Eduardo César Werneck - Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro

Ortodoncia:
Una técnica al alcance de todos
Eduardo César Werneck
Primera Edición Española
Con 759 ilustraciones
Traducción: Profesor José Rafael A. Báez Flórez
2005
Editora I.E.P.C.
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Eduardo César Werneck
Especialista en Ortodoncia
Maestría en Ortodoncia
Postgraduado (MBA) en Gerencia de Salud
Título Honorífico: Comenda Mérito em Ortodontia “Arthur do Prado Dantas”
Director del "I.E.P.C. – Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro"
Derechos exclusivos para la lengua Española
2009
Editora I.E.P.C.
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Cruzeiro – S.P. – CEP 12.710-070.
Tel: (12) 3144 – 4255
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Reservados todos los derechos. Está prohibida la duplicación o reproducción de este
volumen, en parte o en su totalidad, por cualquier forma o medio (electrónico, mecánico,
grabación, fotocopia, distribución en la WEB, u otros), sin permiso expreso de la Editora.
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Nota del Autor
A fin de presentar un trabajo que pueda ser utilizado por el Ortodoncista, en
su fase inicial de aprendizaje, realizamos este libro con base en nuestra experiencia
clínica registrada bibliográficamente.
Debe quedar bien claro, que no será apenas con este ejemplar que se
conseguirá alcanzar la plenitud del conocimiento en Ortodoncia, al contrario, un
largo camino se vislumbra al frente de aquellos que resuelven aventurarse en los
estudios del arte y ciencia de Angle.
Conscientes, por tanto de la enorme responsabilidad que nos espera en
adelante, no se olvide que a cada frase, cada párrafo, y cada capítulo escrito en este
libro, en verdad se trata, de una gran síntesis de muchos años de Ortodoncia en la
práctica clínica, de los Cursos impartidos, y, sobre todo, de las innumeras veces que
tuvimos dudas, y con humildad tuvimos que volver a los viejos libros guía, para en
ellos sí, aclarar mejor nuestras ideas.
Eduardo César Werneck
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In Solidum
Yo podría, y debería agradecer a muchas personas, pero ciertamente
quedaría debiendo y olvidando el nombre de muchas, que a lo largo de todos estos años,
colaboraron de una forma, u otra, para que esta obra pudiese existir. Sin embargo para no
errar, diré apenas lo siguiente: fueron necesarios nueve meses para que mi madre, Doña
Olga me engendrase, y después veintiocho años, para que en conjunto con mi padre, Don
José, me hubiesen formado e instruido. Para entonces conocer mi esposa, Doña Maria
Inês, y en conjunto, llevar ocho años, para realizar nuestra mayor obra en la vida, nuestro
Eduardo; y ahora, solo por él, puedo entender que, todo habrá valido la pena, sí Dios
continua bendiciendo nuestro trabajo, que es importante, pero jamás único, que es grande
aunque nunca todopoderoso; este ejemplo es un legado para nuestro hijo Eduardo, pues
todo aquello que realizamos, recuerde, siempre será muy poco en el Universo de Nuestro
Señor.
“Porque si supiese cuan difícil sería,
Ciertamente....
Lo haría de nuevo...”
Cruzeiro, 7 de Octubre de 2004
Eduardo César Werneck da Silva
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Agradecimientos
A lo largo de mi vida profesional encontré muchas puertas... algunas abiertas, otras
cerradas... pero, lo que realmente importa son las personas que pudieron o que quisieron
abrirlas para mí...
Así comienzo por agradecer al Dr. José Teixeira Ervilha, quien realmente de hecho me
mostró que existía una posibilidad dentro de la Odontología para colocarme, iniciándome en
la práctica de la Ortodoncia...
Al colega Dr. Geraldo Arthur Tibúrcio, porque permitió con su generosidad los medios
necesarios, para que el inicio de mi trayectoria fuese posible, mi eterna gratitud...
Al Profesor Norberto dos Santos Martins, quien de hecho me abrió el campo de la
Ortodoncia como ciencia e inspiración de vida...
A la Profesora Sonia Flaquer Martins, por el cariño y confianza que siempre depositó
en mi, allá al inicio, cuando la Ortodoncia para mi, aun era apenas un Typodont...
Al colega Dr. Celestino Prudente Nóbrega, a quien debo mi primer Typodont, y como
viejo conocido de las sillas escolares, todo pareció un poco más fácil...
Al amigo Dr. Irio Cavalieri, amigo... hermano... consejero... y eterno incentivador en los
mas duros y difíciles momentos...
Al Profesor Flavio Vellini Ferreira, pues cuando decidí hacer mi Maestría, él mismo me
abrió las puertas de su Institución, acogiéndome con profesionalismo y mucho cariño...
Al Profesor Flavio Augusto Cotrim-Ferreira, un ejemplo que me gusta admirar y
seguir, en la Ortodoncia y en la vida, como ciencia y oficio...
A mi equipo, funcionarios, colegas, alumnos y compañeros, porque ningún trabajo
como este es realizado por una persona apenas...
A los innúmeros grandes ortodoncistas que antes de mi, posibilitaron mi sueño, Angle...
Tweed... Broadbent... Andrews... Ricketts.... Roth... Alexander... Interlandi...
Finalmente, al Dr. Jairo Corrêa, nuestro eterno Don Quijote, y que Dios le de muchas
fuerzas para continuar en su eterna lucha...
Eduardo César Werneck da Silva.
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Existen manifestaciones que definen el hombre capaz de escribir todo sobre la ciencia y el arte
que abrazó.
PRÓLOGO
“¡El poder de cada uno está en el poder de hacer
Son seres humanos que siguen caminos importantes, sirviendo con capacidad, sabiduría,
conocimiento profundo, ética y dignidad los buenos pronósticos de la vida, con realce en el
campo de la salud que apunta al bienestar físico, mental y social del individuo.
Hacer el prólogo del libro “Ortodoncia: una técnica al alcance de todos”, de autoría del
Profesor Eduardo César Werneck, sin duda y sin contestación esboza el mayor objetivo al
reconocer lo editado.
El libro abre un nuevo espacio para aquellos que inician o, ya ejercen la respetada
especialidad, que Celsius – 25 años a. C. – ya practicaba con censo de responsabilidad.
Todos tomarán conocimiento por la amplitud de la referida obra, de cinco capítulos donde las
síntesis y los protocolos de acción, alzan suceso pleno y absoluto en los trabajos de corrección
de los problemas del sistema dento – maxilo – facial.
Siempre de ojo en lo mejor, no dejó, aun, el Profesor Eduardo César Werneck, como citó en su
“nota del autor”, de divulgar sus andanzas por las veredas de sus enseñazas y de su clínica
siempre excelente. Resaltó que al encontrar dudas, con humildad volvió a los viejos libros guía,
aclarando así ideas aplicadas en el libro.
Creo que la literatura especializada quedó enriquecida y lo podemos ver en el trecho: “Es
inútil decirle a un río para parar de correr. La mejor cosa es aprender a navegar en la
dirección de su curso”.
algo, algo bueno!”
El libro “Ortodoncia: una técnica al alcance de todos”, tiene óptimo curso. Basta seguirlo.
Doctor
Jairo Corrêa
Doutor Presidente da SP
Presidente de la Sociedad Paulista de Odontología - SPO
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SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 – El Aparato........................... 01
CAPÍTULO 2 – El Proceso de Diagnóstico... 123
CAPÍTULO 3 – Las Maloclusiones Convencionales... 263
CAPÍTULO 4 – Las Cuestiones Especiales... 427
CAPÍTULO 5 – Los Problemas.................... 509
CAPÍTULO 6 – Referencia Bibliográfica... 535
ix

CAPÍTULO
El Aparato
1

2
Al comenzar en la práctica de la Ortodoncia, nuestra especialidad pasaba por un momento de
transición, en que los viejos conocimientos oriundos de Angle y aún de Tweed, comenzaban a
experimentar fuertes influencias, principalmente de la evolución incomparable de los últimos años,
entre ellos: Los brackets con programación de torque, la relevancia del perfil en el proceso de
diagnóstico, principalmente, de la función, que pasó a tener destaque, con el "viejo" articulador
dejando de ser una referencia restricta a aquellos profesionales que trabajaban en la rehabilitación
protética.
No es que Angle o Tweed, estuviesen ultrapasados, al contrario, sus informaciones comenzaban
a sufrir reformulaciones y correcciones, en el sentido de una mayor padronización de la mecánica, con
la finalidad de disminuir la posibilidad de errores en la ejecución del tratamiento ortodóncico, sin
olvidar el valor de cada uno dentro del proceso evolutivo.
Así también, algunos postulados pasaron a tener sus puntos cuestionados, con algunos
ortodoncistas, presentando nuevas alternativas en la formulación del proceso de diagnóstico, al final los
tiempos modernos traían una fuerte carga de preocupación con el perfil final, producto de los
tratamientos ortodóncicos.
Habiéndome formado por esta época, decidí realizar inicialmente una Ortodoncia que incluyese
los antiguos conceptos, inclusive porque, no me sentía al principio en condiciones de cuestionarlos, o
aún de discutir determinadas teorías pero si en busca de un ideal de Ortodoncia, que no tuviese el fin en
sí mismo, pero si, en la solución de los problemas que normalmente enfrentaba día a día en mi
consultorio; pasé a tratar mis pacientes usando una mezcla de conceptos de Tweed, sumado a
informaciones de Andrews, más tarde de Roth, para finalmente, me decidir por una interpretación de
la Ortodoncia bajo la óptica de Alexander.
Hoy, sin embargo, percibo que no existe una técnica ideal, al contrario, lo que existe es la
solución más simple para cada caso; es así que veo que no existe la verdad única, pero sí el buen censo,
para que los diversos problemas enfrentados por el ortodoncista, puedan tener una fórmula aplicable
clínicamente; de costo preferencialmente bajo, que traiga resultados satisfactorios, en un tiempo
razonable.
Introducción
O sea, un accesorio puede tener mil conceptos de última generación implícitos desde su
fabricación, pero, ¿Cuál de esos fundamentos se debe poner en práctica y en que momento?, será una
tarea para nuestro conocimiento, que siempre dictará las normas y los protocolos de acción, en el
desarrollo de un plano de tratamiento ortodóncico que pueda ser exitoso.

Por el hecho de no usar dobleces de primer, segundo y tercer orden, El Aparato
Vari-Simplex, simplifica el protocolo de tratamiento ortodóncico, en la confección de los
arcos, pues al contrario, estas propiedades están incluidas en los propios brackets; el
conjunto de informaciones enunciado por Alexander.
Se trata entonces de una filosofía de tratamiento hecha para producir excelentes
resultados de manera simple y organizada, donde algunos conceptos tradicionales son
superados.
Así una filosofía menos extraccionista será buscada, principalmente cuando la
discrepancia de longitud de la arcada inicial no sea severa, nunca evidentemente a
cualquier costo y siempre respetando los límites biológicos, donde la posición final de los
dientes deberá respetar una angulación compatible, con el periodoncio de sustentación del
órgano dentario, sin exponerlo más allá del límite tolerable, para que la reincidencia de la
posición no ocurra una vez finalizado el tratamiento.
Otro concepto importante, será el de trabajar con brackets de “slot” .018’’, pues a
partir de ahí podremos trabajar con fuerzas más leves, apareciendo entre otras ventajas, un
menor desconforto para el paciente, llevando a un menor tiempo de tratamiento, con
consecuencias menos drásticas, ya sean para el periodoncio de inserción, ya sea, para el
periodoncio de protección de las piezas dentarias.
Entre tanto, sí trabajamos con brackets de “slots” menores, donde alambres de
menor calibre son utilizados, también no debemos olvidar, que las fuerzas normalmente
empleadas en el tratamiento ortodóncico, ni siempre son aquellas que biológicamente
serían las ideales, habiendo así fuerte tendencia, para implementar ángulos de inclinación
que podrían tener difícil resolución, con consecuencias indeseables para la evolución de la
mecánica ortodóncica.
Esta inclinación, ya antes citada, será mejor abordada más adelante, comportándose
como una de las grandes cuestiones a ser administradas en nuestra técnica, principalmente
porque trabajamos con movimientos de deslizamiento, bien sea en el distanciamiento de los
caninos superiores, bien sea en la retracción incisal, cuando tal efecto también podrá ser
observado.
El Aparato Vari-Simplex
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También nos gustaría destacar en la técnica el principio “Driftodontics”, que se
apoya en el dinamismo de la mandíbula, donde los dientes anteriores tienden a emigrar
distalmente, con la presencia de espacio, en cuanto el movimiento de los dientes posteriores
es medial, normalmente muy pequeño, siendo insignificante clínicamente durante la fase
de nivelamiento, pudiendo de esta forma implementar este concepto en los casos de
apiñamiento, donde las exodoncias hagan parte del protocolo de tratamiento y en los
pacientes cuyo conjunto muscular labio / lengua estén en buenas condiciones de tonicidad.
Este factor es esencial para el suceso en la ejecución de este concepto, por tanto
jamás deberá ser utilizado, cuando la musculatura labial este fuertemente hipotónica,
hecho común en pacientes con biprotrusión, o aún, pacientes portadores de respiración
bucal.
En la maxila al contrario, la perdida de anclaje es considerable (en un tópico más
adelante estaremos profundizando sobre nuestro concepto de anclaje superior); de esta
forma el tratamiento ortodóncico, cuando realizado con exodoncias también en los arcos
inferiores, podrá presentar en su protocolo un diferencial de tiempo entre el comienzo del
tratamiento del arco superior en relación al arco inferior (Fig. 1.1; 1.2; 1.3; 1.4).
Figura 1.2 – Vista intrabucal
Izquierda, donde se observa el apiñamiento
antero inferior, con el segundo premolar
Inferior con fuerte inclinación medial.
Figura 1.1 – Vista frontal

El inicio del tratamiento podrá ser postergado, en el arco inferior en la mayoría de
los casos, principalmente en las maloclusiones de clase II, porque el canino superior en
estas maloclusiones, ocluye con el canino inferior en posición muy desfavorable, además
de eso, no es incomún en estos pacientes encontrar una relación de mordida profunda
clínica, lo que podría inviabilizar el correcto posicionamiento de los brackets inferiores.
Así por el concepto Driftodontics, extraeremos también en el arco inferior, aún no
estando el mismo incluido en el tratamiento activo desde el inicio, pues de esta forma
tendremos una mejoría significativa del nivelamiento del arco inferior por la migración
distal de los dientes anteriores que ocuparán el espacio de la exodoncia, teniendo como
apoyo para este movimiento la acción fisiológica de la musculatura labial y lingual, que
deberán presentar un tono muscular de normalidad.
El nivelamiento del arco inferior ocurre aunque aún no este habiendo una secuencia
de arcos de nivelamiento, siendo de extrema relevancia este hecho, porque disminuye los
inconvenientes observados en el tratamiento ortodóncico convencional tales como,
reabsorción radicular, y los problemas relacionados a la falta de higiene durante este
mismo tratamiento ortodóncico.
Figura 1.3 - Vista frontal con el
tratamiento ya iniciado, con el
alambre .016” de nitinol instalado.
Figura 1.4 – Vista intrabucal izquierda,
donde a pesar de las exodoncias ya
haber sido realizadas hace 12 meses, la
perdida de anclaje en la arcada inferior
no impidió la mejoría del nivelamiento
de la misma.
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Otro concepto de la técnica, hace relación con la posición vertical de los incisivos
inferiores en el hueso basal, siendo que la vestibularización siempre esperada en la fase del
nivelamiento, podrá ser minimizada por el torque lingual que está incluido en los brackets (
de - 5,0 0 en el área de los incisivos inferiores, y de – 7,0 0 en los caninos inferiores),
controlando de esta forma el movimiento de vestibularización de los dientes anteriores,
hecho esperado, caso ocurra una larga fase de nivelamiento con alambres redondos,
principalmente si llevamos en cuenta, que muy difícilmente aplicaremos alambres con
'dobleces omega' para el control del perímetro en el momento del nivelamiento.
En la Disciplina Vari-Simplex (DVS), son combinados brackets geminados, con los
de Lang e de Lewis (ambos con una aleta única de amarre), y todos presentando torques
específicos de la técnica, diferenciándose también de otras técnicas por el pequeño número
de arcos usados en cada caso, pues originalmente en la técnica de Alexander se usan tres
grupos de arcos durante el tratamiento, siendo que nosotros podremos modificar este
protocolo, de acuerdo con la necesidad de cada caso.
De esta forma una secuencia posible seria:
.016 “de nitinol (Figura 1.5); 016” x .022” de acero (Figura 1.6);
.017” x .025” de nitinol (Figura 1.7); o, de .017” x .025” de acero, para todo el
tratamiento ortodóncico correctivo.
.
Figura 1.5 - Alambre .016” nitinol
Empleado en fase inicial de
Nivelamiento en paciente adulto,
Tratado con cuatro exodoncias.
Figura 1.6 – Arco Superior: con aplicación de
alambre .016” x .022”, con el cual realizamos la
retracción de los caninos superiores, cuya
finalidad será la mejoría en el control de la
inclinación proyectada de los arcos.

Figura 1.7 – Arco Superior: Alambre .017” x
.025” de nitinol aplicado con el fin de corregir la
Inclinación alcanzada durante la retracción de
los caninos, ya haciendo los torques iniciales,
buscando la futura retracción incisal.
No obstante dependiendo de la presencia de sobremordida, sea la misma constatada
antes de iniciada la fase de nivelamiento, o, por consecuencia de la retracción de los
caninos superiores con fuerzas pesadas, en los casos en que estén programadas
exodoncias, podremos hacer una pequeña alteración en este protocolo básico.
Aún en las fases iniciales del nivelamiento, si no conseguimos alcanzar el objetivo
de corregir la mordida profunda, no tendremos siquiera condiciones de preparar y pegar
los brackets en los dientes inferiores, y mucho menos, iniciar el nivelamiento inferior.
En este caso para tratar esta cuestión, podremos alterar la secuencia básica de los
alambres, aplicando los otros tipos, que serían, .016’’ y /o .018’’ de acero,
introduciendo, como nuestro aporte, una discreta curva de Spee, substituyendo
respectivamente .016” de nitinol y /o .0,16” x .022”.
Cabe también resaltar, que aún hayamos descrito la utilización de algunos grupos de
arcos para la evolución básica del tratamiento ortodóncico, siempre el buen censo y la
necesidad individual de cada caso son los que dictarán las normas y secuencias racionales
de utilización de los alambres de nivelamiento, al final si sabemos que los arcos redondos
de nitinol posibilitan una mayor vestibularización de los dientes anteriores en la fase de
nivelamiento, ¿no será que debemos tener una atención especial para los casos de
maloclusión de clase III? ¿Cuándo el control de la posición de los dientes antero-
inferiores, será esencial para el suceso del caso a ser tratado?
O aún, ¿Que ocurriría en una maloclusión tratada con cuatro exodoncias, sino
controlamos los torques de los dientes anteriores superiores e inferiores? Exactamente por
esto, ¿Cuál seria la posibilidad de realizar retracciones anteriores (incisales) con éxito?
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Finalmente, en relación al montaje de los brackets, debemos resaltar que en esta
técnica será utilizada como referencia para la determinación del "x", la corona del
premolar correspondiente al arco en que pretendemos actuar, de esta forma para el arco
superior utilizaremos principalmente el primer premolar superior.
El "x" determinado para premolares (que en verdad representa el punto correcto en
la corona clínica, en sentido cérvico incisal, por donde pasarán los alambres de
nivelamiento) será utilizado como referencia para determinación del "x" de los otros
grupos dentales, siendo que para los incisivos centrales (Figura 1.8; 1.9) tendremos el
mismo "x" de los premolares, el de los incisivos laterales (x - 0,5 mm), el de los caninos (x
+ 0,5 mm - Figuras 1.10; 1.11) y de los molares (x – 0,5 mm).
Figura 1.8 – Brackets Geminados de incisivos
centrales superiores visto frontalmente.
Figura 1.10 – Soporte
de canino instalado
visto frontalmente,
compruébase que la
punta de cúspide debe
coincidir con el centro
del soporte.
Figura 1.11 –
Soporte de
canino instalado
visto
oclusalmente,
para conferir la
posición del
mismo en sentido
mesio distal.
Figura 1.9 – Brackets de
incisivos centrales ya
instalados vistos
oclusalmente, con el
objetivo de conferir la
posición de los mismos en
el sentido mesio distal.

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Con referencia a la posición de los brackets de los dientes inferiores, tomaremos
como referencia el premolar inferior; a partir de la determinación del "x" del premolar
inferior, utilizaremos esta referencia para determinación del "x" de los demás grupos
dentarios, siendo que para los incisivos inferiores tendremos (x – 0,5 mm), para los caninos
(x + 0,5 mm) y para los molares (x – 0,5 mm).
OBSERVACIÓN: Sin embargo en los casos de mordidas abiertas anteriores, o aún,
de mordidas profundas, podremos modificar la posición de los dientes anteriores (incisivos)
en 0,5 mm en sentido cervical (en las mordidas abiertas anteriores), o, de 0,5 mm en
sentido incisal (en los casos de mordida profunda) para que podamos, ya en la fase de
nivelamiento, establecer una primera acometida frente a las maloclusiones que estemos
tratando.
Normalmente en nuestra técnica trabajaremos con el anclaje intra-bucal, con la
barra palatina funcionando como parte del concepto de UNIDAD DE ANCLAJE
POSTERIOR, actuando como refuerzo en los casos de Ortodoncia fija, donde esté
programado un tratamiento con exodoncias.
De esta forma, para una mejor compresión de estos conceptos sobre el valor, tipos e
indicaciones de los procedimientos de anclaje, estaremos discutiendo varias formas de
anclaje, que sean de la naturaleza intrabucal, o aún, de naturaleza extrabucal que puedan
ser utilizados.
ANCLAJE INTRA Y EXTRABUCAL
La Utilización de los Aparatos Extrabucales
Los aparatos extrabucales son dispositivos que se apoyan fuera de la cavidad bucal,
constituidos por un casquete o tala cervical, de un arco facial soldado que transmite la
fuerza elástica, según la orientación de la tracción.

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Los apoyos extrabucales pueden ser: cervical (tracción baja Ex. Klöhen – Figura
1.12), intermedia y alta (high-pull) (Figuras 1.13; 1.14).
El arco facial que posee un arco interno, será utilizado para la aplicación de las
fuerzas en los molares superiores (90 % de los casos), en premolares superiores (muy
raramente), en los incisivos superiores (aparatos tipo Schudy), en los caninos y en los
molares inferiores (prácticamente descartados clínicamente)..
Figura 1.12 – Aparato
extrabucal con
Baja tracción.
Figura 1.13 – Aparato
extrabucal (IHG) de tracción
média alta visto
frontalmente.
Figura 1.14 – Aparato
extrabucal (IHG)
De tracción media alta,
visto lateralmente.

APLICACIONES DE LAS FUERZAS EXTRABUCALES
La utilización de las fuerzas extrabucales durante el tratamiento ortodóncico en
principio servirán:
Para alterar el proceso de crecimiento del complejo maxilofacial; siendo necesaria
de esta forma, la organización de las mismas durante el período activo de
crecimiento del paciente. Cuando estas fuerzas son aplicadas sobre los dientes, el
mismo, sobre el conjunto de dientes + maxila, permiten modificaciones esqueléticas,
alterando el crecimiento de la maxila; mudando el eje facial de crecimiento
mandibular, con consecuente rotación mandibular en sentido horario o antíhorario;
pudiendo finalmente alterar los planos: palatal y oclusal funcional;
Durante el tratamiento ortodóncico, bien sea en pacientes en fase de crecimiento,
bien sea en la fase adulta, cuando se desea el movimiento distal de los molares
superiores; o aún, la intrusión o extrusión dentaria de las piezas postero - superiores.
O aún, como recurso de anclaje, en los casos de tratamiento ortodóncico fijo, cuando
se desea un movimiento mesial mínimo del segmento posterior, manteniéndolos en
posición en la medida de lo posible, en los casos de exodoncia.
No obstante se debe resaltar que en nuestra forma de tratamiento, esta última
posibilidad para la aplicación de los aparatos extrabucales no corresponde a la forma
convencional de abordaje del CONCEPTO DE ANCLAJE.
Nuestra preocupación se reviste del hecho de que pacientes tratados
ortodonticamente con exodoncias, para una posible compensación de forma dento alveolar
de los desvíos de crecimiento, solamente ocurre en pacientes adultos, sin la posibilidad, por
tanto, de utilización del plano de crecimiento con la finalidad de buscar alteraciones
permanentes en el rostro.
Siendo así trataremos pacientes con el recurso de las exodoncias, auxiliado por
medio de dispositivos mecánicos que refuercen la unidad de anclaje posterior.
De esta forma, la excelente cooperación del paciente, necesaria en estos casos,
ciertamente sería catastrófica si estuviera basada en dispositivos de aplicación removible,
pues el mismo acarrearía implicaciones indeseables caso no fuese correctamente utilizado.
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BIOMECÁNICA DE LOS MOVIMIENTOS DENTÁRIOS
Como los aparatos extrabucales (AEBs) serán utilizados, en diferentes patrones faciales,
será importante considerar:
Al final, podremos producir una translación pura, o translación con rotación; donde
estaremos teniendo cuidado para observar en que padrones faciales las mismas estarán
ocurriendo, porque ciertamente tendremos que dar una determinada atención para un
paciente braquifacial, que ciertamente será diferente de aquello que pretendemos para un
paciente mesofacial, lo mismo, para un paciente dolicofacial.
Siendo posible corregir una mordida dentaria cruzada, o
aún, si no tuviéramos el debido cuidado promoveremos el cruzamiento posterior siempre
esperado en las distalizaciones molares.
1. Intensidad de la fuerza aplicada,
2. Punto de aplicación de la misma
dento alveolar, o aún, con respuestas de naturaleza esqueletal.
3. Dirección de las fuerzas aplicadas;
Las fuerzas extrabucales podrán producir los siguientes movimientos:
Plano transversal
Plano vertical
Plano sagital
Movimientos de intrusión o extrusión del complejo
Producir translación o rotación dentaria esquelética
de la maxila, con consecuente repercusión en la posición mandibular final, de forma
indirecta, cuando la mandíbula puede evidenciar una rotación horaria, o, antíhoraria.
Finalmente, cada uno de estos movimientos podrá ser verificado, en conjunto o
aislados, dependiendo de la necesidad para el tratamiento ortodóncico implementado.

EFECTOS ESPERADOS DE LOS APARATOS
Dependiendo del nivel de las fuerzas aplicadas y de la edad del paciente a ser tratado,
podremos observar niveles de respuesta dento alveolares, o esqueléticas.
A nivel dentario podremos tener inclinación distal, translación distal (Figura 1.15), y
aún la intrusión o extrusión.
Figura 1.16 – Vista frontal, previa al
tratamiento, donde se percibe
incompetencia muscular con falta de
cierre labial y apariencia de extrusión
incisal.
EXTRABUCALES (AEBs)
Figura 1.15 – Abertura de diastema
entre el primer molar permanente y el
segundo molar decíduo, en un ejemplo
de acción dento-alveolar del aparato
extrabucal, en que se pretende ganar
espacio.
Figura 1.17 – Vista lateral Previa al
tratamiento mostrando la excesiva
rotación mandibular.
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Figura 1.18 – Foto intrabucal: vista
En relación a la maxila, en una acción ortopédica del AEB, tendremos retroceso del
punto A, influenciando en la convexidad facial, actuando sobre el ángulo de profundidad
maxilar; con la consecuente modificación también del plano palatino y aún, sobre el
movimiento sagital de la maxila que podrá ser alterado (Figuras 1.16; 1.17; 1.18; 1.19;
1.20; 1.21).
lateral previa al tratamiento.
Figura 1.20 – Vista frontal
postratamiento observando la alteración
producida con el AEB, permitiendo una
disminución de la AFAI, y consecuente
posibilidad de cierre labial.
En la mandíbula, conforme a la orientación de fuerzas, tendremos rotación horaria
(aumento de la altura facial inferior), o, antíhoraria de la misma (pudiendo producir la
disminución de la altura facial inferior).
Figura 1.19 – Foto intrabucal:
vista lateral post-tratamiento.
Figura 1.21 – Visión lateral
postratamiento, donde se observa el
aumento del ángulo quijada -cuello,
como respuesta a la intrusión posterior
maxilar.

Se trata del empleo de fuerzas extrabucales combinadas, con el intuito de actuar
sobre ambas bases apicales simultáneamente: maxila y mandíbula (Figuras 1.22; 1.23;
1.24; 1.25).
efectos:
APARATOS EXTRABUCALES CONJUGADOS
De esta forma podremos alterar la convexidad facial, por la sumatoria de dos
1. La retrusión maxilar por la acción del vector de fuerzas horizontales de naturaleza
ortopédica en la maxila,
2. Por el consecuente movimiento esperado de la mandíbula en sentido antíhorario.
La rotación antíhoraria de la mandíbula ocurre por la intrusión de la región dento
alveolar supra - posterior, donde serán observadas: disminución del plano mandibular y
alteración del plano palatal por la rotación maxilar en sentido horario.
Figura 1.22 – Vista lateral de maloclusión de clase II,
cuya etiología está basada en protrusión maxilar, e
retrusión mandibular resultante de la acción del
crecimiento diferencial entre ambas bases apicales.
Figura 1.23 – Splint
maxilar, o aparato de
Thurrow.
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Figura 1.24 – Foto intrabucal de
un splint maxilar posicionado
en vista lateral directa.
Figura 1.25 – Foto intrabucal
de un splint maxilar
posicionado
En vista lateral izquierda.
Figura 1.26 –
Telerradiografia de
paciente tratado con
Splint Maxilar, antes
de iniciada la terapia.

Cuando se emplea el concepto de fuerzas asimétricas, en Ortodoncia, tenemos el
presupuesto que presupone respuestas diferenciadas para un lado de la arcada en relación
al otro.
Figura 1.27 – Telerradiografía de
paciente después de la terapia con
Splint Maxilar.
La acción asimétrica podrá ser de naturaleza ortopédica, u, ortodóncica, no obstante,
dentro del período de crecimiento del complejo maxilofacial, ciertamente la aplicación de
fuerzas pesadas diferenciadas, podrán resultar en el tratamiento de asimetrías del
desarrollo de la maxila.
FUERZAS EXTRABUCALES ASIMÉTRICAS
Este hecho tendrá grande relevancia, pues una asimetría facial podrá tener reflejos
no tan solo para la función, sino también para el perfil final del paciente
ortodoncicamente tratado.
Para conseguirse el objetivo de fuerzas extrabucales asimétricas, del lado en que se
desea mayor fuerza colocaremos un ramo externo más corto (Figura 1.28); en cuanto del
lado opuesto, en el cual se desea menor fuerza sobre la región molar, el ramo externo del
AEB estará alargado (Figura 1.29).
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Figura 1.28 - Vista lateral izquierda,
donde se observa el AEB con el brazo
externo terminando en la región del
Los autores han distinguido como fuerzas "leves", una variación entre 180 a 300
gramos, efectivamente, DE CADA LADO; y fuerzas "pesadas", una variación arriba de
450 gramas.
ángulo de ojo.
Moyers prefiere iniciar la aplicación de fuerzas extrabucales en dentición mixta, en
el momento en que el segundo molar llega al nivel del cuello del primer molar.
Tenemos por hábito iniciar con fuerzas leves, que son mejor toleradas al inicio, para
en seguida, gradualmente, aumentar esta fuerza hasta el total en que esté indicado para el
tratamiento de determinado paciente.
Figura 1.29 – Vista lateral derecha de un
paciente con AEB, con el brazo externo
del aparato más alargado en relación al
lado izquierdo.
INTENSIDAD Y DURACIÓN DE LAS FUERZAS EXTRABUCALES
Debemos siempre recordar que si necesitamos un efecto ortodóncico, las fuerzas
extrabucales deben ser de menor grado (entre 180 a 200 gramos en caso de ser utilizadas
como anclaje, lo que normalmente no ocurre en nuestra propuesta de trabajo; y de 250 a
350 gramas en el caso de distalizaciones de molares), pues estas son utilizadas por un
período mayor de horas durante el día (de 14 a 16 horas diarias).

19
Entre tanto, si es necesario un efecto ortopédico, primero certifíquese de que el
paciente está en la fase activa de crecimiento, luego indique una fuerza mayor (a partir de
450 gramos, siendo que en media son utilizadas fuerzas entre 500 a 600 gramos), por un
período más corto de horas durante el día (en torno de 12 horas).
BARRA PALATINA
Se Trata de un componente muy presente en los
tratamientos ortodóncicos en nuestra técnica, constituyéndose en un arco que cruza el
paladar, principalmente en la región de los molares (Figura – 1.30), convirtiéndose en un
dispositivo bastante eficiente para el anclaje.
Andrews establece que los molares superiores deben hacer tres puntos de contacto
con el antagonista.
APARATOS INTRABUCALES
Figura 1.30 - Barra
Palatina
Corrección de las rotaciones molares:
Para confirmar la posición del molar, en oclusión ideal, las superficies vestibulares
del primer molar superior deberán estar paralelas entre si.
Estabilización y Anclaje:
Una vez corregida la posición del molar superior, el arco transpalatino sirve como
anclaje, soportando el movimiento de los molares en sentido mesial, principalmente cuando

20
se pretende utilizar elásticos de retracción, bien sea en el movimiento de los caninos, o
aún, en la fase de retracción incisal, pues en estos casos acostumbramos utilizar los
elásticos corrientes, como auxilio en una mecánica de deslizamiento para el control de la
unidad de anclaje posterior.
También puede servir como anclaje en los casos de exodoncia. En casos donde sea
necesario anclaje máximo, algunos autores indican la necesidad de utilizarla
conjuntamente con fuerza extrabucal.
Se sugiere esta técnica, a pesar de la resistencia natural, a un procedimiento clínico
que podrá ser utilizado en larga escala, con las dificultades inherentes a la indicación de
aparatos extrabucales y principalmente en relación al grado de cooperación que será
exigido de los pacientes, ya que envuelve un número elevado de horas, para que los
instrumentos ayuden a ejecutar la acción.
Puede aún, servir como mantenedor de espacio bilateral, después de la perdida
prematura de un segundo molar decíduo superior.
Indicaciones y Contraindicaciones:
usada tanto en la dentición mixta como en la permanente, incluyendo los casos de
extracción o no extracción;
utilizados conjuntamente con fuerza extrabucal;
utilizado como mantenedor del espacio, así que se substituye el segundo molar
decíduo por el segundo premolar permanente;
estando contraindicada en los casos de clase II tratada con las extracciones de los
premolares durante la fase de cierre del espacio, cuando deseada la perdida de
anclaje.
Construcción de la Barra Palatina:
Adaptar las bandas de los molares, y a seguir, modelar la arcada superior con las
bandas en posición.
Después de adaptar las bandas en los moldes de alginato y obtener el modelo de yeso,
será efectivado el modelo de la arcada con las bandas en posición.

21
Construir la barra palatina con alambre 0,9 mm de acero, haciéndolo tocarse con
las bandas, enseguida, soldarlo a las mismas (Figuras 1.31; 1.32; 1.33; 1.34; 1.35).
la boca.
Para la activación de la barra palatina habrá siempre la necesidad de removerla de
1.31 – Inicio de la adaptación de la
barra palatina.
Figura 1.34 – Inserción del fundente de
soldadura de plata.
1.32 – Construcción de la barra palatina:
adaptación del alambre a la banda del molar
superior derecho.
1.33 – Construcción de la barra palatina:
adaptación del otro segmento del alambre a la
banda del molar superior izquierdo.
Figura 1.35 – Barra palatina soldada a
las bandas de los molares antes del
pulimento final.

22
El problema clínico más común, podrá ser una ligera irritación en la mucosa
adyacente, al local de la barra palatina, que debe ser siempre aliviada para que no
haya futura necrosis de la región.
BARRA LINGUAL
Es un arco flexible de alambre 0,9 mm de acero soldado a las bandas de los
molares, apoyadas sobre las fases linguales, en la región del cíngulo, de los dientes
inferiores (Figura 1.36), pudiendo o no presentar asas de compensación para facilitar
la activación de la misma.
Figura 1.36 – Barra Lingual
Indicaciones:
En nuestro concepto de trabajo, la barra lingual normalmente es más utilizada
como mantenedor de espacio, el arco de contención final; muy raramente, como anclaje en
la fase activa del tratamiento ortodóncico en casos con exodoncia planeada.
Este hecho se debe al concepto del “Driftodontics”, ahora aplicado en el arco
inferior; no obstante, la barra lingual puede aumentar el anclaje de los molares inferiores,
principalmente en los casos donde sea necesario, a todo costo, evitar la perdida de anclaje.
También permite una pequeña expansión lateral o, igualmente, una contracción
de los molares cruzados transversalmente a la activación de la misma; pudiendo soportar
tracción elástica intermaxilar controlada en los casos de clase II.

23
Estando totalmente contraindicados en los casos donde sea necesaria la
pérdida de anclaje.
Para la construcción de la barra lingual, los procedimientos de laboratorio serán
semejantes a los ejecutados en la confección de la barra palatina.
BOTÓN DE NANCE
Estando plenamente indicada como recurso de anclaje en pacientes con padron
braquifacial, o aún, para la rotación mesio vestibular de los molares superiores, pudiendo
también provocar pequeñas expansiones por activación.
Es totalmente contraindicada en los casos de exodoncia, en la fase de retracción
incisal debido a la resina existente en la región anterior de este aparato, que al tocarse con
la mucosa de la región de las arrugas palatinas, en fuerte presión podrá provocar la
necrosis de esta región, lo que seria altamente indeseable (Figura 1.37).
Figura 1.37 – Botón de Nance, en
fase de laboratorio, antes del
pulimento final.
UTILIZACIÓN DE LAS FUERZAS ELÁSTICAS
Son excelentes auxiliares en el tratamiento de anomalías dentales o
cefalométricas, pudiendo entonces presentarse como intra o extrabucales.
No obstante no se debe olvidar que los mismos pierden bastante de su efectividad,
principalmente cuando en contacto con el medio bucal, bien sea por las características de

24
la constitución química de la saliva, o aún, por la propia alteración de temperatura
observada en el medio bucal.
Por esto su fuerza jamás será constante, también por el hecho de su actuación estar
Directamente unida a la cooperación de nuestros pacientes, que deberán utilizarlos de la
manera correcta, sea en la debida posición, o aún, en el tiempo correctamente indicado
por el ortodoncista.
Para un mejor entendimiento subdividiremos las diversas posibilidades de
implementación de las fuerzas elásticas dentro del concepto de utilización en la forma
intrabucal.
Son elásticos intermaxilares oblicuos, apoyados sobre los 1 ros o 2 dos molares inferiores,
y aplicados dependiendo de la técnica, en caninos o incisivos laterales superiores (Figura
1.38).
Pueden promover fuerzas entre 160 a 190 gramos (con esta variación, independiente
del comportamiento bucal del paciente, si abierta o cerrada), siendo que en media
encontramos intensidad de fuerzas de 170 gramos, o sea, fuerzas puramente dentarias, sin
ninguna posibilidad de actuación ortopédica.
No se espera, en ningún momento, por tanto en las maloclusiones de clase II con
características cefalométricas respuestas ortopédicas por la actuación de los elásticos de
clase II.
ELÁSTICOS INTERMAXILARES CON ACCIÓN
DE CLASE II

Figura 1.38 – Elástico de
Clase II, con la evidencia de
los vectores de disipación de
fuerzas en la arcada inferior
(en trazado rojo) y en la
arcada superior (en
puntillado amarillo).
Figura 1.39 – Diagrama de los vectores
de fuerzas disipadas en la acción de los
elásticos de clase II.
Presenta dos vectores verticales:
1. Un primer vector vertical, actuante en la mandíbula en la región molar (b);
2. Un segundo vector vertical en la maxila, en su región anterior (c).
También presenta dos vectores horizontales siendo:
1. El primer vector, mesializante en el arco inferior, produciendo vestibularización
incisal (Figura 1.38), vector (a);
2. El segundo vector, distalizante en el arco superior, siendo este el vector de fuerza
más esperado, y que será esencial en el cierre de los diastemas resultantes de las
exodoncias, auxiliando en el control de la perdida de anclaje, y obtención de la
llave de los caninos en clase I (Figura 1.39), vector (d).
25

26
Los elásticos además de la extrusión en la región de los molares también
acostumbran promover el cruzamiento de los mismos, en la práctica, lo que
observamos es una acción tridimensional, con componentes antero - posteriores,
transversales y verticales actuando simultáneamente.
Exactamente por esto, acostumbramos implementar la utilización de los
elásticos de clase II cuando estamos en condiciones de aplicar arcos rectangulares
bien ajustados en las arcadas, principalmente en el arco inferior (Figuras 1.40 y 1.41).
Figura 1.40 – Vista frontal de los elásticos de clase II, en el momento de la retracción
incisal, en conjunto con el elástico corriente, puestos en los arcos superior e inferior,
los alambres de calibre 0,17” x 0,25” (calibre de los últimos alambres de nuestra
Además de esto, el uso prolongado, asociado a las fuerzas pesadas, raramente deberá
estar indicado por la posibilidad real de producir la reabsorción radicular de los dientes
envueltos con esta terapia.
técnica).
Figura 1.41 – Elástico de clase II en vista lateral,
durante la retracción incisal, con la aplicación del
mismo, desde el primer molar inferior, hasta el incisivo
lateral superior, con el cuidado de ser utilizados, tanto
en el arco superior, como en el arco inferior, el alambre
.017” x .025”.
Así, en la utilización de los elásticos de clase II, deberán ser respetados

Rigurosamente los criterios biológicos, con uso restricto:
A las maloclusiones de clase II, con indicación de exodoncia, donde será
realizado la opción de su utilización, como accesorio auxiliar al cerrar espacios y
control de anclaje. Sin embargo, el tiempo de actuación con estos dispositivos no
deberá ser demasiado (nunca ultrapasando seis meses de utilización). O mucho
peor, si los mismos son utilizados para realizar un tratamiento complementar con la
esperanza de evitar las necesarias exodoncias, pues en nuestra técnica, los mismos
serán aplicados contra los incisivos laterales, lo que podrá resultar en una desastrosa
reabsorción radicular en la región, sino se respeta el tiempo de uso;
asimétrico.
Tratamiento de los desvíos de la línea media, de etiología dentaria, en uso
GRÁFICO 1 – DISPOSICIÓN Y EFECTOS DE LOS ELÁSTICOS DE CLASE II
Como regla general:
los elásticos deben ser cambiados diariamente,
debiendo ser usados los elásticos de calibre 3/16,
removidos para las comidas,
siendo utilizados por un mayor período posible, alertando inclusive al paciente,
sobre la necesidad de dormir con los elásticos en posición.
Estando seriamente contraindicados para individuos portadores de maloclusiones
verticales severas, principalmente aquellos que poseen mordida abierta
cefalométrica, asociada a la mordida abierta clínica.
27

28
Como en la situación anterior en relación a los elásticos de clase II, los elásticos de
clase III también tienen un padron de presentación de forma oblicua, sin embargo son
aplicados desde los 1 eros molares superiores hasta los incisivos laterales o los caninos
inferiores (Figura 1.42).
Provocan un movimiento de extrusión y de inclinación lingual de los incisivos
inferiores, con toda la arcada inferior, tendiendo a un movimiento dentario en masa.
Presenta aún, un otro conjunto de vectores de fuerzas unidas a su acción en la
maxila, que producirán:
los movimientos de mesialización de los segmentos posteriores superiores,
e de extrusión molar.
Su indicación estará unida a la:
a) Translación distal del segmento incisal superior en los casos de exodoncia, en el
momento de la retracción incisal;
b) Movimiento mesial de la arcada inferior, independiente de que hayan sido realizados o
no exodoncias inferiores;
c) Para auxilio en la corrección de la línea mediana;
d) Para abrir la mordida;
e) Para auxiliar con la torsión anterior;
f) Para extrusión molar.
g) Como adjunto en la preservación del anclaje molar.
ELÁSTICOS DE CLASE III
Figura 1.42 - Elástico de Clase III.

Estando normalmente indicados, en casos donde se pretenda:
la perdida de anclaje, principalmente en los casos de mordidas abiertas clínicas,
o aún, como importantes auxiliares en el tratamiento de las maloclusiones dentarias
de clase III, o esquelética, cuando podrán auxiliar en el control de la vestibularización
de los incisivos inferiores en las fases iniciales del nivelamiento.
GRÁFICO 2 – DISPOSICIÓN Y EFECTOS DE LOS ELÁSTICOS DE CLASE III
Dependiendo del punto de aplicación podrán ser desarrolladas fuerzas de hasta 160
gramos en media, no presentando, por tanto, en ningún momento cualquier respuesta
ortopédica para su actuación.
Los elásticos de clase III deben:
ser utilizados con calibre 3/16,
con cambios diarios,
debiendo ser removidos para las comidas,
y con utilización máxima posible.
Sus efectos dentales están demostrados en el gráfico 2.
Desvió de la Línea Media
Una buena línea media maxilar correcta siempre es importante para la buena
estética facial, además de evidenciar la existencia, en este contexto, de un óptimo
relacionamiento entre las bases apicales, maxila y mandíbula.
29

30
Las alternativas de tratamiento en estos casos estarán basadas sobre dos
posibilidades, o se promueve una discreta camuflaje en los casos de desvío de la línea
media dentaria, o, tendremos una solución quirúrgica en los casos esqueléticos.
Figura 1.43 – Desvió de la línea
media, de naturaleza dento-alveolar,
observada durante la fase del acierto
de la relación de los caninos.
El tratamiento, la mayoría de las veces, en los casos de desvíos dentales (Figura
1.43), será realizado con la aplicación de terapia con elásticos intermaxilares asimétricos, o
sea, elásticos de clase II de un lado (Figura 1.44, 1.45) y de clase III del lado opuesto.
Figura 1.44 – Elástico de clase II,
aplicado desde el 1 er molar inferior hasta
el incisivo lateral superior.
Figura 1.45 – Elástico de clase II,
aplicado desde el 1 er molar inferior hasta
el incisivo lateral superior, con el
paciente en el momento de abertura
bucal máxima.
Los elásticos de clase II, o, los elásticos de clase III pueden ser utilizados en los casos
de desvíos de la línea media, de etiología dentaria, cuando constatada al inicio del
tratamiento, o aún, para el tratamiento de los desvíos de la línea media provocados por

31
fuerzas asimétricas no deseables, pero que ocurrieron durante el tratamiento ortodóncico
principalmente en la fase de retracción incisal.
Con este fin, será importante definir cual arcada está presentando desvío, si la maxila
o la mandíbula, y a partir de esta constatación definir la estrategia terapéutica.
De esta forma si el desvío de la línea media esta relacionado a la maxila, utilizaremos
los elásticos de clase II para el tratamiento de los mismos, y si el desvío de la línea
media, esta relacionado al arco mandibular, en este caso serán utilizados los elásticos de
clase III.
La norma de utilización de estos elásticos con el objetivo de tratar el desvío de la línea
media deberá obedecer a un riguroso protocolo, estando plenamente contraindicado en la
fase de nivelamiento. En ella, al contrario, sólo realizaremos este tratamiento cuando estén
presentes en las arcadas los alambres rectangulares.
En relación al lado en que deberán ser aplicados los elásticos, estarán en directa
dependencia del desvío observado, y dependiendo de la magnitud del desvío, y del tiempo de
tratamiento para el mismo. Pudiendo entonces, ser transferidos a la aplicación de los
elásticos de clase II de la posición del incisivo lateral superior para el canino (Figuras 1.46
e 1.47).
Figura 1.46 – Elástico de clase II,
aplicado en canino superior.
Figura 1.47 – Elástico de clase II,
aplicado en canino superior, con
el paciente en el momento de
abertura bucal máxima.

32
En los casos con exodoncia, aprovechando la posibilidad de espacio presente,
procuraremos tratar el desvío de la línea media, siempre durante la fase de retracción
incisal, utilizando los elásticos asimétricos (Figura 1.48), pudiendo los mismos ser
aplicados de forma unilateral o bilateral, para el tratamiento de los desvíos de la línea
media (Figura 1.49).
Figura 1.48 – Vista frontal de
paciente, donde están siendo
aplicados elásticos de forma
asimétrica, siendo de clase II
el del lado derecho, y de clase
III el del lado izquierdo.
En algunos casos aún podremos utilizar, los elásticos cruzados anteriores (calibre
3/16), adicionados a los elásticos asimétricos, para el tratamiento de los desvíos de la línea
media, no obstante estos elásticos cruzados, generalmente son indicados por un número
menor de horas, y preferencialmente por la noche para que haya una mejor cooperación
del paciente (Figuras 1.50; 1.51; 1.52).
Figura 1.50 – Elástico anterior
cruzado, aplicado desde el diente 12
hasta el diente 32.
Figura 1.49 – Vista
frontal de paciente, sin
los elásticos
asimétricos.

Figura 1.52 – Elástico cruzado
anterior en vista lateral derecha.
El mayor cuidado deberá ser con la evaluación, así que constatado el desvío de la
línea media en la fase de retracción, si existe un perfecto nivelamiento de las arcadas, y de
forma semejante en ambos lados, pues un mal nivelamiento ciertamente podrá ser el factor
etiológico desencadenador del desvío de la línea media en la fase de retracción anterior
(Figura 1.53).
Figura 1.53 – Alteración de la
línea media durante la fase de
retracción anterior.
En los casos sin exodoncia, por la dificultad en tratar los desvíos de línea media por
la falta de espacio, procuraremos tratar el paciente, siguiendo todo el protocolo de la
técnica, hasta llegar a los alambres rectangulares en ambos arcos.
Figura 1.51 – Elástico cruzado
anterior, con el paciente en abertura
bucal.
Solamente después de abordar el desvío de la línea media y habiendo constatado el
desvío, en el arco sesgado aplicaremos un alambre más flexible (normalmente redondo de
calibre .018”); en el arco contrario al desvío de la línea media, que nosotros denominamos
33

34
de ''arco de anclaje", mantendremos el alambre rectangular en posición (Figuras 1.54;
1.55; 1.56; 1.57).
Figura 1.54 – Desvío de la
línea media superior, en
relación a la espina nasal
anterior, de etiología dento-
alveolar.
Figura 1.55 – Tratamiento del
desvío de la línea media, de
naturaleza dento-alveolar,
donde no fueron realizadas
exodoncias con la finalidad de
obtención de espacio para el
canino.
Figura 1.56 – Canino superior
izquierdo en supra-oclusión,
determinando el desvío de la línea
media, para este lado.

Figura 1.57 – Desvío de la
línea media superior siendo
abordado, con la utilización
de elástico de clase II,
aplicado desde el primer
molar inferior hasta el
incisivo lateral superior.
.
El cuidado en estos casos debe ser redoblado, pues estaremos muy próximos de
efectos indeseables, para el caso de los elásticos intermaxilares, notadamente por el arco
redondo instalado, de esta forma evaluaremos el tratamiento de estos pacientes
semanalmente, y cuando tratado el desvío de la línea media, suspenderemos los elásticos,
retomando el tratamiento convencional.
El desvío de la línea media debe ser siempre un factor a ser observado, con
respecto a la cualidad del tratamiento implementado, pero más importante que el desvío de
la línea media, será la llave de la oclusión en caninos de clase I. De esta forma, si este
factor es observado y aún así, constatamos un desvío de la línea media, esta cuestión no
deberá ser un factor de preocupación, siendo importante alertar el paciente, pues el mismo
puede estar presentando discrepancia de Bolton (Figura 1.58; 1.59; 1.60; 161; 162).
Figura 1.58 – Maloclusión de clase
II de naturaleza dento-alveolar
unilateral en paciente adulto joven.
35

36
Figura 1.60 – Vista intrabucal del lado
izquierdo, evidenciando el relacionamiento
de clase I de los molares y de los
premolares.
Figura 1.62 – Foto intrabucal post-
tratamiento evidenciando el desvío de
la línea media superior.
Figura 1.59 – Vista intra-bucal
del lado derecho después del
tratamiento, evidenciando la
excelente intercuspidación.
Figura 1.61 – Vista intrabucal del
lado izquierdo post-tratamiento,
evidenciando el relacionamiento de
clase I de los caninos.

Los elásticos utilizados para el tratamiento de estas cuestiones normalmente
son los de calibre 3/16, siendo aplicados de forma ininterrumpida hasta que se
observe el tratamiento de los desvíos de la línea media, siempre con mucha atención
para los cuidados inherentes a los efectos esperados, y a veces indeseables, por la
aplicación de las fuerzas elásticas.
En los casos de desvíos esqueléticos, cuando encontramos una fuerte rotación
horizontal del hueso basal, la solución deberá ser quirúrgica (Figura 1.63; 1.64).
Figura 1.63 – Foto intrabucal
en vista frontal, de paciente
adulto, antes del inicio del
tratamiento ortodóncico, en
que se observa un desvío de la
línea media anterior de
naturaleza esqueletal.
Figura 1.64 – Desvío de
la línea media en
paciente adulto, de
naturaleza esqueletal,
durante el tratamiento
ortodóncico.
37

38
ELÁSTICOS ANTERIORES VERTICALES
Utilizados para el cierre de las mordidas abiertas anteriores en pacientes adultos,
constituyéndose en un excelente método para el alargamiento o extrusión de los dientes
envueltos en esta maloclusión (Figura 1.65; 1.66), sin embargo, jamás serán eficaces para
el control del desarrollo vertical posterior.
Los elásticos normalmente utilizados para este fin son los del calibre 3/16, y la técnica
correcta de utilización será más profundizada en el capítulo 3.
GRÁFICO 3 – DISPOSICIÓN DE LOS ELÁSTICOS VERTICALES
Figura 1.65 – Elásticos
verticales, aplicados sobre los
incisivos para tratamiento de
la mordida anterior abierta.

Pueden ser utilizados en la región anterior de la arcada, como adjunto para la
corrección del desvío de la línea media conforme ya describimos anteriormente, o, en la
región posterior para el tratamiento de mordidas dentales individuales cruzadas (Figuras
1.67; 1.68).
ELÁSTICOS CRUZADOS
La utilización, no obstante, en las mordidas dentales individuales cruzadas, acarrean
respuestas fuertemente extrusivas, debiendo estar contraindicados para pacientes adultos
de padron dolicofacial, que presenten mordida abierta anterior clínica.
Figura 1.67 – Vista frontal durante el
tratamiento ortodóncico, con los elásticos
posteriores cruzados aplicados, con el objetivo
de mejorar la angulación de los molares.
Figura 1.66 – Acción en
abertura bucal
39
Figura 1.68 – Vista lateral donde se observa
la aplicación del elástico posterior cruzado,
en el paciente con máxima abertura bucal.

40
GRÁFICO 4 – DISPOSICIÓN DE LOS ELÁSTICOS CRUZADOS
El tratamiento ortodóncico convencional normalmente, de forma didáctica se
subdivide en tres grandes fases que son:
(En acción anterior)
Nivelamiento: primera etapa
LA NIVELAMIENTO (incluidos en esta fase la nivelamiento de los dientes
propiamente dicha, más el alineamiento de los mismos);
LA CORRECCIÓN DE LA RELACIÓN DE CANINOS (en los casos de
exodoncia con la necesidad del cierre posterior de espacios),
LA FINALIZACIÓN (intercuspidación, contención y ajustes oclusivos).
En los casos donde están programadas, la planeación de exodoncias, como
procedimiento necesario, para ganar espacio con la finalidad de poner correctamente todos
los dientes en la arcada, ó, para la corrección de las maloclusiones clínicas de clase II
observadas, una de las grandes cuestiones a ser verificada, es el control del ANCLAJE.
De esta forma a partir de un estudio realizado para evaluarse la perdida de anclaje
molar en los casos de distalización de los caninos superiores, evolucionamos para una
alternativa de anclaje, que de no ser conceptualmente anclaje máximo, ciertamente
podríamos denominarlo de ANCLAJE POSIBLEMENTE MÁXIMO.

UNIDADE DE ANCLAJE POSTERIOR INDIVIDUALIZADA
Sabemos por la evaluación cefalométrica (Figura 1.69) que existe perdida de anclaje
molar durante el tratamiento ortodóncico, en los casos con exodoncia, decidimos presentar
una propuesta de trabajo donde a través de un conjunto de dispositivos mecánicos y
funcionales, tendríamos al menos condiciones de disminuir esta cuestión, para que los
espacios originarios de exodoncias pudiesen ser plenamente aprovechados no sólo para la
correcta posición de los dientes a lo largo de la arcada, sino también, para la compensación
de las maloclusiones esqueléticas verticales e antero-posteriores existentes.
En el Capítulo 2, trataremos del proceso de diagnóstico en Ortodoncia,
describiremos con mayor profundidad el análisis de la perdida de anclaje molar después de
la retracción de los caninos superiores en los casos de tratamiento ortodóncico en adultos
con exodoncia de los premolares.
Figura 1.69 – Trazado Cefalométrico
de Werneck para evaluación de
anclaje molar:
horizontal linear – a través de las
líneas 6-PTV; C-PF; C-ENA; C-A,
vertical linear – a través de las
líneas C-PP; C-PF,
horizontal y vertical angular – a
través PF-CN),
grado de distalización de los
caninos (3-PTV), y de deflexión de
caninos (3@).
Sin embargo, la necesidad de exodoncia para la solución de diferentes problemas
ortodóncicos presentes, requiere un análisis más crítico sobre la necesidad de anclar los
primeros molares superiores, ya que si no tenemos este cuidado, ciertamente luego en la
41

42
fase inicial de nivelamiento y siendo que la mesialización de los molares superiores es un
factor biológicamente fisiológico, tendremos enormes problemas para conseguir: la
corrección ortodóncica final, y la conclusión del caso tratado en situación de clase I de los
caninos y de los molares.
De esta forma nuestro concepto de anclaje incluye algunas orientaciones de
naturaleza mecánica (la barra palatina) y otras funcionales (la subdivisión del movimiento
de retracción anterior y el refuerzo del anclaje posterior).
El anclaje mecánico realizado con el auxilio de la barra palatina fija y cimentada en
los primeros molares superiores, ciertamente no es el mejor medio de fijar los dientes
posteriores, aun mismo de forma relativa, será la única forma de establecer algún
dispositivo fijo, independiente de la cooperación del paciente, pudiendo permanecer por
toda la fase activa del tratamiento ortodóncico principalmente, en la retracción de caninos
y de incisivos.
Algunos autores relatan que el anclaje podría ser absoluto y mucho más eficiente
cuando realizado con el auxilio de los aparatos extrabucales, y dejamos claro que,
concordamos con esta afirmación, lo que nos parece ciertamente engañoso es imaginar que
todos los pacientes harían el uso correcto de este dispositivo durante todo el tiempo
necesario al tratamiento ortodóncico, al final si eso no sucede, estaríamos tercerizando a
nuestros pacientes buena parte del suceso, o, del insuceso del tratamiento ortodóncico.
Por tanto, el aparato extrabucal será un excelente aparato, principalmente cuando
racionalmente utilizado en una fase del desarrollo del individuo, para alterar las posiciones
maxilares y de forma indirecta actuar sobre el posicionamiento mandibular.
Otra forma relatada hace relación con el aparato de Nance, ya que el mismo es un
aparato de soporte muco-dentario, se hace evidente su inoperancia durante la fase de
retracción incisal, porque podría implicar no tan solamente en desconforto para el
paciente, más ciertamente en lesiones en la mucosa del paladar.
El anclaje con mini-implantes parece ser un buen camino, pero aun necesitamos
estudios longitudinales, y mayores informaciones para que podamos utilizarlo de forma
más rutinera, sin llevar en consideración que los costos de los mismos deberán estar más al
alcance de todos.
De esta forma, tendremos utilizado el recurso de la barra palatina (Figura 1.70),
como factor accesorio de anclaje en la unidad posterior, y sabiendo de sus eventuales

43
deficiencias, añadimos otras informaciones adicionales de naturaleza funcional, que
apuntan para un suceso mayor en el control y preservación del anclaje.
Figura 1.70 – Barra palatina puesta en
paciente tratado con exodoncia de los
premolares superiores.
Estos “dispositivos” de naturaleza funcional a los cuales daremos la mayor
responsabilidad, serán: la subdivisión del movimiento de retracción, y el refuerzo de la
unidad de anclaje posterior.
La subdivisión del movimiento se caracteriza por la retracción de los caninos, aun en
la fase de nivelamiento, con alambre de calibre rectangular (.016” x .022” de acero T.
Flex), con la finalidad de colocar el diente de raíz más larga en su posición final luego al
inicio del tratamiento ortodóncico (Figura 1.71).
Figura 1.71 – Retracción del canino
superior derecho, realizada sobre
alambre rectangular .016” x .022”,
por medio de elásticos en cadena.
El cuidado con este movimiento deberá ser redoblado porque existe siempre el riesgo
de producir deflexión del arco (Figura 1.72), con la esperada inclinación de la corona de
los caninos en sentido distal, lo que implicaría perdida de contacto en la región de los
caninos y premolares, y al mismo tiempo en la instalación, o aun, agravamiento de la
sobremordida anterior, efecto este, altamente indeseable.

44
Figura 1.72 – Retracción de los
Otro punto de atención en este movimiento de los caninos, hace relación con el nivel
de las fuerzas aplicadas porque, si las mismas estuvieren muy encima de la capacidad de
asimilación de estas fuerzas por el periodonto, nosotros aun estimularemos la rotación de
los caninos (Figura 1.73; 1.74).
Para que esto no ocurra es imperativo que el nivel de fuerzas sea controlado al
máximo, con las visitas de manutención teniendo espaciamiento periódico entre 3 y 4
semanas, dando el tiempo necesario para que el máximo nivel de fuerzas pueda ser
disipado, antes de la nueva reactivación del movimiento de distalización de los caninos
superiores.
caninos concluida, donde se
observa la divergencia de las
raíces entre el canino superior y el
segundo premolar.
Figura 1.73 – Vista de la medición
de la fuerza consumida por el
elástico usual.
Figura 1.74 – Tensiómetro mostrando
la fuerza aplicada (250 g).

45
Observando los problemas potenciales, la retracción de los caninos superiores se
puede constituir en una alternativa segura para la consolidación de la UNIDAD DE
ANCLAJE POSTERIOR, pues el refuerzo de esta con la adición de más dientes,
ciertamente implicaría en dos cuestiones de extrema relevancia:
(1) La formación de un bloque de dientes en el segmento posterior, del cual
estarían participando, los primeros molares + los caninos superiores (Figura 1.75),
dientes que se caracterizan por un alto valor de anclaje. Además de eso, el segmento
posterior de un lado estaría unido al del otro lado por medio de la barra palatina fija.
Figura 1.75 – Unidad de Anclaje
Posterior, constituida por el primer
molar superior + el segundo premolar +
el canino, del lado derecho, unido al
segmento posterior del lado izquierdo por
la barra palatina fija.
(2) La disminución de la fuerza en el momento de la retracción incisal (Figura
1.76), por el hecho de los incisivos superiores no dificultaren fuertemente en su trayecto
de distalización, aun considerando que este movimiento no se constituya en un
Figura 1.76 – Vista del
movimiento de retracción incisal,
con el conjunto de fuerzas
utilizadas con esta intención en
nuestra técnica (flecha roja).
movimiento fisiológico.

46
En casi todos los pacientes, independientemente de la maloclusión, normalmente se
observa algún desajuste de espacio relacionado, provocando un mal alineamiento (Figura
1.77).
PROBLEMAS CON EL NIVELAMIENTO
Podremos también encontrar desniveles, observables en mordida profunda (Figura
1.78), o, en mordida abierta anterior (Figura 1.79), y en una curva inferior de Spee, que
dependiendo de la maloclusión asociada, podrá ser severa o aun ausente.
Figura 1.78 – Mordida Clínica
Profunda
Figura 1.77 – Apiñamiento severo superior e inferior
Figura 1.79 – Mordida anterior abierta
Aun podremos encontrar las arcadas dentales con problemas transversales, bien sea
la atresia dento-alveolar (Figura 1.80), o con una atresia esquelética, implicando en estos
casos en la presencia de mordida posterior cruzada (Figuras 1.81; 1.82; 1.83).

Figura 1.81 – Mordida
cruzada posterior: vista
frontal intrabucal de
paciente adulto joven.
Figura 1.80 –
Atresia Maxilar
tratada con
cuadrihélix.
Figura 1.83 – Mordida
cruzada: vista lateral
izquierda.
Finalmente, los dientes aun podrán estar ausentes (por agenesia o por exodoncias
precoces) (Figuras 1.84; 1.85; 1.86); impactados (Figura 1.87), o aun, con diastemas
anteriores (Figuras 1.88 y 1.89) y con gira-versión.
Figura 1.82 – Mordida
cruzada: vista lateral derecha
Figura 1.84 – Agenesia dos incisivos laterais
superiores
47

48
Figura 1.85 – Radiografía panorámica exhibiendo la
falta de los incisivos laterales superiores, así como, de
los primeros premolares izquierdos de ambas arcadas.
Figura 1.87 – Radiografía Panorámica
evidenciando el canino superior izquierdo incluso
impactado.
Figura 1.86 – Radiografía Panorámica del mismo
paciente dos años después de la primera panorámica,
donde constatamos, ausencia de los elementos
dentarios: 12; 22; 24 e 34.
Figura 1.88 – Vista frontal: presencia de diastema
inter - incisal, e inserción de freno labial en
paciente adulto.

Figura 1.89 – Radiografía panorámica del mismo
paciente donde también se constata la ausencia de los
De esta forma en la primera fase del tratamiento ortodóncico fijo, en la fase de
Nivelamiento, deberemos corregir todas las cuestiones básicas, dentarias o dento-
alveolares, y también dependiendo de la gravedad del caso iniciar un primer abordaje en
aquellos casos en que se evidencian problemas estructurales.
Normalmente en esta fase, dos tipos de alambres podrán ser utilizados, dependiendo
de la naturaleza de la maloclusión tratada.
De esta forma, sí estamos frente a un tipo de problema, donde es necesario el control
del torque sobre los dientes anteriores, principalmente los incisivos, será esencial aplicar el
alambre rectangular .016” x .022” lo más temprano posible en la fase de nivelamiento
(Figuras 1.90; 1.91).
En los casos de maloclusiones de clase III, la aplicación de alambres rectangulares
en la arcada inferior será fundamental para la preservación de la angulación de los dientes
de este segmento de la arcada, para que sea posible un tratamiento reparador para este tipo
de problema.
incisivos laterales superiores.
CALIBRE DE LOS ALAMBRES Y SUS INDICACIONES
Figura 1.90 – Vista lateral derecha
de un paciente adulto con
maloclusión de clase III, antes de
iniciar el tratamiento ortodóncico.
49

50
No obstante, en condiciones especiales y en la presencia de apiñamiento severo
anterior, el alambre de nitinol .016” podrá ser utilizado, entre tanto cabe resaltar, que sí el
mismo es extremadamente elástico, permitiendo a través de la flexibilidad existente en este
tipo de alambre, la adición de un número mayor de dientes; también de hecho, si la fase de
nivelamiento con los mismos, no es debidamente planeada, podrá resultar en una
vestibularización anterior no controlada, que ciertamente traerá enormes problemas en la
fase de retracción anterior (Figura 1.92; 1.93).
Figura 1.93 – Vista lateral intrabucal
izquierda, donde se observa el mismo
problema citado en la figura anterior.
Por otro lado, de haber preocupación por trabajar con fuerzas leves, es importante
recordar que si usamos el alambre .016” x .022” desde el comienzo del tratamiento, no
significa que todos los dientes estarán envueltos en este mismo evento (Figura 1.94; 1.95).
.
Figura 1.92 – Vista lateral intrabucal
derecha, donde se observa el alambre de
nitinol .016” en el arco inferior,
determinando una acentuada
vestibularización de los incisivos
inferiores con el mismo, dificultando la
fase de retracción anterior.

Figura 1.94 – Vista frontal
Figura 1.95 – Vista frontal en fase de nivelamiento,
pretratamiento, donde se
cuidando para no aplicar el alambre rectangular
.
observa un fuerte desnivel.
( .016” x .022”) en todos los dientes desde el inicio
(principalmente el canino superior).
Aun, al haber un fuerte apiñamiento, será necesario, antes, buscar espacio suficiente
para la mejor posición posible de todos los dientes (Figuras 1.96; 1.97).
Figura 1.96 – Vista lateral intrabucal
pretratamiento, donde se constata la
falta de espacio en la región de los
caninos e incisivos laterales,
imposibilitando el montaje total del
aparato desde el inicio.
Figura 1.97 – Vista lateral intrabucal
izquierda, ya con la abertura del
espacio suficiente para incluirse el
diente 22 en el tratamiento
ortodóncico; busca de espacio para la
inclusión del diente 32.
51

52
Al comenzar nuestra práctica clínica llegamos a incluir la utilización de los
alambres de nitinol más flexibles en las fases iniciales de nivelamiento, a fin de alcanzar
el mayor número posible de dientes en este período.
Así el alambre .014” de nitinol redondo (Figura 1.98), llego a ser utilizado en
larga escala, pero luego percibimos una serie de inconvenientes en la aplicación de los
mismos.
Esperábamos con este primer alambre de nivelamiento, por su propia capacidad
correctiva y poder de deflexión, moderar los mayores desniveles y desalineamientos
iniciales.
CUIDADOS EN LA FASE DE NIVELAMIENTO
Figura 1.98 – El alambre
.014”de nitinol siendo utilizado
como el primer alambre de la
fase de nivelamiento.
Entre tanto, ya que el alambre .014” de nitinol presenta una "flexibilidad", cuando
los mismos son aplicados en apiñamientos severos, luego observamos efectos indeseables
(Figura 1.99; 1.100), cuando tratamos la falta de espacio asociada a las maloclusiones de
mordida abierta, o, de mordida profunda.
Figura 1.99 – Vista frontal intrabucal:
nótese el desnivel del diente 13,
asociado a la tendencia de mordida
abierta anterior en la región incisal,
hecho que clínicamente acompañaba
el resultado cefalométrico de la misma
paciente.

En los casos de mordida abierta anterior, se deberá tener cuidado al escoger los
dientes que irán a participar de la fase inicial de nivelamiento, pues como vemos en la
Figura 1.100, la inclusión del diente 13, en una paciente que presentaba una relación
cefalométrica favorable para el desarrollo de la mordida abierta anterior (padrón
dolicofacial); conjugado a una situación clínica de gran desnivel, el conjunto de estas dos
cuestiones ocasionó la abertura de la mordida en la región anterior.
Además de eso, como hubo en el arco inferior una larga fase de nivelamiento con
alambres redondos, los mismos no controlaron la angulación incisal llevando el paciente a
una situación de topo-a-topo.
Evidentemente esta cuestión podrá ser suficientemente tratada, sin embargo, es
innegable el grado de dificultad que fue incluido en la resolución de este problema (Figura
1.101).
Figura 1.100 – Vista frontal
intrabucal en la fase de nivelamiento,
con la presencia del alambre .016” x
.022”, en el arco superior, y el alambre
.014”de nitinol en el arco inferior.
Figura 1.101 – Vista frontal
intrabucal, postratamiento, ya con
la mordida anterior abierta
corregida, bien como la situación
de apiñamiento inicial y, el desvío
de la línea media antes existente.
En los casos de mordida profunda será de extrema relevancia introducir cuanto
antes posible, el arco inferior en el protocolo del tratamiento, entre tanto, deberán ser
promovidas condiciones para que esto sea posible.
53

54
Así en los casos con exodoncias, son primordiales el control del torque en la
región anterior, y más aun, el control máximo de anclaje del segmento posterior (Figura
1.102; 1.103; 1.104; 1.105).
Figura 1.102 – Vista frontal
intrabucal pretratamiento, donde
se ve una acentuada sobremordida.
Figura 1.104 – Vista frontal
intrabucal, donde se ve el instrumento
inferior ya montado, lo que favorece el
tratamiento efectivo de la mordida
profunda clínicamente instalada.
No obstante dos factores podrán ser asociados al tratamiento de las mordidas
abiertas anteriores, o, de las mordidas profundas:
Primero, la alteración de la posición de los brackets,
Segundo, la aplicación de alambres especiales:
Figura 1.103 – Vista lateral derecha
de una maloclusión de clase II,
división 2.
Figura 1.105 – Vista lateral
intrabucal derecha, donde vemos
en la arcada superior el alambre
.017” x .025” de acero, ya
adaptado a fin de implementar la
curva de Spee en el mismo.

1. Con curva de Spee (en los casos de mordida profunda),
2. Alambres con pliegues de extrusión en los casos de mordida anterior abierta.
La alteración del tipo de adhesión, ha sido largamente utilizada en nuestra
experiencia clínica en la posición de los incisivos superiores e inferiores.
En mordidas abiertas anteriores comúnmente después de definir el "x", utilizando
como referencia los premolares, alteraremos en 0,5 mm en la dirección más cervical, lo que
favorece el cierre de la mordida abierta anterior (Figura 1.106; 1.107).
En el capítulo 3, describiremos con mayor detalle nuestra forma de intervención
frente a estos tipos de maloclusiones, sin embargo, la alteración de la adhesión ciertamente
favorece el encaminamiento de la cuestión, en busca de una mejor solución.
Figura 1.106 – Vista frontal de paciente
portador de mordida anterior abierta.
Ya con referencia a los arcos especiales, en el capítulo III, donde trataremos de las
maloclusiones de clase III, estaremos abordando con mayores detalles, el arco de
vestibularización, que es uno de los arcos especiales utilizados en nuestra técnica.
No obstante para el tratamiento de las mordidas profundas la forma más
convencional seria la utilización de arcos con curva de Spee, en alambres de acero, bien
55
Figura 1.107 – Vista frontal del paciente con la
mordida anterior abierta, en tratamiento, donde
se observan los brackets de la región incisal
superior, ya con la modificación de la posición.

56
sea redondo (pudiendo ser .016”, o, .018”), o bien sea, el alambre .017” x .025” (Figura
1.108; 1.109)
Figura 1.109 – Vista frontal de
arco superior con curva de Spee ya
instalado.
El alambre de calibre .016” (Figuras 1.110 y 1.111), podrá ser aplicado en fases
iniciales del nivelamiento dependiendo: del grado de apiñamiento encontrado, y
principalmente, del grado de desalineamiento verificado.
Su aplicación podrá ocurrir en condiciones especiales, siempre con la atención al
hecho del mismo permitir una mayor vestibularización, lo que en la mayoría de las veces
no seria favorable, aun más, en las maloclusiones de clase II tratadas con exodoncia de los
premolares superiores, o aun mismo, en las maloclusiones de clase III, por el potencial de
estos alambres promueven una acentuada vestibularización que podría ser catastrófica
para una buena evolución del tratamiento.
Figura 1.108 – Vista frontal de
arco superior con curva de Spee
El alambre .016”: la relevancia de su aplicación en el
nivelamiento.

57
Entretanto, si por ventura el paciente presentar mordida profunda de naturaleza
esqueletal, con implicaciones clínicas, utilizaremos el alambre .016” de acero, pues con
este alambre podrá ser posible adaptar una curva de Spee, con la finalidad de favorecer la
vestibularización inicial de los dientes anteriores superiores, y a través de la cual será
posible disminuir la misma sobremordida, aumentando la sobresaliencia, y con este
procedimiento permitimos espacio suficiente para el montaje del instrumento en el arco
inferior en una fase subsecuente.
Figura 1.110 – Vista frontal de mordida profunda
en paciente con maloclusión de clase II.
Con todo, sino estuviésemos frente a las condiciones anteriormente citadas, y
deseásemos un alambre que presentase mayor poder de deflexión con la finalidad de
alcanzar dientes acentuadamente fuera del alineamiento, el alambre .016” de nitinol podría
ser aplicado (Figura 1.112).
Otras aplicaciones para el alambre de .016”, serían los casos tratados con exodoncia,
ya que en nuestra técnica, realizamos la retracción completa de los caninos superiores
durante la fase de nivelamiento, siendo normalmente necesarios en torno de cuatro meses
para la completa translación de los mismos.
Figura 1.111 – Alambre 0.16” de acero con
curva de Spee aplicado en mordida profunda.
.

58
Las fuerzas deberán ser de pequeña magnitud para que no causemos un
movimiento solamente de corona, pero si de cuerpo en esta translación de los caninos
superiores (Figura 1.113; 1.114; 1.115; 1.116).
Figura 1.112 – Alambre .016” de
nitinol: instalado con el objetivo de
alinear mejor el diente 42.
En busca de un movimiento más rápido y con menor rozamiento, el alambre .016”
de nitinol podrá ser utilizado, para el deslizamiento inicial de los caninos superiores, pero
siempre atentos a una probable deflexión, y en la constatación del menor indicio de ella,
el movimiento de retracción deberá ser realizado con el alambre .016” x .022”.
Figura 1.114 – Inicio de la retracción de
canino realizada con elástico corriente sobre
alambre .016” de nitinol presente en la arcada
superior.
Figura 1.113 – Vista lateral de caso donde será
realizada la exodoncia de los primeros premolares,
con posterior retracción de los caninos.

Figura 1.115 – Finalizando la retracción del
canino superior, con elástico corriente sobre
La activación del lace-back, o, el cambio del elástico corriente debe ocurrir después
de tres a cuatro semanas, para que un movimiento del cuerpo pueda ser observado, pues
como afirmamos anteriormente fuerzas en torno de 250 a 300 gr. son disipadas al inicio de
este movimiento.
Por cuenta de estos niveles de fuerzas será esperada alguna rotación, seguida de
inclinación de la corona.
Sin embargo, como la fuerza elástica promueve una retracción constante, y aun,
como ocurrirá la perdida de buena parte del poder de elasticidad del mismo, por la acción
de la saliva, o también, por las alteraciones de la temperatura bucal; lo que se comprueba,
es que la fuerza elástica mantendrá el diente con su corona ligeramente inclinada y rotada.
A partir de este momento tendremos el poder de deflexión de los alambres aplicados,
que por el hecho de poseer una "memoria", la misma actuará, produciendo la
verticalización de la raíz del diente movido y evidentemente permitiendo al canino superior
ocupar una nueva posición más distal, haciendo contacto con el segundo premolar
superior.
alambre trenzado .016” x .022”.
Figura 1.116 – Retracción del canino terminada, ya
con alambre .017” x .025” de nitinol instalado, y el
segmento molar / premolar / canino conjugado con
frenillo metálico .008”.
59

60
El Alambre .016” x .022”: su relevancia en nuestra
técnica
Cuando dada la retracción de los caninos superiores, el alambre .016” x .022” de
acero trenzado Twist-Flex (Figura 1.117; 1.118) deberá ser aplicado, pues con el mismo
conseguiremos una mejor verticalización de los caninos superiores, justamente por el
hecho de ser un alambre rectangular, que aunque flexible, por el rozamiento que el mismo
provoca en el movimiento de deslizamiento, no será observada la indeseable deflexión de
los arcos, tan problemática en caso de ocurrir en esta fase.
Figura 1.117 – Vista lateral, mostrando la
retracción del canino superior con el alambre
.016”, donde podemos observar que el mismo no
establece grande rozamiento durante su
deslizamiento a lo largo del alambre.
Figura 1.119 – Vista lateral con el canino superior
ya distalizado, y conjugado al 2º premolar y 1º
molar superior, con todos los dientes amarrados al
alambre de calibre rectangular .016” x .022” por
medio de frenillos metálicos.
Figura 1.118 – Vista lateral, donde podemos
observar el alambre .016” x .022”, que establece un
mayor rozamiento con el encaje del bracket del
canino, hecho este de gran relevancia, con el
objetivo de no permitir una severa deflexión del
arco superior, que puede acarrear un aumento de la
sobremordida anterior.

61
Con este alambre adaptado, y con el canino realizando punto de contacto con el 2º
premolar, en este momento o conjugamos con el frenillo metálico, de tal forma que
tendremos un segmento posterior formado por los dientes superiores canino - 2º premolar -
1º molar, siendo que este alambre deberá quedar ahora en posición, con los frenillos
metálicos individuales (Figura 1.119).
En los casos donde fue constatada una deflexión de los arcos debido a la retracción
de los caninos, o en los casos donde este constatada una mordida profunda ya instalada al
inicio del tratamiento (principalmente si el paciente es del tipo braquifacial), estará
indicada la colocación de alambres especiales, bien sea el alambre .016”, o el alambre
.018” de acero para proseguir en el tratamiento, cuando en los mismos será posible la
implementación de la curva de Spee (Figura 1.120; 1.121; 1.122).
Figura 1.120 – Mordida Profunda inicial
Figura 1.121 – Vista frontal de paciente en la
fase de nivelamiento con alambre de acero
.016”.
Figura 1.122 – Vista frontal de
paciente en la fase de nivelamiento
con alambre de acero .018”.

62
Por tanto:
El uso de fuerzas leves en la fase de nivelamiento es esencial para que el movimiento
ortodóncico pueda ocurrir por reabsorción frontal.
El concepto de fuerza leve, no está necesariamente ligado a los alambres más
flexibles, pero si a la frecuencia de activación de las fuerzas durante el tratamiento
ortodóncico, y principalmente al número de dientes incluidos en el mismo, porque
ciertamente al adicionar el mayor número posible de elementos dentarios en busca de la
alineación y nivelamiento, si estos movimientos fueren de gran magnitud, con certeza
estaremos frente a fuerzas pesadas.
Un detalle muy importante, si pretende buscar el alineamiento dentario, bien sea
para corregir rotaciones o apiñamientos, será de extrema importancia disponer espacios
para estos movimientos dentarios (Figura 1.123; 1.124).
Figura 1.123 - Vista oclusal del arco
inferior de un paciente en tratamiento,
donde ya se dispuso el espacio
necesario para la inclusión del diente
42 en el arco de alineamiento; en este
momento el espacio está siendo
mantenido por un resorte o muelle
cerrado de nitinol, en cuanto el diente
esté siendo alineado.
Figura 1.124 – Vista oclusal del
mismo paciente con el diente 42, ya
en mejor ejercicio de nivelamiento.
.

Habiendo concluido el proceso de nivelamiento de las arcadas, en los casos con
exodoncia de los premolares, y ya con los caninos superiores conjugados a los premolares y
molares, el próximo paso en el protocolo de tratamiento será el cierre de los espacios de las
exodoncias.
Con este objetivo algunos factores deberán estar presentes, para que el cierre de los
espacios ocurra a su término con los caninos superiores en relación a la clase I con los
caninos inferiores.
Retracción Incisal
De esta forma enumeramos algunas condiciones que consideramos esenciales y que son
(Figura 1.125):
El perfecto nivelamiento de los arcos, tanto superior como inferior,
principalmente, cuando se desea el movimiento de deslizamiento para el cierre de los
espacios de las exodoncias. Este perfecto nivelamiento, caso no este presente, será una
de las primeras causas de los desvíos de la línea media que ocurre en este momento del
tratamiento (Figura 1.126).
Figura 1.125 – Vista lateral de una paciente
tratada con exodoncia de los premolares
superiores, en el momento de la retracción
superior incisal, con todos los recursos
utilizados en nuestra técnica, ya instalados.
63
Figura 1.126 – Vista frontal, cuando ya podemos
notar el inicio del desarrollo de un desvío de la
línea media, por cuenta de las fuerzas elásticas que
no están comportándose clínicamente de forma
simétrica.

64
Otra cuestión relevante es la presencia en ambas arcadas, de alambres rígidos,
siendo que en nuestra técnica son utilizados los alambres de calibre .017” x .025”
(Figura 1.126), que podrán ser de nitinol o de acero, resistentes a la deflexión de los
arcos. De esta forma si es constatada la deflexión durante la utilización de los
alambres de nitinol, estará indicado el cambio de estos alambres por los de acero, para
que en los mismos puedan inclusive ser inseridas las curvas de Spee.
El tercer factor a ser observado trata de los dispositivos de retracción.
Anteriormente ya utilizamos alzas de retracción, sin embargo después de algunos años
decidimos optar por los elásticos de retracción para que los mismos pudiesen estimular
un movimiento de deslizamiento en la fase de retracción. El mayor cuidado deberá ser
no provocar la deflexión en los arcos de retracción visto que, estos elásticos podrán
producir fuerzas medias en torno de 300 gr. Normalmente son aplicados desde los
caninos superiores de un lado, que en este momento hacen parte de los segmentos
posteriores de la arcada, hasta los caninos superiores del otro lado de la arcada
(Figura 1.124). Deberán ser substituidos a cada sesión (de tres a cuatro semanas de
intervalo entre las mismas). Ya en la presencia de deflexión de los arcos, las fuerzas
deberán ser suspensas hasta que se consiga el tratamiento total de esta cuestión
Figura 1.127 – Vista lateral de una
paciente adulta, en la cual fue utilizado
el elástico corriente con la finalidad de
producir el cierre de espacios oriundos
da exodoncia del premolar superior,
siendo observada una deflexión de los
arcos en la posición del premolar,
caracterizada por la ausencia de
intercuspidación entre los mismos
(superior e inferior).
(Figura 1.125; 1.126).

Figura 1.128 – Vista lateral de la misma
paciente, en cuyo momento fue finalizada
la utilización de los elásticos corrientes,
habiendo sido aplicados elásticos de
intercuspidación de calibre 3/16 en la
región de los premolares (superior e
inferior), con el auxilio de frenillos
Kobayashi.
Otro punto relevante se refiere a la utilización de los elásticos intermaxilares
(Figura 1.126), que, como ya vimos anteriormente, se hacen necesarios para preservar al
máximo el anclaje posterior. Sin embargo, si sirve de ayuda en este ítem, no podemos
olvidar, que los mismos, presentan indicaciones específicas y contraindicaciones,
debiendo haber mucho cuidado en su utilización. Por tanto, aunque en nuestra técnica
la utilización de los elásticos intermaxilares (de clase II o de clase III),
preferencialmente sean aplicados sobre los molares e incisivos laterales, con la intención
de acentuarse el efecto del vector horizontal de distalización, en determinados casos
podremos utilizar los elásticos de clase II “cortos”, donde a través de los mismos se
observarán los efectos de los vectores verticales (Figura 1.129; 1.130).
Figura 1.129 – Vista intrabucal
derecha de paciente adulto con
maloclusión de clase II, antes de
iniciado el tratamiento ortodóncico.
65

66
Figura 1.130 – Vista intrabucal lateral
derecha de una paciente donde fue
utilizado el elástico de clase II “corto”,
aplicado desde el segundo premolar
inferior hasta el incisivo lateral superior.
La utilización de los elásticos de clase II “cortos”, presenta la ventaja de actuar en la
finalización de los casos, bien sea con o sin exodoncia, donde observaremos el vector
horizontal de distalización, acrecido de los vectores verticales que pueden ayudar en la
intercuspidación (Figura 1.131).
Este protocolo se hace necesario porque las fuerzas elásticas intermaxilares
(principalmente los elásticos de clase II), que actuarán durante el cierre de los espacios
existentes entre el incisivo lateral y el canino, servirán para el control y preservación del
anclaje.
En tanto las fuerzas elásticas también pueden promover la deflexión de los arcos de
esta forma, como normalmente actuamos con niveles de magnitud de fuerzas de anclaje
posterior, de media en torno de 300 a 400 gr., los arcos rectangulares aplicados en este
momento en el tratamiento ortodóncico son incuestionablemente obligatorios.
Figura 1.131 – Vista intrabucal
derecha, donde observamos la
aplicación del elástico de clase II
“corto”, del segundo premolar al
incisivo lateral superior, con el
cuidado de estar siempre vigilantes
para que no ocurra la versión de
rotación del segundo premolar
inferior.

67
La utilización de los arcos rectangulares se vuelve obligatoria porque los elásticos
de clase II y clase III provocan movimientos indeseables tanto para los dientes posteriores,
como para los dientes anteriores; siendo que al comprobar dos vectores de fuerzas
actuando, en el caso de los elásticos de clase II, el primer vector, horizontal provoca:
(1) movimiento mesializante de los dientes posteriores inferiores pudiendo acarrear
la vestibularización de los dientes anteriores;
(2) movimiento distalizante del bloque anterior superior (movimiento esperado en las
retracciones incisales).
Un segundo vector vertical provoca dos movimientos altamente indeseables en la
mayoría de los casos seria:
movimiento;
(1) La extrusión de los dientes posteriores notadamente de los molares, y un otro
(2) Extrusivo en la arcada anterior superior que implicaría en graves problemas,
pues llevaría el paciente a exhibir un aumento en la sobremordida durante la retracción
dificultando el proceso de retracción.
Ya con referencia a los elásticos de clase III, por su forma de utilización tendríamos
también dos vectores importantes, siendo el primero el vector horizontal que provoca:
(1) perdida de anclaje posterior superior (hecho este esperado en la actuación de
estas fuerzas elásticas);
(2) lingualización de los dientes anteriores inferiores (relevante en los casos de
maloclusión de clase III);
Y un segundo vector vertical, que permitiría:
(1) La extrusión molar superior,
(2) extrusión de los dientes anteriores inferiores.
De esta forma, por todos estos efectos, la mayoría indeseables, se vuelve obligatorio
el uso de alambres de calibre mayor, y más específicamente, que controlen el torque de los
dientes a lo largo del arco para que tengamos en la utilización de las fuerzas elásticas, los
efectos favorables que ayudarían en la retracción anterior.

68
Cabe aun subrayar que la utilización de estos elásticos (clase II o III), la verdad
corresponde a las alternativas necesarias, pero accesorios durante la retracción, pues la
verdadera retracción anterior es independiente de la necesidad de la perdida de anclaje,
solamente será verificada por la actuación de las fuerzas elásticas distendidas por los
elásticos corrientes, uniendo el canino de un lado de la arcada, hasta el canino
contralateral.
El mecanismo de actuación de estos elásticos corrientes provoca el movimiento de
deslizamiento del arco posibilitando la retracción anterior, y consecuentemente, el cierre de
los espacios existentes entre los incisivos laterales y los caninos, y para esto el alambre
rectangular podrá ser en principio el alambre de nitinol.
No obstante, dependiendo de algunas condiciones:
Cuando en la presencia de mordidas profundas esqueléticas asociadas a las mordidas
clínicas profundas (Figura 1.132);
O en casos, donde se observa deflexión de los arcos, debido a los niveles de magnitud
de fuerzas empleadas (Figura 1.133);
O aun, cuando no se constata más sobresaliencia necesaria para la evolución del
proceso de retracción incisal (Figura 1.134);
Figura 1.132 – Vista lateral derecha de paciente
braquifacial, con mordida profunda clínica,
donde fue necesaria la implementación de la
curva de Spee en el arco superior, para
proseguirse con la retracción incisal.

En este caso será necesaria la implementación de alambres rectangulares de acero,
en los cuales podrán ser aplicados o no curvas de Spee, para seguir con nuestra mecánica
de deslizamiento, y el consecuente cierre de los espacios de las exodoncias.
Las activaciones o cambios de estos elásticos corrientes deben ocurrir a cada tres o
cuatro semanas, con los elásticos de clase II, utilizados en la hipótesis de una retracción
incisal deseada con el mayor control posible de anclaje.
Ya los elásticos de clase III deberán ser utilizados con la hipótesis inversa, cuando se
desea una mayor perdida de anclaje, principalmente en los casos, donde haya mordida
abierta anterior, sobre los cuales, conviene subrayar que no estará presente ningún tipo de
anclaje fijo.
En tanto, normalmente no utilizamos los elásticos de clase III, porque acostumbran
promover una fuerte deflexión de los arcos, que podrá inviabilizar la continuidad del
tratamiento ortodóncico, especialmente por los clínicos sin gran experiencia (Figura
1.135).
Figura 1.133 – Vista lateral derecha
intrabucal de paciente con tratamiento
69
ortodóncico en la fase de retracción incisal,
donde se observa una discreta deflexión de
los arcos superior e inferior, ocasionado
por la acción de las fuerzas elásticas de
retracción anterior con elásticos corrientes
+ elásticos de clase II.
Figura 1.134 – Vista intrabucal lateral
derecha donde se percibe la ausencia de
espacio entre los incisivos superiores e
inferiores, quedando por tanto
imposibilitado el proseguimiento de la
retracción incisal.

70
En los casos programados con cuatro exodoncias (premolares superiores e
inferiores), la retracción incisal será iniciada preferencialmente en el arco superior,
solamente no aconteciendo de esta forma por la ausencia de espacio (en los casos de
maloclusión de clase I, o de biprotrusión, este hecho podrá ser verificado).
Teniendo cuidado de alternar, ora retracción inferior, ora retracción superior, para
que no sea creada una gran sobresaliencia durante este proceso, y principalmente, para
que podamos tener un control eficaz de la sobremordida (Figura 1.136).
Figura 1.136 – Vista lateral derecha de
paciente tratado con cuatro exodoncias de
los primeros premolares.
Figura 1.135 – Vista lateral derecha,
donde observamos la aplicación de los
elásticos de clase III, que promovió una
acentuada deflexión de los arcos
superior e inferior, inclusive donde ya se
nota la ausencia de intercuspidación del
área premolar.
Pudiendo ser necesario en determinado momento el torque vestibular anterior para
que tengamos condiciones de proseguir con la retracción, o aun, el aumento de la curva de
Spee en los arcos rectangulares para que la sobremordida pueda ser controlada, pues el
mecanismo de retracción anterior por la técnica de deslizamiento predispone la arcada

71
anterior a realizar el aumento de sobremordida, que implicaría en una enorme dificultad
para el fin del tratamiento.
Arcos Ideales y Torsión Incisal
En la Disciplina Vari-Simpex (DVS), los torques ideales fueron proyectados a partir
de las torsiones medias de los arcos rectangulares de 50 casos concluidos, que presentaban
oclusión ideal, con el sistema desarrollado para que tuviese una maximización de sus
objetivos cuando aplicados sobre alambres rectangulares de acero .017” x .025” contra
“slots” de brackets con calibre .018”.
De esta forma los torques aplicados en la DVS exhiben tres grados negativos,
principalmente porque en esta técnica en casos de exodoncia de los premolares, el canino
superior es retraído primero, constituyéndose inclusive, en protocolo de referencia de la
técnica en la fase de nivelamiento.
También son aplicados torques negativos (linguales) de cinco grados en los incisivos
inferiores, y finalmente, en los molares serán aplicados torques cero; siendo que en
conjunto podremos observar un torque progresivo lingual en el arco inferior, al contrario
del arco superior, donde esta característica se vuelve menos evidente.
Con la mayoría de los actuales brackets ortodóncicos presentando prescripción de
torques (Figura 1.137; 1.138), embutidas en su construcción, lo que minimiza sobremanera
el trabajo del ortodoncista, en tanto siempre existirá una discrepancia entre el torque
colocado en el “slot” del bracket, y aquel necesario para cada caso individualizado, pues
innumeras serán las variaciones implicadas, porque la torsión presente en estos “slots” no
lleva en cuenta la edad del paciente, ángulo nasolabial, tipo facial, angulación
preexistente, mecánica con o sin exodoncia.

72
Figura 1.138 – Paciente adulto en vista
frontal intrabucal, en fase de finalización,
con los brackets inferiores ya removidos.
Sabemos que ninguna fuerza efectiva de torque es producida cuando un alambre
redondo es colocado en un arco, por el hecho de no haber en este momento una arista, o,
ángulo del alambre para entrar en contacto con los “slots” de los brackets.
Ya que ningún alambre rectangular con dimensiones bien menores realizará un
torque efectivo, porque no se encaja perfectamente en los “slots” de los brackets; siendo
posible producir un torque significativa, más allá de las necesidades del caso tratado, y
muchas veces, actuando como torque resistente a movimientos indeseables, y mucho
menos, como torque efectivo.
También deberá ser llevado en cuenta si el alambre no estuviere bien ajustado, el
torque efectivo podrá disminuir con el pasar de los días, lo que nos lleva a reflexionar sobre
la necesidad de frenillos metálicos en esta fase del tratamiento, estando descartada la
utilización de los frenillos elásticos porque los mismos pueden perder la elasticidad con el
pasar de los días, por la acción de diferentes factores existentes en el medio bucal, tales
como, diferencias de la temperatura y el PH de la saliva.
Figura 1.137 – Paciente adulto en
vista frontal intrabucal, antes de
iniciado el tratamiento ortodóncico.
De donde concluimos que aunque el alambre trenzado .016” x .022” pueda tener
alguna acción de torque, será con el alambre .017” x .025” en “slot” .018”, que tendremos

73
los torques efectivos implementados durante el tratamiento ortodóncico (Figuras 1.139;
1.140 y 1.141).
Figura 1.140 - Treinta días después del torque
aplicado en el segmento del segundo premolar
inferior, donde se observa inclusive la abertura de
diastema en sentido mesial, concluyéndose que el
paciente no estaba estable en aquella posición
anterior y probablemente con divergencia en las
raíces.
Figura 1.139 – Vista lateral izquierda con evidencia
para la región del segundo premolar inferior, donde
se constata la necesidad de torque vestibular, para
mejorar la intercuspidación del caso presentado.
Figura 1.141 – Seis meses después de iniciada la
fase de torque, con el caso ya finalizado, y
presentando buena intercuspidación.
Esta constatación parte del hecho conocido relativo al alambre T. Flex o aun al
TMA .016” x .022”, pues presentan rigidez aproximadamente 40% menor que la del
alambre rectangular .017” x .025”, con el primero siendo más utilizado como arco de
nivelamiento (retracción de los caninos, por ejemplo), cuando observamos indicios de

74
divergencia de coronas en relación a la del premolar durante el movimiento de retracción
de los caninos.
Ya el alambre .017” x .025” debe ser utilizado como arco final en todos los casos en
nuestra técnica, siendo importante que el arco final permanezca en la boca por lo menos
cinco meses; con este período considerable siendo necesario para que todos los vectores de
las fuerzas presentes en los “slots” de los brackets sean completadas.
Otro factor a ser citado, es que los alambres de acero necesitan del tratamiento
térmico, que tendrá la finalidad de mantener las características impresas en el arco
rectangular, pues el acero inoxidable parece tener "memoria" y cuando trabaja
térmicamente, este procedimiento realizado provocará un reordenamiento molecular.
Este tratamiento térmico que popularmente denominamos de “revenido”
(acastañamiento), deberá ocurrir cuantas veces fueren necesarias, principalmente después
de cada maniobra efectiva por parte del ortodoncista sobre el arco rectangular o redondo
de acero.
Contención y Recidiva
La contención comienza cuando el tratamiento activo está completo.
En maloclusión dentaria se acepta que la posición mala de los mismos sea en realidad
un estado de equilibrio relativo al panorama funcional, y neuromuscular que los envuelve,
pudiendo el tratamiento ortodóncico no ser una garantía de conseguir un nuevo estado de
equilibrio.
La etiología relacionada, dicen los autores, también puede ser de naturaleza
multifactorial, de esta forma en el estudio de la etiología, deberemos siempre evaluar:
Los hábitos causales, porque los mismos pueden participar en el desarrollo de la
maloclusión, actuando por una determinada época de la vida del paciente;
Las presiones musculares persistentes, pues al conseguir una nueva posición de los
dientes, debemos buscar un equilibrio muscular previo al tratamiento;

Los casos insuficientemente tratados deben ser siempre considerados, pues no fue
consolidada la oclusión normal después del tratamiento, en la relación de los
molares, y principalmente, la de los caninos en ambos lados;
El crecimiento adverso después del tratamiento, principalmente en los casos de
maloclusión de clase III, puede comprometer el pronóstico del tratamiento, siendo
más desfavorable, en los pacientes con crecimiento mandibular que presente un
componente de tipo vertical;
También podemos encontrar recidiva en los pacientes con maloclusión de clase II
con el aparecimiento del apiñamiento en la región antero inferior, especialmente en
los casos en que son terminados en la clase I, con sobremordida pequeña;
El no paralelismo de las raíces también puede ser acrecido, principalmente entre los
premolares y los caninos en los casos de exodoncia, porque si esto no es conseguido,
podremos tener abertura de diastema en el local de la extracción;
el propio ligamento periodontal, por sus características de elasticidad,
principalmente las fibras del grupo intra alveolar, responsables por la recidiva en los
casos con rotación horizontal;
Y finalmente, una última causa, aunque bastante controvertida, se refiere a la
erupción de los terceros molares.
75

76
PRINCÍPIOS DE LA CONTENCIÓN
No deben ser modificadas, especialmente en la arcada inferior (Figura 1.142).
Debemos siempre recordar, que la distancia intercanina no varia, en cuanto
que la distancia intermolar disminuye habitualmente en los casos de exodoncias,
debido al movimiento mesial de estos dientes durante el tratamiento ortodóncico.
La contención de un caso de deglución anormal no podrá ser considerada
como concluida sino después del desaparecimiento total de los hábitos viciosos
(Figura 1.143).
Distancias intercanina e intermolar
Figura 1.142 – Vista oclusal del modelo inferior,
para evidenciar que la distancia intercanina
inferior, debería ser considerada inmutable.
Etiología de la maloclusión
Figura 1.143 – Vista lateral de una lengua
con tono muscular anormal, habiendo
sido uno de los factores etiológicos en el
desarrollo de la mordida abierta anterior
en paciente joven.

Regraduación de la oclusión
Es clásico decir que la recidiva es proporcional a la regraduación de la
oclusión.
De esta forma algunos procedimientos pueden ser realizados tales como, la
gingivectomía en los casos con rotación horizontal, (aunque personalmente no
defiendo este procedimiento como necesario), en relación a la busca del paralelismo
de las raíces de los dientes vecinos, en los casos de extracción deberá ser obligatoria.
Es un factor importante, influenciando la velocidad de reorganización del
periodonto.
Edad
Oclusión
La oclusión es el factor más poderoso para la determinación de la estabilidad
de una nueva posición, de esta forma deberá ser buscada una coincidencia entre la
relación céntrica y la oclusión céntrica al final del tratamiento.
Posición del incisivo inferior
El incisivo inferior debe estar siempre perpendicular al hueso basal.
77

78
Crecimiento
Las maloclusiones corregidas dentro del período de crecimiento, presentan
una condición de mayor estabilidad de los movimientos ortodóncicos realizados con
la consecuente disminución de la posibilidad de recidiva.
Finalmente la contención debe ser:
a) Tan corta como posible;
b) debiendo durar, al menos la mitad del tiempo del tratamiento activo;
c) mantenida hasta que el problema de los terceros molares sea resuelto;
d) tan larga cuanto permitir el paciente;
e) el instrumento de contención debe permitir un movimiento dentario en todas
Fija 3 - 3:
Las direcciones, excepto en aquella en la que el diente fue dislocado.
Instrumentos de contención
Generalmente de canino para canino inferior, fijadas por lingual y realizadas con
alambres de acero (Figura 1.144).
Figura 1.144 – Contención fija
inferior del tipo 3---3 pegada.

2- Instrumento de Hawley:
Con ligera modificación en relación al instrumento tradicional de Hawley, pues el
alambre en este nuevo diseño pasa por la distal del segundo molar superior (Figuras 1.145;
1.146; 1.147; 1.148; 1.149).
Figura 1.145 –Vista oclusal de Arco de Hawley
modificado.
Figura 1.146 – Vista lateral de Arco de Hawley
modificado.
Figura 1.147 – Vista frontal de Arco de Hawley.
79

80
Figura 1.148 – Vista lateral izquierda
TIEMPO DE UTILIZACIÓN
Los primeros seis meses con uso diurno, siendo removido el instrumento apenas para
higienización, pasando el paciente después de este tiempo a utilizarlo por más seis meses en
el período nocturno.
Figura 1.149 – Vista lateral derecha
Terminado este período, el instrumento puede ser removido, aunque el paciente debe
ser observado, y no habiendo ningún comienzo de recidiva, las consultas podrán ser
marcadas más espaciadamente, hasta que el mismo pueda ser suspenso definitivamente.
No obstante es muy relevante observar que ningún tratamiento ortodóncico puede ser
considerado concluido, hasta que sean realizados los ajustes oclusionales.

CONCLUSIÓN
Recordamos que ningún tratamiento ortodóncico es considerado definitivo, pues el
paciente sufrirá las alteraciones subsiguientes de la madurez normal y, además de eso,
alteraciones advenidas de futuros tratamientos odontológicos, principalmente los
restauradores, podrán influir y mucho sobre la estabilidad de los casos tratados.
Por tanto me gustaría concluir diciendo, buena suerte, y recuerde, la Ortodoncia es la
ciencia del buen censo y de la responsabilidad.
81

CAPÍTULO
EL PROCESO DE
DIAGNÓSTICO
2

El método de diagnóstico en nuestra técnica presupone la utilización de algunos
recursos, donde aliamos, a nuestra observación clínica, el conjunto de informaciones
obtenidas a partir de la anamnesia, con énfasis para el estudio del proceso de crecimiento,
envolviendo:
Introducción
Las tendencias del mismo,
El estado actual del crecimiento y desarrollo, y principalmente,
potencial de este mismo crecimiento, en la modificación de las características
clínicas, ahora presentadas por el paciente.
Así, bajo el esfuerzo crítico de observación clínica, durante el examen inicial de
nuestro paciente, avaluamos por medio de análisis del perfil de Arnett-Bergmann:
Probables asimetrías faciales presentes;
también observamos el comportamiento de los tercios faciales;
la línea de sonrisa;
así como los incisivos superiores e inferiores participan del mismo;
el ángulo nasolabial presente y la proyección nasal;
el ángulo quijada - cuello;
la Región Zigomática.
También en el examen clínico, observaremos todas las cuestiones relacionadas con
la función de los músculos envueltos en los ejercicios masticatorios, principalmente, la
actuación de labios, lengua y musculatura de la región de la mejilla, con especial atención,
para las posibles disfunciones presentes y que puedan de alguna forma estar influenciando,
bien sea en el crecimiento facial, y casos de pacientes adultos, creando condiciones de
cronicidad para problemas que pueden llevar determinados pacientes a las recidivas con
los tratamientos ortodóncicos implementados.
De la documentación ortodóncica, a partir del análisis de modelos, evaluaremos las
cuestiones relacionadas a las discrepancias de los mismos, donde podremos concluir si
existe espacio presente para el correcto posicionamiento de todos los dientes en la arcada,
73

74
con paralelismo entre las raíces y con perpendicularidad de las mismas, en relación a su
base apical al final del tratamiento.
Además de esto, también será evaluada, la forma de las arcadas en sentido
transversal, con la finalidad de distinguir una posible atresia de los arcos, o aun de
mordidas cruzadas.
tales como:
En los modelos también podremos evaluar de forma más clara algunas cuestiones
sobresaliencia (Figura 2.1, en punteado, en la región incisal),
sobremordida (Figura 2.2, en punteado la avaluación de la sobremordida),
relación de caninos (Figura 2.1, en trazado discontinuo, el local donde debería estar
ocluyendo la cúspide del canino superior),
relacionamiento entre las líneas medias, superior e inferior (Figura 2.2, en trazado
discontinuo),
profundidad de la curva de Spee.
Figura 2.1 – Vista lateral
de Modelo articulado.
Además será realizado el análisis radiológico que consiste en la evaluación de
radiografías:
PANORÁMICA (Figura 2.3), donde podremos evaluar una serie de datos relevantes
para el tratamiento ortodóncico, principalmente de los elementos dentarios, como
grado de formación de raíces, posibles ausencias, agenesias, lesiones peri apicales,
altura del hueso alveolar correspondiente a cada elemento dentario, forma de las
raíces, dirección de la erupción, además de evaluar, senos paranasales, forma del
condilo mandibular, entre otros factores.

75
RADIOGRAFIA DE MANO Y MUÑECA (Figura 2.4), para los pacientes en fase
de crecimiento activo, notablemente aquellos en que la edad cronológica no esté en
sintonía con la edad dentaria.
TELERRADIOGRAFIA, pues por el análisis cefalométrico (Figura 2.5), podrá ser
determinado, el relacionamiento entre las bases apicales; la tendencia de crecimiento
mandibular; el tipo facial; la posición de la maxila en relación a la base del cráneo;
y también a la de la mandíbula; las inclinaciones dentarias, tanto de los incisivos
superiores, como de los inferiores; la posibilidad de distalización molar; la
discrepancia cefalométrica; el grado de extrusión incisal; además del potencial de
crecimiento de la mandíbula.
De esta forma, de pose de todas estas informaciones, en conjunto con la evaluación
de las funciones y tipo muscular, tendremos condiciones de planear el tratamiento de
nuestros pacientes:
Tanto en la fase de crecimiento,
como en pacientes adultos,
Con un protocolo de trabajo con base en:

76
Evidencias clínicas y cefalométricas, con una margen mayor de acierto para
los casos abordados.
A seguir, con el fin de optimizar estas informaciones, estaremos presentando nuestro
protocolo de formalización del diagnóstico y de la construcción del plano de tratamiento.
Figura 2.3 - Radiografía panorámica de paciente
adulto con indicación para tratamiento ortodóncico,
donde se observa, el canino superior impactado del
lado izquierdo, y también una prótesis inferior fija
del lado derecho.
Figura 2.4 - Radiografía de mano y muñeca,
con la finalidad de evaluarse la edad esqueletal
y principalmente, la fase en que se encuentra
el proceso de crecimiento y desarrollo.
Figura 2.5 -
Telerradiografia de
paciente con
indicación para
tratamiento
ortodóncico.

ELEMENTOS DEL DIAGNÓSTICO
Son elementos que constituyen en el proceso de diagnóstico:
Examen clínico y la anamnesia, de donde serán recogidos los subsidios para
realizar:
1. El análisis de modelos,
2. análisis facial,
3. análisis radiológico.
En el análisis de modelos evaluaremos:
El índice Pont-Korkhaus,
la discrepancia de modelos,
el análisis de la curva de Spee.
Con el análisis facial conseguiremos un conjunto de elementos aplicables tanto en la
clínica ortodóncica interceptora, como en la Ortodoncia correctiva, y para esto utilizaremos
un sistema de líneas que dividirán el rostro en tercios.
Con los mismos, en el tercio inferior podremos ratificar con mayor precisión:
La posición de los incisivos en relación a la estética,
la forma de la sonrisa,
la relación de los labios superior / inferior, entre otros factores.
Además al dividir el rostro en dos partes, tendremos condiciones de entender la
acción de las cuestiones ambientales en el crecimiento normal y genéticamente
determinado para el individuo.
En el análisis radiológico, tanto la radiografía panorámica, como la telerradiografía
serán utilizadas, siendo que para los pacientes adultos, las informaciones obtenidas con la
panorámica tendrán mayor relevancia en la aplicación clínica, en cuanto que las
informaciones recogidas con la telerradiografía tendrán mayor utilidad para los pacientes
en crecimiento, aunque, ambas tendrán importancia y deberán ser indicadas para todos los
pacientes, si los mismos pretenden realizar algún tipo de tratamiento ortodóncico.
77

78
Es usado para evaluar la necesidad o no, de expandir transversalmente los arco
s en la dentición mixta.
PROTOCOLO A SEGUIR:
ÍNDICE PONT-KORKHAUS
I. SUMATÓRIA DE LOS INCISIVOS SUPERIORES
Se Miden con el compás las dimensiones mesio dístales de los cuatro incisivos
permanentes. Al final, se mide con regla milimetrada (o escala), la distancia entre la
primera y la última demarcación, realizando así la sumatoria de las dimensiones mayores
mesio dístales de todos los incisivos superiores.
II. ANCHO ENTRE IV – IV
Se Mide en milímetros, el ancho entre los primeros molares temporarios (o primeros
premolares), directamente en el modelo de estudio, con la regla ubicada en la depresión
lineal central del primer molar temporario izquierdo, midiéndose linealmente, hasta la
depresión lineal central del primer molar temporario derecho (Figura 2.6).
Figura 2.6 – Vista
oclusal de Modelo de
la arcada superior.

Se mide el ancho entre los primeros molares permanentes, directamente en el
modelo de estudio; sirviéndose del mismo procedimiento del ítem anterior, con la regla en
la depresión lineal central del molar de un lado hasta la depresión lineal central del otro
molar (Figura 2.6).
Recogidos todos los datos anteriores, tomamos entonces la sumatoria de los incisivos
superiores, comparando con una tabla donde encontraremos los valores correspondientes
para el ancho entre IV-IV, ancho entre 6-6.
En la tabla tendremos para cada variable, tres valores que serán respectivamente
aplicados para pacientes braquifaciales (rostro ancho), mesofaciales (rostro medio) y
dolicofaciales (rostro estrecho).
Para saber cual de estos valores utilizar; será necesario antes definir el tipo facial del
paciente, y ya determinado, comparar los valores obtenidos en la tabla, con aquellos
presentados por el paciente, y entonces concluir, sobre la necesidad de expandir o no la
arcada superior.
III. ANCHO ENTRE 6 – 6
IV. DETERMINACIÓN DE LAS DISCREPANCIAS
79

80
SUMA DE
LOS
INCISIVOS
PREMOLARES
SUPERIOR ESTRECHA MEDIA ANCHA
27 30,0 32,0 34,0
28 31,1 33,1 35,1
29 32,3 34,4 36,4
30 33,5 35,5 37,5
31 34,7 36,7 38,7
32 35,9 37,9 39,9
33 37,0 39,0 41,0
34 38,2 40,2 42,2
35 39,4 41,4 43,4
36 41,5 42,5 44.5
SUMA DE
LOS
INCISIVOS
Tabla de Pont -Korkhaus
MOLARES
SUPERIOR ESTRECHA MEDIA ANCHA
27 39,5 41,5 43,5
28 41,0 43,0 45,0
29 42,6 44,6 46,6
30 44,2 46,2 48,2
31 45,7 47,7 49,7
32 47,3 49,3 51,3
33 48,9 50,9 52,9
34 50,5 52,5 54,5
35 52,0 54,0 56,0
36 53,5 55,5 57,5

El análisis de los modelos dentarios se constituye en uno de los mejores métodos
para evaluarse la oclusión dentaria, pues podemos, en una observación oclusal, analizar la
forma del arco dentario, simetría, alineamiento dentario, malas posiciones individuales y
forma palatal.
En una vista de los modelos en oclusión (en vista lateral y vista frontal por
vestibular), se verifican:
Las relaciones de oclusión de los dientes,
inclinaciones axiales,
curva de Spee,
sobremordida,
sobresaliencia,
mordidas cruzadas,
mordidas abiertas.
En observación posterior de la oclusión dentaria, analizaremos la oclusión dentaria
a través del modelo de estudio.
Por medio de estos mismos modelos de estudio, llegamos a la discrepancia entre el
volumen dentario y la largura del arco, para la posible acomodación de los dientes en las
arcadas, y así realizar una segura previsión de espacio para el correcto alineamiento
dentario; caso esto no sea posible, asimismo nos darán base para indicar exodoncias, otra
forma para obtener espacio suficiente para la acomodación de todos los dientes en la
arcada.
Es determinada por la diferencia entre la largura del segmento del arco (Espacio
Presente o EP), y la suma de los diámetros mesodístales de los dientes (Espacio Requerido
o ER) de un mismo arco.
ANÁLISIS DE MODELOS
DISCREPANCIA DE MODELOS
Con esta finalidad se aplica la siguiente fórmula:
81

82
Es la largura del arco dentario medido a través de un punto de referencia, situado en
la face mesial del primer molar de un lado, a la face mesial del otro, acompañándose la
forma del arco, y midiéndose sobre la cresta ósea alveolar (Figura 2.7).
En nuestra técnica para una mejor avaluación y localización de las posibles
discrepancias, dividiremos el arco en tres segmentos:
1. De tal forma que tendremos un primer segmento, que irá del mesial del primer molar
Hasta el distal del incisivo lateral,
2. un segundo segmento, que será subdividido en dos, debido a la curvatura
Existente en la región incisal, que irá de la distal del incisivo lateral hasta la
Línea media del paciente y después, de la línea media hasta la distal del incisivo
lateral,
3. Finalmente, un último segmento que irá de la distal del incisivo lateral hasta la
mesial del primer molar.
Será la suma de las dimensiones mesodístales de los premolares, caninos e incisivos
de un mismo arco dentario.
El valor obtenido, nos informará la cantidad de espacio necesario a ser utilizado
para el posicionamiento dentario en el arco.
DM = EP - ER
ESPACIO PRESENTE
ESPACIO REQUERIDO

Figura 2.7 – Vista oclusal de modelo superior con los tres segmentos
demarcados:
1. segmento posterior izquierdo (en rojo);
2. segmento posterior derecho (en azul)
3. segmento incisal (en verde).
Figura 2.8 – Vista oclusal de modelo superior, donde están demarcados los mayores
diámetros mesiodístales de cada diente, desde el segundo premolar del lado izquierdo
hasta su correspondiente del lado derecho, con el objetivo de calcular el espacio
requerido.
83

84
MÉTODOS
I. TWEED modificado
Medimos directamente sobre el modelo de estudio, la mayor distancia mesiodístal de
cada diente (Figura 2.8), del segundo premolar de un lado, hasta el segundo premolar del
otro lado, con un compás de punta seca o paquímetro.
II. MOYERS
Son medidos los diámetros mesiodístales de los incisivos inferiores, obteniéndose la
sumatoria de los mismos; con el valor obtenido comparado a una tabla de Moyers para
75%, y a partir de estos valores, determinaremos la sumatoria de los diámetros mesodístales
de los dientes posteriores (premolares y caninos).
Utilizaremos datos estadísticos, de una tabla de previsión para los caninos y
premolares, superiores e inferiores de ambos lados de la arcada.
Esta técnica solamente es utilizada para la dentición mixta, porque en esta fase la
dentición del paciente es incompleta.
Por tanto, jamás deberá ser utilizada para la dentición permanente, pues en esta fase
el paciente ya presenta la dentición completa, siendo desnecesario y contraproducente la
utilización de valores estadísticos.
Figura 2.9 –
Vista frontal
de paciente
con dentición
mixta.

Figura 2.10 – Vista lateral derecha de
Luego:
paciente en dentición mixta.
También en los casos de dentición mixta, o aun en aquellos casos en que falta
apenas un diente para completarse la dentición permanente; cuando no se quiere utilizar el
método de Moyers, que es estadístico, y con algún grado de error incorporado, podremos
utilizar esta técnica que es bastante simple.
Figura 2.11 – Vista lateral izquierda de
paciente en dentición mixta.
Se miden las dimensiones mesiodístales de los cuatro incisivos permanentes
inferiores.
para se saber el tamaño de los premolares y caninos inferiores de ambos lados,
se emplea la tabla de probabilidad I, con nivel de confianza de 75%,
correspondiente a la sumatoria de los incisivos inferiores.
Igualmente en el ítem 2, empleamos una tabla para determinar el tamaño de los
caninos y premolares superiores de ambos lados.
HUCKABA
Observación: Moyers en su última edición estableció
valores diferentes para los sexos, que podrán ser
utilizados.
85

86
Figura 2.12 – RX periapical de la
región del premolar y del primer
Mediremos el diámetro mesiodístal del diente temporario y el de su sucedáneo
permanente, con una radiografía periapical.
A seguir mediremos el diámetro mesiodístal del diente temporario no modelo
directamente.
molar, para avaluación del
diámetro mesiodístal, del segundo
Se calcula entonces, el diámetro mesiodístal del diente permanente a través de una
regla de tres simple.
De esta forma quedaría:
IV (MOD) ----- X (4 permanente aun no erupcionado)
Donde queda:
CONCLUSIONES
premolar inferior.
X = 4 ( RX ) por IV ( MOD ) y el resultado es dividido por IV ( RX ).
La discrepancia de modelo podrá ser nula cuando o espacio presente sea igual al
requerido, o sea, los dientes tendrán espacio suficiente dentro del arco para su
correcto alineamiento.
La discrepancia de modelos podrá ser positiva, cuando el espacio requerido sea
menor que el espacio presente, significando la posible presencia de diastemas en el
arco dentario.
La discrepancia de modelos podrá ser negativa, cuando el espacio requerido sea
mayor que el presente, significando que hay falta de espacio para la acomodación
correcta de los dientes en el arco.

PROFUNDIDAD DE LA CURVA DE SPEE
Figura 2.13 – Evaluación de la Curva de Spee, con la cual podremos
concluir que después de iniciado el nivelamiento, será esperada la extrusión
de los dientes de la región de los premolares, con la consecuente
vestibularización incisal inferior.
Será de extrema relevancia, evaluar el comportamiento de la curva de Spee al inicio
de un tratamiento ortodóncico fijo, pues se sabe que al iniciar la fase de nivelamiento, con
la secuencia de los arcos utilizados, tenderemos a llevar el plano oclusal en dirección a un
plano horizontal, lo que ciertamente acarreará, una necesidad de espacio para esta
maniobra, principalmente si para el caso tratado no hay exodoncias planeadas.
Así con el fin de no causar mayores problemas en la fase de nivelamiento, ya que
siempre será esperada consecuencialmente, una discreta vestibularización de los dientes
anteriores, tendremos que prever esta necesidad de espacio adicional para esta fase.
Para esto utilizaremos el modelo de la arcada inferior (figura 2.7), y sobre el mismo
trazaremos una línea virtual, en la oclusal de los dientes posteriores que comienza en la
punta del canino hasta llegar a la cúspide mesial del segundo molar.
A seguir, mediremos la distancia existente entre esta misma línea, y la cúspide del
segundo premolar (el diente localizado en el centro de la curva de Spee).
87

88
Para evaluar una posible discrepancia, utilizaremos el siguiente criterio, siendo
plenamente posible que encontremos valores diferentes entre los dos lados de una misma
arcada inferior de un determinado paciente.
Estos valores entonces serán adicionados al análisis de modelos del paciente, con el
propósito de encontrar la discrepancia de modelos.
como un milímetro de profundidad en una curva de Spee es considerado
normal, todos los valores que lo excedieren, serán considerados
discrepantes;
siendo así haremos la substracción, del valor encontrado en el modelo de
trabajo del paciente, por el valor considerado normal (1 mm);
Sí el resultado de esta operación, da en valores negativos (porque están
discrepantes, habrá entonces necesidad de provisión de espacio);
este resultado entonces será incluido en el análisis de modelos del paciente,
en la arcada inferior, y en el lado donde fue verificada la discrepancia.
A discrepancia total de modelos será un factor de grande relevancia para el
diagnóstico ortodóncico en pacientes adultos, pues nos permitirá saber con exactitud si hay
necesidad de espacio o no, para el caso a ser tratado, con la ventaja de poder especificar en
que sector de la arcada, este evento está ocurriendo.
De esta forma después conseguiremos determinar correctamente el espacio presente
en el modelo de trabajo, distribuyendo los valores en la tabla de acuerdo con la disposición
que definimos (Tabla I).
DISCREPANCIA TOTAL DE MODELOS
En el vació correspondiente, al espacio requerido, además de la sumatoria de las
medidas tomadas de los mayores diámetros mesiodístales, también incluiremos los valores
encontrados en la discrepancia de la curva de Spee.

89
A seguir, describimos el montaje del cuadro de discrepancia de modelos para la
arcada inferior, no es que la de la arcada superior no sea importante, no obstante para
efecto de diagnóstico, el resultado encontrado en la arcada inferior, tiene valor
preponderante sobre el superior en los casos de tratamiento ortodóncico en pacientes
adultos.
Tabla I – Determinación de la Discrepancia Total de Modelos
Espacio
Presente
Espacio
Requerido
Derecho Incisal Izquierdo
Espacio entre el mesial del
primer molar y el mesial del
derecho, en la cresta ósea.
Sumatoria de los mayores
diámetros mesiodístales de
los premolares y del canino
del lado derecho.
+
Discrepancia de la curva de
Spee
Espacio entre el mesial del
canino derecho, hasta la línea
media, y después hasta la
mesial del izquierdo.
Sumatoria de los mayores
diámetros mesiodístales de los
incisivos inferiores.
Espacio entre el mesial del
primer molar y el mesial del
canino izquierdo, en la
cresta ósea.
Sumatoria de los mayores
diámetros mesiodístales de
los premolares y del canino
del lado izquierdo.
+
Discrepancia de la curva
de Spee
TOTAL ? ? ?

90
ANÁLISIS FACIAL
Algunas veces por el entusiasmo de corregir "el problema de la mordida", podremos
acarrear el declive en el desequilibrio facial.
Siendo este problema, subsiguiente a la falta de atención estética, o simplemente,
falta de comprensión del deseo con referencia a los objetivos estéticos.
Para estudiar estas cuestiones, varias líneas y ángulos han sido propuestos, con el
fin de evaluar la estética facial, y su relación con el tejido blando.
La línea H, de Holdaway es un ejemplo, bien como la línea Y, de Ricketts, que parte
del principio de la proporción divina, usado por los griegos antiguos para describir una
estética facial excelente.
Se acepta generalmente que el movimiento dentario ortodóncico puede alterar la
estética, harmonizando los tejidos blandos relacionados a la maxila y mandíbula,
notablemente cuando se realizan tratamientos ortodóncicos, bien sea en la fase de
crecimiento activo (Figuras 2.14; 2.15), cuando los mismos lo realizan de forma mas
estable, o aun, en la fase adulta utilizando exodoncias (Figuras 2.15; 2.16), siendo que los
ortodoncistas han descrito que la oclusión y belleza facial son factores interdependientes.
Figura 2.14 – Vista de perfil extrabucal
antes de iniciar el tratamiento
ortodóncico.
Figura 2.15 – Vista de perfil extrabucal
cinco años después de terminar el
tratamiento ortodóncico.

Figura 2.14 – Vista de perfil
extrabucal antes de iniciar el
tratamiento ortodóncico.
Tenemos también, el análisis cefalométrico que podrá orientar normas, permitiendo
fácilmente a través de ellas, medir y comparar estructuras del tejido duro y blando, en
relación al tratamiento ortodóncico implementado (Figuras 2.16; 2.17).
Figura 2.16 – Trazado cefalométrico antes
de iniciar el tratamiento ortodóncico.
(27/03/2001)
Figura 2.15 – Vista de perfil extrabucal
después del tratamiento ortodóncico
realizado con las cuatro exodoncias de los
primeros premolares.
Figura 2.17 – Trazado cefalométrico después del
tratamiento ortodóncico en el cual fue utilizado
una Placa modificada Retenedora de Lengua.
(26/02/2004)
91

92
Para esto, algunos datos deben ser considerados tales como, la base craneana; de la
cual Michels concluye que:
Otro factor importante tiene a ver con las normas, pudiendo ser imprecisas debido a la
posición del tejido blando.
medición.
Las medidas que envuelven los puntos de la base craneana no son precisos en la
definición del perfil clínico actual;
las medidas que envuelven las relaciones intra maxilares eran ligeramente mas
precisas al reflejar el perfil verdadero;
ninguna medida es 100% precisa, siendo que la espesura del tejido blando, y la
inclinación axial de los incisivos son las variables más importantes en este factor a
ser evaluado.
En algunos estudios, los tejidos blandos no estaban en reposo, cuando fue hecha la
Las medidas cefalométricas y el análisis facial pueden proveer, conjuntamente, los
fundamentos de un diagnóstico bien sucedido.
Los modelos y el examen clínico del paciente, indican al especialista que la
corrección de la mordida puede ser necesaria.
Por otro lado, el análisis facial deberá ser utilizada para identificar trazos faciales
positivos y negativos, o sea, como la mordida debe ser corregida para alcanzar las
necesidades de mudanza facial.
Si el problema esquelético es significante y suficiente para alterar el equilibrio de los
tercios faciales, podrá ser muy difícil corregirlo apenas con movimiento dentario
ortodóncico (Figura 2.18).
Figura 2.18 – Vista intrabucal
izquierda, siendo observados diversos
problemas a ser abordados en un mismo
paciente adulto, cuyo tratamiento
presenta un pronóstico deficiente dada
la extensa lista de problemas.

Con el análisis facial se busca alcanzar la harmonía oclusal ideal en todos los casos, y
de esta forma evaluamos si los cambios deseados necesitarán procedimientos ortodóncicos
o quirúrgicos, para alcanzar la oclusión ideal.
Si no fue suficiente el movimiento dentario ortodóncico, o aun contraindicado para
producir las mudanzas faciales necesarias, entonces la cirugía podrá ser indicada.
La precaución se debe basar en la premisa de no considerar, solamente los aspectos
mecánicos del tratamiento ortodóncico para la corrección de la mordida, el equilibrio facial
podrá no mejorar y sí deteriorarse.
El trabajo del ortodoncista es equilibrar la oclusión, la función de la articulación
(ATM), salud periodontal, estabilidad y equilibrio facial, en cuanto que los dientes se
moverían con el objetivo de alcanzar una compensación de movimientos dentarios sujetos a
la estabilidad después del tratamiento.
La cabeza debe estar en posición natural, relación céntrica y postura labial,
recordando que el paciente no presenta la cabeza, con el Plano de Frankfurt paralelo al
suelo, y si bajamos mucho la cabeza, podremos inducir el paciente para una clase II, y si
procedemos al contrario, evidenciaremos una clase III.
Esta relación podrá ser conseguida con el paciente sentado en posición de cuarenta y
cinco grados, utilizando un pedazo de cera rosa de doble espesura, calentado; dirigiendo la
abertura y cierre para el primer contacto dentario en posición de no deglución.
A seguir, desgastamos la mordida en cera en las superficies vestibulares de los dientes,
repitiendo el procedimiento anterior, entonces se lava con agua la mordida en cera y
nuevamente realizamos los procedimientos de abertura y cierre.
Recordemos que la desarmonía vertical entre las longitudes labiales y la altura
esquelética (exceso maxilar vertical, deficiencia maxilar vertical, protrusión mandibular,
retrusión mandibular con mordida profunda) no podrán ser determinados, si la posición
labial está relajada.
MÉTODO DE EVALUACIÓN
93

94
Con el paciente en la posición correcta, relación céntrica y posición labial relajada,
el paciente es evaluado en la posición antero posterior, transversal y vertical.
El plano de tratamiento ideal, debe ser formulado de tal forma que afecte los trazos
faciales de la forma mas positiva en cuanto se corrige la mordida.
Este plano, sea ortodóncico o quirúrgico, será determinado por el examen facial.
Así existen innumerables tratamientos posibles para cada paciente:
apenas ortodóncico (Figuras 2.19; 2.20);
ortodóncico + cirugía mandibular (Figuras 2.21; 2.22);
ortodóncico + cirugía maxilar (Figuras 2.23; 2.24);
ortodóncico + cirugía maxilomandibular (Figuras 2.25; 2.26).
Figura 2.19 – vista frontal pretratamiento
de paciente en la fase de crecimiento.
2.21 – vista frontal pretratamiento
Figura 2.20 – vista lateral pretratamiento
de paciente en la fase de crecimiento.
2.22 – vista lateral pretratamiento

2.23 – vista frontal pretratamiento
2.25 – vista frontal pretratamiento
o
El tratamiento se justifica con la optimización de la oclusión, el equilibrio facial, la
estabilidad y la salud periodontal; sí en la propuesta del tratamiento no existen
posibilidades reales de suceso, el mismo no deberá ser realizado.
Para examinar los problemas, utilizamos los análisis faciales en tres planos:
Análisis frontal con labios relajados,
análisis funcional con labios cerrados y sonriso,
análisis de perfil con labios relajados.
2.24 – vista lateral pretratamiento
2.26 – vista lateral pretratamiento
95

96
VISTA FRONTAL
Son observadas la forma general del contorno y las asimetrías.
La dimensión mas larga del rostro es la línea bizigomática (note en la, que la región
goníaca del lado derecho, se encuentra en posición diferente a la del lado derecho, cuando
comparados).
Los Rostros son anchos o estrechos, cortos o alargados, redondos u ovalados,
cuadrados o rectangulares.
La proporción de la altura para la anchura seria de 1,3:1, en las mujeres, y 1,35:1,
en los hombres.
A altura facial seria dada por la línea del Cabello H, hasta el mentón y las anchuras
faciales del arco zigomático al arco zigomático y del gonión al gonión (Figura 2.27).
NIVEL FACIAL
Figura 2.27 - Vista
frontal – Evidencia de
asimetría facial
Son usadas las pupilas del paciente a nivel horizontal, si estuvieren niveladas como
líneas de referencia, con las estructuras adyacentes siendo medidas en relación a esta línea.

Las estructuras comparadas son: El nivel de los incisivos superiores, la relación
labio superior / inferior.
Si las pupilas no estuvieren niveladas (observe en la figura 2.28 la ocurrencia de este
hecho), se utiliza una línea de referencia frontal horizontal con el paciente siendo estimada
la:
posición natural frontal de la cabeza,
Figura 2.28 - Foto frontal evidenciando:
La línea interpupilar que no se
encuentra en un mismo nivel para
ambos lados;
línea de sonriso exhibiendo el total de
las coronas de los dientes anteros
superiores.
línea horizontal paralela al horizonte a través de la pupila,
evaluación de otras estructuras en relación a esta línea.
ALINEAMIENTO DE LA LÍNEA MEDIA
Figura 2.29 - (Foto frontal – Evaluación del alineamiento de la línea media)
97

98
Son usados como referencia a la posición del tejido blando (puente nasal, punta de la
nariz, filtrum y punta del mentón).
El filtrum es una estructura confiable de la línea media, pudiendo ser utilizada como
base para la determinación de la misma.
Figura 2.30 - (Foto de frente – evaluación del
desvío de la línea media de etiología dentaria).
Figura 2.31 - Foto intrabucal en vista frontal, evidenciando la ausencia de espacio para el
incisivo lateral superior izquierdo, con consecuente desvío dentario para el lado izquierdo.
Los desvíos de la línea media (Figuras 2.30 y 2.31) dentaria son resultado
principalmente de:
problemas de espacio,
rotaciones dentarias,
ausencia de dientes,
dientes puestos en vestibular o lingual,
diferencias congénitas del volumen dentario de los dientes de izquierda para
la derecha.

Los desvíos de la línea media de etiología dentaria, serán corregidos
ortodonticamente, (figura 2.31) y los esquelétales, en la fase de crecimiento, por terapia que
Pueda influenciarlo de forma positiva (Figuras 2.32; 2.33), ya en la fase adulta
solamente quirúrgicamente.
Figura 2.32 - Vista frontal evidenciando
el desvío de la línea media.
TERCIOS FACIALES
Figura 2.33 – Vista frontal, con la línea media
ya corregida.
Figura 2.34 - Foto frontal evidenciando los tercios faciales.
99

100
El rostro se divide en tres tercios, con el primero, de la línea del cabello al medio de la
frente; el segundo, de la frente a la región subnasal, y el tercero, de la región subnasal
hasta al tejido blando del mentón (figura 2.34).
La disminución del tercio inferior está asociada a la deficiencia maxilar vertical y a
la posibilidad de mordidas clínicas profundas, y exactamente al contrario, cuando el tercio
inferior esté aumentado; pues en este caso tendremos un exceso de crecimiento vertical en
la maxila, con mayores posibilidades de instalación de mordidas abiertas anteriores.
El equilibrio entre el tercio medio y el tercio inferior del rostro significa un
crecimiento de la face inferior en harmonía entre sus vectores de crecimiento vertical y
horizontal, siendo mas comúnmente encontrados en individuos con tipo Mesofacial.
EVALUACIÓN DEL TERCIO INFERIOR
Figura 2.35- Foto frontal donde podemos visualizar:
1. labio superior (limitado en rojo);
2. Labio inferior (limitado en verde);
3. Comprobación de la sonrisa (limitado en amarillo).

La longitud labial superior va de la región subnasal hasta la porción mas inferior del
labio superior (limitado en rojo en la Figura 2.35), siendo considerados los valores como
normales, de 19 a 22 mm; caso el labio esté disminuido, podremos tener exposición de los
incisivos superiores, no debiendo ser confundido, por lo tanto, con exceso maxilar vertical,
o aun, exceso de extrusión de los incisivos superiores (figura 2.35).
El labio inferior es medido desde su porción mas superior hasta el mentón con
medidas modelo entre 38 y 44 mm (delimitado en azul en la Figura 2.35); habiendo una
razón de labio superior a labio inferior de 1:2.
Al ser alargado anatómicamente el labio inferior puede estar asociado a la clase III.
La relación normal de los dientes superiores con el labio superior debe ser de 1,0 a
5,0 mm, estos valores son de gran relevancia clínica, pues en el tratamiento de mordidas
anteriores abiertas, o, de profundas en pacientes adultos, esta información deberá ser
utilizada con la finalidad de relacionar una técnica de tratamiento para estas
anormalidades en Ortodoncia con el perfil del paciente, pues así estaremos influenciando
de forma mas favorable el resultado estético final del caso.
Las desarmonías esquelétales son evidenciadas por:
longitud del labio superior aumentado o reducido,
longitud esquelético maxilar aumentado o reducido,
labios superiores espesos exponiendo menos los incisivos que
los labios superiores finos.
El espacio labial con labios relajados varia entre 1,0 a 5,0 mm con las mujeres
presentando espaciamiento mayor.
Al sonreír la exposición ideal es de 3/4 de la corona clínica de la región incisal
superior hasta 2,0 mm de encía, siendo que en las mujeres la exposición es mayor.
Esto es importante, pues sí al sonreír, 1,0 a 2,0 mm de encía son evidenciados, y sí el
ortodoncista planea la extrusión incisal para el tratamiento de la mordida anterior abierta,
la exposición gingival podrá ser excesiva.
101

102
Con una vista frontal analizaremos como se comporta la sonrisa de forma
transversal (Figura 2.36; 2.37).
Lo ideal es que la sonrisa del paciente llene toda la abertura bucal, con la evidencia de
los dientes, hasta la región de los premolares.
La incapacidad de llenar la abertura bucal, sería característica de pacientes que
presentan deficiencia transversal maxilar, siendo indicada la expansión o disyunción para
los mismos.
ASCENDENCIA LABIAL
Será aun relevante observar la validad de esta variación, con la evidencia dentaria
durante la sonrisa, subrayando que también se relaciona con la edad, con la juventud de
los individuos que exhibe una apariencia mas protrusa, y una mayor exposición de los
dientes superiores.
Figura 2.36 - Foto frontal donde podemos
ver la relación simétrica labio superior /
inferior.
En individuos adultos, al contrario, normalmente no será verificada esta apariencia
protrusa, y a diferencia de los pacientes jóvenes, en estos tendremos mayor evidencia de los
dientes inferiores en la sonrisa normal.
Figura 2.37 - Foto frontal donde
podemos ver la abertura bucal colmada
por la sonrisa.

EVALUACIÓN DEL PERFIL
Figura 2.38 - Foto de
Perfil donde se
observa:
Ángulo nasolabial,
proyección nasal,
y tamaño efectivo da
la mandíbula.
ÁNGULO NASOLABIAL
Podemos alterar el ángulo nasolabial (Figura 2.38) con procedimientos ortodóncicos
y quirúrgicos, que influencien la posición antero posterior, o, la inclinación de los dientes
anteriores y superiores.
Todos los procedimientos deberían colocar el ángulo próximo de ciento y diez
grados, conforme McNamara preconiza, aunque para el perfil de los brasileños un ángulo
al rededor de cien grados acarrearía un perfil levemente convexo.
103

104
el ángulo actual pues el tratamiento ortodóncico fijo, o aun el ortodóncico de
naturaleza ortopédica en la fase de crecimiento, podrá alterar en algún grado este
ángulo que relaciona fuertemente el perfil.
inclinación versus movimiento del cuerpo de los dientes, pues sabemos que
principalmente en pacientes adultos, el resultado final de la posición del labio superior
estará directamente relacionado al hecho de realizar un tratamiento con o sin
exodoncia.
estimativa de la tensión labial presente, notablemente en individuos que presenten el
tono muscular de la musculatura de la región en descompaso, pues estaremos de esta
forma delante de un ángulo que evidentemente estaría fuertemente influenciado por
interposición, hábitos lesivos, o aun, respiración bucal.
espesura labial antero posterior, ya que sabemos que el tratamiento ortodóncico fijo,
normalmente acarreará un aumento en la espesura labial, siendo importante
considerar este hecho principalmente si estuviéremos actuando con individuos jóvenes.
magnitud de la retrusión mandibular, o, de la protrusión mandibular, o sea, si
estuviéremos frente a una maloclusión de clase II con grande retrusión mandibular
debido a la micrognatia, o, maloclusión de clase III, que presenta además de la
protrusión mandibular, la retrusión maxilar.
extracción versus no extracción, principalmente en los casos de exodoncia, si actuamos
con un fuerte anclaje, y por cuanto tiempo el mismo estará presente en el tratamiento
ortodóncico.
En una evaluación de perfil debemos considerar:
tipo de la extracción, o sea, cual diente será removido para el trabajo de Ortodoncia
fija, pues sabemos que las exodoncias de los primeros premolares actúan de manera
mucho mas directa sobre el perfil final de un determinado individuo, si la comparamos
a una Ortodoncia fija donde sean extraídos los segundos premolares.

Con el ángulo nasolabial abierto, se deben evitar las retracciones ortodóncicas o
quirúrgicas. Porque el apiñamiento puede determinar la extracción; y porque el
desequilibrio facial puede influenciar cuales dientes serán extraídos y como los espacios
podrán ser cerrados.
RETRUSIÓN MAXILAR
Estaría indicada para evaluar un contorno reto o cóncavo, y /o la necesidad de
avanzo maxilar.
Figura 2.39 - Foto de perfil mostrando retrusión maxilar, ángulo, y
longitud quijada - cuello.
105

106
LONGITUD QUIJADA - CUELLO
Aunque no tengamos un valor definido sobre lo que podría ser normal para una
determinada edad, será siempre importante relacionar, la longitud quijada - cuello con el
ángulo formado por las mismas estructuras anatómicas.
De esta forma en casos en que tengamos una falta de definición del ángulo quijada
- cuello (Figura 2.38), cuando normalmente también observamos los tejidos blandos de la
región de la quijada formando la “papadita”, esta característica será mas fácilmente
encontrada en individuos con maloclusión de clase II y retrusión mandibular, muchas
veces provocada por micrognatia.
En la presencia de un ángulo vivo entre las estructuras anatómicas quijada - cuello,
formando un ángulo agudo, podremos tener la maloclusión de clase III (Figura 2.39), con
la misma asociada a una retrusión maxilar afectando el perfil, con falta de evidencia de la
Región Zigomática, haciendo que de esta forma el perfil pueda estar mas o menos
influenciado por el conjunto de problemas advenidos de la maloclusión.
PROYECCIÓN NASAL
Medida horizontalmente de la punta del nariz a la subnasal (figura 2.40), con
valores tipificados de 16 a 20 mm.
El avance maxilar es contra indicado si la proyección está nasalmente reducida.

Figura 2.40 - Foto de perfil – evaluación de la proyección nasal.
CONCLUSIÓN
A análisis facial pasa de esta forma al ser un auxiliar importante no diagnóstico y
principalmente será un factor preponderante a ser levado en la aplicación de la terapia, sea
ella quirúrgica u ortodóncica, o aun ambas.
CEFALOMETRIA
A partir de la publicación, no American Journal of Orthodontics, en 1960, bajo los
títulos: "The foundation of cephalometric communication", y "The influence of
orthodontic treatment on facial growth and development"; Ricketts inició una nueva serie
de investigaciones, resultando en la análisis actualmente utilizada.
A análisis es realizada en norma lateral y en norma frontal.
En norma lateral es compuesta de 32 factores distribuidos en:
107

108
El análisis frontal presenta 18 factores.
No obstante en nuestro proceso de diagnóstico adoptamos 12 factores de la norma
lateral, dividida en cuatro áreas.
El análisis fue elaborado para pacientes con media de edad de 9 años, donde el autor
aun incluyó el desvío tipo y las alteraciones por la edad.
Con estos datos es posible que hagamos un VTO (objetivo visual de tratamiento),
permitiendo al ortodoncista visualizar las alteraciones que deberán ocurrir durante el
crecimiento y el tratamiento.
1. N: punto localizado en el límite anterior de la sutura fronto - nasal.
2. Or: punto más inferior del borde externo de la cavidad orbital, tangente al Plano de
Frankfurt.
3. Pt: en la intersección del borde inferior del foramen redondo con la pared posterior de la
fosa ptérigo - maxilar.
4. Po: punto localizado en la porción más superior del meato auditivo externo, tangente al
Plano de Frankfurt.
Campos dentários,
Esqueletal,
Dentofacial,
Estético,
Cráneofacial,
Y estructuras internas.
PUNTOS CEFALOMÉTRICOS
5. Ba: punto más inferior y posterior de la región anterior del foramen mágnum del occipital.
6. P: punto más anterior de la sínfisis, tangente al Plano facial.
7. Pm: punto seleccionado en el borde anterior de la sínfisis, entre los puntos B y P, donde la
curvatura pasa de cóncava a la convexa.

8. ENA: punta de la espina anterior nasal.
9. A: punto más profundo de la curvatura de la maxila entre el ENA y el alvéolo dentario.
10. B: punto más interno en la curvatura anterior de la sínfisis mentoniana.
11. Me: punto localizado en el límite más inferior de la sínfisis
12. Gn: punto medio virtual en la curvatura anterior del mentón, localizado por la bisectriz del
Ángulo formado por el Plano facial (línea NP) y por el Plano mandibular.
13. Go: punto localizado en la posición más posterior e inferior en el ángulo de la mandíbula,
Determinado a partir del Me.
Figura 2.41 – Trazado cefalométrico evidenciando los puntos
cefalométricos demarcados.
109

LOCALIZACIÓN DE Xi
La localización del punto Xi (Figura 2.42) es realizada a partir de proyecciones
ortogonales del Plano de Frankfurt y de la vertical pterigoidea.
Construya Planos ortogonales a los Planos de Frankfurt y Vertical pterigoidea
respectivamente, basándose:
en el extremo angular escotadura sigmoidea (R1),
borde inferior del ramo ascendente (R2),
borde anterior del ramo ascendente (R3),
y borde posterior del ramo ascendente (R4).
107
Figura 2.42 – Construcción de los planos
ortogonales a los Planos de Frankfurt y
vertical pterigoidea.
Figura 2.43 – Determinación de Xi

1. Esos Planos son tangentes a R1, R2, R3, R4.
2. Los Planos forman un rectángulo incluyendo todo el ramo ascendente de la
1. Línea Ba - N: línea que va del punto Ba hasta N, representando la base craneana de
Ricketts.
mandíbula.
3. El punto Xi (Figura 2.43), está localizado en la intersección de las diagonales
internas del rectángulo formado.
PLANOS Y LÍNEAS DE REFERENCIA (Figura 2.44):
2. Plano de Frankfurt (Po - Or): Plano que pasa por los puntos Porión y Orbital.
3. Plano facial: pasa por los puntos Nasión y Pogonión.
4. Plano mandibular: pasa por los puntos Gonión y Mentoniano.
5. Línea facial superior: une el Nasión al punto A.
6. Línea facial inferior: une el punto A al Pogonión.
7. Línea ENA - Xi: va de la espina nasal anterior al punto Xi.
8. Eje del cuerpo: une el punto Xi al punto Pm.
9. Línea Pterigoidea: pasa por el punto Pt, siendo perpendicular al Plano de Frankfurt.
10. Largo eje de los incisivos inferiores: pasando por un punto medio en la incisal y un
punto medio en el ápice radicular.
11. Largo eje del incisivo superior: pasando por un punto medio en la incisal y otro
punto medio en el ápice radicular.
12. Línea Pt - Gn: pasa por los puntos Pterigoideo terminando en Gnatión.
13. Eje del Condylión: pasa por el punto DC, partiendo de Xi.
14. Línea Pterigoidea Molar: de la porción mas distal del primer molar permanente
superior hasta la línea vertical pterigoidea, siendo perpendicular a esta.
15. Plano Oclusal Funcional: se utiliza como referencia, puntos medios obtenidos en las
oclusales de molares y premolares.
108

Es el ángulo formado a través del Plano Básio-Nasion y la línea Pt - Gn.
Norma clínica: 90,0 0
Desvío tipo: 3,0
Figura 2.44 –
Trazado
cefalométrico
simplificado de
Ricketts
TAMAÑOS CEFALOMÉTRICOS DE RICKETTS
EJE FACIAL:
Interpretación: Indica la dirección del
crecimiento mandibular, sin alteración
con la edad. Pudiendo ser alterado por el
tratamiento en 1,0 o 2,0 grados, en cuanto
el tratamiento este en su fase activa.
Figura 2.45 – Evaluación del ángulo
del eje facial
109
F
i
g
u
r

PROFUNDIDAD FACIAL:
Es el ángulo formado por la intersección del Plano
Facial y del Plano de Frankfurt.
Norma clínica: 87,0 0 hasta los 9 años aumentando
1,0 grado a cada 3 años.
Desvío tipo: 3,0
Interpretación: determina la posición mandibular
En relación al cráneo.
ALTURA FACIAL INFERIOR
Es el ángulo formado entre las líneas ENA-Xi
y Xi-Pm.
Norma clínica: 47,0 0 , sin alteración con la
edad.
Desvío tipo: 4,0
Interpretación: Altos valores indican tendencia a
mordida abierta esqueletal y bajos valores indican
tendencia de mordida profunda.
Figura 2.46 – Evaluación del ángulo de la
profundidad facial
Figura 2.47 – Ángulo de la altura facial
anterior inferior
110

PLANO MANDIBULAR
Ángulo formado por los Planos de Frankfurt y
Mandibular.
Norma clínica: 26,0 0 , hasta los 9 años
diminuyendo 1,0 grado a cada 3 años.
Desvío tipo: 4,0
Interpretación: valores altos indican que la
mordida abierta esqueletal seria debida a la
posición mandibular.
Figura 2.48 – Ángulo del plano mandibular
ARCO MANDIBULAR
Es el ángulo formado a través del eje del cuerpo y del eje del cóndilo.
Norma clínica: 26,0 0 , hasta los 9 años, aumentando 0,5 grados por año.
Desvío tipo: 4,0
Interpretación: El aumento del valor angular indica
tendencia de mordida profunda, y bajos valores
angulares definen la tendencia de mordida abierta.
Figura 2.49 – Ángulo del arco
mandibular
111

CONVEXIDAD DEL PUNTO A
Es la distancia entre el punto A, hasta el Plano facial.
Norma clínica: 2,0 mm hasta los 9 años disminuyendo
0,2 mm por año
Desvío tipo: 2,0 mm
Interpretación: Evidencia el grado de relacionamiento
entre las bases apicales, maxila y mandíbula.
Figura 2.50 – Evaluación de la distancia del
punto A, hasta el Plano Facial de Ricketts.
PROFUNDIDAD MAXILAR
Ángulo formado por los Planos de Frankfurt y la línea N - A.
Norma clínica: 90,0 0
Desvío tipo: 2,0
Interpretación: Indica posición
Maxilar en relación a la base del cráneo.
Figura 2.51 – Evaluación del ángulo de la
profundidad maxilar.
POSICIÓN DEL INCISIVO INFERIOR
112

Distancia entre la incisal del incisivo inferior hasta la
línea A - P.
Norma clínica: 1,0 mm
Desvío tipo: 1,0 mm
Interpretación: define la discrepancia cefalométrica
De Ricketts.
Ángulo formado por el largo eje del incisivo inferior
y la línea A - P.
Norma clínica: 22,0 0
Desvío tipo: 4,0
Interpretación: grado de inclinación de los incisivos
Inferiores al interior de la sínfisis.
Ángulo formado entre el largo eje del incisivo
superior y la línea A-Po.
Norma clínica: 28,0 0 grados
Desvio tipo: 4,0 grados
Interpretación: Avalúa el grado de protrusión de los
incisivos superiores.
Figura 2.52 – Evaluación de la
discrepancia cefalométrica
INCLINACIÓN DEL INCISIVO INFERIOR
Figura 2.53 – Ángulo de evaluación de los incisivos
inferiores.
POSICIÓN DEL INCISIVO SUPERIOR
Figura 2.54 – Evaluación del ángulo de vestibularización de los incisivos superiores.
113

INCLINACIÓN DEL INCISIVO SUPERIOR
Ángulo formado por el largo eje del incisivo superior y la línea A – P (Figura 2.54).
Norma clínica: 28,0
Desvío tipo: 4,0
Interpretación: avalúa el grado de inclinación de los incisivos superiores en relación a su
respectiva base apical
ÁNGULO INTERINCISAL
Ángulo formado por los largos
ejes de los incisivos
Norma clínica: 130,0º
Desvío tipo: 6,0
Interpretación: valores muy disminuidos
indican biprotrusión de naturaleza dentaria.
Figura 2.55 – Evaluación del ángulo entre los largos ejes de los incisivos.
POSICIÓN DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR (6 - PTV)
Distancia linear del primer molar hasta la línea
Vertical pterigoidea.
Norma clínica: Edad del paciente + 3,0 mm.
Interpretación: Sirve como elemento auxiliar en
la posibilidad de indicación o en el de movimiento
molar superior.
Figura 2.56 – Evaluación de la distancia molar
superior a la línea vertical pterigoidea.
114

Distancia incisal del incisivo inferior hasta el
plano oclusal funcional.
Norma clínica: 1,0 mm
Interpretación: Define si la penetración vertical se debe
a la supraerupción, o a la infraerupción del incisivo
inferior.
EXTRUSIÓN INCISAL INFERIOR
Figura 2.57 – Evaluación linear del grado de extrusión incisal inferior.
Análisis Cefalométrica de Jarabak
En nuestra técnica de trabajo, estaremos utilizando algunos de los factores de la
Cefalometria de Jarabak, con el intuito de completar las informaciones recogidas en la
Cefalometria de Ricketts, siendo así, sobre la base de datos de Jarabak serán avaluadas
apenas las informaciones a respecto del potencial de crecimiento de la mandíbula y
también de la participación de la misma en las maloclusiones verticales, sean ellas de
tendencia de mordida anterior abierta, o de mordida profunda, pues de esta forma,
estaremos distinguiendo mejor el grado de participación de sectores de la maxila y de
la mandíbula en estos problemas.
El autor realizó sus experimentos, considerando pacientes jóvenes, en la época
próxima al surto del crecimiento, hecho relevante porque estudiando el potencial de
crecimiento de la mandíbula, y aun su dirección de crecimiento, podremos establecer un
diagnóstico mas apurado y mas localizado del problema a ser tratado.
115

116
Por tanto la participación de esta cefalometria en nuestro proceso de diagnóstico
y planeamiento estará limitada a los pacientes jóvenes con potencial de crecimiento,
notablemente aquellos tratados, aun en fases anteriores al surto del crecimiento,
utilizando-se de algunas medidas cefalométricas que juzgamos convenientes a nuestro
proceso de diagnóstico.
Puntos Cefalométricos
NASION: punto localizado en el limite anterior de la sutura fronto nasal.
SILLA: localizado en el centro de la silla turca.
MENTONIANO: punto localizado en el límite más inferior de la sínfisis.
ARTICULAR: en la intersección del borde posterior del cóndilo con la base del hueso
esfenoidal.
GoC (Gonión cefalométrico): punto de intersección de los planos del ramo y del cuerpo
de la mandíbula.
GnC (Gnatión cefalométrico): localizado en la intersección de la línea NP y el plano
mandibular.
ENA (Espina nasal anterior): localizada sobre la imagen del proceso medio de la
maxila, situado en la margen inferior de la cavidad nasal anterior.
ENP (Espina nasal posterior): localizada sobre la imagen del proceso formado por la
unión de las proyecciones de los bordes terminales posteriores de los huesos palatinos.
Figura 2.58 - Puntos Cefalométricos de
Jarabak

Trazado Cefalométrico de Jarabak
Aunque no sean utilizados en nuestro proceso de diagnóstico, todos los tamaños
cefalométricos de Jarabak, será relevante conocer el trazado cefalométrico de Jarabak y de
como el mismo se compone.
LÍNEA SN - Base anterior del cráneo, comenzando en 0,5 mm mas allá de S y terminando
en 0,5 mm mas allá de N.
LÍNEA N-Me - Del NASION hasta el mentoniano, representa la altura facial anterior.
LÍNEA S-GnC - Del punto silla hasta el Gnatión cefalométrico, representando la longitud
facial.
LÍNEA ENA-ENP - De la espina nasal anterior hasta la espina nasal posterior, representa
el plano palatal.
PLANO S-Ar - Del punto silla hasta el articular, representa la base posterior del cráneo.
PLANO Ar-GoC - Del punto articular hasta el Gonión cefalométrico, representa la altura
del ramo ascendente.
PLANO GoC-Me - Del Gonión cefalométrico hasta el Mentoniano, representa el plano
mandibular.
PLANO S-GoC - Del punto Silla hasta el Gonión cefalométrico, representa la altura facial
posterior.
PLANO N-GoC - Del NASIÓN hasta el Gonión cefalométrico, representa la profundidad
facial.
Figura 2.59 – Trazado cefalométrico de Jarabak
117

TAMAÑOS CEFALOMÉTRICAS
1 - ÁNGULO SILLA: N.S.Ar (Silla-Nasión con Silla-Articular)
Media: 123,0 0 con d.p. de (+ o - 5 grados)
Ángulo de deflexión craneana (base anterior y posterior), aumentando o disminuyendo con
el crecimiento.
Maloclusión - clase III con mordida abierta (ángulo disminuido)
- clase II esqueletal (ángulo aumentado )
El ángulo silla no sufre alteración con el tratamiento ortodóncico.
2 - ÁNGULO ARTICULAR: (Silla y Articular)
Media: 143, 0 0 con d.p. de (+ o - 6 grados)
Sufre alteración con el tratamiento ortodóncico, aumentando con la extrusión o
distalización de los molares.
3 - ÁNGULO GONÍACO: (Plano mandibular y ramo ascendente)
Media: 130, 0 0 con d.p. de (+ o - 7 grados)
Dividido en: a) ángulo goníaco inferior
b) ángulo goníaco superior
Obtenidos por el Plano de Profundidad facial (N.GoC), que liga los puntos NASION
y Gonión cefalométrico.
I) superior: valor medio de 52,0 0 a 55, 0 0
- identifica el grado de inclinación del ramo ascendente de la mandíbula.
El aumento del ramo haría la face inferior más prognata.
II) inferior: valor medio de 70,0 0 a 75,0 0
El ángulo goníaco inferior identifica el grado de inclinación del cuerpo mandibular.
118

Figura 2.60 – Determinación de los ángulos Silla (I); Articular (II);
El ángulo goníaco superior, con valores de 430 0 a 48,0 0 indica que el crecimiento
mandibular ocurre para abajo y para atrás (en sentido horario).
Representada por la línea SN, siendo que para los pacientes de 11 años los valores
medios son de 71,0 mm y d.p. de 3,0 mm.
y Goníaco (III).
4 - BASE ANTERIOR DEL CRANEO
Aumenta 1,0 mm al año y continuará conforme el desarrollo de los senos frontales.
5 - BASE POSTERIOR DEL CRANEO (de la Silla hasta el Articular).
Valores medios de 32,0 mm presentando d.p. + o - 3 mm.
Aumenta en longitud durante el crecimiento.
Proporción de ¾: relación de la base posterior con altura del ramo
119

posterior.
120
Eje de Jarabak (de la Silla hasta GoC) - factor importante en el crecimiento facial
6 - ALTURA DEL RAMO - Björk (medida linear del articular al GoC).
Valor medio de 44,0 mm y d.p. de + o - 5 mm
Aumenta en longitud durante el crecimiento en los casos en que:
a) El incremento de crecimiento del ramo es substancial (considerable altura
en la face posterior es adicionada).
b) Longitud del ramo corto, el crecimiento vertical es pequeño, a pesar de
aumentar la divergencia de la parte posterior de la face.
c) Si la proporción fue de 1/1 y la porción superior del ángulo goníaco fue
mayor; la face posterior difícilmente alcanzará una altura posterior
razonable, volviendo la face divergente para atrás o retrognata.
Figura 2.61 – Representación de las líneas que simbolizan la Base craneana
anterior (azul); Base craneana posterior (negro); Altura del ramo ascendente
(rojo); y la Longitud del cuerpo mandibular (verde).

7 - LONGITUD DEL CUERPO DE LA MANDÍBULA
(BJÖRK)
De GoC al mentoniano con valor medio de 71,0 mm y d.p. de 5 mm.
Aumenta de 1,0 a 1,5 mm al año, en la proporción de 1/1 con la base del cráneo.
a) el crecimiento longitudinal del cuerpo mandibular, es un factor importante
en la evaluación del pronóstico.
b) Ángulo goníaco bajo (ángulo superior alto e inferior bajo), acarrea un
ramo ascendente largo, resultando en un prognatismo mandibular.
EVALUACIÓN CEFALOMÉTRICA DEL MOVIMIENTO DE LOS
MOLARES SUPERIORES E INCLINACIÓN DE LOS CANINOS
Con la finalidad de evaluar la posición de los molares superiores, de los caninos
superiores y de los incisivos superiores delante del movimiento de distalización de los
caninos superiores, desarrollamos un análisis cefalométrico con el objetivo de constatar:
Cual el grado de movimiento de los primeros molares superiores permanentes no
sentido horizontal y vertical después de la fase de retracción de los caninos
superiores.
Cual el grado de inclinación de los caninos superiores después del término de la
retracción de los mismos.
Cual el grado de inclinación de los incisivos superiores después del término de la
retracción de los caninos superiores.
Siendo posible correlacionar de este análisis, la cantidad de perdida de anclaje
molar, con las variables:
SUPERIORES.
121

1. tiempo de duración de la fase de retracción de los caninos,
2. sobresaliencia presentada al inicio del tratamiento,
3. Grado de apiñamiento incisal inferior.
Demarcación de los puntos cefalométricos de
referencia:
N – Nasión – punto mas anterior de la sutura frontonasal;
S – Silla Turca – punto demarcado en el centro de la Silla Turca determinado por
Inspección;
P – Pogonión – punto más anterior de la sínfisis mandibular sobre la línea media;
Po – Porión – punto superior del conducto externo;
Or – Orbital – punto localizado mas inferior de la órbita en la radiografía de perfil;
ENA – Espina nasal anterior – punto más anterior de la maxila, punto localizado
Más anterior en la base de las fosas nasales, en el plano sagital medio;
M – Mentoniano – punto más inferior de la sínfisis mentoniana;
Go – Gonión – punto más posterior e inferior de la mandíbula;
ENP – Espina nasal posterior – punto más posterior sobre el palatino óseo;
A – punto más posterior de la concavidad anterior de la maxila entre la espina
Nasal anterior y los procesos alveolares;
B – punto situado en la parte más profunda de la concavidad alveolar inferior;
C – Punto C – punto situado en la cervical de los molares superiores.
Pt – Punto Pt – punto de unión del borde inferior del canal del foramen redondo y
Del borde posterior de la fenda ptérigo – maxilar
122

Trazado de las líneas y planos cefalométricos
2.62 - Demarcación de los puntos cefalométricos
Para los trazados de las líneas y planos cefalométricos de los casos examinados en este
estudio, fueron utilizados algunos factores del tipo cefalométrico de Ricketts, y otros
factores complementares, que serán descritos a seguir:
Línea Vertical Pterigoidea (Ricketts) – línea que pasa tangencialmente al punto Pt,
siendo perpendicular al Plano de Frankfurt;
123

Figura 2.63 – Trazado cefalométrico con algunas referencias de
Línea 6 – PTV (Ricketts) – línea que va del punto mas distal del primer molar superior
perpendicularmente hasta la línea 6-PTV;
Ricketts utilizadas en este estudio.
1-APo – línea que va del punto A en la maxila, hasta el punto Pogonión en la mandíbula.
124

Trazado Cefalométrico de Werneck
Figura 2.64 – Trazado Cefalométrico de Werneck
Línea C - PP – Línea que va perpendicularmente del punto (C), en la cervical del
primer molar hasta el plano palatal;
C – Plano de Frankfurt – línea que va perpendicularmente desde el punto (C), en
la cervical del primer molar superior, hasta el Plano de Frankfurt;
Línea C – N – Línea que va desde el punto Nasión (N), hasta el punto (C) en la
cervical del primer molar;
Línea C – ENA – línea que va desde el punto (C), en la cervical del primer molar,
hasta la espina nasal anterior (ENA);
125

126
Línea C – A – línea que va desde el punto (C) en la cervical del primer molar,
hasta el punto A en la maxila;
Eje largo del canino superior – línea que parte del plano de Frankfurt, teniendo
como referencias dos puntos situados, en el ápice radicular y en la incisal del
canino superior;
Línea 3 – PTV – línea que va perpendicularmente, del punto mas distal del
canino superior, hasta la línea vertical pterigoidea (PTV).
Obtención de los Tamaños Cefalométricos
A seguir están representados los tamaños cefalométricos utilizados en este estudio,
para evaluar las estructuras craneofaciales, dando prioridad a las estructuras relacionadas
al posicionamiento del primer molar superior.
As medidas lineares y angulares seguirán las normas clínicas y desvíos padrones
determinados en el análisis de Ricketts, incluyendo variables complementares.
Con el propósito de un mejor entendimiento, obtuvimos los trazados componentes de
los cefalogramas separadamente, representando las variables según su tipo (norma).
Todos los tamaños son presentados y descritos a seguir:
6 – PTV
Medida linear, a partir de la distancia entre el punto más distal del
primer molar superior y la línea vertical
Pterigoidea, alterándose en el
período de crecimiento, quedando
estable en pacientes adultos,
evaluando la posible mesialización
del primer molar durante la
retracción de los caninos.
Figura 2,65 – Línea 6 - PTV

1. APo (Ricketts)
medida angular, formada por la intersección del eje
largo del incisivo superior, y la línea A-Po, determinando el grado de inclinación del
incisivo superior en su base apical (maxila), con valor tipo de 28,0 grados y desvío padrón
de +/- 4,0 grados.
Figura 2.66 - 1 – APo
127

Plano Mandibular (PM)
128
Medida angular, que mide el grado de
rotación mandibular, a partir del plano mandibular (Go – Me) y el Plano de Frankfurt (Po
– Or), con valor padrón de 26,0 0 , y desvío padrón de +/- 4,0 grados, disminuyendo 1,0
grado a cada tres años, quedando estable al final del crecimiento.
Figura 2.67 - Plano Mandibular (PM)

C – PP
129
medida linear que va desde el punto (C), en la cervical del
primer molar superior, hasta el Plano palatal, sin valor padrón, y que avalúa la
posición vertical del primer molar superior, después la retracción de los caninos, en
relación al plano palatal;
Figura 2.68 - C – PP

C – Plano de Frankfurt (PF)
130
medida linear que va desde el punto
(C), en la cervical del primer molar superior, hasta el Plano de Frankfurt, sin valor
padrón, y que avalúa la posición vertical del primer molar superior, después la
retracción de los caninos, en relación al Plano de Frankfurt;
Figura – 2.69 – C – Plano de Frankfurt

C – A
131
medida linear que va desde el punto (C), en la cervical
del primer molar superior, hasta el punto A, sin valor padrón, y que avalúa la posición
horizontal del primer molar superior, después la retracción de los caninos;
Figura 2.70 – C - A

C – ENA
132
medida linear que va desde el punto (C), en la cervical
del primer molar superior, hasta el punto ENA, sin valor padrón, y que avalúa la posición
horizontal del primer molar superior, después la retracción de los caninos;
Figura 2.71 - C - ENA

CN – PF
133
Medida angular a partir de la intersección del Plano de
Frankfurt y la línea C – N (de la cervical de primer molar superior, hasta el punto
nasión), avalúa el grado de rotación del primer molar, después la retracción de los
caninos, y sin valor padrón;
Figura 2.72 - CN - PF

3 – PTV
134
Medida linear, que va desde el punto más distal del
canino superior hasta la línea PTV, avalúa la alteración de la posición del canino
superior, después la retracción del mismo; no tiene valor padrón;
Figura 2.73 - 3 - PTV

3 – C-PF
135
medida angular, a partir del eje largo del canino
superior y la línea C – PF, y avalúa el grado de inclinación del canino superior, después
la retracción del mismo, sin valor padrón, pero que deberán presentar valores próximos
de cero, cuando la retracción del canino sea realizada sin deflexión, y los valores
negativos representen una posible deflexión.
Figura 2.74 - 3@ - C-PF

EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO
Será extremamente relevante en estos casos definir el tipo de paciente que estaremos
tratando, si adulto (Figura 2.75; 2.76), o joven en fase de crecimiento.
Considerando que tanto en la fase adulta, como en edades mas precoces, el examen
clínico es un factor importantísimo; con esta etapa de construcción del diagnóstico
debiendo tener papel fundamental, donde todas las informaciones recogidas en este
momento, serán adicionadas a las informaciones que distinguiremos a seguir :
Figura 2.75 – Vista frontal siendo
contemplado:
Face inferior aumentada
Ausencia de vedamiento labial
136
Evidencia de los incisivos superiores
en reposo
Falta de proporción entre los Labios
superior/inferior
Figura 2.76 – Vista lateral de:
perfil convexo
ángulo obtuso quijada - cuello
ángulo naso - labial cerrado

El Paciente Adulto
Básicamente en estos pacientes la atención estará mas vuelta a los aspectos dentarios
de nuestros análisis en general, así como también al análisis facial.
Por tanto como protocolo, normalmente tratamos en primer lugar las cuestiones
transversales (mordidas cruzadas o atresias maxilares – Figuras 2.77; 2.78; 2.79) por la
implicación que existe de este procedimiento en la respuesta resultante sobre las otras
posibles maloclusiones encontradas.
Figura 2.78 – Vista intrabucal lateral
derecha, siendo constatado el cruzamiento
en la región de los molares (primeros y
segundos), indicativo por tanto del
envolvimiento esquelético en la cuestión
transversal.
137
Figura 2.77 – Vista intrabucal frontal,
donde podemos observar un apiñamiento
severo en la región anterior, con
acentuado desvío de la línea media.
Figura 2.79 – Vista intrabucal lateral
izquierda, con el cruzamiento en la
región de los molares (primeros y
segundos), indicativo de que el
problema es bilateral.

El tratamiento podrá ser a través de las disyunciones cuando observamos relaciones
esqueléticas deficientes (mordidas posteriores cruzadas) (Figuras 2.80; 2.81).
O aun, por medio de expansiones de naturaleza dentó alveolar, cuando estemos
frente a atresias maxilares sin cruzamiento posterior (Figuras 2.82; 2.83 y 2.84).
Figura 2.83 – Vista frontal de
paciente tratado ortodoncicamente
con cuadrihélix y posterior
secuencia de nivelamiento.
Figura 2.80 – Mordida cruzada
esquelética envolviendo la región de
los molares en paciente adulto joven.
Figura 2.81 – Mordida cruzada
esquelética después del
tratamiento con disyuntor tipo
hirax.
Figura 2.82 – Expansión en
paciente adulto realizada por
medio de cuadrihélix
138

Figura 2.85 – Vista oclusal del modelo
superior, con apiñamiento moderado en
esta arcada, sin embargo se observa que
los dientes posteriores no pueden ser
expandidos, por estar ya perpendiculares
a sus respectivas bases óseas.
No obstante será relevante evaluar, la posibilidad de realizar disyunciones en
pacientes adultos, pues después de los dieciocho años de edad, difícilmente conseguiremos
respuestas totalmente esqueléticas.
Al contrario, serán esperadas muchas mas respuestas de naturaleza dentó alveolar,
con alto grado de recidiva, que las de naturaleza esquelética pues ciertamente darán mayor
estabilidad al tratamiento ejecutado.
Figura 2.84 – Visión frontal de paciente
139
tratado ortodonticamente con cuadrihélix
y posterior secuencia de nivelamiento, 12
meses después del inicio del mismo.
Figura 2.86 – Vista lateral izquierda de
paciente adulto tratado ortodoncicamente,
y que poseía mordida cruzada esquelética
bilateral en la región de los molares,
habiendo sido realizada la terapia
manteniendo los caninos superiores en
condiciones de realizar los movimientos
mandibulares, aunque los molares
permanezcan cruzados, después se hará
un ajuste oclusal para este objetivo.

Así en pacientes adultos, donde no fue posible la realización de expansiones (Figura
2.85), debido a la posición de los dientes posteriores en condición excesivamente
vestibularizada, mas que poseen una relación transversal esquelética (Figura 2.77),
nosotros podremos llevar a termino el tratamiento ortodóncico sin que haya una
intervención sobre la cuestión, no obstante la región de los caninos deberá estar
descruzada bilateralmente, y en condiciones de realizar los movimientos mandibulares sin
que exista interferencia en el balanceo.
En estos casos podrá ser necesario un ajuste oclusal en la región de los molares para
que los mismos puedan permanecer cruzados (Figura 2.86).
Después de abordar las relaciones transversales de nuestro paciente, será relevante
preocuparnos en la solución de los problemas del espacio existente en el mismo.
Así al evaluar los modelos de nuestros pacientes, la primera preocupación deberá estar
relacionada a la cuestión del espacio presente en el arco inferior (Figura 2.87), para la
acomodación de todos los dientes permanentes.
Si la discrepancia de modelos está dentro de un límite, de máximo tres a tres y medio
milímetros negativos, habrá la posibilidad de tratar nuestros pacientes sin exodoncias
inferiores.
Figura 2.87 – Modelo inferior de
paciente con discrepancia de
modelos abajo de 3,5 mm.
Ni siempre este hecho será verdadero, pues en pacientes con maloclusión del tipo
biprotrusión dentaria, normalmente tendremos una fuerte vestibularización de los dientes
anteriores, en relación a sus respectivas bases óseas. En estos casos, aun delante de
140

141
apiñamientos relativamente suaves, nuestra mayor preocupación será observar en la
vestibularización de los dientes anteriores, pues esto podrá promover problemas
Periodontales, además de no dar condiciones de estabilidad en el período posterior al
término del tratamiento ortodóncico (Figura 2.88; 2.89).
Figura 2.88 – Vista lateral intrabucal
de paciente con biprotrusión
dentaria, donde se observa una fuerte
vestibularización de los dientes
inferiores en relación a sus
respectivas bases óseas.
Figura 2.89 – Observe la posición de los incisivos superiores e inferiores en sus
respectivas bases óseas, formando entre sí un ángulo agudo, por la excesiva
vestibularización que ambos presentan.

142
Además de eso, en pacientes con maloclusión de clase III, un apiñamiento
aunque leve de hasta 3,5 mm podrá ser indicativo de necesidad de exodoncia por la
posibilidad siempre presente, en la fase de nivelamiento de promover una
vestibularización de los

De los dientes antero-inferiores, hecho que seria catastrófico (Figura 2.90; 2.91).
Figura 2.90 – Vista oclusal de la arcada inferior, en la cual se observa un
apiñamiento severo en la región anterior, de canino a canino inferior.
Figura 2.91 – Vista lateral derecha intrabucal de paciente con maloclusión de clase III, ya
pudiendo ser observado, aun con la relación de mordida abierta anterior asociada, una
relación desfavorable entre los incisivos superiores e inferiores.
No obstante si al evaluar la discrepancia de modelos inferiores, encontramos valores
entre cuatro y cuatro y medio milímetros negativos, estaremos delante de casos “border
line” (Figura 2.92), y en estas condiciones, otros datos deberán ser avaluados antes de
definir la posibilidad de exodoncia en la arcada inferior, como:
La discrepancia de la curva de Spee (Figura 2.93);
la discrepancia cefalométrica (Figuras 2.94; 2.95; 2.96; 2.97);
el tipo facial de paciente (Figura 2.98);
y el análisis de perfil (Figura 2.98).

142
Figura 2.92 – Arcada inferior
evidenciando una suave discrepancia
de modelos.
Figura 2.95 Figura 2.96
Figura 2.93 – Evaluación de la
discrepancia de la profundidad de la
curva de Spee, con el cuidado de
realizarla en ambos lados de la arcada
inferior, porque podremos obtener
valores diferentes, para el lado
izquierdo, en relación al lado derecho.
Figuras 2.95 y 2.96 – Evaluación de la inclinación de los incisivos inferiores, delante de su
base ósea, constatando la posibilidad, o no, de vestibularización de los dientes. inferiores.
Figura 2.97 – Evaluación
cefalométrica de la posición de los
incisivos inferiores en relación a sus
respectivas bases óseas, con el
objetivo de delimitar la posibilidad de
vestibularización de los mismos
dentro de la sínfisis.

Si utilizamos con atención los recursos del Análisis Facial de Arnett-Bergmann,
diversas informaciones de gran aplicación clínica podrán ser recogidas en el montaje de
nuestra “lista de problemas” (Figura 2.98).
De esta forma:
1. Al evaluar el tipo facial de la paciente constatamos que la parte inferior del rostro
(llave en rojo, está discretamente mayor que la parte media, lo que evidencia un tipo
fácil del patrón DOLICOFACIAL,
Figura 2.98 – Evaluación del perfil.
2. Al evaluar el ángulo nasolabial (trazado en negro) de la paciente se percibe que el
mismo presenta un patrón de normalidad,
143

144
3. Con todo, cuando observamos la línea del mentón - cuello (trazado en verde)
vemos que la misma no presenta un ángulo definido, lo que sugiere una falta de
desarrollo mandibular,
4. Estando en este hecho la causa de la excesiva convexidad facial (trazado en violeta).
Por tanto en la definición de exodoncia en pacientes del tipo “border line” todo
cuidado será poco, principalmente en razón del tipo facial y del perfil (Figuras 2.99 à
2.103), motivo por el cual, podremos y deberemos postergar las indicaciones de exodoncias,
porque ciertamente por el hecho de las mismas representar etapas de tratamiento
irreversibles, una mala evaluación de los diversos factores relacionados podrá llevar el
ortodoncista a un desastroso plano de tratamiento con dificultades severas para el término
del mismo.
Figura 2.99 – Foto de perfil derecho después
del tratamiento realizado sin exodoncia.
Figura 2.101 –
Vista frontal
intrabucal después
del tratamiento
realizado sin
extracción.
Figura 2.100 – Vista frontal después del
tratamiento realizado sin exodoncia.

Figura 2.102 – Vista intrabucal derecha
de paciente tratado sin extracciónn.
Con respecto a la evaluación del espacio en la arcada inferior, en casos de
discrepancia de modelo inferior, muy encima de los valores anteriormente mencionados,
indicaremos exodoncia en el arco inferior, con énfasis en los aspectos relativos al control
del anclaje del segmento posterior, pues la evaluación de la misma será importante en el
proceso de cierre de los espacios resultantes de las exodoncias.
En tanto la definición de exodoncia en la arcada inferior deberá ser realizada con el
máximo de responsabilidad, pues además de tratarse de un procedimiento irreversible,
también traerá como consecuencia la necesidad de exodoncia en la arcada superior
(Figura 2.104; 2.105; 2.106; 2.107; 2.108); aunque, exactamente por el conjunto de
exodoncias realizadas tendremos favorables condiciones de acierto sobre el perfil final.
Figura 2.104 – Vista frontal de paciente antes
de iniciado el tratamiento ortodóncico.
Figura 2.103 – Vista intrabucal izquierda
de paciente tratado sin extracción.
2.105 – Vista lateral de paciente antes
de iniciado el tratamiento ortodóncico.
145

146
Observar en las Figuras 2.104 y 2.105, un conjunto de problemas que ciertamente a
través del tratamiento ortodóncico fijo tendremos condiciones de realizar una
interceptación bastante favorable.
De esta forma, por ejemplo, en la Figura 2.104, se percibe una ausencia de
vedamiento labial, y que al evaluar en la Figura 2.105, llegamos a la conclusión de que
además de eso, estamos frente a una paciente joven con excesiva convexidad facial (trazado
en rojo).
Se suma a este hecho una ausencia de definición del ángulo quijada - cuello,
aunque el mismo exhiba una acentuada abertura, determinando un ángulo obtuso, muy
común en pacientes con crecimiento mandibular fuera del padrón de normalidad (trazado
en azul).
El paciente también exhibe un ángulo nasolabial cerrado (menos de 90,0 0 ),
indicativo de protrusión labial superior de etiología dentaria (trazado en negro).
Figura 2.106 – Vista frontal de
paciente adulto joven con
indicación para tratamiento
ortodóncico con cuatro exodoncias
de los primeros premolares por
falta de espacio en la arcada
inferior, acrecida de una
discrepancia cefalométrica.
Figura 2.107 – Vista lateral
derecha intrabucal de paciente
adulto joven con indicación para
tratamiento ortodóncico con
cuatro exodoncias de los primeros
premolares, por falta de espacio
en la arcada inferior, acrecida de
una discrepancia cefalométrica.

Figura 2.108 – Vista intrabucal izquierda de paciente adulto joven con
indicación para tratamiento ortodóncico con cuatro exodoncias de los
primeros premolares, por falta de espacio en la arcada inferior, acrecida de
En tanto, el hecho de no haber necesidad de exodoncia en la arcada inferior, no
quiere decir que el paciente esta libre de un tratamiento a base de exodoncias, al final las
mismas solamente son realizadas con el objetivo de compensar aspectos del proceso de
crecimiento facial que estarían fuera del padrón de normalidad.
Siendo así, en la actualidad una modalidad de tratamiento extensamente utilizada
con el intuito de realizar un tratamiento más conservador, trata de los procedimientos
ejecutados con exodoncias realizadas solamente en la arcada superior.
En el protocolo de acción para que esta terapia pueda ser utilizada, se deben llevar
en consideración cuatro aspectos que son fundamentales, y al mismo tiempo esenciales
para que este tipo de indicación tenga éxito.
no debe existir una discrepancia de
modelos en la arcada inferior
indicativa de exodoncia (Figura
2.109);
Figura 2.109 – Vista oclusal del modelo
inferior, pudiendo ser observado
acentuado apiñamiento dentario.
una discrepancia cefalométrica.
147

148
Al existir una relación de los caninos superiores con los inferiores, en
situación de clase II, de mas de mella cúspide (Figura 2.110);
cuando esta situación del canino superior en relación al canino inferior sea
Figura 2.111 – vista intrabucal
derecha evidenciando una
relación bilateral de clase II.
bilateral de clase II (Figura 2.111; 2112);
Figura 2.112 – vista intrabucal
izquierda evidenciando una
relación bilateral de clase II.
Recuerde, si no hay en estos casos, una relación de atresia o de mordida esquelética
cruzada, la primera cuestión a ser identificada e interceptada debe ser SIEMPRE la
relación transversal (Figura 2.113; 2.114 y 2.115).

Figura 2.113 – vista intrabucal derecha de
paciente adulto con maloclusión de clase
Definida la cuestión sobre las hipótesis a ser consideradas en la evolución del
tratamiento ortodóncico en pacientes adultos, observe, si el tratamiento necesitará de
exodoncias que conduzcan a una acción compensatoria de los desvíos presentados por el
paciente, en relación al proceso de crecimiento normal; resta ahora definir dos otras
cuestiones.
II bilateral de los caninos.
Figura 2.115 – Vista oclusal de modelo
superior de paciente a ser tratado
ortodoncicamente, donde se observa una severa
atresia de esta arcada, razón por la cual, esta
cuestión debería ser abordada en primer lugar
antes de se definir un tratamiento ortodóncico
con exodoncia de los premolares superiores.
De esta forma, conforme veremos en capítulos posteriores, el abordaje de los diversos
problemas presentados por nuestro paciente, ni siempre pueden ser interceptados de la
149
Figura 2.114 - vista intrabucal izquierda de
paciente adulto con maloclusión de clase II
bilateral de los caninos.
¿Cómo tratar las relaciones verticales, ya sean de mordida abierta anterior o de
mordida profunda?
¿Cómo tratar las relaciones antero posteriores, ya sean de maloclusión de clase II
o de clase III?

150
forma didáctica como estamos procurando describir, aunque, en determinadas
situaciones algunos problemas estarán interactuando de tal forma que la lista de problemas
a ser tratada puede volverse extremamente grande.
Lo cierto es que cuanto mayor la lista de problemas envueltos en una determinada
maloclusión, peor será el pronóstico del caso a ser tratado.
Además de eso, cuando tratamos determinadas cuestiones será siempre relevante
saber, si al final, el problema a ser enfrentado, presenta etiología de naturaleza dentó
alveolar o esqueletal.
Pues si la maloclusión de mordida abierta anterior es de naturaleza dentó alveolar,
la mayoría de veces un tratamiento mio-funcional que consiga remover los estímulos
deletéreos para un buen desarrollo del complejo craneofacial, podrá llevar el caso inclusive
para una autocorrección.
Ya cuando tratamos cuestiones, bien sean las mordidas abiertas anteriores, o aun,
las mordidas profundas con envolvimiento esqueletal, principalmente si hubiere un
acompañamiento clínico de las cuestiones, el grado de dificultad estará muy potenciado, lo
que implicará en una mayor dificultad para englobar totalmente el problema,
principalmente en la fase adulta, habiendo muchas veces, la necesidad del auxilio de la
Cirugía Ortognática, de la Fonoaudiología.
O sea; habrá necesidad del envolvimiento de un mayor número de profesionales de
diversas áreas dentro de un abordaje multidisciplinar para que la cuestión pueda ser
suficientemente resuelta.
Otro punto a ser recordado, si hubiere una interacción de varios problemas, con
maloclusiones antero posteriores, las exodoncias ciertamente estarán indicadas, para que
haya una compensación para la discrepancia de crecimiento encontrada entre las bases
apicales maxila y mandíbula.
De esta forma cuando se piensa en las exodoncias como parte de la solución para los
problemas ortodóncicos a ser enfrentados se hace necesario recordar tres cuestiones
extremamente relevantes:
¿Al final, cuál el nivel de anclaje exigido para aquel caso tratado de forma individual?
¿Cómo deberá quedar el perfil de nuestro paciente?
¿Será que la Ortodoncia tendrá condiciones de acertar de forma favorable en esta
cuestión?

Esta observación es de extrema relevancia porque ni siempre la solución de todas las
cuestiones a ser abordadas en Ortodoncia, seria favorablemente tratada siempre dentro de
un mismo principio, al final , si para una maloclusión de clase II con grande
sobresaliencia, lo ideal seria un anclaje bastante reforzado, si el mismo paciente presenta
una mordida abierta clínica severa, este mismo anclaje reforzado no tendría tanta ventaja
para la solución final del caso a ser abordado.
Aun así, buscaremos tratar las cuestiones verticales, principalmente cuando existe
una relación de mordida profunda, por la importancia que existe de las mismas, en la
continuidad del tratamiento ortodóncico, así el tratamiento de las mordidas profundas será
importante para inclusive posibilitar el inicio del nivelamiento inferior.
Cuanto al tratamiento de las mordidas anteriores abiertas, las mismas pueden
presentar fuertes reflejos sobre el perfil del paciente, y sobre el proceso de nivelamiento.
Las cuestiones a ser efectivamente solucionadas son, las relaciones antero
posteriores, pues las mismas muchas veces pueden tener su condición atenuada por el
tratamiento de las cuestiones anteriormente presentadas, y mucho mas que esto,
ciertamente serán definidas exodoncias para el tratamiento de estas condiciones, y como
este es un proceso irreversible en el tratamiento ortodóncico, debe ser evaluado con mucho
criterio.
Cuanto al tipo de la exodoncia, si de incisivos inferiores, o de primeros premolares, o
aun, de segundos premolares, o aun, de primeros molares, la definición solamente será
concretizada a partir de:
Los diversos factores relacionados a la cuestión de espacio obtenidos a partir de la
evaluación clínica
Del conjunto de la evaluación cefalométrica;
De la evaluación facial.
Pues, como ya relatamos anteriormente, el tipo facial del paciente puede ser
definidor sobre las hipótesis para llevar a término determinado plano de tratamiento.
Sí el paciente presenta altura facial inferior aumentada, con mordida abierta
anterior clínica, podremos trabajar con exodoncias de dientes de regiones mas posteriores
de la arcada (generalmente los segundos premolares superiores), y al contrario, si no
151

152
encontrar la evidencia clínica de mordida anterior abierta, las exodoncias de los
primeros premolares estarían bien indicadas.
No olvidando nunca, sin embargo, del anclaje, pues este factor en tratamientos
ortodóncicos de pacientes adultos, donde están indicadas las exodoncias, la manutención
de los dientes de los segmentos posteriores en posición, es fundamental para que podamos
tratar las diversas discrepancias notadas en nuestros pacientes.
No obstante una cuidadosa evaluación del análisis facial podrá dar subsidios para la
definición y aplicación de los conceptos de anclaje.
Todos estos cuidados deberán ser llevados en consideración porque en el paciente
adulto, no existe la posibilidad del proceso de crecimiento ser utilizado para el tratamiento
de las deformidades esquelétales, al contrario, estaremos, a partir de las exodoncias,
utilizando los espacios remanecientes de estos procedimientos, para compensar situaciones
con alteraciones cefalométricas, con padrones de tratamiento donde utilizaremos conceptos
y normas de movimiento ortodóncico.
Figura 2.116 – Radiografía
Panorámica de paciente
adulto, cuya evaluación es
esencial para definir las
posibilidades y la viabilidad
de ejecución de un
tratamiento ortodóncico.
Las mismas estarán definidas sobre su posibilidad, y sobre algo esencial, que puede
parecer redundante, más que será incondicional para todo el movimiento ortodóncico en
pacientes adultos; o sea, la “vieja” pregunta, que engloba al mismo tiempo buena parte de
nuestros problemas!
¿Existe hueso alveolar en altura y espesura, para cualquier desplazamiento
necesario, de acuerdo con su planeación de tratamiento? (Figura 2.106).

El Paciente Joven
En estos casos, como existe la posibilidad del proceso de crecimiento y desarrollo ser
aprovechado, nuestra atención estará también orientada para los aspectos cefalométricos
de las maloclusiones encontradas; y no solamente para los factores clínicos observados
(Figuras 2.117; 2.118); porque ciertamente encontraremos las funciones básicas actuando
de forma incorrecta sobre el desarrollo normal (Figura 2.119), acarreando, en la sumatoria
de las variables envueltas, los diversos tipos de maloclusiones, resultado de los desvíos
sobre los padrones normales de crecimiento con consecuencias nefastas para la cavidad
bucal (Figura 2.120; 2.121).
Figura 2.117 – Vista frontal de
paciente en la fase de crecimiento,
en la cual se observa,
incompetencia de la musculatura
perioral, impidiendo vedamiento
labial.
Figura 2.118 – Vista lateral de la
misma paciente, en la cual se
observa, incompetencia de la
musculatura perioral, con aspecto
de hipo tonicidad.
153

154
Figura 2.120 – Vista intrabucal frontal
de paciente en fase de dentición mixta,
evidenciando mordida anterior abierta.
Figura 2.119 – Trazado
cefalométrico de paciente
joven, en fase de
crecimiento, donde están
identificados los factores
cefalométricos de Ricketts
(trazado en negro), y
Jarabak (trazado en rojo),
que serán utilizados para el
desarrollo del proceso de
diagnóstico.
Figura 2.121 – Vista intrabucal lateral
de paciente en fase de dentición mixta,
evidenciando la interposición lingual.
Iniciaremos siempre el abordaje clínico por las cuestiones transversales, así como
hacemos con los pacientes adultos, como protocolo básico de tratamiento. (Figura 2.122).

Figura 2.122 – El disyuntor del tipo hirax, ha sido a lo largo de los años, nuestro aparato
elegido, para los casos en los cuales este indicada la disyunción palatina, pudiendo ser
adaptado a las bandas de los molares y premolares en pacientes jóvenes, o pegado sobre
los dientes cuando se trate de dentición mixta.
Para que podamos realizar el diagnóstico correcto, es importante al evaluar el
paciente clínicamente, recordar que la mayoría de veces, las relaciones esqueléticas aunque
en la forma bilateral, podrán estar escondidas, apareciendo clínicamente de forma
unilateral (Figuras 2.123; 2.124; 2.125; 2.126; 2.127; 2.128).
Figura 2.124 – Mordida cruzada
bilateral, en vista lateral derecha,
donde no se observa, cruzamiento en
la región posterior.
PERO SOLAMENTE
INDICAMOS DISYUNCIÓN
CUANDO ENCONTRAMOS
LAS MORDIDAS CRUZADAS
ESQUELÉTICAS.
Figura 2.123 – Mordida cruzada bilateral,
aunque clínicamente de aspecto unilateral;
para llegar a este diagnóstico será importante
observar la presencia o ausencia, del desvío
de la línea media; pues la mordida cruzada
unilateral verdadera es rara.
155

156
Figura 2.127 – Mordida cruzada
unilateral, en vista lateral intrabucal
derecha, en la cual se observa el
cruzamiento total en la región posterior.
Figura 2.125 – Mordida cruzada bilateral,
en vista lateral intrabucal izquierda, en la
cual se observa el cruzamiento en la región
posterior.
Figura 2.126 – Vista frontal intrabucal,
en la cual vemos el cruzamiento en la
región posterior, aunque con las líneas
medias coincidiendo, hecho
extremamente raro.
Figura 2.128 – Mordida cruzada
unilateral, en vista lateral intrabucal
izquierda, en la que NO se observa el
cruzamiento en la región posterior.

157
En los casos de mordidas esqueléticas cruzadas, en pacientes en fase de dentición
mixta, sin posibilidad de bandar los molares superiores, una alternativa para realizar el
proceso de disyunción, sería a través de los disyuntores de tipo McNamara (Figura 2.129;
2.130; 2.131).
Figura 2.129 – Mordida esquelética
posterior cruzada, en dentición mixta,
tratada con disyuntor de tipo McNamara.
Figura 2.130 – Vista lateral derecha de
mordida esquelética posterior cruzada en
dentición mixta, tratada con disyuntor del
tipo McNamara.
Figura 2.131 – Vista lateral izquierda de
mordida esquelética posterior cruzada en
dentición mixta, tratada con disyuntor de
tipo McNamara.

158
El cuidado en la interceptación de las maloclusiones transversales, será porque
las mismas pueden repercutir de alguna forma, sobre las otras cuestiones, que tal vez, el
paciente pueda presentar
Los objetivos en el tratamiento de las atresias, o de mordidas esqueléticas cruzadas
deberán ser alcanzados antes de orientar nuestras acciones de procedimientos en
Ortodoncia, con la finalidad de abordar las otras cuestiones presentes en el cuadro general
de maloclusión del paciente.
De esta forma en el proceso de diagnóstico, la evaluación de la forma del arco
superior, utilizando los criterios del Índice Pont-Korkhaus podrán ser utilizados.
Con la solución de los problemas transversales, podremos iniciar el tratamiento de
las mordidas abiertas o profundas, y de las maloclusiones de clase II o de clase III.
Aunque cuando actuamos en relación a las maloclusiones verticales y antero-
posteriores, normalmente las terapias utilizadas presentan formas de tratamiento donde
ambas son abordadas de forma concomitante (Figura 2.132; 2.133; 2.134; 2.135; 2.136;
2.137; 2.138; 2.139).
Figura 2.132 – Vista frontal
intrabucal, de paciente en fase de
dentición mixta: mordida anterior
abierta, desvío de la línea media y
atresia de la arcada superior en la
región del canino (lado derecho).
Figura 2.133 – Vista lateral
intrabucal derecha, pudiendo ser
observado en paciente en fase de
dentición mixta: mordida anterior
abierta y atresia de la arcada
superior en la región del canino.

Figura 2.134 – Vista lateral
intrabucal izquierda, pudiendo ser
observado en paciente en fase de
dentición mixta: mordida anterior
abierta, clase II de los caninos y
atresia da arcada superior en la
región de los molares.
Figura 2.135 – Vista lateral
intrabucal derecha.
Figura 2.136– Vista lateral
intrabucal izquierda.
En las Figuras 2.135 y 2.136, podemos ver en el paciente, una acentuada
sobresaliencia, además de los problemas observados anteriormente.
Figura 2.137 – Vista frontal
intrabucal después de la
intervención en la fase de
dentición mixta, en la cual se
observa un discreto desvío de la
línea media.
159

160
Figura 2.138 – Vista lateral intrabucal
derecha después de la intervención en
la fase de dentición mixta, con una
intercuspidación satisfactoria, aun en
el área de los caninos, donde al inicio
del tratamiento ni siquiera había
espacio para los mismos.
Con el intuito de establecer un plano de tratamiento compatible con los problemas a
ser abordados, serán evaluados cuatro factores a partir de la telerradiografía del paciente a
ser tratado aun en la fase de dentición mixta, utilizando-se de la cefalometria de Ricketts
(Figura 2.140):
Figura 2.139 – Vista lateral
intrabucal izquierda después de la
intervención en la fase de dentición
mixta, una intercuspidación
excelente, considerando que todo el
tratamiento fue conducido utilizando
solamente recursos de naturaleza
ortodóncica ortopédica.

Figura 2.140 – Telerradiografia, en la cual fueron trazadas algunas líneas y
planos, con el objetivo de determinar algunos tamaños de la Cefalometria de
a Convexidad del ponto A, pues de esta forma definiremos si el paciente
presenta una relación de clase I, II, o III, de naturaleza esquelética o no (en
la Figura 2.240, trazado a partir del ponto A en la maxila hasta la línea
Nació-Oogonio);
Ricketts.
en segundo lugar, será evaluada la Profundidad Facial (en la Figura 2.140,
definida por una flecha blanca en el ángulo formado por el Plano de
Frankfurt, y la línea Nasión-Pogonión), con la intención de se observar la
posición de la mandíbula en relación à base del cráneo, pues la misma podrá
estar bien posicionada, retruida, o, protruida;
161

162
a seguir, evaluamos la Profundidad Maxilar (en la Figura 2.140, definida por
una seta verde entre el Plano de Frankfurt, y la línea Nasión-Ponto A)
cuando se observa la posición maxilar en relación a la base del cráneo, y que
podrá estar bien puesta, protruida, o, retruida;
y finalmente, el Plano Mandibular (en la Figura 2.140 definida por una
flecha amarilla entre los Planos de Frankfurt y Mandibular), cuando
definimos el grado de rotación mandibular, que podrá ser horario
(dolicofacial), anta-horario (braquifacial), o normal (mesofacial).
De esta forma cuando definimos por la convexidad del ponto A, que determinado
paciente presenta una relación cefalométrica de clase II, o de clase III, será importante
estudiar esta relación esquelética, y dirigir nuestro raciocinio en el sentido de apurar si la
relación de clase II o de clase III esquelética, con comprometimiento maxilar (Protrusión o
Retrusión maxilar), mandibular (Protrusión o de Retrusión mandibular), o, si ambas las
bases apicales presentan obstáculos dentro del su proceso de crecimiento y desarrollo.
Siendo que en los casos de comprometimiento mandibular, utilizaremos del Análisis
de Jarabak, las informaciones à respecto de la relación existente entre:
Figura 2.141 –
Telerradiografia, en
la cual fueron
trazadas algunas
líneas y planos, con
el objetivo de
determinar diferentes
tamaños de la
Cefalometria de
Jarabak.

El comportamiento angular existente entre la base craneana anterior en relación a
la base craneana posterior (en la Figura 2.141, definida por una flecha roja a partir
de las líneas Silla-Nasión, y Silla-Articular, y que determina el grado de rotación de
la base craneana posterior, pudiendo tener influencia sobre las terapias
implementadas en las maloclusiones de clase II o III, aunque no sufra intervención
directa de estas terapias, y tan solamente del crecimiento genéticamente
determinado);
La relación angular entre la base craneana posterior, y la altura del ramo
ascendiente (en la Figura 2.141, definida por una flecha azul, en el ángulo formado
por las líneas Silla-Articular y Articular-Gonión Cefalométrico, informando sobre
el comportamiento de rotación de la mandíbula);
La relación angular entre la altura del ramo ascendiente, y el Plano mandibular (en
la Figura 2.141, definiendo, flecha blanca, el grado de deflexión del cuerpo
mandibular);
La longitud del cuerpo mandibular y base craneana anterior (en la figura 2.141,
comparamos el valor numérico de la línea Silla-Nasión, con Gonión Cefalométrico-
Mentoniano), para de esta forma establecer el potencial de crecimiento de la
mandíbula, con la intención de implementar una terapia que vise el tratamiento del
problema relacionado;
La razón altura del ramo ascendiente y base craneana posterior (en la figura 2.141,
comparamos la línea Silla-Articular, con Articular-Gonión Cefalométrico), para
definir mejor la etiología del crecimiento vertical de nuestro paciente cuando
alterada;
Pero caso sea observada, una relación de clase II, donde la participación maxilar sea
importante, será necesario agregar a nuestra evaluación, el tipo de rotación mandibular,
pues en la interceptación de un problema cefalométrico maxilar, es relevante tener certeza
del sentido de aplicación de fuerzas extrabucales, bien de tracción baja (braquifaciales),
bien de tracción horizontal (mesofaciales), o de tracción alta (dolicofaciales).
Aun, será relevante, constatar el momento de la fase de crecimiento en que se
encuentra el paciente, para que determinadas formas de tratamiento puedan tener suceso
163

164
en sus objetivos, siendo que nunca sobra resaltar, que los procedimientos de naturaleza
funcional que visen abordar las alteraciones de crecimiento mandibular en el sentido
antero posterior, tendrán mayores repercusiones si utilizadas durante el surto de
crecimiento pubertal.
En cuanto que las manifestaciones de alteración de crecimiento de la maxila, podrán
ser abordadas en cualquier fase del desarrollo, habiendo en tanto, la necesidad de que los
mismos procedimientos puedan ocurrir en una fase de la vida del paciente, cuando el
mismo tenga sus molares superiores permanentes en condiciones clínicas de bandaje, y
principalmente, con el término de la formación de sus raíces.
El resultado de la evaluación de la convexidad del punto A también nos puede llevar
a concluir, que existe una maloclusión de clase III esqueletal, y en estos casos, siempre
será relevante observar si la maloclusión descrita ya presenta manifestaciones clínicas,
pues caso esto esté ocurriendo, todos los procedimientos de tratamiento tendrán como
finalidad este descruzamiento anterior; de esta forma, para el tratamiento de las
maloclusiones de clase III instaladas clínicamente, coincidiendo con una clase III
esquelética, nuestro abordaje será en el sentido de trabajar el avance maxilar.
El avance del punto A, normalmente es realizado con procedimientos de naturaleza
ortodóncica en fuerza ortopédica, no obstante, previamente deberá ser realizada la
disyunción palatina, o, no tendremos suceso con esta filosofía de trabajo.
En los casos donde la clase III, aun no está instalada, aunque tengamos constatado
la existencia de normas desfavorables de crecimiento (según Ricketts, Convexidad negativa
del punto A y Plano mandibular disminuido; y por Jarabak, Longitud del Cuerpo
mandibular disminuido y sin proporción de 1/1 con la base craneana anterior, lo que
denotaría un potencial de crecimiento mandibular desfavorable en estos casos), será
relevante una monitoración constante, y en algunos casos, procedimientos que puedan
alterar el tipo de crecimiento mandibular, dirigiendo el crecimiento de la mandíbula para
una rotación horaria.
Estos pacientes con maloclusión de clase III, independiente de la época de abordaje
deberán tener una constante monitoración, principalmente durante la fase de surto de
crecimiento pubertal, acompañando cualquier posibilidad de manifestación clínica de la
maloclusión de clase III para que la misma pueda tener una inmediata interceptación.

165
Concluyendo, siempre es bueno recordar que el estudio cefalométrico también
sirve para que podamos hacer un análisis comparativo, no solamente sobre el crecimiento
facial, mas también, en el auxilio al ortodoncista para la correcta averiguación de como
está evolucionando el cumplimiento del plano de tratamiento.
Para esto el estudio de sobreposición de trazados (Figuras 2.142; 2.143) es esencial
para que podamos dar una base mas científica, menos empírica, para cualquier tipo de
intervenciones realizados, bien sea en la fase de crecimiento, o, en la fase adulta, aunque
en la fase de dentición mixta, este análisis nos puede dar informaciones valiosas para un
nuevo estudio, y una posterior reestructuración de la planeación pueda ser ejecutada, con
la finalidad de alcanzar, nuestro objetivo de la mejor Ortodoncia, que esté a nuestro
alcance, en beneficio de nuestros pacientes.
Figura 2. 143 – Telerradiografia
de paciente en fase de dentición
mixta, 2 años después del
tratamiento ortodóncico de
naturaleza interceptiva.
Figura 2. 142 – Telerradiografia de
paciente en fase de dentición mixta,
antes de iniciado el tratamiento
ortodóncico de naturaleza
interceptiva.

CAPÍTULO
Las Maloclusiones
Convencionales
EL PROCESSO DE
DIAGNÓSTICO
3

Introducción
Después de presentar los principios generales de la técnica de Alexander, con
algunas modificaciones que entendemos pertinentes, y posteriormente enunciar las bases
de nuestro diagnóstico con la finalidad de estabelecer un plano de tratamiento, observamos
que evidentemente determinados problemas acaban por huir del protocolo básico, al final
ni todos los pacientes, no faltaba más, ni todas las maloclusiones, podrían tener el mismo
tratamiento, pues las variables son innumerables, y dentro de ellas podemos destacar:
el padrón facial;
la fase en que se encuentra el sujeto, y su potencial de crecimento;
la condiciones de los pilares de sustentación de nuestro tratamiento,
notablemente el periodonto de inserción,
el número de dientes presentes en la arcada;
y el grado de entendimento y cooperación del paciente en relación al tratamiento
ortodóncico.
De esta forma queda bien claro que para la cantidad de problemas existentes,
deberíamos tener un arsenal de dispositivos de tratamiento, y no queriendo ser
reduccionista, pero de una forma didática para que podamos presentar para el iniciante en
la prática de Ortodoncia un protocolo básico de tratamiento, dividiremos los problemas mas
comumente encontrados en tópicos, y así para cada uno de ellos estabeleceremos un
princípio común con el objetivo de nortear al clínico en el sentido de encontrar un
protocolo de intenciones, cuando él mismo se deparar con determinadas maloclusiones.
Dejaremos fuera de cuestión los casos tratados con el recurso de la Cirugía
Ortognática, no es que sea nuestro deseo, relegar a un papel secundário esta especialidad
odontológica, con todo, los casos en que sea necesaria cirurgia, huyen a la regla, y a lo
trivial de la mayoria de la casuística abordada, motivo por el cual procuraremos colocar
nuestro foco de acción en las maloclusiones verticales (mordidas abiertas y mordidas
profundas); maloclusiones anteroposteriores (clase II y clase III); maloclusiones
transversales (mordidas cruzadas y atresias maxilares); y los problemas de espacio (caninos
inclusos e impactados; diastemas; agenesias), que necesitan de un abordaje puramente
ortodóncica (pacientes adultos) u ortodóncica-ortopédica (cuando estemos frente a
pacientes que se encuentren en la fase de crecimento pleno).
264

265
Aun acrecentamos que todos los casos tratados son oriundos de nuestra clínica,
algunos de ellos acojídos al inicio de nuestra especialidad como ortodoncista, cuando aun
nos apoyabamos en algunos de los principios de la técnica de Tweed, en tanto, como
consideramos algunos de estos casos bien tratados, a pesar de no haber utilizado brackets
con programación de dobleces de 1 er , 2 do , o 3 er orden, resolvímos inserirlos en nuestro libro,
llamando la atención, ya que mas importante que un determinado bracket, o una
determinada técnica, es saber diagnosticar, y tener el buen juício para definir la mejor
evolución para cada caso tratado.
Tratamiento de las Maloclusiones Transversales
La verdad debe ser la primera cuestión a ser abordada en Ortodoncia, pues el reflejo
de su tratamiento sobre la otras cuestiones es realmente muy grande:
En las maloclusiones de clase II, su tratamiento puede inclusive colaborar para un
mejor posicionamiento mandibular;
En cuanto en el tratamiento de las maloclusiones de clase III, principalmente en los
casos tratados en período de crecimiento activo, la intervención en el desarrollo
transversal de la maxila generalmente será uno de los componentes del protocolo para
el tratamiento efectivo de la retrusión maxilar;
Pudiendo aun interferir en los tratamientos de las mordidas abiertas anteriores,
porque en las disyunciones, siempre serán esperadas rotaciones maxilares en sentido
horário;
También pudiendo mejorar las relaciones de espacio, en los casos de las disyunciones,
por el aumento efectivo del perímetro del arco, en cuanto en las expansiones de
naturaleza dentoalveolar, esta mejora sería de menor efectividad y mas sujeta a las
recidivas;
Siendo posible una mejora sensible de la capacidad respiratória, por el
ensanchamiento del paso superior del aire.
De esta forma, toda vez que trato una determinada maloclusión, muy dificilmente
dejo de actuar inicialmente en el desarrollo transversal por los innumerables benefícios
que esto puede causar, con todo, no me olvido nunca, que existe una equivalencia de

266
crecimiento entre la base del craneo, la maxila y la mandíbula; por tanto, jamás actuo
de forma que pueda permitir una recidiva mayor en el período del post-tratamiento.
Osea, al verificar una necesidad de expansión, o aun, de disyunción en determinado
paciente procuro asegurarme de que este tratamiento no sea invasivo, para no colocar
"mi" voluntad de tratar determinado problema ortodóncico por encima de las cuestiones
biológicas individuales de cada paciente.
Asi a una determinada maloclusión solamente será indicada la disyunción, sí se
constatar que este proceso será importante en el tratamiento de la mordida cruzada
esquelética, clinicamente observada por el cruzamiento en la región de los molares; osea,
jamás la utilizaré para mejorar el formato del arco, o aun, para alcanzar la plenitud de la
respiración nasal, pues al actuar de esta forma podré estar utilizando recursos
descabidamente, o de forma contraindicada.
Sí se ha constatado que determinado paciente puede, y necesita de expansión
ortodóncica, entonces administraré recursos de naturaleza ortodóncica con este objetivo,
independientemente de la edad en que se encuentre mi paciente, aunque, si está indicada
una disyunción por la naturaleza de la deformidad presentada, ahora, entonces
indicaremos el disyuntor Hirax para esta finalidad.
Pero nunca dejo de tratar cualquier paciente, y si encuentro condiciones poco
favorbles en pacientes adultos para una ortodoncia de excelente cualidad, procuraré al
máximo, alcanzar el ideal de las seis llaves para una oclusión normal de Andrews, aunque
sepa, y actue con esta filosofia, ni siempre en pacientes adultos, principalmente, conseguiré
coronar este objetivo, y muchas veces, aun con indicaciones para la Cirugía Ortognática,
en los pacientes adultos el objetivo del tratamiento podrá dejar de ser el ideal, para que
podamos alcanzar lo posible.
En las mordidas cruzadas esqueléticas, en pacientes adultos normalmente podremos,
utilizar dos tipos de dispositivos durante los procesos de disyunción, los de apoyo
mucodental, y los de apoyo dental propiamente dicho.
Como en reiterados estudios no existen implicaciones sérias a respecto de mayores
vantajas de unos sobre otros, personalmente prefiero los de apoyo dental, dadas las
menores posibilidades de implicación para crear condiciones de iatrogenia, que pueden
ocurrir con la acción de los disyuntores de Haas.

Tratamiento de las Atresias Maxilares
La atresia maxilar es una condición en la cual determinado paciente, presenta un
alargamiento de la porción anterior de la maxila, pudiendo estar conjugado a las
maloclusiones de morfologia anteroposterior, o aun vertical, aunque lo que mas llama la
atención, es el hecho de practicamente todos los dientes estan alineados, para construir un
arco en forma de “V” (Figuras 3.1; 3.2; 3.3; 3.4), diferente del arco post-tratamiento
cuando alcanzamos el objetivo de mejorar el arco para una forma de “U” (Figura 3.5).
3.2 – Vista lateral derecha de paciente
adulto con atresia maxilar.
3.4 – Vista oclusal de atresia
maxilar.
3.1 – Vista Frontal de paciente adulto
con atresia maxilar.
3.3 – Vista lateral izquierda de
paciente adulto con atresia maxilar.
3.5 – Vista oclusal depués del
uso del cuadrihélix.
267

268
De hecho la longitud de la maxila, en la región anterior, se presenta de forma
alargada, siendo generalmente esperado, en estos casos, una fuerte interposición labial
inferior que ciertamente tendrá la característica de perpetuación del problema, siendo
necessário una intervención de forma mas firme sobre estas maloclusiones, permitiendo no
solamente mejorar la forma de la arcada sino también, impidiendo la interposición labial
que lleva normalmente los incisivos superiores a presentar una acentuada vestibularización
actuando de forma antiestética sobre el perfil del paciente.
Además de eso, las atresias maxilares también hacen que la mandíbula se posicione
de forma mas retraída, lo que en un paciente en la fase de crecimiento, puede significar un
agravamiento de la maloclusión de clase II, ante la possibilidad de una acción muscular
interagir como matriz funcional.
Este hecho ocurre de tal forma que el labio inferior se posiciona entre los dientes
superiores e inferiores, como una cuña, apareciendo una deformidad.
En los pacientes adultos, estas atresias podrán esconder, o hasta inducir a un
diagnóstico erroneo, pues estaríamos interviniendo sobre una maloclusión de clase II,
estructurada mucho mas por relaciones musculares incorretas, y mucho menos, por
desharmonias existentes entre las bases apicales (Figuras 3.6; 3.7).
Figura 3.6 – Vista lateral extrabucal de paciente
joven en la fase de crecimiento con musculatura
perioral hipotónica.
Figura 3.7 – Vista lateral derecha de
paciente joven en la fase de crecimiento,
evidenciando el resultado de la acción
muscular sobre los incisivos superiores.

269
Esta falla de diagnóstico podrá inclusive llevar el ortodoncista a tratar estos
pacientes inadecuadamente con exodoncias superiores, pues los mismos estarían
presentando una maloclusión de clase II de canino con mas de media cúspide.
En razán de esto, ante la presencia de atresia maxilar severa, habrá condiciones de
realizar este mismo tratamiento sin necesidad de las exodoncias de los premolares en las
arcada superior (Figuras 3.8 y 3.9).
El tratamiento de las atresias maxilares, tanto en la fase de dentición mixta (Figuras
3.10; 3.11; 3.12; 3.13), como en la fase de dentición permanente (Figuras 3.14; 3.15;
3.16; 3.17; 3.18; 3.19 y 3.20) podrá ser ejecutado basicamente con los mismos aparatos,
con la possibilidad de resultados mas duraderos, siendo esperados en la fase de dentición
mixta.
Figura 3.8 – Maloclusión de clase II
con atresia de la maxila: observe la
relación del canino superior con el
inferior.
Figura 3.9 – Maloclusión de clase II con
atresia de la maxila después de la
expansión con cuadrihélix: observe la
relación del canino superior con el
inferior.
Al contrário, en la fase adulta las posibilidades generalmente estarán mas unidas a
las respuestas de naturaleza dentoalveolar, y exactamente por esto, con el consecuente
aumento de la posibilidad de recidiva, con pocas condiciones de manutención del
tratamiento a largo plazo, principalmente cuando exigimos de los dientes posteriores,
fuertes vestibularizaciones, pues esta movimentación no presentará gran estabilidad, por
la acción de los músculos de la región que ejecutan una fuerza de naturaleza centrípeta.

Figura 3.11 – Vista lateral derecha de
paciente en la fase de dentición mixta , tratado
con cuadrihélix.
Figura 3.13 – Cuadrihélix instalado en
paciente en la fase de dentición mixta.
Figura 3.10 – Paciente en la fase de
270
dentición mixta tratado con cuadrihélix.
Figura 3.12 – Vista lateral izquierda de
paciente en la fase de dentición mixta,
tratado con cuadrihélix .
Figura 3.14 – Paciente adulto para el cual
fue planeado el uso de cuadrihélix.
Figura 3.15 – Vista lateral derecha: donde
constatamos la relación molar del topo.

Figura 3.16 – Vista lateral izquierda:
constando la constricción bilateral,
resultando en acentuada sobresaliencia.
Figura 3.17 – Vista oclusal de Cuadrihélix
instalado .
Figura 3.18 – Vista lateral de
Cuadrihélix , utilizado también como
recurso de anclaje en caso tratado con
exodontia unilateral.
Figura 3.19 – Vista lateral izquierda de
Cuadrihélix, actuando en conjunto con el
tratamiento ortodóncico fijo en paciente
adulto.
Figura 3.20 – Vista frontal, constatando la
mejoria de las inclinaciones, en la región de
los caninos superiores, por la acción del
cuadrihélix, en conjunto con la secuencia de
tratamiento ortodoncico fijo.
271

Dos informaciones importantes con respecto al cuadrihélix:
la primera, cuando usado en la fase de dentición mixta en pacientes jovenes, con
acentuada activación, existen relatos en que el cuadrihélix puede promover
disyunción; hecho indeseado, pues al indicarlo en nuestra técnica de trabajo,
buscamos con el mismo una resposta de naturaleza dentoalveolar.
Con este intuito existe una activación própia que aplicamos siguiendo un protocolo,
así, la activación correcta implicará:
que la banda del molar de forma bilateral deberá ocupar una posición en medio
a las cúspides palatinas de ambos molares superiores (Figura 3.21),
en cuanto la punta del alambre del cuadrihélix esté en contacto con la región
premolar, deberá pasar por el sulco de los premolares (Figura 3.22).
Figura 3.22 – Cuadrihélix activado en la
región de premolares, por la abertura de las
helicóides posteriores (flechas rojas).
272
Figura 3.21 – Cuadrihélix activado en la región
de molares superiores, por la abertura de los
helicóides anteriores (flechas azules).
Figura 3.23 – Cuadrihélix con
alambre en coloreamiento castaño,
en un proceso denominado de
“revenido”; en condiciones de ser
colocado.

273
La activación debe ser realizada en un espacio de 45 dias, NUNCA con el mismo
instalado; al contrário, el cuadrihélix deberá ser removido al pretender una activación
adicional, con el cuidado de establecer una "impronta" para el alambre, por esto tal
alambre de acero de 0,9 mm, siempre adquirá un coloreamiento castaño, proceso
denominado de “revenido” (la ductibilidad aumenta sin romperse, moldando el modelo
planeado) (Figura 3.23).
Una segunda información de relevancia, en pacientes adultos, el cuadrihélix además
de la indicación para la correción de atresias maxilares, también podrá ser utilizado
como recurso de anclaje, principalmente en los casos donde haya necesidade de
exodoncias, mientras sea necesaria la indicación de corrección de las atresias
presentes.
Como procedimiento de contención, será importante, antes de respetarnos el límite
de la acción del cuadrihélix, principalmente cuando utilizado en pacientes adultos.
En la clínica usual, normalmente la correción de las atresias, cuando en pacientes
adultos, será seguida por la secuencia de tratamiento ortodóncico fijo, con los arcos
rutineramente empleados en la disciplina de Alexander, aunque en algunos casos podamos
también utilizar el arco labial de alambre de acero de 1,2 mm (Figuras 3.24; 3.25; 3.26).
Figura 3.25 – Vista lateral derecha con el
arco labial puesto, concomitantemente al
tratamiento ortodóncico fijo planeado.
Figura 3.24 – Vista frontal del arco labial,
en paciente adulto, puesto después de la
terapia con cuadrihélix.
Figura 3.26 – Vista lateral izquierda con el arco labial
puesto, concomitantemente, pudiendo ser observado
el amarrilho metálico (pasivo) en la región de los
incisivos.

Siendo innegable su acción favorable en los tratamientos de las maloclusiones de
clase II, pues como afirma McNamara, una expansión en la Maxila siempre favorecerá el
dislocamiento en el sentido mesial de la mandíbula.
Debiendo, de esta forma, intentar mejorar el formato del arco superior, lo mas que
sea posible, pues al realizarlo, permitiremos la disminuición del alargamiento de la maxila,
reduciendo considerablemente la distancia existente entre los incisivos superiores e
inferiores en el plano horizontal (Figuras 3.27; 3.28; 3.29).
Figura 3.27 – Vista oclusal de
Cuadrihélix en paciente adulto, en el
momento de su instalación, con el mismo
ya activado.
Figura 3.28 – Vista lateral derecha, en la
274
cual observamos la acentuada sobresaliencia
existente, provocando una relación completa
de los caninos de clase II.
Figura 3.29 – Vista lateral derecha, al fin del
tratamiento, realizado sin exodoncia, en que se
observa la reducción de la sobresaliencia.

Tratamiento de las Maloclusiones Transversales Esqueléticas
Asi como ocurre con las atresias maxilares, el tratamiento de las mordidas cruzadas,
independente del paciente, de la idade, y aun del conjunto de problemas a ser observado,
debe ser implantado, antes del abordaje de otras cuestiones, que por ventura esten
presentes, pues puede, en determinados casos crear condiciones mucho mas favorables
para el tratamiento de los outros problemas presentados (Figuras 3.30; 3.31; 3.132; 3.33).
La mordida cruzada es una anomalía de la relación transversal entre los dientes de
la maxila y de la mandíbula, pudiendo ser unilateral o bilateral, anterior o posterior,
siendo que en este tópico avaliaremos el comportamiento y el tratamiento de las mordidas
cruzadas posteriores, principalmente la de características bilaterais.
La etiologia primária de estas maloclusiones podrían ser las interferencias dentárias,
con todo otros factores podrían estar asociados, siendo fundamental que las mismas sean
eliminadas, lo mas temprano posible, por su capacidade de llevar a una deformidad facial
estructural, al no ser tratadas.
No habiendo possibilidad de autocorreción de las mordidas cruzadas posteriores, por
las características presentadas en la cronologia de erupción de los dientes posteriores.
3.31 – Vista lateral derecha de paciente con indicación
para disyunción palatina antes del tratamiento.
3.30 – Vista frontal de paciente con indicación
275
para disyunción palatina antes del tratamiento.
Figura 3.32 – Vista frontal de paciente
tratado solamente con disyunción palatina,
12 meses después del tratamiento.

Las normas y procedimentos basicamente serán los mismos, siendo que en nuestra
experiencia clínica siempre utilizamos el disyuntor del tipo Hirax, pudiendo ser soldado a
las bandas de los molares y premolares, caso el paciente presente dentición compatible con
estos procedimentos (Figura 3.34; 3.35; 3.36; 3.37).
Figura 3.35 – Vista lateral intrabucal derecha
de paciente con indicación para disyunción,
con posibilidad de bandeamiento de lo molares
y premolares superiores.
Figura 3.37 – Vista lateral derecha de paciente,
cinco años después de la finalización del tratamiento
ortodóncico, donde fue necesaria también la
exodontia de los primeros premolares superiores.
Figura 3.33 – Vista lateral derecha de paciente
tratado solamente con disyunción palatina, 12
meses después del tratamiento.
Figura 3.34 – Vista frontal intrabucal de
paciente con indicación para disyunción
con el caracteristico desvio de la linea
media, observado en las mordidas
cruzadas esqueléticas.
Figura 3.36 – Vista oclusal de disyuntor
hirax soldado a las bandas de los molares y
premolares.
276

277
Si esto no es posible, el disyuntor será soldado a las bandas de los molares,
pegado en los dientes decíduos (molares y caninos) para mejorar la estabilidade del
aparato, con el intuito de alcanzar el objetivo de la fractura de la sutura palatina media
(Figura 3.38; 3.39; 3.40).
Figura 3.38 – Paciente tratado con disyuntor hirax
utilizado en dentición mixta, estando soldado a las
bandas de los molares y pegado a los dientes
temporários (caninos y molares).
Figura 3.40 – Paciente tratado con
disyunción palatina, tres años después de la
finalización de la misma, antes del início del
tratamiento con Ortodoncia fija.
Figura 3.39 – Paciente con dentición mixta, ya con
el disyuntor hirax instalado, soldado a las bandas
de los molares y pegado en los dientes temporarios
(caninos y molares).
Independente de la edad, el disyuntor traerá una série de benefícios en el tratamiento de
los pacientes con mordidas cruzadas esqueléticas, dentro de ellos destacamos:
Aumento de la longitud del arco (Figura 3.41);
Figura 3.41 – Abertura de diastema interincisal como
consecuencia de la acción del disyuntor permitiendo
ganancia en el perímetro de la arcada superior.
Corrección de la maloclusión de clase II (Figura 3.42; 3.43; 3.44; 3.45);

Figura 3.43 – Vista lateral derecha de
paciente con dentición mixta y mordida
abierta anterior clínica.
Figura 3.45 – Vista lateral derecha intrabucal del
mismo, en que constatamos una mejora
significativa, sin que aun hayamos iniciado el
tratamiento ortodóncico correctivo.
Figura 3.42 – Acción del disyuntor con
deslocamiento para abajo y para frente de la
maxila conforme Haas.
Con la expansión ortopédica de la misma,
promoviendo un deslocamiento mandibular
en sentido mesial, con autocorrección de la
maloclusión de clase II, según McNamara.
Figura 3.44 – Vista lateral derecha de paciente en fase
de dentición mixta, en la que se observa una acentuada
sobresaliencia.
Corrceción de las inclinaciones posteriores (Figura 3.46; 3.47; 3.48):
Figura 3.46 – Vista frontal intrabucal, donde
se constata una fuerte inclinación de los
dientes posteriores en sentido lingual.
278

Figura 3.48 – Vista oclusal, con el disyuntor
del tipo Hirax instalado, depués del período
activo del processo de disyunción.
Figura 3.47 – Vista frontal intrabucal,
donde se constata una mejora significativa
en la inclinación dentária, notablemente
de los caninos superiores.
Alteración de la sutura maxilar, con diminución de la resistencia nasal (Figura
3.49), sin embargo, ni siempre la disyunción resuelve las cuestiones respiratórias de
todos los pacientes, pues existen outras etiologias envolvidas en estas cuestiones, y
esto deve tener fuerte consideración (Figura 3.50);
Figura 3.50 – Telerradiografia con
evidenciación de la región nasofaringea (flecha
amarela) sugiriendo obliteración al paso del
aire, probablemente por hipertrofía adenoidea.
Figura 3.49 – RX oclusal de paciente con disyunción
maxilar realizada con disyuntor hirax, donde se
observa la fractura de la sutura palatina media.
Ampliación de la sonrisa por el alargamiento de la base maxilar, y
consecuente ocupación de la rima bucal (Figuras 3.51; 3.52).
279

Figura 3.51 – Vista frontal intrabucal,
antes de iniciado el processo de
disyunción.
La gran diferencia de acción de los disyuntores cuando comparamos sus efectos
entre pacientes jovenes y adultos, reside en los resultados de naturaleza mas esqueléticos en
los pacientes jovenes, en cuanto en pacientes adultos, tendremos efectos mas
dentoalveolares, aun así será posible su indicación, los disyuntores deberán ser instalados
(Figura 3.53; 3.54; 3.55; 3.56; 3.57; 3.58; 3.59).
Figura 3.53 – Paciente adulto a ser
tratado con disyunción (observe el
desvio de línea media superior).
Figura 3.55 – Vista lateral izquierda de paciente
con indicación de disyunción.
Figura 3.52 – Vista frontal intrabucal,
depués de la finalización del período activo
de la disyunción palatina, estando en sua
fase de contención.
Figura 3.54 – Vista lateral derecha de la oclusión de
paciente con indicación de disyunción.
280

Figura 3.59 – Vista oclusal del arco
superior después de la disyunción.
En los pacientes adultos, la cuestión estará centrada en la dificultad de conseguir
este efecto, por el hecho de que la sutura palatina media está practicamente consolidada
por vuelta de los 18 años, lo que inviabiliza el procedimiento, pues al ejecutarlo tendríamos
una fuerte sensibilidad dolorosa, principalmente durante las activaciones, hecho verificado
por la oposición encontrada en las otras suturas que realiza la maxila con otros huesos de
la región; además del hecho de que muy dificilmente la sutura media palatina se romperia,
causando como consecuencia una acentuada inclinación de las coronas de los dientes
sobre los cuales el disyuntor estubiese apoyado.
Figura 3.60 – Vista frontal de paciente adulto
con mordida cruzada bilateral.
Figura 3.56 – Diastema verificado por el efecto de la
disyunción palatina, que en los adultos normalmente
es de menor magnitud.
Figura 3.57 – Disyuntor hirax adaptado,
y soldado sobre las bandas de los
premolares y molares.
Figura 3.58 – Disyunción 12 meses
después, en tratamiento de las
relaciones transversales, con el ajuste
de la línea media.
281

Figura 3.62 – Foto lateral izquierda de
mordida cruzada bilateral en paciente
adulto.
Figura 3.61 – Foto lateral derecha de mordida
cruzada bilateral en paciente adulto.
Figura 3.63 – Vista oclusal donde se observan
los molares, ya vestibularizados, siendo
contraindicada la expansión ortodóncica.
282
Figura 3.64 – Vista frontal de paciente adulto,
donde se observan los caninos descruzados.
Figura 3.65 – Foto lateral izquierda, donde se
evidencia el descruzamiento del canino, en
situación de clase I, al final del tratamiento,
con la región molar cruzada.

283
De esta forma en pacientes adultos, donde no sea posible el procedimento de la
disyunción palatina, con posibilidad restricta através de la disyunción quirúrgica, si
hubiera la intención de tratamiento ortodóncico de otras cuestiones, podremos actuar para
mantener la mordida cruzada posterior en la región molar conforme afirmó Graber, desde
que haya tratamiento efectivo para este problema en la región anterior de la arcada,
principalmente en la región de los caninos, con las mismas en condiciones de realizar los
movimentos de lateralidad.
Si hubiera necesidad de ajuste oclusal de los dientes posteriores, especialmente en el
área de los molares, el mismo deberá ser realizado, con el objetivo de remoción de posibles
contactos prematuros en esta región. (Figura 3.60; 3.61; 3.62; 3.63; 3.64; 3.65).
Ya en pacientes jovenes (Figura 3.66; 3.67; 3.68), por los aspectos inherentes a la
possibilidad de crecimiento, las disyunciones son mas efectivas clinicamente.
Generalmente exhibiendo inclusive un diastema interincisal de mayor magnitud, con
abertura de la sutura palatina media en tiempo menor, con menor necesidad de activación,
pues en un plazo mas corto ya se evidencian señales de la efectividad del proceso de
disyunción, con sus efectos mas duraderos, exhibiendo menor potencial de recidiva, con la
consecuente mayor estabilidad a largo plazo (Figuras 3.69; 3.70; 3.71).
Cabe resaltar que independientemente del paciente estar en la fase de crecimiento, o
en edad adulta, la activación de los disyuntores debe obligatoriamente ser diária, en dos
cuartos de vuelta; sí no es realizado así, tendremos mayores respuestas dentárias delante
de las ativaciones, lo que normalmente sería indeseyable.
Figura 3.66 – Vista frontal de paciente con
diagnóstico de mordida cruzada bilateral,
por el aspecto del desvio de la línea media
presentado.
3.67 – Vista lateral derecha de paciente con
mordida cruzada bilateral.

Figura 3.68 – Vista lateral izquierda de
paciente con mordida cruzada bilateral.
284
Figura 3.69 – Vista frontal de paciente tratado
con disyuntor, seis meses después de la
disyunción.
Figura 3.70 – Vista lateral derecha de
paciente tratado con disyuntor, seis meses
depués de la disyunción.
Figura 3.71 – Vista lateral izquierda de
paciente tratado con disyuntor, seis meses
después de la disyunción.

Definidas como la ausencia de contacto incisal en sentido vertical, podrán demostrar
etiologia, tipologia y morfologia variadas, siendo relevante su estudio para que las mismas
puedan tener tratamiento específico.
Al tratar este tipo de maloclusión vertical, será importante definir determinadas
cuestiones, principalmente las relacionadas a la tipologia, pues estas maloclusiones pueden
ser:
MORDIDAS ABIERTAS ANTERIORES
de naturaleza dentoalveolar, cuando normalmente no son encontradas grandes
alteraciones en el proceso de crecimiento, y sí, hábitos lesivos que por variada
etiologia acabaron por instalarse, y perpetuar estos problemas, pudiendo hacer con
que el individuo llegue a la edad adulta con estas cuestiones.
o también, por envolvimiento esqueletal, cuando una série de eventos
cefalometricamente demostrados, tanto por la cefalometria de Ricketts, o aun por la
de Jarabak, cuando acrecidos de anormalidades musculares, posibilitarian aun, la
instalación de hábitos que irian no apenas a perpetuar estos problemas, sino
también a acabar por agravarlos.
Será interesante por tanto el tratamiento de estas maloclusiones aun en la fase de
crecimiento, aunque no siempre ocurra esto, intentaremos de la misma forma como lo
hicímos con las mordidas abiertas anteriores de naturaleza dentoalveolar; un protocolo de
acción diferente para pacientes adultos, así como para pacientes en la fase de crecimiento.
Mordidas Abiertas de Naturaleza Dentoalveolar
Como ya relatamos anteriormente los pacientes que presentan estas
maloclusiones no poseen alteraciones importantes en su proceso de crecimiento, siendo
esta una cuestión relevante, pues su tratamiento generalmente es mas simple, con
menores posibilidades de recidiva, más que esto, presentando una posibilidad de
autocorrección, cuando este abordaje acontece dentro del período de crecimiento.
285

286
Para el tratamiento realizado en el período de dentición mixta, por tanto con el
proceso de crecimiento y desarrollo en plena actividad, utilizaremos como critério de
diagnóstico algunos factores de los análisis cefalométricos de Ricketts y también de
Jarabak.
Através de la cefalometria, normalmente evaluamos para estos pacientes:
la convexidad del punto LA (definiendo la maloclusión anteroposterior presentada);
la profundidad facial (posición de la mandíbula delante de la base craneana);
profundidad maxilar (posición de la maxila);
plano mandibular (tendencia de rotación mandibular);
altura del ramo acendente (de Jarabak);
y ángulo goniaco (Jarabak).
También será posible la presencia de otras maloclusiones asociadas, sean ellas
anteroposteriores, o aun transversales, siendo relevante considerarlas en la
implementación de una determinada terapia, y de esta forma, siempre trataremos las
maloclusiones transversales en primer lugar, principalmente porque el reflejo de su
respuesta podrá ser favorable para las mordidas abiertas anteriores, y aun, para la
relaciones de maloclusiónes de clase II o clase III.
Podremos tratar las maloclusiones de mordida abierta anterior de naturaleza
dentoalveolar, tanto en la fase de dentición mixta, como en la fase de dentición
permanente, todavia las fórmulas serán muy diferentes, pues en la fase de crecimiento
podremos utilizar la previsibilidad de la remodelación ósea existente en este período con el
objetivo del cierre de la mordida en la región anterior.
Será necesário para este intento una fuerte actuación contra los hábitos lesivos que
contribuyeron para esta deformación, ya que en la fase adulta, no teniendo mas la variable
del crecimiento, tendremos que utilizar la remodelación ósea derivada de la terapia con la
Ortodoncia Fija, y con esta finalidad, exhibiremos las dos alternativas mas comunes de
tratamiento en nuestra técnica, bien sea en la fase de dentición mixta, bien sea en la fase
adulta.En este tipo de paciente abordaremos una maloclusión con plena capacidad de
autocorrección, siempre que existan condiciones propícias, pues estaremos actuando
contra un problema cuyas cuestiones mas relevantes son:
la interposición labial inferior;

287
y la proyección lingual, que promoverá una vestibularización incisal superior
(Figuras, 3.72; 3.73 y 3.74).
Figura 3.74 – Mordida
abierta anterior: vista
intrabucal con perfiles
derecho e izquierdo, donde
se observa la fuerte
vestibularización de los
incisivos superiores, como
señal de actuación de la
interposición labial.
Figura 3.72 – Vista extrabucal de paciente
con maloclusión de mordida abierta anterior.
Además de esto, al evaluar los factores cefalométricos percibiremos que el resultado
de la cefalometria, muchas veces estará acompañado de un cefalograma normal, con
tamaños cefalométricos compatibles con padrones faciales representativos de pacientes
mesofaciales, o aun braquifaciales (Figuras 3.75 y 3.76), donde la fuerza resultante de
crecimiento mandibular presenta valores normales, o en dirección horizontal (observe la
tendencia de la curva logarítmica de crecimiento en la Figura 3.75)
Figura 3.73 – mordida abierta anterior :
foto intrabucal.

Por tanto, al necesitar un abordaje frente a los hábitos fuertemente arraigados,
será primordial utilizar una terapia que contenga un dispositivo, que pueda permanecer
constante para reeducar la musculatura del paciente, posibilitando una remodelación
en direción al tratamiento definitivo para tal problema; por esto hemos utilizado la
placa retenedora de lengua, modificada con esta finalidad (Figura 3.77; 3.78; 3.79;
3.80).
Figura 3.75 - Cefalograma
evidenciando la Curva
logarítmica de Moss-Salentjn.
Figura 3.76 – Cefalograma exhibindo
excesiva vestibularización incisal
superior.
Figura 3.77 – Placa retenedora de
Lengua, modificada para reeducar
la musculatura del paciente.
288

Figura 3.79 – Constatamos la acción del
aparato sobre la posición de los incisivos,
que fue mais evidente, sobre los
incisivos superiores, modificando el
grado de vestibularización, trayendolo
para un padrón mas compatible, con un
toque incisal anterior.
Este aparato se compone de diversos dispositivos que actuarán en benefício del
tratamiento; entre ellos destacamos abajo:
Figura 3.78 – Observar las alteraciones
ortopédicas producidas en la maxila por
la Placa modificada Retenedora de
Lengua, siendo constatada poca
interferencia sobre el crecimiento de la
maxila normalmente esperado.
Rejilla retenedora de lengua – confeccionada con alambre de acero 0,9 mm,
construída con los modelos articulados en posición habitual, de tal forma, que la
289

290
misma deberá ser puesta lo mas anterior que sea posible, desde que no
interfiera con la función normal del paciente.
Placa Labio-ativa – confeccionada con el intuito de no permitir la interposición
labial inferior, principalmente cuando la mordidas abiertas anteriores esten
relacionadas a una maloclusión de clase II, que genere una sobresaliencia
aumentando mas aun esta interposición.
Escudos laterales de resina acrílica que servirán también para unir la dos
porciones del aparato, la vestibular y la palatina.
Arco labial superior – en alambre de acero 0,9 mm, tocando los incisivos
superiores, creando una guía de vedamiento labial.
Expansor – colocado y activado sí la maloclusión está asociada a una atresia,
con activación quincenal.
En condiciones normales, con la plena colaboración del paciente, pues este
aparato necesita ser usado por un número máximo de horas por dia, siendo inclusive
necesario su uso durante la noche, con un tiempo aproximado de uso de 20 a 22 horas
diárias, permitida apenas la remoción para las grandes refecciones. La modificada
placa retenedora de lengua, podrá corregir la deformidad en un tempo variáble, entre
seis y ocho meses en los casos en que este indicada como aparato único para el cierre de
las mordidas abiertas anteriores (Figura 3.7), no habiendo necesidad de un período de
contención, al final, sí es diagnosticada una mordida abierta anterior como del tipo
dentoalveolar, no posee ni componentes de crecimiento fuertemente alterados, o mucho
menos anormalidades musculares severas.
Figura 3.80 – Mordida abierta
anterior tratada.

Mordida Abierta Dentoalveolar en la Fase Adulta
Cuando tratamos las mordidas abiertas anteriores de naturaleza dentoalveolar en la
fase adulta, normalmente su morfologia presentará una deformidad de menor gravedad,
generalmente con mordidas negativas de un máximo de tres milímetros, lo que ciertamente
facilita su abordaje, con todo, siendo en adultos será necesário considerar dos cuestiones
para su correcto cierre, que son:
la evaluación de la condición periodontal presente, pues estaremos tratando pacientes
con Ortodoncia Fija, donde será necesária una condición normal del hueso alveolar en
altura y espesura;
y también, la evaluación de algunas preguntas del análisis facial de Arnett-Bergmann,
principalmente porque estaremos actuando en pacientes que no presentan mas las
ventajas adicionales del proceso de crecimiento y desarrollo, y cuja remodelación ósea,
podrá afectar la línea de sonrisa, lo que en pacientes adultos, se convierte en una de las
cuestiones mas complicadas.
Como pretendemos en alguns casos actuar con grandes fuerzas elásticas luego al
início del tratamiento, la condición periodontal ótima es esencial, y sin la cual, todo el
tratamiento estará comprometido y contraindicado con la técnica que presentaremos; por
tanto la evaluación de la radiografia panorámica será el factor de mayor relevancia para
estos abordajes (Figura 3.81).
Figura 3.81 – Evaluación de la radiografia panorámica.
291

Con referencia a la línea de sonrisa, cabe resaltar que en pacientes jovenes
normalmente se ve una mayor participación de los incisivos superiores en ella, de tal forma
que puede ser esperada desde una evidenciación de la mitad de la corona clínica de los
dientes anteriores (Figura 3.82), hasta un determinado punto, cuando será posible la
visualización del festón gingival, ósea, no se espera ni una sonrisa gingival muy evidente y,
mucho menos, una línea de sonrisa, donde no se observen los incisivos superiores.
Además de eso, en pacientes jovenes también no se espera una presencia muy
marcante de los incisivos inferiores durante la sonrisa normal.
De esta forma, a partir de estos dos critérios, estableceremos la mejor forma de cierre
de las mordidas abiertas anteriores, que en nuestra técnica consistirán, en los casos de
mordidas abiertas anteriores de pequeña magnitud (de máximo tres milímetros), del uso de
los elásticos verticales anteriores.
El protocolo para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores, cuando esté
indicada la aplicación de los elásticos verticales deberá ser:
Figura 3.82– Evaluación de la
línea de sonrisa; en la cual
podemos observar las coronas
de los incisivos superiores, no
estando, contraindicada la
extrusión superior en el
proceso de tratamiento de la
mordida abierta anterior
presente neste caso.
292

Pegar los brackets del área envolvida en la mordida abierta anterior
(generalmente los incisivos superiores e inferiores (Figura 3.83), pudiendo
ocurrir el envolvimiento de los caninos también);
Un cuidado adicional en este momento, deberá ser la definición del punto “x”
del premolar (definición de la altura para pegar), adicionando 0,5 mm, para
todos los incisivos, de tal forma que la adhesión de los brackets de esta región,
estará dislocada discretamente mas para la región cervical.
Aplicar los elásticos de calibre 3/16 diente-a-diente, para uso por un período
máximo de horas durante el dia, con la remoción permitida apenas para la grandes
refecciones, con uso nocturno (Figuras 3.84;3.85; 3.86);
No se instalan los arcos de nivelamiento en esta fase, por lo menos, hasta que no
haya la resolución del problema;
Las consultas serán semanales para observación de caso, esperando un
movimiento de los dientes envolvidos en el tratamiento.
Figura 3.83 – Colocación de los
brackets en la región anterior, estando
levemente deslocado para la región
cervical, con el intuito de facilitar la
extrusión incisal, al aplicar los
alambres de nivelamiento.
293

Los elásticos serán utilizados sin el alambre de nivelamiento hasta el momento en que la
mordida abierta anterior este plenamente tratada, con un traspaso vertical anterior de
un milímetro.
Figura 3.84 – Mordida
abierta anterior, de pequeña
magnitud, con envolvimento
de la región de incisivos.
Figura 3.85 – Adaptación de
los elásticos 3/16, en los
dientes del área envolvida
con la mordida abierta.
anterior
Figura 3.86 – Elásticos 3/16
en acción.
En este momento será completada la adhesión del arco en que se pretenda el início del
nivelamiento, y que fue definido a partir del análisis facial, ósea, en pacientes adultos
normalmente iniciaremos el nivelamiento en el arco superior, en cuanto en pacientes
adultos jovenes, iniciaremos el nivelamiento en la arcada inferior.
294

Serán adaptados frenillos metálicos del tipo Kobayashi (Figura 3.87), en el arco
donde se inició el nivelamiento para proseguir Figura con 3.87 el – tratamiento, Início del no obstante a
partir de este momento, el paciente será orientado nivelamiento a utilizarlos en la arcada apenas para dormir,
con los elásticos actuando como contención. superior, por tratarse de paciente
El nivelamiento será iniciado con el arco .016” de nitinol y posteriormente el arco
antagónico también será nivelado, continuando aun con los elásticos 3/16, siendo
necesaria, por tanto, la aplicación de frenillos del tipo Kobayashi también en este
arco (Figura 3.88).
Figura 3.88 – Início del
nivelamiento en el arco
inferior.
En condiciones normales, esta terapia con los elásticos deberá durar en torno de
poucos meses, y solamente será interrumpida cuando los dos arcos (superior e
inferior) estén con los alambres .016” x .022”.
A partir de esta fase daremos secuencia al tratamiento, no siendo necesaria la continuidad
de los elásticos (Figura 3.89).
adulto con edad avanzada.
Figura 3.89 – Secuencia de
tratamiento, 12 meses después del
tratamiento iniciado, ya en la fase
de los alambres retangulares 0,17”
x 0,25” de nitinol.
Por lo expuesto en los dos casos presentados, se percibe claramente que el tratamiento
de las mordidas abiertas anteriores del tipo dentoalveolar ciertamente presenta una
295

296
forma mas simple de intervención, siendo que en los casos de Ortodoncia Fija, estos
problemas deben tener una intervención apropiada, yá en la fase inicial del tratamiento
activo.
Mordida Abierta de Naturaleza Esqueletal
Tratandose de maloclusión con envolvimento esqueletal, deberá ser hecho el
análisis de algunos factores relativos a diferentes medidas cefalométricas, como:
De Ricketts De Jarabak
1. Convexidade del Punto LA 1. Altura del Ramo Ascendente
2. Profundidade Facial 2. Ángulo Goníaco
3. Profundidade Maxilar 3. Ángulo Articular
4. Plano Mandibular
Serán analizados en conjunto:
Con el análisis transversal de los modelos,
acrescidos de las informaciones de los exames clínicos, principalmente,
si el paciente esta en la fase activa de crecimiento,
y mais relevante aun, si el mismo está en el período de surto de crecimiento
puberal.

297
Las informaciones recojidas através del análisis cefalométrico servirá inclusive
para estabelecer el pronóstico, favorable o no, para el caso, pues en estas maloclusiones,
aun serán esperadas implicaciones musculares, relacionadas al tono muscular de los
mismos.
También deben ser evaluados los hábitos, primordialmente aquellos relacionados
con las interposiciones musculares, ya sea por la proyección lingual, ya sea por las
interposiciones labiais, pudiendo ser agravadas, si los mismos pacientes presentan otros
problemas asociados, tales como atresias maxilares, maloclusión de clase II, y de forma
extremamente fundamental, la respiración bucal.
Naturalmente habrá una diferencia fundamental en el tratamiento de estas
maloclusiones en la fase de dentición mixta, y en la fase de dentición permanente, siendo
importante declarar que en la fase de dentición mixta los aparatos que trabajan los hábitos
no deberán ser los aparatos únicos de eleición para el tratamiento de estas deformidades.
Siendo fundamental el entendimento claro al respecto de los factores envolvidos en
el proceso de crecimiento facial que esten discrepantes, para que los mismos puedan tener
el debido tratamiento.
En cuanto en la fase adulta, procuraremos postergar la utilización de los elásticos
verticales, al final en estas maloclusiones, las mordidas abiertas clínicas se presentan de
manera mas severa, pudiendo la sobremordida negativa, estar en patamares de mas de
cuatro milímetros, y muchas veces, incluyendo los caninos, los premolares, y aun los
molares en sua morfologia, siendo de esta forma imperativo, el início del tratamiento con
exodoncias, con indicación para los dientes mas posteriores de la arcada, con el objetivo de
disminuir la rotación mandibular existente.

Mordida Abierta Esqueletal en la Fase de Dentición Mixta
Un aspecto a ser considerado en el tratamiento de pacientes que presenten rotación
mandibular severa, se refiere a la posibilidad de compensación (Figuras 3.90; 3.91; 3.92;
3.93), pues en algunos casos podremos observar determinadas medidas cefalométricas, que
podrian ser conclusivas para la instalación de una mordida abierta anterior, pero esto
puede no ocurrir, ya que la morfologia de estos problemas se basa en una trilogia:
siendo exactamente por esto, es que en la ausencia de uno o mas de estos factores,
determinados pacientes acaban por no presentar estas deformaciones.
Figura 3.90 – Paciente que aunque
presenta excesiva AFAI, por
exhibir compensación
dentoalveolar, no tuvo instalada la
maloclusión de mordida abierta
anterior.
298

Figura 3.93 – Vista lateral
de un plano mandibular alto;
altura del ramo ascendente disminuido;
ángulo goníaco abierto;
excesiva extrusión de la región molar superior;
rotación mandibular horaria;
rotación antihoraria del plano palatal;
Figura 3.91 – Cefalograma de paciente con
mordida abierta anterior, exhibindo:
rotación mandibular horaria (flecha verde);
deflexión del cuerpo mandibular (flecha roja);
rotación maxilar antihoraria ( flecha negra);
extrusión dentoalveolar posterior (flecha
rosada).
de la paciente evidenciando acentuada
sobresaliencia.
en adultos, será observada una curva de spee ausente, o aun negativa;
Figura 3.92 – Vista frontal
intrabucal de paciente,
evidenciando sobremordida
aparentemente incompatible con la
medidas cefalométricas, o mismo,
con la situación clínica apresentada
denotando la compensación
dentoalveolar.
El proceso de crecimiento alterado normalmente se compone:
299

300
ósea, hay un descompás evidente en el crecimiento vertical de las tres porciones de la
face (Figura 3.94), y que didacticamente podrian ser divididas:
1. en face anterior (comprendiendo la región incisal, que apresenta poca demonstración
de desarrollo con velocidad de erupción de los dientes anteriores disminuída);
2. face media (relacionada a la región de los molares, presentando fuerte extrusión del
complejo dentoalveolar relacionada a esta región superior, aumentando la posibilidad
de rotación mandibular en el sentido horario);
3. finalmente, la región posterior (definida por la localización del ramo ascendente, que
en estos casos normalmente estará acortada)
Figura 3.94 – Telerradiografia
evidenciando la tres regiones de
desarrollo facial inferior, según
Bjork:
en verde - la región anterior
(incisal);
en amarillo – la región media
(molares);
en morado – la región posterior
(ramo ascendente).
El tratamiento deberá englobar estas cuestiones de tal forma que no tengamos una
actuación vil, con atención apenas a los hábitos lesivos, pues los aspectos alterados del
proceso de crecimiento deben ser llevados en consideración (Figuras 3.95; 3.96; 3.97; 3.98;
3.99; 3.100; 3.101; 3.102; 3.103), por tanto una de las formas mas generalistas de tratarse
estas maloclusiones son los aparatos extrabucales de alta tracción, donde aplicamos una
fuerza de naturaleza ortopédica, con la finalidad de restringirse el desarrollo de la maxila
en el sentido vertical, y aun, promover la intrusión del complejo dentoalveolar De esta
región, pues este tipo de actuación trae como respuesta adicional, la rotación antihoraria
de la mandíbula que podria ajudar en el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores.

Figura 3.97 – Vista lateral
izquierda de paciente en fase de
dentición mixta con mordida
abierta anterior de envolvimento
esqueletal.
Figura 3.98 – Aparato extrabucal
de alta tracción, en Vista frontal.
Figura 3.95 – Vista frontal de
paciente en fase de dentición mixta
con mordida abierta anterior de
envolvimento esqueletal.
Figura 3.96 – Vista lateral derecha
de paciente en fase de dentición
mixta con mordida abierta anterior
de envolvimento esqueletal.
Figura 3.98 – Aparato extrabucal
de alta tracción, en Vista lateral.
301

Figura 3.99 – Cefalograma inicial,
donde se ve la mordida abierta
anterior, con fuerte deflexión entre
cuerpo y ramo mandibular, y
rotación del plano palatal.
Figura 3.100 – Cefalograma
final, pudiendo ser vista la
mordida abierta anterior
tratada.
Figura 3.101 – El estudio de la
sobreposición de trazados nos permite
constatar, el tratamiento de la mordida
abierta anterior, con suceso en la obtención
del vedamiento labial, y cambio de posición
maxilar, e incisal superior.
302

En los casos mas severos juntamente con la actuación realizada por medio de
fuerzas extrabucales de formatación ortopédica, podremos en el tiempo restante, durante el
cual el paciente no use este aparato, indicar la placa modificada retenedora de lengua,
principalmente en los horarios nocturnos, con la finalidad de optimizar también el
tratamiento ortodóncico-ortopédico, sobre las cuestiones musculares y funcionais
incorretas, envueltas en la etiologia de estas maloclusiones.
Tratandose de pacientes adultos, utilizaremos una mecanoterapia, y cuando en las
mismas estén planeadas exodoncias, preferencialmente, los de elección, serán los dientes
mas posteriores posibles, siendo que una série de autores han preconizado las exodoncias
de molares con posterior perdida de anclaje, y aunque entendamos la filosofia que impulsa
estas consideraciones, en la práctica el movimiento de los segundos molares no es un
trabajo tan simple, al contrário, debe ser considerada fuertemente en la expectativa de
tratamiento la habilidad del ortodontista en el tratamiento de estas cuestiones.
La exodoncia de dientes localizados mas posteriormente en la arcada, como por
exemplo, los segundos premolares, permiten una rápida migración mesial de los molares,
promoviendo el cierre de los espacios, con la consecuente, perdida de anclaje, y alteración
mínima en el perfil facial.
Figura 3.102 –El estudio de la
sobreposición de trazados, evidencia
la alteración de la posición maxilar,
y rotación del plano palatal.
Mordida Abierta Esqueletal en la Fase Adulta
Asi en algunos casos de pacientes con mordida abierta anterior, y que también
presentan problemas clínicos en estos molares, tales como cáries extensas, restauraciones
303

304
protéticas, endodoncia realizada o por realizar, podremos indicar este procedimento,
con todo el trabajo de nivelamiento con perdida de anclaje debe ocurrir ya desde los
primeros alambres, pues la intención es hacer con que la mordida abierta severa pueda ser
abordada y lo que restar, podrá ser tratado al final del nivelamiento con los elásticos
verticales.
Estas preocupaciones ocurren porque en estos casos generalmente, estamos frente a
mordidas abiertas anteriores de gran magnitud (Figuras 3.103; 3.104; 3.105) y no habría
ningún sentido racional si trabajasemos con extrusiones incisales ya en el início del
tratamiento, pues estos procedimentos son finitos y limitados, no estando adecuadamente
indicados para todas la mordidas abiertas que estén pasibles de ser tratadas.
Figura 3.103 - Mordida
abierta anterior esqueletal en
paciente adulto.
Figura 3.105 – Mordida abierta
anterior de naturaleza
esqueletal en vista lateral
izquierda.
Figura 3.104 – Mordida
abierta anterior de naturaleza
esqueletal en vista lateral
derecha.

Figura 3.107 – Mordida abierta
anterior de naturaleza esqueletal, en
la fase de nivelamiento, ya realizada
la exodoncia de los primeros molares
Sí caso al final del nivelamiento la mordida abierta anterior esté suficientemente
tratada (Figuras 3.106; 3.107; 3.108), adoptaremos a partir de este momento el protocolo
básico de Alexander, con la intención de proseguir con el abordaje de los otros problemas
existentes.. Aunque, una série de otros recursos deben ser utilizados, principalmente
cuando no se pretenden realizar exodoncias, o ellas no están indicadas.
Dentro del conjunto de princípios de nuestra técnica, que siempre busca el tratamiento mas
simple, facilitando las otras etapas en la secuencia del plan de tratamiento a ser
implementado, normalmente utilizamos:
La alteración en el padrón de adhesión de los bráques anteriores (Figuras 3.110; 3.111;
3.112);
el recurso de los elásticos de intercuspidación en la porción media de la arcad (Figuras
3.113; 3.114; 3.115; 3.116);
y los arcos especiales, con dobleces de extrusión (3.117; 3.118; 3.119; 3.120; 3.121;
3.122; 3.123).
.
Figura 3.106 – Maloclusión abordada, aun en
la fase de nivelamiento através de la
exodoncia de los molares, y la posterior
perdida del anclaje.
Figura 3.108 – Mordida abierta anterior
de naturaleza esqueletal, en la fase de
nivelamiento, ya realizada la exodoncia
de los primeros molares.
305

Figura 3.109 – Mordida abierta anterior
con envolvimento esqueletal de paciente
joven, en quien fue realizada la
disyunción antes de iniciar el
tratamiento ortodóncico fijo.
Figura 3.110 – Mordida abierta anterior
en vista lateral derecha, de paciente
joven, en quien fue realizada la
disyunción antes de iniciar el
tratamiento ortodóncico fijo.
Figura 3.111 – Mordida abierta anterior
en vista lateral izquierda de paciente
joven, en quien fue realizada la
disyunción antes de iniciar el
tratamiento ortodóncico fijo.
Figura 3.112 – Mordida abierta anterior
ya al início del tratamiento ortodóncico
implementado, con los brackets
superiores de la región incisal adheridos
0,5 mm en sentido gingival.
Figura 3.113 – Mordida abierta anterior ya al
início del tratamiento ortodóncico
implementado, con los bráques superiores e
inferiores de la región incisal con idéntico
306
modelo de alteración en el padrón de adhesión.

Figura 3.114 – Mordida abierta anterior ya al
início del tratamiento ortodóncico
implementado, siendo también utilizados los
elásticos triangulares, para ayudar en el cierre
de la mordida.
Figura 3.115 – Mordida abierta anterior ya al
início del tratamiento ortodóncico implementado,
siendo también utilizados los elásticos
triangulares, de forma bilateral, y simétrica, con
calibre 3/16, sobre alambre .016” x .022”.
Figura 3.116 – Mordida abierta anterior ya
suficientemente tratada, con el paciente en fase
de finalización del tratamiento ortodóncico.
Figura 3.117 – Otro recurso utilizado,
el arco de extrusión, hecho con
alambre de acero .016”, ó .018”.
Figura 3.118 – El doblez de la extrusión
debe ser puesto entre los incisivos
laterales y los caninos.
307

Figura 3.119 – Pueden ser usados, ó
no, en conjunto con elásticos de
intercuspidación.
Figura 3.120 – La doble extrusión
presenta extensión de 1,0 mm en el
sentido vertical.
308
Figura 3.121 – En el segundo alambre
de acero es importante realizar el
revenido, con la finalidad de dar la
“impronta”(ductibilidad) al mismo.
Figura 3.122 – En caso de necesidad
de dobleces adicionales, otro arco debe
ser construído.

Ciertamente uno de los mas difíciles problemas a ser abordado en Ortodoncia,
pues al tratar la mordida profunda, actuamos contra el movimento fisiológico de la
evolución de todo ser humano, pues los mismos tienden a una perdida de dimensión
vertical de oclusión, bien sea por el dislocamiento rotacional de la mandíbula en sentido
antihorario, bien sea por los desgastes oclusales.
Figura 3.123 – Con todo, recuerde que
todo proceso de extrusión dentário es
FINITO, presentando indicaciones y
contraindicaciones, y principalmente
no interfiriendo sobre las cuestiones
esqueléticas presentadas por el
paciente.
MORDIDAS PROFUNDAS
Algunos factores contribuyen para la correción de las sobremordidas, entre ellos:
La extrusión de los molares, (mas adelante describiremos una posible forma de
realizarla, através de la Ortodoncia Fija);
intrusión de los incisivos (que normalmente no realizamos, por el alto potencial
de reabsorción radicular que estos movimentos pueden producir);
inclinación de los incisivos;
y utilización del crecimiento diferencial de las bases apicais, maxila y mandíbula.
309

310
El tratamiento deberá llevar en consideración el padrón facial del indivíduo,
además de las condiciones clínicas de la maloclusión presentada, con una diferencia
fundamental, si el paciente está en la fase adulta, o se el mismo está en el período de
crecimiento.
Con el paciente aun en el período de crecimiento, la tentativa del ortodoncista,
deberá ser la consecución de una extrusión dentoalveolar de la región posterior de la
maxila, pues este procedimiento facilitará la abertura de la mordida, por la rotación de la
mandíbula en el sentido horário, que resultará en el aumento de la altura facial inferior, y
también en la disminuición del traspaso vertical anterior, tratando la sobremordida clinica
presente.
Ya con los pacientes adultos nuestra intención, además de la tentativa de la extrusión
molar, que es un procedimento mas difícil en este momento, también será el de obtener la
vestibularización de los incisivos, compensando la sobremordida existente,
transformandola en una biprotrusión.
La estabilidad, muy estudiada en décadas pasadas, presenta factores de naturaleza
dentária, bien como esquelética para su alteración, con la recidiva estando directamente
unida, a la gravedad de la cuestión a ser abordada, con los factores dentários y musculares,
ejerciendo fuerte contribución para la recidiva, y no solamente los factores esqueléticos.
El plano de tratamiento deberá llevar en cuenta las condiciones principales asociadas al
desarrollo e instalación de la sobremordida, que serían:
extrusión excesiva de los incisivos superiores e inferiores en
relación al plano oclusal;
falta de extrusión de los dientes posteriores;
padrón facial;
combinación de las cuestiones anteriormente mencionadas.

Tratamiento de la Mordida Profunda en la Fase de Crecimiento
Dos posibilidades podrian ser utilizadas, una de intención y filosofia ortopédica
funcional (Figuras 3.124; 3.125; 3.126; 3.127; 3.128; 3.129; 3.130; 3.131; 3.132), se refiere
al avance mandibular con consecuente desoclusión posterior, através de aparatos
ortopédicos funcionales, en la tentativa de promover una extrusión molar fisiológica en un
tratamiento de período largo, y generalmente porque la mordida profunda normalmente
podria estar asociada a otras maloclusiones, notablemente la clase II por retrusión
mandibular.
Figura 3.126 – Mordida
profunda en Vista lateral
izquierda.
Figura 3.124 - Mordida profunda
en desarrollo en la fase de
dentición mixta en Vista frontal.
Figura 3.125 – Mordida profunda
en Vista lateral derecha.
311

Figura 3.128 – Paciente con el
equiplan puesto en Vista lateral
derecha.
Figura 3.130 – Paciente
tratado con el equiplan, seis
meses después.
Figura 3.127 – Mordida profunda
en paciente joven, tratada con el
equiplan.
Figura 3.129 – Paciente con el
equiplan puesto en Vista lateral
izquierda.
Figura 3.131 – Paciente
tratado con el equiplan en
Vista lateral derecha seis
meses después.
312

Una segunda hipótesis sería la utilización de los aparatos extrabucales con tracción
baja (Figuras 3.133; 3.134; 3.135; 3.136) con fuerza ortopédica, con el intuito de promover
através de un tratamiento de filosofia ortodóncica, la extrusión de la región dentoalveolar
posterior en conjunto con la retración maxilar.
Figura 3.133 – Mordida
profunda en paciente joven.
Figura 3.135 – Mordida profunda
asociada a una maloclusión de clase II
esquelética – Vista lateral izquierda.
Figura 3.132 – Paciente
tratado con el equiplan en
Vista lateral izquierda.
Figura 3.134 – Mordida profunda
asociada a una maloclusión de
clase II – Vista lateral derecha.
Figura 3.136 – Aparato
extrabucal de tracción
baja.
313

Tratamiento de la Mordida Profunda en Adultos
Tratandose de mordida profunda, todo cuidado es poco.
De esta forma, en el tratamiento de estas cuestiones será importante un primer
abordaje, en el sentido de facilitar la evolución del tratamiento ortodóncico, que será
realizado en secuencia.
Con este objetivo, independientemente del paciente presentar un padrón facial
desfavorable ó no, normalmente procuramos modificar la posición de adhesión de los
accesórios de la región anterior, mas especificamente de los incisivos superiores (Figuras
3.137; 3.138; 1.139).
Figura 3.137 – Mordida profunda en
paciente joven de padrón braquifacial.
Figura 3.138 – Mordida
profunda en paciente joven de
padrón braquifacial; en el
que podemos observar la
imposibilidad de adhesión de
los brackets inferiores.
Figura 3.139 – Paciente joven
con padrón braquifacial.
314

315
La intención será, la de iniciar el nivelamiento aprovechando las ventajas de la
angulación de los brackets de la disciplina de Alexander, que presentan torque en la región
incisal de 14,0 0 para los incisivos centrales, y de 7,0 0 para los incisivos laterales (Figura
1.140).
En este momento aplicamos un arco de .016” x .022” para que el mismo pueda
implementar el torque necesario en esta fase, favoreciendo asi la inclinación de estos
mismos dientes, creando el espacio adicional necesario para las futuras adhesiones de los
brackets en la región inferior y, el consecuente tratamiento en esta arcada (Figura 1.141;
1.142).
Figura 3.140 – Los brackets de la región
incisal dislocados 0,5 mm para la región
incisal + el arco .016” x .022 ya puesto.
Figura 3.141 – Vista frontal del paciente
tratado, con la secuencia de nivelamiento
ejecutada, permitiendo la adhesión de los
brackets inferiores.
Figura 3.142 – Vista frontal del paciente
con la secuencia de nivelamiento en el
arco inferior ya iniciada, también con el
alambre .016” x .022”.
En los casos donde estaban programadas exodoncias, el cuidado deberá ser aun
mayor, pues notablemente en pacientes con padrón braquifacial, hay perdida de anclaje
normalmente ya verificada aun en la retracción de los caninos, si la misma es de gran

316
magnitud, ciertamente tendremos grandes problemas para la evolución del
tratamiento planeado (Figuras 1.143; 1.144; 1.145;1.146; 1.147; 1148).
Figura 1.144 – Vista frontal de paciente adulto
con mordida profunda clínica severa.
Figura 1.143 – Vista frontal de paciente
adulta con padrón braquifacial.
Figura 1.145 – Vista lateral derecha de
paciente adulto con mordida profunda
clínica severa, con verticalización de
los incisivos centrales superiores.
Figura 1.146 – Vista lateral izquierda,
donde se observa la impossibilidad de
montaje del aparato inferior, debido a la
verticalización de los incisivos centrales
superiores.
Figura 1.147 – Vista frontal de
paciente adulto, donde ya fue posible
montar el aparato inferior.

La aplicación de los alambres con curva de spee (Figura 3.150), puede ser realizada aun en
la fase de nivelamiento, aunque nunca en el primer alambre, osea, procuraremos tratar
efectivamente la mordida profunda, con los alambres con curva de spee, a partir del
segundo arco de nivelamiento cuando podremos aplicar los alambres de acero de calibre
0,16”, o aun el 0,18”.
Figura 1.148 – Vista lateral derecha,
pudiendo ser visto el canino ya retraído,
con ambas arcadas con alambre .017 x
.025”.
Figura 1.149 – Vista lateral, izquierda,
con ambas arcadas con alambre .017 x
.025” de acero, con el fin de aplicar la
curva de Spee.
Figura 3.150 – Curva de Spee en alambre de acero 0,17” x 0,25”.
317

Figura 3.151 – Magnitud ideal
de la curva de Spee a ser
implementada, en punteado.
El ideal de profundidade de la curva de spee aplicada con alambre de acero, será
una curva de magnitud, donde, la región anterior del alambre, al ser encajado en el tubo de
los molares, pasará por la cervical de los incisivos (Figura 3.151).
CUIDADO !
Al aplicar los alambres con curva de Spee, con el objetivo de tratar la mordida
profunda, no se olvide de remover los frenillos metálicos anteriores (Figuras 3.152; 3.153).
Figura 3.152 – Curva de Spee
implementada, pudiendo constatar, el
grado de activación de la misma.
Figura 3.153 – Arco con curva de Spee
implementada. Notese que en el área incisal, no
hay frenillos metálicos conjugados.
318

La estratégia a ser seguida en el tratamiento de las mordidas profundas también
deberá llevar en consideración el grado de extrusión incisal (Figura 3.154) presentado
al início del caso, y verificado através de la evaluación de la grandeza cefalométrica
indicada, según la cefalometria de Ricketts (extrusión incisal inferior), pues será
importante considerar en el paciente adulto, que una actuación en una determinada
mordida profunda podrá resultar en alguna alteración del perfil facial final.
Otro cuidado a ser dispensado para los pacientes adultos se refiere a aquellos
tratados con exodoncia, independiente del padrón facial, pues en nuestra técnica,
realizamos la retracción de los caninos superiores, aun en la fase de nivelamiento.
Por el protocolo básico esta retración normalmente podrá ser iniciada con el
alambre de nitinol de calibre .016”, con todo, debemos tener ahora una atención redoblada,
pues durante la retracción de los caninos puede suceder una deflexión del alambre .016”
de nitinol, si es aplicada una fuerzaa de retracción, más allá de lo necesario con
activaciones poco espaciadas.
Figura 3.154– Evaluación
de la extrusión incisal
inferior y superior.
De esta forma, en mordidas profundas estará indicada una retracción de los caninos
con alambre .016” x .022” desde el início (Figuras 3.155; 3.156; 3.157; 3,158).
319

Figura 3.156 – Retración de los caninos, dos
meses después de iniciada, hecho con elástico
corriente sobre alambre .016” x .022.
Figura 3.155 – Início de la retracción
de los caninos, con elástico corriente,
sobre alambre .016” x .022”.
Figura 3.157 – Retracción de los caninos,
realizada con elástico corriente sobre
alambre .016” x .022” – a su término, cinco
meses después de iniciada.
320
Figura 3.158 - Finalización de la terapia,
donde la cuestión de la sobremordida,
anteriormente presentada, se encuentra
ahora, al final del tratamiento
ortodoncico suficientemente solucionada.

321
Aunque, siempre es bueno recordar que, la aplicación de los arcos con curva de
Spee, será cautelosa, y ni siempre necesaria para todas las mordidas profundas tratadas;
osea, antes de desesperarnos, procuremos dar tiempo para que el tratamiento funcione...
(Figuras 3.159; 3.160; 3.161; 3.162; 3.163).
Figura 3.160 – Mordida profunda
en paciente adulto: foto al início
del tratamiento.
Figura 3.162 – Mordida
profunda en paciente adulto:
dos meses después del início.
Figura 3.159 – Mordida
profunda en paciente adulto: foto
inicial pretratamiento.
Figura 3.161 – Mordida profunda
en paciente adulto: Treinta dias
después del início.

Figura 3.163 – Mordida profunda en paciente adulto, tratada con la mecánica
convencional, en la cual hubo la necessidade de:
alteración de la posición de los brackets;
control del anclaje con barra palatina, por tratarse de un caso con necesidad
de exodoncia de los premolares superiores;
retracción de los caninos para la subdivisión del movimiento de retracción, y
posterior refuerzo del anclaje;
utilización de los elásticos de clase II en la fase de retracción para auxiliar en
la preservación del anclaje;
utilización de alambres rectangulares en la fase de retración por
deslizamiento;
y naturalmente... buen juício.
322

Si un ortodoncista fuese notorio por tratar estas deformidades, seguramente se haría
muy famoso, al final, dos tercios de los problemas están relacionados a este tipo de
maloclusión.
Normalmente, según McNamara, las relaciones con retrusión mandibular son
mucho más comunes, aunque sepamos que estas mismas maloclusiones pueden también
asociarse:
Tratamiento de las Maloclusiones de Clase II
Exactamente, sabiendo que las maloclusiones de clase II, presentan gran relación
con el desarrollo transversal del individuo, con el paciente en la fase de crecimiento, no hay
hipótesis de tratamiento, o al menos una, que pueda ser administrada sin que la cuestión
transversal no tenga algún papel en la terapia de estas maloclusiones.
De esta forma, si un paciente presenta maloclusión de clase II asociada a una
mordida cruzada, o aun a una atresia maxilar, siendo el paciente joven, (Figuras 3.164 y
3.165) ó adulto (Figuras 3.166 y 3.167), la cuestión transversal debe tener primacía en el
tratamiento de estas maloclusiones, pues ciertamente habrá algún reflejo del tratamiento
de las mordidas cruzadas o atresias maxilares en las maloclusiones de clase II.
Figura 3.164 – Foto inicial de
Maloclusión de clase II.
a las relaciones verticales,
o, transversales,
o aun, a las cuestiones de espacio,
o, lo que puede ser peor, relacionadas a las disfunciones musculares
y hábitos deletéreos que, evidentemente sumadas, llevarían un individuo a una
maloclusión mucho más severa, con indicaciones para las cirugías ortognáticas.
165

Figura 3.165 – Maloclusión de
Clase II tratada: 12 meses después
de iniciado el tratamiento.
Foto 3.167 – Maloclusión
de clase II en paciente
adulto: 12 meses después el
Inicio do tratamiento.
La repercusión del tratamiento transversal sobre las maloclusiones de clase II ocurre
porque toda vez que ampliamos la base maxilar, la mandíbula responde con un
dislocamiento de sentido de rotación antíhoraria, mejorando de esta forma el
relacionamiento antero posterior entre maxila y mandíbula.
Figura 3.166 – Maloclusión
de clase II en paciente
Adulto: foto inicial.
Esto ocurre por la disminución del traspaso horizontal, pudiendo en muchos casos
tratar efectivamente la maloclusión de clase II, inicialmente presentada por el paciente
(Figura 3.165), o aun, mejorar clínicamente suavizando el problema (Figura 3.167).
De esta forma, la discrepancia esquelética antero posterior, frecuentemente está
asociada a una deficiencia maxilar transversal, y aun en la ausencia de mordida cruzada
166

167
posterior, una deficiencia maxilar en el sentido transversal estará muy comúnmente
relacionada.
Esto debe ser considerado porque la expansión de la maxila podrá posibilitar una
relación oclusiva normal entre los arcos maxilar y mandibular; mejorando el perfil facial
del paciente posibilitando además, el vedamiento labial sin esfuerzo.
Las maloclusiones de clase II pueden tener un abordaje precoz, donde dos
alternativas podrían ser indicadas:
la primera, si el paciente presenta una maloclusión de clase II de etiología maxilar, donde
sería utilizada una terapia con aparatos extrabucales con fuerza ortopédica que podría
ser de tracción baja, media ó alta, dependiendo del padrón facial del paciente;
la segunda, si el paciente presenta una retrusión mandibular, será indicado un aparato de
naturaleza ortopédica funcional, que vise al avanzar la mandíbula, alejar los obstáculos
para su desarrollo pleno, haciendo con que el crecimiento genéticamente determinado,
pueda actuar tratando de hecho estas maloclusiones.
Este raciocinio simplificado, define lo que la comunidad ortodóncica cree que
ocurre, con respecto a la acción de los aparatos extrabucales que, en media, promoverían
la retracción maxilar, y de los dientes superiores, en cuanto que los aparatos ortopédicos
funcionales, estarían promoviendo una mayor proyección, de la mandíbula y de los dientes
inferiores.
Sin embargo si el paciente no se ha tratado en esta fase, el abordaje en la fase adulta
deberá tener tres tipos de tratamiento:
Con cuatro exodoncias (dependiendo de la discrepancia de modelo inferior +
discrepancia cefalométrica + discrepancia de la curva de Spee);
con dos exodoncias (en los casos en que la discrepancia inferior de modelos no este
conclusiva por la exodoncia, pero la relación de canino superior con canino inferior esté
en una relación de clase II de más de ½ cúspide, lo que provoca clínicamente una gran
sobresaliencia),
y finalmente, sin exodoncia, cuando no existe discrepancia de modelos total, o aun, una
relación de los caninos que justifique estas exodoncias.

Maloclusión de Clase II en Pacientes Jóvenes
Existen algunas cuestiones que deben llamar nuestra atención, cuando actuamos en
una maloclusión de clase II en paciente joven:
la primera, en que momento de la fase de crecimiento se encuentra nuestro paciente,
pues si el mismo está en el período anterior al inicio del surto de crecimiento
puberal, nuestras posibilidades serán mucho mayores, pero si el paciente está en una
fase intermedia, o aun, al final del surto de crecimiento, esta posibilidad disminuirá
en algún grado.
otro factor a ser considerado, es si la maloclusión de clase II envuelve la protrusión
maxilar, porque si esto ocurre el tratamiento deberá tener un tipo de abordaje,
generalmente con aparatos extrabucales, aunque el paciente pueda también
presentar una maloclusión de clase II, donde predomine una retrusión mandibular,
en este caso, será importante determinar el grado de retrusión mandibular, si la
misma está asociada a una atresia maxilar, o aun, será importante verificar a través
de la cefalometria, el potencial de crecimiento existente, y esperado para la
mandíbula, antes de iniciar cualquier terapia.
En tanto, en la mayoría de los casos podremos tener asociados, una protrusión
maxilar con una retrusión mandibular, lo que sin duda incluye un mayor grado de
dificultad, siendo importante en estos casos que sepamos diagnosticar correctamente,
para definir a partir de este hecho la mejor alternativa de tratamiento, según el
mejor pronóstico esperado en el ámbito de nuestras intervenciones.
Maloclusión de Clase II de Naturaleza Maxilar
Cuando trato la maxila, siempre procuro asegurarme, a través del análisis de la
radiografía panorámica, la condición de formación de raíces de los primeros molares, y en
168

169
el análisis clínico de la condición de erupción de los mismos, verificar la cantidad de
corona visible, evaluando la posibilidad de confección de bandas en los mismos.
También será importante analizar el padrón facial del paciente, y a partir de ahí,
decidir la dirección de fuerzas impresas al aparato extrabucal.
De esta forma, en los casos de pacientes dolicofaciales (Figura 3.168), donde se
espera una tendencia de rotación mandibular, con un aumento de la altura facial anterior,
normalmente indicamos los aparatos de alta tracción extrabucal, pues los mismos permiten
una intrusión dentó alveolar de la región posterior y al mismo tiempo la distalización de la
maxila, lo que reflejaría favorablemente en el perfil de estos pacientes.
En pacientes con padrón braquifacial, cuando se espera una tendencia de rotación
mandibular antíhoraria, resultando en una disminución de la altura facial anterior, con
consecuente mordida profunda, normalmente indicamos los aparatos extrabucales en baja
tracción, pues conseguiríamos la distalización y extrusión dentó alveolar posterior de la
maxila.
En este caso, porque las fuerzas alcanzan un punto abajo del centro de resistencia
de los dientes, tendríamos la extrusión del proceso dentó alveolar posterior, lo que sería
altamente deseable en estos casos.
En cuanto, en los pacientes mesofaciales, debemos observar especialmente, las
condiciones clínicas de una eventual sobre mordida clínica, antes de definir la dirección de
las fuerzas de nuestros aparatos extrabucales.
Existe aun, una modalidad en la cual podemos reunir las fuerzas extrabucales
asociadas al activador, con esta combinación ortopédica utilizada, trataremos
maloclusiones de clase II estructurada con protrusión maxilar y retrognatismo mandibular
en pacientes con tendencia de crecimiento vertical.
Figura 3.168 – AEB con tracción media alta,
instalado con fuerza ortopédica.

Figura 3.171 – Tratamiento
finalizado: vista frontal post-
tratamiento.
Figura 3.173 – Tratamiento
finalizado: vista lateral izquierda.
post-tratamiento
Figura 3.16 – Foto inicial:
maloclusión de clase II en
vista lateral derecha.
Figura 3.170 – Foto inicial:
maloclusión de clase II en
vista lateral izquierda.
Figura 3.172 – Tratamiento
finalizado: vista lateral derecha
post-tratamiento.
170

Después de definida la dirección de fuerzas ha ser empleada, indicamos el aparato
extrabucal con fuerza ortopédica, siempre con el cuidado de evaluar la posición del canino
superior (Figuras 3.169; 3.170), que será nuestra referencia para la evolución de
tratamiento, para determinar el mejor momento para la conclusión del mismo (Figuras
3.171; 3.172; 3.173).
Existe aun la posibilidad de constatar, si las alteraciones implementadas por el
aparato extrabucal, son de carácter permanente y plenamente observable a través de un
acompañamiento cefalométrico comparativo por la técnica de sobre posición de trazados
cefalométricos de Ricketts (Figura 3.174).
En los casos donde haya diagnóstico de retrusión mandibular (Figuras 3.175; 3.176;
3.177), también debe ser verificado la existencia de micrognatia, pues esta característica
generalmente viene acompañada por una maxila expandida.
Figura 3.174 – Sobre posición de
trazados donde observamos el
cambio permanente evidenciado
por la acción del aparato
extrabucal a lo largo del período
de crecimiento.
Maloclusión de Clase II de Etiología Mandibular
171

Figura 3.176 – Maloclusión
de clase II: vista lateral
derecha.
La evaluación será realizada a través del análisis de Jarabak, con el que
comparamos el valor de la base craneana anterior, con la longitud del cuerpo mandibular.
El resultado de esta evaluación, nos indica un potencial de crecimiento existente en
la mandíbula que podrá ser utilizado en las terapias ortopédicas funcionales, cuando
buscamos el avance mandibular (Figuras 3.178; 3.179).
Figura 3.175 – Maloclusión de
clase II: vista frontal.
Figura 3.177 – Maloclusión de
clase II: vista lateral izquierda.
A partir de esto, un aparato de naturaleza ortopédico funcional que pueda ayudar en
la maduración, entrenamiento y “reprogramación” del sistema neuromuscular bucofacial,
podrá corregir las maloclusiones de clase II; proyectando un crecimiento mandibular
significativamente mayor que el observado hasta el momento del abordaje clínico, después
de apartar las interferencias del crecimiento pleno, genéticamente programado
172

Figura 3.178 – Vista lateral
derecha, donde observamos la
sobresaliencia existente.
Constatada la posibilidad de tratamiento de naturaleza ortopédica en la mandíbula,
tenemos que llevar en consideración que cualquier terapia a ser ejecutada necesitará de
avance mandibular, de tal forma que, será confeccionada la “mordida constructiva”, que
tiene el intuito de establecer una norma funcional y un padrón de oclusión, compatible con
una situación en que el condilo pueda al final del tratamiento estar centrado en la cavidad
glenoidea y los caninos clínicamente en una situación de clase I.
Este avance mandibular debe ser gradual, en sentido horizontal, de tal forma que
normalmente realizamos un avance máximo de tres milímetros (Figura 3.180), posición en
la cual será confeccionado el aparato, siendo necesario un tiempo, en torno de cuatro
meses para la acomodación muscular en esta nueva posición.
Figura 3.179 – Vista lateral
izquierda intrabucal.
173

Figura 3.180 – Activador
instalado
Figura 3.181 – Foto lateral
antes del avance mandibular.
Figura 3.182 – Foto lateral
después del avance mandibular.
174
El paciente inicialmente utilizará este aparato
por quince días, durante el día, pasando este
período, lo utilizará después de forma
ininterrumpida, también por la noche, quitando el
aparato apenas para las grandes refecciones.
Cabe resaltar que en ningún momento
debemos realizar el avance para la “mordida
constructiva”, todo de una única vez, por la
posibilidad que existe de alteraciones de las
posiciones angulares de los incisivos, tanto
superiores (hacia lingual) como inferiores (hacia
vestibular), por cuenta de la sobresaliencia existente
relacionada a la retrusión mandibular, que dejará de
existir con el aparato instalado (Figura 3.180).
Así se hace necesario un avance restricto a los
tres milímetros, descrito anteriormente, para que en
Otro detalle importante se refiere a la
esta nueva posición mandibular, con el aparato
adaptación muscular pues inicialmente se espera
instalado (Figura 3.180), el paciente no tenga mas
una discreta “deformación”, que será corregida por
condiciones también de practicar las interposiciones,
la utilización rutinera, y en la medida de la
principalmente del labio inferior, y de esta forma,
indicación por el ortodoncista para el paciente
esperaremos una remodelación ósea en el arco
(Figuras 3.181; 3.182).
superior, con consecuente verticalización de los
incisivos superiores, dentro de este período inicial de
cuatro meses; solamente después de este paso hay
necesidad de confeccionar un nuevo aparato, con
una nueva “mordida constructiva”.
También será esperado un aumento en la
salivación en los primeros días, principalmente por
el material utilizado en la construcción de los
activadores, con todo será nuevamente la utilización
correcta que también hará con que el paciente
pierda esta desagradable sensación.

Trabajando con este aparato (Figura 3.183), de preferencia dentro del período de
surto de crecimiento puberal, normalmente será necesaria una utilización por un período
de alrededor de 24 meses, para un tratamiento completo, con la posterior estabilidad de las
posiciones clínicas y cefalometricamente alcanzadas.
Figura 3.183 – Activador utilizado no
tratamiento de las retrusiones
mandibulares
Estos aparatos podrán también ser utilizados en otras fases del crecimiento, aunque su
mejor respuesta de tejido será encontrada en el período de crecimiento, representado por
el surto puberal, principalmente en su fase inicial, cuando existe una curva ascendente
en la tasa de crecimiento y desarrollo.
Resaltamos que en la construcción de este activador, utilizamos un expansor en el
palato, que tiene la función de ser activado lentamente, pues como los escudos laterales,
son construidos en media en la maxila, alejados alrededor de tres milímetros, se espera-,
por tanto una expansión lenta de la misma, así aquel expansor tendrá la función de
acompañar la remodelación presente, promovida por la acción de la musculatura lingual.
Esta acción se desarrolla porque la maxila quedará libre de la fuerza centrípeta
causada por la musculatura de la región de la mejilla, siendo que los escudos labiales
anteriores, alejaron cualquier posibilidad de interposición del labio inferior y como el
aparato fue construido con avance mandibular en “mordida constructiva”, será observada,
una expansión maxilar, que facilitará el dislocamiento mandibular en la dirección
anterior, delante del crecimiento mandibular propiamente dicho.
175

El conjunto de estas ocurrencias traerá, como respuesta una maxila expandida, con
Relacionamiento cefalométrico en relación a la
mandíbula, en una situación de clase I esquelética,
con ausencia de traspaso horizontal, o aun vertical,
tratando efectivamente la maloclusión de clase II,
pues este será el objetivo de nuestro procedimiento
(Figuras 3.184; 3.185; 3.186).
Figura 3.184 – Vista frontal: maloclusión de clase II tratada con activador dos años después.
Será también observada una mejora sensible en el
tono muscular (Figuras 3.187; 3.188), en los
procesos fisiológicos desarrollados por la
musculatura de la región, además de una acentuada
mejora en el padrón de respiración, que llevará al
vedamiento labial con la musculatura en tono
normal.
Figura 3.185 – Vista lateral: maloclusión de
clase II tratada con activador.
Figura 3.186 - Vista lateral:
maloclusión de clase II tratada.
176

Figura 3.187 – Vista frontal:
antes del tratamiento.
No teniendo más el crecimiento como factor preponderante para la determinación de
la mejor alternativa de tratamiento, en pacientes adultos, utilizaremos otras fuentes de
información para escoger la mejor estrategia de abordaje de los mismos.
Aunque sepamos que a partir de este momento, estaremos tratando la convexidad
facial a costa de exodoncias, o sea, el tratamiento pasa a tener un carácter de
compensación dentaria para las discrepancias de crecimiento existentes entre las bases
apicales, maxila y mandíbula.
Figura 3.188 - Vista frontal:
después del tratamiento.
con activador.
Maloclusión de Clase II en Pacientes Adultos
Figura 3.189
– Vista
extrabucal de
perfil antes
del
tratamiento.
Figura 3.190 – Vista extrabucal de
perfil después del tratamiento.
177

178
Si observamos con atención de forma comparativa, las Figuras 3.189 y 3.190,
podemos verificar que la línea de convexidad facial aumentó aun más, siendo que este
hecho podría ser atribuido a la rotación mandibular en sentido horario que ocurrió, a
costa del crecimiento normalmente esperado para la mandíbula, tratándose de paciente de
padrón dolicofacial severo.
Siendo por tanto de extrema relevancia estudiar la posibilidad de realizar el
tratamiento, con o sin el auxilio de Cirugía Ortognática, escogiendo compartidamente con
el paciente, principalmente si el mismo está fuertemente preocupado con el perfil final.
Las formas de tratamiento con la Ortodoncia fija, harán con que nuestro trabajo esté
dirigido para una tentativa de compensación de las cuestiones presentes, de tal forma que
cefalometricamente, nuestro caso terminará muy próximo de aquello que existía antes del
tratamiento cuando evaluamos las variables relacionadas a las posiciones de las bases
apicales, y caso haya una acentuada displasia esquelética tal vez no sea posible la
compensación de naturaleza dentó alveolar.
Si hubiere una definición por un tratamiento ortodóncico exclusivo, sin la alternativa de la
Cirugía Ortognática, a partir de ahora, nuestra atención estará dirigida para la siguiente
cuestión:
El tratamiento deberá ser llevado con o sin exodoncias, y aun,
las mismas serán realizadas en ambos arcos, ó tan solamente en el arco superior.
Con el propósito de evaluar las reales necesidades con o sin exodoncia, para la
solución de los problemas de naturaleza clínica, generados por las maloclusiones de clase
II, serán observados:
la evaluación del modelo inferior de nuestro paciente, donde procuraremos observar la
cuestión del espacio presente, pudiendo encontrar tres respuestas a nuestras dudas;
1. el paciente puede presentar una discrepancia de modelos con valores
negativos pequeños (Figura 3.191) (valores de hasta tres milímetros negativos), y
en estos casos, tendremos condiciones a través del nivelamiento, con pequeña
vestibularización, aliada al stripping antero inferior (canino-a-canino), de hacer
un tratamiento ortodóncico fijo sin exodoncia en el arco inferior.

Figura 3.191 – Vista oclusal del modelo
inferior, donde vemos discreto apiñamiento
restricto a la área antero inferior.
2. Podremos aun encontrar valores medios y negativos, para el análisis de modelos
(considero de 3,5 a 4,5 mm), que normalmente es denominada como “border line”, si esto
ocurre, otros factores deberán ser considerados para la definición de exodoncia en la
arcada inferior (Figura 3.192). De esta forma, dependiendo del padrón facial, a la edad del
paciente y del grado de vestibularización de los incisivos inferiores, podremos indicar las
exodoncias para los arcos inferiores, en que todo cuidado, en este caso, debe ser redoblado
porque una selección de alternativa de tratamiento con exodoncias inferiores
inexorablemente acabará siendo la mayoría de los casos con exodoncias a ser realizadas
también en los arcos superiores.
Figura 3.192 – Vista oclusal
de modelo inferior con
discrepancia de modelos de
caso “border Line”.
3. Finalmente, podremos encontrar valores mayores de 5,0 mm (Figura 3.193),
de discrepancia en la arcada inferior, casos considerados con imposibilidad de
tratamiento ortodóncico, en pacientes adultos, sin el recurso de las exodoncias,
razón por la cual las mismas deben ser indicadas.
179

Figura
1.193 – Vista oclusal inferior de
paciente con apiñamiento severo,
unido a una acentuada
vestibularización.
Pero el paciente puede no tener problemas de discrepancia de espacio en el
arco inferior, y aun así encontrar una maloclusión de clase II, con una
relación de caninos de clase II. Normalmente será encontrada en los casos de
maloclusión de clase II división 1, con sobresaliencia instalada en la región
anterior, pudiendo dificultar la posición de los caninos superiores para una
relación de clase I, en relación al canino inferior (Figura 3.194).
En estas condiciones, conforme Andrews ya describió, el tratamiento ortodóncico
puede ser posible solamente con la exodoncia de los premolares superiores, aun así, los
primeros molares permanentes superiores terminarán en posición de clase II, siendo
primordial la atención para la posición final de los caninos que, deberán relacionarse de
tal forma que el canino superior se encaje entre el canino y el primer premolar inferior,
realizando una llave de clase I.
Figura 3.194 – Vista lateral de
maloclusión de clase II, con acentuada
sobresaliencia, y posición del canino
superior en relación al canino inferior
en plena situación de clase II.
En el tratamiento de las maloclusiones de clase II con cuatro exodoncias, algunos
factores son definidores, según nuestro principio de actuación, teniendo como base la
disciplina de Alexander.
180

181
El Primer factor que juzgamos de la mayor relevancia posible, es el Anclaje,
además, un factor de extrema relevancia en cualquier técnica de tratamiento ortodóncico
fijo, pues en ninguna hipótesis sería deseable la mesialización de los dientes posteriores,
bien sea en la fase de nivelamiento, bien sea, durante la fase de retracción incisal de forma
inadecuada, principalmente cuando la perdida de anclaje no está planeada.
incluidos:
Nuestro concepto de anclaje se reviste de un conjunto de principios, donde estarían
la barra palatina (Figura 3.195), con la misma instalada antes de las
exodoncias de los premolares superiores ser realizadas, y solamente removida
se tuviéramos absoluta certeza que una perdida de anclaje no comprometerá el
nuestro objetivo de terminar el tratamiento con una relación de caninos
estable en situación de clase I.
Otro aspecto de gran relevancia se refiere a la retracción de los caninos
superiores. La retracción de los caninos superiores en nuestra técnica hace parte
de nuestro concepto de preservación de anclaje posterior. Este pensamiento se
fundamenta sobre una amplia revisión de literatura científica, que según Proffit,
podría:
a. Subdividir el movimiento de retracción, disminuyendo la fuerza durante los
movimientos de distalización, repercutiendo de forma muy favorable, preservando
la posición del primer molar superior.
b. Además, según Alexander, colocaremos el diente de raíz más larga y base de
referencia de nuestro tratamiento, en su posición final, luego al inicio del
tratamiento.
Figura 3.195 – Barra
palatina instalada
Para la retracción de los caninos superiores, serán utilizados elásticos corrientes,
que van a promover un movimiento de deslizamiento, pudiendo en algunos casos ser

182
inicialmente, aquellos distalizados a través del alambre redondo de nitinol de calibre
.016” (Figura 3.196).
Figura 3.196 – Vista lateral de
retracción de canino superior,
realizada inicialmente con alambre
En tanto, no podemos olvidar de un principio de la Física, relacionado a un viejo
concepto; o sea:
0,16 de nitinol.
Momento = Fuerza x Distancia
De donde concluimos que la fuerza necesaria para mover un diente, será menor cuanto
más distante del centro de resistencia, la misma esté siendo aplicada (Figura 3.197).
Como sabemos, el alambre .016” es extremamente flexible, con la fuerza de
retracción, siendo aplicada en un punto lejos del centro de resistencia, del diente en
cuestión (en este momento los caninos superiores), que se localiza en una posición en la
región radicular, así será imperativo que esta fuerza aplicada sea de pequeña magnitud, y
con intervalos de activación entre 3 y 4 semanas, dependiendo de la siguiente cuestión, si
el paciente es ó no, adulto joven, y aun, cual sería el padrón facial del mismo.
Figura 3.197 – Considerando en el
diseño, el bloque de piedra como la parte
visible de un diente (la corona), cuanto
mas sea aplicada la fuerza para el ápice
del bloque de piedra (incisal de un
diente), mayor será la posibilidad de
dislocamiento del bloque de piedra
(corona dentaria); con todo, si la fuerza
es exagerada, también habrá una mayor
posibilidad de rodar la piedra
(inclinación de la corona de un diente).

183
El cuidado está calcado sobre nuestros resultados de investigación clínica, donde
se comprueba que en media, los caninos superiores, después de su trayecto de distalización,
normalmente presentan una inclinación en relación al largo eje de los primero molares,
alrededor de 13,9 0 , siendo que esta inclinación ocurre en mayor magnitud en los pacientes
de padrón braquifacial (media de 15,6 0 ), en relación a los pacientes de padrón dolicofacial
(media de 13,8 0 ).
También fue observado que como consecuencia de la distalización de los caninos
superiores, los incisivos superiores podrán sufrir alteración de inclinación, pudiendo
perder en media, alrededor de 4,0 0 en relación a la inclinación que presentaban al inicio
del tratamiento; y cuando los resultados eran individualizados, conforme el padrón facial,
se observó que los pacientes de padrón braquifacial, presentaron medias de perdida de
inclinación, alrededor de 2,1 0 , en cuanto los dolicofaciales, presentaron medias de 5,1 0 .
De acuerdo con estos resultados será importante resaltar, que en la distalización de
los caninos superiores, si la misma no ha sido realizada con alambres que presenten un
mayor calibre, ciertamente estos resultados podrán traer trastornos altamente indeseables
para la evolución del tratamiento ortodóncico; con la deflexión del arco superior
constituyéndose en el peor de los resultados, pues ciertamente inviabilizará la progresión
del tratamiento ortodóncico (Figura 3.198).
Figura 3.198 – Retracción de canino
superior, con elástico en cadena, donde ya
se ve la divergencia de raíces entre canino y
premolar superior.
Se debe tener este cuidado, pues una pequeña inclinación de la corona del canino es
esperada en una fase intermediaria del tratamiento ortodóncico, aunque la fuerza sea de
pequeña magnitud, con intervalo razonable de activación para que el organismo pueda
disiparlo, sino correremos el riesgo de producir una fuerte deflexión, con consecuente

184
abertura del arco en la región canino-premolar y aumento de la sobre mordida en la
región anterior del arco.
aplicado.
Para controlar esta tendencia el alambre .016” x .022” (Figura 3.199), deberá ser
Seria prudente iniciar la retracción de los caninos ya con los alambres de calibre
.016” x .022” desde el inicio (Figuras 3.200; 3.201; 3.202), cuando constatada una sobre
mordida inicial de gran magnitud en pacientes con padrón facial de rotación antíhoraria
(braquifacial); con el fin de prevenir la ocurrencia de un probable agravamiento del
cuadro de sobre mordida, lo que podría imposibilitar, inclusive el montaje del aparato en el
arco inferior.
Figura 3.199 – Vista lateral
de la retracción de los
caninos con el alambre
.016” x .022”.
Figura 3.200 – Vista lateral del inicio
de la retracción de los caninos,
utilizando el alambre .016” x .022”.
Figura 3.201 – Vista lateral de la
retracción de los caninos con el
alambre 0,16” x 0,22”.

un tercer cuidado de relevancia, es el momento en que se debe iniciar el
nivelamiento del arco inferior, pues en la mayoría de las maloclusiones
tratadas encontramos alguna sobre mordida inicial (Figura 3.203), lo que
podrá inviabilizar el montaje del aparato en la arcada inferior, de esta forma
en los casos en que realizamos cuatro exodoncias para corrección de la
maloclusión de clase II, solo tratamos el arco inferior cuando haya espacio.
Figura 3.203 – Mordida
profunda anterior
impidiendo el montaje del
arco inferior.
Por tanto, después de realizadas las exodoncias necesarias, el montaje de la arcada
inferior, estará en directa dependencia con la posibilidad de esta cuestión, además de eso,
el inicio del montaje del arco inferior, no debe ser de gran preocupación, pues:
a. el tratamiento en este caso generalmente es mas simple;
b. normalmente, la intensidad del movimiento dentário implementado es
menor que el ocurrido en el arco superior;
Figura 3.202 – Vista lateral de la
retracción de los caninos terminada, con
el alambre 0,16” x 0,22”.
c. y principalmente, en la arcada inferior, aplicaremos uno de los
conceptos más importantes de nuestra técnica, el Driftodontics.
185

186
El cuarto punto de nuestra técnica, trata del driftodontics, que es uno de
los conceptos mas arrojados, con que tuve contacto en el ejercicio de la
Ortodoncia y creo que el mismo no debe ser experimentado, sin que el
ortodoncista tenga absoluta confianza en su capacidad técnica, pues el
profesional ciertamente será cuestionado por el mismo; aunque a mi modo
de ver, el Driftodontics a pesar de arrojado, es un precepto que respeta la
biología y como todo aquello que utilizamos en el ámbito de la Ortodoncia,
presenta sus indicaciones y contraindicaciones.
En los casos de gran apiñamiento en la región antero-inferior (Figura 3.204),
estando los mismos, acompañados de sobre mordida inicial, en pacientes con el tono de la
musculatura labial y lingual en condiciones normales, podremos utilizar el principio del
Driftodontics.
Figura 3.204 – Vista oclusal de
la arcada inferior, presentando
apiñamiento compatible con la
necesidad de exodoncia de los
El montaje del arco inferior, deberá ser realizado siempre que sea posible (Figura
3.205), utilizando los mismo criterios y protocolos para cambiar los arcos siguientes al arco
superior, con una diferencia fundamental, en la arcada inferior, cuanto antes podamos
aplicar el alambre .016” x .022”, tanto mejor para que tengamos el control de la
inclinación de los dientes inferiores hacia vestibular, siempre esperada en la fase de
nivelamiento.
premolares.
Figura 3.205 – Vista lateral con el
nivelamiento inferior ya siendo realizado
con el alambre .016” x .022”.

187
Luego después del nivelamiento, observado el concepto del Driftodontics, lo que se
constata, es que después de la exodoncia de los primeros premolares, el cierre de estos
espacios resultantes en la arcada inferior, acontecerá por un mayor y más rápido
movimiento hacia distal, de los dientes antero-inferiores, y no, por la perdida de anclaje
posterior. Este fenómeno ocurrirá debido a dos cuestiones:
a. por la solución del apiñamiento encontrado al inicio del tratamiento, a
través del movimiento de todos los dientes de la región anterior de la
arcada, que ahora ocuparán una mejor posición dentro del perímetro de la
misma.
b. Por la mejora significativa de la angulación de todos los dientes anteriores,
especialmente de los caninos inferiores (Figura 3.206; 3.207; 3.208).
Figura 3.206 – Vista lateral de la
arcada inferior, donde constatamos
la gran inclinación de los caninos
inferiores para mesial, antes de
iniciado el tratamiento ortodóncico.
Figura 3.208 – Vista lateral da arcada
inferior, 4 meses después del inicio, con
la gran alteración de la inclinación del
canino inferior, ocupando el espacio del
primer premolar.
Figura 3.207 – Vista lateral de la
arcada inferior, pudiendo ser
observado el movimiento distalizante
del canino inferior hacia distal.

188
Este procedimiento no debe ser empleado en ninguna hipótesis para pacientes
biprotrusos que posean anormalidades musculares (Figura 3.209).
Figura 3.209 – Foto lateral
evidenciando la musculatura
labial con tono alterado.
El quinto factor es la fase de cierre de los espacios, bien sea en la arcada superior,
bien sea en la arcada inferior; el mismo no deberá ocurrir, en cuanto una serie de
condiciones no sean alcanzadas, que son:
a. Nivelamiento perfecto (Figura 3.210; 3.211; 3.212; 3.213; 3.214; 3.215), con la
definición de la posición del canino inferior al final del mismo, con el objetivo
de decidir la fórmula exacta de movimiento: de los segmentos incisal superior, y
del segmento antero inferior (canino a canino).
Figura 3.210 – Vista oclusal
inferior, observando el
alineamiento de la región anterior.
Figura 3.211 – Vista oclusal inferior,
observando la mesialización de los
segundos premolares inferiores.

Figura 3.213 – Vista lateral izquierda,
observando la mesialización del canino
inferior para establecer una situación
de clase I.
Figura 3.215 – Vista lateral izquierda,
observando la mesialización del
segundo premolar inferior con el
alambre .017” x .025”.
Figura 3.212 – Vista lateral derecha,
observando el conjugado metálico
unido al segmento postero superior.
Figura 3.214 – Vista lateral derecha,
observando el cierre inferior de espacios,
ya con el alambre .017” x .025”
instalado.
189

190
b. El inicio de la retracción incisal solamente deberá ocurrir cuando en
ambas
Arcadas estén puestos los alambres rectangulares .017” x .025”.
c. El exacto momento en que podremos dejar de utilizar el anclaje posterior con
la barra palatina, llevando en consideración, la posición de los caninos, pues
solo podremos permitir una mesialización del segmento posterior de la arcada
superior, sí los caninos superiores están en posición de clase III con los
inferiores.
d. Durante la retracción incisal también será importante revisar constantemente
la coincidencia de las líneas medias, superior e inferior, pues caso esto no
ocurra, deberemos utilizar un sistema de fuerzas intermaxilares asimétricas
durante la retracción incisal con la finalidad de tratar algún desvío de la línea
media por ventura promovido.
e. Uno de los principios mas importantes y que debe atender a un pleno
conocimiento, es la utilización de las fuerzas intermaxilares, para que podamos
administrar de la mejor forma posible el conjunto de fuerzas esperadas en la
disipación de los vectores de las cargas de estas fuerzas elásticas, será
extremamente importante aplicar los elásticos solamente en la presencia de
alambres rectangulares, al final estaremos en la presencia de algunos vectores
que en muchos casos, podrán ser indeseables; estos efectos no deberán
establecerse en las arcadas en tratamiento.
f. En la utilización de los elásticos de clase II, con la finalidad de retracción
anterior, y al mismo tiempo de preservación del anclaje, en nuestra técnica
siempre utilizaremos los elásticos apoyados sobre los incisivos laterales
superiores.
Todo este cuidado será, para que independientemente de tratar las maloclusiones de
clase II, en pacientes adultos, con exodoncias solamente de los premolares superiores
(Figuras 3.316; 3.217; 3.218), o con las cuatro exodoncias de los premolares (Figuras

191
3.219; 3.220; 3.221; 3.222; 3.223; 3.224), siempre proyectemos concluir el tratamiento
con los caninos en situación de clase I.
Figura 3.217 – Vista lateral derecha de
caso tratado con la exodoncia de los
premolares superiores.
Figura 3.219 – Vista frontal de caso
tratado con la exodoncia de los cuatro
premolares.
Figura 3.216 – Vista frontal de caso tratado
con la exodoncia de los premolares superiores.
Figura 3.218 – Vista lateral izquierda de
caso tratado con la exodoncia de los
premolares superiores.
Figura 3.220 – Vista lateral derecha
de caso tratado con la exodoncia de
los cuatro premolares.

Figura 3.223 – Vista lateral derecha, de
final de caso tratado con la exodoncia
de los cuatro premolares.
Figura 3.221 – Vista lateral izquierda
de caso tratado con la exodoncia de
los cuatro premolares.
Figura 3.222 – Vista frontal de caso
tratado con la exodoncia de los cuatro
premolares, ya concluido.
Figura 3.224 – Vista lateral izquierda,
de final de caso tratado con la
exodoncia de los cuatro premolares.
192

Tratamiento de las Maloclusiones de Clase I
En el tratamiento de las maloclusiones de clase I, tendremos cuidado, para
conseguir mejorar las condiciones generales de nuestro paciente, abordando las otras
Cuestiones que estén asociadas, sin en tanto, alterar la posición de clase I de los caninos
que el paciente por ventura pueda presentar.
Figura 3.225 – Vista de perfil de paciente con
maloclusión de clase I.
Estos pacientes presentan un perfil ligeramente convexo (Figura 3.225)
Normalmente las maloclusiones de clase I, estarán acompañadas de biprotrusiones
(Figura 3.226), pudiendo estar también asociadas, a las mordidas abiertas anteriores, a las
mordidas cruzadas, mordidas profundas, y a las cuestiones de espacio, entre otros
problemas normalmente abordados en Ortodoncia.
Figura 3.226 – Vista lateral intrabucal derecha de una
relación de maloclusión de clase I con biprotrusión.
Exactamente por el hecho de estar los
pacientes en situación de llave de oclusión
normal, el plano de tratamiento a ser
implementado, llevará en cuenta la necesidad de
espacio para el alineamiento de la arcada inferior
(Figura 3.227).
Figura 3.227 – Vista oclusal del modelo inferior.
193

Habiendo una discrepancia severa de modelos, las exodoncias tendrán que ser
obligatoriamente realizadas en ambos arcadas, con la posterior secuencia de tratamiento
normalmente implementada en nuestra técnica; con una única diferencia, generalmente
también habrá la necesidad de realizar la distalización no tan solamente de los caninos
superiores, sino también de los inferiores (Figuras 3.228; 3.229).
En los casos donde haya una fuerte inclinación de los caninos inferiores al inicio del
tratamiento, será importante aguardar la mejoría de esta inclinación por la secuencia del
tratamiento normal, antes de retraer los caninos inferiores (Figuras 3.230; 3.231; 3.232;
3.233; 3.234; 3.235).
Figura 3.230 – Vista frontal de paciente
con maloclusión de clase I.
Figura 3.228 – Vista frontal de paciente
con maloclusión de clase I, con
tratamiento ejecutado con la exodoncia
194
de los premolares superiores e inferiores.
Figura 3.229 – Vista lateral derecha de
paciente con maloclusión de clase I, donde
ambos caninos, superior e inferior están
siendo distalizados de forma simultanea.

Figura 3.232 – Vista lateral izquierda,
donde observamos una inclinación del
canino inferior hacia mesial.
Figura 3.235 – Vista lateral izquierda, con
la distalización del canino inferior, después
de mejorar su inclinación inicial.
Figura 3.231 – Vista intrabucal lateral
derecha de paciente con maloclusión de
clase I.
Figura 3.233 – Vista frontal de paciente
con maloclusión de clase I, ya con el
tratamiento iniciado.
Figura 3.234 – Vista lateral derecha,
pudiendo observar la distalización de los
caninos superior e inferior.
195

196
Al término de los casos tratados de maloclusión de clase I, deberá ser observada
una situación de clase I de caninos y molares, por el hecho de haber sido realizadas
exodoncias en ambas arcadas.
Figura 3.236 – Vista frontal, de caso
tratado con las cuatro exodoncias de
los premolares, manteniendo la
coincidencia de la línea media.
Figura 3.238 – Vista lateral izquierda,
donde observamos una maloclusión
bilateral de clase I.
En el abordaje de los pacientes con maloclusión de clase I, será importante también
considerar, en la definición de la exodoncia, no solamente la resolución de espacio
(discrepancia de modelos) (Figura 3.239), sino también la cuestión de la discrepancia
cefalométrica presente (Figuras 3.240; 3.241; 3.242).
Figura 3.239 – Vista oclusal inferior, de
paciente presentando pequeña discrepancia de
modelos.
Figura 3.237 – Vista lateral derecha, de
caso concluido, con los caninos y molares
en situación de clase I.

Figura 3.241 – Vista lateral derecha, de
paciente con maloclusión de clase I, con
biprotrusión.
El tratamiento ortodóncico tendrá la evolución necesaria hasta alcanzar el cierre
ideal de los espacios de las exodoncias, de forma convencionalmente realizada en nuestra
técnica; o sea, promoviendo el cierre de espacios por deslizamiento, con el anclaje realizado
a través de la barra palatina y su control por el auxilio de los elásticos de clase II (Figuras
3.243; 3.244; 3.245; 3.246; 3.247).
Figura 3.243 – Retracción incisal superior,
con elásticos en cadena + elásticos de clase II.
Figura 3.240 – Vista frontal de paciente
con maloclusión de clase I, con
discrepancia cefalométrica severa.
Figura 3.242 – Vista lateral izquierda,
evidenciando la bilateralidad.
197

Figura 3.245 – Vista lateral derecha,
exhibiendo la retracción incisal
superior, con el auxilio de los elásticos
de clase II.
Figura 3.247 – Vista frontal con la
finalización del cierre de los espacios.
De esta forma partiendo de la planeación inicial, donde fueron indicadas las
exodoncias a fin de resolver el problema de espacio, principalmente de la cuestión
cefalométrica presentada al comienzo, con fuertes evidencias de vestibularización excesiva
de los incisivos inferiores; el caso fue conducido, hasta alcanzar el ideal de clase I de
caninos y molares (Figuras 3.248; 3.249; 3.250).
Figura 3.244 – Vista frontal en abertura
máxima, evidenciando la acción de los
elásticos de clase II.
Figura 3.246 – Vista lateral izquierda,
en acción bilateral con el intuito de
preservar el anclaje.
198

Figura 3.249 – Vista lateral derecha,
exhibiendo la condición de clase I de
molares y canino.
En el tratamiento de las maloclusiones de clase III, nuevamente deberá ser evaluada
la posibilidad, y la oportunidad, de abordar de forma precoz, aun en la fase de crecimiento
activo, ó en la fase adulta, siendo que la intervención en estas maloclusiones presenta
algunas características peculiares.
Figura 3.248 – Vista frontal de caso
concluido, evidenciando la coincidencia de
la línea media.
Figura 3.250 – Vista lateral izquierda,
observando la condición de bilateralidad.
Tratamiento de las Maloclusiones de Clase III
199

200
Normalmente el proceso de crecimiento y desarrollo de una maloclusión de clase
III, influye de forma acentuadamente negativa, sobre el perfil del paciente (Figuras 3.251;
3.252).
Figura 3.252 – Vista de perfil de paciente
muy joven con maloclusión de clase III.
En el período de crecimiento será relevante definir la participación de las bases
apicales en el cuadro general de la maloclusión, pues una retrusión maxilar normalmente
se presenta, aunque en la evaluación del perfil, principalmente por parte de los legos,
aquello que mas se ve es la protuberancia mandibular.
También en la fase de crecimiento se torna relevante evaluar la condición clínica en
que la maloclusión de clase III se presenta, pues si observamos un cruzamiento dentario
anterior ya al inicio del abordaje, este hecho dificultará en algún grado nuestro plano de
tratamiento, debiendo inclusive, ser el preámbulo de nuestra terapia.
La maloclusión de clase III no posee características de auto corrección, que puedan
ser encontradas en las maloclusiones de clase II, o de mordida abierta anterior, al
contrario su manifestación es siempre precoz y con características de perpetuación del
problema, habiendo visto que en la fase de surto de crecimiento puberal, será exactamente
la mandíbula que se desenvolverá más, aumentando las características clínicas del
problema ahora presentado.
Figura 3.251 – Vista frontal de paciente
muy joven con maloclusión de clase III.

El Tratamiento en la Fase de Crecimiento
¿Dos importantes alternativas se presentan en este momento, que dependerán del
siguiente cuestionamiento? ¿La maloclusión de clase III ahora verificada, también posee
manifestación clínica al final? (Figuras 3.253; 3.254; 3.255).
Figura 3.254 – Vista lateral derecha, donde se
observan las mismas cuestiones
anteriormente destacadas.
Este cuestionamiento es relevante al final, en la fase de crecimiento, normalmente
verificamos en los análisis cefalométricos de Ricketts, las siguientes características:
(Convexidad del punto LA, generalmente nula o negativa);
(Profundidad maxilar, generalmente retraída);
Figura 3.253 – Vista frontal de paciente en fase de
dentición definitiva, en la región anterior, con
(Profundidad Mandibular, pudiendo ser normal o protruída)
201
maloclusión de clase III, donde se observa también
la presencia de mordida cruzada posterior.
Figura 3.255 – Vista lateral izquierda, donde
se observan las cuestiones anteriormente
destacadas de forma bilateral.

Y por la cefalometria de Jarabak:
(Relación de la Base Craneana Anterior / longitud del Cuerpo mandibular alterado,
con potencial de crecimiento del cuerpo mandibular presente);
Y acompañadas, ó no, de cruzamiento dentario anterior y posterior, que podrá tender para
la manifestación clínica de la clase III.
Sí clínicamente no es observada la maloclusión de clase III, sino una relación tendiendo de
topo - a - topo de los incisivos, podremos valernos de alternativas para tratar
Especialmente la mandíbula a
través de la mentonera, siempre con
el cuidado de que este tratamiento
no puede ser indefinidamente
prolongado, pues podrá haber
repercusiones negativas a nivel del
condilo mandibular, inclusive
habiendo relatos de bajo
crecimiento mandibular (Figura
3.256).
Así pacientes tratados con Mentonera (Figuras 3.257; 3.258; 3.259; 3.260; 3.261), lo
serán por período no superior a nueve meses, y después, deberá haber una constante
monitoración de estos pacientes hasta que el mismo llegue a la fase final de crecimiento,
sabiendo que el surto de crecimiento de los mismos, puede presentarse en período
ligeramente mayor que la media, y por tanto con atención redoblada para sus efectos
clínicos y cefalométricos.
Figura 3.256 – Maloclusión de Clase III
202

Figura 3.257 – Vista frontal de
Maloclusión de Clase III, en
paciente joven, aun no instalada
clínicamente por completo.
Figura 3.259 – Vista lateral izquierda de
maloclusión de Clase III, ya con el
cruzamiento en el área de los incisivos
laterales, de tipo bilateral.
Figura 3.258 – Vista lateral derecha de
Maloclusión de Clase III, donde se ve el
apiñamiento antero inferior.
Figura 3.260 – Mentonera como
tratamiento adjunto de la maloclusión
de Clase III establecida.
203

El tratamiento ortodóncico fijo solamente será implementado cuando no haya mas
indicios de crecimiento, visando la corrección de un posible apiñamiento muy común en
estos pacientes.
Aun cabría resaltar que las mentoneras no restringen el crecimiento mandibular, y
mucho menos diminuyen la longitud efectiva mandibular, por tanto, de acción limitada,
delante de las maloclusiones de clase III, clínicamente establecidas.
Su tiempo de utilización debe ser de 14 horas en media, con una fuerza aplicada en
torno de 500 a 600 gramos, nunca ultrapasando el período propuesto para su tratamiento
porque sus desventajas, a partir de este momento, se sobrepujarán las ventajas ó beneficios
alcanzados.
Con el uso en el período de crecimiento, se espera que pueda modificar la dirección
del crecimiento mandibular dos grados de un lado en sentido horario, lo que podría
disimular el excesivo crecimiento mandibular, resultando en un aumento de la AFAI
(Figura 3.262; 3.263), hecho positivo, principalmente si consideramos que en la mayoría de
las maloclusiones de clase III, los pacientes presentan una disminución de la altura facial
anterior.
Figura 3.261 – Vista lateral de la
Mentonera.
204

Figura 3.262 – Vista frontal: después de
ocho años, con el tratamiento terminado.
Debe quedar bien claro que las alteraciones de perfil, no son tan fuertemente
influenciadas por esta terapia (Figuras 3.262 y 3.263), ciertamente con el tratamiento
pudiendo traer resultados positivos en el ámbito de la oclusión (Figura 3.264; 3.265), pero
debiendo llevar en cuenta, además de lo informado a los padres del paciente,
principalmente con la finalidad de atenuar grandes esperanzas de intensas modificaciones
en el perfil.
Figura 3.264 – Vista frontal
intrabucal, ocho años después del
tratamiento.
Figura 3.263 – Vista lateral:
después de ocho años, con el
tratamiento terminado.
205

Figura 3.265 – Vista lateral intrabucal,
seis años después del tratamiento.
Y como siempre ocurre en el tratamiento de las maloclusiones de clase III, puede ser
necesaria una nueva terapia, principalmente si el tratamiento se está haciendo desde antes
del aparecimiento de las manifestaciones esperadas al surto de crecimiento (Figura 3.266).
Las maloclusiones de clase III, también
pueden presentar una u otra cuestión, que sería
el cruzamiento anterior de la mordida (Figura
3.267; 3.268; 3.269).
Son casos clínicos de la mayor gravedad,
pues además de los factores cefalométricos
envueltos; también encontraremos la
manifestación clínica de la maloclusión.
La mentonera en estos casos tendrá su
actuación altamente limitada, y muchas veces
aun inexpresiva, con poco o ningún efecto
clínico apreciable.
En estos casos la Máscara Facial sería la
conducta clínica mas indicada.
Figura 3.266 – Mentonera
con su vector de acción
esperado, en paciente joven.
206

Figura 3.267 – Vista frontal de
Maloclusión de clase III en
paciente en la fase inicial de
dentición mixta.
Previamente a su implementación, realizaremos la disyunción, que tendrá la
responsabilidad de desconectar los huesos ínter ligados a la maxila, facilitando el
movimiento de la misma en sentido de su dislocamiento de crecimiento (Figuras 3.270;
3.271; 3.272; 3.273; 3.274; 3.275).
Figura 3.268 – Vista lateral derecha de
Maloclusión de clase III, donde también se
observa la mordida cruzada posterior,
normalmente presente en conjunto con las
maloclusiones de clase III.
Figura 3.269 – Maloclusión de clase III, en vista
lateral izquierda.
Esta terapia tiene el propósito de protrair la maxila,
por el avance del punto LA, en tanto este
procedimiento solamente será posible si
207

Figura 3.2670– Vista frontal
extrabucal de la máscara facial
de Petit, con el objetivo de
protración de la maxila.
208

.
Figura 3.271 – Vista lateral derecha de la máscara facial ortopédica, donde podemos
observar:
Con máscara una fuerza en la región de naturaleza de los caninos.
ortopédica, generalmente en torno de 450 a 500
gramos, el aparato debe ser utilizado por lo menos 12 horas, por un período medio de 9 a
10 meses.
el apoyo frontal (flecha azul),
el apoyo mentoniano (flecha roja)
los elásticos de calibre 5/16 que van desde la máscara hasta el apoyo intrabucal
en la región de los caninos, cuya dirección es hacia abajo y en frente (flecha
verde).
Figura 3.273 – Vista lateral derecha intrabucal,
pudiendo ser observado, la mejoría de la
relación incisal, con los ganchos de apoyo de la
Figura 3.272 – Vista frontal intrabucal,
pudiendo ser observado, una mejoría de
la relación incisal, con los ganchos de
apoyo de la máscara en la región de los
caninos.
La fuerza del aparato, en la región intrabucal deberá ser aplicada siempre en la
región anterior de la arcada, y normalmente en la región de los caninos, y si por ventura la
fuerza es inadvertidamente aplicada en la región posterior de la arcada podremos tener un
209

210
reflejo negativo de esta fuerza elástica, con mayor rotación antíhoraria de la maxila, lo
que evidentemente no traerá grandes beneficios para los tratamientos de las maloclusiones
de clase III.
Un movimiento esperado de protrusión maxilar, tratará el cruzamiento anterior en
las arcadas, siendo bien indicado, por tanto en las maloclusiones de clase III, donde esto
ocurra, cefalometricamente independiente, la maloclusión de clase III demuestra una
posible etiología por retrusión maxilar, o aun por protrusión mandibular verdadera.
Así como ocurre en el tratamiento con las Mentoneras, en que puede ser necesaria
una nueva terapia, si la misma es implementada precozmente en los pacientes,
principalmente en aquellos en los cuales el surto de crecimiento está muy lejos de su
ocurrencia.
Figura 3.275 –
Telerradiografia de paciente
con maloclusión de clase III,
después de iniciada la terapia
con Disyunción + Máscara
Facial.

Tratamiento de las Maloclusiones de Clase III en la Fase Adulta
Terminada la fase de crecimiento, el grado de dificultad quedará exacerbado, lo que
muchas veces podrá inviabilizar el tratamiento de naturaleza puramente ortodóncica,
siendo entonces necesarias las Cirugías Ortognáticas.
La primera cuestión de relevancia en el tratamiento de estas maloclusiones es
diagnosticar correctamente, pues podremos tratar una maloclusión de clase III severa con
envolvimiento esqueletal, o aun, una maloclusión de clase III con envolvimiento dentó
alveolar.
En el tratamiento de las maloclusiones de clase III, el pronóstico siempre será mejor,
con el tratamiento efectivo exigiendo menor grado de dificultad, cuando la intervención sea
precoz; aunque, en ortodoncia correctiva el protocolo siempre será el mismo, o sea,
solamente abordaremos la arcada superior, cuando el tratamiento de la arcada inferior esté
en fase adelantada de nivelamiento (Figuras 3.276; 3.277; 3.278; 3.279; 3.280; 3.281;
3.282; 3.283).
Figura 3.276 – Vista de perfil de
paciente joven, a ser tratado con el
protocolo de maloclusión de clase III.
211

Figura 3.277 – Telerradiografia de
paciente con cruzamiento incisal
anterior.
Figura 3.278 – Vista frontal,
evidenciando el cruzamiento incisal.
Figura 3.279 – Vista lateral
intrabucal derecha, evidenciando el
cruzamiento en la región incisal.
Figura 3.280 – Vista lateral
intrabucal izquierda, evidenciando el
cruzamiento en la región incisal.
212

Si el paciente presenta una maloclusión de clase III, con norma clínica desfavorable,
ó aun, si la alteración del perfil es su mayor objetivo, el tratamiento en hipótesis alguna
podrá ser ejecutado apenas con la Ortodoncia Fija, pues la misma apenas podrá
compensar algunas normas desfavorables de estas maloclusiones.
Figura 3.281 – Vista frontal intrabucal,
ya con el cruzamiento anterior tratado.
Figura 3.282 – Vista lateral intrabucal
derecha, exhibiendo el arco de
vestibularización para el tratamiento de
la clase III.
Figura 3.283 – Vista lateral intrabucal
izquierda, donde podemos ver un
"Omega" (vuelta vertical, flecha azul) y el
doblez vertical (flecha amarilla) .
213
Figura 3.284 – Vista frontal de maloclusión
de clase III, en paciente adulto.

Figura 3.285 – Vista lateral de
maloclusión de clase III en
paciente adulto.
Si la mayor preocupación es realizar una Ortodoncia fija, con el objetivo de
organizar mejor la oclusión e intercuspidación dentaria, (Figuras 3.284; 3.285) tendremos
que alterar el protocolo normal de tratamiento ortodóncico.
De esta forma, el inicio del tratamiento efectivo debe ocurrir a partir de la arcada
inferior, siguiendo toda la secuencia de nivelamiento planeado, y solamente iniciamos el
tratamiento ortodóncico en la arcada superior, cuando el nivelamiento inferior esté
plenamente alcanzado (Figuras 3.286; 3.287).
Deberá, cuanto antes, controlar la vestibularización, problema serio de la fase de
nivelamiento, comenzando este, por la arcada inferior con los brackets de la técnica de
Alexander, porque los mismos presentan un torque lingual en toda la región anterior,,
usando el arco .016” x .022”, porque el mismo es un arco rectangular.
Figura 3.286 – Maloclusión de clase III al
final del nivelamiento con el alambre
.016” x .022” instalado y aplicado el
elástico corriente para el cierre de
diastemas.
Figura 3.287 – Vista lateral de maloclusión
de clase III, al final del nivelamiento con
elástico corriente aplicado y frenillos
metálicos individuales.
214

215
Será de extrema relevancia el control de la vestibularización de los dientes
inferiores, notablemente si estamos trabajando en maloclusiones de clase III que presenten
discrepancia negativa de modelos, pues como normalmente existe una discrepancia
cefalométrica positiva en estas maloclusiones, será esperado durante la fase de
nivelamiento una vestibularización aun mayor.
Por tanto, el diagnóstico a respecto de la discrepancia de modelos, debe ser correcto
y solucionado luego al inicio del tratamiento, principalmente en la arcada inferior, bien sea
con exodoncia en la región de los incisivos, bien sea en la región de los premolares.
En los casos donde no haya severa discrepancia, podrá ser realizado el stripping, en
la fase de nivelamiento, desde los primeros arcos, atentos para no realizar, en ninguna
hipótesis, un largo período de nivelamiento con alambres redondos, ya que no tendrían
condiciones de controlar la vestibularización de los dientes antero-inferiores.
Utilizamos mucho dos cuestiones en pacientes con maloclusión de clase III:
la aplicación de los elásticos corrientes con el objetivo de controlar la
vestibularización anterior (Figuras 3.288; 3.289; 3.290);
Figura 3.288 – Vista frontal de
maloclusión de clase III, al final del
nivelamiento con elástico corriente
aplicado en la arcada inferior.
Figura 3.289 – Vista lateral de maloclusión
de clase III, al final del nivelamiento con
elástico corriente aplicado con alambre
.017” x .025”en la arcada inferior.
Figura 3.290– Vista lateral de maloclusión
de clase III, al final del nivelamiento con
elástico corriente, aplicado en la arcada
inferior con alambre .017” x .025”.

aplicación de los elásticos de clase III, en las fases iniciales de nivelamiento para
anclar los incisivos inferiores en sus respectivas bases óseas (figuras 3291; 3.292;
3.293).
El tratamiento del arco superior, seguirá una secuencia de alambres un poco
diferente de lo habitual, pues será necesario realizar el traspaso horizontal que se
encuentra negativo al inicio del nivelamiento superior (Figuras 3.294; 3.295; 3.296).
Con este intuito, aplicamos un alambre de acero (.016”o .018”) (Figura 3.291), y en
él adaptaremos un Omega, de tal forma que en la región anterior del arco de acero, quede
un milímetro a más para los “slots” de los brackets de los incisivos, con estos dientes siendo
vestibularizados en algún grado, posibilitando el tratamiento del traspaso horizontal
anterior.
También en este momento, dependiendo del caso, podrán ser instalados elásticos de
clase III (Figura 3.293), apoyados en los molares superiores, contra los incisivos laterales
inferiores con la finalidad de atingir nuestro objetivo.
Figura 3.291 – Vista frontal de maloclusión
de clase III, exhibiendo la aplicación de los
elásticos de clase III.
Figura 3.292 – Vista frontal de
maloclusión de clase III, exhibiendo el
momento en que se interviene en la
arcada superior con el arco de
vestibularización.
Figura 3.293 – Vista lateral de maloclusión
de clase III, con el arco de
vestibularización superior expuesto, con las
características del mismo en destaque.
216

217
Este recurso de compensación dentó alveolar de la maloclusión de clase III, con
todo, no debe ser indiscriminadamente utilizado, pues existe un limite al cual el periodonto
de la región soportaría tal disposición, así en las maloclusiones más severas podremos
indicar la exodoncia del incisivo inferior, en los casos donde haya una discrepancia de
modelos en la región que soporte esta alternativa.
Caso ninguna de estas posibilidades sea viable para el tratamiento de las
maloclusiones de clase III, uno de los últimos recursos será la cirugía Ortognática.
Figura 3.294 – Vista frontal de maloclusión
de clase III, después del tratamiento en
paciente adulto.
Figura 3.295 – Vista lateral derecha de
maloclusión de clase III, después del
tratamiento en paciente adulto.
Figura 3.296 – Vista lateral de maloclusión
de clase III, después del tratamiento en
paciente adulto, evidenciando el traspaso
horizontal alcanzado.

CAPÍTULO 4
Las Cuestiones
Especiales
As Maloclusiones
Convencionais
O PROCESSO DE
4

Al abordar algunos de los factores etiológicos especiales que darían una mayor
complejidad a las maloclusiones tratadas, podremos obedecer a dos cuestionamientos:
Estaremos frente a problemas como el de dientes retenidos impactados, donde
tendremos que resolver el problema de espacio necesario para el mismo, en una
primera etapa. Para después, realizar el traccionamiento, muchas veces en un
paciente adulto, con los dientes ya fuera del período de erupción normal.
Aun podremos, tratar cuestiones como la ausencia congénita de uno o más
dientes en las arcadas, y de esta forma tendremos que buscar una solución, pues
estaremos con dos hipótesis para escoger:
1. Optar por el cierre de estos espacios resultantes de la ausencia de estos dientes,
2. O entonces, mantener el espacio para la posterior rehabilitación protética, lo
que particularmente nunca indicamos, aun más cuando constatamos la
ausencia congénita en pacientes muy jóvenes.
Estas ausencias aun podrán provocar diastemas generalizados siendo más común en
la región superior, lo que ciertamente podrá influir en la estética del paciente.
Y a partir de este hecho será relevante colocar dentro de esta discusión, una variable
muy importante:
Introducción
Al final, ¿el paciente aceptará una terapia que apenas mantenga el espacio para
una posterior solución protética, o con implantes, muchos años después de terminada la
terapia ortodóncica?
Obviamente no será el tipo de cuestionamiento que podremos resolver solo, además
de eso, como en todas las otras maloclusiones tratadas, estos problemas pueden estar
relacionadas otras cuestiones, lo que agravaría aun más, dificultando la posibilidad de una
solución simplista para cualquier un de estos eventos.
212

Por este motivo estaremos describiendo en este capítulo, como abordar la cuestión
de los dientes impactados, principalmente, los caninos superiores, cuando los mismos estén
dislocados por el palatino.
También discutiremos las cuestiones de las agenesias, en conjunto con la producción
o no de diastemas, para que podamos elaborar a partir de este hecho un plano de
tratamiento sin olvidar que para este grupo de problemas será importantísimo un abordaje
multi - profesional, para que tengamos condiciones de resolver estas cuestiones.
Finalmente, en un tópico especial presentaremos nuestra posición frente a los casos
de tratamiento ortodóncico no convencional en pacientes adultos, donde podremos realizar
un abordaje fuera de la ortodoxia comúnmente envuelta en el protocolo de Ortodoncia,
principalmente en aquellos casos donde esta será parte del protocolo de atendimiento de
estos pacientes visando una futura rehabilitación protética.
O en un abordaje convencional, donde el ideal ortodóncico para la mejor filosofía
posible a respecto de la oclusión, será emprendido en lenguaje simple y directo.
Dientes Impactados e Retenidos
El tratamiento de dientes impactados, cuando se requiere el traccionamiento,
notablemente en los casos de los caninos deberá obedecer algunos pasos dentro de aquello
que sería nuestro protocolo de atendimiento de estos eventos.
Este cuidado debe ocurrir, pues estaremos normalmente realizando un movimiento
ortodóncica de grande dificultad con enormes posibilidades de insuceso, si algunos
preceptos no son respetados, más aun, porque este abordaje normalmente ocurre en
pacientes ya fuera de la época de la erupción fisiológica de los caninos.
En relación al pronóstico, cuanto más temprano sea detectado el problema, mayor
será la oportunidad de corregir la curva de erupción interrumpida, evitando cirugías,
riesgos de retracción gingival y perdida ósea dentro de otros problemas.
A primera vista, la conducta a ser empleada, en los casos de caninos superiores mal
localizados, debería partir de un análisis clínico realizado por un ortodoncista, identificar
el problema precozmente y de acuerdo con este análisis, tratar la impactación de estos
caninos de forma apropiada.
213

problema:
Con este objetivo, tres aspectos normalmente serán considerados, frente a este tipo de
Evaluación por medio de la radiografía panorámica de la relación del eje de
inclinación del canino en relación al plano oclusal (Figuras 4.1; 4.2).
Figura 4.1 – Radiografía Panorámica, pudiendo observar que el eje del canino
superior impactado (verde), en relación al plano oclusal (amarillo), presenta un
ángulo poco agudo, tendiendo a la verticalización.
Figura 4.2 – Radiografía panorámica
evidenciando los caninos superiores
retenidos, aunque, el canino superior
del lado izquierdo (retenido e
impactado) se encuentra en situación
favorable al traccionamiento
quirúrgico - ortodóncico.
Evaluación de la posición del canino en relación a la línea media con radiografía
panorámica (Figuras 4.3; 4.4);
Figura 4.3 – Radiografía
Panorámica, evidenciando el
canino superior izquierdo retenido
e impactado, aunque alejado de la
línea media.
214

Figura 4.4 – Radiografía Panorámica, evidenciando el canino superior izquierdo
cruzando la línea media, en la región de los incisivos superiores.
Edad del paciente (Figuras 4.5; 4.6; 4.7).
Figura 4.6 - Vista intrabucal lateral
izquierda de paciente joven,
evidenciando la ausencia del
canino superior.
Figura 4.5 - Vista frontal
extrabucal de paciente joven.
215

Figura 4.7 – Radiografía panorámica evidenciando el canino superior retenido e
El cuidado para verificar la radiografía panorámica reside en la comprobación del
grado de rotación, ya que cuanto más verticalizado esté el canino en la radiografía
panorámica (Figura 4.2), mayor será la posibilidad de alcanzar su traccionamiento.
Este hecho podrá también estar relacionado a su proximidad con la línea media,
pues tanto más esta condición se esté cumpliendo (Figura 4.4), y verificando
radiograficamente, ciertamente tendremos una posición en que el canino estará
distanciado de su posición en la arcada, acarreando un mayor grado de dificultad para este
movimiento porque tendremos que mover este canino, a grande distancia con muchas
posibilidades de anquilosis, inclusive.
impactado .
La edad también será un factor fundamental (Figura 4.5), y directamente
relacionado a la posibilidad de suceso, pues tanto más precozmente sea verificado este
hecho y tanto más temprano abordada, mayor será la posibilidad de suceso.
Y no podremos olvidar del grado de cooperación por parte del paciente, y aun de sus
padres o responsables en el caso de paciente joven, porque el traccionamiento de los
caninos impactados es una maniobra Ortodóncica, de difícil y demorada ejecución,
necesitando paciencia por parte de todos los comprometidos en el proceso. Además de eso,
porque el mismo se constituye en un procedimiento que normalmente acarrea algún grado
de desconforto para el paciente, principalmente en sus momentos iniciales.
216

Por tanto estos movimientos estarán altamente dependientes de una serie de factores,
sin embargo lo que utilizamos como recurso de pronóstico para nuestras intervenciones se
fundamenta sobre estas afirmaciones, al final, después de constatado el problema, de poco
o nada adelantará, definir correctamente la etiología, sino supimos establecer un
pronóstico próximo de la realidad, y más aun, un diagnóstico con un plano de tratamiento
practicable clínicamente para que sea abordado.
El protocolo básico para el traccionamiento de un canino impactado generalmente
es realizado de la siguiente forma:
Iniciar el tratamiento ortodóncico (Figura 4.8), siendo que la cirugía solamente
será realizada cuando observamos las condiciones descritas en los protocolos
enumerados a seguir, donde inicialmente habríamos puesto un alambre de grueso
calibre, que podría ser el .016” x .022”, o aun el .017” x .025;
En los casos donde no haya espacio, aplicaremos un muelle abierto entre el
incisivo lateral y el primer premolar, del lado donde se localiza el canino
impactado, con la finalidad de abrir un diastema mínimo (Figura 4.9);
Después, si conseguir una pequeña abertura de diastema entre los dientes 12 y 14,
y ya con el alambre .016” x .022” o, el .017” x .025” instalado, se agenda el
paciente para la cirugía con la finalidad de “adherirse” un dispositivo accesorio,
que podrá ser un botón o un bracket, con el fin de se traccionar el canino
impactado (Figura 4.10).
Figura 4.8 – Paciente adulto con canino
retenido e impactado (constatado pela
radiografía panorámica) y dislocado por el
palatino (por el método de Clarck), en vista
lateral derecha, antes de iniciado el
tratamiento ortodóncico.
217

La calidad del acto quirúrgico es de extrema importancia, pues tendrá
consecuencias, no solamente sobre la posibilidad de traccionamiento o no, y más
que esto, pudiendo influir en el resultado de este mismo traccionamiento. De esta
forma la calidad y la forma de la misma, podrá resultar en una fuerte recesión
gingival al final del traccionamiento. Por tanto, en nuestro tipo de trabajo
adoptamos un protocolo quirúrgico donde:
1. habrá exposición quirúrgica del canino impactado (Figura 4.11),
2. Adhesión del accesorio en la misma sesión (Figura 4.12; 4.13),
3. Con remoción mínima de tejido óseo,
Figura 4.9 – Muelle abierto, aplicado
entre el diente 12 y el 14, realizando en
este momento una radiografía periapical
de la región del canino superior, que
servirá de comparación con la etapa más
posterior del tratamiento.
4. Reubicación posterior del remanente (Figura 4.11);
Figura 4.10 – Después de conseguir el
espacio entre el diente 12 y el 14, será
adaptado un muelle cerrado entre los
mismos y realizada una nueva
radiografía periapical de la región, a
fin de comparar.
Figura 4.11 – Exposición quirúrgica
del canino superior en otro caso
tratado (diente 13 en cuestión), con
osteotomía mínima y suficiente para
la adhesión de un accesorio.
218

Con mucho cuidado y trabajando de forma rápida debe ser realizada la adhesión
del accesorio según la técnica de uso de las resinas en la forma fotopolimerizable
(Figura 4.13);
Figura 4.13 – Fotopolimerización de la resina,
con mucho criterio, y de forma rápida, para
que no haya invasión de este espacio de trabajo
por el sangramiento oriundo de la cirugía, lo
que llevaría al fracaso de esta adhesión.
En este momento debe ser realizada una radiografía periapical con el fin de
verificar el resultado de la intervención (Figura 4.14).
Realizada la sutura con reubicación del remanente quirúrgico, quedando en
evidencia clínica, apenas el alambre de traccionamiento (0,25 de amarre) (Figuras
4.12; 4.13);
Figura 4.12 – Vista intrabucal evidenciando
la adhesión del accesorio, y posición del
alambre de amarre, para el posterior
traccionamiento.
Figura 4.14 – Radiografía periapical de la
región, realizada durante el acto quirúrgico
que, servirá como factor de comparación
para evaluar la efectividad de las fuerzas
ortodóncicas más adelante.
219

El uso de un muelle abierto y/o cerrado de nitinol, anteriormente citado, se vuelve
necesario, conforme las figuras 4.10 y 4.12. Pues normalmente actuamos en pacientes
adultos y, en casos donde no existe el espacio inicial para la posición de los caninos
impactados. De esta forma tendremos que tener certeza de que el canino pueda iniciar su
movimiento sin que haya ocurrido la anquilosis del mismo.
Figura 4.12 – Reubicación del
remanente y posterior sutura de la
región, quedando en evidencia apenas el
alambre de amarre, que será la base
para el posterior traccionamiento del
canino retenido.
Figura 4.13 – Destaque para la sutura
realizada para la reubicación y fijación
del remanente.
De esta forma, instalado el muelle cerrado, iniciamos las fuerzas ortodóncicas de
traccionamiento (Figura 4.14), comparando las radiografías periapicales que fueron
realizadas anteriormente, siendo posible evaluar el inicio del movimiento.
Figura 4.14 – Inicio del traccionamiento
del canino, con el muelle cerrado entre los
dientes 12 y 14 y evaluación radiográfica
del suceso o insuceso del procedimiento.
220

Constatado por el examen radiográfico que el canino efectivamente está moviéndose,
a través de las fuerzas ortodóncicas implementadas, será indicada la exodoncia del primer
premolar, relacionado al espacio necesario para el canino que está siendo traccionado,
dando seguimiento a la maniobra de movimiento ortodóncico (Figuras 4.15; 4.16).
Continuamos el traccionamiento del canino superior aplicando fuerzas leves, y
espaciando las consultas entre 3 y 4 semanas, dependiendo de la edad del paciente (en los
adultos el tiempo entre las activaciones debe ser mayor, a fin de trabajar con fuerzas leves
todo el tiempo) (Figura 4.17).
Cuando el canino alcanzar una posición en la que sea posible incluirlo en el
tratamiento ortodóncico convencional, entonces daremos secuencia al tratamiento
ortodóncico convencional con el objetivo de buscar la oclusión ideal (Figuras 4.18; 4.19).
Figura 4.16 – Vista lateral intrabucal,
del traccionamiento del canino retenido
e impactado hacia el palatino del lado
derecho, realizado por medio de elástico
corriente aplicando al segundo
premolar, mantenido el espacio para el
canino a través del muelle cerrado de
nitinol.
221
Figura 4.15 – Ya realizada la exodoncia del
primer premolar, seguimos con el
traccionamiento del canino, con el espacio
existente entre los dientes 12 y 15 siendo
ahora mantenido con la colocación del
muelle cerrado, con el cuidado de conjugar el
diente 25 al 26, a fin de preservar el anclaje.

Figura 4.18 – Inclusión del canino retenido
e impactado hacia el palatino con
nivelamiento normal. El tiempo medio para
que esto ocurra, podrá ser un período
variable entre 6 y 9 meses.
Realizado este procedimiento, damos por encerrado el traccionamiento del canino
retenido e impactado, siendo que el tiempo necesario para este intento es variable, pero
nunca será posible en períodos de corto espacio de tiempo, llevando en media de seis a
nueve meses para alcanzar el objetivo final de colocar el canino en condiciones de incluirlo
en el tratamiento ortodóncico normal (Figura 4.20).
Figura 4.20 – Fin de la fase de
traccionamiento, iniciando el tratamiento
ortodóncico convencional, con la inclusión del
canino en estos procedimientos.
Figura 4.17 – Continuación del
traccionamiento del canino superior
222
derecho, vista intrabucal, en norma oclusal.
Figura 4.19 – Adhesión del nuevo accesorio
a fin de seguir con el tratamiento
ortodóncico.

Una serie de eventos son normalmente relacionados a los caninos impactados, y
entre ellos destacamos (Figura 4.21):
Una mayor recesión gingival comparado con los dientes adyacentes;
También una diferencia de coloración del mismo;
Un formato, ni siempre característico de los caninos, presentándose con
ligeras alteraciones;
finalmente, existe una condición muy esperada para que estos caninos sufran
pequeños movimientos de recidiva, principalmente aquellos relacionados con
rotación horizontal.
Figura 4.21 – Canino superior ya localizado,
después de la maniobra de traccionamiento. El
mismo presenta con ligera recesión gingival,
con coloración diferenciada en relación a los
Los caninos pueden presentarse retenidos de forma bilateral (Figuras 4.22; 4.23;
4.24; 4.25; 4.26; 4.27; 4.28; 4.29), en estos casos, preferimos iniciar el traccionamiento
unilateralmente, en especial del canino mejor dispuesto, según nuestros criterios de
diagnóstico y pronóstico.
dientes adyacentes.
Figura 4.22 – Vista frontal de paciente adulto
joven presentando los caninos superiores
retenidos e impactados bilateralmente hacia el
palatino.
Figura 4.23 – Vista lateral derecha de
paciente con canino superior retenido e
impactado.
223

Figura 4.25 – Vista oclusal, evidenciando
la cirugía de exposición del canino
retenido.
Figura 4.24 – Vista lateral izquierda de
paciente con canino retenido e impactado
del lado izquierdo.
Figura 4.26 – Vista oclusal, evidenciando el
inicio del traccionamiento del canino
superior derecho.
Figura 4.27 – Vista oclusal, evidenciando el
canino superior traccionado, ya en el medio
bucal.
224

Figura 4.28 – Vista oclusal, evidenciando
el canino superior derecho ya traccionado,
e iniciando la cirugía del traccionamiento
del canino superior izquierdo.
El atraso en la erupción de los dientes permanentes, debe ser una preocupación
siempre presente, una vez constatada la ausencia del órgano dental, la primera cuestión a
ser analizada, es el hecho de determinado diente ausente existir y cual el grado de
formación de raíces del mismo.
Así no bastará la evidencia clínica de la ausencia de estos dientes (Figuras 4.30;
4.31; 4.32), siendo también relevante la observación por medio de la radiografía
panorámica (Figura 4.33).
Figura 4.30 – Vista frontal intrabucal, de paciente
al final de la dentición mixta, donde podemos
observar la presencia del canino permanente en el
arco inferior, antes de la erupción del incisivo
lateral; hecho este incomún.
225
Figura 4.29 – Vista oclusal, evidenciando
el canino superior izquierdo siendo
traccionado.
Figura 4.31 – Vista lateral derecha intrabucal,
de paciente al final de la dentición mixta, donde
constatamos, la presencia del incisivo lateral
decíduo, ya con el primer premolar inferior
presente en la arcada.

Figura 4.32 – Radiografía panorámica,
donde se ven todos los dientes permanentes
aunque con atraso en el proceso de
erupción.
El tratamiento ortodóncico, en estos casos debe ser realizado con extrema paciencia,
pues antes habrá necesidad, de proveer espacio suficiente para el proceso de erupción y
posterior erupción de los dientes permanentes.
También será importante considerar el nivel de formación de las raíces de los
dientes que por ventura estén aun intraóseos.
Debiendo por tanto, ser postergado el inicio del montaje del aparato fijo en los
elementos dentales aun en formación, pues la inclusión de los mismos, traerá para la
futura dentición permanente del paciente a ser tratado, muchos más problemas que
ventajas (Figuras 4.33; 4.34; 4.35; 4.36; 4.37; 4.38).
Figura 4.33 – Vista frontal al início del tratamiento
ortodóncico, en paciente adulto joven, con la
ausencia verificada de vários elementos dentales en
la arcada inferior.
Figura 4.32 – Vista lateral izquierda intrabucal,
226
de paciente al final de la dentición mixta, siendo
constatada la presencia del canino y del primer
premolar inferior en la arcada.
Figura 4.34 – Vista lateral derecha, al inicio del
tratamiento ortodóncico, en paciente adulto
joven, con la ausencia de los dientes 42 e 43.

Figura 4.35 – Vista lateral izquierda al inicio
Con la presencia de todos los elementos dentales en la arcada inferior, con espacio
suficiente para la adhesión de los accesorios e inclusión de los mismos en el proceso de
nivelamiento; el tratamiento ortodóncico debe ser iniciado (Figuras 4.39; 4.40; 4.41; 4.42;
4.43)
del tratamiento ortodóncico, en paciente
adulto joven, ya con el 32 en erupción en su
local.
Figura 4.37 – Vista lateral derecha, ya
observando la presencia de los dientes 42 y
43 en la arcada inferior.
Figura 4.39 – Vista frontal, donde
observamos el início del nivelamiento en la
arcada inferior.
Figura 4.36 – Vista frontal, en paciente
227
adulto joven, con el tratamiento ortodóncico
en andamiento y la inclusión del diente 13
en el nivelamiento.
Figura 4.38 – Vista lateral izquierda, ya
observando la presencia de todos los dientes
inferiores erupcionados en sus respectivas
posiciones.

Figura 4.41 – Vista frontal, con el diente 42,
más próximo del alineamiento.
De esta forma podemos concluir que en la constatación de falta de elementos
dentales en la arcada, podremos tener dos tipos de procedimientos:
El primero, más conservador, donde la paciencia, para saber el momento exacto de
inicio de un tratamiento ortodóncico, deberá estar aliada, a la ciencia, imbuidos en un
conjunto de procedimientos donde el acompañamiento radiográfico será extremamente
importante para determinar, en que condiciones deberemos iniciar el tratamiento
ortodóncico y así buscar los elementos ausentes en la arcada, al mismo tiempo que, es
providenciado el
Figura 4.40 – Vista oclusal, con mayor
atención para el segmento Antero - inferior,
dirigiendo el diente 42 para su alineamiento,
con un muelle cerrado de nitinol puesto con el
objetivo de preservar el espacio necesario.
Figura 4.42 – Vista oclusal, donde constatamos
que el diente 42, ya se aproximó del arco de
nivelamiento, siendo desnecesario a partir de
ahora, el uso del muelle cerrado de nitinol.
228
Figura 4.43 – Vista oclusal, con el arco .016”
x .022” puesto con la finalidad de concluir el
nivelamiento de la arcada inferior.

229
espacio necesario para que todos puedan hacer parte de la oclusión final (Figuras
4.44; 4.45; 4.46).
Figura 4.44 – Vista frontal, al final del
tratamiento ortodóncico.
Figura 4.46 – Vista lateral izquierda al
final, observando la misma condición de
forma bilateral.
Figura 4.45 – Vista lateral derecha al final,
pudiendo observar la situación de los
caninos en clase I.
el segundo, ya en una fase donde la posibilidad de utilizar la fuerza de la erupción del
diente ausente inexiste, estando muchas veces retenido/impactado, necesitará de un
traccionamiento quirúrgico - ortodóncico, con el objetivo de inserirlo en el alineamiento
de la arcada, buscando la oclusión final (Figuras 4.47; 4.48; 4.49; 4.50; 4.51).
Figura 4.48 – Radiografía panorámica,
evidenciando que el canino no está en
situación favorable para su
traccionamiento.
Figura 4.47 – Vista lateral intrabucal
izquierda, observando la ausencia del canino
permanente superior en paciente adulto.

Figura 4.50 – Vista lateral izquierda, con el
canino superior erupcionando en la cavidad bucal
después del traccionamiento ortodóncico.
Figura 4.52 – Vista lateral izquierda, con el
canino superior erupcionado, ya en
condiciones de ser inserido en el proceso
normal de nivelamiento.
230
Figura 4.49– Vista lateral izquierda después de
la cirugía, ya habiendo iniciado el
traccionamiento ortodóncico del canino
superior.
Figura 4.51 – Vista lateral izquierda, con el
canino superior erupcionado, ya muy
próximo de la fase de su inclusión en el
proceso de nivelamiento superior.
Figura 4.53 – Vista lateral izquierda, con el
canino superior próximo a su posición,
dando inicio al proceso de su inclusión en el
nivelamiento, aunque con el alambre .016”de
nitinol seccionado.

Y mucho cuidado con las técnicas quirúrgicas del pasado, tales como el
enlazamiento de caninos (Figura 4.54); perforaciones de los caninos; y aun, técnicas
quirúrgicas que expongan demasiado el paciente, más específicamente aquellas realizadas
con dos tiempos quirúrgicos.
O aun, con grandes remociones de tejido óseo, o de tejido gingival porque implicarán
en una consecuencia estética mucho más desfavorable.
Siendo definidas como la ausencia de uno o más elementos dentarios, y observadas
normalmente en parcelas mínimas del universo de pacientes tratados ortodoncicamente, sin
embargo existiendo y verificada, exige un abordaje específico para su tratamiento,
dependiendo de:
Figura 4.54 – Radiografía panorámica de paciente presentando un
canino impactado en que fue realizada una cirugía de amarre.
Las Agenesias y Anodoncias, su Abordaje Clínico
La edad en que se observa la cuestión, y principalmente,
El número de elementos dentários ausentes em las arcadas.
Las agenesias y anodoncias son eventos de etiología variable que acometen
principalmente los premolares y los incisivos laterales superiores.
231

agenesia:
Tres grupos de dientes normalmente son responsables por 95% de los casos de
Siendo que un número variable de personas, entre 9,0 y 20,0%, presentan uno o
más terceros molares, mientras que la ausencia de los incisivos laterales ocurre entre 1,0 y
2,0% de la población.
1. Los terceros molares superiores e inferiores,
Normalmente están relacionados a esta cuestión:
Caninos retenidos;
Como están asociadas a una serie de otras cuestiones, su diagnóstico precoz, facilita
un abordaje terapéutico.
Por esto la documentación ortodóncica, notablemente, la radiografía panorámica,
será un auxiliar valioso no solo para el diagnóstico, mas también para establecer la mejor
forma de intervención, inclusive en relación a la época en que la misma deba acontecer
(Figuras 4.52; 4.53; 4.54; 4.55).
2. Los incisivos laterales y,
3. Los segundos premolares inferiores.
Problemas congénitos en andamiento en la cavidad bucal;
Fuerte correlación entre el número de dientes ausentes, y reducción del tamaño
mesodístal de los dientes remanecientes, implicando mayor gravedad en el
tratamiento ortodóncico ejecutado.
Figura 4.52 – Vista frontal de paciente con
agenesia de los incisivos laterales superiores.
232
Figura 4.53 – Vista lateral intrabucal de
paciente con agenesia del incisivo lateral
superior derecho.

Figura 4.55 – Radiografía panorámica
evidenciando la ausencia congénita de los
incisivos laterales superiores.
Las opciones del tratamiento dependerán siempre de la gravedad del problema, y
también de la edad en que sea constatado el mismo.
Con las opciones restringiéndose en:
Preservación del diente decíduo correspondiente;
o, el cierre de los espacios oriundos de las agenesias;
o aun, la preservación del diente decíduo, con el objetivo de mantener el espacio para
un tratamiento rehabilitador protético posterior.
Para la preservación del diente decíduo debe ser llevado en consideración
(Figuras 4.56; 4.57; 4.58):
La condición de la raíz del diente decíduo (Figura 4.56);
El estado general del diente en cuestión (Figura 4.57; 4.58);
La edad del paciente;
Figura 4.54 – Vista lateral intrabucal de
paciente con agenesia de incisivo lateral
superior izquierdo.
Evaluación de la participación del diente con las arcadas en oclusión.
Figura 4.56 – Radiografía panorámica,
evidenciando la buena formación de las
raíces de los caninos decíduos a ser
preservados.
233

condiciones:
La decisión para mantener los dientes decíduos, ocurrirá por las siguientes
Presentan un estado general clínico óptimo,
Pueden participar normalmente del proceso de masticación,
Debiendo no obstante ser sometidos a fuerzas ortodóncicas.
Además de eso, también serán mantenidos porque ya se encuentran en una fase
en que el paciente presenta la erupción de los segundos molares permanentes
prácticamente definida, cuando los dientes decíduos citados están muy lejos de su época de
escoriación.
Este factor se constituye en un punto altamente positivo en favor de la
manutención de este diente, pues no existe más el peligro de sufrir los mismos un proceso
de rizólisis, de otro parte, caso esté aconteciendo no deberían ser mantenidos en posición
bajo ninguna hipótesis.
Figura 4.57 – Vista lateral derecha,
pudiendo ser observado el canino
permanente ya ocupando la posición del
incisivo lateral superior, con el canino
decíduo en posición.
Figura 4.58 – Vista lateral izquierda,
siendo observada, una buena
intercuspidación del segmento posterior,
razón por la cual también se optó por la
preservación del diente decíduo 63.
Un último factor a ser considerado sería su participación en la oclusión
dinámica, especialmente en los movimientos masticatorios plenos, pues si esto no está
sucediendo, con el diente en cuestión con aspecto de “diente submerso”, el ortodoncista
deberá trabajar en el sentido de recuperar la altura de estos dientes.
234

Esta maniobra que normalmente ocurre por el acrecimiento de resina, deberá ser
criteriosa, en el sentido de no promover contactos oclusales prematuros, cuando los mismos
participen del esfuerzo masticatorio, porque podrá comprometer tal iniciativa provocando
una rizólisis tardía, que en este caso sería altamente indeseable.
través:
Una segunda hipótesis de tratamiento de las agenesias sería el cierre de espacios.
Este abordaje podrá ser realizado en la fase de dentición permanente completa, a
En el abordaje más precoz, en la fase de dentición mixta, serán criados
corredores de erupción para los dientes permanentes presentes, aunque los mismos ocupen
posiciones intraóseas.
De la mecanoterapia con Ortodoncia fija,
o em la fase de dentición mixta.
Con este intuito, la cronología de erupción de los dientes permanentes será
alterada, con el objetivo de promover el cierre de los espacios remanecientes de las
agenesias, con los propios dientes permanentes restantes del paciente.
Para esto será necesario realizar una radiografía panorámica (Figura 4.59), para
la evaluación más criteriosa de las condiciones de todos los dientes permanentes.
También será evaluado, el grado de formación de raíces para los dientes aun en
proceso de erupción, pues en nuestra teoría, el objetivo será favorecer una erupción de
tendencia mesializante para todos los dientes buscando la perdida de anclaje posterior.
Así en los casos de agenesia en las posiciones de los incisivos laterales,
indicaremos las exodoncias de incisivos laterales decíduos, con el intuito de favorecer el
encaminamiento del canino para esta posición.
Figura 4.59 – Radiografía panorámica
235
de paciente evidenciando la agenesia de
todos los incisivos laterales permanentes.

236
Contrariando Nolla, permitiríamos la exodoncia de dientes decíduos con sus
correspondientes permanentes aun con mitad de la raíz formada, pues de esta forma
tendríamos perdida de anclaje por mesialización de los dientes permanentes remanecientes.
Como estamos trabajando con un paciente que posee espacio a ser perdido
(Figura 4.60), y necesitando de tal perdida para concluir la fase de cambios dentarias, con
los dientes erupcionando en sentido mesial, la indicación de exodoncia deberá ocurrir,
aunque los dientes permanentes tengan mitad de la raíz formada.
Nuestra intención será concluir la fase de cambios dentarios, en la dentición
mixta, de modo que nos permitan el mínimo de diastemas presentes entre los mismos, caso
ocurra, será de menor magnitud, con el posterior cierre ocurriendo de forma más simple
con la Ortodoncia fija (Figura 4.61; 4.62; 4.63).
Figura 4.61 – Vista frontal de paciente con
ausencia congénita de los incisivos laterales, en la
fase de Ortodoncia fija, observando los caninos en
las posiciones de los incisivos laterales.
Figura 4.62 – Vista lateral derecha de paciente con
ausencia congénita de los incisivos laterales, donde
constatamos el formato poco estético de los caninos
en las posiciones de los incisivos laterales.
Figura 4.60 – Vista frontal de paciente con
ausencia congénita de los incisivos laterales,
notándose en este caso la presencia de un
incisivo inferior decíduo (radiograficamente
ya con rizólisis constatada) entre los incisivos
centrales permanentes en erupción.
Figura 4.63 – Vista lateral izquierda de paciente con
ausencia congénita de los incisivos laterales, con la
condición bilateral del problema relatado anteriormente.

Después del cierre de los diastemas existentes, debido a las agenesias de los incisivos
laterales, con el posterior movimiento de los caninos para este local, será observada una
situación clínica que estéticamente puede ser desfavorable, causado por el formato de
cúspide de los caninos (Figuras 4.62; 4.63).
Será necesaria de esta forma, la reconstitución estética de los caninos
transformándolos en incisivos laterales (Figura 4.64) y posteriormente, los primeros
premolares, también deberán sufrir una remodelación de tal forma que se obtenga, un
aspecto más próximo del que sería a los de las coronas de los caninos permanentes
(Figuras 4.65; 4.66; 4.67).
Sin embargo, un cuidado debe ser seguido, ya que a pesar de los primeros
premolares ocupar una nueva posición, que sería la de los caninos, los mismos no están
preparados para funcionar y participar de los movimientos de lateralidad, de la misma
forma que los caninos la desarrollaban.
No seguir este cuidado, ciertamente acarreará serios problemas funcionales, con
desagradables consecuencias para el periodonto de los premolares.
Figura 4.65 – Vista frontal del mismo paciente,
durante la finalización del tratamiento
Ortodóncico, con la finalidad de se buscar una
mejora en la estética de los dientes superiores.
237
Figura 4.64 – Vista frontal del mismo paciente,
en la fase en que se aplicaba el tratamiento
ortodóncico, con los caninos superiores e
inferiores transformados estéticamente en
incisivos laterales.
Figura 4.66 – Vista lateral derecha, donde podemos
observar la reconstitución estética conseguida.

Figura 4.67 – Vista lateral izquierda, donde
podemos constatar que en el canino inferior, fue
adaptado un bracket de incisivo lateral (flecha
azul). En el primer premolar fue puesto un
bracket de canino (flecha roja).
Ya en los casos de agenesias de los premolares, bien sean superiores, o bien sean
inferiores, también procuraremos trabajar de forma semejante al realizado en la región de
los incisivos laterales. De tal forma que, al constatar radiograficamente que los dientes
adyacentes están con mitad de la raíz formada, iniciaremos la indicación de las exodoncias
con el fin de perder el perímetro de arco, facilitando el posterior cierre de espacios.
Esto contraría nuevamente a Nolla, para quien los dientes permanentes deberían
erupcionar cuando estuviesen con dos tercios de la raíz formada, pues en esta condición no
habría necesidad de manutención de espacio para el mismo, pues los dientes permanentes
en cuestión ya estarían ocupando posición próxima a la región cervical de los dientes
adyacentes, siendo dificultada la perdida de anclaje por este motivo.
El cierre de espacios con los recursos de la Ortodoncia fija, podrá o no, ser
dificultada, dependiendo de la cantidad de espacios remanecientes.
Obviamente este hecho estará directamente relacionado a la cantidad de dientes
ausentes congénitamente y, a la posibilidad de que algún abordaje haya sido realizado
anteriormente para facilitar el cierre de los espacios de forma natural (Figuras 4.68; 4.69; 4.70).
Figura 4.69 – Vista oclusal de modelo inferior de
paciente con agenesia de los segundos premolares.
238
Figura 4.68 – Vista oclusal de modelo de paciente con
agenesia de los segundos premolares, habiendo sido
intentado en la fase anterior, la manutención de
espacio para prótesis, resultando en grande fracaso.

Figura 4.70 – Radiografía panorámica de
paciente en el momento en que iniciamos
el tratamiento ortodóncico.
En busca del tratamiento ortodóncico para los casos de agenesias graves, es
siempre relevante utilizar los arcos rectangulares para realizar el cierre de estos espacios,
sin actuar, por ejemplo, con un elástico corriente por toda la arcada, lo que podría tener
como consecuencia una atresia acentuada y también una inclinación lingual de los
incisivos que, sería altamente indeseable.
Así el cierre se conseguirá de forma segmentada, con el objetivo de hacer con que
ocurra un movimiento en sentido mesial de todos los dientes.
Siempre después del cierre de los diastemas, conjugar los locales trabajados con
amarres metálicos, de forma a mantener los segmentos unidos (Figuras 4.71).
El procedimiento de cierre de diastemas será conducido con alambres de sección
rectangular, de calibre .016” x .022”, o el .017” x .025”, con el intuito de controlar el
torque en el momento del movimiento ortodóncico (Figuras 4.72; 473; 4.74).
Figura 4.73 – Vista oclusal de paciente con agenesia de
los premolares superiores, tratados ortodoncicamente
para cerrar espacios.
Figura 4.71 – Vista frontal de paciente con
agenesia de los premolares superiores e
inferiores, donde los segmentos trabajados se
presentan con amarres conjugados metálicos.
239
Figura 4.72 – Vista frontal de paciente tratado por
agenesia de los premolares, dos años después de
terminado el tratamiento ortodóncico.

Esta filosofía de trabajo nos facilita un abordaje futuro, el tratamiento de estas
cuestiones con ortodoncia fija, pues procuramos orientar el cierre de los espacios
advenidos de las agenesias, a través de la anticipación de las exodoncias de los dientes
decíduos.
Los correspondientes permanentes, aun con mitad de la corona formada,
tendrán su trayecto de erupción alterado por la perdida de anclaje que ocurrirá
principalmente, por la mesialización de los molares, haciendo con que los premolares y los
caninos sean dislocados en sentido mesial.
Figura 4.74 – Vista oclusal de paciente con
agenesia de los premolares inferiores tratados con
movimiento ortodóncico para cerrar espacios.
Esta forma de trabajo también será primordial, especialmente en los casos de
agenesias más graves cuando tendremos el envolvimiento de los incisivos laterales, los
premolares, principalmente porque en estos casos, los dientes remanecientes normalmente
presentarán sus coronas clínicas disminuidas (Figuras 4.75; 4.76; 4.77; 4.78; 4.79).
Figura 4.75 – Radiografía panorámica de paciente con agenesia grave, donde se
observa la ausencia de los incisivos laterales superiores y segundos premolares del
lado izquierdo de ambas arcadas.
240

Figura 4.77 – RX periapical de acompañamiento,
con el diente decíduo removido, siendo observada
discreta alteración en el corredor de la erupción del
diente correspondiente.
Figura 4.76 – RX periapical de acompañamiento,
evaluando la erupción de los restantes dientes
permanentes, en este caso de un segundo premolar
inferior derecho, con atraso en su desarrollo y en
erupción ectópica.
Figura 4.78 – RX periapical de acompañamiento,
com. el diente permanente ya con la dirección de la
241
erupción completamente alterada, aunque atrasado
en su desarrollo radicular.
Figura 4.79 – RX panorámico al inicio del tratamiento ortodóncico, donde se observa
una mejora en la condición general del cierre de espacios, realizado naturalmente por
la perdida de anclaje permitida y monitoreada a lo largo de los años.

Así procuraremos tratar las agenesias, inclusive las más graves, utilizando el
movimiento mesializante de los propios dientes remanecientes del paciente, y a costa de
estos procedimientos, los diastemas serán cerrados posteriormente a través de una
alternativa de tratamiento ortodóncico correctivo (Figuras 4.80; 4.81; 4.92; 4.83; 4.84; 4.85).
Figura 4.81 – Vista frontal del tratamiento ortodóncico
realizado, en la fase de recontorno estético de los dientes
presentes.
Figura 4.83 – Visão lateral direita do tratamento
ortodôntico realizado, na fase de recontorno estético
de canino e pré-molares superiores.
Figura 4.85 – Vista oclusal inferior del tratamiento
ortodóncico realizado en la arcada inferior, con el cierre
del diastema resultante de la agenesia del diente 34.
Figura 4.80 – Vista frontal del tratamiento
ortodóncico realizado, en la fase de cierre de
los diastemas.
Figura 4.82 – Vista lateral izquierda del tratamiento
ortodóncico realizado, en la fase de recontorno
estético del canino y del premolar superior.
Figura 4.84 – Vista oclusal superior del tratamiento
ortodóncico realizado, en la fase de recontorno
estético del canino y los premolares superiores.
242

Actuamos de esta forma porque al escoger la preservación del espacio, ciertamente
estaremos decidiendo por nuestros pacientes, imponiéndoles una terapia que exigirá
sobremanera de la estética, empobreciendo fuertemente el pronóstico a medio plazo,
definiendo para los pacientes generalmente muy jóvenes, una propuesta de trabajo que
acabará por llevarlos para una prótesis provisoria por algunos años.
Sin duda, este procedimiento influirá muy negativamente en el perfil,
comprometiendo la cooperación del paciente en relación al entendimiento de los objetivos
de este tratamiento ortodóncico.
Aun más, presentando una alternativa en tiempo razonable, ciertamente estaremos
dificultando el proceso de tratamiento en algún grado, perjudicando el resultado final.
Trabajaremos muchas veces en condiciones con mayores posibilidades de recidiva,
exactamente por esto, se hace imperativa la adopción de alternativas de contención que
obligatoriamente deberán ser permanentes.
Finalmente, vale destacar que en nuestra filosofía de tratamiento se restringe
básicamente a:
La preservación del diente decíduo en posición, respetadas las condiciones de este
intento,
El movimiento de los dientes remanecientes en sentido mesial, con el fin de
obtener el cierre de los espacios dejados por las agenesias, bien sea en la fase de
dentición mixta, con las exodoncias indicadas antes del tiempo normal en que
serían hechas, bien sea, por el movimiento ortodóncico propiamente dicho, en
que será necesario, además de los trabajos de naturaleza estética, en la
transformación de caninos en incisivos laterales, o de premolares en caninos.
De esta forma a los caninos localizados en la región de los incisivos, cuidado para
que ellos participen:
De los movimientos protrusivos,
De los que participen de los movimientos de lateralidad,
O aun, que no realicen contactos prematuros de céntrica, porque en este caso
estaríamos colocando un canino contra un incisivo inferior, lo que sería
altamente lastimable sobre el aspecto de la oclusión funcional.
243

El mismo pensamiento deberá nortear la posición de los premolares cuando
usurpan la posición de los caninos, pues allí deberán funcionar como guía canina en el
movimiento de lateralidad, al final poseen un volumen radicular que sustenta esta
condición, lo que será altamente dañino para este elemento dentario.
El Tratamiento Ortodóncico del Paciente Adulto
Cuando se piensa en el tratamiento ortodóncico en adultos, normalmente se imagina
una mayor dificultad, inclusive porque culturalmente aun no se tienen noticias de este tipo
de tratamiento de forma rutinera, ni mucho menos de forma participativa en un proceso
multidisciplinar, con la finalidad de conseguir a través de los movimientos ortodóncicos,
condiciones mejores para el trabajo de otras especialidades odontológicas.
Aun así las mayores preocupaciones concernientes a los pacientes adultos se
restringen a dos aspectos:
El primero de ellos, la condición de los pilares de sustentación del tratamiento
ortodóncico, porque en los pacientes adultos normalmente estaremos frente a una
serie de problemas locales, como:
1. La ausencia de elementos dentarios, sea por exodoncias realizadas a lo largo del
Tiempo, por caries o problemas periodontales,
2. Y aun, la condición periodontal de los elementos restantes, pues si hay una
satisfactoria condición del periodonto, muy difícilmente tendremos condiciones
de realizar grandes movimientos ortodóncicas.
Otro hecho que merece nuestra atención, se refiere a la condición en que
pacientes adultos, tendrán que ser tratados con movimientos dentarios, para
corregir sus determinadas maloclusiones, creadas a partir de discrepancias en los
procesos de crecimiento de las bases apicales, muchas veces con gran desarmonia,
exhibiendo mal relacionamiento entre ellas. Y a costa de las exodoncias y de los
244

245
Movimientos dentarias decurrentes, crearemos condiciones para que en términos
funcionáis, el paciente pueda presentar una oclusión estable, lo más próximo posible
del ideal.
Por tanto, a través de las compensaciones dentarias, estaremos tratando
deformidades esquelétales, utilizando el recurso de las exodoncias, para que el paciente
pueda tener al menos una fisiología del sistema estomatognático próxima de lo normal, con
el conjunto de la articulación temporo - mandibular sin ser demasiado sacrificada.
O sea, muchas veces tendremos que abdicar de aquello que sería ideal, en
términos de función, para aproximarnos de lo posible, dadas las circunstancias en que se
presenten las deformidades a ser tratadas. Con la Ortodoncia, en este caso, presentando
dos formas distintas de trabajo:
La primera, donde el ideal de oclusión funcional sería buscado incesantemente,
Y la segunda, donde tendríamos una Ortodoncia no convencional, funcionando
mucho más como Ortodoncia participante de un contexto multidisciplinar, en que
nuestro trabajo, en estos casos, contribuiría de forma rápida. El objetivo será
posicionar mejor los elementos dentarios, para que posteriormente la planeación
rehabilitadora protética presente mejores condiciones de ejecución.
El Tratamiento Ortodóncico no convencional
En este tipo de abordaje, nuestro objetivo será realizar un tratamiento que pueda
en un tiempo, el más corto posible, dar condiciones para la mejor ejecución de otros
procedimientos odontológicos, principalmente aquellos rehabilitadores para alcanzar una
mejor estética.
Sin el prejuicio de los conocimientos y de las informaciones fundamentales al
entendimiento y a la evolución de la práctica ortodóncica, en estos pacientes, normalmente
estaremos trabajando situaciones clínicas donde se desea tratar pacientes que necesitan,
por ejemplo:

De una extrusión ortodóncica forzada con el objetivo de exponer áreas careadas,
trepanadas, o aun, fracturas de raíces;
O, para una Ortodoncia preprotética donde se verticalicen determinados grupos
dentarios, propiciando un mejor diseño del aparato rehabilitador que esté planeado;
O aun, para el cierre de los diastemas.
Utilizaremos las extrusiones ortodóncicas forzadas, con la finalidad de aprovechar el
potencial de la extrusión existente, manteniendo el nivel óseo alveolar mínimo necesario a
una buena implantación dentó alveolar, como auxilio en el tratamiento periodontal.
Este recurso será aprovechado en los casos donde:
al proceder a la restauración de algún diente, la margen gingival del preparo, se
localiza subgingivalmente con algunos cuidados necesarios.
Para que podamos describir mejor nuestra técnica, el protocolo de trabajo será el
siguiente:
Figura 4.86 – Incisivo central superior derecho en
Constatado un trazo de fractura, caries o trepanación, en el tercio cervical de un
elemento dentario (Figura 4.86), podremos realizar el movimiento ortodóncico de
dientes preferencialmente desvitalizados, en el sentido de exponer la porción lesada.
La finalidad será la rehabilitación posterior en la que el preparo, en no tenga
terminación subgingival, y / o mucho menos que sea necesaria una osteotomía de la
región, pues estos procedimientos son altamente invasivos, y estéticamente
debilitadores, muchas veces creando condiciones insatisfactorias para el periodonto
a largo plazo.
proceso de extrusión.
Luego, diagnosticado el problema, iniciaremos el proceso de adhesión que obedecerá
a los protocolos convencionales de manoseo de las resinas, no obstante, la posición
de los brackets será realizado de tal forma, que en primer lugar tengamos dos dientes
de cada lado del diente a ser extraído, incluidos en las adhesiones. Además de eso, a
partir del momento que determinamos cuales dientes participarán del proceso,
246

247
pondremos los brackets en todos con excepción de aquel en que se pretende la
extrusión.
Puestos los brackets, con un alambre de calibre .016” x .022”, determinaremos la
altura de adhesión (el “X”), de tal forma que todos los brackets estén alineados,
durante la adhesión realizada con este alambre guía (en azul en la Figura 4.87),
Pues los mismos deberán presentar posiciones idénticas, al final no deseamos
Alterar demasiado las posiciones individuales de cada elemento dentario.
Enseguida, será adherido el bracket del diente a ser extruído, cuidando para que en
este elemento dentario, el accesorio esté puesto lo más cervical posible (Figura 4.87).
Realizadas las adherencias, iniciamos el nivelamiento con un alambre .016” de
nitinol, pasando por los slots de todos los brackets adheridos, observando el paciente
en consultas semanales para los ajustes obligatorios y necesarios, debido a la
extrusión forzada que será evidente, ocurriendo en un corto espacio de tiempo (Figuras
4.88; 4.89).
Figura 4.88 – Extrusión verificada del elemento
dentario 11, siendo necesario, en este momento, un
ajuste de la parte incisal del mismo.
La secuencia del nivelamiento será la misma de nuestra técnica, terminando el
tratamiento al poner el alambre 0,16” x 0,22”.
Figura 4.87 - Vista frontal anterior
intrabucal, donde se pretende la extrusión
del diente 11, que está con el bracket
colado más gingivalmente.
Figura 4.89 – Extrusión del diente 11 en evolución,
con el aumento de la misma, al compararla con la
foto anterior.

248
Las consultas serán semanales para los ajustes oclusales necesarios, siendo que
estos procedimientos de extrusión deberán servir para los casos en que tengamos que
hacer un movimiento vertical máximo de tres milímetros (Figura 4.90).
Finalmente, será necesaria una gingivoplastia, con el objetivo de remover el exceso de
tejido.
Figura 4.91 – Gingivoplastia realizada después de
la extrusión ortodóncica concluída.
Figura 4.90 – Extrusión concluida, donde
observamos la raíz completa, expuesta después
de concluir el proceso.
ERUPCIÓN FORZADA DE DIENTE CON VITALIDAD
El procedimiento de extrusión dirigida, o erupción forzada, también puede, en
determinadas condiciones, ser ejecutado en dientes con vitalidad pulpar, aunque, en estos
casos tendremos cuidado porque los ajustes no podrán ser realizados en los dientes
permanentes que por ventura presenten vitalidad positiva (Figuras 4.92 hasta 4.103).
Figura 4.92 – Vista frontal intrabucal de paciente
años antes de sufrir un accidente.
Figura 4.93 – El mismo paciente después de un
accidente, donde hubo intrusión del incisivo lateral
superior izquierdo.

Figura 4.96 – Foto lateral izquierda donde es
evidente la extrusión ortodóncica del diente 12.
Figura 4.98– Conclusión de la extrusión del
diente 12 con un “defecto” gingival, debido a
la falta de hueso alveolar en la región
proximal.
Figura 4.94 – Vista lateral donde es evidente el
grado de intrusión del diente 12, debido al
accidente.
Figura 4.95 – Vista oclusal mostrando la posición
en que quedo el diente 12, en la dirección vestíbulo -
lingual.
Figura 4.97 – Foto lateral izquierda con la
secuencia de la extrusión del diente 12.
Figura 4.99 – Vista lateral derecha, después
del fin de la extrusión ortodóncica.
249

Figura 4.100 – Vista lateral izquierda,
después del fin de la extrusión ortodóncica.
Figura 4.101 – Radiografía periapical de la región de
los dientes 12-13, después del fin de la extrusión
ortodóncica, donde fue necesario el tratamiento
endodóncico del diente 12.
Figura 4.102 – Radiografía periapical de la región
de los dientes 11-21, después del fin de la extrusión
ortodóncica, donde fueron necesarios los
tratamientos endodóncicos de los dientes 11 y 21.
Figura 4.103– Radiografía periapical de la región de los
dientes 22-23, después del fin de la extrusión ortodóncica,
pudiendo ser observado que justamente el diente traccionado
no necesitó de tratamiento endodóncico.
Normalmente son movimientos verticales, realizados en torno de 2 a 3 meses, siendo
necesario un tiempo semejante como contención del tratamiento activo, con una
constante monitoración por medio de la radiografía periapical, y en contacto frecuente
250

251
con el clínico, para que pueda ser definido el exacto momento para el fin del
tratamiento.
Después de finalizar el movimiento, será realizada una cirugía gingival para restaurar
la anatomía de la misma que, ciertamente estará presentando hiperplasia al fin del
período de extrusión.
Ortodoncia PreProtética
Con relación al paciente adulto, otra posibilidad de intervención en Ortodoncia, refierese a
los esfuerzos para una mejor condición de la posición dentaria relativa al hueso alveolar,
visando las futuras rehabilitaciones protéticas más extensas.
En estos casos, la Ortodoncia podrá ser utilizada como auxilio de estas
intenciones, con la finalidad de colocar perpendicularmente los pilares dentarios de las
futuras prótesis, en relación al hueso alveolar.
Las ventajas de estos procedimientos son innumerables, pues las prótesis podrán
proveer fuerzas más axiales sobre los dientes que las sustentan trayendo beneficios para
una oclusión dinámica más eficaz, donde los esfuerzos masticatorios exigidos serán más
fisiológicos para dientes y periodonto.
De esta forma el periodonto de sustentación será menos exigido, facilitando
inclusive, la disipación de las fuerzas masticatorias y de distribución del bolo alimentar al
interior de la cavidad bucal, creando condiciones más favorables, dificultando la
instalación, o aun, la progresión de problemas periodontales, con especial atención para
las gingivitis y periodontitis.
Por esto cuando se pretende realizar un tratamiento ortodóncico de paciente adulto,
será necesario establecer los objetivos del mismo, determinando en la planeación, la
relación de las verticalizaciones dentarias (Figura 4.104), siendo relevante definir si existe
espacio suficiente en la arcada para este intento

.
4.104 – Foto intrabucal izquierda de paciente
adulto, donde se observa la inclinación para
mesial e para lingual de los molares (segundo y
Además del espacio, cabe resaltar que muchas veces un lego espera que el
ortodoncista realice movimientos de tal orden que, al final del tratamiento ortodóncico,
todos los espacios remanecientes y oriundos muchas veces, de exodoncias realizadas
muchos años antes, pueden ser cerrados simplemente a costa de movimientos ortodóncicos.
Este hecho muchas veces se torna contraproducente, pues un movimiento
ortodóncico solamente ocurrirá si hubiere hueso alveolar en altura y en espesura
suficiente.
tercero molares inferiores).
Por tanto antes de anticipar cualquier posibilidad a nuestros pacientes, debemos
evaluar, la condición del hueso alveolar, a través de la radiografía panorámica (Figura
4.105), y enseguida evaluar también las condiciones clínicas de la región donde se pretende
tratar (Figuras 4.106; 4.107), para que podamos establecer correctamente la posibilidad de
suceso de determinados movimientos (Figuras 4.108; 4.109; 4.110).
Figura 4.105 – RX panorámico del mismo paciente, anteriormente presentado, donde se
observa grande perdida ósea a la altura de la región mesial de los molares (línea
amarilla entrecortada) y aun, la presencia de un segundo premolar retenido en
posición ectópica, línea puntillada blanca.
252

Figura 4.107 – Foto lateral de la misma
región, exhibiendo la condición clínica de la
altura de la región mesial ósea, de los
molares infeiores, y la inclinación del
segundo molar.
Figura 4.109 – Vista lateral de la acción del muelle
abierto, con la finalidad de verticalizarse un
segundo molar inferior, después de la remoción del
tercer molar.
Figura 4.106 – Foto oclusal de modelo
inferior, donde se observa, la tenue
espesura, en la región mesial del primer
molar, indicando la posibilidad de
existencia de un cortical óseo, pero no más
hueso alveolar.
Figura 4.108 – Vista lateral, donde se observa el inicio
de la verticalización del segundo molar inferior, por
medio de un muelle abierto de nitinol, con alambre de
0,16” de nitinol, habiendo sido previamente realizada
la exodoncia del tercer molar de la región.
Figura 4.110 – Final de la fase activa del
procedimiento de verticalización del segundo molar
inferior, siendo posible ver el espacio conseguido
con el procedimiento de verticalización del segundo
molar inferior.
253

254
Los procedimientos realizados servirán para innumerables posibilidades,
siendo necesario para los ortodoncistas estar atentos y dispuestos, pues en variados casos
estaremos trabajando dentro de padrones poco convencionales en relación a los protocolos
de tratamiento comúnmente utilizados en los procesos de Ortodoncia fija (Figuras 4.111;
4.112; 4.113; 4.114; 4.115; 4.116; 4.117; 4.118; 4.119; 4.120).
Figura 4.112 – RX panorámico, donde se
observan los caninos con inclinación mesial.
Figura 4.114 – Vista oclusal, donde se observa la
adaptación de un cuadrihélix, con recorte de la
parte anterior de la antigua prótesis del paciente.
Figura 4.116– Vista lateral izquierda, con el
conjunto activado y cementado.
Figura 4.111 – Vista frontal evidenciando
paciente con aparato removible superior.
Figura 4.113 – Foto intrabucal en vista frontal
exhibiendo la mordida cruzada bilateral, en la
región de los premolares y estrechamiento de la
región incisal superior, con ausencia de los
incisivos superiores.
Figura 4.115 – Vista lateral derecha, con el
conjunto (cuadrihélix adaptado a la parte anterior
de la prótesis) activado y cementado.

Figura 4.118 – Vista frontal, ocho meses
después, evidenciando la abertura del espacio en
la región anterior.
Finalmente otra condición muy común en pacientes adultos con tratamientos no
convencionales, es respecto a la cuestión de los diastemas.
Figura 4.117 – Vista oclusal, del conjunto,
donde se observa la adaptación del cuadrihélix,
Los mismos pueden o no, estar asociados a otros problemas, principalmente:
255
con las helicoides anteriores inutilizadas, ante su
inserción en la resina del aparato.
Figura 4.119 – Vista lateral derecha,
evidenciando el descruzamiento posterior de
esta região.
Figura 4.120 – Vista lateral izquierda,
evidenciando el tratamiento de la cuestión de
forma bilateral.
Frenos labiales de inserción en la región del hueso alveolar,
Problemas periodontales.

256
Estas condiciones podrán llevar los pacientes adultos, en presencia de
exodoncias anteriormente realizadas, a exhibir un conjunto de diastemas, que perjudicarán
la estética, hecho que lleva estos mismos pacientes a buscar tratamiento ortodóncico
(Figuras 4.121; 4.122; 4.123; 4.124).
Figura 4.121 – Vista frontal de paciente adulto
con diastema anterior y la presencia de freno
labial superior.
Figura 4.123 – Vista lateral izquierda,
donde se observa la perdida de vários
elementos dentários.
Figura 4.122 – Vista lateral derecha,
mostrando la presencia de diastemas
generalizados debido a problemas
periodontales.
Figura 4.124 – Vista lateral, constatando severa
sobresaliencia en conjunto com los diastemas, como
consecuencia de extenso problema periodontal.
En estos casos nuevamente será importante la
evaluación periodontal, antes de iniciar el tratamiento
ortodóncico (Figuras 4.125; 4.126; 4.127; 4.128; 4.129;
4.130; 4.131; 4.132; 4.133), con la finalidad de
definir mejor las posibilidades para el tratamiento de
este caso.
Figura 4.125 – Inicio del nivelamiento en el arco
superior, con alambre .016” de nitinol.

Figura 4.127 – Cierre del diastema superior, ya
siendo conseguido con el alambre .016” x .022”.
Tratandose de pacientes adultos y trabajando de forma no convencional, ni siempre
ambas arcadas serán tratadas ortodoncicamente, pues el planeamiento estará direccionado
para una acción multidisciplinar.
Figura 4.126 – Inicio del cierre de diastema
superior con el alambre .016” x .022”.
Figura 4.128 – Cierre de diastema superior próximo de
su finalización con el alambre .016” x .022”.
Figura 4.129 – Vista lateral derecha del cierre de los
diastemas superiores con el alambre .017” x .025”.
Figura 4.130 – Vista lateral izquierda del cierre de los
diastemas superiores con el alambre .017” x .025”.
257

258
Por tanto, ya alcanzado el objetivo del tratamiento, con la posición de los
dientes pilares para una futura rehabilitación protética, o con prótesis + implantes, el
tratamiento ortodóncico será suspenso (Figura 4.131; 4.132; 4.133; 4.134).
Figura 4.132 – Vista lateral derecha después
de la finalización del tratamiento ortodóncico,
constatando el cierre de los diastemas.
Figura 4.131 – Vista frontal después del
tratamiento ortodóncico concluido, cuando el
paciente será encaminado para la finalización
del tratamiento odontológico rehabilitador.
Figura 4.133 – Vista lateral izquierda,
evidenciando el resultado de la ocurrencia
propuesta para el tratamiento ortodóncico de
forma bilateral.
Figura 4.134 – Vista oclusal después de la
conclusión del tratamiento ortodóncico
preprotético.
La contención del tratamiento de los diastemas en los pacientes adultos, y cuando
los mismos ocurran en la región de los incisivos centrales superiores y sean de gran
magnitud, podrán tener una filosofía de contención fija. Este pensamiento se basa en el
hecho de que el factor etiológico determinante de esta cuestión podrá tener gran dificultad
para ser resuelto (Figuras 4.135; 4.136; 4.137; 4.138; 4.139; 4.140).

Figura 4.137 – Vista frontal del paciente
postratamiento con diastema interincisal cerrado, con
los caninos superiores, transformados estéticamente en
incisivos laterales.
Figura 4.138 – Vista lateral de paciente con agenesia
de los incisivos laterales, donde se observa la posición
dos los caninos en la posición de los incisivos
laterales y los mismos estéticamente transformados
en incisivos laterales.
Figura 4.140 – Diastema interincisal después del
tratamiento ortodóncico concluido, con la contención
fija colada por palatino, en los incisivos centrales
superiores.
Figura 4.135 – Vista frontal de paciente con
agenesia de los incisivos laterales superiores, que
nunca tuvo cualquier intervención, con el diastema
de la región agravado por la inserción de un freno
labial superior en el espacio interincisal.
Figura 4.136 – RX panorámico de la paciente
evidenciando la ausencia de los incisivos laterales
superiores.
Figura 4.139 – Vista lateral izquierda de pacientes
con agenesia de los incisivos laterales, con los
caninos puestos en este local y transformados
estéticamente en incisivos laterales.
259

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO CONVENCIONAL
Cuando estudiamos las seis llaves para una colusión normal de Andrews, llegamos a
la conclusión, de que la mejor forma para el suceso de nuestras terapias con estabilidad,
será examinar con atención los postulados de este autor.
Aunque sepamos que en pacientes adultos, muchas de las condiciones necesarias
para un tratamiento ortodóncico, pueden simplemente no existir, pues los pacientes adultos
pueden presentar entre otras cosas, ausencias de uno o más elementos dentarios, sean las
razones que sean, causantes de este hecho.
También no podemos olvidar, que la condición periodontal es esencial para
cualquier planeamiento ortodóncico, al final la base de nuestra filosofía se levanta sobre el
principio del movimiento dentario.
Y en pacientes adultos tendremos que compensar posibles discrepancias
dentoesqueléticas, resultantes de crecimiento alterado de una de las bases apicales, muchas
veces agravadas por cuestiones ambientales, por medio de las compensaciones dentarias.
Así:
Muy difícilmente conseguiremos un tratamiento ortodóncico con el ideal de las seis llaves
para una oclusión normal.
EN PACIENTE ADULTO
1. Si el número de pilares restantes para el movimiento ortodóncico, no están en
Condiciones satisfactorias en términos periodontales;
2. Si las relaciones musculares relacionadas a la cavidad bucal están en desequilibrio;
3. Si el hueso alveolar, relacionado a las posiciones dentarias, donde se pretende el
movimiento ortodóncico, no está con la altura y espesura suficiente;
4. Si el relacionamiento maxilo - mandibular no está lo más próximo de una relación
de normalidad;
260

261
Será importante también resaltar que estos mismos pacientes pueden
presentar la ATM, con daños permanentes e irreversibles, que dificultarán aun más una
probable terapia con chances de suceso.
De esta forma muchas veces el tratamiento de pacientes adultos, pasa a tener un
objetivo menos arrojado y más dentro de la realidad de las condiciones presentes.
Entre tanto en algunos casos, podremos encontrar pacientes con perdidas
dentarias, que no comprometen de forma severa el pronóstico y ni el plano de tratamiento
indicado para el caso.
En estos casos la única dificultad en relación a un paciente joven, será la
ausencia de los principios de crecimiento, por tanto si podemos entender que nuestras
metas en estos casos tienen obligatoriamente que ser más realistas y menos idealistas,
entonces será posible aplicar una terapia que dejará la oclusión de un paciente adulto en
condiciones muy satisfactorias, bien sea en una evaluación estática, o aun en una
evaluación dinámica funcional (Figuras 4.141; 4.142).
Figura 4.141 – Vista frontal de paciente
adulto, antes de iniciado el tratamiento
ortodóncico, donde se evidencia un
apiñamiento severo superior e inferior,
interfiriendo de forma negativa en la estética
de la sonrisa.
Figura 4.134 – Vista frontal, del mismo
paciente después del tratamiento ortodóncico
fijo, donde observamos la sensible mejora en
la calidad del alineamiento dentario.

262
Además de eso, nuestra terapia aun deberá, en algún grado, promover la
mejora en el aspecto estético, pues de esta forma estaremos ganando la cooperación del
paciente para el tratamiento, alertando que en pacientes adultos este grado de cooperación
normalmente estará aumentado cuando comparados a los pacientes jóvenes,
principalmente los adolescentes.
Sin olvidar de los protocolos básicos que siempre deberemos utilizar en la
construcción de los principios del diagnóstico, el plano de tratamiento será realizado,
llevando en consideración la queja principal del paciente. O sea, conforme la queja
principal del paciente (Figura 4.135), este mismo plano de tratamiento sólo podrá ser
realizado con el auxilio de la Cirugía Ortognática.
Motivo por el cual deberá quedar bien definido, aquello que el paciente desea, pues
a partir de este hecho, estaremos evaluando, bajo las condiciones clínicas encontradas en
nuestros pacientes, la posibilidad de seguir, o no, el tratamiento ortodóncico fijo.
En este momento, el análisis facial de Arnett-Bergmann se realizará de forma
criteriosa, definiendo los límites y el grado de influencia favorable de este tratamiento
sobre el perfil. Adicionado a esta información evaluaremos también, el análisis de modelos,
para mensurar, el espacio presente para poner todos los dientes de forma correcta en las
arcadas. La existencia, o no, de mordidas profundas; o aun, la presencia, o no, de
mordidas abiertas severas, también deberá ser evaluada.
Y finalmente, el análisis radiográfico (Figuras 4.137; 4.138), principalmente el
panorámico, a fin de observar la existencia, o no, de una base ósea sólida, condición esta
necesaria y esencial a un movimiento ortodóncico convencional (Figuras 4.131 hasta
4.148).
Figura 4.135 – Vista frontal de oclusión de
paciente adulto, con gran desvío de línea
media presente que, era la queja principal
del mismo.

Figura 4.137 – RX periapical de la región de los
premolares inferiores del lado derecho, donde se observa
la presencia de un único premolar.
Figura 4.139 – Inicio del nivelamiento en el arco
inferior donde se observa, un fuerte desvío de la línea
media, y también una gran
de abrasión de los dientes anteriores inferiores.
Figura 4.141 – Vista lateral derecha,
observando la utilización del muelle abierto de
nitinol, con la finalidad de abrir espacio para
la adhesión del canino.
Figura 4.138 – RX periapical de la región de los
263
premolares del lado izquierdo, donde se observa la
presencia de los dos premolares, con esta
diferencia, habiendo producido un desvío de la
línea media en la arcada inferior del paciente.
Figura 4.140 – Vista frontal, inicio de
nivelamiento con alambre .016” de nitinol.

Figura 4.143 – Secuencia de nivelamiento, ya
observándose la mejora sensible en relación al desvío
de la línea media.
Figura 4.145 – Vista lateral izquierda, ya con
el movimiento dentario realizado, con la
finalidad de corregir el desvío de la línea
media.
Figura 4.142 – Vista lateral izquierda, donde
se observa el inicio del movimiento diente – a –
diente, realizado con el objetivo de tratar el
desvío de la línea media inferior.
Figura 4.144 – Vista lateral derecha, con el
muelle abierto localizado.
Figura 4.146 – Vista frontal al fin del
tratamiento, donde podemos constatar la
coincidencia de las líneas medias superior e
inferior (la mayor queja del paciente).
264

Figura 4.147 – Vista lateral derecha al fin del
Todos estos cuidados deberán existir porque el tratamiento de un paciente adulto,
generalmente carga entre sus motivos principales, una velada cuestión estética (Figura
4.149 hasta 4.152).
tratamiento.
Figura 4.149 – Vista frontal antes de iniciar el
tratamiento ortodóncico, en paciente adulto,
habiendo presentandose con 03 exodoncias de los
premolares (24, 34, 44) y de un canino (13).
Figura 4.151 – Vista frontal, ya observando
un nivelamiento bastante satisfactorio, con la
corrección del desvío de la línea media.
Figura 4.148 – Vista lateral izquierda al
término del tratamiento.
Figura 4.150 – Vista lateral derecha del mismo
paciente.
265

No habiendo más en estos pacientes, nos apoyaremos en
el proceso de crecimiento y desarrollo, como factor adjunto para el tratamiento de las
deformidades esquelétales existentes de las bases apicales, maxila y mandíbula.
Y ya sabiendo que las discrepancias encontradas, podrán ser los grandes
responsables, determinando las grandes convexidades, o concavidades faciales limitando
sobremanera el tratamiento compensatorio ortodóncico.
Figura 4.152 – Vista lateral derecha, con la
aplicación del arco con doblez de extrusión,
entre los dientes 12-13.
266

5
CAPÍTULO
LOS PROBLEMAS
5

Normalmente estamos acostumbrados a discutir aspectos relativos a la técnica
ortodóncica, pero difícilmente estamos preparados para enfrentar dos cuestiones tan antiguas,
como problemáticas y que son:
Las reabsorciones radiculares y,
Los problemas periodontales relacionados a la utilización de aparatos ortodóncicos, ya
sean, apoyados sobre dispositivos fijos, o aun, con la técnica que utiliza aparatos
removibles.
De esta forma, con el intuito de llamar la atención sobre el problema, principalmente en
los días de hoy, en que un número expresivo de profesionales se dedica a la Ortodoncia, con
sus pacientes cada vez mas conscientes de sus derechos y deberes, además, especialmente en
relación a sus derechos, si no tenemos el debido cuidado con el conocimiento y prevención de
estos problemas, ciertamente estaremos predestinados a innúmeros contratiempos en el
ejercicio de nuestra especialidad.
Sabemos aun, que en algunas situaciones podrán ocurrir por cuenta de la conducta
incorrectamente adoptada durante el tratamiento ortodóncico:
necrosis pulpar,
perdida permanente de estructura radicular,
reducción de la cresta ósea alveolar,
movilidad,
dolor excesivo,
caries,
Introducción
mancha blanca,
descontando las cuestiones ligadas a las ATM.
267

Reabsorciones radiculares
De hecho las reabsorciones radiculares son efectos previsibles y unidos a la actuación
de las fuerzas ortodóncicas, en cuanto este mismo tratamiento esté activo.
Algunos autores afirman que una serie de variables podrían estar implicadas, y entre
ellas destacamos:
Los niveles de fuerzas aplicadas,
Los movimientos ortodóncicos realizados,
Los dientes mas susceptibles,
Tiempo de tratamiento,
Sexo,
Predisposición individual.
Las reabsorciones radiculares se caracterizan por lesiones micro o macroscópicas, y
subsiguientes como reacción adversa del tratamiento ortodóncico.
En la mayoría de los pacientes tratados se espera un leve arredondamiento radicular
apical que no causará cualquier tipo de problema, tal como:
perdida de la función, o perdida de la estabilidad de las posiciones alcanzadas por el
Tratamiento,
alteración de color,
o aun, sintomatología dolorosa.
Figura 5.1 – RX periapical de la región de
los incisivos centrales donde se observa
fuerte reabsorción radicular en el tercio del
ápice, teniendo como etiología el
tratamiento ortodóncico.
268

De otro modo, este normalmente es el gran problema de las reabsorciones radiculares,
pues su constatación solamente ocurrirá a través de un examen radiológico, porque
difícilmente podremos diagnosticarla de otra forma.
Con todo estudios radiológicos han mostrado que lagunas de reabsorción menores en la
superficie radicular pueden permanecer sin que podamos observarla radiologicamente.
En la mayoría de los pacientes encontraremos las reabsorciones radiculares en formas
menos comprometedoras, todavía en algunos casos, normalmente en un porcentaje en torno
de 10%, serán observadas reabsorciones radiculares envolviendo de dos a cuatro milímetros
(Figura 5.1).
Cuanto mayor la reabsorción, mayores las dificultades para el tratamiento ortodóncico,
al final el diagnóstico por examen radiológico, nos sugiere apenas una visión propia en
sentido vestibular lingual (Figura 5.2) y jamás de forma tridimensional, siendo relevante
considerar este hecho pues, la presencia de micro reabsorciones en variadas posiciones en el
tercio radicular de los dientes movidos podrán acarrear problemas bien mas serios, porque
estarán influyendo en la capacidad de resistencia de estos dientes en la masticación.
Figura 5.2 – Radiografía Panorámica al inicio del tratamiento donde
evidenciamos la condición radicular de todos los dientes en excelentes
condiciones, sin contraindicaciones para un posible tratamiento ortodóncico.
269

Las medias de las reabsorciones suceden en torno de uno a dos milímetros para los
incisivos centrales, de 2,5 milímetros para los incisivos laterales, de 1,0 a 1,5 milímetros
para caninos e de 1,5 milímetros para los premolares, donde concluimos que los dientes
mas susceptibles a estos eventos son los incisivos laterales.
Como en nuestra técnica de trabajo en las fases de retracción incisal, o
aun, para el tratamiento de los desvíos de la línea media, generalmente nuestros elásticos
intermaxilares
Serán aplicados sobre los incisivos laterales superiores, debemos tener un
acompañamiento cuidadoso para esa cuestión.
La reabsorción radicular parece tener una relación importante con el factor edad, esto
evidentemente no quiere decir que iremos a contraindicar el tratamiento ortodóncico para
determinados pacientes, al contrario, lo que deberemos tener es una atención, y
principalmente, un diagnóstico mas apurado en el sentido de una mayor monitoración de
estos problemas en los pacientes adultos.
Será lícito también considerar que pacientes que ya presentan histórico de reabsorción
anteriormente al inicio del tratamiento ortodóncico, ciertamente estos pacientes estarán
exhibiendo un mayor potencial para estas ocurrencias.
Figura 5.3 – Fractura radicular
en el tercio apical, ya con reabsorción,
en diente sometido a las fuerzas
ortodóncicas.
270

En tanto hay una fuerte correlación entre las lagunas de reabsorción, y la continuación
del tratamiento ortodóncico, lo que nos lleva a reflexionar, que después de constatadas, las
fuerzas activas del tratamiento implementado deberán ser suspensas inmediatamente, para
que el tratamiento pueda ser reevaluado en sus objetivos (Figuras 5.3.; 5.4; 5.5; 5.6; 5.7).
Figura 5.4 – Seis meses después la
remoción de las fuerzas y acompañamiento
del caso, sin que ningún tratamiento tenga
sido realizado en este período.
Figura 5.6 – Vista lateral
izquierda antes de comenzar el
tratamiento.
Figura 5.5 – 12 meses después, cuando ya no se
observa, el trazo de la fractura inicialmente
visualizado, con el paciente no presentando ningún
tipo de síntoma, cuando entonces fue decidido el
reinicio del tratamiento ortodóncico, pues ya habían
sido realizados cuatro exodoncias, con consecuente
espacio remaneciente a ser cerrado.
271

Esta acción tiene base en el hecho, de que toda vez que interrumpimos el tratamiento
ortodóncico también cesa la ocurrencia de las reabsorciones radiculares.
La atención en estos casos debe ser redoblada con referencia a posibles traumas
oclusales por contacto prematuro porque los mismos llevarán al desencadenamiento de nuevo
proceso de reabsorción radicular.
Otro factor estaría relacionado al género, siendo que normalmente pacientes del género
femenino estarían más propensos; bien como los dientes con raíces finas o aun dilaceradas.
Aunque aquello que mas normalmente afecta las raíces de estos dientes es el
tratamiento activo por tiempo indeterminado, donde no haya una evolución planeada, que
unido a una serie de factores intrínsecos o extrínsecos, llevarían al surgimiento de las
reabsorciones.
Figura 5.7 – Vista lateral cinco años después del tratamiento
terminado, con los dientes de la región con reabsorción radicular
+ fractura radicular señalados.
272

Así en estos mismos pacientes aun, si fuesen necesarios procedimientos de intrusión
dentaria, múltiplas torsiones en varios dientes, tratamiento de rotaciones, o, el uso de elásticos
intermaxilares, el tratamiento tendría que ser reevaluado.
La reabsorción radicular por tanto, ocurre porque en el tratamiento ortodóncico
normalmente una fuerza implicará en un movimiento dentario que en conjunto se caracteriza
por movimientos no fisiológicos para los dientes en cuestión.
De esta forma la etiología de las reabsorciones radiculares está unida a una compleja
coligación de efectos biológicos individuales directamente relacionados con fuerzas
mecánicas.
Figura 5.8 – RX panorámico, donde se observa al final del tratamiento
ortodóncico, el arredondamiento radicular en el tercio apical de todos los
dientes, con el nivel de reabsorción radicular encontrado en el diente 21 (con
tratamiento endodóncico poco satisfactorio), semejante al diente 11 (sen
tratamiento endodóncico).
Exactamente por no presentar un carácter sintomatológico en su diagnóstico, será
importantísimo el acompañamiento radiológico periódico de los dientes mas susceptibles a
estos problemas, notoriamente los incisivos laterales, principalmente en las fases iniciales de
tratamiento ortodóncico, pues en este periodo las tasas de reabsorción radicular acostumbran
273

274
presentar mayores valores, y obviamente aquello que sea encontrado, en términos de
reabsorción radicular para los incisivos laterales tendrá una fuerte relación con los otros
grupos dentarios.
Siendo así, luego que constatado el problema, la mejor solución inicial será parar
completamente las fuerzas aplicadas en el tratamiento para que nuevos objetivos puedan ser
delimitados, y quien sabe una nueva orientación para el tratamiento ortodóncico ejecutado.
Los pacientes adultos deben tener una consideración especial, sin que esto signifique la
contraindicación de los mismos.
Lo que importa es que criterios, objetivos y protocolos de tratamiento deberán tener
especificidad para el tratamiento de las maloclusiones en pacientes adultos, principalmente si
hubiéremos proyectado un tratamiento que implique en un conjunto de movimientos mas
susceptibles a la ocurrencia de estos problemas, en un planeamiento que exija un mayor
tiempo para su ejecución, y principalmente, si los mismos adultos fueren del género femenino.
No obstante, no habiendo relación, en el hecho de encontrar dientes tratados
endodoncicamente y sí, en el hecho de los dientes tratados endodoncicamente que no estén
cumpliendo los puntos básicos para que podamos enunciarlos como satisfactorios.
Con el mejor tratamiento ortodóncico disponible aconteciendo con fuerzas leves y
periodos para la disipación de fuerzas, exactamente como se caracteriza nuestra técnica de
Trabajo; debiendo estar abolidas terapias que lleven a producir fuerzas pesadas con
activaciones intensas.
El pronóstico podrá ser altamente favorable, sí el diagnóstico se hace en la fase inicial,
cuando los dientes en cuestión, aun sin perdida de vitalidad pulpar (muy rara), sin alteración
del color, o con poca movilidad, porque sabemos que para una buena estabilidad en el hueso
alveolar, los dientes necesitan, por lo menos de dos tercios de su raíz implantada, lo que no
comprometerá, bien sea las funciones normales, o aun la estabilidad de los movimientos
producidos por el tratamiento ortodóncico (Figura 5.8).

La cavidad bucal es un ecosistema por excelencia debido a la interacción de diversos
factores como temperatura, humedad, substrato y diferentes tensiones de oxigeno, con la
microflora bacteriana presente en este medio alcanzando una de las mayores concentraciones
de microorganismos en relación a otras partes del cuerpo humano, con esta variedad siendo
principalmente encontrada en el lomo de la lengua, surco gingivo dental, placa de la corona y
saliva.
HIGIENIZACIÓN EN ORTODONCIA
Introducción
Esta reunión de microorganismos alcanza la cavidad bucal a través del aire, alimentos,
agua, siendo compuesta por hongos, bacterias, microplasmas, virus y protozoarios.
Los microorganismos mas conocidos son los Streptococcus Mutans, Lactobacillus.; S.
Sallivaris; Veilonellas; Neisseriaes; Actinomicetos; Fusobacterium; Vibriones; Bacteroides
Gengivallis; Bacteroides Forsythis; Treponema Denticola y Espiroquetas, o sea, un universo
constituido de anaerobios e micro aerobios.
Estas informaciones iniciales se vuelven extremamente relevantes si entendemos que el
tratamiento ortodóncico por la cantidad de accesorios empleados, y en la presencia de
microorganismos, sin una cuidadosa atención a los aspectos de prevención, podrá implicar en
un aumento de la cantidad de microorganismos presentes en la cavidad bucal, y también en
una alteración de la calidad de la misma.
Probablemente este hecho se debe a la alteración de PH, volviendo el medio más ácido,
y así, propiciando la elevación del tenor de carbohidratos en la placa bacteriana.
Clínicamente, la remoción de la placa bacteriana será el factor fundamental para el
suceso de cualquiera de los tratamientos, aunque si esto no ocurre, habrá aparecimiento de la
275

276
Cándida Albicans, bien como una acentuada elevación en el número de Streptococcus
Mutans e Lactobacillus.
Otra cuestión importante es la ventaja al realizar el tratamiento ortodóncico sobre
accesorios pegados, en comparación a los accesorios removibles, con especial atención en las
sobresaliencias de cola, pues las colas de resinas pueden hospedar y permitir el desarrollo de
microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, que podrían enflaquecer los pegamentos y en una
respuesta mas a medio y largo plazo, dejar estos mismos dientes mas susceptibles a las caries,
manchas blancas, hiperplasia gingival con sangramiento, y gingivitis, con las mismas
pudiendo evolucionar para periodoncitis.
En diversos trabajos se observa una correlación significativa entre la acumulación de
placa bacteriana e inflamación gingival, principalmente si comparamos las regiones próximas
de los molares bandados o de molares pegados, bien sea en pacientes adultos o adolescentes,
con un incremento mayor en los dientes superiores en relación a los dientes inferiores.
Obviamente, aunque sepamos de la existencia de todos estos componentes que podrían
llevar un individuo a presentar secuelas irreversibles, será importante recordar las ventajas
evidentes del tratamiento ortodóncico, como alternativa no apenas para la estética
Pues el mismo creará condiciones para un mejor relacionamiento funcional de las
estructuras unidas a la cavidad bucal, siendo la manutención de una buena higiene oral un
desafío para cualquier paciente, principalmente a los pacientes de Ortodoncia,
independientemente de ser tratados, con aparatos fijos o removibles.
El papel del ortodoncista deberá ser el de educar, motivar los pacientes durante todo el
proceso, de tal forma, que aunque tengamos la presencia de microorganismos en la cavidad
bucal, los mismos tendrán un control para que no provoquen ningún tipo de manifestación
que pueda alterar el cuadro de salud bucal.
Formas de Prevención
Con la finalidad de enfrentar la acumulación de placa bacteriana, que podría resultar
en gingivitis, o manchas blancas y caries, deberemos administrar mecanismos que puedan

277
prevenir estas cuestiones, como pueden ser los medios mecánicos, que normalmente son
mas eficaces, y / o los métodos químicos, que podrían ser auxiliares eficaces del proceso.
Mas conocidos y muy eficaces en la prevención de las caries y problemas periodontales,
siendo relevante como primer paso, la selección del cepillo correcto, que debería tener un
arredondamiento en la punta de las cerdas, cambiando los mismos a menudo, siendo
necesaria la enseñanza de una correcta técnica de cepillado y principalmente, la motivación
de los pacientes.
Métodos mecánicos
Los cepillos especiales podrán ser utilizados, como anexos, aunque una correcta técnica
con cepillos convencionales, puede efectuar una higienización bastante satisfactoria.
En cuanto a los cepillos eléctricos, cabe resaltar, que normalmente son caros, quedando
mas allá de las posibilidades de la mayoría de las personas, no debiendo ser, por tanto
cotizadas como esenciales, a no ser que el paciente pueda presentar dificultades motoras, que
lo vuelvan un impedimento para la realización del cepillado habitual.
En el mercado consumidor, existe una enorme variedad de tipos de cepillos
(Orthodontic, Unitufo, Bitufo, Interdental, convencional), debiendo, con todo siempre
prevalecer el buen censo, y mas que esto, recordemos que toda vez que indicamos un conjunto
de procedimientos que ultrapase la media, de lo que la mayoría de las personas realiza,
fatalmente correremos riesgos, para la falta de cooperación por parte de los pacientes.
En tanto una condición que los investigadores siempre colocan como desventaja se
refiere al adicional extra de tiempo, o sea, al acrecimiento de un tiempo auxiliar, prolongando
el acto del cepillado. Con este aumento del tiempo medio dispensado para este evento,
pudiendo interferir en el grado de colaboración por parte del paciente, convirtiendo entonces
una necesidad primordial en un tedio horrible, además del factor de costo envuelto en la
utilización del tiempo adicional.

278
Así el ortodoncista debe ser más cauteloso, removiendo dimensiones y bordes agudos
para minimizar hipertrofias gingivales e irritación de la mucosa, con especial atención a los
brackets, tubos u otros accesorios tales como los separadores.
La técnica corriente mas empleada para cepillar normalmente es la de Bass, aunque
también podamos aceptar la técnica de Charters, o aun, la de Stillman modificada.
Figura 5.9 – Hilo dental
adaptado a un porta hilo.
Figura 5.10 – El conjunto de
porta hilo + hilo dental
siendo colocado.
Figura 5.11 – Hilo dental
ya en condiciones de ser
utilizado.
Figura 5.12 – Hilo dental
siendo utilizado por el paciente
en el momento de su higiene.

Figura 5.13 – Inicio del proceso de
higiene, comenzando por la superficie
oclusal dos dientes superiores.
Figura 5.15 – La continuación del
proceso de higiene, ahora con el cepillo
en la superficie vestibular de los dientes
posteriores.
Figura 5.14 – Higiene de los
dientes anteriores en su
superficie vestibular con la
técnica propuesta por Bass.
Figura 5.16 – En este momento higiene en
la región posterior superior en su
superficie palatina.
279

Figura 5.17 – El mismo procedimiento
ejecutado en la arcada superior deberá
ser implementado en la arcada inferior
tanto por vestibular...
Figura 5.19 – Un chorro de
bicarbonato podrá ser utilizado
esporádicamente, aunque deberá
seguir las normas de utilización
cuanto a la inclinación y periodicidad
correctas.
Los pacientes serán orientados a higienizar los dientes en toda su extensión (Figuras
5.9 até 5.19), principalmente después de las refecciones, valiendo recordar que la placa
bacteriana se forma aunque el paciente no se alimente.
Figura 5.18 – ...así como por
lingual.
280

281
Los hilos e cintas dentales también serán auxiliares valiosos para la correcta
higiene, principalmente porque la carie y la enfermedad periodontal frecuentemente ocurren
inicialmente en áreas ínter proximales.
Casi todos los dentífricos tanto en forma de pasta, como en forma de polvo, son
constituidos de:
Los mismos actúan como coadyuvantes en la remoción de bacterias, siendo importante
la presencia del flúor en su constitución.
Será considerada también, la capacidad abrasiva de determinado dentífrico, porque un
medio con estas características, asociadas a una técnica incorrecta, tipos de cerdas de los
cepillos y factores generales o locales, podrán resultar en daños permanentes a los dientes y el
periodonto.
Métodos químicos
El flúor será relevante porque los pacientes tratados ortodonticamente presentan una
concentración de Streptococcus Mutans en el medio bucal, con la consecuente acidez por
parte de las bacterias, lo que sumado a la presencia de los brackets pegados, podrán traer
descalcificación por el acentuado aumento de esos microorganismos en el esmalte adyacente.
Así este elemento podrá tener papel relevante en relación a la prevención de
determinadas cuestiones, siendo que el flúor podrá ser administrado en la condición de
enjuague bucal con concentración de 0,05%, pudiendo resultar en disminución en hasta 60%
del riesgo de posibles problemas.
un detergente,
un excipiente,
un abrasivo,
un perfumante.

En tanto, la aplicación de flúor a través de enjuague bucal no substituye el cepillado,
porque este es realizado un mayor número de veces al día (generalmente de 2 a 4 cepilladas)
en comparación al enjuague bucal (una vez al día), además con el cepillado, se conseguirá la
desorganización o aun la remoción de la placa bacteriana.
Como cualquier otro medicamento requiere acompañamiento cuidadoso, aunque en la
literatura los relatos de accidentes tengan sido muy poco frecuentes.
Un segundo recurso, el Clorexedine, en la proporción de 0,12%, en relación al
porcentaje de 0,2%, estará mas indicada por la disminución de sus efectos adversos, aunque
mantenga su eficacia.
Normalmente reduce la placa bacteriana y la gingivitis derivada en 60% en media, no
permitiendo la formación de película adquirida, modificando la absorción bacteriana,
enflaqueciendo la inserción en los dientes, alterando la pared celular de la misma, y
consecuentemente, alisándolas.
Posee alta tasa de substantividad (propiedad de la misma en ser retenida en el medio
bucal, para lentamente ser liberada), aunque no tenga efectos subgingivales en la forma de
enjuague bucal.
Presentan efectos adversos como la mancha oscura en los dientes y ligera descamación
y jóvenes, siendo, en tanto procesos reversibles, alterando aun el paladar, con un pequeño
aumento en las deposiciones de calcio supra -gingivales, de donde concluimos que no
debemos utilizarla indefinidamente, mas apenas en condiciones bien indicadas.
También podremos utilizar los aceites esenciales, que tienen como ejemplo único el
Listerine, reduce la placa bacteriana y la gingivitis establecida, aunque su actuación sea
menos efectiva que el Clorexedine.
Posee aun efectos colaterales semejantes al Clorexedine.
Existen aun otros medicamentos como los enjuagues bucales previos al cepillado
(Plax), Sanguinarina, Compuestos cuaternarios de amonio (Cepacol) y Enzimas, aunque estos
medicamentos presentan ventajas clínicas incipientes, y algunas de ellas aun en fase inicial de
investigación, necesitando mayores estudios para su correcta indicación o aun comprobación
científica, no debiendo por tanto ser utilizados.
282

La atención para la higiene con nuestros pacientes debe ser redoblada, y ser por lo menos
mas sensibles a la formación de placa bacteriana, caries, manchas blancas, hiperplasia
gingival con sangramiento, debidos a los innúmeros accesorios utilizados durante el
tratamiento ortodóncico, volviéndolos pacientes de riesgo.
Existe un aumento generalizado en la microflora bucal y también una alteración en la
cualidad de la misma, con el aparecimiento de los oportunistas, tales como la Candida
Albicans;
El ortodoncista debe tener atención para los colages, prefiriéndolos a los bandages, porque
los mayores problemas ocurren en los tercios cervicales y en la interfase de esmalte y
colage de resina dentaria;
Los métodos mecánicos son esenciales y dependientes de un buen cepillo, elogiando
aquellos con cerdas arredondeadas. Aun acompañadas de una buena técnica de cepillado,
pudiendo ser manuales, no habiendo obligatoriedad para los eléctricos,
Los medios químicos, tales como dentífricos con flúor, el propio flúor en enjuagues
bucales o aun en aplicaciones tópicas, podrán optimizar de forma acentuada el proceso de
prevención;
Conclusiones:
Los demás medicamentos podrán ser indicados, aunque de todos ellos, aquel de más
resultados clínicos y de comprobación científica irrefutable sea el clorexedine, con todo,
existe un conjunto de secuelas en su utilización, a pesar de ser por períodos cortos. Así no
deberíamos confiar tanto en estos medios hasta porque daríamos a nuestros pacientes la
falsa impresión de que estos medios son mas eficaces y substitutos de los medios
mecánicos, lo que ciertamente no es verdad;
Finalmente, cabe al ortodoncista el papel primordial de educador, motivador,
monitoreando técnicas correctas de higiene bucal para nuestros pacientes, siempre
alertándolos sobre los peligros de su realización incorrecta.
283

CAPÍTULO
REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA
6

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