HEMATEMESIS Y MELENAS - Gastroenterología y Hepatología

trado que la administración de omeprazol a dosis altas (40 mg v.o cada 12 horas) se
asocia a una disminución en el número de recidivas hemorrágicas en los pacientes con
úlceras pépticas y estigmas de sangrado reciente, tanto si reciben como si no reciben terapéutica
endoscópica 45,46 .
A la luz de estos datos, la recomendación actual para los pacientes con úlcera péptica
sangrante es la administración de un IBP por vía i.v. (por ej., omeprazol, 80 mg ,en bolo
seguido de 8 mg/h en infusión), durante un período de al menos 24-48 horas.
Alternativamente pueden utilizarse otros
IBPs como pantoprazol o esomeprazol
(bolus inicial de 80 mg i.v. seguido de 8
mg/h en infusión). Estudios recientes han
demostrado que la administración de esomeprazol
i.v. obtiene una reducción de pH significativamente
más rápida, profunda y
sostenida que la que se obtiene con cualquiera
de los otros IBPs 47, 48 . Si después de
24-48 horas no se observan signos de recidiva
puede continuarse con una dosis
estándar de un IBP por vía oral. Si la endoscopia
ha permitido documentar signos de
alto riesgo de recidiva, esta dosis debería
administrarse cada 12 horas, En caso
contrario, una dosis cada 24 horas debería
ser suficiente hasta obtener la cicatrización
de la lesión 49 . En la tabla VIII se muestran
los principios activos y la dosificación de los
fármacos mencionados.
2. Somatostatina y octreótido
Capítulo 4 — Hematemesis y melenas 71
Tabla VIII. Fármacos antisecretores
utilizados en la HDA no varicosa
Bloqueadores de los receptores H 2
• Ranitidina 50 mg/vía iv/cada 4 horas
• Famotidina 40 mg/vía iv/cada 12 horas
Inhibidores de la bomba de protones
• Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
Después 40 mg/vía iv/8 horas
o infusión continua a 8 mg/h
• Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
Después 40 mg/vía iv/8
horas o infusión continua a
8 mg/h
• Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg
Después 40 mg/i.v./8 horas
o infusión contínua a 8 mg/h
Diversos estudios han sugerido un hipotético beneficio de la somatostatina y el octreótido
en el tratamiento de la hemorragia digestiva no varicosa. Aunque las evidencias son
controvertidas, la somatostatina se asocia con una mejoría en la frecuencia de hemostasia
y una reducción en la tasa de recidiva y de requerimientos transfusionales, tanto
50 cuando se compara con placebo, como cuando se compara con anti-H2 y, posiblemente,
con los IBPs 51 . Estos datos han sido refrendados por un metaanálisis de 14 ensayos donde
se incluyeron 1.829 pacientes demostrando que la somatostatina reduce el riesgo relativo
(RR) de persistencia y de recidiva (RR ,0,53; 95% CI, 0,43-0,63) comparado con los
controles 4,25 . Teniendo en cuenta el coste de estos fármacos, su administración debería
contemplarse únicamente como terapia coadyuvante antes de la endoscopia, en los
pacientes con hematemesis incoercibles (en este caso, para contribuir a la hemostasia por
sus efectos vasoconstrictores sobre el territorio esplácnico) y en aquellos pacientes con
hemorragias graves en los que la endoscopia no ha sido efectiva, está contraindicada o
no está disponible. Las dosis utilizadas en estos estudios han sido variables, aunque la
dosis más empleada para la somatostatina es de 250 µg administrados en bolo i.v. seguidos
de una perfusión (6 mg en 250 cc de suero salino al 0,9% a 10 ml/h). En el caso del octreótido
la dosis típica es de 50-100 µg en bolo seguidos de 25 µg/hora durante tres días.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía está indicada cuando la HDA no se logra controlar con las medidas terapéuticas
farmacológicas o endoscópicas habituales. En la HDA por úlcera péptica se consideran
indicaciones claras de cirugía las siguientes situaciones:
1. Hemorragia masiva o exanguinante: aquella que provoca un estado de shock o grave
inestabilidad hemodinámica que no logran controlarse en un intervalo de 4-6 horas,
a pesar de medidas agresivas de reanimación, incluyendo la transfusión (> 6 unidades).