Trastornos facticios
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© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong><br />
Los trastornos <strong>facticios</strong> se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos<br />
intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciación de que un síntoma<br />
se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobación directa como por<br />
la exclusión de otras causas. Por ejemplo, un individuo que acude por hematuria y se descubre que<br />
tiene anticoagulantes y niega haberlos tomado, mientras los análisis de sangre demuestran lo contrario.<br />
Cabe pensar, pues, que si no existe prueba alguna de ingestión accidental, el paciente ha ingerido<br />
intencionadamente este tipo de fármacos. Debe reseñarse que la presencia de síntomas <strong>facticios</strong><br />
no excluye la coexistencia de síntomas físicos o psicológicos verdaderos.<br />
Los trastornos <strong>facticios</strong> son distinguibles de los actos de simulación. En la simulación el «paciente»<br />
también produce los síntomas de modo intencionado, pero su objetivo es fácilmente reconocible<br />
cuando se conocen sus circunstancias. Por ejemplo, la producción de síntomas de manera<br />
intencionada para evitar una vista judicial o la incorporación al Servicio Militar. De manera semejante,<br />
un enfermo mental hospitalizado puede simular la agravación de su enfermedad para evitar<br />
su traslado a otra institución menos deseable, produciendo así un acto de simulación. En cambio,<br />
en el trastorno facticio existe una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo, tal<br />
como se pone de manifiesto por la ausencia de incentivos externos para tal comportamiento. Mientras<br />
que un acto de simulación puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias (p. ej., en<br />
situaciones hostiles), por definición, el diagnóstico de trastorno facticio implica siempre un determinado<br />
grado de psicopatología.<br />
F68.1 Trastorno facticio [300.xx]<br />
La característica esencial de este trastorno es la producción intencionada de signos o síntomas<br />
físicos o psicológicos (Criterio A). La sintomatología puede ser inventada (p. ej., cuando el paciente<br />
se queja de dolor abdominal sin padecerlo), autoinfligida (p. ej., en el caso de abscesos producidos<br />
por la inyección de saliva debajo de la piel), puede ser una exageración o exacerbación<br />
de un trastorno físico preexistente (p. ej., la simulación de un ataque de grand mal cuando se poseen<br />
antecedentes de crisis epilépticas), o puede ser una combinación o variación de todas las anteriores.<br />
Para que se produzca este trastorno, el paciente debe asumir totalmente el papel de enfermo<br />
(Criterio B). Además, no hay incentivos externos que justifiquen los síntomas (p. ej., una<br />
ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como en los actos<br />
de simulación) (Criterio C).<br />
Las personas que presentan este trastorno por lo general explican su historia con un aire extraordinariamente<br />
dramático, pero en cambio son sumamente vagas e inconsistentes cuando se les<br />
pregunta con más detalle. El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrola-<br />
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484 <strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong><br />
ble y patológica, que llama la atención del entrevistador y que se refiere a cualquier aspecto de su<br />
historia o síntomas (p. ej., seudología fantástica). A menudo, estos pacientes tienen un amplio conocimiento<br />
de la terminología médica y de las rutinas hospitalarias. Son muy frecuentes las quejas<br />
de dolor y las demandas de analgésicos. Después de que una intensa exploración de sus principales<br />
molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas físicos<br />
y producen más síntomas <strong>facticios</strong>. Las personas que padecen este trastorno suelen ser objeto<br />
de múltiples exploraciones e intervenciones quirúrgicas. Cuando se encuentran en el hospital tienen<br />
por lo general muy pocos visitantes. En ocasiones, es posible sorprender al individuo en el<br />
momento en que produce sus síntomas <strong>facticios</strong> (p. ej., el individuo es reconocido por otra persona<br />
que coincidió con él en una anterior visita al médico; o se confirma la presencia del mismo individuo<br />
en diferentes hospitales por sintomatología facticia). Cuando se les confronta con la evidencia<br />
de sus síntomas <strong>facticios</strong>, estos pacientes o bien los niegan, o abandonan rápidamente el<br />
hospital, incluso en contra de la prescripción médica. Con mucha frecuencia suelen ser admitidos<br />
en otro hospital el mismo día. El curso de sus hospitalizaciones a menudo les lleva a numerosas<br />
ciudades, estados y países.<br />
Subtipos<br />
El trastorno facticio se codifica según el subtipo que mejor refleja los síntomas predominantes.<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> con predominio de signos y síntomas psicológicos [300.16]. Este<br />
subtipo consiste en un cuadro clínico en el que predominan los signos y síntomas psicológicos.<br />
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en la producción intencionada o el<br />
fingimiento de síntomas psicológicos (a menudo psicóticos), sugerentes de enfermedad mental.<br />
El objetivo aparente del individuo es el de asumir el papel de «paciente» y, por otro lado,<br />
no es comprensible a la luz de sus circunstancias ambientales (a diferencia de lo que ocurre<br />
en el caso de la simulación). El trastorno se reconoce a menudo por un amplio cortejo de síntomas<br />
que muy frecuentemente no se corresponden con un patrón sindrómico típico, que tienen<br />
un curso clínico y una respuesta terapéutica inusual, y que empeoran cuando el individuo<br />
es consciente de que es observado. Este tipo de pacientes suelen quejarse de depresión y de<br />
ideación suicida debido a la muerte del cónyuge (muerte que no es confirmada por los familiares),<br />
pérdida de memoria (reciente y remota), alucinaciones (auditivas y visuales) y síntomas<br />
de disociación. Estas personas suelen ser extremadamente sugestionables y admiten tener<br />
la mayor parte de los síntomas que el entrevistador cita. Por el contrario, también puede ser<br />
que se trate de individuos extremadamente negativistas y poco colaboradores con la entrevista.<br />
La sintomatología psicológica revela, por lo general, el concepto que el paciente tiene de<br />
enfermedad mental y, por tanto, puede ser que no coincida con ninguna de las categorías diagnósticas<br />
conocidas.<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> con predominio de signos y síntomas físicos [300.19]. Este subtipo<br />
consiste en un cuadro clínico en el que predominan los signos y síntomas de una aparente enfermedad<br />
física. Casi la vida entera del sujeto consiste en intentar ingresar o permanecer en<br />
los hospitales (síndrome de Munchausen). Los cuadros clínicos más frecuentes suponen, por<br />
ejemplo, intenso dolor en el cuadrante inferior derecho, asociado a náuseas y vómitos, mareos<br />
y pérdidas de conciencia, hemoptisis masivas, erupciones generalizadas y abscesos, fiebres de<br />
origen indeterminado, hemorragias secundarias a la ingestión de anticoagulantes y síndromes<br />
parecidos al lupus. Todos los sistemas orgánicos son blancos potenciales, y la presentación de<br />
los síntomas sólo está delimitada por los conocimientos médicos, la sofisticación y la imaginación<br />
del individuo.
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<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos [300.19].<br />
Este subtipo consiste en un cuadro clínico en el que aparece una combinación de signos y síntomas<br />
psicológicos y físicos, pero ninguno de ellos predomina sobre los otros.<br />
Sintomas y trastornos asociados<br />
En los trastornos <strong>facticios</strong> con predominio de signos y síntomas psicológicos los sujetos tienden<br />
a contestar a las preguntas con respuestas aproximadas (p. ej., si al individuo se le pide que<br />
multiplique 8 por 8, la respuesta puede ser 65). El individuo puede utilizar en secreto sustancias<br />
psicoactivas con el propósito de producir síntomas que sugieran un trastorno mental. Así, puede<br />
utilizar estimulantes para producir inquietud o insomnio, alucinógenos para producir alteraciones<br />
de la percepción, analgésicos para producir euforia e hipnóticos para provocar letargia). Las combinaciones<br />
de todas estas sustancias pueden producir cuadros muy extravagantes.<br />
Los individuos que padecen trastornos <strong>facticios</strong> con predominio de signos y síntomas físicos<br />
pueden consumir sustancias de manera abusiva, como, por ejemplo, analgésicos y sedantes. Las<br />
hospitalizaciones múltiples conducen frecuentemente a trastornos físicos yatrogénicos como la<br />
formación de tejidos cicatrizales debidos a intervenciones quirúrgicas innecesarias o reacciones<br />
adversas a fármacos. Los individuos que presentan la forma crónica del trastorno pueden llegar a<br />
tener un abdomen prácticamente en forma de «reja» debido a las múltiples intervenciones quirúrgicas.<br />
Este trastorno es incompatible con el hecho de que el individuo mantenga un empleo fijo,<br />
lazos familiares o que pueda establecer relaciones interpersonales duraderas. Entre los factores<br />
predisponentes se encuentran los trastornos físicos verdaderos durante la infancia o la adolescencia<br />
que conducen a un tratamiento médico extenso o a hospitalizaciones repetidas; la animadversión<br />
hacia la clase médica; hacia las profesiones relacionadas con la medicina; la presencia de un<br />
trastorno de la personalidad grave, y alguna relación importante con algún médico en el pasado.<br />
Prevalencia<br />
Existen pocos datos sobre la prevalencia de este trastorno. A pesar de que se trata de una alteración<br />
que raras veces se diagnostica, es posible que muchas veces no se identifique. Por otra<br />
parte, los casos que presentan la forma crónica pueden ser sobrevalorados debido a que son tratados<br />
por médicos diferentes en hospitales también diferentes e incluso bajo nombres diferentes. El<br />
trastorno es en apariencia más frecuente en los varones.<br />
Curso<br />
El curso de los trastornos <strong>facticios</strong> puede ser de uno o más episodios, pero generalmente es<br />
crónico. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros años de la vida adulta y a menudo<br />
coincide con una hospitalización por una enfermedad física identificable o algún trastorno<br />
mental. En la forma crónica del trastorno las sucesivas hospitalizaciones se transforman casi en un<br />
verdadero estilo de vida.<br />
Diagnóstico diferencial<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> 485<br />
El trastorno facticio debe distinguirse de la enfermedad física verdadera y del trastorno<br />
mental verdadero. Las sospechas deben despertarse en seguida cuando se produzca cualquier
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combinación de los síntomas siguientes en una persona hospitalizada: un cuadro clínico dramático<br />
o atípico que no pertenece a una enfermedad física o mental identificable, síntomas o comportamientos<br />
que aparecen cuando el individuo es observado, seudología fantástica, comportamiento<br />
antisocial en la sala de hospitalización (p. ej., falta de cumplimiento de las reglas y normas hospitalarias,<br />
discusiones excesivas con las enfermeras y médicos), conocimiento excesivo de la terminología<br />
médica y rutinas hospitalarias, consumo encubierto de fármacos, múltiples intervenciones<br />
terapéuticas (p. ej., cirugía, electroshock), historia intensa de viajes, pocos o ningún visitante<br />
durante la hospitalización y curso clínico fluctuante con producción rápida de «complicaciones» o<br />
de nueva «patología» una vez las exploraciones iniciales resultan negativas.<br />
En los trastornos somatomorfos existen también molestias físicas no debidas a un trastorno<br />
físico verdadero, pero los síntomas no se han producido intencionadamente. La simulación se diferencia<br />
del trastorno facticio en que existe un incentivo externo. Los simuladores pueden buscar<br />
la hospitalización produciéndose síntomas en un intento por obtener compensaciones, escapar<br />
de la policía o simplemente tener una cama para dormir. Sin embargo, en este caso, los objetivos<br />
son generalmente aparentes y los pacientes pueden «detener» los síntomas cuando ya no les son<br />
útiles.<br />
Relación de los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10<br />
El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnósticos prácticamente iguales para el trastorno<br />
facticio.<br />
■ Criterios para el diagnóstico de F68.1 Trastorno facticio [300.xx]<br />
A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.<br />
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.<br />
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica,<br />
evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre<br />
en el caso de la simulación).<br />
Especificar el tipo:<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> con predominio de signos y síntomas psicológicos<br />
[300.16]: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los<br />
psicológicos<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> con predominio de signos y síntomas físicos [300.19]: si<br />
los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> con signos y síntomas psicológicos y físicos [300.19]: si<br />
existe una combinación de signos y síntoma psicológicos y físicos sin que en el<br />
cuadro clínico predominen unos sobre otros
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F68.1 Trastorno facticio no especificado [300.19]<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>facticios</strong> 487<br />
En este subtipo deben constar los trastornos <strong>facticios</strong> que no pueden clasificarse en ninguna<br />
de las categorías específicas anteriores. Por ejemplo, el individuo que simula o produce signos o<br />
síntomas físicos o psicológicos a otra persona que se encuentra bajo su custodia, con el propósito<br />
de asumir indirectamente el papel de enfermo (v. pág. 741 para los criterios sugeridos).