Descargar la Lista Abreviada de Medicamentos ... - EnvisionRxPlus

A Medicare Approved Prescription Drug Plan
S7694_2012 AFS Spanish File & Use 07272011
EnvisionRx Plus Silver (PDP)
Formulario del 2012
(Lista de Medicamentos Cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE
LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN
Nota para miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por
favor revíselo para cerciorarse de que todavía contiene los medicamentos que usted está
tomando.
Este documento incluye un formulario parcial de EnvisionRx Plus Silver a la fecha del
primero de noviembre del 2012. Para un formulario completo y actualizado, por favor visite
nuestro sitio web en www.envisionrxplus.com o llame al 1-866-250-2005, 24 horas al día, 7
días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.
Los beneficiarios tienen que usar farmacias de la red para tener derecho a sus beneficios de
medicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas, copagos o
coaseguro pueden cambiar en o después el primero de enero de 2013.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a Servicio
al Miembro al 1-866-250-2005 para obtener información adicional.
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service
number at 1-866-250-2005 for additional information.
Formulario HPMS Aprobado Identificación de Remisión de Archivo File 12376, Versión
Número 22
Ofrecido por Envision Insurance Company, un patrocinador aprobado de Medicare Parte D
PO Box 1298, Twinsburg, OH 44087-1298
Para reportar fraude, despilfarro y abuso, llame al 866-417-3069
i

¿Qué es el formulario de EnvisionRx Plus Silver?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por EnvisionRx Plus Silver
en consulta con un equipo de proveedores de servicios de la salud, que representan las terapias
de prescripción que se consideran como parte necesaria de un programa de tratamiento de
calidad. EnvisionRx Plus Silver generalmente cubre los medicamentos que aparecen en nuestro
formulario siempre y cuando sean médicamente necesarios, sean adquiridos en una farmacia de
la red de EnvisionRx Plus Silver, y se cumplan otras reglas del plan. Para más información
acerca de cómo despachar sus medicamentos, por favor revise la Evidencia de Cobertura.
Este documento contiene un formulario parcial e incluye solamente algunos medicamentos
cubiertos por EnvisionRx Plus Silver. Para una lista completa de todos los medicamentos
cubiertos por EnvisionRx Plus Silver, por favor visite nuestro sitio web en
www.envisionrxplus.com o llame al 1-866-250-2005, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los
usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.
¿Puede cambiar el formulario?
Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2012 que
estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no lo descontinuaremos ni reduciremos su
cobertura durante el año 2012 de cobertura, excepto cuando uno nuevo, genérico aparece en
el mercado o cuando se publica información adversa respecto a su seguridad o efectividad.
Otros tipos de cambio de formulario, tales como la eliminación de un medicamento de
nuestro formulario, no afectarán a los miembros que lo estén tomando actualmente. El
medicamento permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros
que lo estén tomando por el resto del año de cobertura. Nosotros creemos que es importante
que usted continúe teniendo acceso por el resto del año de cobertura a medicamentos del
formulario que estaban disponibles cuando usted escogió el plan, excepto en casos en que
usted pueda ahorrar dinero adicional y que nosotros podamos proteger su seguridad.
Si nosotros eliminamos un medicamento de nuestro formulario, o agregamos requisitos de
autorización previa, límites de cantidad o terapia escalonada, o lo pasamos a un nivel más
alto de costo compartido, nosotros les notificaremos el cambio a los miembros afectados
por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en que un
miembro solicite una nueva provisión del medicamento, momento en el cual el miembro
recibirá una provisión para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Drogas considera
que un medicamento en nuestro formulario es inseguro o el fabricante lo retira del mercado,
nosotros lo eliminaremos inmediatamente del formulario y se lo notificaremos a los
miembros que lo estén tomando. El formulario incluido está actualizado a del primero de
noviembre del 2012. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos
cubiertos por EnvisionRx Plus Silver, por favor visite nuestro sitio web en
www.envisionrxplus.com o llame a Servicio a los Miembros al 1-866-250-2005, 24 horas al
día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Si nosotros
hacemos ciertos cambios no rutinarios a nuestra cobertura de medicamentos, les enviaremos
a los miembros una hoja de corrección para actualizar el formulario que tengan en su poder.
¿Cómo usar el formulario?
Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:
Por tipo de enfermedad
El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están
agrupados por categoría dependiendo de la enfermedad para la cual se usan. Por ejemplo, los
medicamentos usados para combatir enfermedades del corazón están agrupados en la
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ii

categoría “agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se usa el medicamento que
necesita, busque por categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque el
medicamento dentro de la categoría.
Por orden alfabético
Si usted no está seguro por qué categoría buscar, busque el medicamento en el Índice
alfabético que comienza en la página 19. El Índice contiene una lista alfabética de todos los
medicamentos incluidos en este documento. Tanto medicamentos de marca como genéricos
aparecen en el Índice. Busque su medicina en el Índice. Al lado del medicamento verá la
página donde podrá encontrar información de cobertura. Vaya a esa página y busque el
nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son medicamentos genéricos?
EnvisionRx Plus Silver cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un
medicamento genérico está aprobado por la FDA por tener los mismos ingredientes activos
de uno de marca. Generalmente, un medicamento genérico cuesta menos que uno de marca.
¿Existen restricciones a mi cobertura?
Algunos medicamentos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos
requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: EnvisionRx Plus Silver requiere que usted o su médico obtenga
autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que
obtener aprobación de EnvisionRx Plus Silver antes de despachar la receta. Si no
obtiene aprobación, EnvisionRx Plus Silver podría no cubrirle el medicamento.
Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, EnvisionRx Plus Silver limita la
cantidad que cubre. Por ejemplo, EnvisionRx Plus Silver provee 240 tabletas por receta
de Tramadol 50mg. Esto puede ser en adición a una provisión estándar para uno o tres
meses.
Terapia escalonada: En algunos casos, EnvisionRx Plus Silver exige que usted pruebe
primero ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro para el
mismo fin. Por ejemplo, si medicamentos A y B se usan para tratar su enfermedad,
EnvisionRx Plus Silver podría no cubrir el medicamento B a menos que pruebe el A
primero. Si el medicamento A no produce el efecto deseado, entonces EnvisionRx Plus
Silver le cubrirá el B.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales buscándolo en el
formulario que empieza en la página 1. Usted también puede obtener más información acerca de
las restricciones aplicadas a medicamentos específicos visitando nuestro sitio web en
www.envisionrxplus.com .
Usted puede solicitarle a EnvisionRx Plus Silver que le haga una excepción a estas restricciones
o límites. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de EnvisionRx Plus
Silver?” en la página iv para información acerca de cómo solicitar una excepción.
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iii

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario?
Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, usted debe primero
contactar a Servicio a los Miembros y preguntar si está cubierto. Este documento incluye
solamente una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo tanto EnvisionRx Plus Silver
podría cubrirlo. Usted puede contactar a Servicio a los Miembros al 1-866-250-2005, 24 horas al
día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.
Si determina que EnvisionRx Plus Silver no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
Puede pedir a Servicio a los Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por
EnvisionRx Plus Silver. Cuando reciba la lista, muéstresela a su doctor y pídale que le
recete un medicamento similar cubierto por EnvisionRx Plus Silver.
Puede solicitarle a EnvisionRx Plus Silver que le haga una excepción para que se lo
cubra. Mire abajo información acerca de cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción al formulario de EnvisionRx Plus Silver?
Usted puede solicitarle a EnvisionRx Plus Silver que le haga una excepción a las reglas de
cobertura. Hay varios tipos de excepción que usted puede solicitar.
Puede solicitarnos que le cubramos un medicamento que no está en nuestro formulario.
Puede solicitarnos que lo exoneremos de restricciones o límites de cobertura de su
medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, EnvisionRx Plus Silver limita la
cantidad cubierta. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitarnos
que lo exoneremos de ese límite y le cubramos una mayor cantidad.
Generalmente, EnvisionRx Plus Silver solamente aprueba solicitudes de excepción si un
medicamento alternativo incluido en el plan o una restricción de utilización no sería tan efectivo
en el tratamiento de su enfermedad o le causaría efectos adversos de salud.
Usted debe contactarnos para pedirnos una decisión inicial de excepción al formulario o
exoneración de restricciones de utilización. Al solicitar una excepción al formulario o
exoneración de restricciones de utilización, usted debe remitir una declaración de su
médico sustentando su solicitud. Generalmente, nosotros tenemos que tomar una decisión
dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico sustentando su solicitud.
Usted puede solicitar una decisión expedita (rápida) si usted o su doctor consideran que su salud
se vería seriamente afectada por una espera de 72 horas para la decisión. Si se le concede su
petición de una decisión expedita, nosotros deberemos darle una decisión en no más de 24 horas
de haber recibido la declaración de su médico sustentando su solicitud.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis
medicamentos o solicitar una excepción?
Cómo miembro nuevo o que continúa en nuestro plan desde el año pasado, usted puede estar
tomando medicamentos que no están en nuestro formulario, o puede estar tomando uno que está
en el formulario pero su habilidad para conseguirlo es limitada. Por ejemplo, usted puede
necesitar autorización previa antes de despachar su receta. Usted debe hablar con su médico para
decidir si debe cambiar su medicamento a otro apropiado y que esté cubierto, o solicitar una
excepción al formulario para que nosotros se lo cubramos. Mientras habla con su médico para
determinar el curso correcto a seguir, nosotros se lo podemos cubrir en ciertos casos por los
primeros 90 días de usted haberse afiliado a nuestro plan.
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iv

Por cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o que su habilidad para
conseguirlo esté limitada, nosotros le cubriremos una provisión temporal para 30 días, a menos
que la receta especifique menos días, si lo consigue en una farmacia de la red. Después de la
primera provisión para 30 días, nosotros no pagaremos sus medicamentos aunque usted haya
estado afiliado al plan por menos de 90 días.
Si usted es residente de una institución de cuidados a largo plazo, nosotros le permitiremos
nuevas provisiones de un medicamento hasta que le hayamos completado una provisión de
transición para 91 días, de acuerdo con los incrementos de dispensación, a menos que la receta
especifique menos días. Nosotros le cubriremos más de una nueva provisión por los primeros 90
días de su afiliación a nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro
formulario o su habilidad para adquirirlo está limitada, pero usted ya lleva más de 90 días de
afiliación a nuestro plan, nosotros le cubriremos una provisión de emergencia para 31 días, a
menos que la receta especifique menos días, mientras tramita una excepción al formulario.
Miembros actuales que estén experimentando un cambio de nivel de cuidados seguirán la misma
política de transición delineada arriba.
Para más información
Para información más detallada acerca de la cobertura de medicamentos de prescripción de
EnvisionRx Plus Silver por favor repase su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene preguntas acerca de EnvisionRx Plus Silver, por favor llame a Servicio a los Miembros
al 1-866-250-2005, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar
al 711. También puede visitar www.envisionrxplus.com.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de prescripción de
Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7
días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite
www.medicare.gov.
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v

Formulario de EnvisionRx Plus Silver
El formulario abreviado que comienza en la siguiente página contiene información de cobertura
acerca de algunos medicamentos cubiertos por EnvisionRx Plus Silver. Si tiene dificultad para
encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice alfabético que comienza en la página 19.
Recuerde que esta es solamente una lista parcial de los medicamentos cubiertos por EnvisionRx
Plus Silver. Si su medicamento no está en este formulario parcial, por favor visite nuestro sitio
web en www.envisionrxplus.com o llame a Servicio a los Miembros al 1-866-250-2005, 24 horas
al día, 7 días a la semana, para información adicional. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
711.
La primera columna de esta tabla presenta los medicamentos por nombre. Los medicamentos de
marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, CYMBALTA) y los genéricos en letras
minúsculas e itálicas (por ejemplo, ibuprofen).
La información en la columna Requisitos/Límites le indica si EnvisionRx Plus Silver ha
impuesto requisitos especiales de cobertura.
ST Terapia Escalonada
PA Autorización previa
QL Límite de cantidad por provisión para 30 días
SP Este medicamento podría estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para más
información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicio a los Miembros al
1-866-250-2005, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 711.
Todos los medicamentos en los niveles 1 a 5 están disponibles por medio del servicio por correo
para una provisión de 30 días.
Esta tabla muestra su co-seguro por nivel de cobertura después de que usted haya completado su
deducible, pero antes de entrar al vacío de cobertura para el Silver Plan.
Nivel de Cobertura Co-seguro en farmacias al menudeo (provisión
para 30/31 días) y servicio por correo
(provisión para 30 días)
Nivel 1 25%
Nivel 2 25%
Nivel 3 25%
Nivel 4 25%
Nivel 5 25%
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vi

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
ADHD AGENTS
Amphetamines, ADHD
amphetamine salt combo 2
amphetamine salt combo 12.5mg 1
dextroamphetamine sulfate 2
Non-amphetamines, ADHD
metadate er 2
methylin 20mg tab 2
methylin 5mg, 10mg tab 1
methylin chw tab 1
methylin er 2
methylphenidate 20 mg 2
methylphenidate 5, 10 mg 1
methylphenidate er 2
STRATTERA 3
ANALGESICS
Opioid Analgesics
KADIAN 3
ANALGESICS/ANESTHETICS/NSAIDS
Analgesics/Anesthetics, Topical
lidocaine hcl jelly 2
lidocaine hcl sol 2
lidocaine oint 2
lidocaine/prilocaine 2
LIDODERM 4
SOLARAZE 3
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CELEBREX 3
diclofenac potassium 2
diclofenac sod ec 25, 50 mg 2
diclofenac sod ec 75mg 1
diclofenac sodium xr 2
diflunisal 2
etodolac 2
fenoprofen calcium 1
flurbiprofen 100 mg tab 2
flurbiprofen 50 mg tab 1
ibuprofen 1
indomethacin 25 mg cap 1
indomethacin 50 mg cap 2
indomethacin er 2
ketoprofen 50mg cap 1
ketoprofen 75mg cap 2
ketoprofen er 2
ketorolac tromethamine 2
ketorolac tromethamine inj 1
meclofenamate sodium 1
meloxicam 2
nabumetone 2
naproxen 250, 275, 550 mg 2
naproxen 375. 500 mg 1
naproxen dr 375 mg 1
naproxen dr 500 mg 2
naproxen susp 1
oxaprozin 2
piroxicam 10 mg cap 2
piroxicam 20 mg cap 1
sulindac 2
tolmetin sodium cap 2
tolmetin sodium tab 1
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Ophthalmic
diclofenac sodium sol 2
flurbiprofen sodium 1
ketorolac 2
NEVANAC
Opioid Analgesics, Long-Acting
3
fentanyl patch 2 QL 10 ST
methadone hcl 10 mg/5ml sol 1
methadone hcl 5 mg/5ml sol 2
methadone hcl 5, 10 mg tab 2
methadone hcl con 2
methadone hcl inj 1
methadose 2
morphine sulfate er 2
OPANA ER 3
OXYMORPHONE ER 2
tramadol hcl 1 QL 240
tramadol hcl/apap
Opioid Analgesics, Short-acting
2 QL 240
apap/codeine 2
ascomp/codeine 2
astramorph 1
butalbital/apap/caff w/cod 2
co-gesic 2
duramorph 1
endocet 2
FENTORA 5 PA
hydroco/apap 10-750 mg tab 1
hydrocodone/apap 7.5-325 sol 1
hydrocodone/apap 7.5-500 sol 2
hydrocodone/apap tab 2
hydrocodone/ibuprofen 2
hydromorphone hcl 2
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
SP- Sólo disponible a través de Especialidad de Farmacia. EnvisionRxPlus Silver 2012
Formulario actualizada por última vez fue en (2012/10/23)
1

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
morphine sulfate sol 1
morphine sulfate tab 2
oxycodone hcl 2
oxycodone/apap 2
oxycodone/aspirin 2
oxycodone/ibuprofen 2
oxymorphone 2
pentazocine/apap 2
pentazocine/naloxone hcl 2
roxicet 2
roxicodone 2
Opioid Antagonists
buprenorphine inj 1
buprenorphine sub tab 2
nalbuphine 2
ANTI-ADDICTION/SUSBSTANCE ABUSE
TREATMENT AGENTS
Alcohol Deterrants/Anti-craving
naltrexone hcl 2
Opioid Antagonists
naloxone hcl 1
SUBOXONE 4
SUBOXONE FILM 3
Smoking Cessation Agents
bupropion hcl sr 2
CHANTIX 0.5 MG TAB 4 QL 11
CHANTIX 1MG TAB 4 QL 60
CHANTIX PAK 4 QL 53
NICOTROL 4
ANTIBACTERIALS
Aminoglycosides
gentamicin sul 10 mg/ml inj 1
gentamicin sul 40 mg/ml inj 2
gentamicin sul/sodium inj 1
kanamycin sulfate 1
neomycin sulfate tab 2
paromomycin 2
tobramycin sulfate inj 2
Aminoglycosides, Ophthalmic
ak-tob 1
gentak 2
gentamicin sul ophth sol 1
gentasol 1
tobramycin sulfate sol 1
tobrasol 1
Antibacterials, Other
baciim 1
clindamycin hcl cap 2
clindamycin phosphate inj 1
colistimethate sodium 2
LINCOCIN 4
metronidazole inj 2 PA
metronidazole tab 1
nitrofurantoin macrocrystal 2
nitrofurantoin monohydrate 2
streptomycin inj 2
trimethoprim 2
VANCOCIN HCL CAP 5
VANCOCIN HCL INJ 4
vancomycin hcl 2 PA
ZYVOX SUSP 4
ZYVOX TAB
Beta-lactam, Cephalosporins
5
cefaclor 2
cefaclor er 1
cefazolin sodium 1 gm inj 2
cefazolin sodium inj 1
cefdinir cap 2
cefdinir susp 1
cefepime 2
cefoxitin 2
cefpodoxime 2
ceftriaxone 2
cefuroxime axetil susp 1
cefuroxime axetil tab 2
cefuroxime inj 1
cephalexin susp 2
cephalexin tab 1
SUPRAX 4
ZINACEF
Beta-lactam, Other
4
AZACTAM/DEX 1GM INJ 3
AZACTAM/DEX 2GM INJ 5
aztreonam 2
INVANZ 4
meropenem
Beta-lactam, Penicillins
2
amoxicillin 500 mg tab 1
amoxicillin 875 mg tab 2
amoxicillin cap 1
amoxicillin chw tab 1
amoxicillin susp 1
amoxicillin/clav p 200/5 susp 1
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
SP- Sólo disponible a través de Especialidad de Farmacia. EnvisionRxPlus Silver 2012
Formulario actualizada por última vez fue en (2012/10/23)
2

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
amoxicillin/clav p chw tab 1
amoxicillin/clav p susp 2
amoxicillin/clav p tab 2
ampicillin cap 2
ampicillin inj 2
ampicillin susp 1
ampicillin/sulbactam inj 2
dicloxacillin sodium 2
nafcillin sodium 2
penicillin g potassium 1
penicillin g sodium 1
penicillin v k 250 mg tab 1
penicillin v k 500 mg tab 2
penicillin v potassium sol 1
piperacillin sodium
Macrolides
2
azithromycin 100mg/5ml susp 1
azithromycin 200mg/5ml susp 2
azithromycin 500mg inj 2
azithromycin tab 2
DIFICID 5 ST
erythrocin stearate 2
erythromycin ethylsuccinate 1
erythromycin/sulfisoxazole 1
KETEK
Ophthalmic Antibacterials, Other
4
bac/poly/neomy/hc 1
bacitracin 2
bacitracin/neomycin/polym 1
bacitracin/polymyxin b 2
erythromycin oint 1
MOXEZA 3
neomycin/poly/gramic 2
romycin 1
trimethoprim sulfate/poly 2
VIGAMOX
Quinolones
3
ciprofloxacin er 2
ciprofloxacin hcl 750 mg tab 2
ciprofloxacin hcl tab 1
ciprofloxacin inj 1
levofloxacin 2
ofloxacin 200, 300 mg tab 1
ofloxacin 400 mg tab
Quinolones, Ophthalmic
2
ciprofloxacin hcl sol 2
ofloxacin ophth sol 2
Sulfonamides
sulfadiazine 2
sulfamethoxazole/trime inj 2
sulfamethoxazole/trime susp 1
sulfamethoxazole/trime tab 1
Sulfonamides, Ophthalmic
sodium sulfacetamide sol 1
Tetracyclines
doxycycline 10mg/ml inj 2
doxycycline hyc cap 1
doxycycline hyc tab 2
doxycycline mono 50 mg tab 1
doxycycline mono 75 mg tab 2
minocycline hcl 2
tetracycline hcl 1
Topical Antibacterials, Others
metronidazole gel 2
metronidazole vaginal 2
mupirocin 2
ofloxacin otic sol 2
silver sulfadiazine 1
ssd 1
thermazene 1
vandazole 2
ANTICONVULSANTS
Anticonvulsants, Other
levetiracetam 2
POTIGA 4
primidone 2
VIMPAT 4
Calcium Channel Modifying Agents
CELONTIN 4
ethosuximide cap 2
ethosuximide sol 1
zonisamide 2
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting
Agents
divalproex sodium 2
gabapentin 2
GABITRIL 4
NEURONTIN ORAL SUSP 4
SABRIL 5
valproate sodium 1
valproic acid 2
Glutamate Reducing Agents
felbamate 2
topiramate 2
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
SP- Sólo disponible a través de Especialidad de Farmacia. EnvisionRxPlus Silver 2012
Formulario actualizada por última vez fue en (2012/10/23)
3

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
Sodium Channel Agents
BANZEL 4
carbamazepine 2
CARBATROL 4
DILANTIN INFATABS 4
epitol 2
fosphenytoin sodium 2
oxcarbazepine 2
PEGANONE 4
phenytoin extended cap 2
phenytoin sodium er 2
phenytoin sodium inj 1
phenytoin susp 2
TEGRETOL-XR 4
ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents, Other
ergoloid mesylsates 2
Cholinesterase Inhibitors
ARICEPT 23MG 3
donepezil 2
EXELON PATCHES 3
galantamine hydrobromide 2
RAZADYNE SOL 4MG/ML 3
rivastigmine 2
NMDA Receptor Antagonist
NAMENDA 3
ANTIDEPRESSANTS
Antidepressants, Other
APLENZIN 4
budeprion 2
budeprion sr 2
budeprion xl 2
bupropion hcl 2
maprotiline hcl 25, 75 mg 1
maprotiline hcl 50 mg 2
mirtazapine 2
nefazodone hcl 50 mg tab 1
nefazodone hcl tab 2
olanzapine/fluoxetine 2
SYMBYAX 4
trazodone hcl 300mg tab 2
trazodone hcl tab 1
Monoamine Oxidase Inhibitors
EMSAM 4
MARPLAN 4
phenelzine 2
tranylcypromine sulfate 2
Serotonin/ Norepinephrine Reuptake Inhibitors
citalopram 10mg tab 2
citalopram 20, 40 mg tab 1
citalopram sol 2
escitalopram 2
fluoxetine hcl sol 2
fluoxetine hcl tab 1
fluvoxamine maleate 2
PRISTIQ 3
venlafaxine hcl 2
VIIBRYD 3
Tricyclics
amitriptyline hcl 150mg tab 2
amitriptyline hcltab 1
amoxapine 100mg 2
amoxapine 25, 50, 150 mg 1
chlordiazepoxide/amitript 1
clomipramine hcl 2
desipramine hcl 75 mg tab 1
desipramine hcl tab 2
doxepin 150 mg cap 2
doxepin cap 1
doxepin hcl sol 1
imipramine hcl 2
imipramine pamoate 2
nortriptyline 10, 25 mg cap 1
nortriptyline 50, 75 mg cap 2
nortriptyline sol 1
perphenazine/amit 1
perphenazine/amit 2-10, 2-25 2
protriptyline hcl 2
trimipramine 2
ANTIDOTES, DETERRENTS, AND
TOXICOLOGIC AGENTS
Deterrents
disulfiram 250 mg tab 2
disulfiram 500 mg tab 2
ANTIEMETICS
Antiemetics, Other
chlorpromazine 10, 25 mg tab 2 PA
chlorpromazine 50, 100, 200 m 2
chlorpromazine hcl inj 1 PA
dronabinol 10mg cap 5 PA
dronabinol 2.5, 5 mg cap 2 PA
Emetogenic Therapy Adjuncts
EMEND 40, 125 MG CAP 3 PA QL 30
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
SP- Sólo disponible a través de Especialidad de Farmacia. EnvisionRxPlus Silver 2012
Formulario actualizada por última vez fue en (2012/10/23)
4

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
EMEND 80 MG CAP 3 PA
EMEND PAK 80 & 125 MG 3 PA
granisetron hcl 2 PA
ondansetron hcl 24 mg tab 2 PA QL 30
ondansetron hcl 4, 8 mg tab 2 PA QL 60
ondansetron hcl inj 2 PA
ondansetron hcl sol 2 PA
ondansetron odt 2 PA QL 60
SANCUSO 4 PA
ANTIFUNGALS
Antifungals, Systemic
amphotericin b 2
ANCOBON 5
ERAXIS 4
fluconazole 2
flucytosine 5
GRIFULVIN V 4
griseofulvin microsize 1
itraconazole 2
ketoconazole tab 2
MYCAMINE 5
nystatin tab 2
Antifungals, Topical
ciclopirox 2
clotrimazole 1
clotrimazole/betamethason 2
econazole nitrate 2
ketoconazole crm 2
ketoconazole shampoo 2
miconazole 3 1
nystatin oint 1
nystatin pow 2
nystatin susp 2
nystatin/triamcinolone 1
nystop 2
ORAVIG 4
pedi-dri 2
terconazole crm 2
terconazole sup 1
zazole 2
ANTIGOUT AGENTS
Antigout Agents
allopurinol 1
COLCRYS 3
probenecid 2
ULORIC 3 ST
ANTIMIGRAINE AGENTS
Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate 1
ERGOMAR 4
Prophylactic Antimigrane Agents
divalproex sodium 2
propranolol hcl 60mg tab 2
propranolol hcl tab 1
Serotonin 1b/1d Receptor Agonists
RELPAX 3 QL 9
sumatriptan 4mg/0.5ml inj 2
sumatriptan succ 6 mg/0.5 inj 2 QL 4
sumatriptan succ 6 mg/0.5 pfs 2
sumatriptan succ tab 2 QL 9
ANTIMYASTHENIC AGENTS
Parasympathomimetics
MESTINON 4
MYTELASE 4
pyridostigmine bromide 2
ANTIMYCOBACTERIALS
Antimycobacterials, Other
dapsone 2
MYCOBUTIN 4
Antituberculars
CAPASTAT SULFATE 4
ethambutol hcl 2
isonarif 1
isoniazid 1
PASER 4
PRIFTIN 4
pyrazinamide 2
rifampin 150 mg cap 1
rifampin 300 mg cap 2
rifampin inj 1
SEROMYCIN 4
TRECATOR 4
ANTINEOPLASTICS
Alkylating Agents
CEENU 4
HEXALEN 4
LEUKERAN 3
MATULANE 4
SYLATRON 5
Antiangiogenic Agents
REVLIMID 5 SP
THALOMID 5
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5

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
Antiestrogens/Modifiers
EMCYT 4
FARESTON 4
FASLODEX 4
tamoxifen citrate
Antimetabolites
1
fludarabine phosphate 5
gemcitabine 5
hydroxyurea 2
mercaptopurine 2
TABLOID
Antineoplastics, Other
4
ALIMTA 5
amifostine 5
AVASTIN 5
bleomycin sulfate 2
DACOGEN 5
DAUNOXOME 4 PA
dexrazoxane 5
DOCEFREZ 5 PA
DOCETAXEL 5
ELITEK 5
ERIVEDGE 5
FUSILEV 5
HALAVEN 0.5MG/ML 5
JAKAFI 5
JEVTANA 5 PA
leucovorin 2
MESNEX 4
mitoxantrone hcl 1
ONTAK 5
PROLEUKIN 5
TASIGNA 5
TRELSTAR 5
TRISENOX 4
VELCADE 5
VIDAZA 5
XALKORI 5 PA
ZELBORAF 5
ZOLINZA 5
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation
anastrozole 2
AROMASIN 4
exemestane 2
letrozole
Enzyme Inhibitors
2
etoposide 2 PA
INLYTA 5
topotecan 2 PA
Molecular Target Inhibitors
AFINITOR 5
CAPRELSA TAB 5
GLEEVEC 5
IRESSA 5
ISTODAX 5
NEXAVAR 5 SP
SPRYCEL 5
SUTENT 5
TARCEVA 5
TYKERB 5
VANDETANIB 5
VOTRIENT 5
Monoclonal Antibodies
ARZERRA 5 PA
CAMPATH 5
RITUXAN 5
YERVOY 5
Retinoids
PANRETIN 4
TARGRETIN TAB 3
TRETINOIN 5
ANTIPARASITICS
Anthelmintics
ALBENZA 4
mebendazole 2
STROMECTOL 4
Antiprotozoals
ALINIA 4
chloroquine phosphate 1
DARAPRIM 4
hydroxychloroquine sulfate 2
MEPRON 4
Pediculicides/ Scabicides
acticin 2
EURAX 4
lindane 2
permethrin 2
ANTIPARKINSON AGENTS
Anticholingerics
benztropine 0.5, 1 mg tab 2
benztropine 2mg tab 1
trihexyphenidyl hcl 2mg tab 1
trihexyphenidyl hcl 5mg tab 2
trihexyphenidyl hcl elixir 1
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6

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
Antiparkinson Agents, Other
amantadine 2
COMTAN 3
Dopamine Agonists
APOKYN 5 SP
pramipexole 2
ropinirole hcl 2
Dopamine Precursors/ L-Amino Acid
Decarboxylase Inhibitors
carbidopa/levodopa 2
STALEVO 3
MAO-B Inhibitors
AZILECT 3
selegiline hcl 2
ANTIPSYCHOTICS
Atypicals
FANAPT 4
FANAPT TITRATION PACK 4
GEODON 20 MG/ML INJ 3
INVEGA 117 MG/0.75ML INJ 5
INVEGA 156 MG/ML INJ 5
INVEGA 234 MG/1.5ML INJ 4
INVEGA 39 MG/0.25ML INJ 4
INVEGA 78 MG/0.5ML INJ 4
INVEGA TAB 4
LATUDA 4
olanzapine 2
quetiapine 2
SAPHRIS 3
SEROQUEL ER, XR TAB 3
ziprasidone 2
ZYPREXA 10 MG INJ 4
Treatment-Resistant
clozapine 2
FAZACLO 4
Typical
compro 2
fluphenazine decanoate 2
fluphenazine hcl inj 1
fluphenazine hcl tab 2
haloperidol 10, 20 mg tab 2
haloperidol decanoate 2
haloperidol lactate 2
haloperidol sol 2
haloperidol tab 1
loxapine succinate 2
ORAP 4
perphenazine 2
prochlorperazine 2
prochlorperazine edisylate 2
prochlorperazine mal 10 mg 1
prochlorperazine mal 5 mg 2
thioridazine hcl 10, 100 mg 2
thioridazine hcl 25, 50 mg 1
thiothixene 1, 5, 10 mg 2
thiothixene 2mg cap 1
trifluoperazine hcl 2
ANTIVIRALS
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
foscarnet sodium 2
ganciclovir 2
GANCICLOVIR INJ 2 PA
VALCYTE 5
Anti-HIV Agents, Fusion Inhibitors
FUZEON 5
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors
ATRIPLA 5
COMPLERA 5
EDURANT 4
INTELENCE 5
nevirapine 200 mg tab 2
RESCRIPTOR 3
STRIBILD TAB 5
SUSTIVA 3
VIRAMUNE ER 4
VIRAMUNE SUSP 4
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide
Reverse Transcriptase Inhibitors
abacavir 300 mg tab 2
didanosine 2
EMTRIVA CAP 4
EMTRIVA SOL 3
EPIVIR HBV SOL 3
EPIVIR HBV TAB 4
EPIVIR SOL 4
EPZICOM 5
lamivud/zido tab 2
lamivudine 2
RETROVIR IV 4
stavudine 2
TRIZIVIR 5
TRUVADA 5
VIDEX 3
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7

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
VIREAD 5
ZIAGEN 4
zidovudine 2
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors
APTIVUS 5
CRIXIVAN 3
INVIRASE CAP 4
INVIRASE TAB 5
ISENTRESS 5
KALETRA 100-25MG TAB 4
KALETRA 200-50MG TAB 5
KALETRA SOL 5
LEXIVA SUSP 4
LEXIVA TAB 5
NORVIR SOL 3
NORVIR TAB 4
PREZISTA 400, 600 MG TAB 5
PREZISTA 75, 150 MG TAB 4
REYATAZ 3
SELZENTRY 5
VIRACEPT POWDER 3
VIRACEPT TAB 5
Anti-influenza Agents
rimantadine hcl 1
TAMIFLU 4
Antihepatitis Agents
INCIVEK 5 PA
VICTRELIS 5 PA
Antiherpetic Agents
acyclovir cap 1
acyclovir inj 1
acyclovir susp 2
acyclovir tab 2
famciclovir 2
valacyclovir 2
Antivirals, Ophthalmic
trifluridine 2
ZIRGAN 4
ANXIOLYTICS
Anxiolytics, Other
buspirone hcl 2
buspirone hcl 5mg, 10mg 1
meprobamate 2
Serotonin/ Norepinephrine Reuptake Inhibitors
paroxetine 10, 20 mg tab 1
paroxetine 30, 40 mg tab 2
paroxetine hcl er 2
paroxetine hcl susp 2
PEXEVA 4
sertraline hcl 2
BIPOLAR AGENTS
Bipolar Agents, Other
ABILIFY 3
RISPERDAL CONSTA 12.5, 25 MG 4
RISPERDAL CONSTA 37.5, 50 MG 5
risperidone 0.5, 1 mg odt 2
risperidone 2, 3, 4 mg odt 2
risperidone tab 2
Mood Stabilizers
lamotrigine 2
lithium carbonate cap 1
lithium carbonate er tab 2
lithium carbonate tab 2
LITHIUM CITRATE 1
BLOOD GLUCOSE REGULATORS
Antidiabetic Agents
acarbose 2
ACTOPLUS MET 3
ACTOPLUS MET XR 3
ACTOS 3
ALCOHOL SWABS 1
AVANDAMET 4
AVANDARYL 4-1, 4-2, 4-4 MG 4
AVANDARYL 8-2, 8-4 MG 3
AVANDIA 4
BYETTA 4
DUETACT 3
GAUZE PAD 1
glimepiride 1
glipizide 1
glipizide er 2
glipizide xl 2
glipizide/metformin hcl 2
glyburide 1.2 mg tab 2
glyburide 2.5, 5 mg tab 1
glyburide micronized 1
glyburide/metformin hcl 2
glycron 1
INSULIN SYRINGE/NEEDLE 2
JANUMET 3
JANUMET XR 3
JANUVIA 3
KOMBIGLYZE 3
metformin hcl 1
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
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8

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
metformin hcl er 500 mg 1
metformin hcl er 750 mg 2
nateglinide 2
ONGLYZA 3
PEN NEEDLE 3
pioglitazone/metformin tab 2
PRANDIN 3
SYMLINPEN 60 4
TRADJENTA 4
VICTOZA 3
WELCHOL 3
Glycemic Agents
GLUCAGEN HYPOKIT 4
GLUCAGON EMERGENCY KIT 3
PROGLYCEM 3
Insulins
APIDRA SOLOSTAR INJ 3
APIDRA U-100 INJ 3
HUMALOG 3
HUMALOG MIX 50/50 3
HUMALOG MIX 75/25 3
HUMULIN 70/30 3
HUMULIN N 3
HUMULIN R 3
LANTUS 3
LANTUS SOLOSTAR 3
LEVEMIR 3
NOVOLIN 70/30 3
NOVOLIN N 3
NOVOLIN R 3
NOVOLOG 3
NOVOLOG MIX 70/30 3
BLOOD PRODUCTS/ MODIFIERS/
VOLUME EXPANDERS
Anticoagulants
anagrelide 2
enoxaparin 2
fondaparinux 2
FRAGMIN 3
heparin sodium 5000/ml inj 2 PA
heparin sodium dcu 1 PA
heparin sodium inj 1 PA
heparin sodium/d5w 1
heparin sodium/nacl 0.9% 1
PRADAXA 3
warfarin sodium 1
XARELTO 3
Blood Formation Modifiers
LEUKINE 5
NEUMEGA 5
NEUPOGEN 5
PROCRIT 10000/ML 4 PA
PROCRIT 2000/ML 3 PA QL 23
PROCRIT 20000/ML, 40000/ML 5 PA
PROCRIT 3000/ML 3 PA QL 16
PROCRIT 4000/ML 4 PA QL 12
PROMACTA 5
Coagulants
LYSTEDA 3
tranexamic acid 2
Platelet Modifying Agents
AGGRENOX 4
cilostazol 2
clopidogrel 2
dipyridamole 2
EFFIENT 4
ticlopidine hcl 2
CARDIOVASCULAR AGENTS
ACE Inhibitors
benazepril hcl 1
benazepril/hctz 5-6.25mg tab 1
benazepril/hctz tab 2
captopril 1
captopril/hctz 1
enalapril maleate 1
enalapril/hctz 10-25 mg tab 2
enalapril/hctz 5-12.5 mg tab 1
fosinopril sodium 2
fosinopril/hctz 10-12.5mg tab 1
fosinopril/hctz 20-12.5mg tab 2
lisinopril 30, 40 mg tab 2
lisinopril tab 1
lisinopril/hctz 1
moexipril hcl 2
moexipril/hctz 7.5-12.5mg tab 1
moexipril/hctz tab 2
quinapril hcl 2
quinapril/hctz 2
ramipril 2
trandolapril 1mg tab 1
trandolapril 2, 4 mg tab 2
Alpha-adrenergic Agonists
clonidine 0.1, 0.2 mg tab 1
clonidine 0.3mg tab 2
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9

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
methyldopa 1
methyldopa/hctz 1
reserpine
Alpha-adrenergic Blocking Agents
1
doxazosin mesylate 1
prazosin hcl 1
terazosin hcl 1
Angiotensin II Receptor Antagonists
BENICAR 3
BENICAR HCT 3
DIOVAN 3
DIOVAN HCT 3
losartan 2
losartan/hctz
Antiarrhythmics
2
amiodarone hcl inj 1
amiodarone hcl tab 2
disopyramide phosphate 2
flecainide acetate 2
mexiletine hcl 2
MULTAQ 4
pacerone 2
procainamide hcl 1
propafenone hcl 2
quinidine gluconate cr 2
quinidine sulfate 1
quinidine sulfate er 2
sorine 120, 160, 240 mg 2
sorine 80 mg 1
sotalol 120, 160, 240 mg 2
sotalol 80 mg 1
TIKOSYN
Beta-adrenergic Blocking Agents
4
acebutolol hcl 2
atenolol 1
atenolol/chlorthalidone 1
betaxolol hcl 10 mg tab 2
betaxolol hcl 20 mg tab 1
bisoprolol 2
bisoprolol/hctz 1
carvedilol 1
labetalol hcl inj 1
labetalol hcl tab 2
metoprolol succinate er 2
metoprolol tartrate 1
metoprolol/hctz 2
metoprolol/hctz 100-50 mg 1
nadolol 20, 40 mg tab 1
nadolol 80 mg tab 2
nadolol/bendroflumethiazide 2
pindolol 1
propranolol hcl er 2
propranolol hcl inj 1
propranolol hcl sol 1
propranolol/hctz 40-25 mg tab 1
propranolol/hctz 80-25 mg tab 2
timolol maleate 1 mg 2
timolol maleate 5, 20 mg
Calcium Channel Blocking Agents
1
afeditab cr 2
amlodipine besylate 2
amlodipine besylate/benazepri 2
cartia xt 2
dilt 2
dilt-xr 2
diltiazem cd 2
diltiazem hcl cap 2
diltiazem hcl er 2
diltiazem hcl inj 1
diltiazem tab 1
felodipine er 2
isradipine 1
nicardipine hcl 20 mg cap 2
nicardipine hcl 30 mg cap 1
nifediac cc 2
nifedical xl 2
nifedipine 2
nimodipine 2
nisoldipine 2
taztia xt 2
verapamil hcl 120, 80 mg tab 1
verapamil hcl 40 mg tab 2
verapamil hcl er cap 2
verapamil hcl inj 1
verapamil hcl sr tab
Cardiovascular Agents, Other
2
digoxin 1
midodrine 2
RANEXA 3
TEKTURNA 3
TEKTURNA HCT 3
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors
acetazolamide 2
methazolamide 2
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
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10

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
Diuretics, Loop
bumetanide inj 1
bumetanide tab 2
furosemide 10 mg/ml 2
furosemide 8 mg/ml 1
furosemide inj 2
furosemide tab 1
torsemide
Diuretics, Potassium-sparing
2
amiloride hcl 1
amiloride/hctz 1
DYRENIUM 4
eplerenone 2
spironolactone 25 mg 1
spironolactone 50, 10 mg 2
triamterene/hctz cap
Diuretics, Thiazide
1
chlorothiazide 2
chlorthalidone 1
hctz 12.5 mg tab 2
hctz 25, 50 mg tab 1
hctz cap 1
indapamide 1
methyclothiazide 1
metolazone 2
spironolactone/hctz 2
triamterene/hctz 50-25mg tab 2
triamterene/hctz tab 1
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivaties
fenofibrate 2
gemfibrozil 2
LIPOFEN 3
TRICOR 3
Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors
atorvastatin 2
CRESTOR 3
pravastatin 10, 20, 40 mg 1
pravastatin 80 mg 2
simvastatin
Dyslipidemics, Other
2
colestipol hcl 1gm tab 2
colestipol hcl gra 5 gm 1
LOVAZA 3
NIASPAN 3
prevalite 2
ZETIA
Vasodilators, Direct-acting Arterial
3
hydralazine hcl inj 1
hydralazine hcl tab 2
minoxidil 2
Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous
isochron 2
isosorbide din er tab 2
isosorbide din sl 2.5mg tab 2
isosorbide din sl 5mg tab 1
isosorbide din tab 2
isosorbide mono er 120mg tab 2
isosorbide mono er tab 1
isosorbide mono tab 2
minitran dis 2
nitroglycerin inj 1
nitroglycerin trans patch 2
NITROLINGUAL PUMPSPRAY 3
NITROSTAT 4
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Antispasticity Agents
baclofen 10mg tab 1
baclofen 20mg tab 2
tizanidine hcl 2
Central Nervous System, Other
RILUTEK 5
XENAZINE 5
Fibromyalgia Agents
CYMBALTA 4
LYRICA 3
SAVELLA 3
Multiple Sclerosis Agents
AMPYRA 5
AVONEX 5
BETASERON 4
COPAXONE 4
EXTAVIA 5
GILENYA 4
Non-amphetamines, ADHD
methylphenidate hcl sol 1
Non-amphetamines, Other
NUEDEXTA 4 PA
Skeletal Muscle Relaxants
cyclobenzaprine hcl 1
methocarbamol 2
orphenadrine citrate 2
DENTAL AND ORAL AGENTS
Dental and Oral Agents
chlorhexadine gluconate 1
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11

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
pilocarpine hcl 2
triamcinolone in orabase 2
DERMATOLOGICAL AGENTS
Dermatological Agents
8-MOP 4
benzoyl peroxide/clindamycin 2
calcipotriene 2
claravis 2
clindamycin phosphate pad 1% 2
CONDYLOX 4
ELIDEL 3
erythromycin sol 2
erythromycin/benzoyl pero 2
fluorouracil 2
gentamicin sulcrm 1
gentamicin suloint 1
imiquimod 2
laclotion 2
OXSORALEN ULTRA 4
PICATO 5
podofilox 1
prednicarbate crm 2
prednicarbate oint 1
REGRANEX 5
SANTYL 3
selenium sulfide 1
sodium sulfacetamide lot 2
TARGRETIN GEL 4
TAZORAC 4
ENZYME REPLACEMENT/MODIFYING
AGENTS
Enzyme Replacement/Modifying Agents
ADAGEN 5 SP
ALDURAZYME 5 SP
BUPHENYL 4
CEREDASE 5
CEREZYME 5 SP
CYSTADANE 3
CYSTAGON 4
ELAPRASE 5
FABRAZYME 5 SP
KUVAN 5 SP
NAGLAZYME 5
ORFADIN 5 SP
ZAVESCA 5
ZENPEP 3
GASTROINTESTINAL AGENTS
Aminosalicylates
APRISO 3
ASACOL 3
balsalazide disodium 2
mesalamine 2
sulfasalazine 2
sulfazine ec 2
Antihepatitis Agents
BARACLUDE 3
HEPSERA 5
ribapak 5
RIBAPAK 1000 MG/DAY PACK 5
ribasphere cap 2
ribasphere pak 5
ribasphere tab 2
ribavirin 2
TYZEKA 4
Antispasmodics, Gastrointestinal
atropine sulfate 1
dicyclomine hcl sol 2
dicyclomine hcl tab 1
methscopolamine 2.5 mg tab 2
Gastrointestinal Agents, Others
diphenoxylate/atropine liq 1
diphenoxylate/atropine tab 2
ENTOCORT EC 4
loperamide hcl 2
metoclopramide hcl inj 1
metoclopramide hcl tab 2
RELISTOR 4
ursodeoxycholate 2
XIFAXAN 4
Histamine2 (H2) Blocking Agents
famotidine 20 mg tab 1
famotidine 40 mg t ab 2
famotidine inj 1
ranitidine hcl cap 2
ranitidine hcl syrup 2
ranitidine hcl tab 1
Irritable Bowel Syndrome Agents
AMITIZA 3
LOTRONEX 3
Laxatives
constulose 1
lactulose 1
polyethylene glycol 2
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
SP- Sólo disponible a través de Especialidad de Farmacia. EnvisionRxPlus Silver 2012
Formulario actualizada por última vez fue en (2012/10/23)
12

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
Protectants
CARAFATE 4
misoprostol 2
sucralfate 2
Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 3
omeprazole 2
PROTONIX INJ 4
GENITOURINARY AGENTS
Antispasmodics, Urinary
DETROL 3
DETROL LA 3
ENABLEX 3
GELNIQUE 4
oxybutynin 1
oxybutynin er 2
oxybutynin syrup 2
TOVIAZ 3
VESICARE 4
Benign Prostatic Hypertrophy Agents
AVODART 3
CIALIS 2.5, 5 MG TAB 4 PA
finasteride 2
JALYN 3
RAPAFLO 3
tamsulosin 2
Genitourinary Agents, Others
CUPRIMINE 4
ELMIRON 3
neomycin/polymyxin b sulf 1
potassium citrate er 2
sodium chloride 0.9% irr 2
Phosphate Binders
calcium acetate 2
FOSRENOL 3
RENAGEL 4
RENVELA 3
GLUCOCORTICOID/
MINERALOCORTICOID AGENTS
Glucocorticoids, Ophthalmic
DUREZOL EMU 3
fluorometholone 2
neomycin/poly/dexame oint 1
neomycin/poly/dexame susp 2
poly-dex 1
prednisolone acetate 2
prednisolone sod pho sol 2
sulfacetamide sodium/pred 1
tobramycin/dexamethasone
Glucocorticoids, Otic
2
CIPRODEX 3
cortomycin 2
dexamethasone ophth sol 2
fluocin acet oil 2
neomycin/poly/hc
Glucocorticoids, Systemic
2
budesonide 2
dexamethasone elixir 2
dexamethasone inj 2
dexamethasone tab 1
hydrocortisone tab 2
methylprednisolone 4mg, 32mg 1
methylprednisolone 8mg, 16mg 2
methylprednisolone acetat 2
methylprednisolone ss 1000mg 2
methylprednisolone ss inj 1
prednisolone sod pho sol 2
prednisone sol 2
prednisone tab 1
Glucocorticoids, Topical -High Potency
amcinonide lot 2
amcinonide oint 1
betamethasone dip crm 1
betamethasone dip oint 2
fluocinonide 2
fluocinonide emollient 2
triamcinolone acet crm 1
triamcinolone acet oint 2
Glucocorticoids, Topical-Low Potency
ala-cort 1
desonide 2
fluocinolone acetonide sol 1
hydrocortisone 1 % oint 1
hydrocortisone 1.5 % oint 2
hydrocortisone 2.5 % lot 2
hydrocortisone crm 1
lokara 2
procto-pak 1
proctocream-hc 1
proctosol hc 1
proctozone-hc 1
u-cort 1
Glucocorticoids, Topical-Medium Potency
PA- Se requiere autorización previa, ST- Paso terapia requerida, QL- Cantidad límite por 30 días,
SP- Sólo disponible a través de Especialidad de Farmacia. EnvisionRxPlus Silver 2012
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13

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
augmented betamethasone d 2
betamethasone val crm 1
betamethasone val lot 2
desoximetasone 2
fluocinolone acetonide crm 2
fluticasone propionate 2
hydrocortisone butyrate crm 2
hydrocortisone butyrate sol 1
hydrocortisone valerate 2
mometasone furoate 2
triamcinolone acet lot 2
triderm 1
Glucocorticoids, Topical-Very High Potency
clobetasol propionate e crm 2
clobetasol propionate sol 2
diflorasone diacetate 2
halobetasol propionate 2
Mineralocorticoids
fludrocortisone 2
HORMONAL AGENTS
Adrenal Steroid Synthesis Inhibitors
LYSODREN 3
Anabolic Steroids/Androgens
ANADROL-50 4
ANDRODERM DIS 3
ANDROXY 4
danazol 2
oxandrolone 10 mg 2
oxandrolone 2.5 mg tab 1
testosterone cypionate 2
testosterone enanthate 2
Antiandrogens
bicalutamide 2
flutamide 2
NILANDRON 4
Estrogens
estradiol dis 2
estradiol dis 0.06 mg 1
estradiol tab 1
MENEST 2
PREMARIN 3
PREMPHASE 3
PREMPRO 3
Insulin-Like Growth Factor Analogs
INCRELEX 5 SP
Parathyroid Suppressant
CARBAGLU 5
SENSIPAR 30 MG TAB 3
SENSIPAR 60, 90 MG TAB 5
ZEMPLAR 1, 2 MCG CAP 3 PA
ZEMPLAR 4MCG CAP 5 PA
ZEMPLAR INJ 3 PA
Pituitary Stimulanting/Replacing Agent
chorionic gonadotropin 2
HUMATROPE 12 MG INJ 5 PA
HUMATROPE 24 MG INJ 5 PA
HUMATROPE 6 MG INJ 4 PA
HUMATROPE COMBO PACK 5 PA
NUTROPIN 5 MG/2ML INJ 4 PA
NUTROPIN INJ 5 PA
SAIZEN
Pituitary Suppressants
5 PA
bromocriptine mesylate 2
FIRMAGON 4
leuprolide acetate 2
LUPRON DEPOT 3.75, 30MG INJ 3
LUPRON DEPOT 45 MG INJ 5
LUPRON DEPOT INJ 4
LUPRON DEPOT-PED 3
octreotide 2
octreotide 500, 1000 mcg 5
SANDOSTATIN LAR DEPOT 5
SOMATULINE 5
SOMAVERT 5 SP
SYNAREL
Progesterone Agonists/Antagonists
5
ELLA
Progestins
4
medroxyprogesterone acet inj 2
medroxyprogesterone acet tab 1
megestrol acetate 2
norethindrone acetate 1
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents
EVISTA 3
Thyroid Hormone Synthesis Inhibitors
methimazole 2
propylthiouracil
Thyroid Replacements
2
levothyroxine 300 mcg tab 2
levothyroxine tab 1
SYNTHROID 4
triiodothyronine 2
unithroid
Vasopressin Analogs
1
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14

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
desmopressin acetate 2
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT
(SEX HORMONES/ MODIFIERS)
Antiandrogens
ZYTIGA 5
IMMUNOLOGICAL AGENTS
Immune Suppressants
azathioprine 2 PA
BENLYSTA 5
CELLCEPT 3 PA
cyclosporine 2 PA
gengraf 2 PA
methotrexate 2 PA
methotrexate sodium 1 PA
mycophenolate mofetil 2 PA
NULOJIX 5 PA
ORTHOCLONE OKT3 5 PA
PROGRAF 4 PA
RAPAMUNE SOL 3 PA
RAPAMUNE TAB 4 PA
tacrolimus 2 PA
ZORTRESS 0.25MG TAB 4 PA
ZORTRESS 0.5, 0.75 MG TAB 5 PA
Immunizing Agents, Passive
ATGAM 5 PA
CARIMUNE NANOFILTERED 5 PA
GAMASTAN S/D 3 PA
GAMMAGARD LIQUID 5 PA
THYMOGLOBULIN 5 PA
VIVAGLOBIN 5 PA
Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 SP
ARCALYST 5
ENBREL 5
HUMIRA 5
INTRON-A 3, 18 MU 4
INTRON-A 5, 10 MU 5
INTRON-A W/DILUENT 4
KINERET 5
leflunomide 2
ORENCIA 5
PEGASYS 5
PEGINTRON 5
REMICADE 5
Vaccines
ACTHIB 4
ADACEL 4
BOOSTRIX INJ 3
CERVARIX 4
COMVAX 4
DAPTACEL 4
DECAVAC 4 PA
DIPTHERIA/TETANUS TOXOID 4 PA
ENGERIX-B 4
GARDASIL 4
HAVRIX 4
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 4 PA
INFANRIX 4
IPOL INACTIVATED IPV 4
IXIARO 4
JE-VAX 4
M-M-R II W/DILUENT 10 DOS 4
MENACTRA 4
MENOMUNE-A/C/Y/W-135 4
MENVEO 4
PEDVAX HIB 4
PROQUAD 4
RABAVERT 4
RECOMBIVAX HB 10 MCG/ML 4 PA
RECOMBIVAX HB 40 MCG/ML 4
ROTATEQ 3
TETANUS TOX. ADSORBED 4 PA
TETANUS/DIPHTHERIA TOX. 4 PA
TRIPEDIA 4
TWINRIX 4
TYPHIM VI 4
VAQTA 4
VARIVAX 4
YF-VAX 4
ZOSTAVAX 4
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS
Metabolic Bone Disease Agents
alendronate 35, 70 mg 1
alendronate 5, 10, 40 mg 2
ATELVIA TAB 3
calcitonin-salmon 2 PA
FORTEO 5
FOSAMAX 3
FOSAMAX+D 70-2800 UNT TAB 3 QL 4
FOSAMAX+D 70-5600 UNT TAB 3
PROLIA 4
XGEVA 5
ZOMETA 5
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Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC
AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents
acetic acid 2
EGRIFTA 5 PA
FIRAZYR 5
levocarnitine sol 1 PA
levocarnitine tab 2 PA
lidocaine hcl 0.5% inj 1
lidocaine hcl 1% inj 2
parcaine 1
pentopak 2
pentoxifylline er 2
NUTRIENTS/ MINERALS/
ELECTROLYTES
Electrolyte/ Mineral Replacement
AMINOSYN 4 PA
aminosyn 8.5%/electrolyte 1 PA
AMINOSYN II 4 PA
AMINOSYN II 3.5%/DEX 4 PA
AMINOSYN II 4.25/DEX 4 PA
AMINOSYN II 5/DEXTROSE 25 4 PA
aminosyn ii 8.5%/electrol 2 PA
AMINOSYN II M 3.5%/DEX 4 PA
AMINOSYN IIM INJ 3.5%/D5W 4
AMINOSYN M 4 PA
AMINOSYN-HBC 4 PA
aminosyn-hf 2 PA
AMINOSYN-PF 4 PA
AMINOSYN-PF 7% 4 PA
calcitriol 2 PA
CLINIMIX E/DEXTROSE 4 PA
CLINIMIX/DEXTROSE 4 PA
d10w/nacl 0.2% 1
d2.5w/nacl 0.45% 1
d5w/lytes #48 1
d5w/nacl 0.2% 1
d5w/nacl 0.33% 1
d5w/nacl 0.45% 2
d5w/nacl 0.9% 1
dextrose 10% 1
dextrose 5% 2
ed k+10 1
freamine iii 2 PA
FREAMINE III 3% 4 PA
hepatamine 1 PA
intralipid 1
isolyte-h/dextrose 5% 2
isolyte-m/dextrose 5% 2
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 4
ISOLYTE-S 4
ISOLYTE-S/DEXTROSE 5% 4
kcl/d5w 0.075% 1
kcl/d5w/lr lac ring 2
kcl/d5w/nacl 0.075/.45 1
kcl/d5w/nacl 0.15/0.2 2
kcl/d5w/nacl 0.15/0.225 1
kcl/d5w/nacl 0.3/0.2 1
kcl/d5w/nacl 0.3/0.45 1
klor-con 1
klor-con m20 2
lactated ringer's irr 1
lactated ringer's viaflex 1
magnesium sulfate 1
NEPHRAMINE 4 PA
niacor 1
normosol-m in d5w 2
NORMOSOL-R 4
normosol-r in d5w 2
physiolyte 1
physiosol irr 1
PLASMA-LYTE 56 3
PLASMA-LYTE A 3
PLASMA-LYTE-148 3
PLASMA-LYTE-148/D5W 3
PLASMA-LYTE-56/D5W 3
plasma-lyte-r 2
potassium chloride 0.075% 1
potassium chloride 0.1 meq/ml 1
potassium chloride 0.15% 1
potassium chloride 0.22% 1
potassium chloride 0.224% 1
potassium chloride 0.3%/d 1
potassium chloride 2 meq/ml 2
potassium chloride cr 1
potassium chloride er 2
premasol 1 PA
PROCALAMINE 3 PA
ringer's inj 1
ringer's irrigation 1
sodium bicarbonate 1
sodium chloride 0.45% 2
sodium chloride 0.9% 2
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Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
sodium chloride 3%, 5%, 14.6% 1
sodium lactate 1
sterile water irr 1
tis-u-sol 1
tpn electrolytes ftv 1
TRAVASOL 3 PA
Electrolyte/Mineral Modifiers
EXJADE 125 MG TAB 4
EXJADE 250, 500 MG TAB 5
SAMSCA 5 PA
sodium polystyrene sulfon 2
Vitamins
prenatabs obn 1
sod fluoride 1
OPHTHALMIC AGENTS
Alpha-2 Adrenergic Agonists, Ophthalmic
apraclonidine 2
brimonidine tartrate 2
Anti-allergy Agents, Ophthalmic
cromolyn sodium ophth sol 2
PATADAY 3
PATANOL 4
Beta-adrenergic Blocking Agents
betaxolol hcl sol 1
carteolol hcl 1
levobunolol hcl 1
metipranolol 1
timolol 2
timolol maleate sol 2
Carbonic Anhydrase Inhibitors, Ophthalmic
AZOPT 3
COMBIGAN 3
dorzolamide 2
dorzolamide/timolol maleate 2
Cholinergic Agonists, Ophthalmic
PHOSPHOLINE IODIDE 3
PILOPINE HS 3
Ophthalmic Agents, Other
ak-con 1
LACRISERT 4
RESTASIS 3
tropicamide 0.5% sol 1
tropicamide 1% sol 2
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide
Analogs
latanoprost 2
LUMIGAN 3
Prostaglandin and Prostamide Analogs, Ophthalmic
TRAVATAN Z 3
RESPIRATORY TRACT AGENTS
Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids
FLOVENT 3
PULMICORT 3
QVAR 3
Antihistamines
ASTEPRO 3
azelastine 2
cetirizine hcl 1
clemastine fumarate 1
dexchlorpheniramine maleate 1
diphenhydramine hcl 1
hydroxyzine hcl inj 1
hydroxyzine hcl tab 2
hydroxyzine pamoate 2
palgic 1
Antileukotrienes
montelukast 2
SINGULAIR 3
zafirlukast 2
ZYFLO 4
Bronchodilators, Anticholinergic
ATROVENT HFA 3
ipratropium bromide inh 1 PA
SPIRIVA HANDIHALER 3
Bronchodilators, Phosphodiesterase Inhibitors
(Xanthines)
aminophylline 1
theochron 2
theophylline er 2
Bronchodilators, Sympathomimetic
ADVAIR DISKUS 3
ADVAIR HFA 3
albuterol sul 0.083% neb 1 PA
albuterol sul 0.63mg/3ml 2 PA
albuterol sul 2, 4 mg tab 1
albuterol sul 5 mg/ml 2 PA
albuterol sul er 4 mg tab 1
albuterol sul er 8 mg tab 2
albuterol sul/ipratro 2 PA
albuterol sul1.25 mg/3ml 1 PA
albuterol sulsyp 1
COMBIVENT 4
COMBIVENT RESPIMAT AER 4
PROAIR HFA 3
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17

Nombre de medicamento Grupo Notas Nombre de medicamento Grupo Notas
SEREVENT DISKUS 3
SYMBICORT 3
terbutaline sulfate 1
VENTOLIN HFA 3
Mast Cell Stabilizers
cromolyn sodium neb 1 PA
Pulmonary Antihypertensives
LETAIRIS 5
REVATIO INJ 3 PA
REVATIO TAB 5 PA
TRACLEER 5 SP
VENTAVIS 4 PA
Respiratory Tract Agents, Other
CAYSTON 28 DAY 5
DALIRESP 3
flunisolide 2
fluticasone propionate spr 2 QL 32
ipratropium bromide spr 2
KALYDECO 5 PA
PROLASTIN 5 SP
PULMOZYME 5 PA
TOBI 5
TYZINE 4
XOLAIR 5 SP
SLEEP DISORDER AGENTS
GABA Receptor Modulators
zaleplon 2
zolpidem tartrate 2
Sleep Disorders, Other
modafinil tab 2 PA
PROVIGIL 3 PA
XYREM 4 SP
SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC)
AGENTS
alpha-and beta-Adrenergic Agonists
EPIPEN 2-PAK 0.3 MG INJ 3
EPIPEN-JR 2-PAK INJ 3
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18

8
8-mop .................................... 12
A
abacavir 300 mg tab ................ 7
abilify ...................................... 8
acarbose ................................... 8
acebutolol hcl ........................ 10
acetazolamide ........................ 10
acetic acid .............................. 16
acthib ..................................... 15
acticin ...................................... 6
actimmune ............................. 15
actoplus met ............................ 8
actoplus met xr ........................ 8
actos ........................................ 8
acyclovir cap ........................... 8
acyclovir inj ............................ 8
acyclovir susp.......................... 8
acyclovir tab ............................ 8
adacel .................................... 15
adagen ................................... 12
advair diskus ......................... 17
advair hfa .............................. 17
afeditab cr .............................. 10
afinitor ..................................... 6
aggrenox .................................. 9
ak-con .................................... 17
ak-tob ...................................... 2
ala-cort .................................. 13
albenza .................................... 6
albuterol sul 0.083% neb ....... 17
albuterol sul 0.63mg/3ml ...... 17
albuterol sul 2, 4 mg tab ........ 17
albuterol sul 5 mg/ml ............ 17
albuterol sul er 4 mg tab ........ 17
albuterol sul er 8 mg tab ........ 17
albuterol sul/ipratro ............... 17
albuterol sul1.25 mg/3ml ...... 17
albuterol sulsyp ..................... 17
alcohol swabs .......................... 8
aldurazyme ............................ 12
alendronate 35, 70 mg ........... 15
alendronate 5, 10, 40 mg ....... 15
alimta....................................... 6
alinia ........................................ 6
allopurinol ............................... 5
amantadine .............................. 7
amcinonide lot ....................... 13
amcinonide oint ..................... 13
amifostine ................................ 6
amiloride hcl ......................... 11
amiloride/hctz ....................... 11
aminophylline ....................... 17
aminosyn ............................... 16
aminosyn 8.5%/electrolyte .... 16
aminosyn ii ............................ 16
aminosyn ii 3.5%/dex............ 16
aminosyn ii 4.25/dex ............. 16
aminosyn ii 5/dextrose 25 ..... 16
aminosyn ii 8.5%/electrol ..... 16
aminosyn ii m 3.5%/dex ....... 16
aminosyn iim inj 3.5%/d5w .. 16
aminosyn m ........................... 16
aminosyn-hbc ........................ 16
aminosyn-hf .......................... 16
aminosyn-pf .......................... 16
aminosyn-pf 7% .................... 16
amiodarone hcl inj ................. 10
amiodarone hcl tab ................ 10
amitiza ................................... 12
amitriptyline hcl 150mg tab .... 4
amitriptyline hcltab ................. 4
amlodipine besylate .............. 10
amlodipine besylate/benazepri
........................................... 10
amoxapine 100mg ................... 4
amoxapine 25, 50, 150 mg ...... 4
amoxicillin 500 mg tab ........... 2
amoxicillin 875 mg tab ........... 2
amoxicillin cap ........................ 2
amoxicillin chw tab ................. 2
amoxicillin susp ...................... 2
amoxicillin/clav p 200/5 susp . 2
amoxicillin/clav p chw tab ...... 3
amoxicillin/clav p susp ........... 3
amoxicillin/clav p tab .............. 3
amphetamine salt combo......... 1
amphetamine salt combo
12.5mg ................................ 1
amphotericin b ........................ 5
ampicillin cap .......................... 3
ampicillin inj ........................... 3
ampicillin susp ........................ 3
ampicillin/sulbactam inj .......... 3
ampyra................................... 11
anadrol-50 ............................. 14
anagrelide ................................ 9
anastrozole .............................. 6
ancobon ................................... 5
androderm dis ........................ 14
androxy ................................. 14
apap/codeine ........................... 1
apidra solostar inj .................... 9
apidra u-100 inj ....................... 9
aplenzin ................................... 4
apokyn ..................................... 7
apraclonidine ......................... 17
apriso ..................................... 12
aptivus ..................................... 8
arcalyst .................................. 15
aricept 23mg............................ 4
aromasin .................................. 6
arzerra ..................................... 6
asacol..................................... 12
ascomp/codeine ....................... 1
astepro ................................... 17
astramorph............................... 1
atelvia tab .............................. 15
atenolol .................................. 10
atenolol/chlorthalidone ......... 10
atgam ..................................... 15
atorvastatin ............................ 11
atripla ...................................... 7
atropine sulfate ...................... 12
atrovent hfa ........................... 17
augmented betamethasone d . 14
avandamet ............................... 8
avandaryl 4-1, 4-2, 4-4 mg ...... 8
avandaryl 8-2, 8-4 mg ............. 8
avandia .................................... 8
avastin ..................................... 6
avodart................................... 13
avonex ................................... 11
azactam/dex 1gm inj ............... 2
azactam/dex 2gm inj ............... 2
azathioprine ........................... 15
azelastine ............................... 17
azilect ...................................... 7
azithromycin 100mg/5ml susp 3
azithromycin 200mg/5ml susp 3
azithromycin 500mg inj .......... 3
azithromycin tab ...................... 3
azopt ...................................... 17
aztreonam ................................ 2
B
bac/poly/neomy/hc .................. 3
baciim ...................................... 2
19

acitracin ................................. 3
bacitracin/neomycin/polym..... 3
bacitracin/polymyxin b ........... 3
baclofen 10mg tab ................. 11
baclofen 20mg tab ................. 11
balsalazide disodium ............. 12
banzel ...................................... 4
baraclude ............................... 12
benazepril hcl .......................... 9
benazepril/hctz 5-6.25mg tab .. 9
benazepril/hctz tab .................. 9
benicar ................................... 10
benicar hct ............................. 10
benlysta ................................. 15
benzoyl peroxide/clindamycin
........................................... 12
benztropine 0.5, 1 mg tab ........ 6
benztropine 2mg tab ................ 6
betamethasone dip crm ......... 13
betamethasone dip oint ......... 13
betamethasone val crm .......... 14
betamethasone val lot ............ 14
betaseron ............................... 11
betaxolol hcl 10 mg tab ......... 10
betaxolol hcl 20 mg tab ......... 10
betaxolol hcl sol .................... 17
bicalutamide .......................... 14
bisoprolol .............................. 10
bisoprolol/hctz....................... 10
bleomycin sulfate .................... 6
boostrix inj ............................ 15
brimonidine tartrate ............... 17
bromocriptine mesylate ......... 14
budeprion ................................ 4
budeprion sr ............................ 4
budeprion xl ............................ 4
budesonide ............................ 13
bumetanide inj ....................... 11
bumetanide tab ...................... 11
buphenyl ................................ 12
buprenorphine inj .................... 2
buprenorphine sub tab ............. 2
bupropion hcl .......................... 4
bupropion hcl sr ...................... 2
buspirone hcl ........................... 8
buspirone hcl 5mg, 10mg ........ 8
butalbital/apap/caff w/cod ....... 1
byetta ....................................... 8
C
calcipotriene .......................... 12
calcitonin-salmon .................. 15
calcitriol ................................ 16
calcium acetate ...................... 13
campath ................................... 6
capastat sulfate ........................ 5
caprelsa tab .............................. 6
captopril .................................. 9
captopril/hctz........................... 9
carafate .................................. 13
carbaglu ................................. 14
carbamazepine ......................... 4
carbatrol .................................. 4
carbidopa/levodopa ................. 7
carimune nanofiltered ........... 15
carteolol hcl ........................... 17
cartia xt.................................. 10
carvedilol............................... 10
cayston 28 day....................... 18
ceenu ....................................... 5
cefaclor .................................... 2
cefaclor er ................................ 2
cefazolin sodium 1 gm inj ....... 2
cefazolin sodium inj ................ 2
cefdinir cap .............................. 2
cefdinir susp ............................ 2
cefepime .................................. 2
cefoxitin .................................. 2
cefpodoxime ............................ 2
ceftriaxone ............................... 2
cefuroxime axetil susp ............ 2
cefuroxime axetil tab............... 2
cefuroxime inj ......................... 2
celebrex ................................... 1
cellcept .................................. 15
celontin .................................... 3
cephalexin susp ....................... 2
cephalexin tab ......................... 2
ceredase ................................. 12
cerezyme ............................... 12
cervarix ................................. 15
cetirizine hcl .......................... 17
chantix 0.5 mg tab ................... 2
chantix 1mg tab ....................... 2
chantix pak .............................. 2
chlordiazepoxide/amitript ....... 4
chlorhexadine gluconate ....... 11
chloroquine phosphate ............ 6
chlorothiazide ........................ 11
chlorpromazine 10, 25 mg tab 4
chlorpromazine 50, 100, 200 m
............................................. 4
chlorpromazine hcl inj ............ 4
chlorthalidone ....................... 11
chorionic gonadotropin ......... 14
cialis 2.5, 5 mg tab ................ 13
ciclopirox ................................ 5
cilostazol ................................. 9
ciprodex................................. 13
ciprofloxacin er ....................... 3
ciprofloxacin hcl 750 mg tab .. 3
ciprofloxacin hcl sol ................ 3
ciprofloxacin hcl tab ............... 3
ciprofloxacin inj ...................... 3
citalopram 10mg tab ............... 4
citalopram 20, 40 mg tab ........ 4
citalopram sol .......................... 4
claravis .................................. 12
clemastine fumarate .............. 17
clindamycin hcl cap ................ 2
clindamycin phosphate inj ...... 2
clindamycin phosphate pad 1%
........................................... 12
clinimix e/dextrose ................ 16
clinimix/dextrose................... 16
clobetasol propionate e crm .. 14
clobetasol propionate sol....... 14
clomipramine hcl .................... 4
clonidine 0.1, 0.2 mg tab ......... 9
clonidine 0.3mg tab ................. 9
clopidogrel .............................. 9
clotrimazole ............................. 5
clotrimazole/betamethason ..... 5
clozapine ................................. 7
co-gesic ................................... 1
colcrys ..................................... 5
colestipol hcl 1gm tab ........... 11
colestipol hcl gra 5 gm .......... 11
colistimethate sodium ............. 2
combigan ............................... 17
combivent .............................. 17
combivent respimat aer ......... 17
complera .................................. 7
compro .................................... 7
comtan ..................................... 7
comvax .................................. 15
condylox ................................ 12
constulose .............................. 12
copaxone ............................... 11
cortomycin ............................ 13
20

crestor .................................... 11
crixivan ................................... 8
cromolyn sodium neb ............ 18
cromolyn sodium ophth sol ... 17
cuprimine .............................. 13
cyclobenzaprine hcl .............. 11
cyclosporine .......................... 15
cymbalta ................................ 11
cystadane ............................... 12
cystagon ................................ 12
D
d10w/nacl 0.2%..................... 16
d2.5w/nacl 0.45%.................. 16
d5w/lytes #48 ........................ 16
d5w/nacl 0.2%....................... 16
d5w/nacl 0.33%..................... 16
d5w/nacl 0.45%..................... 16
d5w/nacl 0.9%....................... 16
dacogen ................................... 6
daliresp .................................. 18
danazol .................................. 14
dapsone ................................... 5
daptacel ................................. 15
daraprim .................................. 6
daunoxome .............................. 6
decavac .................................. 15
desipramine hcl 75 mg tab ...... 4
desipramine hcl tab ................. 4
desmopressin acetate ............. 15
desonide ................................ 13
desoximetasone ..................... 14
detrol ..................................... 13
detrol la ................................. 13
dexamethasone elixir ............ 13
dexamethasone inj ................. 13
dexamethasone ophth sol ...... 13
dexamethasone tab ................ 13
dexchlorpheniramine maleate 17
dexilant .................................. 13
dexrazoxane ............................ 6
dextroamphetamine sulfate ..... 1
dextrose 10% ......................... 16
dextrose 5% ........................... 16
diclofenac potassium ............... 1
diclofenac sod ec 25, 50 mg .... 1
diclofenac sod ec 75mg ........... 1
diclofenac sodium sol ............. 1
diclofenac sodium xr ............... 1
dicloxacillin sodium ................ 3
dicyclomine hcl sol ............... 12
dicyclomine hcl tab ............... 12
didanosine ............................... 7
dificid ...................................... 3
diflorasone diacetate ............. 14
diflunisal ................................. 1
digoxin .................................. 10
dihydroergotamine mesylate ... 5
dilantin infatabs ....................... 4
dilt ......................................... 10
diltiazem cd ........................... 10
diltiazem hcl cap ................... 10
diltiazem hcl er ...................... 10
diltiazem hcl inj..................... 10
diltiazem tab .......................... 10
dilt-xr..................................... 10
diovan .................................... 10
diovan hct .............................. 10
diphenhydramine hcl ............. 17
diphenoxylate/atropine liq .... 12
diphenoxylate/atropine tab .... 12
diptheria/tetanus toxoid ......... 15
dipyridamole ........................... 9
disopyramide phosphate........ 10
disulfiram 250 mg tab ............. 4
disulfiram 500 mg tab ............. 4
divalproex sodium ............... 3, 5
docefrez ................................... 6
docetaxel ................................. 6
donepezil ................................. 4
dorzolamide........................... 17
dorzolamide/timolol maleate 17
doxazosin mesylate ............... 10
doxepin 150 mg cap ................ 4
doxepin cap ............................. 4
doxepin hcl sol ........................ 4
doxycycline 10mg/ml inj ........ 3
doxycycline hyc cap ................ 3
doxycycline hyc tab ................ 3
doxycycline mono 50 mg tab .. 3
doxycycline mono 75 mg tab .. 3
dronabinol 10mg cap ............... 4
dronabinol 2.5, 5 mg cap ......... 4
duetact ..................................... 8
duramorph ............................... 1
durezol emu ........................... 13
dyrenium ............................... 11
E
econazole nitrate ..................... 5
ed k+10 ................................. 16
edurant..................................... 7
effient ...................................... 9
egrifta .................................... 16
elaprase ................................. 12
elidel ...................................... 12
elitek ........................................ 6
ella ......................................... 14
elmiron .................................. 13
emcyt ....................................... 6
emend 40, 125 mg cap ............ 4
emend 80 mg cap .................... 5
emend pak 80 & 125 mg ......... 5
emsam ..................................... 4
emtriva cap .............................. 7
emtriva sol ............................... 7
enablex .................................. 13
enalapril maleate ..................... 9
enalapril/hctz 10-25 mg tab .... 9
enalapril/hctz 5-12.5 mg tab ... 9
enbrel..................................... 15
endocet .................................... 1
engerix-b ............................... 15
enoxaparin ............................... 9
entocort ec ............................. 12
epipen 2-pak 0.3 mg inj ........ 18
epipen-jr 2-pak inj ................. 18
epitol ....................................... 4
epivir hbv sol........................... 7
epivir hbv tab .......................... 7
epivir sol.................................. 7
eplerenone ............................. 11
epzicom ................................... 7
eraxis ....................................... 5
ergoloid mesylsates ................. 4
ergomar ................................... 5
erivedge ................................... 6
erythrocin stearate ................... 3
erythromycin ethylsuccinate ... 3
erythromycin oint .................... 3
erythromycin sol ................... 12
erythromycin/benzoyl pero ... 12
erythromycin/sulfisoxazole ..... 3
escitalopram ............................ 4
estradiol dis ........................... 14
estradiol dis 0.06 mg ............. 14
estradiol tab ........................... 14
ethambutol hcl ......................... 5
ethosuximide cap .................... 3
ethosuximide sol ..................... 3
etodolac ................................... 1
etoposide ................................. 6
21

eurax ........................................ 6
evista ..................................... 14
exelon patches ......................... 4
exemestane .............................. 6
exjade 125 mg tab ................. 17
exjade 250, 500 mg tab ......... 17
extavia ................................... 11
F
fabrazyme .............................. 12
famciclovir .............................. 8
famotidine 20 mg tab ............ 12
famotidine 40 mg t ab ........... 12
famotidine inj ........................ 12
fanapt....................................... 7
fanapt titration pack ................ 7
fareston .................................... 6
faslodex ................................... 6
fazaclo ..................................... 7
felbamate ................................. 3
felodipine er .......................... 10
fenofibrate ............................. 11
fenoprofen calcium ................. 1
fentanyl patch .......................... 1
fentora ..................................... 1
finasteride .............................. 13
firazyr .................................... 16
firmagon ................................ 14
flecainide acetate ................... 10
flovent ................................... 17
fluconazole .............................. 5
flucytosine ............................... 5
fludarabine phosphate ............. 6
fludrocortisone ...................... 14
flunisolide ............................. 18
fluocin acet oil ....................... 13
fluocinolone acetonide crm ... 14
fluocinolone acetonide sol .... 13
fluocinonide .......................... 13
fluocinonide emollient .......... 13
fluorometholone .................... 13
fluorouracil ............................ 12
fluoxetine hcl sol ..................... 4
fluoxetine hcl tab..................... 4
fluphenazine decanoate ........... 7
fluphenazine hcl inj ................. 7
fluphenazine hcl tab ................ 7
flurbiprofen 100 mg tab .......... 1
flurbiprofen 50 mg tab ............ 1
flurbiprofen sodium ................ 1
flutamide ............................... 14
fluticasone propionate ........... 14
fluticasone propionate spr ..... 18
fluvoxamine maleate ............... 4
fondaparinux ........................... 9
forteo ..................................... 15
fosamax ................................. 15
fosamax+d 70-2800 unt tab .. 15
fosamax+d 70-5600 unt tab .. 15
foscarnet sodium ..................... 7
fosinopril sodium .................... 9
fosinopril/hctz 10-12.5mg tab . 9
fosinopril/hctz 20-12.5mg tab . 9
fosphenytoin sodium ............... 4
fosrenol ................................. 13
fragmin .................................... 9
freamine iii ............................ 16
freamine iii 3% ...................... 16
furosemide 10 mg/ml ............ 11
furosemide 8 mg/ml .............. 11
furosemide inj ....................... 11
furosemide tab ....................... 11
fusilev ...................................... 6
fuzeon ...................................... 7
G
gabapentin ............................... 3
gabitril ..................................... 3
galantamine hydrobromide ..... 4
gamastan s/d .......................... 15
gammagard liquid ................. 15
ganciclovir............................... 7
ganciclovir inj ......................... 7
gardasil .................................. 15
gauze pad ................................ 8
gelnique ................................. 13
gemcitabine ............................. 6
gemfibrozil ............................ 11
gengraf .................................. 15
gentak ...................................... 2
gentamicin sul 10 mg/ml inj ... 2
gentamicin sul 40 mg/ml inj ... 2
gentamicin sul ophth sol ......... 2
gentamicin sul/sodium inj ....... 2
gentamicin sulcrm ................. 12
gentamicin suloint ................. 12
gentasol ................................... 2
geodon 20 mg/ml inj ............... 7
gilenya ................................... 11
gleevec .................................... 6
glimepiride .............................. 8
glipizide................................... 8
glipizide er .............................. 8
glipizide xl .............................. 8
glipizide/metformin hcl ........... 8
glucagen hypokit ..................... 9
glucagon emergency kit .......... 9
glyburide 1.2 mg tab ............... 8
glyburide 2.5, 5 mg tab ........... 8
glyburide micronized .............. 8
glyburide/metformin hcl ......... 8
glycron .................................... 8
granisetron hcl ......................... 5
grifulvin v................................ 5
griseofulvin microsize ............. 5
H
halaven 0.5mg/ml .................... 6
halobetasol propionate .......... 14
haloperidol 10, 20 mg tab ....... 7
haloperidol decanoate ............. 7
haloperidol lactate ................... 7
haloperidol sol ......................... 7
haloperidol tab ........................ 7
havrix .................................... 15
hctz 12.5 mg tab .................... 11
hctz 25, 50 mg tab ................. 11
hctz cap ................................. 11
heparin sodium 5000/ml inj .... 9
heparin sodium dcu ................. 9
heparin sodium inj................... 9
heparin sodium/d5w ................ 9
heparin sodium/nacl 0.9% ....... 9
hepatamine ............................ 16
hepsera .................................. 12
hexalen .................................... 5
humalog................................... 9
humalog mix 50/50 ................. 9
humalog mix 75/25 ................. 9
humatrope 12 mg inj ............. 14
humatrope 24 mg inj ............. 14
humatrope 6 mg inj ............... 14
humatrope combo pack ......... 14
humira ................................... 15
humulin 70/30 ......................... 9
humulin n ................................ 9
humulin r ................................. 9
hydralazine hcl inj ................. 11
hydralazine hcl tab ................ 11
hydroco/apap 10-750 mg tab .. 1
hydrocodone/apap 7.5-325 sol 1
hydrocodone/apap 7.5-500 sol 1
hydrocodone/apap tab ............. 1
22

hydrocodone/ibuprofen ........... 1
hydrocortisone 1 % oint ........ 13
hydrocortisone 1.5 % oint ..... 13
hydrocortisone 2.5 % lot ....... 13
hydrocortisone butyrate crm . 14
hydrocortisone butyrate sol ... 14
hydrocortisone crm ............... 13
hydrocortisone tab ................. 13
hydrocortisone valerate ......... 14
hydromorphone hcl ................. 1
hydroxychloroquine sulfate .... 6
hydroxyurea ............................ 6
hydroxyzine hcl inj ............... 17
hydroxyzine hcl tab ............... 17
hydroxyzine pamoate ............ 17
I
ibuprofen ................................. 1
imipramine hcl ........................ 4
imipramine pamoate ................ 4
imiquimod ............................. 12
imovax rabies (h.d.c.v.)......... 15
incivek ..................................... 8
increlex .................................. 14
indapamide ............................ 11
indomethacin 25 mg cap ......... 1
indomethacin 50 mg cap ......... 1
indomethacin er ....................... 1
infanrix .................................. 15
inlyta ....................................... 6
insulin syringe/needle ............. 8
intelence .................................. 7
intralipid ................................ 16
intron-a 3, 18 mu ................... 15
intron-a 5, 10 mu ................... 15
intron-a w/diluent .................. 15
invanz ...................................... 2
invega 117 mg/0.75ml inj ....... 7
invega 156 mg/ml inj .............. 7
invega 234 mg/1.5ml inj ......... 7
invega 39 mg/0.25ml inj ......... 7
invega 78 mg/0.5ml inj ........... 7
invega tab ................................ 7
invirase cap ............................. 8
invirase tab .............................. 8
ipol inactivated ipv ................ 15
ipratropium bromide inh ....... 17
ipratropium bromide spr ....... 18
iressa ....................................... 6
isentress ................................... 8
isochron ................................. 11
isolyte-h/dextrose 5% ............ 16
isolyte-m/dextrose 5% .......... 16
isolyte-p/dextrose 5% ............ 16
isolyte-s ................................. 16
isolyte-s/dextrose 5% ............ 16
isonarif .................................... 5
isoniazid .................................. 5
isosorbide din er tab .............. 11
isosorbide din sl 2.5mg tab ... 11
isosorbide din sl 5mg tab ...... 11
isosorbide din tab .................. 11
isosorbide mono er 120mg tab
........................................... 11
isosorbide mono er tab .......... 11
isosorbide mono tab .............. 11
isradipine ............................... 10
istodax ..................................... 6
itraconazole ............................. 5
ixiaro ..................................... 15
J
jakafi ....................................... 6
jalyn....................................... 13
janumet .................................... 8
janumet xr ............................... 8
januvia ..................................... 8
je-vax..................................... 15
jevtana ..................................... 6
K
kadian ...................................... 1
kaletra 100-25mg tab .............. 8
kaletra 200-50mg tab .............. 8
kaletra sol ................................ 8
kalydeco ................................ 18
kanamycin sulfate ................... 2
kcl/d5w 0.075% .................... 16
kcl/d5w/lr lac ring ................. 16
kcl/d5w/nacl 0.075/.45 .......... 16
kcl/d5w/nacl 0.15/0.2 ............ 16
kcl/d5w/nacl 0.15/0.225 ........ 16
kcl/d5w/nacl 0.3/0.2 .............. 16
kcl/d5w/nacl 0.3/0.45 ............ 16
ketek ........................................ 3
ketoconazole crm .................... 5
ketoconazole shampoo ............ 5
ketoconazole tab ...................... 5
ketoprofen 50mg cap ............... 1
ketoprofen 75mg cap ............... 1
ketoprofen er ........................... 1
ketorolac .................................. 1
ketorolac tromethamine .......... 1
ketorolac tromethamine inj ..... 1
kineret ................................... 15
klor-con ................................. 16
klor-con m20 ......................... 16
kombiglyze .............................. 8
kuvan ..................................... 12
L
labetalol hcl inj ...................... 10
labetalol hcl tab ..................... 10
laclotion................................. 12
lacrisert .................................. 17
lactated ringer's irr ................ 16
lactated ringer's viaflex ......... 16
lactulose ................................ 12
lamivud/zido tab ...................... 7
lamivudine............................... 7
lamotrigine .............................. 8
lantus ....................................... 9
lantus solostar .......................... 9
latanoprost ............................. 17
latuda ....................................... 7
leflunomide ........................... 15
letairis .................................... 18
letrozole................................... 6
leucovorin ............................... 6
leukeran ................................... 5
leukine ..................................... 9
leuprolide acetate .................. 14
levemir .................................... 9
levetiracetam ........................... 3
levobunolol hcl ...................... 17
levocarnitine sol .................... 16
levocarnitine tab .................... 16
levofloxacin............................. 3
levothyroxine 300 mcg tab.... 14
levothyroxine tab .................. 14
lexiva susp ............................... 8
lexiva tab ................................. 8
lidocaine hcl 0.5% inj ........... 16
lidocaine hcl 1% inj .............. 16
lidocaine hcl jelly .................... 1
lidocaine hcl sol ...................... 1
lidocaine oint ........................... 1
lidocaine/prilocaine ................. 1
lidoderm .................................. 1
lincocin .................................... 2
lindane ..................................... 6
lipofen ................................... 11
lisinopril 30, 40 mg tab ........... 9
lisinopril tab ............................ 9
23

lisinopril/hctz .......................... 9
lithium carbonate cap .............. 8
lithium carbonate er tab .......... 8
lithium carbonate tab ............... 8
lithium citrate .......................... 8
lokara..................................... 13
loperamide hcl ....................... 12
losartan .................................. 10
losartan/hctz .......................... 10
lotronex ................................. 12
lovaza .................................... 11
loxapine succinate ................... 7
lumigan ................................. 17
lupron depot 3.75, 30mg inj .. 14
lupron depot 45 mg inj .......... 14
lupron depot inj ..................... 14
lupron depot-ped ................... 14
lyrica ..................................... 11
lysodren ................................. 14
lysteda ..................................... 9
M
magnesium sulfate ................ 16
maprotiline hcl 25, 75 mg ....... 4
maprotiline hcl 50 mg ............. 4
marplan ................................... 4
matulane .................................. 5
mebendazole ........................... 6
meclofenamate sodium ........... 1
medroxyprogesterone acet inj 14
medroxyprogesterone acet tab
........................................... 14
megestrol acetate ................... 14
meloxicam ............................... 1
menactra ................................ 15
menest ................................... 14
menomune-a/c/y/w-135 ........ 15
menveo .................................. 15
meprobamate ........................... 8
mepron .................................... 6
mercaptopurine ....................... 6
meropenem .............................. 2
mesalamine ........................... 12
mesnex .................................... 6
mestinon .................................. 5
metadate er .............................. 1
metformin hcl .......................... 8
metformin hcl er 500 mg ......... 9
metformin hcl er 750 mg ......... 9
methadone hcl 10 mg/5ml sol . 1
methadone hcl 5 mg/5ml sol ... 1
methadone hcl 5, 10 mg tab .... 1
methadone hcl con .................. 1
methadone hcl inj .................... 1
methadose ............................... 1
methazolamide ...................... 10
methimazole .......................... 14
methocarbamol ...................... 11
methotrexate .......................... 15
methotrexate sodium ............. 15
methscopolamine 2.5 mg tab 12
methyclothiazide ................... 11
methyldopa ............................ 10
methyldopa/hctz .................... 10
methylin 20mg tab .................. 1
methylin 5mg, 10mg tab ......... 1
methylin chw tab ..................... 1
methylin er .............................. 1
methylphenidate 20 mg ........... 1
methylphenidate 5, 10 mg ....... 1
methylphenidate er .................. 1
methylphenidate hcl sol ........ 11
methylprednisolone 4mg, 32mg
........................................... 13
methylprednisolone 8mg, 16mg
........................................... 13
methylprednisolone acetat .... 13
methylprednisolone ss 1000mg
........................................... 13
methylprednisolone ss inj ..... 13
metipranolol .......................... 17
metoclopramide hcl inj ......... 12
metoclopramide hcl tab ......... 12
metolazone ............................ 11
metoprolol succinate er ......... 10
metoprolol tartrate ................. 10
metoprolol/hctz ..................... 10
metoprolol/hctz 100-50 mg ... 10
metronidazole gel .................... 3
metronidazole inj .................... 2
metronidazole tab .................... 2
metronidazole vaginal ............. 3
mexiletine hcl ........................ 10
miconazole 3 ........................... 5
midodrine .............................. 10
minitran dis ........................... 11
minocycline hcl ....................... 3
minoxidil ............................... 11
mirtazapine .............................. 4
misoprostol ............................ 13
mitoxantrone hcl ..................... 6
m-m-r ii w/diluent 10 dos ..... 15
modafinil tab ......................... 18
moexipril hcl ........................... 9
moexipril/hctz 7.5-12.5mg tab 9
moexipril/hctz tab ................... 9
mometasone furoate .............. 14
montelukast ........................... 17
morphine sulfate er ................. 1
morphine sulfate sol ................ 2
morphine sulfate tab ................ 2
moxeza .................................... 3
multaq ................................... 10
mupirocin ................................ 3
mycamine ................................ 5
mycobutin ............................... 5
mycophenolate mofetil.......... 15
mytelase .................................. 5
N
nabumetone ............................. 1
nadolol 20, 40 mg tab............ 10
nadolol 80 mg tab.................. 10
nadolol/bendroflumethiazide 10
nafcillin sodium ...................... 3
naglazyme ............................. 12
nalbuphine ............................... 2
naloxone hcl ............................ 2
naltrexone hcl .......................... 2
namenda .................................. 4
naproxen 250, 275, 550 mg..... 1
naproxen 375. 500 mg............. 1
naproxen dr 375 mg ................ 1
naproxen dr 500 mg ................ 1
naproxen susp.......................... 1
nateglinide ............................... 9
nefazodone hcl 50 mg tab ....... 4
nefazodone hcl tab .................. 4
neomycin sulfate tab ............... 2
neomycin/poly/dexame oint .. 13
neomycin/poly/dexame susp . 13
neomycin/poly/gramic ............ 3
neomycin/poly/hc .................. 13
neomycin/polymyxin b sulf .. 13
nephramine ............................ 16
neumega .................................. 9
neupogen ................................. 9
neurontin oral susp .................. 3
nevanac ................................... 1
nevirapine 200 mg tab ............. 7
nexavar .................................... 6
niacor..................................... 16
24

niaspan .................................. 11
nicardipine hcl 20 mg cap ..... 10
nicardipine hcl 30 mg cap ..... 10
nicotrol .................................... 2
nifediac cc ............................. 10
nifedical xl ............................ 10
nifedipine .............................. 10
nilandron ............................... 14
nimodipine ............................ 10
nisoldipine ............................. 10
nitrofurantoin macrocrystal ..... 2
nitrofurantoin monohydrate .... 2
nitroglycerin inj ..................... 11
nitroglycerin trans patch ....... 11
nitrolingual pumpspray ......... 11
nitrostat ................................. 11
norethindrone acetate ............ 14
normosol-m in d5w ............... 16
normosol-r ............................. 16
normosol-r in d5w ................. 16
nortriptyline 10, 25 mg cap ..... 4
nortriptyline 50, 75 mg cap ..... 4
nortriptyline sol ....................... 4
norvir sol ................................. 8
norvir tab ................................. 8
novolin 70/30 .......................... 9
novolin n ................................. 9
novolin r .................................. 9
novolog ................................... 9
novolog mix 70/30 .................. 9
nuedexta ................................ 11
nulojix ................................... 15
nutropin 5 mg/2ml inj ........... 14
nutropin inj ............................ 14
nystatin oint ............................. 5
nystatin pow ............................ 5
nystatin susp ............................ 5
nystatin tab .............................. 5
nystatin/triamcinolone ............. 5
nystop ...................................... 5
O
octreotide............................... 14
octreotide 500, 1000 mcg ...... 14
ofloxacin 200, 300 mg tab ...... 3
ofloxacin 400 mg tab .............. 3
ofloxacin ophth sol .................. 3
ofloxacin otic sol ..................... 3
olanzapine ............................... 7
olanzapine/fluoxetine .............. 4
omeprazole ............................ 13
ondansetron hcl 24 mg tab ...... 5
ondansetron hcl 4, 8 mg tab .... 5
ondansetron hcl inj .................. 5
ondansetron hcl sol ................. 5
ondansetron odt ....................... 5
onglyza .................................... 9
ontak ........................................ 6
opana er ................................... 1
orap ......................................... 7
oravig ...................................... 5
orencia ................................... 15
orfadin ................................... 12
orphenadrine citrate .............. 11
orthoclone okt3 ..................... 15
oxandrolone 10 mg ............... 14
oxandrolone 2.5 mg tab......... 14
oxaprozin................................. 1
oxcarbazepine ......................... 4
oxsoralen ultra ....................... 12
oxybutynin ............................ 13
oxybutynin er ........................ 13
oxybutynin syrup .................. 13
oxycodone hcl ......................... 2
oxycodone/apap ...................... 2
oxycodone/aspirin ................... 2
oxycodone/ibuprofen .............. 2
oxymorphone .......................... 2
oxymorphone er ...................... 1
P
pacerone ................................ 10
palgic ..................................... 17
panretin ................................... 6
parcaine ................................. 16
paromomycin .......................... 2
paroxetine 10, 20 mg tab ......... 8
paroxetine 30, 40 mg tab ......... 8
paroxetine hcl er ...................... 8
paroxetine hcl susp .................. 8
paser ........................................ 5
pataday .................................. 17
patanol ................................... 17
pedi-dri .................................... 5
pedvax hib ............................. 15
peganone ................................. 4
pegasys .................................. 15
pegintron ............................... 15
pen needle ............................... 9
penicillin g potassium ............. 3
penicillin g sodium .................. 3
penicillin v k 250 mg tab ........ 3
penicillin v k 500 mg tab ........ 3
penicillin v potassium sol........ 3
pentazocine/apap ..................... 2
pentazocine/naloxone hcl ........ 2
pentopak ................................ 16
pentoxifylline er .................... 16
permethrin ............................... 6
perphenazine ........................... 7
perphenazine/amit ................... 4
perphenazine/amit 2-10, 2-25 . 4
pexeva ..................................... 8
phenelzine ............................... 4
phenytoin extended cap........... 4
phenytoin sodium er ................ 4
phenytoin sodium inj............... 4
phenytoin susp ........................ 4
phospholine iodide ................ 17
physiolyte .............................. 16
physiosol irr .......................... 16
picato ..................................... 12
pilocarpine hcl ....................... 12
pilopine hs ............................. 17
pindolol ................................. 10
pioglitazone/metformin tab ..... 9
piperacillin sodium.................. 3
piroxicam 10 mg cap ............... 1
piroxicam 20 mg cap ............... 1
plasma-lyte 56 ....................... 16
plasma-lyte a ......................... 16
plasma-lyte-148..................... 16
plasma-lyte-148/d5w............. 16
plasma-lyte-56/d5w............... 16
plasma-lyte-r ......................... 16
podofilox ............................... 12
poly-dex ................................ 13
polyethylene glycol ............... 12
potassium chloride 0.075% ... 16
potassium chloride 0.1 meq/ml
........................................... 16
potassium chloride 0.15% ..... 16
potassium chloride 0.22% ..... 16
potassium chloride 0.224% ... 16
potassium chloride 0.3%/d .... 16
potassium chloride 2 meq/ml 16
potassium chloride cr ............ 16
potassium chloride er ............ 16
potassium citrate er ............... 13
potiga....................................... 3
pradaxa .................................... 9
pramipexole............................. 7
25

prandin .................................... 9
pravastatin 10, 20, 40 mg ...... 11
pravastatin 80 mg .................. 11
prazosin hcl ........................... 10
prednicarbate crm .................. 12
prednicarbate oint .................. 12
prednisolone acetate .............. 13
prednisolone sod pho sol ....... 13
prednisone sol ....................... 13
prednisone tab ....................... 13
premarin ................................ 14
premasol ................................ 16
premphase ............................. 14
prempro ................................. 14
prenatabs obn ........................ 17
prevalite................................. 11
prezista 400, 600 mg tab ......... 8
prezista 75, 150 mg tab ........... 8
priftin....................................... 5
primidone ................................ 3
pristiq ...................................... 4
proair hfa ............................... 17
probenecid ............................... 5
procainamide hcl ................... 10
procalamine ........................... 16
prochlorperazine ..................... 7
prochlorperazine edisylate ...... 7
prochlorperazine mal 10 mg ... 7
prochlorperazine mal 5 mg ..... 7
procrit 10000/ml...................... 9
procrit 2000/ml........................ 9
procrit 20000/ml, 40000/ml .... 9
procrit 3000/ml........................ 9
procrit 4000/ml........................ 9
proctocream-hc ..................... 13
procto-pak ............................. 13
proctosol hc ........................... 13
proctozone-hc ........................ 13
proglycem ............................... 9
prograf ................................... 15
prolastin................................. 18
proleukin ................................. 6
prolia ..................................... 15
promacta .................................. 9
propafenone hcl ..................... 10
propranolol hcl 60mg tab ........ 5
propranolol hcl er .................. 10
propranolol hcl inj ................. 10
propranolol hcl sol ................ 10
propranolol hcl tab .................. 5
propranolol/hctz 40-25 mg tab
........................................... 10
propranolol/hctz 80-25 mg tab
........................................... 10
propylthiouracil ..................... 14
proquad ................................. 15
protonix inj ............................ 13
protriptyline hcl ....................... 4
provigil .................................. 18
pulmicort ............................... 17
pulmozyme ............................ 18
pyrazinamide ........................... 5
pyridostigmine bromide .......... 5
Q
quetiapine ................................ 7
quinapril hcl ............................ 9
quinapril/hctz .......................... 9
quinidine gluconate cr ........... 10
quinidine sulfate .................... 10
quinidine sulfate er ................ 10
qvar ....................................... 17
R
rabavert ................................. 15
ramipril .................................... 9
ranexa .................................... 10
ranitidine hcl cap ................... 12
ranitidine hcl syrup ............... 12
ranitidine hcl tab ................... 12
rapaflo ................................... 13
rapamune sol ......................... 15
rapamune tab ......................... 15
razadyne sol 4mg/ml ............... 4
recombivax hb 10 mcg/ml .... 15
recombivax hb 40 mcg/ml .... 15
regranex ................................. 12
relistor ................................... 12
relpax....................................... 5
remicade ................................ 15
renagel ................................... 13
renvela ................................... 13
rescriptor ................................. 7
reserpine ................................ 10
restasis ................................... 17
retrovir iv ................................ 7
revatio inj .............................. 18
revatio tab.............................. 18
revlimid ................................... 5
reyataz ..................................... 8
ribapak................................... 12
ribapak 1000 mg/day pack .... 12
ribasphere cap ....................... 12
ribasphere pak ....................... 12
ribasphere tab ........................ 12
ribavirin ................................. 12
rifampin 150 mg cap ............... 5
rifampin 300 mg cap ............... 5
rifampin inj.............................. 5
rilutek .................................... 11
rimantadine hcl ........................ 8
ringer's inj ............................. 16
ringer's irrigation ................... 16
risperdal consta 12.5, 25 mg ... 8
risperdal consta 37.5, 50 mg ... 8
risperidone 0.5, 1 mg odt ........ 8
risperidone 2, 3, 4 mg odt ....... 8
risperidone tab ......................... 8
rituxan ..................................... 6
rivastigmine............................. 4
romycin ................................... 3
ropinirole hcl ........................... 7
rotateq ................................... 15
roxicet ..................................... 2
roxicodone............................... 2
S
sabril ........................................ 3
saizen..................................... 14
samsca ................................... 17
sancuso .................................... 5
sandostatin lar depot ............. 14
santyl ..................................... 12
saphris ..................................... 7
savella ................................... 11
selegiline hcl ........................... 7
selenium sulfide .................... 12
selzentry .................................. 8
sensipar 30 mg tab ................ 14
sensipar 60, 90 mg tab .......... 14
serevent diskus ...................... 18
seromycin ................................ 5
seroquel er, xr tab .................... 7
sertraline hcl ............................ 8
silver sulfadiazine ................... 3
simvastatin ............................ 11
singulair................................. 17
sod fluoride ........................... 17
sodium bicarbonate ............... 16
sodium chloride 0.45% ......... 16
sodium chloride 0.9% ........... 16
sodium chloride 0.9% irr ....... 13
26

sodium chloride 3%, 5%, 14.6%
........................................... 17
sodium lactate ....................... 17
sodium polystyrene sulfon .... 17
sodium sulfacetamide lot ...... 12
sodium sulfacetamide sol ........ 3
solaraze ................................... 1
somatuline ............................. 14
somavert ................................ 14
sorine 120, 160, 240 mg ........ 10
sorine 80 mg .......................... 10
sotalol 120, 160, 240 mg ....... 10
sotalol 80 mg ......................... 10
spiriva handihaler .................. 17
spironolactone 25 mg ............ 11
spironolactone 50, 10 mg ...... 11
spironolactone/hctz ............... 11
sprycel ..................................... 6
ssd ........................................... 3
stalevo ..................................... 7
stavudine ................................. 7
sterile water irr ...................... 17
strattera .................................... 1
streptomycin inj ...................... 2
stribild tab ............................... 7
stromectol ................................ 6
suboxone ................................. 2
suboxone film.......................... 2
sucralfate ............................... 13
sulfacetamide sodium/pred ... 13
sulfadiazine ............................. 3
sulfamethoxazole/trime inj...... 3
sulfamethoxazole/trime susp ... 3
sulfamethoxazole/trime tab ..... 3
sulfasalazine .......................... 12
sulfazine ec ............................ 12
sulindac ................................... 1
sumatriptan 4mg/0.5ml inj ...... 5
sumatriptan succ 6 mg/0.5 inj . 5
sumatriptan succ 6 mg/0.5 pfs 5
sumatriptan succ tab ................ 5
suprax ...................................... 2
sustiva ..................................... 7
sutent ....................................... 6
sylatron .................................... 5
symbicort............................... 18
symbyax .................................. 4
symlinpen 60 ........................... 9
synarel ................................... 14
synthroid ............................... 14
T
tabloid ..................................... 6
tacrolimus .............................. 15
tamiflu ..................................... 8
tamoxifen citrate ..................... 6
tamsulosin ............................. 13
tarceva ..................................... 6
targretin gel ........................... 12
targretin tab ............................. 6
tasigna ..................................... 6
tazorac ................................... 12
taztia xt .................................. 10
tegretol-xr ................................ 4
tekturna ................................. 10
tekturna hct............................ 10
terazosin hcl .......................... 10
terbutaline sulfate .................. 18
terconazole crm ....................... 5
terconazole sup........................ 5
testosterone cypionate ........... 14
testosterone enanthate ........... 14
tetanus tox. adsorbed ............. 15
tetanus/diphtheria tox. ........... 15
tetracycline hcl ........................ 3
thalomid .................................. 5
theochron............................... 17
theophylline er ...................... 17
thermazene .............................. 3
thioridazine hcl 10, 100 mg .... 7
thioridazine hcl 25, 50 mg ...... 7
thiothixene 1, 5, 10 mg ........... 7
thiothixene 2mg cap ................ 7
thymoglobulin ....................... 15
ticlopidine hcl .......................... 9
tikosyn ................................... 10
timolol ................................... 17
timolol maleate 1 mg ............ 10
timolol maleate 5, 20 mg ...... 10
timolol maleate sol ................ 17
tis-u-sol ................................. 17
tizanidine hcl ......................... 11
tobi ........................................ 18
tobramycin sulfate inj ............. 2
tobramycin sulfate sol ............. 2
tobramycin/dexamethasone ... 13
tobrasol .................................... 2
tolmetin sodium cap ................ 1
tolmetin sodium tab ................. 1
topiramate ............................... 3
topotecan ................................. 6
torsemide ............................... 11
toviaz ..................................... 13
tpn electrolytes ftv ................. 17
tracleer ................................... 18
tradjenta................................... 9
tramadol hcl ............................ 1
tramadol hcl/apap .................... 1
trandolapril 1mg tab ................ 9
trandolapril 2, 4 mg tab ........... 9
tranexamic acid ....................... 9
tranylcypromine sulfate .......... 4
travasol .................................. 17
travatan z ............................... 17
trazodone hcl 300mg tab ......... 4
trazodone hcl tab ..................... 4
trecator .................................... 5
trelstar ..................................... 6
tretinoin ................................... 6
triamcinolone acet crm .......... 13
triamcinolone acet lot ............ 14
triamcinolone acet oint .......... 13
triamcinolone in orabase ....... 12
triamterene/hctz 50-25mg tab 11
triamterene/hctz cap .............. 11
triamterene/hctz tab ............... 11
tricor ...................................... 11
triderm ................................... 14
trifluoperazine hcl ................... 7
trifluridine ............................... 8
trihexyphenidyl hcl 2mg tab ... 6
trihexyphenidyl hcl 5mg tab ... 6
trihexyphenidyl hcl elixir ........ 6
triiodothyronine ..................... 14
trimethoprim ........................... 2
trimethoprim sulfate/poly........ 3
trimipramine ............................ 4
tripedia .................................. 15
trisenox .................................... 6
trizivir ...................................... 7
tropicamide 0.5% sol ............ 17
tropicamide 1% sol ............... 17
truvada..................................... 7
twinrix ................................... 15
tykerb ...................................... 6
typhim vi ............................... 15
tyzeka .................................... 12
tyzine ..................................... 18
U
u-cort ..................................... 13
uloric ....................................... 5
27

unithroid ................................ 14
ursodeoxycholate .................. 12
V
valacyclovir ............................. 8
valcyte ..................................... 7
valproate sodium ..................... 3
valproic acid ............................ 3
vancocin hcl cap ...................... 2
vancocin hcl inj ....................... 2
vancomycin hcl ....................... 2
vandazole ................................ 3
vandetanib ............................... 6
vaqta ...................................... 15
varivax................................... 15
velcade .................................... 6
venlafaxine hcl ........................ 4
ventavis ................................. 18
ventolin hfa ........................... 18
verapamil hcl 120, 80 mg tab 10
verapamil hcl 40 mg tab ........ 10
verapamil hcl er cap .............. 10
verapamil hcl inj ................... 10
verapamil hcl sr tab ............... 10
vesicare ................................. 13
victoza ..................................... 9
victrelis .................................... 8
vidaza ...................................... 6
videx ........................................ 7
vigamox................................... 3
viibryd ..................................... 4
vimpat ..................................... 3
viracept powder ....................... 8
viracept tab .............................. 8
viramune er ............................. 7
viramune susp ......................... 7
viread....................................... 8
vivaglobin ............................. 15
votrient .................................... 6
W
warfarin sodium ...................... 9
welchol .................................... 9
X
xalkori ..................................... 6
xarelto ..................................... 9
xenazine ................................ 11
xgeva ..................................... 15
xifaxan................................... 12
xolair ..................................... 18
xyrem .................................... 18
Y
yervoy ..................................... 6
yf-vax .................................... 15
Z
zafirlukast .............................. 17
zaleplon ................................. 18
zavesca .................................. 12
zazole ...................................... 5
zelboraf ................................... 6
zemplar 1, 2 mcg cap ............ 14
zemplar 4mcg cap ................. 14
zemplar inj ............................ 14
zenpep ................................... 12
zetia ....................................... 11
ziagen ...................................... 8
zidovudine ............................... 8
zinacef ..................................... 2
ziprasidone .............................. 7
zirgan....................................... 8
zolinza ..................................... 6
zolpidem tartrate ................... 18
zometa ................................... 15
zonisamide .............................. 3
zortress 0.25mg tab ............... 15
zortress 0.5, 0.75 mg tab ....... 15
zostavax................................. 15
zyflo ...................................... 17
zyprexa 10 mg inj.................... 7
zytiga ..................................... 15
zyvox susp ............................... 2
zyvox tab ................................. 2
28