prioridades en el manejo del trauma pediátrico - UPN 303

PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL TRAUMA PEDIÁTRICO
• Resumen:
MANEJO INICIAL DEL NIÑO TRAUMATIZADO – PRIORIDADES –
Dres. Jorge A. Fiorentino y Pablo O. Neira
Departamento de Urgencia Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires
El éxito terapéutico relacionado con la atención inicial del niño traumatizado, requiere de un sistema de atención
regionalizado, un adecuado entrenamiento del personal y de un fuerte soporte institucional.
Alrededor de un 20 % de las muertes pediátricas por traumatismos, son prevenibles y secundarias a un inadecuado
sistema de atención, fallas en la obtención de una vía aérea permeable, y diagnóstico tardío de lesiones inicialmente
ocultas.
Reconocer la importancia de una atención especializada que pueda diagnosticar y tratar tempranamente las lesiones
que ponen en riesgo la vida, no sólo disminuirá la estadística de mortalidad sino también el número de secuelas.
Las prioridades en la atención del traumatizado pediátrico son similares a las del adulto y está esencialmente dirigida al
mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical, proveer una respiración adecuada,
controlar las heridas torácicas con amenaza inminente de muerte, mantener la circulación con control de los sangrados,
valorar el déficit neurológico y controlar y prevenir la hipotermia.
• Introducción:
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en niños de 1 a 14 años, generando por cada niño fallecido, 3
con severas lesiones discapacitantes y entre 500 a 1000 lesionados.
Además del costo emocional y social que ocasiona la muerte o discapacidad de un niño, hay que tener en cuenta otros
factores como el alto costo económico para la sociedad, y los años de vida potencialmente perdidos en escolaridad y
productividad futura.
¡¡ “ El trauma es una enfermedad prevenible ” !!
En tal sentido, se deberá hacer hincapié en las distintas campañas públicas y privadas de prevención, así como también
en el papel que debemos asumir los pediatras, padres y maestros para abogar por políticas que aumenten los recursos
disponibles para prevenir y reducir la frecuencia de esta enfermedad.
El cuidado de la víctima traumatizada comienza con la llegada del equipo sanitario al
lugar del accidente y finaliza con la recuperación completa del paciente y su reinserción social con la menor cantidad
posible de secuelas.
Para que esto ocurra, debe existir un sistema regionalizado de atención en todos los niveles, con un trabajo
multidisciplinario, para que como está diseñado en el adulto, el niño acceda ''al centro correcto en el tiempo
correcto''.
1- Atención Prehospitalaria
En el adulto la curva de mortalidad por trauma es “trimodal”, con un primer modo constituido por muertes inmediatas, un
segundo modo correspondiente a la primera hora de producido el traumatismo (hora de oro), y un tercer modo alejado,
que representa la mortalidad asociada a sepsis y/o falla multiorgánica.
En los niños, esta curva de mortalidad es “bimodal” con pocos decesos tardíos por lo que juega un papel aún más
importante el rápido tratamiento.
En la etapa prehospitalaria lo importante es reconocer al niño gravemente lesionado y llevarlo lo antes posible al hospital
reconociendo y tratando las situaciones de cargar y llevar (concepto básico introducido por los cursos –BTLS- de soporte
básico vital en trauma). Después de extricar un niño, fuego o cualquier situación compleja, el tiempo ideal en
escena deberá ser menor a 10 minutos, realizando una primera revisión en no más de 120 segundos.
Se deben seguir los principios básicos del ABCDE s debiendo identificar y tratar lesiones con riesgo de vida como
apnea, obstrucción de la vía aérea, fallo respiratorio, neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico y shock
hipovolémico.
No se perderá tiempo en procedimientos innecesarios que demoren la llegada al hospital de referencia.
Está bien determinado que repetidos intentos de acceder a una vía intravenosa antes del transporte es inapropiado si el
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tiempo en la escena va a ser menor a 10 minutos. Lo ideal sería colocar 2 vías cortas y gruesas por punción en venas
periféricas durante el traslado, pero esta tarea es a veces muy dificultosa, especialmente por el pequeño calibre venoso
de los niños pequeños, maximizado por la hipotermia, hipotensión y el colapso vascular.
Una vez que el paciente es evaluado y reanimado, se lo debe categorizar para una pronta derivación al centro más
adecuado de acuerdo a su gravedad, y para ello se deberá utilizar una herramienta de categorización que contemple la
anatomía y fisiología del niño traumatizado.
1.a Categorización
Es de vital importancia encontrar un método que garantice una correcta valoración de la gravedad de la lesión en el lugar
del hecho y que por lo tanto permita una adecuada derivación hacia un centro con la capacidad suficiente para asistir al
paciente lesionado, es decir, aquel más grave es el que será atendido en el lugar con el más alto grado de capacitación
en trauma.
Las víctimas que presenten lesiones leves no deberán saturar los recursos de estos centros. Es por ello que la
categorización se basa en un puntaje de trauma utilizable en el mismo sitio del traumatismo, constituyéndose en un
herramienta jerarquizada dentro del funcionamiento de la red de emergencia.
Durante el transcurso de estos últimos años, se desarrollaron numerosos sistemas de puntaje para cumplir con este
objetivo, sin embargo ninguno valoraba en forma específica a la población pediátrica. Por ese motivo el Score de
Trauma Pediátrico (PTS), creado por el Dr.Tepas, surgió intentando ocupar ese espacio vacío. (Para Latinoamérica se
ha denominado al PTS: Índice de Trauma Pediátrico ITP .
Este sistema de puntaje valora seis determinantes clínicos (peso, vía aérea, presión sistólica o pulsos, sensorio, heridas
y estado del esqueleto), a los que se les asigna una puntuación: +2 lesión mínima, +1 lesión moderada o potencialmente
grave, -1 lesión grave o que amenaza la vida en forma inmediata; por lo tanto el puntaje se calcula entre un valor
máximo de 12 (lesión mínima), y un mínimo de -6 (lesión gravísima, 100% de mortalidad) (Ver tabla N°1).
Tabla N°1:
Indice de Trauma Pediátrico
PUNTAJE
INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO
+ 2 + 1 - 1
COMPONENTE
PESO > 20 KG 10 A 20 KG < 10 KG
VIA AEREA Normal
PRESION ARTERIAL
SISTOLICA
SNC
> de 90 mmHg
o pulso radial palpable
Despierto
por completo
Lúcido
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Sostenible
50 - 90 mmHg
o pulso femoral palpable
Obnubilado
o pérdida de conocimiento
Insostenible
< 50 mmHg
o pulsos ausentes
Coma o descerebrado

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HERIDAS
FRACTURAS Ninguna
Ninguna Menores
Fractura
cerrada
Mayores
o
Penetrantes
Fracturas múltiples o
expuestas
Para evaluar el valor pronóstico del ITP, Tepas estableció una comparación con el Injury Severity Score (ISS), el cual
constituye una herramienta consensuada para el análisis del cuidado en trauma. La documentada correlación entre el
ISS y mortalidad provee una base válida para analizar la utilidad del ITP como un método para predecir no sólo la
severidad de las lesiones sino también su pronóstico subsecuente.
Tepas tomó los datos de 615 niños ingresados al National Pediatric Trauma Registry, y a cada uno le asignó un valor de
ITP y la duración de internación, para determinar así el puntaje ISS. Los datos fueron evaluados comparando el ITP de
cada paciente con el ISS mediante un análisis de regresión lineal entre variables testeadas en búsqueda de significación
estadística. Es así que se encontró una correlación estadísticamente significativa (p< 0.001) entre el ITP y el ISS, por lo
tanto una disminución del ITP implica un aumento de la severidad de la lesión. Un análisis posterior de esta distribución
de datos, reveló que los pacientes con ITP mayor o igual a 8 tenían un ISS medio de 7, mientras que los ITP menor a 8
se correlacionaban con ISS promedio de 30. Un ISS mayor a 20 se asume como lesión severa, entre 11 y 19 lesión
moderada y un ISS menor o igual a 10 lesión menor. El 96 % de los pacientes con ISS menor o igual a 10 tenían un ITP
mayor o igual a 8, mientras que el 80 % de los niños con ITP menor a 8 tenían un ISS mayor a 10.
Relacionando ITP y mortalidad surgen de estos datos tres grupos:
1.- ITP > 8: 0 % mortalidad.
2.- ITP • a -2: 100 % mortalidad
3.- ITP 1-8: en este grupo existe una relación lineal entre un ITP decreciente y el aumento potencial de la
mortalidad.
Surge aquí que el ITP no solo predice severidad de lesión sino que también identifica a los niños con inmediato peligro
de muerte de no mediar una apropiada y oportuna intervención. Es a través de estos datos, que se recalca la utilidad del
ITP como herramienta útil en el lugar del evento traumático y confirma una consistente relación inversa y lineal entre el
ITP y el ISS. Además identifica una similar relación entre este score y la mortalidad. Se toma un ITP de 8 o menor en el
campo como indicador de derivación a un centro de alta complejidad pediátrica, idealmente especializado en trauma.
1.b Transporte
El objetivo más importante en los cuidados del traumatizado pediátrico, consiste en optimizar el tratamiento médico en
cada etapa de los cuidados de salud.
Una vez hecha una correcta categorización, el próximo paso debe ser el transporte primario del paciente al centro
adecuado para su tratamiento definitivo.
El transporte comprende tres aspectos críticos:
1) Valoración inicial y estabilización.
2) Transporte al servicio hospitalario (Transporte Primario).
3) Transporte Inter-hospitalario (Transporte Secundario).
El paciente deberá ser estabilizado antes del traslado secundario.
Las demoras inadecuadas así como el transporte de pacientes inestables ejerce efectos adversos sobre los resultados.
El personal encargado del transporte debe poder valorar integralmente al paciente, monitorearlo y ser experto en
técnicas de intubación endotraqueal y accesos vasculares pediátricos.
La mayoría de los transportes son realizados con personal poco entrenado en técnicas pediátricas y con móviles
inadecuadamente equipados para realizar auxilios pediátricos.
Se ha demostrado que las consecuencias de estas limitaciones, pueden determinar un aumento de la incidencia de
lesiones secundarias y muertes potencialmente prevenibles en este grupo etáreo.
La falta de equipamiento apropiado y-o el funcionamiento incorrecto de los mismos puede causar dificultades durante
este periodo y los errores en este punto representan casi un 20 % de muertes potencialmente prevenibles.
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Recordar
* El periodo de tiempo que insume el traslado de las víctimas a los centros receptores consume
inexorablemente la hora dorada y será considerado una fase más de la atención inicial prehospitalaria.
* El móvil (terrestre o aéreo) es un apéndice del departamento de emergencia donde se realizarán todos los
procedimientos necesarios para estabilizar al paciente.
Los médicos que efectivizan el traslado, deben comunicarse con la institución receptora, para informar el estado clínico
del paciente que trasladan, las lesiones detectadas y las potenciales ocultas, solicitud de sangre e interconsultores
necesarios al arribo hospitalario y los tratamientos realizados en la etapa prehospitalaria.
Es muy importante confeccionar una historia clínica (SAMPLE) con los antecedentes del paciente, alergias, cinemática
del traumatismo, valoración de la escena y del tratamiento realizado.
2. Atención Inicial Hospitalaria
La atención inicial hospitalaria es la continuación terapéutica del paciente traumatizado el cual se inició en la etapa
prehospitalaria con la llegada del rescatador al sitio del evento traumático.
A veces esto no ocurre ya que un gran porcentaje de traumatizados ingresan al hospital trasladados por sus padres o
por miembros de la comunidad (debido al bajo peso y facilidad de movilidad y traslado empeorando la evolución de estos
pacientes.)
La normatización del manejo secuencializado de los niños traumatizados sigue una serie de etapas similares al del
paciente adulto:
PRIMER EXAMEN:
1. Primer Examen
a) Vía aérea permeable con control de la columna cervical
b) Respiración: ventilación - oxigenación
c) Circulación con control de las hemorragias y reposición
de volumen
d) Evaluación del deterioro neurológico
e) Exposición completa del paciente con control y tratamiento
de la hipotermia.
2. Reanimación
3. Segundo Examen
4. Tratamiento definitivo
• ETAPA A : Vía Aérea permeable con control de la columna cervical:
La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es un paso importantísimo en la atención primaria. Se debe valorar el
llanto y la voz del paciente ya que un niño que llora y llama a sus padres generalmente tiene la vía aérea expedita.
El compromiso de la vía aérea puede conllevar una combinación de hipoxemia e hipercapnia, por eso se deberá detectar
signos que alerten sobre la probable lesión como taquipnea, taquicardia, agitación, uso de músculos respiratorios
accesorios, estridor, etc.
La obtención de una vía aérea permeable se acompañará siempre del control de la columna cervical, dato fundamental
en niños en donde las estructuras son mucho más laxas y flexibles y con mayor probabilidad de lesiones cervicales.
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Las maniobras para permeabilizar la vía aérea se dividen en elementales o avanzadas.
a) - Elementales:
Si se requiere permeabilizar la vía aérea la maniobra que se debe utilizar es el desplazamiento anterior y cefálico del
maxilar inferior con inmovilización CUIDADOSA de la columna cervical con técnica bimanual.
Todo politraumatizado tiene una lesión de columna cervical hasta
que se demuestre lo contrario
Si presenta aumento de secreciones, sangrado o cuerpo extraño en fauces se debe proceder a la aspiración gentil para
no provocar traumatismos o maniobras que estimulen el reflejo vagal o el laringoespasmo.
Las cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas son muy poco toleradas por los pacientes pediátricos que se hallan
conscientes y en los que se encuentran semiinconscientes se incrementa el riesgo de vómito, convirtiéndose en grave
complicación por el riesgo que implica la aspiración pulmonar.
Si la cánula es pequeña, puede causar obstrucción al empujar la lengua hacia atrás y si es larga puede causar
obstrucción de la vía aérea por sangrado, trauma epiglótico o laringoespasmo.
El tamaño de la cánula que se debe utilizar es aquel que coincide con la proyección exterior de la cánula (desde el plano
de los incisivos hasta el ángulo inferior de la rama ascendente del maxilar inferior: gonion).
b)- Avanzadas:
Si con las maniobras elementales no se puede permeabilizar la vía aérea o lograr una adecuada respiración (ventilaciónoxigenación),
se deberá intentar con maniobras avanzadas: intubación endotraqueal, o vía aérea quirúrgica
(cricotiroideotomía por punción o quirúrgica o traqueostomía).
b.1 Intubación endotraqueal:
Es la maniobra avanzada más apropiada para permeabilizar la vía aérea.
Hay que recordar que si el paciente es menor de 8 años se deben usar tubos endotraqueales sin manguito ya que el
cricoides actúa como manguito fisiológico.
El laringoscopio puede ser de rama curva o rama recta, si se utiliza la rama recta se debe cargar la epligotis y si se utiliza
la rama curva el extremo distal de la misma debe ubicarse en la valécula.
Antes de la intubación se debe hiperventilar al paciente con máscara-bolsa- resucitadora con una fracción inspirada de
oxígeno lo más cercano posible a 100% durante tres minutos aproximadamente.
Para evitar la distensión gástrica se colocará una sonda nasogástrica (si no existieran contraindicaciones para su uso), o
compresión del cartílago cricoides (maniobra de Sellick), que desplaza y obtura el esófago contra la columna.
Si el paciente no se encuentra inconsciente se deberá utilizar una secuencia rápida de inducción o sedación profunda
como por ejemplo fentanilo (2 a 4 microgramos/kg) más midazolam (0.1 a 0.3 microgramos/kg).
Cada intento no debe superar los 30 segundos y si en dos intentos no se logra una intubación exitosa se debe dar paso
a alguien con mayor experiencia.
Para controlar si la intubación ha sido exitosa se debe observar una adecuada expansión torácica, entrada simétrica de
aire en ambas playas pulmonares. Posteriormente, se constatará con una radiografía de tórax, el extremo distal de TET
que debe estar ubicado aproximadamente a 2 cm. de la carina.
Si no se puede establecer una vía aérea mediante la intubación se deberá proceder a realizar una vía aérea quirúrgica
(cricotiroideotomía por punción o quirúrgica)
b.2 Cricotiroideotomía:
La primera de ellas es la punción cricotiroidea; para ello se debe identificar la membrana cricotiroidea por debajo del
cartílago tiroides, se utiliza una catéter sobre aguja N° 12 o 14 y se introduce en dirección caudal a 45 ° hasta vencer el
resalto y aspirar aire con la jeringa. Se avanza el catéter sobre la aguja y se coloca un adaptador de un tuvo
endotraqueal n° 3 y se conecta un adaptador en Y; se provee oxígeno a un flujo de 10 a 15 litros por minuto y se ocluye
la rama libre del conector en Y en forma esporádica.
De esta manera se puede ventilar al niño durante 30 a 40 minutos ya que luego de ese tiempo se produce hipercapnia
marcada con acidosis respiratoria severa.
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La cricotiroidotomía quirúrgica, tiene las mismas indicaciones que la anterior pero no está recomendada en menores de
8 años por lo delicada y pequeña que es la membrana cricotiroidea hasta esa edad.
Las complicaciones de estos procedimientos son la obstrucción de la vía aérea, hemorragia, enfisema subcutáneo,
neumotórax y laceración laríngea.
Si el niño presentara una lesión laríngea importante o traqueal o tiene un cuerpo extraño en laringe que no se puede
remover, está indicado realizar una traqueostomía de urgencia aunque este procedimiento es peligroso y muy poco
utilizado en pacientes pediátricos.
Para concluir mostraremos un algoritmo de manejo de la vía aérea en pacientes traumatizados. (figura n° 3)
MANIOBRAS ELEMENTALES
INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON
INMOVILIZACION CERVICAL
FRACASA
Figura N° 3
• ETAPA B : RESPIRACIÓN (Ventilación-Oxigenación)
VIA AEREA QUIRURGICA
Una vez que la vía aérea ha sido asegurada se debe suplementar con oxígeno a altas concentraciones.
Si el paciente respira espontáneamente se puede colocar una máscara o cánula nasal de acuerdo a la tolerancia del
niño, pero si está en apnea o respira de manera inefectiva se debe aportar oxígeno con presión positiva a través de
bolsa válvula máscara.
Los lactantes ventilan primariamente a través de los movimientos del diafragma, por eso, aquellas condiciones que
limiten la excursión diafragmática como lesión directa del mismo, distensión abdominal, distensión gástrica por aerofagia
o íleo gástrico pueden dificultar seriamente la respiración.
Esta situación se puede solucionar con la colocación de una sonda oro o nasogástrica. Se debe observar la mecánica
ventilatoria, la frecuencia respiratoria (dependerá de la edad del niño), palpar el choque de la punta, evaluar las
vibraciones vocales y tráquea (muy difícil en niño pequeños), percutir y auscultar ambas playas pulmonares .
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Es en este momento donde se deben diagnosticar y comenzar el tratamiento de lesiones con riego de muerte
como neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento pericárdico y tórax móvil.
• ETAPA C : Circulación con control de la hemorragia:
La hemorragia y la hipovolemia subsiguiente son causas de muerte habitual en los pacientes traumatizados ya
sean niños o adultos, por lo tanto, el fundamento terapéutico de esta etapa, será controlar las hemorragias y
prevenir el shock, frecuentemente no diagnosticado en forma precoz.
Una de las causas más frecuente de muerte prevenible en trauma pediátrico durante el tratamiento inicial, está
determinada por la falla en reconocer el sangrado intraabdominal de manera oportuna, retardando operaciones
necesarias.
Los parámetros que detectan más rápidamente el estado de emergencia hemodinámica son: la evaluación del sensorio,
la coloración de la piel, el pulso y la tensión arterial sistólica (TAS). En la tabla n° 3 se observa el porcentaje estimado de
volumen sanguíneo perdido.
PORCENTAJE ESTIMADO DE VOLUMEN SANGUINEO PERDIDO
SISTEMA
PARAMETRO
MENOR AL 25%
MODERADA
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30 A 40%
GRAVE
MAYOR AL 40%
EXANGUINANTE

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SNC
ESTADO DE CONCIENCIA
PIEL
COLORACION
DIAFORESIS
APARATO CIRCULATORIO
PULSO
TAS
VOLUMEN MINUTO
URINARIO
IRRITABILIDAD
COMBATIBIDAD
CONFUSION LETARGIA
RESPONDE AL ESTIMULO
DOLOROSO
SED DE AGUA
ROSADA EN CARA
CUELLO Y
EXTREMIDADES
TIBIAS Y SUDOROSAS
RELLENO CAPILAR
ALGO ENLENTECIDO
FC AUMENTADA
PULSO DEBILITADO
REGULAR
TAS DISMINUIDA
VOLUMEN MINUTO
URINARIO DISMINUIDO
DENSIDAD URINARIA
AUMENTADA
DEPRESION DEL
SENSORIO
DEBILIDAD
RESPUESTA LENTA AL
ESTIMULO DOLOROSO
MUCHA SED
CIANOTICA GRISACEA
RELLENO CAPILAR
ENLENTECIDO
FRIALDAD DE
EXTREMIDADES
FC AUMENTADA
PULSO MUY
DEBILITADO
E IRREGULAR
TAS DISMINUIDA
OLIGURIA
HIPERAZOEMIA
DENSIDAD URINARIA
MUY ELEVADA
Tabla N ° 3
PERDIDA DE LA
CONCIENCIA
PACIENTE COMATOSO
FRIA
PALIDA
RELLENO CAPILAR
MUY ENLENTECIDO
TAQUICARDIA
BRADICARDIA
PULSO FILIFORME
O PERDIDA DEL PULSO
HIPOTENSION SEVERA
PARO CARDIACO
ANURIA
• La presión efectiva de pulso (presión arterial media), el volumen minuto urinario y la medición de la presión
venosa central son muy buenos parámetros para determinar el estado hemodinámico, pero requieren de un
tiempo a veces no disponible.
EL PULSO SE CONVIERTE EN UN MUY BUEN ALIADO PARA LA VALORACION
HEMODINAMICA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
v Las siguientes afirmaciones deberán servir de guía y orientación:
Con pulso radial palpable: TAS igual o mayor a 90 mmHg.
Con pulso femoral sin pulso radial palpable: TAS entre 50 y 90 mmHg.
Sin pulsos palpables: Tensión arterial menor a 50 mmHg (iniciar maniobras de Resucitación cardiopulmonar)
• La comparación del pulso carotídeo y radial en los niños no es de utilidad.
• Un pulso débil y rápido con una frecuencia mayor a 130, es un signo frecuente de shock en todos los niños
exceptuando los recién nacidos.
• Recordar que la frecuencia cardíaca también puede aumentar por miedo y/o fiebre.
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C.1 Control de hemorragias: Manejo y tratamiento
1.Colocar al paciente en decúbito horizontal y con la cabeza en ligera flexión. Si es posible administrar oxígeno a flujos
altos (10 a 12 litros por minuto con una FIO 2 de 100%).
2.Aplicar presión digital sobre los puntos de sangrado o en una arteria proximal.
3.En ocasiones se podrán utilizar vendajes compresivos, especialmente si existiesen lesiones extensas de partes
blandas. Los hematomas fracturarios son cohibidos mediante el uso de férulas insuflables, que además aportan ventajas
como el alineamiento de los ejes de los miembros, evitan exposiciones óseas y disminuyen el dolor por la inmovilización
que proveen.
!!! NO UTILIZAR TORNIQUETES NI PINZAS HEMOSTATICAS A CIEGAS!!!
RECORDAR QUE LA FUIDOTERAPIA PUEDE AL ELEVAR LA PRESION
INCREMENTAR LA HEMORRAGIA, ASI COMO TAMBIEN FAVORECER
LA APARICION DE HIPOTERMIA SI LAS SOLUCIONES SE ENCUENTRAN
A TEMPERATURA AMBIENTE (20-25°)
4. En la etapa hospitalaria, si el paciente fue trasladado sin vías, se deberán procurar 2 accesos vasculares para la
infusión de líquidos y medicamentos así como también para la extracción de muestras para laboratorio, que deberán
realizarse simultáneamente.
Las muestras para el laboratorio se solicitarán en la etapa hospitalaria de atención y sólo incluirán los siguientes pedidos:
a) Grupo sanguíneo y factor (clasificación y pruebas cruzadas)
b) Hematocrito
c) Prueba de embarazo, alcoholemia y determinación de drogas cuando estén indicadas (pacientes adolescentes y
situaciones especiales).
Solicitar en esta etapa otro tipo de análisis no ayudaría en nada a evaluar el contexto general del traumatizado.
• No se recomiendan utilizar punciones centrales (SUBCLAVIA), puesto que aumentan el riesgo de
neumotórax e interfieren con las maniobras sobre la vía aérea.
• No deberán intentarse punciones FEMORALES en ausencia de pulso femoral o ante la presencia o
sospecha de traumatismo abdominal.
La primera venopuntura deberá colocarse preferentemente en el pliegue de flexión del codo, (venas medianas cefálicas,
basílicas o tributarias).
La velocidad de administración de líquidos está en relación directa al diámetro interno de la luz del catéter y a la
presurización del sistema y es inversamente proporcional a su longitud, por lo que se recomienda la colocación
de vías gruesas y cortas.
(Si no se dispone de presurizadores se deberá colocará el manguito del tensiómetro a 300 mmHg sobre el
reservorio del líquido de infusión.)
Ante la imposibilidad de lograr un acceso vascular adecuado se practicará un nuevo intento y si se fracasa se
recomienda utilizar la vía intraósea (VIO) en niños pequeños o canalizar la vena safena interna premaleolar en los niños
mayores.
La necesidad de nuevas vías intravenosas, reconocerá como regla de oro el “sentido común” y se juzgarán de acuerdo
al grado de inestabilidad hemodinámica y a la respuesta clínica del paciente. Para un paciente pediátrico grave rara vez
se necesiten más de 3 ó 4 vías.
Se podrá utilizar la vía intraósea si no se logran buenos resultados inmediatos con el establecimiento de las vías
periféricas.
En situaciones de emergencia, hallar una vía de acceso vascular, es frecuentemente difícil, en esos casos la vía
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intraósea ha probado ser segura y efectiva, para la administración de líquidos y medicamentos, siendo un procedimiento
alternativo válido.
Via intraaósea:
Indicaciones:
1.Paciente en paro cardíaco al que no se le encuentra fácilmente acceso venoso periférico.
2.Paciente hipovolémico que requiera traslado prolongado.
3.Paciente que requiera medicación EV urgente y que no tenga disponible una vía venosa.
Contraindicaciones:
1.Fractura proximal al sitio de punción.
2.Desvitalización de partes blandas y/o infección en el sitio de punción.
Técnica: Se ha referido el uso de agujas para médula ósea y/o trócares, pero una aguja hipodérmica standard calibre 16-
18 o una aguja de punción lumbar con mandril, pueden ser insertadas en la cara anterior de la tibia, 1 a 3 cm. por debajo
de la tuberosidad anterior de la tibia. La aguja debe ser dirigida en forma perpendicular o levemente inclinada hacia
abajo, para prevenir la lesión del cartílago de crecimiento.
No se utilizará por más de 12 a 24 horas para reducir el riesgo de complicaciones. Tan pronto como se consigan otros
accesos venosos deberá ser retirada.
Complicaciones: si bien son infrecuentes las mismas, son atribuibles a la punción intraósea y podemos enumerar:
osteomielitis (menor al 1% referido en algunas series), lesión del cartílago de crecimiento, fractura del hueso punzado
cuando se utilizan trócares, embolia grasa, lesión de la médula ósea, sepsis e infiltración subperióstica por incorrecta
ubicación de la aguja.
Como este procedimiento no está libre de complicaciones conviene siempre obtener el permiso o autorización del
director médico del equipo de trauma.
C.2 Reposición del volumen intravascular
• EXPANSION DE VOLUMEN Y MANTENIMIENTO DE UNA ADECUADA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA
CIRCULANTE
* Ninguna medida de sostén tiene posibilidades de éxito si la hemorragia persiste y no se detiene.
El objetivo principal será restablecer una adecuada perfusión tisular. No sólo debe expandirse el espacio intravascular
sino también el intersticial, además de mantener los valores apropiados de hemoglobina. El tratamiento realizado
durante las etapas iniciales permite una recuperación completa con mínima morbilidad.
La volemia de un paciente pediátrico está calculada entre 60 a 80 ml/kg
ó un 8 a 9% del peso corporal total.
Los valores utilizados para la resucitación expansiva corresponden al 25% de la volemia efectiva = 20 ml/kg.
Para reponer un 25% de pérdida en volemia, se requieren 60 ml/kg de una solución cristaloide, puesto que la misma
responde a la regla del 3 a 1.
Recordar que el aporte de cristaloides tendrá solamente un tercio de efectividad en rellenar el espacio
intravascular (dos tercios para el espacio intersticial), comparado con la sangre o con una sustancia análoga
(Regla 3 a 1: Por cada ml de sangre perdida se repondrán 3 ml de cristaloides).
Las soluciones con dextrosa no deberán ser administradas, a menos que se compruebe una hipoglucemia. La
hiperglucemia secundaria a su utilización provoca diuresis osmótica y potenciaría el desarrollo de la acidosis láctica.
Las soluciones infundidas se deberán entibiar. La hipotermia altera la hemostasia, puede causar hipertensión pulmonar,
reduce la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, el flujo cardíaco y aumenta la resistencia vascular sistémica, se altera la
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liberación de oxígeno desde la hemoglobina a los tejidos (desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la
izquierda) y aunque se haga un correcto aporte de volumen, se reducen las probabilidades de supervivencia.
Por tal motivo, las infusiones deberán pasar a temperatura ambiente 20° C a 25° C o mejor aún, ser calentadas con
microondas hasta 39° C.
La sangre de banco refrigerada a 4° C se puede calentar a baño María o mediante infusión simultánea, con una
tubuladura en Y con soluciones cristaloideas a 40° C y la sangre a temperatura ambiente.
* Recordar: que la sangre, el plasma y las soluciones que contengan glucosa no deben ser calentadas con microondas.
Luego de cada expansión en bolo a 20 ml/Kg (hasta 3 en total), se deberá reevaluar sistemáticamente la condición
clínica del paciente y ante la falta de respuesta se deberá sospechar la presencia de sangrado activo (que requieren la
administración de sangre y de la intervención del cirujano infantil).
Un niño con shock hipovolémico, frecuentemente requerirá durante la primer hora de tratamiento resucitativo un aporte
entre 40 a 60 ml/Kg y en ocasiones de extrema gravedad 100 a 120 ml/Kg.
En los casos dudosos en donde se evalúa la necesidad de cirugía versus conducta abstencionista, es útil verificar el
ritmo y el volumen de las pérdidas según los siguiente axiomas:
1. Un ritmo de pérdida del 5% de la volemia por hora, sostenido por 4 horas sugiere hemorragia activa y necesidad
de cirugía.
2. Una pérdida mayor al 30% de la volemia durante 24 horas sugiere tratamiento quirúrgico.
3. Pérdidas mayores al 50% de la volemia en 72 horas deben considerarse pasibles de tratamiento operatorio.
4. Cuando la hemorragia provenga de un sector donde el riesgo de una hemorragia potencialmente masiva
estuviese presente y comprometa rápidamente la vida, ejemplo corazón, aorta, etc.
Si bien es difícil estimar la cantidad de volumen intravascular perdido y las cantidades de líquidos que requiere un
paciente para ser resucitación hemodinámica en la etapa de atención inicial, podemos calcular la gravedad de las
pérdidas de líquidos y sangre basados en la presentación clínica del paciente a su ingreso.
Se recomendará tener en cuenta la tasa de sangrado estimado para cada lesión, especialmente cuando se trate de
fracturas de fémur y pelvis, cavidad pleural y abdominal.
El retroperitoneo puede albergar una muy importante cantidad de sangre
y es frecuentemente fuente de hemorragia oculta.
Es conveniente que ni bien se comience con la reposición de volumen con cristaloides, se tenga a mano lo que el
paciente hipovolémico ha perdido y necesita: SANGRE.
Se pedirá con carácter de urgencia grupo, factor y pruebas serológicas, aún sabiendo que las pruebas de
compatibilización (hemoclasificación y pruebas cruzadas) demoran un tiempo promedio de 60 minutos aún en los
mejores bancos de sangre. El jefe del equipo de trauma decidirá en base al análisis pormenorizado de cada paciente si
se está en condiciones de esperar o no ese tiempo. Si la necesidad terapéutica así lo amerita, se utilizará sangre de
grupo “O negativo” para evitar riesgos de sensibilización ulterior. La decisión se fundamentará en el riesgo aumentado de
muerte que presentan los pacientes descompensados y en estado de shock. (Este tipo de transfusión puede tener un
cierto grado de incompatibilidad respecto de anticuerpos menores y debe tenerse en cuenta.)
La sangre de banco, como desventaja no contiene factor V, VIII ni plaquetas por lo que se recomendará, cuando las
transfusiones son masivas (peso x 8%-9%), administrar plasma fresco congelado (10 a 20 ml/kg) o sangre recién
extraída. La administración de gluconato de calcio estará indicada especialmente cuando la transfusión sanguínea fue
realizada en forma muy rápida. Se completarán los controles con coagulogramas básicos (KPTT-recuento de plaquetas y
tiempo de protrombina) para prevenir los disturbios de coagulación secundarios a la reposición sanguínea, a la
hemodilución, a los antecedentes de ingestión de medicamentos que alteran la coagulación y a la existencia de
enfermedades hemorragíparas previas. Si se considera necesario se podrá indicar 1 a 2 unidades de plaquetas por cada
5 kg de peso corporal para mantener el número de plaquetas circulantes por arriba del umbral hemorragia: 50.000
plaquetas/ml.}
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PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL TRAUMA PEDIÁTRICO
Sustitutos de la sangre: Congéneres análogos
Existen sustitutos de la sangre como los perflorurocarbonos o soluciones de hemoglobina que cumplen la función de
transportar oxígeno y mantener el volumen intravascular.
Tendrían la ventaja de ser compatibles con todos los grupos sanguíneos y poder ser administrados a pacientes que por
razones religiosas no acepten la transfusión de sangre o hemoderivados.
• Luego de categorizar la magnitud del sangrado las decisiones terapéuticas deberán ser el resultado de una
correcta y rápida evaluación de la resucitación con líquidos y de la perfusión tisular.
• Los síntomas y signos de emergencia hemodinámica restablecidos, como la normalización de la tensión arterial
sistólica y de pulso, junto con la normalización de la frecuencia cardíaca son datos clínicos elocuentes que el
estado hemodinámico se ha estabilizado. Si bien el primer paso está cumplido, estos parámetros nada dicen
acerca de la perfusión tisular en los parénquimas nobles. La recuperación del sensorio, de la coloración de la piel
y la normalización del ritmo diurético es una prueba importante y razonablemente sensible para evaluar una
perfusión tisular adecuada, conseguida por medio de un adecuado aporte de oxígeno y de una masa de glóbulos
rojos circulantes suficientes.
• Un paciente lúcido raramente tiene un déficit importante de su volumen circulatorio efectivo. La reducción del
50% de la volemia origina alteraciones en el estado de conciencia.
• Se deberá considerar que el registro del gasto urinario, aunque algo tardío, es uno de los mejores parámetros
para valorar la respuesta al tratamiento inicial. (Valores normales: recién nacidos 2 ml/kg/hora, menores de un
año 1.5 ml/Kg/hora, mayores de 1 año 1 a 0,5 ml/kg/hora según edad).
• Las causas de hipotensión por hipovolemia en el paciente politraumatizado durante las primeras horas del
accidente son: 1.Hemorragia externa, 2. Hemorragia intracavitaria (abdominal-torácica), 3.Hemorragia de partes
blandas, pelvis y retroperitoneo.
• Otras causas de shock sin pérdida de sangre son: 1.Neumotórax hipertensivo, 2.Taponamiento cardíaco o
disfunción miocárdica, 3. Lesión medular (shock espinal o del gran espacio).
• La determinación de la presión venosa central es considerada un procedimiento muy útil no sólo para monitorizar
la hemodinamia, sino también para evaluar la precarga y la sobrecarga de líquidos si es que existiese luego de la
resucitación.
D- ETAPA D: Evaluación del déficit neurológico, exposición corporal total con control y tratamiento de la
hipotermia
D.1 Evaluación neurológica:
La evaluación neurológica (déficit neurológico) durante la evaluación primaria tiene como objetivo primordial realizar
una somera y rápida valoración del estado neurológico del paciente traumatizado durante la atención inicial. Los
cambios neurológicos pueden indicar la presencia de patología intracraneana o una disminución en el aporte de oxígeno
o de perfusión tisular. La observación dinámica del deterioro del estado neurológico plantea la necesidad de una
reevaluación rápida de la oxigenación, ventilación y perfusión del paciente.
Es muy importante recalcar que las víctimas pediátricas poseen una alta frecuencia de traumatismos encefalocraneanos
y que las lesiones vertebro medulares son habitualmente halladas a nivel de la columna cervical.
Por sus características anatomofisiológicas, los niños pueden presentar graves lesiones medulares sin compromiso
óseo, por lo que se recomienda considerar siempre que todo paciente traumatizado posee una lesión medular hasta que
la evaluación definitiva sea realizada por el especialista espinal pediátrico. El síndrome SCIWORA, sigla que en ingles
significa compromiso medular sin lesión ósea radiológicamente demostrable, ocurre en un 50% de las lesiones
medulares en pediatría.
Durante el examen del paciente se mantendrá la
ventilación y se administrará oxígeno no olvidando
la correcta inmovilización del neuroeje.
Las herramientas utilizadas en la valoración del estado neurológico son:
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PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL TRAUMA PEDIÁTRICO
1-Indice de Trauma Pediátrico (ITP) que objetiva las siguientes situaciones: paciente despierto, lúcido. Paciente
obnubilado o con pérdida de conocimiento y paciente en coma o descerebrado.
2-AVDI: Alerta, verbal, dolor e inconciencia.
3-El chequeo del estado de conciencia, el tamaño pupilar y su reactividad refleja.
4-El Mini-examen neurológico (MEN): Escala de Glasgow, tamaño pupilar y debilidad, paresias o parálisis de los
miembros.
Pupilas: comparar simetría y tamaño (normal de 1 a 4 mm. Con variaciones mayores a 2 mm considerar patología)
5-Escala de Coma de Glasgow (recomendable solo a partir de la etapa de atención inicial hospitalaria cuando el
paciente tenga gases arteriales normales y en estabilidad hemodinámica).
Escala o “score” de coma de Glasgow
NIVEL DE CONCIENCIA:
¿Cómo se evalúa? –Recordar AVDI-
A-Nivel de conciencia – ALERTA – El paciente responde a órdenes simples, abre y cierra los ojos, etc. En los más
pequeños observar actitud frente a la exploración, llanto, seguimiento visual, etc.
V-Responde a estímulos – VERBALES -
D-Responde a estímulos – DOLOROSOS -
I - INCONCIENCIA –
¿Qué evalúa el estado de conciencia?
El compromiso del estado de conciencia es una muy buena guía para valorar la inadecuada oxigenación y perfusión a
nivel cerebral, secundaria a shock hipovolémico.
Un paciente lúcido rara vez tiene un déficit importante de su volemia. La reducción de más de un 50% del volumen
circulante origina pérdida de la conciencia.
Las alteraciones resultantes podrán responder también a traumatismos craneoencefálicos o a intoxicación por drogas
y/o alcohol (aunque es infrecuente en niños, puede ser necesario solicitar muestras para sangre y orina).
Recordar que el tratamiento actual de las lesiones traumáticas cerradas de cráneo basan sus acciones en el
mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (PPC) además del control de la presión intracraneana (PIC),
principalmente a través del soporte de la presión arterial media (PAM)
* La presión efectiva de perfusión encefálica resulta de la diferencia entre la presión de pulso (presión arterial
media) y la presión intracraneana, generando
la siguiente ecuación (PPC = TAM–PIC)
• De acuerdo a lo expuesto, en los pacientes politraumatizados con lesión craneoencefálica se deberá mantener la
TAM dentro de parámetros normales para evitar la hipoxia cerebral y sus lesiones. Sólo digamos que el TEC
severo con hipovolemia tiene una mortalidad mayor al 90%, comparado con cifras menores al 50% cuando se
corrige rápidamente el estado hemodinámico.
D.2 Exposición corporal total con control y tratamiento de la hipotermia:
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PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL TRAUMA PEDIÁTRICO
La última fase de la revisión primaria concluye con la exposición completa del paciente. Si es necesario se cortarán
cuidadosamente las ropas por sus costuras y se valorará el frente, el dorso y los flancos del niño con control de la
hipotermia y la menor movilización posible.
Es necesario observar detalladamente el dorso del paciente, especialmente cuando se trate de heridas penetradas.
El uso de frazadas y la adecuada temperatura ambiente de la sala de reanimación contribuirán a mantener la
homeostasis térmica especialmente cuando se estén tratando niños menores de 1 año.
SEGUNDA REVISION:
La revisión secundaria (segundo examen) consiste en una exploración semiológica completa, minuciosa,
sistematizada y sucesiva del paciente traumatizado. La misma se realizará con el paciente sin ropas
Realizada de cabeza a los pies, incluirá la evaluación detallada de orificios y cavidades introduciendo “...dedos y tubos
en todos los orificios”... Es el momento de colocar las sondas oro o nasogástrica y vesical siempre que no se hallen
contraindicaciones formales.
La colocación de ambas sondas tendrá una finalidad diagnóstica y terapéutica. El avenamiento de sangre por sonda
nasogástrica evidenciará sangrado digestivo y la aspiración de aire evitará la hiperinsuflación gástrica tan común en los
niños.
La aerogastria resultante de una respiración frecuente y superficial secundaria al dolor, eleva el hemidiafragma izquierdo
empeorando la expansión de la base pulmonar homolateral, favorece la producción de vómitos y provoca un intenso
dolor a nivel epigástrico.
La sonda vesical por igual motivo evidencia la presencia de sangrados, permiten estudiar en forma retrógrada el tracto
urinario inferior, evita el globo vesical y mide el flujo minuto urinario.
La segunda revisión es considerada la tomografía semiológica ya que recorre de a tramos la totalidad del cuerpo del
paciente, observando, palpando, percutiendo y auscultando. Se podrá realizar ahora sí, un examen neurológico más
detallado.
Se registrarán los signos vitales y se obtendrá una historia clínica muy detallada, donde se documenten los síntomas
presentes, antecedentes alérgicos, medicaciones recibidas, enfermedades previas, última ingesta y eventos que
precedieron al accidente.
El triage radiológico que completará el examen, incluirá solamente la radiografía de columna cervical de perfil (con la
visualización de la primera vértebra cervical a la primera dorsal), la panorámica de pelvis y el frente de tórax con el
paciente incorporado o sentado, siempre que no haya fracturas en la pelvis. Ninguna otra placa es necesaria en este
momento, luego se podrán solicitar todos los estudios y exámenes complementarios que los especialistas crean
necesario.
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PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL TRAUMA PEDIÁTRICO
E V A L U A C I O N S E C U N D A R I A
Segmento corporal ¿Qué evaluar? ¿Qué hacer?
Tórax
Cabeza
Cuello
Abdomen
Pelvis
Periné
Recto
Dorso
Extremidades
Ver y palpar toda la cabeza
-Evaluar pupilas y pares craneanos
-Heridas penetrantes, hundimientos y scalp -
Hematomas - Edemas.
-Oto-rinorragia y pérdidas de LCR
-Quemadura de vía aérea
-Ojos de Mapache y Signo de Batle
Ver, palpar y auscultar
-Ingurgitación yugular
Pulso central carotídeo
-Centralización traqueal
-Heridas penetradas
-Enfisema subcutáneo
-Hematomas expansivos y edemas
-Contracturas musculares y dolor
-Quemaduras – Abrasiones
Ver, palpar, percutir, auscultar
-Heridas penetradas y contusiones
-Evaluar hemoneumotórax abierto o cerrado .
-Evaluar dolor torácico
-Estabilidad de pared torácica- fracturas,
quemaduras, etc.
-Agrandamiento del área de matidez cardíaca y/o
ruidos cardíacos alejados
Ver, palpar, percutir, auscultar
-Heridas penetradas y contusiones
-Abraciones por cinturón de seguridad
-Presencia de hemoperitoneo
-Grado de reacción parietal
-Existe Violación peritoneal
Ver, palpar. Sangrado rectal y/o uretral
-Elevación de próstata y/o hematomas deformantes
en periné o expansivo.
-Lesión de recto y/o vagina.
-Estabilidad del anillo pelviano
-Asimetrías óseas y fracturas expuestas internas y
externas
-Hemorragias externas-quemaduras
-Priapismo
-Evaluar dolor y sensibilidad
Ver, palpar, percutir, auscultar
-Buscar deformidades óseas
y fracturas – Edemas – quemaduras -
-Presencia de orificios de salida y o heridas
penetradas
-Evaluar hematomas y quemaduras, dolor y
sensibilidad.
-Evaluar posición y ejes
-Control vía aérea expedita: maniobras elementales vs.
avanzadas
-Control de hemorragias
-Inmovilizar la cabeza con control de movimientos
laterales
-Inmovilizar el neuroeje
-Control de hemorragias
-Solidarizar elementos empalados (sólo sacar si
obstruyen la vía aérea)
-Rx. cervical de perfil
-Drenaje pleural y/o pericárdico
-Control de hemorragias
-Solidarizar elementos empalados (sólo retirar si
dificultan RCP)
-Estabilizar pared torácica
-Taponaje parcial con gasa vaselinada (sangranteaspirante
de tórax)
-Rx. tórax frente
-Control de hemorragias
-Solidarizar elementos empalados
-Sujeción antiséptica de evisceraciones con gasas
embebidas en S.fisiológica
y envoltura de polietileno
-Control de hemorragias
-Tacto rectal: ver tonismo esfinteriano, próstata etc.
-Ruptura de uretra, eventual uretrografía
-Rx de pelvis-uretrografía retrógrada-cistografía
-Control de hemorragias
-Solidarizar elementos empalados
-Inmovilización solidaria o ferulado
-Deformidades, hematomas – edemas –Quemaduras -
- Vendaje estéril de fracturas expuestas
-Fracturas expuestas y/o cerradas
-Control del dolor
-Pulsos, temperatura, crepitaciones y heridas.
–Sensibilidad y motricidad
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TRATAMIENTOS DEFINITIVOS:
Una vez terminado el examen secundario se recategorizará al paciente calculando con el poder de discriminación del
ISS el índice de severidad lesional y su mortalidad con el AIS revisión 90.
La etapa de los tratamientos definitivos contempla el tratamiento de los segmentos corporales comprometidos y
lesionados, cuyo manejo estará a cargo de los especialistas llamados en interconsulta. Siempre se deberá priorizar la
estabilidad de los pacientes a la atención especializada y esta sólo se llevará a cabo luego de finalizada la evaluación
diagnóstica realizada por los encargados de la atención inicial.
COMENTARIO FINAL
El resultado final en términos de muerte e incapacidad de los cuidados suministrados a un niño, está principalmente
determinado por la calidad de la atención prehospitalaria recibida en los primeros momentos después de la lesión.
El tratamiento correcto y eficaz del paciente traumatizado es una tarea compleja y demandante que comienza con la
llegada del equipo de salud al sitio del evento traumático y no con el ingreso hospitalaria del paciente
El tiempo ideal en escena, deberá ser menor a los 10 minutos tratando de realizar un examen primario que permita
determinar situaciones de cargar y llevar. La ora dorada debe ser respetada e inclusive disminuida, especialmente
cuando las lesiones incluyen el compromiso craneoencefálico de la víctima.
Un principio general que se aplica a la evaluación meticulosa del trauma, está dirigido a proveer una adecuada cantidad
de oxígeno a cada célula de la economía, tratando primero las lesiones que comprometen la vida.
La capacidad para evaluar y tratar rápidamente estas condiciones, hace la diferencia entre un buen médico y un
emergentólogo.
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