Consulta les Condicions generals d'Adeslas Extra 250 Mil Euros

Adeslas
Extra
Assegurança de malaltia.
Pòlissa mixta d’assistència sanitària
i reembors de despeses.
condicions generals

Adeslas Extra
Aquest contracte d’assegurança comprèn de manera inseparable les Condicions Generals,
que queden formades per les Clàusules Jurídiques i Clàusules Descriptives de Cobertura,
les Condicions Particulars, les Especials si les hi hagués i els Apèndix que recullin les
modificacions acordades per les parts.
Índex
CLÀUSULES JURÍDIQUES (condicions generals) 3
1. Clàusula preliminar. 3
2. Objecte de l’assegurança. 3
3. Pagament de primes. 4
4. Altres obligacions, deures i facultats del prenedor
de l’assegurança i/o de l’assegurat. 4
5. Altres obligacions de l’asseguradora. 6
6. Durada de l’assegurança. 6
7. Pèrdua de drets, rescissió del contracte. 7
8. Tractament de dades de caràcter personal. 7
9. Estat i autoritat de control de l’assegurador. 8
10. Instàncies de reclamació. 8
11. Defensor del Client. 8
12. Comunicacions i jurisdicció. 9
13. Prescripció. 9
14. Actualització anual de les condicions econòmiques de la pòlissa. 9
CLÀUSULES DESCRIPTIVES DE COBERTURA
(condicions generals) 10
1. Definicions. 10
2. Modalitat I: reemborsament de despeses sanitàries. 12
3. Modalitat II: prestació d’assistència sanitària per
mitjà dels quadres mèdics de SegurCaixa Adeslas. 13
4. Cartera de serveis amb cobertura. 14
5. Exclusions. 17
6. Límits generals. 19
7. Assegurança dels nounats. 20
8. Períodes de carència. 21
RESUM DE PRODUCTE 22
PREGUNTES FREQÜENTS 23

Adeslas Extra
Clàusules Jurídiques
(condicions generals)
1) Clàusula preliminar
1. L’activitat asseguradora que duu a terme SegurCaixa Adeslas, SA d’Assegurances i Reassegurances
està sotmesa al control de les autoritats de l’Estat espanyol i l’òrgan que hi és
competent és la Direcció General d’Assegurances i Fons de Pensions del Ministeri d’Economia
i Hisenda.
2. Aquest contracte es regeix pel que disposa la Llei 50/1980, de 8 d’octubre, de contracte
d’assegurança (en endavant, la Llei), i per allò convingut en les condicions generals, particulars
i, si escau, especials del mateix contracte, sense que tinguin validesa les clàusules limitadores
dels drets dels assegurats que no siguin específicament acceptades pel prenedor, com
a pacte addicional a les condicions particulars. No requeriran aquesta acceptació les meres
transcripcions o referències a preceptes legals o reglamentaris imperatius.
2) Objecte de l’assegurança
Aquesta assegurança de malaltia és una assegurança mixta de reemborsament de despeses
sanitàries i de prestació d’assistència sanitària a través del quadre mèdic de l’asseguradora,
mitjançant el qual l’asseguradora es compromet a facilitar a l’assegurat la cobertura d’assistència
mèdica, quirúrgica i hospitalària que l’assegurat requereixi en tota classe de malalties
i lesions, o bé per embaràs, part i puerperi, sempre que estiguin compresos en la cobertura
assegurada segons les clàusules 4 i 5 (Clàusules Descriptives de Cobertura) en els termes que
la pòlissa determina.
L’assegurança ofereix la cobertura, doncs, en dues modalitats:
a) MODALITAT I. REEMBORSAMENT DE DESPESES SANITÀRIES. Quan l’assegurat recorri, per
tal de rebre l’assistència sanitària, a metges i/o centres aliens als quadres mèdics de l’asseguradora,
aquesta en farà reemborsament d’acord amb els límits i percentatges establerts en les
condicions especials.
b) MODALITAT II. PRESTACIÓ D’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA. L’assegurat té dret a rebre l’assistència
coberta per la pòlissa dels metges i centres concertats que figuren en els quadres de l’asseguradora.
El pagament de l’assistència rebuda dins d’aquesta modalitat corre íntegrament
a càrrec de l’asseguradora, que en satisfarà l’import directament als facultatius i centres que
l’hagin prestada, mentre que l’assegurat ha d’utilitzar per retribuir l’acte mèdic el mitjà de
pagament que la companyia li indiqui.
En aquesta modalitat no es concediran indemnitzacions en metàl·lic i l’assistència es prestarà
d’acord amb la clàusula 3ª (Clàusules Descriptives de Cobertura).
En endavant, sempre que s’esmenti que SegurCaixa Adeslas es farà càrrec d’una cobertura,
s’entendrà que en la modalitat II (modalitat de prestació d’assistència sanitària) se’n fa càrrec
directament SegurCaixa Adeslas, i que en el cas de la modalitat I (reemborsament de despeses)
l’assegurat pagarà l’import de la despesa i SegurCaixa Adeslas la hi reemborsarà dins els
límits del producte contractat, recollits en les condicions particulars i/o especials.
Clàusules Jurídiques
3

Adeslas Extra
3) Pagament de primes
3.1. El prenedor de l’assegurança, d’acord amb l’article 14 de la Llei, està obligat al pagament
de la prima.
3.2. La primera prima o fracció serà exigible d’acord amb l’article 15 de la Llei un cop signat
el contracte; si no s’hagués pagat per culpa del prenedor, SegurCaixa Adeslas té el dret de
resoldre el contracte o d’exigir el pagament de la prima deguda en via executiva amb base a
la pòlissa. En qualsevol cas, si la prima no s’ha pagat abans que es produeixi el sinistre, l’assegurador
quedarà alliberat de la seva obligació, tret de pacte en contra.
3.3. En cas de falta de pagament de la segona o successives primes o fraccions, la cobertura
quedarà suspesa un mes després del dia del venciment del rebut, i si SegurCaixa Adeslas no
reclama el pagament dins els sis mesos següents a aquest venciment s’entendrà que el contracte
queda extingit d’acord amb les condicions anteriors. La cobertura torna a fer efecte
transcorregudes vint-i-quatre hores del dia en què el prenedor pagui la prima. En qualsevol
cas, quan el contracte estigui en suspens, l’assegurador només pot exigir el pagament de la
prima del període en curs.
3.4. El prenedor de l’assegurança perdrà el dret al fraccionament de la prima si s’hagués convingut
en cas d’impagament de qualsevol rebut, i per tant s’exigeix des d’aquest moment la
prima total acordada per al període de l’assegurança que resti.
3.5. SegurCaixa Adeslas només queda obligada en virtut dels rebuts lliurats pels seus representants
legalment autoritzats.
El pagament de l’import de la prima fet pel prenedor de l’assegurança al corredor no s’entendrà
com fet a l’assegurador, tret que a canvi el corredor lliurés al prenedor de l’assegurança el
rebut de prima emès per l’assegurador.
3.6. A les condicions particulars s’establirà el compte bancari designat pel prenedor per al
pagament dels rebuts de prima.
3.7. En cas d’extinció anticipada del contracte imputable al prenedor, la part de prima anual
no consumida pertocarà a l’assegurador.
4) Altres obligacions, facultats i deures
del prenedor de l’assegurança o de l’assegurat
4.1. El prenedor de l’assegurança, i si escau l’assegurat, tenen les obligacions següents:
a) Declarar a SegurCaixa Adeslas, d’acord amb el qüestionari que li sotmeti, totes les circumstàncies
conegudes per ell que puguin influir en la valoració del risc. Quedarà exonerat d’aquesta
obligació si l’asseguradora no el sotmet a qüestionari o quan, tot i sotmetent-li-hi, es tracti
de circumstàncies que, podent influir en la valoració del risc, no hi estiguin compreses.
b) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, durant el curs del contracte i tan aviat com li sigui possible,
totes les circumstàncies que d’acord amb el qüestionari de salut de l’assegurat presentat
prèviament, agreugin el risc i siguin de tal naturalesa que si les hagués conegudes SegurCaixa
Adeslas en el moment de la perfecció del contracte, no l’hauria signat o l’hauria conclòs amb
condicions més oneroses.
c) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan aviat com li sigui possible, el canvi de domicili.
d) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan aviat com li sigui possible, les altes i baixes d’assegurats
que es produeixin durant la vigència de la pòlissa; les altes tindran efecte el primer dia del
4 Clàusules Jurídiques

Adeslas Extra
mes següent a la data de la comunicació feta pel prenedor i les baixes el dia 31 de desembre
del mateix any, moments en què es procedirà a l’adaptació de l’import de la prima a la nova
situació.
e) Si l’assistència de la mare en el part es fa a càrrec de l’assegurança de SegurCaixa Adeslas
de la qual ella és assegurada, els fills nounats tindran dret a ser inclosos dins la pòlissa de la
mare des del naixement. Per a això, el prenedor ha de comunicar a SegurCaixa Adeslas el
naixement dins dels 15 dies naturals següents a la data d’alta hospitalària del nounat, i com
a termini màxim 30 dies naturals transcorreguts des de la data del naixement, mitjançant la
formalització d’una sol·licitud d’assegurança i el qüestionari de salut corresponent. Les altes
faran efecte en la data de naixement i no s’hi aplicarà període de carència superior al que
faltés per consumir a la mare. Si l’alta del nounat es comunica després del termini indicat,
l’asseguradora podrà denegar-ne l’admissió i s’hi aplicaran els períodes de carència establerts
en la clàusula 8ª (Clàusules Descriptives de Cobertura).
En qualsevol cas, l’asseguradora cobrirà l’assistència sanitària al nounat durant els 30 dies
següents al del naixement, i llavors finalitzarà la cobertura si l’alta del nounat no s’ha produït
en la data amb efecte del dia del naixement, d’acord amb el que s’estipula.
f) Minorar les conseqüències del sinistre, emprant els mitjans al seu abast per al restabliment
ràpid. L’incompliment d’aquest deure amb la intenció manifesta de perjudicar o enganyar
SegurCaixa Adeslas alliberarà l’asseguradora de qualsevol prestació derivada del sinistre.
g) Quan l’assistència prestada a l’assegurat sigui com a conseqüència de lesions produïdes
o agreujades per accidents coberts per qualsevol altra assegurança, o sempre que el cost de
l’assistència l’hagin de satisfer tercers causants o responsables de les lesions, l’asseguradora, si
havia cobert l’assistència, pot exercir les accions que escaiguin per rescabalar-se del cost que
aquelles assistències li hagin comportat. L’assegurat, o si escau el prenedor, estan obligats a
facilitar a SegurCaixa Adeslas les dades i la col·laboració necessàries per fer-ho.
h) Comunicar a SegurCaixa Adeslas l’existència de qualsevol altra assegurança de malaltia que
afecti tots o algun dels assegurats d’aquesta pòlissa, d’acord amb els articles 101 i 106 de la
Llei.
i) L’assegurat haurà de facilitar a l’assegurador durant la vigència del contracte tota la documentació
i la informació mèdica que li sigui demanada als efectes de valorar la cobertura del
cost de les prestacions que sol·liciti. Una vegada sigui requerida per l’assegurador, el procés
d’atorgament de cobertura quedarà en suspens fins a la completa obtenció de la informació.
L’assegurador també podrà reclamar a l’assegurat el cost de la cobertura de qualsevol prestació
la improcedència de la qual hagi quedat manifestada “a posteriori” per la informació
mèdica facilitada per l’assegurat.
4.2. La targeta sanitària personal Adeslas SegurCaixa, propietat de l’asseguradora i lliurada a
cada assegurat, és un document d’ús personal i intransferible. En cas de pèrdua, sostracció o
deteriorament, el prenedor de l’assegurança i l’assegurat tenen l’obligació de comunicar-ho a
l’assegurador en el termini de setanta-dues hores.
En aquests casos, SegurCaixa Adeslas procedirà a emetre i enviar una nova targeta al domicili
de l’assegurat que figura en la pòlissa i anul·larà l’extraviada, sostreta o deteriorada.
Així mateix, el prenedor de l’assegurança i l’assegurat s’obliguen a retornar a SegurCaixa
Adeslas la targeta corresponent a l’assegurat que hagi causat baixa en la pòlissa.
L’assegurador no es responsabilitza de la utilització indeguda o fraudulenta de la targeta sanitària.
Clàusules Jurídiques
5

Adeslas Extra
4.3. El prenedor de l’assegurança pot reclamar a SegurCaixa Adeslas, en el termini d’un mes
des del lliurament de la pòlissa, que s’esmenin les divergències existents entre la pòlissa i la
proposició d’assegurança o les clàusules acordades, segons que disposa l’article 8 de la Llei.
5) Altres obligacions de l’asseguradora
A més de la cobertura econòmica de la prestació de l’assistència sanitària, SegurCaixa Adeslas
lliurarà al prenedor de l’assegurança la pòlissa o, si s’escau, el document de cobertura provisional
o el que procedeixi segons el que disposa l’article 5 de la Llei, com també un exemplar
del Qüestionari de Salut i altres documents que hagi subscrit el prenedor.
En cas de pèrdua de la pòlissa, l’assegurador, a petició del prenedor de l’assegurança, i en defecte
del beneficiari, tindrà l’obligació d’expedir-ne una còpia, que tindrà la mateixa eficàcia
que l’original. La petició s’ha de fer per escrit, i el sol·licitant es compromet a tornar la pòlissa
original si apareix.
Igualment ha de lliurar al prenedor la targeta sanitària personal Adeslas SegurCaixa corresponent
a cada un dels assegurats inclosos en la pòlissa. Aquesta targeta conté les dades següents:
- Número de targeta
- Nom i cognoms de l’assegurat
- Data de naixement
- Sexe
- Data d’alta
- Data de caducitat
En el moment de subscriure la pòlissa, SegurCaixa Adeslas també facilitarà un exemplar del
quadre mèdic corresponent a la seva província de residència, amb especificació del centre o
centres permanents d’urgència mèdica i quirúrgica, del servei permanent d’assistència ambulatòria,
dels hospitals i clíniques, de les adreces i horaris de consulta dels facultatius i dels
serveis d’informació, urgència i assistència ambulatòria permanent en totes les capitals de la
resta de províncies.
El quadre mèdic podrà ser actualitzat per SegurCaixa Adeslas, mitjançant l’alta o baixa dels
facultatius, professionals, centres hospitalaris i altres establiments que l’integren. És obligació
del prenedor i/o de l’assegurat utilitzar els serveis dels proveïdors assistencials que estiguin
d’alta en la data de sol·licitud de l’assistència. A aquest efecte, poden sol·licitar a les oficines
de l’asseguradora que els lliurin el quadre mèdic actualitzat.
6) Durada de l’assegurança
L’assegurança s’estipula pel període de temps previst en les condicions particulars, i quan venci,
de conformitat amb l’article 22 de la Llei, es prorrogarà tàcitament per períodes anuals.
Tanmateix, qualsevol de les parts pot oposar-se a la pròrroga mitjançant notificació escrita
a l’altra, feta amb antelació no inferior a dos mesos de la data de conclusió del període
d’assegurança en curs. La notificació del prenedor ha de fer-se a SegurCaixa Adeslas. Feta la
comunicació com s’estableix aquí, el contracte expirarà en finalitzar el període pactat a les
Condicions particulars o a la finalització del període anual de pròrroga en què es trobi, segons
s’escaigui.
6 Clàusules Jurídiques

Adeslas Extra
Amb independència del que antecedeix, l’assegurança s’extingirà per a un assegurat en concret,
i encara que la pòlissa continuï vigent per a la resta:
a) La data en què traslladi la residència habitual a l’estranger, o quan en qualsevol cas faci
nou mesos l’any de residència fora d’Espanya.
b) Quan un dels assegurats deixi de viure de manera habitual en el domicili identificat a la
pòlissa causarà baixa en l’assegurança i el prenedor haurà de comunicar-ho a l’assegurador.
Si aquesta persona vol contractar una nova assegurança i ho fa abans que transcorri un mes
des de la comunicació esmentada, l’assegurador mantindrà els drets adquirits, sempre que
contracti les mateixes cobertures.
7) Pèrdua de drets, rescissió del contracte
7.1. L’assegurat perd el dret a la cobertura de la prestació garantida:
a) En cas de reserva o inexactitud en emplenar el qüestionari de salut, si hi ha hagut dol o
culpa greu (article 10 de la Llei).
b) En cas d’agreujament del risc, si el prenedor de l’assegurança o l’assegurat no el comunica
a SegurCaixa Adeslas i ha actuat amb mala fe (article 12 de la Llei).
c) Si el sinistre la cobertura del qual com a risc es garanteix sobrevé abans que s’hagi pagat la
primera prima, tret de pacte en contra (article 15 de la Llei).
d) Quan el sinistre s’hagi causat per mala fe de l’assegurat (article 19 de la Llei).
8) Tractament de dades de caràcter personal
Les dades personals del prenedor de l’assegurança, dels assegurats i, si s’escau, dels beneficiaris
designats que figuren en aquesta pòlissa, o qualsevol dada addicional, incloses les de salut,
que es generin durant la seva vigència, requereixen ser tractades als fitxers de l’entitat asseguradora
per tal de contractar i gestionar el contracte d’assegurança, com també per prestar
els serveis que hi estiguin relacionats.
El prenedor/assegurat autoritza que aquestes dades puguin ser conservades als fitxers de l’entitat
asseguradora amb finalitats estadístiques i de prevenció del frau, encara que la pòlissa
no arribi a perfeccionar-se o s’extingeixi per qualsevol altra causa.
També autoritza que l’entitat asseguradora pugui comunicar a entitats asseguradores o de
reassegurança les dades del prenedor de l’assegurança i dels assegurats, indicats al primer
paràgraf d’aquesta clàusula, amb finalitats de coassegurança, reassegurança, cessió o administració
de cartera i dels riscs assegurats en aquesta pòlissa, com també que aquestes dades
puguin ser comunicades entre la companyia asseguradora i els professionals sanitaris, centres
mèdics i hospitals, i autoritza per a això aquesta entitat a sol·licitar dels prestadors sanitaris la
informació relativa a les dades de salut de l’assegurat i la prestació sanitària que hagi rebut.
Quan el prenedor i l’assegurat siguin persones diferents, el prenedor s’obliga a informar l’assegurat
o assegurats de les finalitats del tractament de dades, indicades abans, que pugui fer
l’assegurador, i que puguin exercir davant d’ell els drets d’accés, rectificació, cancel·lació o
oposició reconeguts en la legislació sobre protecció de dades.
El prenedor de l’assegurança i l’assegurat podran exercir els drets d’accés, rectificació, oposició
i cancel·lació regulats per la Llei orgànica 15/1999 al domicili de l’assegurador, responsable
del tractament, amb domicili a Barcelona (08014), carrer Juan Gris, 20-26, o, si s’escau, al domicili
de les entitats cessionàries.
Clàusules Jurídiques
7

Adeslas Extra
9) Estat i autoritat de control de l’assegurador
El control de l’activitat de l’assegurador correspon a l’Estat espanyol, a través de la Direcció
General d’Assegurances i Fons de Pensions.
10) Instàncies de reclamació
Sense perjudici de la possibilitat d’acudir a la via judicial, el prenedor de l’assegurança, l’assegurat,
el beneficiari, els tercers perjudicats o els drethavents de qualsevol d’ells podran
presentar queixes i/o reclamacions contra aquelles pràctiques de l’assegurador que considerin
abusives o que lesionin els seus drets o interessos legalment reconeguts derivats del contracte
d’assegurança, davant de les instàncies següents:
1. El Servei d’Atenció al Client, conforme al procediment establert al seu Reglament, el text
del qual serà lliurat, a petició de l’interessat, al domicili social de l’assegurador, o bé en qualsevol
de les oficines de l’agent.
2. El Defensor del Client, conforme al procediment establert a la clàusula “Defensor de l’assegurat”.
3. El Comissionat per a la Defensa de l’Assegurat i del Partícip en Plans de Pensions (funcions
assumides pel Servei de Reclamacions de la Direcció General d’Assegurances i Fons de Pensions).
Per a l’admissió i tramitació de reclamacions davant del Comissionat cal acreditar la
formulació de reclamació prèvia davant del Servei d’Atenció al Client o Defensor del Client, i
que aquesta ha estat desestimada, no admesa o que ha transcorregut el termini de dos mesos
des de la seva presentació i no ha estat resolta.
11) Defensor del Client
L’assegurador, d’acord amb el previst a l’article 29 de la Llei 44/2002, de 22 de novembre,
de mesures de reforma del sistema financer, i el Reial decret 303/2004, de 20 de febrer, o les
normes que els substitueixin o modifiquin, designa com a Defensor del Client la persona que
ostenti la condició de Defensor del Client de la Federació Catalana de Caixes d’Estalvi.
Els prenedors de l’assegurança, assegurats, beneficiaris, tercers perjudicats i drethavents podran
sotmetre voluntàriament a aquesta persona les seves queixes i/o reclamacions contra
aquelles pràctiques de l’assegurador que considerin abusives o que lesionin els seus drets o
interessos legalment reconeguts derivats de la pòlissa, que no superin la quantia individual,
sumats tots els conceptes, establerta al Reglament del Defensor del Client de les Caixes d’Estalvi
Catalanes i sempre que les qüestions sobre les quals es plantegi la reclamació no es trobin
en via judicial o arbitral. En el cas que, una vegada plantejada la reclamació, el reclamant iniciï
la via judicial o arbitral esmentada, la reclamació s’arxivarà sense cap més tràmit.
La resolució del Defensor del Client serà d’acatament obligatori per a l’assegurador i voluntària
per al prenedor, assegurat, beneficiari o tercer reclamant. Pel que fa a tot allò no previst
en aquesta clàusula, l’actuació del Defensor del Client s’ajustarà al Reglament del Defensor
del Client de la Federació Catalana de Caixes d’Estalvi, el text del qual serà lliurat, a petició de
l’interessat, al domicili social de l’assegurador, o bé a qualsevol de les oficines de l’agent.
8 Clàusules Jurídiques

12) Comunicacions i jurisdicció
Adeslas Extra
12.1. Les comunicacions a SegurCaixa Adeslas per part del prenedor de l’assegurança o de l’assegurat
s’han de fer al domicili social de l’asseguradora que figura en la pòlissa, però si es fan
a un agent tindran els mateixos efectes que si s’haguessin fet directament a l’asseguradora,
d’acord amb l’article 21 de la Llei.
Les comunicacions de SegurCaixa Adeslas al prenedor de l’assegurança o a l’assegurat s’han
de fer al domicili dels esmentats recollit en la pòlissa, tret que haguessin notificat el canvi del
domicili a l’asseguradora.
Les comunicacions fetes per un corredor d’assegurances en nom del prenedor, tindran els mateixos
efectes que si les fes el mateix prenedor, tret d’indicació en contra d’aquest.
12.2. Serà jutge competent per al coneixement de les accions derivades del contracte d’assegurança
el del domicili de l’assegurat.
13) Prescripció
Les accions que es derivin d’aquest contracte d’assegurança prescriuran als cinc anys des del
dia en què van poder exercir-se, incloent-hi la de reclamar l’assegurat o el prenedor de l’assegurança
contra l’asseguradora sobre la quantia del reemborsament de despeses a la qual
estigui obligada, o qualsevol altre aspecte de la cobertura de la pòlissa.
14) Actualització anual de les condicions econòmiques de la pòlissa
SegurCaixa Adeslas, cada any, pot:
a) Actualitzar les primes.
b) Actualitzar el preu de la participació de l’assegurat en el cost dels serveis, a la qual es refereix
la clàusula 3.3. (Clàusules Descriptives de Cobertura).
c) Modificar els límits de reemborsament de despeses establerts en les condicions especials.
d) Modificar el percentatge de reemborsament de despeses al qual es refereixen la clàusula 2ª
(Clàusules Jurídiques) i la clàusula 2ª (Clàusules Descriptives de Cobertura).
Amb independència de les modificacions esmentades, en cada renovació la prima anual s’establirà
d’acord amb el sexe, la zona geogràfica corresponent al domicili de prestació a què
es refereix la condició general 3.2. (Clàusules Descriptives de Cobertura) i l’edat assolida per
cadascun dels assegurats, aplicant-hi la tarifa de primes que l’asseguradora tingui en vigor en
la data de la renovació. El prenedor de l’assegurança dóna la seva conformitat a les variacions
de prima produïdes per aquest motiu.
Totes aquestes modificacions es fonamentaran en els càlculs tecnicoctuarials necessaris per tal
de determinar la incidència, en l’esquema financeroactuarial de l’assegurança, de l’increment
del cost dels serveis sanitaris, de l’augment de la freqüència de les prestacions cobertes per la
pòlissa, de la incorporació a la cobertura garantida d’innovacions tecnològiques d’aparició o
utilització posterior a la perfecció del contracte, o altres fets de conseqüències similars.
El prenedor de l’assegurança, en el cas de rebre notificació d’alguna d’aquestes modificacions
del contracte per a l’anualitat següent, pot optar entre prorrogar el contracte d’assegurança
o posar-hi fi al venciment de l’anualitat en curs. En aquest cas ha de notificar a l’assegurador
la seva voluntat de rescindir el contracte.
Clàusules Jurídiques
9

Adeslas Extra
Clàusules Descriptives de Cobertura
(condicions generals)
1) Definicions
Als efectes d’aquesta pòlissa s’entendrà per:
Accident: la lesió corporal patida durant la vigència de la pòlissa, que derivi d’una causa violenta,
sobtada, externa i aliena a la intencionalitat de l’assegurat.
Any natural: període comprès entre l’1 de gener i el 31 de desembre següent.
Asseguradora: SegurCaixa Adeslas, SA d’Assegurances i Reassegurances
(en endavant, SegurCaixa Adeslas), entitat que assumeix el risc contractualment pactat.
Assegurat: la persona o persones naturals sobre les quals s’estableix l’assegurança.
ATS/DUE: professional legalment capacitat i habilitat per desenvolupar l’activitat d’infermeria.
Quadre mèdic: relació editada de professionals i establiments sanitaris concertats per
SegurCaixa Adeslas a cada província, amb adreça, telèfon i horari. A l’efecte d’aquesta
assegurança es consideren quadres mèdics de SegurCaixa Adeslas tant els de les províncies en
què SegurCaixa Adeslas opera directament com els d’aquelles altres en què ho fa mitjançant
concert amb altres asseguradores. En cada quadre mèdic provincial es relacionen, a més dels
professionals i els establiments sanitaris de la província, els serveis d’informació i els telèfons
d’atenció a l’assegurat de tot el territori nacional. El prenedor i els assegurats queden
informats i assumeixen que els professionals i els centres que integren el quadre mèdic actuen
amb plena independència de criteri, autonomia i responsabilitat exclusiva en l’àmbit de la
prestació sanitària que els és pròpia.
Condicions especials: document integrant de la pòlissa en què s’especifica la suma assegurada
i els límits quantitatius de la garantia de reemborsament de despeses.
Condicions particulars: document integrant de la pòlissa en què es concreten i particularitzen
els aspectes del risc que s’assegura.
Qüestionari de salut: declaració realitzada i firmada pel prenedor i/o assegurat abans de la
formalització de la pòlissa i que serveix a l’assegurador per a la valoració del risc que és objecte
de l’assegurança.
Guia d’utilització: document que explica el funcionament d’aquest producte.
Malaltia: tota alteració de la salut de l’assegurat no causada per un accident, diagnosticada
per un metge, que faci necessària la prestació d’assistència sanitària i les primeres manifestacions
de la qual es presentin durant la vigència de la pòlissa.
Malaltia, lesió, defecte o deformació congènita: és la que existeix en el moment del naixement,
com a conseqüència de factors hereditaris o afeccions adquirides durant la gestació fins
al mateix moment del naixement. Una afecció congènita pot manifestar-se i ser reconeguda
immediatament després del naixement, o bé ser descoberta més tard, en qualsevol període
de la vida de l’assegurat.
Malaltia preexistent: és la patida per l’assegurat amb anterioritat a la data de la incorporació
efectiva (alta) en la pòlissa.
Hospital: qualsevol establiment en què pot fer-se legalment el tractament mèdic o quirúrgic
de malalties o lesions corporals, ja sigui en règim ambulatori o d’internament. Aquest establiment
ha de comptar amb l’assistència permanent d’un metge, i només s’hi admetrà l’ingrés
de persones malaltes o lesionades. No es consideraran hospitals, a l’efecte de la pòlissa, els
10 Clàusules Descriptives de Cobertura

Adeslas Extra
hotels, asils, cases de repòs o de convalescència, instal·lacions dedicades principalment a l’internament
i/o tractament d’addiccions, i institucions similars.
Hospitalització:
- Hospitalització general: el fet que una persona figuri enregistrada com a pacient en un hospital
i hi pernocti o hi faci un àpat principal.
- Hospital de dia: el fet que una persona figuri enregistrada com a pacient en les unitats de
l’hospital anomenades específicament així, tant mèdiques com quirúrgiques o psiquiàtriques,
per tal de rebre un tractament concret o pel fet d’haver estat sota l’acció d’una anestèsia,
sense que això suposi pernoctar i podent fer o no un dels àpats principals en aquella unitat.
Intervenció quirúrgica: qualsevol operació mitjançant incisió o una altra via d’abordatge intern
feta per un cirurgià i que requereix normalment la utilització d’una sala d’operacions.
Límits establerts en condicions especials: són les quantitats màximes que SegurCaixa Adeslas
es compromet a reemborsar per a cada tipus d’acte mèdic especificat.
Metge: professional legalment habilitat per exercir la medicina.
Metge especialista o especialista: metge que disposa de la titulació necessària per exercir la
professió dins d’una especialitat de les legalment reconegudes.
Termini o període de carència: interval de temps durant el qual no són efectives algunes de
les cobertures incloses dins les garanties de la pòlissa. Aquest termini es computa per mesos
comptats des de la data d’entrada en vigor de la pòlissa per a cadascun dels assegurats que
hi són inclosos.
Pòlissa: document que conté les clàusules i pactes reguladors del contracte d’assegurança.
Formen part integrant i inseparable de la pòlissa aquestes condicions generals, les condicions
especials i particulars que identifiquen el risc, i també els apèndixs que recullin, si escau, les
modificacions acordades durant la vigència del contracte.
Prima: el preu de l’assegurança. El rebut de prima ha d’incloure, a més, els recàrrecs, impostos
i taxes legalment repercutibles. La prima de l’assegurança és anual, encara que se’n fraccioni
el pagament.
Procés mèdic: és el conjunt d’atencions sanitàries que comprèn el diagnòstic i tractament
d’una malaltia o lesió, incloses l’hospitalització i rehabilitació del pacient, si escau.
Serveis per als quals cal autorització prèvia: s’hi fa referència en la modalitat II d’aquesta
pòlissa i estan especificats en els quadres mèdics de l’asseguradora.
Suma assegurada: és la quantitat màxima d’indemnització que SegurCaixa Adeslas pagarà
com a reemborsament de despeses de l’assegurat en una anualitat d’assegurança completa.
Targeta sanitària Adeslas SegurCaixa: document propietat de l’assegurador que s’expedeix i
lliura a cada assegurat inclòs dins la pòlissa i l’ús del qual, personal i intransferible, és necessari
per tal de rebre els serveis coberts per la pòlissa.
Prenedor de l’assegurança: la persona física o jurídica que juntament amb SegurCaixa Adeslas
subscriu aquest contracte, i amb això accepta les obligacions que s’hi estableixen a canvi de
les que SegurCaixa Adeslas pren a càrrec seu, tot i que alguna, per la seva naturalesa, hagi de
ser acomplerta pel mateix assegurat.
Urgència: situació de l’assegurat que fa necessària l’assistència mèdica de manera immediata
a fi d’evitar un dany irreparable en la seva salut.
Clàusules Descriptives de Cobertura
11

Adeslas Extra
2) Modalitat I: reemborsament de despeses sanitàries
2.1. Quan l’assegurat requereixi assistència sanitària compresa en les especialitats i serveis que
inclou la cobertura segons les clàusules 4 i 5 (Clàusules Descriptives de Cobertura), i decideixi
rebre-la d’un hospital o una clínica i/o de facultatius aliens als quadres mèdics de l’asseguradora,
SegurCaixa Adeslas reemborsarà a l’assegurat les despeses que el tractament comporti, d’acord
amb els límits i percentatges establerts en les condicions especials d’aquesta assegurança.
2.2. Per obtenir el reemborsament de les despeses sanitàries que esmenta l’apartat anterior,
l’assegurat s’obliga a presentar a les oficines de SegurCaixa Adeslas la documentació següent:
a) Imprès de sol·licitud de reemborsament de despeses, segons model de l’asseguradora, degudament
emplenat i signat per l’assegurat.
b) Originals de les factures relatives a les despeses sanitàries causades i dels rebuts o documents
que acreditin que s’han satisfet aquests imports als establiments i professionals sanitaris
que corresponguin.
Les factures inclouran:
- Nom i cognoms o denominació social de la persona física o jurídica que les emeti, domicili,
telèfon, número de col·legiat i especialitat si escau, i NIF o CIF.
- Desglossament adequat dels diversos conceptes assistencials i naturalesa (classe d’acte/s
mèdic/s amb data/dates).
c) Prescripcions mèdiques originals en cas de mitjans de diagnòstic, tractaments especials,
hospitalització i altres serveis.
d) En cas d’hospitalització, informe clínic en què es facin constar antecedents, data d’inici, causa,
origen i evolució de la malaltia o lesió, i també l’assistència sanitària prestada a l’assegurat.
És imprescindible per al reemborsament de les despeses sanitàries produïdes que els documents
identifiquin pel nom i cognoms el pacient receptor de l’assistència.
En qualsevol cas, SegurCaixa Adeslas s’obliga a observar la confidencialitat en les dades referents
a la salut i a actuar d’acord amb el que estableix la Llei orgànica 15/99, de 13 de desembre,
de protecció de dades de caràcter personal.
Amb independència de tot això, l’assegurat s’obliga a prestar a l’asseguradora tota la collaboració
que li sol·liciti per completar la informació sobre el sinistre i les seves conseqüències,
i permetre la visita mèdica dels professionals mèdics i especialistes designats per SegurCaixa
Adeslas, els quals no sols vetllaran per l’acompliment exacte del contracte d’assegurança sinó
que donaran suport amb els seus coneixements a l’equip mèdic que atengui el pacient.
Dins d’aquesta col·laboració, l’assegurat s’obliga a facilitar a SegurCaixa Adeslas traducció
oficial dels documents redactats en idiomes diferents dels que tenen caràcter d’oficials dins
l’Estat espanyol.
2.3. SegurCaixa Adeslas farà efectiu a l’assegurat l’import que correspongui dins dels 15 dies
laborals següents a la recepció de la documentació completa especificada en l’apartat anterior.
El pagament es farà sempre en moneda espanyola, tot i que les factures s’hagin estès en
una altra moneda diferent. En aquest darrer cas, es farà el pagament al canvi aplicable en la
data de recepció de les factures per SegurCaixa Adeslas.
Tot i que l’asseguradora pagarà en principi a l’assegurat les indemnitzacions previstes en la
pòlissa, es reserva expressament la facultat de fer aquest pagament directament als professionals
i centres sanitaris emissors de la factura corresponent, sempre que aquesta no s’hagi
12 Clàusules Descriptives de Cobertura

Adeslas Extra
satisfet prèviament, i en la quantia corresponent a l’assegurador d’acord amb els límits establerts
en les condicions especials.
3) Modalitat II: prestació d’assistència sanitària
per mitjà dels quadres mèdics de SegurCaixa Adeslas
L’assistència sanitària coberta per l’assegurança en aquesta modalitat es prestarà en totes les
ciutats espanyoles on SegurCaixa Adeslas tingui contractada aquesta prestació amb facultatius,
clíniques i altres establiments i institucions, fins i tot entitats d’assegurança, que estaran
incloses en els seus quadres mèdics.
L’asseguradora lliurarà a l’assegurat un exemplar del quadre mèdic corresponent a la província
de residència, amb especificació del centre o centres permanents d’urgència mèdica
i quirúrgica, del servei permanent d’assistència ambulatòria, dels hospitals i clíniques, de les
adreces i horaris de consulta dels facultatius i dels serveis d’informació, urgències i assistència
ambulatòria permanent en totes les capitals de les altres províncies i el quadre mèdic de les
províncies que l’assegurat sol·liciti expressament, i estarà en qualsevol cas a disposició de l’assegurat
la informació dels serveis de la companyia de dins l’Estat.
La prestació es farà d’acord amb el que segueix:
3.1. L’assegurat pot escollir lliurement per a la seva assistència qualsevol dels metges inclosos
en els quadres provincials que l’asseguradora li posa a disposició.
3.2. La visita domiciliària de medicina general i ATS se sol·licitarà, per als malalts que no puguin
desplaçar-se a la consulta, abans de les 10 hores, perquè es faci el mateix dia. Només és
adequat fer ús d’aquest servei per motius estrictament mèdics.
SegurCaixa Adeslas s’obliga a prestar l’assistència únicament en el domicili de l’assegurat que
figura en la pòlissa, sempre que aquest servei estigui concertat en aquella zona. Qualsevol
canvi de domicili ha de notificar-se a l’assegurador per qualsevol mitjà fefaent amb una
antelació mínima de vuit dies abans de requerir-li una prestació.
3.3. Per cadascun dels serveis rebuts en una mateixa cita, l’assegurat ha d’exhibir la targeta
sanitària personal Adeslas SegurCaixa que l’asseguradora li ha d’haver lliurat a aquest efecte,
i ha de signar els rebuts justificatius dels serveis rebuts, una de les còpies dels quals serà lliurada
a l’assegurat com a comprovant.
L’assegurat pagarà per cada servei rebut l’import que en concepte de franquícia o participació
en el cost dels serveis s’estableix en les condicions particulars.
A aquests efectes, SegurCaixa Adeslas remetrà periòdicament al prenedor de l’assegurança un
extracte comprensiu dels serveis que haguessin utilitzat els assegurats inclosos en la pòlissa,
juntament amb l’import de les franquícies corresponents.
El cobrament de la quantitat total que en resulti es farà mitjançant rebut domiciliat en el
compte bancari que el prenedor hagi designat per al pagament de la prima.
L’import de les franquícies pot ser actualitzat per SegurCaixa Adeslas, de conformitat amb el
que estableix la condició general 14ª (Clàusules Jurídiques).
3.4. PER A L’HOSPITALITZACIÓ I PER A LA PRESTACIÓ DELS SERVEIS QUE REQUEREIXEN AUTO-
RITZACIÓ PRÈVIA DE LA COMPANYIA, ÉS NECESSÀRIA LA PRESCRIPCIÓ DEL METGE QUE TIN-
GUI A CÀRREC SEU L’ASSISTÈNCIA DE L’ASSEGURAT, EL QUAL HA D’OBTENIR PRÈVIAMENT LA
CONFORMITAT DOCUMENTADA DE SEGURCAIXA ADESLAS EN LES SEVES OFICINES. Aquesta
conformitat, un cop atorgada, vincularà econòmicament l’asseguradora.
Clàusules Descriptives de Cobertura
13

Adeslas Extra
En els casos d’urgència, n’hi ha prou a aquest efecte amb l’ordre del metge, però L’ASSEGU-
RAT HA D’OBTENIR LA CONFORMITAT DE SEGURCAIXA ADESLAS EN LES SEVES OFICINES DINS
LES SETANTA-DUES HORES SEGÜENTS A L’INGRÉS. SegurCaixa Adeslas hi quedarà vinculada
econòmicament fins al moment en què manifesti objeccions a la prescripció del metge, perquè
entengui que la pòlissa no la cobreix.
3.5. Per rebre un servei d’urgència, ha de sol·licitar-se per telèfon o acudir directament, segons
que escaigui, a un centre permanent d’urgència dels que SegurCaixa Adeslas té establerts,
l’adreça i el telèfon dels quals figuren en el quadre imprès que es lliura a l’assegurat.
4) Cartera de serveis amb cobertura
LES PRESTACIONS SANITÀRIES EL COST ECONòMIC DE LES QUALS ESTÀ COBERT PER AQUES-
TA PòLISSA SÓN LES CORRESPONENTS A LES ESPECIALITATS SEGÜENTS:
4.1. MEDICINA PRIMÀRIA
Medicina general. Assistència en consulta i a domicili.
Pediatria, neonatologia i puericultura. Per a infants menors de catorze anys.
Infermeria. Servei d’ATS/DUE, en consulta i a domicili. En aquest darrer cas, sempre que el malalt
estigui enllitat i amb la prescripció prèvia d’un metge del quadre mèdic o fora del quadre
mèdic de SegurCaixa Adeslas.
4.2. URGÈNCIES
Servei permanent d’urgència. L’assistència serà domiciliària sempre que l’estat del malalt ho
requereixi, prestada per metge generalista i/o ATS.
4.3. ESPECIALITATS
Assistència sanitària en règim ambulatori o d’internament en sanatori (segons que escaigui a
criteri del metge), en les especialitats que se citen a continuació:
- Al·lergologia.
- Anestesiologia i reanimació, tractament del dolor.
- Angiologia i cirurgia vascular.
- Aparell digestiu.
- Cardiologia.
- Cirurgia artroscòpica.
- Cirurgia cardiovascular.
- Cirurgia general i de l’aparell digestiu.
- Cirurgia maxil·lofacial.
- Cirurgia pediàtrica.
- Cirurgia plàstica reparadora.
- Cirurgia toràcica.
- Dermatologia medicoquirúrgica.
- Endocrinologia i nutrició.
- Geriatria.
- Hematologia i hemoteràpia.
- Immunologia.
- Medicina interna.
- Medicina nuclear.
- Nefrologia.
14 Clàusules Descriptives de Cobertura

Adeslas Extra
- Neurocirurgia.
- Neurofisiologia clínica.
- Neurologia.
- Obstetrícia i ginecologia. Vigilància de l’embaràs per metge tocòleg, i assistència d’aquest als
parts. Planificació familiar: control del tractament amb anovulatoris.
- Odontoestomatologia. Queden cobertes les cures estomatològiques, extraccions i neteja de
boca. A partir de la segona neteja de boca anual caldrà la prescripció mèdica.
- Oftalmologia.
- Oncologia mèdica.
- Oncologia radioteràpica.
- Otorinolaringologia.
- Proctologia. Cirurgia anorectal.
- Pneumologia. Aparell respiratori.
- Psiquiatria.
- Rehabilitació i fisioteràpia, prèvia prescripció d’un Metge del Quadre Mèdic o fora del Quadre
Mèdic de SegurCaixa Adeslas.
- Reumatologia.
- Traumatologia i cirurgia ortopèdica.
- Urologia.
4.4. MEDICINA PREVENTIVA
Queden inclosos els controls preventius, adequats a l’edat de l’assegurat, prescrits per un
metge i fets amb mitjans i tècniques cobertes per la garantia de la pòlissa.
- Pediatria: inclou controls preventius i de desenvolupament infantil.
- Obstetrícia i ginecologia: revisió ginecològica anual, per a la prevenció del càncer de mama,
d’endometri i de cèrvix.
- Cardiologia: inclou la prevenció del risc coronari en persones de més de 40 anys.
4.5. MITJANS DE DIAGNòSTIC
- Anàlisis clíniques: bioquímica, hematologia, microbiologia, parasitologia.
- Anatomia patològica: citopatologia.
- Radiodiagnòstic: tot tipus d’estudis radiogràfics amb fins diagnòstics, incloent-hi la utilització
de mitjans de contrast.
- Altres mitjans de diagnòstic: Doppler cardíac, ecografia, electrocardiografia, electroencefalograma,
electromiografia, fibroendoscòpia.
- Mitjans de diagnòstic d’alta tecnologia: immunohistoquímica, ergometria, holter, estudis
electrofisiològics i terapèutics, medicina nuclear, amniocentesi i cariotips, polisomnografia,
tomografia per emissió de positrons (PET), ressonància magnètica nuclear, TAC (escàner),
PET/TAC. I les proves genètiques, queden cobertes aquelles proves la finalitat de les quals
sigui el diagnòstic de malalties.
- Mitjans de diagnòstic intervencionistes: radiologia intervencionista vascular i visceral i hemodinàmica
vascular.
Les proves de diagnòstic, en tots els casos, han de ser prescrites per metges de SegurCaixa
Adeslas que tinguin al seu càrrec l’assistència de l’assegurat, assistència que ha d’estar coberta
per la pòlissa.
4.6. HOSPITALITZACIÓ
Es farà en les condicions següents:
Clàusules Descriptives de Cobertura
15

Adeslas Extra
- Hospitalització obstètrica (parts). En habitació individual amb llit per a un acompanyant. Les
despeses d’estada i manutenció de la partera, quiròfan o sala de parts, anestèsia (incloent-hi
l’anestèsia epidural), cures amb el material adequat, medicació i incubadora, seran a càrrec
de SegurCaixa Adeslas.
- Hospitalització quirúrgica. En habitació individual amb llit per a un acompanyant. Les despeses
d’estada i manutenció del malalt, quiròfan, anestèsia, medicació, cures i altres tractaments
necessaris seran a càrrec de SegurCaixa Adeslas.
Hi és inclosa la reconstrucció de la mama després de mastectomia radical, la lligadura de trompes
i vasectomia, com també la hospitalització de dia.
La prescripció i col·locació de totes les pròtesis, tant internes com externes (TRET DE LES
DENTÀRIES) anirà a càrrec de SegurCaixa Adeslas.
Pel que fa al cost de les pròtesis, anirà a compte de l’asseguradora en el supòsit de vàlvules
cardíaques, marcapassos, pròtesis de derivació vascular, endopròtesis vasculars (stent), pròtesis
mamàries (en cas de mastectomia radical), pròtesis internes traumatològiques, lents intraoculars
incloses les multifocals i les bifocals en el tractament de cataractes, malles sintètiques per
a la reconstrucció de la paret abdominal o toràcica i els reservoris per al tractament del dolor.
EL COST DE QUALSEVOL ALTRE TIPUS DE PRÒTESIS, PECES ANATÒMIQUES I ORTOPÈDIQUES I
EL DISPOSITIU DIU, ANIRÀ A COMPTE DE L’ASSEGURAT.
- Hospitalització mèdica (sense intervenció quirúrgica). Es farà igualment en habitació individual
amb llit per a un acompanyant. Les despeses d’estada i manutenció del malalt, medicació
i tractaments necessaris, aniran a càrrec de l’asseguradora. La durada de l’internament la
determinarà el metge encarregat de l’assistència, i arribarà fins que aquest cregui convenient
el trasllat del malalt al domicili. Hi és inclosa l’hospitalització de dia.
- Hospitalització en UVI. Les despeses d’estada i manutenció del malalt, medicació i tractament
aniran a càrrec de SegurCaixa Adeslas (PER LA SEVA NATURALESA NO S’HI INCLOU LLIT
PER A ACOMPANYANT). La durada de l’internament estarà en funció de si el procés patològic
que pateix el malalt és reversible o no. En el cas que el malalt no sigui recuperable en opinió
del cap de la Unitat de Cures Intensives, serà ell qui assenyalarà el temps de permanència del
malalt.
- Hospitalització psiquiàtrica. Exclusivament per als malalts prèviament diagnosticats per un
especialista de processos aguts o crònics en període d’agitació, en règim d’internament o en
hospitalització de dia, amb UN LÍMIT DE SEIXANTA DIES PER ANY NATURAL. Les despeses d’estada
i manutenció del malalt, medicació i tractament aniran a càrrec de SegurCaixa Adeslas.
(PER LA SEVA NATURALESA NO S’HI INCLOU LLIT D’ACOMPANYANT).
4.7. TRACTAMENTS ESPECIALS
- Aerosolteràpia-ventiloteràpia.
- Oxigenoteràpia ambulatòria i a domicili.
- Transfusions de sang i/o plasma.
- Foniatria. EXCLUSIVAMENT COM A REHABILITACIÓ DESPRÉS DE LARINGECTOMIA (extirpació
de la laringe).
- Ortòptica.
- Psicoteràpia: límit de 20 sessions l’any i com a màxim 40 sessions en cas de teràpia derivada
de trastorns alimentaris. Amb prescripció prèvia d’un psiquiatre.
- Electroradioteràpia: radioteràpia superficial i profunda, ona curta, raigs infrarojos, raigs ultraviolats
i corrents elèctrics.
16 Clàusules Descriptives de Cobertura

Adeslas Extra
- Laserteràpia. Queda inclosa únicament en tractaments de fotocoagulació en oftalmologia,
en la rehabilitació múscul esquelètica, el làser quirúrgic en cirurgia vascular perifèrica, coloproctologia,
intervencions quirúrgiques ginecològiques, otorrinolaringològiques i dermatològiques.
- Nucleotomia percutània.
- Diàlisi i ronyó artificial.
- Litotrícia renal.
- Quimioteràpia i oncologia radioteràpica. En règim d’internament o en hospitalització de
dia. SegurCaixa Adeslas només assumirà les despeses de medicaments citostàtics que s’expenguin
en el mercat nacional i estiguin autoritzats pel Ministeri de Sanitat.
ELS TRACTAMENTS ANTERIORS, EN TOTS ELS CASOS, HAN DE SER PRESCRITS PER METGES
DE SEGURCAIXA ADESLAS QUE TINGUIN AL SEU CÀRREC L’ASSISTÈNCIA DE L’ASSEGURAT,
ASSISTÈNCIA QUE HA D’ESTAR COBERTA PER LA PòLISSA.
4.8. TRASPLANTAMENTS D’òRGANS
Són cobertes per l’assegurança les actuacions mèdiques i quirúrgiques, sobre el mateix
assegurat, que resultin necessàries per fer-li el trasplantament d’un òrgan (còrnia, medul·la
òssia, cor, pulmó, fetge i rinyó). Igualment, s’hi inclouen les gestions administratives que calen
per a aquest fi.
4.9. ALTRES SERVEIS
- Ambulàncies. Per al trasllat urbà i interurbà dins la província de residència dels malalts l’estat
físic dels quals el requereixi. L’assegurança cobreix exclusivament el desplaçament de l’assegurat
des del domicili a l’hospital o viceversa i només per a ingrés hospitalari o assistència
d’urgència. Caldrà la prescripció d’un metge, tret de cas d’urgència.
- Llevadores, en l’assistència hospitalària al part.
- Preparació al part.
- Podologia, amb un màxim de sis sessions l’any.
5) Exclusions
QUEDEN EXCLOSOS DE LA COBERTURA DE L’ASSEGURANÇA:
A) ELS DANYS FÍSICS QUE SIGUIN CONSEQÜÈNCIA DE GUERRES, MOTINS, REVOLUCIONS I
TERRORISME; ELS CAUSATS PER EPIDÈMIES DECLARADES OFICIALMENT; ELS QUE TINGUIN
RELACIÓ DIRECTA O INDIRECTA AMB RADIACIÓ O REACCIÓ NUCLEAR I ELS QUE PROVINGUIN
DE CATACLISMES (TERRATRÈMOLS, INUNDACIONS I ALTRES FENòMENS SÍSMICS O METEO-
ROLòGICS).
B) L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA QUE ESTIGUI COBERTA PER L’ASSEGURANÇA D’ACCIDENTS DE
TREBALL I MALALTIES PROFESSIONALS, SEGONS LA LEGISLACIÓ ESPECÍFICA.
C) ELS FÀRMACS I MEDICAMENTS DE QUALSEVOL CLASSE, TRET DELS QUE S’ADMINISTRIN
AL PACIENT MENTRE ESTIGUI HOSPITALITZAT.
D) L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA DERIVADA DE L’ALCOHOLISME CRòNIC O DE L’ADDICCIÓ A
DROGUES DE QUALSEVOL TIPUS.
E) L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA DE LES LESIONS PRODUÏDES A CAUSA D’EMBRIAGUESA, RENYI-
NES (TRET DEL CAS DE LEGÍTIMA DEFENSA), AUTOLESIONS O INTENTS DE SUÏCIDI.
F) L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA QUE HOM NECESSITI COM A CONSEQÜÈNCIA DE LES LESIONS
PRODUÏDES DURANT LA PRÀCTICA DE LES ACTIVITATS SEGÜENTS: ACTIVITATS AÈRIES, BOXA,
Clàusules Descriptives de Cobertura
17

Adeslas Extra
ARTS MARCIALS, ESCALADA, RUGBI, ESPELEOLOGIA, SUBMARINISME, CURSES DE VEHICLES
A MOTOR, HÍPICA, TOREIG I CORREBOUS; I TAMBÉ L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA DERIVADA DE
LA PRÀCTICA PROFESSIONAL DE QUALSEVOL ESPORT O DE LA PARTICIPACIÓ COM A AFICIO-
NAT EN COMPETICIONS ESPORTIVES EN GENERAL.
G) L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA DE TOTA MENA DE MALALTIES, LESIONS, DEFECTES O DEFOR-
MACIONS CONGÈNITS O PREEXISTENTS A LA DATA D’EFECTE DE L’ALTA DE CADA ASSEGURAT
EN LA PòLISSA, QUE SENT CONEGUDES PER L’ASSEGURAT NO LES HAGUÉS DECLARADES EN
EL QÜESTIONARI DE SALUT. AQUESTA EXCLUSIÓ NO AFECTARÀ ELS ASSEGURATS INCORPO-
RATS A LA PòLISSA DES DEL NAIXEMENT DURANT EL PRIMER ANY DE VIDA, D’ACORD AMB
LA CLÀUSULA 7ª (CLÀUSULES DESCRIPTIVES DE COBERTURA). I DINS EL LÍMIT ESTABLERT EN
CONDICIONS ESPECIALS.
H) ELS TRACTAMENTS PER ESTERILITAT O INFERTILITAT.
I) EL DIAGNòSTIC, TRACTAMENT I INTERVENCIONS FETS AMB FINS PURAMENT ESTÈTICS O
COSMÈTICS.
J) PSICOANÀLISI, HIPNOSI, SOFROLOGIA, NARCOLÈPSIA AMBULATòRIA I TEST PSICOLòGICS.
K) EN ELS TRASPLANTAMENTS D’òRGANS, LES ACTUACIONS MÈDIQUES I QUIRÚRGIQUES
QUE CALGUI FER SOBRE LA PERSONA DEL DONANT, SIGUI O NO ASSEGURAT, PER A L’EXTRA-
CCIÓ DE L’òRGAN A TRASPLANTAR A L’ALTRA PERSONA. AIXÍ MATEIX, QUEDEN EXCLOSES
LES ACTUACIONS CORRESPONENTS A LA CONSERVACIÓ I TRASLLAT DE L’òRGAN.
L) L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA DE LA SIDA I DE LES MALALTIES CAUSADES PEL VIRUS D’IMMU-
NODEFICIÈNCIA HUMANA (VIH).
M) L’ASSISTÈNCIA I TRACTAMENT HOSPITALARI PER RAONS DE TIPUS SOCIAL.
N) L’ASSISTÈNCIA EN ODONTOLOGIA, TRET DEL QUE S’INCLOU EXPRESSAMENT EN LA CLÀU-
SULA 4.3. (CLÀUSULES DESCRIPTIVES DE COBERTURA).
O) CORRECCIÓ QUIRÚRGICA DELS DEFECTES DE REFRACCIÓ DELS ULLS COM SÓN MIOPIA,
HIPERMETROPIA O ASTIGMATISME, I QUALSEVOL ALTRA PATOLOGIA REFRACTIVA OCULAR.
P) TOTES LES TÈCNIQUES QUIRÚRGIQUES I/O TERAPÈUTIQUES QUE UTILITZIN EL LÀSER, TRET
DEL QUE S’INCLOU EXPRESSAMENT EN LA CLÀUSULA 4.7. (CLÀUSULES DESCRIPTIVES DE CO-
BERTURA).
Q) LES DESPESES DE TRANSPORT DE L’ASSEGURAT AL CENTRE I VICEVERSA EN CASOS DE
REHABILITACIÓ I FISIOTERÀPIA I EN CASOS DE DIÀLISI.
R) ELS TRACTAMENTS DE FISIOTERÀPIA I REHABILITACIÓ QUAN S’HAGI ACONSEGUIT LA
RECUPERACIÓ FUNCIONAL O EL MÀXIM DE RECUPERACIÓ QUE SIGUI POSSIBLE, O QUAN
AQUESTA ESDEVINGUI TERÀPIA DE MANTENIMENT OCUPACIONAL.
S) LES DESPESES PER VIATGE I DESPLAÇAMENTS.
T) EL REEMBORSAMENT DE DESPESES DE L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA NO QUIRÚRGICA PRES-
TADA PEL CòNJUGE DE L’ASSEGURAT O PARENTS FINS AL QUART GRAU DE CONSANGUINI-
TAT O AFINITAT.
U) QUEDEN EXCLOSES DE LA COBERTURA DE LA PòLISSA LES PROVES GENÈTIQUES LA FINA-
LITAT DE LES QUALS SIGUI DETERMINAR LA PREDISPOSICIÓ DE L’ASSEGURAT O DE LA SEVA
DESCENDÈNCIA ACTUAL O FUTURA A PATIR MALALTIES RELACIONADES AMB ALTERACIONS
GENÈTIQUES, AMB L’EXCLUSIVA EXCEPCIÓ DE LES QUE FIGUREN EXPRESSAMENT INCLOSES
EN LA COBERTURA, COM SÓN L’AMNIOCENTESI I ELS CARIOTIPS. NO QUEDEN COBERTES LES
PROVES GENÈTIQUES QUE ES TROBIN EN FASE DE RECERCA O AMB UNA UTILITAT DIAGNòS-
TICA, RELLEVÀNCIA CLÍNICA O EVIDÈNCIA CIENTÍFICA QUE NO ESTIGUI DEMOSTRADA.
18 Clàusules Descriptives de Cobertura

Adeslas Extra
V) TÈCNIQUES DIAGNòSTIQUES I/O TERAPÈUTIQUES L’ÚS DE LES QUALS NO SIGUI HABITUAL
I ACCEPTAT EN EL SISTEMA DE SALUT DE L’ESTAT.
W) TOT TIPUS DE PRòTESI, COM TAMBÉ EL MATERIAL BIOLòGIC I/O SINTÈTIC I ELS DISPOSI-
TIUS IMPLANTABLE, TRET DELS EXPRESSAMENT INCLOSOS A LA CLÀUSULA 4.6. (CLÀUSULES
DESCRIPTIVES DE COBERTURA).
6) Límits generals
L’asseguradora assumeix les obligacions que recullen les clàusules 2 i 3 (Clàusules Descriptives
de Cobertura) dins dels límits que s’estableixen a continuació:
6.1. Àmbit geogràfic modalitat I.
Els centres i professionals sanitaris dels quals l’assegurat pot rebre assistència, sol·licitant el
reemborsament de despeses previst en la clàusula 2ª (Clàusules Descriptives de Cobertura),
poden estar radicats en qualsevol país del món, incloent-hi Espanya. Estan exclosos d’aquesta
modalitat d’assegurança tots els professionals i centres concertats que figuren en els quadres
mèdics de SegurCaixa Adeslas, i és responsabilitat de l’assegurat conèixer aquesta circumstància
abans de rebre l’assistència, per a la qual cosa SegurCaixa Adeslas atorgarà les màximes
facilitats d’assistència telefònica i documental.
6.2. Àmbit geogràfic modalitat II.
La prestació d’assistència sanitària per mitjà dels quadres mèdics de l’asseguradora es farà
exclusivament dins d’Espanya. En aquesta modalitat II s’exclou expressament el pagament
mitjançant el reemborsament de despeses previst en la modalitat I, i és preceptiu el pagament
dels serveis amb taló d’assistència o qualsevol altre mitjà de pagament establert per l’asseguradora,
d’acord amb la clàusula 3ª (Clàusules Descriptives de Cobertura).
6.3. Comunicació de sinistres.
Per a l’aplicació de les garanties incloses en la modalitat I, l’assegurat o qualsevol persona en
nom seu ha de comunicar el sinistre a les oficines de SegurCaixa Adeslas tan aviat com sigui
possible i en qualsevol cas dintre del termini màxim de set dies des que s’ha conegut, d’acord
amb el que disposa l’article 16 de la Llei.
En el cas d’intervenció quirúrgica o d’hospitalització ha de comunicar-ho dins dels set dies
immediatament anteriors a l’ingrés hospitalari, tret dels casos d’urgència, sense perjudici del
que estableix la Llei.
A efectes de les garanties que comprèn la modalitat II, s’entén que s’ha comunicat el sinistre
quan l’assegurat sol·licita la prestació d’assistència segons el que preveu la pòlissa.
6.4. Límits quantitatius.
Si l’assegurat utilitza per a la seva assistència sanitària la modalitat II, és a dir, els quadres
mèdics de l’asseguradora, aquesta afrontarà les despeses que això representi sense cap límit
quantitatiu.
Si l’assegurat utilitza cap de les garanties que comprèn la modalitat I de reemborsament de
despeses, s’hi aplicaran els límits quantitatius següents:
A) SUMA ASSEGURADA ANUAL. Computarà a l’efecte de suma assegurada el total de les
quantitats reemborsades per despeses sanitàries produïdes durant un any natural. Assolit el
límit de la suma assegurada establerta en les condicions especials, s’entendran finalitzades les
obligacions de l’asseguradora en la modalitat I (reemborsament), fins a un nou any natural.
Clàusules Descriptives de Cobertura
19

Adeslas Extra
Amb l’objectiu d’unificar el venciment de les pòlisses a 31 de desembre, en cas que l’assegurança
iniciï la vigència després de l’1 de gener, la suma assegurada establerta en las condicions
especials per al primer any serà proporcional a la fracció d’any contractada. També s’hi
aplicarà la proporcionalitat l’any que s’extingeixi la pòlissa, si l’extinció és anterior al 31 de
desembre.
B) LÍMITS PARCIALS. Són els límits establerts en les condicions especials per als diversos tipus
d’acte mèdic: les quantitats màximes que SegurCaixa Adeslas reemborsarà per a cada tipus
d’acte mèdic per al qual s’especifiquen. Només computaran i s’aplicaran a la modalitat I de
reemborsament de despeses.
Així mateix, en el cas de diverses intervencions per la mateixa via d’abordatge, s’indemnitzarà
només la de més import.
Si transcorregudes 24 hores de la intervenció se’n requerís una de nova, tot i que tingui el
mateix origen, es considerarà com una nova intervenció a l’efecte de la indemnització.
6.5. Mitjans sanitaris aliens a l’asseguradora.
Amb relació a l’assistència sanitària que l’assegurat rebi de professionals, centres i establiments
sanitaris aliens als quadres mèdics de l’asseguradora, aquesta no assumeix altres obligacions
que les esmentades en la clàusula 2ª (Clàusules Descriptives de Cobertura), segons les
condicions especials.
6.6. Utilització combinada d’ambdues modalitats.
L’ús combinat de garanties compreses en una i una altra modalitat per a un mateix procés
mèdic només serà possible si ho permeten els acords de l’asseguradora amb els professionals,
centres i establiments dels seus quadres mèdics que intervinguin en el procés.
Altrament, les despeses meritades en l’assistència de l’assegurat, en la totalitat, seran assumides
per l’asseguradora d’acord amb les previsions de la modalitat I de reemborsament de
despeses, d’acord amb els límits quantitatius establerts a les condicions especials.
7) Assegurança dels nounats
Els nounats poden ser assegurats d’acord amb la clàusula 4ª (Clàusules Jurídiques) i tindran la
cobertura especificada en la pòlissa.
Pel que fa a malalties congènites, malgrat que de manera general està exclosa la cobertura de
malalties congènites, d’acord amb la clàusula 5ª (Clàusules Descriptives de Cobertura), quan
es tracti de nounats fills de mare assegurada en la pòlissa almenys des de deu mesos abans del
naixement i que hagin sigut donats d’alta en la pòlissa dins dels 15 dies naturals següents a la
data d’alta hospitalària del nounat, i com a termini màxim 30 dies naturals transcorreguts des
del naixement, SegurCaixa Adeslas atorgarà la cobertura següent:
- Estarà coberta dins de la modalitat II l’assistència sanitària que necessiti el nounat com a
conseqüència de malalties congènites.
- Estarà coberta dins de la modalitat I de reemborsament de despeses l’assistència sanitària
que necessiti com a conseqüència de malalties congènites només durant el primer any de vida
i en qualsevol cas fins al límit indicat a les condicions especials.
20 Clàusules Descriptives de Cobertura

8) Períodes de carència
Adeslas Extra
Totes les prestacions que en virtut de la pòlissa assumeix SegurCaixa Adeslas es facilitaran des
de la data d’entrada en vigor del contracte per a cadascun dels assegurats. S’EXCEPTUEN DE
L’ANTERIOR PRINCIPI GENERAL LES PRESTACIONS SEGÜENTS:
A) MITJANS DE DIAGNòSTIC:
- Mitjans de diagnòstic d’alta tecnologia: tindran un període de carència de TRES MESOS.
- Mitjans de diagnòstic intervencionistes: tindran un període de carència de SIS MESOS.
B) HOSPITALITZACIÓ
- Les intervencions quirúrgiques en règim ambulatori (Intervencions del grup 0 al II segons
la classificació de l’Organització Mèdica Col·legial) tindran un període de carència de TRES
MESOS.
- Hospitalització i intervenció quirúrgica: Per qualsevol motiu i naturalesa en règim d’internament
o a l’hospital de dia (Intervencions del grup III al VIIII segons la classificació de l’Organització
Mèdica Col·legial) tindrà un període de carència de DEU MESOS, excepte la lligadura
de trompes i la vasectomia (clàusula 4.6. Clàusules Descriptives de Cobertura) que tindran un
període de carència de SIS MESOS.
Igualment, per tal que SegurCaixa Adeslas sufragui el cost de les pròtesis (no la implantació),
el període de carència serà de DEU MESOS.
En el cas d’intervencions quirúrgiques i parts distòcics que s’esdevinguin en situació d’urgència
vital, no s’hi aplicarà el període de carència previst, i tampoc en els parts prematurs, pels
quals s’entén els que es produeixin abans de complir-se la 28 a setmana de gestació.
C) TRACTAMENTS ESPECIALS
Tindran un període de carència de TRES MESOS els tractaments especials següents:
- Electroradioteràpia.
- Laserteràpia: en tractaments de fotocoagulació en oftalmologia i en la rehabilitació musculoesquelètica.
- Nucleotomia percutània.
Tindran un període de carència de DEU MESOS els tractaments especials següents:
- Diàlisi i ronyó artificial.
- Laserteràpia: el làser quirúrgic en cirurgia vascular perifèrica, coloproctologia i intervencions
quirúrgiques ginecològiques, otorinolaringològiques i dermatològiques.
- Litotrícia renal.
- Quimioteràpia i oncologia radioteràpica.
Clàusules Descriptives de Cobertura
21

Adeslas Extra
22
RESUM DE PRODUCTE
COBERTURES
- Medicina general i pediatria.
- Especialitats: Ginecologia, oftalmologia, dermatologia, traumatologia, rehabilitació i
fisioteràpia, cardiologia, oncologia... etc.
- Hospitalització:
• Amb i sense intervenció quirúrgica.
- Habitació individual amb llit d’acompanyant
- Ambulància
- Pròtesis: Pròtesi mamària després de mastectomia, vàlvules cardíaques,
marcapassos, pròtesis internes traumatològiques, lents intraoculars
multifocals, etc.
• Hospitalització a la UCI.
• Hospitalització psiquiàtrica.
- Part i tot allò relacionat amb ell:
• Proves prenatals: Analítiques, ecografies, corba de tolerància oral a la
glucosa, amniocentesi, etc.
• Preparació al part.
• Habitació individual amb llit d’acompanyant.
• Anestèsia epidural.
• Incubadora.
- Trasplantaments: Còrnia, medul·la òssia, cor, pulmó, fetge i rinyó.
- Tractaments especials. Psicoteràpia, fins i tot per a trastorns alimentaris,
quimioteràpia, diàlisi, oxigenoteràpia ambulatòria i a domicili, etc.
- Urgències ambulatòries i hospitalàries.
- Assistència sanitària a l’estranger, fins a un límit de 12.000 € any.

PREGUNTES FREQÜENTS
Adeslas Extra
Al document us expliquem la majoria de les qüestions que se us poden plantejar a l’hora de
fer ús de l’assegurança que heu contractat.
No obstant això, en aquest apartat pretenem donar resposta de manera clara i directa a
algunes de les preguntes més freqüents que ens fan els nostres assegurats.
Des de SegurCaixa Adeslas, esperem que us siguin profitoses.
Què heu de fer amb aquesta documentació?
Signar les condicions Particulars, Generals i Especials, si n’hi hagués, i remetre’ns les còpies signades
dintre del sobre franquejat que s’inclou en la documentació que heu rebut.
Què heu de fer si perdeu la vostra targeta de salut?
En cas de pèrdua o deteriorament de la targeta sanitària, ho haureu de comunicar en un termini
de 72 hores a SegurCaixa Adeslas, a través de la nostra línia d’atenció directa 902 200 200, o
personalment a qualsevol de les nostres oficines.
SegurCaixa Adeslas procedirà a emetre i enviar una nova targeta al domicili de l’assegurat que figura
a la Pòlissa.
Com us podeu posar en contacte amb SegurCaixa Adeslas?
A qualsevol de les nostres oficines Adeslas SegurCaixa, a través de www.adeslassegurcaixa.es i per
telèfon a la nostra línia d’atenció directa 24 hores 902 200 200.
Es pot anar al metge l’endemà de contractar la seva pòlissa de salut?
Sí, des del primer dia que la pòlissa entra en vigor, exceptuant aquelles cobertures que tenen un
període de carència determinat per a poder gaudir de les seves prestacions.
Quan es pot sol·licitar un servei a domicili?
El servei domiciliari de medicina general i ATS/DUE se sol·licitarà només per als malalts que no es
puguin desplaçar a la consulta, abans de les 10.00 hores per tal que es pugui realitzar durant el
dia, només al domicili de l’assegurat que aparegui a la pòlissa i sempre que aquest servei estigui
concertat en aquesta zona.
Quines proves o serveis necessiten autorització?
Els ingressos hospitalaris, proves mèdiques, rehabilitació i psicologia. No obstant això, si vostè
necessita informació sobre quines prestacions necessiten autorització, pot posar-se en contacte amb
el nostre 902.
Com es pot sol·licitar una autorització si no es pot acudir a una oficina de la companyia?
Per telèfon, en la nostra línia d’atenció directa 902 200 200, a través de la web de SegurCaixa
Adeslas www.adeslassegurcaixa.es, via fax al numero 902 205 205 o per mitjà de qualsevol persona
que presenti en la seva oficina de Adeslas SegurCaixa la seva targeta i la prescripció de la prova
mèdica.
Quin tipus d’autoritzacions es poden sol·licitar a través de la línia 902?
El 902 podrà gestionar directament determinades proves mèdiques, no obstant això informarà
degudament de l’operativa que cal que segueixi l’assegurat per tramitar un altre tipus d’autoritzacions
referides a ingressos, rehabilitació, etc.
Què cal fer per presentar un suggeriment o una queixa?
Els suggeriments o queixes s’hauran de formalitzar per escrit adreçat a Atenció al Client mitjançant el
seu lliurament a les nostres oficines, o per correu postal enviat al carrer Príncipe de Vergara, número
110 de Madrid, codi postal 28002, o via fax al número 902 205 205, o bé per correu electrònic a
l’adreça clientes@adeslas.es. Des de la nostra companyia ens complaurà poder-vos atendre i prendre
les mesures oportunes per resoldre la vostra situació com més aviat millor.
23

902 200 200 - www.adeslassegurcaixa.es
12
Nº PÒLISSA
El Prenedor
atenció 24 h
L’assegurador
S.RE.22 C/10
SegurCaixa Adeslas, SA d’Assegurances i Reassegurances, amb NIF A28011864
i amb domicili social al carrer de Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (Espanya), inscrita en el RM de Barcelona, tom 20481, foli 130, full B-6492.