Manual Latinoamericano de Guías Basadas en la Evidencia ... - SHEA
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<strong>Manual</strong> <strong>Latinoamericano</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Guías</strong> <strong>Basadas</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> Evi<strong>de</strong>ncia<br />
Estrategias para <strong>la</strong> Prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Infección Asociada a <strong>la</strong><br />
At<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> Salud<br />
-ESPIAAS-
EDITOR<br />
Gustavo A. Quintero, MD, MSc, FRCS<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Cirugía<br />
Universidad <strong>de</strong>l Rosario<br />
Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Comité Ci<strong>en</strong>tífico<br />
Surgical Infection Society – Latin America<br />
Bogotá, Colombia<br />
COLABORADORES<br />
Carlos Sefair, MD<br />
Instructor Asociado <strong>de</strong> Cirugía<br />
Universidad <strong>de</strong>l Rosario<br />
Secretario Adjunto<br />
Surgical Infection Society – Latin America<br />
Bogotá, Colombia<br />
Edmundo Machado Ferraz, MD, MSc, PhD, FACS<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Cirugía<br />
Universidad Fe<strong>de</strong>ral De Pernambuco<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
Surgical Infection Society- Latin America<br />
Recife, Brasil<br />
Pedro Ferraina, MD, FACS<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Cirugía<br />
Universidad <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires<br />
Presi<strong>de</strong>nte Electo<br />
Surgical Infection Society- Latin America<br />
Bu<strong>en</strong>os Aires, Arg<strong>en</strong>tina<br />
Felipe Robledo, MD, FACS<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Cirugía<br />
Universidad Autónoma <strong>de</strong> México<br />
Secretario G<strong>en</strong>eral<br />
Surgical Infection Society – Latin America<br />
México DF, México<br />
Carlos Hartman, MD, FACS<br />
Profesor Titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Cirugía<br />
Universidad <strong>de</strong> Val<strong>en</strong>cia<br />
Surgical Infection Society – Latin America<br />
Val<strong>en</strong>cia, V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong><br />
2
APOYO METODOLÓGICO<br />
Margarita Gómez-Chantraine, MD<br />
Especialista <strong>en</strong> Obstetricia y Ginecología<br />
Máster <strong>en</strong> Epi<strong>de</strong>miología Clínica e Investigación (Cand.)<br />
Bogotá, Colombia<br />
Andrea E. Rodríguez Hernán<strong>de</strong>z, MD<br />
Especialista <strong>en</strong> Estadística Aplicada<br />
Máster <strong>en</strong> Epi<strong>de</strong>miología Clínica (Cand.)<br />
Bogotá, Colombia<br />
Zil<strong>la</strong>h Quiñones Gutiérrez <strong>de</strong> Piñeres, MD<br />
Especialista <strong>en</strong> Salud Pública<br />
Bogotá, Colombia<br />
Sergio Castaño Convers, MD<br />
Máster <strong>en</strong> Business Administration<br />
Bogotá, Colombia<br />
Angelo Laver<strong>de</strong> Barrera<br />
Profesional <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong>la</strong> Información-Bibliotecólogo<br />
Bogotá, Colombia<br />
RECONOCIMIENTOS<br />
La Surgical Infection Society-Latin America agra<strong>de</strong>ce a The Society for Healthcare<br />
Epi<strong>de</strong>miology of America (<strong>SHEA</strong>) y a Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
(SIGN) por el permiso para traducir y adaptar para nosotros y América Latina <strong>la</strong>s<br />
Estrategias para <strong>la</strong> Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> Infección Adquirida <strong>en</strong> el Hospital (HAI por<br />
sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés), y <strong>la</strong> Guía <strong>de</strong> Profi<strong>la</strong>xis Antibiótica <strong>en</strong> Cirugía,<br />
respectivam<strong>en</strong>te.<br />
Así mismo, a Ethicon, una compañía <strong>de</strong> Johnson and Johnson, y al área Médica y<br />
<strong>de</strong> Economía <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud <strong>de</strong> esta compañía por su apoyo financiero y li<strong>de</strong>razgo <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> conceptualización, e<strong>la</strong>boración, edición y publicación <strong>de</strong> este <strong>Manual</strong>.<br />
3
Los co<strong>la</strong>boradores <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er ningún conflicto <strong>de</strong> interés por haber recibido<br />
b<strong>en</strong>eficios o trabajar, asesorar, ser consultor o t<strong>en</strong>er vínculo alguno con Johnson<br />
and Johnson o alguna <strong>de</strong> sus compañías subsidiarias <strong>en</strong> los dos últimos años.<br />
Gustavo A. Quintero y Carlos Sefair <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran haber recibido honorarios por<br />
consultoría para <strong>la</strong> edición <strong>de</strong> este <strong>Manual</strong> por parte <strong>de</strong> Johnson and Johnson<br />
MD&D Latinamerica.<br />
Ac<strong>la</strong>ración <strong>de</strong> Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN)<br />
“This gui<strong>de</strong>line was produced only for NHS Scot<strong>la</strong>nd in 2008 by SIGN, and is due<br />
for review in 2011. The curr<strong>en</strong>t status of SIGN gui<strong>de</strong>lines in Scot<strong>la</strong>nd is avai<strong>la</strong>ble at<br />
www.sign.ac.uk. The grant of permission to any other person or body outsi<strong>de</strong> the<br />
UK to reprint or otherwise use the SIGN gui<strong>de</strong>lines in any way is giv<strong>en</strong> on the strict<br />
un<strong>de</strong>rstanding that such a person or body is not the int<strong>en</strong><strong>de</strong>d user of the gui<strong>de</strong>lines<br />
and the gui<strong>de</strong>lines are used <strong>en</strong>tirely at the person’s or body’s own risk. SIGN, NHS<br />
QIS and NHS Scot<strong>la</strong>nd accept no responsibility for any adverse outcomes resulting<br />
from such use”.<br />
4
Módulo I.- Introducción<br />
CONTENIDO<br />
Módulo II.- Hacer el bi<strong>en</strong> o al m<strong>en</strong>os no hacer daño<br />
Módulo III.- Profi<strong>la</strong>xis antibiótica<br />
Módulo IV.- Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong>l sitio operatorio<br />
(ISO)<br />
Módulo V.- Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> bacteremia asociada a catéteres<br />
v<strong>en</strong>osos c<strong>en</strong>trales (BACVC)<br />
Módulo VI.- Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> neumonía asociada a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor<br />
(NAV)<br />
Módulo VII.- Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección urinaria asociada a<br />
sonda vesical (IUASV)<br />
Módulo VIII.- Análisis económico <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección asociada a <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud<br />
(IAAS)<br />
Módulo IX.- Diseño metodológico y anexos<br />
Módulo X. - Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
asociada a <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud<br />
5
INTRODUCCIÓN<br />
6<br />
MÓDULO I<br />
Surgical Infection Society-Latin America y el <strong>Manual</strong> <strong>Latinoamericano</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Guías</strong> <strong>Basadas</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> Evi<strong>de</strong>ncia<br />
Des<strong>de</strong> ya el siglo XXI se consi<strong>de</strong>ra como el siglo <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to. La re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong><br />
los nuevos conocimi<strong>en</strong>tos y el int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> incorporarlos <strong>de</strong> inmediato <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica<br />
diaria son extraordinarios. Los nuevos conocimi<strong>en</strong>tos y <strong>la</strong>s nuevas tecnologías no<br />
pasan por el filtro <strong>de</strong>l tiempo y ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n a ser incorporados sin preocuparse por su<br />
madurez ni por <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tar para consolidar lo que uno imagina<br />
ser <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> <strong>la</strong> excel<strong>en</strong>cia.<br />
Constituir <strong>la</strong> Surgical Infection Society Latin-America (SIS-LA) era una antigua<br />
aspiración <strong>de</strong> los cirujanos <strong>la</strong>tinoamericanos estudiosos <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección quirúrgica.<br />
Esta i<strong>de</strong>a rondaba <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hacía aproximadam<strong>en</strong>te una década.<br />
Después <strong>de</strong> <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> <strong>la</strong> SIS-NA (Norte América), <strong>la</strong> fundación <strong>de</strong> <strong>la</strong> SIS-<br />
Europa y <strong>la</strong> SIS-Japón (año 2009) se pres<strong>en</strong>tó <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> crear nuestra<br />
sociedad <strong>en</strong> el histórico congreso reunido <strong>en</strong> el Hotel Windsor-Barra <strong>en</strong>tre el 14 y<br />
el 16 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2009. Esta <strong>de</strong>cisión fue el resultado <strong>de</strong> un verda<strong>de</strong>ro cons<strong>en</strong>so<br />
<strong>la</strong>tinoamericano sobre <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> constituir <strong>la</strong> sociedad.<br />
Fue un paso gigantesco, muy exitoso <strong>en</strong> medio <strong>de</strong> una crisis económica mundial<br />
sin prece<strong>de</strong>ntes. En <strong>la</strong> reunión <strong>de</strong> Río <strong>de</strong> Janeiro se fijaron metas importantes para<br />
los comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> nuestra sociedad, como <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s “<strong>Guías</strong><br />
<strong>la</strong>tinoamericanas para <strong>la</strong> infección quirúrgica basadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia”.<br />
También quedó c<strong>la</strong>ro que <strong>de</strong>beríamos <strong>de</strong>terminar y buscar nuestra i<strong>de</strong>ntidad<br />
<strong>la</strong>tinoamericana, privilegiando nuestras necesida<strong>de</strong>s y experi<strong>en</strong>cias establecidas<br />
–<strong>de</strong> amplio reconocimi<strong>en</strong>to internacional– exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> nuestro contin<strong>en</strong>te, por <strong>la</strong>s
cuales nos i<strong>de</strong>ntificamos como pueblos hermanos, oriundos <strong>de</strong> los mismos<br />
ancestros, que buscamos con intelig<strong>en</strong>cia un <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to común y s<strong>en</strong>timos <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> empr<strong>en</strong><strong>de</strong>r iniciativas que emple<strong>en</strong> lo mejor que t<strong>en</strong>emos sin<br />
prejuicios ni privilegios, porque todos somos iguales <strong>en</strong> <strong>la</strong> consecución <strong>de</strong><br />
nuestros objetivos.<br />
Antes <strong>de</strong> que ocurrieran estos hechos, existía <strong>la</strong> Fe<strong>de</strong>ración Latinoamericana <strong>de</strong><br />
Cirugía (FELAC), i<strong>de</strong>ada hace casi 40 años por R<strong>en</strong>ato Pacheco Filho y<br />
materializada <strong>en</strong> el Primer Congreso, reunido también <strong>en</strong> Río <strong>de</strong> Janeiro, así como<br />
<strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l HIQ (Curso <strong>de</strong> Herida e Infección Quirúrgica), creado durante <strong>la</strong><br />
gestión <strong>de</strong> Eug<strong>en</strong>io Ferreira <strong>en</strong> <strong>la</strong> FELAC y li<strong>de</strong>rado por Jaime Escallón y otros<br />
cirujanos <strong>de</strong> toda América Latina, <strong>en</strong>tre qui<strong>en</strong>es fui incluido como repres<strong>en</strong>tante<br />
brasileño.<br />
La Surgical Infection Society Latin-America no es solo una sociedad <strong>de</strong> cirujanos,<br />
sino también una sociedad <strong>de</strong> todos los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud que lidian con <strong>la</strong><br />
infección, un problema grave <strong>de</strong> salud pública común a médicos, <strong>en</strong>fermeros,<br />
biólogos, bioquímicos e investigadores <strong>de</strong> áreas básicas que luchan contra este<br />
problema, i<strong>de</strong>ntificado por <strong>la</strong> OMS <strong>en</strong> 2004 como el más importante indicador<br />
epi<strong>de</strong>miológico que toda <strong>la</strong> comunidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud <strong>en</strong> el mundo <strong>de</strong>be evaluar y<br />
combatir <strong>de</strong> manera integral.<br />
Con esa ori<strong>en</strong>tación y preservando nuestra i<strong>de</strong>ntidad, nació y siguió <strong>la</strong> SIS-LA,<br />
seña<strong>la</strong>ndo nuestro primer objetivo: <strong>la</strong>s <strong>Guías</strong> <strong>la</strong>tinoamericanas, e indicando quién<br />
estaría al fr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> consecución <strong>de</strong> ese objetivo prioritario, fijado por nuestra<br />
sociedad.<br />
El doctor Gustavo Quintero-Hernán<strong>de</strong>z, Profesor Titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Cirugía <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Universidad <strong>de</strong>l Rosario <strong>en</strong> Bogotá, Colombia, <strong>de</strong>signado Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Comité<br />
7
Ci<strong>en</strong>tífico <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad <strong>en</strong> <strong>la</strong> reunión <strong>de</strong> Río <strong>de</strong> Janeiro, asumió esa tarea y ya<br />
comi<strong>en</strong>za a verse <strong>la</strong> excel<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su gestión <strong>en</strong> ese asunto.<br />
Después <strong>de</strong> concluida esa tarea, <strong>la</strong>s <strong>Guías</strong> servirán para que todos los ministerios<br />
<strong>de</strong> salud <strong>la</strong>tinoamericanos dispongan <strong>de</strong> un docum<strong>en</strong>to común <strong>de</strong> excel<strong>en</strong>cia para<br />
<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar un reto que ti<strong>en</strong>e nuestro contin<strong>en</strong>te: <strong>la</strong> infección.<br />
Esa es <strong>la</strong> misión <strong>de</strong> nuestra sociedad <strong>en</strong> los albores <strong>de</strong>l siglo <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to y<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> esperanza <strong>en</strong> nuestro amado contin<strong>en</strong>te.<br />
8<br />
Recife, 30 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2009.<br />
Edmundo Machado Ferraz<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
Surgical Infection Society – Latin-America
HACER EL BIEN O AL MENOS NO HACER DAÑO<br />
9<br />
MÓDULO II<br />
La infección asociada a <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud (IAAS), conocida como nosocomial,<br />
es <strong>la</strong> infección, localizada o sistémica, que resulta como una reacción adversa a <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un ag<strong>en</strong>te infeccioso o su toxina y que no estaba pres<strong>en</strong>te, ni <strong>en</strong><br />
periodo <strong>de</strong> incubación, al ingreso <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo al hospital 1<br />
.<br />
Las IAAS son un ev<strong>en</strong>to adverso <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica médica, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido el ev<strong>en</strong>to<br />
adverso como <strong>la</strong> lesión o daño no int<strong>en</strong>cional, producto <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud y<br />
no <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> base.<br />
Entre 5-10% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes hospitalizados sufr<strong>en</strong> IAAS 2 . Este tipo <strong>de</strong> infecciones<br />
ocasiona más <strong>de</strong> 100.000 muertes al año <strong>en</strong> Estados Unidos 3 y le cuesta a esa<br />
nación cerca <strong>de</strong> US$6.7 billones al año 4 . La preocupación adicional a este<br />
problema es que, aceptando que <strong>la</strong>s IAAS son un ev<strong>en</strong>to adverso, según Scott 5<br />
,<br />
30% <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s son prev<strong>en</strong>ibles.<br />
Los actos médicos realizados con <strong>la</strong>s mejores int<strong>en</strong>ciones pue<strong>de</strong>n producir<br />
resultados in<strong>de</strong>seables. La medicina está diseñada para hacer el bi<strong>en</strong> o al m<strong>en</strong>os<br />
no hacer daño y así quedó expresa <strong>en</strong> el dictum hipocrático “primun non nocere”.<br />
1 Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC <strong>de</strong>finitions for nosocomial<br />
infections. In: Olmsted RN, ed: APIC Infection Control and Applied Epi<strong>de</strong>miology: Principles and<br />
Practice. St. Louis: Mosby; 1996: pp. A-1--A-20.<br />
2 Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, Haley RW. Inci<strong>de</strong>nce and nature of <strong>en</strong><strong>de</strong>mic and pan<strong>de</strong>mic<br />
Nosocomial infection. In: B<strong>en</strong>net JV, Brachman PS, eds. Hospital Infection. Boston: Little Brown<br />
and Company, 1992, 577-96.<br />
3 Klev<strong>en</strong>s RM, Edwards JR, Richards CL, Jr, et al. Estimating health care associated infections and<br />
<strong>de</strong>ad in USA hospitals, 2002, Public Health Rep 2007; 122:160-166.<br />
4 Haley RW. Inci<strong>de</strong>nce and nature of <strong>en</strong><strong>de</strong>mic and epi<strong>de</strong>mic nosocomial infection. In: B<strong>en</strong>net JV,<br />
Brachman P, eds. Hospital Infection. Boston: Little Brown and Company, 1985, 359-74.<br />
5 Scott II RD. The direct medical cost of US Healthcare-Associate Infections. CDC, March 2009.<br />
Disponible <strong>en</strong>: www.cdc.gov./ncidod/dhqp//pdf/Scott_CostPaper.pdf [consultado <strong>en</strong> 07/05/2009]
Son muchas <strong>la</strong>s acciones que <strong>la</strong> medicina ha empr<strong>en</strong>dido para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong>s IAAS.<br />
Semmelweiss, por ejemplo, <strong>de</strong>scribió <strong>en</strong> 1847 <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong>l <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos<br />
para disminuir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> sepsis puerperal. Hoy <strong>en</strong> día el <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos es<br />
<strong>la</strong> técnica antiséptica disponible más simple para evitar <strong>la</strong> dispersión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones pero también <strong>la</strong> más fácilm<strong>en</strong>te olvidada.<br />
Lister, qui<strong>en</strong> estuvo siempre al tanto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> Pasteur, publicó <strong>en</strong> 1867 On<br />
the Antiseptic Principle in the Practice of the Surgery, e inició así <strong>la</strong> era antiséptica<br />
como una <strong>en</strong>orme contribución a <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> cirugía. Mi<strong>en</strong>tras<br />
Lister <strong>de</strong>mostró que si no había bacteria no habría infección, Sir Ashley Miles 6<br />
comprobó que si el huésped no era susceptible a <strong>la</strong> invasión bacteriana, tampoco<br />
habría infección. Miles <strong>de</strong>scribió el “periodo <strong>de</strong>cisivo”, <strong>en</strong> el cual los antibióticos<br />
aplicados profilácticam<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ían efecto <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
herida; una práctica usual hoy <strong>en</strong> día, bajo el concepto <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis, <strong>en</strong> <strong>la</strong> cual los<br />
antibióticos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> colocarse antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> contaminación, es <strong>de</strong>cir,<br />
durante <strong>la</strong> inducción anestésica o 30-60 minutos previos a <strong>la</strong> incisión.<br />
La seguridad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te es un imperativo ético <strong>en</strong> salud y <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
IAAS es el epic<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> su seguridad. Este punto es <strong>de</strong> extremo interés para el<br />
paci<strong>en</strong>te, los prestadores, el pagador, el sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y<br />
<strong>de</strong>be comprometer también a <strong>la</strong> aca<strong>de</strong>mia <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> preparar a <strong>la</strong>s nuevas<br />
g<strong>en</strong>eraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> mejor forma para una aproximación responsable <strong>de</strong>l problema.<br />
Los retos para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción han pasado por <strong>la</strong> instauración <strong>de</strong> comités<br />
institucionales <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica, pero aun así el problema persiste. Se<br />
han diseñado y aplicado guías <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong>l<br />
sitio operatorio (ISO), <strong>la</strong> neumonía asociada al v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor (NAV), <strong>la</strong> bacteremia<br />
asociada a catéter v<strong>en</strong>oso c<strong>en</strong>tral (BACVC) y <strong>la</strong> infección urinaria asociada a<br />
6<br />
Burke JF, Ashley A. Miles and the Prev<strong>en</strong>tion of Infection Following Surgery: Presi<strong>de</strong>ntial address.<br />
Arch Surg 1984;119(1):17-19.<br />
10
sonda vesical (IUASV) sin que <strong>la</strong>s cifras mejor<strong>en</strong>. Cada vez afloran más cepas<br />
resist<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> bacterias y cada vez hay m<strong>en</strong>os antimicrobianos útiles. A esto se<br />
aña<strong>de</strong>n <strong>la</strong>s infecciones adquiridas <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad como <strong>la</strong>s producidas por<br />
Staphylococcus aureus meticilino resist<strong>en</strong>te. Ha habido una proliferación <strong>de</strong> guías<br />
para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción, cuyo problema no es su inexist<strong>en</strong>cia sino su falta <strong>de</strong><br />
adher<strong>en</strong>cia e implem<strong>en</strong>tación.<br />
Las IAAS cuestan vidas y consum<strong>en</strong> recursos <strong>de</strong>l sistema. Para An<strong>de</strong>rson 7 , <strong>la</strong> ISO<br />
ocasiona sobrecostos cercanos a los US$10.443 por paci<strong>en</strong>te e increm<strong>en</strong>ta <strong>la</strong><br />
estancia hospita<strong>la</strong>ria alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> siete días. La BACVC cuesta <strong>en</strong>tre US$5.734 y<br />
US$22.939 8 por paci<strong>en</strong>te infectado y aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria <strong>en</strong> promedio<br />
12 días. La NAV, según An<strong>de</strong>rson 9 , cuesta US$25.072 por paci<strong>en</strong>te y prolonga <strong>la</strong><br />
estancia hospita<strong>la</strong>ria <strong>en</strong> promedio 9.6 días y <strong>la</strong> IUASV, según An<strong>de</strong>rson 10<br />
, cuesta<br />
US$758 por paci<strong>en</strong>te. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> todo esto, como se m<strong>en</strong>cionó anteriorm<strong>en</strong>te,<br />
estas infecciones ocasionan <strong>en</strong> Estados Unidos por lo m<strong>en</strong>os más <strong>de</strong> 100.000<br />
muertes al año.<br />
No se ingresa <strong>en</strong>fermo a un hospital para recibir at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud y salir<br />
lesionado por causas distintas a <strong>la</strong>s <strong>de</strong> su <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> base y m<strong>en</strong>os cuando<br />
esa lesión, <strong>en</strong> este caso <strong>la</strong>s infecciones adquiridas durante <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud,<br />
son prev<strong>en</strong>ibles <strong>en</strong> 30% <strong>de</strong> los casos.<br />
En <strong>la</strong> actualidad hay muchos programas para minimizar los efectos in<strong>de</strong>seados <strong>de</strong><br />
este problema. Para el Instituto <strong>de</strong> Medicina (IOM por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés), <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones adquiridas durante <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud es una <strong>de</strong><br />
7 An<strong>de</strong>rson DJ, Kirk<strong>la</strong>nd KB, Kaye KS, Thacker PA, Kanafani ZA, Sexton DJ. Un<strong>de</strong>r resourced<br />
hospital infection control and prev<strong>en</strong>tion programs: p<strong>en</strong>ny wise, pound foolish? Infect Control Hosp<br />
Epi<strong>de</strong>miol 2007; 28:767-773.<br />
8 Hu KK, Ve<strong>en</strong>stra DL, Lipsky BA, Saint S. Use of maximal sterile barriers during c<strong>en</strong>tral v<strong>en</strong>ous<br />
catheter insertion: clinical and economic outcomes. Clin Infect Dis 2004;39:1441-1445.<br />
9 Ibid<br />
10 Ibid<br />
11
<strong>la</strong>s 20 priorida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> transformación <strong>de</strong>l sistema; para los servicios <strong>de</strong><br />
Medicare y Medicaid <strong>en</strong> Estados Unidos <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección es uno <strong>de</strong><br />
los cuatro objetivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Iniciativa para <strong>la</strong> Calidad Hospita<strong>la</strong>ria; es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ocho<br />
metas <strong>de</strong> <strong>la</strong> Joint Commission para <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes hospitalizados;<br />
ha sido una preocupación constante <strong>de</strong> los C<strong>en</strong>tros para el Control <strong>de</strong><br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> At<strong>la</strong>nta (CDC por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) que han e<strong>la</strong>borado<br />
difer<strong>en</strong>tes guías; cuatro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s doce interv<strong>en</strong>ciones que ti<strong>en</strong>e el Instituto para el<br />
Mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> Salud (IHI por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés), <strong>en</strong> su<br />
programa “five millions lives campaign”, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ver con este tema.<br />
La Surgical Infection Society – Latin America (SIS-LA), con el apoyo <strong>de</strong> Ethicon,<br />
una compañía <strong>de</strong> Johnson & Johnson, pres<strong>en</strong>ta este manual <strong>de</strong> guías basadas <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible, revisadas y adaptadas para nuestro contin<strong>en</strong>te, con<br />
<strong>la</strong> esperanza <strong>de</strong> que hagan parte <strong>de</strong> un proceso educativo y <strong>de</strong> comunicación a<br />
través <strong>de</strong> cursos que mejor<strong>en</strong> su utilización y <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el mayor interés <strong>de</strong><br />
nuestros <strong>en</strong>fermos, nuestras instituciones <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong> nuestro sistema.<br />
12
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA<br />
13<br />
MÓDULO III<br />
NIVELES DE EVIDENCIA (so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te para esta guía; <strong>la</strong>s otras, como se m<strong>en</strong>ciona<br />
<strong>en</strong> el módulo IV).<br />
1++ Meta-análisis <strong>de</strong> alta calidad, revisión sistemática <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
aleatorizados (ECA) o ECA con poco riesgo <strong>de</strong> error.<br />
1+ Meta-análisis bi<strong>en</strong> dirigidos, revisiones sistemáticas o ECA con<br />
poco riesgo <strong>de</strong> error.<br />
1 Meta-análisis, revisiones sistemáticas o ECA con poco riesgo<br />
<strong>de</strong> error.<br />
2++ Revisiones sistemáticas <strong>de</strong> alta calidad o casos control o estudios <strong>de</strong><br />
cohortes. Estudios <strong>de</strong> casos control o <strong>de</strong> cohortes <strong>de</strong> alta calidad con muy<br />
poco riesgo <strong>de</strong> confusión o error y alta probabilidad <strong>de</strong> casualidad.<br />
2+ Estudios <strong>de</strong> casos control o <strong>de</strong> cohortes bi<strong>en</strong> conducidos con poco<br />
riesgo <strong>de</strong> confusión o error y mo<strong>de</strong>rada probabilidad <strong>de</strong> casualidad.<br />
2 Estudios <strong>de</strong> casos control o cohortes con alto riesgo <strong>de</strong> confusión o<br />
error y riesgo significativo <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ción no casual.<br />
3 Estudios no analíticos, ejemplo, informe <strong>de</strong> casos, serie <strong>de</strong> casos.<br />
4 Opinión <strong>de</strong> expertos.<br />
GRADOS DE RECOMENDACIÓN<br />
A Al m<strong>en</strong>os un meta-análisis, revisión sistémica o ECA valorado 1++<br />
y aplicable <strong>de</strong> manera directa a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción b<strong>la</strong>nco, o<br />
Un cuerpo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que consta principalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> estudios valorados<br />
1+, aplicables <strong>en</strong> forma directa a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción b<strong>la</strong>nco y que <strong>de</strong>muestran<br />
consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> resultados.<br />
B Un cuerpo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que incluye estudios valorados como 2++,<br />
aplicables directam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción b<strong>la</strong>nco y que <strong>de</strong>muestran
consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> resultados; o evi<strong>de</strong>ncia extrapo<strong>la</strong>da <strong>de</strong> estudios valorados<br />
como 1++ o 1+.<br />
C Un cuerpo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que incluye estudios valorados como 2+,<br />
directam<strong>en</strong>te aplicables a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción b<strong>la</strong>nco y que <strong>de</strong>muestran<br />
consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> resultados; o evi<strong>de</strong>ncia extrapo<strong>la</strong>da <strong>de</strong> estudios valorados<br />
como 2++.<br />
D Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> nivel 3 o 4; o evi<strong>de</strong>ncia extrapo<strong>la</strong>da <strong>de</strong> estudios valorados<br />
como 2+.<br />
1.- OBJETIVOS DE LA GUÍA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA<br />
La correcta administración <strong>de</strong> antibióticos profilácticos <strong>en</strong> cirugía conduce a:<br />
• Reducir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l sitio operatorio (ISO).<br />
• Usar los antibióticos <strong>en</strong> forma racional y soportada por una efectividad<br />
basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia.<br />
• Minimizar el efecto <strong>de</strong> los antibióticos sobre <strong>la</strong> flora bacteriana normal <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te.<br />
• Minimizar los efectos adversos.<br />
• Causar mínimos cambios a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sas <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
1.1.- DEFINICIONES<br />
Antibióticos profilácticos: uso <strong>de</strong> antibióticos antes <strong>de</strong> que <strong>la</strong> contaminación ocurra,<br />
es <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong> el periodo <strong>de</strong>cisivo, o sea 30-60 minutos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión para<br />
prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> ISO.<br />
Antibióticos terapéuticos: uso <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos para reducir el<br />
crecimi<strong>en</strong>to o <strong>la</strong> reproducción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s bacterias y erradicar <strong>la</strong> infección.<br />
14
2.- FACTORES DE RIESGO (factores que afectan <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ISO)<br />
La profi<strong>la</strong>xis antibiótica es solo una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO;<br />
hay otros factores <strong>de</strong> riesgo que también pue<strong>de</strong>n contribuir:<br />
• En el paci<strong>en</strong>te: edad, estado nutricional, obesidad, diabetes, tabaquismo,<br />
infección coexist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> otro sitio, colonización bacteriana,<br />
inmunosupresión, estancia prolongada.<br />
• De <strong>la</strong> cirugía: duración <strong>de</strong>l <strong>la</strong>vado quirúrgico, preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel,<br />
rasurado, duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, profi<strong>la</strong>xis antibiótica, v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> cirugía, ina<strong>de</strong>cuada esterilización <strong>de</strong>l instrum<strong>en</strong>tal quirúrgico, cuerpo<br />
extraño <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida, uso <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>es, técnica quirúrgica, hipotermia<br />
postoperatoria.<br />
• Los C<strong>en</strong>tros para el Control <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Estados Unidos (CDC por<br />
sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) y el Programa Nacional <strong>de</strong> Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> Infecciones<br />
Nosocomiales <strong>de</strong> Estados Unidos (NNIS por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) han<br />
adoptado un índice <strong>de</strong> riesgo basado <strong>en</strong> tres gran<strong>de</strong>s factores:<br />
a.- El marcador <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Americana <strong>de</strong> Anestesiología (ASA por sus<br />
sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés), que refleja el estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cirugía.<br />
b.- La c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, que refleja el grado <strong>de</strong> contaminación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
herida.<br />
c.- La duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, que refleja los aspectos técnicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía.<br />
15
3.- PROBABILIDAD DE ISO<br />
El riesgo <strong>de</strong> ISO aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> que aum<strong>en</strong>ta el NNIS, valorado <strong>de</strong> 0 a<br />
3. La guía pret<strong>en</strong><strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> cirugía para <strong>la</strong> cual <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica<br />
rutinaria, basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia, contribuye a disminuir el riesgo <strong>de</strong> ISO.<br />
La <strong>de</strong>cisión final <strong>de</strong> usar o no profi<strong>la</strong>xis antibiótica es <strong>de</strong>l cirujano y <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>:<br />
a.- El riesgo <strong>de</strong> ISO<br />
b.- La pot<strong>en</strong>cial severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> ISO<br />
c.- La efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>en</strong> una cirugía específica<br />
d.- Las consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis para el paci<strong>en</strong>te<br />
4.- RIESGO DE LA PROFILAXIS<br />
• Los paci<strong>en</strong>tes con historia <strong>de</strong> anafi<strong>la</strong>xia, e<strong>de</strong>ma <strong>la</strong>ríngeo, broncospasmo,<br />
hipot<strong>en</strong>sión, e<strong>de</strong>ma local, urticaria o prurito ocurrido inmediatam<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> p<strong>en</strong>icilina ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alto riesgo <strong>de</strong> ser<br />
hipers<strong>en</strong>sibles a los ag<strong>en</strong>tes β-<strong>la</strong>ctámicos y no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> recibir profi<strong>la</strong>xis con<br />
antibióticos β-<strong>la</strong>ctámicos (C).<br />
• Cuando exista una recom<strong>en</strong>dación para el uso <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes β-<strong>la</strong>ctámicos,<br />
también <strong>de</strong>be haber una recom<strong>en</strong>dación alternativa <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> alergia a<br />
dichos ag<strong>en</strong>tes.<br />
• La duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> dosis única, excepto <strong>en</strong><br />
circunstancias especiales (cirugía prolongada, sangrado excesivo, etc.) (D).<br />
• Los antibióticos seleccionados para <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cubrir a los<br />
patóg<strong>en</strong>os que se espera contamin<strong>en</strong> el sitio operatorio (C), t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta los patrones <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia local.<br />
16
5.- INDICACIONES PARA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA<br />
Para efectos <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes procedimi<strong>en</strong>tos, <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones se<br />
categorizan <strong>en</strong> (tab<strong>la</strong> 1):<br />
• Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dada: <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis, sin equivocación, reduce <strong>la</strong> mayor<br />
morbilidad, los costos hospita<strong>la</strong>rios y el consumo g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> antibióticos.<br />
Sin duda, <strong>de</strong>be aplicarse.<br />
• Recom<strong>en</strong>dada: <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis reduce <strong>la</strong> morbilidad a corto p<strong>la</strong>zo, disminuye<br />
los costos hospita<strong>la</strong>rios y pue<strong>de</strong> o no reducir el consumo g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong><br />
antibióticos.<br />
• Podría consi<strong>de</strong>rarse: <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis podría ser consi<strong>de</strong>rada <strong>en</strong> todos los casos<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong> política local <strong>de</strong> cada institución, <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia<br />
antimicrobiana y <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad antibiótica. La recom<strong>en</strong>dación requiere<br />
docum<strong>en</strong>tación y sust<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ISO cuando<br />
no se aplica.<br />
• No recom<strong>en</strong>dada: <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis, <strong>en</strong> dicho procedimi<strong>en</strong>to, no ha <strong>de</strong>mostrado<br />
utilidad, pero podría aum<strong>en</strong>tar el consumo injustificado <strong>de</strong> antibióticos sin<br />
b<strong>en</strong>eficios clínicos evi<strong>de</strong>ntes.<br />
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS<br />
PROFILÁCTICOS PARA PREVENIR LA ISO<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
GRADO DE<br />
CONSECUENCIA NIVEL DE<br />
PROCEDIMIENTO<br />
CABEZA Y CUELLO<br />
RECOMENDACIÓN TIPO DE RECOMENDACIÓN DE SU NO USO EVIDENCIA<br />
Craneotomía A Recom<strong>en</strong>dado ISO<br />
ISO e infección<br />
1++<br />
Derivación cerebroespinal A Recom<strong>en</strong>dado<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>rivación 1+<br />
Cirugía <strong>de</strong> columna<br />
OFTALMOLOGÍA<br />
A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
Cirugía <strong>de</strong> catarata<br />
G<strong>la</strong>ucoma o trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong><br />
A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado Endoftalmitis 1++<br />
córnea B Recom<strong>en</strong>dado 1+<br />
17
Cirugía <strong>la</strong>crimal C Recom<strong>en</strong>dado ISO 2+<br />
Trauma p<strong>en</strong>etrante <strong>de</strong>l ojo B Recom<strong>en</strong>dado Endoftalmitis 1+<br />
FACIAL<br />
Reducción abierta y fijación<br />
interna <strong>de</strong> fracturas<br />
mandibu<strong>la</strong>res compuestas A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
A No mayor <strong>de</strong> 24 horas 1+<br />
Injerto intraoral B Recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
Cirugía ortognática A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1+<br />
A No mayor <strong>de</strong> 24 horas<br />
Antibióticos <strong>de</strong> amplio espectro<br />
apropiados contra <strong>la</strong> microflora<br />
1+<br />
B<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> boca 1+<br />
Cirugía limpia <strong>de</strong> cara No recom<strong>en</strong>dado<br />
ORL (b<strong>en</strong>igna)<br />
Cirugía plástica (con<br />
imp<strong>la</strong>nte) Debe consi<strong>de</strong>rarse 4<br />
Oído (limpia y limpia<br />
contaminada) A No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Nariz, s<strong>en</strong>os paranasales,<br />
cirugía <strong>en</strong>doscópica <strong>de</strong><br />
s<strong>en</strong>os paranasales A No recom<strong>en</strong>dado 1+<br />
Septorinop<strong>la</strong>stia compleja<br />
(incluye injerto) A Profi<strong>la</strong>xis no mayor <strong>de</strong> 24 horas 1++<br />
Amigdalectomía No recom<strong>en</strong>dado 1+<br />
A<strong>de</strong>noi<strong>de</strong>ctomía (con<br />
curetaje) A No recom<strong>en</strong>dado 1+<br />
Inserción <strong>de</strong> tubos <strong>de</strong><br />
Recom<strong>en</strong>dado. Dosis única.<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción (Grommet) B<br />
Antibiótico tópico Otorrea 1++; 1+; 2++<br />
Cabeza y cuello<br />
Limpia, b<strong>en</strong>igna D No recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Limpia, maligna; disección<br />
<strong>de</strong> cuello C Debe consi<strong>de</strong>rarse ISO 2+<br />
TÓRAX<br />
Contaminada-limpia<br />
contaminada A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
C Profi<strong>la</strong>xis no mayor <strong>de</strong> 24 horas 2+<br />
D<br />
Antibióticos <strong>de</strong> amplio espectro<br />
contra aerobios y anaerobios 4<br />
Cáncer <strong>de</strong> s<strong>en</strong>o A Debe consi<strong>de</strong>rarse 1++<br />
Reconstrucción <strong>de</strong> s<strong>en</strong>o C Debe consi<strong>de</strong>rarse<br />
18<br />
Infección a <strong>la</strong><br />
semana 6 2+
Cirugía <strong>de</strong> s<strong>en</strong>o con<br />
imp<strong>la</strong>ntes (reconstructiva o<br />
estética) C Recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Inserción <strong>de</strong> marcapasos A Recom<strong>en</strong>dado Infección 1++<br />
Cirugía abierta <strong>de</strong> corazón C Recom<strong>en</strong>dado ISO 2+<br />
C Profi<strong>la</strong>xis no mayor <strong>de</strong> 48 horas 2++; 2*; 4<br />
Resección pulmonar A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1*<br />
TRACTO<br />
GASTROINTESTINAL ALTO<br />
Cirugía <strong>de</strong> esófago D Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Estómago y duo<strong>de</strong>no A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1<br />
Bypass gástrico D Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Intestino <strong>de</strong>lgado<br />
HEPATOBILIAR<br />
D Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Cirugía vías biliares A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
Cirugía pancreática B Recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Cirugía hepática B Recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Vesícu<strong>la</strong> biliar (abierta)<br />
Vesícu<strong>la</strong> biliar<br />
A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
(<strong>la</strong>paroscópica) A No recom<strong>en</strong>dado<br />
Debe consi<strong>de</strong>rarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> alto riesgo (co<strong>la</strong>ngiografía IO,<br />
bilirragia, conversión, colecistitis,<br />
pancreatitis, ictericia, embarazo,<br />
inmunosupresión, uso <strong>de</strong><br />
prótesis)<br />
1+<br />
TRACTO<br />
GASTROINTESTINAL BAJO<br />
Ap<strong>en</strong>dicectomía A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado<br />
19<br />
ISO; absceso<br />
intraabdominal 1++<br />
Cirugía colo-rectal<br />
ABDOMEN<br />
Herniorrafia<br />
(inguinal/femoral con o sin<br />
A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado<br />
ISO; absceso<br />
intraabdominal 1++<br />
mal<strong>la</strong>)<br />
Herniorrafia inguinal<br />
(<strong>la</strong>paroscópica con o sin<br />
A No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
mal<strong>la</strong>)<br />
Herniorrafia incisional (con<br />
B No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
o sin mal<strong>la</strong>) C No recom<strong>en</strong>dado 1++
Cirugía abierta o<br />
<strong>la</strong>paroscópica con mal<strong>la</strong> B No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
La profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>de</strong>be<br />
consi<strong>de</strong>rarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
alto riesgo<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>en</strong>doscópicos diagnósticos D No recom<strong>en</strong>dado<br />
Debe consi<strong>de</strong>rarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> alto riesgo (seudoquistes<br />
4<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos<br />
pancreáticos, inmunosupresión,<br />
<strong>en</strong>doscópicos terapéuticos<br />
dr<strong>en</strong>aje biliar incompleto,<br />
(CPRE, gastrostomía<br />
co<strong>la</strong>ngitis esclorosante primaria,<br />
percutánea)<br />
co<strong>la</strong>ngiocarcinoma) 4<br />
BAZO<br />
GINECOLOGÍA<br />
Espl<strong>en</strong>ectomía No recom<strong>en</strong>dado<br />
Debe consi<strong>de</strong>rarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> alto riesgo (inmunosupresión)<br />
Histerectomía abdominal A Recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Histerectomía vaginal A Recom<strong>en</strong>dado<br />
20<br />
Infección<br />
pélvica 1+<br />
Cesárea A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
Parto asistido A No recom<strong>en</strong>dado<br />
Recom<strong>en</strong>dado (para <strong>de</strong>sgarros<br />
<strong>de</strong> grado tres y cuatro que<br />
involucran el esfínter anal o <strong>la</strong><br />
1++<br />
Desgarro perineal D<br />
mucosa rectal) ISO 4<br />
Remoción manual <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta D Debe consi<strong>de</strong>rarse 4<br />
Recom<strong>en</strong>dado (paci<strong>en</strong>te con Infección <strong>de</strong>l<br />
infección comprobada por tracto urinario<br />
D<br />
Ch<strong>la</strong>mydia o gonorrea<br />
(ITU)<br />
Infección <strong>de</strong>l<br />
tracto g<strong>en</strong>ital<br />
4<br />
Aborto inducido A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado superior 1++<br />
Evacuación <strong>de</strong>l aborto<br />
incompleto A No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
1++<br />
Inserción <strong>de</strong> DIU A No recom<strong>en</strong>dado<br />
UROGENITAL<br />
Biopsia transrectal A Recom<strong>en</strong>dado Bacteriuria 1+<br />
Litotripsia A Recom<strong>en</strong>dado ITU 1++
Nefrolitotomía percutánea B<br />
B<br />
Recom<strong>en</strong>dado (para paci<strong>en</strong>tes<br />
con cálculos >20 mm o con<br />
di<strong>la</strong>tación pélvica)<br />
Se recomi<strong>en</strong>da quinolona oral<br />
por una semana preoperatoria<br />
Remoción o fragm<strong>en</strong>tación<br />
<strong>en</strong>doscópica <strong>de</strong> cálculos<br />
ureterales B Recom<strong>en</strong>dado<br />
Resección transuretral <strong>de</strong><br />
próstata A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado<br />
21<br />
Urosepsis 1+<br />
1+<br />
Bacteriuria y<br />
fiebre<br />
postoperatoria 1+; 2+<br />
Bacteriuria y<br />
complicaciones<br />
infecciosas 1++<br />
Resección transuretral <strong>de</strong><br />
tumores vesicales D No recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Cistectomía radical Recom<strong>en</strong>dado 3<br />
EXTREMIDAD INFERIOR<br />
Artrop<strong>la</strong>stia B Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado<br />
B<br />
B<br />
Infección <strong>de</strong><br />
ca<strong>de</strong>ra 1++; 1+<br />
Infección<br />
articu<strong>la</strong>r 2++<br />
Se recomi<strong>en</strong>da cem<strong>en</strong>to<br />
impregnado <strong>de</strong> antibiótico<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis IV 2++<br />
Debe consi<strong>de</strong>rarse profi<strong>la</strong>xis<br />
antibiótica hasta por 24 horas 2++<br />
Fractura abierta A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
Cirugía abierta para fractura<br />
cerrada A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado ISO profunda 1++<br />
Fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado ISO profunda 1++<br />
Cirugía ortopédica (sin<br />
imp<strong>la</strong>nte) D No recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Amputación A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1+<br />
Cirugía vascu<strong>la</strong>r<br />
(reconstrucción arterial<br />
abdominal-extremidad) A Recom<strong>en</strong>dado ISO 1++<br />
1++<br />
Cirugía <strong>de</strong> tejidos b<strong>la</strong>ndos Debe consi<strong>de</strong>rarse<br />
INTERVENCIONISMO NO<br />
QUIRÚRGICO<br />
Inserción <strong>de</strong> catéter<br />
intravascu<strong>la</strong>r:
GENERAL<br />
C<strong>en</strong>tral no tunelizado D No recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Tunelizado A No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos limpioscontaminados<br />
D Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Inserción <strong>de</strong> prótesis o<br />
imp<strong>la</strong>ntes D Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
PROCEDIMIENTO<br />
CABEZA Y CUELLO<br />
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA<br />
PREVENIR ISO EN NIÑOS<br />
GRADO DE<br />
RECOMENDACIÓN TIPO DE RECOMENDACIÓN<br />
22<br />
CONSECUENCIA<br />
DE SU NO USO<br />
NIVEL DE<br />
EVIDENCIA<br />
Craneotomía B Recom<strong>en</strong>dado<br />
ISO e infección<br />
1++<br />
Derivación cerebroespinal A Recom<strong>en</strong>dado<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>rivación 1+<br />
TÓRAX<br />
Cirugía <strong>de</strong> columna B Recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Amigdalectomía No recom<strong>en</strong>dado<br />
Labio leporino y pa<strong>la</strong>dar<br />
h<strong>en</strong>dido<br />
Recom<strong>en</strong>dado (reparos<br />
mayores)<br />
A<strong>de</strong>noi<strong>de</strong>ctomía (con<br />
curetaje) A No recom<strong>en</strong>dado 1+<br />
Inserción <strong>de</strong> tubos <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción (Grommet) B<br />
Recom<strong>en</strong>dado (dosis única o<br />
tópicos) Otorrea 1++; 1+; 2++<br />
Cirugía abierta <strong>de</strong> corazón D Recom<strong>en</strong>dado 2+<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos cardiacos<br />
cerrados (limpios) No recom<strong>en</strong>dado<br />
Colocación <strong>de</strong> catéter por<br />
interv<strong>en</strong>cionismo cardiaco Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado 4<br />
GATROINTESTINAL<br />
Ap<strong>en</strong>dicectomía A Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado<br />
ISO; absceso<br />
intraabdominal 1++<br />
Cirugía colo-rectal B Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Gastrostomía percutánea B Recom<strong>en</strong>dado 1+<br />
Espl<strong>en</strong>ectomía<br />
UROGENITAL<br />
No recom<strong>en</strong>dado<br />
Circuncisión No recom<strong>en</strong>dado
Reparo <strong>de</strong> hipospadias B<br />
Debe consi<strong>de</strong>rarse (si se inserta<br />
una sonda vesical y hasta cuando<br />
se retire) ITU; ISO 1+<br />
Reparo <strong>de</strong> hidrocele o<br />
hernia C No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Litotripsia por ondas <strong>de</strong><br />
choque B Recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Nefrolitotomía percutánea C Recom<strong>en</strong>dado 1+<br />
Remoción o fragm<strong>en</strong>tación<br />
<strong>en</strong>doscópica <strong>de</strong> cálculos<br />
ureterales C Recom<strong>en</strong>dado 1+; 2+<br />
Cistoscopia No recom<strong>en</strong>dado<br />
Debe consi<strong>de</strong>rarse (si hay alto<br />
riesgo <strong>de</strong> ITU)<br />
Nefrolitotomía No recom<strong>en</strong>dado<br />
Pielop<strong>la</strong>stia Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Cirugía <strong>de</strong> reflujo<br />
vesicoureteral (abierta o<br />
<strong>en</strong>doscópica) Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
INTERVENCIONISMO NO<br />
QUIRÚRGICO<br />
GENERAL<br />
Inserción <strong>de</strong> catéter<br />
intravascu<strong>la</strong>r:<br />
C<strong>en</strong>tral no tunelizado D No recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Tunelizado A No recom<strong>en</strong>dado 1++<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos limpioscontaminados<br />
D Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
Inserción <strong>de</strong> prótesis o<br />
imp<strong>la</strong>ntes D Recom<strong>en</strong>dado 4<br />
La profi<strong>la</strong>xis antibiótica está diseñada únicam<strong>en</strong>te para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO; no<br />
se recomi<strong>en</strong>da para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong>s infecciones <strong>de</strong>l tórax o <strong>de</strong>l tracto urinario (A).<br />
6.- ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO<br />
• Los antibióticos seleccionados para profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er cobertura contra<br />
los patóg<strong>en</strong>os esperados para ese sitio operatorio (C).<br />
23
• Qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> responsabilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar los antibióticos que se<br />
utilizarán por protocolo <strong>en</strong> cada institución <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>la</strong> sufici<strong>en</strong>te<br />
experticia e información para hacer tales recom<strong>en</strong>daciones, basados <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia, <strong>la</strong> información local sobre resist<strong>en</strong>cias y el costo <strong>de</strong> los<br />
medicam<strong>en</strong>tos.<br />
• En <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l antibiótico se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los patrones locales<br />
<strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia.<br />
• La primera elección <strong>de</strong>be ser antibióticos <strong>de</strong> espectro s<strong>en</strong>cillo y bajo costo.<br />
• Los paci<strong>en</strong>tes i<strong>de</strong>ntificados como portadores <strong>de</strong> Staphylococcus aureus<br />
meticilino-resist<strong>en</strong>tes (MRSA) <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser sometidos primero a tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> erradicación antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía.<br />
• La mupirocina intranasal <strong>de</strong>be usarse como profiláctico <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
adultos con indicación quirúrgica y alto riesgo <strong>de</strong> morbilidad y <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es se<br />
ha i<strong>de</strong>ntificado S. aureus o MRSA (B).<br />
• En caso <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> mupirocina <strong>de</strong>be usarse otra preparación tópica.<br />
• Cuando <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica esté indicada, los paci<strong>en</strong>tes con MRSA<br />
candidatos para cirugía requier<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to efectivo contra <strong>la</strong> cepa local<br />
<strong>de</strong> MRSA.<br />
• Los glucopéptidos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con indicación<br />
quirúrgica y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> MRSA positivo (A).<br />
• Los antibióticos profilácticos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrarse 30-60 minutos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
incisión <strong>en</strong> <strong>la</strong> piel (B).<br />
• Se recomi<strong>en</strong>da una so<strong>la</strong> dosis <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los casos.<br />
• Se recomi<strong>en</strong>da una so<strong>la</strong> dosis <strong>de</strong> antibióticos <strong>de</strong> vida media sufici<strong>en</strong>te para<br />
cubrir el procedimi<strong>en</strong>to operatorio (B).<br />
• Para artrop<strong>la</strong>stia se recomi<strong>en</strong>da continuar <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis hasta por 24 horas<br />
(B).<br />
24
• Para cirugías cardiacas mayores <strong>de</strong> cuatro horas se recomi<strong>en</strong>da una<br />
segunda dosis adicional <strong>de</strong> antibióticos profilácticos, cuando se utilizan<br />
antibióticos con equival<strong>en</strong>cia farmacológica a <strong>la</strong> cefazolina (C).<br />
• La dosis adicional se recomi<strong>en</strong>da para procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos<br />
prolongados o cuando se utilizan antibióticos <strong>de</strong> vida media corta <strong>en</strong> aras<br />
<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> actividad antibiótica durante <strong>la</strong> cirugía.<br />
• Ante <strong>la</strong> ev<strong>en</strong>tualidad <strong>de</strong> una cirugía con pérdida masiva <strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> un<br />
adulto (> 1.500 cc), se recomi<strong>en</strong>da utilizar una dosis adicional <strong>de</strong> antibiótico<br />
profiláctico.<br />
• En niños, una pérdida mayor a 25 cc/kg <strong>de</strong> sangre, requiere una dosis<br />
adicional <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber repuesto <strong>la</strong> pérdida<br />
sanguínea.<br />
• Los antibióticos profilácticos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser utilizados por vía intrav<strong>en</strong>osa.<br />
• Para <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> tubos nasales (Grommet), se recomi<strong>en</strong>da una so<strong>la</strong><br />
aplicación <strong>de</strong> antibióticos tópicos (B).<br />
• En adición a <strong>la</strong> administración intrav<strong>en</strong>osa <strong>de</strong> antibióticos profilácticos, se<br />
recomi<strong>en</strong>da <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> cem<strong>en</strong>to impregnado con antibióticos <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
cirugía <strong>de</strong> reemp<strong>la</strong>zos articu<strong>la</strong>res (B).<br />
• En <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> cataratas se recomi<strong>en</strong>da el uso <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica<br />
intra-cameral, al igual que <strong>en</strong> <strong>la</strong>s heridas p<strong>en</strong>etrantes <strong>de</strong> ojo (A).<br />
• El uso <strong>de</strong> materiales impregnados <strong>de</strong> antibióticos <strong>en</strong> neurocirugía no está<br />
recom<strong>en</strong>dado (C).<br />
• El uso rutinario <strong>de</strong> catéteres v<strong>en</strong>osos c<strong>en</strong>trales impregnados <strong>de</strong> antibióticos<br />
no está recom<strong>en</strong>dado (A).<br />
PREGUNTAS PICO<br />
Para los asuntos no resueltos y asuntos específicos que no fueran cubiertos por <strong>la</strong><br />
guía se p<strong>la</strong>ntearon preguntas adicionales <strong>en</strong> formato PICO y se hizo una<br />
25
úsqueda adicional <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura para <strong>la</strong>s mismas, actualizada <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008<br />
a junio <strong>de</strong> 2009:<br />
1.- ¿Qué profi<strong>la</strong>xis se <strong>de</strong>be usar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes alérgicos a los β-<strong>la</strong>ctámicos?<br />
No hay respuesta disponible. No hay evi<strong>de</strong>ncia disponible para respon<strong>de</strong>r<br />
esta pregunta. Lo único que se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir es que no se recomi<strong>en</strong>da su<br />
uso ante <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> alergia y <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
flora respectiva, se <strong>de</strong>be hacer selección <strong>de</strong>l antibiótico profiláctico <strong>de</strong><br />
manera específica (A-1) 11<br />
*.<br />
2.- ¿Se <strong>de</strong>be hacer <strong>de</strong>scontaminación selectiva intestinal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes llevados a<br />
cirugía?<br />
Existe un meta-análisis que ayuda a <strong>la</strong> respuesta sin ser específico 12<br />
.<br />
3.- ¿Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usar antibióticos tópicos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que van a ser sometidos a<br />
cirugía?<br />
No existe difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> ISO superficial con el uso <strong>de</strong><br />
g<strong>en</strong>tamicina tópica o intrav<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> herniop<strong>la</strong>stia (A-1) 13<br />
.<br />
4.- ¿Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usar antibióticos tópicos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes obesos que van a ser<br />
llevados a cirugía?<br />
Sí, hay reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO profunda al utilizar kanamicina tópica <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes obesos sometidos a <strong>la</strong>parotomía (A-1) 14<br />
.<br />
11<br />
Surgical site Infection. Prev<strong>en</strong>tion and treatm<strong>en</strong>t of surgical site infecction. Clinical Gui<strong>de</strong>line<br />
October 2008. Disponible <strong>en</strong>: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG74FullGui<strong>de</strong>line.pdf<br />
[consultado <strong>en</strong> 16/10/09]<br />
12<br />
Silvestri L, van Sa<strong>en</strong>e HK, Casarin A, Berlot G, Gullo A. Impact of selective <strong>de</strong>contamination of<br />
the digestive tract on carriage and infection due to Gram-negative and Gram-positive bacteria: a<br />
systematic review of randomized controlled trials. Anaesth Int<strong>en</strong>sive Care 2008. May;36(3):324-38.<br />
13<br />
Prave<strong>en</strong> S, Rohaizak M. Local antibiotics are equival<strong>en</strong>t to intrav<strong>en</strong>ous antibiotics in the<br />
prev<strong>en</strong>tion of superficial wound infection in inguinal herniop<strong>la</strong>sty. Asian Journal of Surgery, Vol 32,<br />
Issue 1, Pages 59-63.<br />
14<br />
Alexan<strong>de</strong>r JW, Rahn R, Goodman HR. Prev<strong>en</strong>tion of surgical site infections by an infusion of<br />
topical antibiotics in morbidly obese pati<strong>en</strong>ts. Surg Infect (Larchmt). 2009 Feb; 10(1):53-7.<br />
26
5.- ¿Está indicada <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong><br />
órganos?<br />
No hay respuesta disponible. No existe evi<strong>de</strong>ncia para respon<strong>de</strong>r esta<br />
pregunta.<br />
6.- En paci<strong>en</strong>tes portadores <strong>de</strong> S. aureus, ¿<strong>la</strong> administración <strong>de</strong> mupirocina reduce<br />
<strong>la</strong> tasa g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> ISO?<br />
No hay una reducción estadísticam<strong>en</strong>te significativa <strong>de</strong> <strong>la</strong> tasa g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong><br />
ISO con el uso rutinario <strong>de</strong> mupirocina o clorhexidina nasal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
portadores <strong>de</strong> S. aureus (A-1) 15<br />
.<br />
7. Si hay alergia a los β-<strong>la</strong>ctámicos, ¿qué antibiótico se pue<strong>de</strong> usar?<br />
No hay evi<strong>de</strong>ncia disponible para respon<strong>de</strong>r esta pregunta. Dep<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
cada institución y <strong>de</strong> sus políticas al respecto 16<br />
(A-1).<br />
*Nota <strong>de</strong>l Editor: Sistema <strong>de</strong> graduación <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l The Canadian Task Force on The<br />
Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1193-1254.<br />
15 Ibid 12<br />
16 Prev<strong>en</strong>tion and treatm<strong>en</strong>t of surgical site infection. National Institute for Clinical Excell<strong>en</strong>ce-NICE.<br />
Clinical Gui<strong>de</strong>lines CG74.Octubre <strong>de</strong> 2008. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.nice.org.uk/guidance/in<strong>de</strong>x.jsp?action=byID&o=11743 [consultado <strong>en</strong>: 26/09/09]<br />
27
28<br />
MÓDULO IV<br />
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO<br />
OPERATORIO (ISO)<br />
SISTEMA DE GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA*<br />
Categoría/grado Definición<br />
Consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> recom<strong>en</strong>dación<br />
A Bu<strong>en</strong>a evi<strong>de</strong>ncia que soporta <strong>la</strong><br />
recom<strong>en</strong>dación para su utilización<br />
B Mo<strong>de</strong>rada evi<strong>de</strong>ncia que soporta <strong>la</strong><br />
recom<strong>en</strong>dación para su utilización<br />
C Pobre evi<strong>de</strong>ncia que soporta <strong>la</strong><br />
recom<strong>en</strong>dación para su utilización<br />
Calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
I Evi<strong>de</strong>ncia igual o mayor a un estudio<br />
aleatorizado y contro<strong>la</strong>do<br />
II Evi<strong>de</strong>ncia igual o mayor a un estudio<br />
clínico bi<strong>en</strong> diseñado sin aleatorización;<br />
estudio analítico <strong>de</strong> cohorte o caso<br />
control preferiblem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un<br />
c<strong>en</strong>tro; <strong>de</strong> series <strong>de</strong> múltiples tiempos;<br />
o <strong>de</strong> resultados dramáticos <strong>de</strong><br />
experim<strong>en</strong>tos no contro<strong>la</strong>dos<br />
III Evi<strong>de</strong>ncia por opiniones <strong>de</strong> autorida<strong>de</strong>s<br />
respetables, basadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia<br />
clínica, estudios <strong>de</strong>scriptivos, o<br />
informes <strong>de</strong> comités <strong>de</strong> expertos.<br />
Tomado y traducido <strong>de</strong>l The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination 17<br />
con<br />
permiso <strong>de</strong> <strong>SHEA</strong>.<br />
* Nota <strong>de</strong>l Editor. Para <strong>la</strong>s guías <strong>de</strong> aquí <strong>en</strong> a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte.<br />
17 The Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1193-1254.
Sección 1.- EL PROBLEMA<br />
1.- La ISO ha aum<strong>en</strong>tado como complicación:<br />
a. En Estados Unidos ocurre <strong>en</strong>tre 2-5% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes 18<br />
.<br />
b. El costo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO <strong>en</strong> ese país asci<strong>en</strong><strong>de</strong> a US$500.000<br />
aproximadam<strong>en</strong>te cada año<br />
2.- Resultados asociados a <strong>la</strong> ISO<br />
19<br />
.<br />
a. Cada ISO se asocia aproximadam<strong>en</strong>te con 7-10 días adicionales <strong>de</strong><br />
hospitalización 20<br />
.<br />
b. Los paci<strong>en</strong>tes que sufr<strong>en</strong> <strong>de</strong> ISO ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> 2 a 11 veces más riesgo <strong>de</strong><br />
morbilidad comparados con paci<strong>en</strong>tes sin ISO<br />
29<br />
21,22<br />
i.- 77% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muertes <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con ISO son atribuibles a el<strong>la</strong><br />
c. El costo atribuible a <strong>la</strong> ISO varía, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico y <strong>de</strong>l patóg<strong>en</strong>o infectante; los datos calcu<strong>la</strong>dos y publicados<br />
hasta hora osci<strong>la</strong>n <strong>en</strong>tre US$3.000 y US$29.000<br />
i.- La ISO consume cerca <strong>de</strong> 10 billones <strong>de</strong> dó<strong>la</strong>res al año <strong>de</strong>l gasto<br />
<strong>en</strong> salud <strong>de</strong> Estados Unidos 25<br />
.<br />
18 Cruse P. Wound infection surveil<strong>la</strong>nce. Rev Infect Dis 1981; 3:734-737.<br />
19 Cruse PJ, Foord R. The epi<strong>de</strong>miology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939<br />
wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27-40.<br />
20 Ibid<br />
21 Engemann JJ, Carmeli Y, Cosgrove SE, et al. Adverse clinical and economic outcomes<br />
attributable to methicillin resistance among pati<strong>en</strong>ts with Staphylococcus aureus surgical site<br />
infection. Clin Infect Dis 2003; 36:592-598.<br />
22 Kirk<strong>la</strong>nd KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site<br />
infections in the 1990s: attributable mortality, excess l<strong>en</strong>gth of hospitalization, and extra costs.<br />
Infect Control Hosp Epi<strong>de</strong>miol 1999; 20:725-730.<br />
23 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Gui<strong>de</strong>line for prev<strong>en</strong>tion of surgical<br />
site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp<br />
Epi<strong>de</strong>miol 1999; 20:250-278; quiz 279-280.<br />
24 Coello R, Gl<strong>en</strong>ister H, Fereres J, et al. The cost of infection in surgical pati<strong>en</strong>ts: a case-control<br />
study. J Hosp Infect 1993;25:239-250.<br />
25 Wong ES. Surgical site infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epi<strong>de</strong>miology and Infection<br />
Control. 3rd ed. Baltimore: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2004:287–310.<br />
24<br />
:<br />
:<br />
23<br />
.
Sección 2.- ESTRATEGIAS PARA LA DETECCIÓN DE LA ISO<br />
1.- Definiciones:<br />
a.- Los CDC y el NISS, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> Red Nacional para <strong>la</strong> Seguridad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> Salud <strong>de</strong> Estados Unidos (NHSN por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong><br />
inglés), han publicado varias <strong>de</strong>finiciones ampliam<strong>en</strong>te utilizadas.<br />
b.- La ISO se c<strong>la</strong>sifica así (figura 1):<br />
i.- Superficial incisional (compromete so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te piel o tejido celu<strong>la</strong>r<br />
subcutáneo <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión).<br />
ii.- Incisional profunda (compromete <strong>la</strong> fascia y/o <strong>la</strong> capa muscu<strong>la</strong>r).<br />
iii.- Órgano/espacio<br />
Figura 1<br />
30
2.- Métodos <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO:<br />
a. Directo. Observación diaria <strong>de</strong>l sitio operatorio por el cirujano o su<br />
equipo, <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermera o <strong>la</strong> persona <strong>en</strong>cargada <strong>de</strong> <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> herida quirúrgica 24 o 48 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía. Es lo mejor<br />
pero emplea tiempo.<br />
b. Indirecto. Consiste <strong>en</strong> <strong>la</strong> combinación <strong>de</strong> lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
i.- Revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> microbiología <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
ii.- Investigación <strong>en</strong> el cirujano o <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te<br />
iii.- Búsqueda <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes readmitidos<br />
iv.- Otra información<br />
c. Este método emplea m<strong>en</strong>os tiempo y lo pue<strong>de</strong> llevar a cabo el<br />
personal <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica durante su trabajo.<br />
d. Es confiable (s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> 84-89%) y específico (especificidad <strong>de</strong><br />
99.8%), comparado con el método directo.<br />
e. Datos automatizados:<br />
i.- Los datos electrónicos permit<strong>en</strong> conjugar un cúmulo <strong>de</strong><br />
información que incluye datos administrativos, días <strong>de</strong> uso <strong>de</strong><br />
antimicrobianos, readmisiones, reoperaciones, microbiológicos, quirúrgicos<br />
e información g<strong>en</strong>eral.<br />
ii.- Estos métodos mejoran <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia indirecta.<br />
3.- Vigi<strong>la</strong>ncia luego <strong>de</strong> alta:<br />
a. Las estancias hospita<strong>la</strong>rias cada vez son más cortas.<br />
b. No hay métodos confiables <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia una vez el paci<strong>en</strong>te ha<br />
abandonado el hospital; sin embargo, se han utilizado otros como <strong>la</strong><br />
l<strong>la</strong>mada telefónica 26,27,28<br />
.<br />
26<br />
Arias C, Quintero G, Vanegas BE, Rico Cl, Patiño JF. Surveil<strong>la</strong>nce of Surgical Site Infections:<br />
Deca<strong>de</strong> of Experi<strong>en</strong>ce at a Colombian Tertiary Care C<strong>en</strong>ter. World J Surg 2003; 27:529–533.<br />
27<br />
Ferraz EM, Ferraz AAB, Coelho HSTD, et al. Postdischarge surveil<strong>la</strong>nce for nosocomial wound<br />
infection: does a judicious monitoring find case? AJIC 1995; 23 (5):290-4.<br />
31
c. Las ISO que se manejan <strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica ambu<strong>la</strong>toria g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te son<br />
incisionales superficiales porque <strong>la</strong>s otras requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> hospitalización.<br />
Sección 3.- ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA ISO<br />
1.- <strong>Guías</strong> exist<strong>en</strong>tes, recom<strong>en</strong>daciones y requerimi<strong>en</strong>tos<br />
a. - Las guías <strong>de</strong>l Hospital Infection Control Practices Advisory<br />
Committee (HTCPAC por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés):<br />
i.- Las guías publicadas más reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te son <strong>la</strong>s <strong>de</strong> Mangram<br />
et al 29<br />
, <strong>en</strong> 1999.<br />
ii.- La patogénesis para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO es compleja y<br />
compr<strong>en</strong><strong>de</strong> por lo m<strong>en</strong>os:<br />
(a) Las características microbianas (grado <strong>de</strong> contaminación y<br />
virul<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los patóg<strong>en</strong>os).<br />
(b) Las características <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (estado inmunológico y<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s asociadas).<br />
(c) Las características quirúrgicas (tipo <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>to,<br />
cuerpos extraños, cantidad <strong>de</strong> tejido lesionado).<br />
iii.- Los factores <strong>de</strong> riesgo pue<strong>de</strong>n dividirse <strong>en</strong> extrínsecos e<br />
intrínsecos y fueron <strong>de</strong>terminados <strong>en</strong> el módulo anterior (tab<strong>la</strong> 2).<br />
28 Ferraz EM. Controle <strong>de</strong> Infecção em Cirurgia Geral Resultado <strong>de</strong> um estudo prospectivo <strong>de</strong> 23<br />
anos <strong>de</strong> 42.274 cirurgias. Rev Co. Bras Cirurgiões 2000; 28:17-26.<br />
29 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Gui<strong>de</strong>line for prev<strong>en</strong>tion of surgical<br />
site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp<br />
Epi<strong>de</strong>miol 1999; 20:250-278; quiz 279-280.<br />
32
FACTORES DE RIESGO SELECCIONADO Y RECOMENDACIONES PARA<br />
PREVENIR LAS ISO<br />
TABLA 2<br />
FACTOR DE RIESGO<br />
Intrínsecas, re<strong>la</strong>cionadas<br />
con el paci<strong>en</strong>te.<br />
Inmodificables<br />
RECOMENDACIONES<br />
No exist<strong>en</strong> recom<strong>en</strong>daciones formales: <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción que pueda t<strong>en</strong>er el<br />
riesgo <strong>de</strong> ISO con <strong>la</strong> edad pue<strong>de</strong> ser secundaria y re<strong>la</strong>cionada con<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s concomitantes o inmuno<strong>de</strong>presión s<strong>en</strong>il<br />
GRADO<br />
Edad<br />
Modificables<br />
…<br />
Control <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucosa,<br />
diabetes<br />
Reducir los niveles <strong>de</strong> hemoglobina glucosi<strong>la</strong>da A1c a < 7% antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cirugía, si es posible A-II<br />
Obesidad<br />
Aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> dosis <strong>de</strong> antibiótico profiláctico <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con obesidad<br />
mórbida A-II<br />
Dejar <strong>de</strong> fumar Estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l cigarrillo 30 días antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía<br />
No exist<strong>en</strong> recom<strong>en</strong>daciones formales; <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral evitar los<br />
A-II<br />
Medicam<strong>en</strong>tos medicam<strong>en</strong>tos inmunosupresivos <strong>en</strong> el periodo preoperatorio, si es<br />
inmunosupresivos<br />
Extrínsecos, re<strong>la</strong>cionados<br />
con el procedimi<strong>en</strong>to<br />
(preoperatorios)<br />
Preparación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
posible<br />
No quitarlo a m<strong>en</strong>os que el vello interfiera con <strong>la</strong> cirugía; si es necesario<br />
C-II<br />
Remoción <strong>de</strong>l vello removerlo con <strong>de</strong>pi<strong>la</strong>dor y no usar cuchil<strong>la</strong>s <strong>de</strong> afeitar<br />
I<strong>de</strong>ntificar y tratar cualquier infección preoperatoria remota al sitio<br />
A-I<br />
Infecciones preoperatorias<br />
Re<strong>la</strong>cionadas con el<br />
procedimi<strong>en</strong>to<br />
operatorio antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía A-II<br />
Lavado quirúrgico <strong>de</strong>l<br />
cirujano y el equipo<br />
Usar antisépticos apropiados para <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> 2 a 5 minutos o utilizar<br />
antisépticos a base <strong>de</strong> alcohol A-II<br />
Preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel<br />
Profi<strong>la</strong>xis antibiótica<br />
Lavar y limpiar <strong>la</strong> piel alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión; usar ag<strong>en</strong>tes antisépticos<br />
apropiados A-II<br />
Tiempo <strong>de</strong> aplicación 30-60 minutos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión<br />
Seleccionar el ag<strong>en</strong>te apropiado con base <strong>en</strong> el procedimi<strong>en</strong>to, los<br />
A-I<br />
Elección <strong>de</strong>l antibiótico patóg<strong>en</strong>os comunes <strong>en</strong>contrados y <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura A-I<br />
Duración<br />
Solo por 24 horas, excepto para cirugía cardiaca don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jarse<br />
hasta por 48 horas A-I<br />
Técnica quirúrgica<br />
Manejar los tejidos <strong>en</strong> forma cuidadosa y no <strong>de</strong>jar espacios muertos<br />
<strong>en</strong>tre tejidos A-III<br />
Asepsia Adherir a los principios estándares <strong>de</strong> <strong>la</strong> asepsia <strong>en</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía A-III<br />
33
Tiempo operatorio<br />
Características <strong>de</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
cirugía<br />
No exist<strong>en</strong> recom<strong>en</strong>daciones formales <strong>en</strong> <strong>la</strong>s guías más reci<strong>en</strong>tes;<br />
minimizar lo más posible A-III<br />
V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción Seguir <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong>l Instituto Americano <strong>de</strong> Arquitectos C-I<br />
Tráfico<br />
Superficies<br />
Minimizar el tráfico <strong>de</strong> personal <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> B-II<br />
medioambi<strong>en</strong>tales Usar <strong>de</strong>sinfectantes hospita<strong>la</strong>rios para limpiar superficies y equipos B-III<br />
Esterilización <strong>de</strong><br />
instrum<strong>en</strong>tal y equipos<br />
Esterilizar todos los instrum<strong>en</strong>tos y equipos con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s guías<br />
publicadas; minimizar el uso <strong>de</strong> esterilización tipo "f<strong>la</strong>sh" B-I<br />
b.- Co<strong>la</strong>boración para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección quirúrgica (SIPC por sus<br />
sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés):<br />
i.- Creada <strong>en</strong> 2002 <strong>en</strong> Estados Unidos como c<strong>en</strong>tros.<br />
ii.- Luego <strong>de</strong> revisar varias guías, un panel <strong>de</strong> expertos i<strong>de</strong>ntificó tres<br />
mediciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño para el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad <strong>en</strong><br />
re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica:<br />
(a) Administración <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica 30-60 minutos antes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión.<br />
(b) Uso <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos acor<strong>de</strong> con guías basadas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia.<br />
(c) Susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración <strong>de</strong>l antibiótico profiláctico<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> primeras 24 horas y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, excepto<br />
para procedimi<strong>en</strong>tos cardiovascu<strong>la</strong>res, <strong>en</strong> los que está<br />
autorizado hasta por 48 horas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos.<br />
iii.- La SIPC se ha focalizado <strong>en</strong> siete procedimi<strong>en</strong>tos: histerectomía<br />
abdominal, vaginal, artrop<strong>la</strong>stia <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, rodil<strong>la</strong>, cirugía cardiaca,<br />
vascu<strong>la</strong>r y colo-rectal.<br />
iv.- Los hospitales que participan <strong>en</strong> <strong>la</strong> SIPC han registrado<br />
disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO 30<br />
.<br />
30<br />
Dellinger EP, Haussmann SM, Bratzler DW, et al. Hospitals col<strong>la</strong>borate to <strong>de</strong>crease surgical site<br />
infections. Am J Surg 2005; 190:9-15.<br />
34
c. - Surgical Care Improvem<strong>en</strong>t Project (SCIP):<br />
i.- La SCIP es un proyecto interinstitucional creado <strong>en</strong> 2003 como<br />
ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong> SIPC.<br />
ii.- La SCIP, <strong>en</strong> adición a los tres <strong>de</strong>sempeños medidos por <strong>la</strong> SIPC,<br />
ha <strong>de</strong>terminado otros tres soportados <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia para disminuir <strong>la</strong><br />
ISO:<br />
* Nota <strong>de</strong>l Editor. No aplica <strong>en</strong> Latinoamérica.<br />
(a) Remoción apropiada <strong>de</strong>l vello: no removerlo o hacerlo con<br />
rasuradora eléctrica. El uso <strong>de</strong> cuchil<strong>la</strong>s <strong>de</strong> afeitar es<br />
inapropiado.<br />
(b) Control <strong>de</strong> glucemia <strong>en</strong> el postoperatorio inmediato <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cirugía cardiaca. Controles a <strong>la</strong>s 6 a.m. <strong>de</strong>l<br />
primer día postoperatorio con niveles <strong>de</strong> glucemia
2.- Requisitos <strong>de</strong> infraestructura:<br />
i.- Los C<strong>en</strong>tros Medicare y Medicaid:<br />
(a) En concordancia con <strong>la</strong> ley <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong>l<br />
2005, los hospitales que recib<strong>en</strong> pagos <strong>de</strong> estos<br />
c<strong>en</strong>tros solo podrán rec<strong>la</strong>marlos si cumpl<strong>en</strong> con<br />
los estándares y llevan mediciones <strong>de</strong> calidad <strong>en</strong><br />
este s<strong>en</strong>tido y son informadas al sistema.<br />
(b) Dichos c<strong>en</strong>tros requier<strong>en</strong> <strong>la</strong> inclusión <strong>de</strong> dos<br />
mediciones: profi<strong>la</strong>xis antibiótica 30-60 minutos<br />
antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión y no más <strong>de</strong> 24 horas <strong>en</strong> el<br />
sistema para que les puedan pagar.<br />
(c) Posiblem<strong>en</strong>te ya estén implem<strong>en</strong>tadas más<br />
mediciones condicionantes <strong>de</strong>l pago.<br />
a.- Personal <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado:<br />
i.- El personal que trabaja <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y control <strong>de</strong> infecciones<br />
<strong>de</strong>be ser <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado para tal fin y <strong>en</strong> <strong>la</strong> metodología <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y<br />
control <strong>de</strong> infecciones; requiere conocimi<strong>en</strong>tos básicos <strong>de</strong><br />
computación y mediciones estadísticas y ser capaz <strong>de</strong> educar al<br />
personal <strong>de</strong> salud cuando sea necesario.<br />
b.- Educación:<br />
i.- Proveer educación a cirujanos y personal <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía a<br />
través <strong>de</strong> educación continuada dirigida a minimizar los riesgos<br />
preoperatorios <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO a través <strong>de</strong>l monitoreo, <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> guías y <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> los procesos:<br />
(a) Varios compon<strong>en</strong>tes educativos pue<strong>de</strong>n combinarse<br />
<strong>en</strong> forma concisa, efici<strong>en</strong>te y efectiva, son <strong>de</strong> fácil<br />
aplicación y recordación.<br />
36
ii.- Proveer educación <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con los resultados asociados a <strong>la</strong><br />
ISO y con los métodos para reducir el riesgo asociado <strong>en</strong> todos los<br />
paci<strong>en</strong>tes, familiares, cirujanos y personal <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía.<br />
iii.- Educar al paci<strong>en</strong>te y a su familia <strong>en</strong> los métodos para reducir el<br />
riesgo asociado con los factores intrínsecos.<br />
c.- Toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones basadas <strong>en</strong> el computador y recordatorios<br />
electrónicos:<br />
i.- Varias instituciones han empleado exitosam<strong>en</strong>te este tipo <strong>de</strong><br />
ayudas, sobre todo para mejorar <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> uso inapropiado <strong>de</strong><br />
administración <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica (incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong> redosificación)<br />
31<br />
.<br />
Sección 4. RECOMENDACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS<br />
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y MONITORIZACIÓN<br />
I. Prácticas básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO<br />
A. Programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO:<br />
1. Llevar a cabo un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia para <strong>la</strong> ISO (A-II):<br />
a. I<strong>de</strong>ntificar los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> alto riesgo y alto volum<strong>en</strong> como<br />
objetivos <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to con base <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes, los procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos<br />
practicados y los datos disponibles <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO.<br />
b. I<strong>de</strong>ntificar, registrar, guardar y analizar los datos <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong><br />
vigi<strong>la</strong>ncia:<br />
i. Implem<strong>en</strong>tar un sistema <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> <strong>la</strong> información<br />
para i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> ISO.<br />
ii. Desarrol<strong>la</strong>r una base <strong>de</strong> datos con <strong>la</strong> información recogida.<br />
31 Webb AL, F<strong>la</strong>gg RL, Fink AS. Reducing surgical site infections through a multidisciplinary<br />
computerized process for preoperative prophy<strong>la</strong>ctic antibiotic administration. Am J Surg 2006;<br />
192:663-668.<br />
37
iii. Preparar periódicam<strong>en</strong>te un informe <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO.<br />
iv. Recolectar datos como <strong>de</strong>nominador <strong>de</strong> todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
que vayan a cirugías objetivo, para calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> ISO <strong>en</strong><br />
cada tipo <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>to.<br />
v. I<strong>de</strong>ntificar t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncias.<br />
c. Utilizar <strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> los CDC y <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> Red<br />
Nacional para <strong>la</strong> Seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> Salud (NHSN por sus<br />
sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) 32<br />
.<br />
d. Llevar a cabo programas <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia indirectos para<br />
procedimi<strong>en</strong>to b<strong>la</strong>nco.<br />
e. Llevar a cabo vigi<strong>la</strong>ncia postoperatoria hasta el día 30; ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
dicho periodo hasta 12 meses si se ha imp<strong>la</strong>ntado alguna prótesis<br />
durante <strong>la</strong> cirugía.<br />
f. Todo paci<strong>en</strong>te readmitido <strong>en</strong> el hospital <strong>de</strong>be ser sujeto <strong>de</strong><br />
vigi<strong>la</strong>ncia:<br />
i. Si se diagnostica ISO durante <strong>la</strong> readmisión pero el<br />
procedimi<strong>en</strong>to fue realizado <strong>en</strong> otro hospital, notificar al<br />
hospital <strong>de</strong> don<strong>de</strong> proce<strong>de</strong> el paci<strong>en</strong>te.<br />
g. Desarrol<strong>la</strong>r un sistema para <strong>la</strong> revisión rutinaria y para <strong>la</strong><br />
interpretación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> ISO <strong>en</strong> forma tal que pueda <strong>de</strong>tectar<br />
aum<strong>en</strong>tos o brotes e i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong>s áreas don<strong>de</strong> <strong>de</strong>ba interv<strong>en</strong>ir y los<br />
recursos que requiere para mejorar <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> ISO.<br />
2. Proveer retroalim<strong>en</strong>tación sobre los resultados <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> ISO al personal quirúrgico, <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía y a los lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong> estas<br />
áreas (A-II):<br />
a. Rutinariam<strong>en</strong>te proveer retroalim<strong>en</strong>tación sobre <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> ISO y<br />
los procesos <strong>de</strong> medición, <strong>en</strong> forma individual a los cirujanos y al<br />
personal lí<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l hospital:<br />
32 National Healthcare Safety Network (NHSN) member’s page. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nhsn_members.html [consultado <strong>en</strong> 02/10/09]<br />
38
B. Práctica:<br />
i. Para cada tipo <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>to realizado proveer <strong>la</strong>s tasas<br />
<strong>de</strong> ISO ajustadas por riesgo.<br />
ii. Refer<strong>en</strong>ciar comparativam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre cirujanos y <strong>en</strong> forma<br />
anónima <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> ISO ajustadas por riesgo.<br />
b. Proveer los resultados <strong>en</strong> forma confi<strong>de</strong>ncial e individualm<strong>en</strong>te a<br />
los cirujanos, el <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cirugía y/o a los jefes <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos.<br />
3. Aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización<br />
<strong>de</strong> datos electrónicos o automatizados (A-III):<br />
a. Implem<strong>en</strong>tar un método <strong>de</strong> transfer<strong>en</strong>cia electrónica <strong>de</strong> datos.<br />
b. Si está disponible una tecnología <strong>de</strong> información y se ti<strong>en</strong>e una<br />
infraestructura a<strong>de</strong>cuada, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r <strong>la</strong> automatización <strong>de</strong> datos<br />
<strong>de</strong> ISO sobre todo <strong>en</strong> readmisiones, resultados <strong>de</strong> microbiología y<br />
<strong>de</strong>spacho <strong>de</strong> antimicrobianos:<br />
i. La implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
automatizados pue<strong>de</strong> mejorar <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vigi<strong>la</strong>ncia.<br />
1. Administrar antibióticos profilácticos <strong>en</strong> concordancia con guías basadas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia (A-I):<br />
a. Administrar profi<strong>la</strong>xis antes <strong>de</strong> 30-60 minutos <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión para<br />
maximizar <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración tisu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l antibiótico:<br />
i. Se permite dos horas para <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> vancomicina<br />
y fluoroquinolonas.<br />
b. Seleccionar los ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos apropiados con base <strong>en</strong><br />
el procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico para realizar y los patóg<strong>en</strong>os más<br />
comunes observados, que pue<strong>de</strong>n causar <strong>la</strong> ISO <strong>en</strong> ese<br />
procedimi<strong>en</strong>to específico, y <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones publicadas.<br />
39
c. Discontinuar <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras 24 horas <strong>de</strong>l<br />
postoperatorio para <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos; susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>la</strong><br />
profi<strong>la</strong>xis <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras 48 horas <strong>de</strong>l postoperatorio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
cirugía cardiaca.<br />
2. No remover el vello <strong>de</strong>l sitio quirúrgico a m<strong>en</strong>os que interfiera con <strong>la</strong><br />
incisión o <strong>la</strong> cirugía; no usar cuchil<strong>la</strong>s <strong>de</strong> afeitar (A-II):<br />
a. Si se requiere <strong>la</strong> remoción <strong>de</strong>l vello, <strong>de</strong>be realizarse con<br />
rasuradoras o con un ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong>pi<strong>la</strong>dor.<br />
3. Contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> glucemia <strong>en</strong> el postoperatorio inmediato <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te con<br />
cirugía cardiaca (A-I):<br />
a. Mant<strong>en</strong>er los niveles <strong>de</strong> glucemia postoperatoria <strong>en</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 200<br />
mg/dL:<br />
i. Medir los niveles <strong>de</strong> glucemia a <strong>la</strong>s 6 a.m. <strong>de</strong>l primero y<br />
segundo días postoperatorios, si<strong>en</strong>do el día postoperatorio 0 el<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía.<br />
b. El control <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> glucemia <strong>en</strong> el periodo intraoperatorio<br />
no ha mostrado disminución <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> ISO, comparado con <strong>la</strong><br />
recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> medir los niveles <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> el postoperatorio.<br />
4. Medir y proveer retroalim<strong>en</strong>tación a los interesados sobre <strong>la</strong>s tasas y<br />
rec<strong>la</strong>maciones re<strong>la</strong>cionadas con los procesos <strong>de</strong> medición, incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong><br />
profi<strong>la</strong>xis antibiótica, <strong>la</strong> remoción apropiada <strong>de</strong>l vello y el control <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
glucemia (<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cirugía cardiaca) (A-III):<br />
a. Proveer rutinariam<strong>en</strong>te retroalim<strong>en</strong>tación al equipo quirúrgico y a<br />
sus lí<strong>de</strong>res sobre estos aspectos.<br />
5. Implem<strong>en</strong>tar políticas y mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> práctica dirigidos a reducir el riesgo<br />
<strong>de</strong> ISO que <strong>en</strong>caj<strong>en</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos regu<strong>la</strong>torios <strong>de</strong><br />
acreditación hospita<strong>la</strong>ria* y se aline<strong>en</strong> con los estándares internacionales<br />
basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia disponible (A-II):<br />
*Nota <strong>de</strong>l Editor. En los países <strong>en</strong> don<strong>de</strong> exista, ya sea voluntaria u obligatoria.<br />
40
a. Las políticas y prácticas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> incluir pero no limitarse a lo<br />
sigui<strong>en</strong>te:<br />
i. Reducir los factores modificables <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
ii. Limpieza y <strong>de</strong>sinfección óptima <strong>de</strong>l instrum<strong>en</strong>tal y <strong>de</strong> los<br />
equipos quirúrgicos.<br />
iii. Óptima preparación y <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l sitio operatorio y <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s manos <strong>de</strong>l equipo quirúrgico.<br />
iv. Adher<strong>en</strong>cia a los protocolos <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos.<br />
v. Control <strong>de</strong>l tráfico <strong>de</strong> personas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong><br />
cirugía y otros m<strong>en</strong>cionados <strong>en</strong> <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 1.<br />
C. Educación:<br />
1. Educar a los cirujanos y el personal <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO (A-III):<br />
a. Incluir los factores <strong>de</strong> riesgo y los resultados asociados con ISO,<br />
<strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología local y <strong>la</strong>s medidas básicas <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción.<br />
2. Educar apropiadam<strong>en</strong>te al paci<strong>en</strong>te y a sus familiares acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO (A-III):<br />
a. Entregar información e instrucciones a los paci<strong>en</strong>tes antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
D. R<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas<br />
cirugía, <strong>de</strong>scribi<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s estrategias para reducir los riesgo <strong>de</strong> ISO;<br />
pue<strong>de</strong> ser material preimpreso.<br />
b. Ejemplos <strong>de</strong>l material impreso están disponibles <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes<br />
direcciones web:<br />
i. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/294/16/2122<br />
ii. http://www.premierinc.com/safety/topics/scip/downloads/consumer-tips.pdf<br />
iii. http://www.shea-online.org/Assets/files/pati<strong>en</strong>t%20gui<strong>de</strong>s/NNL_SSI.pdf<br />
41
El director <strong>de</strong>l hospital y los jefes son responsables <strong>de</strong>:<br />
1. Asegurar que el sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción t<strong>en</strong>ga un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO y que efectivam<strong>en</strong>te prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO y <strong>la</strong><br />
transmisión <strong>de</strong> patóg<strong>en</strong>os epi<strong>de</strong>miológicam<strong>en</strong>te significativos.<br />
2. Que haya un a<strong>de</strong>cuado número <strong>de</strong> personas involucradas y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas<br />
<strong>en</strong> estos tópicos.<br />
3. Que el personal que ati<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> salud sea compet<strong>en</strong>te para ejercer este<br />
rol.<br />
4. Que los proveedores directos <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud (médicos,<br />
<strong>en</strong>fermeras, auxiliares, terapistas, etc.) y el personal adjunto (ama <strong>de</strong> l<strong>la</strong>ves,<br />
instrum<strong>en</strong>tadoras, esterilización, etc.) sean responsables <strong>de</strong> asegurar una<br />
at<strong>en</strong>ción que prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> infección y que se apliqu<strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s prácticas<br />
diseñadas para su control (<strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos, técnica aséptica, limpieza y<br />
<strong>de</strong>sinfección, etc.) y <strong>de</strong> <strong>la</strong> bu<strong>en</strong>a utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica.<br />
5. Que el hospital y los directores <strong>de</strong> unidad sean responsables <strong>de</strong> contar<br />
con personal capacitado para estas acciones.<br />
6. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
quirúrgica sea responsable <strong>de</strong> un programa activo para <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> ISO, que los datos se analic<strong>en</strong> periódicam<strong>en</strong>te y que <strong>la</strong> información<br />
llegue a qui<strong>en</strong>es <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong> conocer<strong>la</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> prop<strong>en</strong><strong>de</strong>r por una<br />
práctica basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia.<br />
7. Que el personal responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas que trabajan <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>en</strong> salud y <strong>en</strong> <strong>la</strong> educación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes esté capacitado para realizar un<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to apropiado que prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> ISO, no solo <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
sino también <strong>en</strong> sus familiares y <strong>en</strong> el personal que los ati<strong>en</strong><strong>de</strong>.<br />
8. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
quirúrgica, el <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio y el <strong>de</strong> tecnologías <strong>de</strong> <strong>la</strong> información sea<br />
responsable <strong>de</strong> que los datos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el sistema y que este<br />
42
funcione a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te para t<strong>en</strong>er un programa efici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO.<br />
II. Asuntos <strong>de</strong> interés especial para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO<br />
Llevar a cabo una evaluación <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO. Estas medidas especiales son<br />
recom<strong>en</strong>dadas para su utilización <strong>en</strong> sitios o pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l hospital con<br />
una tasa inaceptablem<strong>en</strong>te alta <strong>de</strong> ISO a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
estrategias <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción listadas anteriorm<strong>en</strong>te:<br />
1. Llevar a cabo un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia ampliado para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong><br />
fu<strong>en</strong>te y <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l problema e i<strong>de</strong>ntificar posibles objetivos <strong>de</strong><br />
interv<strong>en</strong>ción (B-II):<br />
a. La vigi<strong>la</strong>ncia expandida <strong>de</strong>be incluir procedimi<strong>en</strong>tos<br />
adicionales.<br />
III. Medidas que no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse rutinarias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ISO<br />
1. No utilizar vancomicina rutinariam<strong>en</strong>te como antibiótico<br />
profiláctico (B-II):<br />
a. La vancomicina no <strong>de</strong>be utilizarse rutinariam<strong>en</strong>te como<br />
antibiótico profiláctico, pero pue<strong>de</strong> ser útil <strong>en</strong> situaciones<br />
específicas. Reservar su uso para situaciones clínicas<br />
específicas tales como un brote <strong>de</strong> ISO <strong>de</strong>bido a MRSA, tasas<br />
<strong>en</strong>démicas altas <strong>de</strong> ISO <strong>de</strong>bido a MRSA, paci<strong>en</strong>tes<br />
c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te i<strong>de</strong>ntificados como <strong>de</strong> alto riesgo con peligro<br />
adicional <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r ISO por MRSA (<strong>en</strong>fermos<br />
cardiotorácicos y ancianos con diabetes), y paci<strong>en</strong>tes<br />
quirúrgicos <strong>de</strong> alto riesgo <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es se va a <strong>de</strong>jar un<br />
imp<strong>la</strong>nte:<br />
43
i. Todavía no se han establecido <strong>de</strong>finiciones para<br />
“tasas <strong>en</strong>démicas altas <strong>de</strong> ISO <strong>de</strong>bido a MRSA”.<br />
ii. Los estudios <strong>de</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis con<br />
vancomicina fueron publicados antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
emerg<strong>en</strong>cia<br />
comunidad.<br />
<strong>de</strong> MRSA adquirida <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
b. Un meta-análisis reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 17 estudios que comparan<br />
profi<strong>la</strong>xis con glucopéptidos fr<strong>en</strong>te a ß-<strong>la</strong>ctámicos antes <strong>de</strong><br />
cirugía cardiotorácica no mostró ninguna difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
tasas <strong>de</strong> ISO <strong>en</strong>tre estos dos ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos para<br />
profi<strong>la</strong>xis.<br />
c. Ningún estudio ha analizado <strong>en</strong> forma prospectiva los efectos<br />
<strong>de</strong> administrar los dos (glucopéptidos y ß-<strong>la</strong>ctámicos) como<br />
profi<strong>la</strong>xis antibiótica preoperatoria. No está c<strong>la</strong>ro si el<br />
tratami<strong>en</strong>to con vancomicina, cuando está indicado, <strong>de</strong>be<br />
adicionarse o no o usado <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones<br />
estándares <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis. Como <strong>la</strong> vancomicina no ti<strong>en</strong>e<br />
actividad contra Gram-negativos, algunos expertos<br />
recomi<strong>en</strong>dan adicionar vancomicina a <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis<br />
antibacteriana<br />
m<strong>en</strong>cionadas.<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s circunstancias clínicas antes<br />
2. No <strong>de</strong>morar rutinariam<strong>en</strong>te una cirugía por administrar nutrición<br />
par<strong>en</strong>teral (A-I):<br />
IV. Asuntos no resueltos<br />
a. La administración preoperatoria <strong>de</strong> nutrición par<strong>en</strong>teral total<br />
no ha mostrado disminución <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> ISO <strong>en</strong> estudios<br />
prospectivos aleatorizados y contro<strong>la</strong>dos; al contrario,<br />
pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tarlo.<br />
44
1. Baño preoperatorio con productos que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> clorhexidina:<br />
a. La ducha preoperatoria con ag<strong>en</strong>tes tales como <strong>la</strong> clorhexidina<br />
reduce <strong>la</strong> colonización bacteriana <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel. Varios estudios han<br />
examinado <strong>la</strong> utilidad <strong>de</strong>l baño preoperatorio pero ninguno ha<br />
<strong>en</strong>contrado disminución <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> ISO. Una revisión reci<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> Cochrane evaluó <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l baño preoperatorio o <strong>la</strong><br />
ducha con antisépticos para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO con<br />
gluconato <strong>de</strong> clorhexidina al 4%, pero sin evi<strong>de</strong>ncia clínica <strong>de</strong><br />
b<strong>en</strong>eficios. Para alcanzar el máximo <strong>de</strong> efecto antiséptico <strong>la</strong><br />
solución <strong>de</strong>bería <strong>de</strong>jarse secar completam<strong>en</strong>te y no ser <strong>la</strong>vada.*<br />
2. Muestreo rutinario <strong>en</strong> búsqueda <strong>de</strong> MRSA o el int<strong>en</strong>to rutinario <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scolonizar paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos con ag<strong>en</strong>tes anti-estafilococo <strong>en</strong> el<br />
preoperatorio:<br />
a. Un estudio reci<strong>en</strong>te doble ciego, aleatorizado y contro<strong>la</strong>do con<br />
más <strong>de</strong> 4.000 paci<strong>en</strong>tes mostró que <strong>la</strong> aplicación nasal <strong>de</strong><br />
mupirocina no reducía significativam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> S. aureus.<br />
Un análisis secundario <strong>de</strong> estos datos reveló que el uso <strong>de</strong><br />
esta técnica se asociaba con una disminución global <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección por S. aureus <strong>en</strong> los portadores. Hay resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong><br />
mupirocina.<br />
b. En contraste, otros estudios sugier<strong>en</strong> que <strong>la</strong> mupirocina pue<strong>de</strong><br />
ser eficaz para un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes específicos (quirúrgicos<br />
ortopédicos o cardiotorácicos); sin embargo, estos no son<br />
estudios aleatorizados contro<strong>la</strong>dos.<br />
3. Mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> oxig<strong>en</strong>ación con oxíg<strong>en</strong>o suplem<strong>en</strong>tario durante y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía colo-rectal:<br />
a. Se publicaron tres estudios clínicos aleatorizados, comparando<br />
una FIO2 <strong>de</strong> 80% con 30-35% durante el periodo intra y<br />
postoperatorio:<br />
45
*Nota <strong>de</strong>l Editor: Exist<strong>en</strong> estudios que le dan una utilidad mayor a esta propuesta: Edmiston et al. J<br />
Am Coll Surg 2008; 207:233-239 y Debakey ME. A prospective, randomized, multic<strong>en</strong>ter clinical<br />
trial of 2% chlorhexidine gluconate / 70% isopropyl alcohol (alc-chg) vs povidone-iodine (pi) for<br />
prev<strong>en</strong>tion of SSI. Comunicaciòn personal Dr. Edmiston.<br />
i. Dos estudios mostraron disminución significativa <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tasa <strong>de</strong> ISO asociada con el mayor valor <strong>de</strong> FIO2; uno<br />
reveló aum<strong>en</strong>to significativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> ISO.<br />
ii. Ambos estudios con resultados mostraron efecto<br />
b<strong>en</strong>eficioso con el uso <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o suplem<strong>en</strong>tario,<br />
incluidos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cirugía colo-rectal, mi<strong>en</strong>tras el<br />
estudio sin efectos positivos pres<strong>en</strong>tó resultado<br />
negativo para cualquier tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes.<br />
iii. Cuando se mezc<strong>la</strong>n los resultados <strong>de</strong> los tres estudios,<br />
<strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> ISO disminuye <strong>en</strong> 15.2% <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
recib<strong>en</strong> 30-35% <strong>de</strong> FIO2 suplem<strong>en</strong>tario y <strong>en</strong> 11.5% <strong>en</strong><br />
aquellos que recib<strong>en</strong> 80% <strong>de</strong> FIO2 durante <strong>la</strong> cirugía<br />
(3.7% <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong>l riesgo absoluto; P=0.10).<br />
4. Mant<strong>en</strong>er normotermia (temperatura >36°C) inmediatam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> cirugía colo-rectal:<br />
a.- Un estudio aleatorizado con 200 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cirugía colo-rectal<br />
reveló que <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> infección se reducía significativam<strong>en</strong>te cuando<br />
los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> cirugía se mant<strong>en</strong>ían normotérmicos.<br />
b. La controversia acerca <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación persiste por lo<br />
sigui<strong>en</strong>te:<br />
46
i. El estudio examina el efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> normotermia<br />
intraoperatoria, no <strong>de</strong> <strong>la</strong> postoperatoria y no incluye<br />
ajuste <strong>de</strong>l riesgo por tipo <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>to.<br />
ii. Un estudio observacional no mostró ningún impacto <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> normotermia <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> infección.<br />
5. Clorhexidina preoperatoria intranasal y faríngea <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes para<br />
cirugía cardiotorácica:<br />
PREGUNTAS PICO<br />
a. Aunque exist<strong>en</strong> datos <strong>de</strong> estudios aleatorizados y contro<strong>la</strong>dos que<br />
soportan su uso, no está autorizado por <strong>la</strong> Food and Drug<br />
Administration <strong>de</strong> Estados Unidos (FDA).<br />
Para los asuntos no resueltos y asuntos específicos que no fueran cubiertos por <strong>la</strong><br />
guía se p<strong>la</strong>ntearon preguntas adicionales <strong>en</strong> formato PICO y se hizo una<br />
búsqueda adicional <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura para <strong>la</strong>s mismas, actualizada <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008<br />
a junio <strong>de</strong> 2009:<br />
1.- ¿Son útiles <strong>la</strong>s suturas recubiertas <strong>de</strong> antimicrobiano (Triclosán) <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO?<br />
Sí. Hay reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO profunda y superficial al utilizar suturas recubiertas <strong>de</strong><br />
antimicrobiano (B-I) 33,34,35<br />
.<br />
2.- ¿Es útil el uso <strong>de</strong> 2-octilcianoacri<strong>la</strong>to (Dermabond®), adhesivo dérmico, <strong>en</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO?<br />
33 Fleck T, Moidl R, B<strong>la</strong>cky A, Fleck M, Wolner M. Grab<strong>en</strong>woger E, Wisser W. Triclosan-Coated<br />
Sutures for the Reduction of Sternal Wound Infections: Economic Consi<strong>de</strong>rations. Ann Thoracic<br />
Surg 2007; 84:232-6.<br />
34 Rozzelle C, Leonardo J, Li V. Antimicrobial suture wound closure for CSF shunt surgery: a<br />
prospective, double-blin<strong>de</strong>d, RCT. Neurosurg Pediatr 2:111-117, 2008.<br />
35 Edmiston Ch, Krepel C, Wilson P, Grahn B, Sa<strong>de</strong>nwasser P, Welter D, Seabrook G. Reducing<br />
the risk of surgical site infections: embracing basic and innovative risk reduction strategies. Health<br />
Care Infec 2008; 13:121-129.<br />
47
Sí. Hay reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> ISO profunda y superficial al utilizar 2-octil-<br />
cianoacri<strong>la</strong>to <strong>en</strong> reemp<strong>la</strong>zo (suturando p<strong>la</strong>no subdérmico) o como complem<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> sutura intradérmica (A-I) 36,37<br />
.<br />
3.- ¿Es útil el uso <strong>de</strong> celulosa oxidada reg<strong>en</strong>erada (Surgicel®) como coadyuvante<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> heridas quirúrgicas con difícil control <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
hemostasia?<br />
Sí. La celulosa oxidada reg<strong>en</strong>erada (ORC) g<strong>en</strong>era un pH <strong>de</strong> 2.5, muy inferior al<br />
que resist<strong>en</strong> los microbios <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, lo cual le confiere una capacidad<br />
antimicrobiana que es coadyuvante <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> infección <strong>en</strong> heridas con<br />
hemostasia difícil. También es coadyuvante <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> sobreinfección <strong>en</strong><br />
colecciones <strong>de</strong> sangre (hematomas) (B-I) 38<br />
.<br />
4.- ¿El uso <strong>de</strong> esponja impregnada con antibiótico, <strong>en</strong> este caso g<strong>en</strong>tamicina<br />
(Col<strong>la</strong>tamp®), es útil <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO?<br />
Sí. Las esponjas impregnadas con g<strong>en</strong>tamicina reduc<strong>en</strong> el riesgo <strong>de</strong> ISO (B-I) 39<br />
.<br />
Sección 5. MEDICIÓN DE LOGROS<br />
I. Informes internos<br />
Los logros <strong>de</strong> <strong>la</strong> medición están dirigidos a soportar <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong>l hospital y no<br />
necesariam<strong>en</strong>te para ser compartidos externam<strong>en</strong>te.<br />
El proceso y <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> resultados que se sugier<strong>en</strong> <strong>en</strong> estas guías se <strong>de</strong>rivan<br />
<strong>de</strong> publicaciones, literatura relevante y opinión <strong>de</strong> expertos. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> informar los<br />
36<br />
Singer A, Tho<strong>de</strong> H. A review of the literature on Octylcyanoacry<strong>la</strong>te tissue. Am J Surg 2004;<br />
187:238-248.<br />
37<br />
Souza EC, Fitarone RB, Januzelli DM, Macruz HM, Camacho JC, Souza MR. Use of 2-octyl<br />
cyanoacry<strong>la</strong>te for skin closure of sternal incisions in cardiac surgery: observations of microbial<br />
barrier effects. Curr Med Res Opin 2008;24(1):151-155.<br />
38<br />
Alfieri S, Miceli D. The role of oxidized reg<strong>en</strong>erated cellulose (ORC) in prev<strong>en</strong>ting surgical site<br />
infections: a randomized prospective study in 49 pati<strong>en</strong>ts with “dirty” surgical wounds. Ital Hosp<br />
Surg 2007; 13:176-184.<br />
39<br />
Beltra Pico R, Alonso L, Castro M, Hernán<strong>de</strong>z C, Moleiro A, Prada M, Sanchis l, Santana RV.<br />
Estudio comparativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> abscesos <strong>de</strong> pared abdominal interv<strong>en</strong>idos por ap<strong>en</strong>dicitis<br />
aguda. Cir Pediatr 2008; 21:199-202.<br />
48
esultados <strong>de</strong> los procesos y sus mediciones a los lí<strong>de</strong>res hospita<strong>la</strong>rios, médicos y<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería que t<strong>en</strong>gan que ver con el cuidado <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> ISO.<br />
A. Medición <strong>de</strong> procesos:<br />
1. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> guía <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica:<br />
a. Medir el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los cuales <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis<br />
antibiótica fue administrada apropiadam<strong>en</strong>te. Apropiadam<strong>en</strong>te quiere<br />
<strong>de</strong>cir: 1. Tipo correcto <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>te seleccionado; 2. Administración<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 30-60 minutos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión (dos horas para<br />
vancomicina y fluoroquinolonas), y 3. Discontinuados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
primeras 24 horas <strong>de</strong>l postoperatorio (48 horas para procedimi<strong>en</strong>tos<br />
cardiacos):<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que recibieron <strong>en</strong><br />
forma a<strong>de</strong>cuada profi<strong>la</strong>xis antibiótica.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos<br />
seleccionados y realizados.<br />
iii. Multiplicado por 100 <strong>de</strong> manera que <strong>la</strong> medición se<br />
exprese <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
2. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> recom<strong>en</strong>dación sobre remoción <strong>de</strong>l vello:<br />
a. Medir el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los cuales <strong>la</strong> remoción <strong>de</strong><br />
vello se realizó <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada (empleo <strong>de</strong> rasuradoras<br />
eléctricas, uso <strong>de</strong> cuchil<strong>la</strong>s <strong>de</strong> afeitar, no remoción <strong>de</strong>l vello <strong>en</strong> vez<br />
<strong>de</strong> utilización <strong>de</strong> máquinas <strong>de</strong> afeitar):<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con remoción<br />
preoperatoria apropiada <strong>de</strong>l vello.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos<br />
seleccionados realizados.<br />
iii. Multiplicado por 100 <strong>de</strong> manera que <strong>la</strong> medición se<br />
exprese <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
49
3. Adher<strong>en</strong>cia al control <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucemia:<br />
a. Medir el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los cuales <strong>la</strong> medición <strong>de</strong><br />
los niveles <strong>de</strong> glucemia se mantuvieron por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 200 mg/dL a<br />
<strong>la</strong>s 6 a.m. <strong>en</strong> los días postoperatorios 1 y 2, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cirugía<br />
cardiaca:<br />
B. Medición <strong>de</strong> resultados:<br />
1. Tasa <strong>de</strong> ISO:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
apropiado <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> glucemia a <strong>la</strong>s 6 a.m. para<br />
ambos, primero y segundo días postoperatorios <strong>de</strong><br />
cirugía cardiaca.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> cirugías cardiacas<br />
realizadas.<br />
iii. Multiplicado por 100 <strong>de</strong> manera que <strong>la</strong> medición se<br />
exprese <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
a. Utilizar <strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> NHSN y los métodos <strong>de</strong> ajuste <strong>de</strong>l riesgo:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con ISO para el<br />
procedimi<strong>en</strong>to seleccionado.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> operaciones<br />
seleccionadas realizadas.<br />
iii. Multiplicado por 100 <strong>de</strong> manera que <strong>la</strong> medición se<br />
exprese <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
iv. Ajuste <strong>de</strong>l riesgo: <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> ISO pue<strong>de</strong> ser ajustada con<br />
base <strong>en</strong> el riesgo a través <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los dos métodos<br />
sigui<strong>en</strong>tes: el National Nosocomial Infection<br />
Surveil<strong>la</strong>nce Risk In<strong>de</strong>x (NNIS) o el Cálculo<br />
Estandarizado <strong>de</strong> <strong>la</strong> Re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Infección (SIR por sus<br />
sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés):<br />
50
II. Informes externos<br />
(a) El NNIS es ampliam<strong>en</strong>te utilizado, específico<br />
para paci<strong>en</strong>te-cirugía, <strong>de</strong> aplicación<br />
prospectiva <strong>en</strong> forma que predice el riesgo <strong>de</strong><br />
ISO y usa tres predictores: cálculo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
contaminación bacteriana <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida,<br />
duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> operación y marcadores para<br />
<strong>la</strong> susceptibilidad <strong>de</strong>l huésped. Como <strong>la</strong> tasa<br />
<strong>de</strong> ISO <strong>de</strong> <strong>la</strong> NHSN utiliza <strong>la</strong>s infecciones<br />
superficiales <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida es apropiado<br />
recoger datos <strong>de</strong> estas para análisis interno.<br />
(b) El SIR es <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción observada <strong>de</strong>l número<br />
<strong>de</strong> ISO (O) que ocurre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un número<br />
esperado <strong>de</strong> cirujanos para un tipo específico<br />
<strong>de</strong> cirugía (E) (SIR = O/E). El número<br />
esperado <strong>de</strong> ISO pue<strong>de</strong> obt<strong>en</strong>erse<br />
multiplicando el número <strong>de</strong> operaciones<br />
realizadas por un cirujano <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> los<br />
procedimi<strong>en</strong>tos riesgo categorizados con<br />
base <strong>en</strong> <strong>la</strong> tasa NNIS para el mismo grupo <strong>de</strong><br />
riesgo categorizado y dividido por 100. Los<br />
valores que exce<strong>de</strong>n 1.0 indican más ISO <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> esperada.<br />
* Nota <strong>de</strong>l Editor: este tipo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos re<strong>la</strong>cionados con ISO, BACVC, NAV e IUASV son<br />
o <strong>de</strong>berían ser <strong>de</strong> notificación obligatoria a <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s sanitarias <strong>en</strong> nuestros países.<br />
51
52<br />
MÓDULO V<br />
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA BACTEREMIA ASOCIADA A<br />
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (BACVC)<br />
Sección 1: EL PROBLEMA<br />
1. Paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> BACVC <strong>en</strong> el hospital:<br />
a. Pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo (UCI): el<br />
riesgo <strong>de</strong> BACVC <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> UCI es alto. La razón para esto<br />
incluye <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>te inserción <strong>de</strong> múltiples catéteres, el uso <strong>de</strong> tipos<br />
específicos <strong>de</strong> catéteres que son los mayorm<strong>en</strong>te utilizados <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
UCI y que implican un riesgo asociado (ejemplo, catéteres arteriales),<br />
y el hecho <strong>de</strong> que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> ellos son colocados <strong>en</strong> situaciones<br />
<strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia, accedidos a diario y por lo g<strong>en</strong>eral utilizados por<br />
periodos <strong>la</strong>rgos.<br />
b. Pob<strong>la</strong>ción no UCI: aun cuando el mayor foco <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
últimas dos décadas han sido los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> UCI, datos reci<strong>en</strong>tes<br />
sugier<strong>en</strong> que un número significativo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con catéteres
v<strong>en</strong>osos c<strong>en</strong>trales (CVC) están <strong>en</strong> otros sitios <strong>de</strong>l hospital difer<strong>en</strong>tes<br />
a <strong>la</strong> UCI, y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un riesgo sustancial <strong>de</strong> BACVC.<br />
2. Resultados re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> BACVC adquirida <strong>en</strong> el hospital:<br />
a. Aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria<br />
b. Aum<strong>en</strong>ta los costos<br />
3. Factores <strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> BACVC (<strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> dos o<br />
más publicaciones).<br />
Nota: <strong>en</strong> un estudio se <strong>en</strong>contró que el cateterismo femoral es un factor <strong>de</strong><br />
riesgo in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te 40<br />
:<br />
a. Factores asociados con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> BACVC:<br />
i. Hospitalización prolongada antes <strong>de</strong> cateterismo<br />
ii. Prolongada duración <strong>de</strong>l cateterismo<br />
iii. Colonización aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el sitio <strong>de</strong> inserción<br />
iv. Colonización aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el puerto <strong>de</strong>l catéter<br />
v. Cateterismo yugu<strong>la</strong>r interno<br />
vi. Neutrop<strong>en</strong>ia<br />
vii. Prematurez<br />
viii. Nutrición par<strong>en</strong>teral total<br />
ix. Cuidado <strong>de</strong>l catéter por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l estándar<br />
b. Factores asociados con riesgo reducido:<br />
i. Sexo fem<strong>en</strong>ino<br />
Sección 2: ESTRATEGIAS PARA DETECTAR LA BACVC<br />
1. Protocolo <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y <strong>de</strong>finiciones:<br />
a. Utilizar métodos seguros y consist<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y <strong>de</strong>finiciones<br />
estándar que permitan hacer comparaciones con otros sitios.<br />
40 Lor<strong>en</strong>te L, H<strong>en</strong>ry C, Martin MM, Jim<strong>en</strong>ez A, Mora ML. C<strong>en</strong>tral v<strong>en</strong>ous catheter-re<strong>la</strong>ted infection in<br />
a prospective and observational study of 2,595 catheters. Crit Care 2005; 9:R631-R635.<br />
53
. T<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el manual <strong>de</strong>l NHNS: Pati<strong>en</strong>t Safety Compon<strong>en</strong>t<br />
Protocol 41<br />
para información sobre el mejor método disponible para<br />
vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC.<br />
Sección 3. ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA BACVC<br />
1. <strong>Guías</strong> y recom<strong>en</strong>daciones exist<strong>en</strong>tes:<br />
a. Difer<strong>en</strong>tes organizaciones han publicado guías basadas <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia sobre <strong>la</strong> BACVC e incluy<strong>en</strong> lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
i. The Healthcare Infection Control Practice Advisory<br />
Committee (HICPAC).<br />
ii. The IHI<br />
iii. Making Healthcare Safer, Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research<br />
and Quality (AHRQ).<br />
b. Las recom<strong>en</strong>daciones <strong>en</strong> este docum<strong>en</strong>to se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el CVC a<br />
m<strong>en</strong>os que se diga otra cosa:<br />
i. Estas recom<strong>en</strong>daciones no están estratificadas con base <strong>en</strong><br />
el tipo <strong>de</strong> catéter (ejemplo, tunelizado, imp<strong>la</strong>ntado, protegido,<br />
diálisis, etc.).<br />
ii. Estas recom<strong>en</strong>daciones pue<strong>de</strong>n no ser aplicables para <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> bacteremia re<strong>la</strong>cionada con otros elem<strong>en</strong>tos<br />
intravascu<strong>la</strong>res.<br />
2. Requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> infraestructura:<br />
a. Personal <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección,<br />
a<strong>de</strong>cuado y responsable <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar paci<strong>en</strong>tes con BACVC.<br />
b. Tecnologías <strong>de</strong> <strong>la</strong> información disponible para <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong><br />
datos y el cálculo <strong>de</strong> días-catéter como <strong>de</strong>nominador para tasas<br />
computadorizadas <strong>de</strong> BACVC; paci<strong>en</strong>tes-días para permitir el cálculo<br />
41 Pati<strong>en</strong>t Safety Compon<strong>en</strong>t Protocol. NHNS. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/psc<strong>Manual</strong>/psc<strong>Manual</strong>_curr<strong>en</strong>t.pdf [consultado <strong>en</strong> 04/10/09]<br />
54
<strong>de</strong> utilización <strong>de</strong> CVC; los catéter-días para el sistema <strong>de</strong> información<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser validados por un método manual.<br />
c. Recursos para proveer apropiada educación y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.<br />
d. Laboratorio clínico a<strong>de</strong>cuado para el procesami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> muestras y<br />
el informe oportuno <strong>de</strong> resultados.<br />
3. Implem<strong>en</strong>tación práctica:<br />
a. Educar a los médicos, <strong>en</strong>fermeras y cualquier otro personal <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong>s guías para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> BACVC.<br />
b. Desarrol<strong>la</strong>r e implem<strong>en</strong>tar una lista <strong>de</strong> chequeo para <strong>la</strong> inserción<br />
<strong>de</strong> CVC. Capacitar a <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeras, los médicos y cualquier otro<br />
personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud que t<strong>en</strong>ga re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong><br />
CVC acerca <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> chequeo.<br />
c. Educar al personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción y el<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los catéteres.<br />
d. T<strong>en</strong>er disponibles los elem<strong>en</strong>tos completos para facilitar el<br />
procedimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> forma individualizada.<br />
Sección 4: RECOMENDACIONES PARA IMPLEMENTAR LAS ESTRATEGIAS<br />
DE PREVENCIÓN Y MONITORIZACIÓN<br />
I. Prácticas básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para hospitales<br />
A. Antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción:<br />
1. Educar al personal responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud que ti<strong>en</strong>e que ver<br />
con <strong>la</strong> inserción, el cuidado y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los CVC acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC (A-II):<br />
a. Incluir <strong>la</strong>s indicaciones para utilizar catéteres, <strong>la</strong> forma apropiada<br />
<strong>de</strong> inserción y <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to; los riesgos <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC y <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral <strong>la</strong>s estrategias <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción.<br />
55
. Garantizar que el personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud re<strong>la</strong>cionado con<br />
esta técnica se mant<strong>en</strong>ga actualizado <strong>en</strong> el tema e instruido <strong>en</strong> el<br />
mismo antes <strong>de</strong> tomar estas obligaciones.<br />
c. Revisar periódicam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong><br />
salud a <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción.<br />
d. Garantizar que cualquier personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud que inserte<br />
un CVC t<strong>en</strong>ga cre<strong>de</strong>nciales apropiadas para hacerlo y sea<br />
compet<strong>en</strong>te.<br />
B. En <strong>la</strong> inserción:<br />
1. Utilizar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> chequeo para asegurar <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong>s guías <strong>de</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC, al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> cualquier CVC (B-<br />
II):<br />
a. Utilizar una lista <strong>de</strong> chequeo y docum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> respuesta al uso <strong>de</strong><br />
una técnica aséptica:<br />
i. La inserción <strong>de</strong> un CVC <strong>de</strong>be ser observada por una<br />
<strong>en</strong>fermera, médico u otro personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud que<br />
haya recibido apropiada capacitación sobre <strong>la</strong> técnica, para<br />
asegurar que se respeta <strong>la</strong> misma.<br />
b. Este personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud <strong>de</strong>be estar empo<strong>de</strong>rado para<br />
susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r el procedimi<strong>en</strong>to si <strong>la</strong> técnica se rompe.<br />
2. Lavar <strong>la</strong>s manos antes <strong>de</strong> cualquier cateterismo o manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l<br />
catéter (B-II):<br />
a. Utilizar soluciones antisépticas libres <strong>de</strong> agua y basadas <strong>en</strong><br />
alcohol o agua y jabones antisépticos para el <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos:<br />
i. El uso <strong>de</strong> guantes no elimina <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>varse <strong>la</strong>s<br />
manos.<br />
3. Evitar el empleo <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a femoral para acceso v<strong>en</strong>oso c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes adultos:<br />
56
a. El uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a femoral se asocia con ac<strong>en</strong>tuado riesgo <strong>de</strong><br />
infección y trombosis v<strong>en</strong>osa profunda (TVP) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos:<br />
i. El riesgo aum<strong>en</strong>tado <strong>de</strong> infección con catéteres femorales se<br />
pue<strong>de</strong> ver magnificado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes obesos con índice <strong>de</strong><br />
masa corporal (IMC) mayor <strong>de</strong> 28.4.<br />
ii. El cateterismo <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a femoral pue<strong>de</strong> hacerse sin<br />
necesidad <strong>de</strong> anestesia g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> niños y no se asocia con<br />
mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección.<br />
b. Difer<strong>en</strong>tes estudios aleatorizados muestran que <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
v<strong>en</strong>a subc<strong>la</strong>via se asocia con m<strong>en</strong>or riesgo <strong>de</strong> BACVC que el uso <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> yugu<strong>la</strong>r interna. A <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l riesgo, <strong>la</strong> escog<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l sitio<br />
<strong>de</strong>sempeña papel fundam<strong>en</strong>tal.<br />
c. La inserción periférica <strong>de</strong> CVC no es una estrategia basada <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia para reducir el riesgo <strong>de</strong> BACVC:<br />
i. El riesgo <strong>de</strong> infección por <strong>la</strong> inserción periférica <strong>de</strong> CVC <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> UCI es simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> <strong>de</strong> CVC colocados <strong>en</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a<br />
subc<strong>la</strong>via o <strong>la</strong> yugu<strong>la</strong>r.<br />
4. Uso <strong>de</strong> un carro con todos los elem<strong>en</strong>tos necesarios (B-II):<br />
a. En todo mom<strong>en</strong>to cuando <strong>de</strong> vaya a practicar <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> un<br />
CVC, <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse disponible un carro con todos los elem<strong>en</strong>tos para<br />
el cateterismo.<br />
5. Usar el máximo <strong>de</strong> barrera <strong>de</strong> protección estéril durante <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong><br />
un CVC (A-I):<br />
a. Usar barrera estéril máxima <strong>de</strong> protección:<br />
i. Todo el personal involucrado <strong>en</strong> el procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be usar<br />
mascaril<strong>la</strong>, gorro, blusa estéril y guantes estériles.<br />
ii. El paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be estar cubierto con campos estériles<br />
durante el cateterismo.<br />
57
. Estas medidas también <strong>de</strong>b<strong>en</strong> seguirse cuando se hace cambio <strong>de</strong><br />
catéter.<br />
6. Para <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel usar una solución antiséptica a base <strong>de</strong><br />
clorhexidina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores <strong>de</strong> 2 meses <strong>de</strong> edad (A-I):<br />
a. Antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong>l catéter, aplicar una limpieza <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong><br />
inserción con solución <strong>de</strong> alcohol-clorhexidina que cont<strong>en</strong>ga una<br />
conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> gluconato <strong>de</strong> clorhexidina mayor <strong>de</strong>l 0.5%:<br />
i. La solución antiséptica <strong>de</strong>be <strong>de</strong>jarse secar antes <strong>de</strong> hacer <strong>la</strong><br />
punción.<br />
ii. Los productos con clorhexidina no están aprobados por <strong>la</strong><br />
FDA para su utilización <strong>en</strong> niños m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 2 meses <strong>de</strong><br />
edad; <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usarse soluciones a base <strong>de</strong> yodo-povidona.<br />
C. Después <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción:<br />
1. Desinfectar <strong>la</strong>s conexiones <strong>de</strong>l catéter, los conectores <strong>de</strong> agujas y los<br />
puertos <strong>de</strong> inyección antes <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r al catéter (B-II):<br />
a. Antes <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r a <strong>la</strong>s conexiones <strong>de</strong>l catéter o a los puertos <strong>de</strong><br />
inyección, estos se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> limpiar con una preparación <strong>de</strong>l alcoholclorhexidina<br />
o con alcohol al 70% para reducir <strong>la</strong> contaminación.<br />
2. Remover los catéteres no es<strong>en</strong>ciales (A-II):<br />
a. Evaluar <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er los accesos intravascu<strong>la</strong>res<br />
diariam<strong>en</strong>te durante <strong>la</strong> revista o ronda multidisciplinaria. Remover los<br />
catéteres que no sean necesarios para el cuidado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
3. Para CVC no tunelizados <strong>en</strong> adultos y adolesc<strong>en</strong>tes cambiar los v<strong>en</strong>dajes<br />
oclusivos y llevar a cabo una limpieza <strong>de</strong>l sitio con antiséptico a base <strong>de</strong><br />
clorhexidina cada 5-7 días o más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te si el v<strong>en</strong>daje oclusivo está<br />
sucio, suelto o dañado; cambiar <strong>la</strong>s gasas <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>daje cada dos días o con<br />
más frecu<strong>en</strong>cia si el v<strong>en</strong>daje luce sucio, suelto o dañado (A-I).<br />
4. Reemp<strong>la</strong>zar el equipo <strong>de</strong> administración no utilizado para aplicar sangre<br />
o sus <strong>de</strong>rivados o lípidos con intervalos no mayores <strong>de</strong> 96 horas (A-II).<br />
58
5. Llevar a cabo vigi<strong>la</strong>ncia para <strong>la</strong> BACVC (B-II):<br />
a. Medir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> BACVC específica por unidad (BACVC por<br />
1.000 catéteres-día) e informar los datos <strong>de</strong> manera regu<strong>la</strong>r a <strong>la</strong>s<br />
unida<strong>de</strong>s, médicos, <strong>en</strong>fermeras, administradores hospita<strong>la</strong>rios<br />
re<strong>la</strong>cionados con estas unida<strong>de</strong>s.<br />
b. Comparar <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> BACVC con los datos históricos para<br />
cada unidad <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r y <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con los datos nacionales.<br />
c. Se ha docum<strong>en</strong>tado un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> BACVC <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s no UCI. La vigi<strong>la</strong>ncia para <strong>la</strong> BACVC <strong>en</strong> dichos<br />
sitios es importante.<br />
6. Utilizar ungü<strong>en</strong>tos con antimicrobianos para los sitios <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong><br />
catéteres <strong>de</strong> diálisis (A-I):<br />
a. Los ungü<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> yodo-povidona u otros <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser aplicados <strong>en</strong><br />
los sitios <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> los catéteres <strong>de</strong> hemodiálisis <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con historia <strong>de</strong> BACVC recurr<strong>en</strong>te por Staphylococcus aureus.<br />
b. El uso <strong>de</strong> ungü<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mupirocina aplicado <strong>en</strong> el sitio <strong>de</strong> inserción<br />
<strong>de</strong>l catéter no está recom<strong>en</strong>dado por el riesgo <strong>de</strong> crear resist<strong>en</strong>cias<br />
al medicam<strong>en</strong>to y dañar el poliuretano <strong>de</strong>l catéter.<br />
D. R<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas:<br />
El director <strong>de</strong>l hospital y los jefes son responsables <strong>de</strong>:<br />
1. Asegurar que el sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción t<strong>en</strong>ga un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y<br />
control que prev<strong>en</strong>ga efectivam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> BACVC.<br />
2. Que haya un a<strong>de</strong>cuado número <strong>de</strong> personas involucradas y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas<br />
<strong>en</strong> estos tópicos.<br />
3. Que el personal que ati<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> salud sea compet<strong>en</strong>te para ejercer este<br />
rol.<br />
4. Que los proveedores directos <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud (médicos,<br />
<strong>en</strong>fermeras, auxiliares, terapistas, etc.) y el personal adjunto (ama <strong>de</strong> l<strong>la</strong>ves,<br />
59
instrum<strong>en</strong>tadoras, esterilización, etc.) sean responsables <strong>de</strong> asegurar una<br />
at<strong>en</strong>ción que prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> infección y que se apliqu<strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s prácticas<br />
diseñadas para su control (<strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos, precauciones universales <strong>de</strong><br />
ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to, limpieza y <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> equipos y medioambi<strong>en</strong>te, técnica<br />
aséptica cuando se coloque un CVC, máximas barreras <strong>de</strong> precaución,<br />
apropiada selección <strong>de</strong>l sitio y evaluación diaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong>l CVC).<br />
5. Que el hospital y los directores <strong>de</strong> unidad sean responsables <strong>de</strong> contar<br />
con personal capacitado para estas acciones.<br />
6. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
quirúrgica sea responsable <strong>de</strong> un programa activo para <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> BACVC, que los datos se analic<strong>en</strong> periódicam<strong>en</strong>te y que <strong>la</strong> información<br />
llegue a qui<strong>en</strong>es <strong>de</strong>b<strong>en</strong> conocer<strong>la</strong>; a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> prop<strong>en</strong><strong>de</strong>r por una práctica<br />
basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia.<br />
7. Que el personal responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas que trabajan <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>en</strong> salud y <strong>en</strong> <strong>la</strong> educación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes esté capacitado para realizar un<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to apropiado que prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> BACVC, no solo <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
sino también <strong>en</strong> sus familiares y <strong>en</strong> el personal que los ati<strong>en</strong><strong>de</strong>.<br />
8. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección, el <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>boratorio y el <strong>de</strong> tecnologías <strong>de</strong> <strong>la</strong> información sea responsable <strong>de</strong> que los<br />
datos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el sistema y que este funcione a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te<br />
para t<strong>en</strong>er un programa efici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control.<br />
II. Asuntos <strong>de</strong> interés especial para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC<br />
Llevar a cabo una evaluación <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> BACVC. Estas medidas especiales son<br />
recom<strong>en</strong>dadas para ser utilizadas <strong>en</strong> sitios o pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l hospital que<br />
t<strong>en</strong>gan una tasa inaceptablem<strong>en</strong>te alta <strong>de</strong> BACVC a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s estrategias <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción listadas anteriorm<strong>en</strong>te:<br />
1. Bañar diariam<strong>en</strong>te con una solución a base <strong>de</strong> clorhexidina (B-II) los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong> UCI mayores <strong>de</strong> 2 meses <strong>de</strong> edad:<br />
60
a. Los productos a base <strong>de</strong> clorhexidina no están aprobados por <strong>la</strong><br />
FDA para ser utilizados <strong>en</strong> niños m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 2 meses <strong>de</strong> edad o<br />
jóv<strong>en</strong>es, pero son empleados <strong>en</strong> algunas instituciones para limpiar<br />
los sitios <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> CVC o <strong>en</strong> esponja <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>daje <strong>de</strong> niños<br />
<strong>de</strong> este grupo <strong>de</strong> edad.<br />
b. Se <strong>de</strong>be utilizar una solución <strong>de</strong> yodo-povidona para limpiar los<br />
sitios <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l CVC <strong>en</strong> niños m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 2 meses <strong>de</strong> edad,<br />
especialm<strong>en</strong>te neonatos <strong>de</strong> bajo peso.<br />
2. Usar CVC impregnados <strong>de</strong> antimicrobianos o antisépticos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
adultos (A-I):<br />
a. El riesgo <strong>de</strong> BACVC se reduce cuando se usan catéteres<br />
comercialm<strong>en</strong>te disponibles e impregnados <strong>de</strong> antisépticos <strong>de</strong>l tipo<br />
clorhexidina o sulfadiazina <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta, o antimicrobianos como <strong>la</strong><br />
minociclina o <strong>la</strong> rifampicina. Consi<strong>de</strong>rar su uso <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes<br />
circunstancias:<br />
i. La unidad hospita<strong>la</strong>ria o <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong>e unas<br />
tasas más altas que <strong>la</strong> meta institucional <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC, a<br />
pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> insist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> prácticas básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC.<br />
ii. Los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> accesos v<strong>en</strong>osos limitados e historia<br />
<strong>de</strong> BACVC recurr<strong>en</strong>te.<br />
iii. Los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> riesgo muy alto <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s si se<br />
pres<strong>en</strong>ta BACVC (ejemplo, paci<strong>en</strong>tes con imp<strong>la</strong>ntes<br />
recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos intravascu<strong>la</strong>res tales como válvu<strong>la</strong>s<br />
o injertos).<br />
b. Estos catéteres no están aprobados por <strong>la</strong> FDA para ser utilizados<br />
<strong>en</strong> niños:<br />
61
i. Los datos preliminares sugier<strong>en</strong> que los catéteres<br />
impregnados <strong>de</strong> antimicrobianos apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te son seguros y<br />
pue<strong>de</strong>n ser promisorios <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes pediátricos <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI.<br />
3. Utilizar v<strong>en</strong>dajes con esponjas que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> clorhexidina para CVC <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes mayores <strong>de</strong> 2 meses <strong>de</strong> edad (B-I):<br />
a. Consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> estos elem<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes<br />
circunstancias:<br />
i. La unidad hospita<strong>la</strong>ria o <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong>e unas<br />
tasas más altas que <strong>la</strong> meta institucional <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC, a<br />
pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> insist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> prácticas básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC.<br />
ii. Los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> accesos v<strong>en</strong>osos limitados e historia<br />
<strong>de</strong> BACVC recurr<strong>en</strong>te.<br />
iii. Los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alto riesgo <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s si se pres<strong>en</strong>ta<br />
BACVC (ejemplo, paci<strong>en</strong>tes con imp<strong>la</strong>ntes recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
elem<strong>en</strong>tos intravascu<strong>la</strong>res tales como válvu<strong>la</strong>s o injertos).<br />
iv. No utilizar v<strong>en</strong>dajes con esponjas impregnadas <strong>de</strong><br />
clorhexidina <strong>en</strong> neonatos <strong>de</strong> bajo peso.<br />
4. Uso <strong>de</strong> bloqueos antimicrobianos para CVC (A-I):<br />
a. Los bloqueos antimicrobianos se crean ll<strong>en</strong>ando <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l catéter<br />
con una conc<strong>en</strong>tración suprafisiológica <strong>de</strong> una solución<br />
antimicrobiana que permanece allí hasta cuando <strong>la</strong>s conexiones <strong>de</strong>l<br />
catéter vuelvan a ser utilizadas. Esto reduce el riesgo <strong>de</strong> BACVC.<br />
Como pue<strong>de</strong> haber preocupación por el riesgo <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cias por los<br />
microorganismos expuestos y por <strong>la</strong> pot<strong>en</strong>cial toxicidad si se vierte <strong>la</strong><br />
solución estancada al torr<strong>en</strong>te sanguíneo, se recomi<strong>en</strong>da usar esta<br />
estrategia solo para lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
i. Profi<strong>la</strong>xis <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con accesos v<strong>en</strong>osos limitados e<br />
historia recurr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> BACVC.<br />
62
ii. Los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alto riesgo <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s si se pres<strong>en</strong>ta<br />
BACVC (ejemplo, paci<strong>en</strong>tes con imp<strong>la</strong>ntes recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
elem<strong>en</strong>tos intravascu<strong>la</strong>res tales como válvu<strong>la</strong>s o injertos).<br />
III. Medidas que no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse rutinariam<strong>en</strong>te como parte <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC<br />
1. No usar profi<strong>la</strong>xis antibiótica para <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> catéteres <strong>de</strong> corto<br />
tiempo o tunelizados o <strong>en</strong> catéteres ya colocados (A-I):<br />
a. La profi<strong>la</strong>xis sistémica con antibióticos no está recom<strong>en</strong>dada.<br />
2. No reemp<strong>la</strong>zar rutinariam<strong>en</strong>te el CVC o arterial (A-I):<br />
a. El reemp<strong>la</strong>zo rutinario <strong>de</strong> catéteres no está recom<strong>en</strong>dado.<br />
3. No usar rutinariam<strong>en</strong>te conectores <strong>de</strong> aguja <strong>de</strong> presión positiva con<br />
válvu<strong>la</strong>s mecánicas antes <strong>de</strong> hacer una evaluación profunda <strong>de</strong> los riesgos,<br />
b<strong>en</strong>eficios y educación acerca <strong>de</strong>l uso apropiado (B-II):<br />
a. El uso rutinario <strong>de</strong> aparatos comerciales como los <strong>de</strong>scritos<br />
anteriorm<strong>en</strong>te se asocian con aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC y no están<br />
recom<strong>en</strong>dados.<br />
IV. Asuntos no resueltos<br />
1. Re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>fermeras-paci<strong>en</strong>te y uso <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras flotantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI:<br />
a. Estudios observacionales sugier<strong>en</strong> que <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>en</strong>fermerapaci<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>be ser al m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2:1 <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI don<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermera<br />
maneja paci<strong>en</strong>tes con CVC y <strong>de</strong>be minimizarse el número <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermeras flotantes que trabajan <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI. Las recom<strong>en</strong>daciones<br />
formales están a <strong>la</strong> espera <strong>de</strong> estudios interv<strong>en</strong>cionistas al respecto.<br />
2. Equipos <strong>de</strong> terapia intrav<strong>en</strong>osa para reducir <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> BACVC:<br />
a. Difer<strong>en</strong>tes estudios han <strong>de</strong>mostrado que los equipos humanos<br />
para terapia intrav<strong>en</strong>osa responsables por <strong>la</strong> inserción y<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> catéteres intrav<strong>en</strong>osos periféricos reduc<strong>en</strong> el<br />
63
iesgo <strong>de</strong> bacteremia. Sin embargo, pocos estudios se han realizado<br />
para medir el impacto <strong>de</strong> dichos equipos <strong>en</strong> tasas <strong>de</strong> BACVC.<br />
3. Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> otro tipo <strong>de</strong> catéteres (ejemplo, catéteres arteriales<br />
periféricos):<br />
a. Estos catéteres no se han incluido <strong>en</strong> ningún sistema <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
aun cuando sí se asocian a bacteremia. Futuros programas <strong>de</strong><br />
vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong>berían incluirlos.<br />
4. Cálculo <strong>de</strong> catéteres-días para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia y <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
BACVC:<br />
a. El programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rse <strong>en</strong> sitios con poco<br />
personal <strong>de</strong> trabajo calcu<strong>la</strong>ndo el número <strong>de</strong> catéteres-días.<br />
PREGUNTAS PICO<br />
Para los asuntos no resueltos y asuntos específicos que no fueran cubiertos por <strong>la</strong><br />
guía se p<strong>la</strong>ntearon preguntas adicionales <strong>en</strong> formato PICO y se hizo una<br />
búsqueda adicional <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura para <strong>la</strong>s mismas, actualizada <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008<br />
a junio <strong>de</strong> 2009:<br />
1.- ¿Cuál es <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción a<strong>de</strong>cuada <strong>en</strong>fermera/paci<strong>en</strong>te y cuál <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermeras flotantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI?<br />
No hay respuesta disponible. No hay evi<strong>de</strong>ncia disponible para respon<strong>de</strong>r<br />
esta pregunta.<br />
2.- ¿Cuál es el b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> equipos (humanos) <strong>de</strong> terapia IV y su<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> BACVC?<br />
No hay respuesta disponible. No hay evi<strong>de</strong>ncia disponible para respon<strong>de</strong>r<br />
esta pregunta.<br />
Sección 5. MEDICIÓN DE LOGROS<br />
I. Informes internos<br />
64
Los logros <strong>de</strong> <strong>la</strong> medición están dirigidos a soportar <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong>l hospital y no<br />
necesariam<strong>en</strong>te para ser compartidos externam<strong>en</strong>te.<br />
El proceso y <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> resultados que se sugier<strong>en</strong> <strong>en</strong> estas guías se <strong>de</strong>rivan<br />
<strong>de</strong> publicaciones, literatura relevante y <strong>la</strong> opinión <strong>de</strong> expertos. Informar los<br />
resultados <strong>de</strong> los procesos y sus mediciones a los lí<strong>de</strong>res hospita<strong>la</strong>rios, médicos y<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería que t<strong>en</strong>gan que ver con el cuidado <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
BACVC:<br />
A. Medición <strong>de</strong> procesos:<br />
1. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong>s guías para <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> CVC como está<br />
docum<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> chequeo para <strong>la</strong> inserción:<br />
a. Evaluar <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia con <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> chequeo <strong>en</strong> todos los sitios<br />
<strong>de</strong>l hospital <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se insert<strong>en</strong> CVC y asignar allí personal<br />
capacitado <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> catéteres:<br />
i. Para un ejemplo <strong>de</strong> una lista <strong>de</strong> chequeo revisar <strong>la</strong> página<br />
web <strong>de</strong>l IHI 42<br />
.<br />
b. Medir el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> CVC <strong>en</strong> los que se ha<br />
observado una higi<strong>en</strong>e a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> manos, el uso <strong>de</strong> máximas<br />
barreras estériles, el empleo <strong>de</strong> antisepsis cutánea basada <strong>en</strong><br />
clorhexidina y docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong> inserción:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> inserciones <strong>de</strong> CVC que han<br />
docum<strong>en</strong>tado <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> esas tres interv<strong>en</strong>ciones (<strong>la</strong>vado<br />
<strong>de</strong> manos, máximas barreras <strong>de</strong> precaución y uso <strong>de</strong><br />
antisépticos basados <strong>en</strong> clorhexidina) al tiempo <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción<br />
<strong>de</strong>l CVC.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s inserciones <strong>de</strong> CVC.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresar <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
42 C<strong>en</strong>tral Lines Insertion Checklist. IHI. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Int<strong>en</strong>siveCare/Tools/C<strong>en</strong>tralLineInsertionChecklist.htm<br />
[consultada <strong>en</strong> 05/10/09]<br />
65
2. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación diaria <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong><br />
necesidad o no <strong>de</strong> continuar con el acceso v<strong>en</strong>oso a través <strong>de</strong> un CVC:<br />
a. Medir el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con CVC <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es exista <strong>la</strong><br />
docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> evaluación diaria:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con CVC <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es<br />
existe <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> evaluación diaria.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con CVC.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresar <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
3. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conexiones <strong>de</strong>l catéter y los<br />
puertos <strong>de</strong> inyección antes <strong>de</strong> ser accedidos:<br />
a. Evaluar <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia a través <strong>de</strong> una práctica observacional:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> veces que se observa que <strong>la</strong>s<br />
conexiones o los puertos <strong>de</strong> los catéteres se limpian antes <strong>de</strong>l<br />
acceso.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> veces que se observa que una<br />
conexión o puerto <strong>de</strong> un catéter es accedida.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
4. Adher<strong>en</strong>cia con <strong>la</strong> recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> evitar <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a femoral para<br />
inserción <strong>de</strong> CVC <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos:<br />
a. Realizar vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> puntos <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia o utilizar <strong>la</strong><br />
información recogida como parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> chequeo para <strong>la</strong><br />
inserción <strong>de</strong> CVC y <strong>de</strong>terminar el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es<br />
se insertó una CVC <strong>en</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a femoral, <strong>la</strong> subc<strong>la</strong>via o <strong>la</strong> yugu<strong>la</strong>r.<br />
b. Calcu<strong>la</strong>r el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con catéter femoral:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con CVC <strong>en</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a<br />
femoral.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con CVC <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad sujeto <strong>de</strong> evaluación.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
66
B. Medición <strong>de</strong> resultados:<br />
1. Tasa <strong>de</strong> BACVC:<br />
II. Informes externos<br />
a. Utilizar <strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong>l NHSN:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> BACVC <strong>en</strong> cada unidad evaluada.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> catéteres-día <strong>en</strong> cada unidad<br />
evaluada.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
iv. Ajustar el riesgo: estratificar <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> BACVC por tipo<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> unidad:<br />
a. Informar <strong>la</strong>s comparaciones con base <strong>en</strong> el histórico y<br />
los datos nacionales si están disponibles.<br />
* Nota <strong>de</strong>l Editor: este tipo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos re<strong>la</strong>cionados con ISO, BACVC, NAV e IUASV son<br />
o <strong>de</strong>berían ser <strong>de</strong> notificación obligatoria a <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s sanitarias <strong>en</strong> nuestros países.<br />
67
68<br />
MÓDULO VI<br />
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A<br />
VENTILADOR (NAV)<br />
Sección 1. EL PROBLEMA<br />
1. La ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> NAV:<br />
a. La NAV es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones nosocomiales más comúnm<strong>en</strong>te<br />
adquiridas por niños y adultos <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI:<br />
i. Algunos estudios iniciales informaban que 10-20% <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes sometidos a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ban NAV.<br />
Publicaciones más reci<strong>en</strong>tes registran tasas <strong>de</strong> NAV que osci<strong>la</strong>n<br />
<strong>en</strong>tre 1 a 4 casos por 1.000 días <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción, pero <strong>la</strong>s tasas<br />
pue<strong>de</strong>n ser mayores a 10 casos por 1.000 días <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción <strong>en</strong><br />
algunas unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidado neonatal y <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
quirúrgicos. Sin embargo, los resultados <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> iniciativas<br />
para el mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad sugier<strong>en</strong> que muchos casos <strong>de</strong><br />
NAV pue<strong>de</strong>n prev<strong>en</strong>irse si se pone at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> los <strong>de</strong>talles <strong>de</strong>l<br />
cuidado.<br />
2. Resultados asociados con <strong>la</strong> NAV:<br />
a. La NAV produce morbimortalidad significativa <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes,<br />
aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> recursos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones <strong>de</strong> salud e<br />
increm<strong>en</strong>ta los costos <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción:<br />
i. La mortalidad atribuible a NAV pue<strong>de</strong> ser mayor al 10%.<br />
ii. Los paci<strong>en</strong>tes con NAV requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>rgos periodos <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica, hospitalizaciones prolongadas, uso<br />
excesivo <strong>de</strong> antimicrobianos, todo lo cual aum<strong>en</strong>ta los costos<br />
médicos directos.<br />
3. Patogénesis y factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV:
a. La NAV suce<strong>de</strong> cuando hay invasión bacteriana al parénquima<br />
pulmonar <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica:<br />
i. La inocu<strong>la</strong>ción a un sistema respiratorio bajo normalm<strong>en</strong>te<br />
estéril suce<strong>de</strong> con <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones, <strong>la</strong><br />
colonización <strong>de</strong>l tracto digestivo o el uso <strong>de</strong> equipos<br />
contaminados o medicam<strong>en</strong>tos.<br />
ii. Los factores <strong>de</strong> riesgo para <strong>la</strong> NAV incluy<strong>en</strong>: intubación<br />
prolongada, nutrición <strong>en</strong>teral, aspiración indiscriminada, uso<br />
<strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes paralizantes, <strong>en</strong>fermedad concomitante y edad<br />
extrema.<br />
Sección 2. ESTRATEGIAS PARA DETECTAR NAV<br />
1. Definición <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia:<br />
a. La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> NAV es quizás <strong>la</strong> más subjetiva <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s<br />
infecciones asociadas con <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud re<strong>la</strong>cionadas con<br />
equipos. Muchos epi<strong>de</strong>miólogos hospita<strong>la</strong>rios y profesionales <strong>de</strong>l<br />
grupo <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección hospita<strong>la</strong>ria utilizan <strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong>l NHSN, que usa tres tipos <strong>de</strong> criterios: clínicos,<br />
radiológicos y microbiológicos:<br />
i. A pesar <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones comunes, se nota bastante<br />
variabilidad <strong>en</strong>tre personas que trabaja <strong>en</strong> lo mismo.<br />
ii. Factores tales como <strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia, <strong>la</strong>s técnicas<br />
diagnósticas y los procedimi<strong>en</strong>tos microbiológicos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>boratorio inci<strong>de</strong>n <strong>en</strong> <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes tasas <strong>de</strong> NAV <strong>en</strong>tre<br />
instituciones.<br />
2. Métodos para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV:<br />
a. La vigi<strong>la</strong>ncia activa es muy importante para i<strong>de</strong>ntificar paci<strong>en</strong>tes<br />
con NAV. Encontrar casos solo con <strong>la</strong> revisión <strong>de</strong> historias clínicas y<br />
datos <strong>en</strong> el<strong>la</strong>s tales como los diagnósticos <strong>de</strong> salida son inoficiosos y<br />
carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad y especificidad:<br />
69
i. Los casos <strong>en</strong>contrados <strong>de</strong> NAV pue<strong>de</strong>n ser difer<strong>en</strong>tes como<br />
resultado <strong>de</strong> criterios clínicos que pue<strong>de</strong>n variar con re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong><br />
edad u otros factores <strong>de</strong>l huésped.<br />
ii. La necesidad <strong>de</strong> revisar dos o más radiografías <strong>de</strong>l tórax por<br />
paci<strong>en</strong>te con <strong>en</strong>fermedad pulmonar o cardiaca subyac<strong>en</strong>te<br />
dificulta <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con NAV.<br />
iii. El frotis <strong>de</strong> Gram y el cultivo semicuantitativo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
secreciones <strong>en</strong>dotraqueales o el cultivo cuantitativo <strong>de</strong><br />
especím<strong>en</strong>es obt<strong>en</strong>idos a través <strong>de</strong>l <strong>la</strong>vado bronco-alveo<strong>la</strong>r<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> llevarse a cabo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sospecha <strong>de</strong> NAV. La<br />
respuesta a <strong>la</strong> pregunta <strong>de</strong> que cuál método es mejor para<br />
recolectar especím<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l tracto respiratorio inferior para el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV continúa si<strong>en</strong>do controvertido.<br />
iv. Las tecnologías <strong>de</strong> <strong>la</strong> información, tales como <strong>la</strong>s<br />
herrami<strong>en</strong>tas electrónicas <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia, pue<strong>de</strong>n contribuir a <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>finitiva pero no están completam<strong>en</strong>te<br />
disponibles.<br />
Sección 3. ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA NAV<br />
1. <strong>Guías</strong> y recom<strong>en</strong>daciones exist<strong>en</strong>tes:<br />
a. Las guías para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> NAV han sido publicadas por difer<strong>en</strong>tes<br />
grupos <strong>de</strong> expertos y cuando se implem<strong>en</strong>tan completam<strong>en</strong>te<br />
mejoran <strong>de</strong> manera sustancial los resultados <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y son<br />
costo-efectivas.<br />
b. Como muy pocos estudios han evaluado <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV<br />
<strong>en</strong> niños, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> estas recom<strong>en</strong>daciones provi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> estudios<br />
realizados <strong>en</strong> adultos. Las recom<strong>en</strong>daciones c<strong>en</strong>trales están<br />
diseñadas para interrumpir los tres mecanismos más comunes para<br />
el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV:<br />
i. Aspiración <strong>de</strong> secreciones<br />
70
ii. Colonización <strong>de</strong>l tracto digestivo<br />
iii. Uso <strong>de</strong> equipos contaminados<br />
2. Estrategias g<strong>en</strong>erales que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> los riesgos <strong>de</strong> NAV:<br />
a. Estrategias g<strong>en</strong>erales:<br />
i. Llevar a cabo vigi<strong>la</strong>ncia activa para NAV.<br />
ii. Adherirse a <strong>la</strong>s guías <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> manos publicadas por<br />
los CDC y <strong>la</strong> Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OMS).<br />
iii. Usar métodos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción no invasiva cuando sea<br />
posible.<br />
iv. Minimizar <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción.<br />
v. Llevar a cabo evaluación diaria para comprobar si el<br />
paci<strong>en</strong>te está listo para salir <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica (<strong>de</strong>stete)<br />
y utilizar protocolos para el <strong>de</strong>stete.<br />
vi. Educar al personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud que ti<strong>en</strong>e que ver<br />
con paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV.<br />
b. Estrategias para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> aspiración:<br />
i. Mant<strong>en</strong>er al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> posición semis<strong>en</strong>tada (30º - 45º <strong>de</strong><br />
elevación <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza sobre el nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama) a m<strong>en</strong>os que<br />
haya una contraindicación:<br />
(a) Estudios experim<strong>en</strong>tales han <strong>de</strong>mostrado que esta<br />
posición se asocia con m<strong>en</strong>or riesgo <strong>de</strong> aspiración<br />
pulmonar.<br />
(b) Análisis multivariados <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo<br />
asociados con <strong>la</strong> NAV <strong>en</strong>contraron 67% <strong>de</strong> reducción<br />
<strong>de</strong> esta <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que se mant<strong>en</strong>ían semis<strong>en</strong>tados<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras horas <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
(c) El impacto <strong>de</strong> <strong>la</strong> posición semis<strong>en</strong>tada se confirmó<br />
<strong>en</strong> un estudio observacional y <strong>en</strong> otro aleatorizado.<br />
71
(d) Sin embargo, estudios reci<strong>en</strong>tes indican que <strong>la</strong><br />
posición semis<strong>en</strong>tada rara vez es mant<strong>en</strong>ida y pue<strong>de</strong> no<br />
estar asociada con <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong><br />
colonización traqueal.<br />
ii. Evitar <strong>la</strong> sobredist<strong>en</strong>sión gástrica.<br />
iii. Evitar <strong>la</strong> extubación no p<strong>la</strong>neada y <strong>la</strong> reintubación.<br />
iv. Utilizar tubos <strong>en</strong>dotraqueales con balón y succión<br />
subglótica implícita:<br />
(a) Un meta-análisis <strong>de</strong>mostró que el dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong><br />
secreciones subglóticas era efectivo <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción<br />
temprana <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV.<br />
v. Mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> presión <strong>de</strong>l balón <strong>en</strong>dotraqueal por lo m<strong>en</strong>os <strong>en</strong><br />
20 cc <strong>de</strong> H2O.<br />
c. Estrategias para reducir <strong>la</strong> colonización <strong>de</strong>l tracto aerodigestivo:<br />
i. La intubación orotraqueal es preferible a <strong>la</strong> intubación<br />
nasotraqueal:<br />
(a) La intubación nasotraqueal aum<strong>en</strong>ta el riesgo <strong>de</strong><br />
sinusitis, lo cual pue<strong>de</strong> elevar el riesgo <strong>de</strong> NAV.<br />
ii. Evitar el uso <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> histamina tipo 2 antagonistas,<br />
ag<strong>en</strong>tes bloqueadores H2 e inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba <strong>de</strong><br />
protones <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin alto riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r úlceras <strong>de</strong><br />
estrés o gastritis por estrés:<br />
(a) La terapia supresora <strong>de</strong> ácido pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> colonización <strong>de</strong>l tracto digestivo superior<br />
o aerodigestivo con organismos pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te<br />
patóg<strong>en</strong>os.<br />
(b) Siete meta-análisis llevados a cabo dieron<br />
resultados inconsist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> magnitud<br />
72
<strong>de</strong>l riesgo asociado a <strong>la</strong> colonización <strong>de</strong>l tracto digestivo<br />
superior. Se consi<strong>de</strong>ra un asunto no resuelto.<br />
(c) Un solo estudio retrospectivo <strong>en</strong> niños v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dos<br />
<strong>en</strong>contró que <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> NAV no variaba <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con<br />
<strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir el sangrado gastrointestinal.<br />
iii. Realizar cuidado oral regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te con una solución<br />
antiséptica. La frecu<strong>en</strong>cia es un asunto no resuelto.<br />
d. Estrategias para minimizar <strong>la</strong> contaminación <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica:<br />
i. Utilizar agua estéril para <strong>la</strong>var los elem<strong>en</strong>tos reutilizables <strong>de</strong><br />
los equipos respiratorios.<br />
ii. Remover los con<strong>de</strong>nsados <strong>de</strong> los tubos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción.<br />
Mant<strong>en</strong>er los circuitos v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>torios cerrados durante <strong>la</strong><br />
remoción <strong>de</strong> los con<strong>de</strong>nsados.<br />
iii. Cambiar los circuitos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción solo cuando estén<br />
sucios o no funcion<strong>en</strong> bi<strong>en</strong>.<br />
iv. Almac<strong>en</strong>arlos y <strong>de</strong>sinfectarlos <strong>en</strong> forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
Sección 4. RECOMENDACIONES PARA IMPLEMENTAR LA PREVENCIÓN Y EL<br />
MONITOREO DE LA NAV<br />
i. Prácticas básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para el hospital<br />
A. Educación:<br />
1. Educar al personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud que cuida paci<strong>en</strong>tes que<br />
necesitan v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV, incluida <strong>la</strong> información<br />
sigui<strong>en</strong>te (A-II):<br />
a. Epi<strong>de</strong>miología local<br />
b. Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
73
c. Resultados <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
2. Educar a los clínicos que ti<strong>en</strong>e que ver con el cuidado <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
sometidos a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong>s estrategias no invasivas (B-<br />
III).<br />
B.- Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV:<br />
C. Práctica:<br />
1. Llevar a cabo una observación directa <strong>de</strong> <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia a los procesos<br />
específicos para NAV y sus mediciones (B-III):<br />
a. Los procesos <strong>de</strong> medición específicos para NAV incluy<strong>en</strong>: higi<strong>en</strong>e<br />
<strong>de</strong> manos, posición <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama, interrupción diaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> sedación,<br />
evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> extubación y cuidado oral diario.<br />
b. Utilizar <strong>la</strong>s herrami<strong>en</strong>tas disponibles para una observación<br />
estructurada regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te.<br />
2. Llevar a cabo vigi<strong>la</strong>ncia activa para NAV y medición <strong>de</strong> los procesos<br />
asociados con el<strong>la</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s que cuidan paci<strong>en</strong>tes sometidos a<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica con sospecha <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> NAV, con base <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
evaluación <strong>de</strong>l riesgo (A-II):<br />
a. Recoger datos que puedan ayudar a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con NAV y a calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma.<br />
1. Implem<strong>en</strong>tar políticas y prácticas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfección, esterilización y<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los equipos respiratorios acor<strong>de</strong>s con los estándares<br />
basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia (A-II):<br />
a. En el anexo hay una lista <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones.<br />
2. Comprobar que todos los paci<strong>en</strong>tes (excepto aquellos con alguna<br />
contraindicación) se mant<strong>en</strong>gan <strong>en</strong> posición semis<strong>en</strong>tada (B-II).<br />
3. Realizar antisepsia oral <strong>en</strong> forma regu<strong>la</strong>r con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s guías (A-I).<br />
4. Proveer acceso fácil a los equipos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción no invasivos e instaurar<br />
protocolos para promocionar su uso (B-III).<br />
D. R<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas<br />
74
El director <strong>de</strong>l hospital y los jefes son responsables <strong>de</strong>:<br />
1. Asegurar que el sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción t<strong>en</strong>ga un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y<br />
control que efectivam<strong>en</strong>te prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV.<br />
2. Que haya un a<strong>de</strong>cuado número <strong>de</strong> personas involucradas y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas<br />
<strong>en</strong> estos tópicos.<br />
3. Que el personal que ati<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> salud sea compet<strong>en</strong>te para ejercer este<br />
rol.<br />
4. Que los proveedores directos <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud (médicos,<br />
<strong>en</strong>fermeras, auxiliares, terapistas, etc.) y el personal adjunto (ama <strong>de</strong> l<strong>la</strong>ves,<br />
instrum<strong>en</strong>tadoras, esterilización, etc.) garantic<strong>en</strong> una at<strong>en</strong>ción que<br />
prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> infección y que se apliqu<strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s prácticas diseñadas para<br />
su control (<strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos, precauciones universales <strong>de</strong> ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to,<br />
limpieza y <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> equipos y medioambi<strong>en</strong>te, técnica aséptica<br />
cuando se succion<strong>en</strong> secreciones y se manipul<strong>en</strong> aparatos <strong>de</strong> terapia<br />
respiratoria, posición <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, sedación y <strong>de</strong>stete, según los protocolos<br />
establecidos para tal fin, y cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> boca).<br />
5. Que el hospital y los directores <strong>de</strong> unidad sean responsables <strong>de</strong> contar<br />
con personal capacitado para estas acciones.<br />
6. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
quirúrgica sea responsable <strong>de</strong> un programa activo para <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> NAV, que los datos se analic<strong>en</strong> periódicam<strong>en</strong>te y que <strong>la</strong> información<br />
llegue a qui<strong>en</strong>es <strong>de</strong>b<strong>en</strong> conocer<strong>la</strong>; a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> prop<strong>en</strong><strong>de</strong>r por una práctica<br />
basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia.<br />
7. Que el personal responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas que trabajan <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>en</strong> salud y <strong>en</strong> <strong>la</strong> educación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes esté capacitado para realizar un<br />
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to apropiado que prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> NAV, no solo <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
sino también <strong>en</strong> sus familiares y <strong>en</strong> el personal que los ati<strong>en</strong><strong>de</strong>.<br />
8. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección, el <strong>de</strong>l<br />
<strong>la</strong>boratorio y el <strong>de</strong> tecnologías <strong>de</strong> <strong>la</strong> información sea responsable <strong>de</strong> que los<br />
75
datos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el sistema y que este funcione a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te<br />
para t<strong>en</strong>er un programa efici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control.<br />
II. Asuntos <strong>de</strong> interés especial para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV<br />
1. Usar un tubo <strong>en</strong>dotraqueal con succión subglótica interna <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es esto sea a<strong>de</strong>cuado (B-II).<br />
2. Verificar que <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> <strong>la</strong> UCI para paci<strong>en</strong>tes que requieran<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica se pue<strong>de</strong> monitorizar el ángulo <strong>de</strong> inclinación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
misma (B-III).<br />
III. Medidas que no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse rutinariam<strong>en</strong>te como parte <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV<br />
1. No administrar rutinariam<strong>en</strong>te inmunoglobulinas intrav<strong>en</strong>osas, factores<br />
estimu<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> leucocitos, glutamina <strong>en</strong>teral o terapia respiratoria (A-III).<br />
2. No usar rutinariam<strong>en</strong>te terapia rotacional con camas con movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
rotación <strong>la</strong>teral o continua (B-II).<br />
3. No administrar rutinariam<strong>en</strong>te antibióticos profilácticos <strong>en</strong> aerosol o<br />
sistémicos (B-III).<br />
IV. Asuntos no resueltos<br />
1. Evitar antagonistas H2 o medicam<strong>en</strong>tos inhibitorios <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba <strong>de</strong><br />
protones <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que no sean <strong>de</strong> alto riesgo para <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r sangrado<br />
intestinal.<br />
2. La <strong>de</strong>scontaminación selectiva intestinal (DSI) para todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
3. El uso <strong>de</strong> tubos <strong>en</strong>dotraqueales impregnados <strong>de</strong> antisépticos. No hay<br />
evi<strong>de</strong>ncia disponible para respon<strong>de</strong>r esa pregunta.<br />
76
4. El control int<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucemia 43<br />
. No es útil y se corre el riesgo <strong>de</strong><br />
hipoglucemia (A-I).<br />
PREGUNTAS PICO<br />
Para los asuntos no resueltos y asuntos específicos que no fueran cubiertos por <strong>la</strong><br />
guía se p<strong>la</strong>ntearon preguntas adicionales <strong>en</strong> formato PICO y se hizo una<br />
búsqueda adicional <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura para <strong>la</strong>s mismas, actualizada <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008<br />
a junio <strong>de</strong> 2009.<br />
1.- ¿Importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> DSI <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica?<br />
La <strong>de</strong>scontaminación selectiva <strong>de</strong>l TGI <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción<br />
reduce <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l tracto respiratorio (neumonía) con un<br />
OR=0.11 con IC95% 0.06-0.20 <strong>de</strong>bidas a Gram negativos y OR=0.52 con<br />
IC95% 0.34 a 0.78 <strong>de</strong>bidas a Gram positivos (A-1) 44<br />
.<br />
2.- ¿Los tubos <strong>en</strong>dotraqueales impregnados <strong>de</strong> antisépticos son útiles <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes sometidos a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica?<br />
No hay respuesta disponible. No hay evi<strong>de</strong>ncia disponible para respon<strong>de</strong>r<br />
esta pregunta.<br />
3.- ¿Se <strong>de</strong>be hacer control int<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong> glucemia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI?<br />
La terapia int<strong>en</strong>siva con insulina para el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucemia no reduce ni<br />
<strong>la</strong> morbilidad ni <strong>la</strong> mortalidad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI (A-1) 45<br />
.<br />
Sección 5. MEDICIÓN DE LOGROS<br />
43 De <strong>la</strong> Rosa GC, Donado JH, Restrepo AH, et al. Strict Glycemic Control in Pati<strong>en</strong>ts Hospitalized<br />
in a Mixed Medical and Surgical Int<strong>en</strong>sive Care Unit: A Randomized Clinical Trial. Disponible <strong>en</strong> :<br />
http://www.medscape.com/viewarticle/581268 [consultado <strong>en</strong>:05/10/09]<br />
44 Ibid 13<br />
45 De La Rosa GDC, Donado JH, Restrepo AH, et al. Strict Glycemic Control in Pati<strong>en</strong>ts<br />
Hospitalized in a Mixed Medical and Surgical Int<strong>en</strong>sive Care Unit: A Randomized Clinical Trial. Crit<br />
Care 2008; 12(5).<br />
77
I. Informe interno<br />
A. Medición <strong>de</strong>l proceso<br />
1. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong>s guías sobre <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos por todos aquellos que<br />
intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica:<br />
a. Recolectar datos <strong>de</strong> una muestra <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> todas<br />
<strong>la</strong>s disciplinas <strong>en</strong> el cuidado o <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica que incluya médicos, <strong>en</strong>fermeras, terapistas<br />
respiratorias, técnicos <strong>de</strong> radiología, etc. Hacer <strong>la</strong> observación con<br />
intervalos regu<strong>la</strong>res (una vez a <strong>la</strong> semana). La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
observaciones <strong>de</strong>be ajustarse con base <strong>en</strong> <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia a<br />
<strong>la</strong>s disposiciones.<br />
b. Mediciones preferidas para <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia a higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> manos:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud que cumple con<br />
<strong>la</strong>s normas <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> manos <strong>en</strong> forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> veces que se hace <strong>la</strong><br />
observación.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
2. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> sedación diaria para interrupción y <strong>de</strong>stete <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor:<br />
a. La evaluación <strong>de</strong>be hacerse por revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s notas <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción <strong>en</strong> una muestra <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dos. Evi<strong>de</strong>nciar <strong>la</strong><br />
docum<strong>en</strong>tación diaria <strong>en</strong> <strong>la</strong>s notas <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te -manuales o<br />
electrónicas- <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong> <strong>la</strong> sedación, <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
<strong>en</strong>fermo con <strong>la</strong> interrupción y <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>stete. La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s observaciones (una a <strong>la</strong> semana) pue<strong>de</strong><br />
ajustarse con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia.<br />
b. Mediciones preferidas <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia a estas normas:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
con docum<strong>en</strong>tación completa <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se consi<strong>de</strong>re <strong>la</strong><br />
78
interrupción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sedación para el <strong>de</strong>stete <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor o sus<br />
contraindicaciones.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
3. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> asepsia bucal sistemática:<br />
a. La evaluación <strong>de</strong>be hacerse por revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s notas <strong>de</strong> una<br />
muestra <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica. Realizar<strong>la</strong> <strong>en</strong> forma<br />
periódica (una vez a <strong>la</strong> semana). La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> observaciones<br />
pue<strong>de</strong> variar con base <strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> norma.<br />
b. Las mediciones preferidas son:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes bajo v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
con docum<strong>en</strong>tación diaria <strong>de</strong> asepsia bucal según <strong>la</strong>s<br />
instrucciones.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
4. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> posición semis<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que lo requieran:<br />
a. La evaluación <strong>de</strong>be hacerse con todos los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica por medio <strong>de</strong> <strong>la</strong> observación directa <strong>de</strong> <strong>la</strong> posición <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabecera<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cama. Evaluar regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te (una vez a <strong>la</strong> semana). La frecu<strong>en</strong>cia<br />
pue<strong>de</strong> variar <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> los resultados.<br />
b. Mediciones preferidas para <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong><br />
posición semis<strong>en</strong>tada:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
<strong>en</strong> posición semis<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> observación.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica elegibles para estar <strong>en</strong> posición semis<strong>en</strong>tada.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
B. Mediciones <strong>de</strong> resultados<br />
79
1. Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NAV informada como el número <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> NAV por<br />
cada 1.000 días <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor:<br />
II. Informes externos<br />
a. Mediciones preferidas:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
que pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong> NAV, <strong>de</strong>finidos como lo recomi<strong>en</strong>da <strong>la</strong> NHSN.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> días-v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresarlo <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
*Nota <strong>de</strong>l Editor: este tipo <strong>de</strong> episodios adversos re<strong>la</strong>cionados con ISO, BACVC, NAV e IUASV son<br />
o <strong>de</strong>berían ser <strong>de</strong> notificación obligatoria a <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s sanitarias <strong>en</strong> nuestros países.<br />
80
ANEXO<br />
ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS<br />
RESPIRATORIOS CON BASE EN LAS RECOMENDACIONES DEL COMITÉ<br />
PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN EN LA ATENCIÓN EN SALUD<br />
(HICPAC por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés)<br />
Categoría IA: Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado y fuertem<strong>en</strong>te soportado <strong>en</strong> estudios<br />
experim<strong>en</strong>tales, clínicos o epi<strong>de</strong>miológicos bi<strong>en</strong> diseñados.<br />
Categoría IB: Altam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dado y soportado por algunos estudios<br />
experim<strong>en</strong>tales, clínicos o epi<strong>de</strong>miológicos y un raciocinio teórico<br />
fuerte.<br />
Categoría IC: Requiere implem<strong>en</strong>tación<br />
Categoría II: Sugerido para ser implem<strong>en</strong>tado y soportado por algunos estudios<br />
clínicos o epi<strong>de</strong>miológicos sugestivos o por un razonami<strong>en</strong>to teórico.<br />
1. Medidas g<strong>en</strong>erales<br />
a. Limpiar completam<strong>en</strong>te todo tipo <strong>de</strong> equipo respiratorio que va a ser<br />
esterilizado o <strong>de</strong>sinfectado.<br />
b. Cuando sea posible, usar esterilización a vapor o <strong>de</strong> alto nivel <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sinfección por medio <strong>de</strong> pasteurización a temperaturas mayores <strong>de</strong> 70 ºC<br />
81
durante 30 minutos para reproceso <strong>de</strong> equipos semicríticos (ejemplo,<br />
aquellos que provi<strong>en</strong><strong>en</strong> directa o indirectam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> contacto con<br />
membranas mucosas <strong>de</strong>l tracto respiratorio superior). Utilizar métodos <strong>de</strong><br />
esterilización <strong>de</strong> bajas temperaturas para equipos o instrum<strong>en</strong>tos que son<br />
s<strong>en</strong>sibles a <strong>la</strong> humedad. Después <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>sinfección proce<strong>de</strong>r con<br />
<strong>en</strong>juague, secado y empaquetami<strong>en</strong>to, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do cuidado <strong>de</strong> no contaminar<br />
lo que ya está <strong>de</strong>sinfectado (IA).<br />
c. Preferiblem<strong>en</strong>te utilizar agua estéril para el <strong>en</strong>juague <strong>de</strong> material<br />
respiratorio reusable semicrítico, y para equipos y elem<strong>en</strong>tos cuando el<br />
<strong>en</strong>juague es necesario <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>sinfección química. De no ser<br />
posible, <strong>en</strong>juagarlos con agua filtrada (agua que haya pasado por un filtro<br />
<strong>de</strong> 0.2 μm) o con agua <strong>de</strong>l tubo y luego <strong>en</strong>juagarlos otra vez con alcohol<br />
isopropílico y secarlos con aire comprimido o <strong>en</strong> una cabina <strong>de</strong> secado con<br />
aire (IB).<br />
d. Si se reprocesan elem<strong>en</strong>tos para un tercero, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> seguir <strong>la</strong>s<br />
recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> FDA para este tipo <strong>de</strong> procesos (II) 46<br />
.<br />
2. V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dores mecánicos<br />
a. No esterilizar o <strong>de</strong>sinfectar rutinariam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> maquinaria interna <strong>de</strong>l<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor (II).<br />
3. Circuitos y mangueras, humidificadores e intercambiadores <strong>de</strong> humedad<br />
cali<strong>en</strong>te:<br />
a. No cambiar rutinariam<strong>en</strong>te los circuitos con base al tiempo <strong>de</strong> uso, si son<br />
utilizados por el mismo paci<strong>en</strong>te (IB).<br />
b. Periódicam<strong>en</strong>te dr<strong>en</strong>ar y <strong>de</strong>scartar cualquier con<strong>de</strong>nsado que se<br />
conc<strong>en</strong>tre <strong>en</strong> los tubos <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor mecánico, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do cuidado <strong>de</strong> no<br />
permitir que el con<strong>de</strong>nsado dr<strong>en</strong>e hacia el paci<strong>en</strong>te (IB).<br />
46 Draft review guidance for v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tors. FDA. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegu<strong>la</strong>tionandGuidance/GuidanceDocum<strong>en</strong>t<br />
s/UCM080607.pdf [consultado <strong>en</strong>: 22/10/2009]<br />
82
c. Utilizar guantes para el procedimi<strong>en</strong>to antes <strong>de</strong>scrito o para el manejo <strong>de</strong><br />
fluidos (IB).<br />
d. Descontaminar <strong>la</strong>s manos con agua y jabón o con una solución para<br />
limpieza <strong>de</strong> manos a base <strong>de</strong> alcohol, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> llevar a cabo un<br />
procedimi<strong>en</strong>to o manipu<strong>la</strong>r fluidos (IA).<br />
e. Usar agua estéril (no agua <strong>de</strong>sti<strong>la</strong>da) para ll<strong>en</strong>ar los humidificadores (II).<br />
f. Cambiar el intercambiador <strong>de</strong> calor húmedo que usa el paci<strong>en</strong>te cuando<br />
funcione mal o se vea sucio (II).<br />
g. No cambiar <strong>de</strong> rutina, y con una frecu<strong>en</strong>cia mayor <strong>de</strong> 48 horas, el<br />
intercambiador <strong>de</strong> humedad <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te (II).<br />
83<br />
MÓDULO VII<br />
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN URINARIA<br />
ASOCIADA A SONDA VESICAL (IUASV)<br />
Sección 1: EL PROBLEMA<br />
1. El <strong>la</strong>stre <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV:<br />
a. La infección <strong>de</strong>l tracto urinario (ITU) es <strong>la</strong> causa más común <strong>de</strong><br />
infección adquirida <strong>en</strong> el hospital; 80% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas son atribuibles<br />
al uso <strong>de</strong> sonda vesical.<br />
b. 12-16% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes hospitalizados requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> una sonda<br />
vesical <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su hospitalización.<br />
c. El riesgo diario <strong>de</strong> adquirir una ITU varía <strong>en</strong>tre 3-7% mi<strong>en</strong>tras haya<br />
una sonda vesical in situ.<br />
2. Resultados asociados con IUASV:<br />
a. El mayor episodio adverso re<strong>la</strong>cionado con el uso <strong>de</strong> sondas<br />
vesicales es <strong>la</strong> infección urinaria. Pue<strong>de</strong> ocurrir bacteremia y sepsis<br />
<strong>en</strong> una proporción pequeña <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con IUASV.
. La morbilidad atribuible con un solo episodio <strong>de</strong> cateterismo<br />
vesical es limitado, pero <strong>la</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> sonda vesical <strong>en</strong><br />
el paci<strong>en</strong>te hospitalizado pot<strong>en</strong>cializa el riesgo acumu<strong>la</strong>do.<br />
c. El uso <strong>de</strong> sonda vesical se asocia a<strong>de</strong>más con resultados<br />
in<strong>de</strong>seados difer<strong>en</strong>tes a <strong>la</strong> IUASV, tales como inf<strong>la</strong>mación ureteral no<br />
bacteriana, estrecheces ureterales y trauma mecánico.<br />
3. Factores <strong>de</strong> riesgo:<br />
a. La duración <strong>de</strong>l cateterismo es el factor <strong>de</strong> riesgo más importante<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una infección. El cateterismo limitado, poner<br />
solo una sonda cuando se requiere y <strong>la</strong> minimización <strong>de</strong> <strong>la</strong> duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> misma <strong>en</strong> el tiempo son <strong>la</strong>s estrategias primarias para <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV.<br />
b. Otros factores <strong>de</strong> riesgo adicionales son: paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> sexo<br />
fem<strong>en</strong>ino, mayores <strong>de</strong> edad y no mant<strong>en</strong>er cerrado el sistema <strong>de</strong><br />
dr<strong>en</strong>aje.<br />
4. Reservorios <strong>de</strong> transmisión:<br />
a. La bolsa <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te bacteriúrico es un reservorio para<br />
los microorganismos que podrían contaminar el medioambi<strong>en</strong>te y<br />
transmitirse a otros paci<strong>en</strong>tes.<br />
b. Se han informado brotes <strong>de</strong> infección con Gram-negativos<br />
resist<strong>en</strong>tes, atribuibles a <strong>la</strong> bacteriuria <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda.<br />
Sección 2. ESTRATEGIAS PARA DETECTAR IUASV<br />
1. Definiciones <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia:<br />
a. La <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l NHSN <strong>de</strong> ITU asintomática nosocomial 47<br />
se suele<br />
utilizar con dificultad para los paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical. Los<br />
47<br />
Horan TH, Andrus M, Du<strong>de</strong>ck MA. CDC/NHSN surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong>finition of health care–associated<br />
infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/NNIS/NosInfDefinitions.pdf [consultado <strong>en</strong> 22/10/2009]<br />
84
signos y síntomas localizados pue<strong>de</strong>n no estar pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con sondas in situ o pue<strong>de</strong>n no ser reconocidos por <strong>la</strong> co-<br />
morbilidad <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo.<br />
b. La fiebre con cultivos <strong>de</strong> orina positivos es <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación clínica<br />
más común sin ningún otro hal<strong>la</strong>zgo. Sin embargo, dada <strong>la</strong> alta<br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacteriuria <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical, <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>finición carece <strong>de</strong> especificidad.<br />
2. Métodos para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> IUASV:<br />
a. Los programas <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia que monitoric<strong>en</strong> los cultivos <strong>de</strong> orina a<br />
través <strong>de</strong>l <strong>la</strong>boratorio <strong>de</strong> microbiología son g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te utilizados<br />
para <strong>de</strong>tectar paci<strong>en</strong>tes con pot<strong>en</strong>ciales ITU. Los paci<strong>en</strong>tes con<br />
cultivos <strong>de</strong> orina positivos se evalúan para ver si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> sonda vesical<br />
o no y <strong>la</strong> IUASV se <strong>de</strong>fine utilizando los criterios <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>finidos:<br />
i. La infección <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical es usualm<strong>en</strong>te<br />
asintomática.<br />
ii. El diagnóstico microbiológico usualm<strong>en</strong>te requiere <strong>de</strong>l<br />
crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 10³ cfu/mL <strong>de</strong> un microorganismo <strong>en</strong> una<br />
muestra <strong>de</strong> orina recolectada asépticam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda.<br />
Cantida<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>ores a <strong>la</strong> m<strong>en</strong>cionada pue<strong>de</strong>n consi<strong>de</strong>rarse<br />
bacteriuria <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes o podrían estar predici<strong>en</strong>do <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> mayor cantidad <strong>de</strong> colonias más a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte.<br />
Sección 3. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN<br />
1. <strong>Guías</strong> y recom<strong>en</strong>daciones (tab<strong>la</strong> 1):<br />
85
Tab<strong>la</strong> 1. Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones publicadas <strong>en</strong> guías para <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección asociada con sondas vesicales <strong>de</strong> corto tiempo <strong>de</strong><br />
duración<br />
Recom<strong>en</strong>dación CDC (1981)<br />
Tomado y traducido con permiso <strong>de</strong> Infection Control and Hospital Epi<strong>de</strong>miology. Octubre<br />
2008. Vol. 29. Suppl 1<br />
86<br />
a. Los<br />
C<strong>en</strong>tro<br />
s para el Control <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s (CDC) <strong>de</strong> At<strong>la</strong>nta, <strong>en</strong> 1981,<br />
publicaron una guía para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV. Dicha guía<br />
proveyó algunas recom<strong>en</strong>daciones para el uso <strong>de</strong> sondas, su<br />
inserción y el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas, <strong>la</strong> ubicación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
cateterizados y el monitoreo microbiológico. Esa guía ha sido<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te actualizada.<br />
b. El Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l Reino Unido, <strong>en</strong> 2001, publicó una<br />
guía para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> infección asociada con <strong>la</strong> inserción y<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to por corto tiempo <strong>de</strong> sondas vesicales <strong>en</strong> cuidado<br />
agudo; esa guía fue adaptada <strong>en</strong> 2006.<br />
2. Actualizaciones relevantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura:<br />
a. Revisiones <strong>de</strong> Cochrane:<br />
NHS Proyecto<br />
Epic 1 (2001)<br />
NHS Proyecto<br />
Epic 2 (2007)<br />
Aségurese <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sonda No se discute Si Si<br />
Aségurese <strong>de</strong> ntr<strong>en</strong>ar al personal para insertar<br />
sondas Si Si Si<br />
Entr<strong>en</strong>e al paci<strong>en</strong>te y su familia No se discute No se discute Si<br />
Practique higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> manos Si Si Si<br />
Evalúe <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda Si Si Si<br />
Evalúe métodos alternativos Si Si Si<br />
Revise <strong>la</strong> necesidad periodicam<strong>en</strong>te No se discute Si Si<br />
Selecciones el material <strong>de</strong>l catéter No se discute No está resuelto No está resuelto<br />
Use <strong>la</strong> sonda <strong>de</strong> calibre más pequeño Si Si Si<br />
Use técnica aséptica/equipo estéril Si Si Si<br />
Use barreras <strong>de</strong> precaución para <strong>la</strong> inserción Si No se discute No se discute<br />
Haga limpieza antiséptica <strong>de</strong>l meato Si No No<br />
Use sistemas cerrados <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje Si Si Si<br />
Obt<strong>en</strong>ga muestra <strong>de</strong> orina <strong>de</strong> forma aséptica Si Si Si<br />
Reemp<strong>la</strong>ce el sistema si se rompe o contamina Si No se discute No se discute<br />
No cambie rutinariam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> sonda Si Si Si<br />
Lleve a cabo higi<strong>en</strong>e rutinaria <strong>de</strong>l meato Si Si Si<br />
Evite hacer irrigaciones Si Si Si<br />
Cohorte paci<strong>en</strong>tes Si No se discute No se discute<br />
Asegure adher<strong>en</strong>cia con <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to No se discute No se discute No se discute<br />
Asehure adher<strong>en</strong>cia con control No se discute No se discute No se discute<br />
Asegure adher<strong>en</strong>cia con <strong>la</strong> remcoción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda No se discute No se discute No se discute<br />
Monitorice <strong>la</strong>s tasa <strong>de</strong> IUASV y bacteremia No se discute No se discute No se discute
i. Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se publicaron revisiones minuciosas <strong>de</strong><br />
Cochrane que incluy<strong>en</strong> meta-análisis y que evalúan <strong>la</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>ciones para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones con el<br />
uso por corto tiempo <strong>de</strong> sondas vesicales. Dichas revisiones,<br />
<strong>en</strong> forma consist<strong>en</strong>te, incluy<strong>en</strong> el número limitado <strong>de</strong> estudios<br />
dirigidos a resolver una pregunta específica, <strong>la</strong> escasa<br />
cantidad <strong>de</strong> estudios, <strong>la</strong> baja calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> estos y<br />
<strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad <strong>de</strong> los resultados, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
asuntos <strong>de</strong> morbilidad.<br />
b. Alternativas para el son<strong>de</strong>o vesical:<br />
i. Un estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo reveló<br />
que el uso <strong>de</strong> condón externo como catéter <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje urinario<br />
<strong>en</strong> hombres, comparado con sondas vesicales <strong>de</strong> corta<br />
duración in situ, reduce <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> bacteriuria y <strong>de</strong><br />
ev<strong>en</strong>tos adversos y era más aceptable para el paci<strong>en</strong>te.<br />
ii. Un estudio aleatorizado mostró que el cateterismo<br />
intermit<strong>en</strong>te era tan efectivo como <strong>la</strong> sonda vesical<br />
perman<strong>en</strong>te para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción urinaria<br />
postoperatoria.<br />
iii. Algunos estudios han informado pocas complicaciones con<br />
el uso <strong>de</strong> catéteres suprapúbicos, pero el procedimi<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico que requiere su inserción se asocia con riesgos<br />
adicionales. Un estudio aleatorizado y contro<strong>la</strong>do que comparó<br />
el cateterismo suprapúbico y el uretral, <strong>en</strong> hombre con cirugía<br />
abdominal electiva, mostró <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia simi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> ITU <strong>en</strong> los<br />
dos grupos. La evi<strong>de</strong>ncia actual no es sufici<strong>en</strong>te para<br />
recom<strong>en</strong>dar el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía suprapúbica para un cateterismo<br />
<strong>de</strong> corta duración y prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> ITU sintomática u otra<br />
complicación.<br />
87
c. Material <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda:<br />
i. Revisiones y meta-análisis sobre el uso <strong>de</strong> sondas vesicales<br />
recubiertas <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta u otros ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos<br />
concluy<strong>en</strong> <strong>de</strong> forma consist<strong>en</strong>te que <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia no apoya o<br />
recomi<strong>en</strong>da el uso uniforme <strong>de</strong> estos dispositivos.<br />
ii. Las sondas vesicales impregnadas con aleaciones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta<br />
podrían disminuir <strong>la</strong> bacteriuria, pero no han <strong>de</strong>mostrado<br />
disminución alguna <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección sintomática u otros<br />
resultados in<strong>de</strong>seados:<br />
(a) Las variaciones informadas <strong>en</strong> estudios que<br />
comparan <strong>la</strong>s sondas recubiertas con aleaciones <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ta podrían <strong>de</strong>berse a que estos se cotejan con otros<br />
que incluy<strong>en</strong> sondas <strong>de</strong> silicona o <strong>de</strong> látex.<br />
(b) Un estudio prospectivo <strong>de</strong> <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to que<br />
compara sondas impregnadas con aleaciones <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta<br />
fr<strong>en</strong>te a sondas <strong>de</strong> silicona impregnadas <strong>de</strong> hidrogel no<br />
informó ninguna difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> ITU sintomática o<br />
asintomática o <strong>en</strong> bacteremia <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> urinario.<br />
d. Tiempo <strong>de</strong> duración <strong>de</strong>l cateterismo:<br />
i. Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el cateterismo vesical se usa cuando no<br />
está indicado o, si está indicado, permanece in situ más<br />
tiempo <strong>de</strong>l necesario.<br />
ii. Los métodos óptimos para limitar el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sondas<br />
vesicales y su duración in situ <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones.<br />
Las sigui<strong>en</strong>tes medidas <strong>de</strong> alguna manera han sido efectivas<br />
para lograrlo:<br />
(a) Implem<strong>en</strong>tar un protocolo específico para <strong>la</strong><br />
remoción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda vesical <strong>en</strong> el postoperatorio.<br />
88
(b) Proveer guías <strong>de</strong> manejo para el control<br />
postoperatorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción urinaria; pue<strong>de</strong> incluir el<br />
uso <strong>de</strong> exám<strong>en</strong>es imaginólogicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga.<br />
(c) Entregar recordatorios a los médicos para que<br />
revis<strong>en</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong>l cateterismo perman<strong>en</strong>te y para<br />
que remuevan <strong>la</strong>s sondas tan pronto como sea posible<br />
cuando no exista ninguna indicación para <strong>de</strong>jar<strong>la</strong>s.<br />
(d) Desarrol<strong>la</strong>r un p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción dirigido por el<br />
cuidado <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería y re<strong>la</strong>cionado con <strong>la</strong> tarea <strong>de</strong><br />
advertir sobre el cateterismo vesical <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
no cumpl<strong>en</strong> con los requisitos para ello.<br />
e. Programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia:<br />
i. Proveer retroalim<strong>en</strong>tación sobre <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> ITU específicas<br />
para cada unidad a <strong>en</strong>fermeras y personal <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong><br />
salud es una práctica efectiva que ha <strong>de</strong>mostrado disminución<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> tasas <strong>de</strong> infección.<br />
Sección 4. RECOMENDACIONES PARA IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS DE<br />
PREVENCIÓN Y MONITOREO<br />
I. Prácticas básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para los hospitales<br />
A. Infraestructura apropiada para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> IUASV:<br />
1. Proveer e implem<strong>en</strong>tar guías escritas sobre el uso <strong>de</strong> sondas, inserción y<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas (A-II):<br />
a. Desarrol<strong>la</strong>r e implem<strong>en</strong>tar criterios aceptables para <strong>la</strong> indicación y<br />
el uso <strong>de</strong> sonda vesical.<br />
b. Las indicaciones para el uso <strong>de</strong> sonda vesical son limitadas e<br />
incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes:<br />
89
i. Uso perioperatorio <strong>en</strong> ciertos procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos.<br />
ii. Monitorización <strong>de</strong>l flujo urinario <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes críticos.<br />
iii. Manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción urinaria aguda y <strong>de</strong> <strong>la</strong> obstrucción<br />
urinaria.<br />
iv. Como ayuda para paci<strong>en</strong>tes con úlceras <strong>de</strong> presión por<br />
incontin<strong>en</strong>cia.<br />
v. Como una excepción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que <strong>la</strong> requier<strong>en</strong> por<br />
confort.<br />
2. Confirmar que so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te personal <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado inserte sondas vesicales<br />
(B-III).<br />
3. T<strong>en</strong>er todos los elem<strong>en</strong>tos necesarios para llevar a cabo una técnica<br />
aséptica <strong>de</strong> inserción (A-III).<br />
4. Implem<strong>en</strong>tar un sistema para docum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te información <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
historia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te: indicaciones <strong>de</strong>l cateterismo, fecha y hora, quién<br />
práctica <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda, y fecha y hora <strong>de</strong> su remoción (A-III):<br />
a. Incluir <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería o <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
ór<strong>de</strong>nes médicas:<br />
i. La docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>be ser accesible <strong>en</strong> <strong>la</strong> historia clínica<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y recogida <strong>en</strong> un formato estándar para efectos<br />
<strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos y mejorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad.<br />
b. La docum<strong>en</strong>tación electrónica que es fácilm<strong>en</strong>te accesible es una<br />
recom<strong>en</strong>dación, <strong>de</strong> ser posible.<br />
5. Contar con sufici<strong>en</strong>te personal <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado y recursos tecnológicos para<br />
apoyar el programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> sondas vesicales y sus<br />
resultados.<br />
B. Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV:<br />
1. I<strong>de</strong>ntificar el grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes o unida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los cuales llevar a cabo<br />
un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia con base <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo,<br />
90
consi<strong>de</strong>rando <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> sondas vesicales y los pot<strong>en</strong>ciales<br />
factores <strong>de</strong> riesgo (ejemplo, tipo <strong>de</strong> cirugía, obstetricia, UCI) (B-III).<br />
2. Usar criterios estandarizados para i<strong>de</strong>ntificar paci<strong>en</strong>tes con IUASV<br />
(numerador) (A-II).<br />
3. Recolectar información sobre catéteres-días (<strong>de</strong>nominador) para todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes o unida<strong>de</strong>s que están <strong>en</strong> el<br />
programa (A-II).<br />
4. Calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> IUASV para <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción objetivo (A-II).<br />
5. Medir <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> sondas vesicales (B-II) a través <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes<br />
criterios:<br />
a. El porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical colocada durante <strong>la</strong><br />
hospitalización.<br />
b. El porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> sondas utilizadas bajo indicaciones aceptadas.<br />
6. Usar métodos <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia para <strong>en</strong>contrar casos que sean apropiados<br />
para <strong>la</strong> institución y estén válidam<strong>en</strong>te docum<strong>en</strong>tados.<br />
C. Educación y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to:<br />
1. Educar a todo el personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud que t<strong>en</strong>ga que ver con <strong>la</strong><br />
inserción <strong>de</strong> sondas vesicales o con su cuidado y mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to acerca <strong>de</strong><br />
los riesgos <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV y su prev<strong>en</strong>ción, incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s alternativas<br />
disponibles al cateterismo urinario y los procedimi<strong>en</strong>tos para <strong>la</strong> inserción,<br />
manejo y remoción <strong>de</strong> sondas vesicales (A-III).<br />
D. Técnica apropiada para <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> sondas vesicales:<br />
1. Colocar una sonda vesical so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te cuando sea necesario para el<br />
cuidado <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo y mant<strong>en</strong>er<strong>la</strong> puesta solo mi<strong>en</strong>tras <strong>la</strong> indicación<br />
persista (A-II).<br />
2. Consi<strong>de</strong>rar otros métodos para el manejo, incluy<strong>en</strong>do el uso <strong>de</strong> condones<br />
o el cateterismo intermit<strong>en</strong>te, cuando sea apropiado (A-I).<br />
91
3. Practicar <strong>la</strong> higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> manos (con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> los<br />
CDC o <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS), inmediatam<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción y antes y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> cualquier manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda o sus elem<strong>en</strong>tos.<br />
4. Colocar <strong>la</strong>s sondas por medio <strong>de</strong> una técnica aséptica y con equipo<br />
estéril (A-III).<br />
5. Usar guantes, v<strong>en</strong>dajes y esponjas; solución estéril para limpieza <strong>de</strong>l<br />
meato ureteral; lubricante estéril empaquetado para uso individual para <strong>la</strong><br />
inserción (A-III).<br />
6. Utilizar un catéter tan pequeño como sea posible, consist<strong>en</strong>te con el<br />
objetivo <strong>de</strong>l dr<strong>en</strong>aje, para minimizar el trauma ureteral (B-III).<br />
E. Manejo apropiado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sondas vesicales:<br />
1. Asegurar <strong>la</strong> sonda firmem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción para prev<strong>en</strong>ir que<br />
se salga o se traccione con el movimi<strong>en</strong>to (A-III).<br />
2. Mant<strong>en</strong>er un sistema estéril y cerrado <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje (A-I).<br />
3. No <strong>de</strong>sconectar <strong>la</strong> sonda ni los tubos <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje a m<strong>en</strong>os que sea<br />
preciso irrigar el catéter (A-I).<br />
4. Reemp<strong>la</strong>zar el sistema <strong>de</strong> recolección a través <strong>de</strong> una técnica aséptica y<br />
luego <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfectar <strong>la</strong> unión <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda con el tubo <strong>de</strong>l sistema cuando se<br />
haya roto <strong>la</strong> asepsia, se haya <strong>de</strong>sconectado o se observ<strong>en</strong> fugas (B-III).<br />
5. Para tomar muestras frescas <strong>de</strong> orina, se recoge <strong>la</strong> muestra aspirando<br />
orina a través <strong>de</strong>l puerto para toma <strong>de</strong> muestras con una aguja y una<br />
jeringa y <strong>en</strong> forma estéril, luego <strong>de</strong> haber <strong>de</strong>sinfectado el puerto (A-III):<br />
a. Transportar rápidam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s muestras al <strong>la</strong>boratorio para cultivo.<br />
6. Recoger gran<strong>de</strong>s volúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> orina para análisis especiales <strong>en</strong> forma<br />
aséptica y a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> bolsa <strong>de</strong> recolección (A-III).<br />
7. Mant<strong>en</strong>er sin obstrucción el flujo urinario (A-II).<br />
8. Desocupar <strong>la</strong> bolsa recolectora regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te, usar un recipi<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
recolección individual para cada paci<strong>en</strong>te y evitar que el tubo <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje<br />
toque el recipi<strong>en</strong>te cont<strong>en</strong>edor (A-II).<br />
92
9. Mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> bolsa recolectora por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga todo el<br />
tiempo (A-III).<br />
10. Es innecesario limpiar el meato urinario con soluciones antisépticas; <strong>la</strong><br />
higi<strong>en</strong>e rutinaria es sufici<strong>en</strong>te (A-I).<br />
F. R<strong>en</strong>dición <strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas<br />
El director <strong>de</strong>l hospital y los jefes son responsables <strong>de</strong>:<br />
1. Asegurar que el sistema <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción t<strong>en</strong>ga un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y<br />
control que efectivam<strong>en</strong>te prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> ocurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> IUASV.<br />
2. Que haya un a<strong>de</strong>cuado número <strong>de</strong> personas involucradas y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas<br />
<strong>en</strong> estos tópicos.<br />
3. Que el personal que ati<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> salud sea compet<strong>en</strong>te para ejercer este<br />
rol.<br />
4. Que los proveedores directos <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud (médicos,<br />
<strong>en</strong>fermeras, auxiliares, terapistas, etc.) y el personal adjunto (ama <strong>de</strong> l<strong>la</strong>ves,<br />
instrum<strong>en</strong>tadoras, esterilización, etc.) garantic<strong>en</strong> una at<strong>en</strong>ción que<br />
prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> infección y que se apliqu<strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s prácticas diseñadas para<br />
su control (<strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos, precauciones universales <strong>de</strong> ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to,<br />
limpieza y <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> equipos y medioambi<strong>en</strong>te, técnica aséptica<br />
cuando se insert<strong>en</strong> sondas vesicales y <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación diaria <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
mismas, si están médicam<strong>en</strong>te indicadas).<br />
5. Que el hospital y los directores <strong>de</strong> unidad sean responsables <strong>de</strong> contar<br />
con personal capacitado para estas acciones.<br />
6. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección sea<br />
responsable <strong>de</strong> un programa activo para <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV, que<br />
los datos se analic<strong>en</strong> periódicam<strong>en</strong>te y que <strong>la</strong> información llegue a qui<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> conocer<strong>la</strong>; a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> prop<strong>en</strong><strong>de</strong>r por una práctica basada <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia.<br />
7. Que el personal responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas que trabajan <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>en</strong> salud y <strong>en</strong> <strong>la</strong> educación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes esté capacitado para realizar un<br />
93
<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to apropiado que prev<strong>en</strong>ga <strong>la</strong> IUASV, no solo <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
sino también <strong>en</strong> sus familiares y <strong>en</strong> el personal que los ati<strong>en</strong><strong>de</strong>.<br />
8. Que el personal que trabaja <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección, el <strong>de</strong>l<br />
<strong>la</strong>boratorio y el <strong>de</strong> tecnologías <strong>de</strong> <strong>la</strong> información sea responsable <strong>de</strong> que los<br />
datos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> el sistema y que este funcione a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te<br />
para t<strong>en</strong>er un programa efici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y control.<br />
II. Asuntos <strong>de</strong> interés especial para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV<br />
Llevar a cabo evaluaciones <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> IUASV. Estas recom<strong>en</strong>daciones<br />
especiales están diseñadas para ser utilizadas <strong>en</strong> sitios y <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ciones<br />
hospita<strong>la</strong>rias con tasas inaceptablem<strong>en</strong>te altas <strong>de</strong> IUASV a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s estrategias básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> IUASV antes<br />
citadas:<br />
1. Llevar a cabo un amplio programa organizado para i<strong>de</strong>ntificar y remover<br />
sondas vesicales que no se necesitan, utilizando uno o más métodos<br />
docum<strong>en</strong>tados como efectivos (A-II):<br />
a. Desarrol<strong>la</strong>r e implem<strong>en</strong>tar políticas institucionales <strong>en</strong> <strong>la</strong>s cuales se<br />
t<strong>en</strong>gan <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> continuidad, el uso diario y <strong>la</strong> revisión necesaria<br />
<strong>de</strong>l cateterismo continuo.<br />
b. Los recordatorios electrónicos o <strong>de</strong> otro tipo (como el <strong>de</strong>l anexo)<br />
pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> alguna utilidad. Algunos ejemplos incluy<strong>en</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes:<br />
i. Susp<strong>en</strong>sión automatizada <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes que requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
r<strong>en</strong>ovación <strong>de</strong> <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n para po<strong>de</strong>r continuar utilizando <strong>la</strong><br />
sonda vesical.<br />
ii. Recordatorios estandarizados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te (anexo) o <strong>en</strong> <strong>la</strong> historia electrónica.<br />
94
c. Llevar a cabo diariam<strong>en</strong>te rondas con <strong>en</strong>fermería y médicos para<br />
revisar todo paci<strong>en</strong>te con sonda vesical y para evaluar <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er<strong>la</strong>.<br />
2. Desarrol<strong>la</strong>r un protocolo para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción urinaria<br />
postoperatoria que incluya <strong>la</strong> utilización directam<strong>en</strong>te por <strong>en</strong>fermería <strong>de</strong>l<br />
cateterismo intermit<strong>en</strong>te y <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga por medios<br />
imag<strong>en</strong>ólogicos (scanner) (B-I):<br />
a. Si se utilizan los medios por imág<strong>en</strong>es, <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>finidas y el personal <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería estar <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado <strong>en</strong><br />
su uso.<br />
3. Establecer un sistema para analizar e informar los datos recolectados <strong>de</strong>l<br />
empleo <strong>de</strong> sondas vesicales y los ev<strong>en</strong>tos adversos ocasionados por su uso<br />
(B-III):<br />
a. Definir y monitorizar los ev<strong>en</strong>tos adversos <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong><br />
IUASV, incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong> obstrucción <strong>de</strong>l catéter, <strong>la</strong> remoción no<br />
int<strong>en</strong>cionada, el trauma o <strong>la</strong> reinserción <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras 24 horas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> retirada.<br />
b. Para efectos <strong>de</strong>l análisis, estratificar <strong>la</strong> medición <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> sondas<br />
vesicales y los ev<strong>en</strong>tos adversos por factores <strong>de</strong> riesgo relevantes<br />
tales como sexo, edad, servicio y duración. Revisar los datos <strong>en</strong> un<br />
periodo programado <strong>de</strong> tiempo e informar a los interesados.<br />
III. Medidas que no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse rutinariam<strong>en</strong>te como parte <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV<br />
1. No utilizar rutinariam<strong>en</strong>te sondas vesicales con recubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta u<br />
otro material antimicrobiano (A-I).<br />
2. No buscar rutinariam<strong>en</strong>te bacteriuria asintomática <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
sonda vesical (A-II).<br />
95
3. No instaurar tratami<strong>en</strong>to para <strong>la</strong> bacteriuria asintomática <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te con<br />
sonda vesical a m<strong>en</strong>os que vaya a ser sometido a un procedimi<strong>en</strong>to<br />
urológico invasivo (A-I).<br />
4. Evitar <strong>la</strong> irrigación <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda (A-I):<br />
a. No llevar a cabo ningún tipo <strong>de</strong> irrigación continua <strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga con<br />
antimicrobianos como una forma rutinaria <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> infección.<br />
b. Si se prevé una obstrucción, <strong>la</strong> irrigación continua cerrada pue<strong>de</strong><br />
ser utilizada para prev<strong>en</strong>ir<strong>la</strong>.<br />
c. Para mejorar <strong>la</strong> obstrucción por coágulos, moco u otra causa se<br />
pue<strong>de</strong> usar un método intermit<strong>en</strong>te <strong>de</strong> irrigación.<br />
5. No utilizar antimicrobianos sistémicos rutinariam<strong>en</strong>te como profi<strong>la</strong>xis (A-<br />
II).<br />
6. No cambiar <strong>la</strong>s sondas vesicales rutinariam<strong>en</strong>te (A-III).<br />
IV. Asuntos no resueltos<br />
1. Uso <strong>de</strong> soluciones antisépticas fr<strong>en</strong>te a solución salina estéril para <strong>la</strong><br />
limpieza <strong>de</strong>l meato ureteral antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda vesical.<br />
2. El uso <strong>de</strong> sondas vesicales cubiertas con antimicrobianos para paci<strong>en</strong>tes<br />
seleccionados con alto riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
PREGUNTAS PICO<br />
Para los asuntos no resueltos y asuntos específicos que no fueran cubiertos por <strong>la</strong><br />
guía se p<strong>la</strong>ntearon preguntas adicionales <strong>en</strong> formato PICO y se hizo una<br />
búsqueda adicional <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura para <strong>la</strong>s mismas, actualizada <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008<br />
a junio <strong>de</strong> 2009:<br />
1. ¿En paci<strong>en</strong>tes con alto riesgo <strong>de</strong> infección se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usar sondas<br />
impregnadas con antibióticos?<br />
El uso <strong>de</strong> catéteres impregnados con antibiótico reduce <strong>la</strong> bacteriuria y el<br />
riesgo <strong>de</strong> IUASV hasta por siete días <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos manejados con<br />
96
cateterismo a corto p<strong>la</strong>zo. Lo mismo se pres<strong>en</strong>ta con catéteres recubiertos<br />
con aleación <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta (silver alloy-coated). En cambio, el uso <strong>de</strong> catéteres<br />
recubiertos <strong>de</strong> óxido <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta (silver oxi<strong>de</strong>-coated) no es efectivo <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> bacteriuria <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con cateterismo a corto p<strong>la</strong>zo 48<br />
(A-I).<br />
Sección 5. MEDICIÓN DE LOGROS<br />
I. Informe interno<br />
A. Medición <strong>de</strong>l proceso:<br />
1. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l cateterismo vesical <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con<br />
<strong>la</strong>s fechas <strong>de</strong> inserción y remoción:<br />
a. Llevar a cabo auditoría <strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s seleccionadas y calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong><br />
tasa <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
unidad con docum<strong>en</strong>tación apropiada <strong>de</strong> fechas y datos sobre<br />
inserción y remoción.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> unidad con sonda<br />
vesical puesta.<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresar <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
2. Adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tación sobre indicaciones <strong>de</strong>l cateterismo:<br />
a. Llevar a cabo auditoría aleatoria <strong>de</strong> <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s seleccionadas y<br />
calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cia:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
unidad con docum<strong>en</strong>tación apropiada sobre <strong>la</strong> indicación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sonda.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> unidad con sonda<br />
vesical puesta.<br />
48 Parker D, Cal<strong>la</strong>n L, Harwood J, Thompson DL, Wil<strong>de</strong> M, Gray M. Nursing interv<strong>en</strong>tions to reduce<br />
the risk of catheter-associated urinary tract infection. Part 1: Catheter selection. J Wound Ostomy<br />
Contin<strong>en</strong>ce Nurs 2009; 36(1):23-34.<br />
97
B. Mediciones <strong>de</strong>l resultado:<br />
iii. Multiplicar por 100 para expresar <strong>la</strong> medida <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>taje.<br />
1. Tasa <strong>de</strong> IUASV, estratificada por factor <strong>de</strong> riesgo (edad, sexo, servicio,<br />
indicación, días-catéter):<br />
a. Aunque <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> IUASV asintomáticas <strong>de</strong><br />
los CDC y <strong>de</strong>l NHSN para comparar <strong>en</strong>tre sí difer<strong>en</strong>tes sitios no se<br />
ha establecido, <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>en</strong>tre estos permite a una<br />
unidad <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r medir el impacto longitudinal <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> estas estrategias:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> IUASV asintomáticas <strong>en</strong> cada unidad<br />
monitorizada.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> sondas vesicales-día para<br />
todos los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> una unidad específica monitorizada que<br />
t<strong>en</strong>gan sonda vesical.<br />
iii. Multiplicar por 1000 para expresarlo <strong>en</strong> casos por 1000<br />
sondas vesicales-día.<br />
2. Tasas <strong>de</strong> bacteremia atribuibles a IUASV:<br />
II Informes externos<br />
a. Utilizar <strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> NHSN para bacteremia confirmada<br />
por el <strong>la</strong>boratorio:<br />
i. Numerador: número <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> bacteremia atribuible a<br />
IUASV.<br />
ii. D<strong>en</strong>ominador: número total <strong>de</strong> sondas urinarias-día para<br />
todos los paci<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> cada unidad monitorizada, que t<strong>en</strong>gan<br />
sonda vesical.<br />
iii. Multiplicar por 1000 para expresarlo <strong>en</strong> casos por 1000<br />
sondas vesicales-día.<br />
98
* Nota <strong>de</strong>l Editor: este tipo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos re<strong>la</strong>cionados con ISO, BACVC, NAV e IUASV son<br />
o <strong>de</strong>berían ser <strong>de</strong> notificación obligatoria a <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s sanitarias <strong>en</strong> nuestros países.<br />
Fecha (día, mes, año):<br />
ANEXO<br />
**Recordatorio para paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical**<br />
Este paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e una sonda vesical <strong>de</strong>s<strong>de</strong> (día/mes/año) _________<br />
Por favor indique abajo si: 1. Esta sonda vesical pue<strong>de</strong> quitarse o 2. Debe<br />
mant<strong>en</strong>erse. Si <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse, por favor indique todas <strong>la</strong>s razones que<br />
apliqu<strong>en</strong> para esa <strong>de</strong>cisión.<br />
Por favor discontinuar el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda vesical; o<br />
Por favor continuar con el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda vesical <strong>de</strong>bido a que el paci<strong>en</strong>te<br />
lo requiere por <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes razones (indicar todas <strong>la</strong>s que apliqu<strong>en</strong>)<br />
Ret<strong>en</strong>ción urinaria<br />
Monitoreo <strong>de</strong>l flujo urinario <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te que no pue<strong>de</strong> ir al baño o<br />
usar pañales<br />
Herida abierta <strong>en</strong> <strong>la</strong> región sacra o perineal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te con<br />
incontin<strong>en</strong>cia urinaria<br />
Paci<strong>en</strong>te muy <strong>en</strong>fermo o fatigado para utilizar otro tipo <strong>de</strong> recolección<br />
<strong>de</strong> orina<br />
Paci<strong>en</strong>te reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te operado<br />
Manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontin<strong>en</strong>cia urinaria requerido por el <strong>en</strong>fermo<br />
Otras (por favor especificar)<br />
99
Tomado y traducido con permiso <strong>de</strong> Infection Control and Hospital Epi<strong>de</strong>miology.<br />
Octubre 2008, Vol. 29, Suppl 1 y <strong>de</strong> Saint et al 49<br />
.<br />
100<br />
MÓDULO VIII<br />
ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN EN<br />
SALUD (IAAS)<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En este módulo se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> mostrar el impacto económico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones<br />
asociadas a <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud (IAAS), no sin antes <strong>de</strong>jar <strong>en</strong> c<strong>la</strong>ro que no <strong>de</strong>be<br />
ser el aspecto económico el conductor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones <strong>en</strong> salud, sino <strong>la</strong> salud<br />
misma y el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. No hay duda <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
información económica financiera y <strong>de</strong>l gran apoyo que esta le aporta a <strong>la</strong> salud,<br />
pero <strong>de</strong>be ser c<strong>la</strong>ro su papel como herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> apoyo a <strong>la</strong> gestión y no como<br />
<strong>de</strong>cisor único o principal <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud. En salud t<strong>en</strong>dremos que llegar<br />
al viejo y filosófico concepto empresarial, según el cual el efecto financiero <strong>de</strong><br />
cualquier organización <strong>en</strong> cualquier sector <strong>de</strong> <strong>la</strong> economía es precisam<strong>en</strong>te un<br />
resultado <strong>de</strong>l valor que se le g<strong>en</strong>ere al cli<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> nuestro caso al paci<strong>en</strong>te o<br />
usuario. Por ello es imprescindible involucrar los conceptos financieros a <strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong>cisiones <strong>en</strong> salud para fortalecer <strong>la</strong> gestión, pero sin poner <strong>en</strong> riesgo el foco <strong>de</strong><br />
nuestra misión, que es un resultado a<strong>de</strong>cuado <strong>en</strong> salud.<br />
EVENTOS ADVERSOS<br />
Las IAAS son consi<strong>de</strong>radas ev<strong>en</strong>tos adversos, como ya se m<strong>en</strong>cionó <strong>en</strong> el módulo<br />
II; <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> estas infecciones nosocomiales, <strong>la</strong> infección <strong>en</strong> <strong>la</strong> herida quirúrgica<br />
es <strong>la</strong> segunda causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>to adverso que se pres<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
una institución hospita<strong>la</strong>ria.<br />
49 Saint S, Kaufman SR, Thompson M, et al. A remin<strong>de</strong>r reduces urinary catheterization in<br />
hospitalized pati<strong>en</strong>ts. Jt Comm J Qual Pati<strong>en</strong>t Saf; Volume 31, Number 8, August 2005 , pp. 455-<br />
462(8)
EVENTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES SEGÚN CATEGORÍAS 50<br />
En América Latina se lleva a cabo el Estudio Iberoamericano <strong>de</strong> Ev<strong>en</strong>tos Adversos<br />
(IBEAS) <strong>en</strong>focado a <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Los resultados iniciales muestran lo<br />
sigui<strong>en</strong>te <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> los ev<strong>en</strong>tos adversos 51<br />
:<br />
NATURALEZA DEL EVENTO ADVERSO<br />
FRECUENCIA<br />
(%)<br />
Re<strong>la</strong>cionado con cuidados 13.4<br />
Re<strong>la</strong>cionado con medicación 8.3<br />
Re<strong>la</strong>cionado con infección asociada con <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud (IAAS)<br />
37.1<br />
Re<strong>la</strong>cionado con un procedimi<strong>en</strong>to 28.5<br />
50 Br<strong>en</strong>nan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Inci<strong>de</strong>nce of adverse<br />
ev<strong>en</strong>ts and neglig<strong>en</strong>ce in hospitalized pati<strong>en</strong>ts. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N<br />
Engl J Med 1991; 324:370-376.<br />
51 Alianza Mundial para <strong>la</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paci<strong>en</strong>te. Estudio IBEAS. OMS. En curso<br />
101
Re<strong>la</strong>cionado con el diagnóstico 6.2<br />
Otros no especificados 6.5<br />
A continuación el listado <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos por frecu<strong>en</strong>cia 52<br />
:<br />
EVENTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES %<br />
Neumonía nosocomial 9.40<br />
Infección <strong>de</strong>l sitio operatorio 8.20<br />
Úlcera por presión 7.20<br />
Otras complicaciones tras interv<strong>en</strong>ción quirúrgica o<br />
procedimi<strong>en</strong>to 6.40<br />
Sepsis y shock séptico 5.00<br />
Otros re<strong>la</strong>cionados con procedimi<strong>en</strong>tos 4.40<br />
Otros re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción 4.40<br />
Otro tipo <strong>de</strong> infección nosocomial 4.30<br />
Infección nosocomial <strong>de</strong>l tracto urinario 4.10<br />
Otros re<strong>la</strong>cionados con infecciones nosocomiales 3.80<br />
Bacteremia asociada con catéter 2.40<br />
Sin contar el impacto <strong>en</strong> <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, tratar médicam<strong>en</strong>te estos ev<strong>en</strong>tos<br />
repres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong>tre 10 – 15% <strong>de</strong> los costos operacionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> institución<br />
hospita<strong>la</strong>ria, <strong>en</strong> su mayoría por <strong>la</strong> prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria 53<br />
.<br />
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS)<br />
Las IAAS g<strong>en</strong>eran un costo socio-económico bastante alto que a<strong>de</strong>más dispara el<br />
gasto <strong>en</strong> salud y <strong>de</strong>be ser asumido por los difer<strong>en</strong>tes actores <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud<br />
e incluso <strong>en</strong> algunos casos por el paci<strong>en</strong>te mismo. La mayoría <strong>de</strong> los análisis<br />
económicos sobre <strong>la</strong>s IAAS se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el costo directo que g<strong>en</strong>eran estos<br />
ev<strong>en</strong>tos adversos para los hospitales, <strong>de</strong>bido a que estos costos son los que<br />
impactan directam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s finanzas <strong>de</strong> una institución.<br />
52 Alianza Mundial para <strong>la</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paci<strong>en</strong>te. Estudio IBEAS. OMS. En curso<br />
53 Reg<strong>en</strong>stein M. Un<strong>de</strong>rstanding the First Institute of Medicine Report and its Impact on Pati<strong>en</strong>t<br />
Safety in Youngberg B, Haitie, M. The Pati<strong>en</strong>t Safety Handbook. Jones and Bartlett Publishers, Inc.<br />
London W6 7PA, UK, 2004.<br />
102
Aunque <strong>en</strong> este módulo solo se van a mostrar los costos médicos directos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones adquiridas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> perspectiva intrahospita<strong>la</strong>ria, vale <strong>la</strong> p<strong>en</strong>a<br />
m<strong>en</strong>cionar que estos no son los únicos que se g<strong>en</strong>eran. Los costos por este tipo<br />
<strong>de</strong> infecciones se pue<strong>de</strong>n dividir <strong>en</strong> tres categorías:<br />
COSTOS<br />
MÉDICOS<br />
DIRECTOS<br />
• Infraestructura<br />
• Equipos<br />
médicos y<br />
tecnología<br />
• Medicam<strong>en</strong>tos<br />
• Exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>boratorio y<br />
diagnósticos<br />
COSTOS<br />
INDIRECTOS<br />
• Pérdida <strong>de</strong><br />
productividad<br />
Morbilidad a<br />
corto y <strong>la</strong>rgo<br />
p<strong>la</strong>zo<br />
• Mortalidad<br />
• Pérdida <strong>de</strong><br />
ingresos<br />
familiares<br />
103<br />
COSTOS<br />
INTANGIBLES<br />
• Efectos<br />
psicológicos<br />
• Dolor y<br />
sufrimi<strong>en</strong>to<br />
• Cambios <strong>en</strong> el<br />
estilo <strong>de</strong> vida<br />
y rutina<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> IAAS <strong>en</strong> el mundo osci<strong>la</strong> <strong>en</strong>tre 5 – 10% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
hospitalizaciones. Los costos primarios que g<strong>en</strong>eran estas infecciones adquiridas<br />
<strong>en</strong> el hospital (HAI por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> principalm<strong>en</strong>te a <strong>la</strong><br />
prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria, requiri<strong>en</strong>do, por parte <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes,<br />
<strong>de</strong> más interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas y diagnósticas, lo cual se refleja <strong>en</strong> un<br />
increm<strong>en</strong>to significativo <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> dicha hospitalización.<br />
En 1992 se publicaron los resultados <strong>de</strong>l estudio SENIC (Study on the Efficacy of<br />
Nosocomial Infection Control), don<strong>de</strong> se evi<strong>de</strong>nció una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> IAAS <strong>de</strong> 4.5<br />
por cada 100 ingresos hospita<strong>la</strong>rios, lo que repres<strong>en</strong>taba un costo médico directo<br />
anual <strong>de</strong> US$4.5 billones para el sistema <strong>de</strong> salud norteamericano.<br />
En Estados Unidos, <strong>en</strong> 2002, se llevó a cabo un estudio para estimar el número <strong>de</strong><br />
IAAS y <strong>la</strong>s muertes re<strong>la</strong>cionadas con estas <strong>en</strong> hospitales norteamericanos. Las<br />
cifras <strong>en</strong>contradas calcu<strong>la</strong>n que para ese año se pres<strong>en</strong>taron aproximadam<strong>en</strong>te<br />
1.7 millones <strong>de</strong> HAI y <strong>la</strong>s muertes asociadas con esta causa fueron alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>
99.000, concluy<strong>en</strong>do que <strong>la</strong>s IAAS son una causa significativa <strong>de</strong> morbi-mortalidad<br />
<strong>en</strong> ese país, lo cual a su vez se refleja <strong>en</strong> un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los costos para <strong>la</strong>s<br />
instituciones prestadoras <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, así como para el sistema <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral.<br />
En <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>tan los principales tipos <strong>de</strong> infecciones<br />
nosocomiales evaluadas <strong>en</strong> este estudio, con su respectivo análisis <strong>de</strong> días extra<br />
<strong>de</strong> estancia, costos por infección y muertes re<strong>la</strong>cionadas con estas 54<br />
.<br />
TIPO DE INFECCIÓN<br />
NOSOCOMIAL<br />
DÍAS<br />
ADICIONALES DE<br />
ESTANCIA<br />
HOSPITALARIA<br />
104<br />
COSTO<br />
ADICIONAL POR<br />
INFECCIÓN<br />
(US$)<br />
MORTALIDAD<br />
(%)<br />
Infección <strong>de</strong>l tracto urinario 1 – 4 558 – 593 13<br />
Infección <strong>de</strong>l sitio operatorio 7 – 8.2 2.734 8<br />
Bacteremias 7 – 21 3.061 – 40.000 31<br />
Neumonía 6.8 – 30 4.947 37<br />
A continuación se muestran datos <strong>de</strong> otros autores <strong>en</strong> el número <strong>de</strong> IAAS <strong>en</strong><br />
55, 56<br />
Estados Unidos por tipo, costo y muertes atribuibles a <strong>la</strong>s mismas por año .<br />
TIPO DE<br />
INFECCIÓN<br />
NOSOCOMIAL<br />
Infección <strong>de</strong>l<br />
sitio operatorio<br />
Bacteremia<br />
asociada con<br />
No. DE<br />
INFECCIONES<br />
ANUALES<br />
COSTOS<br />
PARA EL<br />
HOSPITAL<br />
POR<br />
INFECCIÓN<br />
(2002)<br />
(US$)<br />
COSTOS<br />
TOTALES<br />
ANUALES<br />
PARA EL<br />
HOSPITAL<br />
(US$<br />
MILLONES)<br />
MUERTES<br />
POR AÑO<br />
290.485 25.546 7.421 13.088<br />
248.678 36.441 9.062 30.665<br />
54 Klev<strong>en</strong>s RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al. Estimating<br />
health care-associated infection and <strong>de</strong>aths in U.S. Hospitals, 2002. Public Health Rep 2007;<br />
122(2):160-166.<br />
55 Ibid<br />
56 Parekh A. Health Care Infection Control Practices Advisory Committee, November 2008.
catéter v<strong>en</strong>oso<br />
c<strong>en</strong>tral<br />
Neumonía<br />
asociada con<br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor<br />
Infección<br />
urinaria<br />
asociada con<br />
sonda vesical<br />
250.205 9.969 2.494 35.967<br />
561.667 1.006 565 8.205<br />
Otra muy bu<strong>en</strong>a síntesis realizada por Stone y cols. publicada <strong>en</strong> 2002 muestra <strong>la</strong><br />
sigui<strong>en</strong>te información <strong>de</strong> costos <strong>de</strong> estas infecciones 57<br />
.<br />
COSTOS ATRIBUIBLES RANGO<br />
IAAS PROMEDIO DESVIACIÓN<br />
ESTÁNDAR<br />
MÍNIMO MÁXIMO<br />
BACVC 36.441 37.078 1.822 107.156<br />
ISO 25.546 39.875 1.783 134.602<br />
NAV 9.969 2.920 7.904 12.034<br />
IUASV 1.006 503 650 1.361<br />
Los CDC <strong>en</strong> Estados Unidos (C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion)<br />
publicaron <strong>en</strong> marzo <strong>de</strong> 2009 un informe que calcu<strong>la</strong> los costos anuales directos<br />
para los hospitales norteamericanos al tratar una IAAS. Al aplicar dos índices <strong>de</strong><br />
precios al consumidor para ajustar <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>ción y los precios <strong>de</strong> los hospitales, el<br />
resultado final es que el costo directo anual para los hospitales varía <strong>en</strong>tre<br />
US$28.4 - US$33.8 billones (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber sido ajustados según el índice <strong>de</strong><br />
precios al consumidor urbano para 2007) y US$35.7 – US$45 billones (<strong>de</strong>spués<br />
57 Stone PW, Larson E, Kawar LN. A systematic audit of economic evi<strong>de</strong>nce linking nosocomial<br />
infections and infection control interv<strong>en</strong>tions: 1990-2000. Am J Infect Control 2002; 30 (3):145-152.<br />
105
TIPO<br />
DE<br />
IAAS<br />
ISO<br />
<strong>de</strong> haber sido ajustados según el índice <strong>de</strong> precios al consumidor por servicios<br />
intrahospita<strong>la</strong>rios para 2007) 58<br />
.<br />
En ese mismo informe se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> los costos estimados por tipo <strong>de</strong> IAAS para<br />
los hospitales <strong>de</strong> Estados Unidos:<br />
RANGO DE<br />
COSTOS POR<br />
INFECCIÓN<br />
2007<br />
BASADOS EN<br />
IPC DEL<br />
CONSUMIDOR<br />
URBANO<br />
(US$)<br />
RANGO DE COSTOS<br />
POR INFECCIÓN 2007<br />
BASADOS EN IPC DEL<br />
CONSUMIDOR DE<br />
SERVICIOS<br />
INTRAHOSPITALARIOS<br />
(US$)<br />
106<br />
RANGO DE<br />
COSTOS<br />
ANUALES<br />
ESTIMADOS<br />
USANDO EL<br />
IPC DEL<br />
CONSUMIDOR<br />
URBANO<br />
(BILLONES<br />
US$)<br />
RANGO DE COSTOS<br />
ANUALES USANDO EL<br />
IPC DEL<br />
CONSUMIDOR DE<br />
SERVICIOS<br />
INTRAHOSPITALARIOS<br />
(BILLONES US$)<br />
11.087 -<br />
29.443 11.,874 - 34.670 3.22 - 8.55 3.45 - 10.07<br />
BACVC 6.461 - 25.849<br />
14.806 -<br />
7.288 - 29.156 0.59 - 2.38 0.67 - 2.68<br />
NAV 27.520 19.633 - 28.508 0.78 - 1.45 1.03 - 1.50<br />
IUASV $ 749 - $ 832 $ 862 - $ 1.007 0.34 - 0.37 0.39 - 0.45<br />
IPC= índice <strong>de</strong> precios al consumidor<br />
Otro estudio muestra datos simi<strong>la</strong>res calcu<strong>la</strong>ndo el costo anual <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones<br />
nosocomiales <strong>en</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> US$6.7 billones por año <strong>en</strong> Estados Unidos y <strong>de</strong><br />
US$1.7 billones por año <strong>en</strong> el Reino Unido 59<br />
.<br />
58<br />
RD II. The Direct Medical Cost of Healthcare-Associated Infections in U.S Hospitals and b<strong>en</strong>efits<br />
of Prev<strong>en</strong>tion. CDC. March 2009.<br />
59 Graves N. Economics and Prev<strong>en</strong>ting HAI. Emerg Infect Dis 2004; Vol 10, No. 4.
En América Latina se han calcu<strong>la</strong>do los costos anuales por concepto <strong>de</strong> día- cama<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI atribuibles a estas infecciones:<br />
• US$123.375 - US$1.741.872 <strong>en</strong> Arg<strong>en</strong>tina<br />
• US$40.500 – US$147.600 <strong>en</strong> Ecuador<br />
• US$1.090.255 <strong>en</strong> Guatema<strong>la</strong><br />
• US$443.300 <strong>en</strong> Paraguay<br />
• US$607.200 <strong>en</strong> Uruguay<br />
Estas cifras repres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong>tre 10 y 35% <strong>de</strong>l costo total <strong>de</strong> operación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s UCI <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s instituciones evaluadas y no ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los costos específicos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción que requier<strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes, como son <strong>la</strong>s visitas <strong>de</strong> especialistas,<br />
procedimi<strong>en</strong>tos y exám<strong>en</strong>es adicionales 60<br />
.<br />
Infección <strong>de</strong>l sitio operatorio (ISO)<br />
La ISO es el segundo tipo más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>to adverso <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
hospitalizados y una causa importante <strong>de</strong> mortalidad e igualm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
los costos <strong>en</strong> salud por readmisiones, prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria y<br />
los consumibles y medicam<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> su tratami<strong>en</strong>to 61<br />
.<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estas infecciones le cuesta al sistema <strong>de</strong> salud inglés alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> $635 millones <strong>de</strong> libras esterlinas/anuales con un estimado <strong>de</strong> 7.2 millones <strong>de</strong><br />
interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas por año <strong>en</strong> ese país.<br />
Estudios llevados a cabo <strong>en</strong> Europa calcu<strong>la</strong>n que una ISO prolonga <strong>la</strong> estancia<br />
hospita<strong>la</strong>ria <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> promedio 9.8 días y el costo <strong>de</strong> este tratami<strong>en</strong>to<br />
60 Schmunis GA, Gordillo A, Acosta-Agnass S, Bologna R, Ruvinsky S, Aragón JC, et al. Costo <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> infección nosocomial <strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados int<strong>en</strong>sivos <strong>de</strong> 5 países <strong>de</strong> América Latina:<br />
l<strong>la</strong>mada <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción para el personal <strong>de</strong> Salud. Rev Panam Infectol 2008; 10; suppl 1:S70-77.<br />
61 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prev<strong>en</strong>t Surgical Site Infections How-to Gui<strong>de</strong>.<br />
Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvem<strong>en</strong>t; 2008.<br />
107
osci<strong>la</strong> <strong>en</strong> un rango <strong>en</strong>tre €1.862 a €4.047 (promedio <strong>de</strong> €2.000 por paci<strong>en</strong>te) sin<br />
62, 63<br />
difer<strong>en</strong>ciar el tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción quirúrgica ni el país <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> .<br />
En <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>tan los resultados <strong>de</strong> ocho estudios llevados a cabo<br />
<strong>en</strong> Europa, haci<strong>en</strong>do énfasis <strong>en</strong> los costos económicos asociados a <strong>la</strong> ISO 64<br />
:<br />
Fu<strong>en</strong>te<br />
País Procedimi<strong>en</strong>to Costo<br />
(€)<br />
Ríos, et al. España Ap<strong>en</strong>dicectomía 1.881-2.057<br />
Ríos, et al. España Colectomía 6.406-8.141<br />
Plowman, et al. Reino Unido Multidisciplinario 2.370<br />
Reilly, et al. Reino Unido Multidisciplinario 600<br />
Geubbels, et al. Ho<strong>la</strong>nda Multidisciplinario 900-2.00<br />
García and España Multidisciplinario 2.400<br />
Salto<br />
Coello, et al. Reino Unido Multidisciplinario 1.900<br />
Kappstein, et al. Alemania Cardiaca 3.010<br />
En Europa se estima que se realizan alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 30 millones <strong>de</strong> cirugías/año y se<br />
pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong>tre 450.000 y 6.000.000 <strong>de</strong> ISO. Consi<strong>de</strong>rando un costo promedio<br />
por día <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> €325 y t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta una<br />
prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria <strong>de</strong> diez días por esta infección-IAAS, el<br />
resultado es que tratar una ISO le significa al sistema <strong>de</strong> salud europeo <strong>en</strong>tre<br />
€1.47 billones y €19.1 billones por año.<br />
En Estados Unidos, <strong>la</strong> ISO prolonga <strong>la</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria <strong>en</strong>tre 7 – 10 días y el<br />
costo atribuible al manejo <strong>de</strong> esta infección se consi<strong>de</strong>ra <strong>en</strong>tre US$3.000 y<br />
US$29.000, ya que varía según el tipo <strong>de</strong> cirugía al que haya sido sometido el<br />
62<br />
Surveil<strong>la</strong>nce <strong>de</strong>s Infections <strong>de</strong> Sites Operatoires. Resultats Nationaux. NSIH Rapport ISO 2001 –<br />
2003.<br />
63<br />
Leaper DJ, Van Goor H, Reilly J, Petrosillo N, Geiss H, Torres AJ, et al. Surgical Site Infection –<br />
A European Perspective of inci<strong>de</strong>nce and Economic Bur<strong>de</strong>n. Int Wound J 2004; 1:247-273.<br />
64<br />
Ibid<br />
108
paci<strong>en</strong>te así como al tipo <strong>de</strong> patóg<strong>en</strong>o implicado <strong>en</strong> este proceso infeccioso. Las<br />
500.000 ISO, que los CDC estiman se pres<strong>en</strong>tan anualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Estados Unidos,<br />
le repres<strong>en</strong>tan al sistema <strong>de</strong> salud alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> US$10 billones por año 65,66<br />
.<br />
Bacteremia asociada a catéter v<strong>en</strong>oso c<strong>en</strong>tral (BACVC)<br />
Respecto a este tipo <strong>de</strong> HAI, su frecu<strong>en</strong>cia varía <strong>en</strong>tre 6.500 ev<strong>en</strong>tos/año hasta<br />
53.000 ev<strong>en</strong>tos/año; a continuación se pres<strong>en</strong>ta el número <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos por año<br />
<strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes países europeos:<br />
Francia 6.500<br />
Alemania 12.000<br />
Italia 26.000–53.000<br />
Difer<strong>en</strong>tes fu<strong>en</strong>tes calcu<strong>la</strong>n los costos re<strong>la</strong>cionados con esta infección <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
sigui<strong>en</strong>te tab<strong>la</strong>:<br />
PAÍS COSTO<br />
ESTIMADO<br />
POR EVENTO<br />
(EUROS)<br />
DÍAS EXTRA<br />
EN<br />
HOSPITAL<br />
109<br />
COSTO<br />
DÍA<br />
EXTRA<br />
(EUROS)<br />
COSTO<br />
ESTIMADO<br />
ANUAL<br />
(MILLONES<br />
DE EUROS)<br />
Francia<br />
Francia<br />
3.771 - 5.558<br />
7.729 - 11.390<br />
9.5 - 14<br />
9.5 - 14<br />
397<br />
813 (UCI)<br />
50,2 - 74<br />
Alemania 4.200 2.8 1.500 60 - 90<br />
Italia 13.036 12.7 1.026 347 - 695<br />
65 An<strong>de</strong>rson DJ, Kaye KS, C<strong>la</strong>ss<strong>en</strong> D, Arias K, Podgorny K, Burstin H, et al. Strategies to Prev<strong>en</strong>t<br />
Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epi<strong>de</strong>miol 2008; 29; suppl 1:<br />
S51-S61.<br />
66 Per<strong>en</strong>cevich EN, Sands KE, Cosgrove SE, Guadagnoli E, Meara E, P<strong>la</strong>tt R. Health and<br />
Economics Impact of Surgical Site Infections Diagnosed after hospital discharge. Emerg Infect Dis<br />
2003; 9(2):196-203.
Vale <strong>la</strong> p<strong>en</strong>a resaltar que <strong>la</strong>s infecciones re<strong>la</strong>cionadas con catéteres consi<strong>de</strong>rados<br />
como c<strong>en</strong>trales o aquellos que terminan <strong>en</strong> un gran vaso (aorta, arteria pulmonar,<br />
v<strong>en</strong>a cava superior o inferior, v<strong>en</strong>as braquiocefálicas, v<strong>en</strong>as yugu<strong>la</strong>res internas,<br />
v<strong>en</strong>as subc<strong>la</strong>vias, v<strong>en</strong>as iliacas externas, v<strong>en</strong>as femorales y arterias/v<strong>en</strong>as<br />
umbilicales <strong>en</strong> los neonatos) dan cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones por<br />
catéteres 67<br />
.<br />
Neumonía asociada a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor (NAV)<br />
El cuidado <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor se ha i<strong>de</strong>ntificado como prioritario ya<br />
que es una pob<strong>la</strong>ción con un riesgo pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> morbilidad y es <strong>la</strong> principal causa<br />
<strong>de</strong> muerte <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s HAI. El costo increm<strong>en</strong>tal estimado <strong>de</strong> una neumonía<br />
asociada con v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor es <strong>de</strong> US$40.000 68<br />
, básicam<strong>en</strong>te por prolongar el tiempo<br />
<strong>en</strong> el v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor y <strong>la</strong> hospitalización tanto <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI como posterior a <strong>la</strong> salida <strong>de</strong><br />
esta.<br />
Un estudio mexicano muestra que el sobrecosto promedio por paci<strong>en</strong>te con NAV<br />
<strong>en</strong> ese país es <strong>de</strong> $88.711 pesos mexicanos, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> US$6.676 69<br />
.<br />
Infección urinaria asociada a sonda vesical (IUASV)<br />
Las IUASV suman aproximadam<strong>en</strong>te el 40% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s HAI y el 80% <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s están<br />
asociadas con sondas colocadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> uretra. Si se incluye <strong>en</strong> <strong>la</strong> cu<strong>en</strong>ta no solo<br />
los hospitales sino también todas <strong>la</strong>s clínicas <strong>de</strong> cuidado <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes, este tipo <strong>de</strong><br />
infecciones pue<strong>de</strong> llegar a sumar un millón <strong>de</strong> casos anualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Estados<br />
Unidos.<br />
67 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prev<strong>en</strong>t C<strong>en</strong>tral Line Infections How-to Gui<strong>de</strong>.<br />
Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvem<strong>en</strong>t; 2008.<br />
68 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prev<strong>en</strong>t V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia How-to<br />
Gui<strong>de</strong>. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvem<strong>en</strong>t; 2008.<br />
69 Ortega-Alvarado S, Hernán<strong>de</strong>z-Guerrero AT, Aviles-Hernán<strong>de</strong>z R, Vazquez-Pavon LE, Ambriz-<br />
Nava LP. Costs of nosocomial pneumonia in a third level hospital of Mexican Social Security<br />
Institute (IMSS). En: ISPOR 2nd LA Confer<strong>en</strong>ce, Rio <strong>de</strong> Janeiro, 10-12 Sept, 2009.<br />
110
La mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fu<strong>en</strong>tes sugier<strong>en</strong> que un episodio <strong>de</strong> IUASV prolonga <strong>la</strong><br />
hospitalización <strong>en</strong>tre 0.5 y 1 día <strong>en</strong> promedio y los CMS (C<strong>en</strong>ters for Medicare &<br />
Medicaid Services) han concluido que esto conduciría a un costo total <strong>en</strong>tre<br />
US$424 a US$451 millones <strong>de</strong> dó<strong>la</strong>res anualm<strong>en</strong>te, es <strong>de</strong>cir, US$500 a US$700<br />
por cada infección. Esto empeoraría aún más dado el caso que el paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>sarrolle una bacteremia secundaria, lo cual elevaría los costos <strong>de</strong> US$2.500 a<br />
US$3.000 por caso 70<br />
.<br />
CONSIDERACIONES FINALES<br />
Después <strong>de</strong> revisar <strong>de</strong>t<strong>en</strong>idam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong>scritas <strong>en</strong> este módulo, no queda<br />
ninguna duda <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia económica que este tipo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos<br />
ti<strong>en</strong>e sobre los sistemas <strong>de</strong> salud; pero es más impactante y <strong>de</strong>so<strong>la</strong>dor cuando se<br />
observan los graves efectos sobre <strong>la</strong> salud y vida <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
el motor y <strong>la</strong> motivación para <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> esta guía.<br />
70 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prev<strong>en</strong>t Catheter-Associated Urinary Tract<br />
Infections How-to Gui<strong>de</strong>. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvem<strong>en</strong>t; 2009.<br />
111
1. DISEÑO METODOLÓGICO<br />
112<br />
MÓDULO IX<br />
Se realizó una búsqueda <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica publicadas <strong>en</strong>tre los años<br />
1998 y 2008 para los tópicos <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong>l sitio operatorio<br />
(ISO), prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> bacteremia asociada a catéter v<strong>en</strong>oso c<strong>en</strong>tral (BACVC),<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> neumonía asociada a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor (NAV), prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección urinaria asociada a sonda vesical (IUASV) y profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>en</strong><br />
cirugía. Los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> búsqueda, los términos utilizados y <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong><br />
datos consultadas se pres<strong>en</strong>tan a continuación:<br />
TÓPICO:<br />
ISO<br />
BASE DE DATOS TÉRMINOS DE BÚSQUEDA<br />
PUBMED / MEDLINE<br />
Surgical Wound Infection OR Infection,<br />
Surgical Wound OR Infections, Surgical<br />
Wound OR Surgical Wound Infections<br />
OR Wound Infections, Surgical OR<br />
Wound Infection, Postoperative OR<br />
Wound Infection, Surgical OR Infection,<br />
Postoperative Wound OR Infections,<br />
Postoperative Wound OR Postoperative<br />
Wound Infections OR Wound Infections,<br />
Postoperative OR Postoperative Wound<br />
Infection<br />
REGISTROS<br />
OBTENIDOS<br />
27
TÓPICO:<br />
Limitada por: published in the <strong>la</strong>st 10<br />
years, Practice Gui<strong>de</strong>line, Gui<strong>de</strong>line<br />
113<br />
BACVC<br />
BASE DE DATOS TÉRMINOS DE BÚSQUEDA<br />
PUBMED / MEDLINE<br />
OVID (All EBM Reviews -<br />
Cochrane DSR, ACP<br />
Journal Club, DARE,<br />
CCTR, CMR, HTA, and<br />
NHSEED)<br />
TÓPICO:<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections OR<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infection OR Infection,<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR Infections,<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR Specific<br />
Catheterization/Adverse Effects<br />
Limitada por: "<strong>la</strong>st 10 years" y por<br />
“Practice Gui<strong>de</strong>line”<br />
REGISTROS<br />
OBTENIDOS<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections 0<br />
IUASV<br />
BASE DE DATOS TÉRMINOS DE BÚSQUEDA<br />
REGISTROS<br />
OBTENIDOS<br />
PUBMED / MEDLINE 1<br />
14
OVID (All EBM Reviews -<br />
Cochrane DSR, ACP<br />
Journal Club, DARE,<br />
CCTR, CMR, HTA, and<br />
NHSEED)<br />
TÓPICO:<br />
"Urinary Tract Infections"[Mesh] AND<br />
Catheter-Associated<br />
Limitada por: "<strong>la</strong>st 10 years" y por<br />
“Practice Gui<strong>de</strong>line”<br />
Catheter-Associated AND Urinary AND<br />
Tract AND Infection<br />
114<br />
NAV<br />
BASE DE DATOS TÉRMINOS DE BÚSQUEDA<br />
PUBMED / MEDLINE<br />
OVID (All EBM Reviews -<br />
Cochrane DSR, ACP<br />
Journal Club, DARE,<br />
CCTR, CMR, HTA, and<br />
NHSEED)<br />
"Pneumonia, V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-<br />
Associated"[Mesh] OR Pneumonia,<br />
V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor Associated OR V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-<br />
Associated Pneumonia OR V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor<br />
Associated Pneumonia<br />
Limitada por: "<strong>la</strong>st 10 years" y por<br />
“Practice Gui<strong>de</strong>line”<br />
Pneumonia AND V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated<br />
AND Gui<strong>de</strong>lines<br />
3<br />
REGISTROS<br />
OBTENIDOS<br />
14<br />
1
TÓPICO:<br />
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA<br />
BASE DE DATOS TÉRMINOS DE BÚSQUEDA<br />
PUBMED / MEDLINE<br />
OVID (All EBM Reviews -<br />
Cochrane DSR, ACP<br />
Journal Club, DARE,<br />
CCTR, CMR, HTA, and<br />
NHSEED)<br />
"Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis"[Mesh] AND<br />
Prophy<strong>la</strong>xis, Antibiotic AND<br />
Premedication, Antibiotic AND Antibiotic<br />
Premedication AND Antibiotic<br />
Premedications AND Premedications,<br />
Antibiotic<br />
Limitada por: "<strong>la</strong>st 10 years" y por<br />
“Practice Gui<strong>de</strong>line”<br />
Antibiotic AND Prophy<strong>la</strong>xis AND<br />
Practice AND Gui<strong>de</strong>lines<br />
115<br />
REGISTROS<br />
OBTENIDOS<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> datos, se consultaron los sigui<strong>en</strong>tes sitios compi<strong>la</strong>dores<br />
<strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica: Tripdatabase, Nacional Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse,<br />
SumSearch (UT Health Sci<strong>en</strong>ce C<strong>en</strong>ter), German Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
(Leitlini<strong>en</strong>.<strong>de</strong>), NHS Evi<strong>de</strong>nce, National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce<br />
–NICE-, University of California-San Francisco, Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research<br />
and Quality, Universidad <strong>de</strong> Alberta (Alberta Medical Association), American<br />
99<br />
139
College of Physicians, Haute Autorité <strong>de</strong> Santé, Canadian Task Force On<br />
Prev<strong>en</strong>tive Health, CDC-C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion, ICSI –<br />
Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t, National Health and Medical Research<br />
Council – Australian Governm<strong>en</strong>t, Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network –<br />
SIGN-, New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>line Group, Royal College of Physicians, Ministry of<br />
Health Singapore, Pubgle, CMA (Canadian Medical Association), EBM Gui<strong>de</strong>lines,<br />
Infodoctor.org, HSTAT (Health Service Technology Assessm<strong>en</strong>t Text), Fisterra,<br />
Guiasalud (Instituto Aragonés <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud) y ASCOFAME (Asociación<br />
Colombiana <strong>de</strong> Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Medicina).<br />
Para cada tópico <strong>de</strong> infección se consultó <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> estos sitios utilizando<br />
términos específicos re<strong>la</strong>cionados (ver anexos 1 a 5).<br />
Las guías obt<strong>en</strong>idas con <strong>la</strong> búsqueda fueron revisadas para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong><br />
adher<strong>en</strong>cia a los sigui<strong>en</strong>tes criterios <strong>de</strong> inclusión/exclusión:<br />
• Criterios <strong>de</strong> inclusión: guías <strong>de</strong> práctica clínica publicadas <strong>en</strong> los últimos<br />
diez años (1998 -2008).<br />
• Criterios <strong>de</strong> exclusión: guías <strong>de</strong> práctica clínica sin una pregunta clínica<br />
<strong>de</strong>finida y/o re<strong>la</strong>cionada con los tópicos <strong>de</strong> interés.<br />
Con base <strong>en</strong> lo anterior, se seleccionaron guías <strong>de</strong> práctica clínica para cada<br />
tópico como se pres<strong>en</strong>ta a continuación:<br />
TÓPICO<br />
NÚMERO DE GUÍAS SELECCIONADAS<br />
ISO 4<br />
BACVC 5<br />
IUASV 3<br />
NAV 4<br />
Profi<strong>la</strong>xis antibiótica 3<br />
116
Estas guías <strong>de</strong> práctica clínica fueron evaluadas por medio <strong>de</strong>l instrum<strong>en</strong>to<br />
AGREE, el cual <strong>de</strong>scribe los criterios para selección <strong>de</strong> literatura mediante <strong>la</strong><br />
calificación <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes evaluadores <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ados <strong>de</strong> manera estandarizada para<br />
cada tema. Para <strong>la</strong> adaptación <strong>de</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>te guía, cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s guías<br />
seleccionadas fue evaluada por dos expertos temáticos y por dos expertos <strong>en</strong><br />
metodología. Las guías mejor calificadas y seleccionadas para evaluar su<br />
aplicabilidad fueron:<br />
TÓPICO GUÍA SELECCIONADA<br />
ISO<br />
BACVC<br />
IUASV<br />
NAV<br />
Profi<strong>la</strong>xis antibiótica<br />
117<br />
Strategies to prev<strong>en</strong>t surgical site infections in<br />
acute care hospitals – <strong>SHEA</strong>-IDSA<br />
Strategies to prev<strong>en</strong>t c<strong>en</strong>tral line-associated<br />
bloodstream infections in acute care hospitals –<br />
<strong>SHEA</strong>-IDSA<br />
Strategies to prev<strong>en</strong>t catheter-associated<br />
urinary tract infections in acute care hospitals –<br />
<strong>SHEA</strong>-IDSA<br />
Strategies to prev<strong>en</strong>t v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-associated<br />
pneumonia in acute care hospitals – <strong>SHEA</strong>-<br />
IDSA<br />
Antibiotic prophy<strong>la</strong>xis in surgery: A national<br />
clinical gui<strong>de</strong>line – SIGN<br />
A cada una <strong>de</strong> estas guías se le aplicó el esquema <strong>de</strong> adaptación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong>l<br />
New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>line Group –NZGG-, que toma <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los sigui<strong>en</strong>tes<br />
dominios: alcance y aplicabilidad, <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> vacíos <strong>en</strong> los aspectos cubiertos<br />
por <strong>la</strong> guía, fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia, calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones, revisión y<br />
actualización <strong>de</strong> <strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong> búsqueda y p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> implem<strong>en</strong>tación. A<br />
continuación se pres<strong>en</strong>ta el formato <strong>de</strong> adaptación (NZGG) que se utilizó:
Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> adaptación <strong>de</strong> guías hechas <strong>en</strong> el extranjero, NZGG<br />
1 Realizar una búsqueda sistemática <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s guías<br />
2 Hacer una evaluación crítica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s guías<br />
118<br />
Hecho<br />
3 Analizar el cont<strong>en</strong>ido por alcance y aplicabilidad Sí No<br />
¿Los mismos esc<strong>en</strong>arios <strong>de</strong> salud?<br />
¿Los mismos grupos <strong>de</strong> profesionales?<br />
¿Los mismos paci<strong>en</strong>tes?<br />
¿Las mismas interv<strong>en</strong>ciones?<br />
¿Los mismos <strong>de</strong>s<strong>en</strong><strong>la</strong>ces?<br />
4 Obt<strong>en</strong>er el permiso para usar <strong>la</strong>s partes relevantes <strong>de</strong> los grupos que hicieron <strong>la</strong>s guías<br />
5 Determinar los vacíos <strong>en</strong> los campos cubiertos por <strong>la</strong>s guías<br />
¿Alguna pregunta clínica no es cubierta?<br />
Describir <strong>en</strong> <strong>la</strong> parte inferior cuál o cuáles<br />
6 Mirar <strong>la</strong>s fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
¿La estrategia <strong>de</strong> búsqueda está disponible?<br />
¿Hay alguna tab<strong>la</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia?<br />
¿Están <strong>la</strong>s afirmaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia y <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones refer<strong>en</strong>ciadas?<br />
¿Otras organizaciones <strong>de</strong> guías están dispuestas a hacer<strong>la</strong>s disponibles?<br />
7 Mirar <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones<br />
8<br />
¿Las recom<strong>en</strong>daciones son válidas y <strong>la</strong> graduación correcta?<br />
Escoger algunos tópicos controvertidos para revisar cómo fueron trabajados<br />
Recorrer <strong>la</strong> estrategia <strong>de</strong> búsqueda para incluir <strong>la</strong>s preguntas seleccionadas y <strong>la</strong>s<br />
refer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> mínimo un año antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> publicación<br />
Confirmar si algún estudio gran<strong>de</strong> cambia radicalm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones<br />
9 P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> implem<strong>en</strong>tación<br />
Rediseñar el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> implem<strong>en</strong>tación con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s circunstancias locales<br />
En <strong>la</strong> adaptación <strong>de</strong> esta guía se contó con <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> cirujanos expertos<br />
y epi<strong>de</strong>miólogos. La adaptación <strong>de</strong> esta guía fue sometida a revisión por pares<br />
expertos <strong>en</strong> el tema y <strong>en</strong> metodología. La guía será actualizada cada cinco años.
1.1 BÚSQUEDA ACTUALIZADA PARA CADA GUÍA SELECCIONADA<br />
Cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s guías seleccionadas fue revisada por los expertos temáticos,<br />
qui<strong>en</strong>es <strong>de</strong>terminaron qué preguntas no eran cubiertas por <strong>la</strong> guía.<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te se realizó una nueva búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> datos PUBMED-<br />
MEDLINE y Cochrane Database of Systematic Reviews, con el propósito <strong>de</strong><br />
obt<strong>en</strong>er artículos que dieran respuesta a dichas preguntas. Los artículos obt<strong>en</strong>idos<br />
se revisaron para <strong>de</strong>terminar si cambiaban radicalm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones<br />
dadas por <strong>la</strong>s guías escogidas. A continuación se <strong>de</strong>scribe <strong>en</strong> <strong>de</strong>talle <strong>la</strong> búsqueda<br />
actualizada para cada tópico.<br />
1.1.1 BÚSQUEDA ACTUALIZADA, GUÍA PREVENCIÓN DE LA ISO<br />
Para este tópico no se <strong>en</strong>contraron preguntas que no fueran cubiertas por <strong>la</strong> guía<br />
<strong>de</strong> práctica clínica seleccionada.<br />
1.1.2 BÚSQUEDA ACTUALIZADA, GUÍA PREVENCIÓN DE LA BACVC<br />
Se realizó una búsqueda actualizada para los años 2007-2009 con el propósito <strong>de</strong><br />
incluir <strong>la</strong>s preguntas que no fueron cubiertas por <strong>la</strong> guía escogida (<strong>SHEA</strong>-IDSA).<br />
Dichas preguntas estaban ori<strong>en</strong>tadas hacia <strong>la</strong> razón <strong>en</strong>fermera-paci<strong>en</strong>te y<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras flotantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI, como al uso <strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> terapia<br />
intrav<strong>en</strong>osa y reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> BACVC. Los resultados <strong>de</strong> estas búsquedas<br />
se pres<strong>en</strong>tan a continuación:<br />
1. Pregunta: razón <strong>en</strong>fermera-paci<strong>en</strong>te y pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras flotantes<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI. Se realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong><br />
Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios<br />
tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica<br />
clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: "Int<strong>en</strong>sive Care Units"[Mesh] AND<br />
(nurse-to-pati<strong>en</strong>t ratio OR float nurses) Limits: published in the <strong>la</strong>st<br />
2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line,<br />
119
Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews; sin embargo, no<br />
se obtuvieron artículos. Al quitar los límites para ampliar <strong>la</strong> búsqueda a<br />
artículos observacionales se obtuvo un artículo re<strong>la</strong>cionado con el tópico<br />
<strong>de</strong> interés, el cual era un estudio <strong>de</strong> cohorte.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, pero solo se obtuvieron cuatro<br />
artículos, dos <strong>de</strong> ellos no re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés y los<br />
otros dos eran protocolos.<br />
2. Pregunta: uso <strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> terapia intrav<strong>en</strong>osa y reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> tasa<br />
<strong>de</strong> BACVC. Se realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong><br />
Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios<br />
tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica<br />
clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections OR<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infection OR Infection, Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR<br />
Infections, Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR specific catheterization/adverse<br />
effects AND Intrav<strong>en</strong>ous therapy teams Limits: published in the <strong>la</strong>st<br />
2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line,<br />
Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews; sin embargo, no<br />
se obtuvieron artículos. Al quitar los límites para ampliar <strong>la</strong> búsqueda a<br />
artículos observacionales se obtuvieron dos artículos no re<strong>la</strong>cionados<br />
con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual se obtuvo un registro no<br />
re<strong>la</strong>cionado con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
1.1.3 BÚSQUEDA ACTUALIZADA, GUÍA PREVENCIÓN DE LA NAV<br />
120
Se realizó una búsqueda actualizada para los años 2007-2009 con el propósito <strong>de</strong><br />
incluir <strong>la</strong>s preguntas que no fueron cubiertas por <strong>la</strong> guía escogida (<strong>SHEA</strong>-IDSA).<br />
Dichas preguntas estaban ori<strong>en</strong>tadas hacia el no uso <strong>de</strong> antagonistas H2 y/o<br />
inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba <strong>de</strong> protones <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin riesgo <strong>de</strong> sangrado<br />
gastrointestinal, <strong>de</strong>scontaminación selectiva <strong>de</strong>l tracto gastrointestinal <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes sometidos a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción, uso <strong>de</strong> tubos <strong>en</strong>dotraqueales impregnados <strong>de</strong><br />
antisépticos y control int<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong> glucemia <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI. Los resultados <strong>de</strong> estas<br />
búsquedas se pres<strong>en</strong>tan a continuación:<br />
1. Pregunta: no uso <strong>de</strong> antagonistas H2 y/o inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba <strong>de</strong><br />
protones es paci<strong>en</strong>tes sin riesgo <strong>de</strong> sangrado gastrointestinal. Se realizó<br />
una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong> Pubmed-Medline, limitada a<br />
<strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios tales como revisiones<br />
sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica clínica. Se utilizó <strong>la</strong><br />
estrategia: "Proton Pump Inhibitors"[Mesh] OR "Histamine H2<br />
Antagonists"[Mesh] AND "Gastrointestinal Hemorrhage"[Mesh]<br />
Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis,<br />
Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial, Systematic<br />
Reviews, con <strong>la</strong> cual se obtuvo una guía <strong>de</strong> práctica clínica.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual se obtuvieron cuatro<br />
artículos, tres <strong>de</strong> ellos no re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés y el otro<br />
era un protocolo.<br />
2. Pregunta: <strong>de</strong>scontaminación selectiva intestinal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos<br />
a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción. Se realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong><br />
Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios<br />
tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica<br />
121
clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: "V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion"[Mesh] OR "pati<strong>en</strong>ts<br />
un<strong>de</strong>rgoing v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tion" AND selective digestive tract<br />
<strong>de</strong>contamination Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial,<br />
Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial,<br />
Systematic Reviews; sin embargo, no se obtuvieron artículos. Al quitar<br />
los límites para ampliar <strong>la</strong> búsqueda a artículos observacionales<br />
tampoco se obtuvieron artículos re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés. Al<br />
realizar una segunda búsqueda excluy<strong>en</strong>do el término MESH <strong>de</strong><br />
v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción, es <strong>de</strong>cir, utilizando <strong>la</strong> estrategia: selective digestive tract<br />
<strong>de</strong>contamination Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial,<br />
Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial,<br />
Systematic Reviews, se obtuvo un meta-análisis.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual no se obtuvieron registros<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
3. Pregunta: uso <strong>de</strong> tubos <strong>en</strong>dotraqueales impregnados <strong>de</strong> antisépticos. Se<br />
realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong> Pubmed-Medline,<br />
limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y a estudios secundarios tales como<br />
revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica clínica. Se<br />
utilizó <strong>la</strong> estrategia: Antiseptic-impregnated <strong>en</strong>dotracheal tubes<br />
Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis,<br />
Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial, Systematic<br />
Reviews; sin embargo, no se obtuvieron artículos. Al quitar los límites<br />
para ampliar <strong>la</strong> búsqueda a artículos observacionales se obtuvieron dos<br />
artículos re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés, pero anteriores al 2007 y<br />
que ya son refer<strong>en</strong>ciados <strong>en</strong> <strong>la</strong> guía escogida.<br />
122
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual no se obtuvieron registros<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
4. Pregunta: control int<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong> glucemia <strong>en</strong> <strong>la</strong> UCI. Se realizó una<br />
búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong> Pubmed-Medline, limitada a<br />
<strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios tales como revisiones<br />
sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica clínica. Se utilizó <strong>la</strong><br />
estrategia: "Int<strong>en</strong>sive Care Units"[Mesh] AND "Glycemic<br />
In<strong>de</strong>x"[Mesh] Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial,<br />
Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial,<br />
Systematic Reviews; sin embargo, no se obtuvieron artículos. Al quitar<br />
los límites re<strong>la</strong>cionados con los diseños para ampliar <strong>la</strong> búsqueda a<br />
artículos observacionales se obtuvieron tres <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual no se obtuvieron registros<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
1.1.4 BÚSQUEDA ACTUALIZADA, GUÍA PREVENCIÓN DE LA IUASV<br />
Se realizó una búsqueda actualizada para los años 2007-2009 con el propósito <strong>de</strong><br />
incluir <strong>la</strong>s preguntas que no fueron cubiertas por <strong>la</strong> guía escogida (<strong>SHEA</strong>-IDSA).<br />
Dichas preguntas estaban ori<strong>en</strong>tadas hacia el uso <strong>de</strong> sondas impregnadas con<br />
antibióticos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con alto riesgo <strong>de</strong> infección y hacia el tamizaje <strong>de</strong><br />
infección por hongos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical. Los resultados <strong>de</strong> estas<br />
búsquedas se pres<strong>en</strong>tan a continuación:<br />
123
1. Pregunta: Uso <strong>de</strong> sondas impregnadas con antibióticos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
alto riesgo <strong>de</strong> infección: Se realizó una búsqueda para los años 2007-<br />
2009 <strong>en</strong> Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios<br />
secundarios tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías<br />
<strong>de</strong> práctica clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: Antimicrobial-coated<br />
catheters AND "Urinary Tract Infections"[Mesh] AND catheter-<br />
associated Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial, Meta-<br />
Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial,<br />
Systematic Reviews; sin embargo, no se obtuvieron artículos. Al quitar<br />
los límites re<strong>la</strong>cionados con los diseños para ampliar <strong>la</strong> búsqueda se<br />
obtuvieron dos revisiones sistemáticas re<strong>la</strong>cionadas con el tópico <strong>de</strong><br />
interés. De uno <strong>de</strong> estos artículos solo se pudo obt<strong>en</strong>er el resum<strong>en</strong> pues<br />
el artículo completo no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra disponible.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, pero solo se obtuvieron dos artículos<br />
no re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
2. Pregunta: tamizaje <strong>de</strong> infección por hongos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda<br />
vesical. Se realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong> Pubmed-<br />
Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios tales como<br />
revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica clínica. Se<br />
utilizó <strong>la</strong> estrategia: Fungal AND infections AND "Urinary Tract<br />
Infections"[Mesh] AND catheter-associated Limits: published in the<br />
<strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line,<br />
Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Reviews,<br />
MEDLINE, PubMed C<strong>en</strong>tral, con <strong>la</strong> que se obtuvieron cinco artículos,<br />
dos revisiones y tres artículos no re<strong>la</strong>cionados. Al quitar los límites para<br />
124
ampliar <strong>la</strong> búsqueda a artículos observacionales se obtuvieron dos<br />
artículos no re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual no se obtuvieron registros<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
1.1.5 BÚSQUEDA ACTUALIZADA, GUÍA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA<br />
Se realizó una búsqueda actualizada para los años 2007-2009 con el propósito <strong>de</strong><br />
incluir <strong>la</strong>s preguntas que no fueron cubiertas por <strong>la</strong> guía escogida (<strong>SHEA</strong>-IDSA).<br />
Dichas preguntas estaban ori<strong>en</strong>tadas hacia <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
alérgicos a beta<strong>la</strong>ctámicos, prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>docarditis <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a<br />
cateterismo o cirugía cardiaca, <strong>de</strong>scontaminación selectiva intestinal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
que van a ser llevados a cirugía, uso <strong>de</strong> antibióticos tópicos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes para<br />
cirugía y profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> órganos.<br />
Los resultados <strong>de</strong> estas búsquedas se pres<strong>en</strong>tan a continuación:<br />
1. Pregunta: profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes alérgicos a beta<strong>la</strong>ctámicos.<br />
Se realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong> Pubmed-Medline,<br />
limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios tales como revisiones<br />
sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica clínica. Se utilizó <strong>la</strong><br />
estrategia: "Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis"[Mesh] AND<br />
"Hypers<strong>en</strong>sitivity"[Mesh] Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years,<br />
Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized<br />
Controlled Trial, Review, Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed<br />
C<strong>en</strong>tral; sin embargo, solo se obtuvieron seis artículos, ninguno <strong>de</strong> ellos<br />
re<strong>la</strong>cionado con el tópico <strong>de</strong> interés. Se utilizó una segunda estrategia<br />
<strong>de</strong> búsqueda: "Beta-Lactams"[Mesh] AND "Hypers<strong>en</strong>sitivity"[Mesh]<br />
Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis,<br />
125
Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial, Review,<br />
Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed C<strong>en</strong>tral, con <strong>la</strong> que se<br />
obtuvieron 30 artículos, pero <strong>la</strong> mayoría eran revisiones <strong>de</strong> tema y no<br />
revisiones sistemáticas.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, pero no se obtuvieron artículos<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
2. Pregunta: prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>docarditis <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a<br />
cateterismo o cirugía cardiaca. Se realizó una búsqueda para los años<br />
2007-2009 <strong>en</strong> Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios<br />
secundarios tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías<br />
<strong>de</strong> práctica clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: "Endocarditis"[Mesh] AND<br />
"Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis"[Mesh] Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years,<br />
Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized<br />
Controlled Trial, Review, Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed<br />
C<strong>en</strong>tral, con <strong>la</strong> que se obtuvieron 39 artículos <strong>de</strong> los cuales tres eran<br />
guías <strong>de</strong> práctica clínica. En su mayoría los artículos restantes eran<br />
revisiones <strong>de</strong> tema.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual no se obtuvieron registros<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
3. Pregunta: <strong>de</strong>scontaminación selectiva intestinal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que van a<br />
ser llevados a cirugía. Se realizó una búsqueda para los años 2007-<br />
2009 <strong>en</strong> Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios<br />
secundarios tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías<br />
126
<strong>de</strong> práctica clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: "Surgical Procedures,<br />
Operative"[Mesh] AND selective digestive tract <strong>de</strong>contamination<br />
Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis,<br />
Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial, Review,<br />
Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed C<strong>en</strong>tral; sin embargo, no se<br />
obtuvieron artículos. Se realizó una segunda búsqueda con <strong>la</strong><br />
estrategia: Selective digestive tract <strong>de</strong>contamination Limits:<br />
published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice<br />
Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic<br />
Reviews, MEDLINE, PubMed C<strong>en</strong>tral. Con esta búsqueda se<br />
obtuvieron seis artículos, <strong>de</strong> los cuales tres eran revisiones <strong>de</strong> tema y<br />
los tres restantes no se re<strong>la</strong>cionaban con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual no se obtuvieron registros<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
4. Pregunta: uso <strong>de</strong> antibióticos tópicos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que van a ser<br />
llevados a cirugía. Se realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong><br />
Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios<br />
tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica<br />
clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: "Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis"[Mesh] AND<br />
topical antibiotics Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical<br />
Trial, Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled<br />
Trial, Review, Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed C<strong>en</strong>tral, <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cual se obtuvieron 15 artículos, <strong>de</strong> los cuales seis eran <strong>en</strong>sayos clínicos,<br />
ocho eran revisiones y el otro era un meta-análisis.<br />
127
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual no se obtuvieron registros<br />
re<strong>la</strong>cionados con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
5. Pregunta: profi<strong>la</strong>xis antibiótica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong><br />
órganos. Se realizó una búsqueda para los años 2007-2009 <strong>en</strong><br />
Pubmed-Medline, limitada a <strong>en</strong>sayos clínicos y estudios secundarios<br />
tales como revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías <strong>de</strong> práctica<br />
clínica. Se utilizó <strong>la</strong> estrategia: "Transp<strong>la</strong>nts"[Mesh] AND "Antibiotic<br />
Prophy<strong>la</strong>xis"[Mesh] Limits: published in the <strong>la</strong>st 2 years, Clinical<br />
Trial, Meta-Analysis, Practice Gui<strong>de</strong>line, Randomized Controlled<br />
Trial, Review, Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed C<strong>en</strong>tral, pero<br />
no se obtuvieron artículos. Se utilizó <strong>la</strong> misma estrategia pero sin los<br />
límites <strong>de</strong> diseños para hacer<strong>la</strong> más s<strong>en</strong>sible; sin embargo, tampoco se<br />
obtuvieron artículos. Se utilizó una segunda estrategia:<br />
"Transp<strong>la</strong>nts"[Mesh] AND antibiotics Limits: published in the <strong>la</strong>st 2<br />
years, con <strong>la</strong> cual se obtuvieron ocho artículos pero ninguno <strong>de</strong> ellos<br />
estaba re<strong>la</strong>cionado con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
Por otra parte, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews, con <strong>la</strong> cual se obtuvo una revisión<br />
sistemática re<strong>la</strong>cionada con el tópico <strong>de</strong> interés.<br />
1.2 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN DE LAS GUÍAS<br />
SELECCIONADAS<br />
Aunque se siguió el esquema <strong>de</strong> adaptación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong>l New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>line<br />
Group –NZGG- que recomi<strong>en</strong>da regraduar <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia con <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación<br />
GRADE, se <strong>de</strong>cidió utilizar el sistema <strong>de</strong> graduación original (adaptación <strong>de</strong>l<br />
128
Canadian Task Force) <strong>de</strong> <strong>la</strong>s guías <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> infecciones (prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección <strong>de</strong>l sitio quirúrgico, prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección asociada a catéter,<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> neumonía asociada al v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor, prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección<br />
urinaria asociada a catéter) por su fácil compr<strong>en</strong>sión. Para <strong>la</strong> guía <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis<br />
antibiótica (<strong>de</strong> SIGN) también se conservó <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación utilizada originalm<strong>en</strong>te.<br />
ANEXOS<br />
ANEXO 1. BÚSQUEDA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA – TÓPICO<br />
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO (ISO)<br />
La búsqueda <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica re<strong>la</strong>cionadas con el tópico <strong>de</strong> ISO se realizó <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes páginas <strong>de</strong> organismos que realizan o compi<strong>la</strong>n docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> este tipo y <strong>en</strong><br />
Medline vía Pubmed. La búsqueda se limitó a los últimos 10 años, con <strong>la</strong> obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes resultados:<br />
1. RESULTADOS, BÚSQUEDA EN PUBMED<br />
Se utilizaron <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes síntesis <strong>de</strong> búsqueda:<br />
History<br />
129
Search Most Rec<strong>en</strong>t Queries Time Result<br />
#3 Search Surgical Wound Infection OR Infection, Surgical<br />
Wound OR Infections, Surgical Wound OR Surgical Wound<br />
Infections OR Wound Infections, Surgical OR Wound<br />
Infection, Postoperative OR Wound Infection, Surgical OR<br />
Infection, Postoperative Wound OR Infections, Postoperative<br />
Wound OR Postoperative Wound Infections OR Wound<br />
Infections, Postoperative OR Postoperative Wound Infection<br />
Limits: published in the <strong>la</strong>st 10 years, Practice Gui<strong>de</strong>line,<br />
Gui<strong>de</strong>line<br />
03:01:54 27<br />
#2 Search Limits: published in the <strong>la</strong>st 10 years, Practice<br />
Gui<strong>de</strong>line, Gui<strong>de</strong>line<br />
03:00:26 10933<br />
#7 Search prev<strong>en</strong>tion and control OR prev<strong>en</strong>tive therapy OR prophy<strong>la</strong>xis OR<br />
prev<strong>en</strong>tive measures OR prev<strong>en</strong>tion OR control Limits: published in the <strong>la</strong>st 10<br />
years, Practice Gui<strong>de</strong>line, Gui<strong>de</strong>line<br />
#8 Search (#7) AND (#3) Limits: published in the <strong>la</strong>st 10 years, Practice<br />
Gui<strong>de</strong>line, Gui<strong>de</strong>line<br />
2. RESULTADOS- BÚSQUEDA RELACIONADOS CON EL TÓPICO DE INTERÉS EN<br />
ORGANISMOS COMPILADORES DE GPC<br />
130<br />
07:38:01 22<br />
Fu<strong>en</strong>te All EBM Reviews - Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR,<br />
CMR, HTA, and NHSEED<br />
Página Web http://ovidsp.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical AND Wound AND Infection AND practice AND gui<strong>de</strong>line<br />
Resultados 19<br />
Fu<strong>en</strong>te TRIPDATABASE<br />
Página Web http://www.tripdatabase.com<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infections
Resultados 4<br />
Fu<strong>en</strong>te NGC – National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.gui<strong>de</strong>line.gov<br />
Fecha Mayo 26 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infections<br />
Resultados 2 GPC<br />
Fu<strong>en</strong>te SumSearch<br />
Página Web http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infections<br />
Resultados 3<br />
Fu<strong>en</strong>te Fisterra<br />
Página Web http://www.fisterra.com<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Pubgle<br />
Página Web http://www.pubgle.com/buscar.htm<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection<br />
Resultados 1<br />
131
Fu<strong>en</strong>te <strong>Guías</strong> Salud<br />
Página Web http://www.guiasalud.es/home.asp<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection surgical wound infection<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te CMA infobase<br />
Página Web http://www.cma.ca<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection surgical wound infection surgical site<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te E-gui<strong>de</strong>lines<br />
Página Web http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection surgical wound infection<br />
Resultados 0 GPC 2 RS<br />
Fu<strong>en</strong>te InfoDoctor Rafa Bravo<br />
Página Web http://www.infodoctor.org/rafabravo<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical wound infection, surgical site infection<br />
Resultados 0<br />
132
Fu<strong>en</strong>te Health services/ Technology Assessm<strong>en</strong>t Text<br />
Página Web http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical wound infection, surgical site infection<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te German Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.leitlini<strong>en</strong>.<strong>de</strong>/clearingverfahr<strong>en</strong>/<strong>en</strong>glish/00in<strong>de</strong>x/view<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te NeLH<br />
Página Web http://www.nelh.nhs.uk/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection<br />
Resultados<br />
1<br />
Fu<strong>en</strong>te National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce<br />
Página Web http://www.nice.org.uk/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection<br />
Resultados<br />
1<br />
133
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> San Francisco<br />
Página Web http://medicine.ucsf.edu/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and Quality<br />
Página Web http://www.ahrq.gov/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> Alberta (Alberta Medical Association)<br />
Página Web http://www.topalbertadoctors.org/cpg.html<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te American College of Physicians<br />
Página Web http://www.acponline.org<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados Sin posibilidad <strong>de</strong> acceso. 2 GPC<br />
134
Fu<strong>en</strong>te Haute Autorité <strong>de</strong> Santé<br />
Página Web http://www.anaes.fr<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por listado <strong>de</strong> publicaciones<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te ASCOFAME<br />
Página Web http://pwp.etb.net.co/clinica<strong>la</strong>100/a.htm<br />
Fecha Junio 9 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te Canadian task force on prev<strong>en</strong>tive health care<br />
Página Web http://www.ctfphc.org/<br />
Fecha Junio 9 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion<br />
Página Web http://www.cdc.gov/ncidod/hip/gui<strong>de</strong>/gui<strong>de</strong>.htm<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection<br />
Resultados 1<br />
135
Fu<strong>en</strong>te GAC Gui<strong>de</strong>lines advisory committee<br />
Página Web http://www.cdc.gov/ncidod/hip/gui<strong>de</strong>/gui<strong>de</strong>.htm<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Surgical site infection<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te ICSI – Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t<br />
Página Web http://www.icsi.org/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te National Health and Medical Research Council<br />
Página Web http://www.nhmrc.gov.au<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>lines Group<br />
Página Web http://www.nzgg.org.nz<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
136
Fu<strong>en</strong>te Royal College of Physicians<br />
Página Web http://www.rcplondon.ac.uk<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados O<br />
Fu<strong>en</strong>te SIGN Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
Página Web http://www.sign.ac.uk<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te Ministry of health Singapore<br />
Página Web http://www.moh.gov.sg<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
137
ANEXO 2. BÚSQUEDA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA – TÓPICO<br />
BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL (BACVC)<br />
La búsqueda <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica re<strong>la</strong>cionadas con el tópico <strong>de</strong> BACVC se realizó <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes páginas <strong>de</strong> organismos que realizan o compi<strong>la</strong>n docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> este tipo y <strong>en</strong><br />
Medline vía Pubmed. La búsqueda se limitó a los últimos 10 años, con <strong>la</strong> obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes resultados:<br />
1. RESULTADOS, BÚSQUEDA EN PUBMED<br />
Search Most Rec<strong>en</strong>t Queries Time Result<br />
#7 Search Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections OR Catheter-Re<strong>la</strong>ted<br />
Infection OR Infection, Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR Infections,<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR specific catheterization/adverse effects<br />
AND ("<strong>la</strong>st 10 years"[PDat] AND (Practice Gui<strong>de</strong>line[ptyp]))<br />
07:58:29 14<br />
138
#6 Search Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections OR Catheter-Re<strong>la</strong>ted<br />
Infection OR Infection, Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR Infections,<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR specific catheterization/adverse effects<br />
Limits: published in the <strong>la</strong>st 10 years, Practice Gui<strong>de</strong>line<br />
#5 Search Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections OR Catheter-Re<strong>la</strong>ted<br />
Infection OR Infection, Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR Infections,<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR specific catheterization/adverse effects<br />
#4 Search Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections OR Catheter-Re<strong>la</strong>ted<br />
Infection OR Infection, Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR Infections,<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted OR specific catheterization/adverse effects<br />
(1977-2008)<br />
139<br />
07:47:02 14<br />
07:46:23 4527<br />
07:45:44 1<br />
2. RESULTADOS- BÚSQUEDA RELACIONADOS CON EL TÓPICO DE INTERÉS EN<br />
ORGANISMOS COMPILADORES DE GPC<br />
Fu<strong>en</strong>te All EBM Reviews - Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR,<br />
CMR, HTA, and NHSEED<br />
Página Web http://ovidsp.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te TRIPDATABASE<br />
Página Web http://www.tripdatabase.com<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 5<br />
Fu<strong>en</strong>te NGC – National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.gui<strong>de</strong>line.gov<br />
Fecha Mayo 26 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 5
Fu<strong>en</strong>te SumSearch<br />
Página Web http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 8<br />
Fu<strong>en</strong>te Fisterra<br />
Página Web http://www.fisterra.com<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Pubgle<br />
Página Web http://www.pubgle.com/buscar.htm<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 6<br />
Fu<strong>en</strong>te <strong>Guías</strong> Salud<br />
Página Web http://www.guiasalud.es/home.asp<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
140
Fu<strong>en</strong>te CMA infobase<br />
Página Web http://www.cma.ca<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te E-gui<strong>de</strong>lines<br />
Página Web http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te InfoDoctor Rafa Bravo<br />
Página Web http://www.infodoctor.org/rafabravo<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Health services/ Technology Assessm<strong>en</strong>t Text<br />
Página Web http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
141
Fu<strong>en</strong>te German Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.leitlini<strong>en</strong>.<strong>de</strong>/clearingverfahr<strong>en</strong>/<strong>en</strong>glish/00in<strong>de</strong>x/view<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te NeLH<br />
Página Web http://www.nelh.nhs.uk/<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce<br />
Página Web http://www.nice.org.uk/<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> San Francisco<br />
Página Web http://medicine.ucsf.edu/<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
0<br />
142
Fu<strong>en</strong>te CKS safe practical clinical answer – fast<br />
Página Web http://www.lrf.org.uk/<strong>en</strong>/1/disaalgui<strong>de</strong>.html<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and Quality<br />
Página Web http://www.ahrq.gov/<br />
Fecha Junio 16 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> Alberta (Alberta Medical Association)<br />
Página Web http://www.topalbertadoctors.org/cpg.html<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te American College of Physicians<br />
Página Web http://www.acponline.org<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados Sin posibilidad <strong>de</strong> acceso<br />
143
Fu<strong>en</strong>te Haute Autorité <strong>de</strong> Santé<br />
Página Web http://www.anaes.fr<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te ASCOFAME<br />
Página Web http://pwp.etb.net.co/clinica<strong>la</strong>100/a.htm<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Canadian task force on prev<strong>en</strong>tive health care<br />
Página Web http://www.ctfphc.org/<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion<br />
Página Web http://www.cdc.gov/ncidod/hip/gui<strong>de</strong>/gui<strong>de</strong>.htm<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 1<br />
144
Fu<strong>en</strong>te ICSI – Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t<br />
Página Web http://www.icsi.org/<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda<br />
Catheter-Re<strong>la</strong>ted Infections<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te National Health and Medical Research Council<br />
Página Web http://www.nhmrc.gov.au<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>lines Group<br />
Página Web http://www.nzgg.org.nz<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Royal College of Physicians<br />
Página Web http://www.rcplondon.ac.uk<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
145
Fu<strong>en</strong>te SIGN Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
Página Web http://www.sign.ac.uk<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Ministry of health Singapore<br />
Página Web http://www.moh.gov.sg<br />
Fecha Junio 15 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
ANEXO 3. BÚSQUEDA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA – TÓPICO<br />
INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL (IUASV)<br />
La búsqueda <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica re<strong>la</strong>cionadas con el tópico IUASV se realizó <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes páginas <strong>de</strong> organismos que realizan o compi<strong>la</strong>n docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> este tipo y <strong>en</strong><br />
Medline vía Pubmed. La búsqueda se limitó a los últimos 10 años, con <strong>la</strong> obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes resultados:<br />
1. RESULTADOS, BÚSQUEDA EN PUBMED<br />
Search Most Rec<strong>en</strong>t Queries Time Result<br />
#14 Search "Urinary Tract Infections"[Mesh] AND catheter- 12:20:45 1<br />
146
associated Limits: published in the <strong>la</strong>st 10 years, Practice<br />
Gui<strong>de</strong>line<br />
#15 Search "Urinary Tract Infections"[Mesh] Limits: published in<br />
the <strong>la</strong>st 10 years, Practice Gui<strong>de</strong>line<br />
#13 Search "Urinary Tract Infections"[Mesh] AND catheterassociated<br />
147<br />
12:17:49 30<br />
12:08:25 301<br />
2. RESULTADOS- BÚSQUEDA RELACIONADOS CON EL TÓPICO DE INTERÉS EN<br />
ORGANISMOS COMPILADORES DE GPC<br />
Fu<strong>en</strong>te All EBM Reviews - Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR,<br />
CMR, HTA, and NHSEED<br />
Página Web http://ovidsp.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated AND urinary AND tract AND infection AND<br />
Resultados 3<br />
gui<strong>de</strong>line<br />
Fu<strong>en</strong>te TRIPDATABASE<br />
Página Web http://www.tripdatabase.com<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
Resultados 4<br />
Fu<strong>en</strong>te NGC – National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.gui<strong>de</strong>line.gov<br />
Fecha Mayo 26 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection
Resultados 3<br />
Fu<strong>en</strong>te SumSearch<br />
Página Web http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated AND urinary tract infection<br />
Resultados 3<br />
Fu<strong>en</strong>te Fisterra<br />
Página Web http://www.fisterra.com<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Pubgle<br />
Página Web http://www.pubgle.com/buscar.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te <strong>Guías</strong> Salud<br />
Página Web http://www.guiasalud.es/home.asp<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
148
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te CMA infobase<br />
Página Web http://www.cma.ca<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection, urinary tract infection<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te E-gui<strong>de</strong>lines<br />
Página Web http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te InfoDoctor Rafa Bravo<br />
Página Web http://www.infodoctor.org/rafabravo<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Health services/ Technology Assessm<strong>en</strong>t Text<br />
Página Web http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
149
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te German Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.leitlini<strong>en</strong>.<strong>de</strong>/clearingverfahr<strong>en</strong>/<strong>en</strong>glish/00in<strong>de</strong>x/view<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te NeLH<br />
Página Web http://www.nelh.nhs.uk/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce<br />
Página Web http://www.nice.org.uk/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> San Francisco<br />
Página Web http://medicine.ucsf.edu/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
150
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and Quality<br />
Página Web http://www.ahrq.gov/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> Alberta ( Alberta Medical Association)<br />
Página Web http://www.topalbertadoctors.org/cpg.html<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te American College of Physicians<br />
Página Web http://www.acponline.org<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados Sin posibilidad <strong>de</strong> acceso. O resultados<br />
Fu<strong>en</strong>te Haute Autorité <strong>de</strong> Santé<br />
Página Web http://www.anaes.fr<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
151
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te ASCOFAME<br />
Página Web http://pwp.etb.net.co/clinica<strong>la</strong>100/a.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Canadian task force on prev<strong>en</strong>tive health care<br />
Página Web http://www.ctfphc.org/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion<br />
Página Web http://www.cdc.gov/ncidod/hip/gui<strong>de</strong>/gui<strong>de</strong>.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
Resultados Solo se obtuvo una guía pero esta es <strong>de</strong> 1981<br />
Fu<strong>en</strong>te ICSI – Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t<br />
Página Web http://www.icsi.org/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
152
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te National Health and Medical Research Council<br />
Página Web http://www.nhmrc.gov.au<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>lines Group<br />
Página Web http://www.nzgg.org.nz<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Royal College of Physicians<br />
Página Web http://www.rcplondon.ac.uk<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Catheter-associated urinary tract infection<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te SIGN Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
Página Web http://www.sign.ac.uk<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
153
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Ministry of health Singapore<br />
Página Web http://www.moh.gov.sg<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
ANEXO 4. BÚSQUEDA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA – TÓPICO<br />
NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV)<br />
La búsqueda <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica re<strong>la</strong>cionadas con el tópico <strong>de</strong> NAV se realizó <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes páginas <strong>de</strong> organismos que realizan o compi<strong>la</strong>n docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> este tipo y <strong>en</strong><br />
Medline vía Pubmed. La búsqueda se limitó a los últimos 10 años, con <strong>la</strong> obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes resultados:<br />
1. RESULTADOS, BÚSQUEDA EN PUBMED<br />
154
Search Most Rec<strong>en</strong>t Queries Time Result<br />
#29 Search "Pneumonia, V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated"[Mesh] OR<br />
Pneumonia, V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor Associated OR V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated<br />
Pneumonia OR V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor Associated Pneumonia Limits:<br />
published in the <strong>la</strong>st 10 years, Practice Gui<strong>de</strong>line<br />
23:29:03 14<br />
2. RESULTADOS- BÚSQUEDA RELACIONADOS CON EL TÓPICO DE INTERÉS EN<br />
ORGANISMOS COMPILADORES DE GPC<br />
Fu<strong>en</strong>te All EBM Reviews - Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR,<br />
CMR, HTA, and NHSEED<br />
Página Web http://ovidsp.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Pneumonia AND V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated AND gui<strong>de</strong>lines<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te TRIPDATABASE<br />
Página Web http://www.tripdatabase.com<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 3<br />
Fu<strong>en</strong>te NGC – National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.gui<strong>de</strong>line.gov<br />
Fecha Mayo 26 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 3<br />
155
Fu<strong>en</strong>te SumSearch<br />
Página Web http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated AND Pneumonia<br />
Resultados 4<br />
Fu<strong>en</strong>te Fisterra<br />
Página Web http://www.fisterra.com<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Pubgle<br />
Página Web http://www.pubgle.com/buscar.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 6<br />
Fu<strong>en</strong>te <strong>Guías</strong> Salud<br />
Página Web http://www.guiasalud.es/home.asp<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te CMA infobase<br />
156
Página Web http://www.cma.ca<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te E-gui<strong>de</strong>lines<br />
Página Web http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te InfoDoctor Rafa Bravo<br />
Página Web http://www.infodoctor.org/rafabravo<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Health services/ Technology Assessm<strong>en</strong>t Text<br />
Página Web http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te German Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
157
Página Web http://www.leitlini<strong>en</strong>.<strong>de</strong>/clearingverfahr<strong>en</strong>/<strong>en</strong>glish/00in<strong>de</strong>x/view<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te NeLH<br />
Página Web http://www.nelh.nhs.uk/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce<br />
Página Web http://www.nice.org.uk/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> San Francisco<br />
Página Web http://medicine.ucsf.edu/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and Quality<br />
158
Página Web http://www.ahrq.gov/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> Alberta (Alberta Medical Association)<br />
Página Web http://www.topalbertadoctors.org/cpg.html<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te American College of Physicians<br />
Página Web http://www.acponline.org<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados Sin posibilidad <strong>de</strong> acceso. O resultados<br />
Fu<strong>en</strong>te Haute Autorité <strong>de</strong> Santé<br />
Página Web http://www.anaes.fr<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te ASCOFAME<br />
159
Página Web http://pwp.etb.net.co/clinica<strong>la</strong>100/a.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Canadian task force on prev<strong>en</strong>tive health care<br />
Página Web http://www.ctfphc.org/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion<br />
Página Web http://www.cdc.gov/ncidod/hip/gui<strong>de</strong>/gui<strong>de</strong>.htm<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te ICSI – Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t<br />
Página Web http://www.icsi.org/<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 1<br />
160
Fu<strong>en</strong>te National Health and Medical Research Council<br />
Página Web http://www.nhmrc.gov.au<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>lines Group<br />
Página Web http://www.nzgg.org.nz<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Royal College of Physicians<br />
Página Web http://www.rcplondon.ac.uk<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda V<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>tor-Associated Pneumonia<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te SIGN Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
Página Web http://www.sign.ac.uk<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
161
Fu<strong>en</strong>te Ministry of health Singapore<br />
Página Web http://www.moh.gov.sg<br />
Fecha Junio 22 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
ANEXO 5. BÚSQUEDA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA – TÓPICO<br />
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA<br />
La búsqueda <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica re<strong>la</strong>cionadas con el tópico <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica<br />
se realizó <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes páginas <strong>de</strong> organismos que realizan o compi<strong>la</strong>n docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
162
este tipo y <strong>en</strong> Medline vía Pubmed. La búsqueda se limitó a los últimos 10 años, con <strong>la</strong><br />
obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes resultados:<br />
1. RESULTADOS, BÚSQUEDA EN PUBMED<br />
Se utilizaron <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes síntesis <strong>de</strong> búsqueda:<br />
Search Most Rec<strong>en</strong>t Queries Time Result<br />
#6 Search "Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis"[Mesh] AND Prophy<strong>la</strong>xis,<br />
Antibiotic AND Premedication, Antibiotic AND Antibiotic<br />
Premedication AND Antibiotic Premedications AND<br />
Premedications, Antibiotic Limits: published in the <strong>la</strong>st 10<br />
years, Practice Gui<strong>de</strong>line<br />
05:13:05 99<br />
2. RESULTADOS- BÚSQUEDA RELACIONADOS CON EL TÓPICO DE INTERÉS EN<br />
ORGANISMOS COMPILADORES DE GPC<br />
Fu<strong>en</strong>te All EBM Reviews - Cochrane DSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR,<br />
CMR, HTA, and NHSEED<br />
Página Web http://ovidsp.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic and Prophy<strong>la</strong>xis and practice and gui<strong>de</strong>lines<br />
Resultados 139<br />
Fu<strong>en</strong>te TRIPDATABASE<br />
Página Web http://www.tripdatabase.com<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 8<br />
163
Fu<strong>en</strong>te NGC – National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.gui<strong>de</strong>line.gov<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 6 GPC<br />
Fu<strong>en</strong>te SumSearch<br />
Página Web http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 6 GPC<br />
Fu<strong>en</strong>te Fisterra<br />
Página Web http://www.fisterra.com<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Pubgle<br />
Página Web http://www.pubgle.com/buscar.htm<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 5<br />
164
Fu<strong>en</strong>te <strong>Guías</strong> Salud<br />
Página Web http://www.guiasalud.es/home.asp<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guía<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te CMA infobase<br />
Página Web http://www.cma.ca<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 6<br />
Fu<strong>en</strong>te E-gui<strong>de</strong>lines<br />
Página Web http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te InfoDoctor Rafa Bravo<br />
Página Web http://www.infodoctor.org/rafabravo<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 0<br />
165
Fu<strong>en</strong>te Health services/ Technology Assessm<strong>en</strong>t Text<br />
Página Web http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te German Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse<br />
Página Web http://www.leitlini<strong>en</strong>.<strong>de</strong>/clearingverfahr<strong>en</strong>/<strong>en</strong>glish/00in<strong>de</strong>x/view<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te NeLH<br />
Página Web http://www.nelh.nhs.uk/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados<br />
5<br />
Fu<strong>en</strong>te National Institute for Health and Clinical Excell<strong>en</strong>ce<br />
Página Web http://www.nice.org.uk/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados<br />
1<br />
166
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> San Francisco<br />
Página Web http://medicine.ucsf.edu/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and Quality<br />
Página Web http://www.ahrq.gov/<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Universidad <strong>de</strong> Alberta (Alberta Medical Association)<br />
Página Web http://www.topalbertadoctors.org/cpg.html<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te American College of Physicians<br />
Página Web http://www.acponline.org<br />
Fecha Junio 10 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados O<br />
167
Fu<strong>en</strong>te Haute Autorité <strong>de</strong> Santé<br />
Página Web http://www.anaes.fr<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Por listado <strong>de</strong> publicaciones<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te ASCOFAME<br />
Página Web http://pwp.etb.net.co/clinica<strong>la</strong>100/a.htm<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te Canadian task force on prev<strong>en</strong>tive health care<br />
Página Web http://www.ctfphc.org/<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion<br />
Página Web http://www.cdc.gov/ncidod/hip/gui<strong>de</strong>/gui<strong>de</strong>.htm<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda<br />
Antibiotic Prophy<strong>la</strong>xis<br />
Resultados 0<br />
168
Fu<strong>en</strong>te ICSI – Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t<br />
Página Web http://www.icsi.org/<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te National Health and Medical Research Council<br />
Página Web http://www.nhmrc.gov.au<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te New Zea<strong>la</strong>nd Gui<strong>de</strong>lines Group<br />
Página Web http://www.nzgg.org.nz<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
Fu<strong>en</strong>te Royal College of Physicians<br />
Página Web http://www.rcplondon.ac.uk<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados O<br />
169
Fu<strong>en</strong>te SIGN Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
Página Web http://www.sign.ac.uk<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 1<br />
Fu<strong>en</strong>te Ministry of health Singapore<br />
Página Web http://www.moh.gov.sg<br />
Fecha Junio 11 <strong>de</strong> 2009<br />
Términos <strong>de</strong> búsqueda Lista <strong>de</strong> guías<br />
Resultados 0<br />
170<br />
MÓDULO X<br />
RESUMEN DE LAS ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA<br />
INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN EN SALUD<br />
SISTEMA DE GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA<br />
Categoría/grado Definición
Consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> recom<strong>en</strong>dación<br />
A Bu<strong>en</strong>a evi<strong>de</strong>ncia que soporta <strong>la</strong><br />
recom<strong>en</strong>dación para su utilización<br />
B Mo<strong>de</strong>rada evi<strong>de</strong>ncia que soporta <strong>la</strong><br />
recom<strong>en</strong>dación para su utilización<br />
C Pobre evi<strong>de</strong>ncia que soporta <strong>la</strong><br />
recom<strong>en</strong>dación para su utilización<br />
Calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
I Evi<strong>de</strong>ncia igual o mayor a un estudio<br />
aleatorizado y contro<strong>la</strong>do<br />
II Evi<strong>de</strong>ncia igual o mayor a un estudio<br />
clínico bi<strong>en</strong> diseñado sin aleatorización;<br />
estudio analítico <strong>de</strong> cohorte o caso control<br />
preferiblem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un c<strong>en</strong>tro; <strong>de</strong><br />
series <strong>de</strong> múltiples tiempos; o <strong>de</strong><br />
III<br />
resultados dramáticos <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tos no<br />
contro<strong>la</strong>dos<br />
Evi<strong>de</strong>ncia por opiniones <strong>de</strong> autorida<strong>de</strong>s<br />
respetables, basadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia<br />
clínica, estudios <strong>de</strong>scriptivos o informes <strong>de</strong><br />
comités <strong>de</strong> expertos.<br />
Tomado y traducido <strong>de</strong> The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination 71<br />
, con<br />
permiso <strong>de</strong> <strong>SHEA</strong>.<br />
Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>de</strong>l sitio operatorio (ISO)<br />
I.- Principios básicos para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para hospitales<br />
A.- Programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO:<br />
1) Llevar a cabo programas <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica para <strong>la</strong> ISO (A-II).<br />
2) Entregar retroalim<strong>en</strong>tación al cirujano y al personal involucrado <strong>en</strong><br />
cirugía y directivo (A-II).<br />
3) Mejorar <strong>la</strong> efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica a<br />
través <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> datos automatizados (A-II).<br />
71 The Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1193-1254.<br />
171
B.- En <strong>la</strong> práctica:<br />
1) Administrar antibiótico profiláctico <strong>de</strong> acuerdo con guías basadas <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia (A-1).<br />
2) No rasurar el sitio operatorio a m<strong>en</strong>os que el vello obstaculice el<br />
procedimi<strong>en</strong>to operatorio. No utilizar cuchil<strong>la</strong> <strong>de</strong> afeitar (A-II).<br />
3) Control <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> glucemia durante el postoperatorio inmediato<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te sometidos a cirugía cardiaca (A-I).<br />
4) Medir y proveer retroalim<strong>en</strong>tación a los usuarios sobre <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong><br />
adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong>s normas sobre profi<strong>la</strong>xis antibiótica, rasurado apropiado<br />
y control glucémico <strong>en</strong> cirugía cardiaca (A-III).<br />
5) Implem<strong>en</strong>tar políticas y prácticas con el propósito <strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong><br />
C.- Educación:<br />
ISO hasta el nivel exigido por los programas <strong>de</strong> acreditación<br />
internacionales y acor<strong>de</strong> con estándares <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia universalm<strong>en</strong>te<br />
aceptados (A-II).<br />
1) Educar a los cirujanos y al personal <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía <strong>en</strong> <strong>la</strong> importancia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO (A-III).<br />
2) Educar al paci<strong>en</strong>te y a sus familiares acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO y su prev<strong>en</strong>ción<br />
(A-III).<br />
II.- Programas especiales para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO<br />
Evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> ISO. Esta recom<strong>en</strong>dación está dada para ser utilizada <strong>en</strong><br />
sitios <strong>en</strong> los cuales los datos recolectados o <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo sugier<strong>en</strong> falta<br />
<strong>de</strong> efectividad o control, a pesar <strong>de</strong> haberse implem<strong>en</strong>tado prácticas a<strong>de</strong>cuadas:<br />
172
1) Llevar a cabo un programa ext<strong>en</strong>dido <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica para<br />
<strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l problema e i<strong>de</strong>ntificar posibles causas para<br />
interv<strong>en</strong>ción (B-II).<br />
III.- Programas que NO <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse como rutina <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> ISO<br />
1) No utilizar vancomicina rutinariam<strong>en</strong>te como profi<strong>la</strong>xis; sin embargo,<br />
pue<strong>de</strong> usarse <strong>en</strong> circunstancias clínicas específicas (B-II).<br />
2) No <strong>de</strong>morar una cirugía por administrar nutrición par<strong>en</strong>teral (A-I).<br />
Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> bacteremia asociada a catéteres<br />
v<strong>en</strong>osos c<strong>en</strong>trales (BACVC)<br />
I.- Principios básicos para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> BACVC:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para hospitales<br />
A.- Antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción:<br />
1) Educar al personal responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción, el cuidado y el<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea v<strong>en</strong>osa c<strong>en</strong>tral acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
BACVC (A-II).<br />
B.- Durante <strong>la</strong> inserción:<br />
1) Utilizar una lista <strong>de</strong> chequeo para garantizar <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> práctica<br />
segura <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> CVC (B-II).<br />
2) Lavar <strong>la</strong>s manos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción y manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l catéter (B-II).<br />
3) Evitar <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>a femoral como acceso v<strong>en</strong>oso <strong>en</strong> adultos<br />
(A-I).<br />
4) Utilizar un carro con todos los elem<strong>en</strong>tos necesarios para el cateterismo<br />
(B-II).<br />
5) Emplear <strong>la</strong> máxima barrera <strong>de</strong> protección para mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> esterilidad<br />
<strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> inserción (A-I).<br />
173
6) Usar un antiséptico a base <strong>de</strong> clorhexidina para <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores <strong>de</strong> 2 años <strong>de</strong> edad (A-I).<br />
C.- Después <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción:<br />
1) Desinfectar los puertos <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada <strong>de</strong>l catéter, <strong>la</strong>s agujas conectoras y<br />
los puerto <strong>de</strong> inyección antes <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r al catéter (B-II).<br />
2) Retirar los catéteres que no sean es<strong>en</strong>ciales (A-II).<br />
3) Para los catéteres no tunelizados <strong>de</strong> adultos y adolesc<strong>en</strong>tes, cambiar el<br />
v<strong>en</strong>daje transpar<strong>en</strong>te y proteger el sitio <strong>de</strong> inserción, limpiando con un<br />
antiséptico a base <strong>de</strong> clorhexidina cada cinco a siete días o más<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te si el v<strong>en</strong>daje está sucio, flojo o dañado. Cambiar <strong>la</strong>s<br />
gasas <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>daje cada dos días o más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te si está sucio,<br />
flojo o dañado (A-I).<br />
4) Reemp<strong>la</strong>zar el equipo <strong>de</strong> administración que no haya sido utilizado para<br />
aplicar sangre, productos sanguíneos o lípidos con intervalos no<br />
mayores <strong>de</strong> 96 horas (A-II).<br />
5) Llevar a cabo un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica para <strong>la</strong> BACVC<br />
(B-II).<br />
6) Usar antibióticos tópicos <strong>en</strong> el sitio <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> catéteres <strong>de</strong><br />
hemodiálisis (A-I).<br />
II.- Programas especiales para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> BACVC<br />
Llevar a cabo una evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> BACVC. Esta recom<strong>en</strong>dación está<br />
dada para ser utilizada <strong>en</strong> sitios <strong>en</strong> los cuales los datos recolectados o <strong>la</strong><br />
evaluación <strong>de</strong>l riesgo sugier<strong>en</strong> falta <strong>de</strong> efectividad o control, a pesar <strong>de</strong> haberse<br />
implem<strong>en</strong>tado prácticas a<strong>de</strong>cuadas:<br />
1) Bañar diariam<strong>en</strong>te los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cuidado int<strong>en</strong>sivo mayores <strong>de</strong> 2<br />
años con una preparación <strong>de</strong> clorhexidina (B-II).<br />
174
2) Utilizar CVC con antisépticos o impregnados <strong>de</strong> antibiótico <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
adultos (A-I).<br />
3) Usar v<strong>en</strong>dajes con esponjas impregnadas con clorhexidina <strong>en</strong> los CVC<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores <strong>de</strong> 2 años <strong>de</strong> edad (B-I).<br />
4) Emplear bloqueos antimicrobianos <strong>en</strong> los CVC (A-I).<br />
III.- Programas que NO <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse rutinarios para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
BACVC<br />
1) No utilizar profi<strong>la</strong>xis antibiótica a corto tiempo ni tunelizar catéteres<br />
durante <strong>la</strong> inserción o cuando ya estén colocados (A-I).<br />
2) No reemp<strong>la</strong>zar rutinariam<strong>en</strong>te los CVC ni <strong>la</strong>s líneas arteriales (A-I).<br />
3) No utilizar rutinariam<strong>en</strong>te agujas conectoras con presión positiva <strong>de</strong><br />
válvu<strong>la</strong>s mecánicas antes <strong>de</strong> un juicioso análisis <strong>de</strong> riesgo, b<strong>en</strong>eficios y<br />
educación sobre su uso (B-II).<br />
Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> neumonía asociada a v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor (NAV)<br />
1.- Principios básicos para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para hospitales<br />
A.- Educación:<br />
1) Educar al personal <strong>de</strong> salud que cuida a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor<br />
acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV, incluy<strong>en</strong>do información sobre <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología local,<br />
factores <strong>de</strong> riesgo y resultados <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes (A-II).<br />
2) Educar a los médicos que cuidan a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>dor acerca <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s estrategias para una v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción no invasiva (B-III).<br />
B.- Vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV:<br />
1) Observar directam<strong>en</strong>te cualquier inci<strong>de</strong>nte con <strong>la</strong>s mediciones <strong>de</strong>l<br />
proceso específico <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV (B-III).<br />
175
C.- Práctica:<br />
2) Llevar a cabo un proceso <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica para <strong>la</strong> NAV y<br />
mediciones asociadas <strong>en</strong> unida<strong>de</strong>s que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica y que se sabe o se sospecha son <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> NAV con<br />
base <strong>en</strong> una evaluación <strong>de</strong>l riesgo (A-II).<br />
1) Implem<strong>en</strong>tar políticas y prácticas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfección, esterilización y<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los equipos respiratorios con base <strong>en</strong> los estándares<br />
internacionales <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> los mismos (ejemplo, guías <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong><br />
los CDC y prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> organizaciones profesionales) (A-II).<br />
2) Comprobar que todos los paci<strong>en</strong>tes (excepto aquellos con<br />
contraindicaciones médicas) permanezcan <strong>en</strong> posición semis<strong>en</strong>tada (B-<br />
II).<br />
3) Llevar a cabo antisepsia oral con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s guías para tal efecto (A-I).<br />
4) Proveer acceso fácil a equipos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción no invasivos e instituir<br />
protocolos para promover el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción no invasiva (B-III).<br />
II.- Programas especiales para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV<br />
Llevar a cabo evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> NAV. Esta recom<strong>en</strong>dación está dada para<br />
ser utilizada <strong>en</strong> sitios <strong>en</strong> los cuales los datos recolectados o <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l<br />
riesgo sugier<strong>en</strong> falta <strong>de</strong> efectividad o control a pesar <strong>de</strong> haberse implem<strong>en</strong>tado<br />
prácticas a<strong>de</strong>cuadas:<br />
1) Utilizar un tubo <strong>en</strong>dotraqueal con línea y succión subglótica para todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes elegibles (B-II).<br />
2) Comprobar que <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> <strong>la</strong> UCI que puedan ser utilizadas<br />
con paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>ción mecánica, también sea posible monitorear el<br />
ángulo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas (B-III).<br />
176
III.- Programas que NO <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse rutinarios <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
NAV<br />
1) No administrar rutinariam<strong>en</strong>te globulinas intrav<strong>en</strong>osas, factores<br />
estimu<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> los glóbulos b<strong>la</strong>ncos, glutamina <strong>en</strong>teral o terapia<br />
respiratoria (A-III).<br />
2) No utilizar <strong>de</strong> rutina terapia <strong>de</strong> rotación mecánica o terapia rotacional<br />
<strong>la</strong>teral continua (B-II).<br />
3) No administrar rutinariam<strong>en</strong>te antibióticos profilácticos <strong>en</strong> aerosol o<br />
sistémicos (B-III).<br />
Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección urinaria asociada a sonda<br />
vesical (IUASV)<br />
I.- Principios básicos para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para hospitales<br />
A.- Apropiada infraestructura para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> IUASV:<br />
1) Proveer e implem<strong>en</strong>tar guías escritas sobre el uso <strong>de</strong> sonda vesical,<br />
inserción y mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to (A-II).<br />
2) Confirmar que solo personal <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado y <strong>de</strong>dicado coloque sondas<br />
vesicales (B-III).<br />
3) Comprobar que todos los elem<strong>en</strong>tos para colocar una sonda vesical se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> disponibles al iniciar el procedimi<strong>en</strong>to (A-III).<br />
4) Implem<strong>en</strong>tar un sistema para docum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te información <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
historia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te: indicaciones para <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda, fecha y<br />
hora <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción, persona que <strong>la</strong> insertó, y fecha y hora <strong>de</strong> su<br />
remoción (A-III).<br />
5) Confirmar que se cu<strong>en</strong>ta con personal sufici<strong>en</strong>te y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ado y con los<br />
recursos tecnológicos para llevar a cabo un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia sobre<br />
el uso <strong>de</strong> sondas vesicales y sus resultados (A-III).<br />
B. Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV:<br />
177
1. I<strong>de</strong>ntificar el grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes o unida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los cuales se va a llevar a<br />
cabo el programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia con base a <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo, <strong>la</strong><br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> sondas vesicales y los riesgo pot<strong>en</strong>ciales (tipo <strong>de</strong><br />
cirugía, obstetricia y cuidado crítico) (B-III).<br />
2. Utilizar un criterio estandarizado para i<strong>de</strong>ntificar paci<strong>en</strong>tes con IUASV<br />
(dato <strong>de</strong>l numerador) (A-II).<br />
3. Recolectar información sobre días-cateterismo (dato <strong>de</strong>l <strong>de</strong>nominador)<br />
para todos los paci<strong>en</strong>tes o unidad que está si<strong>en</strong>do monitorizada (A-II).<br />
4. Calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> IUASV para una pob<strong>la</strong>ción b<strong>la</strong>nco u objetivo (A-II).<br />
5. Medir el uso <strong>de</strong> sondas urinarias, incluido el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
sondas vesicales insertadas durante <strong>la</strong> hospitalización, el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong><br />
sondas utilizadas con indicaciones aceptadas y su duración (B-II).<br />
6. Usar métodos <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia para los casos <strong>en</strong>contrados apropiados por<br />
institución y docum<strong>en</strong>tados y válidos (A-III).<br />
C. Educación y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to:<br />
1. Educar al personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud re<strong>la</strong>cionado con <strong>la</strong> inserción,<br />
cuidado y mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sondas vesicales sobre prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> IUASV,<br />
incluy<strong>en</strong>do alternativas <strong>de</strong> cateterismo, procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> inserción,<br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to y remoción <strong>de</strong> sondas (A-III).<br />
D. Técnica apropiada <strong>de</strong> inserción:<br />
1. Insertar una sonda vesical solo cuando se justifique para el cuidado <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te y mant<strong>en</strong>er<strong>la</strong> colocada únicam<strong>en</strong>te por el tiempo que sea<br />
necesario (A-II).<br />
2. Consi<strong>de</strong>rar otros métodos para el manejo, incluido el uso <strong>de</strong> condón o<br />
cateterismo intermit<strong>en</strong>te cuando sea apropiado (A-I).<br />
3. Practicar higi<strong>en</strong>e <strong>de</strong> manos (con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong>l CDC y<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud, OMS 72<br />
) antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inserción <strong>de</strong><br />
72<br />
A Gui<strong>de</strong> to the Implem<strong>en</strong>tation of the WHO Multimodal Hand Hygi<strong>en</strong>e Improvem<strong>en</strong>t Strategy.<br />
Disponible<br />
03/10/09]<br />
<strong>en</strong>: http://www.who.int/gpsc/5may/Gui<strong>de</strong>_to_Implem<strong>en</strong>tation.pdf [consultado <strong>en</strong><br />
178
una sonda vesical y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong> inserción o<br />
<strong>de</strong> aparatos conectados (A-III).<br />
4. Insertar sondas con técnica antiséptica y equipos estériles.<br />
5. Usar guantes, cintas y esponjas; una solución antiséptica para <strong>la</strong> limpieza<br />
<strong>de</strong>l meato uretral y un paquete <strong>de</strong> uso individual con lubricante para <strong>la</strong><br />
inserción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda (A-III).<br />
6. Usar una sonda <strong>de</strong> calibre tan pequeño como sea necesario para<br />
asegurar un dr<strong>en</strong>aje apropiado y minimizar el trauma uretral (B-III).<br />
E. Manejo apropiado <strong>de</strong> sondas:<br />
1. Asegurar bi<strong>en</strong> <strong>la</strong> sonda al cistofló (bolsa recolectora) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
inserción para prev<strong>en</strong>ir <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zami<strong>en</strong>tos con el movimi<strong>en</strong>to o tracción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
uretra (A-III).<br />
2. Mant<strong>en</strong>er un dr<strong>en</strong>aje estéril y perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te conectado con un<br />
sistema cerrado (A-I).<br />
3. No <strong>de</strong>sconectar <strong>la</strong> sonda <strong>de</strong>l tubo <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje a m<strong>en</strong>os que <strong>la</strong> sonda <strong>de</strong>ba<br />
ser irrigada (A-I).<br />
4. Reemp<strong>la</strong>zar el sistema <strong>de</strong> recolección con técnica aséptica y luego <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sinfectar <strong>la</strong> unión <strong>de</strong>l tubo <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje con <strong>la</strong> sonda, cuando se haya roto<br />
el sistema aséptico u ocurrido <strong>de</strong>sconexión o escape <strong>de</strong> orina (B-III).<br />
5. Para análisis <strong>de</strong> orina recoger <strong>la</strong> muestra a través <strong>de</strong>l puerto diseñado<br />
para tal fin con aguja estéril y jeringa previa <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l puerto (A-III).<br />
6. Para gran<strong>de</strong>s volúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> orina para muestras especiales obt<strong>en</strong>er<strong>la</strong><br />
<strong>en</strong> forma aséptica <strong>de</strong> <strong>la</strong> bolsa <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje.<br />
7. Mant<strong>en</strong>er sin obstrucción el flujo <strong>de</strong> orina (A-II).<br />
8. Vaciar <strong>la</strong> bolsa <strong>de</strong> orina regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te, utilizando un recipi<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
recolección individual para cada paci<strong>en</strong>te; evitar el contacto <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> boquil<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> empate <strong>de</strong> <strong>la</strong> bolsa con el recipi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> vaciado (A-II).<br />
179
9. Mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> bolsa <strong>de</strong> recolección por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga todo el<br />
tiempo (A-III).<br />
10. Limpiar el área <strong>de</strong>l meato con soluciones antisépticas, si es necesario;<br />
<strong>la</strong> higi<strong>en</strong>e rutinaria es apropiada (A-I).<br />
II. Medidas especiales para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> IUASV: llevar a cabo una<br />
evaluación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> IUASV. Estas aproximaciones especiales son<br />
recom<strong>en</strong>dadas para ser utilizadas <strong>en</strong> sitios o pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l hospital<br />
<strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es los datos y/o <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo sugier<strong>en</strong> falta <strong>de</strong> control<br />
efectivo a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> prácticas básicas.<br />
1. Implem<strong>en</strong>tar y organizar un programa amplio para i<strong>de</strong>ntificar y remover<br />
sondas vesicales innecesarias a través <strong>de</strong> métodos docum<strong>en</strong>tados como<br />
efectivos (A-II).<br />
2. Desarrol<strong>la</strong>r una guía para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ret<strong>en</strong>ción urinaria<br />
postoperatoria que incluya el uso por <strong>en</strong>fermería <strong>de</strong>l cateterismo<br />
intermit<strong>en</strong>te y los exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> vejiga (B-I).<br />
3. Establecer un sistema para analizar e informar datos sobre <strong>la</strong> utilización<br />
<strong>de</strong> sondas y ev<strong>en</strong>tos adversos por su uso (B-III).<br />
III. Medidas que NO <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>radas rutinarias <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
IUASV<br />
1. No utilizar rutinariam<strong>en</strong>te sondas recubiertas <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta o <strong>de</strong><br />
antimicrobianos (A-I).<br />
2. No hacer exám<strong>en</strong>es especiales por bacteriuria asintomática <strong>en</strong> un<br />
paci<strong>en</strong>te con sonda vesical (A-II).<br />
3. No tratar bacteriurias asintomáticas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sonda vesical,<br />
excepto antes <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos urológicos invasivos (A-I).<br />
4. Evitar <strong>la</strong> irrigación <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda vesical (A-I).<br />
5. No usar antibióticos sistémicos rutinariam<strong>en</strong>te como profi<strong>la</strong>xis (A-II).<br />
6. No hacer cambio rutinario <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda vesical (A-III).<br />
180
Estrategias para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO<br />
I. Prácticas básicas para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y el monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO:<br />
recom<strong>en</strong>daciones para el hospital<br />
A. Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO:<br />
1. Llevar a cabo un programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO (A-II).<br />
2. Dar retroalim<strong>en</strong>tación sobre los resultados <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO al personal quirúrgico y <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía y a sus lí<strong>de</strong>res<br />
(A-II).<br />
3. Aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> efici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia a través <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> datos<br />
automatizados (A-II).<br />
B. Práctica:<br />
1. Administrar profi<strong>la</strong>xis antibiótica con base <strong>en</strong> <strong>la</strong>s guías estándares<br />
basadas <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia (A-I).<br />
2. No remover el vello <strong>de</strong>l sitio operatorio a m<strong>en</strong>os que sea necesario<br />
para <strong>la</strong> incisión o para <strong>la</strong> cirugía. No usar cuchil<strong>la</strong>s <strong>de</strong> afeitar (A-11).<br />
3. Contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> glucemia durante el postoperatorio inmediato <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cirugía cardiaca (A-I).<br />
4. Medir y at<strong>en</strong><strong>de</strong>r a los interesados respecto a los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
tasas <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> medición, profi<strong>la</strong>xis antibiótica, remoción<br />
<strong>de</strong>l vello y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucemia (cirugía cardiaca) (A-III).<br />
5. Implem<strong>en</strong>tar políticas y prácticas dirigidas a reducir el riesgo <strong>de</strong> ISO<br />
que <strong>en</strong>caj<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong>s regu<strong>la</strong>ciones propias <strong>de</strong> <strong>la</strong> acreditación y<br />
alineadas con estándares basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia (A-II).<br />
C. Educación:<br />
1. Educar a los cirujanos y al personal <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía acerca <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO (A-III).<br />
181
2. Educar al paci<strong>en</strong>te y sus familiares acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ISO cuando se apropiado (A-III).<br />
II. Medidas especiales para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ISO: llevar a cabo<br />
evaluaciones <strong>de</strong>l riesgo. Estas aproximaciones especiales son<br />
recom<strong>en</strong>dadas para ser utilizadas <strong>en</strong> sitios o pob<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l hospital<br />
<strong>en</strong> los que los datos y/o <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l riesgo sugier<strong>en</strong> falta <strong>de</strong> control<br />
efectivo a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> prácticas básicas.<br />
1. Llevar a cabo un programa expandido <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia para <strong>de</strong>terminar<br />
<strong>la</strong> superficie o <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l problema y para i<strong>de</strong>ntificar posibles<br />
b<strong>la</strong>ncos (objetivos) para interv<strong>en</strong>ción (B-II).<br />
III. Medidas que NO <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>radas rutinarias <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ISO<br />
1. No usar rutinariam<strong>en</strong>te vancomicina para profi<strong>la</strong>xis antibiótica; sin<br />
embargo, se pue<strong>de</strong> utilizar <strong>en</strong> circunstancias clínicas específicas (B-II).<br />
2. No <strong>de</strong>morar rutinariam<strong>en</strong>te una cirugía por administrar nutrición<br />
par<strong>en</strong>teral total (A-I).<br />
GQ/Versión final 30/11/2009<br />
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Con el apoyo <strong>de</strong><br />
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