Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud

que contemplen la asistencia por especialistas hospitalarios generalistas
(singularmente internistas y geriatras) que actúen como
profesionales referentes del paciente en su paso por los distintos
circuitos asistenciales y complementen, en los casos en que sea necesario,
la valoración integral de los pacientes realizada por otros
especialistas.
44 Garantizar la coordinación de las actuaciones de los servicios de
urgencias (hospitalarios y extrahospitalarios) con los equipos de
Atención Primaria.
45 Implementar estrategias de planificación de ingresos hospitalarios
desde Atención Primaria tanto en salas de hospitalización convencional
como en régimen de hospitalización a domicilio o mediante
la utilización del hospital de día.
46 Establecer estrategias de planificación del alta hospitalaria de los
pacientes que hayan sido hospitalizados o institucionalizados para
garantizar que se realice la valoración integral de sus necesidades
y las del entorno, se establezca un plan de cuidados y se proporcione
el soporte domiciliario adecuado al alta, identificando y
priorizando los pacientes con mayor riesgo de reingreso y/o descompensación.
47 Mejorar la transición del paciente en edad pediátrica con enfermedad
crónica a la consulta de adultos, flexibilizando e individualizando
el límite de edad en que se realiza esta transición.
Objetivo 10
Garantizar la atención continuada de las personas cuyas condiciones de salud
y limitaciones en la actividad de carácter crónico requieran atención
sanitaria y social, impulsando la integración asistencial a nivel estructural y
organizativo.
Recomendaciones
48 Potenciar los mecanismos de coordinación entre los profesionales
del sistema sanitario y los profesionales de los servicios
sociales, en el caso de personas dependientes, para el seguimiento
y evaluación de los planes de intervención resultantes de la
valoración integral de sus necesidades y de las necesidades de
las personas cuidadoras y la emisión de los pertinentes informes
de situación.
ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 51