GUIA DE MANEIG DE L'ASMA INFANTIL - Grup SAGESSA

GUIA DE MANEIG
DE L’ASMA INFANTIL
GUIES PER A LA PRÀCTICA CLÍNICA
1

ÍNDEX
INTRODUCCIÓ........................................................................................................... 3
FACTORS DE RISC ................................................................................................... 3
SIMPTOMATOLOGIA ................................................................................................ 4
DIAGNÒSTIC ............................................................................................................. 4
Diagnòstic clínic .................................................................................................... 4
Exploracions complementàries ........................................................................... 5
Diagnòstic diferencial ........................................................................................... 8
CLASSIFICACIÓ DE L’ASMA SEGONS LA GRAVETAT........................................ 8
Asma lleu intermitent ............................................................................................ 8
Asma lleu persistent.............................................................................................. 8
Asma moderada ..................................................................................................... 9
Asma greu .............................................................................................................. 9
TRACTAMENT ........................................................................................................... 9
Educació sanitària ............................................................................................... 10
Tractament farmacològic “de fons” .................................................................. 11
Valoració clínica i funcional del malalt davant d’una crisi aguda d’asma .... 15
SEGUIMENT I CONTROL DEL NEN ASMÀTIC ..................................................... 25
Valoració de l’èxit del tractament ...................................................................... 26
ANNEXOS ................................................................................................................ 27
Annex I: educació sanitària ................................................................................ 27
Annex II: fisioteràpia respiratòria ...................................................................... 32
Annex III: tècniques per a l’administració del tractament............................... 39
Annex IV: fàrmacs més emprats per al tractament de l’asma ........................ 45
Annex V: recomanacions a tenir en compte al fer immunoteràpia................ 46
Annex VI: Mesurament del Flux Espiratori Màxim (FEM)................................ 47
ALGORISMES.......................................................................................................... 52
COMITÈ D’EXPERTS............................................................................................... 54
Grup de coordinació............................................................................................ 54
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 55
2

INTRODUCCIÓ
L’asma és una malaltia inflamatòria crònica de les vies aèries, que es caracteritza
per episodis recurrents d’obstrucció bronquial aguda (sibilàncies, tos seca i/o
espiració allargada), d’intensitat variable, generalment reversible de forma
espontània o amb tractament farmacològic i una hiperresposta bronquial a diferents
estímuls.
És la malaltia crònica inflamatòria més freqüent en la infància.
La seva etiologia, no és del tot coneguda, havent-hi un component ambiental i
constitucional evident que es relaciona amb l’al·lèrgia.
La prevalença d’aquesta malaltia es situa entre el 7-12% de la població infantil,
augmentant cada any, sent més freqüent en nens que en nenes (2/1).
FACTORS DE RISC
• Factors implicats en el desenvolupament d’asma:
• Atòpia. Al voltant del 25% d’atòpics desenvolupen asma i
aproximadament un 75% d’asmàtics són atòpics. (Evidència B: Alba, F.;
Flecha, E.; Alba, J., 1996)
• Al.lèrgens domèstics: àcars (són els més freqüents i es troben en la pols
de casa), al.lèrgens animals, fongs (sobre tot en llocs humits).
• Al.lèrgens ambientals: pol·len, fongs.
• Fum de tabac. L’exposició al fum del tabac sobre tot en nens de menys
de 2 anys, s’ha relacionat amb l’augment del risc de desenvolupar asma i
desencadenar recaigudes.
• Infeccions respiratòries virals, especialment les bronquiolitis, sobre tot en
el període de lactància.
• Contaminants ambientals.
• Factors desencadenants de crisis asmàtiques:
• Al.lèrgens domèstics i ambientals.
• Infeccions respiratòries virals.
• Exercici físic.
• Aire fred i humit. Pluja, boira...
• Contaminants ambientals: Tabac, xemeneies...
• Animals domèstics.
• Reflux gastroesofàgic.
• Expressions emocionals (plor, riure, por...), factors psicològics.
3

SIMPTOMATOLOGIA
Els símptomes més freqüents, són:
• Dispnea
• Sibilàncies
• Tos persistent seca
• Espiració allargada
Aquesta simptomatologia pot ser paroxística i estar produïda per estímuls al·lèrgics
o no al·lèrgics com l’aire fred o irritants.
Les crisis nocturnes són molt freqüents.
DIAGNÒSTIC
El diagnòstic d’asma a l’edat infantil és difícil ja que els sibilants i la tos, són
símptomes freqüents en els primers anys de vida i les proves funcionals
respiratòries en nens de menys de 5 anys tenen escàs valor a l’hora d’interpretar
els resultats degut a la dificultat que comporta el realitzar aquestes proves
(espirometria, test de broncodilatació), havent-se de fer el diagnòstic en base a la
història clínica i l’exploració física.
És molt important fer un diagnòstic precoç de l’asma.
En nens de menys de 2 anys, s’iniciarà estudi a partir del tercer episodi de tos seca,
sibilants, dispnea, entre d’altres o en el segon episodi si el nen té antecedents
personals o familiars d’al·lèrgia, havent-se de descartar aquelles patologies que es
presenten amb la mateixa simptomatologia que l’asma (tos, sibilants...) com podrien
ser la bronquiolitis, aspiració de cos estrany, patologies congènites (Fibrosi
Quística) o seqüeles de patologia respiratòria neonatal (Displàsia
Broncopulmonar), entre d’altres.
En nens de més de 2 anys, s’iniciarà estudi en el primer episodi de clínica
compatible amb asma si hi ha antecedents personals o familiars de malaltia
al·lèrgica i asma i l’evolució de la crisi ha sigut tòrpida. En cas contrari s’iniciarà
l’estudi a partir de la segona crisi.
A qualsevol edat: s’iniciarà estudi en el primer episodi, si aquest és greu o presenta
mala evolució.
Diagnòstic clínic
Els elements bàsics per al diagnòstic són:
• Presència de signes i símptomes guia:
4

• Dispnea.
• Sibilàncies recurrents.
• Tos seca persistent, sobre tot de predomini nocturn que no respon als
tractaments habituals per a la tos.
• Dispnea, tos o sibilàncies amb l’esforç físic.
• Anamnesi dirigida:
• Antecedents familiars d’atòpia i asma. (Evidència B: Alba, F.; Flecha, E.;
Alba, J., 1996)
• Història personal de:
• Crisis de tos espasmòdica (nocturna o relacionada amb l’exercici).
• Sibilàncies que augmenten amb l’exercici.
• Bronquitis recidivants.
• Atòpia.
• Intoleràncies alimentàries. Regurgitació, vòmits...
• Edat d’inici.
• Freqüència, severitat i durada de les crisis. Necessitat d’assistència a
urgències. Ingressos hospitalaris.
• Tractaments previs.
• Factors de risc implicats en el desenvolupament d’asma o
desencadenants d’una crisi.
• Exploració física:
• La troballa més freqüent són les sibilàncies tot i que si el pacient no
presenta una crisi, l’exploració física pot ser normal, no podent-se
excloure el diagnòstic d’asma. També pot haver-hi taquipnea, tiratge
intercostal i cianosi.
• Mesura del pes i talla per calcular els valors teòrics de la funció
respiratòria.
• Exploració de pell i mucoses per valorar dermatitis i conjuntivitis.
• Exploració de fosses nasals per detectar rinitis, sinusitis i poliposi.
• Exploració d’oïda per descartar otitis serosa.
Exploracions complementàries
Proves funcionals respiratòries:
En nens de més de 5 anys sempre que col·laborin:
• Espirometria: valora l’obstrucció de les vies aèries.
Indicada sempre que es sospiti asma, tot i que en la majoria dels nens
l’espirometria és normal, ja que, generalment, pateixen asma lleu.
La relació FEV1/FVC detecta l’obstrucció (per ser un patró obstructiu aquesta
relació ha de ser inferior al 70%) i el FEV1 valora el grau d’obstrucció i la
resposta al tractament (en condicions normals és superior al 80%).
Al realitzar la prova, no s’han d’haver utilitzat agonistes-beta-2 en les 12 hores
prèvies.
5

• Test de broncodilatació: valora la reversibilitat de l’obstrucció.
Indicada sempre que es sospiti obstrucció de les vies aèries, per avaluar
l’existència i grau de reversibilitat.
Consisteix en repetir l’espirometria passats 15 minuts de l’administració de 2
inhalacions de salbutamol.
La prova és positiva si el resultat del FEV1 és superior al 15% del valor basal. El
resultat negatiu de la prova no exclou el diagnòstic d’asma.
• Altres proves:
• Medició del Peak Flow: valora la variabilitat del flux espiratori màxim
(FEM) al llarg del dia. Aquesta tècnica també es pot utilitzar al domicili.
Indicacions:
• Si es sospita clínica contínua, sobre tot nocturna i al despertar. Es
pot fer a partir dels 4 anys.
• Avaluar la variabilitat en el domicili del malalt.
• Autocontrol i control dels símptomes.
Es realitzaran dues determinacions al dia (pel matí i per la nit) durant 10-
15 dies (FEM vespertí + FEM matutí / 2 x 100). La prova és positiva si hi
ha una variabilitat superior al 20% en alguns dies coincidint amb
simptomatologia acompanyant. El resultat negatiu no exclou el diagnòstic.
(Annex III)
• Test de carrera lliure: valora la resposta exagerada de les vies aèries amb
l’exercici. Així doncs, aquesta prova vol demostrar una obstrucció
bronquial induïda per l’esforç físic.
Indicada quan l’aparició de la simptomatologia coincideix amb la pràctica
d’esport. El test és positiu quan el descens màxim del FEV1 és superior al
15% del basal o el del FEM superior al 30%).
Així doncs, davant la sospita clínica d’asma es realitzarà:
Espirometria amb prova broncodilatadora a partir dels 5 anys.
• Positiva: es diagnostica el nen d’asma.
• Negativa: si el nen presenta clínica d’asma d’esforç, es realitza test d’esforç (
Evidència B: Remes, ST.; Korppi, M.; Remes, K.,1998)
• Positiu: es diagnostica el nen d’asma.
• Negatiu: estudi de la variabilitat Peak Flow
Estudis complementaris:
Fa referència a les exploracions complementàries no necessàries per al diagnòstic,
encara que si per la valoració completa del malalt. (Taula 1)
• Analítica general: hemograma, VSG. Indicada per a totes les edats.
• Determinació d’Ig E totals. La seva utilitat és limitada, ja que poden ser normals.
Solament si estan elevades ens orienten cap a una atòpia. Indicada per a totes
les edats.
• Determinació d’altres immunoglobulines: G, A i M. Indicat en nens de menys de
3 anys.
• Radiologia de tòrax. Indicada en la valoració inicial, tot i que en l’asma la
radiografia és normal. Indicada per a totes les edats.
6

• Radiologia de càvum. Indicada sempre en nens de menys de 3 anys, i si es
sospita hipertròfia adenoidal.
• Radiologia de sins paranasals. Indicada solament si es sospita sinusitis o
poliposi i a partir dels 3 anys.
• Prova de la tuberculina. Indicada per totes les edats.
• Proves cutànies: prick test.
Indicada sempre en l’asma per realitzar estudi al.lergològic i en nens a partir dels
3 anys. En nens menors de 3 anys, solament es farà el test si les IgE surten molt
elevades.
És imprescindible fer una anamnesi dirigida ja que la concordança entre la
sospita clínica i el resultat de la prova és la clau per la seva correcte
interpretació.
Pot ser útil per reforçar les mesures d’evitació dels al.lèrgens en l’educació
sanitària.
(García-Noriega Fernández, M., 1997).
• Ig E específica. Indicada en funció del resultat del prick test.
• Test de la suor. Indicat si no s’ha fet de screening en l’atenció precoç.
Cal recordar que la realització d’aquest estudi, l’ha de fer sempre el mateix equip
degudament preparat.
Taula 1.
Menys de 3
anys
7
De 3
a 5 anys
Major de
5 anys
Hemograma Si Si Si
Ig E total Si Si Si
Immunoglobulines Si A vegades No
Rx. de tòrax Si Si Si
Rx. d’adenoides Si A vegades No
Rx. de sins No Si Si
PPD Si Si Si
Prick test A vegades Si Si
Ig E específica Dubtós A vegades Si
FEM No No Si
Espirometria No No Si
Test de la suor Si No No
Totes aquestes proves complementàries es poden sol·licitar des de l’atenció
primària. El Prick test presenta una variabilitat en la interpretació de les hores, fet
que comporta que la seva realització s’hagi de fer per personal degudament
preparat. En cas contrari, s’ha de remetre al malalt a l’atenció especialitzada.

Diagnòstic diferencial
Sempre s’ha de fer un diagnòstic diferencial, en especial en nens de menys de 5
anys, que ha d’incloure:
• Fibrosi quística
• Displàsia broncopulmonar
• Disfunció de cordes vocals
• Anells vasculars
• Algunes immunodeficiències
• Cossos estranys
• Reflux gastroesofàgic
• Broncopneumopatia crònica de l’ex-prematur
• Laringitis i traqueitis
• Hiperreactivitat bronquial
CLASSIFICACIÓ DE L’ASMA SEGONS LA
GRAVETAT
La classificació del nen segons la gravetat és important des del punt de vista
pronòstic i terapèutic. (Carrasco Zalvide, M.; García Jiménez, J.D., 2000)
Asma lleu intermitent
• Símptomes intermitents menys d’una vegada per setmana.
• Aguditzacions breus de poques hores o dies de durada.
• Assimptomàtic i FEV1/FEM normal entre les crisis.
• Símptomes nocturns com a màxim 1 o 2 vegades al mes.
• FEV1/FEM basal superior o igual al 80%.
• Variabilitat del FEM inferior al 20%.
Es recomana monitoritzar el FEM durant la crisi.
Es seguiran controls cada 3 mesos per l’equip de l’Àrea Bàsica de Salut.
Asma lleu persistent
• Símptomes intermitents més d’una vegada a la setmana i menys d’una vegada
al dia.
• Aguditzacions que poden afectar a la vida diària.
• Símptomes nocturns més de 2 vegades al mes.
8

• FEV1/FEM basal inferior o igual al 80%.
• Variabilitat del FEM entre el 20-30%.
Es recomana monitoritzar el FEM durant la crisi.
Es seguiran controls cada 2 mesos per l’equip de l’Àrea Bàsica de Salut.
Asma moderada
• Símptomes intermitents diaris.
• Aguditzacions que afecten a la vida diària.
• Símptomes nocturns més d’una vegada per setmana.
• Ús diari d’agonistes beta-2.
• FEV1/FEM basal entre el 60-80%.
• Variabilitat del FEM superior al 30%.
Es recomana monitoritzar el FEM durant la crisi.
Es seguiran controls cada 30 dies per l’equip de l’Àrea Bàsica de Salut i cada 3-6
mesos pel pediatra hospitalari.
Asma greu
• Símptomes continus.
• Aguditzacions freqüents.
• Símptomes nocturns freqüents.
• Limitació de l’activitat habitual.
• FEV1/FEM basal inferior al 60%.
• Variabilitat del FEM superior al 30%.
Es recomana monitoritzar el FEM durant la crisi.
Es seguiran controls cada setmana per l’equip de l’Àrea Bàsica de Salut i cada 30
dies pel pediatra hospitalari.
TRACTAMENT
Els objectius del tractament són:
• Controlar els símptomes.
• Reduir la freqüència i gravetat de les crisis agudes.
• Aconseguir un creixement i desenvolupament correcte.
• Obtenir el millor funcionalisme pulmonar possible.
• Aconseguir una activitat esportiva sense restricció.
• Aconseguir una assistència regular a l’escola.
9

• Utilitzar la mínima medicació necessària.
• Minimitzar els efectes secundaris de la medicació.
• Educació dels pacients i familiars sobre la malaltia i el seu tractament.
Educació sanitària
L’educació sanitària, implica informar i ajudar a comprendre aquesta malaltia als
pares: la seva cronicitat, la recurrència de la simptomatologia, la importància de
reconèixer les crisis per poder administrar el tractament establert prèviament, o
consultar al pediatra, o acudir al servei d’urgències hospitalàries. També s’ha
d’informar sobre quines mesures preventives o d’evitació s’han de seguir, així com
de la medicació que han de prendre i com s’ha d’administrar. (Annex I).
L’educació de l’asmàtic ha de començar en el moment del diagnòstic i
posteriorment es continuarà en cada visita.
El paper d’infermeria, és fonamental per l’educació del nen asmàtic:
• Explicació de mesures higiènicoambientals necessàries per al control de l’asma.
• Explicació de l’ús de la medicació inhalada i comprovació de la tècnica i
compliment del tractament.
• Ensinistrament de la tècnica del Peak Flow i comprovació de les mesures del
FEM.
• Ensenyament de les tècniques de fisioteràpia (Annex II) i relaxació, entre
d’altres.
MESURES PREVENTIVES
• MESURES PREVENTIVES GENERALS: s’han de recomanar sempre que hi
hagi antecedents familiars o personals d’atòpia. Les mesures haurien de ser a
nivell de:
• Alimentació
• Infeccions víriques
• Fum de tabac
• Al.lèrgens
• Esports
• MESURES PREVENTIVES ESPECÍFIQUES:
Les mesures haurien de ser a nivell de:
• Dormitori
• Neteja de l’habitació
• Condicions de l’habitatge
• Animals domèstics
• Gramínies
• Fongs
• Vacunes: la vacuna de la grip està indicada en el nen asmàtic moderatgreu
a partir dels 6 mesos de vida.
10

INDICADORS PER RECONÈIXER UNA CRISI D’ASMA
La millor estratègia per a la prevenció i tractament de les crisis, és una correcta
educació del pacient i la família que permeti reconèixer l’inici d’una crisi i així poder
adoptar les primeres mesures terapèutiques.
Els indicadors per poder reconèixer una crisi són:
• Tos, sobre tot nocturna.
• Aparició o augment de la dispnea.
• Pitjor tolerància a l’esforç habitual.
• Augment de la necessitat de broncodilatadors: ús diari o més vegades de les
habituals.
• Disminució del FEM.
SISTEMES D’ADMINISTRACIÓ DE MEDICACIÓ (Annex III)
La via inhalatòria és la via d’elecció per a l’administració dels fàrmacs, ja que
permet:
• Obtenir altes concentracions de fàrmac a vies respiratòries, sense ser elevades
a plasma, donant menys dosis.
• Aconseguir una activitat local més ràpida i selectiva.
• Disminuir efectes secundaris al donar dosis més baixes.
• Afavorir la metabolització i eliminació ràpida del fàrmac.
Nens de més de 4 anys:
• Inhaladors manuals (MDI) amb cambres espaiadores. Els majors de 7 anys,
sempre que col·laborin, poden utilitzar la tècnica de l’adult.
• Inhaladors de pols seca: sistema Turbuhaler i Accuhaler. Són més eficaços i
fàcils d’utilitzar. Indicats a partir dels 7 anys.
• Inhaladors manuals sense cambra. Indicat en nens a partir dels 7 anys, sempre
que col·laborin i previ ensinistrament, tot i que sempre és millor donar els
corticoides inhalats amb cambra.
Nens de menys de 4 anys:
• Coffee-cup Konic. Consisteix en col·locar un inhalador manual (MDI) en la base
d’un got de plàstic. No indicat en nens que requereixen tractament preventiu.
• Cambres amb màscara. D’elecció si el nen requereix tractament preventiu o
pateix crisis freqüents. Cal tenir en compte que cada inhalador s’ha d’administrar
amb la cambra adequada.
• Nebulitzadors. Útil per a crisis agudes.
Amb qualssevol d’aquestes tècniques inhalatòries, després d’administrar el
medicament, s’ha de rentar la cara del nen i fer-li glopejar líquids.
Tractament farmacològic “de fons”
Quan s’utilitza el tractament inhalat, sempre que sigui possible, es preferible utilitzar
els sistemes de pols seca.
Els inhaladors manuals (MDI), s’utilitzaran preferentment en cambres inhaladores.
11

Seleccionar el millor sistema d’inhalació segons l’edat i la col·laboració del nen.
Es disposa de diferents fàrmacs per al tractament de l’asma, tot i que n’hi ha de
més utilitzats, amb indicacions concretes (Annex IV).
ASMA LLEU INTERMITENT
Sols requereix tractament quan hi ha simptomatologia:
• Agonista-beta-2 de curta durada a demanda.
ASMA LLEU PERSISTENT
• Com a tractament dels símptomes aguts o crisi: Agonistes beta-2 de curta
durada a demanda.
• Com a tractament pel control a llarg termini del asma:
• Corticoides inhalats a dosis baixes:
• Budesonida 200-400 mcgr/dia cada 12 hores.
En el moment en que el nen resta asimptomàtic el tractament es pot
mantenir durant 6 mesos i posteriorment anar reduint dosis fins a
retirar la medicació.
• Inhibidors dels leucotriens: Montelukast a dosis de 4 mg, 5 mg o 10 mg al
dia administrats per la nit. El tractament, es pot mantenir durant 2 anys,
sempre que produeixi benefici clínic al nen. (Knorr, B.; Holland, S.;
Rogers, J.D., 2000; Becker, A., 2000; Knorr, B.; Franchi, L.M.; Maspero,
D., 2000)
• Cromona: Nedocromil sòdic 4 mg/12 hores. Es pot mantenir durant un
any, si el nen resta assimptomàtic.
ASMA MODERADA
• Com a tractament dels símptomes aguts o crisi: Agonista-beta-2 de curta durada
a demanda.
• Com a tractament pel control a llarg termini del asma:
• Corticoides inhalats:
• Budesonida 400 mcg/dia cada 12 hores, com a primera opció.
• Fluticasona 200 mcg/dia cada 12 hores, com a segona opció si la
Budesonida és insuficient pel control clínic.
Si no hi ha milloria en 2 mesos: augmentar dosis de corticoides inhalats:
• Budesonida 800 mcgr/dia, ó
• Fluticasona 400 mcgr/dia.
En el moment en que el nen resta asimptomàtic el tractament es pot
mantenir durant 6 mesos i posteriorment anar reduint dosis fins a
retirar la medicació.
S’ha de valorar afegir al tractament:
• Primera opció: Agonista-beta-2 de llarga durada, pautat cada 12
hores. La retirada del fàrmac, es valora segons l’evolució clínica i la
funció pulmonar del nen.
• Segona opció: Inhibidors dels leucotriens: Montelukast a dosis de 4
mg, 5 mg o 10 mg al dia administrats per la nit. El tractament, es
pot mantenir durant 2 anys, sempre que produeixi benefici clínic al
nen.
12

Nota: S’entén per milloria, la disminució del nombre o intensitat de les crisis, dels
símptomes nocturns i intercrisis, així com de la necessitat d’un agonista-beta-2 de
curta durada inhalat.
ASMA GREU
• Agonistes-beta-2 de curta durada a demanada.
• Corticoides inhalats a dosis altes:
• Budesonida 800 mcgr/dia, ó
• Fluticasona 400 mcgr/dia.
Si l’evolució és desfavorable s’afegirà al tractament un o més dels següents
fàrmacs:
• Bromur d’ipratropi.
• Teofil.lina retardada.
• Agonistes beta-2 d’acció curta o perllongada de forma pautada segons la
severitat.
Si malgrat tot l’evolució continua sent desfavorable, s’utilitzaran els corticoides
orals: prednisolona 1 mg/kg/dia, durant 3-5 dies.
En qualsevol cas:
En cada visita es revisarà el grau de gravetat i la possibilitat d’ajustar la medicació.
Quan l’edat ho permeti, tota reducció de medicació hauria d’estar precedida per una
avaluació de la funció pulmonar (espirometria).
Tractament d’altres tipus d’asma
ASMA D’ESFORÇ
Si solament hi ha simptomatologia amb l’esforç (prova d’esforç positiva) i presenta
espirometria basal normal, el tractament pot ser amb (Sánchez-Solís de Querol, M.;
García de la Rubia, S.; Pajarón Fernández, M., 2000):
• Agonistes-beta-2 de curta durada 2 pufs, 10-15 minuts abans d’iniciar l’exercici,
ó Agonistes-beta-2 de llarga durada cada 12 hores, en funció de la freqüència
de la pràctica d’esport.
• Inhibidors dels leucotriens: Montelukast a dosis de 4 mg, 5 mg o 10 mg al dia
administrats per la nit.
• Cromones: Nedocromil 2 pufs 20 minuts abans d’iniciar l’exercici.
Si el nen presenta altre simptomatologia a part de la d’esforç i presenta una
espirometria alterada, s’ha d’instaurar tractament antiinflamatori “de fons”.
ASMA NOCTURN
Pel tractament es poden utilitzar:
• Agonistes-beta-2 d’acció perllongada abans d’anar a dormir.
13

• Inhibidors dels leucotriens: Montelukast a dosis de 4 mg, 5 mg o 10 mg al dia
administrats per la nit.
INFECCIONS RESPIRATÒRIES VIRALS
Durant les infeccions víriques de les vies respiratòries es poden prevenir o atenuar
les aguditzacions del asma iniciant l’administració de broncodilatadors al primer
signe d’infecció, i si el nen rep un antiinflamatori es pot doblar la dosi del mateix.
Immunoteràpia
La immunoteràpia amb al.lèrgens clínicament rellevants, es pot considerar si la
malaltia no es controla de forma adequada amb mesures d’evitació i tractament
farmacològic correcte. Els millors resultats del tractament s’han obtingut en
al·lèrgies a pòl·lens, per tant en l’asma s’utilitzaria per evitar reaccions al·lèrgiques
mediades per IgE i la hiperreactivitat bronquial de la via aèria causada per aquesta
sensibilització. (AnnexV).
Abans d’iniciar-lo sempre s’han d’intentar mesures ambientals.
(Martín Mateos, MA.; Planell, C., 2000).
Indicacions:
• Nens de més de 5 anys
• Rinitis al·lèrgica
• Asma per fongs
• Asma pol·línica
• Sols en l’asma moderada, havent-se de demostrar que un sol al.lèrgen és el
responsable i que no es pot evitar
Contraindicacions:
• Absolutes:
• Malalties immunològiques severes: colagenosi, malaltia inflamatòria
intestinal, càncer.
• Trastorns psiquiàtrics severs.
• Falta de compliment.
• Necessitats continues de medicació de rescat.
• Relatives:
• Malalties que desaconsellen l’ús d’adrenalina.
• Dermatitis atòpica severa.
• Malalties infeccioses en fase aguda.
• Si s’utilitzen corticoides sistèmics.
Si el nen millora amb la dosi de manteniment, es pot seguir amb el tractament
durant 3-5 anys. Si no millora en un any o apareixen reaccions adverses, es suspèn
la hiposensibilització.
No hi ha interferències amb la vacunació sistèmica.
En general la immunoteràpia no es recomana per al tractament de l’asma.
14

CRITERIS DE DERIVACIÓ A L’ESPECIALISTA
• Asma moderada i severa.
• Dubtes diagnòstics.
• Clínica atípica.
• Malalts amb antecedents de crisis greus.
• Discrepància entre severitat i resposta al tractament.
• Realització d’exploracions complementàries complexes i que no es puguin
sol·licitar des de l’atenció primària.
Valoració clínica i funcional del malalt davant d’una crisi
aguda d’asma
La conducta a seguir davant d’una crisi aguda vindrà condicionada per la clínica del
malalt i la seva funció pulmonar (FEM).
Clínicament, s’ha d’avaluar la dispnea, el tiratge, la freqüència respiratòria i
cardíaca i l’auscultació respiratòria, podent-se seguir l’escala de Wood-
Downes (modificada per J. Ferres):
Per a nens menors de 4 anys:
• Sibilàncies.................................................. 0: No
1: Al final de l’espiració
2: Durant tota l’espiració
3: A la inspiració i espiració
• Tiratge.......................................................... 0: No
1: Subcostal+intercostal inferior
2: (1)+ supraclavicular+aleteig
nasal
3: (2)+ intercostal superior+
supraesternal
• Freqüència respiratòria.................................0: Inferior a 30
1: Entre 31-45
2: Entre 46-60
3: Superior a 60
• Freqüència cardíaca.....................................0: Inferior a 120
1: Superior a 120
• Auscultació respiratòria: entrada d’aire........0: Bona, simètrica
1: Regular, simètrica
2: molt disminuïda
3: Tòrax silent
15

• Cianosi..........................................................0: No
1: Si
Crisi lleu: 1-3 punts.
Crisi moderada: 4-7 punts
Crisi greu: 8-14 punts. En aquest cas sempre s’ha de derivar el nen a mitjà
hospitalari.
Per a nens majors de 4 anys:
• Sorolls inspiratoris:
• Murmuri vesicular...............................0: Normal
1: Disminuït
2: Molt disminuït
• Sibilàncies inspiratòries......................0: Poques
1: Abundants
2: Absents
• Musculatura accessòria i tiratge....................0: No
1: Moderat intercostal
2: Intens supraesternal
• Sorolls espiratoris: sibilants i.......................0: No
aspiració allargada 1: Moderats
2: Abundants
• Sensori..........................................................0: Normal
1: Depressió o agitació
2: Obnubilació o coma
• Taquipnea......................................................0: No
1: 40-60 x’
2: Superior a 60 x’
Crisi lleu: menys de 3 punts.
Crisi moderada: 3-5 punts.
Crisi greu: superior a 5 punts. En aquest cas sempre s’ha de derivar el nen a mitjà
hospitalari.
La funció pulmonar s’avalua mitjançant el mesurament del FEM (Annex VI):
• Es considera lleu quan el FEM es situa entre el 70-80%.
• Es considera moderada quan el FEM està entre el 50-70%.
• Es considera greu quan el FEM és inferior al 50%.
A l’hora d’interpretar el resultat del Peak Flow, serà més fiable en aquells nens que
la utilitzen habitualment al domicili i coneixen la tècnica, i també si tenim valors
anteriors de referència, sobre tot el millor valor obtingut pel nen.
En cas de no disposar d’un valor de referència, es disposa dels estàndards de
Polgar G. i Promadhat V i de la gràfica de Godfrey S. et al. (Taula I i II, Gràfic I).
16

Taula I. FEV1 predit i PEFR en nens d’ambdós sexes.
Alçada FEV 1 PEFR
(cm.) (L) (L/min)
17

Taula II. FEV1 predit i PEFR en nens d’ambdós sexes.
Alçada FEV 1 PEFR
(cm.) (L) (L/min)
18

Gràfic I. Godfrey.
19

Tractament farmacològic de la crisi aguda d’asma des de l’atenció
primària
CRISI LLEU
S’utilitzarà un agonista-beta-2 d’acció curta: salbutamol. Es pot administrar de dues
maneres:
• Aerosol amb cambra d’expansió a dosis de 2-4 pufs cada 20 minuts, podentse
repetir fins a 3 vegades .
• Nebulitzat a dosis inicials de 0’15 mg/kg (0’03 cc/kg) en 3 cc de sèrum
fisiològic, podent-se repetir cada 20 minuts fins a 3 vegades a dosis de 0’02-
0’03 mg/kg (0’004-0’006 cc/kg). La dosi mínima per nebulitzar són 2’5 mg
(0’5 cc/kg). No sobrepassar els 5 mg (1cc) per dosi.
En nens menors de 12 mesos es pot utilitzar el bromur d’ipratropi a dosis de 2-4
pufs cada 20 minuts o també es pot nebulitzar a dosis de 250 micragram per dosi.
Aquest fàrmac es pot utilitzar associat al salbutamol o com a tractament únic.
Es retorna al malalt al domicili amb la prescripció de salbutamol 2 pufs cada 6 hores
o bromur d’ipratropi 2-4 pufs cada 6 hores. Es citarà a la consulta a les 24-48 hores
de l’episodi.
CRISI MODERADA
Inicialment, s’utilitzarà una agonista-beta-2 d’acció curta: salbutamol. Es pot
administrar de dues maneres:
• Aerosol amb cambra d’expansió a dosis de 2-4 pufs cada 20 minuts, podentse
repetir fins a 3 vegades. Si l’FEM és inferior al 50%, la dosi és de 4-8 pufs.
• Nebulitzat a dosis inicials de 0’15 mg/kg (0’03 cc/kg) en 3 cc de sèrum
fisiològic, podent-se repetir cada 20 minuts fins a 3 vegades a dosis de 0’02-
0’03 mg/kg (0’004-0’006 cc/kg). La dosi mínima per nebulitzar són 2’5 mg
(0’5 cc/kg). No sobrepassar els 5 mg (1cc) per dosi.
En nens menors de 12 mesos es pot utilitzar el bromur d’ipratropi a dosis de 2-4
pufs cada 20 minuts o també es pot nebulitzar a dosis de 0’25 mg/ml (250
micragrams): 1 ml en 3 ml de sèrum fisiològic, seguit de 0’5 ml, als 20 minuts, dues
vegades.
Aquest fàrmac es pot utilitzar associat al salbutamol o com a tractament únic.
Passada una hora de l’administració del salbutamol es reavalua al nen:
• Si hi ha bona resposta, amb milloria clínica completa, sense dispnea ni
sibilàncies, el FEM és superior al 80% i la milloria es manté, es retorna al malalt
al domicili amb la prescripció de salbutamol 2-4 pufs cada 4 hores. Es reavalua
al nen a les 24 hores:
• Si la simptomatologia no reapareix, es disminueix la medicació:
salbutamol 2-4 pufs cada 6 hores. Es citarà a la consulta a les 48 hores
de l’episodi.
20

• Si la simptomatologia ha reaparegut de nou, s’afegeix al tractament un
corticoide oral: prednisolona 1 mg/kg/dia durant 3-5 dies augmentant la
dosi de salbutamol, 2-4 pufs cada 4 hores. Es citarà a la consulta a les
24-48 hores de l’episodi.
• Si la resposta és incompleta, amb milloria clínica parcial, el FEM entre el 50-70%
i sense empitjorament clínic, es retorna el malalt al domicili amb la prescripció de
salbutamol 2-4 pufs cada 4 hores, afegint-se un corticoide oral: prednisolona 1
mg/kg/dia durant 3-5 dies. Es citarà a la consulta a les 24 hores de l’episodi.
• Si no hi ha resposta, amb persistència de la severitat de la clínica i l’FEM és
inferior al 50%, el nen ha de ser traslladat a l’hospital de referència en el més
breu espai de temps i en les millors condicions possibles. Sempre que la clínica
ho requereixi es farà el trasllat amb oxigen.
Es continuarà amb el salbutamol cada 20 minuts i s’afegirà un corticoide
intramuscular o ev.: 6-metil-prednisolona 1-2 mg/kg.
CRISI GREU
Sempre s’ha de derivar el nen a mitjà hospitalari. El trasllat sempre que sigui
possible es farà amb oxigen.
• Salbutamol amb cambra d’expansió a dosis de 6-10 pufs cada 20 minuts, o
nebulitzat a dosis inicials de 0’15 mg/kg (0’03 cc/kg) en 3 cc de sèrum fisiològic,
podent-se repetir cada 20 minuts fins a 3 vegades a dosis de 0’02-0’03 mg/kg
(0’004-0’006 cc/kg). La dosi mínima per nebulitzar són 2’5 mg (0’5 cc/kg). No
sobrepassar els 5 mg (1cc) per dosi.
• Corticoide oral: prednisolona 1 mg/kg, o intramuscular o endovenós (en bolus):
6-metil-prednisolona 1-2 mg/kg.
Criteris de derivació a urgències hospitalàries
• Crisi d’asma greu segons valoració clínica.
• FEM inferior al 50%.
• Crisi d’asma moderada que no respon al tractament farmacològic correcte.
• Patologia concomitant tributària de tractament hospitalari.
• Incompliment del tractament.
• Problemes psicològics, psiquiàtrics o socials.
• Manca de percepció de gravetat de la malaltia.
• Existència de factors de risc: asma de risc vital:
• Malalts corticodepenents.
• Malalts que han necessitat hospitalització per crisi asmàtica greu i/o han
requerit ventilació mecànica per asma.
Cal recordar la importància del factor edat de l’adolescent asmàtic.
21

Tractament farmacològic de la crisi aguda d’asma des d’urgències
hospitalàries
• Agonistes-beta-2 de curta durada: salbutamol.
En el nen dispnèic, s’ha d’administrar amb nebulització, ja que s’aconsegueix
una major exposició del fàrmac a la via aèria.
Si el pacient està greu, la nebulització s’ha de fer amb fluxos d’oxigen alts (8-10
litres/minut), ja que si no es pot empitjorar la hipoxèmia.
Dosi: Solució nebulitzador 5mg/ml: 0’1-0’15 mg/kg/dosi (no sobrepassar els 5
mg per dosi) en 3 ml de sèrum fisiològic cada 15-20 minuts, a dosis de 0’02-0’03
mg/kg, un màxim de 3 vegades.
• Bromur d’ipratropi.
Es pot associar al salbutamol. Es pot administrar de dues maneres:
• Aerosol amb cambra d’expansió: MDI: 0’02 mg/puf, 10 pufs seguits de 6 pufs
als 20 minuts, dues vegades.
• Nebulitzat: solució nebulitzador: 0’25 mg/ml (250 mcgr): 1 ml en 3 ml de
sèrum fisiològic, seguit de 0’5 ml, als 20 minuts, dues vegades.
(Evidència A: Qureshi, F.; Pestian, J.; Davis, P. et al, 1998)
• Oxigenoteràpia.
S’ha d’instaurar des del primer moment de la seva arribada a l’hospital, intentant
mantenir saturacions d’oxigen superiors al 95%.
• Corticoides.
S’han de pautar precoçment en crisis moderades i greus, bé com a dosi única o
amb cicle curt.
• Oral: prednisolona 1 mg/kg/dia, dividida en 3-4 dosis, durant 3-5 dies.
• Intramuscular o endovenós (en bolus): 6-metil-prednisolona 1-2 mg/kg.
Posteriorment es reparteix en 3-4 dosis, durant 3-5 dies.
El tractament es pot interrompre en qualsevol moment.
Si la resposta del nen a la medicació és bona, s’inicia un descens progressiu dels
broncodilatadors, sempre en funció de la resposta del pacient.
Si no hi ha resposta: FEM inferior al 40%, freqüència cardíaca i respiratòria en
augment, ús important de musculatura accessòria, dispnea severa, disminució dels
sorolls respiratoris o saturació inferior al 85%, es realitza trasllat a cures intensives:
• Nebulitzacions contínues amb salbutamol i bromur d’ipratropi. (Evidència A:
Qureshi, F.; Pestian, J.; Davis, P. et al, 1998; Benito Fernández, J.; Mintegui
Raso, S.; Sánchez Echaniz, J. y col., 2000).
• Perfusió endovenosa d’aminofil.lina: 5 mg/kg en 20 minuts. Després del bolus
inicial, es continuarà la perfusió amb 0’6-1 mg/kg/hora (segons l’edat),
monitoritzant la teofil.linèmia per mantenir-la en rang terapèutic (10-20
microgram/ml).
En cas que el nen hagués rebut teofil.lina prèviament, s’haurien de mesurar
nivells sèrics del fàrmac.
• 6-metil-prednisolona 1-2 mg/kg, ev, repartit en 3-4 dosis.
• Valorar l’ús d’adrenalina: 1 mg/ml (1:1.000), a dosis de 0’01 ml/kg/dosi subcutani
(màxim 0’4 mg/dosi) cada 15 minuts fins a 4 dosis o cada 4 hores.
22

S’ha de valorar la possibilitat d’utilitzar salbutamol endovenós, valorant també la
possibilitat d’intubació i ventilació mecànica.
Criteris d’ingrés hospitalari
Sempre que el malalt no respongui de forma satisfactòria al tractament iniciat al
servei d’urgències i a la vegada presenti:
• Asma greu. FEM inferior al 50%.
• Patologia concomitant tributària de tractament hospitalari.
• Incompliment del tractament.
• Problemes psicològics, psiquiàtrics o socials.
• Manca de percepció de gravetat de la malaltia.
• Existència de factors de risc: asma de risc vital:
• Malalts corticodepenents.
• Malalts que han necessitat hospitalització per crisi asmàtica greu i/o han
requerit ventilació mecànica per asma.
Cal recordar la importància del factor edat de l’adolescent asmàtic.
Actuació d’infermeria davant del nen ingressat per asma
Població diana: nens de 3 a 14 anys ingressats en el servei de pediatria.
Activitats d’infermeria en relació a determinats problemes:
• Broncoespasme
Objectius:
• Vigilar signes i símptomes de broncoespasme.
Activitats:
• Valorar: espiració forçada, esforç per respirar, tos seca irritativa,
sibilàncies audibles, sudoració i agitació.
• Mesurar el flux respiratori: Peak Flow segons protocol.
• Identificar factors que puguin provocar el broncoespasme.
• Ensenyar el nen i els seus familiars l’ús correcte dels broncodilatadors.
• Davant la presència de signes i/o símptomes de broncoespasme, avisar
al metge.
• Risc de neteja ineficaç de vies aèries relacionat amb l’augment de les
secrecions:
Objectius:
• Mantenir la via aèria permeable.
Activitats:
• Rentats nasals amb sèrum fisiològic.
• Realitzar fisioteràpia respiratòria.
• Aspirar secrecions si precisa.
23

• Por relacionada amb el procés d’hospitalització manifestada per desconfiança i
nerviosisme:
Objectius:
• El nen i la seva família expressaran les seves pors, manifestant
progressivament més confiança.
Activitats:
• Aplicar protocol d’acollida.
• Informar sobre el procés i els procediments.
• Informar disponibilitat.
• Permetre que els pares participin en la cura del nen.
• Utilitzar qualsevol oportunitat per a què els pares entenguin millor la
malaltia i el seu tractament.
• Intolerància a l’activitat relacionada amb el procés respiratori manifestat per un
augment de la dispnea:
Objectius:
• Recuperar progressivament l’activitat.
Activitats:
• Facilitar períodes de repòs.
• Fomentar activitats apropiades a la capacitat del nen.
• Disposar de jocs i llibres per a la disposició del nen.
• Incrementar progressivament l’activitat.
• Risc d’infecció i extravessament en relació amb venoclisi:
Objectius:
• Control per tal d’evitar infecció.
Activitats:
• Vigilar signes d’infecció: tumor, rubor, calor, dolor.
• Aplicar protocol de cures i manteniment de vies.
• Dèficit d’autocura: higiene, eliminació, alimentació, vestit en relació amb l’edat i
el procés:
Objectius:
• Participar en l’autocura, dins la mesura possible.
• Que el nen tingui sempre cobertes les seves necessitat per l’autocura.
Activitats:
• Determinar quines activitats pot realitzar el nen sol i en quines necessita
ajuda.
• Planificar el nivell d’ajuda i aplicar el protocol corresponent:
• Nivell 1: autònom.
• Nivell 2: precisa ajuda parcial.
• Nivell 3: precisa ajuda total.
24

• Risc d’alteració en el manteniment de la salut en relació amb el dèficit de
coneixements: hàbits, administració de medicació, detecció precoç de
símptomes:
Objectius:
• Fer que el nen i la seva família comprenguin els signes precoços
d’agudització, identificació de possibles causes i administració de
tractament.
Activitats:
• Ensenyar a evitar circumstàncies que precipiten una agudització.
• Recomanar modificacions en l’entorn de la casa per evitar substàncies
irritants: tabac, pols...
• Ensenyar el nen i la família a reconèixer signes i símptomes precoços, de
manera que puguin controlar l’agudització.
• Ensinistrar-lo en l’ús correcte dels inhaladors.
• Ensenyar exercicis respiratoris.
• Aconsellar l’exercici físic que no sobrecarregui el mecanisme respiratori.
SEGUIMENT I CONTROL DEL NEN ASMÀTIC
Els objectius del seguiment són:
• Avaluar l’evolució de la malaltia i els possibles canvis en l’orientació diagnòstica
- terapèutica.
• Reforçar l’educació sanitària.
• Valorar l’impacte psicològic que causa la malaltia en el nen i la família.
• Si l’evolució és desfavorable, estudiar les possibles causes:
• Teràpia incorrecta o insuficient.
• Mal compliment del tractament.
• Tècnica inhalatòria incorrecte.
• Rerafons psicològic i/o social.
• Factors desencadenants o agreujants no diagnosticats.
• Malaltia concomitant.
CONTROL DEL FUNCIONALISME PULMONAR
Es realitza mitjançant l’espirometria forçada.
• Asma lleu: almenys una vegada a l’any.
• Asma moderada: cada 6 mesos i abans de cada visita, sobre tot si el nen està
inestable.
Abans de la realització de la prova, no s’han d’utilitzar agonistes-beta-2 de curta
durada en les 12 hores prèvies o en les 24 hores prèvies si s’utilitzen agonistesbeta-2
de llarga durada, sempre que l’estat del nen ho permeti.
CONTROL DOMICILIARI
Pot realitzar-se amb la valoració del Peak Flow o dels símptomes clínics. Tot i que
perquè el control domiciliari sigui el més acurat possible, s’hauria de fer una
valoració conjunta d’ambdues.
25

El Peak Flow pot utilitzar-se a partir dels 4 anys d’edat sempre que el nen col.labori,
havent-se de tenir en compte que és un paràmetre esforç-depenent i per tant s’ha
d’entrenar molt bé al nen sobre la tècnica. També s’ha d’establir “el millor Peak
Flow” de cada nen, que és el que s’obté quan el nen està absolutament
asimptomàtic (amb o sense medicació preventiva), havent-se de determinar en la
consulta d’infermeria.
Sempre s’ha d’utilitzar el mateix mesurador del Peak Flow.
Indicacions:
• Asma inestable a l’inici dels símptomes o d’un procés infecciós respiratori.
• Discrepància clínica-funcional.
La valoració dels símptomes clínics, inclou:
• Símptomes nocturns: sibilàncies, quantes vegades es desperten, tos…
• Sibilàncies durant el dia.
• Sibilàncies en infeccions respiratòries.
• Activitat habitual diària.
• Valorar quantes vegades a la setmana requereixen un agonista-beta-2 inhalat.
Valoració de l’èxit del tractament
Criteris de bon control:
• Funció pulmonar:
• Es valora a partir de l’espirometria.
• FEM superior al 80% i variabilitat inferior al 20%.
• Clínica:
• Absència de faltes escolars.
• Activitat física normal, incloent l’esport, sense tos o sibilàncies.
• Infeccions respiratòries o refredats sense simptomatologia asmàtica.
• Crisis infreqüents.
• Descans nocturn complet.
• Necessitat mínima de broncodilatadors d’acció ràpida.
• Cap ingrés hospitalari.
• Mínims efectes adversos del fàrmac.
26

ANNEXOS
Annex I: educació sanitària
L’educació del pacient implica ajudar-lo a comprendre la malaltia, a aprendre i a
realitzar les habilitats necessàries per a l’autorresponsabilització del control de la
malaltia i així poder portar una vida sense limitacions.
L’educació, suposa un procés interactiu, individualitzat i adaptat a la capacitat de
cada pacient i de la seva família.
L’educació de l’asmàtic s’ha d’iniciar en el moment del diagnòstic i ha d’estar
integrada en una assistència continuada. Una comunicació oberta i amb
instruccions clares i per escrit, poden millorar la realització del pla terapèutic.
Cada visita a la consulta és una oportunitat per a l’educació del pacient i de la
família.
L’educació sanitària és responsabilitat del metge i molt especialment del personal
d’infermeria.
Així el paper d’infermeria, és fonamental en l’educació del nen asmàtic, tasca
imprescindible pel bon funcionament d’una consulta d’asma.
Es pot incidir a diferents nivells:
• Explicar mesures higiènicoambientals necessàries per al control de l’asma.
• Explicar l’ús d’un determinat aerosol amb la cambra adequada i comprovació
de la correcta realització de la tècnica.
• Ensinistrar i comprovar les mesures del FEM i realitzar en el cas que sigui
possible les espirometries a la consulta.
• Ensenyar tècniques de fisioteràpia i relaxació.
• Valoració de l’adherència al tractament.
La informació i habilitats que formen part d’una bona educació s’han de transmetre
de forma progressiva per permetre la seva correcta comprensió i assimilació.
Així, es parla d’unes fases de l’educació sanitària que s’aniran introduint en funció
de les possibilitats de cada pacient, dels seus familiars i dels propis professionals
sanitaris. Tots els asmàtics han de conèixer els continguts imprescindibles, alguns
precisen o aconsegueixen aprendre els continguts bàsics, però sols una petita
proporció poden arribar a la fase d’aprenentatge òptim.
(Domínguez Aurrecoechea, B.; Alonso Bernardo, LMª.; González Guerra, L., 1997;
Díaz Vázquez, C.A. , 1999)
Fases de l’educació sanitària: (Naberan Toña K.X., Calvo Corbella E.,
García Burriel L., 1996).
27

Fase I: continguts imprescindibles:
• Concepte d’asma:
• El pacient ha de saber que és una malaltia crònica, amb períodes
intercrisi assimptomàtics.
• Ha de saber que els seus bronquis es poden inflamar essent més estret el
pas de l’aire i que per això apareix la simptomatologia: tos, sibilàncies...,
que és reversible.
• Tècniques d’inhalació:
• El pacient ha de conèixer els avantatges del tractament per la via
inhalatòria i la necessitat de realitzar les maniobres correctes.
• Ha d’aprendre a utilitzar el sistema d’inhalació escollit mitjançant
inhalador sense principi actiu a la consulta. És necessària la revisió
periòdica d’aquesta tècnica, com a mínim una o dues vegades l’any i
sempre que hi hagi discrepància clínicofuncional.
• Mesures generals d’evitació:
• Evitar que el nen estigui exposat al fum del tabac sobre tot a la llar.
• Evitar l’exposició a la pols domèstica i a d’altres irritants com laques,
insecticides, pintures, colònies, fums...
• Evitar tenir animals domèstics a la llar.
• Evitar humitat.
• Reconeixement d’una crisi:
• Els asmàtics i els seus familiars han de reconèixer els signes i símptomes
característics de la malaltia i el possible inici d’una crisi:
• Tos, sobre tot nocturna.
• Aparició o augment de la dispnea.
• Pitjor tolerància a l’esforç habitual.
• Augment de la necessitat de broncodilatadors: ús diari o més
vegades de les habituals.
• Disminució del FEM.
Fase II: continguts bàsics:
• Ampliar informació sobre l’asma:
• Aclarir dubtes i conceptes erronis sobre la malaltia.
És important que l’asmàtic porti una vida activa sense limitacions, ja que
la realització de la seva activitat física habitual sense símptomes és un
dels objectius del tractament.
És recomanable l’exercici d’intensitat moderada i/o la pràctica d’esport. El
nen ha de seguir les normes d’evitació i, si és necessari, ensinistrar-lo en
l’administració de fàrmacs de forma preventiva.
• Disminuir l’ansietat que provoca la malaltia tant al pacient com als
familiars.
• Informació sobre el tractament farmacològic:
• El pacient i els familiars han de saber diferenciar entre els fàrmacs que
alleugen la simptomatologia dels que redueixen la inflamació.
28

• S’han de conèixer els efectes secundaris dels fàrmacs i com evitar-los.
• El pacient ha de saber que pot continuar necessitant medicació
antiinflamatòria tot i trobar-se bé.
• Utilització del mesurador del Peak Flow i registre del FEM (veure annex III):
• Conèixer la utilitat del mesurador del Peak Flow com a mesura objectiva
que orienta sobre el diàmetre dels bronquis.
• Educar en el seu ús als pacients en els que estigui indicat i ensenyar com
registrar els valors obtinguts.
• El registre dels símptomes s’ha de fer en una llibreta o fulls i hi ha de
constar (veure full de registre: carnet del nen asmàtic):
• Antecedents de la crisi.
• Possibles factors desencadenants.
• Medicació utilitzada.
• Resposta al tractament.
• Coneixement i evitació dels agents desencadenants.
• Mesures preventives generals: s’han de recomanar sempre que hi hagi
antecedents familiars o personals d’atòpia.
• Alimentació: és important evitar aliments al.lèrgens.
• Insistir en la lactància materna durant els primers 6 mesos.
• No introduir en la dieta del lactant el rovell d’ou ni el peix fins
passats els primers 8 mesos de vida.
• No introduir la clara d’ou fins passat el primer any de vida.
• No introduir els fruits secs fins després dels 3 anys.
• Infeccions víriques: per evitar-les, no iniciar la guarderia fins als 2 anys
d’edat.
• Fum de tabac: No fumar durant l’embaràs. No fumar a casa. Evitar que el
nen estigui exposat al fum de tabac.
• Al.lèrgens: evitar pols, esprais, ambientadors, pintura, fum de llenya,
humidificadors, animals de plomes i pèl.
• Esports: és recomanable que el nen faci esport, sempre que sigui
l’adequat per a la seva capacitat.
• El més recomanable és la natació, evitant les piscines cobertes.
• El ioga també s’aconsella, ja que ajuda a relaxar el cos ajudant a
respirar millor.
• Menys recomanables: atletisme, futbol. El bàsquet es tolera millor.
• S’ha de tenir cura amb el submarinisme, alpinisme, excursionisme i
esquí.
• No es recomana:
• Esports de competició.
• Realitzar exercici durant llargs períodes de temps (exemple:
carreres de llarga distància).
• Es recomana:
• Esports que es practiquen en equip.
• Realitzar exercici durant curts períodes de temps (exemple:
aeròbic).
• No menjar dues hores abans de fer exercici.
29

• En l’asma d’esforç, es recomana inhalar un beta-2adrenèrgic
entre 10-15 minuts abans d’iniciar l’exercici.
• Normes per evitar el contacte amb agents casuals específics:
• Normes ambientals aconsellables per a pacients al·lèrgics a àcars de
la pols domèstica:
• Dormitori:
• Evitar moquetes, catifes i parets amb roba.
• No hi ha d’haver ninots de peluix, prestatgeries amb
llibres, joguines, ni altres elements que puguin
acumular pols, floridura... Tampoc hauran de ser
emmagatzemats dins l’armari.
• Evitar butaques i sofàs entapissats a l’habitació.
• Prohibits els humidificadors.
• Tant el matalàs com el coixí han de ser de material
sintètic, mai de llana ni plomes.
• Les mantes i cobrellits han de ser de material sintètic i
rentables.
• Les cortines han de ser llises, rentables i de material
sintètic.
• Evitar roba de llana.
• No són recomanables les plantes a l’interior del
dormitori.
• Neteja de l’habitació:
• S’ha de treure la pols diàriament amb un drap humit
sempre en absència del nen i realitzar la neteja
completa cada setmana.
• Canviar amb freqüència els llençols, pijames i fundes
del matalàs i rentar-les a 60ºC.
• Rentar cortines i mantes amb freqüència.
• Es recomana l’ús d’aspirador tant per al terra com per
al coixí i matalàs. No utilitzar escombra.
• El nen no ha de romandre a l’habitació quan es fa la
neteja.
• Condicions de l’habitatge:
• Es recomana que el domicili sigui assolellat, almenys
l’habitació del nen.
• S’ha de ventilar l’habitació cada dia i, si és possible,
exposar el matalàs al sol.
• Cal evitar les taques d’humitat a la paret. S’ha de
mantenir un ambient sec.
• En època pol·línica s’han de mantenir les finestres
tancades de dia i obrir-les al vespre una estona per
ventilar l’habitació.
• L’aire condicionat es pot tenir si no hi ha al·lèrgia als
fongs, havent-se de tenir molta cura amb els filtres.
30

• La calefacció més idònia per als nens és l’elèctrica o
per radiadors d’aigua calenta.
• Animals domèstics: no s’han de tenir. L’al.lèrgen pot
romandre durant mesos (pèl, saliva, residu dèrmic).
• Consells bàsics per a pacients al·lèrgics al pol·len:
• Intentar conèixer els pòl·lens responsables de la malaltia i
evitar-ne l’exposició al aire lliure.
• Al viatjar en cotxe, fer-ho amb les finestres pujades.
• Dormir amb les finestres tancades.
• Evitar les sortides quan les quantitats de pol·len són majors:
matins i tardes de dies amb sol, dies ventosos i dies de màxima
pol.linització.
• Normes ambientals aconsellades a pacients al·lèrgics a fongs:
• Es troben en llocs humits com la cuina o el bany.
• Evitar visitar granges, bodegues, soterranis...
• Evitar humidificadors i netejar periòdicament els filtres del aire
condicionat.
• Si de cas hi ha taques d’humitat, s’han de sanejar
adequadament. És important la neteja i ventilació d’aquests
espais.
Fase III: aprenentatge òptim: autocontrol (veure Annex III):
• Tècnica del semàfor.
• Adequació del tractament farmacològic.
El nen asmàtic pot disposar d’un full informatiu per a l’escola, on es contemplen els
passos a seguir davant d’una crisi i les mesures higiènicoambientals recomanables
per tal d’evitar aquestes crisis.
També es disposa d’un full informatiu per les classes d’educació física.
Informe per a l’escola
El nen/nena....................................................................................presenta asma de
tipus al·lèrgic/no al·lèrgic, per això s’aconsella:
• Mantenir mesures higiènicoambientals (tant com sigui possible enfront la
pols, humitat, epitelis animals...).
• Seguir la medicació de manteniment establerta.
• Si presenta una crisi o agudització de l’asma (ofec, xiulets, tos...),
s’aconsella:
• Administrar la medicació de rescat (broncodilatadors: Ventolín o
Terbasmin a dosis de 2 pufs directes o 3 pufs amb cambra en
intervals d’un minut.
• Si no hi ha milloria: connectar amb la família.
• Si la crisi és intensa: acudir al Centre d’Atenció Primària o Centre
Hospitalari més proper.
31

Informe per a les classes d’educació física
El nen/nena....................................................................................presenta asma de
tipus intrínsec/extrínsec, per aquest motiu pot fer tot tipus d’exercici, excepte els
competitius (exemple: cursa) ja que podria desencadenar-li una crisi asmàtica.
Si durant la pràctica de l’exercici presenta símptomes d’asma: ofec, xiulets, tos
intensa, dolor al pit, s’aconsella:
• Parar de fer exercici.
• Si no cedeix: administrar la medicació de rescat (broncodilatadors) segons
pauta preestablerta pel seu metge.
• Si persisteix la crisi: connectar amb la família, metge o servei d’urgències
més proper segons la intensitat.
Annex II: fisioteràpia respiratòria
La fisioteràpia respiratòria inclou un conjunt de tècniques de tipus físic que,
juntament al tractament mèdic, actuen complementàriament, millorant la funció
ventilatòria i respiratòria de l’organisme.
Objectius:
• Millorar la cinètica diafragmàtica i costal.
• Desobstruir l’arbre bronquial.
• Aconseguir la reexpansió total o parcial del pulmó col·lapsat.
• Obtenir el restabliment de l’espasticitat parenquimatosa.
• Millorar la funció respiratòria de les zones pulmonars en hipofunció.
• Ensenyar el pacient a controlar la freqüència respiratòria.
• Prevenir o corregir les alteracions de l’esquelet i dels músculs respiratoris.
• Entrenar al pacient i readaptar-lo al esforç.
Així doncs la fisioteràpia respiratòria inclou:
• Permeabilització de les vies aèries, drenatge de secrecions:
• Moviments ventilatoris.
• Drenatge postural.
• Percussió o clapping.
Indicacions:
• Secrecions voluminoses, situades preferentment a grans bronquis.
• Estimulació de la tos.
Contraindicacions:
• Infecció aguda.
• Broncoespasme.
• Vibracions: contraccions isomètriques de la musculatura agonistaantagonista
de braços, avantbraços i mans, combinades amb pressions
aplicades sobre la zona que estem drenant.
Es realitza en el moment de l’espiració.
32

• Tècnica de respiració forçada:
• Si es fa de forma lenta, mou secrecions distals.
• Si es fa de forma ràpida, mou secrecions proximals.
Contraindicacions:
• Broncoespasme.
• Tos.
• Mantenir la mecànica ventilatòria:
• Reeducació del diàmetre vertical del tòrax: respiració
abdòminodiafragmàtica.
• Reeducació del diàmetre transvers del tòrax: respiració costobasal.
• Expansions toràciques.
• Control del patró ventilatori:
• Respiració a baixa freqüència i a alt volum:
• Inspiracions lentes.
• Espiració amb fre de llavis.
• Alleujar la dispnea i l’ansietat:
• Postures que faciliten la respiració en l’asma.
• Relaxació.
• Entrenament a l’esforç.
Exercicis de tonificació de la musculatura abdominal
Aquests exercicis potencien els rectes abdominals i els oblics, sent necessaris per
aconseguir una tos eficaç.
Amb el pacient en decúbit-supí i amb les cames en flexió, ha d’aixecar el tòrax de la
llitera i tornar a baixar. Tant pujar com baixar s’ha de fer en temps espiratori, ja que
les dues accions impliquen la contracció de la musculatura abdominal (concèntrica i
excèntrica respectivament).
S’ha d’evitar en tot moment l’exercici en apnea.
S’ha de procurar arribar a baix de la llitera sense fer una inspiració per cansament,
s’ha de fer de forma relaxada.
Exercicis d’ampliació i reducció dels diàmetres toràcics
En bipedestació i amb els braços al costat del cos:
• Portar els braços a la posició horitzontal, evitant aixecar les espatlles i en
temps inspiratori.
• Abraçar el tòrax expulsant l’aire, comprimint i reduint els diàmetres toràcics.
De vegades amb aquest exercici es provoca la tos.
• Inspiració i retorn dels braços a la posició horitzontal.
• Tornar a la posició inicial espirant. Per no fatigar al pacient no se li exigirà
sincronització de la baixada dels braços amb la inspiració.
33

També es fa amb un sol braç i lateralitzant el tronc, així la graella costal
s’obre més.
En decúbit lateral, abducció del braç.
Fisioteràpia respiratòria en períodes intercrisi
Objectius:
• Entrenar al pacient en l’autocontrol de la crisi asmàtica.
• Prevenir les complicacions que poden ocasionar la hipersecreció bronquial
que sol haver-hi després d’una crisi.
• Millorar l’elasticitat pulmonar.
• Mantenir una bona mecànica ventilatòria.
• Prevenir les deformitats toràciques ocasionades per una incorrecta mecànica
ventilatòria.
Tractament:
• Ensenyar tècniques de relaxació.
• Exercicis diafragmàtics.
• Exercicis d’expansió pulmonar.
• Ensenyar les postures de relaxació que, combinades amb el control de la
respiració, l’ajuden a controlar la crisi.
• Exercicis de columna.
Fisioteràpia respiratòria durant la crisis d’asma
Objectius:
• Autocontrol de la crisi.
• Aconseguir una bona ventilació pulmonar.
• Controlar la freqüència respiratòria.
• Relaxar la musculatura accessòria de la respiració.
Tractament:
• Corregir postures anòmales.
• Mobilitzar el diafragma de manera controlada.
• Estimular l’augment de flux espiratori.
• Relaxar la part superior del tòrax i membres superiors.
• Control mental de la freqüència respiratòria.
34

Drenatge postural
LÒBUL SUPERIOR
Segment apical
Zona de projecció: regió supra i infra clavicular.
Posició de drenatge: assegut.
Segment anterior
Zona de projecció: regió infraclavicular, de l’estèrnum a la línia axil·lar mitja.
Posició de drenatge: decúbit supí.
Segment posterior
Zona de projecció: regió supraespinosa.
Posició de drenatge: assegut inclinat endavant i lleugerament girat cap al costat
oposat, o bé en decúbit-pro.
35

LÒBUL INFERIOR
Segment anterior
Zona de projecció: regió submamària, a l’alçada de la cinquena costella, entre la
línia paraesternal i axil·lar mitja.
Posició de drenatge: decúbit supí. Trendelenburg a 45º.
Segment lateral
Zona de projecció: lateral últimes costelles.
Posició de drenatge: decúbit lateral esquerra del costat dret i a l’inrevés.
Trendelenburg a 45º.
Segment apical
Zona de projecció: regió infraespinosa i interescapulovertebral.
Posició de drenatge: decúbit pro, amb coixí sota l’abdomen.
Segment posterior
Zona de projecció bassal posterior.
Posició de drenatge: decúbit pro. Trendelenburg a 45º.
36

LÒBUL MIG (DRET) I LÍNGULA (ESQUERRA)
Segment anterior dret i língula
Zona de projecció: 2/3 inferiors de la regió mamària.
Posició de drenatge: decúbit lateral sobre el costat contrari, amb un coixí sota
l’espatlla per a la rotació posterior. Trendelenburg a 30º.
Segments projectats a la regió axilar
Segment lateral del lòbul inferior
Posició: decúbit contralateral i Trendelenburg a 45º.
Segments projectats a la regió anterior
Segment apical del lòbul superior
Posició: assegut.
Segment anterior del lòbul superior
Posició: decúbit supí.
Segment anterior del lòbul mig dret i língula esquerra
Posició: decúbit contralateral amb rotació posterior. Trendelenburg a 30º.
Segment anterior del lòbul inferior
Posició: decúbit supí i Trendelenburg a 45º.
Segments projectats a la regió posterior
Segment posterior del lòbul superior
Posició: decúbit pro elevat o assegut amb el tòrax inclinat endavant.
Segment apical del lòbul inferior
Posició: decúbit pro.
Segment posterior del lòbul inferior
Posició: decúbit pro i Trendelenburg.
37

Posicions que faciliten la respiració en l’asma
Elevació del tronc Recolzament sobre els colzes
Assegut amb el cap sobre Assegut amb les mans
els genolls recolzades darrera les natges
Assegut amb els colzes Assegut amb el cap i els braços
recolzats als genolls recolzats sobre la taula
Assegut després de fer Posició en la dispnea originada
un esforç al pujar escales
38

Annex III: tècniques per a l’administració del tractament
La via inhalatòria és la via d’elecció per a l’administració de la majoria dels fàrmacs,
ja que al aplicar-los directament a la via aèria, s’aconsegueix amb dosis més baixes
el mateix efecte terapèutic i menys efectes secundaris que utilitzant altres vies.
Aquesta forma d’administració requereix un ensinistrament correcte, aspecte bàsic
de l’educació sanitària del pacient.
(Barrio Gómez de Agüero, MªI.; Alonso Martínez, I., 2000; Naberan Toña K.X.,
Calvo Corbella E., García Burriel L., 1996).
SISTEMES D’INHALACIÓ
Inhaladors manuals en cartutx pressuritzat
Són dispositius que disposen d’una vàlvula que permet l’administració uniforme i
dosificada del fàrmac.
Per utilitzar aquest sistema, és necessària una tècnica correcta, sent bàsic que els
professionals la dominin correctament.
Instruccions d’ús:
• En iniciar un nou cartutx, fer 3-4 pulsacions a l’aire.
• Col·locar-se de la millor manera per permetre la màxima expansió toràcica
(de peu o assegut).
• Destapar el broquet, posar-lo en posició vertical (en forma de “L”) i agitar
suaument l’inhalador per homogeneïtzar la solució durant 5 segons. El
dispositiu s’agafa entre els dits índex (dalt) i el polze (baix).
• Realitzar una espiració profunda (treure tot l’aire).
• Col·locar el broquet de l’inhalador a la boca, agafant-lo bé amb els llavis.
• Realitzar una inspiració lenta i profunda al mateix temps que es pressiona la
base de l’inhalador.
• Aguantar la respiració uns 10 segons i retirar l’inhalador de la boca.
• Treure l’aire lentament.
• Esperar almenys un minut abans de repetir la propera inhalació.
• Tapar l’inhalador i netejar-se la boca en acabar les inhalacions.
Avantatges:
• Lleuger, petit i de fàcil maneig.
• No precisa fluxos espiratoris alts.
• Poc sensible a la humitat de l’ambient.
• Neteja i conservació senzilles.
Limitacions:
• Coordinació difícil entre pulsació i inspiració.
• No incorpora control de dosis utilitzades i de dosis disponibles.
Inhaladors manuals en cartutx pressuritzat amb cambra espaiadora
Les cambres són dispositius dissenyats per millorar el rendiment dels inhaladors
manuals, tot i que sempre s’ha d’individualitzar, segons cada cas.
39

Aquest sistema es fa servir en nens a partir dels 4 anys, utilitzant-se cambres que
tinguin un volum aproximat de 750 ml. Disposen d’una vàlvula unidireccional que
s’obre amb la inspiració, permetent el pas de les partícules petites del fàrmac que
estan en suspensió en el seu interior. En augmentar-se la distancia entre el cartutx i
la boca, es disminueix l’impacte del fàrmac a l’orofaringe, disminuint-se així els
efectes secundaris locals.
Instruccions d’ús:
• En iniciar un nou cartutx, fer 3-4 pulsacions al aire.
• Col·locar-se de la millor manera per permetre la màxima expansió toràcica
(de peu o assegut).
• Destapar el broquet, i agitar l’inhalador durant 5 segons.
• Acoblar l’inhalador a l’orifici de la cambra en posició vertical (en forma de
“L”).
• Col·locar els llavis al broquet de la cambra i efectuar una pulsació.
• Respirar 4-5 vegades, prenent l’aire pel broquet de la cambra i expulsant-lo
per aquest mateix.
• Esperar almenys un minut abans de repetir la propera inhalació, havent de
seguir els passos anteriors cada vegada.
• Tapar l’inhalador i netejar-se la boca en acabar les inhalacions.
• Les cambres s’han de netejar periòdicament amb aigua i sabó (Veure: Neteja
de cambres).
Avantatges:
• És d’elecció en el tractament de les crisis asmàtiques.
• Elimina la dificultat de coordinació entre la pulsació i la inspiració.
• A nivell de l’orofaringe disminueix el dipòsit del fàrmac i els efectes adversos
locals.
• Augmenta la biodisponibilitat del fàrmac i el seu dipòsit pulmonar.
Limitacions:
• Maneig reduït degut a la seva mida.
• Incompatibilitat entre les diferents marques comercials de cambres i els
diferents inhaladors manuals.
• Precisen neteja periòdica.
Tipus de cambres:
• Volumatic ® (Glaxo): volum de 800 ml. Finançada per la Seguretat Social. Les
medicacions que encaixen amb aquesta cambra són:
• Salbutamol: Ventolin ® , Butoasma ® .
• Bromur d’ipratropi: Atrovent ® .
• Salmeterol: Serevent ® , Beglan ® , Inaspir ® , Betamican ® .
• Formeterol: Foradil ® , Neblik ® .
• Budesonida: Budesonida Aldo-Union ® , Pulmictan ® (amb adaptador).
• Fluticasona: Flixotide ® , Flusonal ® , Inhalacor ® , Trialona ® .
• Beclometasona: Becloforte ® , Broncivent ® , Betsuril ® , Becloasma ® .
40

• Nebuhaler ® (Astra): volum de 750 ml. Finançada per la Seguretat Social. Les
medicacions que encaixen amb aquesta cambra són:
• Terbutalina: Terbasmín ® .
• Budesonida: Pulmicort ® , Olfex ® .
• Cromoglicat: Cromoasma ® .
• Nedocromil: Brionil ® , Cetimil ® , Ildor ® .
• Aerochamber ® (Casa Palex): no finançada per la Seguretat Social. Encaixa
amb qualsevol medicació, ja que l’adaptador és de goma.
• Fisionair ® (Fisons): cambra cònica, amb volum de 800 ml. Finançada per la
Seguretat Social. És compatible amb tots els cartutxos, tot i que l’adaptació no
és perfecte.
Inhaladors manuals en cartutx pressuritzat amb cambra espaiadora
amb mascareta
La utilització de cambra amb mascareta és la tècnica d’elecció per a nens menors
de 4 anys. No es recomana utilitzar xumet mentre s’utilitza. Si el nen plora es perd
eficàcia.
Instruccions d’ús:
• En iniciar un nou cartutx, fer 3-4 pulsacions al aire.
• Agitar l’inhalador durant 5 segons.
• Col·locar l’inhalador en l’orifici corresponent de la cambra.
• Col·locar la mascareta sobre la cara del nen, adaptant-la com més bé millor.
• Fer un puf. El nen ha de respirar un mínim de 15-30 segons abans de retirar
la mascareta de la cara.
• Esperar 60 segons abans de fer un altre puf.
• En finalitzar cal rentar la cara del nen amb aigua.
Tipus de cambres:
• Babyhaler ® (Glaxo): volum de 260 ml. Presenta dues vàlvules, una inspiratòria i
una altre espiratòria. No finançada per la Seguretat social.
Les medicacions que encaixen amb aquesta cambra són:
• Salbutamol: Ventolin ® , Butoasma ® .
• Bromur d’ipratropi: Atrovent ® .
• Salmeterol: Serevent ® , Beglan ® , Inaspir ® , Betamican ® .
• Formeterol: Foradil ® , Neblik ® .
• Budesonida: Budesonida Aldo-Union ® , Pulmictan ® (amb adaptador).
• Fluticasona: Flixotide ® , Flusonal ® , Inhalacor ® , Trialona ® .
• Beclometasona: Becloforte ® , Broncivent ® , Betsuril ® , Becloasma ® .
• Nebuchamber ® (Astra): volum de 250 ml. Té una peça bucal amb dues vàlvules
unidireccionals, una inspiratòria i una altra espiratòria en canals separats. La
mascareta de silicona és opcional. No finançada per la Seguretat social. Fàcil
neteja.
41

Les medicacions que encaixen amb aquesta cambra són:
• Terbutalina: Terbasmín ® .
• Budesonida: Pulmicort ® , Olfex ® .
• Cromoglicat: Cromoasma ® .
• Nedocromil: Brionil ® , Cetimil ® , Ildor ® .
• Aeroscopic ® (Boehringer Ingelheim): cambra plegable amb volum de 800 ml.
Vàlvula unidireccional. Finançada per la Seguretat Social. Té un adaptador de
silicona que permet acoblar-la a qualsevol cartutx del mercat.
Limitacions:
• Gran volum (limitació per al nen de menys de 5 anys).
• No validada.
• No recomanada per fer tractament de fons.
• Aerochamber ® (Casa Palex): funciona amb fluxos inspiratoris baixos. No
finançada per la Seguretat Social. Encaixa amb qualsevol medicació. Disposa
del model neonatal, infantil i adult.
Una alternativa a la cambra amb mascareta és el Coffee-cup (got de plàstic) o
Konic, tot i que no es recomana. Sols s’utilitza en cas de no disposar d’una tècnica
alternativa i/o un mitjà social desfavorable.
• Fer un orifici en la base d’un got per col·locar el broquet de l’inhalador, o en
l’orifici corresponent del Konic.
• Acoblar el got o Konic sobre la cara del nen, agafant boca i nas.
• Agitar l’inhalador.
• Fer un puf cada 10 segons, fins a completar el nombre d’inhalacions
prescrites pel metge sense retirar el Konic o got de la cara.
• En finalitzar cal rentar la cara del nen amb aigua.
Dosis recomanades de broncodilatadors inhalats per al tractament de la crisi
asmàtica amb els dispositius descrits: (Sánchez Jiménez, J.; Giarí, JM.; Miró, X.,
1998)
Lleu Moderada Greu
Babyhaler Salbutamol 2 pufs 4 pufs 6-8 pufs
Nebuchamber Terbutalina 2 pufs 3-4 pufs 4-6 pufs
Aerochamber Salbutamol 2-4 pufs 4 pufs 8 pufs
Konic
Terbutalina
B. Ipratropi
Salbutamol
Terbutalina
2-4 pufs
4 pufs
4 pufs
4 pufs
42
4 pufs
6-10 pufs
6-10 pufs
6-10 pufs
8 pufs
10 pufs
10 pufs
10 pufs
Manteniment i neteja de la cambra: (Sánchez Jiménez, J.; Giarí, JM.; Miró, X.,
1998)
La majoria de cambres d’inhalació actualment disponibles són de plàstic, amb
càrrega electrostàtica natural alta.

Recomanacions per al manteniment:
• Solucions transitòries:
• Impregnació prèvia de les cambres: quan la cambra és nova o s’ha rentat,
abans del seu ús, es dispara al seu interior un nombre no determinat de
pufs (entre 5 i 15) del fàrmac per evitar l’efecte electrostàtic posterior.
• Rentar la cambra amb un detergent iònic: alguns estudis indiquen que
aquests rentats anul·len la càrrega electrostàtica de la cambra i millora la
quantitat de fàrmac disponible per inhalar (pediatria catalana pàg. 235:
bibliografia). Altres estudis no demostren diferències.
• Rentar la cambra amb clorur de benzalconi: es desconeix la possible
interacció d’aquesta substància amb el fàrmac a inhalar.
• Solucions definitives:
• Utilitzar cambres metàl·liques.
Recomanacions per al rentat:
• Per a les cambres de plàstic es recomana remullar la cambra durant una hora
amb un detergent iònic (els detergents domèstics són els més aptes), com a
mínim un cop per setmana, i deixar assecar a l’aire ambient sense eixugar
durant 24 hores. Així s’elimina la càrrega electrostàtica. També s’ha de fer quan
la cambra és nova.
• La cambra metàl·lica es pot rentar seguint les instruccions del fabricant.
Respecte a la impregnació, no seria necessari impregnar les cambres abans del
seu ús si s’ha eliminat la càrrega electrostàtica amb el rentat; no obstant quan la
cambra és nova si no es pot esperar el temps del procediment del rentat, s’ha
d’impregnar la cambra amb 5-10 pufs del fàrmac i deixar passar uns 5 minuts abans
de la seva utilització.
Inhaladors de pols seca
Són dispositius que contenen el fàrmac en forma de pols. Els més utilitzats són els
sistemes multidosi: sistema Turbuhaler i sistema Accuhaler.
Instruccions d’ús:
Turbuhaler:
• Col·locar-se de la millor manera per permetre la màxima expansió toràcica
(de peu o assegut).
• Retirar la tapa de l’inhalador, mantenint-lo en posició vertical.
• Girar la base primer cap a la dreta i després cap a l’esquerra (posició inicial).
Després d’aquest moviment s’ha de sentir un “clic”.
• Realitzar una espiració profunda (treure tot l’aire).
• Col·locar el broquet de l’inhalador entre els llavis i fer una inspiració profunda
i sostinguda.
• Aguantar la inspiració durant 10 segons, retirar l’inhalador de la boca traientse
l’aire lentament.
• Esperar almenys un minut abans de repetir la propera inhalació, havent de
seguir els passos anteriors cada vegada.
• Tapar l’inhalador i netejar-se la boca en acabar les inhalacions.
• Quan surti un senyal vermell a l’indicador, queden 20 dosis.
43

Accuhaler:
• Col·locar-se de la millor manera per permetre la màxima expansió toràcica
(de peu o assegut).
• Obrir l’inhalador, retirant la carcassa externa.
• Fer lliscar la palanca fins que no es pugui més: l’inhalador està llest per ser
utilitzat.
• Realitzar una espiració profunda (treure tot l’aire).
• Col·locar el broquet de l’inhalador entre els llavis i fer una inspiració profunda
i sostinguda.
• Retirar l’inhalador de la boca, mantenir la inspiració durant 10 segons, i treure
l’aire lentament.
• Esperar almenys un minut abans de repetir la propera inhalació, havent de
seguir els passos anteriors cada vegada.
• Tapar l’inhalador i netejar-se la boca en acabar les inhalacions.
• El dispositiu té un marcador amb el nombre de dosis restants.
Avantatges:
• Elimina la dificultat de coordinació entre pulsació i inspiració.
• Control de les dosis disponibles.
• Lleugers, petits i fàcils d’utilitzar.
• Funcionen amb fluxos baixos.
• El sistema Turbuhaler no conté additius, disminuint-se així els efectes
secundaris.
Limitacions:
• La humitat extrema pot alterar les partícules.
• El sistema Turbuhaler no conté additius, sent difícil la percepció de la
inhalació del fàrmac.
• No es recomana utilitzar-los durant les crisis.
Nebulitzacions
Són aparells que produeixen un núvol de petites gotes que contenen el fàrmac que
pot ser inhalat a través d’una màscara o d’una peça bucal.
La seva utilització és important a nivell hospitalari i en els serveis d’urgències,
havent-se de restringir la seva prescripció a nivell domiciliari ja que això pot retardar
la sol·licitud d’ajut mèdic i de vegades pot produir deteriorament clínic.
No s’ha de prescriure mai com a tractament de manteniment.
Avantatges:
• Inhalació sense maniobres especials.
• Permet administrar alhora diferents medicaments.
Limitacions:
• Requereix font d’energia.
• Maneig difícil pel seu volum i pes.
• Risc d’infecció per via inhalatòria.
• Precisen neteja, manteniment i preparació minucioses.
• Preu elevat.
44

Annex IV: fàrmacs més emprats per al tractament de
l’asma
Broncodilatadors:
Beta-2 adrenèrgics de curta durada:
• Salbutamol:
• Ventolin ® .
• Buto-asma ® .
• Salbutamol Aldo-unió ® .
• Ventadur ® .
• Terbutalina:
• Terbasmin ® .
• Fenoterol:
• Berotec-inh ® .
Beta-2 adrenèrgics de llarga durada:
• Salmeterol:
• Serevent ® .
• Beglan ® .
• Inaspir ® .
• Betamican ® .
• Formoterol:
• Oxis-Turbuhaler ® .
Indicacions:
• Clínica d’asma nocturn.
• Si es realitza exercici de forma diària.
• Asma moderada-greu.
No està indicat com a tractament d’una crisi aguda.
(García-Marcos Álvarez, L.; Barbero Martí, P., 2000)
Anticolinèrgics:
• Bromur d’ipratropi:
• Atrovent ® .
Metilxantines:
• Teofil.lina.
• Eufil.lina.
Antiinflamatoris:
Corticoides:
• Budesonida:
• Pulmicort ® .
• Pulmictan ® .
• Olfex ® .
• Budesonida Aldo-unió ® .
45

• Beclometasona:
• Becloforte ® .
• Becotide ® .
• Becloasma ® .
• Fluticasona:
• Flixotide ® .
• Flusonal ® .
• Trialona ® .
Cromones:
• Nedocromil sòdic:
• Tilad ® .
• Cetimil ® .
• Brionil ® .
Antileucotriens:
• Antagonistes dels receptors Cysl T1 montelukast:
• Singulair ® .
Associacions:
• Salbutamol més Bromur d’ipratropi:
• Combivent ® .
• Salmeterol més Fluticasona:
• Seretide ® .
• Plusvent ® .
• Inaladuo ® .
• Budesonida més Formoterol:
• Simbicort ® .
Annex V: recomanacions a tenir en compte al fer
immunoteràpia
Vies d’administració de les vacunes
Intranasal:
Eficaç en la rinitis pol.línica.
Sublingual:
Còmoda i ben tolerada. No s’ha demostrat la seva eficàcia.
Subcutània:
Tipus:
• Extractes aquosos: provoquen reaccions al·lèrgiques freqüents i
habitualment necessiten la repetició de les injeccions.
46

• Extractes depot: contenen adjuvants (hidroxil d’alumini, liposomes) que
aconsegueixen un dipòsit de l’al.lèrgen a nivell del teixit cel·lular subcutani
produint una alliberació lenta i perllongada cap a la sang i nòduls limfàtics.
• Extractes al.lèrgens: els extractes despigmentats tenen un bon poder
antigènic.
Dosificació de la immunoteràpia
La dosificació depèn dels extractes i del tipus d’al.lèrgen, ja que entre un al.lèrgen o
un altre, varia la quantitat de proteïna capaç de produir sensibilització, la quantitat
de la mateixa que habitualment desencadena símptomes a individus sensibilitzats i
la dosi total acumulada necessària per induir tolerància permanent.
S’administren dosis creixents de dilucions de l’al.lèrgen fins arribar a la dosis
màxima tolerada. Dosis baixes d’al.lèrgen són inefectives.
El temps d’inducció fins arribar a una dosi terapèutica varia segons els extractes.
Sol oscil·lar entre les 9-12 setmanes, tot i que per als extractes modificats és menor,
en tolerar dosis majors en menys temps.
La immunoteràpia amb extractes despigmentats permet administrar dosis altes
d’al.lèrgen sense reacció al·lèrgica però si immunògena.
Normes en l’aplicació de les vacunes subcutànies
S’administrarà en Centres d’Assistència Primària, mai s’administraran en el domicili
del nen.
En el moment de la injecció:
• Comprovar la situació clínica estable: exploració física i PEF.
• Assegurar-se d’utilitzar el vial i la dosi correcta. Comprovar la data de caducitat.
• Comprovar l’interval de temps transcorregut des de l’última dosi. Si fos superior
al previst, s’hauria de modificar segons la pauta de l’especialista prescriptor.
• Realitzar la injecció en la cara externa del braç de forma subcutània profunda.
En cas de reacció local és aconsellable repartir la dosi en els dos braços (dosis
iguals o superiors a 0’6 ml del flascó de màxima concentració).
Després de la injecció:
• El nen ha de quedar-se a la consulta un mínim de 30 minuts.
• Davant del primer símptoma de reacció al·lèrgica: prurit, crisi d’esternuts, tos
continua, habons o angioedema: injectar adrenalina 1 mg/ml.
• Davant símptomes de compromís respiratori o cardiològic: s’administrarà oxigen,
es canalitzarà una via i es derivarà ràpidament el nen a mitjà hospitalari.
Annex VI: Mesurament del Flux Espiratori Màxim (FEM)
L’estudi del funcionalisme respiratori és de gran utilitat en el diagnòstic i tractament
de l’asma.
El FEM correspon al flux màxim que s’obté després d’una espiració forçada a partir
d’una inspiració profunda. Es mesura en litres per minut.
47

El mesurament del FEM es realitza mitjançant el “fuxòmetre”, més conegut com
“Peak Flow Meters” i n’hi ha de diferents tipus, en general senzills, manejables i de
baix cost.
Instruccions d’ús:
• La mesura del FEM es realitza sempre amb el pacient en la mateixa posició,
preferentment dret.
• Col·locar l’indicador a zero.
• Subjectar correctament el mesurador, no interferint la ranura amb els dits.
• El nen ha d’inspirar profundament i col·locar-se el broquet de l’aparell a la
boca, de manera que els llavis s’ajustin totalment al seu voltant.
• No tossir ni deixar que la llengua bloquegi la peça bucal.
• Aguantar el mesurador horitzontal i a continuació bufar el més fort i ràpid
possible (com si apaguessin les espelmes d’un pastís).
• La maniobra es realitza tres vegades i s’anota el màxim valor aconseguit.
Fonts d’error més freqüents:
• Mala posició del malalt.
• No posar l’indicador a zero.
• Bufar amb poca força.
• Fer moviments guturals o tossir mentre s’està bufant.
• Problemes tècnics de l’aparell.
• Posar obstacles que impedeixin el desplaçament de l’indicador.
Limitacions:
• La mesura del FEM depèn de l’esforç voluntari que realitza el nen i del grau
d’obstrucció bronquial.
• No mesura la funció de les vies de petit calibre.
• És necessària la neteja del broquet després de cada ús.
• La possible descalibració i colonització per fongs, fan recomanable el recanvi
periòdic.
• Existeix variabilitat entre els diferents aparells.
En general els nens a partir dels 6-7 anys, si estan ben ensinistrats, són capaços de
realitzar bé aquesta prova.
Per a cada pacient es considera com a valor basal de referència aquell valor màxim
del FEM aconseguit en situació de normalitat.
Si no disposem d’un valor basal del nen, es poden utilitzar normogrames (Godfrey),
considerant-se normals els valors que estan entre el 80-120% del valor teòric.
Un índex útil per al diagnòstic i control de l’estabilitat de l’asma és la variabilitat
diària, que s’estudia mitjançant la monitorització domiciliària del FEM.
Durant dues setmanes es realitzen mesures del FEM pel matí i per la tarda. Si el
nen està rebent medicació el mesurament es farà abans de l’administració del
fàrmac.
48

Mitjana valors més alts – Mitjana valors més baixos
Variabilitat (%)= --------------------------------------------------------------------------- x 100
Mitjana valors més alts
Un resultat igual o superior al 20% es considera patològic i reflecteix la presència
d’hiperreactivitat bronquial.
Indicacions de la medició del FEM:
• Diagnòstic d’asma i de les formes atípiques.
• Identificació de factors desencadenants.
• Classificació de la gravetat de la malaltia.
• Detecció precoç de la crisi d’asma i la valoració de la gravetat.
• Autocontrol de la malaltia.
• Valoració de la resposta al tractament de fons.
• Control previ a la immunoteràpia.
Utilitat de la medició del FEM:
A la consulta:
• Mètode diagnòstic.
• Classificació de la severitat de l’asma.
• Classificació de la severitat de la crisi.
• Avaluació de la resposta al tractament.
• Control evolutiu global del pacient.
• Control previ a la immunoteràpia.
Al domicili del pacient:
• Estudi de la variabilitat diària.
• Objectivar descensos del FEM relacionats amb alguns factors
desencadenants: fred, exercici físic, al.lèrgens domèstics...
• Detectar descensos del FEM que indiquin empitjorament de l’asma i així fer
detecció precoç de la crisi.
• Autocontrol de la malaltia i ajust del tractament farmacològic.
• Seguiment evolutiu.
Autocontrol de la malaltia basat en el FEM:
L’autocontrol permet al pacient o als familiars reconèixer els símptomes d’una crisi i
correlacionar-los amb el registre del FEM, actuant precoçment davant d’una crisi
d’asma.
Una estratègia per a l’autocontrol, és la tècnica del semàfor, que consisteix en
establir uns nivells de gravetat basats en el FEM i en els símptomes que el pacient
pot reconèixer relacionant-los amb els colors del semàfor. A cada zona de color li
correspon unes instruccions sobre l’adequació del tractament i la consulta als
serveis sanitaris.
Color verd:
• FEM superior al 80% del millor valor del pacient.
• Asma ben controlada, sense símptomes.
• Pot fer exercici.
49

Color groc:
• FEM entre el 60-80%.
• Tos o sibilàncies nocturnes.
• El nen es cansa més aviat amb l’exercici.
• El tractament de manteniment no és suficient. El pacient necessita prendre
beta-2-adrenèrgics més sovint.
Tractament:
• Prendre la medicació preestablerta:
• Beta-2-adrenèrgics de curta durada.
• Contactar amb el seu metge.
Color vermell:
• FEM inferior al 50%.
• Clínica d’asma.
• Empitjorament diari progressiu, que apareixen en repòs, alteren el son i
interfereixen en l’activitat diària.
• Poca resposta als broncodilatadors.
• Consultar ràpidament al metge o anar a l’hospital.
Consideracions tècniques: (López Viña, A., 2000)
Actualment es disposa de molts mesuradors, però els més utilitzats per seguir els
requisits tècnics són:
• Miniwright de Clement-Clarke.
• Vitalograph.
• Ferraris Pocket Peak.
• Asses de Healthscan.
• Personal Best de Healthscan.
• PF-Control de Leti.
Els requisits tècnics per als mesuradors del FEM són:
• Rang de lectura fins a 400 litres/minut.
• Error màxim de més/menys un 10%.
• Precisió de més/menys un 5%.
• Variabilitat entre aparells de més/menys un 5%.
50

Full per al control del nen asmàtic: “Carnet del nen asmàtic”:
NOM: Número Història CLÍNICA:
REGISTRE DEL FLUX ESPIRATORI MÀXIM
Mes: Dia:
Millor valor: M N M N M N M N M N M N M N
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
Abans del
broncodilatador
Després del
broncodilatador
REGISTRE DELS SÍMPTOMES
Dia
Tos
Sibilants
Díspnea
Expectoració
Altra clínica
REGISTRE DE LA QUALITAT DE VIDA
Esport
Clínica nocturna
Faltes escolars
REGISTRE DE MEDICACIÓ
1.
2.
3.
(Carvajal Ureña, I.; García Merino, A., 1997).
51

ALGORISMES
52

ABS
Història clínica detallada.
Exploració física correcta.
Valorar grau agudització
clínica i funcionalment.
Greu
NO
Millora
SI
Lleu
Moderada
ABS
Salbutamol (2-4pufs/20min o nebulitzat
0,03cc/kg). En nens < 12
mesos es pot utilitzar Bromur
d'ipratropi (2-4pufs/20min o nebulitzat
1cc).
Lleu: Tractament a domicili amb
Salbutamol (2pufs/4-6h) o Bromur
d'ipratropi (2-4pufs/6h).
Moderada: Valoració al cap d'1h,
i si millora es tracta com una lleu.
HOSPITAL (UCI)
Nebulitzacions contínues de Salbutamol
i Bromur d'Ipratropi.
Aminofil·lina (5mg/Kg en 20min).
O2. 6- Metil-prednisolona (1-2mg/Kg).
Valorar l'ús d'Adrenalina.
CRISI AGUDA D'ASMA
Millora en
24-48h
NO
Millora
SI
HOSPITAL
Descens progressiu dels
Broncodilatadors en
funció de l'evolució.
53
NO
ABS
Salbutamol (6-10pufs/20min o nebulitzat 0,03cc/kg).
Prednisolona (1mg/Kg) o 6-Metil-prednisolona (1-2mg/kg).
O2 si precisa.
URGÈNCIES HOSPITALÀRIES
Salbutamol (6-10pufs/20min o nebulitzat 0,03cc/kg).
Bromur d'ipratropi (6pufs/20min o nebulitzat 250mcg).
O2. Prednisolona (1mg/kg/dia 3-5 dies).
SI
ABS
Si bona resposta:
Salbutamol (2-4pufs/4-
6h).
Resposta incompleta:
Salbutamol (2-4pufs/4h)
i Prednisolona (1mg/Kg/
dia 3-5 dies).
Millora en
24-48h
NO
NO
Millora
SI
ASMA
Vers. 01
DIC-01
ABS
Anar disminuint la
medicació.
Control i seguiment
de l'evolució.
SI

COMITÈ D’EXPERTS
Data primera elaboració: novembre de 2001
NOM
CATEGORIA
PROFESSIONAL
LLOC DE TREBALL
Rosa Clivillé Pagès Metgessa Pediatra ABS Reus II. ICS
Núria Adell Aguiló DUI ABS Reus IV. ICS
M. Rosa González Hidalgo Metgessa Pediatra
de Martí
ABS Cambrils
M. Teresa Pascual Sánchez Pneumòloga Infantil Hospital Universitari Sant
Joan de Reus
Àngela Pérez Vadillo DUI Hospital Universitari Sant
Joan de Reus
Marta
Albizu
Ruíz de Velasco DUI Pediatria ABS Riudoms
Esther Videgain Bea DUI Pediatria Hospital Universitari Sant
Joan de Reus
Grup de coordinació
• Lluís Colomés Figuera - Grup Sagessa
• Joan Miquel Carbonell Riera - Grup Sagessa
• Mònica Segura de la Paz - Grup Sagessa
• Rosa Sunyol Sala – FAD
Aquesta guia de pràctica clínica s'ha elaborat a partir d'altres guies, recomanacions
o consensos publicats prèviament:
• “Asthma guidelines”, Canadian Asthma Consensus Group.
• “Guidelines for Clinical Care of Asthma”, University of Michigan Health System.
• “Health Care Guidline: Diagnosis and Management of Asthma”, Institute for
Clinical Systems Improvement.
• “Guidelines for the diagnosis and management of asthma”, National Institutes of
Health.
• “Manejo del asma en atención primaria” de la SEMFYC.
• Protocol d’asma infantil de l’Hospital Universitari de Sant Joan de Reus.
Data propera revisió: novembre de 2003
54

BIBLIOGRAFIA
Alba, F.; Flecha, E.; Alba, J.; Hernández, R.; Busquets, E. Características asociadas
al asma infantil en pacientes asistidos en atención primaria. Atención Primaria,
junio 1996; 18:2, 83-86.
Asma infantil. Protocol Hospital Universitari Sant Joan. Pneumologia infantil.
Barrio Gómez de Agüero, MªI.; Alonso Martínez, I. Sistemas de inhalación en la
infancia. Revista Pediatría de Atención Primaria, enero-marzo 2000; 2:5, 83-94.
Becker, A. Clinical Evidence with Montelukast in the Management of Chronic
Childhood Asthma. Drugs, 2000; 59:[suppl 1], 29-34.
Benito Fernández, J.; Mintegui Raso, S.; Sánchez Echaniz, J.; Vázquez ronco,
M.A.; Pijoan Zubuzarreta, J.I. Eficacia de la administración precoz de bromuro de
ipratropio nebulizado en niños con crisis amática. Anales Españoles de Pediatría,
septiembre 2000; 53:3, 217-222.
Bisgaard H., Pedersen S. Asthma begins in childhood. Allergy 1999; 54:[Suppl. 49],
5-103.
Boulet, Louis-Philippe; Becker, Allan; Bérubé, Denis; Beveridge, Robert; Ernst,
Pierre; on behalf of the Canadian Asthma Consensus Group. Canadian asthma
consensus report,1999. CMAJ 1999; 161:[Suppl. 11].
Carrasco Zalvide, M.; García Jiménez, J.D. Clasificación del asma. An. Esp.
Pediatr. 2000; 53:[supl.1], 36-37.
Carvajal Ureña, I.; García Merino, A. El flujo espiratorio máximo en la Atención
Primaria pediátrica. Curso práctico sobre asma infantil, junio 1997; 37-42.
Carvajal Ureña, I.; García Merino, A. El manejo de inhaladores en la Atención
Primaria pediátrica. Curso práctico sobre asma infantil, junio 1997; 27-30.
Diagnosis and Management of Asthma. Health Care Guideline. Institute for Clinical
Systems Improvement, June 2000.
Díaz Vázquez, C.A. Asma en niños y adolescentes. Guía de asma en niños y
adolescentes. Centro de Salud de Moreda-Asturias. 2000.
Díaz Vázquez, C.A. Educación sanitaria a padres y niños con asma. FMC en
Atención Primaria 1999; 6:9, 611-624.
Domínguez Aurrecoechea, B.; Alonso Bernardo, LMª.; González Guerra, L.;
Mendiolagoitia Cortina, L. Taller de educación: Como educar en el asma infantil.
Curso práctico sobre asma infantil, junio 1997; 11-16.
55

García García, M.L. Terapia inhalada en el niño. Revista de Patologia Respiratoria,
enero 2000; 3, 35-36.
García-Marcos Álvarez, L.; Barbero Martí, P. Tratamiento integral del asma. An.
Esp. Pediatr. 2000; 53:[supl.1], 42-48.
García-Noriega Fernández, M. Pruebas cutáneas (Prick test). Curso práctico sobre
asma infantil, junio 1997; 31-35.
Green, Lee. Asthma. Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health
System, January 2000.
Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. National Institutes of Health, Lung and Blood Institute, NIH
Publication. May 1997. Nº 97-405 1 A.
Knorr, B.; Holland, S.; Rogers, J.D.; Nguyen, H.; Reiss, T.F. Montelukast adult (10mg
film-coated tablet) and pediatric (5-mg chewable tablet) dose selections. J.
Allergy Clin. Immunol., 2000; 106:3, 171-178.
Knorr, B.; Franchi, L.M.; Maspero, D.; Bratton, H.; Bisgaard, J.; Vermeulen, T.; et al.
Montelukast (MK-0476) Improves asthma over a 3 month treatment period in 2-to 5year-olds.
Am-J-Respirat-Crit-Care-Med., 2000; 161:3, 194.
López Viña, A. Actualización terapéutica en el asma. FMC en Atención Primaria
2000; 7:[supl.5], 5-10.
López Viña, A. Manual de Técnicas y Procedimientos en Asma, Capitulo 2:
Valoración de la capacidad ventilatoria y manejo de flujo espiratorio máximo.
Editorial Prous Science, 2000; 11-28.
Martín Mateos, MA.; Planell, C. Inmunoterapia específica en el asma. An. Esp.
Pediatr 2000; 53:[supl.1], 69-73.
Naberan Toña K.X., Calvo Corbella E., García Burriel L., Hernández Aragón M.F.,
Hernández Huet E., Jorge Barreiro F. Asma: Menejo del asma en atención primaria.
Recomendaciones semFYC. Editorial Edi De. 1996.
Naberan Toña, K.X.; Hernández Huet, E.; Llauger Rosseló, M.A.; Martín Olmedo,
P.; Simonet Aineto, P. Protocolo Asma con niveles de evidencia. SemFYC. FMC en
Atención Primaria, 2001; 8:[Supl. 3].
Protocol d’asma infantil Àrea Bàsica de Salut Cambrils. Desembre de 2000.
Protocolo de tratamiento del asma infantil. Grupo de trabajo en asma infantil. Anales
Españoles de Pediatria 1995; 43:6, 440-446.
Qureshi, F.; Pestian, J.; Davis, P.; Zaritsky, A. Effect of nebulized ipratropium on
the hospitalization rates of children with asthma. N. Engl. J. Med. 1998; 339, 1.030-
1.035.
56

Remes, ST.; Korppi, M.; Remes, K. Outcome of children with respiratory symptoms
without objective evidence of asthma: a two-year, prospective, follow-up study. Acta
Paediatr 1998; 87, 165-168.
Sánchez Jiménez, J.; Ballester Martínez, A. Manual d’atenció al nen asmàtic per a
pediatres d’ABS. Hospital Sant Jaume de Calella. Hospital Comarcal de la Selva.
1997.
Sánchez Jiménez, J.; Giarí, JM.; Miró, X.; Cobos, N. Tractament inhalatori en el
nen. Dispositius i tècniques d’administració en nens menors de 5 anys (I). Pediatria
Catalana, març-abril 1998; 58:2, 89-97.
Sánchez Jiménez, J.; Giarí, JM.; Miró, X.; Cobos, N. Tractament inhalatori en el
nen. Dispositius i tècniques d’administració (i II). Pediatria Catalana, juliol-agost
1998; 58:4, 231-241.
Sánchez-Solís de Querol, M.; García de la Rubia, S.; Pajarón Fernández, M. Asma
inducida por el ejercicio. An. Esp. Pediatr. 2000; 53:[supl.1], 38-41.
Cobos N, Reverte C, Liñan S. Evaluación de dos Medidores portátiles de flujo
espiratorio máximo y valores de referencia para escolares de 6 a 16 años. AN ESP
Pediatr. 1996; 45: 619-625.
57