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13 3 Jornadas· 36·40,1999
La técnica de slooff en la reconstrucción acetabular de las
artroplastias de cadera
A. MURCIA MAZÓN; M. A. SUÁREZ SUÁREZ; L. RODRÍGUEZ LÓPEZ; A. MURCIA ASENSIO
Hospitales de Cabueñes. Gijón
Cátedra de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Facultad de Medicina. Oviedo
Introducción
La artroplastia total de cadera, (ATC) es sin ninguna duda uno de los hitos en la
historia de la Cirugía de este siglo, y gracias a ella muchos pacientes han mejorado
su calidad de vida. También es conocido que tiene una vida limitada que fue
prevista por su diseñador cuando dijo que" Ni los cirujanos ni los ingenieros harán
jamás una articulación artificial de cadera que dure treinta años, y que en algún
momento de este tiempo permita al paciente jugar al fútbol". Pero también es cierto
que el éxito de la intervención, medido en términos de alivio del dolor y
recuperación de la función, es cuanto menos espectacular.
Con el paso del tiempo y sobre todo por su uso, aparece el aflojamiento
mecánico del implante que puede expresarse en la zona de interfaz de uno o de
ambos componentes. La causa de este aflojamiento es multifactorial, y en él
influyen no sólo el paciente y los factores quirúrgicos sino también factores
mecánicos y biológicos.
Al principio, este aflojamiento mecánico se explicaba por las propiedades poco
idóneas del cemento óseo, y por los cambios durante la carga en el hueso. Aparece
así la mal llamada por sus detractores, la enfermedad del cemento. Como se ha ido
investigando la causa del fracaso protésico, se va viendo cada vez más claro que las
partículas de los componentes protésicos, polietileno, metal y cemento, con el uso,
son la causa principal del proceso de aflojamiento. Se conoce en la actualidad como
enfermedad de las partículas.
Estas partículas de desgaste, desencadenan una reacción invasora de tejido de
granulación en la neocápsula articular. Esta reacción va acompañada por una
infiltración de histiocitos, linfocitos y macrófagos y se liberan unas enzimas que
inician la reabsorción del tejido óseo alrededor del implante. Al principio existe una
osteolisis localizada en la proximidad de la cápsula, osteolisis periprotésica, pero
gradualmente se va extendiendo y acaba produciendo el aflojamiento del implante.
(1)
Aparece así el fracaso protésico, que desde el punto de vista clínico consiste en la
necesidad de reintervención por cualquier motivo; mientras que el fracaso
radiográfico se puede definir como la movilización de 5mm o más en cualquier
dirección, ó la existencia de líneas radiolucentes progresivas en las tres zonas de De
Lee y Charnley. (2)
Frecuencia
La osteolisis periprotésica es la complicación más grave e importante después de
la infección, que puede ocurrir en las artroplastias de cadera, ya sean cementadas o
no, y puede presentarse tanto en los considerados estables como en los aflojados.
Del mismo modo la osteolisis no siempre produce síntomas clínicos que ayudarían
a su diagnóstico radiográfico, sino que además su evolución progresiva es
impredecible y dificil de poner de manifiesto radiográfica mente en el componente
acetabular.
Las cifras de descementaciones aceta bula res dependen en primer lugar del
seguimiento. Así las primeras series del propio Charnley pasan del 2% a los 10 años
al 24% a los 11-15 años. Wroblewsky comunica una media de 22.5% con un
seguimiento entre 15 y 21 años. Salvati da una cifra de descementación del 11-55%
a los 15 años. Sin embargo estas cifras son de descementaciones radiográficas que
son distintas al número de acetábulos que han sido revisados. (3)
Así Petrera y Rubash (4)comunican diversas series de prótesis de Charnley con
un seguimiento entre 7 y 20 años los porcentajes de aflojamiento radiográfico
oscilan entre 3.3 y 25%. Y Sinha (5) estudia series de distintos autores en que la
presencia de osteolisis acetabular radiográfica es muy dispar influyendo no sólo el
tiempo de seguimiento sino la técnica de cementación, respaldo metálico el 3 y el
46%.
Diagnóstico
Cuanto más pronto detectemos las osteolisis progresivas, mejor podrem os
preservar la masa o soporte óseo y así, la cirugía de reintervención tendrá más
posibilidades de éxito. En éste sentido el estudio de la evolución radiográfi ca
seriada, es el mejor medio de controlar los pacientes con riesgos potenciales de
aflojamientos dolorosos de sus implantes y comprobar la progresión de la
osteolisis.
La valoración clínica y radiográfica de los resultados a largo plazo de los
implantes de cadera, necesitan una uniformidad de criterios para poder utilizar
los mismos patrones de medida, y que nuestros resultados se pued an
comparar con los publicados por otro autor en otra revista (6).
Algunos pacientes se quejan de dolor, cojera y/o pérdida de la función de su
artroplastia debido al aflojamiento de sus componentes; pero esta situación no
se corresponde con la existencia de una osteolisis, que muchas veces es
asintomática. Otras, coincide el dolor de muslo con la imagen radiográfica de
derivación de tensiones, que comprobamos durante la cirugía. El dolor en
ocasiones es el último síntoma que aparece en una osteolisis periacetabular.
En el acetábulo, las radiolucencias no significan el aflojamiento del
componente. Pero la movilización en el sentido de profundización o ascenso del
cotilo protésico, cuando son progresivas sí que coinciden con el aflojamiento
del mismo.
Más dificil de interpretar son los signos radiográficos de aflojamiento en los
implantes no cementados; mejor llamada la no fijación de los mismos aunque
la movilización superior a 2 mm se considera como tal. Así basados en la
experiencia acumulada en diversos centros americanos (7) se establecen tres
tipos de osteolisis que pueden presentarse en los cotilos no cementados.
En el tipo 1, la osteolisis es focal, localizada en los márgenes periacetabulares
o adyacentes a los tornillos. A pesar de ello el implante es estable y no existen
radiolucencias en la interfaz implante-hueso. Los cotilos tipo 11, tiene n
apariencia similar a los del I pero no funcionan correctamente; puede trata rse
de una fractura del polietileno, o puede estar roto el mecanismo de bloqueo, y
suele existir un excesivo desgaste posterior.
Los acetábulos tipo 111, son los que se hacen inestables secundariamente a la
osteolisis. En la mayoría de los casos el aflojamiento es evidente, como lo
demuestra su movilización o cambio de posición. En este tipo se muestra útil la
realización una TAC para valorar si hayo no línea de demarcación entre el
defecto osteolítico y el cotilo.
La roentgenstereofotogrametría (RSA) es el méto·do más preciso para
detectar la movilización de los implantes. Pero es un método caro y no siempre
disponible en nuestros hospitales. Sin embargo es el método de elección para
determinar la insuficiente fijación de los componentes en un corto espacio de
tiempo y como valor predictivo del fracaso clínico (8,9). También se utiliza
como método de valoración del comportamiento clínico de nuevos implantes
tanto en cirugía primaria como en cirugía de revisión .
La densitometría digitalizada también se utiliza para valorar el conten ido
mineral del hueso. Es un método eficaz y sensible sobre todo en estud ios
clínicos longitudinales. Se basa en el gradiente de grises . El sistem a
densitométrico de Braegger, valorando los cambios de densidad alrededor de
10 zonas de la periferia del acetábulo y del vástago femoral, permite seguir la
fijación de la prótesis al hueso durante un control seriado a los 0,3,6 y 12
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meses. Permite además valorar la remodelación ósea alrededor del
implante (10).
Clasificación de los defectos óseos
Influyen considerablemente en la técnica y resultado a largo plazo de la
cirugía de reconstrucción, por lo que se han propuesto diversas clasificaciones
de los mismos. Así Gustilo y Pasternak (11) establecen cuatro tipos; en ell sólo
hay una pérdida mínima; en el 11, hay un ensanchamiento y adelgazamiento de
las paredes del acetábulo pero no hay defectos en las paredes; en el tipo 111 hay
defectos en las paredes y en el tipo IV un colapso masivo global.
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (12) clasifica los defectos
aceta bula res en tres amplios grupos, segmentarios, cavitarios y combinados.
Un defecto segmentario es el que significa una pérdida completa en el
hemisferio de soporte del acetábulo, incluyendo la pared medial. Los defectos
cavitarios representan una disminución volumétrica de hueso de la cavidad
acetabular, incluyendo la pared medial, pero la cavidad acetabular y el reborde
acetabular permanecen intactos.
La clasificación de Paprosky (13), tiene la ventaja de describir de forma
progresiva las lesiones, así como cuantificar la magnitud de los defectos óseos
a partir de proyecciones radiográficas simples. Se basa en la comparación
radiográfica de la anatomía ósea del acetábulo normal con el acetábulo
lesionado. Estos hallazgos se complementan con los encontrados durante el
procedimiento quirúrgico.
Esta clasificación, que es la más utilizada asienta en los siguientes criterios
radiológicos: integridad de la línea de K6hler, lisis del isquion, deterioro de la
"U" radiológica o lág rima y grado de migración superior del componente
acetabular. Se distinguen tres grados de defectos: 1, 11 y 111.
Figura 1. h I 1: R x Ap. pre, post.
Figura 2. hl 2: Detalle cotila pre, 18 meses post.
La técnica de Sloof en la reconstrucción acetabular de las artroplastias de cadera
El defecto tipo 1 presenta un deterioro mínimo del techo y de las paredes.
El acetábulo óseo mantiene su forma hemisférica, sin defectos en los bordes, y
las columnas tanto anterior como posterior están intactas.
El defecto tipo 11 distorsiona la forma de herradura del cotilo normal, que
es secundaria a la destrucción ósea de las paredes anterior, posterior, interna o
del techo. El techo tiene forma ovalada, y la migración es menor de 2 cm en
dirección superomedial o lateral, con una destrucción mínima del trasfondo
acetabular. La lisis tanto del isquion como de la lágrima son mínimas,
indicando la integridad del anillo y de la columna posterior.
Según la magnitud del defecto se subdividen en tres grupos dependiendo de
la localización del defecto óseo:
Tipo II-A; el defecto dominante del techo es supero medial. Las pérdidas
óseas en las paredes anterior y posterior son pequeñas, por lo que es posible el
anclaje de un nuevo implante acetabular y además estable.
En el tipo II-B, además del defecto del te cho existe una emigración
superolateral del componente acetabular. Significa un defecto del techo del
acetábulo mayor que el grupo anterior estando en parecidas circunstancias las
paredes anterior y posterior.
En el tipo II-e el defecto óseo principal se encuentra localizado en el
trasfondo del acetábulo. Las columnas anterior y posterior se encuentran
indemnes.
Los defectos tipo 111, se caracterizan por presentar extensas pérdidas
óseas. La movilización del componente acetabular es superior a 3 cm medidos
a partir del borde superior del agujero obturador, ó ascenso superior a 2 cm del
centro de rotación de la cadera. Como en el apartado anterior se distinguen dos
subgrupos según la extensión del defecto localizado como si de un reloj se
tratara pa ra localizar la extensión del defecto óseo.
En el tipo III-A, el segmento horario se localiza entre las 10 y las 2, la gota
en lágrima está parcialmente lesionada; el componente acetabular se encuentra
dentro de la pelvis, y las columnas anterior y posterior no permiten por su
osteolisis el anclaje estable de un cotilo convencional.
El segmento horario que corresponde al tipo III-B se sitúa entre las 9 y las 5
horas, persistiendo menos de un 50% de hueso apropiado para la fijación del
cotilo. En la radiografía el ascenso de la cúpula es superior a los 3 cm, la gota
en lágrima está completamente obliterada y la línea de K6hler se ha destruido.
Existe además un desplazamiento intrapélvico del componente acetabular.
Objetivos de la reconstrucción acetabular
Consisten fundamentalmente en restaurar la anatomía de la cadera, restablecer la
longitud de los miembros inferiores y restablecer la pérdida de hueso. Todo ello con
implantes estables y si se puede que la técnica sea uniforme y estandarizada.
El objetivo de la cirugía reconstructiva de cadera es conseguir la estabilidad de
los componentes en el hueso receptor, restableciendo la anatomía de la cadera, es
decir su centro de rotación, y la longitud de los miembros inferiores. Este objetivo
se puede conseguir con diseños especiales de componentes protésicos, o
recuperando el soporte óseo perdido mediante los injertos óseos en sus distintas
Figura 3. hl 3: Detalle cotila pre, 18 meses post. Técnica de Slooff
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formas, con el fin de que el nuevo implante se pueda fijar como si de una cirugía
primaria se tratara.
Indicaciones de la cirugía de revisión
La mayoría de los pacientes con osteolisis se encuentran asintomáticos al
principio y puede existir una pérdida ósea importante sin que el paciente tenga
dolor. Cuando el implante es cementado el aumento del dolor es sugestivo de
aflojamiento del mismo, pero que puede no manifestarse radiográfica mente hasta
que la pérdida de hueso sea significativa.
Por el contrario, los componentes no cementados pueden presentar dolor
secundario a una sinovitis inducida por la enfermedad de las partículas o incluso
por una fractura periprotésica en el sitio de la osteolisis. La osteolisis puede ser
precoz y presentarse dentro del primer año, y lo habitual es que una vez que
aparece sea progresiva, por lo que se aconsejan revisiones clínicas y radiográficas
seriadas.
Desde el punto de vista clínico es el aumento o persistencia del dolor y el
deterioro progresivo de la función de la cadera; mientras que desde el punto de
vista radiográfico viene determinada por el aumento del aflojamiento de los
componentes en controles sucesivos y la osteolisis periprotésica progresiva.
Posibilidades
Son diversas y dependen de muchos factores entre los que se encuentran la edad
del paciente, el número de intervenciones previas, expectativas y demandas que el
paciente solicita, posibilidades técnicas en cuanto a medios y familiarización con
diversos tipos de implantes y además por criterios de escuela, en el que se incluye
cual es la causa fundamental del fracaso protésico para actuar en consecuencia.
Exponemos a continuación la técnica que habitualmente utilizamos desde 1994.
Reconstrucción con injertos triturados e
impactados. (Slooff)
El uso de los injertos óseos en cirugía osteoarticular comienza a desarrollarse en
la década de los años 20 con la utilización de injerto autólogo (14), pero el auténtico
salto cuali-cuantitativo se produce en 1947, cuando Bush (15) y Wilson (16)
describen técnicas que permiten la conservación y almacenaje de aloinjertos óseos
a menos 20 grados centígrados.
A pesar de que pronto se demostró que el injerto autólogo presentaba unas
cualidades biológicas superiores a las del aloinjerto en cuanto a su capacidad de
incorporación (17,18,19), este último tenía la ventaja de poder utilizarse clínicamente
a gran escala. Esta peor incorporación del aloinjerto se debe a su disparidad
inmunológica con el hueso receptor que genera una respuesta inmune mediada por
células (20,21,22). La inmunogenicidad del aloinjerto se reduce mediante su
congelación (23,24).
Durante la década de los 60 el uso clínico de aloinjertos masivos llegó a ser de
aceptación general en cirugía reconstructiva tumoral o de grandes traumatizados
(19,25).
En los 70 se describe el uso de aloinjerto óseo en cirugía reconstructiva
acetabular en prótesis totales de cadera, en forma de injerto esponjoso triturado,
injertos estructurales (segmentos sólidos, bloques) corticoesponjosos, o injertos
masivos. También se utilizan los injertos óseos para reconstruir los defectos
acetabulares en estadios avanzados de determinadas artritis y cómo no en los que
aparecen durante la artroplastia de revisión de cadera.
Por lo que se refiere a la sustitución primaria de la cadera, en algunos casos se
trata de formas subluxante donde hay un defecto acetabular congénito, tratándose
de un defecto periférico del reborde acetabular. En las protrusiones acetabulares
que se ven en las artritis reumatoides también existen defectos en este caso
cavitarios. En la cirugía de revisión, los defectos óseos se originan principalmente a
causa del aflojamiento y pueden causar defectos cavitarios, segmentarios o
combinados en el acetábulo (1).
En 1975, Hastings y Parker (26) publican su primera experiencia con fragmentos de
hueso esponjoso autólogo, combinados con una prótesis total cementada de cadera.
Lo utilizaron en protrusiones aceta bula res a consecuencia de artritis reumatoide.
Harris y colaboradores (27,28) introducen el uso de injertos estructurales (cabezas
femorales) atornillados al iliaco en acetábulos displásicos y en cirugía primaria o de
revisión de prótesis de cadera, con implantes cementados o no.
McCollum y Nunley (29) describen en 1978 el uso de segmentos de inje rto
corticoesponjoso para reconstruir defectos en la pared medial del acetábulo y
protrusiones en cirugía artroplástica, rellenando los huecos entre el injerto y el
hueso receptor con pequeños trozos de injerto esponjoso, y reforzando la
reconstrucción acetabular con mallas de soporte.
Los injertos óseos se colocaban en el defecto óseo y posteriormente se protegían
con un gel-espuma, con el fin de evitar el contacto directo con el cemento óseo.
Según fuese el tamaño del defecto, la reconstrucción se combinaba con un soporte
metálico en forma de anillo.
Para Gross (30), el uso de aloinjertos masivos se limita a casos con gran
afectación de ambas columnas aceta bula res y/o discontinuidad pélvica.
En 1982, Roffmann y colaboradores (31,32) publican los resultados del uso de
autoinjerto esponjoso triturado compactado y contenido por una malla, con un
implante cementado en protrusiones intrapélvicas, técnica que fue modificada por
Slooff y cols (33) en 1984 para su uso en cirugía de revisión de cadera.
Posteriores publicaciones de la escuela de Nijmegen han puesto de manifiesto
buenos resultados clínicos a medio (34,35) y largo plazo (36) con esta técnica, así
como la evidencia histológica de incorporación del injerto (34,37).
El proceso biológico de incorporación del injerto es similar para el injerto cortical
y el esponjoso, sin embargo el injerto esponjoso triturado se revasculariza más
rápida, completa y uniformemente que el injerto cortical en bloque (21,35,38).
Además, estudios clínicos sobre injertos masivos (21,39) han mostrado que, en
muchos casos, su incorporación se limita a unos pocos milímetros de su superficie,
permaneciendo la parte central como hueso muerto, lo que puede determinar el
fracaso del injerto. Así, el propio Harris (39) comunica un alto porcentaje de
reabsorciones de injertos autólogos sólidos estructurales (cabezas femoral es)
atornillados al iliaco, al cabo de 5 años.
La principal ventaja del injerto triturado es su perfecta adaptación a las
irregularidades de la superficie del hueso receptor facilitando su incorporación, así
como que, al triturarlo, se libera al injerto de gran cantidad de médula grasa que
podría interferir con su incorporación (35).
Técnica quirúrgica
La técnica es compleja y se acentúa por el acortamiento de las estructuras blandas
periprotésicas y por el agrandamiento de la cavidad acetabular. En la mayor parte de los
casos la vía de abordaje empleada, la metodología de limpieza de la cavidad acetabular,
incluyendo los restos de cemento incluidos los intrapélvicos, y los cuidados para
conservar intacto el hueso sano son comunes a toda la cirugía de revisión acetabular.
La vía de abordaje debe ser la que el cirujano domine y se encuen tre
familiarizado con ella. Nosotros desde que utilizamos la técnica de impacti on
grafting, preferimos la posterior ampliada, que es la utilizada por las escuelas de
Exeter (40,41) Y Nijmegen, con tenotomía del psoas y de la expansión del glúteo
mayor y así podemos exponer el acetábulo de forma circunferencial. Se extrae el
implante, los restos de cemento y la interfaz fibrosa hasta exponer hueso esclerótica
sangrante del acetábulo.
Se examinan detenidamente las paredes y el fondo del acetábulo para
determinar su integridad, la calidad ósea y la presencia de restos de tejido de
granulación. Se nos ha mostrado muy útil las cucharillas dentadas para la completa
excisión del tejido de interfaz. Se toman al menos 3 muestras del tejido para cultivo
y se instaura la antibioterapia peroperatoria profiláctica habitual.
Las paredes acetabulares esclerosadas se revitalizan realizando múltiples orificios
pequeños y superficiales con una broca para mejorar la superficie de contacto y
facilitar la invasión vascular del injerto.
Los defectos en la pared medial del acetábulo se reconstruyen con una malla
metálica (defectos grandes) o un trozo de injerto corticoesponjoso (defectos
pequeños).
Los defectos segmentarios periféricos de las paredes del acetábulo se
reconstruyen también con mallas metálicas flexibles de acero inoxidable que se
moldean, se adaptan al contorno de los defectos óseos y se fijan al iliaco al menos
con 3 tornillos, mejor 5 (bicorticales siempre que sea posible).
De esta forma, un acetábulo no continente por tener defectos segmentarios se
transforma en un acetábulo continente, con un defecto cavitario, que se rellena de
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injerto óseo triturado, procedente de cabezas femorales congeladas en fresco
(añadiendo o no injerto autólogo) que se trituran con gubias o molinillos para
obtener "chips" de aproximadamente 0.2 centímetros cúbicos.
El acetábulo continente por el uso de mallas se rellena de los "chips" de injerto
óseo triturado, y se compacta firme y progresivamente (utilizando impactares
específicos) hasta reconstruir un neoacetábulo completamente rodeado de una capa
de aloinjerto triturado compactado y a la altura del ligamento transverso. La capa de
injerto debe ser de al menos 5 mm de espesor.
Se seca la neocavidad acetabular con una compresa, que incluso puede estar
empapada en peróxido de hidrógeno, para conseguir un lecho limpio y seco para el
cemento.
Se introduce cemento en el neoacetábulo a la viscosidad apropiada y se presuriza
para forzar su penetración en el injerto. Se inserta un cotila de polietileno con un
diámetro de 4 mm menos que el último impactar utilizado para compactar el injerto
y así garantizar una capa uniforme de cemento.
Opcionalmente, el injerto puede cubrirse con una segunda malla metálica
flexible, que se localizaría entre el injerto y el cemento, para que la carga se
distribuya uniformemente sobre el injerto.
En casos de perdida ósea masiva, con destrucción de las columnas ante ri or y
posterior y/o en casos de discontinuidad pélvica, sería aconsejable el uso de anillos
de refuerzo en combinación con injerto óseo triturado compactado.
Cuidados postoperatorios
El tratamiento postoperatorio incluye antibioterapia sistémica durante 24 horas y
profilaxis antitrombótica durante 3 meses. Se administra indometacina durante 7
días para prevenir la formación do osificaciones heterotópicas.
Aunque la mayoría de 10$ pacientes aunque no hayan tenido complicaciones
peroperatorias permanecen una semana en cama, iniciando ejercicios de
movilización pasiva a las 24 horas, carga parcial con dos bastones a las 6 semanas y
carga total a los 3 meses.
Resultados
La escuela de Nijmegen, a partir de las primeras publicaciones de Slooff a que
hemos hecho referencia, presentan resultados mantenidos en el tiempo, que
superan el 90% de supervivencia, con un seguimiento que oscila entre los 11 y los
19 años con una media de 11.8años (36).
Lo que interesa de las publicaciones de dicha escuela, es que estos resultados no
se han deteriorado con el tiempo. La supervivencia viene expresada en términos
que los pacientes no han requerido la cirugía de revisión de sus implantes
colocados mediante la técnica de los injertos triturados e impactados.
Como sucede con otras técnicas hay una discrepancia entre los resultados
clínicos y los radiográficos ya que en todas ellas existen líneas radiolúcidas que no
suelen ser sintomáticas y que aunque puedan ser progresivas no significan el
fracaso protésico.
Experiencia
Animados por los resultados publicados por las escuelas de Nijmegen que
utilizan la técnica para reconstruir los defectos óseos acetabulares desde 1979 y la
de Exeter que se incorporó un poco más tarde desarrollando la misma técnica pero
para reconstruir el componente femoral, nosotros comenzamos en Cabueñes en
1994. Desde entonces es la técnica más utilizada en el Servicio ya que cumple los
requisitos por los que hay que reintervenir a los pacientes portadores de una ATC
dolorosa.
Nuestro seguimiento es más corto, pero al igual que los descriptores de la
técnica no encontramos deterioro progresivo de los resultados. El número de los
pacientes intervenidos en nuestro Hospital puede ser elevado, ya que sobrepasa los
170, pero el seguimiento de una buena parte de ellos se sitúa en los dos años.
Los enfermos reintervenidos no se pueden imputar a la técnica ya que dos de
ellos lo fueron por infección, y otros dos pacientes por mala orientación del
componente acetabular lo que originó una luxación recidivante de la prótesis, y el
cuarto paciente se trataba de una luxación inveterada en una paciente mayor que se
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La técnica de Sloof en la reconstrucción acetabular de las artroplastias de cadera
encontraba en un Centro de cuidados intermedios. En éste último caso le colocamos
una pestaña de polietileno por el sector donde se había producido la luxación. Hasta
el momento no se reprodujo la luxación.
Complicaciones
En primer lugar hay una serie de complicaciones que son comunes a todo tipo de
cirugía de revisión protésica como son las luxaciones, infección, lesiones vasculares
y nerviosas y las dismetrías.
Como la mayoría de las artroplastias primarias de cadera en nuestro Hospital se
han realizado por vía lateral directa de Bauer o de Hardinge, casi desconocíamos las
luxaciones protésicas, que utilizando la vía posterior son más frecuentes.
En éste sentido las luxaciones protésicas ha sido nuestra complicación más
frecuente hasta significar el 5-6 % al principio de la curva de aprendizaje. Alguna de
ellas ocurrió pasados seis meses de la cirugía por utilizar asientos muy bajos e
intentar levantarse.
Pasado el primer año de utilización de la técnica somos partidarios de utilizar
cotilas de retención en pacientes mayores de 75 años y cuando desconfiamos de la
colaboración del paciente colocamos una férula que limita la movilidad de la cadera
durante los primeros tres meses del postoperatorio.
Con respecto a la tasa de infecciones, en el momento actual carecemos de datos
estadísticos pero computando los libros de quirófano tenemos el doble que en
cirugía primaria. Se trata de una cirugía mucho más laboriosa, de larga duración y
exposición de tejidos y no exenta de complicaciones peroperatorias como las
fracturas periprotésicas que alargan todavía más el tiempo quirúrgico.
Una complicación grave que hemos tenido en cuatro ocasiones son las fracturas
femorales periprotésicas, no sólo por gestos poco afortunados durante el
procedimiento quirúrgico sino por la extrema delgadez de las paredes femorales ya
que la mayoría de nuestros pacientes precisaron el recambio de ambos
componentes. Las cuatro fracturas ocurrieron en pacientes portadores de vástagos
no cementados.
Afortunadamente no hemos ten ido ninguna compl icación vascular. No así
nerviosa ya que hay en la serie un paciente que tuvo una parálisis del ciático
poplíteo externo, pero que se recuperó a los seis meses.
Respecto a las dismetrías se nos muestra como la mejor vía para poder
restablecer la longitud de los miembros inferiores, dentro de la prudencia que debe
regir en esta cirug ía, ya que la mayoría de los pacientes acuden a ella con
acortamientos significativos del miembro.
Creemos además que las complicaciones que aparecen en general en la cirugía
de revisión de las artroplastias de cadera, se ven influidas por una serie de factores
entre los que se encuentran; el estado previo de la cadera, si existen rigideces o
limitaciones importantes de la movilidad, osificaciones periarticulares, la calidad
ósea.
La edad representa también un factor a tener en cuenta y sobre todo el número
de cirugías previas porque es habitual que muchos de los pacientes no se trate de la
primera revisión.
Por último hay que hacer referencia a las complicaciones de la propia técnica que
son la aparición de líneas radiotransparentes en las zonas de De Lee y que pueden
ser progresivas. En cuanto a la incorporación radiográfica de los injertos,
disponemos de los estudios radiográficos, pero sin ningún lugar a dudas la única
comprobación es el estudio histológico en los implantes retirados o en aquellos que
hayan recibido cirugía de rerevisión.
En el momento actual, ya que el seguimiento es corto, lo que podemos
manifestar es que cuando hemos realizado otras técnicas algunos pacientes ya
habían necesitado la revisión de su artroplastia. No hemos tenido movilizaciones
del componente acetabular.
Conclusiones
En primer lugar debemos recordar que el principal objetivo de esta cirugía de
reconstrucción acetabular es aumentar el soporte óseo, implantando un cotila
estable con lo que mejora la función y disminuye el dolor. En la mayoría de nuestros
pacientes hemos podido reconstruir la articulación colocando un implante estable.
Hemos conseguido disminuir la dismetría existente previa a la cirugía y contribuir
a la mejoría de la calidad de vida de la mayoría de nuestros pacientes. Y lo hemos
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A. MURCIA MAZÓN; M. A. SUÁREZ SUÁREZ; 1. RODRÍGUEZ LÓPEZ; A. MURCIA ASENSIO
conseguido con los mismos implantes que utilizamos para cirugía primaria de la
articulación de la cadera.
La escuela de Nijmegen que puso al día esta técnica puede afirmar que hay
evidencia radiográfica e histológica que confirman la recuperación del soporte óseo,
que es habitualmente la causa de la intervención y el objetivo de la misma.
Bibliografía
1. SLOOFF TJJH.: Revision Total Hip Arthroplasty with bone grafts. Institute of
Orthopaedics, University Hospital Nijmegen. Nederlans ed. University of
Nijmegen. Nederlans.1997. su pi.
2. DE lEE J, CHARNlEY, J.: Radiological demarcation of cemented sockets in total
hip replacement. Clin. Orthop, 1976; 121 : 20-27.
3. SCHUlTE, KR.; CALlAGHAN, JJ.; KEllEY, SS. et al.: The outcome of Charnley
total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up: The
results of one surgeon. J.Bone Joint Surg 1993; 75 A: 961-975.
4. PETRERA P. AND RUBASH H.: Revision Total Hip Arthroplasty : The acetabular
component. J. Am Acad. Orthop. Surg 1995; 3: 15-21.
5. SINHA R, SHANBAHG A, MAlONEY W et al.: Osteolysis : Cause and Effect.
AAOS Instructional Course Lectures,. 1998; vol 47 : 307-320.
6. JOHNSTON RC, FITZGERAlD RH, HARRIS WH, y cols.: Clinical and radiographic
evaluation of total hip replacement. A standard system of terminolgy for
reporting results. J. Bone Joint Surg. 1990; 72 A: 161-8.
7. RUBASH HE; SIN HA RK; PAPROSKY WG y cols.: A New Classification System for
the management of Acetabular Osteolysis After Total Hip Arthroplasty. AAOS
Instructional Course Lectures, 1999; vol 48: 37-42.
8. KARRHOlM l.: Roentgenstereophotogrammetry. Review 01 orthopaedic
applications. Acta Orthop Scand 1989; 60 : 491-503.
9. SOBAllE K, TOKSVIG-lARSEN S, GElINECK J, y cols.: Hydroxiapatite coating
in total hip arthroplasty. A Roentgenstereophotogrammetric annalysis. Rev Chir
Orthop 1993; 79 (suppll) : 398.
10. PAZ JIMENEZ J. y cols.: Valor del seguimiento densitométrico en la evaluación
de una prótesis de cadera. XXXI Congreso Nacional SECOT. Zaragoza. 1994.
0.273.-210.
11. GUSTILO BR, PASTERNAK, HS.: Revision total hip arthroplasty with titanium
ingrowth prosthesis and bone grafting lor failed cemented lemoral component
loosening. Clin. Orthop. 1988; 235: 111-9.
12. D'ANTONIO JA, CAPELlO WN, BORDEN lS y cols .: Classification and
management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty. Clin. Orthop.
1989; 243: 126-37.
13. PAPROSKY WG, lAWRENCE J, CAMERON HU.: Acetabular delect c1assilication :
Clinical aplication. Orthop Rev 1990; 14 (suppI3).
14. AXHAUSEN G: Arbeiten aus dem Gebiet der Knochen-pathologie und
Knochenchirurgie. Arch fur Klin Chir. 1991; 94: 241-281.
15. BUSH lF: The use 01 homogenous bone grafts: a preliminary report 01 the bone
bank. J Bone Joint Surg . 1947; 29: 620-628.
16. WllSON PD: Experience with the use of relrigerated homogenous bone. J Bone
joint Surg .1951; 33-B: 301-315.
17. BURWEll RG: The fate 01 bone grafts. In Apley GA (ed): Recent advances in
Orthopaedics. London, Churchill, 1969, pp 115-207
18. CAMPBEll CJ: Experimental study 01 the late 01 bone grafts. J Bone Joint Surg
.1953; 35-A: 332-346.
19. HEIPlE KG, CHASE SW, HERNDON CH: A comparative study of the healing
process lollowing dilerent types 01 bone transplantatiom. J Bone Joint Surg .
1963; 45-A: 1593-1612.
20. FRIEDlANDER GE: Current concepts review on bone grafts: the basic science
rationale lor c1inical applications. J Bone Joint Surg . 1987; 69-A: 780.
21. FRIEDlAENDER GE: Bone allografts: the biological consequences 01
inmunological events. J Bone Joint Surg. 1991; 73-A: 1119-1123.
22. STEVENSON S, XIAO QING lI, MARTIN B: The late 01 cancellous and cortical
bone alter transplantation 01 fresh and frozen tissue-antigen-matched and
mismatched osteochondral allografts in dogs. J Bone Joint Surg. 1991; 73-A:
1143-1157.
23. BROOKS DB, HEIPlE KS, HERNON CH et al: inmunological lactors in
homogenous bone transplantation. J Bone Joint Surg. 1963; 45-A: 1617-1625.
24. MANKIN HJ, FRIEDlAENDER GE: Bone and cartilage allografts: physiological
and inmunological principies. In Chandler HP, Penenberg DL (eds): Bone stock
deliciency in total hip replacement. Thorolare, NJ, Slack, 1989, pp 1-72.
25. PARRISH FF: Tratment 01 bone tumors by total excision and replacement with
massive autologous and homologous grafts. J Bone Joint Surg. 1966; 64-A:
1188.
26. HASTINGS DE, PARKER SM: Protrusio acetabula in rheumatoid arthritis. Clin
Orthop. 1975; 108: 76.
27. HARRIS WH, CROTHERS O, OH 1: Total hip replacement and lemoral head bone
grafting for severe acetabular deficiency in adults. J Bone Joint Surg. 1977; 59-
A: 752.
28. HARRIS WH: Allografting in total hip arthroplasty. Clin Orthop. 1982; 162: 150.
29. McCOlLUM DE, NUNlEY JA, HARRElSON JM: Bone grafting in total hip
replacement lor acetabular protrusion. J Bone Joint Surg. 1980; 62-A: 1065.
30. GROSS AE, lAVOIE MV, MCDERMONT P ET AL: The use 01 allograft bone in
revision oftotal hip arthroplasty. Clin Orthop. 1985; 197: 115.
31. ROFFMANN M, SILBERMAN M, MENDES D: Stability and osteogenicity of bone
coated with methyl methacrylate bone cement. Acta Orthop Scand. 1982; 53: 5B.
32. ROFFMANN M, SllBERMAN M, MENDES D: Stability and osteogenicity of bone
coated with methyl methacrylate bone cement. Acta Orthop Scand. 1983 ; 54:
580.
33. SlOOFF TJJH, VAN HORN J, lEMMENS A et al: Bone gralting for total hip
replacement lor acetabular protrusion. Acta Orthop Scand.1984; 55: 593
34. SlOOFF TJJH, SCHIMMEl JW, BUMA P: Cemented lixation with bone grafts.
Orthop Clin North Am. 1993; 24: 667-677.
35. SlOOFF TJJH, BUMA P, SCHREURS BE et al: Acetabular and lemo ral
reconstruction with impacted graft and cement. Clin Orthop. 1996; 323: 108-115.
36. SCHREURS BW, SlOOFF TJJH, BUMA P et al: Acetabular reconstruction with
impacted morsellised cancellous bone graft and cement: a 10 to 15 year followup
0160 revision arthroplasties. J Bone Joint Surg. 1998; 80-B: 391-395.
37. SCHREURS BW, BUMA P, HUISKES R et al: Morsellized allografts for lixation 01
the hip prostheses femoral component. Acta Orthop Scand. 1994; 65: 267-275.
38. GOlDBERG VM, STEVENSON S: Natural history 01 autografts and allografts.
Clin Orthop. 1987; 225: 7.
39. HARRIS WH: Management of the deficient acetabulum using cementless f
ixation without bone-grafting. Orthop Clin North Am. 1993; 24: 663-6.
40. GIE GA, lINDER l, lIG RSM et al: Impacted cancellous allograft and cement lor
revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1993; 75-B: 14-21 .
41. GIE GA, lINDER l, lING RSM et al: Contained morsellized allograft in revision
total hip arthroplsty. Orthop Clin North Am. 1993; 24: 717-724.
40 XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
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