Punxades accidentals - Generalitat de Catalunya

Institut Català de la Salut
Unitat Bàsica de Prevenció Girona
Departament Riscos Laborals 972.94.02.00 Ext. 2491
Email : prevencio@htrueta.scs.es
EXPOSICIONS ACCIDENTALS A MATERIAL
BIOLÒGIC
PROTOCOL D'ACTUACIÓ
Elaborat per: Dra. Laura Gavaldà. Servei de Medicina Preventiva
Sra. Fina Romans. ABS Celrà
Dr. Alfonso Viejo. Unitat Bàsica de Prevenció
Sra. Assumpció Guixeras. Unitat Bàsica de Prevenció
Hi han col·laborat: Dr. Ferran Garcia-Bragado. Servei de Medicina Interna.
Dra. Mª Teresa Butiñà. Servei de Farmàcia.
Dra. Rosa Núria Aleixandre. Servei d'Anàlisis Clíniques.
GENER DE 1997
Revisat desembre 2002

I. DEFINICIÓ D’EXPOSICIÓ ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLÒGIC
Es defineix com a exposició accidental a material biològic tota inoculació de sang i/o altres
líquids orgànics, bé sigui per via percutània (punxada o tall), per esquitxada a mucoses
o per contacte amb pell no intacta. La seva perillositat radica en el risc de transmissió
dels virus de l'hepatitis B (VHB), virus de l'hepatitis C (VHC) i virus de la immunodeficiència
humana (VIH).
A efectes d'aquest protocol, es considerarà cas font la persona de la qual procedeix el
material biològic inoculat i accidentat la persona que rep el material biològic inoculat.
II. MESURES IMMEDIATES
1. En cas de punxada, fer fluir la sang tot fent pressió de la ferida. Netejar amb aigua i
sabó i desinfectar amb povidona iodada al 10% (Betadine ).
2. En cas de tall o contacte amb pell no intacta, netejar amb aigua i sabó i desinfectar amb
povidona iodada al 10% (Betadine ).
3. En cas d'esquitxada a mucoses, esbandir amb aigua corrent abundant.
III. NOTIFICACIÓ
Per tal de poder instaurar les mesures preventives correctes, l'accidentat ha de fer la
notificació dins de la primera hora després de l'exposició a un dels següents serveis:
1. Unitat Bàsica de Prevenció: dilluns a divendres, de 8 h a 17 h.
2. Metge de guàrdia de Medicina Interna: en dissabtes, diumenges i festius
en dies feiners, a partir de les 17 h
en cas d'absència del personal de la UBP
persones que no treballen per l’ICS
o per empreses associades
Sempre que fos possible, i per tal d'agilitzar l'assistència, l'accidentat ha d'aportar en el
moment de la notificació el nom i el número d'història clínica del cas font.
Els metges responsables de la primera atenció de l'accidentat seran el metge de la UBP
o, en absència d'aquest, el metge de guàrdia del Servei de Medicina Interna.

IV. INVESTIGACIÓ DEL CAS FONT
La finalitat d'investigar el cas font és conèixer el seu estat serològic dels VIH, VHB i VHC.
A la pràctica, es poden trobar tres situacions:
1. CAS FONT IDENTIFICAT I AMB SEROLOGIES RECENTS PELS VHB, VHC, I VIH
Si el cas font disposa de serologies recents pels VIH, VHC i VHB, no cal sol·licitar-ne cap
altra més.
2. CAS FONT IDENTIFICAT SENSE SEROLOGIES RECENTS PELS VHB, VHC I VIH
2.1. Obtenir una mostra de 10 cc de sang del cas font sense anticoagulant (tub de color
vermell amb separador) i sol·licitar HIV, VHC i HBsAg de l'apartat Serologia del full de
petició. A l'apartat Or. Diagnòstica sempre s'escriurà Bioinoculació accidental - cas font,
i, independentment de qui sigui el metge sol·licitant, es marcarà a la part superior esquerra
UBP com a origen de la petició, per tal d'evitar que els resultats s’extraviïn (veure model
a l'annex 1), excepte en pacients que no pertanyen a l’ICS o empreses associades.
2.2. la serologia s’ha de demanar-se per via urgent.
2.3. Prèviament a l'extracció, informar personalment el cas font sobre les proves que
cal practicar i sol·licitar el seu consentiment, en especial si se sol·licita el VIH. Si
l'accidentat és metge o infermera, és preferible que siguin ells qui ho facin. En tots els
altres casos, haurà d'informar o bé el metge al qual s'ha notificat l'accident o bé el seu
metge responsable, segons es cregui convenient. En cas d’absència d’ambdues, es farà
càrrec de la sol·licitud de consentiment al cas font el metge de guàrdia del servei de
l’accidentat, i si no fos possible, el cap de la guàrdia.
3. CAS FONT NO IDENTIFICAT O DE SEROLOGIA DESCONEGUDA
Habitualment es tracta d'exposicions per instruments usats i posteriorment abandonats
dels quals no se sap l'origen. També pot donar-se el cas que es conegui la identitat del cas
font però que no s'hagi pogut obtenir serologia perquè no hagi estat disponible o bé perquè
no hagi donat el seu consentiment per la determinació de les serologies -circumstància
molt poc freqüent.

V. MANEIG I TRACTAMENT
MESURES GENERALS PER A TOTS ELS CASOS
Sempre caldrà esbrinar si l'accidentat està vacunat front el VHB. En cas negatiu,
independentment que el cas font sigui o no portador, s'aprofitarà per administrar-li la
primera dosi, ja sigui a la UBP o bé a remetent-lo a aquest servei des de Medicina Interna.
Caldrà valorar la indicació de profilaxi antitetànica d'acord amb els criteris vigents.
MESURES ESPECÍFIQUES SEGONS L'ESTAT SEROLÒGIC DEL CAS FONT
1. Cas font negatiu conegut pels VIH, VHC i VHB en el moment de l'exposició
L'accidentat pot ser donat d'alta. Si s'ha atès a Medicina Interna, sempre caldrà remetre
al treballador de l’ICS o empresa col·laboradora a la UBP, per tal d'incloure l'accident
al registre EPINETAC (Exposure Prevention Information NETwork) centralitzat en aquest
servei. En altres casos, remetre’l a les consultes externes de medicina interna. L'accidentat
hi podrà acudir qualsevol dia laborable, de 9 h a 17 h, sense programar-se prèviament i
amb el corresponent informe d'urgències, on hi haurà de constar específicament el nom
del cas font i els resultats de la serologia practicada.
2. Cas font portador del VIH
S'actuarà d'acord amb el protocol Exposició accidental a cas font portador del VIH.
3. Cas font portador del VHB
S'actuarà d'acord amb el protocol Exposició accidental a cas font portador del VHB.
4. Cas font portador del VHC
S'actuarà d'acord amb el protocol Exposició accidental a cas font portador del VHC.
5. Cas font no identificat o de serologia desconeguda
S'actuarà d'acord amb el protocol Exposició accidental a cas font no identificat o de
serologia desconeguda.

EXPOSICIÓ ACCIDENTAL A CAS FONT PORTADOR DEL VIH
1. Valorar la instauració de profilaxi amb antiretrovirals aplicant els criteris descrits
a la taula 1. Sempre caldrà informar l'accidentat sobre:
1.1. El risc de transmissió del VIH: 0,3% en les exposicions percutànies -més elevat
en les d'alt risc- i 0,1% en les exposicions a mucosa i pell no intacta.
1.2. Els possibles efectes secundaris dels antiretrovirals (veure taula 2).
1.3. La durada del tractament: 4 setmanes en tots els casos.
Si el metge responsable creu oportú fer un tractament profilàctic però l'accidentat
el rebutja, caldrà anotar-ho sempre a l'informe d'assistència.
MOLT IMPORTANT!
La profilaxi s'ha d'instaurar en les primeres dues hores després
de l'exposició. Si ha passat més temps, està igualment indicada.
2. Tant si s'inicia profilaxi com si no, obtenir una mostra de 10 cc de sang de
l'accidentat sense anticoagulant (tub de color vermell amb separador) i sol·licitar
HIV. Si s'instaura tractament amb antiretrovirals, caldrà sol·licitar també una
analítica general amb els paràmetres hematològics i bioquímics assenyalats al
model de l'annex 2. A l'apartat Or. Diagnòstica de la petició s'escriurà Bioinoculació
accidental-accidentat i, independentment de qui sigui el metge sol·licitant, es
marcarà a la part superior esquerra UBP com a origen de la petició.
3. Sol·licitar els antiretrovirals al Servei de Farmàcia amb el següent procediment:
3.1. Complimentar una recepta de medicaments d'especial prescripció (color blau)
amb el nom comercial de l'antiretroviral, la dosi i la durada del tractament (4
setmanes).
3.2. Si la sol.licitud s'ha de fer més tard de les cinc de la tarda o en festius, avisar
la supervisora de guàrdia per a l'obtenció dels medicaments.
4. Els accidentats atesos a Medicina Interna s'hauran de remetre sempre a la
UBP (o consultes externes de medicina interna), que és l'encarregat de:
4.1. Tramitar la notificació d'accident laboral a la mútua d'accidents laborals.
4.2. Incloure el cas al registre EPINETAC.
4.3. Fer el seguiment serològic de l'accidentat a les 6 setmanes, 3 mesos, 6
mesos i 12 mesos.

EXPOSICIÓ ACCIDENTAL A CAS FONT PORTADOR DEL VIH
Taula 1. Indicacions de profilaxi amb antiretrovirals i règims recomanats.
Tipus d'exposició Tipus de material biològic Règim
Percutània Sang
- Ferida profunda
- Objecte tacat de sang o que ha entrat a torrent sanguini
- Cas font amb virèmia elevada (estats terminals)
- Resta de situacions
Esquitxada a
mucosa
Altre material biològic potencialment transmissor (1)
Material biològic no transmissor (2)
Sang
Altre material biològic potencialment transmissor (1)
Material biològic no transmissor (2)
Pell no intacta Sang
Altre material biològic potencialment transmissor (1)
Material biològic no transmissor (2)
ZDV+3TC+IDV (3)
ZDV+3TC+IDV (3)
ZDV+3TC+IDV (3)
ZDV+3TC (4)
ZDV+3TC (4)
No indicat
ZDV+3TC (4)
ZDV+3TC (4)
No indicat
ZDV+3TC (4)
ZDV+3TC (4)
No indicat
(1) Altre material biològic potencialment transmissor : semen; secrecions vaginals; líquids: cefalorraquidi,
sinovial, pleural, peritonial, pericàrdic, amniòtic; teixits; qualsevol fluid amb sang visible.
(2) Material biològic no transmissor : orina.
(3) O Nelfinavir.
(4) Mes Indinavir o Nelfinavir en cas de sospita de resistencia ZDV o 3TC.
Taula 2. Antiretrovirals, dosis profilàctiques i principals efectes secundaris.
Nom genèric Nom comercial Dosi (1)
Efectes secundaris (2)
Zidovudina (ZDV) Retrovir 100 200 mg/8 h Símptomes gastrointestinals, astènia, cefalees,
anèmia, granulocitopènia.
Lamivudina (3TC) Epivir 150 150 mg/12 h Símptomes gastrointestinals, astènia, cefalees,
pancreatitis.
ZDV
3TC
Combivir
300mg/12h
150 mg/12h
Símptomes gastrointestinals, astènia,cefalees,
anèmia, granulocitopènia, pancreatitis.
Indinavir (IDV) Crixivan 400 800 mg/8h Símptomes gastrointestinals, cefalees.
Nelfinavir Viracept 250 750 mg/8 h Símptomes gastrointestinals, erupció cutània,
granulocitopènia, aumento transaminasas.
(1) Durada del tractament: 4 setmanes
(2) Els efectes descrits per la ZDV a les dosis aconsellades són poc freqüents en treballadors sanitaris sans.
Els efectes de 3TC i IDV són els descrits en pacients seropositius; no es té experiència en treballadors
sanitaris sans.

EXPOSICIÓ ACCIDENTAL A CAS FONT PORTADOR DEL VHB
ACCIDENTAT NO VACUNAT
1. Obtenir una mostra de 10 cc de sang de l'accidentat sense anticoagulant (tub de
color vermell amb separador) i sol.licitar HBsAg, HBcAc i HBsAc. En un tub de
bioquímica, sol.licitar GOT, GTP, gammaGT, FA i bilirrubina. A l'apartat Or. Diagnòstica
de la petició s'escriurà Bioinoculació accidental - accidentat i, independentment de qui sigui
el metge sol.licitant, es marcarà a la part superior esquerra UBP com a origen de la
petició), excepte en pacients que no pertanyen a l’ICS o empreses associades.
.
2. Administrar immediatament una dosi de gamma globulina específica, a la dosi
de 0,06 ml/kg, per via intramuscular profunda a gluti Si no pot administrar-se
immediatament, s'ha de fer dins d'un plaç de 24 hores. La gamma globulina se
sol.licitarà al Servei de Farmàcia a través d'una recepta de medicació d'especial
prescripció (color blau).
L'extracció de sang cal fer-la abans d'administrar la gamma globulina
3. Administrar immediatamenti la primera dosi de vacuna anti-hepatitis B per via
intramuscular a deltoides. Si no pot administrar-se immediatament, s'ha de fer dins
d'un plaç de 24 hores
4. Si l'accidentat ha estat atès a Medicina Interna, es remetrà sempre a la UBP (o
consultes externes de medicina interna), des d'on es trametrà la notificació
d'accident laboral, s'inclourà el cas al registre EPINETAC i es farà el seguiment de
l'accidentat.
Si a l'analítica basal de l'accidentat no es detecten HBcAc ni HBsAc:
3.1. Administrar una segona dosi de gamma globulina específica quatre
setmanes després de la primera
3.2. Prosseguir la vacunació amb una pauta ràpida (0-1-2-12 mesos)
3.3. Al cap de dos mesos d'haver completat la vacunació, determinar HBsAg,
HBsAc i HBcAc.
Si a l'analítica basal de l'accidentat es detecten HBcAc i/o títols de HBsAc superiors
a 10 UI/L, no caldrà administrar la segona dosi de gamma globulina ni prosseguir
amb la vacunació.

EXPOSICIÓ ACCIDENTAL A CAS FONT PORTADOR DEL VHB
ACCIDENTAT VACUNAT
HBsAc POSTVACUNALS SUPERIORS A 10 UI/L
No cal aplicar cap més mesura, independentment de si les titulacions són recents o no.
Si l'accidenat ha estat atès a Medicina Interna, remetre'l igualment a la UBP (o consultes
externes de medicina interna), per enregistrar l'accident i valorar la conveniència
d'administrar una dosi de recorde la vacuna.
HBsAc POSTVACUNALS INFERIORS O IGUALS A 10 UI/L (NO RESPONEDORS)
1. Sol.licitar HBsAg, HBcAc i HbsAc, GOT, GTP, gammaGT, FA i bilirrubina. de
l'accidentat, pel procediment descrit abans.
2. Administrar immediatament una dosi de gamma globulina específica, a la dosi
de 0,06 ml/kg, per via intramuscular profunda a gluti. Si no pot administrar-se
immediatament, s'ha de fer dins d'un plaç de 24 hores. La gamma globulina se
sol.licitarà al Servei de Farmàcia a través d'una recepta de medicació d'especial
prescripció (color blau).
L'extracció de sang cal fer-la abans d'administrar la gamma globulina
4. Si l'accidentat ha estat atès a Medicina Interna, es remetrà sempre a la UBP (o
consultes externes de medicina interna), des d'on es prosseguirà l'atenció a
l'accidentat:
3.1. Oferir la possibilitat d'iniciar novament la vacunació amb una pauta
estàndard (0-1-6 mesos).
3.2. Administrar una segona dosi de gamma globulina específica quatre
setmanes després de la primera.
3.3. Determinar HBsAg, HBs Ac i HBcAc al cap de dos mesos d'haver completat
la vacunació o d'haver administrat la segona dosi de gamma globulina, si és
que no havia tornat a vacunar-se.
NO ES CONEIXEN ELS TÍTOLS DE HBsAc POSTVACUNALS
1. Es procedirà de la mateixa manera que si es tractés d'un no responedor
2. Si l'accidentat ha estat atès a Medicina Interna, es remetrà sempre a la UBP (o
consultes externes de medicina interna), des d'on es prosseguirà l'atenció a
l'accidentat.
2.1. Si a l'analítica basal ha presentat títols de HBsAc inferiors o iguals a 10 UI/L,
actuar igual que en l'apartat anterior.
2.2. Si a l'analítica basal ha presentat títols de HBsAc superiors a 10 UI/L, no cal
fer res més.

EXPOSICIÓ ACCIDENTAL A CAS FONT PORTADOR DEL VHC
1. Informar que el risc de transmissió del VHC en aquestes exposicions és,
aproximadament, del 2-3%
2. Obtenir una mostra de 10 cc de sang de l'accidentat sense anticoagulant (tub de
color vermell amb separador) i sol.licitar VHC. En un tub de bioquímica, sol·licitar GOT,
GTP, gammaGT, FA i bilirrubina. A l'apartat Or. Diagnòstica de la petició s'escriurà
Bioinoculació accidental - accidentat i, independentment de qui sigui el metge
sol·licitant, es marcarà a la part superior esquerra UBP com a origen de la petició, excepte
en pacients que no pertanyen a l’ICS o empreses associades.
3. Si l'accidentat ha estat atès a Medicina Interna, es remetrà sempre a la UBP (o
consultes externes de medicina interna), que és l'encarregat de:
3.1. Tramitar la notificació d'accident laboral a la mútua d'accidents.
3.2. Incloure el cas al registre EPINETAC.
3.3. Fer el seguiment serològic de l'accidentat a les 6 setmanes, 3 mesos i 6
mesos.
4. Es recomanarà no fer donacions de sang durant tot el període de seguiment.
___________
NOTA
Durant un temps, s'han utilitzat immunoglobulines inespecífiques com a profilaxi davant d'una
exposició al VHC. Aquesta pràctica ja no és la recomanada actualment perquè: 1) les
immmunoglobulines no contenen anticossos neutralitzants pel VHC ja que s'elaboren a partir de
productes hematològics de donants sotmesos a cribatge serològic previ rutinari, i, dels quals,
s'exclouen els portadors del VHC; i 2) no s'ha demostrat la seva eficàcia en exposicions
accidentals a material biològic en treballadors sanitaris. L'any 1995, el Grup de Treball de Salut
Laboral dels Hospitals de Catalunya, va acordar no recomanar l'administració d'immunoglobulines
com a profilaxi en exposicions al VHC.

EXPOSICIÓ ACCIDENTAL A CAS FONT NO IDENTIFICAT
O DE SEROLOGIA DESCONEGUDA
1. Obtenir una mostra de 10 cc de sang de l'accidentat sense anticoagulant (tub de color
vermell amb separador) i sol.licitar VIH, VHC i HBsAg. A l'apartat Or. Diagnòstica de la
petició s'escriurà Bioinoculació accidental - accidentat i, independentment de qui sigui el
metge sol.licitant, es marcarà a la part superior esquerra UBP com a origen de la petició,
excepte en pacients que no pertanyen a l’ICS o empreses associades.
2. VALORAR LA INSTAURACIÓ DE PROFILAXI FRONT EL VIH
S'informarà l'accidentat que, fins el moment, els únics casos descrits de seroconversió en
personal sanitari han estat secundaris a l'exposició a casos font documentats com a
portadors del VIH, però que, tot i així, no es pot assegurar que el risc derivat d'exposicions
a material de cas font desconegut sigui nul.
Caldrà fer una valoració individualitzada basada en la probabilitat de que el material
provingui d'un portador del VIH (per exemple, si a la planta d'hospitalització on ha tingut
lloc l'accident n'hi ha algun). En cas de possibilitat raonable, s'instaurarà profilaxi amb
antiretrovirals seguint els criteris descrits al protocol Exposició accidental a cas font
portador del VIH.
3. VALORAR LA INSTAURACIÓ DE PROFILAXI FRONT EL VHB
Es procedirà de la mateixa manera que la descrita al protocol Exposició accidental a cas
font portador del VHB.
4. SEGUIMENT DEL VHC
Es procedirà de la mateixa manera que la descrita al protocol Exposició accidental a cas
font portador del VHC.

BIBLIOGRAFIA
CDC. Update: Provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis
after occupational exposure to HIV. MMWR 1996; 45:468-72.
CDC. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous
exposure to HIV-infected blood -- France, United Kingdom and United States, January
1988-August 1994. MMWR 1995; 44:929-33.
Gerberding JL. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med
1996;125:497-501.
L'Ecuyer PB, Fraser V. Further progress in the protection of health-care workers. Current
Opinion in Infectious Diseases 1996; 9:280-5.
Gerberding JL. Manegement of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J
Med 1994; 332:444-51.
CDC. Protection against viral hepatitis. Recommendations of the Immunization Practices
Advisory Committee (ACIP). MMWR 1990;39 (RR2):1-25.
Communicable Disease Report, PHLS Hepatitis Subcommittee. Hepatitis C virus: guidance
on the risk and current management of occupational exposure. CDR Review 1993; 3: 135-
139.
Campins M, Serra C, Torres M i Grup de Treball de Salut Laboral dels Hospitals de
Catalunya. Accidents laborals en el personal sanitari per exposició a líquids i mostres
biològiques de pacients. Protocol d'actuació. Setembre de 1995.
Sanford JP, Sande MA, Gilbert DN. The Sanford Guide to HIV/AIDS therapy 1996

ANNEX 1
Model de petició d'analítica del CAS FONT
A RECORDAR:
Sol·licitar-la sempre que s’hagi identificat el cas font
Demanar els resultats al laboratori al cap d’una hora
Fins que no se sàpiguen aquests resultats, NO demanar cap analítica a
l’accidentat

ANNEX 2
Model de petició d'analítica de l’ACCIDENTAT que ha de
rebre tractament antiretroviral i/o cas font VHB i/o VHC
positius.
A RECORDAR:
Sol·licitar-la sempre que el cas font sigui positiu pel VIH i s’hagi d’instaurar
tractament antiretroviral a l’accidentat
Si no s’instaura tractament, NO demanar hemograma ni bioquímica
No cal que sigui urgent

ANNEX 3
Full de conformitat respecte a la informació rebuda, signat per
l’accidentat.
A RECORDAR:
És imprescindible la signatura de l’accidentat.
En cas que es negui a signar, ho haurà de fer el metge i un testimoni més.