solicitud de un acta de defunción de la - Florida Department of Health

NOMBRE DEL FALLECIDO
(Inscrito)
NÚMERO DE SEGURO
SOCIAL (si se conoce)
FLORIDA
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE
LA CASA FUNERARIA
DH 727S, 11/04 (Stock Number: 5744-00S-0727-2)
Anula formularios previos
SOLICITUD DE UN ACTA DE DEFUNCIÓN DE LA FLORIDA
(Para uso de la oficina principal solamente)
PRIMERO SEGUNDO APELLIDO SEXO
FECHA DE
FALLECIMIENTO - MES
DÍA AÑO (4 DÍGITOS) SI NO SABE EL AÑO, ESPECIFIQUE EN QUE
AÑOS SE DEBE BUSCAR
LUGAR DE FALLECIMIENTO - CIUDAD CONDADO (OBLIGATORIO) NÚMERO DE INSCRIPCIÓN
(si se conoce)
NOMBRE DIRECCIÓN (CIUDAD)
IMPORTANTE : Lea la solicitud entera antes de completarla. La causa de fallecimiento es confidencial.
Obtener y usar información confidencial contenida en un acta de defunción de la Florida para fines fraudulentos
es un delito grave punible según lo establecido en los Estatutos de la Florida.
Un cargo de $5.00 da derecho a un acta de defunción certificada.
¿Es una muerte fetal? Sí No
¿ Necesita la causa del fallecimiento en esta primera certificación? Sí No
En caso de no encontrarse el acta, se expedirá un certificado de "Acta no encontrada".
BUSQUEDA EN AÑOS ADICIONALES un cargo de $2.00 por año. Un
cargo máximo de $55.00 sin importar el número de años revisado.
Las copias adicionales tienen un costo de $4.00 cada una cuando las pide
junto con esta solicitud
Cantidad Valor
1 $5.00
Indique el numero de años
por revisar en la 2ª casilla $2.00 X = $
Cantidad Valor
Con causa Sin causa
de fallecimiento de fallecimiento
$4.00 X + = $
PEDIDOS DE URGENCIA (Opcional): $10.00 por pedido. El sobre debe decir "URGENTE ". Sí No
Para tarjetas de crédito consulte la información titulada Opciones para servicio urgente)
VALOR TOTAL INCLUIDO : Cheque o giro postal pagadero a Vital Statisticsen dólares estadounidenses (NO ENVÍE DINERO EN EFECTIVO)
Las leyes de la Florida imponen un cargo de $15 por servicio adicional si el cheque es rechazado
ENVIE SOLICITUD POR CORREO A: State Office of Vital Statistics, Attn: Customer Services, P.O. Box 210, Jacksonville, FL 32231-0042
Nombre del
solicitante
ESCRIBA EN
LETRA DE
MOLDE
Director Funerario /Abogado
como solicitantes de información sobre
causa de fallecimiento
RELACIÓN CON EL FALLECIDO FIRMA DEL SOLICITANTE
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA
( )
NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO
( )
PRIMERO SEGUNDO APELLIDO SUFIJO
NÚMERO DE LICENCIA FUNERARIA QUE CERTIFICA EL DECESO NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTADA
Si No
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (INCLUYA NÚMERO DE APARTAMENTO, SI CORRESPONDE)
CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
Todas las solicitudes de certificación de un acta de defunción que incluyan la información de la causa del fallecimiento deben establecer la
relación con el fallecido y proporcionar identificación con fotografía, como licencia de conducir, tarjeta de identificación
emitida por el estado, pasaporte o tarjeta de identificación militar.
Marque aquí si la certificación se debe enviar por correo a otra dirección. Los espacios para especificar el nombre y la dirección de envío se
encuentran al reverso de este formulario.
$
$

INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE UN ACTA DE DEFUNCIÓN
DISPONIBILIDAD : El registro de defunciones no era obligatorio por ley en la Florida antes de 1917, pero existen algunas actas en archivo desde el año
1877.
ELEGIBILIDAD : Cualquier persona adulta puede solicitar copias certificadas de acta de defunción sin causa del fallecimiento.
SIN CAUSA DE FALLECIMIENTO : Cualquier persona adulta puede solicitar copias certificadas de acta de defunción sin causa del fallecimiento
INFORMACIÓN SOBRE LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO: Las actas de defunción que contengan información relacionada con la causa del
fallecimiento sólo podrán emitirse a las siguientes personas: al cónyuge o padres, hijos, nietos o hermanos del fallecido, si son mayores de edad; a
cualquier persona que presente un testamento, una póliza de seguro u otro documento que demuestre derechos de sucesión sobre los bienes del
fallecido; a cualquier persona que proporcione documentación donde conste que actúa en nombre de cualquiera de las otras personas mencionadas
anteriormente. Todas las
solicitudes de certificación de un acta de defunción que incluyan la información de la causa del fallecimiento deben incluir la firma del solicitante, indicar su
elegibilidad o una Declaración Jurada para Revelar Información Relacionada con la Causa del Fallecimiento (Formulario DH 1959 del
Departamento de Salud) autenticada, que puede obtener si lo solicita. Si después de leer la información anterior todavía tiene dudas en cuanto a su
elegibilidad para obtener la información relacionada con la causa del fallecimiento, llame a nuestra oficina al (904) 359-6900, extensión 9000 para obtener
asistencia.
Si usted es director de la funeraria que aparece en el acta o el abogado que representa a una persona elegible según lo indicado más arriba, incluya su firma,
número de licencia profesional y el nombre y la relación de la persona a la que representa. Si usted no es una de las personas que figuran más arriba, sólo
podrá obtener información relacionada con la causa del fallecimiento presentando una Declaración Jurada para Revelar Información Relacionada con la
Causa del Fallecimiento (Formulario DH 1959 del Departamento de Salud) firmada ante un notario junto con esta solicitud.
La información relacionada con la causa del fallecimiento que figura en las actas de defunción con más de 50 años de antigüedad está disponible para
cualquier persona mayor de edad (18) que complete una solicitud y pague el valor requerido.
NOTA : Si es necesaria para presentar una sucesión, tenga en cuenta que los empleados de los tribunales de la Florida no aceptarán un acta de defunción donde
figure la causa del fallecimiento.
LOS COSTOS NO SON REEMBOLSABLES : El costo por procesamiento de actas no es reembolsable, pero existe una sola excepción. Los cargos pagados por
copias adicionales cuando el registro no se encontró serán reembolsados por solicitud escrita al respecto.
FECHA DE FALLECIMIENTO: Si la fecha del fallecimiento se desconoce, se buscara el acta en los registros de todo el año.
INFORMACIÓN NECESARIA: Una búsqueda no se puede realizar sin el nombre del fallecido y el año del fallecimiento. Si alguna información solicitada en el
anverso de este formulario no esta disponible, alguna información adicional (como nombre de los padres, lugar de nacimiento, etc.) puede ser de ayuda si se
encuentran varias actas con un nombre común.
FIRMA DEL SOLICITANTE: La firma del solicitante es obligatoria, así como su nombre, dirección y teléfono de su residencia actual.
TIEMPO DE PROCESAMIENTO : El tiempo de procesamiento es de 10 a 14 días. El tiempo de procesamiento puede variar de acuerdo con el volumen de
trabajo y los recursos disponibles.
OPCIONES PARA SERVICIO URGENTE:
• TARJETAS DE CRÉDITO: Las oficinas estatales no pueden recibir pagos realizados con tarjetas de crédito, pero hay una firma privada
que acepta esos pagos y los remite a la orden de "Vital Statistics" por un cargo de $5.00. Teléfono (877) 550-7330 ó (904) 359-6900 o fax
(877) 550-7428.
• CORREO: Un pedido con un sobre marcado "URGENTE" y que incluya el pago del cargo por servicio urgente de $10 será buscado y el
certificado o uno de "Acta no encontrada" dentro de los siguientes tres días hábiles después del recibo, y enviado por correo regular,
siempre y cuando la solicitud y el acta estén en orden. El período de tres días no incluye el tiempo en que los papeles están en el correo,
así que sume 4 ó 5 cinco días de correo cuando calcule los días para este servicio. Este servicio no se presta en el caso de solicitud de
enmienda de un acta de nacimiento.
• SERVICIO SIN CITA. Esta disponible en la oficina estatal de Jacksonville, localizada en el 1217 Pearl Street. Los pedidos que sean pagados
antes del medio día estarán disponibles para recoger después de las 3:30 p.m. Los pedidos pagados después del medio día estarán
disponibles para recoger después de las 10:00 a.m. del siguiente día hábil.
SI LA CERTIFICACIÓN SE DEBE ENVIAR POR CORREO A OTRA PERSONA O DIRECCIÓN, UTILICE LOS SIGUIENTES ESPACIOS PARA ESPICIFICAR EL NOMBRE Y LA DIRECCIÓN DE ENVÍO.
ENVIAR A:
ESCRIBA EN
LETRA DE
MOLDE
PRIMERO SEGUNDO APELLIDO SUFIJO
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA CASA
( )
NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO
( )
Formulario 727 del Departamento de Salud (Revisado 11/04)
Formularios previos son obsoletos
DIRECCIÓN DE ENVÍO (INCLUYA NÚMERO DE APARTAMENTO, SI CORRESPONDE)
CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
ENVÍE POR CORREO A: DEPARTMENT OF HEALTH, VITAL STATISTICS, P.O. BOX 210, Jacksonville, FL 32231-0042
http://www.myflorida.com/planning_eval/Vital_Statistics/index.html