidad de Valladolid; los de adiestramiento en técnicas endovasculares en
los últimos años, que ha utilizado las más modernas técnicas y dispositivos de simulación y realidad virtual, y
múltiples jornadas y Cursos monográficos de técnicas específicas y concretas para el adiestramiento de nuevos
dispositivos y materiales. De esta forma, el Laboratorio de Cirugía experimental, ha servido como soporte
formativo, no sólo al personal integrado en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, sino al ámbito
vallisoletano, para complementar la formación quirúrgica, fundamentalmente en el campo de las destrezas. La
dirección del Laboratorio recayó desde el principio en el profesor del Departamento de Cirugía, Carlos Vaquero
Puerta, siendo integrantes relevantes, María Victoria Diago, Alberto Verrier, Redondo González, González
Tejero, Gonzalo Quesada, Piqueras Pérez, Círia Llorens, González Fajardo, Gutiérrez Alonso, García Cantera,
Villanueva Ramírez, Rodríguez Toves y Enrique San Norberto, entre otros. Inestimable fue la colaboración
de los veterinarios Eladio González y Álvarez Barcia en el cuidado de los animales. En el laboratorio trabajó
asiduamente el Profesor Castañeda Casado en la fisiopatología del shock.
LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS
Durante bastante tiempo, la cirugía se basó, con respecto al tratamiento operatorio, en técnicas convencionales
de mayor o menor complejidad, sin embargo se empezaron a introducir nuevas aportaciones desde el punto
de vista tecnológico y hasta filosófico. La cirugía laparoscópica o la mínimamente invasiva a nivel de la
cirugía del aparato digestivo, la toracoscópica en la cirugía torácica, la endocirugía en la urología, la cirugía
endovascular en el campo de la angiología y cirugía vascular, la artroscopia en la traumatología, la endoscopia
en la otorrinolaringología la microcirugía en todas las especialidades, ha provocado una continua adaptación
a los nuevos métodos y un reciclaje y formación continuada para la adecuación de los tratamientos de los
pacientes con la utilización de las nuevas tecnologías. Esto ha ocasionado la necesidad de visitas a otros
centros, la realización de cursos o jornadas de adiestramiento, lo que ha hecho necesario la organización de
reuniones científicas tanto desde el punto de vista teórico como práctico, a veces mostrando los procedimientos
realizados con enfermos, tanto a nivel del Laboratorio de Cirugía Experimental como en los dos hospitales
públicos de Valladolid del Hospital Clínico Universitario como en el Universitario Río Hortega. Esto ha
conllevado una adecuación de medios y tecnologías para estos fines docentes y muy especialmente en las
instalaciones de quirófano.
LAS ESTANCIAS EN OTROS CENTROS NACIONALES Y EXTRANJEROS
Siempre fue una tradición la realización de estancias en centros más avanzados para aprender nuevas tecnologías
para luego aplicarlas en el centro base de trabajo. Durante esta época eran centros concretos de las dos grandes
ciudades españolas, y alguno otro de ciudades más pequeñas, el destino de aquellos que querían completar su
formación y muy especialmente en Servicios donde profesionales, escuelas de prestigio, se habían especializado
en algún tipo de técnica o tratamiento de una patología concreta. En el extranjero la referencia de Alemania
en la primera mitad del siglo XX, había cambiado en la segunda, por hospitales del Reino Unido, a algunos
franceses y muy especialmente los americanos, aunque más adelante la referencia, sobre todo para algunas
técnicas y especialidades, lo fue Canadá. Fueron las décadas de los trasplantes a nivel mundial y el inicio de
estas técnicas y posterior difusión en el ámbito nacional. A esto también contribuyó el desarrollo de las nuevas
tecnologías y en parte el intento de optimizar la carrera profesional intentando lograr además de una formación,
un caché o prestigio profesional. Muchos de los que formaron como especialistas en el entorno de Valladolid
realizaron estancias en el extranjeros y en determinadas especialidades, algunos de los componentes de los
servicios hospitalarios, lo hicieron de forma consecutiva de tal forma que se crearon vínculos de colaboración
entres algunas unidades vallisoletanas y otras del extranjero.
326

HOMENAJE DE AMISTAD
EL SISTEMA MIR
El sistema MIR podemos considerar que ha revolucionado la formación del futuro especialista. Algunos durante
mucho tiempo añoraron el antiguo modelo formativo, sistema por el que unos actuaban y otros aprendían
observando a los primeros. La formación de especialistas de Médicos Internos y Residentes, cambió el viejo
sistema organizando la formación de una manera regulada, con un programa de formación, con concreción de
conocimientos a adquirir y habilidades a desarrollar. De esta forma después de un periodo de formación, al
principio cuatro años incluido el internado y después cinco en total, se conseguía la formación de un especialista
cualificado, competente en sus funciones y logrando la disponibilidad de estos cualificados profesionales no
sólo en los grandes hospitales sino en otros de menor rango jerárquico. Ya comentamos que el sistema MIR
se implantó en la antigua Residencia Onésimo Redondo y años después en el Hospital Clínico Universitario.
Desde el inicio se ha incrementado las especialidades donde se podía adquirir formación en estos Centros y
por otra parte se ha ido incrementando la capacidad docente. En el momento actual sería inconcebible pensar
la existencia de los hospitales públicos sin formación especializada y posiblemente su actividad desde el punto
de vista asistencial sería inviable sin la presencia de los Residentes.
Para concluir, quisiera reseñar que he basado la elaboración de este capítulo en datos del recuerdo y que
posiblemente hallamos obviado u olvidado personas, o que algunos datos no corresponda exactamente a lo
reflejado en el texto. Nunca más lejos de molestar algunos o de herir sensibilidades, pero el hecho de jugar con
los datos de la historia, conlleva un riesgo y que en este caso hemos asumido.
BIBLIOGRAFÍA
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Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial.
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7. San Norberto EM, Vaquero C. ¿Es valido el
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experimental en España en las últimas décadas. En
Asistencia, docencia e investigación hospitalaria.
Editorial Universitaria Ramón Areces. Madrid.
Pag 255-66.

HOMENAJE DE AMISTAD
DERECHO DEL MÉDICO A LA PROTECCIÓN
FRENTE A LAS AGRESIONES
EN SU EJERCICIO PROFESIONAL
Mercedes Martínez León
329

HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
En los últimos años venimos asistiendo a una proliferación de casos judiciales de profesionales sanitarios que,
con ocasión de la prestación sanitaria, son agredidos o maltratados de palabra o físicamente por pacientes
descontentos.
La relación profesional médico-paciente, cada uno con su estatus y rol, es fundamental que se realice
adecuadamente para lograr su objetivo: la salud. De no ser así, puede paradójicamente ser patógena, no sólo
para el enfermo sino también para el profesional sanitario.
Las consecuencias patógenas para el médico pueden ser:
· Físicas: traumatismos y lesiones.
· Anatomopatológicas: infarto de miocardio.
· Funcionales o psicosomáticas: úlcus.
La agresión por parte del paciente ha sido descrita como un inevitable fenómeno que le puede ocurrir en
cualquier lugar a cualquier profesional sanitario.
La violencia en el lugar de trabajo se ha ido convirtiendo en un problema mundial que, como afirma la
Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización mundial de la Salud (OMS), atraviesa fronteras,
contexto de trabajo y grupos profesionales.
Podemos definir la violencia hacia el personal de salud como cualquier incidente violento en el lugar del trabajo.
En cualquier acto que conlleve abuso verbal, físico, amenazas o cualquier otro comportamiento intimidatorio
cometidos por un paciente, su familiar o acompañante, contra un profesional médico en el ejercicio de su
función y causando un daño físico o psicológico.
La OIT: “Considera que violencia en el ejercicio de cualquier actividad profesional o como consecuencia
directa de la misma es toda acción, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable, mediante el cual
una persona es amenazada, humillada o lesionada por otra”.
La OMS proponen una definición de violencia personal, adoptada de la Comisión Europea y que indica que son:
“Todos aquellos incidentes en los que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias
relacionadas con su trabajo, incluyendo el trayecto entre el domicilio particular y el trabajo, con la implicación
de que se amenace explícita o implícitamente su seguridad, su bienestar y su salud”.
La propia OMS denuncia que casi un 25 por ciento de todos los incidentes de violencia en el trabajo se producen
en el sector sanitario.
El sector de la salud, representa casi la cuarta parte del total de la violencia que tiene lugar en el trabajo.
Las agresiones que sufren los trabajadores de la sanidad en el ejercicio de su profesión es sin duda un riesgo
emergente. Las acciones violentas de los usuarios del sistema sanitario, o de sus familiares y acompañantes,
sobre los profesionales en el lugar del trabajo van en aumento en todos los países industrializados en los últimos
años, llegando a representar un motivo de gran preocupación para los profesionales sanitarios.
Las agresiones que se producen hacia el personal sanitario por parte de los pacientes o sus familiares, puede
ser de diferente tipo:
Agresiones físicas: que aunque son las de más relevancia mediática no son las más importantes,
pueden ser:
· Golpes.
· Patadas.
· Intimidaciones con armas blancas o de fuego.
· Mordiscos.
· Secuestros...
Agresiones verbales: que suelen ser las más frecuentes:
· Gritos
· Insultos y frases de menosprecio
· Palabras vejatorias
· Coacciones e injurias
· Amenazas...
330

HOMENAJE DE AMISTAD
Agresión psicológica asociada “a posteriori”: es menos llamativa pero la que produce más
secuelas asociadas tras la agresión. En este punto es donde se debe incidir directamente, con ayudas
psicológicas del propio centro sanitario.
Se desconocen las verdaderas causas del incremento de agresiones a personal sanitario, pero pudiera ser:
demoras para acceder a los diagnósticos y tratamientos, las expectativas de los pacientes en relación con los
servicios y prestaciones ofertados, con el acceso a los mismos; los aspectos relacionados con la comunicación y
con la información administrativa y sanitaria, la negativa ante las exigencias de los pacientes, la dificultad para
mantener una adecuada relación asistencial en situaciones emotivas y complejas, o la mera discrepancia con la
atención recibida, son algunas de las causas que favorecen la aparición de situaciones de tensión en el ámbito
sanitario y que, de vez en cuando, desembocan incluso en un estallido de violencia ante el cual el profesional
sanitario se encuentra a menudo solo.
La Organización Médica Colegial quiere atajar este gravísimo problema antes de que adquiera tintes más
preocupante, para ello ha creado el “Observatorio de Agresiones de la Organización Médica Colegial” en el
ámbito sanitario como una iniciativa pionera en todo el territorio nacional, y que parte de la voluntad de contribuir
a dar respuesta y soluciones a la lacra de violencia contra el personal médico que se ha ido incrementando en
los últimos años. Incluso se ha propuesto establecer un “Día contra las Agresiones en el ámbito sanitario”, el
12 de marzo, con el fin de concienciar a todos los agentes sobre la importancia de poner freno a este tipo de
situaciones. La elección de la fecha de 12 de marzo, es en recuerdo de la memoria de la médico de familia, Mª
Eugenia Moreno que fue el día que la asesinaron.
Lo que se pretende con esta importante herramienta es conocer con exactitud en el terreno en el que hay que
moverse con respecto a la violencia contra los médicos, para defender por encima de todo, los intereses y el
bienestar de los profesionales sanitarios, estudiar a fondo el problema de la violencia.
Ante este nuevo escenario es obligado recordar a todos los profesionales sanitarios la necesidad de denunciar
estos hechos y ponerlos en conocimiento de su Colegio, junto con los elementos de prueba y testigos que pueda
aportar como base de acusación. Por lo que se refiere a las Administraciones Sanitarias, estas deben poner
todas las medidas a su alcance para prevenir estas situaciones. Lograr la intervención de los correspondientes
Ministerios Fiscales para el reconocimiento del profesional como autoridad para que se haga justicia y se
considere a estas agresiones como “Delito de Atentado contra Autoridad Pública”, que puede llevar aparejada
la pena de prisión y no como una simple falta de lesiones.
DATOS ESTADÍSTICOS DEL AÑO 2010 DEL OBSERVATORIO DE AGRESIONES DE LA
ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL (OMC)
La colaboración de todos los Colegios de Médicos ha sido fundamental para poder recopilar todos los datos
disponibles y poder configurar este registro, hasta ahora inexistente. Se trata de una iniciativa pionera a nivel
de todo el territorio nacional, que parte de la voluntad de contribuir a dar respuesta y soluciones a esta lacra de
violencia contra el personal médico, que se ha incrementado en los últimos años hasta convertirse en un grave
problema social, para el que desde la profesión médica se pide “tolerancia cero”.
NÚMERO TOTAL DE AGRESIONES
Los datos obtenidos de dicho registro nacional correspondientes a 2010 arrojan un total de 451 agresiones
registradas a médicos colegiados (218.324 colegiados), un dato que equivale al “iceberg” del problema porque
la base del mismo podría estar aún más dimensionada.
COLEGIOS DE MÉDICOS CON MAYOR NÚMERO DE AGRESIONES
Los Colegios de Médicos con mayor número de agresiones por cada 1.000 colegiados son: el de Jaén con 8,19
agresiones por cada 1.000 colegiados Cádiz con 6,71, Castellón con 5,49, Badajoz con 5,32 y la Rioja con 5,27.
COMUNIDADES CON MAYOR NÚMERO DE AGRESIONES
Por lo que las Comunidades Autonómicas con mayor número de agresiones por cada 1.000 colegiados son:
Andalucía, Comunidad Valenciana, Extremadura y la Rioja.
331

HOMENAJE DE AMISTAD
PERFIL DEL MÉDICO AGREDIDO
No existen diferencias significativas en cuanto al género del médico, hombres agredidos (50,44%) y mujeres
(49,56 %), aunque parece que por la progresiva feminización de la medicina causará una descompensación que
impulsará el número de casos entre las mujeres médicos.
Con relación a los tramos de edad de los agredidos, el grupo etario más afectado es el comprendido entre los
46 a los 55 años, en cambio se observa un menor número de casos entre los mayores de 66 años y los médicos
más jóvenes entre 26 a 35 años.
El ámbito donde se producen el mayor número de agresiones es en el primer nivel asistencial, en las Consultas
de Atención Primaria un 57 % más otro 8 % en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarias, lo que equivale a
que, prácticamente, el 65 % de las agresiones se acumulan en dicho nivel asistencial, le sigue con un 12,3 % las
agresiones que se producen en el Hospital y con un 12,07 % agresiones en las urgencias hospitalarias, siendo
el sector público más castigado con un 90,63 % con respecto al tipo de ejercicio privado en el que solamente se
producen un 9,38 % de agresiones.
PERFIL DEL AGRESOR
No hay un perfil claramente establecido, dada su heterogeneidad, pero sí que son datos destacables el hecho
de que una de cada tres agresiones es realizada por un familiar del paciente y que sólo el 9 % de los agresores
tiene antecedentes psiquiátricos y el 8 % antecedentes de toxicomanía, lo cual también es muy significativo.
Gráfico 1.
CARACTERÍSTICAS DE LA AGRESIÓN
Como causas que motivan este tipo de agresiones, la discrepancia con la atención médica es la que figura como
principal desencadenante del acto violento contra los facultativos en tres de cada 10 casos (34 %), seguida de
la emisión de informes médicos de acuerdo con su exigencia con un 18 %, y la negativa a recetar el fármaco
demandado por el paciente en un 15 %. Gráfico 2.
Llama la atención de este gráfico, que en un 10 % de los casos las causas están propiciadas por causas ajenas a
la asistencia o discrepancias personales.
332

HOMENAJE DE AMISTAD
Las fechas en las que se produjeron mayor número de agresiones fueron en el primer trimestre del año con un
28,6 % seguido muy de cerca por el tercer trimestre del año con un 28, 16 %.
Con relación al tipo de agresión, en su gran mayoría en un 81,45 % las agresiones no causaron lesiones físicas
en los facultativos, pero un 18,55 % sufrieron agresiones físicas, porcentaje muy importante habida cuenta de
las consecuencias tan graves que puede tener en el profesional. Gráfico 3.
El médico agredido presentó denuncia en un 71,79 % de los casos y solamente no denunció en un 24,54 %. Es
muy importante concienciar a los médicos que reciben amenazas o que son agredidos psíquica o físicamente
para que denuncien el hecho no sólo en el lugar del trabajo, a su superior o gerencia, sino también a su propio
Colegio de Médicos. El hecho de comunicarlo en la entidad colegial sirve además de para registrar y contribuir
a dar solución a la lacra, también para obtener respuesta a su agresión y acompañamiento jurídico, médico y
laboral. Gráfico 4.
En un 86,60 % de los casos, el médico no coge la baja laboral como consecuencia de la agresión y solamente
coge la baja laboral un 13,40 % de los casos. Normalmente además tampoco ha sufrido agresiones previas en
un 91,8% y si en el 8,2 %.
De todos los casos denunciados ha llegado a juicio algo menos de la mitad (46,67 %) y en el 53,33 % no se ha
celebrado juicio. Gráfico 5.
333

HOMENAJE DE AMISTAD
CONCLUSIONES
- La Organización Médica Colegial (OMC) se ha dado cuenta del aumento tan alarmante de agresiones que
sufren los médicos en su ejercicio profesional, por lo cual ha creado “El observatorio de Agresiones de la
OMC”, que tiene como principal misión recoger, con carácter anual, las agresiones denunciadas en todos los
Colegios de Médicos, bajo el lema “Agresiones a médicos, tolerancia cero”.
- La violencia en el sector sanitario forma parte de la violencia, que en el conjunto de la sociedad impera en
muchas ocasiones, a los médicos se les ha perdido el respeto, las agresiones son el pan nuestro de cada día
en la sanidad española, especialmente en atención primaria y en urgencias. El 75 % de los facultativos recibe
insultos o amenazas, pero apenas tres de cada diez formaliza la denuncia tras ser agredidos de forma física o
verbal.
- Es importante tomar medidas encaminadas a la prevención, a la atención del profesional agredido y también
al entorno laboral. Como medidas de apoyo al profesional ya se dispone de procedimientos de actuación con
el fin de unificar asesoramientos jurídicos y legales, junto a medidas encaminadas al apoyo y a la atención al
médico agredido, con la colaboración de las unidades del Programa de Atención Integral al Médico Enfermo
(PAIME).
- La única vía que hay de luchar contra estas agresiones es la “Denuncia”, denunciar y también reforzar las
medidas de seguridad en los centros con cámaras y mecanismos como los llamados “botones del pánico” para
solicitar ayuda y la presencia de policías o personal de seguridad en los centros de salud.
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HOMENAJE DE AMISTAD
NEGLIGENCIAS MÉDICAS
Miguel María Sánchez Martín
335

HOMENAJE DE AMISTAD
MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Recientes tendencias han llamado la atención en cómo mejorar la seguridad del paciente en ambiente sanitario.
Los fallos en la seguridad del paciente crean una morbilidad intolerable, si bien con bastante frecuencia pueden
prevenirse (1) .
Los errores en el tratamiento, las situaciones adversas y las complicaciones son una realidad desafortunada,
todavía innegable, de la atención médica moderna. Aunque fuertes bases humanitarias y morales obligan al
médico a disminuir la incidencia de estas situaciones, siguen presentándose con una frecuencia inaceptable (2) .
Muchas de ellas, como los errores por medicamentos y la cirugía en el lado equivocado, pueden disminuirse,
adoptando nuevas tecnologías o protocolos de seguridad. Naturalmente, mayores medidas de seguridad necesitan
de un incremento de gastos, que es lo que en Estados Unidos se conoce como asunto económico (business case).
Crear un “business case” requiere generalmente un análisis de los costes pertinentes, seguido de una evaluación
de las opciones para conseguir un objetivo –incrementando la calidad de la atención sanitaria, disminuyendo
los gastos–. Considerando la seguridad del paciente, el asunto económico se basa en el concepto de que una
sanidad más segura es más eficiente.
Bases clínicas
A medida que la ciencia de la medicina avanza y se aplican nuevas tecnologías en la práctica clínica, se originan
nuevas complicaciones. Por ejemplo, la enorme creación de medicamentos introduce mayor complejidad
en la ejecución de las órdenes, que va desde la selección y prescripción del medicamento a su distribución
y administración, y en cada uno de estos pasos el riesgo se incrementa; y lo mismo ocurre con las nuevas
tecnologías médicas.
Las denominadas situaciones adversas impactan netamente en las vidas humanas a un coste difícil de cuantificar.
A medida que el coste de los cuidados médicos aumenta, los hospitales empiezan a soportar la carga del
incremento de costes relacionados con situaciones adversas.
El Instituto de Medicina Americano (2) , en 1999, sondea la naturaleza de los errores y lesiones médicas producidas
en pacientes, resaltando la frecuencia de 44.000 a 98.000 muertes al año debidas a equivocaciones médicas.
Todo ello se ha publicado en su libro “Errar es humano. Creación de una sanidad más segura”, y concluyen
los autores que la mayor parte de los errores no son debidos a imprudencias individuales, o a acciones de
un particular grupo de “malos” doctores, sino más bien, son debidas a “sistemas, procesos y situaciones
imperfectas o defectuosas que conducen a la gente a tener equivocaciones o a no evitarlas”. En este sentido,
estudios independientes, como los de Leape y colaboradores (3) , demuestran que hasta el 70 por ciento de las
situaciones adversas se pueden prevenir. El Instituto de Medicina americano en su publicación propone cambiar
la sanidad actual en cuatro frentes: 1) crear una orientación de cambio a nivel nacional; 2) desarrollar mejores
sistemas de difusión obligatorios y voluntarios; 3) promover modelos y expectativas de seguridad; y, 4) crear
cultura de seguridad dentro de las instituciones sanitarias.
Bases económicas
Los gastos sanitarios cada vez crecen más deprisa en todos los países debido a un mayor incremento global de
la complejidad creada por tecnologías médicas nuevas, enfermedades y tratamientos médicos (4) , que en Estados
Unidos alcanza el 10 por ciento anual. Esto obliga igualmente a establecer fuertes compromisos de financiación
e investigación.
Es evidente que la actual situación de seguridad del paciente, con su tremenda morbilidad y sustancial impacto
financiero es inaceptable. Un “business case” aporta las bases para implementar un cambio, apoyando de esta
manera decisiones y proyectos económicos.
Los tipos de situaciones adversas que tal vez contribuyen al mayor coste nacional de acontecimientos adversos,
que pueden prevenirse, son los producidos por medicamentos, cirugía e infecciones nosocomiales (5) .
Las situaciones adversas por medicamentos ocurren cuando el medicamento tiene efectos nocivos para el
paciente, como reacciones adversas e interacciones medicamentosas. Un punto de posible error es cuando se
transcribe incorrectamente una receta del medicamento.
Las situaciones adversas en ambiente quirúrgico son algunas como: operaciones en sitio erróneo, cirugía de
336

HOMENAJE DE AMISTAD
paciente equivocado, instrumentación retenida (olvidada) y complicaciones postoperatorias, como infección de
la herida, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.
En grupo aparte, la mayor parte de autores incluyen complicaciones intraoperatorias inesperadas, como
situaciones quirúrgicas adversas. Estas situaciones operatorias a menudo se clasifican como “errores técnicos”
(en contraste con los errores de criterio, de sistema o mecánicos). Se ha demostrado que situaciones adversas
en casos de cuidados quirúrgicos no ocurren con más facilidad que en los no quirúrgicos.
La infección protésica es sin duda la complicación más frecuente y grave de cirugía ortopédica.
Otro problema está en relación con la lateralidad. Debido a la inherente simetría afectada, los cirujanos
ortopédicos están muy expuestos a realizar una intervención quirúrgica en el lado equivocado (el lado sano).
La AAOS (Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos) ha liderado la lucha contra estos errores con
un programa introducido en 1999 denominado “Sign your site” (marque su sitio), un protocolo adoptado y
potenciado por la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). En 2004,
Universal Protocol se promulgó para todos los hospitales acreditados para prevenir equivocaciones de sitio,
persona y procedimiento. Un reciente estudio ha dado a conocer que los protocolos de verificación de sitio o
localización a operar pueden evitar dos tercios de operaciones en sitio erróneo (6) .
Las situaciones adversas son lamentablemente frecuentes, con importantes consecuencias tanto para el paciente
como para el presupuesto económico del hospital. El cambio precisará actuación de todos los que participan
en la provisión de atención sanitaria: pacientes, pagadores, equipo clínico y directores de hospital. Desde el
punto de vista administrativo, hay varias posibilidades de respuesta: incrementar formación y entrenamiento,
establecer y desarrollar políticas apropiadas, mejorar monitorización y sistemas de comunicación, adquisición
y desarrollo de nuevas tecnologías y provisión de recursos de coste/eficacia (Tabla I).
ERRORES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA. INFORMACIÓN
Los cirujanos ortopédicos de Estados Unidos y Canadá han desarrollado de forma pionera esfuerzos frente a
la denominada cirugía en sitio erróneo o equivocado mediante los programas denominados “Sign your site” y
“Operate trough your initials”, antes de la publicación de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos
(AAOS), en el año 2000, por Kohn y cols., del libro titulado “Errar es humano. Creación de una sanidad
más segura”, en donde se estima entre 44.000 y 98.000 pacientes fallecidos en un año en Estados Unidos a
consecuencia de errores médicos. Esto, así como la atención a los medios relacionados, han ampliado el interés
por la seguridad del paciente y por los errores médicos.
El Comité de Seguridad del Paciente de la AAOS llevó a cabo una encuesta con el objetivo de identificar las
posibles líneas de seguridad del paciente y de una manera concreta los acontecimientos adversos y errores
experimentados por cirujanos ortopédicos, en el sentido de tipificar los errores médicos y quirúrgicos,
clasificarlos e informar a sus miembros; de esta manera se pueden llegar a establecer las mejoras en su práctica
clínica para minimizar la repetición de los errores 7 .
Tipos
La definición de “error médico” empleado en esta encuesta fue el utilizado por Dovey y cols. 8 , que emplean
para ello una definición generalmente amplia, muy inclusiva, basada en el principio de “no quiero que esto
ocurra otra vez”. La encuesta se envió a 5.540 miembros de este grupo, de los que respondieron 917 (16.6%).
Cuatrocientos sesenta y uno (50.3%) de los 917 establecieron haber observado errores médicos o quirúrgicos
en los últimos 6 meses de su práctica. Cincuenta y uno por ciento de este grupo indicaron no haber advertido
más de un incidente en los últimos 6 meses.
Entre los 16 tipos observados, los 6 errores más frecuentes y su porcentaje fueron los siguientes: equipamiento
(30%), comunicación (26%), problemas técnicos (13%), medicación (9%), sitio equivocado a operar (9%) y
problemas de imaginería (6%).
Según la amplia definición empleada para errores médicos, no todos están, en principio, bajo control del
cirujano ortopédico. Los tipos que se relacionan más directamente con él son errores de comunicación, de
técnica y de sitio a operar equivocado.
Los errores de comunicación son un grupo aparte, pero con frecuencia dan lugar, contribuyendo, a otros tipos
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HOMENAJE DE AMISTAD
de errores. Es manifiesta la importancia y el valor que tiene una comunicación clara, completa y a tiempo.
Errores ocurrieron en muchos ambientes, aunque la mayoría (81.9%) se produjeron en el hospital; 11.8%, el
consultorio; 1.6% en centros quirúrgicos; y 4.7%, en relación con rehabilitación o enfermería. En el hospital,
el sitio de errores médicos más frecuente fue el área del quirófano (36.5%), siguiéndole en frecuencia las salas
de hospitalización (30.7%), si bien es cierto que estos ambientes incluyen la unidad de vigilancia intensiva,
radiología y laboratorio.
Sorprende que la mayor parte de los errores están relacionados con el equipamiento, lo que corresponde a un
problema de organización. Este último tipo de errores presentó 13 grupos, pero para definir los más frecuentes,
la mayoría se refieren a instrumentación (63.2%). Los errores referidos a implantes participaron en el 31.6%
de los incidentes, y los relacionados con aloinjertos óseos, en 2.9%. Las cuatro principales razones de errores
instrumentales fueron: elementos que faltan, problemas técnicos, implantes rotos en el quirófano y problemas
de esterilización. Curiosamente, el grupo de instrumentos equivocados tuvieron una incidencia de 6.1%. Los
implantes rotos preoperatoriamente llegaron hasta el 5.1%. El error más frecuente con los implantes fue la
falta de alguna parte de los mismos (42.9%). Implantes equivocados para tal paciente en el quirófano fue
el 28.6% de los incidentes. Otros fueron: llegada tardía de los mismos, implantes rotos preoperatoriamente
e intraoperatoriamente. El problema que suscita el impacto del equipamiento a nivel del paciente fue que la
operación se suspendió en 12% de los incidentes, precisándose que la reoperación representó 8.4% de los
incidentes; estos problemas se podían haber evitado solamente en 17% de los casos.
Los errores de comunicación fueron el segundo tipo de errores más frecuentes publicados por cirujanos
ortopédicos, incluyendo: errores escritos y de protocolo, seguidos de los verbales. Ejemplo de los escritos
fueron: dosis equivocada de una medicación y mal escrita a mano, lo que dio lugar a confusión en cuanto
a la vía de administración del medicamento (intramuscular, intravenosa). Entre los errores de protocolo se
encontraron situaciones, tales como tener un protocolo en su sitio para asegurar que los estudios de imagen
realizados estuvieran listos para todas las operaciones, pero que ninguno llegó al tiempo de empezar la
operación. Los errores de medicación ocurrieron en 48 pacientes y en su mayoría tuvieron mínimas
consecuencias adversas.
Este tipo de información realizada por primera vez por encuesta de Miembros de la AAOS es de indudable
valor, por lo que conviene sea difundida, de modo que nuestra profesión tenga una base de datos sobre
información de acontecimientos adversos, sobre todo para establecer los cambios necesarios para evitar que
se produzcan más casos similares. Conviene recordar que operar en sitio equivocado ocurrió aún en el 9 por
ciento de casos entre los errores publicados. El más frecuente de ellos (47%) fue el lado equivocado seguido
por otros (dedo equivocado, 28%, procedimiento equivocado, 14%, y paciente equivocado, 11%).
La localización de errores más frecuentes (quirófano), junto con los de origen etiológico (comunicación y
equipamiento), y las reiteradas publicaciones de cirugía en sitio equivocado han conducido al Comité de
Seguridad del Paciente de la AAOS y a la dirección de la AAOS a dirigir el próximo esfuerzo de la Academia
por mayor seguridad del paciente hacia “quirófanos de mayor seguridad” (High Reliable Operating Room) 9,10 .
En conjunto, la seguridad del paciente exige que se ponga atención permanente. Y para ello, el cirujano
ortopédico debería atenerse a las siguientes recomendaciones:
· Poner atención a los detalles de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health care
Organizations) 11 .
· Potenciar la comunicación y creación de equipo en el quirófano como método para evitar errores 12 .
· Considerar el participar y hacer partícipes a sus residentes de los programas educativos de la AAOS
sobre ello 13 .
· Incorporarse a la Agency for Healthcare Research and Quality’s Crew Resorce Management for
medicine initiative and training courses 14 para fomentar la cultura de seguridad del paciente en el
Servicio de Cirugía Ortopédica y en su quirófano.
SITUACIONES COMPROMETIDAS DEL MÉDICO
Con toda verosimilitud, la mayor parte de cirujanos ortopédicos han tenido que estar sometidos a litigio
en relación con la atención y tratamiento de algún paciente. Existen varias medidas a tomar para reducir
la posibilidad de que un cirujano sea demandado: mantenerse informado de los avances científicos de su
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HOMENAJE DE AMISTAD
especialidad, mantener una buena relación con sus pacientes; mantener en regla su historia clínica, y saber de
la responsabilidad compartida con otros sanitarios. Tan sencillas medidas ayudarán a disminuir la posibilidad
de ser llamado a un posible juicio 15 .
La mala práctica del médico puede entenderse desde varios puntos de vista. En primer lugar, hay pleitos en que
el paciente alega negligencia del doctor o de otro sanitario en obtener diagnóstico o proporcionar tratamiento.
En tal situación, el doctor sólo puede hacer responsable de acciones o no acciones (omisiones) a otros.
Otra queja del paciente es que el médico no haya obtenido su consentimiento informado para llevar a cabo
tal operación quirúrgica o realizar otro tratamiento. Esto se interpreta hoy como una forma particular de
negligencia, aunque no siempre se está de acuerdo con ello.
La tercera posibilidad es cuando se entiende que el doctor ha entrado en situación contractual con el paciente.
Otra situación ocurre cuando el médico no lleva a cabo lo que promete o es requerido en los términos del
contrato, si bien esto no suele ser frecuente.
Negligencia
Cuando se estime que ha ocurrido negligencia contra un médico, el demandante tiene que demostrar que el
doctor está obligado con el paciente según la ley, que el médico rompió esta obligación con la consiguiente
lesión al paciente, y que el paciente, en consecuencia, sostiene que ha sufrido lesiones reconocidas legalmente.
Los modelos de atención al paciente a que generalmente está obligado el médico se miden por el grado de
cuidados y habilidades que muestran otros colegas en iguales circunstancias o similares. Esto obliga a conocer
los avances e innovaciones médicas, garantizar una historia clínica cuidadosa, hacer una exploración física
completa, llegar a un diagnóstico adecuado, recomendar y cumplir las opciones terapéuticas, seguir la evolución
del paciente adecuadamente y remitirle a la consulta cuando sea preciso.
Consentimiento informado
La manifestación del consentimiento informado es particularmente importante con relación a la cirugía.
Generalmente, si el paciente consiente en un determinado procedimiento y sufre una complicación reconocida
por la que ha sido apercibido, el médico puede estar expuesto, salvo que haya habido negligencia en la
cirugía. Pero si el médico opera al paciente sin consentimiento informado, es responsable de ello. Por tanto, el
médico debe obtener de su paciente consentimiento informado completo, instruido y voluntario, en cualquier
intervención quirúrgica programada (no urgente).
El consentimiento informado requiere algo más que una firma del paciente. El cirujano debe asegurarse de
que el paciente conoce las ventajas del tratamiento propuesto, el riesgo material del tratamiento, las opciones
alternativas y las posibles consecuencias de rechazo del tratamiento; todo ello debe hacerse de manera que
el paciente procure entenderlo. La denuncia del paciente por falta de consentimiento informado se establece
como premisa en la alegación que el que se defiende no consiga revelar un riesgo considerable que induzca
al demandante a sufrir daño, y que el posible riesgo sea desvelado; una persona razonable no debería haber
consentido en el tratamiento. Aunque el médico no revele riesgos remotos, el demandante puede requerir
expresamente que se le expongan todas las complicaciones o situaciones conocidas de riesgo.
Obligación contractual del médico con el paciente
Cuando el médico acepta asistir o tratar a un paciente, ello supone en sí mismo un contrato, que puede
considerarse terminado cuando da buena cuenta de ello al paciente. Pero una vez hecho esto, el médico
habitualmente no garantiza el éxito del tratamiento o que se produzcan efectos beneficiosos y sólo que es capaz
de aplicar cuidadosamente las habilidades profesionales que posee cualquier médico de su especialidad. La
reafirmación repetida del mismo hacia el paciente debe tomarse como expresión de opinión o deseo y no de
valor de un contrato expreso.
Cuando se establece un contrato, el demandante puede tener causa de acción por rescisión del contrato, además
de otras demandas (negligencia, no haber obtenido consentimiento informado) si el resultado del tratamiento
no fue el prometido.
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HOMENAJE DE AMISTAD
CÓMO EVITAR SER DEMANDADO O AYUDARSE CUANDO SE ES
El presunto médico encausado puede adoptar las siguientes medidas:
· Mantenerse al día de los avances de su especialidad.
· Mantener buena relación con el paciente.
· Tener perfectamente documentada la historia clínica del paciente.
· Obtener siempre consentimiento informado.
· Ser consciente de la responsabilidad compartida en el quirófano.
Mantenerse al día en conocimientos de la especialidad
No hay que decir que la mejor táctica para evitar ser demandado por un paciente o reducir la posibilidad de
serlo es esforzarse en actuar lo mejor posible y estar informado, por tanto, de los avances y actualizaciones de
su especialidad. Si no lo hace, el abogado del demandante buscará a un experto que haga crítica de su método
diagnóstico o terapéutico, con riesgo de ser demandado y de ser considerado responsable de las lesiones de su
paciente, siendo muy difícil formular la defensa con éxito.
Mantener buena relación con el paciente
Esta conducta representa el factor primordial para determinar si un paciente demandará a su médico, y hay pruebas
suficientes de ello 16 . Para ello, el médico debe desarrollar algo de “camaradería” con sus pacientes, escucharles,
comunicarse bien, honradamente con ellos, y, en general, tratarles siempre con respeto y simpatía.
Sin embargo, cuando el problema comporta un mal resultado, el médico debe tomarse su tiempo para explicar al
paciente lo que ha sucedido y contestar honradamente a sus preguntas, concretamente si se trata de un resultado
inesperado o ha habido un error, incluso si el paciente no es consciente de ello. Esta conversación puede, si
viene al caso, ofrecer una justificación (16) . Si se encuentra disponible, hay que incorporar en la conversación a
los familiares, después de una discusión inicial con el paciente. Si se precisaran atención o cuidados médicos
adicionales (para intentar resolver la complicación), no se cargarán gastos adicionales de atención médica por
ello, informándoles con claridad.
Conviene saber lo importante que es mantener una buena relación con el paciente para no aumentar las quejas
contra el médico y reducir de hecho casos de mala práctica auténtica, haciendo una declaración normal de los
errores médicos. Además, así se evita que el paciente se enfurezca por una equivocación menor o un resultado
inesperado, al pensar que el médico no se lo dice o no le ofrece contestaciones o respuestas honestas.
Otro detalle importante es que el médico al comunicarse con el paciente mantenga una actitud de respeto y
preocupación y, aunque el tiempo empleado y el nivel de comunicación sean importantes, puede ser conveniente,
pues el tiempo que el propio médico emplee en defenderse después de una mala práctica, es enorme, entendiendo
por tal, además de la situación emocional, las múltiples reuniones con su abogado, la preparación y toma de
testimonio, tal vez de la investigación de la literatura médica y de la preparación y participación en el juicio. Por
ello, si se requiere más tiempo para hablar con el paciente puede llegar a evitarse cualquier pleito, y el tiempo
gastado en la conversación con el paciente deberá darse por bien empleado.
Cualquier documentación generada en la revisión por un comité de expertos censores, en caso de error o
tratamiento a un paciente, será privilegiada y no estará disponible para el paciente o su abogado, si el incidente
en cuestión llega a ser tema de juicio.
Historia clínica perfectamente documentada
La historia clínica del paciente es el mayor punto de atracción cuando la actitud del médico está en tela de
juicio. Al margen de lo que se espere o se diga, la versión de los acontecimientos, tal como están recogidos en la
historia clínica serán muy difíciles de refutar o suplementar. Las diferentes partes de la misma serán señaladas
como evidencia en la declaración y en el juicio, y las secciones seleccionadas serán ampliadas y exhibidas
para que el jurado establezca su escrutinio. Por tanto, la manera de documentar el tratamiento del paciente es
clave. Las notas recogidas serán legibles y, a ser posible, mediante sistemas computerizados con el fin, esto
último, de que las notas puedan ser leídas por otros durante el curso del tratamiento. Conviene, también, que
no se hayan modificado días o semanas después de la intervención quirúrgica, porque este fallo o error acabará
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HOMENAJE DE AMISTAD
descubriéndose en lo que se haya escrito o corregido.
La destrucción o alteración de la historia clínica es una malísima idea, porque los abogados del demandante
pueden descubrir y probar tal actividad y, si esto ocurre, cualquier posibilidad de evitar responsabilidad está
perdida. Por tanto, conviene dejar la historia clínica intacta. En cualquier caso deberá incorporarse toda la
información, pues es importante: quejas, síntomas, cambios en las quejas o síntomas, historia, datos de la
exploración, resultados e interpretación de los medios diagnósticos y plan de tratamiento o métodos diagnósticos
adicionales. Igualmente se incluirán datos para tratamientos previos y, por supuesto, del consentimiento
informado. Es preferible ser exhaustivo que escaso.
Disponer de consentimiento informado
El médico debe obtener del paciente el conocimiento completo y el consentimiento informado voluntario
antes de llevar a cabo los siguientes procedimientos: operaciones quirúrgicas, incluida anestesia, radioterapia o
quimioterapia, transfusión de sangre, inserción de un dispositivo o su aplicación quirúrgica, y la administración
de medicamentos de manera experimental utilizando un dispositivo experimental o una medicación o dispositivo
aprobado de forma experimental. En el consentimiento informado el médico ofrece al paciente una descripción
del procedimiento y de los riesgos y alternativas que un paciente razonablemente prudente necesita tener en
consideración, en orden a tomar una decisión informada en cuanto a este procedimiento. No es necesario que
el médico exponga al paciente todos los riesgos conocidos de un procedimiento concreto, sino de los hechos
materiales, riesgo, complicaciones y alternativas que un paciente en tal situación considere razonablemente de
importancia, si se decide a seguir dicho tratamiento.
En fin, el paciente deberá ser informado concretamente sobre lo que se le va a hacer. Si tal intervención es
realizada por otro médico y no hay consentimiento del paciente, ambos cirujanos se harán responsables. En
esta conversación no sólo hay que hacer participar al anestesiólogo para que se le informe de ello al paciente,
sino que normalmente el anestesiólogo obtiene consentimiento informado aparte. Cuando algunos pacientes
son incapaces de consentir (menores, pacientes inconscientes, demenciados), el cirujano deberá obtener el
consentimiento informado de algún pariente, tutor o allegado más próximo antes de proceder a cualquier
tratamiento quirúrgico no urgente o intrusivo. Incluso puede incluirse un audiotape de la conversación tenida
con el paciente.
Ser consciente de la responsabilidad compartida en el quirófano
Ante cualquier litigio es conveniente saber cómo la responsabilidad puede afectar también a la institución y
otros sanitarios. Conviene saber que la entidad donde el cirujano realiza su trabajo puede ser corresponsable, es
decir tener responsabilidad compartida, de cualquier negligencia. Si el cirujano es sentenciado por un jurado por
haber sido negligente, la entidad social parece ser finalmente responsable, debiendo ser requerida para atender
cualquier veredicto o cantidad, y según que esta relación se encuentre estructurada por las circunstancias, así
será la responsabilidad compartida.
Además, la corresponsabilidad puede tenerla el cirujano con las personas con las que trabaja aportando atención
médica, especialmente durante una intervención quirúrgica. En estas circunstancias, el cirujano es la mayor
autoridad y tiene que controlar cualquier cosa que ocurra en el trascurso de la intervención como por ejemplo
las compresas utilizadas, antes de cerrar la incisión quirúrgica. Realmente, puede ser enormemente difícil que
el cirujano ejerza un control auténtico durante cualquier circunstancia que rodee una intervención, pero debería
ser consciente de que la responsabilidad es una posibilidad en este sentido (15) .
341

BIBLIOGRAFÍA
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HOMENAJE DE AMISTAD
¿ES LA CIRUGÍA UNA PROFESIÓN DE RIESGO?
Pedro Gago Romón
343

HOMENAJE DE AMISTAD
INTRODUCCIÓN
En 1976 la Organización Internacional del Trabajo (OIT) decía: “resulta paradójico constatar que
los trabajadores del quirófano que contribuyen a proteger la vida y la salud de los demás no hayan
conseguido, en muchos casos, resolver convenientemente los suyos propios” y dicen los Manuales de
Riesgos Laborales del Personal Sanitario que “el quirófano es uno de los Servicios Hospitalarios que
presentan mas dificultad para los profesionales tanto por la complejidad de las tareas que realizan como
por los riesgos a los que están sometidos” (1) . La OIT en 1996 cataloga a la profesión médica la tercera de
mayor riesgo después de los periodistas y agentes de bolsa y el Comité de Seguridad y Salud del Reino Unido
considera que el desempeño de la profesión de enfermería es mas peligrosa que el de la policía.
Pero el cirujano no solamente realiza su trabajo en el quirófano. El Prof. MADDEN en el prólogo de su
célebre Atlas de Técnicas Quirúrgicas (Ed. Interamericana 1967) señala que: “la tarea del cirujano es por
el adiestramiento de su mente y la habilidad de sus manos restablecer la salud de sus congéneres que
sufren distintas enfermedades de ser susceptibles de tratamiento quirúrgico. Sin embargo si quién se
ha propuesto ser cirujano desea ser algo más que un mecánico debe, además de desarrollar destreza
en el quirófano, aprender la ciencia y el arte en la asistencia de los pacientes. Aunque la operación es
el punto culminante la preparación y la asistencia en el postoperatorio significan la diferencia entre el
éxito y el fracaso”. Es decir no solo trabajamos en el quirófano, el equipo quirúrgico también realiza su labor
importantísima en la consulta y sala de cirugía y en todos estos ambientes, además de enormes satisfacciones,
es posible como veremos el riesgo.
La cirugía como procedimiento terapéutico con finalidad curativa o paliativa ha sufrido en los últimos años una
enorme transformación gracias entre otros hechos a los avances en la anestesia, el desarrollo de las especialidades,
la innovación tecnológica, el relevante saber del cirujano y el trabajo en equipo.
Por otra parte, el ejercicio actual de la profesión ha cambiado de tal manera que el estilo denominado paternalista
en la que el paciente no tenia derecho a opinar se ha modificado. (2) En la actualidad el ejercicio de la cirugía
debe ser considerado como un PACTO DE CONFIANZA entre el enfermo, que nos entrega un problema, y el
equipo quirúrgico para que le demos una solución, la mejor posible. Esta forma actual de ejercer la profesión
implica que el enfermo tiene derecho:
A ser INFORMADO detalladamente de su enfermedad, de los aspectos técnicos, de las posibles
complicaciones o secuelas y de cuantos aspectos desee conocer para que pueda PARTICIPAR en la
toma de decisiones con plena libertad con la obligación de respetar su AUTONOMÍA reconociendo
su DIGNIDAD como persona y tratándole con el máximo RESPETO.
El nuevo modelo de ejercer la medicina actual permite contemplar que lo que el paciente gana en derechos
el cirujano lo hace en responsabilidad y lo pierde en protagonismo, pero conlleva una serie de consecuencias
interesantes:
Por una parte, la obligación de explicar al enfermo lo que le pasa, lo que le vamos a hacer y las posibles consecuencias
ha dado origen al denominado CONSENTIMIENTO INFORMADO un documento necesario y de obligado
cumplimiento pero a mi juicio bastantes catastrofista que nace para informar por escrito de todos los aspectos
relacionados con su operación sin conseguirlo, que puede provocar mas efectos adversos que beneficiosos y que
contribuye a crear mucho temor en los pacientes y sus familiares de tal manera que con frecuencia se firma sin leer
y en otras muchas se entrega inmediatamente antes de la intervención con lo cuál pierde validez legal.
Por otra, cada vez se operan pacientes de más edad con patologías asociadas crónicas y debilitantes que precisan
operaciones complejas y arriesgadas y por lo tanto con posibilidad de complicaciones, secuelas o muerte. Sin
embargo la sociedad no comprende como con tantos medios pueden ocurrir esas cosas. Es el llamado EFECTO
BARSKY (3) . Dice este autor a este respecto que “A pesar de los indudables avances tecnológicos y de la
mejoría de los indicadores de salud los usuarios de servicios médicos en países desarrollados están cada
vez mas descontentos de la atención que reciben al igual que los profesionales en los que la frustración e
insatisfacción en el trabajo ha llegado a adquirir caracteres epidémicos”.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Se acepta que fue RAMAZZINI en el siglo XVII en su “Tratado de las Enfermedades de los Artesanos”, el
344

HOMENAJE DE AMISTAD
primero que se preocupa de los riesgos de los cirujanos en el desempeño de su profesión. Sin embargo es en
el siglo XIX, con el desarrollo de la cirugía, cuando comienzan a apreciarse los problemas derivados de su
práctica. La historia de la cirugía permite contemplar algunos casos dignos de mención:
Horacio WELLS, que en 1845 descubre las propiedades anestésicas del Oxido nitroso, o gas hilarante, tras
fracasar en la anestesia de un paciente con el cirujano J.C.WARREN, se suicida en su celda policial y MORTON,
su discípulo y descubridor de las propiedades anestésicas del éter en 1846 intentó suicidarse también falleciendo
a los pocos días en 1868.
SEMMELWEIS, ginecólogo, en 1847 descubre que son las manos de los médicos y estudiantes de medicina
los vehículos que trasmiten la fiebre puerperal y curiosamente muere por una sepsis como consecuencia de una
herida que se practica durante una intervención. LISTER en 1865 inicia el lavado de manos con el sublimado
un corrosivo que provoca intensos eczemas en manos de cirujanos y enfermeras y HALSTED, el padre de la
cirugía moderna, preocupado por las lesiones que padece la Srta. Caroline HAMPTON, su enfermera y posterior
esposa, encarga a la Goodyear Co. la construcción de los primeros guantes de caucho. Son los llamados guantes
del amor. El propio HALSTED interesado por evitar el sufrimiento de los pacientes quirúrgicos, ensaya en él
mismo y en los componentes de su equipo, la cocaína como agente anestésico, hasta convertirse en cocainómano
lo que le provocará la muerte.
HEWEITT y KIRSCHNER hacia 1900 describen la intoxicación aguda del personal del quirófano por los
gases anestésicos pero hasta la publicación del informe VAISMAN en 1967 no se presta atención especial a
este problema. Este informe provocó un gran impacto en el mundo del quirófano por cuanto describe la acción
de gases anestésicos en 303 anestesistas soviéticos en los que se producía cefaleas, irritabilidad, trastornos del
sueño, pérdida de apetito y abortos en personal femenino. BRUCE, al año siguiente, observa un elevado índice
de suicidios y mayor proporción de tumores malignos entre los anestesistas, y COHEN, en 1971, publica más
tasa de abortos entre mujeres anestesistas y enfermeras que trabajan en el quirófano y de malformaciones
en hijos de mujeres que han trabajado en el quirófano durante el embarazo. Ante estos datos, la Sociedad
Americana de Anestesia (ASA) (5) publica el efecto de los gases anestésicos comparando los resultados de una
encuesta de 49.585 personas que trabajan en quirófano con 23.911 que lo hacen en otras áreas del hospital y
emite los siguientes resultados:
1.- Mayor índice de abortos (20% frente a 10%).
2.- Mayor índice de anomalías congénitas (5-9 % frente a 3-7%).
3.- Mayor incidencia de enfermedades hepáticas y renales.
4.- Mayor frecuencia de cáncer.
Y el informe hace una seria advertencia sobre la necesidad de tomar medidas para eliminar gases y vapores del
quirófano iniciándose así los primero sistemas de extracción al exterior.
Sólo 5 años después del descubrimiento de los rayos X por ROENTGEN, en 1895, se toman medidas de
protección aunque BECQUEREL, en 1896, ya había alertado de su peligrosidad y conocemos de la acción
sobre manos de cirujanos que han terminado su vida con amputaciones de dedos de las mismas.
En 1951, TRUMBULL publica 16 casos de profesionales que trabajan con sangre, infectados por virus de la
Hepatitis B pero el impacto de este trabajo en el mundo quirúrgico fue nulo. Sin embargo, el acontecimiento
histórico de mayor trascendencia a este respecto lo constituyó el reconocimiento en 1981 del Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida en varones homosexuales secundario al virus VIH descubierto por
MONTAGNIER y GALLO (4)(6) .
RIESGOS ACTUALES DEL EJERCICIO DE LA CIRUGÍA
El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (1989) (1) hace referencia a una serie de factores que
pueden influir negativamente en la salud de los trabajadores de un hospital entre los que incluye:
Lesiones por electricidad, productos químicos, incendio y explosión.
Traumatismos mecánicos.
Contaminación biológica.
Efectos del calor.
Ruido excesivo.
345

Esfuerzos físicos.
Manipulación de cargas.
Posturas anómalas.
Tensión psíquica.
Trabajo a turnos y guardias.
y hasta los derivados del estilo de mando.
GESTAL OTERO (1) clasifica estos riesgos en:
a.- Físicos
b.- Químicos
c.- Biológicos
d.- Psicológicos
e.- Sociales
HOMENAJE DE AMISTAD
a.- Riesgos físicos: Se incluyen en este apartado heridas, pinchazos y cortes que pueden favorecer la
contaminación con sangre y otros fluidos orgánicos, efecto de la electricidad con las consiguientes quemaduras y
las radiaciones ionizantes y no ionizantes que todos en mayor o menor proporción hemos sufrido repetidamente
a lo largo de nuestra vida profesional. Se recomienda protección y manejo cuidadosos de instrumentos punzantes
o cortantes, en especial aquellos que incorporan carga hemática como son las agujas para inyección. Es cierto
que la mayoría de las lesiones que sufrimos los cirujanos son provocadas por agujas de sutura: TOKARS
en 1992 refiere que el número de contactos de un cirujano con sangre está entre 81-135 y las lesiones por
instrumento punzo cortante entre 8-13 al año. Investigando 1.382 operaciones confirma 99 lesiones percutáneas
durante intervenciones y son los cirujanos residentes los más frecuentemente lesionados especialmente en
intervenciones urgentes y de larga duración. PANLILIO, en 1995, investiga a 770 cirujanos que realizaban una
media de 32 operaciones al mes y que sufrían un promedio de 2 lesiones percutáneas por operación. LEWIS
publica en 1995 que la causa más frecuente de 52 lesiones percutáneas fue la sujeción o desplazamiento de los
tejidos con los dedos y el manejo de agujas de sutura. Este hecho justifica que la lesión mas frecuente sea en el
dedo índice de la mano no dominante del cirujano pero como la carga hemáticas en el caso de aguja de sutura
es mínima y la profundidad menor de 1mm. la probabilidad de contaminación por virus (riesgo biológico) es
poco probable (7)(8) .
b.- Riesgos químicos entre los que cabe incluir los eczemas de contacto provocados por uso
de desinfectantes, las arritmias secundarias a uso de freones y los efectos adversos por óxido de etileno,
glutaraldehido y formaldehido como opacidad corneal y alteraciones respiratorias ( se cuestiona el efecto
teratógeno y tumoral de estos productos). Especial interés tiene el efecto de los humos (que incluyen productos
químicos, VIH, VHB y papiloma virus) sobre el equipo quirúrgico y que ha sido motivo de una reciente
publicación en cirugía española (9) . BAGGISH observa que el ARN del VIH puede permanecer intacto en el
humo de láser de CO2 hasta 14 dias después de generado. Debemos mentalizarnos de manejar cuidadosamente
jabones arrastrando bien los productos con agua, hidratar nuestras manos y antebrazos, proteger bien nuestro
sistema respiratorio con mascarilla correctamente colocada y aspirar la menor cantidad de humos que se
desprenden del campo quirúrgico (4) .
c.- Riesgos biológicos dentro de los cuales tiene especial relevancia la infección por virus de la
hepatitis B y C, y del VIH. La mayor probabilidad de infección es por el virus de la hepatitis B. Se calcula que
el riesgo de transmisión de VHB después de un pinchazo con aguja contaminada con la sangre de un sujeto
positivo al antígeno “e” de la hepatitis B es del 30 %, porque la carga vírica es muy alta (10 elevado a la 8), de
tal manera que cortes, pinchazos o implantes en mucosas, es suficiente para padecer una hepatitis y no conviene
olvidar que el virus de la HB tiene capacidad para sobrevivir activo 7 días en sangre desecada. Afortunadamente
existe vacuna eficaz por lo que todo el personal sanitario debiera estar vacunado correctamente. El virus de la
hepatitis C es mas frágil y se degrada fácilmente a la temperatura ambiente por lo que el riesgo es menor (4-
10 %). La infección por VIH es 100 veces menor que por hepatitis B y C, pero en el sida se combinan sangre,
sexo y muerte, tres elementos claves para el sensacionalismo. En 1984 se produjo el primer caso documentado
346

HOMENAJE DE AMISTAD
de VIH ocupacional desde un enfermo a una enfermera británica y hasta enero del 1995 se han documentado
en el mundo 71 casos de infección, 4 de ellos en nuestro país, y 132 sospechosos, de los cuales el 90 % lo fue
por exposición cutánea (la mayoría por aguja hueca y/o corte), 6% por exposición mucosa y 2% por ambas.
MONGE (1) en 1995 publica los datos sobre 5.823 exposiciones accidentales en personal sanitario de 70 centros
hospitalarios de nuestro país y comprueba que la mayoría ocurren en el área quirúrgica y que el lugar mas
frecuente de lesiones es la sala de cirugía (43%), seguida de quirófano (21%). El pinchazo con aguja hueca para
administración de medicamento, manipulación de sangre y maniobra de reencapuchado fue la causa más común
(80%), seguida del corte (8%) y salpicaduras de líquidos orgánicos (7%). El riesgo para infectarse por VIH está
en relación con la prevalencia de VIH en la población, el número de exposiciones y la tasa de seroconversión. Se
calcula que un cirujano que trabaje en zona con prevalencia del 0,32 % y que sufriera lesiones percutáneas en el
1,2 % de las operaciones con una tasa de seroconversión del 0,33 % al cabo de 30 años de ejercicio profesional
tendría un riesgo aproximado de padecer sida del 1 por mil.
La filosofía actual para reducir el riesgo biológico incluye la adopción de las denominadas “medidas universales”
recomendadas por la CDC (1)(4)(10) y que básicamente consisten en:
Considerar a todo paciente quirúrgico como potencialmente infectado.
Vacunación correcta de la hepatitis B.
Lavado de manos ante cualquier gesto diagnóstico o terapéutico.
Uso de elementos de protección de barrera (guantes).
Emplear máscara para ventilación (a ser posible no boca-boca).
Manejo cuidadoso de objetos punzo cortantes.
Esterilización y desinfección correcta de instrumentos y superficies.
Almacén y destrucción controlada de residuos.
Cuando un miembro del equipo quirúrgico se produce una lesión es prudente tomar las siguientes medidas:
Retirar guantes, si la lesión sangra dejar que lo haga durante 2 minutos sin forzar, lavado con agua y jabón o
povidona (no lejía) y dar parte a la Unidad de Prevención de Riesgos.
d.- Riesgos psicológicos: Nuestra profesión exige una dedicación continuada y una permanente
formación en mayor o menor grado como compromiso personal. El cirujano actual es desbordado por el
prodigioso avance científico y técnico y esto le genera una situación de estrés. Existe una dosis óptima de
estrés que es variable para cada individuo y que le lleva al rendimiento máximo pero por encima de ese nivel
disminuye la eficacia y aumenta el riesgo para su salud. El estrés laboral se ha convertido en un factor de
riesgo de dimensiones epidémicas (la llamada por la ONU “epidemia del siglo XXI”) y en Japón ya se habla
de “karoshi” situación de extrema sobrecarga laboral y presión que puede incluso conducir a la muerte. El
ejercicio de nuestra profesión exige una gran responsabilidad, sobrecarga física y psíquica y enormes sacrificios
que impiden con frecuencia realizar una vida particular normal. Con frecuencia, conduce a una situación de
estrés mantenido que puede generar gran tensión emocional y agotamiento físico. Todo ello conduce a que
nuestro trabajo sea emocionalmente peligroso y físicamente agotador con efectos negativos sobre el sistema
neurovegetativo, endocrino, inmunológico y psicológico.
El estrés excesivo provoca cambios personales (exaltación de actividades extra profesionales, consumo de
fármacos y alcohol, trastornos psicológicos desde la ansiedad a la depresión y aislamiento social), familiares
(ruptura, incomunicación y hostilidad) y laborales (abandono, reconversión, disminución de la productividad
y de la calidad, absentismo, insatisfacción y contribución al mal ambiente laboral).
En EE.UU. el 42 % de los médicos ha pensado en abandonar la profesión, el 40 % pasa por un proceso de
separación y el 50% ha tenido ideas de divorcio o suicidio (frente el 10-15 % de la población), el 60 % sufre o
ha sufrido depresión, el 30 % consume alcohol y el 10 % drogas y medicamentos en exceso (11)(12) .
e.-Riesgos sociales: Se incluyen en este apartado las agresiones verbales, físicas y legales. En el
momento actual, el 60 % de los médicos ha sufrido algún tipo de agresión y los servicios de urgencias son los
sitios más peligrosos. Un estudio realizado en Edimburgo reveló 102 episodios de violencia en 6 meses, de los
cuales, el 37 %, se producía entre las 10 de la noche y las 2 de la madrugada y en otro estudio americano en 170
hospitales demostró que el 43 % de los trabajadores de urgencias sufre ataques físicos una vez al mes, de los
cuales el 18 % fueron por arma.
347

HOMENAJE DE AMISTAD
Los cirujanos estamos catalogados como profesionales de alto riesgo legal. Las acciones o secuelas derivadas
del tratamiento quirúrgico sean por impericia (es decir por falta de conocimiento o habilidad suficiente para
aplicarlos lo que denota una falta de preparación) o por negligencia (es decir, porque poseyendo la pericia necesaria
no se ha aplicado correctamente) tienen una gran repercusión personal y social. Las causas mas frecuentes
de denuncia legal son la falta de información y menos frecuentemente la evolución anormal inesperada, el incumplimiento
de contrato, la falta de advertencia de riesgos o secuelas y la existencia de un nuevo mercado que
permite conseguir dinero fácilmente. Es indispensable a este respecto complementar correctamente la historia
clínica y hoja de evolución diaria, ofertar el consentimiento informado en su momento (cuando es diagnosticado
y se hace la propuesta quirúrgica) y mantener una actuación científica y especialmente humana.
La demanda penal es la preferida por la mayoría de los demandantes en parte porque es la mas barata para
el cliente y la más rápida, amén de que es estrictamente personal (la civil la pagan los seguros), conlleva una
pena de mayores consecuencias y lleva añadida la responsabilidad civil. Hasta hace poco tiempo las agresiones
eran consideradas como falta leve que el agresor zanjaba con una pequeña multa pero actualmente pueden
ser consideradas como “delito de atentado contra la autoridad” que puede conllevar cárcel, indemnización
económica y cuenta en los antecedentes penales del agresor.
CONSIDERACIONES PERSONALES
El cirujano realiza su trabajo en un medio en que son posibles lesiones físicas, efectos adversos de productos
químicos y exposición a riesgos biológicos potenciales. Tomar medidas preventivas para evitar estos riesgos es
fundamental.
Pero más ofensivo son los efectos indeseables secundarios a la tensión emocional y el estrés. No es infrecuente
comprobar entre profesionales de la cirugía el denominado síndrome “burn out” o sensación de estar quemado,
que significa una respuesta inadecuada a un estrés emocional crónico cuyas características son el agotamiento
físico y/o psíquico, la actitud fría y despersonalizada con los demás y el sentimiento de inadecuación al trabajo.
Podríamos decir que la situación laboral le ha sobrepasado y agotado provocándole cansancio, pérdida de
motivación y sensación de fracaso. Su origen es diverso: por una parte la enorme dificultad para dominar la
especialidad que exige un esfuerzo y sacrificio continuado, por otra la extraordinaria responsabilidad que implica
el cuidado de pacientes cada vez más complejos y la toma de decisiones en intervenciones complejas, a veces
practicadas a horas intempestivas y, cómo no, la patología cada vez mas frecuente tumoral que es causa muchas
veces de sentimientos de decepción. Y todo ello salpicado por las ocasionales complicaciones postoperatorias
inesperadas que causan una enorme frustración. El estrés tiene una parte beneficiosa, como hemos dicho de
estimulante del funcionamiento de nuestro sistema neuroendocrino, que nos hace ser capaces de resolver los más
arriesgados asuntos aguantando estoicamente horas sin movernos pero que sobrepasado un cierto nivel resulta
peligroso para la toma de decisiones y para la salud. Un cirujano abrumado por complicaciones constantes es
un técnico acabado o dominado por una conciencia demasiado escandalosa como para que deba someterla a
revisión.
El ejercicio de la cirugía no es tarea fácil ni cómoda. El contacto con el dolor y la muerte requiere un importante
esfuerzo emocional e intelectual y hasta un particular estilo de vida. Hay riesgos que podemos evitar tomando
las medidas que están bien señaladas en los manuales y debemos exigir que se cumplan otras que, estando
legisladas, no se cumplen en nuestro medio de trabajo, pero ¿cómo defendernos del acoso social y del daño
psicológico? Será preciso un cambio radical en la educación y moral de nuestra sociedad pero no es nuestra
misión, y los políticos parecen estar más interesados en sus peleas improductivas e inútiles. Tenemos que
enfatizar una serie de cualidades que el cirujano debe cultivar para ejercer con dignidad y eficacia su profesión
con el menor número de secuelas para su vida personal y familiar.
Consideramos a este respecto que es necesario:
· Mantener una sólida formación científica y técnica sin llegar a la adicción al trabajo.
· Apostar por la historia clínica (el más barato y humano de los procedimientos médicos) y hoja de
evolución como instrumentos básicos del ejercicio de nuestra profesión.
· Fomentar las decisiones consensuadas.
· Informar correcta y detalladamente.
348

HOMENAJE DE AMISTAD
· Reconocer nuestras limitaciones.
· Cuidar nuestro equilibrio personal para controlar las emociones y fortalecernos ante la frustración.
· Disfrutar del ejercicio de nuestra profesión.
Los cirujanos, porque hemos elegido libremente esta profesión, tenemos la obligación de ejercerla con la
máxima calidad, fomentado el ejemplo, trasmitiendo nuestros conocimientos a los demás y aplicando un código
ético de actuación que nos evite el mayor número de riesgos. Es probable que mientras el paciente ha ganado
en seguridad nosotros hemos descuidado nuestra protección y después de muchos años de ejercicio profesional
estoy en condiciones de asegurar que quienes componen el equipo quirúrgico (cirujanos, enfermeras y
auxiliares) prioritariamente nos hemos preocupado de proteger al enfermo y ese ha sido el objetivo perseguido
por aquellos con los que, como compañeros o maestros, he tenido la oportunidad de convivir.
BIBLIOGRAFÍA
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sanitario. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. 3ª Ed.
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sanitario. En Gestal Otero 2003. 595-609.

HOMENAJE DE AMISTAD
ASPECTOS MÉDICOS DE LAS
UTOPÍAS Y DISTOPÍAS
Alfonso Velasco Martín, Juan José Gómez Valle y Alfonso Velasco Sendra
351

HOMENAJE DE AMISTAD
La no aceptación del mundo tal cual es, el sueño de lograr su perfección si se organizase “según la razón”,
ha acompañado desde siempre a la humanidad. Esto da una oportunidad a ciertos intelectuales, que llegando
al poder tratan de aplicar sus elucubraciones de gabinete. La historia es rica en ejemplos –no siempre bien
conocidos– de estos personajes y sus desastrosos experimentos para “arreglar el mundo”. Incluso la Antigüedad
clásica se cimentó en “célebres obras utopistas”, pero a diferencia de lo que ha sucedido después, en los siglos
“modernos”, nadie pensó en traducir o dejar que se tradujesen en la práctica aquellos proyectos, considerados
como puras abstracciones, como una especie de gimnasia mental tan elegante como inocua. Ni siquiera el
cristianismo “auténtico” se propuso construir aquí y ahora el “mundo perfecto”, a pesar del capítulo cuarto,
versículos 32-35 del libro de “Los Hechos de los Apóstoles”.
La palabra utopía fue acuñada por Tomás Moro como lugar que no existe, normalmente descrito en términos de
una sociedad perfecta o ideal. La palabra distopía es una utopía negativa, donde la realidad transcurre en términos
antitéticos a los de una sociedad ideal. Los textos basados en distopías surgen como obras de advertencia o sátiras
que muestran las tendencias actuales extrapoladas con fines apocalípticos: La nave de los locos de Sebastian
Brandt, Los viajes de Gulliver de Jonathan Wwift, La máquina del tiempo, Cuando el dormido despierta de
Herbert George Wells, La misión Barzac de Julio Verne, El señor del Mundo de Robert Hugh Benson, El talón
de hieroo, La peste escarlata de Jack London, La Atlántida de Pierre Bennit, 666 de Hugo Wast, La semilla del
querer, 1985 de Anthony Burguess, Nosotros de Yevgueni Zaniatin, El Napoleón de Notting Hill y la Hostería
volante de Gilbert Keith Chesterton, Amor entre ruinas de Ewelyn Weugh (no confundir con la novela homónima
del escritor americano Walter Percy), Farenheit 451 de Ray Bradbury, El señor de las moscas de William Golding,
Hijo de hombre de P.D. James, ¿Sueñan los androides con ovejas mecánicas? (relato que produjo la adaptación
de la famosísima película de Ridley Scott “Blade Runner” con unos androides más humanos que los propios
hombres), La carretera de Cornac MacCathy (novela ganadora del premio Pullitzer), La parábola del naúfrago
de referencias kafkianas escritas por Miguel Delibes, nuestro más insigne escritor, etc.
Aunque hay precedentes en los mitos de Hesiodo, la utopía se basa en la República de Platón donde se describe
una sociedad igualitaria y perfecta en la que no hay pobreza ni miseria. Al final de la época clásica San Agustín
de Hipona escribió la obra “Ciudad de Dios” pero hay que llegar al Renacimiento, cuando Tomás Moro escribe
su obra “Utopía”, en la que describe la estructura político-social de la república ideal: Un estado democrático
donde el soberano puede ser depuesto, donde es admitida la tolerancia religiosa y donde la guerra, la propiedad
privada y la pena de muerte, son los peores males. Tomaso Campanella en 1602 escribió su obra “La ciudad
del sol”, en la que delineó su proyecto utópico de un estado comunista y teocrático. Las obras de Rabelais
Gargantua y Pantagruel, de Cirano de Bergerac, de los Imperios del sol y la luna, una utopía sin religión, por
consiguiente atea. Francis Bacon en La nueva Atlántida, también describe sociedades utópicas. En el siglo XX
se describen algunas obras utópicas de sumo interés entre las que merece la pena citar “La utopía moderna” de
Herbert George Wells (1905), “Walden II” de B.F Skinner (1948), Alba Triunfante de monseñor Robert Hugh
Benson (1909), “La isla” de Aldous Huxley (1962), “La rebelión de Atlas” de Ayn Rand, entre otras.
En un párrafo anterior hemos enumerado los títulos de algunas obras distópicas, dada la brevedad del presente
artículo vamos a comentar someramente algunas obras distópicas que nosotros creemos de interés publicadas
en el siglo XX, elegir siempre es excluir y no sólo lo malo, no somos tan felices que podamos atenernos al
criterio del niño elevado a principio filosófico por Platón “si me dais a elegir entre dos cosas buenas, hago como
el niño, me quedo con las dos”.
“El Señor del mundo” fue publicado por Robert Hugh Benson en 1908, describe un estado socialista en el que
se practica la eutanasia, está regido por un demagogo sin ideología definida que predica la tolerancia, pero trata
de aniquilar en nombre de la libertad a la Iglesia católica y practicamente lo consigue, al final de la novela, el
último Papa se refugia en una cueva en Nazareth junto a sus fieles esperando su muerte.
“Un mundo feliz” fue publicada por Aldus Huxley en 1932, describe una sociedad en la que se disocia la
sexualidad de la reproducción, se practica la eutanasia, los seres humanos se obtienen por clonación o por
incubación artificial, se recurre al empleo de drogas psicotrópicas (el famoso soma) y los libros se han destruido,
los hombres están clasificados en un sistema de castas. esta ha sido una de las novelas que más parecido tiene
con nuestra época, Huxley se inspiró en el modelo norteamericano, cuando se le preguntó su opinión dijo que
al escribir su novela “El mundo feliz” se había quedado corto.
352

HOMENAJE DE AMISTAD
“Rebelión en la granja” fue escrita por George Orwell en 1945, es una deliciosa sátira de la Unión Soviética de
Stalin (Orwel había participado en la Guerra Civil española a través de la república en el POUM y observó con
sorpresa e indignación que sus peores enemigos no estaban fuera sino dentro de su mismo bando en el partido
comunista, escapó por muy poco de ser asesinado, pero tuvo que ver cómo fueron asesinados uno a uno por
los agentes comunistas enviados por Stalin. Del mismo autor es la obra “1984” publicada en 1949 influida por
una obra anterior del disidente ruso Yevgeni Zamistin titulada “Nosotros” publicada en 1924. En 1984 Orwel
describe tres sociedades totalitarias en las que se llega al control del pensamiento y la falsificación de la historia
mediante el ministerio de la verdad, en esta obra está basado en programa televisivo de enorme audiencia
titulado Gran Hermano, como curiosidad final es que según el historiador Paul Johnson (al menos así lo cuenta
en Tiempos Modernos) el disidente político Goldstein estaría basado en Andreu Nin, finalmente recientes
investigaciones apuntan que Orwel colaboró con el gobierno británico contra el comunismo. En la misma línea,
pero con un mayor pesimismo destaca la obra 1985 de Anthony Burguess publicada en 1978 donde se describe
una sociedad dominada por unos sindicatos todopoderosos y por el Islam. Esta visión no es nueva para Gilbert
Keith Chesterton, ya trató el tema de una sociedad dominada por el Islam en su deliciosa novela “La hosteria
volante” destacando por las bellísimas canciones que no tienen que envidiar a las de Walt Disney ni a las del
Señor de los Anillos de J. R. R. Tolkien. Particularmente acertadas son las caracterizaciones del profeta turco
Mysisra Amon y sobre todo de Lord Philip Ellwood un político criado en la civilización occidental, pero que
la desprecia y trata de llegar a un diálogo entre civilizaciones, saliendo claramente perjudicada la occidental. Es
aleccionador el diálogo entre Patrick Dalroy (el protagonista) y el poeta Dorian Wimpole sobre cómo decae una
civilización, y es que como decía Grahan Greene, Chesterton tiene más sentido común que todos los modernos
juntos. A parte de 1985 Anthony Burguess tiene otras dos distopías: “La semilla del querer” y “La naranja
mecánica” de la que se hizo una película cuya finalización nunca fue del agrado de Anthony Burguess, porque
obviaba el final en el que el protagonista se reformaba por sí mismo y era una exaltación gratuita de la violencia.
Esta distopía es interesante porque trata el fenómeno de las bandas callejeras y de las tribus urbanas y de la
eliminación del libre albedrío y de la libertad para obrar según la voluntad personal.
El señor de las moscas fue escrita por William Golding (Premio Nobel de literatura 1983) en 1954, describe
la odisea de unos escolares ingleses que naufragan en una isla desértica, aparecen graves alteraciones en las
pautas de su comportamiento con actitudes claramente fascistas, del mismo autor es la obra titulada “Los
herederos” donde se describe la aniquilación de un grupo de hombres de Neardenthal por hombres de
cromagnon aterrorizados por lo desconocido, bien pudiera ser por lo mismo por lo que estaba aterrorizado
Kurtz el emblemático personaje del “Corazón de las tinieblas” de Joseph Conrad (escritor que inspiró a T.S.
Elliot y al mismo Golding) del cual Francis Ford Copolla sacó todo su jugo en su emblemática película anti
guerra del Vietnam “Apocalypsis Now”. En esta novela Marlowe que también saldrá en Azar, Juventud y Lord
Jim en funciones de narrador tiene como misión recorrer el río Congo en busca de un hacendado y socio
comercial llamado Kurtz o pequeño y lo encuentra enloquecido por la sed de poder y de violencia. Este libro
fue una durísima requisitoria en contra de los más horrendos modelos de colonización habidos como el de
Leopoldo II de Bélgica, denuncia que ha hecho suya el escritor peruano y reciente ganador del Premio Nobel,
Vargas Llosa en su última novela “El sueño del Celta” que es sobre la vida del líder irlandés Roger Cassemont
y donde ataca la colonización del Congo y la del Amazonas. Las últimas palabras de Kutz del que se pensó que
estaba basado en el personaje homónimo un precursor del fascismo creado por el sionista Max Nordau en su
novelar Degeneración fue el horror, y es el catalizador que lleva a actuar a los protagonistas tanto del señor de
las moscas como de Los Herederos.
666 y Juanita Tabor son dos novelas escritas por Hugo West donde se describe el nacimiento del Anticristo y el
fin del mundo. Evelyn Waugh escribió la obra de “Amor entre ruinas” (no confundir como se dijo previamente
con la obra homónima de Walker Percy) donde se trata el tema de la eutanasia y describe el amor entre un
médico y una paciente con una gran anomalía ya que es una mujer gigantesca y barbuda con trágicos resultados.
Esta novela trata el tema de la eutanasia, no fue la única experiencia del autor de “Retorno a Brideshead en el
tema de la utopía y la distopía. En su casi desconocida novela “La Europa moderna” de Scott King Neutralia.
El escritor Scott King en un congreso sobre un escritor llamado Belorio, que ha escrito una utopía. El nombre
de este escritor fue sacado de una novela del gran escritor y poeta inglés Robert Graves de su novela, “El conde
353

HOMENAJE DE AMISTAD
Belisario”, Robert Graves es autor de “Yo Claudio”, “Claudio de Dios”, “Los argonautas” y “La gran diosa
blanca”, esta sobre cultos prehistóricos basados en deidades femeninas como la Venus de Wilendorf. Para crear
esta novela se basó en sus experiencias en el congreso de Salamanca en el que fue invitado junto al apologista
católico Douglas Wondruff y en una crítica al régimen franquista (ya que Neutralia muy probablemente sea
la España de Franco) si bien el autor jamás se arrepintió de haber apoyado a Franco en la Guerra Civil como
muestra su novela semiautobiográfica “La Ordalía de Gilbert Pinfoild”.
Resumiendo y sintetizando se han revisado muy someramente las utopías más importantes de la literatura como
“La República” de Platón, “La Utopía” de Tomás Moro, “La ciudad del sol” de Tomasso de Campanella que los
socialistas utópicos trataron de reproducir a principios del siglo XIX y que Skiner trató en su obra Walden II
basado en una obra de Thoreau donde describe su vida durante dos años en los bosques de Walden Pond.
También se han descrito las principales distopías como “Un mundo feliz”, “1984”, “1985”, “El señor del
mundo”, etc. Conviene reseñar una publicación relativamente reciente del escritor Juan Manuel de Prada, gran
escritor y columnista, quien actualmente dirige con la señorita María Cárcaba el programa de cine “Lágrimas
en la lluvia” (basado en las últimas palabras del replicante Roy Batty en la película de Blade Runner de Ridley
Scott, basada en la distopía ¿Sueñan los androides con ovejas mecánicas? de la que el propio Juan Manuel de
Prada, cinéfilo compulsivo, es fan). Aparte de esta actividad, Juan Manuel de Prada se dedica a sacar del desván
del olvido a escritores olvidados, ya que ha rescatado a Leonardo Castellani y ha conseguido que se publiquen
en España varios de sus trabajos. Juan Manuel de Prada publicó hace dos años una colección de ensayos sobre
como será “La nueva tiranía”, que según él, se está haciendo realidad ante nuestros ojos. Este libro ha sido
titulado como “La nueva tiranía” donde se constata que la tiranía ha modificado su conducta en lugar de prohibir
lo que hace es otorgar derechos y mediante la ingeniería social ir socavando las conciencias de este colectivo.
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de Estudios públicos, Nª 71. Santiago de Chile,
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HOMENAJE DE AMISTAD
FERNANDO EN LA PLAZA DEL MUSEO
Luis María Delgado
355

HOMENAJE DE AMISTAD
I
En la casa de sus padres de la Plaza del Museo, nació Fernando el 21 de diciembre de 1942 durante uno de los
habituales apagones de luz.
Domina la plaza el Palacio de Santa Cruz, que había sido sede del Museo Arqueológico desde 1876 hasta 1940.
De ahí el nombre, conservado por cuantos hemos vivido a su alrededor aun después de llamarse Plaza de Santa
Cruz.
Es un rectángulo casi regular. Forman sus dos lados largos el Palacio de Santa Cruz y, en frente, casas particulares
–una de ellas, la de Fernando–. Cada uno de los lados cortos lo ocupa un colegio, de jesuitas, y de carmelitas,
del Museo, distintas a las del Campo”, el colegio del Paseo de Zorrilla.
En 1942 la Plaza era el centro de un pequeño mundo y el lugar de encuentro de quienes vivíamos en él.
Un lado del Palacio de Santa Cruz linda con la calle Itera sin salida. El otro lado es la calle Cardenal Mendoza,
de la cual, a pocos metros, arranca la de Los Reyes, punto máximo de nuestro territorio, lindando con la zona
de la Plaza de San Juan. Cerca de la intersección, un estanco nos vendía a cinco o diez céntimos el papel de
pegar de los bordes de los pliegos de sellos.
Los portales de dos de las casas frente al Palacio contenían pequeñas garitas ocupadas por el taller de un
zapatero remendón y un estanco.
Una de las esquinas de la calle Núñez de Arce era la barbería de Daniel. Ausencio, el empleado, alto y enjuto
como venido a la vida desde un cuadro del Greco, contaba a veces que había hecho la guerra en la Columna
Sagardía. En la otra esquina estaba la farmacia de Pruden, la boticaria, y de Luisito, el mancebo.
Un poco más allá, en el ángulo de Alonso Pesquera con Fray Luis de León, El Bejarano, era la única tienda de
ultramarinos de la zona. Pronto se instaló otra, Casa Gala, en un pequeño grupo de edificios, construidos donde
estuvo la Cárcel de la Inquisición, que distorsionan ese ángulo de la plaza.
Allí estaba la churrería. Nos encantaba ir a por un duro de churros, a veinte céntimos cada uno, para desayunar
los domingos. Con una manga el churrero echaba un chorro de masa en espiral en una gran sartén con aceite
hirviendo. Una vez frita la masa, la sacaba, la escurría y la cortaba a bisel en trozos, en churros, con unas tijeras.
Nos daba el mazo de los veinte churros envuelto en papel de estraza.
Ocupaba la minúscula explanada de delante un kiosco lleno de maravillas. Parsins lanzó una promoción de
unos caramelos grandes, cada uno de los cuales contenía la fotografía de un futbolista del Valladolid. Quien
consiguiera los once y los pegara en un pequeño álbum ganaba un balón. El difícil era el de Goicolea. Nos
enteramos de que el quiosquero controlaba los caramelos con el cromo del portero y los daba a quienes
compraban más cosas, que nunca éramos nosotros.
Muy cerca se elevaba un transformador de luz embutido en un cilindro de hierro, que canteábamos. Cuando lo
soterraron, las zanjas nos proporcionaron un buen sitio de juego en el que algunos nos caímos y nos hicimos
brechas en la cabeza.
En el extremo opuesto, la calle Librerías ofrecía el gran aliciente de una tienda de alquiler de bicis, sin frenos
y con la particularidad de que se salía la cadena cada pocas pedaladas. Al lado, pronto se abrió el bar Colón,
uno de los primeros que puso una tele. Un poquito más lejos, el Caracristo vendía vino. Abajo de la Costanilla,
junto al mercado de Portugalete, la fábrica de hielo, pensada para los pescaderos, ofrecía al por menor medias
barras o cuartos, necesarios para las neveras.
Alrededor del Museo latía un mundo en el que había de todo, o casi.
En él entró Fernando en la primavera de 1943. En cuanto hacía buen tiempo, las madres con hijos pequeños
nos sacaban al Museo. Piedad llevó a Fernando en un cochecito negro, al que se agarraban sus dos hermanos
mayores, Achu y Luis.
Las amigas se sentaban en el mismo sitio, respetado por las de otros grupos. Les gustaba hacerlo en los pequeños
paseos entre los jardines donde no había bancos que otras personas pudieran ocupar. Utilizaban sillas plegables
–con respaldo– o silletes –sin él– para colocarse en sus lugares favoritos y conversar mientras hacían punto o
ganchillo.
A medida que íbamos siendo mayores nos dejaban bajar solos a la plaza, pero con advertencias serias. La
principal era tener cuidado al cruzar la calzada, pues cada mañana pasaban diez o doce coches y camionetas,
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HOMENAJE DE AMISTAD
algunos carros, y muchas bicis que exigían especial atención pues “no se veían” Los carros de mano guardaban
el secreto insoluble de por qué unas veces los empujaban y otras tiraban de ellos; poco a poco fueron sustituidos
por motocarros de ruido infernal. Se nos conminaba a no acercarnos a la fuente para no ponernos perdidos de
agua. Nos estaba prohibido entrar en el patio de Santa Cruz por el peligro de caernos al pozo.
Santa Cruz era nuestro lugar predilecto, para acercarnos al pozo, naturalmente. A veces, con derroche de valor,
subíamos por la escalera de caracol que está al lado de la capilla del Cristo de la Luz, recorríamos la mitad de
la galería del primer piso, y bajábamos por la escalera principal.
Teníamos que eludir a Pablito, bedel del Rectorado, con impecable uniforme azul marino, que nos daba mucho
miedo por un defecto en la cara. Como encargado de la capilla, tocaba la campanita exterior anunciando las
misas. Nosotros también la tocábamos a pedradas que sonaban muy fuerte; no lo toleraba Pablito y salía
corriendo a reñirnos. El tiempo nos hizo ver que era entrañable.
El señor Santiago, el jardinero, conocía y cuidaba cada hoja y cada flor. Nos decía con cariño que no las
pisáramos. En la mañanas de verano bajábamos a la plaza muy temprano cuando él regaba. La luz, el olor de
las flores y de la hierba húmeda y el agua difuminada componían un ambiente mágico.
Al salir Fernando de su casa, con frecuencia lo adelantaban los perros de unas vecinas del piso de arriba que
iban sueltos. Llegó a cogerles miedo; a esos y a los demás. Años después cuando volvía de la Facultad, solo y
de noche, por calles donde solía haber perros, llevaba cerillas, que encendía y se las tiraba para ahuyentarlos.
Cada uno teníamos unas pocas canicas, de cristal para enseñar y de barro o de piedra para jugar. También
caniquines, algunos de piedra y, como auténticos tesoros, uno o dos de acero, bolas de pequeños rodamientos.
Y muy pocas veces, un canicón. Cada grupo era dueño de sus propios hoyos, dos –uno fácil y otro difícil–, que
tapábamos al final del día para que nadie los encontrara.
El pincho exigía bastante tino porque había que clavarlo en cierto punto del campo del contrario y trazar una
raya para ampliar el propio.
Con tapas de botellas de gaseosa hacíamos chapas, colocando en cada una de ellas el cromo de un corredor del
equipo de España en el Tour de Francia, sujeto con corcho, cera o jabón, según conviniera que la chapa pesara
más o menos. Empujábamos la chapa con un golpe seco del pulgar por un recorrido pintado con yeso en el suelo
de la calle Itera, a través de montañas, islas y curvas. La chapa avanzaba, o se salía, o se quedaba de modo que
el de atrás la echaba fuera del circuito.
Las peonzas, de madera con punta de hierro, tenían un rabito en la parte superior que cortábamos para que
bailaran mejor. Se tiraban a la mantequilla, suavemente, con un movimiento de brazo de atrás hacia adelante,
o a calco, de arriba hacia abajo, contra una de las contrarias, dentro de un círculo marcado en la tierra, con la
idea de partirla con el golpe.
Por delante del Palacio de Santa Cruz jesuitas con sotana y banda a la cintura, con bonete y un breviario en la
mano izquierda, iban y venían entre el Colegio San José y la calle Itera, en la cual una puerta daba paso a la
parte de atrás de su Iglesia y Residencia con fachada en la calle Ruiz Hernández.
Junto a esa puerta la sede de los Koskas, la Congregación Mariana de los pequeños, giraba en torno a una sala
de billares vetustos, dirigida con dureza aparente por el señor Cascajo. Con los Luises, la congregación de los
mayores, compartíamos un cine con dos sesiones dominicales; la de las cinco era la nuestra.
A última hora de la mañana atravesaba la Plaza desde la calle de la Merced a la de Librería una larga columna
de soldados cantando. Volvía el Regimiento de San Quintín de hacer instrucción en el páramo de San Isidro a
donde había ido muy temprano desde su cuartel en el antiguo Monasterio de San Benito. Éste fue el mundo en
el que Fernando comenzó a relacionarse con sus iguales. Nos llevábamos bien, cada uno con su personalidad;
algunos más inquietos, como Estebitan. En Fernando primaba la bondad, era Fernandito para todos.
De vez en cuando desde la calle de los Reyes invadían la plaza los Vitines, una especie de horda que pegaba de
verdad. A algunos de ellos no les fue bien la vida y Fernando los ayudó cuanto pudo.
En la esquina de la calle Alonso Pesquera con la calle Pedro Berrueces está el convento de las Siervas, muy
queridas en la zona. Por la noche velaban en las casas a los enfermos graves. A la luz de un flexo leían y leían
un libro pequeño de pastas negras. Verlas nos indicaba que alguien de la familia estaba enfermo de verdad.
Un poco más allá el Santuario Nacional de la Gran Promesa era nuestra iglesia. El Santuario, para nosotros,
aún hoy, declarado Basílica.
357

HOMENAJE DE AMISTAD
Todavía más lejos, en la puerta del Colegio de los Escoceses, Fernando fumó su primer cigarrillo, seguramente
uno de los Ideales de dos diez, cuyas estacas hacían casi imposible que tiraran.
II
Entonces, en la segunda mitad de los cincuenta, el Museo terminó para los de nuestra edad. Entramos en los
últimos cursos de bachiller, las carreras, para algunos las oposiciones, para todos el trabajo, el matrimonio. El
primer encuentro de Maritó y Fernando fue un chispazo que llenó las vidas de ambos. Kanke las colmó.
Cuarenta y tantos años después Maritó buscaba un artesano de confianza que le restaurara un mueble. Supo que
sólo una persona podía indicárselo, si es que quería, algo no fácil. Fue a verlo y le preguntó si era Estebitan.
“No, soy Esteban”, fue la respuesta. Maritó, replicó: “Soy la mujer de Fernando”. Quien un segundo antes había
querido ser Esteban sin diminutivo sólo dijo: “ah, de Fernandito”.
Así que el Museo seguía vivo. Sin nostalgia, sin el recuerdo triste de la lejanía de algo querido. Nunca había
terminado, sino que se había actualizado incluso sin darnos cuenta. No hemos dejado de llamarnos por nuestros
nombres de entonces.
A Fernando le encantaba recorrer en coche el Valladolid la nuit con Maritó. La llevaba primero al Museo, y le
mostraba cada rincón, le enseñaba cada nombre. Desde allí, desde los orígenes, volvía a andar los lugares de su
camino vital que era ya el de ambos y el de Kanke.
En la cúspide de su carrera, Fernando conservaba su bondad y la proyectaba hacia fuera. Veía lo bueno donde
era difícil hallarlo y entendía que lo bueno siempre supera a lo menos correcto. Era un conciliador infatigable
pese a las críticas que, por serlo, le llegaban de amigos variopintos. Se ganó el cariño de todos.
III
Fernando fundió su bondad y su vocación de cirujano. Entendió desde el comienzo de su carrera que su trabajo
llegaba mucho más allá de la mera terapia.
Los profesionales que aplican sus conocimientos directamente sobre el ser humano –y no sobre cosas– buscan
solucionar el problema de una persona, pero deben tener en cuenta cómo ella lo siente y lo maneja.
En lo que conozco, el ámbito tan duro del proceso penal, Delibes explica que el doctor Cazalla, El Hereje, al ser
interrogado por el inquisidor, “…experimentó una rara sensación, como si su cuerpo se desdoblase, y una mitad
de él escuchase las respuestas que daba la otra mitad a las preguntas del eclesiástico… sin embargo, aquella voz
dura y bien timbrada no parecía afectar a la lucidez de las réplicas de su otro yo, de su yo desdoblado”.
Roger Casament sintió tal desdoblamiento en el juicio al que le sometieron los tribunales británicos por haber
intentado, en plena Gran Guerra, que Alemania ayudara a Irlanda a lograr el sueño de la independencia del
Imperio. Lo señala Vargas Llosa sin completar el círculo argumental como hace Delibes: el reo siente que su
persona se desdobla en dos, una sufre y la otra se defiende con lucidez. El juez, el abogado, el fiscal han de
entender su sufrimiento y mantener abierta la puerta de su defensa.
El hombre, al encontrarse con una enfermedad grave, se sorprende por padecer esa dolencia que hasta ahora
sólo otros sufrían. La asume en seguida y lucha contra ella, con la actuación ineludible del médico.
El enfermo poco a poco va dándose cuenta de su impotencia para vivir como antes vivía: mantener sus relaciones
con los demás en el grado en que venía haciéndolo y actuar como le reclama el entorno social en que se movía.
Se aísla, se encierra en sí mismo. Le invade la tristeza.
Fernando vivía “todos los días” este “aspecto de la Cirugía”: “las repercusiones psíquicas que el acto quirúrgico
produce en el enfermo”. Lo eligió como tema de su discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina y
Cirugía de Valladolid en el acto de su recepción pública celebrado el 3 de noviembre de 1989. Justificaba así su
elección: “Obsesionados por la nueva tecnología olvidamos que el pensamiento, la personalidad y los conflictos
del paciente van a enlazar con la personalidad del cirujano y resultado de este enroque es una influencia
marcada en la evolución a corto y largo plazo del enfermo operado”. Fernando pretendía que el cirujano tuviera
una “mente abierta” a los conflictos psicológicos del paciente sin que la obsesión por las técnicas le hiciera
olvidarlos.
358

HOMENAJE DE AMISTAD
Tales palabras invitaban a considerar con calma cuál debería ser la meta hacia la que evolucionara el enfermo
operado.
Los teólogos que desde Schillebeck se esfuerzan en estudiar al Jesús histórico destacan como objetivo último de
sus curaciones que el enfermo sanado se reintegrara en la sociedad y de nuevo disfrutara de la vida.
Fernando completó sus reflexiones durante los casi veinte años siguientes. Percibió el horizonte del cirujano
como lograr romper el círculo de hierro en el que encerraban al enfermo operado los conflictos de su mente
para que fuera capaz de seguir viviendo en el mejor nivel posible, lo más cercano a aquél de que antes gozaba.
Así lo expuso en la lección con la que el 20 de enero de 2006 se inauguró el curso de la Real Academia. Había
elaborado el bloque fundamental del discurso en las vacaciones del verano anterior, durante el cual hablaba de
su contenido como algo vital. Lo era para él como médico; muy pronto lo sería también como enfermo.
IV
La enfermedad alcanzó a Fernando de modo inesperado. Supo de inmediato que era letal. La combatió con
todos los medios quirúrgicos y médicos disponibles.
Reconoció con exactitud las repercusiones psíquicas que él experimentaba; ésas que había vivido y estudiado
en otros. Hizo frente a la enfermedad con alegría que superaba posibles angustias o depresiones.
Cuando aparecía alguna esperanza de que la muerte se retrasara, buscaba volver a la vida normal. Salía a
hablar, a respirar, a pasear, e incluso –volando contra el viento– a reanudar su trabajo. Se esforzaba en seguir la
conversación, en suscitar temas nuevos, como un reto a los demás para evitar que lo tratáramos como enfermo.
Cada vez con intensidad menor, con más suavidad, con menor fuerza.
Maritó estaba a su lado, todos los segundos del día, intuyendo el momento siguiente, vaciándose por él. Kanke,
madura de repente, a raíz de la primera operación se enfrentó con valentía a unos hechos para los que no hallaba
explicación lógica.
Fernando, ante la cercanía de una muerte esperada, desde su fe preguntó “¿dónde está, muerte, tu victoria?”.
359

HOMENAJE DE AMISTAD
TIEMPO PARA LA REFLEXIÓN
Y EL RECUERDO
Francisco Javier Arroyo García
361

HOMENAJE DE AMISTAD
La verdad es que antes de arrancar de una vez con estas líneas, he tenido que emborronar unas cuantas cuartillas
pues ciertamente no sabía como hacerlo. No es fácil tratar de poner orden en un montón de recuerdos y de
emociones y conseguir decir algo que vaya más allá de un atropellado acúmulo de hechos y anécdotas sucedidos
a lo largo de una vida y de mi relación con Fernando Fernández de la Gándara a quien dedico de todo corazón
este momento de reflexión y de recuerdos. Solamente pretendo hacer memoria de algunas historias que vivimos
en común, y a través de ellas referirme a ti y a tu forma de ser. Voy a intentarlo.
Nuestra primera relación se establece en la ya lejana década de los 50 cuando estudiábamos el bachillerato en
el Colegio San José de Valladolid. En realidad, Fernando era muy amigo y compañero de curso y de pandilla de
mi hermano Jaime, y ese fue el eslabón que nos puso en contacto cuando te acercabas a mi casa y os poníais de
acuerdo para organizar estudios, partidos de fútbol y demás actividades propias de chavales de 14-15 años. Y
ya desde entonces, Fernando era ese alumno ejemplar al que en todas las familias se ponía como modelo con la
consabida cantinela de… es un chico tan estudioso, tan educado, y con unas notas, a lo que habría que añadir
que si bien todo eso era cierto, también es verdad que era muy sencillo y nada engreído, muy normal, y muy
amigo de todo el mundo por lo que se hacía admirar y sobre todo ser querido por sus compañeros.
Había ocasiones en que la amistad y la cercanía de Fernando eran particularmente valoradas, de forma que
cuando llegaba el momento de los exámenes el poder situarse cerca de él era un discutido y cotizadísimo
privilegio, con la esperanza de que a los más próximos pudiera llegarles algún “soplo” de sus múltiples
conocimientos.
Pero también destacaba en el deporte. Hizo sus pinitos en atletismo con aquél inefable italiano (el Sr Mova),
que consiguió para el Colegio los mejores resultados y el triunfo en los campeonatos nacionales escolares.
Fernando participaba en carreras de medio fondo y fondo, y para seguir la costumbre siempre estaba en los
primeros puestos. Sin embargo, lo suyo era el fútbol en el que destacó como un contundente e infranqueable
defensa izquierdo con una zurda importante que le hizo titular indiscutible del equipo. En este sentido, quiero
recoger una anécdota simpática que hace referencia al número de su camiseta, ya que según era norma deportiva
obligada en aquellos tiempos, el defensa izquierdo debía llevar en la camiseta el número 3. Sin embargo, y
por decisión unánime de todos los demás, resultaba impensable que Fernando tuviera un 3 en ninguna de
las actividades que llevase a cabo, así que como para todo era un tío 10, también aquí se consideró oportuno
adjudicarle ese número en el equipo y de esa forma se convirtió en el primer defensa izquierdo que destacó
llevando el 10 a la espalda.
Se acercaban las fiestas del Colegio, y en su programación los de Preuniversitario obligadamente tenían que
jugar un papel de especial protagonismo. Para ese año pensaron en organizar algo verdaderamente diferente, y
la pandilla de Fernando tuvo la feliz idea de presentarse como un atractivo conjunto músico-vocal formado por
4 guapos mozos con innegable éxito entre las niñas de la localidad. Tras largas deliberaciones se decidió seguir
adelante con el proyecto, y Fernando fue escogido nada más y nada menos que para ser el solista vocal del grupo
mientras los otros tres armonizaban instrumentalmente la melodía y acompañaban al solista haciendo coro a
su voz e intercalando el oportuno tu-tuá, tu-tuá. Llegado el día de la actuación, el patio de las columnas estaba
abarrotado de familiares, compañeros, amigos y grupos de fans, que estallaron en una atronadora ovación
cuando se escucharon por primera vez las notas de aquel gran éxito del momento y número uno en todas las
listas de la popularidad musical. Todavía hoy, somos muchos los que recordamos la melodía, y podríamos
volver a entonar aquello de:
whiskhy para tiiii
whiskhy para mii
whiskhy pa los doos
¡con soda!
Con el pegadizo ritmo de aquella inolvidable canción, doy por terminada la etapa feliz y entrañable de los años
de Colegio que en más de una ocasión hemos recordado con nostalgia en nuestras conversaciones. ¡Qué años
tan bonitos! No hace falta insistir en que Fernando acabó siendo el número uno en todo, acaparador de premios,
dignidades, y de todas las distinciones y méritos colegiales, pero que además se supo ganar la admiración, el
respeto y la amistad sincera de todos los que tuvimos la fortuna de convivir con él en aquella época en que la
vida nos iba preparando para afrontar el futuro.
362

HOMENAJE DE AMISTAD
Al llegar a la Universidad, Fernando no tiene dudas en matricularse en la Facultad de Medicina de Valladolid
porque ha decidido ser médico, y sobre esta trascendental decisión y lo que significa ser médico, es necesario
que antes ó después merezca la pena reflexionar con algunos comentarios. De momento yo quiero empezar
por destacar la palabra médico, -cada vez menos empleada en la terminología oficial-, y situarla en la esencia
de su contenido docente en el lugar que le es propio y que no es otro que la Facultad de Medicina. Otra cosa
más ambigua son las Ciencias de la Salud y las diversas modalidades de facultativos que en ellas puedan
especializarse, pero ser médico implica un compromiso de responsabilidad y de humanismo tan grandioso, que
no puede desvirtuarse diluido en el heterogéneo conjunto de las distintas ciencias que se ocupan de la salud de
los seres vivos. Ser médico es mucho más, y no seré yo quien ahora pretenda encajar en una simple definición
la indescriptible vivencia del ser médico, y de la Medicina como profesión que es soporte básico de las ciencias
de la humanidad.
Vuelvo a la Universidad y al final de la carrera en la que Fernando ha continuado con su brillante y destacada
trayectoria, consiguiendo un excepcional expediente plagado de matrículas, que únicamente fue “cuestionado”
por su amigo y compañero de tareas quirúrgicas en la Cátedra del Profesor Beltrán de Heredia, el Dr. Antonio
Mª Mateo, y lo de menos es saber quien de los dos quedó por delante, aunque en su tiempo creo que hubo hasta
apuestas.
El siguiente objetivo fue la Cátedra de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Valladolid en la
que sucede a su maestro el Prof. D. José Mª Beltrán de Heredia. Su capacidad docente, su calidad de auténtico
maestro y su cercanía a alumnos y colaboradores, ya han sido sobradamente elogiadas y se pueden rememorar
al repasar la reciente Sesión Necrológica celebrada en su memoria por la Real Academia de Medicina y Cirugía
de Valladolid. Conviene además mencionar la gran cantidad de testimonios de agradecimiento y sentida
condolencia que los propios alumnos hicieron llegar a sus familiares y a la comunidad universitaria; seguro
que Kanke todavía está saboreando la cantidad de cosas bonitas que la escribieron sobre su padre, quien como
casi todos los cirujanos acostumbraba a canturrear en el quirófano, y eso que yo he desvelado los antecedentes
de esta afición.
Tras este apretado resumen queda al menos perfilada la andadura vital de un gran hombre y un gran médico, con
el que tuve momentos de reflexión y de encuentro, y me dispongo a recoger algunos de ellos.
Un acontecimiento histórico de enorme trascendencia académica y repercusión social en nuestra ciudad, me
sirve como puerta de entrada para referirme al capítulo de la docencia y la formación en nuestra experiencia
personal y de relación con el Prof Fernández de la Gándara. Me refiero al VI Centenario de la Facultad de
Medicina de Valladolid, celebrado en el último trimestre de 2006, y en el que nuestra Facultad fue reconocida
como la más antigua de España. En aquellas fechas yo ocupaba el puesto de Presidente del Ilustre Colegio
Oficial de Médicos de Valladolid, y fui nombrado por ello vocal del Comité Organizador del evento, aportando
a la organización todo el apoyo de la Institución Colegial.
Para el Acto Inaugural en la Universidad se contaba con la presencia de SS MM los Reyes de España, y en la
recepción era obligado vestir el traje académico. Como yo no poseo ese atuendo, recurrí a Fernando para que
me permitiese usar el suyo pues su no buena salud le impedía asistir a la ceremonia, y así surgió la oportunidad
de hablar de docencia y formación mientras estábamos en su casa.
La coincidencia de criterios fue prácticamente unánime. Los dos entendimos como imprescindible la estrecha
colaboración entre Facultad de Medicina y Colegio de Médicos, para continuar con la labor formativa que
acompaña y se le exige al médico durante toda su vida profesional. De hecho, repasamos los convenios ya
firmados para aprender idiomas, los cursos de todo tipo de especialidades y técnicas, y la inminente puesta en
marcha del Aula MIR (2007) para la preparación en el Colegio del examen MIR, siguiendo un plan conjunto
con el resto de Colegios de Médicos, y coordinado por la Organización Médica Colegial de España. Y todo ello
apoyado en una estructura de nueva creación en el Colegio de Valladolid que es la Fundación para la Formación
y que se inicia también en el año 2007. Un ambicioso proyecto, que Fernando acogió con verdadero interés,
con especial hincapié en la idea de la precolegiación de los estudiantes de los últimos cursos de la Facultad de
Medicina, (5º y 6º) como estrategia profesional para acercar a los médicos jóvenes a su Colegio, que como he
dicho repetidas veces, es la casa de todos los médicos. Coincido con el Presidente de la OMC, Dr. Rodríguez
Sendín, cuando afirma que el médico esta obligado a conocer a la Institución que le representa.
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HOMENAJE DE AMISTAD
Capítulo aparte y siempre destacado en toda reflexión que se relacione con el médico, y con su vida y ejercicio
profesional, es el que tiene por objeto el tema de la Ética. Desde el primer día fue para nosotros un objetivo
primordial, casi una obsesión, la salvaguarda, promoción y desarrollo de la ética y deontología profesional del
médico, y en el Colegio de Médicos de Valladolid creo que hay suficientes pruebas y datos que pueden ratificar
esta afirmación. Aprovecho la cita para agradecer sin límites, la tarea y el compromiso de los componentes de
la Comisión de Ética y Deontología que durante años han trabajado sin escatimar esfuerzos en la defensa de la
Ética profesional, y del derecho a la vida.
Para algunos puede que resulte sorprendente el que los médicos tengamos que insistir en reafirmar la defensa
del derecho a la vida, pero en los tiempos que corren cada vez es más necesario hacerlo, y hacerlo sin medias
tintas y con claridad. En eso también estaba Fernando, cuando ya en noviembre de 2008 y junto a una gran
cantidad de Académicos y científicos, firmó y alentó la difusión del manifiesto en defensa de la vida humana
desde la concepción hasta la muerte natural. Os invito a repasarlo, es muy cortito, y ni que decir tiene que como
responsable del Colegio de Médicos de Valladolid, hice expresa declaración de adhesión a este documento,
sin encontrar ninguna opinión discrepante con tal decisión. Sin embargo, ahora me produce una tremenda
preocupación el que el conferenciante que intervino en la presentación de la nueva Comisión de Ética del
Colegio, y después de atreverse a disertar sobre los valores de la profesión médica, haga unas declaraciones a
la prensa local (octubre 2010) afirmando literalmente que la vida humana no tiene valor hasta que alcanza las
doce semanas, ya que hasta entonces no es más que un conjunto de células carentes de contenido como nuevo
ser humano con vida propia. Con todo respeto al conferenciante y a la nueva Comisión de Ética, creo que no
es posible mayor desatino científico y mayor atentado a los que de siempre han sido los auténticos valores de
la profesión médica en defensa de la vida, y como garantes de la dignidad del ser humano desde el juramento
Hipocrático hasta el Código de Ética y Deontología Médica. Afortunadamente la enorme mayoría de los médicos
estamos en la defensa de la vida desde la concepción hasta la muerte natural, y ello sin necesidad de entrar a
valorar profundos criterios filosóficos, políticos, bioéticos…, porque para la Medicina es especialmente válido el
conocido axioma que dice: no hay ciencia sin conciencia, y está en la conciencia de todo médico la defensa de la
vida independientemente del número de células o de semanas que se cuenten en su desarrollo vital.
Intencionadamente he dejado para el final de este breve relato, la referencia a lo más importante en la vida de
Fernando, que fue un vida dedicada a los demás a través del ejercicio médico, de la docencia, de la amistad, y
como es natural y sobre todo, de la familia. Por encima de todo y de todos, estaban las niñas de sus ojos, Maritó
y Kanke.
La vida dicen que da muchas vueltas y para Fernando dejó de hacerlo cuando conoció a una guapa montañesa
morena, simpática y comunicativa que era el complemento ideal a su personalidad, es decir, la media naranja
que ponía el contrapunto perfecto al estilo reflexivo y ponderado propio de un castellano de toda la vida. Fueron
encajando de tal manera que a él se le notó un cambio importante, y me acuerdo que en cierta ocasión y tras
largo tiempo sin coincidir con mi hermano se encontraron por la calle y Maritó le dijo entre risas: a Fernando
ya no le conoces, no es el de antaño y ahora cuenta chistes con mucha gracia y es un fenómeno jugando al mus
y al dominó. Pero también hubo momentos complicados, enfermedades importantes y decisiones difíciles en
los que Maritó siempre estuvo a su lado sin desmayo, sacando fuerzas de no se sabe donde y dando ánimos a lo
demás con una valentía y una entereza que son ejemplo para cualquiera.
Para Kanke no puedo traer a colación ninguna anécdota del pasado, aunque tengo muy presentes y ella lo sabe,
las palabras de despedida que dedicó a Fernando en la abarrotada Iglesia de San Miguel. Debo reconocer que
para mí, han sido las más bellas, emotivas y sentidas palabras que desde el amor dolorido por la pérdida de un
ser querido he escuchado nunca, y te aseguro que llegaron a calar en muchos de los estábamos allí y pudimos
conocer y querer a tu padre. Conseguiste emocionarnos, y estoy seguro de que cuando se hable de Fernando
jamás se podrá decir nada mejor y con más cariño.
Hasta aquí mi modesta aportación, en la que con todo el afecto y la amistad del mundo, he tratado de reflejar sin
grandes declaraciones conceptuales o filosóficas, algunas vivencias del estilo sencillo y humano que nos dejó
Fernando, y que he extraído de mi memoria y de mis recuerdos en donde permanecerán siempre.
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