Guías para usuarios de la literatura médica Parte - IntraMed

Guías para usuarios de la literatura médica
VIII. Cómo utilizar las guías de prácticadínica
A. ¿Son válidas sus recomendaciones?
Robert S.A. Hayward. MD. MPH; Mark C. Wilson. MD. MPH; Sean R. Tunis. MD. MSc; Eric 0. Bass. MD. MPH.
y Gordon H. Guyan, MD. MSc. por el Evidente-Based Medicine WodOng Groop
(JAMA 1995; 274: 570-574)
Usted se tranquiliza al observar que
la Última paciente de su apretada agenda
de visitas es una mujer de 48 &os
previamente sana que presenta una disuria
aguda No existe polidipsia N Gebre
N h m a @ ~ exploraadn bita
revela la presenp de dolorimiento en
la zona suprapúbica, y en el análisii de
orina se observa piuria aunque sin ciiindros.
Solicita cultivos e instaura tratamiento
antibiótico para tratar una intratamiento
anh'bióaco. Mas tarde,
como a usted no le gusta intermmpir
consultas, se irrita cuando un compaikm
afirma que su consejo sob~ aatamiento
hormonal sustitufono (THS)
proñláctico es erróneo y que debía haber
recomendado -te lo contrario.
Entonces decide volver a abordar
esta discrepancia armado con las
mejores evidencias dispo~'b1es.
Gynec~logists~~, otra está dirigida a cirujanos'.
otra más es una guía reciente
del American Coliege of Physicians
(ACP)' y la Úitima es un comentario sobre
la guía del ACF. Obsemdo que la
guía del ACP está publicada junto con
una revisin de conjunto sistemática de
las evidencias que apoyan las recomendaciones',
inicia su revisión de los aspectos
relacionados con la toma de decisiones
en el THS con la guia del ACP.
fecci6n de vías urinarias bajas. Cuando
Empieza por utiiizar GRATEFUL
la paciente M a abandonar la consuita,
t & ~ para buscar una &6n teáente Los ciínicos cuidan de sus pacientes
le comenta que tiene una amiga que
sobre el tema, ya que han sido muchos dorando las necesidades de atención
acaba de iniciar tratamiento con "horlos
artículos sobre terapia proñiáctica sanitaM en cada uno de eiios de fom monas femeninas" y eb se pregunta si
de THS pubiicados recientemente, dis- individual Ello incluye el reconocitambién
debe hacerio. Sus períodos
pone de poco tiempo, y a su paciente le miento de los problemas de salud immenstniales
dejaron de presentarse
gusta conocer todos los posibles benefi- portantes. la considerqadn de las ophace
ahora 6 meses y nunca antes ha
presentado problemas cervicales,
cios y perjuicios reiacionados con este ciones sensatas para el manejo de cada
ováritratamie+o.
En la primera línea de uno de los problemas.
cos. uterinos, maniarios N cardiovascula
interpretauón
h, aunque su madre
tema de la búsqueda en GRATERIL de ias evidencias sobre los resultados
fue sometida a
MED selecciona estrogen nqbsmm que pueden esperarse de cada una de
una masecmrnía a la edad de 57 años
rhenzw, marcándolo como el concepto las opciones y la comprobaa6n de las
debido a un cáncer de mama posmenoprincipal
en
páusico. Usted le da el
la lista de Medical Sub- preferencias de los pacientes para cada
mismo consejo
ject Headings (MeSH) que GRATEFUL uno de los rrsultados previsibles. Cada
general que ha proporcionado a oaas
MED asocia con el término 'estróge- vez
pacientes
más. los dínicos deben considerar
simílarrs en el pasado. aunnos".
Tras Limitar su búsqueda a ks re- también ias implicaciones que tienen
que sugiere que el tema sea discutido
visiones en lengua inglesa {Arblicaciort sus decisiones sobre los rrcurso~ dispode
nuevo con mayor profundidad m-
Type = reuiew), todavía le quedan por
do ella vuelva a visitarse tras ñnaihr el
~bles. Eiio incluye la detecci6n. el traconsiderar
131 articulas. Un rápido vis- tamiento, la paliación y la prevenci6n
tazo a los 25 primeros títulos revela dis- de los problemas de salud, de tal forma
p p p p p
Da bs &pamems dM&5w(uer. Haytintos
kmas. entre eilm efectos del
wafd-y GVuaa) y Chid EpidaDloOy .nd Bias- THS sobre el ped lipfdico, densidad
-(Om.HaymdYGwa.--
&ea, taSas de presentaá6n de úactuwvusay.~~Dív'aiondhtemal
ras e incidencias de cánceres de ende
metrio, mcai y de mama. Sabiendo
que las rrcursos disponíbles produtcan
los máximos beneficios.
Para satisfacer las expectativas de
sus pacientes, tanto de forma individual
como colectiva, los clínicos deben enque
entre los tip de pub+%n que frentarse a tareas relacionadas con el
proporciona GRATEFüL MED se en- manejo de información que le pueden
cuentran -guías de práctica .chica", llegar a incomodar. Las revisiones de
considera que QQS podrian considerar conjunta pueden ayudarle de una formuchos
de 106 dtados que se espe- ma skte@tica en la recogida, selecci6n
ran del THS de una vez y, por b tanto, y acumulaa6n de evidencias que relapodrían
propordonarle el medio más cionen ias distintas opciones con sus
eficiente para Uegar a fonnuiar las me- resultados previ$bles. Los andlis'i de
jores condusiones sobre los datos dis- las decisiones clínicas pueden ayudarte
ponibles. Una búsqueda con el nuevo afinando rrds sus preguntas y en la evatipo
de pubiicaaón le proporciona 5 ci- - luaci6n de compensaciones entre benetas.
dos de ebs 'boletines técnioos" del ficios y pe juicios mtag6nicos. Los d-
Amencan CoUege' ol Obstetricians and üsis económicos pueden ayudarles en el
c JAMA (ed. esp.). 1997

ciílculo de los costes asociados con las
diferentes opciones posibles. Aunque
útiles. estos métodos no siempre sintetizan
la información de tal forma que
apoyen directamente unas recomendaciones
clínicas específicas.
Las guías de práctica cünica, que han
sido deñnidas como 'declaraciones desarrolladas
de forma sistemática para
ayudar a los medicos y a los pacientes
en la toma de decisiones para una atención
sanitaria apropiada en unas circunstancias
clínicas concretasw, consti-.
tuyen un intento de sintetizar un gran
volumen de conocimientos médicos en
un formato adecuado, fiícilmente utilizables.
Como las revisiones de conjunto,
reúnen, valoran y combii las evidencias.
Si embargo, las guías van más lejos
que las revisiones en su intento de
tratar todos los temas importantes en
relación con una decisipn clinica y en
todos los aspéctos be ,podrian influir
en una recomendacign cünica. Como
los análisii de decisiones, las guías afinan
las cuestiones clínicas y hacen un
balance de la compensación entre beneficios
y perjuicios. Dieren de los
' análisís de decisiones en aue se basan
más en un razonamiento de tipo cualitativo
y en que ponen una atención especial
en un con te.^ ciínico concreto.
Las guías hacen recomendaciones
explícitas, a menudo de parte de un organismo
sanitario, con una intención
bien definida de influir en lo que los clinicos
hacen. Estas sugerencias acerca
de lo que debe hacerse van más aiiá de
una simple presentación de evidencias,
costes o modelos de decisiones. En realidad
reflejan juicios de valor sobre la
importancia relativa de diversos resuitados,
tanto sanitarios como econ6micos.
en situaciones chicas concretas.
En consecuencia. se les debe requerir
que superen pmebak únicas en cómo
han sido manejados los aspectos de opinión,
además de los aspectos científicos.
Al valorar el consejo de una consultora,
quedamos impresionados cuando
ésta emite sus opiniones y explica sus
sugerencias con claridad. si comenta
las posibles alternativas. y reconoce la
existencia de posibles sesga y circunstancias
extremas. Podemos utiiizar este
sentido común para valorar la vaiidez,
importancia y el grado de aplidilidad
de las guías de práctica chioi. En este
articulo ofrecemos sugerencias para decidir
la posible utilización de una guia
sobre práctica ciínica para la formulación
de nuestra propia política ciinica
(tabla 1). Nuestro foco de interés se sith
en la valoración de las intervenciones
-incluyendo prevención, diióstico
y tratamient* diseiladas para
78 JAMA (ed. esp.). 1997
Tabla 1. Gufas de cdmo uolllu ~icubs que dexriban guias pará la prküca dinh
mejorar aspectos importantes en cuan-
to al pronóstico de los pacientes. En lo
relativo a la prevención y diagnóstico.
eUo incluye ir más aiiá de la exactitud
de una prueba, llegando a las conse-
cuencias finales que tienen la elección
de una estrategia diagn6stica sobre la
mortalidad y morbiilidad del paciente y
sobre su calidad de vida en relación con
su estado de salud. .
Nos hacemos las mismas preguntas
básicas que las que existen en las guías
para usuarios de articulas de investiga-
ción originaies, revisiones de conjunto y
Wi de decisiones. ¿Son váiidas sus
recomendaciones? Si es así. &uáies son
las recomendaciones? y serán Útiles en
la asistencia a los pacientes? Para res-
ponder a estas preguntas hemos acudi-
do a la literatura emergente sobre desa-
rrollo y evaluación de guías de práctica
chicasts (y datos no publicados de
¿SON VALIDAS LAS
RECOMENDACIONES?
Criterios primarios
Es necesario determinar si los desarrolladores
de la guia han utilizado los
metodos apropiados y aportan evidencias
que apoyan las recomendaciones
efectuadas. Si los elaboradores no incluyen,
ya sea en su declaración de intenciones
o bien en un articulo de apoyo,
la información acerca de cómo se
eligieron las opciones y sus resultados,
cómo seleccionaron las evidencias y
cómo se decidieron acerca de los valores,
se podría sospechar que'todos estos
pasos no se han realizado de una
fo& sistemáticaL6 y, probablemente,
sus recomendaciones no deberían influir
su toma de decisiones.
$5e consideraron todas Las opdo-
S.H. WooIf, 11991). aunque poniendo es- nes y remitado9 dinicw importanpeciai
atención en la perspecti~ de los tes? Las guías tienen que ver con decisiomédicos
que deben adoptar, adaptar o nes, y las decisiones implican elecciones
rechazar las recomendaciones. Los cií- y consecuencias. Para apreciar por qu6 se
nicos muy ocupados podrian esperar ha reaxnendado una práctica concreta,
que los criterios para valorar las guías debe comprobarse que los elaboradores
les pudieran d- de b necesidad de la guía hayan considerado todas las
de revisar c6mo las entidades que pre- opciones prácticas razonables y todos los
paran las guías han reunido las eviden- resultados chicos potenciaimente imcias.
y cómo han escogido los valores portantes.
reflejados en sus recomendaciones. Des- Tanto si los elaboradores presentan
afortunadamente. cualquier atajo que guías para la prevención. como para el
evite como mínimo una ojeada iapida a diagnóstico, el tratamiento o la rehabiililas
evidencias y a los valores dejará tación, se deben especificar tanto las
abierta la posibilidad de que el clínico intervenciones de interes como las
pueda ser sujeto a confusiones ante pdcricas alternati- más razonables.
guías que hayan podido -e en una Por ejemplo. en una guía basada en una
selección sesgada de las evidencias, reviuón de la literatura sistemáticauna
interpretación desequilibrada de mente cuidadosai7. el ACP oh-ece relas
mismas o en un conjunto de valores comendaciones sobre intervenciones
idiosincrático. Los atajos que no subra- médicas para prevenir los accidentes
yan las condiciones de salud y las inter- . cerebrovdsc~lares~~. Aunque en el prevenciones.
los pacientes y los médicos. ámbulo de la guía se menciona la eny
los beneficios y pe juicios dejan al clí- darterectomia carotidea como posible
nico con la posibilidad de aplicar erró- intervención quirúrgica, el procedineamente
guias de práctica clínica. - miento no está considerado en las reco-
VIII. Cdmo utilizar ias guías de prdctica dnrica - Hayward et al
b

mendaciones propiamente dichas. Esta
guia hubiera podido ser reforzada si se
hubieran situado las intervenciones mldicas
frente los ataques isquémicos
transitorios en un contexto del manejo
que hubiese incluido aquel procedimiento
quinirgico que es altamente
efectivo".
En su guia sobre terapia de sustitución
hormonal, el ACP hace recomendaciones
sobre el consejo a las mujeres
posmenop¿iusicas que estén considerando
la posibilidad de realizar un tratamiento
de sustitución hormonal para
prevenir enfermedades y prolongar su
vidaJ. Las intervenciones consideradas
son: a) pro6iaxis diaria a largo plazo
(10-20 años) con 0,625 mg de estrógenos
conjugados orales; b) administración
diaria de estrógenos y de acetato
de medroxiprogesterona (2.5 mg al día
por viaoralo5-10 mglosdias 10-14 del
mes); c) tra wto de sustitución
hormonafa co % plazo (1-5 años), o d)
no utilizar hormonas proiil.&cticamente.
Esta guia no consideró los suplementos
de calcio. los nuevos sistemas de administración
de estrógenos ni otros métodos
para la prevención de fracturas relacionadas
con la osteoporosis.
Quienes elaboren guías de práctica
clínica deben considerar no s610- todas
las mejores opciones de manejo, sino
tambien todas las consecuencias importantes
de las mismas. Como dinicos
responsables de pacientes individuales.
debemos buscar información sobre
morbüidad, mortalidad y calidad de
vida, debiendo decidir si la guía ignora
resultados que puedan ser del interes
de los pacientes. Como médicos interesados
en la utilizaci6n eficiente de recursos,
tambien debemos tener en
cuenta los resultados económicos. El
hecno de que los encagados de elaborar
la guía examinen de alguna forma
los resultados económicos -y si así lo
hacen. si calculan los costes desde la
perspectiva del paciente, de las entidades
aseguradoras o de los sistemas sanitarios,
o bien consideran aspectos
más amplios tales como las consecuencias
del absentismo laboral- puede tener
una fuerte iníluencia en las recomendaciones
finaleP. La mayor parte
de guias publicadas no incluyen análisii
formales de costes. y aquellas que si lo
hacen utilizan diversas rkaicas anaiíticas.
siendo difícil determinar si las estimaciones
sobre costes realizadas son
aplicables o válidas en el contexto de su
priictica clinica. Se puede mejorar el
entendimiento de la posible importancia
de estos aspectos viendo si las proyecciones
económicas han sido sometidas
a un análisis de sensibilidad. Si este
es el caso, se puede valorar hasta qué
punto las recomendaciones contenidas
en la guia podrian modificarse si cambiaran
los supuestos sobre los costes
También pueden hacerse comprobaciones
para ver si los elaboradores de la
guía ofrecen comparaciones clinicamente
relevantes. Por ejemplo. el coste
promedio de prevenir una muerte de
tipo cardiovascular con el tratamiento
de sustitución hormonal podría compararse
con el de hacer lo mismo a través
de una reducción de los valores de colesterol.
de la reducción de la presión
arteria1 o de abandonar el hAbito de fumar.
En esta guia sobre tratamiento de
sustitución hormonal. el ACP ha utilizado
la probabilidad de desarrollar cáncer
de endometrio. cáncer de mama, fractura
de cadera, cardiopatía isquémica y
accidentes cerebrovasculares durante
toda la vida, junto con la mediana de la
esperanza de vida, para estimar los beneficios
y riesgos de un subgrupo de
mujeres. Reconocen la existencia de
posibles efectos del tratamiento de sustitución
hormonal sobre las lipoproteínas
séricas, la hemorragia uterina. las
funciones sexual y urinaria y la necesidad
de llevar a cabo una vigilancia endometrial
con biopsia, aunque no se incluyen
estas consideraciones en el
modelo utilizado para sintetizar la evidencia.
No se han considerado de forma
explícita los efectos de la terapia de
sustitución hormonal sobre los costes y
la calidad de vida, que podrian tener un
impacto importante en las elecciones
de los pacientes.
Bate un procedimiento explícito
y razonable, que se haya utilizado
para identificar, seleccionar y
combinar las evidencias? Una vez especiñcadas
las opciones y los resultados
previsibles, 61 paso siguiente en el proceso
de toma de decisiones es estimar la
probabüidad de que o c v cada uno de
estos resultados previsibles. En efecto,
tenemos una serie de cuestiones concretas.
En cuanto a la terapia de sustitución
hormonal. ¿cuál es el efecto de
los metodos alternativos sobre la incidencia
de fractura de cadera. de infarto
de miocardio. de muerte de origen coronario,
o de cáncer de mama o de endometrio?
Los encargados de desarrollar
guías deben reunir todas las evidencias
importantes. combidolas a continuación
de forma apropiada. Al Uevar a
cabo esta tarea, deben evitar sesgos que
pudieran distorsionar los multados. En
efecto. deben tener acceso a o llevar a
cabo una revisión de conjunto sistemática
de las evidencias que apoyen cada
una de las cuestiones tratadas.
La guía para usuarios sobre revisiones
de conjunto incluye criterios que
pueden ser utilizados para juzgar si los
elaboradores de la guía han realizado
una labor adecuada en la acumulación y
sintesis de las evidencias2'. Los elabora-
dores deben concretar una cuestión de-
finida. determinar las evidencias apro-
piadas utilizando criterios de inclusión
y de exclusión explícitos, conducir una
busqueda exhaustiva y examinar la vali-
dez de los resultados de una forma re-
producible.
Las mejores guias definen evidencias
admisibles. informan sobre cómo fue-
ron seleccionadas y combinadas, pro-
porcionan datos importantes para su
revisión e informan sobre si encontra-
ron estudios aleatorizados que hayan
relacionado las intervenciones con los
resultados. Sin embargo, estos estudios
aleatorios pueden no estar disponibles,
y los elaboradores de las guías haiiarse
en una posición distinta a la de los au-
tores de revisiones. quienes pueden
abandonar su proyecto si no existen es-
tudios de alta calidad que revisar. Mu-
chos problemas clínicos importantes
son tecnica. económica o éticamente
dificiles de manejar a través de ensayos
clirucos aleatorizados. Debido a que los
elaboradores de guias pueden manejar
evidencias inadecuadas, pueden tener
que considerar diversos tipos de estu-
dios así como informes de expertos y
experiencias de los consumidores. De-
ben formular recomendaciones, pero
deben ser sinceros sobre el tipo y nu-
mero de las evidencias en las que se ba-
san sus recomendaciones.
La naturaleza y utilización adecuada
de e.xpertos es uno de los.temas más in-
tensamente debatidos en el desarrollo
de directrices. En c iew ocasiones. los
'expertos" tienen conocimientos pre-
eminentes sobre ciencias básicas. íisio-
patología y sobre la historia natural de
un problema de salud. También pueden
tener una amplia y destacable experien-
cia chica directa. Las personas que han
sido testigos, y han comprendido las li-
mitaciones de los ensayos clínicos en el
área clínica. ofrecen su experiencia des-
de otro ángulo. En algunas guías se pue-
de poner especial atención sobre la ex-
periencia de médicos generalistas que
pueden calibrar las implicaciones prácti-
cas de ciertas intervenciones aplicadas
a grandes grupos. Aunque la Corpora-
ción RAND y otras han desarrollado
protocolos para registrar y cuantificar
las valoraciones de los expertos en rela-
ción a k idoneidad de las intervenciones
sobre la salud-, los elaboradores de
guias deben decidir qué tipo de opinión
de e.Vrto solicitar y c6mo incorporarla
al cuerpo de evidencias para el desarro-
Uo de la guia. Es poco probable encon-
trar métodos sistemáticos para la selec-
JIWA (ed. esp.). 1997 VIII. COmo utilizar las guias de practica clinica - Hayward et al 79
k

ción, captación y clasificación de las
opiniones de expertos importantes en
las guias que se elaboran actualmente.
aunque debe intentarse determinar si se
utilw, y cómo se hizo, la opinión de ex-
pertos para Uenar los huecos dejados en
las evidencias por los ensayos cünicos. -
Se puede utilizar una escala de cali-
dad para clasficar distintas categorias
de evidencias (por ejemplo. opinión de
experto o investigación clínica). y los
métodos para producirlas (por ejemplo.
valoración ciega o no de los resulta-
dos). según la probabilidad de que las
fuentes o el diseno puedan producir re-
sultados sesgadoP. Los elaboradores
de guías que trabajen en un problema
distinto con una literatura de apoyo di-
ferente pueden disefiar instrumentos
que filtren las evidencias y que estrati-
fiquen los estudios de casos y controles
en categorías de distinta calidadn. El
sarrolio y aplicafión py;osfwctiva de
un método sistemático que dore y cla-
sifique las evidencias es -&portante. ya
que esto significa que puede informarse
sobre la fuerza que tienen las eviden-
a rias que apoyen las recomendaciones.
Las estrategias dirigidas a valorar la
fuerza tanto de las evidencias como de
las recomendaciones serán tratadas en
el segundo de estos articulas sobre uti-
lización de guías prácticas, que versa
sobre la interpretación y aplicación de
los resultados.
Los elaboradores de la guía sobre te-
rapia de sustitución hormonal del ACP
hicieron una búsqueda en MEDLINE
(1970-1991) y utilizaron citas de articu-
los, y contaron con consultores e.xper-
tos para identificar estudios publicados
en lengua inglesa sobre opciones de
tratamiento y resultados. Llevaron a
cabo revisiones formales. incluyendo
~etaanális'i y estimaciones derivadas
Je revisiones sobre riesgos rebtivos y
probabilidades de que ocunieran los
principales sucesos pronósticos duran-
te la vida con o sin terapia de sustitu-
cion hormonal en diversos subgrupos
de mujeres. Estos subgrupos incluye-
ron mujeres sin factores de riesgo; mu-
jeres con riesgo auinentado de presen-
tar cardiopatía isquémica, fractura de
cadera o cáncer de mama. y mujeres
con histerectornia previa. Sus revisio-
nes cumplieron los criterios de validez
que hemos sugerido. En la mayoría de
los casos no se habian realizado ensa-
yos clinicos aleatorios, confiando los in-
vestigadores en estudios obse~vaciona-
les. Por consiguiente, realizaron M sis
de sensibilidad adecuados para deter-
minar Las implicaciones que podrian
producirse si los resultados de los estu-
dios observacionales hubiesen sobrees-
timado o infravalorado los efectos ver-
daderos de las intervenciones en las va-
riables pronosticas importantes.
Criterios secundarias
¿Se utilizó un procedimiento
explícito y razonable para conside-
rar el valor relativo de los distin-
tos pronósticos? La relación entre
opciones terapéuticas y resultados pre-
visibles es básicamente una cuestión
referente a hechos e inherente al razo-
namiento científico. En contraste. la
asignación de preferencias a los resul-
tados previsibles es básicamente una
cuestión de opinión y más bien un jui-
cio de valor. La medida en que la tera-
pia de sustitución hormonal aumenta la
incidencia de cáncer de mama o dismi-
nuye la mortalidad por infarto de mio-
cardio puede ser comprobada por las
evidencias disponibles. La importancia
relativa de los esfuerzos aplicados a evi-
tar el cáncer de mama o las enfermeda-
des cardiovasculares depende de lo que
mis pueda interesar a las pacientes. En
consecuencia. es importante que los
elaboradores de guías informen sobre
las fuentes en que se basan sus juicios
de valor y de los métodos utilizados
para obtener el consenso alcanzado.
Debe buscarse información acerca de
quién estuvo explkilamenle implicado
en la valoración de los pronósticos, o de
quién. a través de la inIluencia de sus
recomendaciones, estuvo también im-
plici(amen& implicado en esta valora-
ción. Con frecuencia se utilizan grupos
de expertos y de consenso para esta-
blecer lo que deben decir las directri-
ces. Es necesario saber quienes son los
miembros de estos grupos, teniendo en
cuenta que los dominados por miem-
bros de sociedades de especiaiidades
pueden estar sujetos a influencias inte-
lectuales, territoriales. e incluso finan-
cieras (algunas organizaciones investi-
gan a los miembros de estos grupos en
busca de conflictos de intereses, otras
no lo hacen). Mediante la identificación
de las entidades que han patrocinado y
financiado el desarrollo de guías se
puede decidiu si sus intereses o delega-
dos están excesivamente representados
en el comité de consenso. Es probable
que los grupos en los que se incluyen
de forma equilibrada expertos en méto-
dos de investigación, médicos genera-
listas y mtklicos especialistas, junto con
representantes del público, sean los
que consideren una mayor diversidad
de puntos de vista en sus deliberacio-
nes.
Incluso con uiia amplia gama de re-
presentación. el proceso real de delibe-
ración puede influir en las recomenda-
ciones. Por consiguiente debe buscarse
información sobre los métodos uth-
dos para decidir las preferencias selec-
cionadas entre recursos multiples. Los
procedimientos de valoración que sean
informales y no estructurados pueden
ser vulnerables a influencias indebidas
por parte de miembros del grupo. espe-
cialmente de la presidencia. La existen-
cia de procediikntos estructurados
adecuados aumentan la probabilidad de
que todos los aspectos importantes ha-
yan sido debidamente consideradoss.
Es especialmente importante cono-
cer cómo han sido tenidas en cuenta las
preferencias de los pacientes. Las inter-
venciones sobre b salud tienen efectos
beneficiosos y pe judiciales junto con
unos costos asociados: las recomenda-
ciones pueden ser diferentes según se
ponga el énfasis relativo en beneficios,
pe juicios o costes concretos. ;Cual es
la importancia relativa de un riesgo au-
mentado pero incierto de desarrollar
cancer de mama en comparación con
una expectativa relativamente clara de
disminuir la incidencia de ataques car-
díacos o cerebrales? lluchas guias. si-
lenciando aspectos relativos a las prefe-
rencias de los pacientes. asumen que
sus elaboradores representan adecua-
damente los intereses de los pacientes.
Existen métodos para valorar directa-
mente los aspectos del paciente y de la
sociedad, aunque son raramente utüiza-
dos por los elaboradores de guias. Po-
demos calibrar si los valores implicitos
en las guías parecen favorecer las prio-
ridades de los pacientes, de terceras
partes (por ejemplo. agencias de reem-
bolso) o de la sociedadz. También se
puede considerar cuáies han sido los
principios eticos -tales como la auto-
nomíu del paciente (el control que tie-
ne el mismo sobre decisiones que afec-
tan a su salud), maleficiencia (evitación
de pe juicios) o justicia distribufiva
(distribución justa de los recursos sani-
tarios)- que han prevalecido en la valo-
ración de distintas intervenciones alter-
nativas. En las guias basadas en analisis
riesgo-beneficio y coste-beneficio for-
males. la declaración de unos niveles
aceptables de riesgo y costes en rela-
ción al beneficio obtenido puede ayu-
darnos a hacer comparaciones entre di-
versas guias.
La variación (desacuerdo) y la incer-
teza (ambivalencia) de las valoraciones
pueden afectar a las recomendaciones
efectuadas y, por lo tanto, los elabora-
dores de guias las deben conocer y no-
tificar. Los problemas cünicos para los
que más son necesarias guias prácticas
con frecuencia implican la existencia de
concesiones complejas entre benefi-
cios. perjuicios y costes aiitagónicos.
generalmente bajo condiciones de in-
80 JAMA (ed. esp.). 1997 VIII. Cbmo utilizar las guias de prdciica clinica - Hayward el al

certidumbre. Incluso en presencia de
eviciencias robustas obtenidas a partir
de ensayos clínicos aleatonos, el tamar\o
del efecto de una intervención puede
ser marginal o la intervención
asociarse a unos costes. molestias o
problemas prácticos que conducen a la
aparición de desacuerdos o ambivalencias
entre los elaboradores de las guías
en cuanto a lo que deben rarmrendar.
Las estrategias explícitas para documentar.
describir y tratar disensiones
entre jueces, o la información clara sobre
el grado de consenso obtenido.
pueden ayudarnos a decidir si adoptar
o adaptar recomendaciones. Desafortunadamente,
hasta que los métodos para
el desarrollo de guias no maduren, raramente
se encontxará esta iníormación.
Un ejemplo de cómo los elaboradores
de guías hacen juicios de valor implícitos.
y quizás cuestionables, corresponde
a las recomen upnes del ACP sobre
tratamieíitos AL cos para prevenir
los accidentes cere~va~culares'~. Esta
guia recomienda que se considere a la
aspirina como el fármaco de elección
para los pacientes con ataques isquémicos
transitorios, sugiriendo que la ticlopidina
sea reservada para aquellos pacientes
que no toleren la aspirina. La
mejor estimación del efecto de la ticlopidii
respecto a la aspirina en pacientes
con ataques isquémicos transitorios
es una reducción del riesgo relativo del
15%. beneficio que se traduciría en la
prevención de un accidente cerebrovascular
por cada 70 pacientes tratados
en un grupo de pacientes con un riesgo
de presentar un accidente cerebrovascular
del 10%. Presumiblemente, el
ACP establece su recomendación de
que la aspirina, no la ticlopidina, sea el
fármaco de elección en pacientes con
ataques isqué*cos transitorios en función
de un mayor coste de la ticlopidina
y en la necesidad de comprobar el recuento
de leucocitos en pacientes que
reciben tratamiento con este fármaco.
Este juicio de valor implícito podría ser
cuestionado y la guía quedaria reforzada
si sus autores hubieran hecho explícitas
las valoraciones que subpcen en
su juicio.
En el caso de la guía del ACP sobre
terapia de sustitución hormonal, los elaboradores
concedieron prioridad a las
situaciones que constituyen las principales
enfermedades contribuyentes a la
mortalidad y morbiidad 'en América del
Norte (por ejemplo, efectos de la utilización
de estrógenos a largo plazo en el
riesgo de muerte por infarto de miocar-
dio, bcturas asociadas a os~porosis y
cáncer de endometrio), aunque recono-
cen que existen otras consideraciones
que pueden ser tan importantes como la
prevención de eníermedades y muerte
en ciertas mujeres (la reanudaci6n de la
menstruación, cambios de humor y fin-
ción sexual). La tarea de hacer una va-
loración relativa en función de los dis-
tintos tipos de morbiidad o de las
distintas causas de mortaüdad se deja a
las pacientes y a sus médicos.
¿Es probable que k guía respon-
da a desarrollos importantes re-
cientes? Con frecuencia las guías tra-
tan problemas de salud controvertidos
sobre los que activamente se buscan
nuevos conocimientos mediante la
puesta en marcha de estudios. Dado el
tiempo requerido pata reunir y revisar
las evidencias y obtener un consenso
sobre las recomendaciones a efectuar.
puede suceder que una guía este ya
desfasada en el momento de ver la luz.
Deben buscarse dos fechas importan-
tes: la fecha de publicación de las evi-
dencias recientes que hayan sido
consideradas y la fecha en la que se
efectuaron las recomendaciones finales.
Ciertos autores también identifican es-
tudios importantes en marcha y nuevas
informaciones que pudieran modiicar
la guía. Idealmente estas consideracio-
nes pueden utiüzarse para caliñcar a las
guias como temporalesw o "provisiona-
les". para concretar fechas de caduci-
dad o de revisión, o para identificar
prioridades clave pata la investigación.
Sin embargo, en la mayoría de bs guías
debe examhrse la biiiiografía para ha-
cerse una idea del grado de actualidad
que pueden tener. La guía sobre terapia
de sustitución hormonal del ACP pro-
porciona las fechas de las evidencias
consideradas (1970-1991) y de su apro-
bación final (marzo 1992). En la guía se
reconoce que sus consejos sobre utili-
zación de estrógenos en combinación
con progestagenos están iimitados por
la incertidumbre de si los úitimos neu-
tralizan los efectos beneficiosos de los
estrógenos sobre los factores de riesgo
de presentar efectos cardiovasculaies
no deseados. La guía no alerta a los lec-
tores sobre los resultados del estudio
de intervención con estrógenoslproges-
tágenos en la posmenopausia (PEPI, del
inglés Postmenopaural fitropen/R.o-
gestin Iníe*ventwnJ). iniciado en 1988.
que trata de f om directa esta incerte-
za. En una publicación inicial del grupo
del estudio PEPI se concluyó que los es-
trógenos. solos o en combiión con
progestágenos. mejoran los valotes de li-
poproteinas y disminuyen los de fibrinó-
geno sin efectos detectables en la insuli-
na o en la presión arteriaP.
m sido sometida la guía a una
valoración por expertos (peer re-
viewed) y ,ha sido comprobada?
Como Las personas pueden hacer dife-
rentes mterpretaciones de las eviden-
cias. pudiendo diferir tambien en cuan-
to a sus valoraciones, las guias e sa so-
metidas a ambos upos de variabilidad.
La confianza en la validez de una guía
aumenta si las conclusiones han sido
juzgadas razonablemente por evaluado-
res externos y si los clínicos las encuen-
tran aplicables en la práctica Si las guí-
as difieren de las aducidas por otras
personas o grupos. debe buscarse wia
explicación para ello. Por otra parte. si
las guías satisfacen los primeros cuatro
criterios de validez y la evidencia subya-
cente es robusta. el rechazo de las mis-
mas por parte de los clinicos o de los
evaluadores puede tener que ver más
con sus sesgos que en cualquier limita-
cion de la validez.
Si la evidencia subyacente es débil.
no importa en que medida elasta con-
senso o la guia haya superado una eva-
luación e.xtema. se producirá una ümi-
tación en la confianza de los clínicos
sobre la validez de la misma. En la se-
gunda parte de esta guia para usuarios
de guias prácticas describiremos de for-
ma explícita los marcos para enjuiciar
la fuena de las recomendaciones.
Cuanto más débil sea'la evidencia sub-
yacente. mayores serán los argumentos
para Uevar a cabo una comprobación
real de la guía para determinar así si su
aplicación mejora el pronóstico del pa-
ciente. La pregunta que deberían re-
solver estas pruebas seria: cuando los
clínicos actúan segtin la aplicación de la
guía práctica, gnejoran los resultados
previsibles en el paciente, o bien son
éstos equivalentes pero con un coste
inferior?
Weingarten et aln realizaron una in-
vestigación de este tipo examinando el
impacto de la aplicación de una guía
que sugería que los pacientes ingresa-
dos en las unidades coronarias con un
perfil de bajo riesgo debían ser dados
de alta tempranamentP. Durante me-
ses aitemativos en el transcurso de un
año los clínicos recibieron o no un re-
cordatorio de las recomendaciones de
la guía. En los meses durante los cuales
la intervención he efectiva, la estancia
hospitalaria de los pacientes de las uni-
dades coronarias se acortó apro.ximada-
mente en un día y el coste medio de la
estancia por paciente fue inferior en
más de 1.000 dólares. La mortalidad y
el estado de salud al cabo de un mes
fue similar en ambos grupos. Los inves-
tigadores concluyeron que el recorda-
torio de la guía redujo la estancia hospi-
talaria y sus costes asociados sin
afectar negativamente el pronóstico de
los pacientes. Aunque en este caso los
autores asignaron la inten-ención (re-
cordatorio) en meses alternativos. lo
VIII. Cdmo utilizar ¡as guías de practica clínica - Hayward el al 81
k

que hace que el estudio sea m& débil
que un estudio aleatorio auténtico. un
estudio de este tipo ayuda a validar las
consecuencias previsibles de la aplica-
ción de la guia para unos resultados
previsibles defuiidos.
Una vez convencidos de que la guia
sobre práctica cünica trata nuestra pre-
gunta clínica y se basa en una valora-
ción rigurosa y actualizada de las evi-
dencias relevantes, deben revisase las
recomendaciones para determinar en
qué medida éstas pueden ser utiles en
nuestra práctica clinica. La guía del
ACP sobre terapia de sustitucion hor-
monal supera los criterios prinapales
para su utiüzacibn como guía de pdcti-
ca cünica. En el siguiente artículo de
esta serie describiremos cómo interpre-
tar y aplicar los resultados0
Quisienmos mtnr nwnm agdecimiento
rpechl a Debonh ihbddock por su diosa cobboici6n
JdMNzvJ~iva I, en la ~ & I ~ I I de las
actividades del Evidencc-BsKd Medicine Worl;ing
Group 8
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