Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso ... - SEPA

PERIODONCIA
Volumen 11
Número 2
Abril-Junio 2001
A. Guerrero Segura 1
J.J. Echeverría García 2
1 Dedicación exclusiva a Periodoncia e
Implantes. Málaga.
2 Profesor Titular de Periodoncia.
Universidad de Barcelona.
Correspondencia:
Dr. Adrián Guerrero
Paseo de Reding 41, 1º izqda.
29016 Málaga
RESUMEN
La mucositis periimplantaria es una lesión inflamatoria
que afecta a la mucosa que rodea a los implantes
osteointegrados. Cuando la lesión se extiende al
hueso periimplantario el término periimplantitis es preferible.
Hasta cierto punto, ambos términos se corresponden,
respectivamente, con la gingivitis y la periodontitis
que se observan alrededor de la dentición natural.
En general, todas estas lesiones progresan de forma
lenta a lo largo del tiempo. Las infecciones agudas que
atacan a las estructuras periodontales que rodean a la
dentición natural son, a veces, de origen necrotizante.
El término «gingivitis ulcerativa necrotizante aguda»
(GUNA) se ha usado tradicionalmente para dar nombre
a estos cuadros clínicos. El término «periodontitis
ulcerativa necrotizante» (PUN) es actualmente usado
para indicar la pérdida de hueso de soporte tras uno o
varios episodios de gingivitis necrotizante. Hasta ahora
no se ha descrito ninguna situación similar que afecte
a los tejidos periimplantarios. En este caso clínico, un
paciente joven, con dos implantes unitarios en el maxilar,
sufrió una infección periodontal que cursó con
necrosis tisular. Esta infección también afectó a la mucosa
periimplantaria y dio lugar a la pérdida de tejido blan-
Periodoncia para el
práctico general
Mucositis ulcerativa necrotizante:
A propósito de un caso
do en las zonas interproximales alrededor de los dos
implantes. Se instauró un tratamiento mecánico y antibiótico.
Pasados algunos meses se pudo observar una
reformación espontánea del tejido blando interproximal
que rodeaba a ambos implantes. No se pudo evidenciar
la pérdida de hueso periimplantario como consecuencia
del proceso necrotizante. Con el objetivo de
definir esta nueva entidad clínica se sugiere el término
de «mucositis ulcerativa necrotizante».
PALABRAS CLAVE
Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda; Implantes
dentales; Mucosa periimplantaria; Mucositis;
Reformación de papilas.
INTRODUCCIÓN
Aunque pronto se conoció el mecanismo de unión
entre el implante y el hueso, tras la introducción de los
implantes dentales (1) , muy poco se sabía en un principio
respecto a la interfase del tejido blando con la
superficie del implante. Posteriormente, se pudo demostrar
que las estructuras que componían la mucosa
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periimplantaria eran similares a las presentes en la encía
alrededor de los dientes naturales (2) . Se asumió, por lo
tanto, que los cambios patológicos que afectaban a los
tejidos de soporte de los dientes naturales podían desarrollarse,
de igual forma, alrededor de los implantes.
Berglund H. y cols. (3) demostraron que el depósito de
placa bacteriana durante un período de 3 semanas dio
lugar a la aparición de los síntomas inflamatorios relacionados
con la gingivitis, mientras que Ericsson y
cols. (4) señalaron que el depósito de placa mantenido
a lo largo de 3 meses produjo reabsorción ósea alrededor
del implante, pero no alrededor del periodonto.
Recientemente se han propuesto dos tipos principales
de patologías periimplantarias: la que afecta a los
tejidos blandos (mucositis) y la que afecta al hueso
periimplantario (periimplantitis) (5) . Ambos cuadros clínicos
serían, respectivamente, los equivalentes, en
implantes, a la gingivitis y a la periodontitis que pueden
afectar a los dientes naturales. Otro cuadro clínico
que afecta a los tejidos gingivales corresponde a
la gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN), una infección
de probable origen bacteriano mixto modificado
por factores sistémicos no bien aclarados (6) . Un cuadro
similar al de la gingivitis ulcerativa necrotizante no se
ha descrito todavía en relación con los tejidos blandos
periimplantarios. El propósito del presente artículo es
el de presentar un caso en el que se ha observado lo
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Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso
Figuras 1 y 2. Situación clínica antes del episodio de GUN-MUN. Los caninos fueron restaurados con dos coronas cerámicas implantosoportadas.
que clínicamente presenta todas las características de
una lesión mucosa necrotizante y ulcerativa alrededor
de dos implantes osteointegrados.
CASO CLÍNICO
Un paciente varón, estudiante de 18 años, acudió
a la consulta en 1994 para resolver su problema estético
en el sector antero-superior. El paciente presentaba
una agenesia de incisivos laterales y todavía mantenía
los caninos temporales en boca, de forma que
los caninos definitivos se encontraban ocupando el
lugar de los incisivos laterales. En la exploración radiológica
se pudo observar que las raíces de los caninos
temporales estaban totalmente reabsorbidas. Tras
la discusión de las opciones de tratamiento con el
paciente, se extrajeron los caninos temporales para
sustituirlos por dos implantes osteointegrados. Un mes
después de la extracción, en julio de 1994, se colocaron
dos implantes autorroscantes de 3,75 x 15 mm,
siguiendo el procedimiento quirúrgico original (7) . La
segunda fase quirúrgica se realizó en febrero de 1995.
Seis semanas después se confeccionaron dos coronas
de metal-cerámica cementadas sobre pilares tallables.
A los pocos meses y por razones estéticas, estas restauraciones
fueron sustituidas por otras completamente

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Figura 3. Dientes anteriores tras el episodio de GUN.
cerámicas fusionadas a un pilar cerámico (CerAdapt ® ,
Nobel Biocare AB, Suecia) (Figs. 1 y 2). La restauración
protésica era una sola pieza que se asentaba sobre
la cabeza del implante e iba atornillada a su eje interno.
En ese momento el paciente no presentaba ninguna
patología periodontal. En abril de 1999 éste,
desde fuera de la ciudad, indica por teléfono la presencia
de sangrado gingival espontáneo generalizado,
dolor y malestar general. El paciente, sometido a gran
estrés por motivos académicos, fumaba 30 cigarrillos/día.
Se sospechó la presencia de una GUNA. Se
indicó al paciente, por teléfono, que tomara 250 mg
Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso
de metronizadol (8) , por vía oral, 3 veces/día durante
una semana, y que realizara enjuagues con clorhexidina
al 0,12% 2 veces/día. Una semana después el
paciente visitó al periodoncista (Fig. 3), que pudo
observar las lesiones típicas de una GUNA alrededor
de la dentición natural después de la fase aguda (sangrado
gingival al sondaje y presencia de papilas interdentarias
decapitadas). Curiosamente, en la mucosa
periimplantaria que rodeaba a ambos implantes también
se había producido una necrosis de la papila. Sin
embargo, la pérdida de tejido interproximal fue más
importante alrededor de los implantes en comparación
a la acontecida alrededor de la dentición natural
(Figs. 4 y 5). Esa pérdida de tejido comprometió el
aspecto estético de las restauraciones implantosoportadas.
En ese momento se realizó un desbridamiento
periodontal con instrumentos ultrasónicos en la dentición
natural. Alrededor de los implantes unitarios se
usaron curetas de plástico. Asimismo, se reforzaron las
medidas de higiene oral y se indicaron enjuagues orales
con clorhexidina al 0,12% durante un mes. El
paciente no volvió a la consulta hasta diciembre de
1999 (Figs. 6 y 7), observándose entonces una reformación
espontánea de la mucosa periimplantaria interproximal.
El examen radiográfico no reveló una pérdida
ósea adicional alrededor de los implantes más
allá de la esperada como evolución normal de unos
Figuras 4 y 5. Caninos maxilares tras el episodio de GUN-MUN. Nótese la pérdida significativa de tejido interdental alrededor de las
restauraciones unitarias.
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implantes osteointegrados sometidos a carga durante
un período de 5 años (Figs. 8-11).
DISCUSIÓN
Este caso presentaba las características clínicas típicas
de la GUN junto a factores predisponentes como
la mala higiene oral, el estrés psicológico (9) y el tabaquismo
(10) . Aunque la gingivitis ulcerativa necrotizante
es un proceso que, por definición, sólo afecta a la
encía (11) , en la mayoría de los casos se podría esperar
algún grado de pérdida de inserción periodontal:
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Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso
Figuras 6 y 7. Situación clínica 9 meses tras el episodio de GUN-MUN. Nótese la reformación de la papila alrededor de los implantes.
Figuras 8 y 9. Imágenes radiológicas de los 2 implantes en la segunda fase quirúrgica.
en estos casos el término periodontitis ulcerativa necrotizante
(PUN) es generalmente preferido (12) . Parece
claro que este paciente sufrió un episodio ulcerativo
y necrotizante que afectó tanto a la encía como a la
mucosa periimplantaria. La posible pérdida de soporte
es más difícil de determinar si no existen registros
periodontales previos, incluyendo el nivel óseo.
La pérdida ósea marginal establece la distinción
entre el estado inflamatorio superficial limitado a la
mucosa periimplantaria (mucositis) y la extensión de
la inflamación a estructuras óseas (periimplantitis). En
el presente caso, al comparar las radiografías periapicales
de los implantes antes de la segunda fase qui-

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Figuras 10 y 11. Imágenes radiológicas de los 2 implantes tras el episodio de GUN-MUN.
rúrgica y después del episodio ulcero-necrotizante, se
ha observado una pérdida ósea marginal (POM) de 1-
1,5 mm tras 5 años de función. Los valores medios de
la POM alrededor de implantes unitarios son de 0,8
mm después del primer año de carga y de 0,1 mm/año
a partir del segundo (14) . Por lo tanto, los valores de pérdida
ósea hallados en este caso deben atribuirse a las
características evolutivas de los implantes, y no a la
infección ulcerativa y necrotizante.
Un episodio de necrosis ulcerativa de la mucosa
periimplantaria sin POM no parece haber sido descrita
previamente en la literatura científica. Moon y cols. (13)
establecen que «el término encía no debe ser usado
para describir el tejido blando que rodea a los implan-
Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso
tes dentales» como consecuencia de las diferencias
estructurales existentes entre la encía y los tejidos
periimplantarios, por lo que defienden el concepto de
«mucosa periimplantaria». Por lo tanto, y de acuerdo
con Moon y cols., la condición clínica observada alrededor
de los implantes de nuestro caso podría definirse
como una «mucositis ulcerativa necrotizante»
(MUN).
Al inducir una inflamación experimental durante 3
semanas alrededor de dientes (gingivitis) e implantes
(mucositis) en una misma boca, Pontoriero y cols. (15)
no observaron diferencias estadísticamente significativas
ni en los parámetros clínicos ni en los parámetros
microbiológicos. El hecho de que el presente
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paciente fuera visto por primera vez tras la prescripción
telefónica de metronidazol (8) , podría haber enmascarado
algunos aspectos relacionados con la clínica
de la fase aguda. Sin embargo, en el momento de la
primera exploración, las características clínicas de las
lesiones mucosas eran similares a las observadas alrededor
de la dentición natural. Asimismo, asumimos
que la respuesta al tratamiento antibiótico y al desbridamiento
mecánico fue igualmente efectiva en
ambos tejidos. Estos factores podrían sugerir la existencia
de una misma etiología bacteriana para la MUN
y la GUN.
La destrucción de las papilas interdentales que
rodeaban a los implantes fue más grave que la que
ocurrió alrededor de la dentición natural. Puede que
este hecho esté relacionado con las diferentes características
de la unión mucosa-implante y encía-diente.
El tejido conectivo alrededor del implante tiene sus
fibras dispuestas de forma paralela al eje longitudinal
del implante, debido probablemente a la ausencia
de cemento radicular (2) . Asimismo, la composición del
tejido conectivo periimplantario es diferente a la del
tejido conectivo que rodea a la dentición natural: la
mucosa periimplantaria contiene significativamente
más colágeno y menos fibroblastos (2) . Quizás esta unión
es más débil que la que tiene la dentición natural. Por
otro lado, Berglundh y cols. (16) , en un estudio comparativo
entre la topografía vascular de la encía y la
mucosa periimplantaria, observaron que la porción
supracrestal del tejido conectivo gingival estaba muy
vascularizada por vasos provenientes del hueso alveolar
y del ligamento periodontal, mientras que la porción
supracrestal de la mucosa periimplantaria presentaba
una vascularización muy pobre que provenía
NECROTIZING ULCERATIVE MUCOSITIS: A CASE REPORT
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Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso
de ramas terminales del periostio de la zona del
implante. Por este motivo la mucosa periimplantaria
puede presentar, frente al mismo estímulo patógeno,
mayor destrucción tisular que la encía.
Tras 9 meses de la aparición de la necrosis y destrucción
completa de las papilas interdentales que
rodeaban las coronas implantosoportadas unitarias se
pudo observar una regeneración espontánea de éstas.
Jemt (17) fue el primero en publicar un estudio relacionado
con la regeneración espontánea de las papilas
alrededor de implantes unitarios. Pudo observar
que alrededor de la mitad de los implantes unitarios
perdían la papila cuando cicatrizaban alrededor de
un pilar de cicatrización antes de la fabricación de
la corona protésica. Sin embargo, en un período de
1 a 3 años el 58% de las papilas cubrían totalmente el
espacio interdental. El autor no conoce el mecanismo
por el cual ocurre el fenómeno, pero sugiere que el
acúmulo de placa en zonas interproximales desencadena
un proceso inflamatorio que activa el crecimiento
del tejido y que puede llegar a madurar en una papila
interdental. Algo similar puede haber ocurrido en
este caso, aunque no está claro que este hecho pueda
denominarse regeneración. Probablemente «reformación»
sería un término más adecuado.
En resumen, los autores hemos descrito una lesión
necrotizante que afecta a la mucosa periimplantaria y
la hemos definido como una mucositis ulcerativa necrotizante.
Esta lesión presenta todas las características clínicas
relacionadas con una lesión ulcerativa y necrotizante
alrededor de la dentición natural. Sin embargo,
no se pudo observar pérdida ósea marginal como consecuencia
de este proceso. Tras unos meses se produjo
una reformación espontánea de las papilas.
ABSTRACT
Peri-implant mucositis is an inflammatory lesion of the mucosa surrounding osteointegrated implants. When peri-implant bone
is also affected, the term peri-implantitis is preferred. To a certain extend, both terms correspond respectively to gingivitis and periodontitis,
as seen around natural teeth. In general, all of them are long-standing lesions. Acute infections affecting periodontal
structures around natural teeth are sometimes necrotizing in nature. The term «acute necrotizing ulcerative gingivitis» (ANUG) has
been traditionally used to name this condition. However, the term «necrotizing ulcerative periodontitis» (NUP) is now preferred, to

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Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso
indicate the loss of supporting bone after one or more episodes of necrotizing gingivitis. To our knowledge, a similar condition
affecting peri-implant tissues has not been described previously. In this case report, a young patient having two implants in the
maxilla suffered an acute periodontal infection with tissue necrosis. This acute infection also affected peri-implant mucosa, and resulted
in loss of soft tissue around both implants in the proximal areas. Mechanical and antibacterial treatment was instituted. After a
few months, spontaneous formation of a new interdental soft tissue around implants was observed. No peri-implant bone was
lost as a consequence of the necrotizing disease. In order to define this new clinical entity, the term «necrotizing ulcerative mucositis»
is suggested.
KEY WORDS
Acute necrotizing ulcerative gingivitis; Dental implants; Peri-implant mucosa; Mucositis; Papillae reformation.
MUCOSITE ULCERATIVE NECROSSANTE: A PROPOS D’UN CAS
RESUMÉ
La mucosite periimplantaire est une lesion inflammatoire qui se produit au niveau de la muqueuse des implants osseointegrés.Quand
la lesion se trouve au niveau de l’os il est preferable de l’appeler paroimplantite. On peut rapprocher les deux mots
de ceux de la gingivite et la parodontite autour des dents naturelles. En general ces lesions ont une evolution lente à travers le
temps. Les infections aigües qui se produisent au niveau des dents naturelles sont, parfois, d’origine necrossante. La gingivite
ulceronecrotique aigüe (GUNA) décrit ces cadres cliniques. Le nom de Parodontite ulceronecrotique (PUN) est utilisé pour indiquer
la perte d’os après plusieurs episodes de gingivite ulceronecrotique. Jusqu’à present aucune situation de ce genre à étè decrite au
niveau des tissus paroimplantaires.
Dans ce cas clinique, un patient jeune, avec deux implants unitaires au maxillaire, a eu une infection parodontale avec necrose
des tissus.
Cette infection à causé aussi la perte des tissus mous autour des deux implants. Un traitement mecanique et antibiotique a étè
instauré. Après quelques mois une regeneration spontannée des tissus mous autour des implants. Pas de perte osseuse a étè observée
à cause du procés necrossant. Avec l’objet de definir une nouvelle entité clinique on propose le nom de «mucosite ulceronecrotique».
MOTS CLÉS
Gingivite ulceronecrotique aigüe; Implants dentaires; Muqueuse perimplantaire; Mucosite; Regeneration des papiles.
MUCOSITE ULCERATIVA NECROTIZZANTE: A PROPOSITO DI UN CASO
RIASSUNTO
La mucosite perimplantare è una lesione infiammatoria che affetta la mucosa che circonda gli impianti osteointegrati. Quando la
lesione si estende all’osso perimplantare è preferibile usare il termine perimplantite. Fino a un certo punto i due termini corrispondono,
rispettivamente, con la gengivite e la parodontite che si osservano attorno alla dentizione naturale. In generale, tutte queste
lesioni progressano lentamente nel tempo. Le infezioni acute che attaccano le strutture parodontali che circondano la dentizione
naturale sono, a volte, di origine necrotizzante. Il termine «gengivite ulcerativa necrotizzante acuta» (GUNA) è stato usato tradizionalmente
per definire questi quadri clinici. Il termine «parodontite ulcerativa necrotizzante» (PUN) è attualmente usato per indicare
la perdita di osso di sostegno dopo uno o vari episodi di gengivite necrotizzante. Fino ad ora non è stata descritta nessuna
situazione simile que colpisca il tessuto perimplantare. In questo caso clinico, un paziente giovane, con due impianti unitari nel
mascellare superiore, ha sofferto un’infezione parodontale che comportò una necrosi tissutale. Questa infezione ha anche affettato
la mucosa perimplantare e ha dato luogo alla perdita di tessuto molle nelle zone interprossimali attorno ai due impianti. Si instaurò
un trattamento meccanico ed antibiotico. Trascorsi alcuni mesi si potette osservare una nuova formazione spontanea di tessuto
molle interprossimale che circondava entrambi gli impianti. Non fu possibile evidenziare la perdita di osso perimplantare come
conseguenza del processo necrotizzante. Con l’obiettivo di definire questa nuova entità clinica si suggerisce il termine di «mucosite
ulcerativa necrotizzante».
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Mucositis ulcerativa necrotizante: A propósito de un caso
PAROLE CHIAVE
Gengivite ulcerativa necrotizante acuta; Impianti dentari; Mucosa perimplantare; Mucosite; Riformazione di papille.
MUCOSITE ULCERATIVA NECROTIZANTE: A PROPÓSITO DE UM CASO.
RESUMO
A mucosite peri-implantária é uma lesão inflamatória que afecta a mucosa que rodeia os implantes osteointegrados. Quando a
lesão se estende ao osso peri-implantário, é preferível utilizar o termo peri-implantite. Até certo ponto, estes termos correspondemse
respectivamente com a gengivite e periodontite que se observam ao redor da dentição natural. Em geral, todas estas lesões
progridem de forma lenta ao longo do tempo. As infecções agudas que afectam as estruturas periodontais são por vezes de origem
necrotizante. O termo «gengivite ulcerativa necrotizante aguda» (GUNA) tem sido utilizado para dar nome a estes casos. O termo
«periodontite ulcerativa necrotizante» (PUN) utiliza-se actualmente para indicar a perda de osso de suporte após um ou vários episódios
de gengivite necrotizante. Até agora não se tinha descrito nenhuma situação similar que afecte os tecidos peri-implantários.
Neste caso clínico, um paciente jovem com dois implantes unitários no maxilar superior sofreu uma infecção periodontal
que decorreu com necrose tissular. Esta infecção também afectou a mucosa peri-implantária e deu lugar à perda de tecidos moles
da zona interproximal ao redor dos dois implantes. Instaurou-se tratamento mecânico e antibiótico. Passados alguns meses podiase
observar a reformação espontânea dos tecidos moles interproximais que rodeavam os dois implantes. Não foi possível evidenciar
a perda de osso peri-implantário como consequência do processo necrotizante. Com o objectivo de definir esta nova entidade
clínica sugere-se o termo de «mucosite ulcerativa necrotizante».
PALAVRAS-CHAVE
Gengivite ulcerativa necrotizante aguda; Implantes dentários; Mucosa peri-implantária; Mucosite; Reformação de pailas.
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