Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011
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<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong><br />
<strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong><br />
<strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong><br />
Editores:<br />
Dr. Leonardo Borregales C<br />
Dr. Fernando Giordano<br />
Dr. Leonardo Contreras<br />
I
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> Venezolao <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong><br />
Editores:<br />
Dr. Leonardo Borregales C<br />
Dr. Fernando Giordano<br />
Dr. Leonardo Contreras<br />
Versión impresa<br />
Depósito Legal lf634<strong>2011</strong>6102073<br />
ISBN 978-980-6905-74-0<br />
Versión CDROM<br />
Depósito Legal lfx634<strong>2011</strong>6102147<br />
ISBN 978-980-6905-75-7<br />
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. +58-212-793.5103<br />
Fax: +58-212-781.1737<br />
www.ateproca.com<br />
e-mail: ateproca@gmail.com<br />
Impreso en Caracas, Venezuela<br />
Impresión:<br />
Libros 1000 ejemplares, julio <strong>2011</strong><br />
CDROM: 3 000 ejemplares, julio <strong>2011</strong><br />
II Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.III-IV.<br />
CONTENIDO<br />
Prólogo Drs. Fernando Giordano, Leoardo Borregales,<br />
Leonardo Contreras V<br />
Autores. Editores VII<br />
Capítulo I. Definiciones. Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las infecciones urinarias.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack,<br />
Francisco Canónico 1<br />
Capítulo II. Profilaxis antimicrobiana en urología<br />
Drs. Gustavo Ugas, Serafín Álvarez, Mario Marín,<br />
Ángela Cor<strong>de</strong>ro 11<br />
Capítulo III. Manejo <strong>de</strong> la infecciones urinarias en urología pediátrica<br />
Drs. Hermes Pérez, Carmen Martínez, Diana Hidalgo,<br />
Francisco Chang, Luis Benavi<strong>de</strong>s 25<br />
Capítulo IV. Manejo <strong>de</strong> la infección urinaria no complicada<br />
Drs. Alberto Páez, José Manuel Rojas, Luis Guiaquirián,<br />
Nicolo Danna 41<br />
Capítulo V. <strong>Infección</strong> <strong>de</strong>l tracto urinario complicada (ITU C).<br />
Enfermedad litiásica. Efermedad con catéteres. Gerontes.<br />
Urosepsis. Absceso renal<br />
Drs. Antonio León, León Montenegro, José Manuel Pardo,<br />
Krisell Contreras 53<br />
Capítulo VI. Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis.<br />
Orquitis<br />
Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso<br />
Guzmán, Hugo Dávila Jesús Vizcaíno 65<br />
III
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Capítulo VII. Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
Dr. Juan Carlos Luigi, Fátima De Abreu, Bernardo<br />
Cuomo, Pedro González, Ricardo Blanch 85<br />
Capítulo VIII. Infecciones urinarias en el embarazo<br />
Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Me<strong>de</strong>ros,<br />
Roberto Benatuil, Judith Toro Merlo, Krisell Contreras 113<br />
Capítulo IX. Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias<br />
Drs. Alirángel Quintero, José Gregorio Saavedra,<br />
Baudilio Ortiz 123<br />
Capítulo X. Rol <strong>de</strong>l diagnóstico por imágenes<br />
Dra. Ana Gascue 135<br />
IV Borregales L, Giordano F, Contreras L.
P R Ó L O G O<br />
La Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología, pionera en la realización <strong>de</strong><br />
consensos médicos en el país, tiene el agrado poner a la disposición <strong>de</strong>l gremio<br />
médico el libro PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE INFECCIONES<br />
URINARIAS <strong>2011</strong>. Este <strong>Consenso</strong>, viene a llenar el vacío que hay en nuestro<br />
medio con relación con la información <strong>de</strong> una patología frecuente y con severas<br />
repercusiones como es la infección urinaria.<br />
Por primera vez en nuestro país, se reúnen representantes <strong>de</strong> cuatro<br />
especialida<strong>de</strong>s médicas como son, Urología, Obstetricia y Ginecología,<br />
Infectología y Radiología, para tratar los temas que aquí se abordan. Aunque<br />
fue difícil reunir a este grupo <strong>de</strong> expertos, consi<strong>de</strong>ramos que valió la pena el<br />
esfuerzo, porque nos permitió tener un producto <strong>de</strong> alta calidad, porque a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> estar acor<strong>de</strong> con todas las guías clínicas mundiales que se han publicado<br />
en esta materia, cuenta con la experiencia que cada uno <strong>de</strong> los autores ha<br />
plasmado los capítulos <strong>de</strong>sarrollando <strong>de</strong> esta manera, el estado <strong>de</strong>l arte <strong>de</strong><br />
cada tema en particular.<br />
En un solo tomo práctico y didáctico se presentan diez capítulos con<br />
los tópicos más importantes relacionados con las infecciones urinarias,<br />
diferenciándolos, por grupos etarios, por sexo y por situaciones especiales como<br />
el embarazo don<strong>de</strong> esta patología cobra particular importancia. Igualmente se<br />
incluye un capítulo relacionado con las infecciones <strong>de</strong> transmisión sexual que<br />
generalmente están muy relacionadas con el tema central <strong>de</strong> este libro. Al final<br />
se incluyó un capítulo con consejos prácticos que el médico <strong>de</strong>be conococer<br />
para instruir a la comunidad en cómo evitar esta patología.<br />
Por último, queremos expresar nuestro agra<strong>de</strong>cimiento al Laboratorio<br />
Bayer-Schering-Pharma, en la persona <strong>de</strong> la Lic. Carla Velasco por el apoyo<br />
V
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el comienzo nos dio para la realización, organización y difusión<br />
<strong>de</strong>l <strong>Consenso</strong> .<br />
Esperamos que esta obra sea <strong>de</strong> utilidad para los médicos <strong>de</strong> las diferentes<br />
especialida<strong>de</strong>s y que redun<strong>de</strong> en la salud nuestros pacientes.<br />
Dr. Fernando Giordano<br />
Dr. Leonardo G. Borregales C.<br />
Dr. Leonardo Contreras<br />
VI Borregales L, Giordano F, Contreras L.
EDITORES<br />
Fernando Giordano. Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología. Jefe<br />
<strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital Universitario <strong>de</strong> Mérida.<br />
Leonardo G. Borregales C. Secretario <strong>de</strong> Eventos Científicos <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Venezolana <strong>de</strong> Urología. Urólogo <strong>de</strong>l Hospital Centro Médico <strong>de</strong> Caracas.<br />
Leonardo Contreras. Secretario <strong>de</strong> Archivo y Biblioteca <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Venezolana <strong>de</strong> Urología. Egresado <strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
AUTORES<br />
Serafín Álvarez. Urólogo, egresado <strong>de</strong>l Hospital General <strong>de</strong>l Oeste “Dr.<br />
José Gregorio Hernán<strong>de</strong>z” <strong>de</strong> Caracas. Coordinador <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Posgrado<br />
<strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l mismo centro hospitalario.<br />
Roberto Benatuil. Urólogo. Egresado <strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
Hospital <strong>de</strong> Clínicas Caracas.<br />
Luis Benavi<strong>de</strong>s. Urólogo General-Pediátrico, egresado <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario <strong>de</strong> Caracas, y Hospital “J.M <strong>de</strong> los Ríos”.<br />
Ricardo Blanch. Ginecólogo. Jefe <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Obstetricia y<br />
Ginecología <strong>de</strong>l Hospital Universitario <strong>de</strong> Caracas. Coordinador <strong>de</strong> la Sección<br />
<strong>de</strong> Uroginecología y piso pévico <strong>de</strong> la Sociedad <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología<br />
<strong>de</strong> Venezuela.<br />
Luis Caricote. Urólogo, egresado <strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas, Director<br />
<strong>de</strong> la Seccional <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Andy Cardozo. Urólogo.<br />
VII
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Francisco Canónico. Urólogo, egresado Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
Francisco Chang. Urólogo general–pediátrico, egresado <strong>de</strong>l Hospital Vargas<br />
<strong>de</strong> Caracas y <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Niños “J.M. <strong>de</strong> los Ríos”. Caracas.<br />
Alessandro Colantuono. Urólogo. Expresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana<br />
<strong>de</strong> Urología.<br />
Krisell Contreras. Médica internista–infectólogo. San Cristóbal, Estado<br />
Táchira.<br />
Angela Cor<strong>de</strong>ro. Uróloga.<br />
Bernardo Cuomo. Urólogo, egresado <strong>de</strong>l Hospital Universitario <strong>de</strong> Caracas.<br />
Hospital Centro Médico <strong>de</strong> Caracas.<br />
Hugo Dávila. Urólogo. Director <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Cirugía Robótica <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario <strong>de</strong> Caracas. Expresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Nicolo Danna. Urólogo, egresado Hospital Universitario <strong>de</strong> Caracas<br />
Fátima De Abreu. Médica internista-infectóloga <strong>de</strong>l Hospital “Dr. Domingo<br />
Luciani”. Hospital Centro Médico <strong>de</strong> Caracas.<br />
Ana Gascue. Radióloga. Hospital Centro Médico <strong>de</strong> Caracas.<br />
Luis Guaiquirián. Urólogo. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital “Dr.<br />
Miguel Pérez Carreño”, Caracas. Expresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana<br />
<strong>de</strong> Urología.<br />
Pedro González. Urólogo. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital “ Dr.<br />
Pedro Emilio Carrillo” y Director <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Posgrado.<br />
Alfonso Guzmán. Médico internista-infectólogo. Hospital Centro Médico<br />
<strong>de</strong> Caracas.<br />
VIII Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Diana Hidalgo. Uróloga-pediatra <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Niños “J.M. <strong>de</strong> los Ríos”.<br />
Caracas.<br />
Antonio León. Urólogo, Coordinador <strong>de</strong>l Posgrado <strong>de</strong> Urología Hospital<br />
Universitario <strong>de</strong> Caracas.<br />
Juan Carlos Luigi. Urólogo, egresado <strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
Secretario <strong>de</strong> Relaciones Institucionales <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Susan Mack. Uróloga, egresada <strong>de</strong>l Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
Nirka Marcano. Uróloga. Jefa <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital Militar<br />
“Carlos Arvelo”, Caracas.<br />
Mario Marín. Urólogo, egresado <strong>de</strong>l Hospital Universitario <strong>de</strong> Caracas.<br />
Franzo Marrufo. Urólogo. Director <strong>de</strong> la Seccional Metropolitana <strong>de</strong> la<br />
Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Carmen Martínez. Uróloga. Expresi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong><br />
Urología.<br />
Nelson Me<strong>de</strong>ros. Urólogo. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario <strong>de</strong> Caracas. Jefe <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Cirugía <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario <strong>de</strong> Caracas. Expresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Policlínica Metropolitana <strong>de</strong> Caracas.<br />
León Montenegro. Urólogo. Director <strong>de</strong> la Seccional Zulia <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Ricardo Montiel. Urólogo. Vicepresi<strong>de</strong>nte Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Baudilio Ortiz. Urólogo.<br />
IX
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Alberto Páez. Urólogo. Coordinador <strong>de</strong>l Curso <strong>de</strong> Posgrado <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l<br />
Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas. Secretario <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
José Manuel Pardo. Urólogo. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital<br />
Vargas <strong>de</strong> Caracas. Expresi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Sociedad Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
Hermes Pérez. Urólogo. Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong><br />
Niños “J.M <strong>de</strong> los Rios” Caracas. Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l Hospital<br />
Oncológico “Padre Machado”, Caracas.<br />
Alirángel Quintero. Urólogo. Director <strong>de</strong> la Seccional Andina <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Venezolana <strong>de</strong> Urología.<br />
José Manuel Rojas. Urólogo. Coordinador <strong>de</strong>l Posgrado <strong>de</strong> Urología <strong>de</strong>l<br />
Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”. Caracas.<br />
José Gregorio Saavedra. Urólogo.<br />
Henry Salas. Urólogo<br />
Judith Toro Merlo. MSc en Obstetricia y Ginecología. Profesora <strong>de</strong> Obstetricia<br />
y Ginecología Escuela <strong>de</strong> Medicina Luis Razetti. Facultad <strong>de</strong> Medicina UCV.<br />
Jefe <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología <strong>de</strong>l Hospital General <strong>de</strong>l<br />
Oeste “Dr. José Gregorio Hernán<strong>de</strong>z”. Caracas.<br />
Gustavo Ugas. Urólogo, Egresado Hospital Vargas <strong>de</strong> Caracas.<br />
Jesus Vizcaíno. Urólogo egresado <strong>de</strong>l Hospital General <strong>de</strong>l Oeste “Dr. José<br />
Gregorio Hernán<strong>de</strong>z”. Caracas. Adjunto <strong>de</strong>l Hospital Central <strong>de</strong> San Cristóbal,<br />
Estado Táchira.<br />
X Borregales L, Giordano F, Contreras L.
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong><br />
<strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong><br />
<strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong><br />
Editores:<br />
Dr. Leonardo Borregales C<br />
Dr. Fernando Giordano<br />
Dr. Leonardo Contreras
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.1-10.<br />
Capítulo I<br />
DEFINICIONES. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS<br />
INFECCIONES URINARIAS. FACTORES DE<br />
RIESGO<br />
Drs. Ricardo Montiel, Nirka Marcano, Susan Mack, Francisco Canónico<br />
Se <strong>de</strong>fine infección urinaria (ITU), como la presencia <strong>de</strong><br />
microorganismos patógenos en el tracto urinario; esta pue<strong>de</strong> ser<br />
sintomática o asintomática. Compren<strong>de</strong> un amplio espectro clínico<br />
que va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda<br />
complicada con sepsis. Tradicionalmente se clasifica en ITU baja,<br />
alta y bacteriuria asintomática (1,2) . Se consi<strong>de</strong>ra que es la infección<br />
bacteriana más común, y que tiene un alto impacto en la población<br />
tanto en el ámbito <strong>de</strong> salud, como en el económico.<br />
DEFINICIONES<br />
Bacteriuria asintomática<br />
Se <strong>de</strong>fine como la presencia 10 5 unida<strong>de</strong>s formadoras <strong>de</strong> colonias<br />
(UFC) <strong>de</strong> un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados<br />
con un intervalo <strong>de</strong> 24 horas o más, sin que hayan síntomas compatibles<br />
con infección urinaria.<br />
Bacteriuria sintomática<br />
Es consi<strong>de</strong>rada cuando exista un crecimiento <strong>de</strong> un uropatógeno<br />
en forma significativa <strong>de</strong> 10 3 UFC, <strong>de</strong> orina obtenida espontáneamente<br />
o por cateterismo (3) .<br />
Piuria<br />
Se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran<br />
1
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
aumento (CGA) (x40) en el sedimento resuspendido <strong>de</strong> una alícuota <strong>de</strong><br />
orina centrifugada o por mm 3 <strong>de</strong> orina no centrifugada. Generalmente<br />
indica una respuesta inflamatoria <strong>de</strong>l urotelio a la invasión bacteriana.<br />
Una bacteriuria sin piuria sugiere colonización, mientras que<br />
ante una piuria sin bacteriuria se <strong>de</strong>ben realizar evaluaciones clínicas<br />
y complementarias para <strong>de</strong>scartar tuberculosis, cálculos o cáncer.<br />
En algunos casos resulta útil la evaluación general <strong>de</strong> la orina con<br />
tiras reactivas, inclusive para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> leucocito esterasa,<br />
<strong>de</strong> hemoglobina y <strong>de</strong> nitritos.<br />
Primoinfección<br />
Correspon<strong>de</strong> al primer episodio <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> las vías urinarias<br />
Infecciones urinarias no complicada<br />
Se consi<strong>de</strong>ran infecciones <strong>de</strong>l tracto no complicada (ITUnc),<br />
aquellas que se presentan en individuos sanos, con estructuras y<br />
funcionamiento urinario normal. Con mayor frecuencia se presentan en<br />
mujeres y pue<strong>de</strong>n ser una cistitis aislada o recurrente; o una pielonefritis<br />
aguda, con una bacteria susceptible <strong>de</strong> ser erradicada con un curso<br />
corto <strong>de</strong> antibióticos.<br />
ITU complicada<br />
Para <strong>de</strong>finir infección urinaria complicada (ITUc) <strong>de</strong>ben<br />
estar presentes dos condiciones: 1. Urocultivo positivo y 2. Una<br />
o más condiciones asociadas tales como catéteres permanentes<br />
(renales, ureterales o uretrales), cateterismos intermitentes, residuo<br />
posmiccional > 100 mL, uropatías obstructivas, cálculos, tumores,<br />
reflujo vesico-ureteral, <strong>de</strong>rivaciones urinarias, lesiones uroteliales<br />
posradiación o quimioterápicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes,<br />
inmunosupresión, geronte, etc.<br />
Infecciones recurrentes (recidivantes)<br />
Pue<strong>de</strong>n ser reinfección o persistencia bacteriana. En las mujeres,<br />
más <strong>de</strong>l 95 % <strong>de</strong> las infecciones recidivantes son reinfecciones.<br />
2 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Definiciones. Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las infecciones urinarias.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Reinfección<br />
Es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes<br />
<strong>de</strong>l exterior <strong>de</strong>l tracto urinario. Para <strong>de</strong>terminar si se trata <strong>de</strong> un<br />
nuevo evento se <strong>de</strong>be contar con un cultivo negativo, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
infección previa.<br />
Persistencia bacteriana<br />
Se refiere a una ITU recurrente causada por la misma bacteria<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un foco infeccioso que está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l tracto urinario, como por<br />
ejemplo un cálculo infectado o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la próstata. El término recaída o<br />
reinci<strong>de</strong>ncia es un término frecuentemente usado como similar.<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
En Venezuela, no hay datos sobre la prevalencia <strong>de</strong> los distintos<br />
tipos <strong>de</strong> ITU y su repercusión sobre la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> la población<br />
afectada, esta situación es común en otros países <strong>de</strong> América, Europa<br />
y Asia. En Estados Unidos, las ITU son responsables <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 7<br />
millones <strong>de</strong> consultas médicas anuales; <strong>de</strong> ellas más <strong>de</strong> 2 millones<br />
correspon<strong>de</strong>n a cistitis (1) .<br />
Aproximadamente un 15 % <strong>de</strong> los antibióticos prescritos en la<br />
comunidad <strong>de</strong> Estados Unidos son para el tratamiento <strong>de</strong> ITU, lo que<br />
representa un costo anual <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un billón <strong>de</strong> dólares (2) . Por otra<br />
parte, los costos directos e indirectos asociados a las ITU adquiridas en<br />
la comunidad en Estados Unidos, se estima que exce<strong>de</strong>n 1,6 billones<br />
<strong>de</strong> dólares (1) .<br />
Las infecciones urinarias representan más <strong>de</strong> 100 000<br />
hospitalizaciones al año, la mayoría por pielonefritis. Asimismo,<br />
representan aproximadamente el 40 % <strong>de</strong> todas las infecciones<br />
nosocomiales, que en la mayoría <strong>de</strong> los casos, están asociadas a la<br />
colocación <strong>de</strong> catéteres (2-4) . La bacteriuria nosocomial se <strong>de</strong>sarrolla hasta<br />
en un 25 % <strong>de</strong> los pacientes que requieren una cateterización urinaria<br />
Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F. 3
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
por más <strong>de</strong> 7 días, con un riesgo diario <strong>de</strong> un 5 % (5) . Se estima que un<br />
episodio <strong>de</strong> bacteriuria nosocomial, aumenta <strong>de</strong> 500 a 1 000 dólares<br />
el costo directo <strong>de</strong> hospitalización (6) . La ITU nosocomial constituye<br />
el mayor reservorio institucional <strong>de</strong> agentes patógenos resistente a los<br />
antibióticos.<br />
En niños, la ITU es una afección frecuente; su inci<strong>de</strong>ncia es<br />
ligeramente menor a las infecciones <strong>de</strong>l tracto respiratorio y vías<br />
digestivas, y varía según el sexo y la edad. Antes <strong>de</strong> los tres meses <strong>de</strong><br />
edad, la ITU se presenta en varones en un 3,7 %, mientras que en las<br />
hembras lo hace en un 2 %. De allí en a<strong>de</strong>lante, la inci<strong>de</strong>ncia cambia,<br />
se presenta en un 3 % en hembras y un 1,1 % en varones. En términos<br />
generales constituye la causa más común <strong>de</strong> fiebre <strong>de</strong> origen <strong>de</strong>sconocido<br />
en varones menores <strong>de</strong> tres años.<br />
El riesgo <strong>de</strong> ITU durante la primera década <strong>de</strong> la vida en varones<br />
representa 1 % y 3 % en las hembras (7) . Los episodios <strong>de</strong> ITU en edad<br />
escolar se presentan en 5 % en niñas, y 0,5 % en varones.<br />
La evolución <strong>de</strong> la ITU usualmente es benigna, sin embargo,<br />
mientras menor es la edad <strong>de</strong>l niño, mayor es la posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar<br />
cicatrices renales (64 %), con secuelas tardías que se manifiestan en<br />
el adulto, como hipertensión, proteinuria, daño renal y la enfermedad<br />
renal crónica. Esto se <strong>de</strong>be a la respuesta inflamatoria aguda, que se<br />
produce en la papila renal que se acompaña <strong>de</strong> liberación <strong>de</strong> enzimas<br />
y radicales libres, que permiten la pérdida <strong>de</strong> parénquima renal con<br />
secuelas sobre el funcionalismo.<br />
En los neonatos, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> bacteriuria asintomática es <strong>de</strong><br />
0,7 % - 3,4 %; en los niños menores <strong>de</strong> tres meses es <strong>de</strong> 0,7 % - 1,3 %<br />
y en preescolares es <strong>de</strong> 0,2 % en niños y 0,8% en niñas.<br />
Las mujeres pue<strong>de</strong>n adquirir bacteriuria en cualquier etapa <strong>de</strong><br />
su vida. Sin embargo, el embarazo se consi<strong>de</strong>ra un factor <strong>de</strong> riesgo<br />
in<strong>de</strong>pendiente para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> ITU. La prevalencia <strong>de</strong> bacteriuria<br />
en embarazadas oscila entre 4 % a 10 % (16) ; y <strong>de</strong>l 20 % a 40 % <strong>de</strong><br />
ellas <strong>de</strong>sarrollan pielonefritis. Asimismo, está bien documentada la<br />
relación entre bacteriuria asintomática en la gestación, con el riesgo <strong>de</strong><br />
prematuridad y posibles efectos adversos sobre el feto (17,18) . Por tanto<br />
4 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Definiciones. Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las infecciones urinarias.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Cuadro 1.1<br />
Prevalencia y factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> infeccion urinaria según sexo y edad<br />
Grupo Mujeres Hombres<br />
<strong>de</strong> edad Prevalencia Factor <strong>de</strong> riesgo Prevalencia Factor <strong>de</strong> riesgo<br />
(años) % %<br />
65 40 Lo anterior, Lo anterior.<br />
Incontinencia. 35 Incontinencia.<br />
Sonda vesical a Sonda a<br />
permanencia permanencia<br />
se recomienda realizar <strong>de</strong>scarte <strong>de</strong> bacteriuria como rutina durante la<br />
gestación.<br />
En gerontes <strong>de</strong> ambos sexos afectos <strong>de</strong> una enfermedad <strong>de</strong>bilitante<br />
crónica u hospitalizados, la prevalencia <strong>de</strong> bacteriuria supera el 25 %<br />
<strong>de</strong> la población.<br />
La prostatitis crónica bacteriana es una patología frecuente en<br />
hombres <strong>de</strong> todas la eda<strong>de</strong>s y estratos socioeconómicos. En Estados<br />
Unidos, correspon<strong>de</strong> a más <strong>de</strong> 2 millones <strong>de</strong> consultas médicas, lo<br />
que traduce una prevalencia <strong>de</strong> 11 % a 16 %; mientras que en Canadá<br />
Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F. 5
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
un urólogo atien<strong>de</strong> en consulta un promedio <strong>de</strong> 262 pacientes por año<br />
con esta patología. El impacto <strong>de</strong> la prostatitis crónica en la calidad<br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l hombre es semejante al <strong>de</strong> un paciente con enfermedad <strong>de</strong><br />
Crohn o con un infarto <strong>de</strong>l miocardio reciente.<br />
En Europa Central, la uretritis inespecífica es más frecuente que<br />
la uretritis gonoccócica. Se consi<strong>de</strong>ra que existe una correlación entre<br />
promiscuidad y estado socioeconómico, y la frecuencia <strong>de</strong> infecciones<br />
producida por Neiseria gonorrheae y Chlamidyae trachomatis.<br />
La prevalencia <strong>de</strong> la epididimitis se <strong>de</strong>sconoce. Esta entidad<br />
se presenta en todas las eda<strong>de</strong>s, y es la quinta causa <strong>de</strong> diagnóstico<br />
urológico entre los 18 y 50 años con una media <strong>de</strong> 41 años (1) .<br />
Finalmente, hay patologías que predisponen a una mayor<br />
inci<strong>de</strong>ncia o severidad <strong>de</strong> las ITU, tales como diabetes mellitus, trasplante<br />
<strong>de</strong> órgano sólido, granulocitopenia, enfermedad granulomatosa crónica,<br />
SIDA y enfermeda<strong>de</strong>s neurológicas, en especial los que presenta lesiones<br />
medulares (20-22) .<br />
Figura 1.1. Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l ITU y prevalencia <strong>de</strong> la bacteriuria asintomática<br />
<strong>de</strong> acuerdo con edad y sexo. Warren J.W.<br />
6 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
PATOGÉNESIS DEL ITU<br />
Definiciones. Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las infecciones urinarias.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Los microorganismos pue<strong>de</strong>n colonizar el tracto urinario por vía<br />
hematógena o linfática, sin embargo, la vía más común es el ascenso <strong>de</strong><br />
microorganismo a través <strong>de</strong> la uretra, especialmente las enterobacterias<br />
(Eschericha coli y otras) Esto explica por qué las ITU son más frecuentes<br />
en mujeres que en hombres, y el aumento <strong>de</strong> la patología <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
una cateterización o instrumentación.<br />
La colocación <strong>de</strong> una sonda uretrovesical se complica con una<br />
ITU en el 1 % a 2 % <strong>de</strong> los casos. Los sistemas <strong>de</strong> drenaje urinario<br />
siempre condicionan una ITU; en los sistemas <strong>de</strong> drenaje abierto en el<br />
100 % <strong>de</strong> los casos en término <strong>de</strong> 3 a 4 días, mientras que los sistemas<br />
<strong>de</strong> drenaje cerrado se tarda más la aparición, aunque no lo impi<strong>de</strong>n. Se<br />
piensa que las bacterias migran en el espacio mucopurulento entre la<br />
uretra y el catéter uretral, permitiendo así, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> bacteriuria<br />
en todos los pacientes a las cuatro semanas.<br />
Los enfermos portadores <strong>de</strong> catéteres urinarios tienen mayor<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar ITU, por ello constituyen una <strong>de</strong> las infecciones<br />
nosocomiales más frecuentes. El paciente con un sistema cerrado<br />
por un período superior a 4 días tiene un 10 % - 20 % <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> infección, comparado con un 95 % cuando el catéter persiste por<br />
encima <strong>de</strong> 30 días. El 1 % <strong>de</strong> los pacientes ambulatorios <strong>de</strong>sarrollan<br />
ITU tras una cateterización única (19) .<br />
Más <strong>de</strong>l 95 % <strong>de</strong> las infecciones urinarias son monobacterianas<br />
y la Escherichia coli es la responsable <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos,<br />
especialmente en pacientes ambulatorios con infección aguda.<br />
En pacientes con infección recurrente (uropatía obstructiva,<br />
anomalías congénitas, vejiga neurogénica, etc.) y en infecciones<br />
intrahospitalarias, aumenta en forma significativa la frecuencia relativa<br />
<strong>de</strong> otros microorganismos, como Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,<br />
Enterobacter, Enterococcus y Staphylococcus spp.<br />
Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F. 7
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
REFERENCIAS<br />
Cuadro 1.2<br />
Flora normal, y patógena <strong>de</strong>l tracto urinario<br />
Uropatógenos Uropatógenos menos Flora normal<br />
comunes frecuentes<br />
Escherichia coli Neisseria gonorrheae Diphteroi<strong>de</strong>s<br />
Klebsiella spp. Streptococcus Bacillus spp.<br />
Proteus spp. agalactiae Micrococcus<br />
Pseudomonas Gardnerella vaginalis Lactobacillus spp.<br />
aeruginosa Corynebacterium jeikum Strepcoccus grupo<br />
Enterobacter spp. Corynebacterium grupo viridans<br />
Serratia marcescens D-2<br />
Staphylococcus aureus<br />
Enterococcus spp.<br />
Staphylococcus<br />
saprophyticus<br />
Provi<strong>de</strong>ncia spp.<br />
Morganella morganii<br />
Candida spp.<br />
Staphylococcus<br />
coagulasa negativo<br />
El Cuadro 1.2 muestra la patogenicidad <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong><br />
microorganismos presentes en el tracto urinario.<br />
1. Gonzalez CM, Schaeffer AJ. Treatmentof urinaria tractinfection:<br />
What´sold, what´snewandwhat works. J. Urol. 1999;17:372-382.<br />
2. Stamm WE, Hootom TM. Management ofurinaryinfections in adults. N<br />
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3. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice, JC, Schaeffer A, Hooton TM;<br />
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8 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Definiciones. Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las infecciones urinarias.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
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12. Hatton J, Hugues M, Raymond CH. Manegement of bacterial tract<br />
infections in adults. Ann Pharmacother. 1994;28:1264-1272.<br />
13. Andriole VA, Patterson TF. Epi<strong>de</strong>miology, natural history and manegement<br />
of urinary tract infections in pregnancy. Med Clin North Am. 1991;75:<br />
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14. Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of preterm <strong>de</strong>livery and<br />
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Montiel R, Marcano N, Mack S, Canónico F. 9
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
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16. McNaughton-Collins M, Meigs JB, Barry MJ, Walker CE, Giovannucci E,<br />
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17.- Fihn SD. Acute uncomplicate urinary tract infection in women. N Engl<br />
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18. De Pinho AMF, Lopes GS, Ramos-Filho CF, Santos ODR, De Oliveira<br />
MPB, Halpern M, Gouvea CAB, Schechters M. Urinary tract infection<br />
in men with AIDS. Genitourin Med. 1994;70:30-34.<br />
19. Alibadi H, González R, Quie PG. Urinary tract disor<strong>de</strong>rs in patients with<br />
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20. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Man<strong>de</strong>ll GL, Douglas<br />
RG, Bennett JE, editores. Principles and practice of infectious disease.<br />
2ª edición. Nueva York: John WilleyandSons; 1990.p.582-610.<br />
21. Pezzlo M. Detection of urinary tract infection by rapid metods. Clin<br />
Microbiol Rev. 1988;2:268-280.<br />
10 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.11-24.<br />
Capítulo II<br />
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN UROLOGÍA<br />
Drs. Gustavo Ugas, Serafín Álvarez, Mario Marín, Ángela Cor<strong>de</strong>ro<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La profilaxis antimicrobiana (PA) es una conducta, <strong>de</strong> eficacia<br />
probada en la prevención <strong>de</strong> las infecciones <strong>de</strong>l sitio quirúrgico, y<br />
se consi<strong>de</strong>ra un indicador <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> atención en los servicios<br />
quirúrgicos.<br />
Consiste en la administración <strong>de</strong> antibióticos con el objetivo <strong>de</strong><br />
disminuir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones posoperatorias, principalmente<br />
las <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong> la herida operatoria (1) . Otros autores la <strong>de</strong>finen como<br />
la administración <strong>de</strong> agentes antimicrobianos, con el objeto reducir los<br />
riesgos <strong>de</strong> infecciones locales y sistémicas posterior a un procedimiento<br />
quirúrgico.<br />
Esta conducta en urología es controversial, y la mayoría <strong>de</strong> los<br />
estudios realizados en este campo están dirigidos solo a reducir la<br />
morbilidad infecciosa en los pacientes operados. Algunos <strong>de</strong> ellos<br />
confirman que el cumplimiento a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> las pautas <strong>de</strong> profilaxis,<br />
se traduce en una mayor eficacia, con disminución <strong>de</strong>l número <strong>de</strong><br />
infecciones posoperatorias, por tanto, disminuye el costo y la estancia<br />
hospitalaria (2-4) . Es importante que cada servicio establezca protocolos<br />
<strong>de</strong> tratamiento acor<strong>de</strong> con los procedimientos que realiza, el tipo <strong>de</strong><br />
paciente y la etiología o los gérmenes más frecuentes (4-6) .<br />
Actualmente, no hay dudas <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> la PA en cirugía<br />
urológica, <strong>de</strong>mostrada en ensayos aleatorizados controlados. La PA<br />
11
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
reduce la infección posoperatoria tanto <strong>de</strong> la herida quirúrgica como la<br />
<strong>de</strong> las vías urinarias (1,7-9) ; sin embargo, en algunas situaciones clínicas<br />
la literatura es escasa o los resultados son controversiales como por<br />
ejemplo en procedimientos diagnósticos (cistoscopia, urodinamia,<br />
ureteroscopia, RTUV y otros procedimientos <strong>de</strong> implantación reciente)<br />
y <strong>de</strong> terapéutica urológica (litotripcia extracorpórea).<br />
PRINCIPIOS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA QUIRÚR-<br />
GICA<br />
Los criterios en la administración <strong>de</strong> antimicrobianos se basan<br />
en algunas premisas (1) :<br />
1. La profilaxis se <strong>de</strong>be aplicar en cirugías con riesgo <strong>de</strong> infección;<br />
este se estima en más <strong>de</strong>l 5 %.<br />
2. Para el cálculo <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> cada procedimiento es útil<br />
la clasificación <strong>de</strong> las cirugías según Altemeier que observamos<br />
en el Cuadro 2.1 (10) ; y en función <strong>de</strong> esta indicar la profilaxis.<br />
3. Se <strong>de</strong>be utilizar un antibiótico que sea eficaz frente al germen<br />
más comúnmente implicado en la infección.<br />
4. El antibiótico <strong>de</strong>be difundir por todos los tejidos afectados por la<br />
intervención, y alcanzar niveles eficaces en sangre, así como, en<br />
los tejidos comprometidos durante el procedimiento quirúrgico.<br />
5. Debe elegirse el antibiótico con mejor relación costo-riesgobeneficio,<br />
siendo el más eficaz, el menos tóxico y utilizado <strong>de</strong> la<br />
manera más breve posible (8) .<br />
De acuerdo con la clasificación <strong>de</strong> Alteimier la tasa <strong>de</strong> infección<br />
es: en cirugías limpias 2 %; en cirugías limpias contaminadas menos<br />
<strong>de</strong>l 10 %; en las contaminadas hasta 20 %; y en las sucias 40 % (11) .<br />
TIEMPO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO<br />
ELEGIDO<br />
Se prefiere la vía intravenosa, puesto que se obtienen niveles<br />
<strong>de</strong>l fármaco en sangre, a<strong>de</strong>cuados para el tratamiento, en un corto<br />
12 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología<br />
tiempo. Sin embargo, la administración por vía oral pue<strong>de</strong> tener la<br />
misma eficacia <strong>de</strong> la endovenosa y pue<strong>de</strong> indicarse cuando el paciente<br />
pueda ingerir medicamentos. Lo i<strong>de</strong>al es administrar el antibiótico<br />
una (1) hora antes <strong>de</strong> iniciar la intervención, excepto en los casos en<br />
los que se utiliza vancomicina o fluoroquinolonas endovenosas, en<br />
los que se recomienda su administración dos horas antes <strong>de</strong> la cirugía.<br />
Hay aceptación unánime en la eficacia <strong>de</strong> la unidosis profiláctica <strong>de</strong><br />
antibióticos <strong>de</strong> larga vida media (1,4,10,11,15) .<br />
ELECCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS<br />
Las recomendaciones en este sentido, son variables (1,4,9,11,15) . Se<br />
<strong>de</strong>be tener en cuenta por ejemplo, que la bacteriemia, en el período<br />
posoperatorio, ocurre entre el 10 % y el 32 % <strong>de</strong> los pacientes sin<br />
bacteriuria previa (3,12) .<br />
Asimismo, es importante recordar que se ha <strong>de</strong>mostrado que el<br />
tejido prostático pue<strong>de</strong> contener colonias bacterianas en una cantidad<br />
cercana al 25 % (5,13) . De acuerdo con lo anterior, en estos casos, para<br />
el uso <strong>de</strong> antibióticos profilácticos se <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rar antibióticos que<br />
tengan buena penetración al tejido glandular, como las sulfas, quinolonas<br />
y cefalosporinas. Los aminoglucósidos se utilizan con mucha frecuencia<br />
en las infecciones genitourinarias, pues son rápidamente excretados por<br />
filtración glomerular. Con ellos se logra una concentración en orina<br />
100 veces mayor que las concentraciones séricas en pacientes con<br />
función renal normal (13) . Los antimicrobianos recomendados para uso<br />
periprocedimiento y sus dosis, se pue<strong>de</strong>n observar en el Cuadro 2.2.<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
La profilaxis antimicrobiana quirúrgica se justifica cuando el beneficio<br />
para el paciente es mayor que los riesgos relacionados con el tratamiento. Este<br />
beneficio se modifica según los siguientes factores:<br />
1. Factores relacionados con el paciente (susceptibilidad <strong>de</strong>l huésped para<br />
respon<strong>de</strong>r a invasión bacteriana). Cuadro 2.3<br />
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cor<strong>de</strong>ro Á 13
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
2. Factores relacionados con el procedimiento (susceptibilidad <strong>de</strong> invasión<br />
bacteriana en el sitio operatorio). Cuadro 2.3<br />
3. Potencialidad <strong>de</strong>l agente microbiano.<br />
RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN<br />
LOS PROCEDIMIENTOS Y CIRUGÍAS UROLÓGICAS HABITUALES<br />
Recomendada en todos los pacientes que sean sometidos a:<br />
Ø Biopsia transrectal <strong>de</strong> próstata<br />
Ø Resección transuretral <strong>de</strong> próstata<br />
Ø Cirugías en las que se comprometa segmento intestinal<br />
Ø Implante <strong>de</strong> dispositivos protésicos<br />
Ø Ureterolitotomía endoscópica proximal<br />
Ø Nefrolitotomía percutánea.<br />
Ø Cirugía abierta <strong>de</strong>l tracto urinario<br />
Ø Litotripsia extracorpórea<br />
Ø Laparoscopia con apertura <strong>de</strong>l tracto urinario e intestinal<br />
No recomendada en:<br />
Ø Cistoscopia<br />
Ø Evaluación urodinámica<br />
Ø Ureteroscopia<br />
Ø Ureterolitotomía endoscópica distal no complicada<br />
Ø Resección trasuretral <strong>de</strong> tumor vesical<br />
Ø Operaciones limpias.<br />
14 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Cuadro 2.1<br />
Profilaxis antimicrobiana en urología<br />
Clasificación <strong>de</strong> la cirugía en relación con la contaminación y riesgo<br />
creciente <strong>de</strong> infección<br />
Limpia Electiva, con cierre primario y sin drenaje<br />
No traumática, no infectada<br />
Sin inflamación<br />
Sin fallas en la asepsia<br />
Sin penetración en vías respiratorias, digestivas,<br />
genitourinarias o bucofaríngeas<br />
Limpia-contaminada<br />
Contaminada<br />
Sucia e infectada<br />
Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o<br />
genitourinario bajo condiciones controladas y sin<br />
contaminación poco común.<br />
Apendicectomía<br />
Penetración bucofaríngea<br />
Penetración en vagina<br />
Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo<br />
positivo<br />
Penetración en vías biliares sin bilis infectada<br />
Falla menor en la técnica<br />
Heridas traumáticas recientes, abiertas<br />
Escape notable <strong>de</strong>l tubo digestivo<br />
Penetración en vías genitourinarias o biliares en<br />
presencia <strong>de</strong> orina o bilis infectadas<br />
Falla mayor en la técnica<br />
Incisiones en las que existe inflamación no purulenta<br />
aguda<br />
Herida traumática con retención <strong>de</strong> tejido<br />
<strong>de</strong>svitalizado, cuerpos extraños, contaminación<br />
Fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia<br />
Víscera perforada<br />
Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró<br />
pus durante la operación<br />
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cor<strong>de</strong>ro Á 15
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Cuadro 2.2<br />
Agentes antimicrobianos usados en profilaxis perioperatoria<br />
Fluroquinolonas Levofloxacina 500 mg VO dosis úniva<br />
Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h<br />
Ofloxacina 400 mg VO c/12 h<br />
Aminoglicósidos Gentamicina 5 mg/kg EV dosis única<br />
Tobramicina 5 mg/kg EV dosis única<br />
Amikacina 5 mg/kg EV dosis única<br />
Cefalosporinas<br />
primera generación Cefalexina 500 mg VO c/6 h<br />
Cefradina 500 mg VO c/6 h<br />
Cefadroxilo 500 mg VO c/6 h<br />
Cefazolina 1 g VEV c/8 h<br />
Cefalosporinas<br />
segunda generación Cefefaclor 500 mg VO c/8 h<br />
Cefproxil 500 mg VO c/12 h<br />
Cefuroxime 500 mg VO c/12 h<br />
Cefoxitin 1-2 g IV c/8 h<br />
Cefalosporinas<br />
tercera generación Ceftizoxima 1 g IV c/8 h<br />
Ceftazidine 1 g IV c/12 h<br />
Ceftriaxona 1-2 g IV dosis única<br />
Cefotaxime 1 g IV c/ 8 h<br />
Otros<br />
Amoxacilina-clavulánico875 mg VO c/12 h<br />
Ampicilina 1-2 g IV c/6 h<br />
Ampicilina/sukbactam 1,5 – 3 g IV c/6 h<br />
Clindamicina 600 mg IV c/8 h<br />
Eritromicina base 1-2 g VO<br />
Metronidazol 1 - 2 g IV c/12 h<br />
Neomicina 1-2 g VO<br />
Piperacilina/Tazobactam 375 g IV c/6 h<br />
Ticarcilina/clavulanato 3 g VEV c/6 h<br />
Sulfa-trometropin 1 tableta doble VO c/ 12 h<br />
Vancomicina 1 g IV c/12 h<br />
16 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología<br />
Cuadro 2.3<br />
Profilaxis en la instrumentación <strong>de</strong>l tracto urinario inferior<br />
Procedimiento Profilaxis Antimicrobiano(s) Alternativa<br />
(organismos) 1 indicada en <strong>de</strong> elección antimicrobiana 2<br />
Remoción <strong>de</strong> Pacientes con Fluoroquinolona<br />
Aminoglicósidos factores <strong>de</strong><br />
catéter urinario riesgo 5 Trimetropi- Ampicilina<br />
externo 3,4 sulfametoxazol<br />
Cistografía Cefalosporinas<br />
Urodinamia <strong>de</strong> primera y<br />
Cistouretroscopia segunda gen<br />
(tracto GU) Amoxacilina/ac.<br />
clavulánico<br />
Cistouretroscopia Todos los Fluoroquinolona<br />
con pacientes Trimetropimanipulación<br />
6 sulfametoxazol Cefalosporinas<br />
(tracto GU) <strong>de</strong> primera y<br />
Aminoglicósidos segunda gen<br />
Ampicilina<br />
Amoxacilina/ac.<br />
clavulánico<br />
Braquiterapia <strong>de</strong> Incierta Cefalosporinas <strong>de</strong> Clindamicina<br />
próstata o primera<br />
Crioterapia (piel) generación<br />
Biopsia Todos los Fluoroquinolona Aminoglicósidos<br />
transrectal <strong>de</strong> pacientes + metronidazol<br />
próstata o clindamicina<br />
(intestino)<br />
Gen: generación; GU: genitourinario<br />
1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella sp.,<br />
Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp.,<br />
Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa negativa, Estaf. sp,<br />
Estrp. sp <strong>de</strong>l grupo A.<br />
2 El or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> los agentes no indica preferencia.<br />
3 Si el cultivo <strong>de</strong> orina es negativo antes <strong>de</strong>l procedimiento, la profilaxis antimicrobiana<br />
no es necesaria.<br />
4 Curso completo <strong>de</strong> antimicrobianos seleccionados por cultivo (tratamiento no<br />
profiláctico).<br />
5 Factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cor<strong>de</strong>ro Á 17
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Cuadro 2.4<br />
Profilaxis en la instrumentación <strong>de</strong>l tracto urinario superior<br />
Procedimiento Profilaxis Antimicrobiano(s) Alternativa<br />
(organismos) 1 indicada en <strong>de</strong> elección antimicrobiana 2<br />
Onda <strong>de</strong> choque Todos los Fluoroquinolona Aminoglicósidos<br />
Litotripsia pacientes Trimetropi- Ampicilina<br />
Ureteroscopia sulfametoxazol<br />
(Tracto )GU Cefalosporinas<br />
<strong>de</strong> primera y<br />
segunda gen<br />
Amoxacilina/ac.<br />
clavulánico<br />
Cirugía renal Todos los Cefalosporinas <strong>de</strong> Aminoglicósidos<br />
percutánea pacientes primera y segunda Ampicilina<br />
(tracto GU y gen<br />
piel)<br />
Cefalosporinas<br />
Aminoglicósidos <strong>de</strong> primera y<br />
+ metronidazol o segunda gen<br />
clindamicina<br />
Amoxacilina/ac.<br />
clavulánico<br />
Gen: generación; GU: genitourinario<br />
1 Organismos comunes en el tracto genito urinario-E.coli,Proteussp.,Klebsiella<br />
sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp.,<br />
Proteus sp., Enterococos . Piel: S. aureus, Estaf sp. coagulasa negativa, Estrp.<br />
sp. <strong>de</strong>l grupo A<br />
2 El or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> los agentes no indica preferencia.<br />
6 Incluye resección transuretral <strong>de</strong> tumor <strong>de</strong> vejiga y próstata, y cualquier<br />
biopsia, resección, cauterización, extracción <strong>de</strong> cuerpo extraño, dilatación<br />
uretral, uretrotomía o instrumentación ureteral incluyendo cateterización o<br />
colocación o retiro <strong>de</strong> stent.<br />
18 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Cuadro 2.5<br />
Profilaxis en cirugía abierta o laparoscópica<br />
Profilaxis antimicrobiana en urología<br />
Procedimiento Profilaxis Antimicrobiano(s) Alternativa<br />
(organismos) 1 indicada en <strong>de</strong> elección antimicrobiana 2<br />
Cirugía vagina Todos los Cefalosporinas <strong>de</strong> Ampicilina-sulbactam<br />
(tracto GU, pacientes primera y segunda<br />
piel y Estrep. gen Fluoroquinolona<br />
<strong>de</strong>l grupo B)<br />
involucre Aminoglicósidos<br />
entrada en el + metronidazol o<br />
tracto urinario clindamicina<br />
(tracto GU y<br />
piel)<br />
Sin entrada al Pacientes Cefalosporinas <strong>de</strong> Clindamicina dosis<br />
tracto GU (piel) con factores primera dosis única<br />
<strong>de</strong> riesgo 5 única<br />
Involucre Todos los Cefalosporinas <strong>de</strong> Ampicilina-sulbactam<br />
intestino (tracto pacientes segunda y tercera<br />
GU, piel e generación<br />
intestino) Ticarcilina-ác<br />
Aminoglicósidos clavulánico<br />
+ metronidazol o Piperacilina/tazobactam<br />
clindamicina Fluoroquinolona<br />
Involucre Todos los Fluoroquinolona Ampicilina-sulbactam<br />
implantación <strong>de</strong> pacientes Ticarcilina-ác<br />
prótesis (tracto clavulánico<br />
GU y piel) Piperacilina/tazobactam<br />
Gen: generación; GU: genitourinario<br />
1 Organismos comunes en el tracto genito urinario- E. coli, Proteus sp.,Klebsiella<br />
sp., Enterococo; Intestino-E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter, Serratia sp.,<br />
Proteus sp., Enterococos y anaerobios; piel- S. aureus, Estaf. sp. coagulasa<br />
negativa, Estaf. sp, Estrp. sp <strong>de</strong>l grupo A.<br />
2 El or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> los agentes no indica preferencia.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo-ver cuadro 2.6.<br />
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cor<strong>de</strong>ro Á 19
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Cuadro 2.6<br />
Agentes antimicrobianos y dosis para uso perioperatorio<br />
Fluoroquinolonas Levofloxacina: 500 mg VO una<br />
dosis<br />
Ciprofloxacina: 500 mg c/12 h<br />
Ofloxacina: 400 mg VO c/12 h<br />
Aminoglicosidos Gentamicina: 5 mg/kg EV una dosis<br />
Tobramicina: 5 mg/kg EV una dosis<br />
Amikacina 15 mg/kg EV una dosis<br />
Cefalosporinas <strong>de</strong> primera generación Cefalexina: 500 mg VO c/6 h<br />
Cefradina: 500 mg VO c/6 h<br />
Cefadroxilo: 500 mg VO c/12 h<br />
Cefazolina: 1 g EV c/8 h<br />
Cefalosporinas <strong>de</strong> segunda generación Cefaclor: 500 mg VO c/8 h<br />
Cefprozil: 500 mg VO c/12 h<br />
Cefuroxima: 500 mg VO c/12 h<br />
Cefoxitin: 1-2 g EV c/8 h<br />
Cefalosporinas <strong>de</strong> tercera generación<br />
(agentes orales no se incluyen en la lista) Ceftizoxima: 1 g EV c/8 h<br />
Ceftazidima: 1 g VEV c/8 h<br />
Ceftriaxone: 1-2 g EV una dosis<br />
Cefotaxima: 1 g EV c/8 h<br />
Otros Amoxacilina/ ac. Clavulánico:<br />
875 mg VO c/ 12 h<br />
Ampicilina: 1-2 g EV c/6 h<br />
Ampicilina-sulbactam: 1,5-3 g<br />
EV c/6 h<br />
Clindamicina: 600 mg EV c/8 h<br />
Eritromicina base (para preparación<br />
<strong>de</strong>l intestino): 1-2 g VO (variable)<br />
Metronidazol: 1 g EV c/12 h; (para<br />
preparación <strong>de</strong>l intestino) 1-2 g VO<br />
(variable)<br />
Continúa en pág. 21…<br />
20 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
…continuación <strong>de</strong> Cuadro 2.6<br />
Profilaxis antimicrobiana en urología<br />
Neomicina (para preparación <strong>de</strong>l<br />
intestino): 1-2 g VO (variable)<br />
Pipercilina-tazobactam: 3,375 g<br />
EV c/6 h<br />
Ticarcilina-clavulánico: 3,1 g<br />
EV c/6 h<br />
Trimetropin-sulfametoxazol:<br />
1 tableta doble VO c/12 h<br />
Vancomicina; 1 g EV c/12 h<br />
G: gramo; h: hora; EV: endovenoso; kg: kilogramos; mg: miligramos;VO:<br />
vía oral; c: cada.<br />
Cuadro 2.7<br />
Factores relacionados con el paciente que afectan la respuesta huésped en<br />
las infecciones quirúrgicas<br />
Factor Resultados<br />
Alteración <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa<br />
Edad avanzada Disminución <strong>de</strong> los mecanismos<br />
Anomalías anatómicas <strong>de</strong>l tracto urinario <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong>l tracto urinario y<br />
Desnutrición sistema inmune<br />
Hábito <strong>de</strong> fumar<br />
Uso crónico <strong>de</strong> corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
Aumento <strong>de</strong> la concentración local <strong>de</strong><br />
bacterias y/o espectro <strong>de</strong> la flora<br />
Catéteres externo<br />
Colonización <strong>de</strong> materia endógeno o<br />
exógeno Aumento <strong>de</strong> la concentración<br />
Coexistencia <strong>de</strong> infección a distancia local <strong>de</strong> bacterias y/o <strong>de</strong>l espectro<br />
Hospitalización prolongada<br />
Modificado <strong>de</strong> Schaeffer AJ y Schaeffer EM: Infections of the urinary tract.<br />
In Campbell Walsh Urology, 9th. Edited by AJ Wein, LR Kavoussi, AC<br />
Novick, AW Partin and CA Peters. Phila<strong>de</strong>lphia: Saun<strong>de</strong>rs-Elsevier 2007;<br />
vol 1, pp223-303.<br />
Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cor<strong>de</strong>ro Á 21
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Cuadro 2.8<br />
Criterios para profilaxis antimicrobiana para pacientes con condiciones<br />
ortopédicas<br />
Criterios<br />
Riesgo elevado para diseminación Riesgo elevado <strong>de</strong> bacteremia asociada<br />
hematógena <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> las a procedimientos urológicos<br />
articulaciones<br />
Con dos años <strong>de</strong> reemplazo protésico Manipulación <strong>de</strong> cálculos (incluye<br />
<strong>de</strong> articulación onda <strong>de</strong> choque con litotripsia)<br />
Incisión transmural en el tracto urinario<br />
(no incluye ligadura simple con escisión<br />
o procedimiento <strong>de</strong> drenaje percutáneo)<br />
Endoscopia <strong>de</strong>l tracto urinario superior<br />
uréter y riñón)<br />
Procedimientos que incluyan segmentos<br />
<strong>de</strong> intestino<br />
Inmunocompromiso y reemplazo Biopsia transrectal <strong>de</strong> próstata<br />
protésico <strong>de</strong> las articulaciones Entrada al tracto urinario (excepto<br />
• Artropatía inflamatoria (Ej: artritis cateterización uretral) en individuos<br />
reumatoi<strong>de</strong>, lupus eritematoso <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> colonización bacterial<br />
sistémico) • Catéter permanente o cateterización<br />
• Inmunosupresión inducida por intermitente<br />
drogas • Stent ureteral permanente<br />
• Inmunosupresión inducida por • Retención urinaria<br />
radiación • Historia <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l tracto<br />
urinario o prostatitis reciente o<br />
Comorbilidad recurrente<br />
• <strong>Infección</strong> previa en prótesis articular • Derivación urinaria<br />
• Desnutrición<br />
• Hemofilia<br />
• <strong>Infección</strong> por VIH<br />
• Diabetes<br />
• Malignidad<br />
22 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Profilaxis antimicrobiana en urología<br />
Adaptado <strong>de</strong> Asociación Urológica Americana; Asociación<br />
Americana <strong>de</strong> Cirujanos Ortopédicos: Profilaxis antimicrobiana para<br />
pacientes urológicos con reemplazo articular total. J Urol. 2003;169:796.<br />
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Ugas G, Álvarez S, Marín M, Cor<strong>de</strong>ro Á 23
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24 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.25-40.<br />
Capítulo III<br />
MANEJO DE LA INFECCIONES URINARIAS EN<br />
UROLOGÍA PEDIÁTRICA<br />
Drs. Hermes Pérez, Carmen Martínez, Diana Hidalgo,<br />
Francisco Chang, Luis Benavi<strong>de</strong>s<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
La infección <strong>de</strong>l tracto urinario (ITU) es una <strong>de</strong> las infecciones<br />
bacterianas más frecuentes en pediatría (1-3) . Su inci<strong>de</strong>ncia varía <strong>de</strong><br />
acuerdo con la edad y el sexo. En los primeros 3 meses <strong>de</strong> vida la<br />
infección urinaria es más común en los varones (3,7 %) que en las<br />
hembras (2 %), posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos a la<br />
infección bacteriana y a la sepsis. Posteriormente cambia la inci<strong>de</strong>ncia<br />
y se presenta en mayor proporción en las niñas (3 %), y en un 1 % en<br />
los niños antes <strong>de</strong> la pubertad (4,5) .<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> bacteriuria asintomática es 0,7 %-3,4 % en los<br />
recién nacidos, 0,7 %-1,3 % en niños menores <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> edad y<br />
entre el 0,2 % y 0,8 % en niños y niñas preescolares, respectivamente (6) .<br />
Se señala una asociación entre la presencia <strong>de</strong> prepucio y una<br />
mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario, encontrándose en los<br />
niños no circuncidados una tasa <strong>de</strong> ITU mayor que los circuncidados (7,8) .<br />
En cuanto a los factores raciales encontramos una baja inci<strong>de</strong>ncia<br />
en los niños afroamericanos y una mayor inci<strong>de</strong>ncia en niñas caucásicas<br />
en relación con otras razas (9) .<br />
ETIOLOGÍA<br />
Los agentes etiológicos causantes <strong>de</strong> ITU en niños generalmente<br />
son especies bacterianas gramnegativas y grampositivas. Entre las<br />
especies bacterianas gramnegativas predomina la Escherichia coli (75.%<br />
25
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
a 90 %), Proteus mirabilis (3 % a 9 %) y Klebsiella (2 % a 8.% (10,11) .<br />
Las infecciones hospitalarias muestran un patrón semejante pero más<br />
amplio en cuanto a organismos más agresivos, tales como Klebsiella,<br />
Serratia y Pseudomonas spp (10,12,13) . Los organismos Gram positivos<br />
(en particular, enterococos y estafilococos) representan 7,5.% <strong>de</strong> los<br />
casos. Grupos A y B <strong>de</strong> estreptococos son relativamente frecuentes en<br />
el recién nacido y en adolescentes el Staphylococcus saprophyticus (13) .<br />
Las infecciones secundarias a instrumentación urológica o posquirúrgica<br />
generalmente son etiología mixta (14) .<br />
PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO<br />
En circunstancias normales, el tracto urinario es un espacio estéril<br />
con un revestimiento impermeable (14) . Esto se <strong>de</strong>be a un mecanismo<br />
<strong>de</strong> vaciamiento completo y periódico <strong>de</strong> la vejiga, a la integridad <strong>de</strong> la<br />
unión ureterovesical y al esfínter uretral, la <strong>de</strong>scamación constante <strong>de</strong>l<br />
epitelio urinario, el flujo y las características <strong>de</strong> la orina, las barreras<br />
inmunitarias y la flora normal <strong>de</strong> la uretra anterior (15) . Las alteraciones<br />
<strong>de</strong> cualquiera <strong>de</strong> estos mecanismos y la estasis <strong>de</strong> la orina son factores<br />
que predisponen a la ITU.<br />
Generalmente el agente causal que se encuentra en el tracto<br />
intestinal, y que ha colonizado las zonas perianal, perineal y genital,<br />
migra a la vejiga a través <strong>de</strong> la uretra vía ascen<strong>de</strong>nte. De la misma<br />
manera los microorganismos llegan a la vejiga o riñón proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
una instrumentación, son<strong>de</strong>o, cistoscopia, etc. (15,16) . La vía hematógena<br />
es menos frecuente y los agentes causales son el Staphylococcus,<br />
Pseudomonas y Salmonella, siendo el compromiso renal una<br />
consecuencia <strong>de</strong> un foco infeccioso <strong>de</strong> origen distinto, y se presenta<br />
con mayor frecuencia en recién nacidos (17) . A través <strong>de</strong> la vía linfática,<br />
llegan directamente los gérmenes por migración <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el intestino al<br />
riñón o por paso a través <strong>de</strong> la pared vesical, por ello se consi<strong>de</strong>ra un<br />
factor importante el síndrome <strong>de</strong> constipación (18,19) .<br />
Las anormalida<strong>de</strong>s congénitas <strong>de</strong>l tracto urinario predisponen a<br />
las infecciones urinarias; la obstrucción (válvulas <strong>de</strong> uretra posterior,<br />
obstrucción <strong>de</strong> la unión pelvicoureteral) la estasis urinaria no obstructiva<br />
26 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infecciones urinarias en urología pediátrica<br />
(reflujo vesicoureteral o el síndrome <strong>de</strong> Prune Belly) y la disfunción<br />
miccional son las causas más comunes (20) .<br />
El reflujo vesicoureteral es un hallazgo frecuente en los niños<br />
con infecciones febriles, y se encuentra en aproximadamente el 1 %<br />
<strong>de</strong> la población asintomática y el 35 % <strong>de</strong> las personas con infección<br />
urinaria. El reflujo vesicoureteral aumenta el riesgo <strong>de</strong> infección, en<br />
parte por la presencia <strong>de</strong> un mayor volumen urinario residual y por<br />
pasar por alto uno <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong>l huésped contra<br />
la invasión <strong>de</strong>l tracto superior, al permitir que cepas menos virulentas<br />
alcancen el riñón (19,20) .<br />
En los niños, las disfunciones miccionales no neurogénicas y<br />
neurogénicas (hiperactividad vesical, espina bífida, disinergia <strong>de</strong>l<br />
esfínter, el síndrome <strong>de</strong> eliminación disfuncional, etc.) en un niño<br />
condicionan trastornos <strong>de</strong> micción como micciones infrecuentes,<br />
presiones <strong>de</strong> llenado elevadas y residuos patológicos que favorecen<br />
la colonización <strong>de</strong>l tracto urinario (19,21,22) .<br />
La fimosis predispone a la infección <strong>de</strong>l tracto urinario <strong>de</strong>bido a<br />
que la colonización <strong>de</strong>l saco prepucial, superficie glandular y la uretra<br />
distal son colonizadas por las Enterobacterias provenientes <strong>de</strong> la flora<br />
intestinal. Entre estos organismos las cepas <strong>de</strong> E. coli expresan fimbrias<br />
P que se adhieren a la capa interna <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong>l prepucio y las células<br />
uroepiteliales (23) .<br />
Entre otras causas menos comunes <strong>de</strong> las infecciones urinarias<br />
se encuentran la adhesión labial, el estreñimiento crónico, los hábitos<br />
higiénicos ina<strong>de</strong>cuados, la presencia <strong>de</strong> oxiuriasis y la incontinencia<br />
fecal (19,21) .<br />
La pielonefritis crónica y las cicatrices renales se <strong>de</strong>sarrollan en<br />
etapas tempranas <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong>bido a la combinación <strong>de</strong> una infección<br />
urinaria, reflujo intrarrenal y vesicoureteral. A veces surge en el útero<br />
<strong>de</strong>bido a una displasia. Más tar<strong>de</strong> en la infancia, la presencia <strong>de</strong><br />
bacteriuria parece irrelevante a la progresión <strong>de</strong> las cicatrices existentes<br />
o la formación inusual <strong>de</strong> nuevas cicatrices. Las cicatrices renales<br />
pue<strong>de</strong>n producir graves complicaciones a largo plazo, tales como la<br />
hipertensión y la insuficiencia renal crónica (24) .<br />
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavi<strong>de</strong>s L 27
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
SIGNOS Y SÍNTOMAS<br />
Los síntomas <strong>de</strong> infección urinaria en la edad pediátrica son<br />
variables y van a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la edad y la severidad <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
En el recién nacido se caracteriza por sintomatología inespecífica:<br />
signos generales como fiebre, hipotermia, trastornos digestivos (vómitos,<br />
diarreas, rechazo a la alimentación), llanto asociado a la micción. Pue<strong>de</strong>n<br />
presentarse como un estado séptico caracterizado por <strong>de</strong>shidratación,<br />
acidosis metabólica, letargia e ictericia. Otras veces su único signo es<br />
el aplanamiento <strong>de</strong> la curva <strong>de</strong> peso (25) . En niños menores <strong>de</strong> 2 años la<br />
fiebre elevada sin foco es uno <strong>de</strong> los síntomas que obliga a sospechar<br />
ITU (3) .<br />
En los niños mayores <strong>de</strong> dos años, las manifestaciones más<br />
frecuentes son la urgencia, incontinencia y frecuencia miccional, disuria,<br />
dolor suprapúbico, dolor abdominal y/o dolor lumbar con o sin fiebre (26) .<br />
CLASIFICACIÓN<br />
Las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario se clasifican en términos <strong>de</strong> un<br />
primer episodio o recurrencia, <strong>de</strong> acuerdo con la gravedad <strong>de</strong>l cuadro<br />
clínico y el sitio anatómico.<br />
La infección urinaria recurrente es la reaparición <strong>de</strong> bacteriuria<br />
significativa, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber obtenido un cultivo estéril. Pue<strong>de</strong> ser<br />
clasificada en tres grupos:<br />
• <strong>Infección</strong> no resuelta: causadas por dosis subterapéuticas <strong>de</strong><br />
antibióticos, no cumplimiento <strong>de</strong>l tratamiento, mala absorción,<br />
o la presencia <strong>de</strong> agentes patógenos resistentes.<br />
• Persistencia bacteriana: pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bido a un nido para la<br />
infección persistente en el tracto urinario. Para la disfunción<br />
urinaria pue<strong>de</strong> ser necesaria la corrección quirúrgica o<br />
tratamiento médico.<br />
• La reinfección: es una nueva infección adquirida <strong>de</strong> la flora<br />
periuretral, perineal o rectal.<br />
• Bacteriurias asintomáticas cultivos significativos <strong>de</strong><br />
gérmenes en la orina sin sintomatología clínica.<br />
• Recaída: cuando se aísla un germen diferente o el mismo<br />
28 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infecciones urinarias en urología pediátrica<br />
pero <strong>de</strong> un serotipo distinto (2,27,28) .<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico, las infecciones urinarias se<br />
pue<strong>de</strong>n diferenciar en (29) :<br />
• <strong>Infección</strong> urinaria severa o grave: esta se relaciona con la<br />
presencia <strong>de</strong> fiebre mayor <strong>de</strong> 39 ºC, afectación <strong>de</strong>l estado<br />
general, vómitos persistentes y <strong>de</strong>shidratación mo<strong>de</strong>rada o<br />
severa.<br />
• <strong>Infección</strong> urinaria simple: pue<strong>de</strong> tener solo fiebre leve, pero<br />
es capaz <strong>de</strong> ingerir líquidos y medicamentos por vía oral.<br />
En neonatos la infección urinaria es un problema <strong>de</strong> extrema<br />
gravedad, que se asocia con alto riesgo <strong>de</strong> sepsis, complicaciones,<br />
secuelas y muerte (30) .<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista anatómico, clásicamente la infección<br />
urinaria se clasifica en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis). Sin<br />
embargo, hay que tomar en consi<strong>de</strong>ración que a menor edad hay mayor<br />
dificultad para lograr esta diferenciación (2,3) .<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Examen físico. Antes <strong>de</strong>l examen físico se <strong>de</strong>be realizar el<br />
interrogatorio a la madre <strong>de</strong> las características <strong>de</strong>l chorro, la frecuencia<br />
miccional, y características <strong>de</strong> la orina, ya que nos permite sospechar<br />
la presencia <strong>de</strong> obstrucción o disfunciones miccionales. El examen<br />
físico <strong>de</strong>be ser dirigido a la búsqueda <strong>de</strong>: fimosis o malformaciones <strong>de</strong><br />
genitales, lesiones o estigmas <strong>de</strong> espina bífida y signos <strong>de</strong> pielonefritis<br />
(dolor lumbar, fiebre y alteración <strong>de</strong>l estado general) (1,31,32) .<br />
Pruebas <strong>de</strong> laboratorio. El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong> infección<br />
urinaria en niños se realiza con un urocultivo positivo. La orina se <strong>de</strong>be<br />
tomar en condiciones bacteriológicas confiables. Un cultivo positivo se<br />
<strong>de</strong>fine como la presencia <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 100 000 Ufc/mL <strong>de</strong> un patógeno.<br />
Para un niño menor <strong>de</strong> 4 años existen diferentes formas <strong>de</strong> obtención<br />
<strong>de</strong> la muestra y ninguna está exenta <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> contaminación (31,32) .<br />
Colección <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> orina<br />
1. Aspiración vesical suprapúbica: es el método más sensible (2,32) .<br />
2. Cateterización vesical: es un método muy sensible aunque con<br />
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavi<strong>de</strong>s L 29
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
riesgo <strong>de</strong> introducción <strong>de</strong> gérmenes nosocomiales (2,33).<br />
3. Adhesión <strong>de</strong> bolsa plástica a los genitales: presenta alta<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> falsos positivos (85 % - 99 %). Es útil solo<br />
cuando el estudio reporta negativo (34) .<br />
Cuantificación <strong>de</strong> bacteriuria: la concentración <strong>de</strong> bacterias<br />
en niños está directamente relacionada con el método <strong>de</strong> recolección,<br />
diuresis, método <strong>de</strong> almacenamiento y transporte <strong>de</strong> la muestra (16) .<br />
CRITERIOS DE ITU EN NIÑOS<br />
Métodos <strong>de</strong> Cuenta <strong>de</strong> Probabilidad <strong>de</strong><br />
recolección colonias infección (%)<br />
Aspirado Cualquier número 99<br />
suprapúbico<br />
Cateterización ≥ 10 4 95<br />
transuretral<br />
Chorro <strong>de</strong>l medio ≥ 10 4 95<br />
Niño ≥ 10 5 95<br />
Niña ≥ 10 4 Sintomática:<br />
sospecha<br />
Asintomática:<br />
poco probable<br />
Marcadores bioquímicos<br />
a) Nitritos: productos <strong>de</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> los nitratos <strong>de</strong>l<br />
metabolismo <strong>de</strong> las bacterias, en especial <strong>de</strong> las gramnegativas.<br />
Sensibilidad <strong>de</strong> 45 %-60 %, pero buena especificidad 85.%-<br />
98.% (36) .<br />
30 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infecciones urinarias en urología pediátrica<br />
b) Esterasa leucocitaria: producida por la actividad <strong>de</strong> leucocitos.<br />
Sensibilidad (48 %-86 %) y especificidad <strong>de</strong> (17 %-93 %).<br />
Una combinación <strong>de</strong> nitritos y esterasa leucocitaria mejora<br />
la sensibilidad y especificidad, aunque presenta el riesgo <strong>de</strong><br />
resultados falsos positivos (5,6,37) .<br />
c) Proteína C-reactiva: marcador no específico, útil para distinguir<br />
una pielonefritis aguda y otras causas <strong>de</strong> bacteriuria.<br />
d) N-acetil-B-glucosaminidasa: marcador <strong>de</strong> daño tubular, está<br />
aumentado en ITU febriles, aunque también se eleva en<br />
presencia <strong>de</strong> reflujo vesico-ureteral (38) .<br />
Bacteriuria sin piuria:<br />
1. Contaminación bacterial<br />
2. Colonización (bacteriuria asintomática)<br />
3. Haber recolectado la muestra antes <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> la reacción<br />
inflamatoria.<br />
En dichos casos se recomienda repetir el examen<br />
Piuria sin bacteriuria.<br />
1. Tratamiento incompleto <strong>de</strong> ITU<br />
2. Urolitiasis y cuerpos extraños<br />
3. Infecciones por Mycobacterium tuberculosis<br />
Ni la piuria ni la bacteriuria son parámetros confiables para<br />
diagnosticar o excluir ITU. Su cuantificación pue<strong>de</strong> estar modificada<br />
por diversos factores, la hidratación, método <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> la<br />
muestra y el modo <strong>de</strong> centrifugación (4,5) .<br />
Por todas estas razones en neonatos y niños menores <strong>de</strong> 6 meses<br />
<strong>de</strong> edad, tanto la piuria, bateriuria o test <strong>de</strong> nitrito, tienen un mínimo<br />
valor predictivo para ITU. En niños mayores, la presencia <strong>de</strong> piuria<br />
con test <strong>de</strong> nitritos positivos es más confiable para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
ITU con valor predictivo positivo <strong>de</strong> 98 % (4,5) .<br />
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavi<strong>de</strong>s L 31
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL LOS COMPONENTES<br />
DEL EXAMEN DE ORINA (3)<br />
Valoración Sensibilidad Especificidad<br />
(%) (%)<br />
Esterasa <strong>de</strong> leucocitos 83 ( 67 a 94) 78 (64 a 92)<br />
Nitrito 53 (15 a 82) 98 (90 a 100)<br />
Esterasa <strong>de</strong> leucocitos y nitrito positivo 93 (90 a 100) 72 (58 a 91)<br />
Leucocituria 73 (32 a 100) 81( 45 a 98)<br />
Bacteriuria 81 (16 a 99) 83 (11 a 100)<br />
Esterasa, nitritos, leucocituria y bacteriuria 99,8 (99 a 100) 70 (60 a 92)<br />
IMAGINOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO<br />
Las características <strong>de</strong> una técnica “gold standard” es aquella<br />
que contemple, costo-beneficio, sin dolor, segura, con mínimo o sin<br />
radiación y con capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir alteraciones estructurales en el<br />
árbol urinario. Las técnicas actuales no cumplen a cabalidad con todos<br />
estos <strong>de</strong>terminantes.<br />
• Ultrasonido: es muy útil con seguridad, velocidad, y con<br />
alta precisión en la evaluación <strong>de</strong> la anatomía urinaria. Es<br />
un método operador <strong>de</strong>pendiente, y no ofrece <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> la<br />
función renal (39).<br />
• Gammagramagrafía: DMSA Tc-99m. Esta técnica es útil en el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> parénquima renal. Un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong><br />
repleción permite el diagnóstico <strong>de</strong> pielonefritis aguda, mientras<br />
que un <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> llenado focal en la corteza se asocia con la<br />
lesión crónica renal o “cicatriz renal” (40,41) .<br />
• Uretrocistografía miccional:<br />
* Uretrocistografía miccional convencional: es una<br />
exploración radiológica ampliamente utilizada para el<br />
estudio <strong>de</strong>l tracto urinario inferior. Es mandatario en el<br />
estudio <strong>de</strong> la infección urinaria en niños (42) .<br />
* Uretrocistografía isotópica: permite la evaluación <strong>de</strong>l<br />
reflujo con menor dosis <strong>de</strong> radiación aunque no permite la<br />
32 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infecciones urinarias en urología pediátrica<br />
evaluacion <strong>de</strong> la anatomía <strong>de</strong>l tracto urinario inferior (43- 45) .<br />
• Evaluación urodinámica: cuando existe un patrón <strong>de</strong> disfunción<br />
miccional, residuo miccional elevado, incontinencia urinaria,<br />
o engrosamiento <strong>de</strong> la pared vesical por ecografía se <strong>de</strong>ben<br />
consi<strong>de</strong>rar los estudios <strong>de</strong> evaluación urodinámica con<br />
uroflujometría, cistometría electromiografía y estudios <strong>de</strong><br />
presión <strong>de</strong> flujos (45) .<br />
PROTOCOLO DE ESTUDIO DE INFECCIONES URINARIAS<br />
EN NIÑOS<br />
Tratamiento<br />
Persigue 4 objetivos principales:<br />
• Eliminación <strong>de</strong> síntomas y erradicación <strong>de</strong> la bacteriuria en<br />
episodio agudo<br />
• Prevención <strong>de</strong> cicatriz renal<br />
• Prevención <strong>de</strong> ITU recurrente<br />
• Corrección <strong>de</strong> lesiones urológicas asociadas<br />
<strong>Infección</strong> urinaria severa<br />
Las infecciones urinarias severas ameritan un reemplazo a<strong>de</strong>cuado<br />
<strong>de</strong> fluidos por vía parenteral y el uso <strong>de</strong> antibioticoterapia apropiada<br />
preferiblemente cefalosporinas <strong>de</strong> tercera generación. El tratamiento<br />
con antibiótico se <strong>de</strong>be iniciar con base empírica, pero <strong>de</strong>be ser<br />
ajustado a antibiograma lo antes posible. En pacientes con alergia a las<br />
cefalosporinas, se pue<strong>de</strong>n utilizar el aztreonam o la gentamicina. Se<br />
<strong>de</strong>ben evitar el cloranfenicol, sulfonamidas, tetraciclinas, rifampicina<br />
y anfotericina B y quinolonas. En niños menores <strong>de</strong> 6 semanas, <strong>de</strong>be<br />
evitarse el uso <strong>de</strong> ceftrixone, pues se asocia a la ictericia.<br />
Las tetraciclinas están contraindicadas, en razón <strong>de</strong> que producen<br />
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavi<strong>de</strong>s L 33
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS<br />
34 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infecciones urinarias en urología pediátrica<br />
hipoplasia <strong>de</strong>ntal. Las quinolonas se asocian con toxicidad <strong>de</strong>l cartílago,<br />
sin embargo, <strong>de</strong> ser necesario pue<strong>de</strong>n ser usadas como segunda línea<br />
terapéutica por un lapso <strong>de</strong> 24-36 horas.<br />
Una vez que el niño este afebril y sea capaz <strong>de</strong> tolerar la vía oral<br />
se <strong>de</strong>be continuar con el tratamiento ambulatorio por 10-14 días.<br />
De existir cualquier anomalía urinaria, se <strong>de</strong>be plantear la<br />
corrección quirúrgica (46,47) .<br />
<strong>Infección</strong> urinaria simple<br />
Se consi<strong>de</strong>ra ser una infección <strong>de</strong> bajo riesgo. Se recomienda<br />
iniciar tratamiento con trimetropin-sulfametoxazol, cefalosporinas o<br />
amoxacilina/ácido clavulánico por 5 a 7 días. Si la respuesta es pobre<br />
se <strong>de</strong>be hospitalizar al paciente para recibir tratamiento parenteral.<br />
Asimismo, todo niño menor <strong>de</strong> 3 meses con infección urinaria se <strong>de</strong>be<br />
hospitalizar para realizar estudios y tratamiento.<br />
Profilaxis<br />
La profilaxis está indicada cuando hay riesgo elevado <strong>de</strong><br />
pielonefritis, reflujo vesicoureteral y ITU recurrente y en los casos <strong>de</strong><br />
primoinfección urinaria hasta tanto se haya estudiado al paciente (46,47) .<br />
TRATAMIENTO DE ITU FEBRIL EN NIÑOS<br />
TRATAMIENTO (7 a 10 días)<br />
DROGA DOSIS VÍA INTERVALO<br />
Ac nalidíxico 12 50 mg/kg/día O 6 a 8 h<br />
Amikacina 12 7,5 a 15 mg/kg/día IM 12 a 24 h<br />
Ampicilina 11 50 a 100 mg/kg/día O P 6 h<br />
Ampicilina/sulbactam 9 100 mg/kg/día O 6 h<br />
Amoxicilina 12 30 a 50 mg/kg/día O 8 h<br />
Amoxicilina/clavulánico 12 50-100 mg/kg/día P 8 h<br />
Amoxicilina/sulbactam 9 50 mg/kg/día O 8 h<br />
Cefaclor 9 20-40 mg/kg/día O 8 h<br />
O: oral; P: parenteral; h: horas Continúa...<br />
Pérez H, Martínez C, Hidalgo D, Chang F, Benavi<strong>de</strong>s L 35
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
TRATAMIENTO DE UTIS FEBRIL EN NIÑOS (cont)<br />
TRATAMIENTO (7 a 10 días)<br />
DROGA DOSIS VÍA INTERVALO<br />
Cefalexina 12 50 mg/kg/día O 6 a 8 h<br />
Cefetamet 9 10-20 mg/kg/día O 12 h<br />
Cefixima 11 8 mg/kg/día O 24 h<br />
Cefpodoxima 9 5-10 mg/kg/día O 12 h<br />
Cefradina 9 20-40 mg/kg/día O 8-12 h<br />
Cefradoxilo 9 25-50 mg/kg/día O 12 h<br />
Ceftibuten 9 9 mg/kg/día O 24 h<br />
Ceftriaxona 11 50 mg/kg/día P 12 a 24 h<br />
Ceftazidima 11 150 mg/kg/día P 8 h<br />
Cefotaxima 11 100 a 150 mg/kg/día P 8 h<br />
Ciprofloxacina 12 20 mg/kg/día O 12 h<br />
Gentamicina 11 3 a 5 mg/kg/día IM 8-12-24 h<br />
Mezlocilina 9 200-300 mg/kg/día P 6 h<br />
Netilmicina 12 6 a 7.5 mg/kg/día IM IV 8 a 12 h<br />
Nitrofurantoina 12 5 a 7 mg/kg/día O 6 h<br />
Piperacilina 9 200-300 mg/kg/día P 6 h<br />
Sisomicina 12 2 mg/kg/día IM 8 a 12 h<br />
Trimetoprim 11-12 6 a 10 mg/kg/día O 12 h<br />
Sulfametoxazol 11-2 30 a 60 mg/kg/día O 12 h<br />
TRATAMIENTO (dosis única)<br />
Amoxacilina 12 50 mg/kilo O 1 dosis<br />
Trimetroprim 12 10 mg/kilo O 1 dosis<br />
Sulfametoxazol 12 50 mg/kilo O<br />
TRATAMIENTO (profiláctico)<br />
Nitrofurantoína 12 1 a 2 mg/kg/día O DUN<br />
Trimetropim 12 2 mg/kg/día O DUN<br />
Sulfametoxazol 12 10 mg/kg/día O DUN<br />
Ácido nalidíxico 3 15 mg/kg/día O DUN<br />
Cefadroxilo 2 10 mg/kg/día O DUN<br />
O: oral; P: parenteral; h: horas; DUN: dósis única en la noche<br />
36 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infecciones urinarias en urología pediátrica<br />
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<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.41-52.<br />
Capítulo IV<br />
MANEJO DE LA INFECCIÓN URINARIA<br />
NO COMPLICADA<br />
Drs. Alberto Páez, José Manuel Rojas, Luis Guiaquirian, Nicolo Danna<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario (ITU) son, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las <strong>de</strong>l<br />
aparato respiratorio, las más frecuentes en la práctica clínica diaria. Sin<br />
embargo, y a pesar <strong>de</strong> su frecuencia siempre se plantean dudas sobre<br />
todo en cuanto a su manejo.<br />
Los diferentes tipos <strong>de</strong> infección urinaria tienen características<br />
comunes y gran<strong>de</strong>s aspectos diferenciales las ITU y <strong>de</strong> acuerdo a ello se<br />
clasifican en dos gran<strong>de</strong>s grupos: las infecciones urinarias complicadas<br />
y las no complicadas.<br />
DEFINICIONES<br />
Se <strong>de</strong>fine ITU no complicada aquella que afectan a individuos con<br />
un tracto urinario estructuralmente normal (sin alteraciones anatómicas<br />
o funcionales) en ausencia <strong>de</strong> otras patologías y cuyos mecanismos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>fensa se encuentran intactos (1) .<br />
Este tipo <strong>de</strong> infecciones afecta principalmente a mujeres jóvenes,<br />
pero también pue<strong>de</strong>n ocurrir en varones (fundamentalmente en niños<br />
y muy ocasionalmente en adolescentes y adultos).<br />
Las ITU no complicadas incluyen diferentes modalida<strong>de</strong>s clínicas<br />
que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la patología y <strong>de</strong>l segmento <strong>de</strong>l tracto<br />
urinario comprometido, lo que da lugar a entida<strong>de</strong>s como cistitis simple,<br />
41
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
cistitis hemorrágica, pielonefritis aguda. La mayoría <strong>de</strong> las infecciones<br />
no complicadas respon<strong>de</strong>n bien al tratamiento antibiótico, siempre que<br />
este sea el a<strong>de</strong>cuado.<br />
Cistitis aguda simple: es la inflamación aguda <strong>de</strong> la vejiga<br />
urinaria en ausencia <strong>de</strong> patología subyacente; representa la infección<br />
urinaria más frecuente. Cuando involucra los capilares <strong>de</strong> la submucosa<br />
y aparece hematuria se le <strong>de</strong>nomina cistitis hemorrágica.<br />
Pielonefritis aguda no complicada: es la inflamación <strong>de</strong>l<br />
parénquima renal y las estructuras adyacentes (pelvis y cálices renales),<br />
<strong>de</strong> origen infeccioso con intenso infiltrado polimorfonuclear en ausencia<br />
<strong>de</strong> una patología urológica o instrumentación previas.<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
La frecuencia <strong>de</strong> infecciones urinarias tanto en hombres como en<br />
mujeres varía <strong>de</strong> acuerdo con la edad <strong>de</strong>l individuo. En los primeros<br />
años <strong>de</strong> vida el riesgo es similar en ambos sexos. Entre los 15 y 35<br />
años el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres y en el hombre aumenta<br />
a partir <strong>de</strong> los 60 años principalmente por los trastornos obstructivos<br />
urinarios. En la tercera edad el riesgo es semejante en ambos sexos (2) .<br />
Un 60 % <strong>de</strong> las mujeres experimentará al menos un episodio <strong>de</strong> infección<br />
en su vida y aproximadamente el 10 % <strong>de</strong> las mujeres experimenta un<br />
episodio <strong>de</strong> infección urinaria al año (3) .<br />
PATOGÉNESIS<br />
Las infecciones urinarias son el resultado <strong>de</strong> la interacción entre<br />
la virulencia <strong>de</strong> los microorganismos y los factores biológicos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>fensa <strong>de</strong>l individuo infectado (4) . La mayoría <strong>de</strong> las infecciones son<br />
causadas gérmenes <strong>de</strong> la flora intestinal que colonizan la vagina, o la<br />
región periuretral y por vía ascen<strong>de</strong>nte inva<strong>de</strong>n el sistema urinario.<br />
En general, la prevalencia <strong>de</strong> E. coli no muestra gran<strong>de</strong>s<br />
variaciones en los distintos grupos <strong>de</strong> edad y sexo, sin embargo, hay<br />
ciertos microorganismos que aparecen más frecuentemente en un<br />
42 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infección urinaria no complicada<br />
<strong>de</strong>terminado grupo <strong>de</strong> población, como por ejemplo Proteus sp en<br />
los varones menores <strong>de</strong> 14 años y mayores <strong>de</strong> 60, S. saprophyticus en<br />
mujeres jóvenes, etc. Los microorganismos involucrados en las ITU<br />
en las embarazadas son los mismos que para las no embarazadas <strong>de</strong><br />
su misma edad (5,6) .<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
Entre los factores <strong>de</strong> riesgo po<strong>de</strong>mos citar: relaciones sexuales<br />
frecuentes, infección urinaria previa, no realizar <strong>de</strong> micción <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> las relaciones sexuales, y métodos ACO tópicos intravaginales (7,8) .<br />
También se han relacionado con los grupos sanguíneos P1 y<br />
No secretor (9,10: 21 y 2 cons esp). Grupo sanguíneo P1: se refiere<br />
a aquellos glóbulos rojos que presentan en su superficie el antígeno<br />
P1 (proteína <strong>de</strong> superficie <strong>de</strong> la membrana plasmática), y su presencia<br />
en las células uroteliales condiciona en quienes lo poseen una mayor<br />
afinidad <strong>de</strong> algunas cepas <strong>de</strong> E. coli altamente patógenas y nefritógenas.<br />
La orientación terapéutica se basa en la frecuencia <strong>de</strong> los gérmenes<br />
involucrados en las ITU no complicadas: E coli (75 % a 95 %) y en<br />
menor frecuencia enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella).<br />
Asimismo, se <strong>de</strong>be tener en cuenta los patrones <strong>de</strong> resistencia bacteriana<br />
que varían <strong>de</strong> una región o país a otro (9,10-12) .<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Clínico. Se basa en los síntomas irritativos <strong>de</strong>l tracto urinario<br />
inferior: disuria, frecuencia miccional, dolor suprapúbico, urgencia<br />
miccional en ausencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> infección o irritación vaginal; se<br />
pue<strong>de</strong> presentar hematuria en los casos más severos. En infecciones<br />
<strong>de</strong>l tracto urinario superior: fiebre, dolor en flanco y compromiso <strong>de</strong>l<br />
estado general.<br />
Laboratorio. El examen <strong>de</strong> orina es el examen que orienta el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> infección urinaria, ya que la presencia en orina <strong>de</strong> más<br />
<strong>de</strong> 10 leucocitos por campo, sugiere la presencia <strong>de</strong> ITU (13) . La piuria<br />
Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 43
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
indica inflamación <strong>de</strong>l tracto urinario y se pue<strong>de</strong> ver también en orinas<br />
contaminadas o en nefritis intersticiales. Sin embargo, el 30 % a 52.%<br />
<strong>de</strong> los gerontes, pue<strong>de</strong> tener piuria sin bacteriuria por tanto su <strong>de</strong>tección<br />
no es útil para diagnosticar bacteriuria, ni para diferenciar infecciones<br />
sintomáticas o asintomáticas (14) .<br />
El urocultivo se recomienda cuando se sospecha pielonefritis<br />
aguda, los síntomas no se resuelven en las 2 a 4 primeras semanas<br />
<strong>de</strong>l tratamiento (fracaso terapéutico), se presentan síntomas atípicos,<br />
o cuando la infección se consi<strong>de</strong>ra recurrente (15-17) .<br />
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA EN ADULTOS<br />
Se consi<strong>de</strong>ra que hay una bacteriuria significativa en adultos,<br />
cuando en un urocultivo encontramos:<br />
1. Una cantidad ≥10 3 uropatógenos/mL <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> la<br />
micción en la cistitis aguda no complicada en mujeres.<br />
2. Una cantidad ≥ 10 4 uropatógenos/mL <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> la<br />
micción en la pielonefritis aguda no complicada en mujeres.<br />
3. Una cantidad ≥ 10 5 uropatógenos/mL <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> la<br />
micción en mujeres o 10 4 uropatógenos/mL <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> la mitad<br />
<strong>de</strong> la micción en varones (o en orina recogida directamente <strong>de</strong>l<br />
catéter en mujeres) con ITU complicadas.<br />
4. Cualquier recuento bacteriano es significativo en una muestra<br />
obtenida por punción vesical suprapúbica.<br />
En las pielonefritis agudas, el análisis <strong>de</strong> orina <strong>de</strong>be evaluar la<br />
presencia <strong>de</strong> glóbulos rojos, glóbulos blancos y nitritos. El recuento<br />
<strong>de</strong> colonias <strong>de</strong> uropatógenos ≥ 10 4 indica bacteriuria (18) .<br />
Imaginología. La ecografía <strong>de</strong>l tracto urinario superior está<br />
indicada para <strong>de</strong>scartar patomografía computada y gammmagrafía<br />
renal, se reservan para los casos en los que persistan síntomas como<br />
fiebre <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 72 h <strong>de</strong> tratamiento.<br />
TRATAMIENTO<br />
El objetivo <strong>de</strong>l tratamiento en las ITU es hacer <strong>de</strong>saparecer la<br />
44 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infección urinaria no complicada<br />
sintomatología y eliminar la bacteria <strong>de</strong>l tracto urinario. Si la elección<br />
<strong>de</strong>l antibiótico es la a<strong>de</strong>cuada, la mejoría clínica se suele producir<br />
rápidamente y administrado el tiempo necesario, se consigue erradicar<br />
el microorganismo responsable <strong>de</strong> la misma.<br />
La elección <strong>de</strong>l antibiótico, se realiza <strong>de</strong> manera empírica o guiada<br />
por la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l germen y su sensibilidad mediante el cultivo<br />
y antibiograma <strong>de</strong> la orina (19) .<br />
Al inicio <strong>de</strong>l tratamiento generalmente se utiliza la forma<br />
empírica. En este caso, la elección <strong>de</strong>l antibiótico y la duración<br />
<strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n fundamentalmente <strong>de</strong> la localización <strong>de</strong> la<br />
infección, <strong>de</strong> los microorganismos más frecuentemente encontrados y<br />
<strong>de</strong> la susceptibilidad <strong>de</strong> los mismos en esa zona geográfica. También<br />
pue<strong>de</strong>n influir otros factores <strong>de</strong>l huésped como la edad, sexo, embarazo,<br />
enfermedad subyacente, historia previa <strong>de</strong> ITU, etc. Asimismo, se<br />
<strong>de</strong>ben tener en cuenta la relación costo-efectividad, la tolerabilidad,<br />
los efectos adversos y la disponibilidad <strong>de</strong>l medicamento así como la<br />
comodidad <strong>de</strong>l paciente para el cumplimiento (20) .<br />
CISTITIS AGUDA<br />
En el tratamiento empírico <strong>de</strong> la cistitis aguda no complicada se<br />
recomienda, tratamiento corto, tres días <strong>de</strong> duración) con alguno <strong>de</strong><br />
los antibióticos recomendados en estos casos, seleccionado <strong>de</strong> acuerdo<br />
los niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia, grados <strong>de</strong> recomendación y disponibilidad<br />
en nuestro medio, así como por su espectro <strong>de</strong> acción y patrones<br />
<strong>de</strong> resistencia. Como primera opción <strong>de</strong> tratamiento empírico, se<br />
recomienda alguno <strong>de</strong> los siguientes esquemas terapéuticos previa<br />
toma <strong>de</strong> muestra para urocultivo:<br />
Ø Nitrofurantoina: 50 mg c/6 h durante 5 a 7 días o 100 mg c/12 h<br />
durante 7 días (NE 1b; GR A).<br />
Ø Cefuroxime: 250 mg bid durante 5 días.<br />
Ø Ciprofloxacina XR 500 mg o 1000 mg OD durante 3 días (NE<br />
1b; GR A).<br />
Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 45
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
En el cuadro 4.1 po<strong>de</strong>mos observar otras opciones terapéuticas<br />
Cuadro 4.1<br />
Opciones terapéuticas en cistitis aguda<br />
Antibiótico Dosis Duración<br />
Levofloxacina 250 mg od 3 días<br />
Lomefloxacina 400 mg od 3 días<br />
Norfloxacina 400 mg bid 3 días<br />
Ofloxacina 200 mg bid 3 días<br />
Pefloxacina 800 mg DU 3 días<br />
Fleroxacina 200 mg od 3 días<br />
Trimetropin-sulfametoxazol 160-800 mg bid 3 días<br />
PIELONEFRITIS AGUDA<br />
En los casos <strong>de</strong> pielonefritis aguda leve o mo<strong>de</strong>rada, la terapéutica<br />
antibiótica se indica en forma oral durante 7 a 14 días <strong>de</strong> acuerdo con<br />
el esquema terapéutico seleccionado.<br />
Ante una pielonefritis aguda extrahospitalaria no complicada, sin<br />
criterios <strong>de</strong> gravedad y sin otras alteraciones, se indica el tratamiento por<br />
vía oral <strong>de</strong> forma ambulatoria (AII) o bien se pue<strong>de</strong> iniciar tratamiento<br />
parenteral durante 12-24 horas <strong>de</strong> observación, seguido <strong>de</strong> tratamiento<br />
oral ambulatorio (BII) durante 14 días (AI). Los antibióticos <strong>de</strong><br />
elección recomendados incluyen amoxicilina-clavulánico o cefixima.<br />
La ciprofloxacina se <strong>de</strong>be reservar para pacientes que no hayan recibido<br />
antibioterapia previa (BIII).<br />
En los casos <strong>de</strong> pielonefritis severas y/o que cursen con náuseas y<br />
vómitos, está indicado el tratamiento parenteral. Las recomendaciones <strong>de</strong><br />
las guías europeas para la terapia empírica en casos leves o mo<strong>de</strong>rados:<br />
46 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infección urinaria no complicada<br />
Cuadro 4.2<br />
Antibioticoterapia en pielonefritis aguda<br />
Antibiótico Dosis Duración<br />
Ciprofloxacina 500-750 mg bid 7-10 días<br />
Levofloxacina 250-500 mg od 7-10 días<br />
Levofloxacina 750 mg od 5 días<br />
Ceftibuten 400 mg od 10 dias<br />
PIELONEFRITIS SEVERAS<br />
Los pacientes con pielonefritis grave, complicada, en embarazadas<br />
o que no hayan respondido al tratamiento oral, requerirán ingreso<br />
hospitalario (AII). Egresarán para tratamiento oral ambulatorio cuando<br />
se obtenga mejoría clínica.<br />
Con base en los niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia, grados <strong>de</strong> recomendación y<br />
disponibilidad en nuestro medio, así como por su espectro <strong>de</strong> acción y<br />
patrones <strong>de</strong> resistencia, se sugiere como primera opción <strong>de</strong> tratamiento<br />
el uso <strong>de</strong> ertapenem o una combinación <strong>de</strong> cefalosporinas <strong>de</strong> tercera<br />
generación con un aminoglucósido. En el cuadro 4.3 po<strong>de</strong>mos observar<br />
las alternativas <strong>de</strong> tratamiento.<br />
La elección <strong>de</strong>l antimicrobiano <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> si se trata <strong>de</strong> una<br />
pielonefritis extrahospitalaria o no, <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> los<br />
patrones <strong>de</strong> sensibilidad <strong>de</strong> los microorganismos más frecuentes (AIII).<br />
Los estudios realizados con los distintos antimicrobianos son escasos y<br />
no controlados, por lo que la mayoría <strong>de</strong> las recomendaciones se basan<br />
en opiniones <strong>de</strong> expertos (BIII).<br />
Cuando una pielonefritis aguda, con tratamiento a<strong>de</strong>cuado, no<br />
respon<strong>de</strong> al tratamiento antibiótico en 3-4 días, se <strong>de</strong>be pensar en<br />
complicaciones (obstrucción <strong>de</strong> las vías urinarias, abscesos, pielonefritis<br />
enfisematosa) por tanto, se <strong>de</strong>ben indicar estudios <strong>de</strong> imagen para<br />
<strong>de</strong>scartarlas (BIII).<br />
Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 47
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Cuadro 4.3<br />
Antibioticoterapia en pielonefritis severa<br />
Antibiótico Dosis<br />
Ciprofloxacina 400 mg bid<br />
Pasar a vía oral completar 2<br />
semanas<br />
Levofloxacina 250-500 mg od<br />
750 mg od<br />
Cefotaxime 2 g tid<br />
Ceftazidime 1-2g tid<br />
Cefepime 1-2 g bid<br />
Amoxicilina-ac. clavulánico 1,5 g tid<br />
Piperacilina-tazobactam 2,5-4,5 g tid<br />
Gentamicina 5 mg/kg od<br />
Amikacina 15 mg/kg od<br />
Ertapenem 1g od<br />
Imipenem/cilastatin 0,5/0,5 g tid<br />
Meropenem 1 g tid<br />
Doripenem 0,5 g tid<br />
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE<br />
La infección urinaria recurrente se consi<strong>de</strong>ra recidiva (20 %) o<br />
reinfección (80 %) (21) .<br />
La recidiva se produce a las 1-2 semanas postratamiento y se<br />
<strong>de</strong>be a la persistencia <strong>de</strong> la cepa original en el foco <strong>de</strong> la infección (21) .<br />
La reinfección se presenta más <strong>de</strong> 2 semanas postratamiento (21) y<br />
correspon<strong>de</strong>n a nuevas infecciones causadas por cepas que pue<strong>de</strong>n<br />
ser diferentes.<br />
No hay evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que las infecciones urinarias recurrentes<br />
en ausencia <strong>de</strong> anomalías anatómicas o funcionales <strong>de</strong>l tracto urinario<br />
se asocien con daño renal o hipertensión arterial (22) .<br />
El diagnóstico se hace con urocultivo y antibiograma para aislar<br />
el microorganismo y <strong>de</strong>terminar su sensibilidad (23) . En estos casos no<br />
48 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> la infección urinaria no complicada<br />
se recomienda realizar estudios como urotac, cistografía micional o<br />
cistoscopia (24) .<br />
TRATAMIENTO<br />
Si la infección urinaria sintomática recidiva tras antibioticoterapia<br />
inferior a los 14 días se <strong>de</strong>be instaurar, previo urocultivo (24) , igual<br />
tratamiento durante 14 días.<br />
Si la infección urinaria sintomática recidiva tras 14 días <strong>de</strong><br />
tratamiento se pue<strong>de</strong> administrar otro ciclo <strong>de</strong> 14 días o 6 semanas <strong>de</strong><br />
tratamiento (24) .<br />
En general en una segunda recidiva se aconseja antibioticoterapia<br />
prolongada durante 4 a 6 semanas con amoxacilina-clavulanico,<br />
cefalexina, trimetopin-sulfa, ciproploxacino, nitrofurantoina (50-100<br />
mg diarios x 7 días). Este tratamiento se mantendrá hasta suprimir la<br />
bacteriuria significativa y si se mantiene o recurre durante el tratamiento,<br />
se administrará otro antibiótico, asumiendo que el microorganismo es<br />
resistente. Si la recidiva se produce tras el tratamiento prolongado se<br />
aconseja la profilaxis nocturna por 6 meses con nitrofurantonia (50 mg/<br />
día), ciprofloxacino (250 mg/día), TMP-SMX (40 mg y 200 mg/día) (21) .<br />
Otro medidas no farmacológicas (25) que pue<strong>de</strong>n disminuir la<br />
frecuencia <strong>de</strong> los episodios <strong>de</strong> recurrencia son: evitar la retención <strong>de</strong><br />
orina y promover la micción poscoital, evitar el uso <strong>de</strong> espermicidas,<br />
evitar el estreñimiento, recomendar el uso <strong>de</strong> estrógenos intravaginales<br />
en mujeres posmenopáusicas.<br />
Antes <strong>de</strong> iniciar la profilaxis hay que tratar la reinfección y<br />
comprobar que el urocultivo <strong>de</strong> control sea negativo.<br />
El jugo <strong>de</strong> arándanos (o sus tabletas), contiene una sustancia<br />
que disminuye la adhesividad bacteriana a las células uroteliales, en<br />
la prevención <strong>de</strong> la recidiva. De estar disponible, se recomienda, ya<br />
que es una medida profiláctica original y agradable <strong>de</strong> seguir y con<br />
la que logra una disminución <strong>de</strong>l 30 % <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> recidiva.<br />
Tiene como inconveniente que hasta el momento este jugo no está<br />
comercializado en nuestro país por tanto es difícil <strong>de</strong> encontrar (26-28) .<br />
En estudios aleatorizados se ha <strong>de</strong>mostrado que la terapia<br />
Páez A, Rojas JM, Guiaquirian L, Danna N 49
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
imunoactiva es más efectiva que el placebo y aunque esta terapia se<br />
encuentra en fase experimental representará una buena alternativa.<br />
El uso <strong>de</strong> probióticos para restablecer la colonización vaginal<br />
(lactobacilos productores <strong>de</strong> agua oxigenada) es una terapia<br />
complementaria <strong>de</strong> gran ayuda (29) .<br />
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52 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
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<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.53-64.<br />
Capítulo V<br />
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO<br />
COMPLICADA (ITU c).<br />
ENFERMEDAD LITIÁSICA.<br />
ENFERMEDAD CON CATÉTERES.<br />
GERONTES. UROSEPSIS.<br />
ABSCESO RENAL<br />
Drs. Antonio León, León Montenegro, José Manuel Pardo,<br />
Krisell Contreras<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario son comunes y afectan hombres<br />
y mujeres <strong>de</strong> todas las eda<strong>de</strong>s y varían en su presentación y secuelas.<br />
Son causas frecuentes <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad. Aunque el tracto<br />
urinario está generalmente libre <strong>de</strong> bacterias, estas pue<strong>de</strong>n ascen<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> su reservorio natural rectal y causar las infecciones urinarias.<br />
Bacteriuria es la presencia <strong>de</strong> bacterias en la orina y piuria es la<br />
presencia <strong>de</strong> leucocitos en la orina lo cual indica generalmente infección<br />
e inflamación como respuesta <strong>de</strong>l urotelio a las bacterias.<br />
De acuerdo al órgano afectado las infecciones se clasifican<br />
clínicamente en: uretra: uretritis; vejiga: cistitis y riñón: pielonefritis.<br />
La cistitis aguda se manifiesta clínicamente con disuria, frecuencia,<br />
53
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
urgencia y ocasionalmente dolor supra púbico.<br />
La pielonefritis aguda es un síndrome clínico caracterizado por<br />
escalofríos, fiebre y dolor en flanco correspondiente. Se acompaña<br />
<strong>de</strong> bacteriuria y piuria, lo cual implica una infección bacteriana <strong>de</strong>l<br />
riñón. La ausencia <strong>de</strong> dolor en el flanco la <strong>de</strong>scarta, por tanto es difícil<br />
diagnosticarla en pacientes con lesiones <strong>de</strong> la médula espinal y en los<br />
ancianos que no estén en condiciones <strong>de</strong> localizar el malestar (1) .<br />
Las infecciones urinarias también se pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>finir según el<br />
estado anatómico y funcional <strong>de</strong>l tracto urinario y <strong>de</strong> las condiciones<br />
<strong>de</strong>l paciente en: no complicadas y complicadas.<br />
Las infecciones urinarias no complicadas son las que se presentan<br />
en individuos sanos y con estructuras y funcionamiento urinario normal.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los casos son mujeres con una cistitis aislada o<br />
recurrente o una pielonefritis aguda, con una bacteria susceptible a ser<br />
erradicada con un curso corto y económico <strong>de</strong> antibióticos (2) .<br />
Las infecciones complicadas están asociadas a factores que<br />
aumentan el chance <strong>de</strong> aumentar su virulencia y disminuir la eficacia<br />
<strong>de</strong> la terapia. Cuando el huésped tiene un tracto urinario funcional<br />
o anatómicamente <strong>de</strong>ficiente, la virulencia y resistencia bacteriana<br />
aumenta. La mayoría <strong>de</strong> estos pacientes son hombres.<br />
Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se<br />
presentan en: hombres, embarazadas, niños, personas <strong>de</strong> la tercera<br />
edad, diabéticos, con inmunosupresión, o pacientes con lesiones <strong>de</strong><br />
médula espinal, con uso recientes <strong>de</strong> antibióticos, catéteres urinarios,<br />
instrumentación urológica, infección urinaria intrahospitalaria y clínica<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 7 días <strong>de</strong> evolución (3) .<br />
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO COMPLICADAS<br />
La infección urinaria complicada (ITUc) es una infección asociada<br />
a una condición, estructural o funcional <strong>de</strong>l tracto urinario o en la<br />
presencia <strong>de</strong> una enfermedad <strong>de</strong> base que altere los mecanismos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>fensa <strong>de</strong>l huésped la cual aumenta el riesgo <strong>de</strong> adquirir la infección<br />
y que el tratamiento falle.<br />
54 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
<strong>Infección</strong> <strong>de</strong>l tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica.<br />
Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal<br />
Un amplio rango <strong>de</strong> bacterias pue<strong>de</strong> causar una infección urinaria<br />
complicada el cual es mucho mayor que en las infecciones urinarias<br />
no complicadas. Así como que las bacterias son generalmente más<br />
resistentes a los antimicrobianos.<br />
Un amplio margen <strong>de</strong> bacterias pue<strong>de</strong>n producir ITUc. Es espectro<br />
es mayor que en las infecciones urinarias no complicadas ( ITUc ). E.<br />
coli, proteus, klebsiella, pseudomonas, serratia y enterococo son las<br />
bacterias generalmente i<strong>de</strong>ntificadas en los cultivos. La enterobacterias<br />
predominan en un 60 %-75 % <strong>de</strong> ellas la E. coli es la más común.<br />
El esquema <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la<br />
enfermedad y <strong>de</strong>be cumplir tres objetivos: manejo <strong>de</strong> la anormalidad<br />
urológica, la terapia antimicrobiana, y hospitalización en caso <strong>de</strong> ser<br />
necesario soporte general y para evitar la resistencia bacteriana, en<br />
lo posible el tratamiento <strong>de</strong>be administrarse guiado por urocultivo y<br />
antibiograma (4) .<br />
La terapia empírica también se pue<strong>de</strong> utilizar y el espectro <strong>de</strong><br />
antibióticos se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> <strong>de</strong> acuerdo con los gérmenes más frecuentes. En<br />
caso <strong>de</strong> falla <strong>de</strong> la terapia inicial o en caso <strong>de</strong> una severa infección, se<br />
<strong>de</strong>ben utilizar los antibióticos <strong>de</strong> amplio espectro incluyendo antibióticos<br />
anti pseudomonas. Usualmente la terapia <strong>de</strong>be administrarse <strong>de</strong> 7 a 14<br />
días y en ocasiones por 21 días.<br />
Se <strong>de</strong>be i<strong>de</strong>ntificar los factores predisponentes, en razón <strong>de</strong> que<br />
hasta que los factores predisponentes no sean controlados, la infección<br />
no podrá ser resuelta. Los urocultivos <strong>de</strong> control, se <strong>de</strong>ben solicitar 5-9<br />
días posteriores a la culminación <strong>de</strong>l tratamiento antibiótico y repetir<br />
a las 4-6 semanas (5) .<br />
Para <strong>de</strong>finir una infección urinaria complicada, <strong>de</strong>ben estar<br />
presentes dos criterios: urocultivo positivo y una o más condiciones<br />
asociadas como: catéteres permanentes (renales, ureterales o uretrales)<br />
o cateterismos intermitentes, residuo posmiccional > 100 mL, uropatías<br />
obstructivas, cálculos, tumores, reflujo vesico ureteral, <strong>de</strong>rivaciones<br />
urinarias, lesiones uroteliales posradiación o quimioterápicos,<br />
insuficiencia renal, trasplante, diabetes, inmunosupresión, etc.<br />
La infecciones urinarias complicadas se presentan en un grupo<br />
León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 55
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
heterogéneo <strong>de</strong> pacientes en los cuales ni la edad, ni el sexo forman<br />
parte <strong>de</strong> su <strong>de</strong>finición. Para su tratamiento po<strong>de</strong>mos englobarlas en<br />
dos gran<strong>de</strong>s grupos: 1. los pacientes en los cuales el factor asociado<br />
pue<strong>de</strong> ser resuelto como: cálculos, catéteres, obstrucción urinaria y 2.<br />
en las cuales el factor asociado no pue<strong>de</strong> ser resuelto: como catéteres<br />
permanentes, cálculos residuales, vejiga neurogénica (6) .<br />
Una infección urinaria complicada pue<strong>de</strong> o no presentarse con<br />
repercusión clínica <strong>de</strong> dolor, fiebre, trastornos urinarios. La clínica pue<strong>de</strong><br />
variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una severa pielonefritis por obstrucción con inminente<br />
sepsis hasta una infección urinaria con catéter posoperatorio la cual<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>saparecer espontáneamente al retirar el catéter. También<br />
se <strong>de</strong>be tomar en cuenta que la clínica pue<strong>de</strong> estar ocasionada por la<br />
enfermedad <strong>de</strong> base y no con la infección propiamente dicha.<br />
En un paciente asintomático dos urocultivos positivos con una<br />
diferencia > <strong>de</strong> 24 horas y don<strong>de</strong> el germen se repita es necesario.<br />
Las tiras reactivas pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> utilidad y <strong>de</strong> evaluación rutinaria<br />
incluyendo esterasas leucocitarias, hemoglobina y reacción <strong>de</strong> nitritos.<br />
La bacteriuria significativa se <strong>de</strong>fine como el contaje <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 100.000<br />
ufc/mL en el chorro medio en las mujeres y <strong>de</strong> 10 000 ufc/mL en los<br />
hombres. Y 10 000 ufc/mL en la toma <strong>de</strong>l catéter directamente. La<br />
piuria se <strong>de</strong>fine como el contaje <strong>de</strong> 10 leucocitos por campo <strong>de</strong> x 400<br />
en el sedimento urinario.<br />
Los pacientes con infecciones urinarias complicadas tanto <strong>de</strong><br />
la comunidad como las nosocomiales presentan una gran diversidad<br />
<strong>de</strong> microorganismos con una alta tasa <strong>de</strong> resistencia y con falla <strong>de</strong><br />
tratamiento si la anormalidad subyacente no se corrige. La resistencia<br />
<strong>de</strong> una cepa no <strong>de</strong>fine una UTI como no complicada (7) .<br />
INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA EN ENFERMEDAD<br />
LITIÁSICA<br />
En contraste a las <strong>de</strong>más IUC, en la enfermedad litiásica<br />
generalmente encontramos proteus y pseudomonas; <strong>de</strong> las bacterias<br />
<strong>de</strong>sdobladoras <strong>de</strong> la urea predominan: proteus, provi<strong>de</strong>ncia, morganella<br />
56 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
<strong>Infección</strong> <strong>de</strong>l tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica.<br />
Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal<br />
y C. urealiticum. La klebsiella, pseudomona, serratia y estafilococo que<br />
en cierto modo son productoras <strong>de</strong> ureasa también pue<strong>de</strong>n encontrarse (8) .<br />
El 88 % <strong>de</strong> los pacientes con cálculos coraliformes, presentan<br />
IU complicadas y el 82 % presentan bacterias <strong>de</strong>sdobladoras <strong>de</strong> la<br />
urea. La enzima ureasa <strong>de</strong>sdobla la urea en dióxido <strong>de</strong> carbono y<br />
amonio. Este último en la orina lesiona la capa <strong>de</strong> glicosaminaglicano<br />
(GAG) y el cambio incrementa la adherencia bacteriana y estimula la<br />
formación <strong>de</strong> cristales <strong>de</strong> estruvita. Como resultado se forman cálculos<br />
e incrustaciones en los catéteres.<br />
El potencial patogénico <strong>de</strong>l estafilococo coagulasa negativo y <strong>de</strong>l<br />
estreptococo <strong>de</strong>l grupo D es controversial. Solo se presentan en ciertas<br />
circunstancias como cálculos o cuerpos extraños. De otra manera los<br />
estafilococos no son comunes en las IU complicadas (9) .<br />
El tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la infección, <strong>de</strong>l<br />
antibiótico a<strong>de</strong>cuado y <strong>de</strong> la corrección <strong>de</strong> la enfermedad litiásica y<br />
la hospitalización <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la enfermedad y <strong>de</strong> la<br />
necesidad <strong>de</strong> cuidados especiales.<br />
El tratamiento empírico se <strong>de</strong>be dirigir a los patógenos involucrados<br />
en estas infecciones y <strong>de</strong> los patrones <strong>de</strong> resistencias locales así como<br />
<strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la enfermedad litiásica y <strong>de</strong>l funcionalismo renal.<br />
La sospecha <strong>de</strong> bacteriemia <strong>de</strong>be influir en el tratamiento empírico.<br />
El tratamiento empírico se <strong>de</strong>be sustituir lo antes posible <strong>de</strong> acuerdo<br />
con los resultados <strong>de</strong> los cultivos para evitar infecciones recurrentes<br />
y resistencias bacterianas (10) . En los pacientes con insuficiencia renal<br />
las dosis <strong>de</strong> antibióticos se <strong>de</strong>ben ajustar <strong>de</strong> acuerdo con los resultados<br />
<strong>de</strong> las pruebas renales.<br />
Se recomiendan las fluoroquinolonas que se excretan vía renal,<br />
por tener un amplio espectro antimicrobiano para los patógenos<br />
sospechados y alcanzar altas concentraciones tanto en orina como en<br />
los tejidos urogenitales. Estas a<strong>de</strong>más se pue<strong>de</strong>n utilizar por vía oral y<br />
parenteral. Otras alternativas <strong>de</strong> tratamiento parenteral son las amino<br />
penicilinas contra betalactamasas, las cefalosporinas <strong>de</strong> 3ª generación<br />
y los aminoglicósidos.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los países la E. coli muestra una alta resistencia<br />
León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 57
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
al TMP SFX, por tanto se <strong>de</strong>be ser evitar como terapia <strong>de</strong> primera línea.<br />
Las amino penicilinas, ampicilina o amoxicilina, no se consi<strong>de</strong>ran<br />
activas contra la E. coli.<br />
En caso <strong>de</strong> falla a la terapia inicial el tratamiento <strong>de</strong>be ser cambiado<br />
a antibióticos <strong>de</strong> amplio espectro que incluya contra pseudomonas,<br />
fluoroquinolonas (si no fueron usadas en la terapia empírica,<br />
amino penicilinas anti betalactamasas, piperacilina, cefalosporinas<br />
<strong>de</strong> 3ª generación, carbapenem, generalmente combinadas con<br />
aminoglicósidos. Algunas instituciones recomiendan el uso en la terapia<br />
empírica en pacientes con enfermedad severa el uso <strong>de</strong> antibióticos<br />
endovenosos antipseudomonas para evitar el riesgo <strong>de</strong> urosepsis.<br />
Después <strong>de</strong> varios días <strong>de</strong> terapia parenteral con mejoría clínica<br />
los pacientes pue<strong>de</strong>n ser tratados con terapia oral. Se <strong>de</strong>be reconsi<strong>de</strong>rar<br />
la terapia cuando se i<strong>de</strong>ntifica la cepa y se conoce la susceptibilidad.<br />
La terapia por 7 a 14 días generalmente es suficiente. En ocasiones,<br />
<strong>de</strong> acuerdo con las condiciones subyacentes, esta se pue<strong>de</strong> prolongar<br />
por hasta 21 días.<br />
La extracción completa <strong>de</strong> los cálculos y la terapia antibiótica<br />
a<strong>de</strong>cuada son necesarias para erradicar la infección. Si un nicho<br />
litiásico, cálculo o infección permanecieran, la formación <strong>de</strong> un cálculo<br />
se presentará. Una terapia <strong>de</strong> largo plazo será necesaria en caso <strong>de</strong> no<br />
ser extraída completamente la litiasis (11) .<br />
TRATAMIENTO<br />
Las fluoroquinilonas no <strong>de</strong>ben ser utilizadas en Venezuela ya<br />
que el resultado <strong>de</strong> resistencia <strong>de</strong> proteus y pseudomonas es > 10 %<br />
INFECCIONES COMPLICADAS ASOCIADAS CON CATÉ-<br />
TERES<br />
La infección <strong>de</strong>l tracto urinario es la infección nosocomial más<br />
frecuentemente presentada particularmente cuando la vejiga está<br />
cateterizada. La mayoría <strong>de</strong> estas infecciones provienen <strong>de</strong> la propia<br />
58 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
<strong>Infección</strong> <strong>de</strong>l tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica.<br />
Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal<br />
flora colónica <strong>de</strong>l paciente y el catéter predispone a la infección <strong>de</strong><br />
diferentes maneras. El factor más importante asociado a la infección<br />
es la duración <strong>de</strong>l cateterismo. La mayoría <strong>de</strong> las bacteriurias son<br />
asintomáticas y son causadas por solo germen. Otros organismos<br />
pue<strong>de</strong>n sumarse cuando el cateterismo supera los 30 días.<br />
Se <strong>de</strong>ben tomar en cuenta dos consi<strong>de</strong>raciones: los sistemas <strong>de</strong><br />
cateterización cerrados y el tiempo mínimo <strong>de</strong> cateterización. La bolsa<br />
<strong>de</strong> drenaje <strong>de</strong>be ser colocada siempre <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la vejiga. En caso <strong>de</strong><br />
cateterismo <strong>de</strong> corta duración la terapia profiláctica no se recomienda.<br />
No hay datos que avalen el uso <strong>de</strong> terapia profiláctica en cateterización<br />
<strong>de</strong> larga duración ni en cateterismo intermitente. La irrigación con<br />
antibióticos <strong>de</strong> la vejiga y los catéteres no representan una ventaja.<br />
Los trabajadores <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>ben estar conscientes <strong>de</strong> la infección<br />
cruzada entre los pacientes cateterizados por tanto <strong>de</strong>ben regirse por<br />
los protocolos <strong>de</strong> lavado <strong>de</strong> manos y uso <strong>de</strong> guantes.<br />
En algunos pacientes los catéteres suprapúbicos, los drenajes tipo<br />
condón y el cateterismo intermitente son preferibles al cateterismo uretral<br />
permanente. Mientras el catéter esté colocado y el paciente asintomático,<br />
la bacteriuria no <strong>de</strong>be ser tratada excepto en casos especiales. Los<br />
cultivos en pacientes asintomáticos no están recomendados porque<br />
el tratamiento no es generalmente recomendado. El tratamiento solo<br />
se recomienda en pacientes sintomáticos. Los antibióticos <strong>de</strong> amplio<br />
espectro elegidos, <strong>de</strong> acuerdo con la susceptibilidad local es el tratamiento<br />
<strong>de</strong> elección y <strong>de</strong>ben indicarse según los resultados <strong>de</strong> los cultivos. La<br />
terapia supresiva <strong>de</strong> largo plazo no es efectiva (12) .<br />
TRATAMIENTO<br />
OPCIONES DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRI-<br />
CO EN LITIASIS<br />
ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS EN TRATAMIENTO<br />
León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 59
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
EMPÍRICO INICIAL<br />
- Quinolonas: Ciprofloxacina<br />
- Aminopenicilinas + inhibidor <strong>de</strong> betalactamasas<br />
- Cefalosporinas <strong>de</strong> 2ª y 3ª generación<br />
- Aminoglicósidos<br />
ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS EMPÍRICOS EN<br />
TRATAMIENTO DE CASOS DE FALLA O INFECCIONES SEVERAS<br />
- Fluoroquinolonas ( si no se utilizaron en la terapia inicial )<br />
- Piperacilinas contra betalactamasas<br />
- Cefalosporinas <strong>de</strong> 3ª generación<br />
- Carbapenem<br />
- Terapia combinada: aminoglucósidos + contra betalactamasas<br />
aminoglucósidos + fluoroquinolonas<br />
ANTIBIÓTICOS NO RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTOS<br />
EMPÍRICOS<br />
- Aminopenicilinas<br />
- Trimetropin-sulfametoxasol (solo si la susceptibilidad lo reconoce)<br />
- Fosfomicina trometanol.<br />
REFERENCIAS<br />
1. Kumazawa J, Matsumoto T. Complicated UTIs. En: Bergan T, editor.<br />
UTIs. Infectiology.Vol 1. Basel: Karger; 1997.p.19-26.<br />
2. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, et al. Evaluation of new anti-infective<br />
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Dis. 1992 Nov;15(Suppl 1):216-227.<br />
3. Naber KG. Experience with the new gui<strong>de</strong>lines on evaluation of new<br />
anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Int J<br />
60 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
<strong>Infección</strong> <strong>de</strong>l tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica.<br />
Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal<br />
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tract infection. Drugs. 1997 Apr;53(4):583-592.<br />
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N Engl J Med. 1993 Oct;329(18):1328-1334.<br />
7. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including<br />
the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev. 1993<br />
Oct;6(4):428-442.<br />
8. Griffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte<br />
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9. Parsons CL, Stauffer C, Mulholland SG, et al. Effect of ammonium on<br />
bacterial adherence to blad<strong>de</strong>r transitional epithelium. J Urol. 1984<br />
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10. Dumanski AJ, He<strong>de</strong>lin H, Edin-Liljergen A, et al. Unique ability of the<br />
Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary<br />
calculi. Infect Immun. 1994 Jun;62(7):2998-3003.<br />
11. Carson C, Naber KG. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious<br />
bacterial urinary tract infections. Drugs. 2004;64(12):1359-1373.<br />
12. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, et al. European and Asian<br />
gui<strong>de</strong>lines on management and prevention of catheter-associated urinary<br />
tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(Suppl):68-78.<br />
13. Programa <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> Vigilancia <strong>de</strong> Resistencia Bacteriana a los<br />
antimicrobianos en Venezuela. www.provenra.org<br />
ABSCESOS RENALES<br />
Los abscesos renales y perirrenales correspon<strong>de</strong>n a infecciones<br />
supurativas que comprometen el riñón y/o el espacio perinefrítico. Son<br />
León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 61
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
infrecuentes pero potencialmente letales, con cifras <strong>de</strong> mortalidad que<br />
están alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 50 % a pesar <strong>de</strong> un drenaje a<strong>de</strong>cuado.<br />
No existe una presentación clínica característica <strong>de</strong>l absceso<br />
renal y se <strong>de</strong>be sospechar frente a la presencia <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> infección<br />
urinaria que no respon<strong>de</strong>n a un tratamiento antimicrobiano a<strong>de</strong>cuado.<br />
En pacientes diabéticos y ancianos, esta presentación pue<strong>de</strong> ser aún<br />
más vaga y el examen físico muchas veces no refleja la gravedad <strong>de</strong><br />
la infección por lo que el diagnóstico se retrasa aumentando el riesgo<br />
<strong>de</strong> mala evolución y su letalidad. Debido a esto que el diagnóstico<br />
<strong>de</strong>finitivo se realiza mediante imágenes.<br />
Esta patología es más frecuente en mujeres con predominio <strong>de</strong> las<br />
bacterias gramnegativas y se <strong>de</strong>ben generalmente a una complicación<br />
tardía <strong>de</strong> una infección urinaria, especialmente si esta se asocia con la<br />
presencia <strong>de</strong> urolitiasis. Otros factores <strong>de</strong> riesgos <strong>de</strong>scritos incluyen<br />
diabetes mellitus, obstrucción ureteral, reflujo vesico ureteral, uso <strong>de</strong><br />
drogas endovenosas e inmunosupresion.<br />
La cirugía y el uso <strong>de</strong> los antimicrobianos son los pilares<br />
fundamentales <strong>de</strong>l tratamiento. Estrategias como cirugía mínimamente<br />
invasiva tales como el drenaje percutáneo, el uso pigtails o la nefrostomía,<br />
han obviado la necesidad <strong>de</strong> procedimientos quirúrgicos.<br />
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA<br />
Definición<br />
La pielonefritis enfisematosa es una infección renal grave, que<br />
consiste en la necrosis <strong>de</strong>l parénquima renal con formación <strong>de</strong> gas en el<br />
mismo, en el sistema colector y los tejidos perirrenales. La presencia<br />
<strong>de</strong> gas solamente en la pelvis renal sin afectar el parénquima se <strong>de</strong>fine<br />
como pielitis enfisematosa (1) . Es una condición poco frecuente, se<br />
produce <strong>de</strong> manera bilateral en el 5 % <strong>de</strong> los casos y se asocia a elevada<br />
mortalidad.<br />
Etiología<br />
La Echerichia coli se encuentra entre el 70 %-90 % <strong>de</strong> los casos (2) ,<br />
62 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
<strong>Infección</strong> <strong>de</strong>l tracto urinario complicada (ITU c). Enfermedad litiásica.<br />
Enfermedad con catéteres. Gerontes. Urosepsis. Absceso renal<br />
seguida <strong>de</strong> la Klebsiella pneumonie. La pseudomona, streptococus,<br />
aspergullus y candida también se han aislado en los cultivos.<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
La edad media <strong>de</strong> presentación reportada es a los 55 años, (rango<br />
<strong>de</strong> 19-81 años). Es seis veces más frecuente en mujeres y el 95 % <strong>de</strong><br />
los casos se reportan en pacientes con diabetes mellitus no controlada.<br />
En los pacientes no diabéticos, el 22 % presentan obstrucción <strong>de</strong>l<br />
tracto urinario superior, 4 % presentan riñones poliquísticos y 4 % con<br />
insuficiencia renal terminal. Estados <strong>de</strong> inmunosupresión condicionan<br />
la aparición <strong>de</strong> pielonefritis enfisematosa.<br />
Clínica<br />
El paciente se presenta con fiebre, dolor abdominal y <strong>de</strong> flanco,<br />
similar a la pielonefritis aguda. Sin embargo, se asocia a letargo,<br />
confusión y shock, disminución <strong>de</strong> la función renal, trombocitopenia<br />
especialmente en casos severos.<br />
Diagnóstico<br />
La clínica no basta para el diagnóstico; la urotomografía es el<br />
estudio más sensible para establecerlo, don<strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> gas<br />
confirma la pielonefritis enfisematosa. Reportamos la clasificación<br />
tomográfica <strong>de</strong> Huang (año 2000).<br />
Clasificación clínico radiológica <strong>de</strong> pielonefritis enfisematosa,<br />
Huang 2000:<br />
. Clase 1: Gas confinado al sistema colector.<br />
. Clase 2: Gas confinado al parénquima renal solamente.<br />
. Clase 3 A: Gas Extensión <strong>de</strong>l gas al espacio perinefrítico o<br />
absceso a ese nivel.<br />
. Clase 3B: Extensión <strong>de</strong> gas a espacio hasta la fascia <strong>de</strong> Gerota.<br />
.Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en riñón único (3) .<br />
León A, Montenegro L, Pardo JM, Contreras K 63
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Las formas más benignas son la clase I y II.<br />
TRATAMIENTO<br />
Se impone una antibioticoterapia agresiva junto con el tratamiento<br />
quirúrgico. El tratamiento quirúrgico inicial consiste en el drenaje<br />
percutáneo dirigido por ecosonografía o tomografía, pudiendo ser<br />
necesaria la nefrectomía parcial o total. Con antibioticoterapia sola la<br />
mortalidad fluctúa entre 30 %-40 %.<br />
En la serie <strong>de</strong> Huang, los pacientes <strong>de</strong> la clase I y II fueron<br />
tratados con antibioticoterapia y drenaje percutánea con sobrevida<br />
total. El 85 % <strong>de</strong> las clases III y IV con menos <strong>de</strong> dos factores <strong>de</strong> riesgo<br />
(trombocitopenia, insuficiencia renal, alteración <strong>de</strong> conciencia y shock)<br />
tuvieron evolución satisfactoria con terapia combinada. Las clases III y<br />
IV con más <strong>de</strong> dos factores <strong>de</strong> riesgo el 75 % fueron a nefrectomía por<br />
falla <strong>de</strong> la terapia combinada <strong>de</strong> antibióticos con drenaje percutáneo y<br />
presentaron una mortalidad <strong>de</strong>l 50 % a pesar <strong>de</strong>l tratamiento radical (3-4) .<br />
REFERENCIAS<br />
1. Shokeir AA, et al. Emphysematous pyelonephritis: A 15 years experience.<br />
Urology. 1997;49:343-346.<br />
2. Patel NP, Lavengod RW, et al. Gas-formig infections in urynari trac.<br />
Urology. 1992;39:341-345.<br />
3. Huang JJ, Tseng CC. Enphysematous pyelonephritis clinicoradologycal<br />
classification, management, prognosis and pathogenesys. Arch Interm<br />
Med. 2000;160(6):197-805.<br />
4. Hudson Ma, Weyman PJ. Emphysematous pyelonephritis: Succesfull<br />
management by percutaneus drainage. J Urol. 1986;136:884-886.<br />
64 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.65-83.<br />
Capítulo VI<br />
MANEJO DE LAS PROSTATITIS AGUDA Y<br />
CRÓNICA. EPIDIDIMITIS.<br />
ORQUITIS<br />
Drs. Franzo Marrufo, Alessandro Colantuono, Alfonso Guzmán,<br />
Hugo Dávila Jesús Vizcaíno<br />
PROSTATITIS<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La prostatitis es una entidad clínica <strong>de</strong> origen multifactorial, que<br />
pue<strong>de</strong> estar asociada o no a procesos infecciosos-inflamatorios. Se<br />
manifiesta con una variedad <strong>de</strong> síntomas relacionados con el aparato<br />
urogenital inferior y el periné. Se estima que el 22 % <strong>de</strong> los varones<br />
pa<strong>de</strong>cen <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> prostatitis en algún momento <strong>de</strong> su vida y tiene<br />
una prevalencia que oscila entre 2 % y 16 % (1) . En Estados Unidos<br />
se producen 2 millones <strong>de</strong> consultas anuales por esta causa, lo que<br />
representa el 8 % <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> consultas urológicas. La mayoría <strong>de</strong> los<br />
diagnósticos <strong>de</strong> esta patología, se realiza en el nivel primario <strong>de</strong> atención.<br />
Definición <strong>de</strong> términos<br />
Tradicionalmente, en el término “ prostatitis” se incluye tanto<br />
la prostatitis bacteriana aguda como la prostatitis crónica, en la que se<br />
acepta un origen infeccioso.<br />
Actualmente se maneja el concepto <strong>de</strong> “síndrome <strong>de</strong> prostatitis”<br />
que incluye todas las patologías prostáticas inflamatorias <strong>de</strong> origen<br />
infeccioso o no. Recientemente otros autores introdujeron el síndrome<br />
65
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
<strong>de</strong> dolor pélvico crónico (SDPC), cuyo origen es multietiológico, y en<br />
la mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong>sconocido, sin po<strong>de</strong>rse i<strong>de</strong>ntificar un agente<br />
infeccioso.<br />
La prostatitis y la SDPC se diagnostican por los síntomas y signos<br />
<strong>de</strong> inflamación e infección localizados en la próstata (1) . Un agente causal,<br />
sin embargo, se <strong>de</strong>tecta por los métodos <strong>de</strong> rutina solo entre el 5 %-10.%<br />
<strong>de</strong> los casos (2) , porcentaje este que le da una base racional a la terapia<br />
antimicrobiana. El resto <strong>de</strong> los pacientes son tratados empíricamente<br />
con numerosas modalida<strong>de</strong>s médicas y físicas. En los últimos años,<br />
los avances en la clasificación y la aplicación <strong>de</strong> métodos mo<strong>de</strong>rnos,<br />
como la biología molecular, permitirán la a<strong>de</strong>cuada sistematización<br />
<strong>de</strong>l tratamiento (3-5) .<br />
Clasificación<br />
El problema clínico fundamental es el diagnóstico diferencial entre<br />
las prostatitis bacterianas y las no bacterianas, lo que <strong>de</strong>termina que<br />
los síndromes <strong>de</strong> prostatitis se clasifiquen en cuatro tipos (Cuadro 6.1).<br />
Cuadro 6.1<br />
Clasificación <strong>de</strong> las prostatitis<br />
DRACH 1978 NIH 1975<br />
Terminología Categorías Nueva terminología<br />
Prostatitis bacteriana aguda I I Prostatitis bacteriana aguda<br />
Prostatitis bacteriana crónica II II Prostatitis bacteriana crónica<br />
Prostatitis crónica abacteriana III III Síndrome P. crónica/Dolor<br />
pélvico crónico<br />
IIIa Con inflamación<br />
IIIb Sin inflamación<br />
Prostatodinia IV IV Prostatitis inflamada asintomática<br />
prostatitis histológica<br />
66 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis<br />
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA<br />
Es el proceso inflamatorio agudo por infección <strong>de</strong> la glándula<br />
prostática, que se <strong>de</strong>sarrolla rápidamente constituyendo una emergencia<br />
médica.<br />
Causas<br />
La prostatitis aguda, por lo regular es causada por una infección<br />
bacteriana <strong>de</strong> la glándula prostática. Cualquier bacteria que pueda causar<br />
una infección urinaria pue<strong>de</strong> producir una prostatitis bacteriana aguda,<br />
esto incluye: Enterococos, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia,<br />
Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphilococcus aureus<br />
Algunas infecciones <strong>de</strong> transmisión sexual (ITS) también pue<strong>de</strong>n<br />
causar prostatitis aguda, particularmente en hombres menores <strong>de</strong> 35<br />
años. Estas infecciones incluyen: Clamidiasis, gonorrea, tricomoniasis<br />
y la <strong>de</strong>bida a Ureaplasma urealyticum.<br />
La prostatitis secundaria a una ITS, por lo general se produce,<br />
poco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un contacto sexual con una pareja infectada. En<br />
hombres mayores <strong>de</strong> 35 años, la E. coli y otras bacterias comunes son<br />
las responsables <strong>de</strong> las prostatitis. La prostatitis por E. Coli pue<strong>de</strong><br />
presentarse espontáneamente o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un episodio agudo <strong>de</strong><br />
epididimitis, uretritis o <strong>de</strong> infecciones urinarias.<br />
Asimismo, la prostatitis aguda se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar posterior a<br />
problemas que involucran la uretra o la próstata, tales como: obstrucción<br />
<strong>de</strong> la salida <strong>de</strong> la vejiga, sondaje o cistoscopia, biopsia <strong>de</strong> próstata,<br />
traumatismo, fimosis, sexo anal (rectal) o cirugías transuretrales.<br />
La prostatitis es rara en varones jóvenes. Los hombres <strong>de</strong> 20 a<br />
35 años que tengan parejas sexuales múltiples tienen un mayor riesgo.<br />
También están en alto riesgo los hombres que mantienen relaciones<br />
sexuales anales, especialmente cuando no se usa condón.<br />
Los hombres <strong>de</strong> 50 años o más que tengan hiperplasia prostática<br />
benigna, tienen un mayor riesgo <strong>de</strong> sufrir prostatitis, <strong>de</strong>bido a las<br />
frecuentes infecciones urinarias que presentan estos pacientes.<br />
Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 67
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Síntomas<br />
La prostatitis pue<strong>de</strong> ocurrir con una infección en los testículos o<br />
a su alre<strong>de</strong>dor (epididimitis u orquitis), especialmente si fue provocada<br />
por una ITS, en cuyo caso también habrá síntomas <strong>de</strong> la otra afección.<br />
Los síntomas <strong>de</strong> la prostatitis aguda, comienzan rápidamente<br />
y causan molestias al paciente. Entre otros se pue<strong>de</strong>n mencionar los<br />
siguientes: dolor abdominal generalmente en la región púbica, ardor<br />
al orinar, fiebre con escalofríos, incapacidad <strong>de</strong> vaciar por completo<br />
la vejiga, lo que conlleva a retención urinaria. Lumbago, dolor con<br />
la micción, dolor al evacuar, dolor con la eyaculación, dolor perineal.<br />
Otros síntomas que pue<strong>de</strong>n ocurrir con esta enfermedad son:<br />
hemospermia, hematuria, disminución en la fuerza <strong>de</strong>l chorro urinario,<br />
dificultad al orinar (disuria), orina maloliente, aumento <strong>de</strong> la polaquiuria<br />
o tenesmo vesical, dolor en el testículo.<br />
Al examen físico, se pue<strong>de</strong>n encontrar los siguientes signos:<br />
secreción a través <strong>de</strong> uretra, agrandamiento o sensibilidad en los ganglios<br />
linfáticos inguinales, inflamación o sensibilidad en el escroto, próstata<br />
inflamada, dolorosa, caliente con secreción uretral.<br />
Pruebas y exámenes complementarios<br />
Examen simple <strong>de</strong> orina y urocultivo. Análisis <strong>de</strong> la secreción<br />
<strong>de</strong> la próstata en don<strong>de</strong> se pue<strong>de</strong> encontrar un aumento <strong>de</strong> los glóbulos<br />
rojos y bacterias.<br />
El masaje prostático no se recomienda en los procesos agudos,<br />
si la próstata presenta inflamación o sensibilidad obvias, en razón <strong>de</strong><br />
que con el masaje se pue<strong>de</strong> propagar la infección y causar bacteriemia<br />
o sepsis. Estas infecciones son potencialmente mortales si se produce<br />
una bacteremia con posibilidad <strong>de</strong> sepsis.<br />
En esta patología se pue<strong>de</strong>n alterar la hematología completa, el<br />
antígeno prostático específico (PSA) y la naturaleza <strong>de</strong>l semen.<br />
Estudios complementarios<br />
Son <strong>de</strong> utilidad el ecosonograma abdomino-pelviano, la tomografía<br />
computada abdomino- pélvica y la resonancia magnética computada.<br />
68 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis<br />
TRATAMIENTO<br />
La cirugía, el sondaje urinario o la cistoscopia no se recomiendan<br />
para pacientes con prostatitis aguda. En caso <strong>de</strong> un absceso prostático,<br />
está indicado el drenaje transrectal guiado por ultrasonidos. Si se<br />
presenta una crisis <strong>de</strong> retención aguda <strong>de</strong> orina se proce<strong>de</strong> a realizar<br />
una cistostomía por punción.<br />
Otras terapias incluyen el orinar con frecuencia y por completo<br />
para disminuir los síntomas <strong>de</strong> polaquiuria y tenesmo vesical y el uso<br />
combinado <strong>de</strong> antibioticoterapia y alfabloqueantes.<br />
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA<br />
Se habla <strong>de</strong> prostatitis crónica, cuando los síntomas <strong>de</strong> una<br />
prostatitis bacteriana persisten durante al menos 3 meses (3-5) . Los<br />
síntomas predominantes son el dolor y los que reflejan irritación <strong>de</strong>l<br />
tracto urinario inferior (6,8) .<br />
La prostatitis es la causa más frecuente <strong>de</strong> infecciones recurrentes<br />
<strong>de</strong>l tracto urinario inferior en el hombre (9) .<br />
Causas<br />
Los posibles factores <strong>de</strong> riesgo para la prostatitis crónica incluyen:<br />
el síndrome obstructivo urinario bajo con residuo urinario elevado,<br />
trastornos neurológicos que comprometan las vías urinarias bajas,<br />
problemas con el control <strong>de</strong> los esfínteres, infecciones vesicales o<br />
uretrales, la práctica <strong>de</strong>l ciclismo, sondaje y cateterismo uretrovesical,<br />
infección por VIH y hábitos sexuales.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> los pacientes con prostatitis crónica es difícil<br />
<strong>de</strong>mostrar la presencia <strong>de</strong> un agente microbiano causal.<br />
Síntomas<br />
Los síntomas son hemospermia, hematuria (macro y micro), dolor<br />
en la región púbica, entre los genitales y el ano (perineal), en la región<br />
lumbar, en el escroto, en la punta <strong>de</strong>l pene o en la uretra. Problemas<br />
con la micción: disminución <strong>de</strong> la fuerza y calibre <strong>de</strong>l flujo miccional,<br />
Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 69
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
polaquiuria y urgencia, dolor o ardor al orinar, vaciado incompleto <strong>de</strong><br />
la vejiga. Dolor al evacuar. Dolor con la eyaculación.<br />
El examen físico es normal, sin embargo, en ocasiones la próstata<br />
pue<strong>de</strong> estar inflamada, suave o firme, caliente y sensible.<br />
Exámenes y pruebas<br />
Los exámenes <strong>de</strong> orina pue<strong>de</strong>n mostrar leucocituria y<br />
microhematuria. En el espermatograma se observa aumento <strong>de</strong> los<br />
glóbulos blancos y bajo conteo <strong>de</strong> espermatozoi<strong>de</strong>s, con motilidad<br />
<strong>de</strong>ficiente y anormalida<strong>de</strong>s morfológicas.<br />
Prueba <strong>de</strong> Meares-Stamey o prueba <strong>de</strong> los cuatro vasos, <strong>de</strong>scrita<br />
en 1968, es el estudio microbiológico que permite diagnosticar y<br />
clasificar el síndrome <strong>de</strong> prostatitis e indicar <strong>de</strong> manera confiable la<br />
posible localización <strong>de</strong> procesos inflamatorios <strong>de</strong> origen infeccioso en<br />
el tracto urinario bajo.<br />
En el estudio bacteriológico <strong>de</strong> la prostatitis bacteriana crónica,<br />
es fundamental saber si hay patología infecciosa a nivel uretral o<br />
vesical, pues el solo estudio <strong>de</strong> la secreción prostática nos llevaría a<br />
diagnósticos errados<br />
La prueba <strong>de</strong> Meares y Stamey consiste en la toma <strong>de</strong> muestras<br />
fragmentarias, la primera que es la muestra uretral (VB1), correspon<strong>de</strong><br />
a los primeros 10 cm 3 <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> la micción, se toma luego <strong>de</strong> realizar<br />
una retracción <strong>de</strong>l prepucio y una asepsia a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l glan<strong>de</strong>. Esta<br />
muestra indicará el estado <strong>de</strong> colonización y <strong>de</strong> inflamación <strong>de</strong> la uretra.<br />
La segunda muestra correspon<strong>de</strong> a la vesical (VB2) y es la orina<br />
<strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> la micción.<br />
La tercera muestra correspon<strong>de</strong> a la secreción prostática (EPS); esta<br />
se obtiene mediante un masaje prostático vigoroso que <strong>de</strong>be realizarse<br />
lóbulo por lóbulo, <strong>de</strong> la parte lateral a la medial para terminar con una<br />
presión uniforme sobre la uretra prostato-membranosa.<br />
La cuarta muestra se toma cuando no se obtienen secreciones<br />
prostáticas con el masaje, y correspon<strong>de</strong> a la toma <strong>de</strong> 10 cm 3 <strong>de</strong> orina<br />
posmasaje (VB3), volumen suficiente para lavar las secreciones <strong>de</strong> la<br />
uretra prostática obtenidas con el masaje.<br />
70 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis<br />
A todas las muestras se les realiza un examen microscópico<br />
<strong>de</strong>l extendido <strong>de</strong>l sedimento y se cultivan en medios para gérmenes<br />
gramnegativos. A<strong>de</strong>más, se solicitan cultivos para hongos y<br />
micobacterias.<br />
La presencia <strong>de</strong> UFC, se podrá orientar el diagnóstico. El<br />
número <strong>de</strong> UFC pue<strong>de</strong> ser variable y no hay un número <strong>de</strong>finido para<br />
consi<strong>de</strong>rar el examen positivo. Solamente la variación en el recuento<br />
<strong>de</strong> las diferentes muestras orientará hacia el diagnóstico.<br />
En las uretritis, la muestra más contaminada será la VB1; en<br />
la infección <strong>de</strong>l tracto urinario, será positiva la muestra VB2, y en la<br />
prostatitis bacteriana serán positivas la tercera y cuarta muestras.<br />
Nickel y col., con el objeto <strong>de</strong> disminuir costos, han propuesto<br />
la toma <strong>de</strong> solo dos muestras. Una correspondiente a una toma<br />
vesical, VB2, y otra a una toma <strong>de</strong> orina posmasaje con resultados<br />
satisfactorios. El exceso <strong>de</strong> bacterias uropatógenas y leucocitos en<br />
la muestra posmasaje indican la posibilidad diagnóstica <strong>de</strong> prostatitis<br />
categoría II. La presencia <strong>de</strong> leucocitos sin crecimiento bacteriano,<br />
orientaría al diagnóstico a una posible prostatitis categoría III A, y la<br />
ausencia <strong>de</strong> leucocitos y bacterias a una prostatitis categoría III B.<br />
Se <strong>de</strong>be tener en cuenta que algunos pacientes con prostatitis<br />
bacteriana crónica, tienen asociado un cuadro <strong>de</strong> uretritis. En estos<br />
casos hay que tomar una muestra inicial VB1, la cual será positiva<br />
junto con la muestra posmasaje.<br />
TRATAMIENTO<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la prostatitis bacteriana es difícil. El objetivo<br />
es el control <strong>de</strong> los síntomas, <strong>de</strong>bido a que la cura es difícil <strong>de</strong> lograr.<br />
Fármacos<br />
Muchas veces se recurre a la antibioticoterapia a largo plazo para<br />
constatar que la bacteria no esté causando la prostatitis. Sin embargo,<br />
en los pacientes que han tenido síntomas por un largo período y que<br />
no mejoren con la administración <strong>de</strong> antibióticos se les <strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>r<br />
el tratamiento. Los bloqueadores alfa-adrenérgicos ayudan a relajar<br />
los músculos <strong>de</strong> la glándula prostática; entre otros se han utilizado:<br />
Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 71
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
doxazosina, tamsulosina y terazosina. Generalmente la mejoría se<br />
observa <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 6 semanas <strong>de</strong> tratamiento.<br />
El ácido acetilsalicílico (aspirina), el ibuprofeno y otros<br />
antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os (AINEs) pue<strong>de</strong>n aliviar los síntomas<br />
en algunos pacientes.<br />
En algunos casos se ha tenido un éxito con el uso <strong>de</strong> extractos<br />
<strong>de</strong> polen (Cernitin) y alopurinol. Igualmente, se pue<strong>de</strong>n recomendar<br />
los laxantes para reducir la molestia con las evacuaciones.<br />
Otras terapias<br />
Se ha utilizado los baños calientes que pue<strong>de</strong>n aliviar el dolor<br />
perineal y <strong>de</strong>l lumbago. Otras terapias son: el masaje prostático, la<br />
acupuntura y los ejercicios <strong>de</strong> relajación. Sin embargo, ninguna <strong>de</strong><br />
estas terapias ha <strong>de</strong>mostrado que ofrezca beneficios.<br />
Pronóstico<br />
Muchos pacientes respon<strong>de</strong>n al tratamiento, sin embargo, otros<br />
no mejoran a pesar <strong>de</strong> múltiples intentos <strong>de</strong> tratamiento. Los síntomas<br />
a menudo reaparecen <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento y a la larga pue<strong>de</strong>n no<br />
ser curables.<br />
PROSTATITIS CRÓNICA. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO<br />
La prostatitis tipo III es la más frecuente y representa cerca <strong>de</strong>l 90 %<br />
<strong>de</strong>l total <strong>de</strong> las prostatitis sin <strong>de</strong>mostrarse crecimiento bacteriano. Tiene<br />
una alta morbilidad con afección <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida. Los tratamientos<br />
son empíricos, muchas veces experimentales y no está indicado el uso<br />
<strong>de</strong> antibióticos. Se señalan numerosos factores etiológicos entre otros<br />
la alta concentración <strong>de</strong> prostaglandinas, problemas inmunológicos,<br />
alteraciones psicológicas y la disfunción <strong>de</strong>l cuello vesical. La forma<br />
<strong>de</strong> tratamiento más utilizada es la combinación <strong>de</strong> alfabloqueantes y<br />
antiinflamatorios.<br />
Se subclasifica en: III A: inflamatoria y III B: no inflamatoria<br />
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Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis<br />
PROSTATITIS TIPO IV<br />
El diagnóstico se establece por los hallazgos histopatológicos en<br />
una biopsia prostática o en una RTUP. Es frecuente que los pacientes<br />
con PSA elevado. No se recomienda tratamiento antimicrobiano.<br />
USO ANTIBIÓTICOS EN PROSTATITIS<br />
Si bien el término <strong>de</strong> prostatitis sugiere etiología bacteriana, se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado que solo un pequeño porcentaje (10 %-15 %) se beneficia<br />
<strong>de</strong>l tratamiento con antibióticos y en menos <strong>de</strong>l 10 % se logra <strong>de</strong>mostrar<br />
etiología bacteriana (19,20) .<br />
De este grupo <strong>de</strong> prostatitis aproximadamente el 1 % son agudas<br />
y el resto son prostatitis crónicas (21) sin embargo, la alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
prostatitis a lo largo <strong>de</strong> la vida 25 % <strong>de</strong> los hombres presentarán en<br />
algún momento algún episodio <strong>de</strong> prostatitis (22) hace que un gran número<br />
<strong>de</strong> pacientes requieran antibióticos para el tratamiento <strong>de</strong> prostatitis.<br />
Para el tratamiento <strong>de</strong> las prostatitis bacterianas tanto agudas<br />
como crónicas, <strong>de</strong>bemos consi<strong>de</strong>rar en primer lugar los gérmenes más<br />
frecuentemente implicados y las tasas <strong>de</strong> resistencia bacteriana a los<br />
antimicrobianos así como la penetración <strong>de</strong> los antibióticos al tejido<br />
prostático y las concentraciones que alcanzan los antibióticos en este<br />
órgano (23) y finalmente <strong>de</strong>bemos consi<strong>de</strong>rar la formación <strong>de</strong> biofilm a nivel<br />
prostático que limita la actividad <strong>de</strong> los antibióticos como discutiremos<br />
más a<strong>de</strong>lante (25,26) las enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, P.<br />
mirabilis) son los principales microorganismos implicados en los<br />
cuadros agudos y en los casos <strong>de</strong> prostatitis crónica (27) . Es importante<br />
resaltar que en los últimos años se ha aislado con mayor frecuencia<br />
gérmenes grampositivos en las prostatitis crónicas principalmente<br />
Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus (28) . Esto pue<strong>de</strong> estar<br />
asociado a un mayor número <strong>de</strong> pacientes portadores <strong>de</strong> sonda uretral<br />
o sometidos a procedimientos urológicos. Asimismo, en las prostatitis<br />
crónicas, se <strong>de</strong>ben tener en cuenta los microorganismos intracelulares<br />
<strong>de</strong> difícil aislamiento (Chlamidya, Trichomonas, Helicobacter, Brucella<br />
y Micobacterias) y los nanomicroorganismos (nanobacterias) (29) .<br />
Como se mencionó anteriormente para la selección <strong>de</strong>l antibiótico<br />
Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 73
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
se <strong>de</strong>ben tomar en cuenta los patrones <strong>de</strong> resistencia local. Si bien en<br />
Venezuela no contamos con datos <strong>de</strong> patrones <strong>de</strong> resistencia en líquido<br />
prostático, se pue<strong>de</strong>n utilizar los primeros cinco aislamientos bacterianos<br />
en urocultivos (Cuadro 6.2) reportados en el Programa <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong><br />
Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA) publicados en 2009 (12) .<br />
Cuadro 6.2<br />
Principales aislamientos <strong>de</strong> urocultivos en Venezuela con porcentaje<br />
<strong>de</strong> sensibilidad a distintos antimicrobianos. 2009. PROVENRA<br />
Germen (N) Amik Quino Imi Erta Nitro TM Ampi-<br />
/Antibiótico acina Cef. 3ª lonas penem penem furan P- Sulbac<br />
toina SMX tam<br />
E. coli<br />
(9294) 91 92 63 99,6 97,8 91,5 45 69<br />
K.<br />
pneumoniae<br />
(1063) 91,4 90 80 97,8 94 58 60 63<br />
P. Mirabilis<br />
(759) 98 99 84 99 99 58 70,3 84<br />
Como cuarto germen i<strong>de</strong>ntificado en urocultivos en Venezuela<br />
encontramos el E. faecalis (338 aislados) con una sensibilidad <strong>de</strong> 98 % a<br />
ampicilina y 100 % a vancomicina. Luego encontramos a Pseudomonas<br />
aeruginosa (318 aislados) con los problemas <strong>de</strong> resistencia propios <strong>de</strong><br />
esta bacteria y las dificulta<strong>de</strong>s terapéuticas asociadas a su tratamiento.<br />
Finalmente y como un problema particular tenemos la formación<br />
<strong>de</strong> biofilm, que es una estructura compleja <strong>de</strong> exopolímeros, generada por<br />
una variedad <strong>de</strong> especies bacterianas que logran comunicarse mediante<br />
un sistema <strong>de</strong> señales (quórum sensing) y en el que la bacteria pasa <strong>de</strong><br />
estado plactónico a estado latente, con alta resistencia a los antibióticos,<br />
lo que impi<strong>de</strong> su erradicación con los antibióticos usuales (30) . Esto<br />
74 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis<br />
explica las altas tasas <strong>de</strong> recaídas y falla terapéutica en la prostatitis<br />
bacteriana crónica.<br />
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA<br />
Siempre requiere tratamiento con antibióticos sistémicos, pue<strong>de</strong><br />
complicarse con sepsis por lo que muchas veces es necesario iniciar<br />
antibioticoterapia <strong>de</strong> forma empírica y ajustar el tratamiento al tener<br />
resultados <strong>de</strong> los cultivos microbiológicos. Se <strong>de</strong>be tener presente<br />
la importancia <strong>de</strong> tomar las muestras para cultivo antes <strong>de</strong> iniciar el<br />
tratamiento empírico; sin embargo, no <strong>de</strong>be <strong>de</strong>morarse el inicio <strong>de</strong>l<br />
tratamiento antibiótico si nos encontramos ante un paciente con sepsis<br />
severa y no tenemos la posibilidad <strong>de</strong> tomar las muestras para cultivo.<br />
Se recomienda tomar muestras para hemocultivo pues en un 20 % <strong>de</strong><br />
los casos estos resultan positivos y aportarían información diferente<br />
con relación al germen aislado en el urocultivo (31) .<br />
De acuerdo con lo anterior, y con los patrones <strong>de</strong> resistencia<br />
bacteriana que se <strong>de</strong>scriben para Venezuela, se recomienda como<br />
tratamiento empírico en las prostatitis agudas que requieren<br />
hospitalización el uso <strong>de</strong> carbapenémico como monoterapia o el<br />
tratamiento combinado <strong>de</strong> cefalosporina <strong>de</strong> tercera generación con<br />
un aminoglicósido. Si hay riesgo <strong>de</strong> que la infección sea <strong>de</strong>bida a<br />
pseudomonas se <strong>de</strong>be iniciar el tratamiento con imipenem o meropenem;<br />
si se sospecha enterococcus se <strong>de</strong>be asociar ampicilina o elegir imipenem.<br />
En caso <strong>de</strong> no haber riesgo para infección por pseudomonas o<br />
enterococcus se recomienda el uso <strong>de</strong> ertapenem (carbapenémico) o<br />
cefalosporina <strong>de</strong> tercera sin actividad antipseudomonas (ceftriaxone/<br />
cefotaxime). Las quinolonas han <strong>de</strong>mostrado ser antibióticos con muy<br />
buena penetración a tejido prostático, con excelente biodisponibilidad<br />
oral y muy buena actividad en biofilm lo que las hace una buena<br />
alternativa para el tratamiento <strong>de</strong> prostatitis, sin embargo, tienen una<br />
resistencia en Venezuela, <strong>de</strong> más <strong>de</strong>l 40 %, por tanto, no pue<strong>de</strong>n ser<br />
recomendadas como tratamiento empírico en pacientes con infección<br />
severa. Al tener resultado <strong>de</strong> los cultivos, se <strong>de</strong>be ajustar el tratamiento<br />
Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 75
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
(terapia <strong>de</strong> <strong>de</strong>scalamiento) a antibióticos <strong>de</strong> menor espectro para los<br />
cuales se <strong>de</strong>muestre sensibilidad, y si entre estos se encuentran las<br />
quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) estas <strong>de</strong>ben ser las <strong>de</strong><br />
elección.<br />
PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA (Tipo II)<br />
Los pacientes con prostatitis bacteriana crónica se benefician <strong>de</strong>l<br />
tratamiento con antibióticos sistémicos (Evi<strong>de</strong>ncia IIb) obteniéndose los<br />
mejores resultados al combinar antibióticos activos con alfa-bloqueantes<br />
(evi<strong>de</strong>ncia Ia). Usualmente en estos pacientes no es necesario el uso <strong>de</strong><br />
antibióticos empíricos salvo que el paciente se presente con fiebre (32) .<br />
En los pacientes con prostatitis crónica sintomática (Tipos II – III)<br />
siempre se <strong>de</strong>be realizar la prueba <strong>de</strong> Meares-Stamey para <strong>de</strong>terminar su<br />
posible etiología bacteriana ya que la presencia <strong>de</strong> un urocultivo simple<br />
positivo no confirma ni <strong>de</strong>scarta el diagnóstico <strong>de</strong> prostatitis crónica<br />
bacteriana. Algunos estudios <strong>de</strong>muestran que el uso <strong>de</strong> antibióticos en<br />
pacientes con cultivos negativos no mejora la sintomatología aunque<br />
pue<strong>de</strong>n bajar los niveles <strong>de</strong> PSA sin tener muy claro la implicación <strong>de</strong><br />
este último hallazgo.<br />
En prostatitis bacteriana crónica el tratamiento se <strong>de</strong>be guiar por<br />
el resultado <strong>de</strong>l cultivo y por tanto individualizar en cada caso, teniendo<br />
en cuenta que el antibiótico a seleccionar <strong>de</strong>be alcanzar altos niveles<br />
en el tejido prostático (Cuadro 6.3) (2) .<br />
Al igual que en la prostatitis bacteriana aguda, las quinolonas son<br />
<strong>de</strong> elección para esta patología siempre y cuando el germen aislado<br />
sea sensible. En múltiples estudios no obtuvieron diferencias entre<br />
ciprofloxacina 500 mg BID, levofloxacina 500 mg OD o levofloxacina<br />
750 mg OD (33-35) .<br />
EPIDIDIMITIS. ORQUITIS<br />
La epidimitis, la orquitis y la orquiepidimitis se <strong>de</strong>finen como la<br />
inflamación <strong>de</strong>l epidídimo, <strong>de</strong>l testículo y <strong>de</strong> ambos respectivamente.<br />
76 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis<br />
Cuadro 6.3<br />
Antibióticos con características farmacológicas, reporte <strong>de</strong> casos clínicos o licencia que apoye<br />
su uso para el tratamiento <strong>de</strong> la prostatitis bacteriana<br />
Fármaco Concentración el líquido o<br />
tejido prostático Aprobación FDA Referencias<br />
Amoxacilina-clavulanato Tejido 3,8-7,2 μg/g amoxacilina UTI (55,56)<br />
Ampicilina-sulbactam Tejido 0,42-548,33 μg/g ampicilina No (57)<br />
Piperacilina Tejido 70,7 μg/g UTI (42,56)<br />
Piperacilina-tazobactam No<br />
Cefalexina Tejido 0,5-10 μg/g UTI,ABP (42,50,60)<br />
Cefazolina Líquido
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
La etiología <strong>de</strong> estas entida<strong>de</strong>s varía con la edad <strong>de</strong>l paciente. En<br />
niños la etiología más frecuente es la viral, en prepúberes las bacterias<br />
coliformes que infectan la vía urinaria, en hombres sexualmente<br />
activos predominan las infecciones por Chlamidya trachomatis y<br />
N. gonorroeae y en hombres mayores con menor actividad sexual y<br />
con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> patología obstructiva urinaria o instrumentación<br />
reciente, lo más frecuente es la infección por patógenos urinarios como<br />
E. coli y Pseudomonas. Otras causas, son tuberculosis, brucelosis, la<br />
secundaria a traumatismos, por medicamentos y con menor frecuencia<br />
<strong>de</strong> causa idiopática.<br />
La orquitis pura (solo afección <strong>de</strong>l testículo), es menos frecuente<br />
y se observa en algunos casos asociada al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> distintas<br />
enfermeda<strong>de</strong>s virales, en general luego <strong>de</strong> la pubertad. La más común<br />
es la secundaria a parotiditis (fiebre urleana). En esos casos, alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong>l 15 % al 20 %, la afección <strong>de</strong>l testículo se produce días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
inflamación <strong>de</strong> las parótidas, cuando este proceso ya está en remisión (36)<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
En niños: AP <strong>de</strong> infecciones respiratorias, <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong> vías<br />
urinarias crónicas o antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s congénitas.<br />
Los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> orquitis transmitida sexualmente<br />
incluyen: comportamientos sexuales <strong>de</strong> alto riesgo, múltiples parejas<br />
sexuales, antece<strong>de</strong>ntes personales <strong>de</strong> gonorrea u otra ITS, pareja sexual<br />
con una ITS diagnosticada.<br />
Los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> orquitis que no se <strong>de</strong>be a una ITS<br />
son más <strong>de</strong> 45 años, uso prolongado <strong>de</strong> una sonda <strong>de</strong> Foley, no estar<br />
vacunado contra la parotiditis, problemas congénitos <strong>de</strong> las vías<br />
urinarias, infecciones urinarias regulares, cirugía <strong>de</strong> las vías urinarias<br />
(cirugía genitourinaria).<br />
Síntomas<br />
Se <strong>de</strong>scribe: hemospermia, secreción a través <strong>de</strong>l pene, fiebre,<br />
dolor inguinal, dolor en la relación sexual o durante la eyaculación,<br />
disuria, inflamación <strong>de</strong>l escroto, área inguinal inflamada y sensible<br />
78 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Manejo <strong>de</strong> las prostatitis aguda y crónica. Epididimitis. Orquiditis<br />
en el lado afectado. Testículo sensible, inflamado y con sensación<br />
<strong>de</strong> pesa<strong>de</strong>z. Dolor testicular que empeora por las <strong>de</strong>fecaciones o el<br />
esfuerzo al <strong>de</strong>fecar.<br />
Signos y exámenes<br />
Al examen físico: agrandamiento o sensibilidad en la próstata,<br />
sensibilidad e inflamación <strong>de</strong> los ganglios linfáticos en el área inguinal<br />
<strong>de</strong>l lado afectado, testículo agrandado y sensible en el lado afectado.<br />
En cuanto a los exámenes se <strong>de</strong>be realizar: hematología completa,<br />
ecografía testicular, <strong>de</strong>scarte <strong>de</strong> clamidia y gonorrea (frotis uretral),<br />
análisis <strong>de</strong> orina, urocultivo (<strong>de</strong> una muestra limpia), en ocasiones es<br />
necesario la toma <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> orina <strong>de</strong>l chorro inicial, orina <strong>de</strong> la<br />
mitad <strong>de</strong>l chorro y orina <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un masaje <strong>de</strong> la próstata (37) .<br />
Tratamiento<br />
• Antibióticos: si la infección es causada por bacterias (en caso <strong>de</strong><br />
gonorrea o clamidia, se <strong>de</strong>ben tratar las parejas sexuales)<br />
√ Adultos con enfermedad aguda y prácticas sexuales <strong>de</strong> riesgo<br />
• Ceftriaxone (250 mg) o azitromicina (1 g) monodosis y<br />
continuar con doxiciclina (100 mg BID) por 14 d<br />
• Levofloxacina o ciprofloxacina por 10 – 14 días<br />
• Antiinflamatorios: AINES por 10 a 14 días<br />
• Analgésicos<br />
• Medidas <strong>de</strong> generales:<br />
√ Reposo con elevación <strong>de</strong>l escroto<br />
√ Crioterapia en el área afectada<br />
Pronóstico<br />
En la orquitis <strong>de</strong> etiología bacteriana, el diagnóstico y tratamiento<br />
a<strong>de</strong>cuados preservan la función normal <strong>de</strong>l testículo. Si el testículo<br />
no retorna completamente a la normalidad <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l tratamiento,<br />
se <strong>de</strong>ben hacer pruebas adicionales para <strong>de</strong>scartar cáncer testicular.<br />
Marrufo F, Colantuono A, Guzmán A, Dávila H, Vizcaíno J 79
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
La orquitis parotídica (urleana) se trata sintomáticamente y la<br />
evolución clínica es variable y pue<strong>de</strong> llegar hasta la esterilidad.<br />
Complicaciones<br />
Algunos niños que adquieren orquitis causada por parotiditis<br />
presentarán encogimiento <strong>de</strong> los testículos (atrofia testicular). La<br />
orquitis también pue<strong>de</strong> causar infertilidad.<br />
Otras complicaciones potenciales son: epididimitis crónica<br />
infarto testicular, fístula en la piel <strong>de</strong>l escroto (fístula escrotal cutánea),<br />
absceso escrotal.<br />
El dolor agudo en el escroto o los testículos pue<strong>de</strong> ser causado<br />
por la torsión <strong>de</strong> los vasos sanguíneos testiculares lo cual constituye<br />
una emergencia quirúrgica.<br />
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<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.85-111.<br />
Capítulo VII<br />
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL<br />
Dr. Juan Carlos Luigi, Fátima De Abreu, Bernardo Cuomo,<br />
Pedro González, Ricardo Blanch<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El término, infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual (ITS) engloba<br />
un grupo <strong>de</strong> síndromes clínicos causados por patógenos que se<br />
adquieren y trasmiten predominantemente a través <strong>de</strong> la actividad<br />
sexual.<br />
Las ITS se encuentran entre las causas más frecuentes <strong>de</strong><br />
morbilidad en el mundo, con importantes consecuencias <strong>de</strong> salud,<br />
así como económicas y sociales muchos países.<br />
La aparición y diseminación <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia<br />
humana (VIH) y el síndrome <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia adquirida<br />
(SIDA) han tenido un impacto importante en el manejo y control<br />
<strong>de</strong> las ITS. Entre la diseminación <strong>de</strong> las ITS convencionales y la<br />
trasmisión <strong>de</strong>l VIH hay una fuerte correlación. Se ha observado<br />
que las ITS ulcerativas y las no ulcerativas aumentan el riesgo <strong>de</strong><br />
trasmisión sexual <strong>de</strong> VIH. Asimismo, el estado <strong>de</strong> inmunosupresión<br />
complica el manejo y control <strong>de</strong> estas infecciones.<br />
De igual forma, la resistencia <strong>de</strong> algunos patógenos<br />
transmitidos sexualmente, a los agentes antimicrobianos aña<strong>de</strong><br />
problemas terapéuticos, con el consecuente aumento <strong>de</strong>l costo<br />
económico. Este costo mayor, aparente, <strong>de</strong>be compararse con<br />
85
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
el costo que se genera <strong>de</strong> una terapia ina<strong>de</strong>cuada, como son<br />
complicaciones, recaídas y la trasmisión <strong>de</strong> la infección.<br />
El equipo <strong>de</strong> salud, juega un papel importante en la educación<br />
<strong>de</strong> la población, la prevención y el tratamiento <strong>de</strong> las ITS.<br />
PERSONAS DE RIESGO (1)<br />
Cuadro 7.1<br />
1998 1999 2000 2001 2002<br />
casos casos casos casos casos<br />
Sífilis congénita 93 50 50 13 135<br />
Sífilis todas las formas 6 181 3 065 2 024 1 534 5 000<br />
<strong>Infección</strong> gonocócica 8 451 3 272 6 815 1 829 8 000<br />
Chancro blando 156 63 85 71 196<br />
Linfogranuloma venéreo 33 17 14 01 50<br />
Granuloma venéreo 20 09 08 05 20<br />
Herpes genital 350 254 975 135 15 000<br />
<strong>Infección</strong> por VPH 1 354 4 169 3 401 714<br />
Condiloma acuminado 2 173 885 2 993 348 55 000<br />
Tricomoniasis 1 460 1 863 1 904 382 6 500<br />
Candidiasis genital 1 687 1 276 8 398 1 466 90 000<br />
Molusco contagioso 60 49 27 07 145<br />
Pediculosis pubis 35 18 40 04 95<br />
Escabiosis 1 995 280 1 879 8 780 2 458<br />
Tiña cruris 456 113 501 141 1 428<br />
Otras 9521 1 897 35 643 2 137 200 000<br />
Total 40 224 21 233 72 562 37 008 395 026<br />
Datos: Ministerio <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Popular para la Salud: Programa ITS/VIH-SIDA<br />
Personas con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ITS, hombres que tienen<br />
sexo con hombres, personas que utilizan drogas endovenosas,<br />
86 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
trabajadores/ras sexuales, indigentes, personas que hayan recibido<br />
transfusiones entre 1978 y 1985 (riesgo específico para VIH),<br />
personas que han tenido sexo vaginal o anal, sin protección con<br />
más <strong>de</strong> una pareja o personas con múltiples parejas sexuales.<br />
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ITS EN VENEZUELA<br />
En Venezuela, se <strong>de</strong>sconocen las estadísticas actuales <strong>de</strong><br />
ITS. En los cuadros 7.1 y 7.2 po<strong>de</strong>mos observar la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
las ITS <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1998 a 2002.<br />
Correnti y col. (4) , en 2001, reportaron la existencia <strong>de</strong> VPH en<br />
forma variable en distintas zonas <strong>de</strong>l país. Un hallazgo importante<br />
<strong>de</strong> ese trabajo, fue que el 70 % <strong>de</strong> la población femenina estudiada<br />
fue positiva para el virus tipo 16, que es uno <strong>de</strong> los <strong>de</strong> mayor<br />
potencial oncogénico. En otro estudio realizado en el Hospital<br />
Jesús Yerena <strong>de</strong> Lídice, encontraron un elevado número <strong>de</strong> casos<br />
<strong>de</strong> infección por VPH (alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1 000 casos por año.<br />
En cuanto a la infección por el VIH-SIDA, para junio <strong>de</strong><br />
2005, 13 728 venezolanos recibían medicación antirretroviral<br />
a través <strong>de</strong>l sistema público. De ellos, 419 eran niños; 10 664<br />
varones y 3 064 mujeres. Entre 1998 y 2005 se habían atendido<br />
690 mujeres embarazadas. Del 2006 al 2009, 36 610 nuevos<br />
pacientes ingresaron al programa para recibir tratamiento, <strong>de</strong><br />
estos 28 960 hombres y 7 460 mujeres; para un total <strong>de</strong> 50 338<br />
pacientes en control. Con una prevalencia estimada en población<br />
<strong>de</strong> 15-49 años <strong>de</strong> 0,7 % (2) .<br />
Se estima, que por cada caso <strong>de</strong> SIDA pue<strong>de</strong>n haber entre<br />
10 y 20 casos <strong>de</strong> portadores <strong>de</strong>l VIH; esto implica entre 500 mil<br />
y 1 millón <strong>de</strong> personas infectadas. Probablemente el número es<br />
mayor, pues solo el 5 % <strong>de</strong> los portadores conoce su condición.<br />
Uno <strong>de</strong> los mejores marcadores epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> las ITS es<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 87
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
la tasa <strong>de</strong> sífilis congénita, la cual ha ido en aumento progresivo en los<br />
últimos años (cuadro 7.1), con cifras alarmantes en la actualidad: 81 casos<br />
para 2009 y para 2010, 115 casos (3) ; con estas cifras se <strong>de</strong>muestran, los<br />
<strong>de</strong>ficientes controles, prevención, <strong>de</strong>tección y tratamiento <strong>de</strong> las ITS.<br />
Igualmente elevadas son las cifras <strong>de</strong> infección por el virus <strong>de</strong><br />
hepatitis B, que para el 2009, fue <strong>de</strong> 868 casos, aumentando a 1 021<br />
casos en el 2010 (3) ; si tomamos en cuenta que esta es una <strong>de</strong> las pocas<br />
ITS que pue<strong>de</strong> prevenirse con vacuna, nos pone <strong>de</strong> manifiesto las<br />
fallas en prevención en nuestro país. En hepatitis C las cifras no son<br />
mucho más esperanzadoras; con valores <strong>de</strong> 334 casos en 2009 y 222<br />
casos para 2010 (3) .<br />
No existen datos sobre infección por herpes en nuestro país, pero<br />
es conocido que la infección genital por el VHS-2 es más frecuente en<br />
mujeres (aproximadamente en una <strong>de</strong> cada cuatro mujeres) que hombres<br />
(aproximadamente en uno <strong>de</strong> cada ocho hombres). Esto pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse<br />
a que es más probable que la transmisión ocurra <strong>de</strong> hombre a mujer<br />
que <strong>de</strong> mujer a hombre.<br />
PREVENCIÓN DE ITS<br />
Las medidas generales para la prevención <strong>de</strong> las ITS:<br />
abstinencia y reducción <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> parejas sexuales, vacunación<br />
pre-exposición condón masculino condón femenino, microbicidas<br />
y espermicidas tópicos, condones y espermicidas vaginales N-9,<br />
uso rectal <strong>de</strong> espermicidas N-9, métodos <strong>de</strong> anticoncepción no <strong>de</strong><br />
barrera, esterilización quirúrgica e histerectomía, circuncisión<br />
masculina, anticoncepción <strong>de</strong> emergencia (CE), profilaxis<br />
posexposición (PEP) para VIH y ITS, profilaxis preexposición<br />
(PEPr) para VIH y ETS, retestar para <strong>de</strong>tectar infecciones repetidas.<br />
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL ULCERADAS<br />
Sífilis, herpes, chancroi<strong>de</strong>, granuloma inguinal (donovanosis),<br />
linfogranuloma venéreo<br />
88 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
SÍFILIS<br />
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
Es una enfermedad sistémica causada por el Treponema<br />
pallidum subsp. pallidum.<br />
La sífilis, compren<strong>de</strong> varias etapas evolutivas: infección<br />
primaria (úlcera o chancro en el sitio <strong>de</strong> infección), infección<br />
secundaria (manifestaciones que incluyen, pero no se limitan a,<br />
erupción en la piel, lesiones mucocutáneas, y linfaa<strong>de</strong>nopatías),<br />
infección neurológica (disfunsión <strong>de</strong> nervios craneales, meningitis,<br />
ACV, alteración <strong>de</strong>l estado mental agudo o crónico, pérdida <strong>de</strong> la<br />
sensibilidad vibratoria, y anormalida<strong>de</strong>s oftálmicas y auditivas, las<br />
cuales pue<strong>de</strong>n presentarse a través <strong>de</strong> la historia natural <strong>de</strong> una<br />
infección no tratada), o infección terciaria (lesiones cardíacas o<br />
gomatosas).<br />
Las infecciones latentes son aquellas que no presentan<br />
manifestaciones clínicas por tanto se <strong>de</strong>tectan por medio <strong>de</strong><br />
pruebas serológicas. Cuando se da en el primer año <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> la infección se <strong>de</strong>nomina sífilis latente temprana; el resto <strong>de</strong><br />
los casos correspon<strong>de</strong>n a sífilis latente tardía o sífilis latente <strong>de</strong><br />
duración <strong>de</strong>sconocida (5) .<br />
La sífilis, al igual que las otras ITS, aumenta el riesgo <strong>de</strong><br />
adquisición y trasmisión <strong>de</strong> VIH.<br />
Transmisión<br />
La principal forma <strong>de</strong> trasmisión es a través <strong>de</strong>l contacto<br />
sexual: anal, oral o vaginal (6) . Pero también se pue<strong>de</strong> adquirir<br />
por contacto: oral oral (besos), compartir agujas, transfusión <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>rivados sanguíneos, inoculación acci<strong>de</strong>ntal (trauma con agujas<br />
huecas) y trasplante <strong>de</strong> órgano sólido, aunque rara vez han sido<br />
reportados con vías <strong>de</strong> trasmisión (7,8).<br />
Los estadios primarios, secundarios y latentes tempranos, son<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 89
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
consi<strong>de</strong>rados infecciosos, con un riesgo <strong>de</strong> trasmisión estimado por<br />
pareja <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor 60 % (9) . El contacto directo (frecuentemente<br />
íntimo) con lesiones sifilíticas primarias y secundarias poseen<br />
el mayor riesgo <strong>de</strong> trasmisión. La sífilis latente temprana es<br />
consi<strong>de</strong>rada infecciosa <strong>de</strong>bido al 25 % <strong>de</strong> chance <strong>de</strong> recaída a<br />
un estadio secundario (10) .<br />
La sífilis congénita (SC) ocurre cuando la madre con sífilis<br />
transmite la infección al fruto durante la gestación ya sea por vía<br />
hematógeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto <strong>de</strong>l<br />
neonato con lesiones en los genitales <strong>de</strong> la madre. Las lesiones<br />
clínicas se forman a partir <strong>de</strong> la semana 16 <strong>de</strong> gestación cuando el<br />
sistema inmunológico ya se ha <strong>de</strong>sarrollado, aunque el treponema<br />
pue<strong>de</strong> pasar la circulación fetal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la novena semana. Si la<br />
madre recibe tratamiento antes <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cimosexta semana es<br />
casi siempre posible que se prevenga el daño al feto y <strong>de</strong> aquí la<br />
importancia <strong>de</strong> la solicitud <strong>de</strong> pruebas no treponémicas prenatales<br />
en el embarazo temprano. El riesgo <strong>de</strong> trasmisión en mujeres<br />
no tratadas es <strong>de</strong> 70 % a 100 % con sífilis primaria o secundaria,<br />
40 % en sífilis latente temprana y 10 % en los estadios latentes<br />
tardíos en el embarazo (11) . Cerca <strong>de</strong>l 40 % <strong>de</strong> los embarazos en<br />
mujeres con sífilis terminan en óbitos (12) .<br />
• Madres que tienen lesiones <strong>de</strong> sífilis primaria o secundaria<br />
y que amamantan tienen el riesgo teórico <strong>de</strong> trasmisión <strong>de</strong> sífilis<br />
a sus bebés (13) .<br />
Manifestaciones clínicas (6)<br />
Estadio primario: chancro; a<strong>de</strong>nopatía regional. Período<br />
<strong>de</strong> incubación 3 semanas (3 a 90 días).<br />
Estadio secundario: rash, fiebre, malestar, linfa<strong>de</strong>nopatías,<br />
lesiones mucosas, condiloma lata, alopecia difusa o areata,<br />
meningitis, cefalea, uveítis, retinitis, período <strong>de</strong> incubación: 2-12<br />
90 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
sem (2 sem a 6 meses).<br />
Latente: asintomática. Período <strong>de</strong> incubación: temprana<<br />
1 año, tardía > 1 año.<br />
Terciaria<br />
Sífilis cardiovascular: aneurisma aórtico, regurgitación<br />
aórtica, estenosis <strong>de</strong> los ostium <strong>de</strong> las coronarias. Período <strong>de</strong><br />
Incubación <strong>de</strong> 10-30 años.<br />
Neurosífilis: Va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> asintomática, hasta sintomática con<br />
cefalea, vértigo, cambios <strong>de</strong> personalidad, <strong>de</strong>mencia, ataxia,<br />
presencia <strong>de</strong> la pupila <strong>de</strong> Argyll Robertson. Período <strong>de</strong> incubación:<br />
< 2 años – 20 años.<br />
Gomas sifilíticas: Destrucción tisular <strong>de</strong> cualquier órgano,<br />
las manifestaciones <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l sitio involucrado. Período <strong>de</strong><br />
incubación: 1- 46 años (la mayoría <strong>de</strong> los casos 15 años).<br />
Congénita<br />
Temprana: dos tercios pue<strong>de</strong> ser una infección diseminada<br />
fulminante asintomática, lesiones mucocutáneas, osteocondritis,<br />
anemia, hepatoesplenomegalia, neurosífilis. Período <strong>de</strong><br />
incubación: El ataque < 2 años.<br />
Tardía: queratitis intersticial, linfa<strong>de</strong>nopatía, hepatoesplenomegalia,<br />
alteraciones óseas, dientes <strong>de</strong> Hutchinson,<br />
neurosífilis. Período <strong>de</strong> incubación: Persistencia. > 2 años <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> nacer.<br />
Diagnóstico (13)<br />
• Diagnóstico en líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o<br />
• Los criterios para estudio <strong>de</strong>l LCR incluyen:<br />
• Presencia <strong>de</strong> signos o síntomas neurológicos<br />
• Sífilis congénita.<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 91
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Cuadro 7.2<br />
Despistaje inicial: VDRL Test confirmatorio: Test confirmatorio: Condición más probable<br />
TP-PA FTA abs<br />
No reactivo No reactivo Reactivo Sífilis primaria; con<br />
hallazgos compatibles<br />
en la historia clínica.<br />
Reactivo (dils pue<strong>de</strong>n<br />
variar) Reactivo Reactivo Sífilis en cualquier estadio<br />
(probablemente sea una<br />
infección si el VDRL<br />
tiene > <strong>de</strong> 32 dils)<br />
o<br />
Sífilis tratada previamente.<br />
o<br />
Seguimiento <strong>de</strong> una sífilis<br />
tratada.<br />
o<br />
En personas <strong>de</strong> países<br />
endémicos.<br />
o<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Lyme.<br />
No reactivo Reactivo Reactivo Usualmente sífilis tratada<br />
o<br />
<strong>Infección</strong> temprana (sífilis<br />
primaria temprana).<br />
o<br />
Latente tardía/sífilis<br />
terciaria.<br />
o<br />
En personas <strong>de</strong> países<br />
endémicos.<br />
o<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Lyme.<br />
Reactivo No reactivo No reactivo Falso positivo *<br />
FTA-abs: Anticuerpo absorbente fluorescente <strong>de</strong> Treponema.<br />
VDRL: Reagina plasmática rápida<br />
TP PA: Partícula <strong>de</strong> aglutinación <strong>de</strong>l Treponema pallidum<br />
*Algunas causas <strong>de</strong> falsos positivos incluyen: enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l colágeno, embarazo, uso <strong>de</strong> drogas<br />
endovenosas, enfermedad <strong>de</strong> Lyme, etc. o un falso positivo inherente al Kit o a la técnica utilizada.<br />
92 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
• Pacientes tratados previamente quienes no alcanzan una<br />
a<strong>de</strong>cuada respuesta serológica.<br />
• Sífilis terciaria (14)<br />
• Pacientes HIV positivos con signos y síntomas neurológicos (15) ,<br />
sífilis latente tardía, VDRL > 1:32 dils, CD4 < 350 células/mm 3 , o<br />
sífilis tratada con subóptima <strong>de</strong>clinación <strong>de</strong> los títulos <strong>de</strong> VDRL;<br />
• Algunos expertos recomiendan estudiar el LCR en todos los<br />
pacientes con VDRL > 32 dils o en pacientes con infección por<br />
VIH (16) .<br />
En el LCR se <strong>de</strong>be realizar contaje celular con diferencial,<br />
proteínas, VDRL y/o FTA abs. El VDRL en LCR es altamente específico<br />
pero poco sensible. El FTA abs en LCR es altamente sensible pero<br />
no específico para neurosífilis; un FTA abs negativo ayuda a excluir<br />
el diagnóstico <strong>de</strong> neurosífilis (14,17,18) . El diagnóstico <strong>de</strong> neurosífilis,<br />
usualmente se realiza en una combinación <strong>de</strong> resultados serológicos<br />
reactivos, anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l contaje celular o <strong>de</strong> proteínas <strong>de</strong>l LCR o<br />
un VDRL reactivo con o sin manifestaciones clínicas.<br />
Tratamiento<br />
Aunque regímenes con penicilina procaína IM diariamente por<br />
10 a 14 días son igualmente eficientes a los regímenes con penicilina G<br />
benzatínica, esta última es <strong>de</strong> elección <strong>de</strong>bido a una mejor adherencia<br />
con dosis menos frecuentes (semanal).<br />
La penicilina benzatínica <strong>de</strong> liberación prolongada alcanza niveles<br />
séricos <strong>de</strong>tectables <strong>de</strong> penicilina por 2 a 4 semanas en adultos, no así<br />
en las embarazadas. Las penicilinas <strong>de</strong> acción corta no son a<strong>de</strong>cuados<br />
para alcanzar la cura.<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 93
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Cuadro 7.3<br />
Estadio Tratamiento <strong>de</strong> Elección Tto alternativo<br />
Adultos, no embarazadas Penicilina benzatínica G*: Doxiciclina 100 mg VO BID<br />
Primaria 2,4 mil U IM una dosis. por 14 días (21,22) (B-II).<br />
Secundaria (19,20)(A-II para no VIH Alternativo (circunstancias<br />
Latente temprana (
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
Dada la complejidad <strong>de</strong> la sífilis en los estadios tempranos<br />
agudos, algunos expertos recomiendan que los casos <strong>de</strong> sífilis primaria,<br />
secundaria y latente temprana en el embarazo sean tratados con<br />
dos dosis <strong>de</strong> penicilina benzatínica G 2,4 mill U con una semana<br />
aparte; la eficacia <strong>de</strong> este régimen en prevenir sífilis fetal es<br />
<strong>de</strong>sconocida (34) .<br />
REFERENCIAS<br />
Cuadro 7.4<br />
Estadio Tratamiento <strong>de</strong> elección Tto alternativo para pacientes<br />
alérgicos a penicilina<br />
Embarazadas: Penicilina Benzatínica G*: No hay tratamiento alternativo a<br />
Primaria 2,4 mill <strong>de</strong> U IM semanal- penicilina satisfactorio para<br />
Secundaria mente por 1 o 2 dosis. (32) embarazadas; los datos para<br />
Latente temprana (
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
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Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 97
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79.<br />
CHANCRO BLANDO (CHANCROIDE)<br />
La prevalencia <strong>de</strong> chancro blando ha disminuido en todo el<br />
mundo, presentándose solo como brotes esporádicos, aunque en algunas<br />
regiones <strong>de</strong> África y <strong>de</strong>l Caribe, aun pue<strong>de</strong>n presentarse casos con<br />
cierta frecuencia (3) .<br />
El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo <strong>de</strong>l chancro blando requiere <strong>de</strong> la<br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> Haemophilus ducreyi en medios <strong>de</strong> cultivo especial,<br />
que no se encuentran usualmente disponibles <strong>de</strong> manera comercial, y<br />
aun cuando se usa este medio la sensibilidad es menor al 80 % (3) .<br />
La combinación <strong>de</strong> úlcera genital dolorosa y a<strong>de</strong>nopatías<br />
inguinales supurativas sugieren el diagnóstico <strong>de</strong> chancro blando (3) . El<br />
diagnóstico probable <strong>de</strong> chancro blando, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico,<br />
pue<strong>de</strong> ser hecho siguiendo alguno <strong>de</strong> estos criterios : paciente con una<br />
o más úlceras genitales dolorosas, paciente sin evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección<br />
<strong>de</strong> T. pallidum al examen <strong>de</strong> exudado ulceroso en campo oscuro o por<br />
98 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
test serológico realizado <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los primeros 7 días posteriores a la<br />
aparición <strong>de</strong> las úlceras, presencia <strong>de</strong> linfa<strong>de</strong>nopatía regional asociada<br />
a las úlceras genitales, test serológico negativo para Herpes virus tipo<br />
II realizado al exudado <strong>de</strong> las úlceras.<br />
Tratamiento<br />
El éxito <strong>de</strong>l tratamiento para chancroi<strong>de</strong> cura la infección, resuelve<br />
los síntomas clínicos y previene la trasmisión a otros. En cuanto a los<br />
esquemas <strong>de</strong> tratamiento recomendados, tenemos: azitromicina 1 g oral<br />
en dosis única, o ceftriaxona 250 mg IM dosis única, o ciprofloxacina<br />
500 mg oral 2 veces al día por 3 días (contraindicada en embarazadas<br />
y durante período <strong>de</strong> lactancia), o eritromicina base 500 mg oral 3<br />
veces al día por 7 días.<br />
La azitromicina y la ceftriaxona, ofrecen la ventaja <strong>de</strong> la dosis<br />
única. Se han reportado algunas cepas <strong>de</strong> H. ducreyi con resistencia<br />
intermedia a ciprofloxacina y eritromicina, sin embargo, los datos<br />
disponibles son pocos, ya que no se realizan los cultivos <strong>de</strong> manera<br />
rutinaria.<br />
Los hombres no circuncidados y con infección por VIH, no<br />
respon<strong>de</strong>n <strong>de</strong> la misma forma al tratamiento, por lo que a estos pacientes<br />
se les <strong>de</strong>be realizar serología para VIH y sífilis, en el momento <strong>de</strong>l<br />
diagnóstico, y si este primer test resulta negativo, se <strong>de</strong>ben repetir tres<br />
meses <strong>de</strong>spués.<br />
Seguimiento<br />
Los pacientes se <strong>de</strong>ben reevaluar a los 3 y 7 días posterior al inicio<br />
<strong>de</strong>l tratamiento, las úlceras mejoran subjetivamente a las 72 horas y<br />
objetivamente a los 7 días <strong>de</strong> terapia cuando esta es efectiva. Cuando<br />
no hay mejoría clínica en este período se plantea: un diagnóstico es<br />
incorrecto, que el paciente tiene otra ITS concomitante, que es VIH<br />
(+), que el tratamiento se aplica<strong>de</strong> forma incorrecta, o que la cepa <strong>de</strong><br />
H. ducreyi es resistente al medicamento.<br />
El tiempo necesario para la resolución completa <strong>de</strong> los<br />
síntomas, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> principalmente <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> las úlceras; las<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 99
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
úlceras <strong>de</strong> mayor tamaño suelen requerir más <strong>de</strong> 2 semanas para<br />
curar, las úlceras localizadas <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l prepucio en hombres no<br />
circuncisos, también <strong>de</strong>moran más tiempo, asimismo, la resolución<br />
<strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> las linfoa<strong>de</strong>nopatías regionales frecuentemente<br />
requiere <strong>de</strong> aspiración con aguja, incisión y drenaje.<br />
Manejo <strong>de</strong> la pareja sexual<br />
El compañero sexual siempre <strong>de</strong>be ser examinado,<br />
in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> si presenta síntomas o no; y <strong>de</strong>be recibir<br />
tratamiento en caso <strong>de</strong> haber mantenido contacto sexual con<br />
el paciente durante los 10 días anteriores a la aparición <strong>de</strong> los<br />
síntomas.<br />
GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)<br />
El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerativa genital,<br />
causada por una bacteria intracelular gramnegativa llamada Klebsiella<br />
granulomatis anteriormente conocida como Calymmatobacterium<br />
granulomatis, con baja frecuencia en Estados Unidos y Europa, pero<br />
endémica en algunas zonas tropicales o países en <strong>de</strong>sarrollo como India,<br />
Papua, Nueva Guinea, El Caribe, Australia Central y SurAfrica (1,3,4) .<br />
Clínicamente la enfermedad se caracteriza por lesiones ulcerativas<br />
no dolorosas <strong>de</strong> lento crecimiento en genitales o periné, sin la<br />
presencia <strong>de</strong> linfa<strong>de</strong>nopatías regionales, también pue<strong>de</strong>n presentarse<br />
granulomas subcutáneos (pseudo bubones). Las lesiones son altamente<br />
vascularizadas <strong>de</strong> fácil sangrado al contacto; a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong>n presentarse<br />
como variantes hipertrófica, necrótica o esclerosante. También se pue<strong>de</strong>n<br />
observar infecciones en áreas extragenitales como región inguinal,<br />
órganos intrabdominales, hueso y boca. Las lesiones pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar<br />
infecciones bacterianas secundarias y coexistir con otras ITS.<br />
El microorganismo causal es <strong>de</strong> difícil cultivo y el diagnóstico<br />
requiere la visualización <strong>de</strong> los llamados cuerpos <strong>de</strong> Donovan los cuales<br />
se tiñen <strong>de</strong> color oscuro en la biopsia.<br />
100 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
TRATAMIENTO<br />
Hay varios esquemas para el tratamiento <strong>de</strong> esta enfermedad,<br />
aunque solo existe un número limitado <strong>de</strong> trabajos controlados que se<br />
han publicado (3) . El tratamiento ha mostrado <strong>de</strong>tener la progresión <strong>de</strong><br />
las úlceras, las cuales típicamente comienzan a sanar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s<br />
hacia el centro, requiriéndose en ocasiones terapias prolongadas para<br />
permitir la completa granulación y reepitelización <strong>de</strong> las mismas. Se<br />
pue<strong>de</strong>n observar recurrencia <strong>de</strong> la enfermedad en períodos <strong>de</strong> 6 y hasta<br />
18 meses posteriores a la terapia efectiva inicial.<br />
Dentro <strong>de</strong> los esquemas <strong>de</strong> tratamiento que han sido utilizados<br />
tenemos las siguientes alternativas:<br />
1. Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por al menos 3 semanas<br />
o hasta curar las úlceras.<br />
2. Azitromicina 1 g VO una vez por semana por al menos 3 semanas<br />
o hasta la completa curación <strong>de</strong> las úlceras.<br />
3. Ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces al día por al menos 3 semanas<br />
o hasta la completa curación <strong>de</strong> las úlceras.<br />
4. Eritromicina base 500 mg VO q.i.d. por al menos 3 semanas o<br />
hasta la completa curación <strong>de</strong> las úlceras-<br />
5. Trimetropin-sulfametoxazol 160/800mg VO 2 veces al día por<br />
al menos 3 semanas o hasta la completa curación <strong>de</strong> las úlceras.<br />
Se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar la posibilidad <strong>de</strong> un aminoglicósido<br />
(gentamicina 1mg/kg IV cada 8 horas o amikacina 1g IV diaria), si<br />
no hay mejoría evi<strong>de</strong>nte en los primeros días <strong>de</strong> la terapia. Se <strong>de</strong>be<br />
efectuar un seguimiento clínico hasta que los signos y síntomas hayan<br />
<strong>de</strong>saparecido.<br />
Manejo <strong>de</strong> la pareja sexual<br />
La pareja sexual siempre <strong>de</strong>be examinarse e indicarsele<br />
tratamiento siempre que el contacto sexual, con personas, que<br />
tengan diagnóstico <strong>de</strong> granuloma inguinal haya sido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
los 60 días antes <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> los síntomas. El valor <strong>de</strong> la<br />
terapia empírica en ausencia <strong>de</strong> signos y síntomas clínicos aún<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 101
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
no se ha establecido.<br />
Consi<strong>de</strong>raciones especiales<br />
Embarazo<br />
El embarazo es una contraindicación relativa para las<br />
sulfonamidas. Las embarazadas o mujeres lactando <strong>de</strong>ben ser tratadas<br />
con eritromicina, y consi<strong>de</strong>rar si se combina con un aminoglicósido<br />
parenteral (ej gentamicina). La azitromicina, pue<strong>de</strong> utilizarse, aunque<br />
se carece <strong>de</strong> datos publicados. La doxiciclina y la coprofloxacina están<br />
contraindicada en el embarazo.<br />
INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL NO ULCERADAS<br />
Sin secreción uretral o vaginal: virus <strong>de</strong> papiloma humano.<br />
Con secreción uretral o vaginal: Neisseria gonorrheae, Clamydia<br />
trachomatis, Tricomona vaginalis.<br />
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO<br />
La infección por virus <strong>de</strong>l papiloma humano (VPH) es la<br />
infección viral <strong>de</strong> transmisión sexual más frecuente. Existen más<br />
<strong>de</strong> 100 subtipos <strong>de</strong> VPH, y <strong>de</strong> ellos, más <strong>de</strong> 40 pue<strong>de</strong>n afectar el área<br />
genital. En un alto porcentaje estas infecciones son asintomáticas<br />
o subclínicas. Los subtipos oncogénicos llamados también <strong>de</strong> alto<br />
riesgo se asocian al cáncer <strong>de</strong> cuello uterino; los más frecuentes<br />
son el 16 y 18. Otros subtipos como el 31, 33, 35, 39, 45, 51,<br />
52, 55, 58, 59, 66 y 68 se asocian más a lesiones subclínicas, sin<br />
embargo, ocasionalmente pue<strong>de</strong>n ocasionar verrugas o asociarse<br />
a tumores <strong>de</strong> pene, vulva, vagina y ano (1) .<br />
Los subtipos no oncogénicos o <strong>de</strong> bajo riesgo (6 y 11)<br />
producen lesiones verrugosas genitales y anales. La infección<br />
genital asintomática es común y usualmente autolimitada; se<br />
estima que más <strong>de</strong>l 50 % <strong>de</strong> las personas sexualmente activas han<br />
102 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
estado en contacto con el virus en algún momento <strong>de</strong> su vida (2) .<br />
En los estadios subclínicos, el dignóstico se hace por la<br />
observación <strong>de</strong> zonas aceto-blancas; sin embargo, estas no<br />
son específicas para infección por VPH por tanto, los falsos<br />
positivos son frecuentes. El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo se hace por<br />
la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l ácido nucleído viral.<br />
El tratamiento está dirigido a remover las lesiones<br />
macroscópicas pero no a erradicar el virus. Algunos estudios<br />
clínicos han <strong>de</strong>mostrado que los métodos terapéuticos disponibles<br />
tienen una efectividad <strong>de</strong> 22 % a 94 %. Las tasas <strong>de</strong> recurrencia<br />
son elevadas, <strong>de</strong> por lo menos 25 % en tres meses (3) . Algunos<br />
autores opinan que, las lesiones verrugosas son más infectantes que<br />
las lesiones subclínicas por lo que el riesgo <strong>de</strong> transmisión pue<strong>de</strong><br />
minimizarse eliminando estas lesiones. Muchas recurrencias<br />
son el resultado <strong>de</strong> reactivación <strong>de</strong> lesiones subclínicas que <strong>de</strong><br />
reinfecciones por contacto sexual.<br />
El tratamiento pue<strong>de</strong> realizar con agentes químicos como<br />
el ácido tricloro acético y el imiquimod, y medios físicos como<br />
la crioterapia, electrocauterización y la exéresis quirúrgica (4) .<br />
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4. http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/(accessed 1 February 2004)<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 103
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
HERPES GENITAL<br />
El herpes genital es una enfermedad causada por los virus <strong>de</strong>l<br />
herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Es la causa más común<br />
<strong>de</strong> úlceras en el área genital, las cifras nacionales no son conocidas y<br />
po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que en Estados Unidos por lo menos 45 millones <strong>de</strong><br />
personas <strong>de</strong> 12 años en a<strong>de</strong>lante (1) o uno <strong>de</strong> cada cinco adolescentes y<br />
adultos ha tenido una infección por herpes virus simple (HVS).<br />
Muchos <strong>de</strong> los casos son transmitidos por personas que no saben<br />
que son portadores o que se encuentran asintomáticos. El diagnóstico<br />
basado en la historia y el examen físico no es suficiente y <strong>de</strong>be<br />
complementarse con evaluación serológica.<br />
1. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes simplex virus type<br />
1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA. 2006;296:964-<br />
973.<br />
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL CARAC-<br />
TERIZADAS POR SECRECIÓN URETRAL<br />
Uretritis. Se caracteriza por la inflamación <strong>de</strong> la uretra, pue<strong>de</strong><br />
ser resultado <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas y no infecciosas. En un alto<br />
porcentaje son asintomáticas; las sintomáticas presentan secreción mucopurulenta<br />
o purulenta, disuria y/o prurito uretral. La N. gonorrhoeae<br />
(i<strong>de</strong>ntificada por la presencia <strong>de</strong> diplococos intracelulares gramnegativos<br />
en frotis uretral) y la C. trachomatis son los agentes infecciosos más<br />
frecuentes y con mayor significado clínico, generalmente se presentan<br />
en conjunto. El Mycoplasma genitalium también se encuentra entre<br />
los agentes etiológicos, aunque en menor proporción (1,8,9) . Cuando no<br />
se pue<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar el agente etiológico, los pacientes <strong>de</strong>ben recibir<br />
tratamiento tanto para la gonorrea como para la clamidia.<br />
La uretritis no gonocóccicas (UNG) se diagnostica cuando la<br />
microscopia indica inflamación sin las características <strong>de</strong> gonococcia.<br />
Cuando la C. trachomatis coloniza sola es la causa más frecuente <strong>de</strong><br />
104 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
uretritis no gonocócica (15 % - 55 %), sin embargo, la prevalencia<br />
es variable <strong>de</strong> acuerdo al grupo etario, con menor frecuencia en los<br />
hombres adultos (10) . Las complicaciones <strong>de</strong> la UNG por C. trachomatis<br />
en hombres incluyen epididimitis, prostatitis y el síndrome <strong>de</strong> Reiter.<br />
La pareja <strong>de</strong>be recibir evaluación y tratamiento.<br />
La etiología UNG diferente a la Chlamydia t. se <strong>de</strong>sconoce. Se han<br />
implicado el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma genitalium, sin<br />
embargo, la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> estos organismos a menudo es difícil (8,9) . La<br />
Tricomona vaginalis, VHS, y a<strong>de</strong>novirus también pue<strong>de</strong>n causar UNG.<br />
La tinción <strong>de</strong> Gram es la prueba <strong>de</strong> diagnóstico rápido más utilizada<br />
en la uretritis. Es altamente sensible y específica para documentar<br />
tanto la uretritis y la presencia o ausencia <strong>de</strong> la infección gonocócica.<br />
La infección gonocócica se establece mediante la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
glóbulos blancos que contienen GNID.<br />
El tratamiento empírico se recomienda solo en pacientes con<br />
alto riesgo <strong>de</strong> infección y en los que es poco el seguimiento. Estos<br />
pacientes <strong>de</strong>ben ser tratados para gonorrea y clamidiasis. La pareja<br />
<strong>de</strong> los pacientes tratados empíricamente también <strong>de</strong>ben ser evaluados<br />
y tratados.<br />
Las infecciones gonocócicas en adolescentes y adultos<br />
En Estados Unidos, cada año se producen aproximadamente<br />
700 000 nuevas infecciones por N. gonorrhoeae (2,7,14) y representa<br />
la segunda infección <strong>de</strong> transmisión sexual <strong>de</strong> origen bacteriano<br />
en ese país. La mayoría <strong>de</strong> las infecciones GNID en los hombres<br />
produce síntomas. El tratamiento curativo a tiempo, evita secuelas<br />
graves, pero en ocasiones cuando se instaura es tardío, para<br />
prevenir la transmisión a otras personas.<br />
En la mujer, generalmente, la infección gonocócica es<br />
asintomática, por lo que se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartar en los grupos <strong>de</strong> riesgo<br />
como son: menores <strong>de</strong> 25 años, múltiples parejas sexual, uso <strong>de</strong><br />
drogas y trabajadoras sexuales. Cuando son sintomatomáticas,<br />
se manifiestan con cervicitis o vaginitis que se acompañan <strong>de</strong><br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 105
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
secreción blanca o blanco-amarillenta inodora. Pue<strong>de</strong> interesar<br />
la uretra, las glándulas <strong>de</strong> Bartholino o las <strong>de</strong> Skene, ascen<strong>de</strong>r<br />
al endometrio o a las trompas y originar infección alta <strong>de</strong>l tracto<br />
genital. Todos los casos (sintomáticos o asintomáticos) pue<strong>de</strong>n<br />
causar enfermedad inflamatoria pélvica con secuelas en las trompas<br />
uterinas que pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>terminar infertilidad o embarazo etópico.<br />
Debido a la alta especificidad (> 99 %) y sensibilidad (><br />
95 %), <strong>de</strong> la tinción <strong>de</strong> Gram esta se impone en los casos <strong>de</strong><br />
uretritis masculina; leucocitos polimorfonucleares con diplococos<br />
intracelulares gramnegativos hacen el diagnóstico <strong>de</strong> la infección<br />
por N. gonorrhoeae. En todo paciente con infección por clamidia,<br />
con sífilis o VIH (+) se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartar infección por Neisseria<br />
gonorreae.<br />
Tratamiento<br />
Se recomiendan los siguientes regímenes recomendados<br />
Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única<br />
Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días<br />
Regímenes recomendados *<br />
1. Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis<br />
2. Cefixima 400 mg por vía oral en una dosis única<br />
3. Ciprofloxacina 500 mg por vía oral en una dosis única *<br />
4. Ofloxacina 400 mg por vía oral en una dosis única *<br />
5. Levofloxacino 250 mg por vía oral en una dosis única más<br />
tratamiento para Chlamydia si la infección clamidial no se<br />
<strong>de</strong>scarta (13,14) .<br />
INFECCIONES POR CHLAMYDIA<br />
En Estados Unidos, la infección genital por Chlamydia es la<br />
enfermedad infecciosa más frecuentemente reportada, y la prevalencia<br />
es mayor en menores <strong>de</strong> 25 años (4,7) . En mujeres, incluyen enfermedad<br />
106 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
inflamatoria pélvica, embarazo ectópico e infertilidad. Algunas mujeres<br />
que tienen infección cervical sin complicaciones ya tienen la infección<br />
subclínica <strong>de</strong>l tracto reproductivo (3) . El síntoma cardinal en la mujer con<br />
cervicitis por Chlamydia es la secreción mucopurulenta, flujo vaginal<br />
o la <strong>de</strong>tección en el examen ginecológico, moco cervical purulento,<br />
también pue<strong>de</strong> manifestarse con disuria cuando produce uretritis.<br />
Diagnóstico. La C. trachomatis urogenital en las mujeres se pue<strong>de</strong><br />
diagnosticar mediante pruebas <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> hisopado en endocérvix<br />
o la vagina. El diagnóstico <strong>de</strong> C. trachomatis en los hombres se pue<strong>de</strong><br />
hacer con la prueba <strong>de</strong> un bastoncillo <strong>de</strong> la uretra <strong>de</strong>mostrando el<br />
antígeno para clamidia (3,7) .<br />
TRATAMIENTO<br />
1. Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única<br />
2. Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días<br />
Alternativos<br />
1. Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante<br />
7 días<br />
2. Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al<br />
día durante 7 días<br />
3. Ofloxacina 300 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días<br />
4. Levofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día durante 7 días<br />
En el embarazo.<br />
Se sugiere la azitromicina, que es segura y efectiva (3,7,8) . La<br />
doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y están contraindicados en<br />
las embarazadas.<br />
Tratamiento recomendados<br />
Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única<br />
Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días<br />
Alternativos<br />
Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante<br />
7 días<br />
Eritromicina 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días<br />
Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 107
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
día durante 7 días.<br />
URETRITIS RECURRENTE Y PERSISTENTE<br />
Para indicar terapia antimicrobiana <strong>de</strong>ben estar presentes los<br />
signos objetivos <strong>de</strong> la uretritis. No se ha <strong>de</strong>mostrado fehacientemente,<br />
el valor <strong>de</strong> exten<strong>de</strong>r el tratamiento en personas sin síntomas objetivos<br />
<strong>de</strong> uretritis. Las personas que tengan uretritis persistente o recurrente<br />
pue<strong>de</strong>n tratarse <strong>de</strong> nuevo según la pauta inicial, si no ha cumplido con el<br />
régimen <strong>de</strong> tratamiento o si es expuesta a una pareja sexual no tratada.<br />
De lo contrario, un cultivo <strong>de</strong> T. vaginalis se <strong>de</strong>be realizar utilizando<br />
un hisopo intrauretral o una muestra <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> primera hora (1,2) .<br />
En los casos <strong>de</strong> uretritis recurrente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tratamiento con<br />
doxiciclina se <strong>de</strong>be pensar que la etiología pueda ser una cepa <strong>de</strong> U.<br />
urealyticum resistente a la tetraciclina. En aproximadamente el 50 % <strong>de</strong><br />
los hombres con prostatitis crónica no bacteriana o con síndrome <strong>de</strong> dolor<br />
pélvico crónico no se i<strong>de</strong>ntifica el patógeno microbiano responsable.<br />
En pacientes que recibieron inicialmente régimen compatible y en<br />
quienes se pue<strong>de</strong> excluir la reexposición, se recomienda:<br />
Metronidazol 2 g por vía oral en una dosis única<br />
Tinidazol 2 g por vía oral en una dosis única, más Azitromicina 1<br />
g por vía oral en una sola dosis (si no se utilizó para el episodio inicial)<br />
En el embarazo, se recomienda doxiciclina. Están contraindicadas<br />
ofloxacina, levofloxacina. Sin embargo, la experiencia clínica y los<br />
estudios sugieren que la azitromicina es segura y efectiva (3,6) .<br />
Tratamiento recomendado<br />
Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única.<br />
Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días.<br />
Tratamiento alternativos<br />
Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante<br />
7 días.<br />
Eritromicina base 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante<br />
14 días.<br />
Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al<br />
108 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones <strong>de</strong> trasmisión sexual<br />
día durante 7 días.<br />
Eritromicina etilsuccinato 400 mg por vía oral cuatro veces al<br />
día durante 14 días.<br />
Estolato <strong>de</strong> eritromicina está contraindicado durante el embarazo<br />
<strong>de</strong>bido a la hepatotoxicidad relacionada con las drogas. Cuanto menor<br />
sea la dosis regímenes eritromicina durante 14 días se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
si la tolerancia gastrointestinal es una preocupación.<br />
ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR LA DESCARGA<br />
DENTRO DE LA VAGINA<br />
Manejo <strong>de</strong> pacientes que tienen infecciones vaginales<br />
La vaginitis es generalmente caracterizada por un flujo vaginal, en<br />
ocasiones pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> prurito, ardor, en la vulva o mal olor<br />
vaginal pue<strong>de</strong> estar presente. Las tres enfermeda<strong>de</strong>s más frecuentemente<br />
asociadas con el flujo vaginal son tricomoniasis (Trichomonas vaginalis),<br />
la candidiasis (por lo general causada por Candida albicans) y vaginosis<br />
causada por Gardnerella vaginalis.<br />
TRICOMONIASIS<br />
La tricomoniasis es causada por el protozoario T. vaginalis.<br />
Algunos hombres que están infectados con T. vaginalis pue<strong>de</strong> no tener<br />
síntomas, otras tienen UNG. Muchas mujeres infectadas tienen síntomas<br />
caracterizados por una secreción maloliente, vaginal amarillo-verdosa<br />
con irritación vulvar. Sin embargo, algunas mujeres tienen síntomas<br />
mínimos o nulos.<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> la tricomoniasis vaginal se realiza por mediante<br />
microscopia <strong>de</strong> las secreciones vaginales, pero este método tiene una<br />
sensibilidad <strong>de</strong> tan solo aproximadamente el 60 % - 70 % y requiere<br />
una evaluación inmediata <strong>de</strong> la preparación <strong>de</strong> los portaobjetos húmedo<br />
para obtener resultados óptimos.<br />
En los hombres, la secreción es infrecuente, y se requiere cultivo<br />
<strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> la uretra, la orina y el semen para una sensibilidad óptima.<br />
Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 109
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Tratamiento recomendado<br />
Metronidazol 2 g por vía oral en una dosis única<br />
Tinidazol 2 g por vía oral en una dosis única<br />
Esquema alternativo<br />
Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días<br />
MICOSIS GENITAL<br />
Los síntomas principales son prurito, dolor, eritema y e<strong>de</strong>ma<br />
vulvar. La secreción es blanca y grumosa, el examen microscópico <strong>de</strong><br />
la secreción vaginal se hace con una gota <strong>de</strong> solución salina y KOH al<br />
10 % evi<strong>de</strong>nciado las pseudohifas.<br />
Agentes intravaginal:<br />
Isoconazol ovulo 600 mg dosis única<br />
Butoconazol crema 2 % 5 g por vía intravaginal durante 3 días *<br />
Butoconazol crema 2% 5 g (Butaconazole1 liberación sostenida),<br />
la aplicación intravaginal única.<br />
Clotrimazol crema al 1 % a 5 g por vía intravaginal por 7 - 14<br />
días *<br />
Agente oral:<br />
Fluconazol 150 mg tableta oral, una tableta <strong>de</strong> dosis única<br />
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Luigi JC, De Abreu F, Cuomo B, González P, Blanch R 111
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.113-122.<br />
INFECCIONES URINARIAS<br />
EN EL EMBARAZO<br />
Capítulo VIII<br />
Drs. Luis Caricote, Andy Cardozo, Nelson Me<strong>de</strong>ros, Roberto Benatuil,<br />
Judith Toro Merlo, Krisell Contreras<br />
Las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario (ITU) representan la principal<br />
causa <strong>de</strong> infección bacteriana durante el embarazo, y la segunda causa<br />
<strong>de</strong> morbilidad médica, superada solo por la anemia. A pesar <strong>de</strong> esto,<br />
en nuestro país no hay estadísticas al respecto. En términos generales<br />
se presentan en el 17 % - 20 % <strong>de</strong> los embarazos (1) .<br />
Al igual que en la no embarazada se clasifica ITU sintomáticas (bajas y<br />
altas), con una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l 17,9 % y asintomáticas (bacteriuria asintomática)<br />
que se presenta con un rango <strong>de</strong> 2,5 % a 13 % <strong>de</strong> todos los embarazos (2-6) .<br />
Algunos autores señalan mayor inci<strong>de</strong>ncia para la bacteriuria asintomática (7,8) ,<br />
sin embargo, en razón <strong>de</strong> su carácter silencioso y <strong>de</strong> no ser investigada <strong>de</strong><br />
rutina en la consulta prenatal es subdiagnosticada.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> bacteriuria asintomática durante la gestación es<br />
importante puesto que entre en un 20 % a 40 % <strong>de</strong> los casos se pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollar pielonefritis aguda que tiene alta morbilidad materna y<br />
perinatal (9-12) .<br />
FACTORES DE RIESGO<br />
Las modificaciones fisiológicas que se observan en organismo<br />
materno durante la gestación constituyen los principales factores <strong>de</strong><br />
riesgo para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la patología. Entre ellos po<strong>de</strong>mos señalar (10) :<br />
Dilatación ureteral. Comienza a partir <strong>de</strong> la sexta semana <strong>de</strong><br />
gestación y continúa hasta el término <strong>de</strong> la misma. Esta dilatación es<br />
más marcada <strong>de</strong>l lado <strong>de</strong>recho, en razón <strong>de</strong> la <strong>de</strong>xtrorrotación uterina,<br />
113
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
que <strong>de</strong>termina una compresión <strong>de</strong>l uréter <strong>de</strong> ese lado, en su entrada al<br />
estrecho superior <strong>de</strong> la pelvis. A<strong>de</strong>más la vena ovárica <strong>de</strong>recha también<br />
pue<strong>de</strong> comprimir al uréter, cuando lo cruza en su dirección hacia la<br />
vena cava inferior, lo que trae como consecuencia estasis urinario en<br />
ese lado.<br />
Elevación <strong>de</strong> la vejiga. Esta se produce por el crecimiento<br />
uterino que tracciona a la vejiga y por en<strong>de</strong> eleva al trígono vesical,<br />
con acortamiento <strong>de</strong> la porción intramural <strong>de</strong> los uréteres que producen<br />
mayor reflujo vesico-ureteral (10) .<br />
Hipotonía <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong>l sistema renal (vejiga, uréter,<br />
pelvis renal) por acción <strong>de</strong> la progesterona placentaria, lo que produce<br />
la transformación <strong>de</strong> la orina contenida en el uréter, en una columna<br />
estática que facilita la migración ascen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> las bacterias hacia<br />
el tracto urinario superior, <strong>de</strong>spués que se produce la colonización<br />
bacteriana <strong>de</strong> la vejiga (4) .<br />
Glucosuria. Esta, es producto <strong>de</strong>l aumento <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> filtración<br />
glomerular <strong>de</strong> la glucosa, en combinación con una disminución <strong>de</strong> la<br />
capacidad <strong>de</strong> reabsorción tubular <strong>de</strong> la glucosa filtrada; esto transforma a<br />
la orina en un medio <strong>de</strong> cultivo favorable para la replicación bacteriana (10) .<br />
Alcalinización <strong>de</strong>l pH urinario. Este se presenta en etapas<br />
avanzadas <strong>de</strong> la gestación y es producto <strong>de</strong> la hiperventilación materna<br />
con eliminación <strong>de</strong> CO 2 y que como mecanismo compensatorio, se<br />
produce eliminación <strong>de</strong> bicarbonato renal con mayor alcalinización<br />
<strong>de</strong> la orina.<br />
Otros factores son: bajo nivel socio económico, mala higiene<br />
genital, multiparidad, actividad sexual, raza, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> infecciones<br />
urinarias.<br />
Tratando <strong>de</strong> hacer una agrupación práctica <strong>de</strong> estos factores,<br />
podríamos <strong>de</strong>cir que existen tres grupos <strong>de</strong> factores predisponentes<br />
• Inherentes al embarazo: edad materna, paridad, obesidad sobre todo<br />
114 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones urinarias en el embarazo<br />
previa a la gestación, tipo <strong>de</strong> embarazo (múltiple), glucosuria. Cambios<br />
hormonales, específicamente producidos por la progesterona y los<br />
cambios anatómicos, como ya se había comentado previamente (11-13) .<br />
• Inherentes al sistema urinario: alteraciones anatómicas y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
patologías diagnosticadas previas al embarazo por ejemplo: estrechez <strong>de</strong><br />
la unión ureteropiélica, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, infecciones<br />
urinarias, etc.<br />
• Comorbilida<strong>de</strong>s: diabetes mellitus, enfermeda<strong>de</strong>s neurológicas<br />
(vejiga neurogénica), anemia falciforme, enfermeda<strong>de</strong>s autoinmunes,<br />
enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual (VIH).<br />
• Otros: bajo estatus económico, actividad sexual, lavado genital pre y<br />
poscoital, lavado genital <strong>de</strong> atrás/a<strong>de</strong>lante, patrón miccional ina<strong>de</strong>cuado<br />
(12,14) .<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Antes <strong>de</strong> enumerar los métodos diagnósticos se presentan las<br />
<strong>de</strong>finiciones que no servirán <strong>de</strong> base para ello.<br />
√ Bacteriuria asintomática, se consi<strong>de</strong>ra cuando existe un crecimiento<br />
bacteriano significativo en dos muestras <strong>de</strong> orina espontáneamente<br />
obtenidas consecutivas <strong>de</strong> por lo menos 10 5 UFC, <strong>de</strong> un mismo<br />
germen o una sola muestra obtenida por cateterismo con las<br />
características antes señaladas.<br />
√ Bacteriuria sintomática, cuando exista un crecimiento <strong>de</strong><br />
un uropatógeno en forma significativa <strong>de</strong> 10 3 UFC, <strong>de</strong> orina<br />
obtenida espontáneamente o por cateterismo, acompañada <strong>de</strong><br />
sintomatología <strong>de</strong>l arbil urinario (9) .<br />
√ Pielonefritis: infección urinaria que implica inflamación <strong>de</strong>l<br />
parénquima renal y sistema excretor.<br />
√ Primo infección y recurrencia. Primo infección se consi<strong>de</strong>ra la<br />
existencia <strong>de</strong> microorganismos patógenos en el sistema urinario<br />
con o sin síntomas, por primera vez en el embarazo (15) e infección<br />
urinaria recurrente en el embarazo se consi<strong>de</strong>ra cuando se<br />
presentan dos episodios o más en seis meses o menos. Recaída<br />
Caricote L, Cardozo A, Me<strong>de</strong>ros N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 115
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
es la presencia <strong>de</strong>l mismo uropatógeno en las dos semanas<br />
siguientes a la terminación <strong>de</strong>l tratamiento con o sin síntomas y<br />
reinfección como la presencia <strong>de</strong> una nueva ITU ocasionada por<br />
un microorganismo distinto al anterior (16) .<br />
Métodos <strong>de</strong> diagnóstico.<br />
Urocultivo. Es el método más confiable para el diagnóstico <strong>de</strong> ITU<br />
(sintomática y asintomática). Se recomienda, realizar un urocultivo por<br />
trimestre, con la finalidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>tectar la bacteriuria asintomática.<br />
Este método tiene una sensibilidad <strong>de</strong>l 73 % y una especificidad <strong>de</strong>l<br />
94 % (17,18) .<br />
En las infecciones sintomáticas a<strong>de</strong>más, tenemos los siguientes<br />
recursos<br />
Ø Síntomas urinarios bajos <strong>de</strong> almacenamiento tipo disuria,<br />
frecuencia urinaria diurna, nocturia, urgencia, incontinencia por<br />
urgencia, bajos <strong>de</strong> vaciamiento: sensación <strong>de</strong> vaciamiento vesical<br />
incompleto, tenesmo vesical o, alteraciones <strong>de</strong>l chorro miccional,<br />
Ø Sistémicos. Sugestivos <strong>de</strong> infección urinaria baja: malestar<br />
general, dolor en hipogastrio, dolor o molestias en ca<strong>de</strong>ras,<br />
síntomas urinarios o síntomas genitales dolorosos, hematuria.<br />
Sugestivos <strong>de</strong> infección urinaria alta: escalofríos, fiebre, náuseas,<br />
vómitos, masa en región lumbar, dolor lumbar, malestar general,<br />
astenia, síntomas urinarios, hematuria.<br />
Como exámenes complementarios <strong>de</strong> laboratorio son importantes<br />
realizar:<br />
√ Perfil hematimétrico (hemoglobina, hematocrito, contaje y fórmula<br />
blanca, plaquetas) en este punto es necesario consi<strong>de</strong>rar que en<br />
el embarazo existe una leucocitosis “fisiológica” por tanto si<br />
no existe una alteración en la fórmula blanca (<strong>de</strong>sviación a la<br />
izquierda) no tendría valor para el diagnóstico.<br />
√ Perfil químico (urea o BUN, creatinina, glicemia),<br />
√ Uroanálisis. Tiene una sensibilidad <strong>de</strong>l 40 % -70 % y una<br />
especificidad <strong>de</strong> 85 %-95 %. La presencia <strong>de</strong> piuria tiene una<br />
116 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones urinarias en el embarazo<br />
sensibilidad <strong>de</strong>l 95 % y especificidad <strong>de</strong>l 71 %.<br />
√ Urocultivo (ya discutido).<br />
√ Electrólitos séricos (sodio, potasio, cloro),<br />
√ Hemocultivo en pielonefritis (al momento <strong>de</strong>l escalofrío o fiebre),<br />
Imaginología<br />
• Ultrasonido abdomino-pélvico, el cual es un método no invasivo<br />
<strong>de</strong> fácil acceso y aporta información básica la cual pudiese ser<br />
usada como patrón <strong>de</strong> seguimiento. Se recomienda tanto en<br />
bacteriuria asintomática como en la sintomática, incluso en los<br />
casos con sospecha <strong>de</strong> infección urinaria baja y en primo infección,<br />
a cualquier edad <strong>de</strong> embarazo, pero sobre todo, en infección<br />
urinaria alta y en la recurrencia.<br />
• Ultrasonido Doppler renal. Este se indica con la finalidad <strong>de</strong><br />
precisar el índice <strong>de</strong> resistencia vascular y diagnosticar un<br />
problema obstructivo posrenal,<br />
• Resonancia magnética nuclear, con efecto urográfico en T2, cuando<br />
existe sospecha <strong>de</strong> infección urinaria secundaria a obstrucción<br />
posrenal,<br />
• Rx <strong>de</strong> abdomen simple. Se indica o recomienda <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
semana 20 <strong>de</strong>l embarazo y cuando exista sospecha <strong>de</strong> obstrucción<br />
ureteral por litiasis que no haya podido ser diagnosticada por<br />
los estudios mencionados previamente y sea esta el factor<br />
predisponente <strong>de</strong> la infección urinaria.<br />
ETIOLOGÍA<br />
El germen más frecuentemente implicado, en cualquiera <strong>de</strong> las<br />
formas <strong>de</strong> ITU en el embarazo, es la Escherichia coli (80 % a 90.%)<br />
y en los casos <strong>de</strong> ITU recurrentes en un 70 % a 80 %. Le siguen<br />
otros microorganismos gramnegativos como: Klebsiella pneumoniae<br />
1,7.%-6 %), Proteus mirabilis (3 %-3,5 %), Pseudomona aeruginosa<br />
y grampositivos: Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp (19) .<br />
Caricote L, Cardozo A, Me<strong>de</strong>ros N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 117
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Conducta<br />
En el embarazo el uso <strong>de</strong> antibióticos, se rige por el patrón <strong>de</strong><br />
resistencia pero teniendo en cuenta por la seguridad <strong>de</strong> prescripción<br />
en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. A<strong>de</strong>más se<br />
<strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar la función renal (filtración glomerular) en el embarazo,<br />
la tolerancia clínica individual, las comorbilida<strong>de</strong>s, la severidad <strong>de</strong> la<br />
infección y si la adquisición es nosocomial o en la comunidad.<br />
Para el tratamiento <strong>de</strong> la bacteriuria asintomática y sintomática<br />
(infección urinaria baja) se recomienda lo siguiente:<br />
√ Cefalexina: 500 mg cada 8 horas por 7-10 días, 7- 10 días (pue<strong>de</strong><br />
ser usada con seguridad hasta la semana 37).<br />
√ Trimetropin/sulfas: 800/160 mg cada 12 horas por 7-10 días (solo<br />
pue<strong>de</strong> y <strong>de</strong>be ser usado en el segundo trimestre).<br />
√ Amoxicilina/clavulánico, 500 mg cada 12 horas, por 7-10 días.<br />
Aunque la medicina basada en evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l grupo COCHRANE<br />
–LE 1a-grado A recomienda antibioticoterapia por períodos cortos <strong>de</strong><br />
3 días, dado los análisis <strong>de</strong> posibles recurrencia se recomiendan en<br />
este trabajo, la duración <strong>de</strong> 7-10 días (20,21) . Y para la selección <strong>de</strong> los<br />
antibióticos pue<strong>de</strong> observarse el cuadro anexo <strong>de</strong> patrones <strong>de</strong> resistencia<br />
(*).<br />
Todos estos medicamentos son categoría B en cuanto a riesgo <strong>de</strong><br />
teratogénesis, lo que significa: que los estudios realizados en animales<br />
no han mostrado riesgo teratogénico para el feto pero no existen<br />
estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los estudios<br />
realizados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente que<br />
un <strong>de</strong>cremento en la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios<br />
controlados <strong>de</strong> mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no<br />
existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> riesgo en trimestres posteriores).<br />
En los casos <strong>de</strong> bacteriuria asintomática y sintomática (infección<br />
urinaria baja) el tratamiento es vía oral y ambulatorio, en la mayoría <strong>de</strong><br />
los casos. En los casos <strong>de</strong> pielonefritis e infección urinaria complicada,<br />
118 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Infecciones urinarias en el embarazo<br />
el tratamiento se <strong>de</strong>be hacer con hospitalización <strong>de</strong> la paciente.<br />
En cuanto a pielonefritis se refiere a continuación se esquematiza<br />
las opciones <strong>de</strong> tratamiento:<br />
Regímenes <strong>de</strong> tratamiento para pielonefritis aguda en el<br />
embarazo<br />
Antibiótico Dosis<br />
Ceftriaxone 1–2 g IV or IM q24 h<br />
Aztreonam 1 g IV q8–12 h<br />
Piperacillin–tazobactam 3,375–4,5 g IV q6 h<br />
Cefepime 1 g IV q12 h<br />
Imipenem–cilastatin 500 mg IV q6 h<br />
Ampicillin + gentamicin 2 g IV q6 h 3–5 mg/kg/día IV<br />
dividido en 3 dosis.<br />
Y tanto para las infecciones urinarias recurrentes como para la<br />
pielonefritis en el embarazo se recomienda 7 a 10 días <strong>de</strong> tratamiento<br />
y según COCHRANE –LE4-grado B <strong>de</strong> recomendación (20,21) .<br />
La intervención <strong>de</strong>l urólogo en las infecciones urinarias (ITU)<br />
asociadas al embarazo se justifica para diagnóstico y tratamiento<br />
(conservador o intervencionista) en los siguientes casos,<br />
• Cuando no responda al tratamiento médico, en el marco <strong>de</strong> una<br />
evaluación médica multidisciplinaria,<br />
• En casos <strong>de</strong> recurrencia y reinfección,<br />
• Infecciones severas y complicadas, por ejemplo: obstrucción<br />
urinaria, litiasis, colecciones perinefríticas, absceso renal, etc.<br />
Evaluación obstétrica<br />
Ecosonografía seriada, con monitorización <strong>de</strong> la frecuencia<br />
cardíaca fetal, dinámica uterina para valorar el estado fetal, en razón<br />
<strong>de</strong> las complicaciones perinatales que se presentan, en los casos <strong>de</strong><br />
pielonefritis o infecciones urinarias complicadas, tales como: parto<br />
pretérmino, crecimiento fetal restringido y rotura prematura <strong>de</strong><br />
membranas (22,23) .<br />
Caricote L, Cardozo A, Me<strong>de</strong>ros N, Benatuil R, Toro J, Contreras K 119
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Seguimiento<br />
En cuanto al seguimiento es importante lo siguiente:<br />
• Urocultivo inmediatamente luego <strong>de</strong> culminar la terapia, según<br />
COCHRANE, LE 4, grado A <strong>de</strong> recomendación (20)<br />
En profilaxis recomendamos:<br />
• Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego<br />
cada tres meses (paciente embarazada normal).<br />
• Control prenatal por consulta <strong>de</strong> alto riesgo y urocultivo<br />
mensual sobre todo para bacteriuria asintomática, sintomática y<br />
pielonefritis (22, 23) .<br />
• En pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> infecciones urinarias previas<br />
al embarazo, se <strong>de</strong>be cumplir un esquema <strong>de</strong> profilaxis poscoito,<br />
COCHRANE, LE 2b- grado <strong>de</strong> recomendación B. El antibiótico<br />
recomendado es cefalexina con una dosis <strong>de</strong> 500 mg dosis única<br />
y nitrofurantoína 50 mg (24) .<br />
• Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o <strong>de</strong> mantenimiento)<br />
podría ser recomendada en casos <strong>de</strong> recurrencia. La nitrofurantoína<br />
es el antibiótico recomendado con una dosis <strong>de</strong> 100 mg en la<br />
noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas<br />
posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad <strong>de</strong><br />
anemia hemolítica en el recién nacido, la duración <strong>de</strong> la terapia<br />
<strong>de</strong>be ser cuidadosamente evaluada (20) .<br />
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122 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.123-134.<br />
Capítulo IX<br />
BUENAS PRÁCTICAS PARA PREVENIR<br />
INFECCIONES URINARIAS<br />
Drs. Alirángel Quintero, José Gregorio Saavedra, Baudilio Ortiz<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario (ITU) son las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas <strong>de</strong> mayor prevalencia, lo que constituye un problema <strong>de</strong> salud<br />
pública. Existen evi<strong>de</strong>ncias clínicas y experimentales que respaldan el<br />
concepto <strong>de</strong> que el mecanismo causal más común <strong>de</strong> las ITU, es que<br />
son adquiridas en un 40 % <strong>de</strong> la población, mediante el ascenso <strong>de</strong><br />
bacterias a través <strong>de</strong> la uretra, generalmente secundarias a cateterismo<br />
uretrovesical (1,2) . El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la bacteriuria nosocomial está por<br />
encima <strong>de</strong>l 25 % en los pacientes que mantienen catéter urinario por<br />
más <strong>de</strong> 7 días (3) .<br />
En Estados Unidos las ITU son responsables <strong>de</strong> 7 millones <strong>de</strong><br />
consultas a centros <strong>de</strong> salud, con aproximadamente el 15 % <strong>de</strong> las<br />
prescripciones farmacológicas por esta patología, lo que lleva a un<br />
costo estimado <strong>de</strong> 1 billón <strong>de</strong> dólares por año (4) .<br />
Ciertas grupos <strong>de</strong> personas tienen mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar ITU.<br />
Las mujeres, <strong>de</strong>bido a que su uretra es más corta y está más cerca <strong>de</strong>l<br />
ano; los ancianos, los diabéticos y los niños también <strong>de</strong>sarrollan estas<br />
infecciones con más frecuencia. De allí la necesidad <strong>de</strong> crear o promover<br />
buenas prácticas para prevenir la frecuencia <strong>de</strong> estas infecciones.<br />
RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR IN-<br />
FECCIONES URINARIAS<br />
Consumo <strong>de</strong> líquidos:<br />
123
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
• Se <strong>de</strong>ben consumir <strong>de</strong> 8 a 12 vasos <strong>de</strong> agua diarios (a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
otros consumo <strong>de</strong> líquidos como jugos u otras bebidas).<br />
Hábito miccional:<br />
• Se <strong>de</strong>be estimular el hábito <strong>de</strong> orinar cada 2 a 3 horas aún sin tener<br />
<strong>de</strong>seo miccional, y <strong>de</strong> esta manera evitar el aguantar o retener las<br />
ganas <strong>de</strong> orinar.<br />
• Orinar antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l acto sexual<br />
Medidas <strong>de</strong> higiene genital<br />
• Usar jabones con pH neutro o <strong>de</strong> glicina, para el lavado <strong>de</strong><br />
genitales externos dos veces al día a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> realizarlo antes y<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l acto sexual.<br />
• Evitar el aseo repetitivo o exagerado.<br />
• No realizar duchas vaginales.<br />
• Preferir el uso <strong>de</strong> manguera <strong>de</strong> mano sobre el uso <strong>de</strong> bi<strong>de</strong>tte.<br />
• No usar tampones.<br />
• Evitar uso diario <strong>de</strong> protectores diarios.<br />
• Debe realizar limpieza <strong>de</strong> la región vulvar siempre en sentido<br />
antero-posterior o tocando y retirando el papel absorbente (Papel<br />
sanitario, preferiblemente blanco).<br />
• Evitar mantenerse con el traje <strong>de</strong> baño mojado por tiempo<br />
prolongado.<br />
• Evitar uso <strong>de</strong> ropa interior ajustada e hilos <strong>de</strong>ntales.<br />
• Visitar regularmente al ginecólogo para evitar flujos persistentes<br />
o infecciones vaginales.<br />
• Utilizar la profilaxis con arándanos, a pesar <strong>de</strong> la falta <strong>de</strong> datos<br />
farmacológicos y el pequeño número <strong>de</strong> los estudios clínicos,<br />
que concluyen que no hay pruebas suficientes que apoyen el<br />
concepto <strong>de</strong> que el arándano (vaccinium macrocarpon) es útil en<br />
la reducción <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario inferior<br />
en las mujeres.<br />
En la práctica, se recomienda el consumo diario <strong>de</strong> productos<br />
<strong>de</strong> arándano, que suministren un mínimo <strong>de</strong> 36 mg diarios <strong>de</strong><br />
proanthocyanindina que es el compuesto activo.<br />
Le 1b, GR C.<br />
124 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias<br />
• En caso <strong>de</strong> estreñimiento se sugiere alto consumo <strong>de</strong> dieta rica<br />
en fibra, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> abundante líquido.<br />
• Evitar coito anal y <strong>de</strong> utilizar esta práctica, no alternar la vía anal<br />
con la vía vaginal sin un aseo previo.<br />
• Durante el acto sexual la penetración <strong>de</strong>be ser dirigida por la<br />
mujer para evitar el roce con la región anal.<br />
• En mujeres posmenopáusicas se sugiere aplicación <strong>de</strong> cremas <strong>de</strong><br />
uso tópico con baja cantidad <strong>de</strong> estrógenos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l meato<br />
uretral y <strong>de</strong>l orificio vaginal.<br />
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A<br />
CATÉTER<br />
Cateterismo vesical<br />
El cateterismo o sondaje vesical consiste en la introducción, a<br />
través <strong>de</strong> la uretra, <strong>de</strong> un catéter o sonda hasta la vejiga urinaria. El<br />
sondaje uretral solo se <strong>de</strong>be realizar cuando sea estrictamente necesario<br />
(IA). Pue<strong>de</strong> ser:<br />
• De corta duración cuando se mantiene por menos <strong>de</strong> siete días.<br />
• De larga duración o cónico cuando permanece más <strong>de</strong> 28 días.<br />
• Intermitente el que se utiliza para vaciar regularmente la vejiga<br />
(generalmente varias veces todos los días).<br />
Con base en las guías <strong>de</strong> la EAU, publicadas en 2007, la cual<br />
presenta los resultados <strong>de</strong> una actualización completa producida<br />
como un esfuerzo conjunto <strong>de</strong> la Sociedad Europea para la <strong>Infección</strong><br />
en Urología (el ESIU es una oficina <strong>de</strong> EAU sección completa), la<br />
Asociación Urológica <strong>de</strong> Asia, la Asociación Asiática <strong>de</strong> <strong>Infección</strong><br />
<strong>Urinaria</strong>/Enfermeda<strong>de</strong>s<strong>de</strong>TransmisiónSexual,laSociedadOcci<strong>de</strong>ntal<br />
<strong>de</strong>lPacíficoparalaQuimioterapia,laFe<strong>de</strong>ración<strong>de</strong>Socieda<strong>de</strong>sEuropeas<br />
<strong>de</strong> la Quimioterapia y la <strong>Infección</strong>, y la Sociedad Internacional <strong>de</strong><br />
Quimioterapiaparala<strong>Infección</strong>yelCáncer. Estetextofuerecientemente<br />
publicada como “las directrices europeas y asiáticas en la gestión y<br />
prevención <strong>de</strong> las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario asociadas al catéter” (5) .<br />
Se revisó la extensa literatura sobre el <strong>de</strong>sarrollo, el tratamiento y<br />
Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 125
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
la prevención <strong>de</strong> las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario asociadas al catéter<br />
(ITUAC). Se realizaron búsquedas sistemáticas para el metaanálisis<br />
<strong>de</strong> ensayos controlados disponibles en Medline, dando preferencia<br />
al Registro Central Cochrane <strong>de</strong> Ensayos Controlados y también se<br />
consi<strong>de</strong>raron otras publicaciones pertinentes, <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> la base<br />
<strong>de</strong> su calidad <strong>de</strong> contenido, dando una pauta cercana al estudio basado<br />
en la evi<strong>de</strong>ncia para todas las disciplinas médicas, con especial énfasis<br />
en urología, en el que el cuidado <strong>de</strong>l catéter es un tema importante.<br />
• Eltractourinarioeslafuentemáscomún<strong>de</strong>infecciónnosocomial,<br />
especialmente cuando la vejiga está cateterizada (LE: 2a).<br />
• La mayoría <strong>de</strong> ITUAC se <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> la propia flora <strong>de</strong>l colon <strong>de</strong>l<br />
paciente (LE: 2b) y el catéter predispone a la ITU.<br />
• Un catéter permanente <strong>de</strong>be ser introducido en condiciones<br />
antisépticas. GR: B y se <strong>de</strong>be reducir al mínimo el trauma uretral<br />
con el uso <strong>de</strong> un a<strong>de</strong>cuado lubricante. GR : B<br />
• El factor <strong>de</strong> riesgo más importante para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
bacteriuria asociada al catéter es la duración <strong>de</strong>l mismo. (LE: 2a).<br />
• La mayoría <strong>de</strong> los episodios <strong>de</strong> bacteriuria a corto plazo<br />
asociada al catéter son asintomáticos y son causadas por un<br />
solo microorganismo (LE: 2a), sumándose un número mayor <strong>de</strong><br />
microorganismos en los pacientes que están con sonda durante<br />
más <strong>de</strong> 30 días.<br />
• El clínico <strong>de</strong>be tener en cuenta dos priorida<strong>de</strong>s: que el sistema <strong>de</strong>l<br />
catéter permanecezca cerrado y la duración <strong>de</strong> la cateterización<br />
<strong>de</strong>be ser la mínima necesaria (GR: A).<br />
• La bolsa <strong>de</strong> drenaje <strong>de</strong>be permanecer siempre por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l<br />
nivel <strong>de</strong> la vejiga y el tubo <strong>de</strong> conexión (GR: B).<br />
• En caso <strong>de</strong> cateterismo a corto plazo, la profilaxis <strong>de</strong> rutina con<br />
antibióticos sistémicos no se recomienda (GR: B).<br />
• Para los pacientes con sonda intermitente <strong>de</strong> rutina no se<br />
recomienda la profilaxis con antibióticos (GR B).<br />
• La irrigación con antibióticos <strong>de</strong> la sonda y la vejiga no tiene<br />
ninguna ventaja (GR: A).<br />
• Los trabajadores <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>ben ser conscientes <strong>de</strong>l riesgo<br />
126 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias<br />
<strong>de</strong> infección cruzada entre pacientes cateterizados. Se <strong>de</strong>ben<br />
observar los protocolos <strong>de</strong> lavado <strong>de</strong> manos y la necesidad <strong>de</strong><br />
utilizar guantes <strong>de</strong>sechables (GR: A).<br />
• Los pacientes con sondas uretrales durante 10 años o más <strong>de</strong>ben<br />
ser examinados anualmente para <strong>de</strong>scartar el cáncer <strong>de</strong> vejiga<br />
(GR: C).<br />
• Los médicos siempre <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rar alternativas a los catéteres<br />
uretrales que sean menos propensos a causar infección sintomática.<br />
(Silicone o <strong>de</strong> látex recubiertos <strong>de</strong> silicone, <strong>de</strong>bido a que este<br />
material proporciona una menor adherencia <strong>de</strong> incrustaciones<br />
intraluminales).<br />
• Después<strong>de</strong>lainiciación <strong>de</strong>ltratamiento empírico, losantibióticos<br />
<strong>de</strong> amplio espectro <strong>de</strong>ben ser ajustados en base a los patrones <strong>de</strong><br />
susceptibilidad por urocultivo (GR: B).<br />
• A largo plazo la terapia supresora con antibióticos no es eficaz<br />
(GR: A)<br />
• Antisépticos o antibióticos tópicos aplicados a la sonda, la uretra<br />
o meato no se recomiendan. GR:A<br />
• Los beneficios <strong>de</strong> los antibióticos profilácticos y sustancias<br />
antisépticas nunca se han establecido, por lo tanto, no se<br />
recomiendan. GR:A<br />
• La remoción <strong>de</strong> la sonda permanente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la operación no<br />
urológica en el menor tiempo posible podría ser beneficiosos.<br />
GR B<br />
• Catéteres a largo plazo <strong>de</strong>be ser cambiado a un ritmo adaptado<br />
a cada paciente, sin embargo, no hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> los intervalos<br />
exactos <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong>l catéter. GR B<br />
• Cultivo <strong>de</strong> la orina <strong>de</strong> rutina como diagnóstico en pacientes<br />
asintomáticos con sonda no es recomendable. GR B<br />
• Se <strong>de</strong>be tomar cultivo <strong>de</strong> orina y <strong>de</strong> sangre en pacientes sépticos<br />
antes <strong>de</strong> iniciar cualquier tratamiento antibiótico. GR C<br />
• Los episodios febriles en pacientes con catéter a largo plazo<br />
se encuentran solo en
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
• Eltratamientoantimicrobianoserecomiendasoloparalainfección<br />
sintomática. GR B<br />
• En caso <strong>de</strong> síntomas IUAC, podría ser razonable para reemplazar<br />
o quitar el catéter antes <strong>de</strong> iniciar la terapia antimicrobiana si el<br />
catéter está en vigor durante más <strong>de</strong> 7 días. GR B<br />
• Pacientes <strong>de</strong> sexo femenino <strong>de</strong> edad avanzada pue<strong>de</strong>n necesitar<br />
un tratamiento, si la bacteriuria no se resuelve espontáneamente<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> retiro <strong>de</strong>l catéter. GR C<br />
• Hay pruebas limitadas <strong>de</strong> que la cateterización intermitente<br />
postoperatorio reduce el riesgo <strong>de</strong> bacteriuria en comparación<br />
con catéteres permanentes.<br />
• Hay poca evi<strong>de</strong>ncia para sugerir que la profilaxis con antibióticos<br />
disminuye la bacteriuria en pacientes mediante la cateterización<br />
intermitente, por tanto, no se recomienda. GR B<br />
• Los pacientes portadores <strong>de</strong> sonda uretral por 10 años o más,<br />
<strong>de</strong>ben ser examinados para el cáncer <strong>de</strong> vejiga. GR C<br />
* GR = grado <strong>de</strong> recomendación<br />
UROSEPSIS<br />
Se<strong>de</strong>cribequeentreun20%a40%<strong>de</strong> lospacienteshospitalizados<br />
mueren por infección <strong>de</strong> origen nosocomial o adquirida en la comunidad.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la urosepsis <strong>de</strong>be combinar la búsqueda <strong>de</strong> la<br />
causa (obstrucción), y el tratamiento a<strong>de</strong>cuado con antibióticos (6) .<br />
En tal situación, se recomienda que los urólogos y especialistas en<br />
enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas colaboren con cuidados intensivos para el<br />
manejo <strong>de</strong>l paciente.<br />
Medidas preventivas<br />
• Losmétodosparaprevenirurosepsisnosocomialessonlosmismos<br />
que se utilizan en infecciones adquiridas en la comunidad.<br />
• Aislamiento <strong>de</strong> todos los pacientes infectados con múltiples<br />
microorganismos resistentes, para evitar la infección cruzada.<br />
• Uso pru<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> agentes antimicrobianos, tanto en la profilaxis<br />
128 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias<br />
como en tratamiento <strong>de</strong> infecciones establecidas, a fin <strong>de</strong> evitar<br />
la selección <strong>de</strong> cepas resistentes.<br />
• Elagenteantibiótico<strong>de</strong>beserelegido<strong>de</strong>acuerdoconlospatógenos<br />
predominantesenelambientehospitalariooenelsitio<strong>de</strong>terminado<br />
<strong>de</strong> la infección.<br />
• Reducción <strong>de</strong> la estancia hospitalaria. Es bien sabido que los<br />
largos períodos <strong>de</strong> hospitalización antes <strong>de</strong> la cirugía conducen<br />
a una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones nosocomiales (7,8) .<br />
• Se <strong>de</strong>be retirar en forma temprana un catéter uretral, tan pronto<br />
como lo permita la condición <strong>de</strong>l paciente. Infecciones urinarias<br />
nosocomiales son promovidas por sondaje vesical, así como por<br />
la colocación <strong>de</strong> catéter ureterales (9) .<br />
• La profilaxis antibiótica no previene la colonización que aparece<br />
en el 100% <strong>de</strong> los pacientes con un catéter uretral permanente y<br />
en el 70% <strong>de</strong> las personas con catéter temporal.<br />
• El uso <strong>de</strong>l catéter <strong>de</strong> drenaje cerrado y la minimización <strong>de</strong> las<br />
interrupciones en la integridad <strong>de</strong>l sistema, por ejemplo, para la<br />
toma <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> orina o <strong>de</strong>l lavado <strong>de</strong> vejiga.<br />
• Utilizar métodos menos invasivos para liberar la obstrucción <strong>de</strong>l<br />
tracto urinario hasta que el paciente se estabilice.<br />
• Atenciónatécnicas<strong>de</strong>asepsiayantisepsiaparaminimizarelriesgo<br />
<strong>de</strong> infección, incluyendo, lavado <strong>de</strong> manos, guantes <strong>de</strong>scartables<br />
y el uso <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> control <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas a fin<br />
<strong>de</strong> prevenir infecciones cruzadas.<br />
Medidas ineficaces o contraproducentes<br />
• Irrigación continua o intermitente <strong>de</strong> vejiga con antibióticos o<br />
antisépticos urinarios, que aumentan el riesgo <strong>de</strong> infección con<br />
bacterias resistentes (10,11) .<br />
• La administración <strong>de</strong> antimicrobianos a los pacientes con sondas,<br />
reduce la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> bacteriuria solo por unos días y aumenta<br />
el riesgo <strong>de</strong> infección por bacterias multirresistentes (10) .<br />
• Su uso pue<strong>de</strong> ser reservado para pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos.<br />
• El reconocimiento temprano <strong>de</strong> los síntomas pue<strong>de</strong> disminuir la<br />
Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 129
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
mortalidad por el tratamiento oportuno <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong>l tracto<br />
urinario, por ejemplo, obstrucción, urolitiasis.<br />
• La prevención <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> sepsis <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> las buenas<br />
prácticas para evitar las infecciones nosocomiales y el uso <strong>de</strong> la<br />
terapia antibiótica en una manera pru<strong>de</strong>nte y bien aceptada.<br />
URETRITIS<br />
La uretritis primaria tiene que ser diferenciada <strong>de</strong> la uretritis secundaria,<br />
que pue<strong>de</strong> encontrarse en pacientes con catéter o estenosis uretral, y<br />
pue<strong>de</strong> ser causada por uropatógenos o por estafilococos. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
causasinfecciosas<strong>de</strong>uretritis,química,mecánicaycausasinflamatorias<br />
no infecciosas, que también tienen que ser consi<strong>de</strong>radas, tales como<br />
<strong>de</strong> Reiter, <strong>de</strong> Behcet y enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Wegener (11) .<br />
SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN<br />
Los pacientes <strong>de</strong>ben regresar para la evaluación a ver si los<br />
síntomas persisten o reaparecen <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la finalización <strong>de</strong> la terapia.<br />
Los pacientes <strong>de</strong>ben tener instrucciones para abstenerse <strong>de</strong> tener<br />
relaciones sexuales hasta 7 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> la terapia, lapso<br />
este en que los síntomas se resuelvan y sus parejas sexuales sean<br />
tratadas a<strong>de</strong>cuadamente.<br />
Las personas que han sido diagnosticadas con una ITS <strong>de</strong>ben<br />
recibir nuevas pruebas para enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual,<br />
incluyendo sífilis y VIH.<br />
MEDIDAS PREVENTIVAS EN INFECCIONES EN NIÑOS<br />
En general<br />
• Deben ingerir abundante agua<br />
• Las evacuaciones ( pupú ) <strong>de</strong>ben realizarse por lo menos 1 vez<br />
al día<br />
• Acudir al baño siempre que sea necesario, sin posponerlo por<br />
juegos, clases u otras activida<strong>de</strong>s<br />
130 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias<br />
• La maestra <strong>de</strong>be permitirle a los alumnos ir al baño siempre que<br />
el niño o niña lo solicite<br />
¿Cómo <strong>de</strong>ben orinar correctamente?<br />
Niñas<br />
• Bajarse completamente la vestimenta ( Hasta los tobillos )<br />
• Debe existir una apertura correcta <strong>de</strong> las piernas<br />
• Al terminar <strong>de</strong> orinar <strong>de</strong>ben limpiarse <strong>de</strong> a<strong>de</strong>lante hacia atrás y<br />
realizarse por contacto y no por fricción<br />
Niños<br />
• Retraer el prepucio al momento <strong>de</strong> la micción para evitar el<br />
acumulo <strong>de</strong> orina en el glan<strong>de</strong><br />
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EMBARAZADAS<br />
• Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego<br />
cada tres meses (paciente embarazada normal).<br />
• Control prenatal por consulta <strong>de</strong> alto riesgo y urocultivo<br />
mensual sobre todo para bacteriuria asintomática, sintomática y<br />
pielonefritis (12) .<br />
• En pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> infecciones urinarias previas<br />
al embarazo, se <strong>de</strong>be cumplir un esquema <strong>de</strong> profilaxis poscoito,<br />
Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 131
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
COCHRANE, LE 2b- grado <strong>de</strong> recomendación B. El antibiótico<br />
recomendado es cefalexina con una dosis <strong>de</strong> 500 mg dosis única<br />
y nitrofurantoína 50 mg (13) .<br />
• Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o <strong>de</strong> mantenimiento)<br />
podría ser recomendada en casos <strong>de</strong> recurrencia. La nitrofurantoína<br />
es el antibiótico recomendado con una dosis <strong>de</strong> 100 mg en la<br />
noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas<br />
posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad <strong>de</strong><br />
anemia hemolítica en el recién nacido, la duración <strong>de</strong> la terapia<br />
<strong>de</strong>be ser cuidadosamente evaluada (14) .<br />
132 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
REFERENCIAS<br />
Buenas prácticas para prevenir infecciones urinarias<br />
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urinary catheters. Emerg Infect Dis. 2001 Mar;75(2):495-513.<br />
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Quintero A, Saavedra JG, Ortiz B 133
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134 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Borregales L, Giordano F, Contreras L, editores.<br />
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong><br />
<strong>2011</strong>. Caracas: Editorial Ateproca; <strong>2011</strong>.p.135-145.<br />
ROL DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES<br />
Dra. Ana Gascue<br />
Capítulo X<br />
La infección <strong>de</strong>l tracto urinario (ITU) es probablemente, la<br />
enfermedad urológica más común. En esta patología, la radiología<br />
ha sido parte <strong>de</strong>l proceso diagnóstico durante largo tiempo. En los<br />
últimos años, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la imaginología, con métodos tales<br />
como ultrasonidos (US), tomografía axial computarizada (TAC) y<br />
resonancia magnética (RM) ha agregado herramientas importantes para<br />
el diagnóstico. Se busca la técnica “gold standard” que sería aquella<br />
con mejor rendimiento costo beneficio, segura, no dolorosa con nula<br />
o poca radiación y con mayor resolución para <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> anomalías<br />
y/o daños estructurales.<br />
En cuanto a patología urinaria, no existe hasta el momento, una<br />
sola técnica que cumpla con todas estas características, por tanto,<br />
comentaremos la utilidad y recomendaciones <strong>de</strong> las más apropiadas y<br />
las <strong>de</strong>sarrollaremos con referencia a la pielonefritis (PN) que es una<br />
<strong>de</strong> las principales causas <strong>de</strong> nefritis intersticial (1) .<br />
Papel <strong>de</strong> la imaginología<br />
En las pielonefritis no complicadas, no está indicado, realizar <strong>de</strong><br />
rutina la evaluación mediante imágenes. Sin embargo, el US, se utiliza<br />
cada vez más con mayor frecuencia como un estudio basal o <strong>de</strong> inicio,<br />
como comentaremos más a<strong>de</strong>lante (1) . Las imágenes para <strong>de</strong>terminar la<br />
135
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
naturaleza y extensión <strong>de</strong> la enfermedad actual y sus complicaciones.<br />
Radiología simple <strong>de</strong> abdomen<br />
Es rápida, económica, y útil para i<strong>de</strong>ntificar litiasis y gas en el<br />
área renal, sin embargo, no da una caracterización <strong>de</strong>l parénquima renal.<br />
Por tanto no se consi<strong>de</strong>ra útil en este tipo <strong>de</strong> patología.<br />
Urografía <strong>de</strong> eliminación<br />
En los últimos años se ha sustituido progresivamente por la<br />
tomografía computada y la resonancia magnética, sin embargo, sigue<br />
siendo útil en los sitios don<strong>de</strong> no se dispone <strong>de</strong> otra técnica.<br />
Con este estudio po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>terminar el tamaño renal, las<br />
variantes <strong>de</strong>l sistema urinario, procesos obstructivos, cálculos y aire<br />
con dificultad. Asimismo, aporta datos sobre el funcionalismo, aunque<br />
no caracteriza el parénquima por lo cual no la consi<strong>de</strong>ramos indicada<br />
en la nefritis intersticial (1,2) .<br />
Ultrasonidos<br />
Constituye el método diagnóstico <strong>de</strong> primera línea. Con esta<br />
técnica se evalúa el tamaño y morfología renal. También se pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>terminar anomalías congénitas, presencia <strong>de</strong> litiasis y <strong>de</strong>scartar<br />
obstrucción. Sin embargo, no es un buen método para el diagnóstico <strong>de</strong><br />
nefritis intersticial. Con ultrasonidos, se diagnostican aproximadamente<br />
el 24 % <strong>de</strong> las alteraciones.<br />
Se pue<strong>de</strong>n observar:<br />
• Borramiento <strong>de</strong>l seno renal por e<strong>de</strong>ma.<br />
• Zonas hipoecoicas parenquimatosas por e<strong>de</strong>ma.<br />
• Zonas hiperecoicas por hemorragias.<br />
• Pérdida <strong>de</strong> la relación corticomedular.<br />
• Focos <strong>de</strong> alta ecogenicidad con sombra acústica posterior lineal<br />
136 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Rol <strong>de</strong>l diagnóstico por imágenes<br />
que se relaciona con cálculos.<br />
• Focos <strong>de</strong> alta ecogenicidad con sombra acústica reverberante,<br />
que nos indica aire.<br />
• Áreas licueficadas hipoecoicas bien <strong>de</strong>limitadas con<br />
pseudocápsulas que nos orienta hacia la presencia <strong>de</strong> abscesos.<br />
• Áreas <strong>de</strong> disminución o ausencias <strong>de</strong> perfusión cortical en el<br />
eco-Doppler color.<br />
• Siempre se <strong>de</strong>be evaluar la vejiga con <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l grosor<br />
<strong>de</strong> la pared y medición <strong>de</strong>l volumen residual posmiccional.<br />
• Medir próstata<br />
• La presencia <strong>de</strong> lesiones hipoecoicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> médula hasta cápsula<br />
renal suelen representar e<strong>de</strong>ma, o vasoconstricción<br />
Las limitaciones <strong>de</strong> esta técnica son que es operador <strong>de</strong>pendiente,<br />
tiene dificulta<strong>de</strong>s en pacientes obesos y que no da información <strong>de</strong>l<br />
funcionalismo renal.<br />
SPECT (Technetium-99 M dimercaptosuccinic acid)<br />
En mo<strong>de</strong>los experimentales se encontró para este estudio, una<br />
sensibilidad <strong>de</strong>l 91 % y una especificidad <strong>de</strong>l 93 % en el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> pielonefritis; mientras que otros estudios resonancia magnética tiene<br />
89 % y 87 %; la tomografía computada 86 % y 87 % y el eco-Doppler<br />
que tiene 74 % y 56 % respectivamente.<br />
El radiotrazador es eliminado por secreción tubular y da una<br />
resolución <strong>de</strong> corteza renal. El criterio diagnóstico <strong>de</strong> pielonefritis<br />
aguda es la evi<strong>de</strong>ncia subjetiva <strong>de</strong> áreas focales <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong><br />
captación vistas en dos proyecciones; es especialmente útil en niños<br />
y en los controles.<br />
La limitación <strong>de</strong> este estudio es que no evalúa la extensión peri<br />
renal. A<strong>de</strong>más se pue<strong>de</strong>n confundir focos fotopénicos <strong>de</strong> cicatrización<br />
con focos inflamatorios agudos. Limitada a resolución espacial (2) .<br />
Gascue A 137
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
Tomografía computada<br />
La tomografía computada es uno <strong>de</strong> los métodos diagnósticos <strong>de</strong><br />
elección en la pielonefritis bacteriana aguda (1) . Se prefiere la técnica<br />
helicoidal con posibilidad <strong>de</strong> reconstrucciones.<br />
Debe realizarse en tres fases:<br />
• Fase sin contraste: en la que se evalúa el tamaño renal, la<br />
posibilidad <strong>de</strong> litiasis, gas, hemorragia, obstrucción, o tumoración<br />
inflamatoria.<br />
• Fase con contraste: adquisición a los 50-90 segundos luego <strong>de</strong><br />
la administración <strong>de</strong> contraste yodado. Produce una excelente<br />
caracterización <strong>de</strong> la corteza y <strong>de</strong> la médula.<br />
• Fase <strong>de</strong> eliminación: en esta se evalúa el sistema colector, y el<br />
retardo en la eliminación. Es la mejor fase para el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> abscesos tanto intra como extrarrenal.<br />
Los hallazgos en pielonefritis son:<br />
- Áreas triangulares <strong>de</strong> baja <strong>de</strong>nsidad con menor impregnación<br />
que se extien<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la papila hasta la corteza renal.<br />
- Retardo y persistencia <strong>de</strong> la impregnación hasta 3 a 6 horas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong>l contraste.<br />
- Lesiones redon<strong>de</strong>adas que eventualmente pue<strong>de</strong>n confundirse<br />
con tumor, sobre todo las zonas periféricas.<br />
- Signos secundarios y complicaciones: borramiento <strong>de</strong> la grasa<br />
perirrenal, engrosamiento <strong>de</strong> la fascia <strong>de</strong> Gerota, formación <strong>de</strong><br />
abscesos intra o extra parenquimatosos. La TC es la mejor técnica<br />
para el diagnóstico <strong>de</strong> estas lesiones.<br />
A pesar <strong>de</strong> sus bonda<strong>de</strong>s, la TC tiene las limitaciones <strong>de</strong>l uso<br />
<strong>de</strong> radiaciones y <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> contraste yodado. En los últimos años, la<br />
FDA hace recomendaciones en relación con el uso <strong>de</strong> menores dosis <strong>de</strong><br />
radiación en toda la población sobre todo en niños y <strong>de</strong> ser pru<strong>de</strong>ntes<br />
con el número <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> control.<br />
138 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Resonancia magnética<br />
Rol <strong>de</strong>l diagnóstico por imágenes<br />
La resonancia magnética compite en información con tomografía<br />
computada. Si bien las bases físicas son completamente diferentes<br />
los hallazgos son muy similares. Se usan varias secuencias. Las<br />
básicas recomendadas son: SPIN ECHO T1, FAST SPIN ECHO T2 y<br />
FAST SPIN ECHO INVERSION RECOVERY antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
administración <strong>de</strong> gadolinium. Los diferentes planos <strong>de</strong> adquisición<br />
son: axiales, sagitales y coronales. Esta técnica provee información<br />
morfológica y funcional altamente sensitiva que se pue<strong>de</strong> utilizar en<br />
pacientes alérgicos al iodo, niños y embarazadas (3) .<br />
Sus limitantes están dadas por la necesidad <strong>de</strong> sedación sobre<br />
todo en niños el tiempo <strong>de</strong> duración <strong>de</strong>l estudio es mayor, no permite<br />
la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> litiasis y tiene mayor costo.<br />
En cuanto al contraste, gadolinium, se está comenzando a conocer<br />
<strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función renal posterior a la administración <strong>de</strong>l mismo<br />
y también la aparición sobre todo en pacientes con insuficiencia renal<br />
previa <strong>de</strong> una entidad rara que es la fibrosis sistémica nefrogénica.<br />
Se trata <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sarrollo excesivo <strong>de</strong> tejido fibroso en los ojos, piel,<br />
articulaciones y órganos sistémicos. Generalmente es una enfermedad<br />
<strong>de</strong> curso fatal por tanto se <strong>de</strong>be evitar en este tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
Tiene un sensibilidad <strong>de</strong> 91 % y especificidad <strong>de</strong> 93 %. Muchos<br />
investigadores creen que la resonancia magnética se pue<strong>de</strong> convertir<br />
en el gold standard para el diagnóstico pielonefritis.<br />
NEFRONÍA LOBAR O NEFRITIS BACTERIANA FOCAL<br />
AGUDA<br />
Es una tumoración renal causada por infección local sin<br />
licuefacción <strong>de</strong> baja <strong>de</strong>nsidad, aparece redon<strong>de</strong>ada, sin imagen <strong>de</strong> la<br />
cápsula y forma parte probablemente <strong>de</strong>l espectro <strong>de</strong> lesiones que si no<br />
hay respuesta al tratamiento llegan a la formación <strong>de</strong>l absceso renal.<br />
El estudio ecográfico no es sensible para la nefronía lobar. El<br />
SPEC, la RM y la TC lo pue<strong>de</strong>n hacer probablemente con la misma<br />
Gascue A 139
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
sensibilidad y especificidad y la <strong>de</strong>cisión para realizar uno <strong>de</strong> ellos<br />
estará sujeto a la disponibilidad <strong>de</strong>l mismo recordando que en niños<br />
se recomienda la RM.<br />
ABSCESOS RENALES<br />
Los abscesos corticomedulares habitualmente son causados<br />
por infección ascen<strong>de</strong>nte, a diferencia <strong>de</strong> los abscesos corticales que<br />
generalmente se originan por diseminación hematógena. El absceso<br />
configurado es fácil <strong>de</strong> diagnosticar por cualquier método, sin embargo,<br />
consi<strong>de</strong>ramos que la TC es el método para su diagnóstico sobre todo<br />
cuando hay extensión a la cápsula o perforación perirrenal.<br />
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA<br />
Es una enfermedad aguda necrotizante grave, en la que se<br />
<strong>de</strong>muestra la presencia <strong>de</strong> gas <strong>de</strong>ntro o fuera <strong>de</strong> los riñones. La utilidad<br />
<strong>de</strong>l ultrasonido, en estos casos es limitada sobre todo para <strong>de</strong>mostrar la<br />
presencia <strong>de</strong> aire. La tomografía computada es el método <strong>de</strong> elección<br />
con el que po<strong>de</strong>mos i<strong>de</strong>ntificar aire intra y extra renal, la presencia<br />
<strong>de</strong> focos necróticos, abscesos, colecciones en el diagnóstico <strong>de</strong> la<br />
pielonefritis enfisematosa (4) .<br />
Clasificación clínico radiológica pielonefritis enfisematosa,<br />
Huang 2000: (4)<br />
. Clase 1: Gas confinado al sistema colector.<br />
. Clase 2: Gas confinado al parénquima renal solamente.<br />
. Clase 3 A: Gas con extensión al espacio perinefrítico o absceso a ese<br />
nivel.<br />
. Clase 3B: Extensión <strong>de</strong> gas a espacio hasta la fascia <strong>de</strong> Gerota.<br />
. Clase 4: Pielonefritis enfisematosa bilateral o en riñón único (3) .<br />
Las formas más benignas son la clase I y II<br />
Con el ultrasonido también se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar la presencia <strong>de</strong> aire<br />
<strong>de</strong>ntro un sistema colector sobre todo si este, se encuentra dilatado y<br />
140 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Rol <strong>de</strong>l diagnóstico por imágenes<br />
se reconocen artefactos <strong>de</strong> reverberación.<br />
La resonancia magnética no es <strong>de</strong> utilidad para evaluar la presencia<br />
<strong>de</strong> aire <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l parénquima o <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l sistema colector renal.<br />
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA<br />
Se trata <strong>de</strong> un proceso granulomatoso crónico, <strong>de</strong>structivo, por<br />
tanto se pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificar múltiples hallazgos imaginológicos: aumento<br />
<strong>de</strong>l tamaño renal, presencia <strong>de</strong> cálculos siendo el <strong>de</strong> tipo coraliforme el<br />
más frecuente, hidronefrosis con signos <strong>de</strong> <strong>de</strong>strucción y a<strong>de</strong>lgazamiento<br />
<strong>de</strong>l parénquima, pelvis renal contraída, expansión <strong>de</strong> los cálices,<br />
compromiso <strong>de</strong>l funcionalismo renal y se asocia frecuentemente a<br />
cambios inflamatorios perirrenales. Pue<strong>de</strong> ser uni o bilateral<br />
TUBERCULOSIS<br />
El tracto urinario es el sitio más común <strong>de</strong> localización extra<br />
pulmonar <strong>de</strong> la TBC. Los granulomas renales pue<strong>de</strong>n permanecer<br />
muchos años asintomáticos. Si hay reactivación la ea se extien<strong>de</strong> a<br />
médula con compromiso <strong>de</strong> la papila, y al sistema colector; se produce<br />
fibrosis, se pier<strong>de</strong> función renal y se pue<strong>de</strong>n originar alteraciones en la<br />
fascia retroperitoneal. Una <strong>de</strong> las imágenes más típicas es la necrosis<br />
papilar que se pue<strong>de</strong> observar tanto en el eco, como en los métodos<br />
imaginológicos (urografía <strong>de</strong> eliminación, tomografía computada<br />
y resonancia magnética). Hay engrosamiento <strong>de</strong>l sistema colector,<br />
ulceraciones, fibrosis y áreas estenóticas. También pue<strong>de</strong>n encontrarse<br />
calcificaciones finas o gruesas en 40 %-70 % <strong>de</strong> los casos. La estrechez<br />
pielo infundibular, la necrosis papilar, tumoraciones <strong>de</strong> baja <strong>de</strong>nsidad,<br />
cicatrices y calcificaciones hacen un espectro altamente sugestivos <strong>de</strong><br />
TBC.<br />
PIELONEFRITIS CRÓNICA<br />
Es una infección crónica activa <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> infecciones recurrentes<br />
Gascue A 141
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
o cambios estables por infección simple antigua.<br />
Los principales hallazgos imaginológicos son:<br />
• Disminución <strong>de</strong>l tamaño renal<br />
• A<strong>de</strong>lgazamiento segmentario <strong>de</strong> la corteza renal (cicatrices). El<br />
tejido normal pue<strong>de</strong> confundirse con una masa tumoral.<br />
• Los estudios contrastados urografía <strong>de</strong> eliminación, TC o RM<br />
pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>mostrar retracción <strong>de</strong> la papila, <strong>de</strong>formidad <strong>de</strong> los<br />
cálices y retardo en la eliminación y pérdida <strong>de</strong>l funcionalismo<br />
renal.<br />
ESCROTO AGUDO<br />
En el escroto, son varias las condiciones que se presentan en<br />
forma aguda o subaguda. Generalmente, el ultrasonido es la modalidad<br />
diagnóstica <strong>de</strong> elección y <strong>de</strong> ser posible en conjunto con evaluación tipo<br />
Doppler. El modo B con técnicas <strong>de</strong> alta resolución caracterizará la<br />
alteración , y el Doppler color la vascularidad y viabilidad <strong>de</strong>l testículo (5) .<br />
La RM es útil cuando hay dudas en los hallazgos ecográficos pues<br />
permite la caracterización <strong>de</strong> masas intra o extratesticulares y permite<br />
caracterización tisular como quistes, líquido libre, masas sólidas, grasa,<br />
fibrosis. El uso <strong>de</strong> gadolijium pue<strong>de</strong> ayudar en el diagnóstico diferencial<br />
entre lesión benigna vs. sospecha <strong>de</strong> malignidad. También es útil en<br />
el diagnóstico <strong>de</strong> infarto testicular (4) .<br />
La RM, preferiblemente con el uso <strong>de</strong> magnetos <strong>de</strong> campo alto<br />
(1,5 Tesla), es mejor que el ultrasonido para <strong>de</strong>tectar un testículo no<br />
<strong>de</strong>scendido.<br />
La TC no compite con ninguna <strong>de</strong> estas dos técnicas. Aunque suele<br />
indicarse con alguna frecuencia, consi<strong>de</strong>ramos oportuno recalcar que<br />
no tiene la resolución <strong>de</strong> contraste que tiene la RM , no da información<br />
<strong>de</strong>l flujo y eventualmente la viabilidad <strong>de</strong>l testículo y a<strong>de</strong>más se irradia<br />
directamente a tejidos sensibles. No recomendamos su uso <strong>de</strong> rutina.<br />
Imagen ecográfica normal <strong>de</strong>l escroto<br />
- Estructura ovoi<strong>de</strong>a.<br />
142 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Rol <strong>de</strong>l diagnóstico por imágenes<br />
- Ecogenicidad media a baja.<br />
- Linea ecogénica que lo ro<strong>de</strong>a (albugínea).<br />
- Linea ecogénica que lo atraviesa (mediastino).<br />
- Epidídimos – polo testicular – (cabeza - cuerpo - cola).<br />
- Apéndices testiculares: (hidáti<strong>de</strong> <strong>de</strong> Morgagni y otros.<br />
- Cordón espermático.<br />
TORSIÓN HIDÁTIDE<br />
- Entre 7 – 14 años edad.<br />
- Masa ecogénica en polo superior <strong>de</strong>l testículo.<br />
- Aumento flujo <strong>de</strong>l epidídimo y tejidos periféricos.<br />
- Flujo testicular normal.<br />
- Engrosamiento <strong>de</strong> las túnicas.<br />
- Hidrocele reactivo.<br />
TORSIÓN TESTICULAR<br />
- Normal – inicio.<br />
- Hipoecoico – <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 4 - 6 horas.<br />
- Heterogéneo – <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 24 horas.<br />
- Hidrocele reactivo.<br />
- Engrosamiento <strong>de</strong>l cordón y túnica.<br />
EPIDIDIMITIS<br />
- Aumento <strong>de</strong> tamaño epidídimo.<br />
- Hidrocele reactivo.<br />
- Engrosamiento <strong>de</strong> pared escrotal.<br />
- Afectación difusa o focal <strong>de</strong>l testículo.<br />
ORQUIEPIDIDIMITIS<br />
- Aumento flujo sanguíneo en epidídimos y testículo.<br />
- Disminución <strong>de</strong>l flujo diastólico.<br />
- Patrón baja resistencia.<br />
- Pue<strong>de</strong> encontrarse discreta cantidad <strong>de</strong> líquido.<br />
Gascue A 143
<strong>Primer</strong> <strong>Consenso</strong> <strong>Venezolano</strong> <strong>de</strong> <strong>Infección</strong> <strong>Urinaria</strong> <strong>2011</strong>.<br />
ORQUITIS<br />
- Bilateral 14 % - 35 %.<br />
- Aumento <strong>de</strong> tamaño y disminución <strong>de</strong> la ecogenicidad –<br />
heterogenicidad.<br />
- Hiperemia con flujo venoso aumentado.<br />
HEMATOCELE<br />
- Contenido ecogénico, septos y loculaciones internas disminuye<br />
la ecogenicidad en el tiempo.<br />
INFILTRACIÓN LEUCÉMICA<br />
- Afectación inicial o luego <strong>de</strong> la remisión medular.<br />
- Aumento <strong>de</strong> tamaño.<br />
- Hipecogénica homogénea o focal.<br />
- Generalmente bilateral.<br />
- Aumento flujo vascular y <strong>de</strong>sorganizado.<br />
CONCLUSIONES<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> la patología urológica infecciosa permanece<br />
primariamente como una condición clínica. La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> que método<br />
usar y <strong>de</strong>l momento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong> la enfermedad y <strong>de</strong> las<br />
técnicas disponibles.<br />
El ultrasonido pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse la primer técnica <strong>de</strong> evaluación<br />
teniendo en cuenta el tiempo evolutivo <strong>de</strong> la enfermedad y la gravedad<br />
<strong>de</strong> la misma.<br />
La tomografía computada suele ser la <strong>de</strong> mayor sensibilidad<br />
a pequeños hallazgos sobre todo en infección por pielonefritis aguda<br />
o nefronía lobar.<br />
La ten<strong>de</strong>ncia actual es a la indicación cada vez más frecuente <strong>de</strong><br />
la RM dados sus menores tiempos <strong>de</strong> adquisición y sus posibilida<strong>de</strong>s en<br />
144 Borregales L, Giordano F, Contreras L.
Rol <strong>de</strong>l diagnóstico por imágenes<br />
el diagnóstico imaginológico <strong>de</strong> las lesiones estructurales y funcionales<br />
<strong>de</strong>l sistema urinario. Importante su uso para controles y en la población<br />
infantil.<br />
REFERENCIAS<br />
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Review. Radiographics. 2008;28:255-276.<br />
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pyelonephritis. J Urol. 2003;169:2308-2311.<br />
4. Huang JJ,Tseng CC. Enphysematous pyelonephritis- Clinicoradiological<br />
classification, management, prognosis and pathogenesys. Arch Inter Med.<br />
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5. Kim W, Rosen M, Langer J. US-MR Imaging correlation in pathologic<br />
conditions of the scrotum. Radiographics. 2007;27:1239-1253.<br />
Gascue A 145