informe de evaluación oxicodona/naloxona - Osakidetza
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COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS<br />
MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
OXICODONA/NALOXONA<br />
INFORME DE EVALUACIÓN<br />
Nombre comercial y presentaciones TARGIN ® (Mundipharma Pharmaceuticals S.L.)<br />
5 mg/2,5 mg, 56 comp. liberación prolongada (26,44 €)<br />
10 mg/5 mg, 56 comp. liberación prolongada (52,89 €)<br />
20 mg/10 mg, 56 comp. liberación prolongada (105,78 €)<br />
40 mg/20 mg, 56 comp. liberación prolongada (160,50 €)<br />
Excipientes <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración obligatoria Lactosa<br />
Condiciones <strong>de</strong> dispensación<br />
Receta médica <strong>de</strong> estupefacientes<br />
Fecha <strong>de</strong> <strong>evaluación</strong> Mayo 2011<br />
Fecha <strong>de</strong> comercialización Enero 2011<br />
Procedimiento <strong>de</strong> autorización Reconocimiento mutuo<br />
Código ATC/DDD N02AA55 / 75 mg vía oral (<strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> cuando está<br />
asociada a <strong>naloxona</strong>)<br />
INDICACIONES APROBADAS 1<br />
Dolor intenso, que solo se pue<strong>de</strong> tratar a<strong>de</strong>cuadamente con analgésicos opioi<strong>de</strong>s.<br />
CONTRAINDICACIONES 1<br />
− Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno <strong>de</strong> los excipientes. Esta asociación contiene lactosa. Los<br />
pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia <strong>de</strong> lactasa <strong>de</strong> Lapp (insuficiencia observada<br />
en ciertas poblaciones <strong>de</strong> Laponia) o malabsorción <strong>de</strong> glucosa o galactosa no <strong>de</strong>ben tomar este<br />
medicamento.<br />
− Cualquier circunstancia en la que estén contraindicados los opioi<strong>de</strong>s.<br />
− Depresión respiratoria grave, con hipoxia o hipercapnia.<br />
− Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.<br />
− Cor pulmonale.<br />
− Asma bronquial grave.<br />
− Íleo paralítico no inducido por opioi<strong>de</strong>s.<br />
− Insuficiencia hepática mo<strong>de</strong>rada a grave.<br />
MECANISMO DE ACCIÓN 1<br />
La <strong>oxicodona</strong> es un analgésico opioi<strong>de</strong>. Presenta una acción agonista pura sobre los receptores opioi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l<br />
cerebro y la médula espinal. La <strong>naloxona</strong> es un antagonista opioi<strong>de</strong> que se aña<strong>de</strong> para contrarrestar el<br />
estreñimiento inducido por opioi<strong>de</strong>s mediante el bloqueo <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong> la <strong>oxicodona</strong> en los receptores opioi<strong>de</strong>s<br />
que se encuentran en el intestino.<br />
FARMACOCINÉTICA 1<br />
Las características <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> en la asociación son equivalentes a las <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> <strong>de</strong> liberación prolongada.<br />
La biodisponibilidad absoluta <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> por vía oral es elevada, hasta un 87%. Una vez absorbida, se<br />
distribuye por todo el organismo. Se une a las proteínas <strong>de</strong>l plasma en una proporción aproximada <strong>de</strong>l 45%.<br />
Atraviesa placenta y se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar en leche materna.<br />
La biodisponibilidad sistémica <strong>de</strong> la <strong>naloxona</strong> por vía oral es inferior al 3% <strong>de</strong>bido a que se produce un elevado<br />
efecto <strong>de</strong> metabolismo hepático <strong>de</strong> primer paso. Por este motivo, se supone que el efecto antagonista opiáceo es<br />
mínimo y no afecta a la eficacia analgésica <strong>de</strong> la <strong>oxicodona</strong>. Previo al paso por el hígado, la <strong>naloxona</strong> actúa<br />
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INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
localmente a nivel gastrointestinal bloqueando los receptores opioi<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> esta forma reduce el estreñimiento<br />
producido por la <strong>oxicodona</strong>.<br />
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN 1<br />
Según la ficha técnica <strong>de</strong>l producto, su eficacia analgésica es equivalente a la <strong>de</strong> las formulaciones <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong><br />
clorhidrato <strong>de</strong> liberación prolongada.<br />
La dosis <strong>de</strong>be ajustarse a la intensidad <strong>de</strong>l dolor y a la sensibilidad individual <strong>de</strong>l paciente.<br />
La dosis inicial habitual para un paciente no tratado previamente con opioi<strong>de</strong>s es <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> clorhidrato<br />
10mg/<strong>naloxona</strong> clorhidrato 5mg cada 12 horas.<br />
Los pacientes que ya estén recibiendo tratamiento con opioi<strong>de</strong>s podrán iniciar el tratamiento recibiendo dosis<br />
mayores en función <strong>de</strong> su experiencia previa con opioi<strong>de</strong>s.<br />
La dosis máxima <strong>de</strong> la asociación es <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> 80mg/<strong>naloxona</strong> 40mg.<br />
Para no alterar la característica <strong>de</strong> liberación prolongada <strong>de</strong> los comprimidos, <strong>de</strong>ben tomarse enteros, sin<br />
romperlos, masticarlos ni triturarlos. Romper, masticar o triturar los comprimidos <strong>de</strong> liberación prolongada para<br />
su ingestión conduce a una liberación más rápida <strong>de</strong> los principios activos, pudiéndose absorber una dosis <strong>de</strong><br />
<strong>oxicodona</strong> potencialmente mortal.<br />
Durante la administración a largo plazo, el paciente pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar tolerancia al medicamento y necesitar<br />
dosis superiores para mantener el efecto analgésico <strong>de</strong>seado. Algunos pacientes que reciben esta asociación<br />
siguiendo una pauta habitual, pue<strong>de</strong>n necesitar para el dolor irruptivo analgésicos <strong>de</strong> liberación inmediata como<br />
medicación <strong>de</strong> rescate.<br />
Si se suspen<strong>de</strong> el tratamiento <strong>de</strong> forma repentina, pue<strong>de</strong>n aparecer síntomas <strong>de</strong> abstinencia. Si <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser<br />
necesario el tratamiento, es aconsejable reducir la dosis diaria <strong>de</strong> manera progresiva para evitar el síndrome <strong>de</strong><br />
abstinencia.<br />
EFICACIA CLÍNICA<br />
Evaluación <strong>de</strong> la eficacia analgésica 2,3<br />
Se ha publicado un estudio fase III, doble ciego, <strong>de</strong> 12 semanas <strong>de</strong> duración, con el objetivo principal <strong>de</strong> evaluar<br />
la eficacia analgésica en 464 pacientes con dolor crónico no oncológico (lumbalgia) mo<strong>de</strong>rado-grave, que<br />
habían respondido a<strong>de</strong>cuadamente a tratamiento con <strong>oxicodona</strong> 10-40mg/día 2 . Se trata <strong>de</strong> un estudio controlado<br />
frente a placebo con control activo (no se compara directamente <strong>oxicodona</strong> vs. <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong>).<br />
Los pacientes fueron aleatorizados en 3 grupos <strong>de</strong> tratamiento:<br />
- Oxicodona/<strong>naloxona</strong> (10mg/5mg o 20mg/10mg cada 12 h)<br />
- Oxicodona <strong>de</strong> liberación prolongada (LP) (10mg o 20mg cada 12h)<br />
- Placebo<br />
Todos los pacientes podían recibir <strong>oxicodona</strong> <strong>de</strong> liberación inmediata como medicación <strong>de</strong> rescate.<br />
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos activos en el resultado<br />
principal (tiempo hasta el primer acontecimiento <strong>de</strong> dolor), ni en el riesgo <strong>de</strong> dolor recurrente.<br />
En este estudio se valoró también la función intestinal mediante una escala validada (Bowel Function In<strong>de</strong>x<br />
[BFI]). Esta escala valora <strong>de</strong>l 0-100 (<strong>de</strong> menos a más) la facilidad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>fecación, la sensación <strong>de</strong> evacuación<br />
incompleta y una valoración personal <strong>de</strong> estreñimiento. Una diferencia <strong>de</strong> 12 puntos se consi<strong>de</strong>ra clínicamente<br />
relevante.<br />
Aunque los autores sugieren una mejoría en el grupo tratado con la asociación <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> y <strong>naloxona</strong>, la falta<br />
<strong>de</strong> análisis estadístico, el escaso número <strong>de</strong> pacientes (se dan resultados <strong>de</strong> BFI solo <strong>de</strong> un subgrupo <strong>de</strong> 59<br />
pacientes) y la ausencia <strong>de</strong> datos sobre los laxantes usados cuestionan la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> estos resultados 3 .<br />
Evaluación <strong>de</strong> la eficacia para contrarrestar el estreñimiento producido por <strong>oxicodona</strong> 4-8<br />
Se han publicado 2 ensayos clínicos 4,5 aleatorizados, doble ciego, doble enmascaramiento y con grupos<br />
paralelos cuyo objetivo principal era la valoración <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> la asociación con <strong>naloxona</strong> para contrarrestar<br />
el estreñimiento producido por la <strong>oxicodona</strong>. Todos los pacientes podían recibir <strong>oxicodona</strong> <strong>de</strong> liberación<br />
inmediata y bisacodilo como medicación <strong>de</strong> rescate.<br />
El primer estudio 4 incluyó 322 pacientes con dolor no oncológico y estreñimiento causado por opioi<strong>de</strong>s<br />
(equivalentes a dosis diarias entre 20-50mg <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>). Los pacientes se aleatorizaron para recibir<br />
<strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> (dosis media diaria <strong>de</strong> 32,2mg <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>) u <strong>oxicodona</strong> LP sola (dosis media diaria <strong>de</strong><br />
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33,0mg), durante 12 semanas. A las 4 semanas el BFI disminuyó 27 puntos en el grupo <strong>de</strong> la combinación (<strong>de</strong><br />
62 a 35) y 9 (<strong>de</strong> 61 a 52) en el grupo <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> sola, siendo la diferencia entre grupos <strong>de</strong> -15,2 (IC 95%: -18,2<br />
a -12,2; p
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aumento <strong>de</strong> la presión intracraneal), trastorno epiléptico o predisposición a las convulsiones y pacientes que<br />
reciben IMAO.<br />
- Existe la posibilidad <strong>de</strong> inducir <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia psicológica por lo que <strong>de</strong>be utilizarse con especial cuidado en<br />
pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> alcohol o drogas.<br />
- Los analgésicos opioi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n alterar la capacidad mental o física necesaria para realizar tareas<br />
potencialmente peligrosas.<br />
- También <strong>de</strong>be tenerse precaución en pacientes con cáncer asociado a carcinomatosis peritoneal o con<br />
síndrome suboclusivo en estadios avanzados <strong>de</strong> cánceres digestivos y pélvicos. No se dispone <strong>de</strong><br />
experiencia clínica en este grupo <strong>de</strong> pacientes, por eso no se recomienda utilizarlo en esta población.<br />
- No se recomienda administrar en el preoperatorio ni en las 12-24 horas siguientes a la cirugía.<br />
Interacciones 1<br />
- No se han realizado estudios <strong>de</strong> interacciones en adultos.<br />
- Las sustancias que tienen un efecto <strong>de</strong>presor <strong>de</strong>l SNC (p. ej., alcohol, otros opioi<strong>de</strong>s, sedantes, hipnóticos,<br />
anti<strong>de</strong>presivos, somníferos, fenotiazinas, neurolépticos, antihistamínicos y antieméticos) pue<strong>de</strong>n potenciar el<br />
efecto <strong>de</strong>presor <strong>de</strong>l SNC (p. ej., <strong>de</strong>presión respiratoria).<br />
- En personas tratadas simultáneamente con <strong>oxicodona</strong> y anticoagulantes cumarínicos, se han observado<br />
variaciones clínicamente relevantes <strong>de</strong>l cociente internacional normalizado (CIN, INR o valor <strong>de</strong> Quick) en<br />
ambos sentidos.<br />
- Los estudios sobre metabolismo in vitro indican que no cabe esperar que se produzcan interacciones<br />
clínicamente relevantes entre <strong>oxicodona</strong> y <strong>naloxona</strong>.<br />
Utilización en grupos especiales 1<br />
− Niños y adolescentes menores <strong>de</strong> 18 años: no se han realizado estudios sobre la seguridad y la eficacia en<br />
este grupo <strong>de</strong> pacientes, por eso no se recomienda su utilización en esta población.<br />
− Debe tenerse precaución al administrar <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> a pacientes con insuficiencia hepática o renal<br />
leve. En el caso <strong>de</strong> los pacientes con insuficiencia renal grave, es particularmente necesaria una vigilancia<br />
médica estricta.<br />
− Embarazo: no hay datos suficientes sobre su utilización en mujeres embarazadas y durante el parto.<br />
− Lactancia: la <strong>oxicodona</strong> pasa a la leche materna por lo que se recomienda suspen<strong>de</strong>r la lactancia.<br />
RESUMEN ANÁLISIS COMPARATIVO<br />
Principios activos <strong>de</strong> referencia: morfina+laxante<br />
1. Eficacia<br />
No existen estudios comparativos directos <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> frente a morfina asociada a laxantes<br />
profilácticos. Oxicodona muestra un perfil <strong>de</strong> eficacia similar a morfina a dosis equipotentes.<br />
Conclusión: Similar.<br />
2. Seguridad<br />
La asociación a dosis fijas <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> muestra una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estreñimiento frente a<br />
<strong>oxicodona</strong> sola pero no existen estudios comparativos directos <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> frente a morfina asociada<br />
a laxantes profilácticos.<br />
En ninguno <strong>de</strong> los estudios diseñados para valorar la eficacia <strong>de</strong> la asociación con <strong>naloxona</strong> para contrarrestar el<br />
estreñimiento producido por la <strong>oxicodona</strong> se logró prescindir <strong>de</strong>l tratamiento laxante en una proporción reseñable<br />
<strong>de</strong> pacientes.<br />
Existe un techo terapéutico máximo; la dosis diaria máxima <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> es <strong>de</strong> 80mg/40mg mientras<br />
que la dosis diaria máxima <strong>de</strong> la <strong>oxicodona</strong> es 400mg. Los pacientes que requieran una dosis total <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong><br />
superior a 80mg tendrían que tomar <strong>oxicodona</strong> no asociada a <strong>naloxona</strong>, por lo que el efecto sobre el<br />
estreñimiento pue<strong>de</strong> ser menor.<br />
Conclusión: No concluyente.<br />
3. Pauta<br />
En ninguno <strong>de</strong> los estudios diseñados para valorar la eficacia <strong>de</strong> la asociación con <strong>naloxona</strong> para contrarrestar el<br />
estreñimiento producido por la <strong>oxicodona</strong> se logró prescindir <strong>de</strong>l tratamiento laxante en una proporción reseñable<br />
<strong>de</strong> pacientes, por lo que, a pesar <strong>de</strong> que la administración <strong>de</strong> la asociación a dosis fijas es cada 12h, en muchos<br />
casos se requerirá tratamiento laxante.<br />
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Existe un techo terapéutico máximo; la dosis diaria máxima <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> es <strong>de</strong> 80mg/40mg mientras<br />
que la dosis diaria máxima <strong>de</strong> la <strong>oxicodona</strong> es 400mg. Los pacientes que requieran una dosis total <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong><br />
superior a 80mg tendrían que tomar <strong>oxicodona</strong> no asociada a <strong>naloxona</strong>.<br />
Conclusión: inferior.<br />
4. Coste<br />
Oxicodona/<strong>naloxona</strong> (10 mg/5 mg)/12 h<br />
Morfina LC (15 mg)/12 h + lactulosa (15 ml)/8 h<br />
Morfina LC (30 mg)/12 h + lactulosa (15 ml)/8 h<br />
Morfina LC (15 mg)/12 h + senósido (12 mg)/8 h<br />
Morfina LC (30 mg)/12 h + senósido (12 mg)/8 h<br />
LC: liberación controlada<br />
0,75<br />
1,18<br />
1,22<br />
1,65<br />
1,89<br />
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50<br />
No existe ninguna presentación comercializada a dosis equipotentes entre <strong>oxicodona</strong> y morfina <strong>de</strong> liberación<br />
prolongada. 10mg <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> oral equivalen a 20mg <strong>de</strong> morfina oral.<br />
Conclusión: más caro.<br />
LUGAR EN TERAPÉUTICA 9-11<br />
En el momento <strong>de</strong> su comercialización, los ensayos clínicos con <strong>oxicodona</strong> LP en pacientes con dolor grave no<br />
oncológico únicamente se realizaron frente a placebo, no disponiéndose <strong>de</strong> ensayos clínicos frente a otros<br />
fármacos utilizados en esta indicación: morfina, gabapentina, amitriptilina… De forma adicional, la <strong>oxicodona</strong> LP<br />
no ofrece ventajas frente a la utilización <strong>de</strong> morfina LC en cuanto a su pauta <strong>de</strong> administración; si bien, el coste<br />
<strong>de</strong> tratamiento es consi<strong>de</strong>rablemente superior.<br />
La duración <strong>de</strong> los estudios a doble ciego realizados con la nueva asociación <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> está limitada a<br />
12 semanas, valorándose el efecto <strong>de</strong>l tratamiento sobre la aparición <strong>de</strong>l estreñimiento a las 4 semanas, lo que<br />
impi<strong>de</strong> establecer su eficacia a largo plazo como tratamiento analgésico crónico.<br />
Con relación a la <strong>evaluación</strong> <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong>l tratamiento sobre la función intestinal, se consi<strong>de</strong>ró como<br />
clínicamente significativo un cambio <strong>de</strong> al menos 12 puntos en la escala BFI; durante las 4 primeras semanas la<br />
diferencia entre <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> y <strong>oxicodona</strong> LP fue <strong>de</strong> 15 puntos en los ensayos con pacientes con dolor no<br />
oncológico y <strong>de</strong> 11 puntos en el ensayo con pacientes oncológicos. Adicionalmente, se permitió la utilización <strong>de</strong><br />
bisacodilo, no estando claro cómo este hecho pudo afectar a los resultados.<br />
La dosis diaria máxima recomendada <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> es 80mg/40mg, por lo que en los pacientes en los<br />
que el control <strong>de</strong> la analgesia requiera el empleo <strong>de</strong> dosis mayores se recomienda administrar <strong>oxicodona</strong> LP <strong>de</strong><br />
forma adicional (dosis máxima <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> clorhidrato LP 400mg/día) lo que podría afectar al efecto <strong>de</strong> la<br />
<strong>naloxona</strong> sobre la función intestinal. La mayor absorción sistémica <strong>de</strong> <strong>naloxona</strong> observada en pacientes con<br />
insuficiencia hepática o renal pue<strong>de</strong> constituir una <strong>de</strong>sventaja en pacientes <strong>de</strong> edad avanzada.<br />
El opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> elección para el tratamiento <strong>de</strong>l dolor mo<strong>de</strong>rado-grave sigue siendo la morfina y para contrarrestar<br />
el estreñimiento se recomienda utilizar siempre laxantes <strong>de</strong> forma profiláctica.<br />
La asociación <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> no ha <strong>de</strong>mostrado ser un analgésico más eficaz que <strong>oxicodona</strong> sola. La<br />
adición <strong>de</strong> <strong>naloxona</strong> reduce la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estreñimiento frente a la <strong>oxicodona</strong> sola en pacientes con dolor<br />
mo<strong>de</strong>rado-grave que no estaban utilizando laxantes profilácticos, pero no se ha comparado frente a la práctica<br />
habitual <strong>de</strong> un opioi<strong>de</strong> más un laxante profiláctico.<br />
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CONCLUSIONES<br />
La asociación <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> <strong>de</strong> liberación prolongada ha sido autorizada para el dolor intenso, que solo se<br />
pue<strong>de</strong> tratar a<strong>de</strong>cuadamente con analgésicos opioi<strong>de</strong>s.<br />
No existen estudios comparativos directos <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> frente a morfina asociada a laxantes<br />
profilácticos. Oxicodona muestra un perfil <strong>de</strong> eficacia similar a morfina a dosis equipotentes.<br />
La asociación a dosis fijas <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> muestra una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estreñimiento frente a<br />
<strong>oxicodona</strong> sola, pero en ninguno <strong>de</strong> los estudios diseñados para valorar la eficacia <strong>de</strong> la asociación con <strong>naloxona</strong><br />
para contrarrestar el estreñimiento producido por la <strong>oxicodona</strong> se logró prescindir <strong>de</strong>l tratamiento laxante <strong>de</strong><br />
rescate en una proporción reseñable <strong>de</strong> pacientes.<br />
La dosis diaria máxima <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> es <strong>de</strong> 80mg/40mg mientras que la dosis diaria máxima <strong>de</strong> la<br />
<strong>oxicodona</strong> es 400mg. Los pacientes que requieran una dosis total <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong> superior a 80mg tendrían que<br />
tomar <strong>oxicodona</strong> no asociada a <strong>naloxona</strong>, por lo que el efecto sobre el estreñimiento pue<strong>de</strong> ser menor.<br />
El opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> elección para el tratamiento <strong>de</strong>l dolor mo<strong>de</strong>rado-grave sigue siendo la morfina y para contrarrestar<br />
el estreñimiento se recomienda utilizar siempre laxantes <strong>de</strong> forma profiláctica.<br />
FRASE RESUMEN: “Esta asociación ni contiene el opioi<strong>de</strong> <strong>de</strong> elección ni evita el uso <strong>de</strong><br />
laxantes”<br />
CALIFICACIÓN: “NO SUPONE UN AVANCE TERAPÉUTICO”<br />
La novedad no aporta ventajas frente a otros medicamentos ya disponibles en la indicación<br />
para la que ha sido autorizada.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=71126&formato=pdf<br />
&formulario=FICHAS (Consultado mayo 2011)<br />
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chronic pain. March 2009.<br />
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COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
Esta <strong>evaluación</strong> ha sido realizada <strong>de</strong> acuerdo con el Procedimiento Normalizado <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> los Comités <strong>de</strong><br />
Evaluación <strong>de</strong> Nuevos Medicamentos <strong>de</strong> Andalucía, Aragón, Cataluña, Euskadi y Navarra.<br />
La <strong>evaluación</strong> <strong>de</strong> noveda<strong>de</strong>s terapéuticas en el momento <strong>de</strong> su comercialización se apoya en información cuya<br />
vali<strong>de</strong>z pue<strong>de</strong> verse limitada con el paso <strong>de</strong>l tiempo, por lo que <strong>de</strong>be ser empleada con precaución.<br />
Queda totalmente prohibido el uso <strong>de</strong> este documento con fines promocionales.<br />
COMITÉ DE REDACCIÓN<br />
- Iñigo Aizpurua Imaz. Farmacéutico <strong>de</strong> CEVIME. Departamento <strong>de</strong> Sanidad y Consumo.<br />
- María Armendariz Cuñado. Farmacéutica <strong>de</strong> Atención Primaria; Comarca Interior. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Susana Fernán<strong>de</strong>z Gallastegui. Farmacéutica <strong>de</strong> Atención Primaria; Comarca Uribe. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Julia Fernán<strong>de</strong>z Uria. Farmacéutica <strong>de</strong> Atención Primaria; Comarca Bilbao. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Juan José García Albás. Farmacéutico <strong>de</strong> Farmacia Hospitalaria; HUA - Txagorritxu. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Josu Ibarra Amarica. Médico <strong>de</strong> Atención Primaria; Comarca Araba. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Itxasne Lekue Alkorta. Farmacéutica <strong>de</strong> Atención Primaria; Comarca Ezkerral<strong>de</strong>a-Enkarterri.<br />
Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Eulali Mariñelarena Mañeru. Médica. Unidad Docente <strong>de</strong> Medicina Familiar y Comunitaria <strong>de</strong> Gipuzkoa.<br />
Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Carmela Mozo Avellaned. Farmacéutica <strong>de</strong> Atención Primaria; Comarca Gipuzkoa. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Justo Mugica Campos. Médico <strong>de</strong> Atención Primaria; OSI Goierri-Alto Urola. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Margarita Odriozola Altuna. Médica <strong>de</strong> Atención Primaria; Comarca Interior. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Elena Olloquiegui Biurrarena. Farmacéutica <strong>de</strong> Atención Primaria; OSI Goierri - Alto Urola. Osaki<strong>de</strong>tza.<br />
- Isabel Porras Arregui. Farmacéutica <strong>de</strong> CEVIME. Departamento <strong>de</strong> Sanidad y Consumo.<br />
- María Teresa Santamarta Lozano. Farmacéutica <strong>de</strong> la Dirección <strong>de</strong> Farmacia. Departamento <strong>de</strong><br />
Sanidad y Consumo.<br />
- María Torrecilla Sesma. Profesora <strong>de</strong> Farmacología; Facultad <strong>de</strong> Medicina y Odontología. Universidad<br />
<strong>de</strong>l País Vasco UPV/EHU.<br />
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
ISSN 2171-8954<br />
8
Referencia<br />
(Autor, publicación)<br />
Ref. 2<br />
Vondrackova D et<br />
al.<br />
J Pain 2008; 9: 1144-<br />
54.<br />
Financiado por<br />
Mundipharma<br />
Pharmaceuticals SL.<br />
Tipo <strong>de</strong> estudio y<br />
objetivo<br />
Ensayo aleatorizado, doble<br />
ciego, doble<br />
enmascaramiento, con<br />
placebo y control activo.<br />
Objetivo: <strong>de</strong>mostrar la<br />
superioridad <strong>de</strong><br />
<strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> frente<br />
a placebo.<br />
Duración: 12 semanas<br />
Población estudiada<br />
(criterios <strong>de</strong> inclusión<br />
y exclusión)<br />
464 pacientes.<br />
Hombres y mujeres<br />
≥18 años con dolor<br />
lumbar mo<strong>de</strong>radograve<br />
en tratamiento<br />
con opioi<strong>de</strong>s un<br />
mínimo <strong>de</strong> 2<br />
semanas.<br />
Criterios <strong>de</strong><br />
exclusión:<br />
Pacientes con<br />
hipersensibilidad a los<br />
productos <strong>de</strong> estudio,<br />
dosis 40<br />
mg/día <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong><br />
o equivalente, cáncer,<br />
abuso <strong>de</strong> alcohol o<br />
drogas, función<br />
hepática alterada,<br />
cirugía lumbar previa,<br />
enfermedad<br />
cardiovascular, renal,<br />
hepática,<br />
gastrointestinal o<br />
psiquiátrica.<br />
Pauta <strong>de</strong><br />
tratamiento<br />
Oxicodona/<strong>naloxona</strong><br />
10mg/5mg o<br />
20mg/10mg cada 12h<br />
(liberación<br />
prolongada)<br />
(n=154)<br />
Oxicodona 10mg o<br />
20mg cada 12 h<br />
(liberación<br />
prolongada)<br />
(n=151)<br />
Placebo<br />
(n=158)<br />
Medicación <strong>de</strong><br />
rescate: <strong>oxicodona</strong> <strong>de</strong><br />
liberación inmediata<br />
(1/4 <strong>de</strong> la dosis) cada<br />
4-6 horas<br />
Variables <strong>de</strong> medida<br />
(endpoint)<br />
Tiempo transcurrido<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la dosis inicial<br />
al primer evento <strong>de</strong><br />
dolor recurrente.<br />
Evento <strong>de</strong> dolor se<br />
consi<strong>de</strong>ró como el<br />
control ina<strong>de</strong>cuado<br />
(EVA ≥5) <strong>de</strong> dolor<br />
durante 2 días<br />
consecutivos.<br />
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
Resultados (tamaño /<br />
valores p / intervalos <strong>de</strong><br />
confianza)<br />
El tiempo transcurrido<br />
en el grupo<br />
<strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> fue<br />
12-15 días más tar<strong>de</strong><br />
que placebo (p
Referencia<br />
(Autor, publicación)<br />
Ref. 4<br />
Simpson K et al.<br />
CMRO. 2008; 24<br />
(12): 3503-12<br />
Financiado por<br />
Mundipharma<br />
Pharmaceuticals SL<br />
Tipo <strong>de</strong> estudio y<br />
objetivo<br />
Ensayo aleatorizado, doble<br />
ciego, doble<br />
enmascaramiento y grupos<br />
paralelos.<br />
Objetivo: evaluar la<br />
eficacia <strong>de</strong> la combinación<br />
con <strong>naloxona</strong> vs <strong>oxicodona</strong><br />
sola para contrarrestar el<br />
estreñimiento causado por<br />
los opioi<strong>de</strong>s.<br />
Duración: 12 semanas<br />
Población estudiada<br />
(criterios <strong>de</strong> inclusión<br />
y exclusión)<br />
322 pacientes.<br />
Hombres y mujeres<br />
≥18 años con dolor<br />
crónico no<br />
oncológico<br />
mo<strong>de</strong>rado-grave que<br />
requieran tratamiento<br />
pautado opioi<strong>de</strong> a<br />
dosis equivalentes<br />
entre 20-50mg día <strong>de</strong><br />
<strong>oxicodona</strong> y que<br />
presentan<br />
estreñimiento<br />
causado por opioi<strong>de</strong>s.<br />
Criterios <strong>de</strong><br />
exclusión: pacientes<br />
con hipersensibilidad<br />
a los productos <strong>de</strong><br />
estudio, cáncer,<br />
artritis reumatoi<strong>de</strong>,<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> proceso<br />
clínico inestable,<br />
función hepática o<br />
renal alterada, o<br />
patología<br />
gastrointestinal o<br />
psiquiátrica.<br />
Embarazo y lactancia.<br />
Pauta <strong>de</strong><br />
tratamiento<br />
Oxicodona/<strong>naloxona</strong><br />
(2:1) media <strong>de</strong> 33 mg<br />
día <strong>oxicodona</strong><br />
(liberación<br />
prolongada) cada 12h<br />
(n=162)<br />
Oxicodona cada 12<br />
horas media <strong>de</strong> 33<br />
mg día <strong>de</strong> <strong>oxicodona</strong><br />
(liberación<br />
prolongada)<br />
(n=160)<br />
Variables <strong>de</strong> medida<br />
(endpoint)<br />
(Bowel Function<br />
In<strong>de</strong>x=BFI).<br />
Esta escala valora <strong>de</strong>l<br />
0-100 (menos a más<br />
estreñimiento) la<br />
facilidad <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>fecación, la<br />
sensación <strong>de</strong><br />
evacuación<br />
incompleta y una<br />
valoración personal<br />
<strong>de</strong> estreñimiento.<br />
Una diferencia <strong>de</strong> 12<br />
puntos se consi<strong>de</strong>ra<br />
clínicamente<br />
relevante.<br />
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
Resultados (tamaño /<br />
valores p / intervalos <strong>de</strong><br />
confianza)<br />
Resultados en la<br />
semana 4<br />
Mejora <strong>de</strong>l BFI:<br />
Oxicodona/<strong>naloxona</strong>:<br />
-27 puntos (62 a 35)<br />
Oxicodona monoterapia:<br />
-9 (61 a 52)<br />
P
Referencia<br />
(Autor, publicación)<br />
Ref. 5<br />
Löwenstein O et al.<br />
Expert Opin<br />
Pharmacother 2009<br />
Mar; 10 (4): 531-43.<br />
Financiado por<br />
Mundipharma<br />
Pharmaceuticals SL<br />
Tipo <strong>de</strong> estudio y<br />
objetivo<br />
Ensayo aleatorizado, doble<br />
ciego, doble<br />
enmascaramiento y grupos<br />
paralelos.<br />
Objetivo: evaluar la<br />
eficacia <strong>de</strong> la combinación<br />
con <strong>naloxona</strong> vs <strong>oxicodona</strong><br />
monoterapia para<br />
contrarrestar el<br />
estreñimiento causado por<br />
los opioi<strong>de</strong>s.<br />
Duración: 12 semanas<br />
Población estudiada<br />
(criterios <strong>de</strong> inclusión<br />
y exclusión)<br />
278 pacientes.<br />
Hombres y mujeres<br />
≥18 años con dolor<br />
crónico no<br />
oncológico<br />
mo<strong>de</strong>rado-grave que<br />
requieran tratamiento<br />
pautado opioi<strong>de</strong> a<br />
dosis equivalentes<br />
entre 60-80mg día <strong>de</strong><br />
<strong>oxicodona</strong> y que<br />
presentan<br />
estreñimiento<br />
causado por opioi<strong>de</strong>s.<br />
Criterios <strong>de</strong><br />
exclusión: pacientes<br />
con hipersensibilidad<br />
a los productos <strong>de</strong><br />
estudio, cáncer,<br />
artritis reumatoi<strong>de</strong>,<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> proceso<br />
clínico inestable,<br />
función hepática o<br />
renal alterada, o<br />
patología<br />
gastrointestinal o<br />
psiquiátrica.<br />
Embarazo y lactancia.<br />
Pauta <strong>de</strong><br />
tratamiento<br />
Oxicodona/<strong>naloxona</strong><br />
(2:1) liberación<br />
prolongada cada 12h;<br />
entre 60-80 mg/día<br />
(n=130)<br />
Oxicodona liberación<br />
prolongada cada 12<br />
h; entre 60-80 mg/día<br />
(n=135)<br />
EVA: escala visual analógica. (*) Rango <strong>de</strong> puntuación: 0-5. Estudio <strong>de</strong> baja calidad: puntuación < 3<br />
Variables <strong>de</strong> medida<br />
(endpoint)<br />
Bowel Function In<strong>de</strong>x<br />
(BFI).<br />
Esta escala valora <strong>de</strong>l<br />
0-100 (menos a más<br />
estreñimiento) la<br />
facilidad <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>fecación, la<br />
sensación <strong>de</strong><br />
evacuación<br />
incompleta y una<br />
valoración personal<br />
<strong>de</strong> estreñimiento.<br />
Una diferencia <strong>de</strong> 12<br />
puntos se consi<strong>de</strong>ra<br />
clínicamente<br />
relevante.<br />
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
Resultados (tamaño /<br />
valores p / intervalos <strong>de</strong><br />
confianza)<br />
Resultados en la<br />
semana 4<br />
Mejora <strong>de</strong>l BFI:<br />
Oxicodona/<strong>naloxona</strong>:<br />
-27 puntos (67 a 41)<br />
Oxicodona sola:<br />
-11 (64 a 53)<br />
P
Referencia<br />
(Autor, publicación)<br />
Ref. 8<br />
Ahmedzai SH et al.<br />
Palliat<br />
Med.2012;26(1):50-60.<br />
Financiado por<br />
Mundipharma<br />
Research.<br />
Tipo <strong>de</strong> estudio y<br />
objetivo<br />
Ensayo aleatorizado,<br />
doble ciego, doble<br />
enmascaramiento, con<br />
control activo.<br />
Objetivo: <strong>de</strong>terminar si<br />
<strong>oxicodona</strong>/<strong>naloxona</strong> en<br />
pacientes con dolor<br />
oncológico crónico<br />
mo<strong>de</strong>rado a grave mejora<br />
el estreñimiento y<br />
mantiene la analgesia,<br />
comparada con <strong>oxicodona</strong>.<br />
Duración: 4 semanas<br />
Población estudiada<br />
(criterios <strong>de</strong> inclusión<br />
y exclusión)<br />
185 pacientes.<br />
Hombres y mujeres<br />
≥18 años con dolor<br />
crónico oncológico<br />
mo<strong>de</strong>rado-grave y<br />
terapia opioi<strong>de</strong>.<br />
Criterios <strong>de</strong><br />
exclusión:<br />
enfermedad<br />
cardiovascular, renal,<br />
hepática,<br />
gastrointestinal o<br />
psiquiátrica; dos<br />
ciclos <strong>de</strong><br />
quimioterapia en las<br />
dos semanas<br />
anteriores;<br />
radioterapia que<br />
pueda influir en la<br />
función intestinal o en<br />
el dolor durante el<br />
ensayo.<br />
Pauta <strong>de</strong><br />
tratamiento<br />
Oxicodona/<strong>naloxona</strong><br />
(liberación<br />
prolongada) hasta<br />
120 mg/día <strong>de</strong><br />
<strong>oxicodona</strong>.<br />
(n=92)<br />
Oxicodona (liberación<br />
prolongada) hasta<br />
120 mg/día.<br />
(n=92)<br />
Medicación <strong>de</strong><br />
rescate:<br />
- <strong>oxicodona</strong> <strong>de</strong><br />
liberación inmediata<br />
hasta 6 dosis/día.<br />
- bisacodilo hasta 5<br />
dosis en 7 días<br />
consecutivos.<br />
Variables <strong>de</strong> medida<br />
(endpoint)<br />
- Bowel Function<br />
In<strong>de</strong>x (BFI).<br />
Test <strong>de</strong> superioridad<br />
por ITT<br />
- Uso <strong>de</strong> bisacodilo<br />
como medicación <strong>de</strong><br />
rescate para el<br />
estreñimiento.<br />
- Eficacia analgésica<br />
según Brief Pain<br />
Inventory–Short Form<br />
(BPI-SF) respecto a<br />
la situación basal.<br />
Margen <strong>de</strong> no<br />
inferioridad -1,0.<br />
- Uso <strong>de</strong> medicación<br />
analgésica <strong>de</strong><br />
rescate.<br />
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS DE EUSKADI<br />
INFORME DE EVALUACIÓN Nº 190/2012<br />
Resultados (tamaño /<br />
valores p / intervalos <strong>de</strong><br />
confianza)<br />
- BFI: la diferencia entre<br />
grupos fue <strong>de</strong> -11,14<br />
(IC95%: -19,03 a -3,24;<br />
p