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SCAMFYC<br />
Dionisio Guardiola, 16, 4º D<br />
02003 Albacete<br />
Telf. y Fax 967 50 79 11<br />
Correo electrónico:<br />
info@scamfyc.org<br />
ISSN: 1699 – 695 X<br />
Dep. Legal: AB-292-2005<br />
Publicación<br />
cuatrimestral con<br />
tres números al año.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Dionisio Guardiola, 16, 4º D<br />
02003 Albacete<br />
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© Copyright 2005 Sociedad<br />
Castellano-Manchega <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> Familia<br />
y Comunitaria.<br />
<strong>REVISTA</strong> CLÍNICA<br />
DE<br />
MEDICINA DE FAMILIA<br />
Publicación Oficial <strong>de</strong> la Sociedad Castellano-Manchega <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria<br />
Editor:<br />
Jesús D. López-Torres Hidalgo<br />
Editor Asociado:<br />
José Mª <strong>de</strong>l Campo <strong>de</strong>l Campo<br />
Secretaria <strong>de</strong> Redacción:<br />
Clotil<strong>de</strong> Boix Gras<br />
Comité editorial:<br />
Francisco López <strong>de</strong> Castro<br />
Vicente Martínez Vizcaíno<br />
Francisco Escobar Rabadán<br />
Juan Manuel Téllez Lapeira<br />
Belén Martín Agueda<br />
José Luis <strong>de</strong>l Burgo Fernán<strong>de</strong>z<br />
Antonio Alberto León Martín<br />
Alejandro Villena Ferrer<br />
Ignacio Párraga Martínez<br />
Consejo Asesor:<br />
Pedro Abizanda Soler Miguel Aguirre Sánchez-Covisa Gema Alejandre Lázaro<br />
José Mª Alonso Gordo Javier Alonso Moreno Aurelio Álvarez Prado<br />
Julio Ancochea Bermú<strong>de</strong>z Mariano Arévalo González Tomás Artaza Varasa<br />
Jesús Buendía Bermejo Carmen Cabezas Peña Alfredo Cabrejas Sánchez<br />
Julio Carbayo Herencia Mª José Castillo Ros José Manuel Comas Samper<br />
José Con<strong>de</strong> Olasagasti Diego Contreras Sánchez Rafael Cuena Boy<br />
David <strong>de</strong> Diego Sierra Juan Antonio Divisón Garrote Eduardo Escario Travesedo<br />
Carmen Fernán<strong>de</strong>z Casal<strong>de</strong>rrey Clotil<strong>de</strong> Fernán<strong>de</strong>z Olano Olga Fernán<strong>de</strong>z Rodríguez<br />
Jesús Galiana Gómez <strong>de</strong>l Pulgar José Gallego Fernán<strong>de</strong>z-Pacheco Joan Gené Badia<br />
Francisco Giner Zaragoza Javier Gómez Colomer Juan Carlos González Brasero<br />
Concepción Lázaro Bermejo Jorge Lema Bartolomé Máxima Lizán García<br />
Mª Ángeles Lloret Callejo José Ramón Loayssa Lara Mª Ángeles López Ver<strong>de</strong>jo<br />
José Martínez Pérez Javier Massó Orozco Antonio Mateos Ramos<br />
Antonio Medina Alarcón Merce<strong>de</strong>s Mén<strong>de</strong>z Llatas Julio Montoya Fernán<strong>de</strong>z<br />
José Manuel Morales Cano Antonio Moya Bernal Rafael Muñoz Sánchez-Villacañas<br />
María José Nadal Blanco Juan Fermín Ordoño Domínguez Ramón Orueta Sánchez<br />
Ramón Perales Pardo José Ignacio Peregrín González Alicia Pérez-Hervada Payá<br />
Javier Rodríguez Alcalá José Luis Rodríguez Martín Luis Rodríguez Padial<br />
Gustavo Rodríguez Roca Manuel Rodríguez Zapata Adoración Romero Sáiz,<br />
Mª Lour<strong>de</strong>s Sáez Mén<strong>de</strong>z Fernando Salcedo Aguilar Antonio Salinas Sánchez<br />
Ignacio Sánchez Fernán<strong>de</strong>z Mairena Sánchez López José Luis Santos Gómez<br />
José Saura Llamas Antonio Segura Fragoso Montserrart Solera Martínez<br />
Jesús Tornero Molina Antonio Yuxta Izquierdo<br />
Sociedad Castellano-Manchega <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria<br />
Presi<strong>de</strong>nte:<br />
Alejandro Villena Ferrer<br />
Vicepresi<strong>de</strong>ntes:<br />
José Mª <strong>de</strong>l Campo <strong>de</strong>l Campo Fernando Salcedo Aguilar<br />
Enrique González Hidalgo Dolores Retuerta García<br />
Natalia Vallés Fernán<strong>de</strong>z<br />
Secretaria:<br />
Nazaret Maldonado <strong>de</strong>l Arco<br />
Tesorero:<br />
Ignacio Párraga Martínez<br />
Vocales:<br />
Encarnación Cuesta Vizcaíno Belén Martín Agueda<br />
José Luis Fortes Álvarez Adoración Romero Sáiz<br />
Teresa Butrón Gómez Javier Rodríguez Alcalá<br />
Gemma Alejandré Lázaro Antonio Alberto León Martín<br />
Jesús Buendía Bermejo Miguel Ángel Martínez Sánchez
SUMARIO<br />
Editorial<br />
ISSN: 1699 - 695 X<br />
Rev Clin Med Fam. <strong>Vol</strong>. 2. Núm. 5 - 1 <strong>de</strong> Octubre 2008<br />
196 Nuevas perspectivas <strong>de</strong> la Investigación en Atención Primaria en Castilla-La Mancha<br />
J. López-Torres<br />
Originales<br />
199 Tasa <strong>de</strong> Derivación y factores asociados a la Calidad <strong>de</strong> la Hoja <strong>de</strong> Derivación en Atención Primaria<br />
P. Franquelo, D. García, P. Moya, J. Lema, J. Buendía, S. Sáiz<br />
206 Estudio epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal en pacientes con Parálisis Cerebral<br />
U. Sáez, I. Castejón, A. Molina, M. Roncero<br />
210 <strong>Vol</strong>unta<strong>de</strong>s Anticipadas vs. Instrucciones Previas o Testamento Vital en Atención Primaria <strong>de</strong> Salud<br />
F. Angora<br />
Artículos Especiales<br />
216 ¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una Especialidad en Medicina?<br />
F. Escobar, J. López-Torres<br />
226 Psicoterapia <strong>de</strong> Apoyo en Atención Primaria<br />
M.P. Ordóñez<br />
Revisión <strong>de</strong> Guías Clínicas<br />
236 Crisis Hipertensivas<br />
D. Cal<strong>de</strong>villa, J. Martínez, L.M. Artigao, J.A. Divisón, J.A. Carbayo, J. Massó<br />
244 EPOC en el adulto mayor: control <strong>de</strong> síntomas en consulta <strong>de</strong>l Médico <strong>de</strong> Familia<br />
R.E. Guzmán<br />
Un paciente con...<br />
250 Calambres musculares en los miembros inferiores<br />
J.L. <strong>de</strong>l Burgo<br />
Cartas al Editor<br />
<strong>REVISTA</strong> CLÍNICA<br />
DE<br />
MEDICINA DE FAMILIA<br />
254 Frente al Tabaquismo.<br />
A. García<br />
255 I Jornadas <strong>de</strong> la Asociación Castellano Manchega <strong>de</strong> Cuidados Paliativos<br />
(ASCAMPAL)<br />
Normas <strong>de</strong> Publicación
CONTENTS<br />
Editorial<br />
<strong>REVISTA</strong> CLÍNICA<br />
DE<br />
MEDICINA DE FAMILIA<br />
196 New Perspectives of Research in Primary Care in Castilla-La Mancha<br />
J. López-Torres<br />
Original articles<br />
ISSN: 1699 - 695 X<br />
Rev Clin Med Fam. <strong>Vol</strong>. 2. Núm. 5 - 1 <strong>de</strong> Octubre 2008<br />
199 Infl uence of the primary care physician in the quantity and quality of referrals to Specialist Services<br />
P. Franquelo, D. García, P. Moya, J. Lema, J. Buendía, S. Sáiz<br />
206 Epi<strong>de</strong>miological study of <strong>de</strong>ntal health in patients with cerebral palsy<br />
U. Sáez, I. Castejón, A. Molina, M. Roncero<br />
210 Early Wills vs. Previous Instructions or Living Wills in Primary Care<br />
F. Angora<br />
Special articles<br />
216 What <strong>de</strong>termines the choice for a specifi c speciality in Medicine?<br />
F. Escobar, J. López-Torres<br />
226 Psychotherapy Support in Primary Care<br />
M.P. Ordóñez<br />
Practice Gui<strong>de</strong>line Reviews<br />
236 Hipertensive crises<br />
D. Cal<strong>de</strong>villa, J. Martínez, L.M. Artigao, J.A. Divisón, J.A. Carbayo, J. Massó<br />
244 Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the el<strong>de</strong>rly: control of symptoms in the GP’s clinic<br />
R.E. Guzmán<br />
A patient with...<br />
250 Leg cramps (Preliminary observation: benefi cial effect of Trimetazidine)<br />
J.L. <strong>de</strong>l Burgo<br />
Letters to the Editor<br />
254 About smoking<br />
A. García<br />
255 I meeting of the Association Castellano-Manchega of Paliative Care<br />
(ASCAMPAL)<br />
Notes to Contributors
La investigación permite obtener nuevos conocimientos<br />
y <strong>de</strong>be servir para resolver problemas no resueltos<br />
previamente. En Castilla-La Mancha dicha tarea ha presentado<br />
tradicionalmente cierto retraso, tanto en recursos<br />
<strong>de</strong>stinados a I+D como en resultados obtenidos.<br />
Aunque en los últimos años hemos asistido a un <strong>de</strong>sarrollo<br />
progresivo <strong>de</strong> nuestros equipos <strong>de</strong> investigación,<br />
contribuyendo <strong>de</strong>cisivamente el aumento <strong>de</strong> presupuestos,<br />
tanto <strong>de</strong> origen estatal como <strong>de</strong> la propia Comunidad<br />
Autónoma, sin embargo, aún se pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntifi car<br />
algunas <strong>de</strong>fi ciencias como ausencia <strong>de</strong> estrategias o <strong>de</strong><br />
evaluación sobre la relevancia y calidad <strong>de</strong> la investigación.<br />
Por <strong>de</strong>sgracia, existe cierto distanciamiento entre la actividad<br />
<strong>de</strong> muchos investigadores, con frecuencia alejados<br />
<strong>de</strong> la asistencia, y el ejercicio profesional, centrado<br />
en resolver los problemas <strong>de</strong>l día a día. En Atención Primaria<br />
somos plenamente conscientes <strong>de</strong> la disparidad<br />
existente entre los esfuerzos hacia los que se dirige el<br />
grueso <strong>de</strong> la investigación científi ca y los problemas <strong>de</strong><br />
salud más prevalentes. Como consecuencia, la investigación<br />
en Atención Primaria no recibe, con frecuencia,<br />
el apoyo que merecería por parte <strong>de</strong> los principales organismos<br />
públicos <strong>de</strong> investigación. Aunque en numerosos<br />
pronunciamientos y discursos la investigación en<br />
este campo es califi cada como una actividad <strong>de</strong>l máximo<br />
interés, es evi<strong>de</strong>nte que este tipo <strong>de</strong> investigación<br />
se enfrenta a un ambiente poco propicio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
comunidad científi ca. Es fundamental, por tanto, aparcar<br />
las <strong>de</strong>claraciones algo “hipócritas” sobre la importancia<br />
<strong>de</strong> la investigación en Atención Primaria cuando no se<br />
invierten sufi cientes recursos en su promoción y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Es muy probable que, al menos en Castilla-La Mancha,<br />
este escaso apoyo se modifi que en los próximos años.<br />
Concienciarse <strong>de</strong> su importancia constituye un <strong>de</strong>safío<br />
que exige tiempo, <strong>de</strong>biendo comenzar por la propia comunidad<br />
científi ca y, en particular, por los lí<strong>de</strong>res y grupos<br />
<strong>de</strong> investigación clínica.<br />
En general, la evolución temporal <strong>de</strong> los indicadores <strong>de</strong><br />
impacto y citas recibidas es positiva, mostrando ten<strong>de</strong>ncias<br />
a mejorar en los años recientes. La evolución <strong>de</strong>l<br />
factor <strong>de</strong> impacto medio <strong>de</strong> las revistas en que se publica<br />
va mejorando con los años. Esto signifi ca que los<br />
profesionales <strong>de</strong> Atención Primaria cada vez publican en<br />
revistas <strong>de</strong> mejor calidad.<br />
Probablemente, un factor <strong>de</strong>terminante para avanzar en<br />
calidad y cantidad <strong>de</strong> producción científi ca en el ámbito<br />
196<br />
E D I T O R I A L<br />
Nuevas perspectivas <strong>de</strong> la Investigación en<br />
Atención Primaria en Castilla-La Mancha<br />
<strong>de</strong> Atención Primaria consistirá en basarse menos en la<br />
voluntariedad <strong>de</strong>l profesional y consi<strong>de</strong>rar más la investigación<br />
como un <strong>de</strong>ber institucional que necesita ser<br />
planifi cado y estructurado. Es <strong>de</strong>seable que en un futuro<br />
próximo esté <strong>de</strong>fi nida en nuestro Servicio <strong>de</strong> Salud la<br />
categoría profesional <strong>de</strong> Investigador Científi co con vinculación<br />
laboral estable. De lo contrario, no será posible<br />
la consolidación <strong>de</strong> este colectivo <strong>de</strong> profesionales<br />
y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> su carrera profesional, perdiéndose la<br />
posibilidad <strong>de</strong> que la investigación en atención primaria<br />
pueda ser comparable a la <strong>de</strong> otras disciplinas u otros<br />
países europeos. Al respecto, hay que <strong>de</strong>stacar la reciente<br />
incorporación a la Gerencia <strong>de</strong> Atención Primaria<br />
<strong>de</strong> Albacete <strong>de</strong> un Grupo <strong>de</strong> Investigación en Prevención<br />
Clínica, en el área temática <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> Salud, a través<br />
<strong>de</strong> un convenio específi co <strong>de</strong> colaboración entre el<br />
Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III y la Comunidad Autónoma<br />
<strong>de</strong> Castilla-La Mancha en el Programa para favorecer la<br />
incorporación <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> investigación en las instituciones<br />
<strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud y en el marco <strong>de</strong> la<br />
estrategia nacional <strong>de</strong> ciencia y tecnología con horizonte<br />
2015.<br />
En un futuro inmediato el Programa <strong>de</strong> Intensifi cación <strong>de</strong><br />
la actividad investigadora <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos<br />
III también <strong>de</strong>berá incluir a investigadores <strong>de</strong>l ámbito <strong>de</strong><br />
Atención Primaria <strong>de</strong> nuestra Comunidad. Esto permitirá<br />
liberar <strong>de</strong> manera parcial <strong>de</strong> las tareas asistenciales a<br />
los investigadores principales <strong>de</strong> proyectos <strong>de</strong> investigación,<br />
<strong>de</strong> forma que puedan compatibilizarlo con las<br />
tareas asistenciales. La intensifi cación <strong>de</strong> la investigación<br />
pue<strong>de</strong> ser un buen incentivo para incrementar la<br />
<strong>de</strong>dicación a la actividad <strong>de</strong> investigación.<br />
En la investigación científi ca hay que establecer priorida<strong>de</strong>s,<br />
ya que los recursos siempre son limitados. Es una<br />
gran responsabilidad que los que dirigen las instituciones<br />
sanitarias y académicas <strong>de</strong>ben asumir <strong>de</strong> una forma<br />
<strong>de</strong>cidida. En el entorno <strong>de</strong> la salud, aunque el planteamiento<br />
<strong>de</strong> objetivos es <strong>de</strong>seable, fácilmente se incurre<br />
en el <strong>de</strong>nominado mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> priorización «incremental»,<br />
según el cual, cuando se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> que un problema es<br />
prioritario, simplemente se aña<strong>de</strong> a los que ya lo eran<br />
previamente. En ocasiones los gestores <strong>de</strong> los centros<br />
sanitarios han consi<strong>de</strong>rado que investigar es una <strong>de</strong>cisión<br />
y también un problema <strong>de</strong> los investigadores, limitando<br />
su papel a los aspectos burocráticos que solicitan<br />
las agencias fi nanciadoras, a gestionar pagos y a reclamar<br />
una relación nominal <strong>de</strong> artículos para su inclusión<br />
en la memoria anual <strong>de</strong>l centro. Una situación bien dis-<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 196-198
E D I T O R I A L<br />
tinta es la introducción efectiva <strong>de</strong> la labor investigadora<br />
en los contratos <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> los centros sanitarios.<br />
En las últimas décadas varios elementos han sido cruciales<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la investigación en Atención<br />
Primaria: la creación <strong>de</strong> la especialidad <strong>de</strong> Medicina<br />
Familiar y Comunitaria, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> importantes <strong>sociedad</strong>es<br />
profesionales como SEMFYC, SEMERGEN<br />
o SEMG y la publicación <strong>de</strong> revistas científi cas como<br />
Atención Primaria. Todo ello ha contribuido a <strong>de</strong>fi nir un<br />
área <strong>de</strong> conocimiento propio <strong>de</strong> la atención primaria y la<br />
medicina <strong>de</strong> familia. Así, la atención primaria y sus médicos<br />
<strong>de</strong> familia se encuentran en una situación privilegiada<br />
para la actividad investigadora: cuentan con un área<br />
<strong>de</strong> conocimiento propio y un ámbito <strong>de</strong> atención específi<br />
co, centrado en el paciente y en la continuidad <strong>de</strong> sus<br />
cuidados. Reconocer este perfi l es clave para centrar las<br />
acciones en investigación y generar conocimiento en el<br />
primer nivel asistencial. A su vez, diversos factores intervienen<br />
impidiendo un mayor <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la investigación<br />
biomédica en atención primaria: el envejecimiento<br />
<strong>de</strong> las plantillas, con la consiguiente disminución <strong>de</strong><br />
ilusión y estímulo, la elevada presión asistencial en los<br />
centros <strong>de</strong> salud, que obligadamente reduce el tiempo<br />
y la energía <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> familia para <strong>de</strong>dicarse a<br />
la investigación, y la <strong>de</strong>valuación actual <strong>de</strong>l currículum<br />
científi co, insufi cientemente consi<strong>de</strong>rado para la provisión<br />
<strong>de</strong> plazas, constituyendo, pues, un elemento <strong>de</strong>smotivador<br />
y escasamente rentable para su promoción<br />
profesional.<br />
A pesar <strong>de</strong> haberse producido a lo largo <strong>de</strong> los últimos<br />
años una auténtica explosión <strong>de</strong> nuevos conocimientos<br />
en el campo <strong>de</strong> la biomedicina, sólo una pequeña proporción<br />
se ha aplicado a los progresos en el diagnóstico,<br />
el pronóstico, la prevención y el tratamiento <strong>de</strong> las<br />
enfermeda<strong>de</strong>s. Esta disociación implica la necesidad <strong>de</strong><br />
“aplicar” los nuevos conocimientos, lo cual se va imponiendo<br />
poco a poco y, <strong>de</strong> hecho, la investigación que se<br />
realiza hoy en día en los centros <strong>de</strong> atención primaria es<br />
creciente en cantidad y calidad, a pesar <strong>de</strong> que la organización<br />
y la puesta en marcha <strong>de</strong> las tareas investigadoras<br />
son difíciles y son necesarias una fi rme voluntad y<br />
una buena dosis <strong>de</strong> imaginación.<br />
En su conjunto, y especialmente en atención primaria,<br />
las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong>ben centrarse en las<br />
necesida<strong>de</strong>s sociales y sanitarias <strong>de</strong> la población, <strong>de</strong>mostrando<br />
ante ésta una mayor responsabilidad. La actividad<br />
científi ca <strong>de</strong>bería ser una condición para mejorar<br />
la calidad asistencial <strong>de</strong> nuestro sistema sanitario. Para<br />
ello, no basta con valiosos profesionales en centros especiales<br />
con recursos sufi cientes. La investigación <strong>de</strong>be<br />
ser una parte <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong>l médico asistencial y <strong>de</strong>bería<br />
ser responsabilidad <strong>de</strong> las autorida<strong>de</strong>s sanitarias facilitar<br />
recursos y exigir a la dirección <strong>de</strong> cada centro que los<br />
profesionales <strong>de</strong>sarrollen una actividad científi ca como<br />
Nuevas perspectivas <strong>de</strong> la Investigación... López-Torres J.<br />
parte <strong>de</strong> sus responsabilida<strong>de</strong>s. La futura creación <strong>de</strong><br />
unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo a la investigación en cada una <strong>de</strong><br />
las áreas sanitarias <strong>de</strong> Castilla-La Mancha potenciará<br />
estas activida<strong>de</strong>s, proporcionando el soporte metodológico<br />
necesario y contribuirá a que los médicos <strong>de</strong> familia<br />
puedan colaborar con otros investigadores, expertos en<br />
estadística, epi<strong>de</strong>miología y otras disciplinas, para <strong>de</strong>sarrollar<br />
proyectos conjuntos y dirigidos a las necesida<strong>de</strong>s<br />
reales <strong>de</strong> los pacientes. La investigación cooperativa con<br />
otros grupos y organizaciones <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong> otros<br />
ámbitos asistenciales es fundamental, pues la salud y<br />
las enfermeda<strong>de</strong>s no son exclusivas <strong>de</strong> ningún ámbito<br />
asistencial u organización. Un buen ejemplo <strong>de</strong> colaboración,<br />
en este sentido, ha sido la incorporación en Albacete<br />
<strong>de</strong> algún investigador <strong>de</strong> Atención Primaria a una <strong>de</strong><br />
las 40 unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> investigación clínica <strong>de</strong>l primer Consorcio<br />
<strong>de</strong> Apoyo a la Investigación Biomédica en Red<br />
(Caiber) que comenzará a funcionar en enero <strong>de</strong> 2009 en<br />
el Complejo Hospitalario Universitario <strong>de</strong> Albacete.<br />
Una excelente ocasión para la participación <strong>de</strong> los médicos<br />
<strong>de</strong> familia en las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> investigación va a<br />
ser la próxima confi guración <strong>de</strong> dos Institutos <strong>de</strong> Investigación<br />
en Castilla-La Mancha acreditados por el Ministerio<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo. El principal objetivo <strong>de</strong>l<br />
Programa <strong>de</strong> Acreditación <strong>de</strong> Institutos <strong>de</strong> Investigación<br />
Sanitaria es aproximar la investigación básica y clínica,<br />
y en dicha tarea Atención Primaria <strong>de</strong>be jugar un papel<br />
relevante, pues se trata, en <strong>de</strong>fi nitiva, <strong>de</strong> favorecer una<br />
importante masa crítica <strong>de</strong> científi cos <strong>de</strong> tipo multidisciplinar<br />
y <strong>de</strong> facilitar el aumento <strong>de</strong> los recursos humanos,<br />
infraestructuras y nuevas tecnologías para ampliar<br />
y consolidar la calidad y cantidad <strong>de</strong> los equipos y líneas<br />
<strong>de</strong> investigación. La investigación en Atención Primaria<br />
pue<strong>de</strong> quedar relegada a un segundo plano si no hay<br />
una voluntad y una sensibilidad especial para fomentarla<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Institutos. Los grupos <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong><br />
Atención Primaria <strong>de</strong>ben po<strong>de</strong>r participar en las estructuras<br />
directivas y científi cas en igualdad <strong>de</strong> condiciones<br />
que los otros grupos, y los institutos <strong>de</strong>ben fomentar<br />
políticas <strong>de</strong> promoción <strong>de</strong> la investigación en Atención<br />
Primaria.<br />
Por otra parte, las <strong>sociedad</strong>es científi cas no <strong>de</strong>berían<br />
limitarse a ser un foro <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong> los trabajos<br />
<strong>de</strong> sus asociados, sino que <strong>de</strong>berían participar en un<br />
<strong>de</strong>bate social sobre las responsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los centros<br />
sanitarios, sus directivos y sus profesionales, entre<br />
las que se incluye el progreso científi co. Las <strong>sociedad</strong>es<br />
profesionales <strong>de</strong> Medicina Familiar <strong>de</strong>ben apoyar y participar<br />
en la creación <strong>de</strong> escenarios apropiados para la<br />
investigación. Constituye un buen ejemplo <strong>de</strong> colaboración<br />
entre <strong>sociedad</strong>es científi cas y servicios <strong>de</strong> salud la<br />
reciente puesta en marcha <strong>de</strong> un proyecto <strong>de</strong> investigación<br />
multicéntrico en Castilla-La Mancha <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un<br />
convenio <strong>de</strong> colaboración entre SESCAM y SCAMFYC<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 196-198 197
Nuevas perspectivas <strong>de</strong> la Investigación... López-Torres J.<br />
(Sociedad Castellano-Manchega <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia<br />
y Comunitaria).<br />
Un aspecto importante <strong>de</strong>bería ser la incentivación <strong>de</strong><br />
la investigación clínica en los profesionales. La participación<br />
<strong>de</strong> los médicos con actividad asistencial en el<br />
campo <strong>de</strong> la investigación no sólo <strong>de</strong>termina una mejor<br />
calidad <strong>de</strong> su práctica médica, sino que previene el <strong>de</strong>sgaste<br />
profesional, el cual representa una amenaza para<br />
la salud <strong>de</strong> los médicos y <strong>de</strong>l sistema sanitario. Una mayor<br />
inversión económica ayudará a aumentar en calidad<br />
y cantidad la producción científi ca. En el recientemente<br />
aprobado Plan <strong>de</strong> Investigación en Ciencias <strong>de</strong> la Salud<br />
2008-2010, elaborado por la Consejería <strong>de</strong> Sanidad <strong>de</strong><br />
Castilla-La Mancha y encuadrado en el Plan Regional<br />
<strong>de</strong> Investigación Científi ca, Desarrollo Tecnológico e Innovación<br />
(Princet) <strong>de</strong>l Gobierno <strong>de</strong> Castilla-La Mancha,<br />
se prevé, entre otras actuaciones, impulsar el reconocimiento<br />
profesional <strong>de</strong> los científi cos que <strong>de</strong>sarrollen su<br />
labor en la Sanidad pública e impulsar la formación <strong>de</strong><br />
profesionales en este campo y la gestión <strong>de</strong> los proyectos<br />
científi cos. Dicho Plan, que prevé el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tres<br />
líneas estratégicas relacionadas con la coordinación <strong>de</strong><br />
la actividad investigadora, el fomento <strong>de</strong> la investigación<br />
y su fi nanciación y gestión, dispondrá <strong>de</strong> un presupuesto<br />
para los próximos tres años <strong>de</strong> 148 millones <strong>de</strong> euros.<br />
En <strong>de</strong>fi nitiva, el Plan supone un <strong>de</strong>cidido relanzamiento<br />
<strong>de</strong> la investigación en Ciencias <strong>de</strong> la Salud en Castilla-<br />
La Mancha que no pue<strong>de</strong> ser ajeno a lo que suce<strong>de</strong> en<br />
Atención Primaria.<br />
Muchas <strong>de</strong> las preguntas sobre los problemas <strong>de</strong> salud<br />
más prevalentes en la población sólo pue<strong>de</strong>n respon<strong>de</strong>rse<br />
mediante la investigación realizada en el ámbito <strong>de</strong> la<br />
Atención Primaria <strong>de</strong> Salud. A su vez, los futuros investigadores<br />
no <strong>de</strong>berán olvidar que el principal objetivo <strong>de</strong><br />
su actividad será favorecer el interés <strong>de</strong>l enfermo para<br />
proporcionarle una vida más larga y mejor.<br />
198<br />
Jesús López-Torres Hidalgo<br />
Editor <strong>de</strong> Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
E D I T O R I A L<br />
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Primaria 2007; 39:461-3.<br />
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Gac Sanit 2000; 14:327-329.<br />
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 196-198
O R I G I N A L E S<br />
Tasa <strong>de</strong> Derivación y factores asociados a la Calidad<br />
<strong>de</strong> la Hoja <strong>de</strong> Derivación en Atención Primaria<br />
Pablo Franquelo Morales a , David García Mateos a , Pablo Moya Martínez b Jorge Lema Bartolomé c ,<br />
Jesús Buendía Bermejo d , Sagrario Sáiz Santos d<br />
a Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Hospital Virgen <strong>de</strong> la Luz.<br />
Cuenca.<br />
b Centro <strong>de</strong> Estudios<br />
Socio-Sanitarios. CESS.<br />
Cuenca.<br />
c Unidad Docente <strong>de</strong><br />
Medicina Familiar y<br />
Comunitaria. Cuenca.<br />
dMédico <strong>de</strong> Familia .Centro <strong>de</strong><br />
Salud Cuenca II. Cuenca.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Pablo Franquelo Morales.<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Hospital Virgen <strong>de</strong> la Luz, C/<br />
Hermandad <strong>de</strong> Donantes nº 2<br />
16002 Cuenca.<br />
Telf.: 969179900<br />
e-mail: pfranquelo@yahoo.es<br />
Recibido el 24 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong><br />
2008.<br />
Aceptado para su publicación<br />
el 11 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2008.<br />
199<br />
RESUMEN<br />
Objetivo. 1) Analizar la relación entre la cantidad y calidad <strong>de</strong> las hojas <strong>de</strong> interconsulta (IC) y los factores relacionados<br />
con el médico <strong>de</strong> familia (MF). 2) Conocer su distribución por especialida<strong>de</strong>s.<br />
Diseño. Estudio <strong>de</strong>scriptivo, transversal.<br />
Emplazamiento. Centro <strong>de</strong> salud urbano <strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> Cuenca.<br />
Sujetos. Analizamos un total <strong>de</strong> 1.214 <strong>de</strong>rivaciones realizadas a través <strong>de</strong>l programa informático <strong>de</strong> explotación<br />
<strong>de</strong> datos (TURRIANO) por 7 MF, durante el último trimestre <strong>de</strong>l año 2005.<br />
Mediciones principales. Se han analizado retrospectivamente las hojas <strong>de</strong> IC. Recogimos variables asociadas<br />
al MF y asociadas a la propia IC (especialidad a la que va dirigida, fecha y calidad). Se establecieron 3 categorías<br />
para valorar la calidad <strong>de</strong> las IC: “mala” (cumplía al menos uno <strong>de</strong> los criterios “ausencia <strong>de</strong> motivo <strong>de</strong> consulta<br />
y/o anamnesis <strong>de</strong> la enfermedad actual” y “ausencia <strong>de</strong> exploración física y/o exploraciones complementarias”),<br />
“aceptable” (presencia simultánea <strong>de</strong> los dos criterios anteriores) y “buena” (cumplía criterios <strong>de</strong> “aceptable”<br />
más la presencia <strong>de</strong> al menos uno <strong>de</strong> los siguientes: antece<strong>de</strong>ntes familiares, antece<strong>de</strong>ntes personales, tratamiento<br />
habitual, diagnóstico <strong>de</strong> sospecha).<br />
Resultados. La calidad <strong>de</strong> las <strong>de</strong>rivaciones fue <strong>de</strong>fi ciente en un 68,2%, aceptable en un 11,4%, y buena en un<br />
20,3%. Los servicios a los que más se <strong>de</strong>rivó fueron Traumatología 14,7%, Oftalmología 11,8%, Ginecología<br />
11% y Dermatología 10,1%.<br />
La proporción <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivaciones buena/aceptable en las especialida<strong>de</strong>s más <strong>de</strong>mandadas fue: Dermatología<br />
66,7%, Traumatología 29,1%, Otorrinolaringología 23,3%, Ginecología 19,5% y Oftalmología 16,8%. En cuanto<br />
a la calidad aceptable/buena <strong>de</strong> la interconsulta, la variable formación MIR presentó una diferencia estadísticamente<br />
signifi cativa (p = 0,03). El 28,6% tenía formación MIR, el 57,1% eran tutores y el 57,1% hombres.<br />
Conclusiones. El número <strong>de</strong> IC realizadas por un equipo <strong>de</strong> Atención Primaria (EAP) a Atención Especializada<br />
(AE) es una referencia <strong>de</strong> su correcto funcionamiento y <strong>de</strong> su capacidad <strong>de</strong> resolución. Encontramos una gran<br />
variabilidad en el número <strong>de</strong> las IC entre los distintos médicos, que no parece justifi carse por el número <strong>de</strong><br />
tarjetas y el volumen <strong>de</strong> trabajo. Disponer <strong>de</strong> formación especializada y tutorizar resi<strong>de</strong>ntes parece relacionarse<br />
con mayor capacidad <strong>de</strong> cumplimentación y calidad <strong>de</strong> las interconsultas.<br />
Palabras clave. Remisión y Consulta. Atención Primaria <strong>de</strong> Salud.<br />
ABSTRACT<br />
Infl uence of the primary care physician in the quantity and quality of referrals to Specialist Services<br />
Objective. To analyze the relationship between the quantity and quality of referrals and factors related to the<br />
family physician (FP). To <strong>de</strong>termine their distribution by specialities.<br />
Design. Descriptive, cross study.<br />
Setting. Primary care centre in Cuenca city.<br />
Subjects. We analyzed a total of 1,214 referrals, using the software package (TURRIANO), ma<strong>de</strong> by 7 family<br />
physicians during the last quarter of 2005.<br />
Main measurements. Referral forms were analysed retrospectively. We compiled variables associated with the<br />
family physician (fi gure 1) and with the referral itself (speciality to which it is addressed, date and quality).<br />
Three categories were established to assess the quality of referrals. Poor quality referrals met at least one of<br />
the 2 following criteria “lack of consultation reason (MC) and/or current history of the disease (AD)” and “lack of<br />
physical (PE) and/or complementary tests (CT)”. In acceptable referrals, the two previous criteria were present<br />
simultaneously. Finally, a referral was evaluated as good if it fulfi lled all the criteria for being acceptable plus the<br />
presence of at least one of the following: Family history, personal history, routine treatment, diagnosis.<br />
Results. We analyzed 1,214 referrals. The quality of the referrals was poor in 68.2%, acceptable in 11.4% and<br />
good in 20.3%. The services that most referrals were ma<strong>de</strong> to were Traumatology 14.7%, Ophthalmology 11.8%,<br />
Gyneacology 11%, and Dermatology 10.1%. The proportion of good/acceptable referrals in the most popular<br />
specialities were: Dermatology 66.7%, Traumatology 29.1%, Otolaryngology 23.3%, Gyneacology 19.5% and<br />
Ophthalmology 16, 8%.<br />
With regard to the acceptable /good quality of the referral only the variable training (MIR) presented a statistically<br />
signifi cant difference (p = 0, 03). Of the doctors consi<strong>de</strong>red, 28. 6% had MIR training, 57.1% were tutors and<br />
57.1% were male.<br />
Conclusions. The number of referrals ma<strong>de</strong> by a Primary Health Care team (PC) to Specialist care (SC) is related<br />
to correct performance of this team and their ability to solve problems in their daily work.<br />
In our study there was a great variability in the number of referrals ma<strong>de</strong> by different doctors, which does not<br />
appear to be justifi ed by the number of cards and workload. Having specialist training and tutoring resi<strong>de</strong>nts<br />
appears to be associated with a greater capacity and quality completion of referrals.<br />
Key words. Referral and Consultation. Primary Health Care.<br />
Presentado parcialmente en el VIII Congreso <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> Castilla La Mancha, Albacete junio <strong>de</strong><br />
2007, y en el XXVII Congreso SemFYC Valladolid-Salamanca, noviembre <strong>de</strong>l 2007.<br />
Primer premio en la categoría <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>nte en III Premios <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> Atención Primaria, Cuenca, diciembre<br />
<strong>de</strong>l 2007.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205
O R I G I N A L E S<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La Atención Primaria (AP) es el primer punto <strong>de</strong> contacto<br />
<strong>de</strong> los pacientes con el sistema sanitario. Es objetivo<br />
<strong>de</strong> la misma ofrecer una atención global, integrada,<br />
continuada y personalizada a los pacientes 1-3 .<br />
La mayoría <strong>de</strong> las consultas se resuelven en AP, pero<br />
aproximadamente un 5% <strong>de</strong> las mismas se <strong>de</strong>rivan a<br />
atención especializada (AE) hospitalaria 3-6 .<br />
A través <strong>de</strong> la hoja <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación (HD) se lleva a cabo<br />
la comunicación entre AP y AE, fundamental para proporcionar<br />
un nivel aceptable <strong>de</strong> calidad en la práctica<br />
clínica. A pesar <strong>de</strong> que existen distintos factores que<br />
infl uyen en la calidad y la cantidad <strong>de</strong> las HD, la relevancia<br />
<strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos no esta sufi cientemente<br />
estudiada 7-9 .<br />
La progresiva informatización <strong>de</strong> los servicios sanitarios<br />
constituye una herramienta <strong>de</strong> extraordinaria<br />
utilidad en la comunicación entre los distintos niveles<br />
asistenciales. Para ello, el Servicio <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Castilla-La<br />
Mancha (SESCAM) ha diseñado la plataforma<br />
informática <strong>de</strong>nominada TURRIANO 10 . Incluye una<br />
HD en la que se registran Motivo <strong>de</strong> consulta, Exploración,<br />
Aproximación diagnóstica y Plan terapéutico<br />
(MEAP).<br />
Son numerosos los estudios sobre <strong>de</strong>rivaciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
AP a AE 3,11-15 , pero son muy pocos los que están<br />
basados en HD informatizadas 15 .<br />
El objetivo <strong>de</strong>l presente estudio es conocer la tasa<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación (TD) <strong>de</strong> un “centro <strong>de</strong> salud” (CS) <strong>de</strong> la<br />
capital <strong>de</strong> Cuenca y evaluar los factores que infl uyen<br />
en la cantidad y distribución <strong>de</strong> las <strong>de</strong>rivaciones a AE,<br />
así como la calidad <strong>de</strong> la hoja <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación.<br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
Se <strong>de</strong>sarrolló un estudio observacional transversal en<br />
un (CS) urbano <strong>de</strong> la provincia <strong>de</strong> Cuenca. El equipo<br />
<strong>de</strong>l CS constaba <strong>de</strong> 10 médicos, <strong>de</strong> los cuales 1<br />
rechazó participar y 2 se excluyeron por asistir únicamente<br />
cupos <strong>de</strong> población infantil. Los 7 que aceptaron<br />
lo hicieron voluntariamente. La población <strong>de</strong><br />
estudio estuvo constituida por todos los pacientes<br />
<strong>de</strong>rivados a consultas especializadas y atendidos por<br />
dichos médicos durante el periodo <strong>de</strong> octubre a diciembre<br />
<strong>de</strong> 2005.<br />
Se recogieron las variables asociadas al médico:<br />
edad, sexo, años <strong>de</strong> ejercicio profesional, ser tutor <strong>de</strong><br />
médicos resi<strong>de</strong>ntes, tener formación MIR, el tamaño<br />
<strong>de</strong>l cupo, la presión asistencial y el número <strong>de</strong> consultas<br />
realizadas durante el periodo <strong>de</strong> estudio. La presión<br />
asistencial se calculó como número <strong>de</strong> pacientes<br />
200<br />
por profesional y día.<br />
Tasa <strong>de</strong> Derivación y factores... Franquelo P. et al.<br />
De los pacientes <strong>de</strong>rivados se recogieron: sexo, edad,<br />
especialidad a la que fueron <strong>de</strong>rivados, fecha <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación<br />
y una serie <strong>de</strong> ítems <strong>de</strong> la hoja <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación<br />
<strong>de</strong>l paciente. Dicha hoja <strong>de</strong>bía ser cumplimentada por<br />
los médicos <strong>de</strong> cada paciente mediante la plataforma<br />
informática <strong>de</strong>l SESCAM (TURRIANO), diseñada para<br />
la explotación <strong>de</strong> datos y la gestión administrativa y<br />
clínica. Los ítems correspondieron a sí el médico había<br />
rellenado o no los siguientes apartados en la HD:<br />
motivo <strong>de</strong> consulta (MC), anamnesis <strong>de</strong> la enfermedad<br />
actual (EA), exploración física (EF), exploraciones<br />
complementarias (EC), antece<strong>de</strong>ntes familiares (AF),<br />
antece<strong>de</strong>ntes personales (APS), tratamiento habitual<br />
(TTO) y diagnóstico <strong>de</strong> sospecha (DX). Con ellos, y<br />
basándonos en la literatura 3,5,12,15 , se clasifi caron las<br />
HD en 3 niveles <strong>de</strong> calidad: <strong>de</strong>fi ciente, aceptable y<br />
buena (tabla 1).<br />
A<strong>de</strong>más, se obtuvo el número <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivaciones realizadas<br />
en cada uno <strong>de</strong> los CS <strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> Cuenca<br />
durante el mismo periodo <strong>de</strong> estudio.<br />
En cuanto al análisis estadístico, para las variables<br />
cuantitativas se calculó la media ± <strong>de</strong>sviación estándar<br />
(DE) y para las cualitativas la proporción e intervalo<br />
<strong>de</strong> confi anza (IC) <strong>de</strong>l 95%. Para encontrar diferencias<br />
entre los distintos grupos se empleó la prueba T<br />
<strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt y Chi-cuadrado <strong>de</strong> Pearson, en función <strong>de</strong><br />
la naturaleza <strong>de</strong> las variables.<br />
Se <strong>de</strong>sarrolló un análisis <strong>de</strong> regresión logística por<br />
pasos. En el primer paso, mediante el método “enter”,<br />
se incluyeron las variables in<strong>de</strong>pendientes edad<br />
y sexo <strong>de</strong>l paciente, así como la variable médico, y en<br />
el segundo, mediante el método “stepwise”, cada una<br />
<strong>de</strong> las especialida<strong>de</strong>s a las que se <strong>de</strong>riva, codifi cadas<br />
como variables <strong>de</strong> tipo dummy (cero o uno). El objetivo<br />
<strong>de</strong> este análisis fue conocer si un grupo <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s<br />
permitía explicar la variabilidad en la calidad<br />
<strong>de</strong> las hojas <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación, realizando un control<br />
por las variables confusoras. La variable <strong>de</strong>pendiente<br />
fue la calidad <strong>de</strong> la HD en 2 categorías: aceptablebuena<br />
o <strong>de</strong>fi ciente. Para el análisis estadístico se han<br />
empleado los programas SPSS 14.0 y Epidat 3.1.<br />
RESULTADOS<br />
Se atendieron 17.441 pacientes, <strong>de</strong> los cuales 1.161<br />
fueron <strong>de</strong>rivados por primera vez, lo que supuso una<br />
tasa <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación (TD) <strong>de</strong> 6,66% (IC 95%: 6,28-7,05).<br />
El 59,9% <strong>de</strong> las <strong>de</strong>rivaciones correspondió a mujeres.<br />
Por grupos <strong>de</strong> edad, el 46,3% fueron menores <strong>de</strong> 45<br />
años, el 26,0% población <strong>de</strong> entre 45 y 65 años y el<br />
27,6% fueron mayores <strong>de</strong> 65 años. La TD por médico<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205
Tasa <strong>de</strong> Derivación y factores... Franquelo P. et al.<br />
osciló entre el 4,38% y el 10,47%.<br />
La edad media <strong>de</strong> los médicos fue <strong>de</strong> 48,86 ± 3,23<br />
DE. De ellos, 4 fueron mujeres y 3 hombres. Sólo 2 tenían<br />
formación MIR y a<strong>de</strong>más fueron mujeres. Cuatro<br />
estaban acreditados como tutores <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ntes. La<br />
media <strong>de</strong> años <strong>de</strong> ejercicio profesional fue <strong>de</strong> 11,01 ±<br />
4,75. El tamaño medio <strong>de</strong>l cupo <strong>de</strong> los médicos fue <strong>de</strong><br />
1.873,14, con un rango <strong>de</strong> 1.470-2.144. Los 3 médicos<br />
varones realizaron el 50,8% <strong>de</strong> las <strong>de</strong>rivaciones, a<strong>de</strong>más<br />
2 <strong>de</strong> ellos <strong>de</strong>rivaron a pacientes <strong>de</strong> menor edad<br />
(44,42 ± 18,16 DE vs 50,85 ± 19,90 DE; p
O R I G I N A L E S<br />
cias entre los hombres y las mujeres (21% vs 61%;<br />
p
Tasa <strong>de</strong> Derivación y factores... Franquelo P. et al.<br />
unos criterios <strong>de</strong>masiado estrictos <strong>de</strong> calidad en la<br />
HD.<br />
Al analizar las <strong>de</strong>rivaciones a ciertas especialida<strong>de</strong>s,<br />
se objetiva que no precisan cumplir todos los criterios<br />
<strong>de</strong> calidad, ya que en ocasiones no se requiere <strong>de</strong> Exploración<br />
física y/o complementaria, minimizando así<br />
la probabilidad <strong>de</strong> una mala cumplimentación.<br />
Respecto a la calidad en la HD entre especialida<strong>de</strong>s<br />
encontramos claras diferencias que se <strong>de</strong>ben sobretodo<br />
a la presencia <strong>de</strong> Exploración física y/o complementarias.<br />
No se ha medido la indicación o no <strong>de</strong> la<br />
HD, sobretodo para evitar el componente <strong>de</strong> subjetividad<br />
asociado, aunque sí que consi<strong>de</strong>ramos que<br />
podría tenerse en cuenta en futuros trabajos sobre el<br />
tema.<br />
En la bibliografía revisada sobre la calidad <strong>de</strong> las HD<br />
encontramos resultados muy heterogéneos. Los trabajos<br />
que emplean la escala propuesta por Irazábal y<br />
Gutiérrez, modifi cada <strong>de</strong> Morera et al 16 , muestran porcentajes<br />
<strong>de</strong> calidad buena que oscilan entre el 11,5%<br />
O R I G I N A L E S<br />
Especialidad Calidad Total<br />
(aceptables-buenas / Total) (% aceptables-buenas)<br />
Mujeres Hombres p<br />
Traumatología 24/99 28/72 0,059 30,41<br />
Oftalmología 5/64 18/74 0,018 16,67<br />
Ginecología 25/123 - - 20,33<br />
Dermatología 42/63 37/55 0,899 66,95<br />
ORL 11/50 8/34 0,919 22,62<br />
Cirugía general 19/37 22/37 0,640 55,41<br />
Digestivo 8/30 11/35 0,882 29,23<br />
Neurología 7/33 0/15 0,136 14,58<br />
Salud mental 17/29 4/18 0,032 44,68<br />
Urología 0/8 10/36 0,218 22,73<br />
Alergología 2/30 - - 7,50<br />
Rehabilitación 5/20 5/15 0,871 28,57<br />
Reumatología 9/26 2/9 0,784 31,43<br />
Neumología 0/8 2/16 0,794 8,33<br />
Cardiología 8/11 3/12 0,061 47,83<br />
Endocrinología 6/12 2/8 0,514 40,00<br />
Unidad <strong>de</strong> mama 7/16 0/1 0,669 41,18<br />
Nefrología 1/10 3/5 0,148 26,67<br />
Geriatría 5/11 - - 45,45<br />
UH 4/4 6/6 - 100,00<br />
Medicina Interna 2/3 1/2 - 60,00<br />
Hematológica 1/1 1/3 - 50,00<br />
Cirugía vascular 1/3 - - 33,33<br />
Planifi cación familiar 0/3 - - 0,00<br />
Unidad <strong>de</strong> tabaco 0/1 0/2 - 0,00<br />
Unidad <strong>de</strong>l dolor 0/1 - - 0,00<br />
Total (% aceptables-buenas) 30,0% 35,3% 32,1<br />
Tabla 3. Calidad <strong>de</strong> las hojas <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación por sexo. ORL: otorrinolaringología; UH: urgencias hospitalarias.<br />
y el 61,9%, y <strong>de</strong> mala calidad entre el 7% y el 40%,<br />
relacionada con la subjetividad a la que se presta este<br />
tipo <strong>de</strong> escalas.<br />
En el análisis <strong>de</strong> regresión logística se ha constatado<br />
una menor probabilidad <strong>de</strong> cumplimentación <strong>de</strong>fi<br />
ciente en las HD realizadas a las especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
digestivo y cirugía general al controlar por médico, sin<br />
ser las más <strong>de</strong>rivadas. Probablemente, el dolor abdominal<br />
es uno <strong>de</strong> los motivos <strong>de</strong> consulta más frecuentemente<br />
registrados y que requiere una mayor precisión<br />
en el diagnóstico, recurriendo necesariamente a<br />
la exploración física y las pruebas complementarias<br />
que suele precisar el manejo quirúrgico.<br />
Las especialida<strong>de</strong>s a las que se realizaron más <strong>de</strong>rivaciones<br />
fueron traumatología, oftalmología, ginecología,<br />
<strong>de</strong>rmatología y otorrinolaringología coincidiendo<br />
básicamente con los resultados obtenidos<br />
en estudios previos 3,11-13,19-20 . Esta ten<strong>de</strong>ncia parece<br />
relacionarse con la carencia <strong>de</strong> recursos en los CS<br />
para resolver muchos <strong>de</strong> los motivos <strong>de</strong> consulta <strong>de</strong>rivados<br />
a especialida<strong>de</strong>s médico-quirúrgicas.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205 203
O R I G I N A L E S<br />
Especialidad OR IC 95,0% para p<br />
Alergología 9,962 2,808 35,340
Tasa <strong>de</strong> Derivación y factores... Franquelo P. et al.<br />
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 199-205 205
O R I G I N A L E S<br />
Estudio epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal en pacientes<br />
con Parálisis Cerebral<br />
a Unidad <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal<br />
<strong>de</strong> Discapacitados <strong>de</strong> Albacete.<br />
Centro <strong>de</strong> Salud Zona VI.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Ursula Sáez Cuesta.<br />
USBD-Albacete,<br />
Centro Salud Zona VI,<br />
c/ Azorin s/n, Albacete.<br />
Telf.: 967226667.<br />
Recibido el 11 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong><br />
2008.<br />
Aceptado para su publicación<br />
el 26 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008.<br />
206<br />
RESUMEN<br />
Ursula Sáez Cuesta a , Isabel Castejón Navas a ,<br />
Antonia Molina Escribano a , Manuel Roncero Goig a<br />
Objetivo. Describir el estado <strong>de</strong> salud buco<strong>de</strong>ntal y las intervenciones realizadas en pacientes con<br />
parálisis cerebral.<br />
Diseño. Estudio observacional <strong>de</strong>scriptivo.<br />
Emplazamiento. Unidad <strong>de</strong> salud buco-<strong>de</strong>ntal.<br />
Participantes. Se realizó un estudio epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> salud buco<strong>de</strong>ntal en 45 pacientes con parálisis<br />
cerebral, tratados en la Unidad <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> Discapacitados (USBD-D) <strong>de</strong> Albacete,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> dos años <strong>de</strong> funcionamiento. Los pacientes proce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> toda la comunidad autónoma<br />
<strong>de</strong> Castilla La Mancha.<br />
Mediciones principales. Se registraron datos socio<strong>de</strong>mográfi cos (sexo, edad, proce<strong>de</strong>ncia y tipo<br />
<strong>de</strong> convivencia), tipo <strong>de</strong> dieta, diagnóstico <strong>de</strong> base, enfermeda<strong>de</strong>s asociadas y capacidad para comunicarse,<br />
consumo <strong>de</strong> medicación, lugar <strong>de</strong> tratamiento (en consulta o en quirófano), datos odontológicos<br />
(presencia o no <strong>de</strong> sarro, gingivitis, periodontitis u otras), tratamiento buco<strong>de</strong>ntal realizado<br />
y aparición <strong>de</strong> complicaciones.<br />
Resultados. Una parte <strong>de</strong> ellos (20) fueron tratados en consulta y el resto (25) fueron intervenidos en<br />
el quirófano bajo anestesia general. Presentaba sarro el 85 %, gingivitis el 57,8%, periodontitis leve<br />
el 11,1%, periodontitis mo<strong>de</strong>rada el 2,2% y periodontitis severa el 2,2%. El hábito más frecuente era<br />
la respiración oral, presente en el 58%, seguida <strong>de</strong> bruxismo en el 7% y succión digital en el 2,2%.<br />
Fueron realizadas 142 obturaciones <strong>de</strong> dientes <strong>de</strong>fi nitivos, 1 obturación <strong>de</strong> dientes temporales, 47<br />
sellados, 74 exodoncias, 2 frenectomías y 9 gingivectomías.<br />
Palabras clave. Caries Dental, Salud Bucal, Parálisis cerebral.<br />
ABSTRACT<br />
Epi<strong>de</strong>miological study of <strong>de</strong>ntal health in patients with cerebral palsy<br />
Objective. To <strong>de</strong>scribe the state of <strong>de</strong>ntal health and the interventions carried out in patients with<br />
cerebral palsy.<br />
Design. Descriptive observational study.<br />
Setting. Dental Health Unit.<br />
Participants. An epi<strong>de</strong>miological study of <strong>de</strong>ntal health was carried out in 45 patients with cerebral<br />
palsy, treated in the Dental Health Unit for the Disabled (USBD-D) of Albacete, in operation for two<br />
years. The patients were from the entire Autonomous Community of Castilla La Mancha.<br />
Main measurements. Socio<strong>de</strong>mographic data were recor<strong>de</strong>d (sex, age, place of origin and cohabitation),<br />
type of diet, initial diagnosis, associated illnesses and ability to communicate, medication taken,<br />
place of treatment (clinic or surgery), odontological data (presence or absence of tartar, gingivitis,<br />
periodontitis or others), <strong>de</strong>ntal treatment carried out and complications.<br />
Results. Part of the sample (20 patients) were treated in a clinic and the remaining patients (25) were<br />
surgically intervened un<strong>de</strong>r general anaesthetic. A total of 85% had tartar, 57.8% gingivitis, 11.1%<br />
mild periodontitis, 2.2% mo<strong>de</strong>rate periodontitis and 2.2% severe periodontitis. The most common<br />
habit was mouth respiration in 58%, followed by bruxism in 7% and thumb or fi nger sucking in 2.2%.<br />
A total of 142 obturations were performed of permanent teeth, 1 obturation of primary teeth, 47 sealings,<br />
74 exodontias, 2 phrenectomies and 9 gingivectomies.<br />
Key words. Dental Caries, Oral Health, Cerebral Palsy.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209
Estudio epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal... Sáez U. et al.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La parálisis cerebral es una disfunción motora <strong>de</strong>bida<br />
a una lesión encefálica no progresiva que inci<strong>de</strong> tempranamente<br />
en un sistema nervioso central inmaduro.<br />
Actualmente, se consi<strong>de</strong>ra el término “enfermedad<br />
motriz” cerebral más a<strong>de</strong>cuado 1 porque, en ocasiones,<br />
el niño no está paralizado y lo que producen sus lesiones<br />
es un exceso <strong>de</strong> movimientos incontrolados.<br />
Tampoco es idóneo el adjetivo “cerebral” puesto que<br />
a veces la lesión radica en el cerebelo o en el tronco<br />
encefálico 2 .<br />
En la parálisis cerebral también pue<strong>de</strong>n verse <strong>de</strong>fectos<br />
<strong>de</strong> visión, audición, anormalida<strong>de</strong>s en el habla y<br />
el lenguaje o alteraciones en la percepción; pue<strong>de</strong> ir<br />
acompañada <strong>de</strong> retraso mental o <strong>de</strong> epilepsia.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia se cifra en el 0,05% <strong>de</strong> la población española<br />
3 . Recientemente se ha <strong>de</strong>tectado un incremento<br />
paralelo al <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> la mortalidad neonatal a expensas<br />
<strong>de</strong> una mayor supervivencia <strong>de</strong> prematuros 4 .<br />
La etiología la dividiremos en causas prenatales, que<br />
representan al 35% <strong>de</strong> los casos, <strong>de</strong>stacando las<br />
embriopatías víricas tipo herpes o citomegalovirus, y<br />
parasitarias, tipo toxoplasma. Entre las causas perinatales,<br />
que representan el 45%, la anoxia neonatal es<br />
la más frecuente. La prematuridad representa el 20%<br />
<strong>de</strong> las causas perinatales. Cuanto menor sea el peso<br />
<strong>de</strong>l recién nacido, más frecuente es la aparición <strong>de</strong><br />
lesiones cerebrales. Una tercera parte <strong>de</strong> niños con<br />
un peso inferior a 1.000 gramos tiene défi cits motores<br />
<strong>de</strong> origen cerebral. Este porcentaje se reduce a una<br />
sexta parte en los niños cuyo peso oscila entre 1.000<br />
y 1.500 gramos 5 .<br />
Las causas postnatales representan el 15% <strong>de</strong> los<br />
casos <strong>de</strong> parálisis cerebral. La infecciones meníngeas,<br />
seguidas <strong>de</strong> encefalitis y vasculitis cerebrales, infecciones<br />
por virus rubéola, citomegalovirus, herpes o<br />
coxsackie, son las más frecuentes 6 .<br />
Clínicamente se divi<strong>de</strong>n en espásticos, atetoi<strong>de</strong>s y<br />
atáxicos 7 . En el espástico la principal característica<br />
es la hipertonía, siendo muy frecuente la presencia<br />
<strong>de</strong> epilepsia 8 . En el atetoi<strong>de</strong> la principal característica<br />
motora es el movimiento involuntario incontrolado.<br />
Estos movimientos pue<strong>de</strong>n disminuir con la fatiga,<br />
la somnolencia, la fi ebre o la posición. Son más frecuentes<br />
en manos y pies. Por lo general, la inteligencia<br />
<strong>de</strong> estos niños es <strong>de</strong> bajo nivel y pue<strong>de</strong>n observarse<br />
problemas visuales, auditivos y <strong>de</strong> percepción 9 . En el<br />
atáxico la principal característica motora es el trastornos<br />
<strong>de</strong>l equilibrio y la hipotonía es común. Hay formas<br />
mixtas <strong>de</strong> parálisis cerebral don<strong>de</strong> coexisten dos o más<br />
manifestaciones <strong>de</strong> la formas anteriores 4,7 .<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> caries en pacientes con parálisis<br />
cerebral es similar a la población general, aunque el<br />
tamaño <strong>de</strong> las lesiones es, por lo general, muy superior,<br />
O R I G I N A L E S<br />
<strong>de</strong>bido a la <strong>de</strong>fi citaria atención odontálgica que reciben<br />
estos pacientes, que se traduce en una ausencia total<br />
<strong>de</strong> profi laxis 10,11 .<br />
El objetivo <strong>de</strong>l estudio es <strong>de</strong>scribir el estado <strong>de</strong> salud<br />
buco<strong>de</strong>ntal y las intervenciones realizadas en los pacientes<br />
con parálisis cerebral que han sido tratados<br />
en la Unidad <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> Discapacitados<br />
(USBD-D) <strong>de</strong> Albacete.<br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
Por la Unidad <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> Discapacitados<br />
<strong>de</strong> Albacete han pasado 388 pacientes, en sus dos<br />
años <strong>de</strong> funcionamiento. El paciente discapacitado acce<strong>de</strong><br />
a esta unidad a través <strong>de</strong> su USBD <strong>de</strong> referencia.<br />
De ellos, 45 tenían parálisis cerebral, representando un<br />
11.6 % (tabla 1). Las prestaciones son las contenidas<br />
en el Decreto 273/2004, sin límite <strong>de</strong> edad.<br />
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica,<br />
recogiendo todos los datos <strong>de</strong> interés. Posteriormente,<br />
fueron procesados mediante el programa estadístico<br />
SPSS v.12.0. Los datos recogidos en cada paciente<br />
fueron:<br />
- Datos socio<strong>de</strong>mográfi cos: sexo, edad, proce<strong>de</strong>ncia<br />
y tipo <strong>de</strong> convivencia.<br />
- Higiene oral y tipo <strong>de</strong> dieta.<br />
- Diagnóstico <strong>de</strong> base, enfermeda<strong>de</strong>s asociadas y<br />
consumo <strong>de</strong> medicación.<br />
- Datos odontológicos: hábitos, presencia <strong>de</strong> sarro,<br />
gingivitis, periodontitis u otras.<br />
- Lugar <strong>de</strong> tratamiento: en consulta o en quirófano.<br />
- Tratamiento buco<strong>de</strong>ntal realizado y presencia <strong>de</strong><br />
complicaciones.<br />
Se realizó un análisis <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> las variables <strong>de</strong><br />
estudio y se recurrió a la prueba U <strong>de</strong> Mann Whitney<br />
para realizar comparación <strong>de</strong> medias.<br />
RESULTADOS<br />
La distribución, según género fue <strong>de</strong> 31 hombres (68%)<br />
y 14 mujeres (32%). La edad media fue <strong>de</strong> 22,51 años<br />
y los límites <strong>de</strong> edad 2 y 61 años. El lugar <strong>de</strong> don<strong>de</strong><br />
procedían era: Albacete 38, Toledo 6 y Ciudad Real<br />
1. El 20% <strong>de</strong> los pacientes estaba ingresado en una<br />
institución y el 80% vivía con sus familiares. Tenía capacidad<br />
<strong>de</strong> comunicación el 46 % y no se comunicaba<br />
el 54%.<br />
El 36 % <strong>de</strong> los pacientes no se cepillaba nunca, necesitando<br />
ayuda para hacerlo el 70%. El tipo <strong>de</strong> alimentación<br />
era blanda en el 52% <strong>de</strong> los pacientes.<br />
Las enfermeda<strong>de</strong>s asociadas que presentaban las<br />
refl ejamos en la tabla 2. El 51,1% consumía medicación<br />
antiepiléptica, el 35,6% no consumía ninguna<br />
medicación, el 4.4% consumía neurolépticos, el 4,4%<br />
ansiolíticos y el 4,4% otros fármacos.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209 207
O R I G I N A L E S<br />
Con respecto a los hábitos, en el 58% se trataba <strong>de</strong><br />
respiradores orales, el 7% presentaba bruxismo y el 2<br />
% tenía succión digital. La maloclusión que presentaban<br />
con mayor frecuencia era la mordida abierta anterior<br />
(38%). Un paciente tenía dientes supernumerarios y<br />
dos pacientes agenesias. No encontramos alteraciones<br />
<strong>de</strong> la forma, ni <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> los dientes. Presencia <strong>de</strong><br />
sarro en la boca existía en 85%. Valoramos el estado<br />
periodontal, encontrando un 57,8% <strong>de</strong> pacientes con<br />
gingivitis, un 11,1% con periodontitis leve, un 2,2%<br />
con periodontitis mo<strong>de</strong>rada y un 2,2 con periodontitis<br />
severa.<br />
De los pacientes con <strong>de</strong>ntición permanente, el 75,55%<br />
presentaba caries. El valor medio <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> caries<br />
(CAOD) fue <strong>de</strong> 5,5, y no hubo direfencias estadísticamente<br />
signifi cativas entre ambos sexos, El número<br />
total <strong>de</strong> caries fue <strong>de</strong> 177 con una media <strong>de</strong> 3,93 caries<br />
por paciente, una media <strong>de</strong> 1,14 dientes ausentes y <strong>de</strong><br />
0,31 obturaciones presentes en la boca. Al 48,9% <strong>de</strong><br />
los pacientes se le practicaron exodoncias y al 57,8%<br />
obturaciones. El valor medio <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> restauración<br />
fue <strong>de</strong> 6,7%.<br />
208<br />
Estudio epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal... Sáez U. et al.<br />
De los pacientes con <strong>de</strong>ntición temporal el 30% tenía<br />
caries. El valor medio <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> cod fue <strong>de</strong> 4. Al<br />
2,2% se le realizaron obturaciones.<br />
Analizando la relación entre caries, dientes ausentes<br />
y obturaciones previas con estar institucionalizado,<br />
comprobamos que los pacientes que estaban ingresados<br />
en una institución tenían más caries, más dientes<br />
ausentes y menos obturaciones que los pacientes<br />
que vivían con sus familiares, aunque la diferencia no<br />
fue estadísticamente signifi cativa (Prueba <strong>de</strong> Mann-<br />
Whitney).<br />
Con respecto al lugar <strong>de</strong> tratamiento, el 44,4% (20<br />
pacientes) fue tratado en la consulta y el 55,6% (25<br />
pacientes) precisó quirófano. Entre los tratados en<br />
consulta, utilizamos la restricción física en 8 pacientes,<br />
y la premedicación en un paciente. De los pacientes<br />
que fueron a quirófano, 13 (52%) eran ASA III, 11 (44%)<br />
eran ASA II, y 1 (4%) era ASA I. En ninguno <strong>de</strong> estos<br />
pacientes tuvimos complicaciones.<br />
Diagnóstico Frecuencia Porcentaje<br />
Retraso mental 180 46,4<br />
Síndrome <strong>de</strong> Down 51 13,1<br />
Parálisis cerebral 45 11,6<br />
Epilepsia 14 3,6<br />
Autismo 21 5,4<br />
Defi cit atencion-hiperactividad 8 2,1<br />
Otros 9 2,3<br />
Síndromes específi cos 20 5,2<br />
Esquizofrenia 23 5,9<br />
Demencia-Alzheimer 5 1,3<br />
Esclerosis múltiple 5 1,3<br />
Enfermo psiquiátrico 3 0,8<br />
No discapacitado 3 0,8<br />
Perdidos 1 0,3<br />
Total 388 100<br />
Tabla 1. Diagnósticos <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong> la USBD-D<br />
Diagnóstico Frecuencia Porcentaje<br />
Ninguna 21 46,7<br />
Diabetes 1 2,2<br />
Enfermedad hep·tica 1 2,2<br />
Epilepsia 14 31,1<br />
Otras 8 17,8<br />
Total 45 100<br />
Tabla 2. Enfermeda<strong>de</strong>s asociadas en los pacientes con parálisis cerebral.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209
Estudio epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> Salud Buco<strong>de</strong>ntal... Sáez U. et al.<br />
Tratamiento Consulta Quirófano Total<br />
Obturaciones dientes <strong>de</strong>fi nitivos 29 113 142<br />
Obturaciones dientes temporales 0 1 1<br />
Sellados 10 37 47<br />
Endodoncias 0 0 0<br />
Exodoncias 10 54 64<br />
Exodoncia cordales 1 9 10<br />
Frenectomía 0 2 2<br />
Gingivectomía 0 9 9<br />
Tabla 3. Tratamientos realizados a los pacientes con parálisis cerebral clasifi cados en<br />
consulta y quirófano.<br />
Con respecto al tratamiento odontológico, realizamos<br />
gingivectomía en 9 pacientes y frenectomía en 2 pacientes.<br />
El resto <strong>de</strong> tratamientos los exponemos en la<br />
tabla 3.<br />
DISCUSIÓN<br />
La prevalencia <strong>de</strong> caries en <strong>de</strong>ntición permanente<br />
fue <strong>de</strong>l 75.6%, Se le habían practicado exodoncia<br />
al 48.9%. Al 57.8% <strong>de</strong> los pacientes analizados se<br />
les había practicado tratamiento restaurador. Estos<br />
datos son similares a los encontrados en el estudio<br />
<strong>de</strong> Giménez 12 .<br />
El valor medio <strong>de</strong>l índice CAOD en nuestra población<br />
fue <strong>de</strong> 5,5 y <strong>de</strong> cod 4, muy distante <strong>de</strong>l establecido<br />
por la OMS como índice CAOD bajo (1,2-2,6) o mo<strong>de</strong>rado<br />
(2,7-4,4) 13 . Comparando este índice con otros<br />
estudios encontramos que los grupos <strong>de</strong> edad no son<br />
equiparables. En nuestra muestra tenemos pacientes<br />
comprendidos entre 2 y 61 años, porque el Decreto<br />
273/2004 no establece un límite <strong>de</strong> edad para las<br />
prestaciones buco<strong>de</strong>ntales <strong>de</strong> pacientes discapacitados<br />
psíquicos. Para Giménez 12 los límites <strong>de</strong> edad<br />
fueron 5 y 20 años y encontró un índice CAOD <strong>de</strong> 6,67<br />
y <strong>de</strong> cod 4,41. Pernia 14 encontró un índice CAOD <strong>de</strong> 4<br />
en una población con parálisis cerebral comprendida<br />
entre 8 y 29 años.<br />
El valor medio <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> restauración fue <strong>de</strong> 6,7 %,<br />
inferior al ofrecido por otros estudios 12,14,15 .<br />
En este estudio encontramos que en la muestra los<br />
pacientes institucionalizados, es <strong>de</strong>cir, integrados<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una comunidad <strong>de</strong> forma permanente, tienen<br />
más caries y más dientes ausentes que los que viven<br />
en sus casas, coincidiendo con Trujia 15 . Este autor lo<br />
justifi ca diciendo que estos pacientes reciben dietas<br />
más cariogénicas, reciben alimentos entre comidas,<br />
muchos <strong>de</strong> ellos carbohidratros refi nados, para frenar o<br />
controlar su comportamiento. A<strong>de</strong>más, para tratamiento<br />
<strong>de</strong> vías respiratorias superiores o vías urinarias, muy<br />
frecuentes en estas poblaciones, se usan antibióticos<br />
endulzados.<br />
O R I G I N A L E S<br />
Como conclusión, observamos que los valores <strong>de</strong> índices<br />
<strong>de</strong> caries son superiores a los que cita la literatura<br />
para los niños sanos. Por otra parte, el bajo índice <strong>de</strong><br />
restauración indica la necesidad <strong>de</strong> realizar tratamientos<br />
restaurativos y más prevención.<br />
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209 209
a Médico <strong>de</strong> Familia. CS Pío XII.<br />
Ciudad Real.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Francisco Angora Mazuecos.<br />
Gerencia AP <strong>de</strong> Ciudad Real,<br />
Avda Pío XII s/n,<br />
13002-Ciudad Real. E-mail:<br />
fangoram@sescam.jccm.es<br />
Recibido el 4 <strong>de</strong> septiembre<br />
<strong>de</strong> 2008.<br />
Aceptado para su publicación<br />
el 21 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2008.<br />
O R I G I N A L E S<br />
<strong>Vol</strong>unta<strong>de</strong>s Anticipadas vs. Instrucciones Previas o<br />
Testamento Vital en Atención Primaria <strong>de</strong> Salud<br />
Francisco Angora Mazuecos a<br />
RESUMEN<br />
Hipótesis y Objetivo. La Ley reconoce los <strong>de</strong>rechos fundamentales <strong>de</strong> los pacientes terminales,<br />
que pue<strong>de</strong>n ejercer Declaración <strong>de</strong> <strong>Vol</strong>unta<strong>de</strong>s Anticipadas (DVA) como autentica planifi cación que<br />
respeta el sistema <strong>de</strong> valores personales <strong>de</strong>l paciente al po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>cidir morir dignamente, pero escoger<br />
en libertad requiere información clínica sobre las opciones posibles. Si actualmente pocas personas<br />
ejercen DVA, es <strong>de</strong>bido a que aún no se dan las condiciones optimas que <strong>de</strong>manda la legislación<br />
sobre volunta<strong>de</strong>s anticipadas (VA). El objetivo principal <strong>de</strong>l estudio ha sido <strong>de</strong>scubrir conocimientos<br />
sobre: prolongación <strong>de</strong> la vida, <strong>de</strong>recho legal y moral a elegir una muerte digna, limitación <strong>de</strong>l esfuerzo<br />
terapéutico (LET) y existencia en Castilla La Mancha <strong>de</strong> la posibilidad <strong>de</strong> ejercer DVA.<br />
Diseño. Estudio <strong>de</strong> intervención primaria, por muestreo consecutivo sobre pacientes <strong>de</strong> 65 y más<br />
años, emplazado en APS; mediante un “curso <strong>de</strong> introducción informativa sobre VA” y “encuesta<br />
sobre conocimientos e impresiones <strong>de</strong> VA”, previos y posteriores al curso.<br />
Emplazamiento. Centro <strong>de</strong> Salud urbano <strong>de</strong> Ciudad Real capital.<br />
Mediciones principales. Variables socio<strong>de</strong>mográfi cas (edad, sexo, vivienda, convivencia, trabajo principal<br />
antes <strong>de</strong> jubilarse). Conocimientos e impresiones sobre VA y DVA, antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l curso.<br />
Resultados. Mayoritariamente viven en domicilio propio, tienen estudios elementales, y <strong>de</strong>dicación<br />
previa <strong>de</strong> amas <strong>de</strong> casa, funcionarios, técnicos y peones. Previo a la sesión el 60% <strong>de</strong>sconocía las VA<br />
y su posibilidad <strong>de</strong> ejercer <strong>de</strong>claración. Encuestados y familiares vivirían más tranquilos <strong>de</strong>clarando<br />
VA. Quieren registrar sus preferencias en la historia <strong>de</strong> APS. Tras el curso, la mayoría tiene claras las<br />
limitaciones legales, profesionales y morales <strong>de</strong> las VA. El 70% optaría por ejercer DVA ante funcionarios<br />
<strong>de</strong>l registro <strong>de</strong> VA (Delegación <strong>de</strong> Sanidad).<br />
Conclusiones. Los mayores saben poco <strong>de</strong> VA (situación expectante). El personal y el ámbito <strong>de</strong> la<br />
APS resultan idóneos para informar-asesorar sobre VA y DVA. Proce<strong>de</strong>ría ampliar el estudio a otras<br />
franjas etarias.<br />
Palabras clave. Directivas Anticipadas, Atención Primaria <strong>de</strong> Salud.<br />
ABSTRACT<br />
Early Wills vs. Previous Instructions or Living Wills in Primary Care<br />
Hypothesis and objective. The legal system recognizes the fundamental rights of terminal patients<br />
or dying ones who can use a Declaration of Early Wills (DEW), that corresponds to a certifi ed planning<br />
of treatments which respects the system of personal values of the patient, who can <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> to die<br />
with dignity. However, a free choice requires clinical information about the possible options available.<br />
Nowadays, the reason why few people use DEW is that most of the legally required conditions are<br />
not fulfi lled. The main objective here is to fi nd information about the prolongation of life, legal and<br />
moral right to die with dignity, limitation of therapeutic effort (LTE) and the possibility of using DEW<br />
in Castilla La Mancha.<br />
Design. Study of primary intervention using a consecutive sample of patients over 65, from a PC setting,<br />
using ”an informative course that gives an introduction to the EW” and “a survey of knowledge<br />
and opinions about EW”, before and after the course.<br />
Setting. Urban Health Centre of Ciudad Real.<br />
Main Variables. Socio-<strong>de</strong>mographic variables (age, gen<strong>de</strong>r, house, cohabitation, main job before<br />
retirement). Knowledge about and impressions of EW and DEW, before and after the course.<br />
Main fi ndings. The vast majority live in their own houses, have elementary studies and worked as<br />
housewives, civil servants, technicians or unskilled labourers. Before the session, 60% did not know<br />
anything about EW and the possibility of <strong>de</strong>claring them. People participating in the survey, and<br />
relatives, would feel more reassured if they could <strong>de</strong>clare EW. They would like to register their preferences<br />
in their PC records. After the course, the vast majority have a better un<strong>de</strong>rstanding of the legal,<br />
professional and moral limitations of the EW. A total of 70% would sign DEW before civil servants of<br />
the EW registry (Health offi ce).<br />
Conclusion. Individuals have little information about EW at present. Staff from PC are the most suitable<br />
people to inform patients about them and should give the patients a real freedom of choice. This<br />
study should be broa<strong>de</strong>ned to inclu<strong>de</strong> people of different ages.<br />
Keywords. Advance Directives, Primary Health Care.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215 210
O R I G I N A L E S<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Ante los recientes ataques a la sanidad pública española<br />
en general, y madrileña en particular, con la<br />
sedación paliativa como excusa <strong>de</strong> mala praxis <strong>de</strong><br />
eutanasia activa encubierta, cuya reparación moral va<br />
a ser <strong>de</strong> facto insufi ciente, aporto un enfoque distinto<br />
al hospitalocentrista habitual, y lo hago <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la APS,<br />
por la integralidad asistencial y sus posibilida<strong>de</strong>s anticipatorias<br />
preventivas, educacionales e informativas.<br />
Es conocida la Recomendación 1418 (1999), <strong>de</strong> 25 <strong>de</strong><br />
Junio, <strong>de</strong> la Asamblea Parlamentaria <strong>de</strong>l Consejo <strong>de</strong><br />
Europa 1 a sus 41 estados miembros (España incluida),<br />
sobre los <strong>de</strong>rechos fundamentales que <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong><br />
los pacientes terminales o moribundos, que se ven<br />
amenazados por diversos factores como el uso <strong>de</strong>sproporcionado<br />
<strong>de</strong> medios técnicos o la continuación<br />
o inicio <strong>de</strong> un tratamiento sin consentimiento <strong>de</strong>l paciente,<br />
con la consecuente prolongación <strong>de</strong>l proceso<br />
<strong>de</strong> muerte contra la voluntad <strong>de</strong>l enfermo terminal, sin<br />
que este pueda infl uir en el recorrido <strong>de</strong> este proceso<br />
<strong>de</strong>l morir. Es acor<strong>de</strong> con el art. 9 <strong>de</strong>l Convenio <strong>de</strong><br />
Oviedo 2 , sobre los <strong>de</strong>seos expresados anteriormente<br />
por el paciente, para la protección <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos<br />
humanos con respecto a las aplicaciones <strong>de</strong> la biología<br />
y la medicina.<br />
Según el informe publicado por el Hasting Center 3 en<br />
1996, las cuatro metas <strong>de</strong> la medicina en la actualidad<br />
son: prevenir la enfermedad y las lesiones y promocionar<br />
la salud, aliviar el dolor y sufrimiento <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
y dolencias, asistir y curar (cuidar a los que no<br />
pue<strong>de</strong>n ser curados) y evitar la muerte prematura y velar<br />
por una muerte en paz. Sin embargo, la experiencia<br />
en países que vienen aplicando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace algunos<br />
años VA es, en general, poco optimista. En Europa,<br />
aunque teóricamente <strong>de</strong>berían ser ya aceptadas por la<br />
población, apenas se han asimilado, y pocos ejercen<br />
<strong>de</strong>claración <strong>de</strong> las mismas, siendo aventurado sacar<br />
conclusiones aún sobre su implantación.<br />
Con todo, ciudadanos y profesionales sanitarios coinci<strong>de</strong>n<br />
en el interés <strong>de</strong> este <strong>de</strong>recho, especialmente<br />
en pacientes con <strong>de</strong>mencia o no capaces llegada la<br />
fase terminal o irreversible <strong>de</strong> la vida, ya que en algunas<br />
<strong>de</strong> estas situaciones el médico <strong>de</strong>bería anticipar<br />
el pronóstico para dar tiempo a que la voluntad se<br />
refl eje <strong>de</strong> algún modo, antes <strong>de</strong> que el paciente sea no<br />
capaz, y <strong>de</strong>beríamos asumir que la DVA y la fi gura <strong>de</strong>l<br />
representante (interlocutor único) constituyen la prolongación<br />
<strong>de</strong> la autonomía <strong>de</strong>l paciente, favoreciendo<br />
su implantación y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Distintos autores coinci<strong>de</strong>n que el ámbito <strong>de</strong> la APS<br />
es el más favorable para introducir al paciente en los<br />
aspectos concernientes a las VA, pero la tozu<strong>de</strong>z <strong>de</strong> la<br />
211<br />
<strong>Vol</strong>unta<strong>de</strong>s anticipadas vs.... Angora F., et al.<br />
realidad constata que no está siendo así, y en tal sentido<br />
el reciente estudio <strong>de</strong> Nekane Lauzirika 4 concluye,<br />
entre otros datos, que el 83% <strong>de</strong> los profesionales<br />
sanitarios no tienen sufi ciente información para abordar<br />
el tema <strong>de</strong> las VA respecto a sus pacientes.<br />
El MF preten<strong>de</strong> abarcar todas las materias relacionadas<br />
con la salud humana en los aspectos biológico,<br />
psíquico y social, <strong>de</strong> forma lineal y <strong>de</strong> por vida, individualizando<br />
la atención integral <strong>de</strong> la persona, asistiendo<br />
a domicilio y en el centro <strong>de</strong> salud (CS), por <strong>de</strong>manda<br />
<strong>de</strong>l propio paciente, <strong>de</strong> forma programada o por vía<br />
urgente; siendo el receptor y responsable principal,<br />
que coordina, “tamiza”, recompone y <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> sobre la<br />
oportunidad <strong>de</strong> las diferentes propuestas emitidas por<br />
otras especialida<strong>de</strong>s médicas, en general hospitalarias,<br />
pero también privadas o concertadas. Se trata, en la<br />
practica, <strong>de</strong> una misión que <strong>de</strong> manera no siempre<br />
consciente se <strong>de</strong>sarrolla en exclusiva en el marco <strong>de</strong> la<br />
APS, cual es la <strong>de</strong>nominada “prevención cuaternaria”,<br />
ante el excesivo intervencionismo dominante en una<br />
<strong>sociedad</strong> insaciable <strong>de</strong> tecnología y <strong>de</strong> opiniones<br />
“expertas”, <strong>de</strong> la mano <strong>de</strong> una paradójica inseguridad,<br />
miedo e in<strong>de</strong>fensión culturales que alimentan<br />
mediáticamente la industria tecnológico-farmacéuticosanitaria<br />
privada y que sazonan las políticas cortoplacistas<br />
irresponsables. En tan generosa oferta radica la<br />
gran<strong>de</strong>za <strong>de</strong> la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC)<br />
y su propio talón <strong>de</strong> Aquiles, por la vasta responsabilidad<br />
que asume y al estar sometida a los constantes<br />
y rápidos cambios <strong>de</strong> los pilares <strong>de</strong> la ciencia médica,<br />
consi<strong>de</strong>rados hasta hace poco mas <strong>de</strong> un siglo casi<br />
inamovibles.<br />
La fructífera y tradicional relación médico-paciente,<br />
basada en el mo<strong>de</strong>lo paternalista <strong>de</strong>l primero, va <strong>de</strong>jando<br />
paso en las últimas décadas al predominio <strong>de</strong> la<br />
autonomía <strong>de</strong>l segundo 5,6 , <strong>de</strong> modo que actualmente<br />
la regulación <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en el proceso<br />
clínico se basa <strong>de</strong> manera fundamental en el respeto<br />
a la dignidad humana, la autonomía <strong>de</strong> la voluntad y a<br />
las resoluciones libremente adoptadas por las personas<br />
en el ámbito <strong>de</strong> su salud (art. 2 <strong>de</strong> la Ley 41/2002 o<br />
Ley Básica Reguladora <strong>de</strong> la Autonomía <strong>de</strong>l paciente<br />
y <strong>de</strong> Derechos y Deberes en materia <strong>de</strong> Información y<br />
Documentación Clínica 5 ).<br />
Pero, para que los ciudadanos en general puedan escoger<br />
en libertad <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las opciones posibles que<br />
la ciencia médica les ofrece al respecto, incluso la <strong>de</strong><br />
no someterse a ningún tratamiento ni intervención o a<br />
alguno/s concretos, resulta preceptiva la información<br />
clínica oportuna, clara y no sesgada, siendo el proceso<br />
<strong>de</strong> información algo más que un mero formalismo. Así,<br />
tal y como nos recuerda la STC 132/1989 <strong>de</strong> 18 <strong>de</strong><br />
junio, lo anterior encuentra fundamento y apoyo en la<br />
misma Constitución Española, en la exaltación <strong>de</strong> la<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
<strong>Vol</strong>unta<strong>de</strong>s anticipadas vs.... Angora F., et al.<br />
Figura 1. Participación por bloques etarios.<br />
Figura 2. Trabajos previos a la jubilación. A:C.: ama <strong>de</strong> casa, Tec.: técnico<br />
titulado, Func.: funcionario, NC: no contesta<br />
dignidad <strong>de</strong> la persona que se consagra en su art. 1.1<br />
y el art. 9.2, reconociendo la autonomía <strong>de</strong>l individuo<br />
para elegir entre las diversas opciones vitales que se<br />
presenten, <strong>de</strong> acuerdo con sus propios intereses y<br />
preferencias 7,8,9 .<br />
Des<strong>de</strong> el ámbito <strong>de</strong> la APS, don<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo mi labor<br />
como médico <strong>de</strong> familia, observo que con frecuencia<br />
ignoramos la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los enfermos terminales,<br />
la soledad a la que se ven sometidos, su sufrimiento<br />
y el <strong>de</strong> sus familiares, así como el sufrimiento<br />
<strong>de</strong>l personal sanitario que los trata 9 , habitualmente no<br />
consi<strong>de</strong>rado en la justa medida. Una vez reabierto el<br />
<strong>de</strong>bate profesional y social sobre los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> las<br />
personas al respecto y sobre quién <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>, si no lo<br />
ha hecho previamente a la perdida <strong>de</strong> la capacidad el<br />
propio interesado 2,10,11 , enten<strong>de</strong>mos, con un enfoque<br />
pretendidamente ético, que lo legislado sobre VA respeta<br />
el sistema <strong>de</strong> valores <strong>de</strong> muchas personas que<br />
no <strong>de</strong>sean aguantar un fi nal <strong>de</strong> vida que no consi<strong>de</strong>ran<br />
digno, o que no admiten que para sobrevivir <strong>de</strong>ban<br />
someterse a técnicas diagnosticas y/o terapéuticas<br />
contrarias a su voluntad, moral o creencias, o en el<br />
mejor <strong>de</strong> los casos actuaciones fútiles.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215<br />
Figura 3. Elección modalida<strong>de</strong>s para <strong>de</strong>clarar V.A.<br />
O R I G I N A L E S<br />
Asumimos que las VA constituyen no solo una oportunidad<br />
<strong>de</strong> limitar actuaciones fútiles en ciertas situaciones<br />
terminales o <strong>de</strong> inconsciencia irreversible,<br />
sino a<strong>de</strong>más una autentica planifi cación anticipada <strong>de</strong><br />
tratamientos, que preten<strong>de</strong> satisfacer las preferencias<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
En todo caso, en la práctica diaria, resulta frecuente<br />
que la disyuntiva entre ciencia y valores, como afi rma<br />
Santos Unamuno 12 , no permita a los profesionales<br />
afrontar los problemas bioéticos en toda su complejidad,<br />
dado que el imperativo tecnológico dominante en<br />
la <strong>sociedad</strong> actual lleva a los médicos a hacer con el<br />
paciente “todo lo que pue<strong>de</strong> hacerse”, sin pensar en “lo<br />
que <strong>de</strong>be hacerse”. Y teniendo las VA como fi nalidad,<br />
para que el paciente muera a su <strong>de</strong>bido tiempo y sin<br />
sufrimientos innecesarios, se acepta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la bioética,<br />
como afi rma Giacomo Perico 13 , que el paciente <strong>de</strong>be<br />
vivir porque la vida es un don, pero consi<strong>de</strong>rando el<br />
“principio <strong>de</strong>l doble efecto”, por el que se acepta el<br />
uso <strong>de</strong> medidas que alivien el sufrimiento, aunque<br />
tengan como efecto secundario acortar la vida <strong>de</strong>l<br />
paciente, siempre que entre ambos efectos haya una<br />
proporcionalidad razonable que compense.<br />
Revisadas las posibilida<strong>de</strong>s que recoge la DVA (expresión<br />
<strong>de</strong> valores personales, instrucciones sobre<br />
cuidados y tratamientos, posible nombramiento <strong>de</strong> un<br />
representante y <strong>de</strong>cisión sobre sus órganos y/o cuerpo)<br />
y consi<strong>de</strong>rando los previos postulados, sostengo la<br />
hipótesis <strong>de</strong> que aún no se ha producido en nuestro<br />
medio la <strong>de</strong>seable adaptación al cambio social, personal<br />
y profesional que <strong>de</strong>manda la legislación al respecto,<br />
la española (Ley básica 41/2002, <strong>de</strong> 14 <strong>de</strong> noviembre,<br />
arts. 5, 9 y 11) y la autonómica <strong>de</strong> Castilla-La Mancha<br />
(Ley 6/2005, <strong>de</strong> 7 <strong>de</strong> julio, D.O.C.M. nº 141, <strong>de</strong> 15 <strong>de</strong><br />
julio), aportando ambas la “carga ética formal” <strong>de</strong> la<br />
reciente legislación sanitaria 14 .<br />
En EEUU surge a mediados <strong>de</strong>l siglo XX el término<br />
“advance directives”, coincidiendo con el <strong>de</strong>bate so-<br />
212
O R I G I N A L E S<br />
bre la eutanasia, y en 1967 se acuña el <strong>de</strong> Living Will<br />
(testamento vital), con el objetivo <strong>de</strong> auto-controlar la<br />
duración <strong>de</strong> la vida y las condiciones <strong>de</strong>l morir. En 1976<br />
se promulga en California la Ley <strong>de</strong> muerte natural y en<br />
1991 se aprueba la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Auto<strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong>l paciente, con la fi nalidad principal <strong>de</strong> resolver los<br />
confl ictos éticos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la retirada, o no instauración<br />
<strong>de</strong> tratamientos en situaciones irreversibles.<br />
Posteriormente, los esfuerzos están siendo dirigidos<br />
a perfeccionar las directivas anticipadas, contempladas<br />
como la extensión <strong>de</strong>l consentimiento informado<br />
a las situaciones <strong>de</strong> incapacidad, para <strong>de</strong>cidir sobre<br />
los tratamientos según las preferencias <strong>de</strong>l paciente<br />
en aquellas situaciones permitidas. Así, en España se<br />
han ido aportando documentos:<br />
- En 1986, el “testamento vital” <strong>de</strong> la Asociación<br />
Derecho a Morir Dignamente (DMD) 15 , en el que<br />
el <strong>de</strong>clarante pi<strong>de</strong> que se le respete la opinión<br />
respecto a su propio cuerpo, en función <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> la persona sobre su vida.<br />
- En 1986, “testamento vital” <strong>de</strong> la Conferencia<br />
Episcopal Española 16 en función <strong>de</strong> los valores<br />
religiosos <strong>de</strong> la iglesia católica, pidiendo los<br />
oportunos tratamientos paliativos <strong>de</strong>l sufrimiento,<br />
aunque rechaza el encarnizamiento terapéutico y<br />
la eutanasia activa.<br />
- En 1996, la “Directriz o exoneración médica preliminar<br />
17 <strong>de</strong> los Testigos <strong>de</strong> Jehová” da los fundamentos<br />
religiosos para rechazar las trasfusiones<br />
<strong>de</strong> sangre y hemo<strong>de</strong>rivados.<br />
- En España, la primera regulación jurídica sobre<br />
VA surge en Cataluña (Ley 21/2000), sobre los<br />
<strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> información concernientes a la salud,<br />
a la autonomía <strong>de</strong>l paciente y a la documentación<br />
clínica, emitiendo el comité <strong>de</strong> bioética <strong>de</strong> Cataluña,<br />
en colaboración con el Colegio <strong>de</strong> Notarios,<br />
su propio mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> testamento vital 18 .<br />
- Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> instrucciones previas <strong>de</strong> la Organización<br />
Medica Colegial 19 .<br />
- A la iniciativa legal catalana han sucedido las <strong>de</strong><br />
otras Autonomías, encontrándose estas en fases<br />
muy diferentes <strong>de</strong> su <strong>de</strong>sarrollo 20 .<br />
- La Regulación Estatal, <strong>de</strong> 15 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong><br />
2002, Ley 41/2002, Básica Reguladora <strong>de</strong> la Autonomía<br />
<strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong> Derechos y Obligaciones<br />
en materia <strong>de</strong> Información y Documentación Clínica<br />
5 , en su artículo 11 dice sobre las <strong>de</strong>nominadas<br />
“instrucciones previas” (IP): a) Una persona mayor<br />
<strong>de</strong> edad, capaz y libre, manifi esta anticipadamente<br />
su voluntad, con objeto <strong>de</strong> que ésta se cumpla en<br />
el momento en que llegue a situaciones en cuyas<br />
circunstancias no sea capaz <strong>de</strong> expresarlos personalmente,<br />
sobre los cuidados y el tratamiento<br />
<strong>de</strong> su salud o, una vez llegado el fallecimiento,<br />
213<br />
<strong>Vol</strong>unta<strong>de</strong>s anticipadas vs.... Angora F., et al.<br />
sobre el <strong>de</strong>stino <strong>de</strong> su cuerpo o <strong>de</strong> los órganos <strong>de</strong>l<br />
mismo, pudiendo <strong>de</strong>signar un representante, que<br />
llegado el caso haría <strong>de</strong> interlocutor para procurar<br />
el cumplimiento <strong>de</strong> dichas IP. b) Cada Servicio<br />
Autonómico <strong>de</strong> Salud regulará el procedimiento<br />
a<strong>de</strong>cuado para que, llegado el caso, se garantice<br />
el cumplimiento <strong>de</strong> las IP, que <strong>de</strong>berán constar<br />
siempre por escrito. c) No serán aplicadas las IP<br />
contrarias al or<strong>de</strong>namiento jurídico, a la “lex artix“,<br />
ni las que no correspondan con el supuesto <strong>de</strong> hecho<br />
que el interesado haya previsto en el momento<br />
<strong>de</strong> manifestarlas. En la HC <strong>de</strong>l paciente quedará<br />
constancia <strong>de</strong> las IP. d) Las IP podrán revocarse<br />
libremente en cualquier momento <strong>de</strong>jando constancia<br />
escrita. e) Con el fi n <strong>de</strong> asegurar la efi cacia<br />
en todo el territorio nacional <strong>de</strong> las IP formalizadas<br />
en las diferentes Autonomías, se creará en el Ministerio<br />
<strong>de</strong> Sanidad y Consumo, el Registro Nacional<br />
<strong>de</strong> IP.<br />
Los objetivos <strong>de</strong>l estudio son: 1) Descubrir el grado<br />
<strong>de</strong> conocimiento (introspección) sobre posibilida<strong>de</strong>s<br />
médicas <strong>de</strong> prolongar la vida en condiciones extremas,<br />
<strong>de</strong>recho moral y legal a una muerte digna, limitación<br />
<strong>de</strong>l esfuerzo terapéutico (LET) y diagnostico (LED), eutanasia,<br />
posibilidad en CLM <strong>de</strong> <strong>de</strong>clarar y registrar VA.<br />
2) Divulgar activamente la guía <strong>de</strong> la Junta <strong>de</strong> Comunida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> CLM sobre VA y la posibilidad <strong>de</strong> DVA y<br />
RDVA entre los usuarios <strong>de</strong> la APS, así como entroncar<br />
tal divulgación en las Activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Educación para<br />
la Salud (EpS). 3) Registrar (autorizado) la existencia<br />
<strong>de</strong> DVA, en la HC <strong>de</strong> AP. 4) Conocer el grado <strong>de</strong> apoyo<br />
<strong>de</strong> los ciudadanos a la planifi cación por a<strong>de</strong>lantado <strong>de</strong><br />
los cuidados a prestar, o evitar en su caso.<br />
PACIENTES Y MÉTODO<br />
Mediante un muestreo consecutivo (n = 51), se seleccionó<br />
a los pacientes <strong>de</strong> 65 y más años que requirieron<br />
asistencia en APS entre el 1 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2007 y el 31<br />
<strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2007 y que habían sido previamente<br />
evaluados mediante test psicométrico en un periodo<br />
no superior a 6 meses. Se trata <strong>de</strong> un estudio <strong>de</strong> intervención<br />
<strong>de</strong> tipo primario en el que no existe asignación<br />
aleatoria, con cita personal o telefónica para realizar<br />
en las <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>l propio C.S. el citado curso y<br />
la encuesta sobre VA.<br />
El curso <strong>de</strong> “Introducción Informativa sobre VA” fue<br />
diseñado para ser dirigido a personas <strong>de</strong> 65 y más<br />
años vinculadas a los cupos <strong>de</strong> APS <strong>de</strong>l C.S. Pío XII <strong>de</strong><br />
Ciudad Real (red pública <strong>de</strong>l SESCAM), incluyendo la<br />
administración <strong>de</strong> una encuesta voluntaria y anónima<br />
sobre conocimientos, antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la sesión, y<br />
sobre el interés y oportunidad <strong>de</strong> la misma.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
<strong>Vol</strong>unta<strong>de</strong>s anticipadas vs.... Angora F., et al.<br />
El manual <strong>de</strong> procedimientos incluyó: diseño <strong>de</strong>l curso<br />
<strong>de</strong> “Introducción Informativa sobre VA”, diseño <strong>de</strong> la<br />
encuesta con prueba basal <strong>de</strong> validación y sistemas<br />
<strong>de</strong> control <strong>de</strong> calidad, i<strong>de</strong>ntifi cación <strong>de</strong> las personas<br />
a informar y encuestar, realización <strong>de</strong> la encuesta y<br />
tratamiento estadístico y exposición <strong>de</strong> resultados,<br />
discusión y conclusiones.<br />
Defi niciones operativas <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong>l estudio:<br />
1) I<strong>de</strong>ntifi cación por número <strong>de</strong> encuesta y fecha<br />
<strong>de</strong> realización. 2) Criterios <strong>de</strong> inclusión (edad <strong>de</strong> 65 ó<br />
más años, test psicométrico reciente y/o valoración<br />
clínica <strong>de</strong> no alteración cognitiva y resi<strong>de</strong>ncia en Ciudad<br />
Real capital. 3) Criterios <strong>de</strong> exclusión (negarse a<br />
participar, alteración severa <strong>de</strong> los sentidos <strong>de</strong> la vista<br />
y/o audición, no cumplir los criterios <strong>de</strong> inclusión). 4).<br />
Conformidad para participar en el estudio, dirigido a<br />
difundir información relativa a VA, así como a la exploración<br />
<strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> conocimientos sobre el tema,<br />
abordado <strong>de</strong> forma anónima y respetando en todo<br />
caso la individualidad y privacidad en los sistemas <strong>de</strong><br />
información.<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l curso se estructuró <strong>de</strong> la forma siguiente:<br />
1) Introducción, exposición oral y justifi cación. 2)<br />
Exposición estructurada, con apoyo logístico mediante<br />
Power point. 3) Entrega personalizada <strong>de</strong> material ad<br />
hoc, fundamentalmente los mo<strong>de</strong>los informativos <strong>de</strong><br />
la propia JCC <strong>de</strong> CLM, que incluyen todos los documentos<br />
ofi ciales para la DVA, y <strong>de</strong> los mo<strong>de</strong>los documentales<br />
emitidos en su día por la Asociación Derecho<br />
a Morir Dignamente (DMD), la Conferencia Episcopal<br />
Española (CEE), el grupo <strong>de</strong> trabajo impulsado por el<br />
Comité <strong>de</strong> Bioética <strong>de</strong> Cataluña y la Directriz o Exoneración<br />
Médica <strong>de</strong> los Testigos <strong>de</strong> Jehová. 4) Ejemplo<br />
<strong>de</strong> cumplimentación <strong>de</strong> la encuesta. 5) Turno libre <strong>de</strong><br />
opiniones.<br />
RESULTADOS<br />
Los resultados obtenidos fueron:<br />
- Predominio no signifi cativo <strong>de</strong> asistencia y cumplimentación<br />
<strong>de</strong> la encuesta por parte <strong>de</strong> las mujeres,<br />
sobre 51 participantes.<br />
- Participación por grupos <strong>de</strong> edad: 65-74 años<br />
(41%), 75-84 años (45%) y <strong>de</strong> 85 años en a<strong>de</strong>lante<br />
(6%) (fi gura 1).<br />
- El 37% tiene estudios primarios, 22% lee y escribe,<br />
20% son bachilleres, 6% diplomados o<br />
licenciados, 6% no tienen ningún estudio y 10%<br />
no contestan.<br />
- Trabajo antes <strong>de</strong> jubilados: 37% ama <strong>de</strong> casa, 20%<br />
funcionario (80% hombres), 19% técnico titulado,<br />
13% peón manual y 10% n/c (fi gura 2).<br />
- Vive en casa o piso propio el 69%, con hijos o<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215<br />
familiares el 13%, en resi<strong>de</strong>ncias el 2% y el 10%<br />
no contesta.<br />
- Convive con la pareja el 53% (2/3 son hombres),<br />
vive solo el 22% (2/3 son mujeres), otros tipos <strong>de</strong><br />
convivencia el 13% y no contesta el 10%.<br />
- Dice participar libremente el 96%.<br />
- Conocimientos previos sobre VA (“enterados”) el<br />
47% (2/3 son mujeres) y <strong>de</strong> que ya pue<strong>de</strong> efectuarse<br />
DVA en CLM DVA el 39%.<br />
- Estarían más tranquilos tras hacer DVA en el 88%<br />
<strong>de</strong> los casos y también lo estarían sus familias en<br />
el 84%.<br />
- De las tres modalida<strong>de</strong>s propuestas en nuestra<br />
autonomía para cumplimentar la DVA, el 69% se<br />
inclina por la opción “ante el funcionario <strong>de</strong>l registro<br />
<strong>de</strong> DVA”, el 12% “ante tres testigos” y el 6% “ante<br />
notario”, y no contesta el 10% (fi gura 3).<br />
- En caso <strong>de</strong> hacer DVA, se lo comunicaría a su<br />
médico <strong>de</strong> familia para hacerlo constar en la HC<br />
<strong>de</strong> AP el 82% (ninguno en <strong>de</strong>sacuerdo).<br />
- Queda claro al 78% que las VA solo se tienen en<br />
cuenta en situaciones limite en que el paciente no<br />
pue<strong>de</strong> expresar su voluntad, persistiendo dudas<br />
tras el curso en el 13% <strong>de</strong> encuestados.<br />
- El 86% entien<strong>de</strong> bien que no se aplicaran en ningún<br />
caso procedimientos ilegales o contraindicados.<br />
- Curso interesante para el 90%, no contesta el 8%,<br />
a un participante le ha <strong>de</strong>jado igual y poco-nada<br />
interesante a ninguno.<br />
- Al ítem abierto a “manifestar algo libremente”<br />
respon<strong>de</strong> el 19.60% (10 participantes), cuyas<br />
opiniones trascribo literalmente: “<strong>de</strong> momento<br />
no lo he pensado y el tiempo y la edad dispondrán”,<br />
“si, se pue<strong>de</strong> usar la libertad humana como<br />
don basado en sus creencias”, “<strong>de</strong>seo no ser<br />
enchufada a ninguna máquina ni prolongar vida<br />
sin necesidad”, “ánimo, me parece estupendo el<br />
curso”, “si no tengo cura no me pongan tratamientos<br />
ni máquinas por prolongar la vida”, “estaría<br />
bien que la eutanasia fuera legal”, “la reunión por<br />
mi parte me ha <strong>de</strong>jado satisfecho y ha sido amena<br />
sobre la <strong>de</strong>claración a (¿?) <strong>de</strong>cidir”, “con lo que<br />
ahora sabemos da que pensar”, “como nos ha<br />
dicho, para elegir con libertad primero nos tienen<br />
que informar”, “me ha gustado que cuenten con<br />
los mayores como yo, muchas gracias”.<br />
DISCUSIÓN<br />
O R I G I N A L E S<br />
Contando con el asumido sesgo muestral y <strong>de</strong>l tratamiento<br />
estadístico básico, la alta asistencia <strong>de</strong> los<br />
invitados, cercana al 90%, la cumplimentación <strong>de</strong> la<br />
encuesta por todos los asistentes, <strong>de</strong> los que al 90%<br />
les pareció interesante, la riqueza <strong>de</strong> las aportaciones<br />
en el ítem abierto y en el turno <strong>de</strong> palabra, y especial-<br />
214
O R I G I N A L E S<br />
mente el resultado <strong>de</strong> la encuesta, abren la puerta a<br />
la difusión generalizada <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> información,<br />
sobre el <strong>de</strong>recho y las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los <strong>castellano</strong>manchegos<br />
mayores <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> ejercer la DVA. Deberá<br />
llevarse a cabo utilizando para cada franja etaria a los<br />
profesionales y medios que se revelen como más efi caces.<br />
Para el caso <strong>de</strong> personas <strong>de</strong> 65 y más años parece<br />
probado que <strong>de</strong>bería estar a cargo <strong>de</strong> los profesionales<br />
<strong>de</strong> APS, para ofertar la cobertura <strong>de</strong> una necesidad<br />
aparentemente no <strong>de</strong>mandada, posiblemente por falta<br />
<strong>de</strong> información a<strong>de</strong>cuada, especifi ca y oportuna.<br />
Tal difusión requiere <strong>de</strong> la previa concienciación, información<br />
y formación al respecto <strong>de</strong> los propios profesionales,<br />
si no la tuviesen, y se enmarcaría como una<br />
actividad más <strong>de</strong> la EpS en formato charla, sobre todo<br />
a través <strong>de</strong> la entrevista clínica, evitando sensacionalismos<br />
como refi ere D. Gracia 21 . Al respecto y <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el principialismo quiero recordar varias refl exiones<br />
notorias en el mundo <strong>de</strong> la bioética:<br />
- Respetar la autonomía <strong>de</strong> las personas pertenece al<br />
principio <strong>de</strong> no malefi cencia y es por tanto exigible,<br />
ética <strong>de</strong> mínimos, pero…<br />
- Facilitar información para que las personas puedan<br />
participar en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones es algo<br />
<strong>de</strong>seable aunque no obligatorio ni exigible, y que<br />
pertenece al principio <strong>de</strong> benefi cencia, siendo un<br />
marcador <strong>de</strong> excelencia en la practica profesional.<br />
Del controvertido tema <strong>de</strong> las VA, su <strong>de</strong>claración (DVA)<br />
y posible registro (RDVA), se sabe poco en general entre<br />
la población española y en particular en la <strong>de</strong> nuestro<br />
estudio, sin embargo, la convocatoria sorpren<strong>de</strong>ntemente<br />
resultó ser un gancho atractivo, acudiendo casi<br />
todos los invitados al curso organizado sobre VA, que<br />
fue consi<strong>de</strong>rado interesante por el noventa por ciento<br />
<strong>de</strong> los participantes.<br />
Queda pues abierta la posibilidad <strong>de</strong> ofertar la cobertura<br />
<strong>de</strong> una necesidad aparentemente no <strong>de</strong>mandada<br />
mediante difusión a través <strong>de</strong> los mecanismos propios<br />
<strong>de</strong> la entrevista clínica y/o <strong>de</strong> cursos diseñados<br />
al respecto, con la información clínica sufi ciente que<br />
permita elegir libremente, en el <strong>de</strong>recho fundamental<br />
<strong>de</strong> autonomía <strong>de</strong> cada persona.<br />
Queda probada, provisionalmente, la idoneidad <strong>de</strong> que,<br />
al respecto, lleven la iniciativa los profesionales <strong>de</strong> APS,<br />
recibiendo estos la oportuna información-formación<br />
que los conciencie en la búsqueda <strong>de</strong>l i<strong>de</strong>al profesional<br />
<strong>de</strong> excelencia.<br />
Seria necesario ampliar el estudio a una muestra más<br />
representativa, así como a otras franjas etarias. En-<br />
215<br />
tiendo que la información sobre VA es inherente a la<br />
propia relación <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> APS con el paciente y<br />
que no <strong>de</strong>be ser entendida como una tarea más <strong>de</strong> la<br />
cartera <strong>de</strong> servicios.<br />
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 210-215
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
a Médico <strong>de</strong> Familia <strong>de</strong>l<br />
Centro <strong>de</strong> Salud Universitario<br />
Zona IV <strong>de</strong> Albacete, Profesor<br />
Asociado <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> Albacete<br />
b Médico <strong>de</strong> Familia,<br />
Unidad <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> la<br />
Gerencia <strong>de</strong> Atención Primaria<br />
<strong>de</strong> Albacete, Profesor<br />
Asociado <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> Albacete<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Francisco Escobar Rabadán.<br />
Centro <strong>de</strong> Salud Universitario<br />
Zona IV, C/ Seminario, nº 4.<br />
Tfno.: 967510094, e-mail:<br />
fjescobarr@sescam.jccm.es<br />
Recibido el 4 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong><br />
2008.<br />
Aceptado para su publicación<br />
el 14 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008.<br />
RESUMEN<br />
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una<br />
Especialidad en Medicina?<br />
Francisco Escobar Rabadán a , Jesús López-Torres Hidalgo b<br />
Existe una gran variabilidad en relación con la proporción <strong>de</strong> graduados <strong>de</strong> las diferentes Faculta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> Medicina que se <strong>de</strong>cantan por la atención primaria. Se ha <strong>de</strong>sarrollado una importante producción<br />
<strong>de</strong> literatura en relación con la selección <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención primaria por parte <strong>de</strong> los<br />
graduados en medicina, interés que parte fundamentalmente <strong>de</strong> la convicción <strong>de</strong> que el número <strong>de</strong><br />
médicos <strong>de</strong> atención primaria es ina<strong>de</strong>cuado para enfrentar las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud (con el objetivo<br />
<strong>de</strong> que al menos un 50% <strong>de</strong> los médicos se <strong>de</strong>dicaran a atención primaria).<br />
Se han formulado diferentes teorías acerca <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones para la elección <strong>de</strong> carrera en<br />
medicina, habiéndose propuesto los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> los estudiantes, <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> habilidad, personalidad<br />
y experiencia, como factores que infl uyen en su elección <strong>de</strong> carrera. Estos eligen una carrera<br />
que satisface sus preferencias y priorida<strong>de</strong>s y es compatible con las restricciones impuestas por sus<br />
habilida<strong>de</strong>s y condiciones <strong>de</strong> vida. Las características <strong>de</strong>mográfi cas, personalidad y experiencias<br />
vitales previas infl uyen en cómo se enfrentan con la información en el ambiente <strong>de</strong> la facultad, y esto<br />
acaba por <strong>de</strong>terminar la carrera que eligen. Se ha relacionado la preferencia por atención primaria con<br />
una orientación biosocial, frente a la biocientífi ca, al tiempo que se ha subrayado que las actitu<strong>de</strong>s<br />
hacia temas <strong>de</strong> medicina general y la infl uencia <strong>de</strong> otras personas tienen el mayor impacto sobre la<br />
preferencia <strong>de</strong> los estudiantes por este nivel asistencial.<br />
ABSTRACT<br />
What <strong>de</strong>termines the choice for a specifi c speciality in Medicine?<br />
There is a wi<strong>de</strong> variability in the proportion of graduates from the different medical faculties that opt<br />
to work in Primary Care. Many articles have been published about the selection of primary care specialities<br />
by graduates of medicine. The interest in this mainly arises from the conviction that there are<br />
an insuffi cient number of doctors in primary care to meet the health <strong>de</strong>mands (the aim being that at<br />
least 50% of doctors should work in this area).<br />
Different theories have been formulated to explain the <strong>de</strong>cisions taken when choosing a career in<br />
medicine and stu<strong>de</strong>nt’s background, skills, personality and experience have all been proposed as<br />
factors that infl uence this career choice. Graduates choose a career that satisfi es their preferences<br />
and priorities and is compatible with the restrictions posed by their abilities and lifestyle. Demographic<br />
characteristics, their personality and previous experiences all affect how they process the information<br />
they receive in the Faculty, which fi nally <strong>de</strong>termines the career they choose. A preference for primary<br />
care has been related to a biosocial orientation, compared to a bioscientifi c one, and it has also been<br />
shown that attitu<strong>de</strong>s towards general medicine and the infl uence of other people are the factors with<br />
the most impact on the stu<strong>de</strong>nts’ preference for this healthcare area.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225 216
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina varían ampliamente en<br />
cuanto a la proporción <strong>de</strong> sus graduados que se <strong>de</strong>cantan<br />
por la atención primaria. En nuestro país hemos<br />
<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar fundamentalmente los graduados cuya<br />
opción MIR es medicina <strong>de</strong> familia, a los que habría<br />
que añadir un porcentaje, seguramente pequeño, <strong>de</strong><br />
aquellos que eligen pediatría.<br />
En la literatura <strong>de</strong> EEUU cuando se hace referencia a las<br />
especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención primaria se incluye medicina<br />
<strong>de</strong> familia, pediatría y medicina interna generalista, e<br />
incluso algunos autores aña<strong>de</strong>n otras especialida<strong>de</strong>s,<br />
como geriatría o toco-ginecología. Precisamente en<br />
EEUU se ha <strong>de</strong>sarrollado una importante producción <strong>de</strong><br />
literatura en relación con la selección <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> atención primaria por parte <strong>de</strong> los graduados en<br />
medicina. Este interés parte fundamentalmente <strong>de</strong> la<br />
convicción <strong>de</strong> que el número <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> atención<br />
primaria es ina<strong>de</strong>cuado para enfrentar las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l país1 . La escasez <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> atención<br />
primaria en este país tiene una especial trascen<strong>de</strong>ncia<br />
a nivel rural, don<strong>de</strong> se ha puesto <strong>de</strong> manifi esto durante<br />
la mayor parte <strong>de</strong>l siglo XX. La reciente disminución en<br />
el número <strong>de</strong> médicos que entran en especialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> atención primaria, junto al hecho <strong>de</strong> que menos<br />
<strong>de</strong>l 4 % <strong>de</strong> los graduados en faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina<br />
planeen trabajar en áreas rurales y pequeñas ciuda<strong>de</strong>s<br />
ha aumentado la preocupación por el futuro2,3 .<br />
En cuanto a la medicina <strong>de</strong> familia en particular, la<br />
disminución <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> graduados <strong>de</strong> EEUU que<br />
eligen esta especialidad ha llevado <strong>de</strong>l 17,3% en<br />
1997, a un 10,5% en 2002 y un 9,2% en 2003 4 . Des<strong>de</strong><br />
1977 la American Aca<strong>de</strong>my of Family Physicians ha<br />
reconocido la necesidad <strong>de</strong> realizar esfuerzos para<br />
aumentar el interés entre los estudiantes <strong>de</strong> medicina<br />
por la medicina <strong>de</strong> familia como especialidad, y en<br />
1988 se creó la Task Force on Stu<strong>de</strong>nt Interest, cuya<br />
meta es que todas las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina tengan<br />
un <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia, aumentar<br />
el número <strong>de</strong> graduados que entren a hacer la resi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia, y que se incremente<br />
la producción <strong>de</strong> clínicos cualifi cados, profesores e<br />
investigadores en este campo 5 .<br />
Esta escasez <strong>de</strong> médicos generalistas se ha puesto<br />
<strong>de</strong> manifi esto también en otros países. En Canadá,<br />
la proporción <strong>de</strong> estudiantes <strong>de</strong> medicina que eligen<br />
medicina <strong>de</strong> familia como primera opción <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia<br />
ha ido <strong>de</strong>scendiendo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un 44% en 1992 a un 25%<br />
en 2003, quedando plazas vacantes 6 . En Gran Bretaña<br />
esta cuestión se ha venido planteando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los años<br />
60 <strong>de</strong>l siglo XX, <strong>de</strong>bido a una falta <strong>de</strong> aspirantes a pesar<br />
<strong>de</strong> existir plazas disponibles: solo un 7% <strong>de</strong> hombres y<br />
un 13% <strong>de</strong> mujeres graduados manifi estan su interés<br />
por una carrera <strong>de</strong> medicina general 7 . De igual modo,<br />
solo una minoría <strong>de</strong> graduados australianos muestran<br />
interés por carreras <strong>de</strong> medicina general: alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
la cuarta parte eligieron esta opción en 2002, <strong>de</strong>jando<br />
sin cubrir plazas <strong>de</strong> formación 8 .<br />
Aunque varían las opiniones sobre la razón óptima <strong>de</strong><br />
217<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
médicos <strong>de</strong> atención primaria y otros especialistas, a<br />
mediados <strong>de</strong> los años 90 el consenso entre los lí<strong>de</strong>res<br />
en el mundo <strong>de</strong> la medicina era que se necesitarían<br />
más médicos <strong>de</strong> atención primaria para asegurar el<br />
acceso a una atención <strong>de</strong> calidad: el objetivo sería<br />
que al menos un 50% <strong>de</strong> los médicos se <strong>de</strong>dicaran a<br />
atención primaria 9 .<br />
¿QUÉ DETERMINA LA ELECCIÓN DE UNA U OTRA<br />
ESPECIALIDAD POR LOS GRADUADOS EN MEDI-<br />
CINA?<br />
Lawson y Hoban9 han revisado diferentes teorías que<br />
han sido formuladas acerca <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
para la elección <strong>de</strong> carrera en medicina. Se han propuesto<br />
los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> los estudiantes, <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong><br />
habilidad, personalidad y experiencia, como factores<br />
que infl uyen en su elección <strong>de</strong> carrera, proporcionando<br />
la base para conocer la naturaleza multifactorial<br />
en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones para la elección <strong>de</strong> carrera<br />
médica. Los estudiantes eligen una carrera que satisface<br />
sus preferencias y priorida<strong>de</strong>s y es compatible<br />
con las restricciones impuestas por sus habilida<strong>de</strong>s y<br />
condiciones <strong>de</strong> vida. Las características <strong>de</strong>mográfi cas,<br />
personalidad y experiencias vitales previas infl uyen en<br />
cómo se enfrentan con la información en el ambiente<br />
<strong>de</strong> la facultad, y esto acaba por <strong>de</strong>terminar la carrera<br />
que eligen. Siguiendo otro enfoque, se ha categorizado<br />
a los estudiantes según tengan orientación biosocial<br />
o biocientífi ca. Los primeros estarían interesados en<br />
trabajar directamente en los problemas psicológicos<br />
y sociales <strong>de</strong> los pacientes. En atención primaria<br />
predominaría la orientación biosocial y en las otras<br />
especialida<strong>de</strong>s la biocientífi ca. Sería más probable que<br />
los estudiantes elijan atención primaria si tienen una<br />
orientación biosocial. Por otra parte, se ha subrayado<br />
que las actitu<strong>de</strong>s hacia temas <strong>de</strong> medicina general y la<br />
infl uencia <strong>de</strong> otras personas tienen el mayor impacto<br />
sobre la preferencia <strong>de</strong> los estudiantes por atención<br />
primaria, mientras que ser varón, tener expectativas<br />
<strong>de</strong> mayores ingresos y tener actitu<strong>de</strong>s positivas hacia<br />
la práctica quirúrgica infl uyen en la elección <strong>de</strong> una<br />
especialidad que no sea atención primaria.<br />
El mo<strong>de</strong>lo teórico más citado es el <strong>de</strong> Bland y Meurer1 ,<br />
aunque no ha sido probado empíricamente. Estos autores<br />
han <strong>de</strong>sarrollado una teoría por la cual la elección<br />
<strong>de</strong> especialidad contiene tres componentes: factores<br />
asociados con características <strong>de</strong> los estudiantes, tipo<br />
<strong>de</strong> escuela y percepciones <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong> las<br />
características <strong>de</strong> la especialidad médica. La elección<br />
<strong>de</strong> una carrera por parte <strong>de</strong> un estudiante se realiza<br />
cuando este encuentra aquellas características que<br />
mejor cuadran con sus propias necesida<strong>de</strong>s.<br />
Recientemente se ha implicado en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
el “estilo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> las especialida<strong>de</strong>s”. Dorsey et<br />
al10 lo <strong>de</strong>fi nen por las siguientes características: tiempo<br />
personal libre para la práctica <strong>de</strong> requerimientos <strong>de</strong><br />
ocio, familia y aspiraciones vocacionales y control <strong>de</strong><br />
las horas semanales totales empleadas en responsabilida<strong>de</strong>s<br />
profesionales, lo que está relacionado con<br />
la cantidad <strong>de</strong> tiempo que queda para activida<strong>de</strong>s<br />
in<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> la práctica médica y su refl ejo en<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
las horas totales trabajadas y el número <strong>de</strong> visitas<br />
nocturnas. Estos autores encuadran 16 especialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un “estilo <strong>de</strong> vida controlable” (anestesia,<br />
<strong>de</strong>rmatología, medicina <strong>de</strong> urgencias, neurología, oftalmología,<br />
otorrinolaringología, patología, psiquiatría<br />
y radiología) o “estilo <strong>de</strong> vida incontrolable” (medicina<br />
<strong>de</strong> familia, medicina interna, obstetricia y ginecología,<br />
cirugía ortopédica, pediatría, cirugía general y urología),<br />
encontrando que <strong>de</strong> 1996 a 2002 se produjo en EEUU<br />
un incremento lineal en el porcentaje <strong>de</strong> graduados que<br />
elegían especialida<strong>de</strong>s con “estilo <strong>de</strong> vida controlable”.<br />
Después <strong>de</strong> controlar por ingresos, horas <strong>de</strong> trabajo<br />
y años <strong>de</strong> formación postgraduada, el porcentaje <strong>de</strong><br />
variabilidad que <strong>de</strong>pendía <strong>de</strong> un “estilo <strong>de</strong> vida controlable”<br />
aumentaba <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un 37 a un 55%. Como<br />
consecuencia se producía una alteración en la distribución<br />
<strong>de</strong> los graduados por especialidad, que para<br />
la medicina <strong>de</strong> familia suponía pasar <strong>de</strong> un 73% <strong>de</strong><br />
puestos <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta especialidad ocupados<br />
en 1996 a un 47% en 2002.<br />
En un estudio posterior11 , en base a las respuestas<br />
al Cuestionario <strong>de</strong> Graduación <strong>de</strong> la Asociación <strong>de</strong><br />
Colegios Médicos Americanos, estos autores analizan<br />
las diferencias por sexos, llegando a la conclusión <strong>de</strong><br />
que el “estilo <strong>de</strong> vida controlable” estaba fuertemente<br />
asociado con las ten<strong>de</strong>ncias en cuanto a elección <strong>de</strong><br />
especialidad, tanto para hombres como para mujeres.<br />
Así, entre 1996 y 2003 la proporción <strong>de</strong> mujeres que<br />
elegían especialida<strong>de</strong>s con un “estilo <strong>de</strong> vida controlable”<br />
aumentaba <strong>de</strong> 18 a 36%, mientras que para los<br />
hombres era <strong>de</strong>l 28 al 45%. En EEUU los estudiantes<br />
han creado un acrónimo para referirse a especialida<strong>de</strong>s<br />
con “estilo <strong>de</strong> vida controlable”: E-ROAD, correspondiente<br />
a emergencias, radiología, oftalmología,<br />
anestesia y <strong>de</strong>rmatología.<br />
A conclusiones similares llegaron Lambert y Holmboe12 tras estudiar las respuestas al Cuestionario <strong>de</strong> Graduación<br />
<strong>de</strong> EEUU entre 1990 y 2003. Tanto los hombres<br />
como las mujeres <strong>de</strong>mostraban una disminución <strong>de</strong><br />
su interés por especialida<strong>de</strong>s con “estilo <strong>de</strong> vida no<br />
controlable” <strong>de</strong> casi el 20%. La popularidad <strong>de</strong> las<br />
especialida<strong>de</strong>s con “estilo <strong>de</strong> vida controlable” ha<br />
estado inversamente relacionada con la popularidad<br />
<strong>de</strong> la atención primaria entre los estudiantes <strong>de</strong> medicina<br />
<strong>de</strong> EEUU.<br />
Newton et al13 han hablado <strong>de</strong> un “estilo <strong>de</strong> vida amable”,<br />
entendiendo por tal el que permite tiempo libre,<br />
oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> disfrutar la vida fuera <strong>de</strong>l trabajo,<br />
horas <strong>de</strong> trabajo pre<strong>de</strong>cibles, tiempo para <strong>de</strong>sarrollar<br />
activida<strong>de</strong>s fuera <strong>de</strong>l trabajo y tiempo familiar. Estos<br />
autores analizan las preferencias <strong>de</strong> especialidad y las<br />
preocupaciones por ingresos y estilo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> 1.334<br />
estudiantes <strong>de</strong> cuarto curso <strong>de</strong> dos faculta<strong>de</strong>s entre<br />
1998 y 2004. Eran los propios estudiantes los que <strong>de</strong>cidían<br />
el estilo <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> cada especialidad, mostrando<br />
en sus percepciones un continuum <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un “estilo <strong>de</strong><br />
vida amable” (radiología, rehabilitación, medicina <strong>de</strong><br />
urgencias, oftalmología, anestesia, urología, <strong>de</strong>rmatología<br />
y otorrinolaringología) a “nada amable” (cirugía<br />
general, obstetricia-ginecología). Contrariamente a los<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
estudios anteriores, las respuestas <strong>de</strong> los estudiantes<br />
encuadraban las especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención primaria<br />
como con un “estilo <strong>de</strong> vida intermedio”. Tanto el estilo<br />
<strong>de</strong> vida como los ingresos infl uían crecientemente en<br />
la elección <strong>de</strong> carreras por los estudiantes durante<br />
el periodo <strong>de</strong> estudio. Sin embargo, la preocupación<br />
por el estilo <strong>de</strong> vida y los ingresos no caracterizaban a<br />
todas las especialida<strong>de</strong>s, encontrando que los estudiantes<br />
que elegían ciertas especialida<strong>de</strong>s (radiología,<br />
rehabilitación, medicina <strong>de</strong> urgencias, oftalmología,<br />
psiquiatría, medicina <strong>de</strong> familia y pediatría general) era<br />
más probable que valoraran el estilo <strong>de</strong> vida que los<br />
ingresos, mientras que otros (los que elegían subespecialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> medicina interna, ortopedia, cirugía<br />
general y obstetricia-ginecología) era más probable<br />
que valorar los ingresos sobre el estilo <strong>de</strong> vida.<br />
Centrándonos en las especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención primaria,<br />
¿po<strong>de</strong>mos establecer una relación entre la elección<br />
<strong>de</strong> las mismas y <strong>de</strong>terminados factores?<br />
Siguiendo el esquema propuesto por Bland, Meurer y<br />
Maldonado1 , en su revisión <strong>de</strong> las evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> alta<br />
calidad generadas en este campo entre 1987 y 1993 en<br />
EEUU y Canadá, vamos a revisar los distintos <strong>de</strong>terminantes<br />
e infl uencias en la elección <strong>de</strong> especialidad.<br />
1. Tipo <strong>de</strong> facultad, misión y estructura.<br />
Como han puesto <strong>de</strong> manifi esto Block et al14 (1998),<br />
la facultad tiene un papel socializante que infl uye en<br />
las actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los estudiantes hacia la elección <strong>de</strong><br />
carreras <strong>de</strong> atención primaria. Las características <strong>de</strong><br />
la facultad tienen un impacto sobre los resultados <strong>de</strong><br />
la educación médica: si ésta es pública o privada, la<br />
presencia y tamaño <strong>de</strong> un <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> medicina<br />
<strong>de</strong> familia, intensidad <strong>de</strong> la investigación, tamaño <strong>de</strong><br />
las clases o la antigüedad <strong>de</strong> la facultad. Los estudiantes<br />
<strong>de</strong> una facultad particular tienen puntos <strong>de</strong> vista<br />
más similares <strong>de</strong>l grado en que la atención primaria<br />
es promovida, que estudiantes <strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s diferentes.<br />
Sin embargo las expectativas <strong>de</strong> los estudiantes<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n sobre todo <strong>de</strong> la especialidad <strong>de</strong>seada<br />
por ellos: los estudiantes que se inclinan más hacia<br />
carreras <strong>de</strong> atención primaria <strong>de</strong>muestran puntos <strong>de</strong><br />
vista más positivos hacia la atención primaria. Estos<br />
autores <strong>de</strong>muestran que, a pesar <strong>de</strong> esto, el predictor<br />
más fuerte <strong>de</strong>l estímulo para entrar en atención primaria<br />
es el registro histórico <strong>de</strong> la facultad en cuanto a<br />
producción <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> familia. Así pues, la cultura<br />
<strong>de</strong> aquellas faculta<strong>de</strong>s con una fuerte misión relativa<br />
a atención primaria anima a los estudiantes a hacerse<br />
generalistas.<br />
Whitcomb et al15 compararon entre los años 1981 y<br />
1985 un grupo <strong>de</strong> 25 faculta<strong>de</strong>s que producían altos<br />
porcentajes <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> atención primaria (<strong>de</strong>l 35<br />
al 56%) y otro <strong>de</strong> 25 con bajos porcentajes (22-29%).<br />
Consi<strong>de</strong>ran que la marcada diferencia en la producción<br />
<strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> atención primaria podría ser parcialmente<br />
explicada por el impacto que la reputación <strong>de</strong><br />
las faculta<strong>de</strong>s podría haber tenido sobre las <strong>de</strong>cisiones<br />
<strong>de</strong> los estudiantes acerca <strong>de</strong> a qué facultad acudir, si<br />
bien dan más importancia al ambiente educacional<br />
<strong>de</strong> la facultad. En una línea <strong>de</strong> investigación similar,<br />
Campos-Outcalt et al16 compararon las respuestas a<br />
218
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
un cuestionario <strong>de</strong> graduados <strong>de</strong> los años 1997 a 1999<br />
<strong>de</strong> 24 faculta<strong>de</strong>s (la mitad <strong>de</strong> ellas con una producción<br />
creciente <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> familia y el resto con una<br />
producción <strong>de</strong>creciente), en función <strong>de</strong> que entraran a<br />
hacer una resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia o una resi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> otra especialidad <strong>de</strong>l ámbito <strong>de</strong> la atención<br />
primaria, encontrando que las variables relacionadas<br />
con acudir a uno u otro grupo <strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s eran el<br />
número <strong>de</strong> rotaciones clínicas en medicina <strong>de</strong> familia<br />
y atención primaria requeridas, la percepción <strong>de</strong> la<br />
competencia clínica <strong>de</strong> los profesores <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong><br />
familia y un expectativa <strong>de</strong> practicar en un área rural.<br />
En relación con la titularidad <strong>de</strong> la facultad, Pugno et al5 han <strong>de</strong>mostrado que los graduados <strong>de</strong> las faculta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> propiedad pública tienen una probabilidad casi 2<br />
veces mayor <strong>de</strong> ser resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia<br />
que los <strong>de</strong> las privadas (16,2% frente a 9,3%). Esta<br />
es una <strong>de</strong> las características estructurales que mejor<br />
predice la elección <strong>de</strong> una especialidad <strong>de</strong> atención<br />
primaria, junto a la antigüedad <strong>de</strong> la facultad, existiendo<br />
una correlación negativa entre ésta y la producción <strong>de</strong><br />
generalistas. Esta correlación negativa se daba también<br />
con relación al tamaño <strong>de</strong> las clases17 . En cuanto a la<br />
cantidad <strong>de</strong> fondos públicos recibidos por la facultad<br />
para investigación, existe una asociación inversa con<br />
la producción <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> familia, así como <strong>de</strong><br />
médicos rurales y generalistas18 .<br />
2. Composición <strong>de</strong>l profesorado.<br />
Es probable que las características <strong>de</strong> la facultad<br />
afecten en gran medida la composición <strong>de</strong>l profesorado,<br />
siendo estos quienes toman las <strong>de</strong>cisiones acerca<br />
<strong>de</strong> quienes son admitidos a la facultad, qué currículum<br />
y qué percepciones acerca <strong>de</strong> las diferentes especialida<strong>de</strong>s<br />
adquieren los estudiantes. La mayoría <strong>de</strong> los<br />
profesores en las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina no tienen<br />
experiencia personal ni entrenamiento en atención<br />
primaria, <strong>de</strong> forma que el porcentaje <strong>de</strong> profesores<br />
que sean <strong>de</strong> atención primaria pue<strong>de</strong> jugar un papel<br />
fundamental.<br />
Comentarios negativos acerca <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> familia<br />
por parte <strong>de</strong>l profesorado, especialmente <strong>de</strong> otras<br />
especialida<strong>de</strong>s, pue<strong>de</strong>n disuadir a muchos estudiantes<br />
inicialmente interesados en la misma. Así lo ponen <strong>de</strong><br />
manifi esto Hearst et al19 al analizar las respuestas <strong>de</strong><br />
138 estudiantes que habían participado en activida<strong>de</strong>s<br />
relacionadas con la medicina <strong>de</strong> familia. Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
la tercera parte <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong> primer curso<br />
habían recibido cualquier tipo <strong>de</strong> feedback negativo,<br />
aumentando en los cursos sucesivos <strong>de</strong> forma que en<br />
cuarto casi todos lo habían recibido. Los estudiantes<br />
referían haber escuchado comentarios sobre los médicos<br />
<strong>de</strong> familia que les califi caban <strong>de</strong> incompetentes o<br />
no bien entrenados, o la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que si hay que saber<br />
mucho hay más riesgo <strong>de</strong> errores. Curiosamente los<br />
comentarios más frecuentes (“tú no pue<strong>de</strong>s saber <strong>de</strong><br />
todo”, “tú eres <strong>de</strong>masiado inteligente como para ser<br />
médico <strong>de</strong> familia”) plantean una contradicción. Los<br />
autores recomiendan que se aumente el contacto <strong>de</strong><br />
los estudiantes con médicos <strong>de</strong> familia en los últimos<br />
cursos, cuando se toman las <strong>de</strong>cisiones fi nales sobre<br />
la resi<strong>de</strong>ncia.<br />
219<br />
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
Por el contrario, se ha <strong>de</strong>mostrado que el contacto<br />
temprano <strong>de</strong> los estudiantes con profesores médicos<br />
<strong>de</strong> familia no se asocia con una mayor selección <strong>de</strong> la<br />
resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia20,21 . En estas circunstancias<br />
su papel pue<strong>de</strong> estar relacionado, no tanto<br />
con la infl uencia directa sobre los estudiantes, sino por<br />
la que tengan sobre otros profesores, que podrán tener<br />
un conocimiento más cercano <strong>de</strong> sus colegas.<br />
La infl uencia <strong>de</strong> un profesor consejero pue<strong>de</strong> ser un<br />
factor <strong>de</strong>terminante en la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> los estudiantes<br />
para elegir atención primaria. Así se pone <strong>de</strong> manifi<br />
esto en el estudio realizado por Osborn22 a partir <strong>de</strong><br />
las respuestas a un cuestionario postal <strong>de</strong> 102 estudiantes<br />
<strong>de</strong> la facultad <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> la Universidad<br />
<strong>de</strong> California en los meses previos a su graduación en<br />
el año 1992. El 77% <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong>cían haber<br />
tomado la <strong>de</strong>cisión sobre sus especialida<strong>de</strong>s en los<br />
dos últimos cursos; 50 elegían especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
atención primaria.<br />
La existencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>partamentos <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia<br />
en las faculta<strong>de</strong>s se ha asociado con una mayor probabilidad<br />
<strong>de</strong> que sus graduados entren en programas<br />
<strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta especialidad. En EEUU, en 1999,<br />
el 14,3% <strong>de</strong> los graduados <strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s con <strong>de</strong>partamentos<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia estaban en primer año<br />
<strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta especialidad, frente al 8,8% <strong>de</strong><br />
los <strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s con divisiones <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia<br />
y el 1,9% <strong>de</strong> los <strong>de</strong> aquellas faculta<strong>de</strong>s sin estructura<br />
administrativa para la misma5 .<br />
Sin embargo, Campos-Outcalt y Senf23 no encuentran<br />
esta asociación al comparar las proporciones medias<br />
<strong>de</strong> estudiantes que entraban en programas <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia 3 años antes y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l establecimiento <strong>de</strong> un <strong>de</strong>partamento en faculta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> EEUU entre 1984 y 1993. Aún así, estos autores<br />
consi<strong>de</strong>ran que la presencia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>partamento es un<br />
primer paso importante para alcanzar otras iniciativas<br />
que sí pue<strong>de</strong>n contribuir a aumentar la proporción <strong>de</strong><br />
estudiantes que elijen medicina <strong>de</strong> familia, como tiempo<br />
requerido <strong>de</strong> rotación, matricular más estudiantes<br />
interesados por la medicina <strong>de</strong> familia, y el aumento<br />
<strong>de</strong>l número, prestigio e infl uencia <strong>de</strong> la misma en la<br />
facultad.<br />
3. Admisión.<br />
Algunas faculta<strong>de</strong>s favorecen la entrada <strong>de</strong> estudiantes<br />
con un cierto perfi l, que pueda hacerles más proclives<br />
a elegir carreras <strong>de</strong> atención primaria. Martini et al17 encontraron<br />
que un 40% <strong>de</strong> las faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> EEUU con<br />
alta producción <strong>de</strong> generalistas (cuartil superior) daba<br />
preferencia <strong>de</strong> admisión a solicitantes que afi rmaran<br />
un interés por la práctica generalista, mientras que en<br />
las <strong>de</strong> producción intermedia o baja las proporciones<br />
eran <strong>de</strong>l 19 y 3 %, respectivamente. Por otra parte un<br />
42% <strong>de</strong> las faculta<strong>de</strong>s daban preferencia <strong>de</strong> admisión<br />
a estudiantes <strong>de</strong> áreas rurales, existiendo una correlación<br />
positiva entre dar esta preferencia y la producción<br />
<strong>de</strong> generalistas.<br />
Se ha sugerido que la admisión <strong>de</strong> estudiantes que<br />
afi rman un interés por la medicina <strong>de</strong> familia es más<br />
útil para aumentar el número <strong>de</strong> graduados que en-<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
tran en resi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> esta especialidad que intentar<br />
persuadir a los estudiantes para que la seleccionen<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su admisión en la facultad. Así se pone<br />
<strong>de</strong> relieve en el trabajo realizado por Bowman et al24 a partir <strong>de</strong> las respuestas a diversos cuestionarios<br />
pasados por los colegios médicos americanos, que<br />
recogían datos <strong>de</strong> 30.789 estudiantes que se graduaron<br />
en faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> EEUU en 1991 y 1992.<br />
El 3,3% <strong>de</strong> los estudiantes “mantenían” un interés inicial<br />
por la medicina <strong>de</strong> familia (es <strong>de</strong>cir, originalmente<br />
planeaban entrar en esta especialidad y en el año <strong>de</strong><br />
postgrado estaban haciendo esta resi<strong>de</strong>ncia); el 6,4%<br />
habían sido “ganados” (originalmente pensaban en<br />
hacer una especialidad distinta, pero entraban en una<br />
resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia); 6,3% “perdían interés”<br />
(originalmente se i<strong>de</strong>ntifi caban con medicina <strong>de</strong><br />
familia, pero entraban en otra resi<strong>de</strong>ncia, que en 2/3<br />
<strong>de</strong> los casos no era <strong>de</strong> atención primaria); 70,1% se<br />
consi<strong>de</strong>raban “nunca interesados” (no habían expresado<br />
interés por la medicina <strong>de</strong> familia ni entraban a<br />
hacer esta resi<strong>de</strong>ncia); y el 13,9 restante tenían datos<br />
incompletos. Ahora bien, <strong>de</strong> aquellos estudiantes que<br />
estaban originalmente interesados por la medicina <strong>de</strong><br />
familia, 34,5% entraban a hacer la resi<strong>de</strong>ncia en esta<br />
especialidad, mientras que solo lo hacían el 8,3% <strong>de</strong><br />
los no interesados originalmente.<br />
Los cuatro grupos <strong>de</strong> estudiantes <strong>de</strong>scritos por estos<br />
autores diferían en sus características <strong>de</strong>mográfi cas,<br />
<strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> experiencias. Las mujeres era más<br />
probable que estuvieran interesadas en la medicina<br />
<strong>de</strong> familia en la matriculación, pero también era más<br />
probable que perdieran el interés a lo largo <strong>de</strong> los años<br />
<strong>de</strong> facultad. Los graduados que entraban en resi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia era más probable que hubieran<br />
<strong>de</strong>cidido hacerse médicos a una edad más tardía, que<br />
procedieran <strong>de</strong> áreas rurales y que tuvieran una más<br />
baja expectativa <strong>de</strong> ingresos; el énfasis sobre la atención<br />
primaria y la prevención y la práctica en pequeñas<br />
comunida<strong>de</strong>s eran más importantes para los futuros<br />
médicos <strong>de</strong> familia. Por el contrario, el prestigio, los<br />
ingresos, la preocupación por la incertidumbre en el<br />
diagnóstico y el tratamiento, el contenido intelectual<br />
<strong>de</strong> la especialidad y las oportunida<strong>de</strong>s para la investigación<br />
eran más importantes para los futuros especialistas<br />
en otras áreas.<br />
4. Currículum.<br />
La existencia <strong>de</strong> asignaturas relacionadas con la<br />
atención primaria, y/o rotaciones clínicas en este<br />
nivel asistencial ha sido relacionada con un mayor<br />
interés por especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención primaria. Sin<br />
embargo, como señalábamos anteriormente, no se<br />
ha <strong>de</strong>mostrado una mayor probabilidad <strong>de</strong> elegir una<br />
carrera <strong>de</strong> atención primaria y el haber realizado cursos<br />
específi cos en los dos primeros años <strong>de</strong> carrera20,21 .<br />
Por el contrario, sí que se ha encontrado asociación<br />
entre la presencia <strong>de</strong> rotaciones <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia<br />
y la proporción <strong>de</strong> estudiantes que eligen esta<br />
especialidad.<br />
Campos-Outcalt y Senf23 han <strong>de</strong>mostrado que en<br />
EEUU la introducción <strong>de</strong> una rotación obligatoria en<br />
medicina <strong>de</strong> familia en el tercer curso tenía un efecto<br />
positivo sobre la proporción <strong>de</strong> estudiantes que elegían<br />
220<br />
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
medicina <strong>de</strong> familia como especialidad: 2,36% en las<br />
públicas y 2,07% en las privadas. Las faculta<strong>de</strong>s que<br />
tenían la rotación obligatoria durante más tiempo tenían<br />
proporciones más altas <strong>de</strong> estudiantes que entraban<br />
en medicina <strong>de</strong> familia.<br />
Solo el 6% <strong>de</strong> los médicos generalistas que participaron<br />
en el estudio <strong>de</strong> Martini et al17 reconocía haber<br />
realizado su elección <strong>de</strong> especialidad durante los<br />
primeros 2 años <strong>de</strong> la facultad, mientras que el 40%<br />
elegían su especialidad en los años <strong>de</strong> rotación clínica.<br />
Un 42% consi<strong>de</strong>raba las rotaciones experiencias<br />
que les habían infl uido fuertemente en su elección<br />
<strong>de</strong> especialidad. Una rotación rural obligatoria tenía<br />
también una correlación positiva con la proporción<br />
<strong>de</strong> generalistas.<br />
No está claro cómo el entrenamiento clínico en medicina<br />
<strong>de</strong> familia afecta a la elección <strong>de</strong> especialidad<br />
<strong>de</strong> los estudiantes. Podría ser por el entrenamiento<br />
en sí mismo o la exposición a la especialidad, aunque<br />
el tiempo requerido para esta formación podría estar<br />
refl ejando la fuerza <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> familia en la<br />
facultad. En cualquier caso, las preferencias <strong>de</strong> los<br />
estudiantes por la especialidad cambian tras realizar<br />
la rotación en medicina <strong>de</strong> familia, aunque estos<br />
cambios no siempre son predictivos <strong>de</strong> la elección <strong>de</strong><br />
especialidad última18 .<br />
En cuanto a la existencia <strong>de</strong> una formación longitudinal<br />
a lo largo <strong>de</strong> la carrera, Herold et al25 estudiaron<br />
la infl uencia sobre la elección <strong>de</strong> especialidad <strong>de</strong> un<br />
programa <strong>de</strong> formación en atención primaria a lo largo<br />
<strong>de</strong> los 4 años <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> medicina. De 201<br />
estudiantes que se presentaron voluntarios, fueron<br />
seleccionados al azar 93 para participar en el programa.<br />
Era signifi cativamente más probable que los<br />
voluntarios, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> que hubieran participado<br />
o no en el programa, eligieran especialida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> atención primaria, mientras que los no voluntarios<br />
optaban por especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alta tecnología. Concluyen<br />
que el programa no parece infl uir la elección <strong>de</strong><br />
especialidad <strong>de</strong> los estudiantes, porque los interesados<br />
en participar, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> que lo hagan o<br />
no, era más probable que eligieran especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
atención primaria.<br />
5. Características y valores <strong>de</strong> los estudiantes al<br />
ingreso.<br />
Se han propuesto diferentes circunstancias que podrían<br />
inclinar la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> los estudiantes hacia una u<br />
otra especialidad. Revisaremos las más importantes:<br />
- Sexo: las mujeres y los hombres difi eren en sus<br />
patrones <strong>de</strong> elección <strong>de</strong> especialidad, aunque<br />
cambian con el tiempo. Diferentes estudios<br />
han <strong>de</strong>mostrado una ten<strong>de</strong>ncia significativa<br />
en cuanto a que las mujeres elijan medicina <strong>de</strong><br />
familia, pediatría y medicina interna general. Los<br />
motivos para entrar en la facultad <strong>de</strong> medicina y<br />
para elegir especialidad difi eren según el sexo:<br />
las mujeres valoran más la relación con los<br />
pacientes y colegas, y menos los ingresos y el<br />
prestigio.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
- Edad y estado civil: tener más edad en el momento<br />
<strong>de</strong> la matriculación, estar casado y tener<br />
niños tiene una asociación positiva con la elección<br />
<strong>de</strong> una especialidad <strong>de</strong> atención primaria,<br />
que podría tener relación con la preferencia por<br />
programas <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia más cortos.<br />
- Origen socioeconómico: en USA se ha encontrado<br />
asociación con este factor, <strong>de</strong>biendo<br />
tener en cuenta a<strong>de</strong>más la relación existente<br />
entre minorías étnicas y más bajo nivel socioeconómico.<br />
Estos estudiantes pue<strong>de</strong>n tener<br />
acumuladas <strong>de</strong>udas en relación con la fi nanciación<br />
<strong>de</strong> sus estudios. Por otra parte es más<br />
probable que estén interesados en ejercer en<br />
áreas socioeconómicamente <strong>de</strong>primidas. Los<br />
estudiantes hijos <strong>de</strong> médicos tien<strong>de</strong>n a elegir<br />
especialida<strong>de</strong>s que no son <strong>de</strong> atención primaria,<br />
lo que pue<strong>de</strong> ser refl ejo <strong>de</strong>l estatus socioeconómico,<br />
un mayor conocimiento <strong>de</strong> la especialidad,<br />
el estatus relativo <strong>de</strong> la atención primaria <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la comunidad médica o el apoyo familiar dado<br />
a la elección.<br />
- Origen geográfi co: estudiantes <strong>de</strong> pequeñas<br />
ciuda<strong>de</strong>s o <strong>de</strong> origen rural es más probable que<br />
elijan atención primaria.<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes académicos: no en cuanto a una<br />
relación con el rendimiento académico previo,<br />
sino en cuanto a que los estudiantes con una<br />
formación <strong>de</strong> “base amplia”, con activida<strong>de</strong>s<br />
extracurriculares, es más probable que elijan<br />
especialida<strong>de</strong>s con alto nivel <strong>de</strong> interacción<br />
médico-paciente, como la medicina <strong>de</strong> familia.<br />
- Personalidad: no se ha <strong>de</strong>mostrado su valor<br />
como predictor en la elección <strong>de</strong> especialidad,<br />
probablemente porque los instrumentos existentes<br />
no son capaces <strong>de</strong> establecer diferencias<br />
entre ellos. Los estudiantes <strong>de</strong> medicina son un<br />
grupo homogéneo: con relación a la población<br />
general son en conjunto más competitivos, académicamente<br />
superespecializados, muy cumplidores,<br />
altamente motivados y disciplinados.<br />
- Expectativas <strong>de</strong> la carrera al matricularse: las<br />
expectativas <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n sobre<br />
todo <strong>de</strong> la especialidad <strong>de</strong>seada por ellos: los<br />
estudiantes que se inclinan más hacia carreras<br />
<strong>de</strong> atención primaria <strong>de</strong>muestran puntos <strong>de</strong> vista<br />
más positivos hacia la atención primaria 14 .<br />
Por otra parte, la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> realizar la resi<strong>de</strong>ncia<br />
en atención primaria pue<strong>de</strong> venir <strong>de</strong>terminada por<br />
otros factores, como la actitud <strong>de</strong>l estudiante hacia<br />
el sistema <strong>de</strong> atención a la salud. Lawson et al 26 realizaron<br />
un análisis <strong>de</strong> regresión logística en el que las<br />
variables in<strong>de</strong>pendientes eran las características <strong>de</strong> los<br />
estudiantes <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Bland-Meurer, y la variable<br />
<strong>de</strong>pendiente era la elección <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> atención<br />
primaria. Participaron en el estudio 555 estudiantes,<br />
<strong>de</strong> los que el 51% elegía estas especialida<strong>de</strong>s. El<br />
mo<strong>de</strong>lo que mejor pre<strong>de</strong>cía la elección <strong>de</strong> una resi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> atención primaria incluía las variables: ser<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
mujer, obtener puntuaciones bajas en las rotaciones<br />
<strong>de</strong> psiquiatría y cirugía y altas puntuaciones en la rotación<br />
<strong>de</strong> medicina interna, <strong>de</strong>cidir no participar en un<br />
proyecto <strong>de</strong> investigación, estar en <strong>de</strong>sacuerdo con<br />
que “los cambios en el sistema <strong>de</strong> atención a la salud<br />
tengan un efecto negativo sobre los médicos”, y <strong>de</strong><br />
acuerdo con que “el acceso a la atención médica y<br />
a la prevención <strong>de</strong> la enfermedad es un problema en<br />
EEUU”, y planear ejercer en áreas infradotadas.<br />
Martini et al17 encontraron que los “valores sociales<br />
personales”, en el sentido <strong>de</strong> responsabilidad social y<br />
compromiso <strong>de</strong> servicio, eran el factor que los médicos<br />
generalistas reconocían como mayor infl uencia en su<br />
elección <strong>de</strong> carrera: casi el 67% los consi<strong>de</strong>raba una<br />
fuerte o muy fuerte infl uencia en su elección <strong>de</strong> una<br />
especialidad generalista.<br />
Kassebaum et al27 , a través <strong>de</strong>l análisis por regresión<br />
logística <strong>de</strong> la información obtenida <strong>de</strong> bases <strong>de</strong> datos<br />
<strong>de</strong> la Asociación <strong>de</strong> Colegios Médicos Americanos,<br />
estudiaron las intenciones <strong>de</strong> los graduados en 1995<br />
en EEUU para seguir carreras generalistas. En particular,<br />
los factores que se asociaban positivamente<br />
con la elección <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia eran el sexo<br />
femenino, una edad mayor o igual a 28 años, un origen<br />
rural y la presencia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> medicina<br />
<strong>de</strong> familia. Sin embargo, existían dos variables especialmente<br />
po<strong>de</strong>rosas: una probabilidad casi cinco<br />
veces mayor cuando los estudiantes habían indicado<br />
una preferencia por la medicina <strong>de</strong> familia al matricularse<br />
y una probabilidad <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 9 veces cuando<br />
los estudiantes seguían una asignatura optativa <strong>de</strong><br />
medicina <strong>de</strong> familia. Por el contrario, eran infl uencias<br />
negativas los intereses en altas posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ingresos<br />
e investigación.<br />
En un estudio realizado en Canadá, Wright et al 6<br />
i<strong>de</strong>ntifi caron una serie <strong>de</strong> factores y <strong>de</strong> características<br />
<strong>de</strong>mográfi cas asociados con la perspectiva <strong>de</strong> los<br />
estudiantes <strong>de</strong> <strong>de</strong>dicarse a la medicina <strong>de</strong> familia. En<br />
base a las respuestas a un cuestionario <strong>de</strong> 519 estudiantes<br />
en las dos primeras semanas <strong>de</strong> estancia en<br />
la facultad establecieron sus tres primeras opciones<br />
<strong>de</strong> carrera y el grado en que 25 variables contribuían<br />
(escala Likert <strong>de</strong> 5 puntos, don<strong>de</strong> el 1 correspondía a<br />
la ausencia <strong>de</strong> infl uencia y el 5 a la máxima infl uencia)<br />
a la elección <strong>de</strong> la primera opción. El 19,5% consi<strong>de</strong>raba<br />
la medicina <strong>de</strong> familia su primera opción, y un<br />
53% la incluía en alguna <strong>de</strong> las tres posiciones. La<br />
media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> los que elegían medicina <strong>de</strong> familia<br />
era signifi cativamente mayor que la <strong>de</strong> aquellos que<br />
elegían otras especialida<strong>de</strong>s: 26 (DE: 5,1) vs 23,7 años<br />
(DE: 2,9). Las mujeres elegían medicina <strong>de</strong> familia como<br />
primera opción más frecuentemente que los hombres<br />
(23% vs 16%, p
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
había completado su formación secundaria eran, en<br />
este or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> importancia, predictivos <strong>de</strong> la elección<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia como primera opción.<br />
6. Factores que afectan a los valores <strong>de</strong> los graduados.<br />
Circunstancias que acontecen durante los años <strong>de</strong><br />
facultad pue<strong>de</strong>n cambiar los valores o necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los estudiantes:<br />
- En<strong>de</strong>udamiento. La relación con la elección <strong>de</strong><br />
especialidad pue<strong>de</strong> venir <strong>de</strong>terminada por dos<br />
efectos distintos: por una parte pue<strong>de</strong> llevar a<br />
seleccionar especialida<strong>de</strong>s con mayores ingresos,<br />
pero también pue<strong>de</strong> llevar a seleccionar<br />
especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> menor duración para evitar<br />
el incremento <strong>de</strong> las <strong>de</strong>udas. Rosenblatt y Andrilla28<br />
, utilizando las respuestas sobre <strong>de</strong>udas<br />
y elección <strong>de</strong> carreras <strong>de</strong>l Cuestionario <strong>de</strong> Graduación<br />
<strong>de</strong> la Asociación Médica Americana en<br />
2002, encontraron que un 83,5% <strong>de</strong> los estudiantes<br />
graduados tenía <strong>de</strong>udas, con una media por<br />
estudiante <strong>de</strong> 86.870 $. Los estudiantes admitían<br />
que los altos niveles <strong>de</strong> <strong>de</strong>udas infl uían en sus<br />
elecciones <strong>de</strong> carrera, existiendo una relación<br />
inversa entre el nivel total <strong>de</strong> <strong>de</strong>udas educacionales<br />
y la intención <strong>de</strong> entrar en atención primaria.<br />
Sin embargo, su efecto era mo<strong>de</strong>sto cuando se<br />
tomaban en consi<strong>de</strong>ración otros factores, como<br />
los <strong>de</strong>mográfi cos. Así, por ejemplo, las mujeres<br />
estaban mucho más interesadas en atención<br />
primaria y pediatría que los hombres.<br />
- Socialización. La educación médica infl uye en las<br />
actitu<strong>de</strong>s y la personalidad <strong>de</strong> los estudiantes.<br />
Las normas y la cultura <strong>de</strong>l entorno <strong>de</strong> la facultad<br />
pue<strong>de</strong>n jugar un papel signifi cativo conformando<br />
los valores <strong>de</strong> los estudiantes <strong>de</strong> medicina. A<br />
lo largo <strong>de</strong> los años <strong>de</strong> facultad los estudiantes<br />
experimentan una disminución <strong>de</strong> la orientación<br />
humanística y un aumento en el hedonismo. Al<br />
fi nal <strong>de</strong> la carrera es mayor la orientación a la<br />
profesión y las condiciones <strong>de</strong> trabajo, y menos<br />
hacia el cuidado <strong>de</strong> los pacientes, en comparación<br />
con los estudiantes <strong>de</strong> primer año. Los<br />
estudiantes que elijen atención primaria tendrían<br />
una mayor orientación al cuidado <strong>de</strong> los pacientes<br />
que los que elijen otras especialida<strong>de</strong>s.<br />
Como pusieron <strong>de</strong> manifi esto Lynch et al29 , las percepciones<br />
positivas hacia la atención primaria <strong>de</strong> los<br />
estudiantes al inicio <strong>de</strong> su formación pue<strong>de</strong>n cambiar<br />
conforme van <strong>de</strong>sarrollando a lo largo <strong>de</strong> los años<br />
<strong>de</strong> facultad percepciones realistas acerca <strong>de</strong> las <strong>de</strong>mandas<br />
profesionales sobre los médicos <strong>de</strong> atención<br />
primaria.<br />
Ya hemos señalado la frecuencia con que los estudiantes<br />
<strong>de</strong> medicina escuchan comentarios negativos<br />
acerca <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> familia, especialmente por<br />
parte <strong>de</strong> profesores <strong>de</strong> otras especialida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>l tipo<br />
“los médicos <strong>de</strong> familia no pue<strong>de</strong>n dominar el contenido<br />
<strong>de</strong> la especialidad” o “no son tan inteligentes como<br />
otros médicos” 30 .<br />
Zinn et al31 ratifi can esta apreciación en el sentido <strong>de</strong><br />
que durante el curso <strong>de</strong> su educación y entrenamien-<br />
222<br />
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
to los estudiantes experimentan una erosión <strong>de</strong> sus<br />
orientaciones hacia la atención primaria conforme<br />
van progresando a través <strong>de</strong> la facultad <strong>de</strong> medicina y<br />
hacia la resi<strong>de</strong>ncia. Se basaron en las respuestas a una<br />
entrevista telefónica dirigida a muestras probabilísticas<br />
estratifi cadas <strong>de</strong> estudiantes <strong>de</strong> medicina y resi<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> EEUU en 1994 y 1997, en la que preguntaban por<br />
sus actitu<strong>de</strong>s en relación con enfrentarse a temas<br />
psicosociales y su percepción <strong>de</strong> las actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los<br />
profesores y sus compañeros hacia la atención primaria,<br />
comparando las respuestas a lo largo <strong>de</strong>l tiempo<br />
y entre grupos. Entre el primer y el cuarto curso <strong>de</strong><br />
la facultad <strong>de</strong> medicina había una disminución a lo<br />
largo <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> la orientación <strong>de</strong> los estudiantes<br />
hacia aspectos socioemocionales <strong>de</strong> la atención a<br />
los pacientes (61,6% vs 42,7%, p=0,001) y <strong>de</strong> sus<br />
percepciones <strong>de</strong> que trabajar con temas psicosociales<br />
<strong>de</strong> los pacientes hacía a la atención primaria más<br />
atractiva (56,3% vs 43,5%, p=0,01). Este patrón se<br />
mantenía en los resi<strong>de</strong>ntes entrevistados en 1997,<br />
quienes era incluso menos probable que dijeran que el<br />
tratar temas psicosociales hacía a la atención primaria<br />
más atractiva (26,9%). Para los estudiantes <strong>de</strong> cuarto<br />
<strong>de</strong> 1994 que eran resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tercer año en 1997<br />
había una percepción aumentada <strong>de</strong> que los médicos<br />
y profesores <strong>de</strong> otras especialida<strong>de</strong>s tenían actitu<strong>de</strong>s<br />
positivas hacia la atención primaria (20,8% vs 33,0%,<br />
p=0,005; 28,3% vs 45,7%, p
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
consi<strong>de</strong>raciones familiares o personales, infl uencia<br />
positiva <strong>de</strong> profesores específi cos en la especialidad<br />
elegida, experiencias negativas en una rotación clínica<br />
<strong>de</strong> otra especialidad y la necesidad social <strong>de</strong> médicos.<br />
Los que se cambiaban a otras especialida<strong>de</strong>s citaban:<br />
infl uencia positiva <strong>de</strong> profesores específi cos en las<br />
especialida<strong>de</strong>s elegidas, experiencias negativas en una<br />
rotación clínica, consi<strong>de</strong>raciones familiares y/o personales<br />
y mayor estímulo intelectual. Un 23% <strong>de</strong> los que<br />
cambiaban sus preferencias argumentaba opiniones<br />
negativas <strong>de</strong> profesores <strong>de</strong> otras especialida<strong>de</strong>s.<br />
Estos cambios en las preferencias por una <strong>de</strong>terminada<br />
especialidad fueron también estudiados por Schafer et<br />
al33 , en base a las respuestas <strong>de</strong> 320 estudiantes <strong>de</strong> la<br />
Universidad <strong>de</strong> California, San Francisco, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
Nacional Resi<strong>de</strong>nt Matching Program Match y antes<br />
<strong>de</strong> su graduación en los años 1996,1997 y 1998. De<br />
41 que <strong>de</strong>cían que la medicina <strong>de</strong> familia había sido<br />
su primera opción <strong>de</strong> especialidad previamente a comenzar<br />
las rotaciones clínicas, solo 15 (37%) acababa<br />
eligiéndola para su resi<strong>de</strong>ncia; en comparación, los<br />
porcentajes para medicina interna y pediatría eran<br />
<strong>de</strong>l 50% y 69%. En relación con los que rechazaban<br />
otras especialida<strong>de</strong>s, los estudiantes que rechazaban<br />
medicina <strong>de</strong> familia era más probable que citaran como<br />
razones el insufi ciente prestigio, el bajo contenido<br />
intelectual y la preocupación acerca <strong>de</strong> una maestría<br />
<strong>de</strong>masiado extensa en cuanto a las áreas <strong>de</strong> contenido.<br />
Los estudiantes reconocían que sus compañeros, los<br />
resi<strong>de</strong>ntes y los profesores a menudo hablaban mal <strong>de</strong><br />
la medicina <strong>de</strong> familia.<br />
Nieman et al34 recopilaron información <strong>de</strong> 10.081 graduados<br />
entre los años 1992 y 2000 en faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
medicina <strong>de</strong> Texas, comparando la proporción <strong>de</strong> los<br />
que elegían medicina <strong>de</strong> familia u otras resi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong><br />
atención primaria, según hubieran o no participado en<br />
un programa <strong>de</strong> tutorización en medicina <strong>de</strong> familia. El<br />
27,9% <strong>de</strong> los participantes elegían medicina <strong>de</strong> familia,<br />
frente al 15,7% <strong>de</strong> los que no habían participado.<br />
El efecto positivo <strong>de</strong> la experiencia en una <strong>de</strong>terminada<br />
especialidad pue<strong>de</strong> ser transitorio, como se <strong>de</strong>muestra<br />
en el estudio <strong>de</strong> Morrison y Murray 35 . Estos autores<br />
<strong>de</strong>scribieron los factores que infl uían en la elección <strong>de</strong><br />
carrera <strong>de</strong> estudiantes <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> último curso <strong>de</strong><br />
la Universidad <strong>de</strong> Glasgow, especialmente el efecto <strong>de</strong><br />
un rotatorio <strong>de</strong> 4 semanas en medicina general, y los<br />
cambios en las elecciones <strong>de</strong> carrera entre el fi nal <strong>de</strong>l<br />
curso y el fi nal <strong>de</strong>l año <strong>de</strong> prerregistro <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia. El<br />
estudio consistió en la administración <strong>de</strong> un cuestionario<br />
a 206 estudiantes <strong>de</strong> medicina que iban a realizar<br />
su rotatorio clínico fi nal, antes e inmediatamente<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las 4 semanas que duraba, y el posterior<br />
envío <strong>de</strong> un cuestionario postal <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l año <strong>de</strong><br />
prerregistro <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia (16 a 26 meses <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l segundo cuestionario). Los 3 cuestionarios fueron<br />
completados por 131 estudiantes. Antes <strong>de</strong>l rotatorio<br />
<strong>de</strong> medicina general, era más probable que las mujeres<br />
consi<strong>de</strong>raran la medicina general su primera opción <strong>de</strong><br />
carrera (era la primera elección para el 36,6% <strong>de</strong> las<br />
mujeres frente al 8,3% <strong>de</strong> los hombres), sin embargo<br />
no había diferencias por sexos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l rotatorio.<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
En ese momento la medicina general había pasado<br />
<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada la materia <strong>de</strong>l curso que más les<br />
gustaba para solo el 4% a el 47,1% <strong>de</strong> los estudiantes,<br />
mientras que el número <strong>de</strong> los que afi rmaban que<br />
era probable o muy probable que eligieran medicina<br />
general aumentaba <strong>de</strong> 60 a 72 (principalmente por el<br />
cambio <strong>de</strong> opción <strong>de</strong> estudiantes varones), sin embargo<br />
en el tercer cuestionario habían <strong>de</strong>scendido a<br />
56. Concluyen así que el rotatorio <strong>de</strong> medicina general<br />
infl uía a los estudiantes, especialmente varones, hacia<br />
una carrera <strong>de</strong> medicina general, pero este efecto era<br />
transitorio.<br />
7. Necesida<strong>de</strong>s que satisfacer.<br />
Los estudiantes que prefieren especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
atención primaria tienen un mayor <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> contacto<br />
con los pacientes y están más interesados en servir a<br />
poblaciones diversas, tratar una variedad <strong>de</strong> problemas<br />
médicos y realizar cuidados <strong>de</strong> salud con los pacientes.<br />
Estos estudiantes están menos preocupados con<br />
practicar una medicina hospitalaria, realizar cirugía,<br />
temas <strong>de</strong> malpraxis, ingresos y prestigio, que aquellos<br />
que prefi eren otras especialida<strong>de</strong>s.<br />
Fincher et al36 analizaron las posibles infl uencias sobre<br />
la elección <strong>de</strong> especialidad en base a las repuestas<br />
a un cuestionario <strong>de</strong> 404 graduados <strong>de</strong> la facultad<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong>l Medical College of Georgia en los<br />
años 1988, 1989 y 1990. Los estudiantes que elegían<br />
especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención primaria (42%) estaban<br />
infl uidos positivamente más a menudo por su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong><br />
mantener opciones abiertas para una futura subespecilización<br />
(85% vs 58%) y su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> atención longitudinal a los pacientes (95% vs 54%).<br />
Aquellos que elegían especialida<strong>de</strong>s que no eran <strong>de</strong><br />
atención primaria estaban infl uidos más a menudo<br />
por su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> recompensas económicas (69% vs<br />
35%) y sus percepciones <strong>de</strong> estilo <strong>de</strong> vida tras la resi<strong>de</strong>ncia<br />
(74% vs 60%) y prestigio <strong>de</strong> la especialidad<br />
(57% vs 36%). En un trabajo posterior37 , basado en<br />
las respuestas a un cuestionario enviado por correo<br />
a graduados <strong>de</strong> 9 faculta<strong>de</strong>s en 1991, confi rman algunos<br />
<strong>de</strong> estos hallazgos. Mostraron un interés por<br />
hacer una resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> atención primaria el 45% <strong>de</strong><br />
los 803 participantes. Los factores que se asociaban<br />
positivamente con la elección <strong>de</strong> una especialidad<br />
<strong>de</strong> atención primaria, cuando se controlaba por otros<br />
factores, eran el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> proporcionar una asistencia<br />
integral, mantener opciones abiertas y prestar atención<br />
ambulatoria, mientras que el <strong>de</strong>seo para recompensa<br />
económica estaba asociado negativamente con la<br />
elección <strong>de</strong> una especialidad <strong>de</strong> atención primaria.<br />
En el ya mencionado trabajo <strong>de</strong> Osborn22 , los factores<br />
que se asociaban con la elección <strong>de</strong> una especialidad<br />
que no fuera <strong>de</strong> atención primaria eran las expectativas<br />
<strong>de</strong> futuros ingresos y las oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> trabajo con<br />
nuevas tecnologías.<br />
8. Percepción <strong>de</strong> las especialida<strong>de</strong>s.<br />
Una <strong>de</strong> las mayores difi culta<strong>de</strong>s que tienen los estudiantes<br />
para elegir especialidad es la falta <strong>de</strong> información<br />
sobre las mismas. La mayoría <strong>de</strong> los estudiantes<br />
apren<strong>de</strong>n acerca <strong>de</strong> las especialida<strong>de</strong>s durante sus<br />
años <strong>de</strong> facultad participando en cursos y a través <strong>de</strong><br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225 223
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
la observación <strong>de</strong> los profesores, resi<strong>de</strong>ntes y otros<br />
estudiantes. Si las experiencias no refl ejan la realidad,<br />
la percepción <strong>de</strong> los estudiantes pue<strong>de</strong> estar distorsionada.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los estudiantes no tienen <strong>de</strong>fi nida la especialidad<br />
que van a hacer cuando entran en la facultad<br />
<strong>de</strong> medicina. A lo largo <strong>de</strong> la carrera van variando las<br />
preferencias. El mayor interés por una especialidad se<br />
da, como ya hemos comentado, inmediatamente <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> una rotación. Muchos estudiantes que tienen<br />
preferencia por especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención primaria al<br />
inicio <strong>de</strong> su formación, cambian su perspectiva durante<br />
las rotaciones clínicas.<br />
En base a las respuestas a un cuestionario, enviado<br />
por correo electrónico, <strong>de</strong> 479 estudiantes <strong>de</strong> medicina<br />
<strong>de</strong> todos los cursos en la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong><br />
Londres en el año 2001, Ali y Jones7 concluyeron que<br />
el número <strong>de</strong> estudiantes que expresan una preferencia<br />
temprana por la medicina general es bajo (13,8%),<br />
si bien un 23,8% estaban inseguros sobre su futura<br />
carrera. La medicina general era más popular entre las<br />
mujeres (32,1% vs 10,5%), existiendo una preferencia<br />
aumentada por la misma en aquellos estudiantes que<br />
habían recibido formación específi ca en este campo<br />
(22% vs 9,6%).<br />
En un estudio cualitativo con grupos focales, llevado a<br />
cabo por Tolhurst y Stewart8 , para conocer los factores<br />
que infl uyen para que un estudiante <strong>de</strong> medicina se<br />
<strong>de</strong>cante por medicina general, y en el que participaron<br />
82 estudiantes <strong>de</strong> primer y último año <strong>de</strong> las faculta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> medicina australianas en 2002, <strong>de</strong> los que alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> la mitad estaban interesados en la misma, encontraron<br />
los siguientes factores atrayentes: naturaleza<br />
<strong>de</strong>l trabajo (incluyendo su diversidad), continuidad <strong>de</strong><br />
la atención, contexto comunitario y condiciones <strong>de</strong><br />
trabajo (incluyendo fl exibilidad <strong>de</strong> formación y trabajo,<br />
disponibilidad <strong>de</strong> parte <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> trabajo y elasticidad<br />
en las cualifi caciones). Como factores negativos<br />
<strong>de</strong>stacaban la amplitud <strong>de</strong>l conocimiento necesario,<br />
trabajo aburrido (en medicina general urbana), sobrecarga<br />
burocrática, tener que llevar un negocio y<br />
condiciones <strong>de</strong> trabajo (incluyendo una relativamente<br />
pobre remuneración, carga <strong>de</strong> trabajo en medicina general<br />
rural y pobre estatus <strong>de</strong> los médicos generales).<br />
La mayoría <strong>de</strong> los participantes <strong>de</strong> primer año tenían<br />
i<strong>de</strong>as poco <strong>de</strong>fi nidas acerca <strong>de</strong> sus futuras intenciones<br />
<strong>de</strong> carrera, aunque muchos anticipaban que sus<br />
intereses podrían verse infl uidos por su experiencia<br />
en el pregrado. Por su parte, los estudiantes <strong>de</strong> último<br />
año recordaban que sus experiencias en el pregrado<br />
habían infl uido en sus preferencias <strong>de</strong> carrera, recordando<br />
algunos <strong>de</strong> ellos las actitu<strong>de</strong>s negativas hacia<br />
la medicina general que habían encontrado en otros<br />
especialistas, incluyendo profesores.<br />
Los factores relacionados con la elección <strong>de</strong> especialidad<br />
<strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> familia tienen similitu<strong>de</strong>s con<br />
los <strong>de</strong> otras especialida<strong>de</strong>s también relacionadas con<br />
la atención primaria. Senf et al38 enviaron por correo<br />
un cuestionario a todos los médicos <strong>de</strong> familia y un<br />
número igual <strong>de</strong> otros médicos <strong>de</strong> atención primaria<br />
graduados en 24 faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> EEUU<br />
en 1997 a 1999, 12 <strong>de</strong> las cuales habían aumentado<br />
224<br />
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
la proporción <strong>de</strong> graduados que elegían medicina <strong>de</strong><br />
familia, mientras que las otras la habían disminuido. De<br />
2985 cuestionarios enviados recibieron 1457, oscilando<br />
la proporción <strong>de</strong> respuestas según las faculta<strong>de</strong>s<br />
(33-73%), y según especialida<strong>de</strong>s (médicos <strong>de</strong> familia:<br />
57,6%; combinación <strong>de</strong> medicina interna y pediatría:<br />
56,3%; pediatría: 50,4%; medicina interna: 38,3%).<br />
Para los médicos <strong>de</strong> familia, el factor más importante<br />
era “las relaciones con los pacientes”, seguido por<br />
“querer un enfoque hacia la práctica <strong>de</strong> la medicina<br />
similar a la <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> familia”. Los internistas<br />
indicaban como más importante “querer trabajar con<br />
adultos”, seguido por “un enfoque <strong>de</strong> medicina interna<br />
a su práctica”. Lo más importante para los pediatras<br />
era “trabajar con niños”, seguido por “la relación con<br />
los pacientes como otro pediatra”. Aquellos que combinaban<br />
medicina interna y pediatría indicaban más a<br />
menudo “un <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> trabajar con niños”, seguido por<br />
“un enfoque a la medicina como otros <strong>de</strong> su especialidad”.<br />
Así pues, las razones para elegir especialidad<br />
estaban relacionadas con la congruencia entre el<br />
graduado y los médicos en la especialidad <strong>de</strong> su preferencia<br />
o el proceso <strong>de</strong> prestar atención en la misma.<br />
Se pone <strong>de</strong> manifi esto la existencia <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
rol, relacionado con el conocimiento <strong>de</strong> los estudiantes<br />
<strong>de</strong>l encaje entre ellos mismos y la especialidad que han<br />
elegido, siendo éste más marcado para los médicos<br />
<strong>de</strong> familia que para las otras especialida<strong>de</strong>s.<br />
Para concluir esta revisión, queremos recordar las recomendaciones<br />
que Bland, Meurer y Maldonado1 proponen<br />
para aumentar la incorporación <strong>de</strong> estudiantes<br />
a los programas <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> atención primaria:<br />
1. Desarrollar <strong>de</strong>partamentos académicamente creíbles<br />
<strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia (en su ámbito también<br />
medicina interna general y pediatría general).<br />
2. Cambiar la cultura <strong>de</strong> las faculta<strong>de</strong>s para valorar<br />
la atención primaria.<br />
3. Cambiar las políticas <strong>de</strong> admisión a favor <strong>de</strong><br />
estudiantes interesados en atención primaria y<br />
dar peso a características <strong>de</strong> los estudiantes que<br />
pudieran pre<strong>de</strong>cir una futura elección <strong>de</strong> carreras<br />
<strong>de</strong> atención primaria.<br />
4. Cambiar la composición <strong>de</strong> los comités <strong>de</strong> admisión<br />
para incluir personas que sean útiles en la<br />
selección <strong>de</strong> estudiantes que acaben en carreras<br />
<strong>de</strong> atención primaria.<br />
5. Usar procesos <strong>de</strong> reclutamiento y selección que<br />
tengan mayores probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atraer a estudiantes<br />
que elijan carreras <strong>de</strong> atención primaria.<br />
6. Tener profesores <strong>de</strong> atención primaria clínicos,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> contar con voluntarios como profesores<br />
<strong>de</strong> prácticas en los cursos iniciales.<br />
7. Establecer experiencias <strong>de</strong> atención primaria longitudinales<br />
obligatorias.<br />
8. Establecer rotaciones <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia obligatorias.<br />
9. Establecer un curso sobre necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud<br />
<strong>de</strong> la <strong>sociedad</strong> y el papel <strong>de</strong> los médicos.<br />
10. Establecer un programa <strong>de</strong> consejo sobre carreras,<br />
incluyendo información formal sobre las características<br />
clave <strong>de</strong> las especialida<strong>de</strong>s.<br />
11. Estimular a las faculta<strong>de</strong>s a evaluar <strong>de</strong> forma continuada<br />
el impacto <strong>de</strong> sus programas.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225
¿Qué <strong>de</strong>termina la elección <strong>de</strong> una especialidad en Medicina? Escobar F. et al.<br />
12. Requerir <strong>de</strong> los po<strong>de</strong>res públicos inversiones<br />
para la formación y la investigación en atención<br />
primaria, así como para el estudio <strong>de</strong> la educación<br />
médica.<br />
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 216-225 225
a FEA <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Salud<br />
Mental <strong>de</strong>l Hospital General<br />
<strong>de</strong> Ciudad Real.<br />
Dirección para<br />
correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
María <strong>de</strong>l Prado Ordoñez<br />
Fernan<strong>de</strong>z.<br />
C/ Alarcos <strong>Nº</strong> 3, 1ºD,<br />
13001-Ciudad Real. E-mail:<br />
mpordonez@sescam.jccm.es<br />
Recibido el 11 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong><br />
2008.<br />
Aceptado para su publicación<br />
el 30 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008.<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
Psicoterapia <strong>de</strong> Apoyo en Atención Primaria<br />
María <strong>de</strong>l Prado Ordóñez Fernán<strong>de</strong>z a<br />
RESUMEN<br />
La terapia <strong>de</strong> apoyo en Atención Primaria tiene como meta fundamental la atenuación <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong>s<br />
y el aumento <strong>de</strong> las <strong>de</strong>fensas con el fi n <strong>de</strong> mejorar el funcionamiento individual o retornar al<br />
funcionamiento previo, evitando el <strong>de</strong>sentrenamiento en habilida<strong>de</strong>s adquiridas, fomentando la<br />
autonomía y el contacto con la realidad. No es necesaria la motivación previa para el cambio como<br />
en el resto <strong>de</strong> las psicoterapias. El período <strong>de</strong> tiempo pue<strong>de</strong> ser limitado o no según el tipo <strong>de</strong><br />
paciente. La visita periódica cada 2-3 meses, o incluso a <strong>de</strong>manda <strong>de</strong>l propio paciente, pue<strong>de</strong> cubrir<br />
los objetivos. La inclusión <strong>de</strong> psicofármacos serviría para reforzar el trabajo <strong>de</strong> soporte, permitir<br />
la continuación <strong>de</strong>l vínculo durante los intervalos <strong>de</strong> las visitas y como evaluador <strong>de</strong> la mejoría <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
Palabras clave: Psicoterapia. Atención Primaria <strong>de</strong> Salud.<br />
ABSTRACT<br />
Psychotherapy Support in Primary Care<br />
The main goal of psychotherapy support in primary care is to reduce anxiety and to strengthen the<br />
<strong>de</strong>fenses in or<strong>de</strong>r to improve the individuals’ performance or enable them to return to a previous<br />
performance, preventing skills acquired from being lost, increasing in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce and the contact<br />
with reality. Prior motivation for the change, nee<strong>de</strong>d for other psychotherapies, is not required. The<br />
period of time may or may not be limited <strong>de</strong>pending on the type of patient. A regular visit every 2-3<br />
months, or even at the patient’s <strong>de</strong>mand, may fulfi l objectives. The inclusion of psychotropic drugs<br />
would help to reinforce the support work, permitting the connection to be maintained in the intervals<br />
between visits and also enabling improvement in the patient to be evaluated.<br />
Key words. Psychotherapy. Primary Health Care.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Durante los años en los que trabajé como Especialista <strong>de</strong> Área en el Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong><br />
Móstoles, llevé a cabo la coordinación con el Equipo <strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> nuestro<br />
Distrito (Azorín) y resultó una tarea sencilla y gratifi cante por la riqueza humana <strong>de</strong>l<br />
equipo. De estos encuentros quincenales aprendimos muchas cosas y aún recuerdo<br />
la enorme carga asistencial que el equipo soportaba. Esta sobrecarga no daba mucha<br />
cabida a la formación continuada y en especial a la actualización en los conocimientos<br />
(exigencia <strong>de</strong>ontológica y legal para todos los profesionales).<br />
Actualizarse en cardiología, neumología, neurología, psiquiatría, medicina interna, etc.,<br />
implicaba <strong>de</strong>masiadas lecturas para ser asimiladas.<br />
Los médicos <strong>de</strong> atención primaria conocían la importancia que jugaban los factores<br />
psicológicos en la práctica médica, en el día a día <strong>de</strong> su ejercicio, y me animé a resumir<br />
para ellos a los dos autores que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mi punto <strong>de</strong> vista resultaban más sencillos,<br />
claros, profundos, y sobre todo clínicos: M. Balint y J.L. Tizón García. El resumen, por<br />
supuesto, no aportaba ninguna i<strong>de</strong>a original a la <strong>de</strong> los autores e incluso utilicé frases<br />
textuales por no encontrar una forma más correcta y sencilla para expresarlo.<br />
A principios <strong>de</strong> 1998, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Atención Primaria se solicitó a los psiquiatras <strong>de</strong>l Servicio<br />
(Servicio <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong>l Complejo Hospitalario <strong>de</strong> Ciudad Real) la participación en<br />
los seminarios <strong>de</strong> formación continuada, y curiosamente uno <strong>de</strong> los temas solicitados<br />
llevaba por título: psicoterapia en Atención Primaria. Me ofrecí voluntariamente<br />
a exponerlo, y volví a experimentar la enorme acogida que tienen estas cuestiones<br />
entre los médicos <strong>de</strong> cabecera. Al fi n y al cabo son ellos los que continuamente es-<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235 226
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
tán manejando los componentes psicológicos en la<br />
práctica diaria.<br />
Deseo que que<strong>de</strong> constancia <strong>de</strong> que las i<strong>de</strong>as y contenidos<br />
<strong>de</strong> este artículo son transcripciones <strong>de</strong> tan<br />
excelentes maestros (M. Balint y J.L. Tizón) y pido<br />
disculpas a los mismos si algún concepto ha sido mal<br />
interpretado o mal contextualizado.<br />
FACTORES PSICOLOGICOS DE LA PRÁCTICA<br />
MÉDICA<br />
Frecuentemente, cuando se habla <strong>de</strong> tener en cuenta<br />
factores psicológicos en la práctica médica, muchos<br />
profesionales argumentan la imposibilidad <strong>de</strong>l abordaje<br />
por la creciente <strong>de</strong>manda asistencial y el <strong>de</strong>sastre asistencial,<br />
pero a menudo las “presiones” asistenciales<br />
son sentidas como más “presionantes” porque no se<br />
tiene en cuenta la posibilidad <strong>de</strong> elaborar las fantasías<br />
y temores <strong>de</strong> los consultantes, que llevarían a una<br />
mejor recepción <strong>de</strong> los mismos y a cambios en el trato<br />
personal que se les dispensa.<br />
En ocasiones los profesionales nos sentimos <strong>de</strong>sbordados<br />
por ansieda<strong>de</strong>s personales provocadas por la<br />
relación asistencial. La sensación <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbordamiento,<br />
en ocasiones, proviene más <strong>de</strong> esa ansiedad no elaborada<br />
que <strong>de</strong> un real <strong>de</strong>sbordamiento asistencial.<br />
Esto no es óbice para afi rmar que, realmente,<br />
la situación sanitaria en nuestro país presenta<br />
graves <strong>de</strong>fi ciencias. La asistencia primaria está<br />
en el límite <strong>de</strong> lo humano y <strong>de</strong> lo imposible. Pero<br />
aún así, existen experiencias <strong>de</strong> equipo que han<br />
intentado modifi car la organización <strong>de</strong> su trabajo<br />
para po<strong>de</strong>r consi<strong>de</strong>rar aspectos psicológicos y<br />
sociales y no sólo los biomédicos.<br />
El resultado <strong>de</strong> esta mejor organización <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sastre,<br />
consi<strong>de</strong>rando los aspectos psicológicos (fundamentalmente<br />
la escucha <strong>de</strong> los componentes psicológicos<br />
en el enfermo), en cualquier consulta típica, hace que<br />
el número <strong>de</strong> consultas disminuya. Entre otras cosas,<br />
porque un paciente más contenido en sus ansieda<strong>de</strong>s<br />
no necesita tantos medicamentos, recetas, tantas<br />
visitas, etc.<br />
Por lo tanto, a pesar <strong>de</strong>l actual <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n organizativo<br />
<strong>de</strong> la asistencia primaria, es posible aten<strong>de</strong>r mejor<br />
a la población (Belenes, 1978-1980; Bravo, 1979;<br />
Galeote, 1986; Tizón 1981-1984; Balint, 1968; Norell,<br />
1973; Treadway 1983), en especial si pasamos a tener<br />
en cuenta y valorar más seriamente los aspectos<br />
psicológicos.<br />
Puesto que el paciente, como <strong>de</strong>cía Balint (1968), usa<br />
a su médico para intentar tratar ansieda<strong>de</strong>s y temores<br />
varios (y no sólo los provenientes <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
físicas directas), el médico ha <strong>de</strong> conocer lo sufi ciente<br />
sobre los elementos psicológicos <strong>de</strong> la relación (ansieda<strong>de</strong>s,<br />
fantasías, temores, <strong>de</strong>fensas, etc.) para po<strong>de</strong>r<br />
encauzar los mismos <strong>de</strong> forma positiva con respecto<br />
a la salud <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong>l equipo,<br />
etc. y <strong>de</strong> la propia relación asistencial.<br />
227<br />
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
LA ANSIEDAD Y LOS MECANISMOS DE DEFENSA<br />
La ansiedad va a ser la emoción en todo paciente<br />
que acu<strong>de</strong> a consultarnos. La vemos como sustrato<br />
y reforzador <strong>de</strong> los principales temores y esperanzas<br />
con las que los pacientes nos llegan. Es el elemento<br />
básico <strong>de</strong> lo intrapsíquico, <strong>de</strong> la vida mental <strong>de</strong>l sujeto.<br />
El médico <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar la ansiedad como inseparable<br />
<strong>de</strong> la vida: no es posible la vida humana sin un<br />
cierto monto <strong>de</strong> ansiedad.<br />
El psicoanálisis actual ha investigado esta importante<br />
cuestión y, para ello, ha seguido la línea fundamental<br />
en la que se halla comprometido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace <strong>de</strong>cenios:<br />
investigar los fenómenos en la infancia, en los primeros<br />
momentos, y experiencias <strong>de</strong> la vida humana. En la<br />
medida en que la infancia es el crisol <strong>de</strong> las representaciones<br />
mentales <strong>de</strong>l futuro (fantasías conscientes e<br />
inconscientes, ansieda<strong>de</strong>s, emociones, sentimientos,<br />
pensamientos, <strong>de</strong>seos, recuerdos, etc.) en esa misma<br />
medida es en la infancia don<strong>de</strong> nos resultará más productivo<br />
buscar la respuesta a nuestro interrogante.<br />
Así, a partir <strong>de</strong> las investigaciones psicoanalíticas al<br />
respecto, se piensa que, muy esquemáticamente,<br />
existen tres fuentes o peligros fundamentales para el<br />
organismo: los peligros y las ansieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diferenciación-indiferenciación,<br />
los peligros y ansieda<strong>de</strong>s que<br />
provienen <strong>de</strong> ataques, <strong>de</strong> persecuciones, internas o<br />
externas a nuestro organismo, y, en tercer lugar, los<br />
peligros proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> la pérdida, el error, la culpa.<br />
1. Las ansieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diferenciación.<br />
En ocasiones son llamadas confusionales “primitivas”.<br />
Cada dolor, frustración, pérdida, sensación molesta,<br />
pue<strong>de</strong> ser vivida con una intensa confusión, en la que<br />
no se pue<strong>de</strong> diferenciar bien si viene <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro o <strong>de</strong> fuera,<br />
<strong>de</strong> los otros o <strong>de</strong> uno mismo, <strong>de</strong>l propio organismo<br />
o <strong>de</strong>l entorno. Cada avance en la diferenciación, cada<br />
progreso, nos va a <strong>de</strong>jar “in<strong>de</strong>fensos” ante los peligros<br />
reales <strong>de</strong> no ser atendidos, <strong>de</strong> ser abandonados al<br />
dolor, al sufrimiento, a la falta <strong>de</strong> cariño, al hambre,<br />
etc. Cada nuevo paso en la diferenciación pondrá en<br />
marcha intensos grados <strong>de</strong> ansiedad. Este tipo <strong>de</strong> ansiedad<br />
se manifi esta al exterior mediante la confusión,<br />
la in<strong>de</strong>cisión, las vacilaciones, la incoordinación motriz,<br />
el autismo, o negativa a establecer diferenciación.<br />
Espontáneamente ten<strong>de</strong>mos a elaborar las ansieda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> “diferenciación”, <strong>de</strong> confusión primitiva, or<strong>de</strong>nando<br />
la realidad o nuestras percepciones <strong>de</strong> la misma, disociando<br />
unas perspectivas <strong>de</strong> otras, sobre todo las<br />
internas <strong>de</strong> las externas, preguntando, refl exionando,<br />
planificando, clasificando, controlando, etc., que<br />
son todas ellas activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>stinadas a organizar la<br />
realidad (“separar la luz <strong>de</strong> las tinieblas”). Gracias a la<br />
experiencia repetida <strong>de</strong> ser cuidado, <strong>de</strong> que cuando<br />
una sensación <strong>de</strong>sagradable domina al bebé, “algo<br />
suce<strong>de</strong>” en su ayuda, sin que éste sepa si viene <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ntro o <strong>de</strong> fuera, y gracias a que este “algo” con una<br />
serie <strong>de</strong> características regulares, no cambiantes,<br />
calma esa sensación <strong>de</strong>sagradable y la ansiedad<br />
consecutiva, gracias a ese tipo <strong>de</strong> experiencias (repetida<br />
centenares <strong>de</strong> miles <strong>de</strong> veces en los primeros<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
años <strong>de</strong> todos nosotros) en nuestro incipiente “mundo<br />
interno”, en nuestra incipiente “realidad psicológica”,<br />
van formándose las primeras regularida<strong>de</strong>s.<br />
Es fácil enten<strong>de</strong>r pues la necesidad psicológica que todos<br />
tenemos <strong>de</strong> poseer, en esos primeros días, meses<br />
y años, un ambiente psicológico estable: cuanto más<br />
cariñoso y regular sea ese ambiente, más fácil resultará<br />
establecer las primeras diferenciaciones entre el afuera<br />
y el a<strong>de</strong>ntro, entre el yo y el no-yo, entre lo mental y<br />
lo corporal. De ahí que psicoanalistas <strong>de</strong> la Sociedad<br />
Española <strong>de</strong> Psicoanálisis hayan propuesto el término<br />
“unidad originaria” para referirse a esa situación mental,<br />
fundamento <strong>de</strong> todas las diferenciaciones, en la que el<br />
bebé se siente inmerso en un círculo <strong>de</strong> relaciones no<br />
sólo basado en la madre, sino también en el padre y<br />
otros miembros <strong>de</strong>l núcleo familiar, <strong>de</strong>l que provienen<br />
principalmente los cuidados, el cariño, la atención, la<br />
ansiólisis, la ayuda, y otros.<br />
2. Las ansieda<strong>de</strong>s persecutorias o paranoi<strong>de</strong>s<br />
El hecho <strong>de</strong> diferenciar un “afuera”, que unas veces<br />
pue<strong>de</strong> ser cuidante y otras no, que unas veces pue<strong>de</strong><br />
ser solícito y otras frustrante, que unas veces pue<strong>de</strong><br />
proteger y otras dañar (perseguir, según las profundas<br />
y dominantes fantasías <strong>de</strong> este bebé), <strong>de</strong>spierta otro<br />
tipo <strong>de</strong> temores, <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong>s: son las ansieda<strong>de</strong>s<br />
basadas en la vivencia psicológica <strong>de</strong> amenaza <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sintegración o <strong>de</strong>sestructuración por ataque, por<br />
agresión, por esa “madre-mala” que no cuida, no<br />
atien<strong>de</strong>, en la que el bebé siente colocada no sólo la<br />
“maldad” real <strong>de</strong>l no-cuidado, sino su propia maldad,<br />
agresividad, que aumenta la maldad, lo <strong>de</strong>structivo <strong>de</strong><br />
ese “objeto malo que es la ausencia <strong>de</strong>l objeto”.<br />
El origen <strong>de</strong> la tensión proveniente <strong>de</strong> esos aspectos<br />
internos <strong>de</strong>structivos, <strong>de</strong> tales ansieda<strong>de</strong>s (que llamamos<br />
persecutorias o paranoi<strong>de</strong>s) yacerá en los ataques<br />
externos, reales, y todo no cuidado es para el niño un<br />
ataque, una persecución, o bien en la fantasía <strong>de</strong> ser<br />
atacado por causa <strong>de</strong> la proyección <strong>de</strong> la propia agresividad:<br />
mediante la actuación <strong>de</strong> ese mecanismo <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa<br />
psicológico contra las ansieda<strong>de</strong>s excesivas que<br />
es la proyección, remedio psicológico <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
biológicas elementales (excretar lo malo, lo molesto,<br />
como las heces, alejar al perseguidor o alejarse <strong>de</strong> él,<br />
etc.), el ser humano tien<strong>de</strong> a colocar, a vivir como proveniente<br />
<strong>de</strong>l exterior <strong>de</strong> sí mismo lo temido, lo agresor,<br />
lo “malo”. Es a ese fenómeno humano fundamental al<br />
que llamamos proyección. Su consecuencia, como<br />
<strong>de</strong>muestra la observación clínica, es la proliferación<br />
<strong>de</strong> fantasías más o menos primitivas <strong>de</strong> haber dañado<br />
el objeto y, junto con ellas, <strong>de</strong> temores <strong>de</strong> retalización,<br />
<strong>de</strong> venganza consecutiva (Klein, 1946).<br />
Las ansieda<strong>de</strong>s persecutorias o paranoi<strong>de</strong>s serían pues<br />
reacciones psicofísicas ante peligros <strong>de</strong> ataques externos,<br />
ante los ataques internos (<strong>de</strong> nuestras propias<br />
representaciones mentales, por ejemplo, recuerdos<br />
vergonzosos o dolorosos), o ante el ataque <strong>de</strong>l objeto<br />
sobre el que hemos proyectado nuestra agresividad u<br />
hostilidad. Tales ansieda<strong>de</strong>s ten<strong>de</strong>mos a controlarlas,<br />
a elaborarlas mediante la precaución, la cautela, la<br />
indagación, el contraataque o la huida (la “huida psi-<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
cológica”, a través <strong>de</strong> los “mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa<br />
contra la ansiedad”, o bien la huida externa, en la<br />
conducta), o mediante la aceptación <strong>de</strong> nuestra culpa,<br />
hasta entonces proyectada.<br />
3. Ansieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>presivas<br />
Este tercer tipo <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong>s son las relacionadas<br />
con la pérdida, el error, la culpa. Melania Klein las llamó<br />
así porque tienen que ver con ese tipo <strong>de</strong> vivencia, e<br />
hizo hincapié en que, a diferencia <strong>de</strong> las ansieda<strong>de</strong>s<br />
persecutorias, el peligro se halla indudablemente<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nuestro mundo interno, el ataque proviene<br />
<strong>de</strong> nosotros mismos. Por supuesto, ello implica una<br />
elaboración sufi ciente al menos <strong>de</strong> las ansieda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> diferenciación o “confusión primitiva”, ya que<br />
existe claramente <strong>de</strong>limitado para nosotros mismos<br />
un a<strong>de</strong>ntro y un afuera. También una cierta elaboración<br />
<strong>de</strong> las ansieda<strong>de</strong>s persecutorias, ya que no nos<br />
sentimos tan perseguidos, ni por nosotros mismos ni<br />
por los <strong>de</strong>más, como para no po<strong>de</strong>r sentir, al menos<br />
inconscientemente, nuestro error, nuestra culpa, lo que<br />
valoramos, lo perdido, etc.<br />
Lo importante en las ansieda<strong>de</strong>s “<strong>de</strong>presivas” o reparatorias<br />
es la preocupación por el objeto: por su<br />
bienestar, porque no resulte dañado o incluso por no<br />
dañarlo con nuestros propios errores, inadvertencias<br />
o ataques celosos o envidiosos. El niño acaba por<br />
percibir claramente que la fuente <strong>de</strong> sus satisfacciones,<br />
<strong>de</strong> su placer, <strong>de</strong> su gozo, está fuera <strong>de</strong> él, está en su<br />
madre, un objeto in<strong>de</strong>pendiente, que no pue<strong>de</strong> ser<br />
controlado, que pue<strong>de</strong> irse y que pue<strong>de</strong> gozar sin él: el<br />
objeto está en los otros, en la <strong>sociedad</strong>. Por tanto los<br />
objetos <strong>de</strong> apego, necesarios y queridos pue<strong>de</strong>n irse<br />
y por la pérdida sentirse vacío, sin solución.<br />
Las “ansieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>presivas” van por tanto, indisolublemente<br />
unidas a esa percepción <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l<br />
otro con respecto al yo y por consiguiente acarrean una<br />
ambivalencia amor-odio hacia el objeto amado porque<br />
<strong>de</strong> la misma manera que lo amamos cuando es solícito<br />
pue<strong>de</strong> ser odiado cuando nos abandona, cuando no<br />
nos cuida, cuando no actúa como <strong>de</strong>seamos o necesitamos.<br />
Pero el odio hacia el objeto querido acarrea la<br />
culpa, el sentimiento <strong>de</strong> culpa por ser capaces <strong>de</strong> odiar<br />
a quien se le reconocen sus cuidados, sus <strong>de</strong>svelos,<br />
su cariño, su ternura. Por ello no hay que asociar las<br />
ansieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>presivas con la <strong>de</strong>presión: ésta consiste<br />
no en un estado emocional sino en un cuadro clínico.<br />
A<strong>de</strong>más, en la <strong>de</strong>presión (mayor o menor, neurótica o<br />
psicótica), lo que predomina no son las ansieda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>presivas o reparatorias, sino las ansieda<strong>de</strong>s persecutorias<br />
insufi cientemente elaboradas, que difi cultarán,<br />
por tanto, la posterior elaboración <strong>de</strong> las pérdidas y <strong>de</strong><br />
las ansieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>presivas unidas a ellas.<br />
LA TRANSFERENCIA Y LA CONTRATANSFERENCIA<br />
Muchos autores en el pasado intuyeron el valor <strong>de</strong> la<br />
transferencia, pero Freud fue el primero en observar<br />
que todos los pacientes por él tratados transferían<br />
sobre él <strong>de</strong> forma inconsciente los sentimientos que<br />
anteriormente les habían unido o separado <strong>de</strong> las personas<br />
emocionalmente más signifi cativas <strong>de</strong> su vida.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235 228
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
El conjunto <strong>de</strong> experiencias mantenidas a lo largo <strong>de</strong><br />
toda la vida, y en particular en la primera infancia,<br />
pre<strong>de</strong>termina en el futuro no sólo nuestro mundo interno<br />
(el conjunto <strong>de</strong> recuerdos, fantasías, emociones,<br />
<strong>de</strong>fensas, etc.) sino incluso la percepción <strong>de</strong> la realidad<br />
externa.<br />
Este conjunto <strong>de</strong> experiencias actuará como el color <strong>de</strong>l<br />
cristal con el que se mira. Pues bien, a ese fenómeno<br />
inconsciente y automático por el cual teñimos nuestra<br />
percepción <strong>de</strong>l presente o <strong>de</strong>l pasado con nuestras<br />
representaciones mentales y en especial con nuestros<br />
afectos, a ese fenómeno universal es al que llamamos<br />
transferencia. Y no sólo se da en los pacientes o consultantes,<br />
sino en nosotros, los profesionales: emociones,<br />
ansieda<strong>de</strong>s o recuerdos que nosotros transferimos<br />
a la situación relacional.<br />
Se suele utilizar el término contratransferencia para<br />
hablar <strong>de</strong> lo que el profesional transfi ere a la relación<br />
médico-paciente, pero haciendo con ello hincapié en<br />
que se da un movimiento psicológico especular con<br />
respecto a la transferencia <strong>de</strong>l paciente.<br />
“Para po<strong>de</strong>r asegurar que nuestra percepción <strong>de</strong> las<br />
emociones profundas <strong>de</strong> los pacientes es a<strong>de</strong>cuada,<br />
previamente hemos <strong>de</strong> estar al menos mínimamente<br />
atentos a que no estemos transfi riendo a la misma<br />
todas las <strong>de</strong>formaciones <strong>de</strong> la percepción basada en<br />
nuestros <strong>de</strong>seos, emociones, necesida<strong>de</strong>s y confl ictos<br />
para que la contratransferencia no esté <strong>de</strong>sviando <strong>de</strong><br />
forma grosera nuestra percepción <strong>de</strong> la realidad <strong>de</strong>l<br />
otro.<br />
RELACION MEDICO-PACIENTE<br />
La relación asistencial o clínica comienza bastante<br />
antes <strong>de</strong> que el consultante entre en contacto con el<br />
equipo. Habrá oído comentarios <strong>de</strong> médicos, <strong>de</strong> su<br />
forma <strong>de</strong> trabajar, <strong>de</strong> sus preferencias, <strong>de</strong> sus actitu<strong>de</strong>s<br />
hacia los pacientes. Incluso en el caso <strong>de</strong> no haber<br />
escuchado nada, no por ello <strong>de</strong>jará <strong>de</strong> tener fantasías<br />
al respecto. Estas fantasías <strong>de</strong>terminarán en buena<br />
medida su conducta en la entrevista clínica.<br />
El paciente pue<strong>de</strong> acudir con fantasías o esperanzas<br />
muy i<strong>de</strong>alizadas, que el médico y el equipo <strong>de</strong>ben<br />
procurar no fomentar, frenar y ayudar a elaborar, o<br />
pue<strong>de</strong> acudir con fantasías persecutorias y temores<br />
(pacientes que han oído hablar <strong>de</strong>sfavorablemente<br />
<strong>de</strong> un equipo, personalida<strong>de</strong>s paranoi<strong>de</strong>s, etc.). Una<br />
actitud realista por parte <strong>de</strong>l médico capaz <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r<br />
estas <strong>de</strong>sconfi anzas y fantasías, sin reaccionar<br />
sintiéndose herido, insultado o humillado, ayudarán a<br />
que tales fantasías se vayan reduciendo en progresivas<br />
entrevistas.<br />
De esta forma, antes <strong>de</strong> que comience el contacto<br />
directo entre el médico y el paciente ha comenzado<br />
ya la relación asistencial. Saint-Exupery comentaba en<br />
El Principito: “si vas a venir por ejemplo a las cuatro a<br />
partir <strong>de</strong> las tres comenzaré a ser feliz”.<br />
ESPERANZAS DEL CONSULTANTO<br />
Y, ¿cuáles son las esperanzas más frecuentes <strong>de</strong>l<br />
consultante?:<br />
229<br />
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
1. Que le libren <strong>de</strong>l dolor, la incomodidad, la molestia.<br />
2. Que le ayu<strong>de</strong>n a soportar el sufrimiento.<br />
3. Que le permitan <strong>de</strong>scargarse (ansieda<strong>de</strong>s y quejas).<br />
4. Que le quieran y le traten bien.<br />
1. Que le libren <strong>de</strong>l dolor<br />
El consultante busca, por supuesto, que le libren <strong>de</strong>l<br />
sufrimiento, pero como todo va ligado a un grado <strong>de</strong><br />
ansiedad y esto es transferido a la relación, muchos<br />
profesionales se sienten presionados a actuar: opinar,<br />
recetar, <strong>de</strong>rivar, etc.<br />
Las difi culta<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l médico para soportar la ansiedad,<br />
que en él produce la observación <strong>de</strong>l dolor ajeno, pue<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sviarle <strong>de</strong> su papel esencial: observar, escuchar,<br />
pensar y ayudar a pensar al consultante.<br />
El <strong>de</strong>seo y la esperanza <strong>de</strong>l consultante <strong>de</strong> liberarse<br />
<strong>de</strong> sus dolores y molestias rápidamente pue<strong>de</strong> entrar<br />
en colisión (complicidad inconsciente) con las difi culta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l médico para soportar la ansiedad que en él<br />
produce la observación <strong>de</strong>l dolor ajeno, y en especial<br />
<strong>de</strong>l dolor mental (Verwoerdt, 1966). Si bien “divinum est<br />
sedare dolorem”, también hay que saber o recordar que<br />
existen dolores difíciles <strong>de</strong> calmar o que, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> luego,<br />
en muchos casos antes que sedar hay que observar<br />
y explorar, incluso en el campo <strong>de</strong> las inquietu<strong>de</strong>s y<br />
ansieda<strong>de</strong>s que promueve la relación asistencial.<br />
2. Que le ayu<strong>de</strong>n a soportar la carga<br />
Esto es frecuente sobre todo en los pacientes crónicos<br />
o terminales, o en los familiares <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
En este sentido lo más provechoso es escuchar al<br />
paciente y actuar parca y pru<strong>de</strong>ntemente. “Ayudando<br />
a soportar la carga estamos estimulando la parte sana<br />
<strong>de</strong>l paciente y sus <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> no <strong>de</strong>jarse hundir ante<br />
las limitaciones y la frustración”. Entre la observación<br />
<strong>de</strong>l enfermo y nuestras actuaciones siempre tiene que<br />
mediar la refl exión.<br />
3. Que le permitan <strong>de</strong>scargarse<br />
En ocasiones lo que íntimamente <strong>de</strong>sea el consultante<br />
es po<strong>de</strong>r quejarse ante alguien <strong>de</strong> forma reiterada,<br />
<strong>de</strong>sembarazarse <strong>de</strong> sus problemas y conflictos,<br />
contándolos, echándolos fuera, utilizándonos a veces<br />
como “cubos <strong>de</strong> la basura”. En este sentido lo<br />
importante es que la escucha sirva para organizar las<br />
intervenciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un diálogo paciente-médico que<br />
fomente la refl exión <strong>de</strong> ambos hacia un mismo fi n.<br />
La escucha reiterada, sin diálogo, no tiene ninguna<br />
fi nalidad terapéutica.<br />
4. Que le quieran y le traten bien<br />
Una motivación profunda <strong>de</strong> todo ser humano es la <strong>de</strong><br />
ser querido y querer: la pulsión <strong>de</strong>l amor. Durante toda<br />
la vida buscamos que nos quieran, que nos acepten<br />
tal como somos, que nos amen <strong>de</strong>sinteresadamente a<br />
pesar <strong>de</strong> nuestros <strong>de</strong>fectos. Todo consultante espera<br />
<strong>de</strong>l equipo médico que le cui<strong>de</strong>, lo cual se halla muy<br />
cerca <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> que le quieran.<br />
El consultante espera que le escuchen, le libremos <strong>de</strong><br />
sus molestias, sin producirle otras nuevas, que le res-<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
petemos sus <strong>de</strong>fectos y limitaciones y que le tratemos<br />
bien y con cariño. Otra cosa muy diferente es que el<br />
médico o el equipo sean capaces <strong>de</strong> llenar todos estos<br />
<strong>de</strong>seos, que en algunos consultantes son muy intensos<br />
y <strong>de</strong> características infantiles.<br />
Nuestro aprecio, que el consultante sin lugar a dudas<br />
busca, lo infi ere a partir <strong>de</strong> la sensación <strong>de</strong> que le<br />
compren<strong>de</strong>mos. De ahí la favorable acogida <strong>de</strong> los médicos<br />
comprensivos en todas las épocas. Un médico<br />
comprensivo es para la mayoría <strong>de</strong> los consultantes un<br />
médico que acoge, que escucha, que aplica buenos<br />
tratamientos, con miramientos y procurando no dañar,<br />
que es cuidadoso, en <strong>de</strong>fi nitiva, que quiere.<br />
El peligro es ten<strong>de</strong>r a adoptar por hipertrofi a <strong>de</strong> este<br />
rol actitu<strong>de</strong>s mágicas, omnipotentes o seductoras que<br />
nos alejan <strong>de</strong> la actitud fundamental que es “pensar<br />
juntos”, colocando al paciente en una posición infantil,<br />
<strong>de</strong>pendiente, y al médico en un padre o madre omnipotentes,<br />
mágicos, restando autonomía al consultante<br />
que es el objetivo <strong>de</strong> toda salud psíquica.<br />
TEMORES DEL CONSULTANTE<br />
1. Que le encontremos algo maligno o incurable<br />
Hay pacientes que ante las enfermeda<strong>de</strong>s se sienten<br />
dominados por ese temor (lo expresen o no). Otros,<br />
por el contrario, tien<strong>de</strong>n a banalizar incluso afecciones<br />
graves. El médico ha <strong>de</strong> observar esas actitu<strong>de</strong>s y expresar<br />
las difi culta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> elaboración <strong>de</strong>l duelo ante la<br />
pérdida <strong>de</strong> salud, o la elaboración <strong>de</strong> las fantasías con<br />
respecto a la enfermedad. Des<strong>de</strong> el respeto absoluto<br />
y la <strong>de</strong>lica<strong>de</strong>za, el médico <strong>de</strong>be ayudar al enfermo a<br />
acercarse a su propia realidad, para conjuntamente<br />
po<strong>de</strong>r encontrar salidas.<br />
2. Que le consi<strong>de</strong>remos culpable <strong>de</strong>l problema<br />
Cuando el paciente sabe que transgre<strong>de</strong> las recomendaciones<br />
médicas (por ejemplo, fuma, ingiere alcohol,<br />
no cumple el tratamiento, etc.) acu<strong>de</strong> a la consulta con<br />
intensos terrores <strong>de</strong> ser perseguido. Ello le inhibirá en<br />
la relación y hará difícil la comprensión <strong>de</strong> lo ocurrido,<br />
incluso fomentará la pelea con el equipo (“la mejor<br />
<strong>de</strong>fensa contra la culpa es el ataque”).<br />
En ocasiones sentimientos <strong>de</strong> culpa inconscientes<br />
pue<strong>de</strong>n conducir a <strong>de</strong>formar u ocultar información: “en<br />
mi familia y en mi trabajo toda va muy bien”. Estas afi rmaciones<br />
signifi can una invitación para que el médico<br />
no siga investigando otras causas relacionadas y se<br />
concrete en el aspecto médico o en otras relaciones<br />
ya previamente <strong>de</strong>terminadas por el consultante. En<br />
sucesivas entrevistas siempre el médico <strong>de</strong>be observar<br />
la falla por don<strong>de</strong> penetrar en esas difi culta<strong>de</strong>s. El paciente<br />
<strong>de</strong>mostrará su falla, porque <strong>de</strong>sea ser ayudado,<br />
y este es el momento en que su médico <strong>de</strong>be comenzar<br />
a explorar los aspectos psicológicos implicados.<br />
3. Que le hagamos daño, que le castiguemos<br />
El temor al sufrimiento, al dolor que pue<strong>de</strong> producirse<br />
en una consulta o exploración, es tan omnipresente en<br />
la práctica clínica habitual que los médicos nos hemos<br />
acostumbrado a trabajar con él y no sabemos prestarle<br />
importancia más que en los casos muy extremos.<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
Un posible problema es que, en la medida en que<br />
tales conductas se automaticen, lo que sale a la luz<br />
son las ten<strong>de</strong>ncias y actitu<strong>de</strong>s profundas <strong>de</strong>l médico.<br />
De ahí esa “automatización” a veces llamada “médico<br />
curtido”: actitu<strong>de</strong>s irónicas, <strong>de</strong>spectivas hacia el sufrimiento,<br />
actitu<strong>de</strong>s irónicas o brutales (mejor <strong>de</strong> repente),<br />
actitu<strong>de</strong>s frías, distantes, etc.<br />
El temor <strong>de</strong> que le lastimemos con nuestra exploración<br />
o con nuestras preguntas se pue<strong>de</strong> atenuar progresivamente<br />
con la actitud honesta <strong>de</strong> la escucha, la<br />
observación, el respeto a los silencios, a la intimidad<br />
en <strong>de</strong>fi nitiva.<br />
4. Que le abandonemos, que no le hagamos caso<br />
Otra situación relativamente frecuente en las consultas<br />
es que los pacientes se dirigen a nosotros “como si<br />
nos hicieran un favor”: “Ya no quiero venir, pero como<br />
usted le dijo a mi esposa que <strong>de</strong>bía verme...”. Son<br />
frases que pue<strong>de</strong>n expresar realida<strong>de</strong>s personales o<br />
incluso muchas veces ni siquiera eso. En otras ocasiones,<br />
son siempre los aspectos más necesitados,<br />
más <strong>de</strong>svalidos, más infantiles, los que afl oran. Frases<br />
<strong>de</strong> este tipo pue<strong>de</strong>n ser son una solapada petición <strong>de</strong><br />
ayuda, unida a temores, culpas y sentimientos <strong>de</strong> ser<br />
castigado.<br />
Ciertamente, toda relación <strong>de</strong> un paciente con el médico<br />
implica un cierto grado <strong>de</strong> cesión <strong>de</strong> sus funciones y<br />
actitu<strong>de</strong>s adultas, en especial cuando se trata <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
graves o en trastornos <strong>de</strong> origen psicológico.<br />
Otro tema distinto es la actitud que el médico tome<br />
ante esa cesión. Una parte muy importante <strong>de</strong> la actitud<br />
médica a<strong>de</strong>cuada es cuándo <strong>de</strong>tenerse, cuándo poner<br />
coto a tal cesión. Cuando nos entregamos a otro <strong>de</strong><br />
una forma más confi ada se agudizan los temores a que<br />
nos abandone, nos hagan daño, no nos entiendan, etc.<br />
Este tipo <strong>de</strong> temores se encuentran siempre presentes<br />
en la relación asistencial.<br />
En este estado regresivo, como ocurrió en la relación<br />
con sus padres en la infancia, tien<strong>de</strong> a interpretar todo<br />
lo que ocurre en la consulta como referido a él. Si el<br />
médico habla en voz baja con la enfermera ¿se referirá<br />
a él? Si le envía a otro profesional ¿no será porque ya<br />
no le interesen sus problemas y no quiere saber nada<br />
<strong>de</strong> él? Si se ríen las enfermeras mientras se le realiza<br />
una prueba ¿no se reirán <strong>de</strong> él? Por todo esto es muy<br />
importante crear en la consulta un marco invariable y<br />
protector <strong>de</strong> la intimidad, la privacidad. La clarifi cación<br />
al paciente <strong>de</strong> nuestras <strong>de</strong>cisiones y las explicaciones<br />
sobre el motivo <strong>de</strong> cualquier tipo <strong>de</strong> actuación ten<strong>de</strong>rán<br />
a reducir dichos temores y a mejorar la relación<br />
médico-paciente.<br />
ESPERANZAS DEL MEDICO<br />
1. Ser útil<br />
Ser útil librando o ayudando a librarse <strong>de</strong>l dolor, <strong>de</strong> la<br />
incomodidad, <strong>de</strong> las molestias, <strong>de</strong>l temor a nuestros<br />
semejantes es la base <strong>de</strong> todo tipo <strong>de</strong> asistencia<br />
médica y la fuente <strong>de</strong> las satisfacciones profesionales<br />
fundamentales <strong>de</strong>l equipo sanitario. Esta esperanza <strong>de</strong><br />
ser útil pue<strong>de</strong> sufrir una exageración que la convierta<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235 230
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
en nociva y peligrosa para la salud mental (<strong>de</strong>l propio<br />
profesional) y para la salud <strong>de</strong>l consultante.<br />
La necesidad <strong>de</strong> asegurarse <strong>de</strong> ser útiles nos pue<strong>de</strong><br />
llevar a ser intrusivos, dar consejos: “actuar” en<br />
<strong>de</strong>fi nitiva. Muchas veces la mejor forma <strong>de</strong> ser útiles<br />
consiste en ayudar a que el propio paciente piense y<br />
utilice sus propias posibilida<strong>de</strong>s, su autonomía. Si no<br />
elaboramos la propia ansiedad <strong>de</strong> ser inmediatamente<br />
útiles, la ansiedad aumentará en cada nueva consulta,<br />
con la sensación <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> sentirse frustrado, al<br />
no tener un papá todopo<strong>de</strong>roso, y esto llevará a un<br />
fracaso en la relación asistencial.<br />
Cuando damos consejos como casarse, tener un hijo,<br />
separarse, abortar, interrumpir el trabajo, ¿tenemos<br />
claro lo que representa para el paciente asumir la maternidad,<br />
la soledad, los sentimientos <strong>de</strong> culpa, etc.?<br />
¿qué ansieda<strong>de</strong>s estamos tratando, las <strong>de</strong>l consultante<br />
o las nuestras propias? No olvi<strong>de</strong>mos que lo que más<br />
pue<strong>de</strong> ayudar a ser útiles no son nuestras orientaciones<br />
terapéuticas o consejos, sino nuestra capacidad <strong>de</strong><br />
contención, porque en la contención estamos enseñando<br />
al otro que todo se pue<strong>de</strong> contener, elaborar, e<br />
incluso cambiar.<br />
2. Compren<strong>de</strong>r<br />
La comprensión se basa en la i<strong>de</strong>ntifi cación introyectiva<br />
y proyectiva. En nuestro entorno y en las faculta<strong>de</strong>s,<br />
por <strong>de</strong>sgracia, tenemos a menudo ejemplos <strong>de</strong> que es<br />
más importante saber que compren<strong>de</strong>r; “brillar” que<br />
ser útiles. Un buen antídoto contra esta <strong>de</strong>formación<br />
es pensar que por muchas teorías y datos que conozcamos<br />
<strong>de</strong> los libros, esto no basta para explicar<br />
al paciente concreto, porque el término comprensión<br />
incluye aspectos afectivos y relacionales. La base <strong>de</strong><br />
la comprensión está en la capacidad <strong>de</strong> escucha, <strong>de</strong><br />
observación, <strong>de</strong> contención y <strong>de</strong> elaboración.<br />
Compren<strong>de</strong>r implica capacidad <strong>de</strong> esperar y por lo<br />
tanto capacidad para soportar la ignorancia, la duda, la<br />
oscuridad y la frustración durante un tiempo. El peligro<br />
es la omnipotencia en la comprensión: el profesional<br />
que se siente omnipotente en sus conocimientos o<br />
capacidad <strong>de</strong> comprensión, en general, difícilmente<br />
compren<strong>de</strong>rá al paciente.<br />
Una expresión habitual que muestra este tipo <strong>de</strong><br />
omnipotencia es, por ejemplo, “no hace falta que me<br />
explique nada, ya lo entiendo todo”. Esta actitud mágica<br />
no tiene nada que ver con la comprensión, la cual<br />
implica espera, observación, escucha y capacidad para<br />
asumir la ignorancia.<br />
3. Ser tolerante<br />
Se trata <strong>de</strong> una actitud mental tan consustancial al<br />
quehacer médico que a menudo somos inconscientes<br />
<strong>de</strong> su importancia y <strong>de</strong> cómo <strong>de</strong>termina nuestra actitud<br />
y actividad. No es posible ser médico sin ser tolerante.<br />
Esperamos ser tolerantes a pesar <strong>de</strong> las exigencias a<br />
menudo <strong>de</strong>smedidas o <strong>de</strong> las provocaciones constantes<br />
conscientes e inconscientes a que nos someten.<br />
El problema es confundir la tolerancia con la complicidad<br />
con aspectos ina<strong>de</strong>cuados o necesida<strong>de</strong>s y<br />
231<br />
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
exigencias <strong>de</strong>smedidas por parte <strong>de</strong>l consultante. De<br />
ahí que sea tan necesario diferenciar entre la tolerancia<br />
basada en la capacidad <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>r los sufrimientos<br />
<strong>de</strong>l consultante y <strong>de</strong> soportarlos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> nosotros<br />
sin escapar o “actuar” (dando prescripciones ina<strong>de</strong>cuadas,<br />
consejos o <strong>de</strong>rivaciones improce<strong>de</strong>ntes) para<br />
po<strong>de</strong>r ayudar a elaborar y la tolerancia basada en el<br />
temor a que el paciente nos agreda en la autoestima,<br />
nos <strong>de</strong>sprecie y nos abandone.<br />
Un peligro o <strong>de</strong>formación <strong>de</strong> la tolerancia es lo que<br />
llamó Balint colusión con el paciente (o connivencia)<br />
por miedo a las críticas, temores a las situaciones<br />
hostiles, difi cultad para oponerse al otro en la relación,<br />
temores narcisistas (que prefi eran otro profesional, que<br />
no hagan comentarios buenos <strong>de</strong>l médico), etc.<br />
4. Que nos valoren<br />
Como seres humanos que somos, los médicos no solo<br />
<strong>de</strong>seamos ser útiles a los <strong>de</strong>más. En el fondo <strong>de</strong> cada<br />
uno <strong>de</strong> nosotros, incluso <strong>de</strong> los más <strong>de</strong>sinteresados y<br />
esforzados, existe el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> que se nos reconozca<br />
y que se nos valore, máxime en una profesión como la<br />
nuestra, a la que solemos <strong>de</strong>dicar jornadas <strong>de</strong> trabajo<br />
mayores que las <strong>de</strong> gran parte <strong>de</strong> la población.<br />
Pero existen profesionales que acu<strong>de</strong>n a la consulta<br />
con una necesidad <strong>de</strong> valoración tan exagerada que la<br />
más mínima contrariedad, frustración u oposición por<br />
parte <strong>de</strong> los compañeros o <strong>de</strong> los pacientes los hace<br />
estallar o <strong>de</strong>scompensarse <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>presiva o paranoi<strong>de</strong>,<br />
y por ello es importante elaborar mínimamente<br />
nuestras ten<strong>de</strong>ncias narcisistas, que todos poseemos,<br />
pero que <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong>terminan nuestro<br />
quehacer profesional.<br />
TEMORES DEL MEDICO<br />
1. Errar<br />
Un médico pue<strong>de</strong> errar el diagnóstico <strong>de</strong> un paciente,<br />
o bien no llegarlo a realizar, sin por ello lesionarle. No<br />
obstante, po<strong>de</strong>mos hacer daño con nuestros errores<br />
e inadvertencias. Incluso acciones u omisiones <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> la consulta pue<strong>de</strong>n resultar yatrógenas.<br />
Por otro lado, están los temores o ansieda<strong>de</strong>s persecutorias<br />
ante los errores ¿qué pensarán, qué dirán <strong>de</strong><br />
nosotros? Esto a un nivel más profundo es el temor a<br />
la herida en nuestra propia autoestima.<br />
El temor a dañar no siempre es negativo, ya que ese<br />
temor nos ayuda a ser más cuidadosos en las exploraciones,<br />
tanto físicas como psicológicas. El médico<br />
ha <strong>de</strong> acostumbrarse a afrontarlo y elaborarlo <strong>de</strong> forma<br />
creadora, sin caer en la típica “caracteropatía” <strong>de</strong>l<br />
médico “curtido” insensible al dolor ajeno, o en actitu<strong>de</strong>s<br />
fóbicas <strong>de</strong> omitir exploraciones y tratamientos<br />
necesarios.<br />
2. Temor a ser invasivo<br />
Todo profesional mínimamente sensible siente en alguna<br />
ocasión este tipo <strong>de</strong> temores. Esto pue<strong>de</strong> llevar<br />
en el extremo a actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> huida ante lo psicológico<br />
por la poca preparación para afrontar estos temas que<br />
recibimos durante la carrera, o por diversas razones<br />
<strong>de</strong> índole personal. Cuando hablamos o tratamos <strong>de</strong><br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
temas psicológicos nos remontamos siempre a nuestro<br />
sistema <strong>de</strong> referencias, nuestro propio aparato<br />
psíquico, por ello, un buen contacto con los propios<br />
confl ictos y difi culta<strong>de</strong>s psicológicas y una a<strong>de</strong>cuada<br />
percepción <strong>de</strong> nuestras ansieda<strong>de</strong>s, frustraciones y<br />
limitaciones pue<strong>de</strong> ser el mejor instrumento para po<strong>de</strong>r<br />
contactar con los pacientes.<br />
Pero si esas ten<strong>de</strong>ncias y esos confl ictos se encuentran<br />
mínimamente integrados, elaborados en nosotros,<br />
po<strong>de</strong>mos disponer <strong>de</strong> nuestros propios sentimientos,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> nuestro equipamiento científi co-intelectual,<br />
para discernir hasta qué punto una exploración pue<strong>de</strong><br />
ser en exceso invasiva, vergonzante para un paciente, y<br />
hasta qué extremos no. Nuestro instrumento para medir<br />
esas variables es nuestra propia capacidad cognitiva:<br />
por un lado, nuestros conocimientos y experiencia con<br />
respecto a esas técnicas, por otro, nuestros sentimientos<br />
y empatía con respecto al consultante.<br />
Para realizar una correcta asistencia, máxime en atención<br />
primaria, lo que necesitamos no son tanto protocolos<br />
y cuestionarios para interrogar a los pacientes,<br />
evitando así ansieda<strong>de</strong>s suplementarias, silencios,<br />
momentos <strong>de</strong> duda o <strong>de</strong> no saber qué hacer. Esos<br />
instrumentos pue<strong>de</strong>n ser útiles, pero solo si se complementan<br />
con un dispositivo mucho más fi no, <strong>de</strong>licado<br />
y difícil <strong>de</strong> “mantener a punto”: nuestra capacidad <strong>de</strong><br />
escuchar, observar y esperar.<br />
Indudablemente, también así cometeremos errores,<br />
como los comete incluso una madre a propósito <strong>de</strong><br />
las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> su hijo o bebé: en último extremo,<br />
éste no llega a <strong>de</strong>cirle qué es lo que <strong>de</strong>sea o necesita.<br />
La madre <strong>de</strong>be intuirlo y, para ello, no le queda más<br />
remedio que intentar imaginar qué tipo <strong>de</strong> sentimientos<br />
le produciría a ella esa situación o por qué sufriría ella en<br />
tal o cuál situación. Esa capacidad <strong>de</strong> imaginar lo que le<br />
ocurre al bebé, esa capacidad <strong>de</strong> fantasear con él y por<br />
él, esa capacidad <strong>de</strong> revérie, como la llamó Bion (1963,<br />
1970), tiene alguna relación con los “instrumentos”<br />
que pue<strong>de</strong> utilizar el médico para discernir hasta qué<br />
punto una exploración pue<strong>de</strong> ser o no intrusiva, dolorosa<br />
o vergonzante para un consultante cualquiera. Y<br />
recor<strong>de</strong>mos que, cuando hablamos <strong>de</strong> exploraciones,<br />
nos estamos refi riendo también a las psicosociales,<br />
que la mayoría <strong>de</strong> las veces no han <strong>de</strong> realizarse <strong>de</strong><br />
forma activa o intrusiva, sino precisamente sabiendo<br />
escuchar, observar e imaginar por el paciente.<br />
3. Ser poco útil<br />
El médico no siempre tiene claro lo que es útil para el<br />
paciente, y está <strong>de</strong>mostrado en muchos trabajos que<br />
lo que el paciente <strong>de</strong> verdad vive como útil es: po<strong>de</strong>r<br />
explicarse, po<strong>de</strong>r ser ayudado a observar y observarse<br />
y sentirse contenido en sus ansieda<strong>de</strong>s y temores<br />
(Treadway, 1983).<br />
Se trata <strong>de</strong> un temor lógico en una profesión y una<br />
actividad basada precisamente en la ayuda a los <strong>de</strong>más.<br />
El que nuestra acción u omisión pueda resultar<br />
poco útil para los consultantes es uno <strong>de</strong> los temores<br />
a los que se enfrenta el médico en cada uno <strong>de</strong> sus<br />
actos profesionales, aunque, como ocurre a menudo,<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
el origen <strong>de</strong> ese temor suele ser contradictorio. Por un<br />
lado, y en unos profesionales más que en otros, lo que<br />
infun<strong>de</strong> temor es la herida a la propia autoestima que<br />
signifi ca el verse uno mismo poco útil, no conocedor.<br />
Incluso, la herida que signifi ca el que los pacientes se<br />
percaten <strong>de</strong> ello y lo manifi esten. Por otro lado, y generalmente<br />
<strong>de</strong> forma más importante, el fallo que ello<br />
implica en nuestra capacidad <strong>de</strong> ayudar, <strong>de</strong> expresar<br />
la solidaridad humana, motivación tan importante en<br />
todos nosotros y tan básica en toda actividad asistencial.<br />
Ese temor a ser poco útil es el que, hipertrofi ado y <strong>de</strong>formado,<br />
lleva incluso a la yatrogenia y a la malpraxis.<br />
Cuando un médico <strong>de</strong>sconoce aún qué tiene el paciente<br />
o duda sobre si tiene o no alguna afección o cuál ha<br />
sido en realidad el motivo <strong>de</strong> su consulta, pocas veces<br />
pue<strong>de</strong> resistir el temor a ser consi<strong>de</strong>rado (y consi<strong>de</strong>rarse)<br />
poco útil. Y en ese momento tien<strong>de</strong> (ten<strong>de</strong>mos<br />
todos) a recetar, <strong>de</strong>mandar exploraciones, brindar consejos<br />
bienintencionados o seudoexplicaciones nada<br />
tranquilizadoras. Suelen ser sistemas poco útiles, tanto<br />
para el paciente como para nosotros mismos y para<br />
la asistencia, aunque a menudo, dominados por esos<br />
temores, por el “qué dirá” el consultante (y por otros<br />
tipos <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong>s), caigamos en su utilización.<br />
El peligro, como <strong>de</strong>cimos, es la yatrogenia y la malpraxis<br />
si vamos generalizando esta actitud. Y, <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
luego, ansieda<strong>de</strong>s personales y profesionales <strong>de</strong> todo<br />
tipo no nos faltarán para que la generalicemos. Pero<br />
es que, a<strong>de</strong>más, tales actitu<strong>de</strong>s se basan en una<br />
i<strong>de</strong>a equivocada <strong>de</strong> lo que pue<strong>de</strong> resultar útil para el<br />
paciente, y está <strong>de</strong>mostrado (Treadway, 1983; Balint,<br />
1967, 1968; Balint et al 1966, 1973; Marty et al, 1963)<br />
que, muy a menudo, lo que <strong>de</strong> verdad es útil para el<br />
paciente, incluso lo que él entien<strong>de</strong> como útil (Treadway,<br />
1983), es po<strong>de</strong>r explicarse, po<strong>de</strong>r ser ayudado a<br />
observar, captar cómo el otro, ante la comunicación<br />
<strong>de</strong> la ansiedad, no tien<strong>de</strong> a actuar, sentirse contenido<br />
en las ansieda<strong>de</strong>s y temores. Por mucho que en las<br />
faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina a menudo nos enseñen una<br />
visión <strong>de</strong> la utilidad y la efi cacia, en ocasiones rayan en<br />
el productivismo taylorizado. La realidad posterior <strong>de</strong><br />
la asistencia, y más aún <strong>de</strong> la asistencia ambulatoria,<br />
es así <strong>de</strong> diferente. A<strong>de</strong>más, no olvi<strong>de</strong>mos que cuando<br />
ante las actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paciente temeroso, sufriente,<br />
lleno <strong>de</strong> incertidumbres, nosotros po<strong>de</strong>mos actuar, o<br />
no actuar, calmadamente, recogiendo esa ansiedad<br />
en nosotros sin respon<strong>de</strong>r con nuevas ansieda<strong>de</strong>s<br />
personales o con acciones precipitadas. Si po<strong>de</strong>mos<br />
reconocer que aún no tenemos datos sufi cientes, si, llegado<br />
el momento <strong>de</strong> esperar, po<strong>de</strong>mos mostrar nuestra<br />
capacidad <strong>de</strong> hacerlo sin sentirnos por ello <strong>de</strong>sbordados<br />
por la ansiedad, estamos también proporcionando<br />
otra pauta <strong>de</strong> aprendizaje que, por mínimamente buena<br />
que sea la relación médico-paciente, el consultante va<br />
a ten<strong>de</strong>r a recoger e interiorizar.<br />
4. No compren<strong>de</strong>r al paciente, ser poco tolerante<br />
Si la persona, su actitud en la relación, su enfermedad,<br />
o cualquier elemento no son <strong>de</strong> nuestro agrado (su<br />
aseo personal, su forma <strong>de</strong> expresarse, sus <strong>de</strong>fectos<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235 232
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
personales), es natural que a veces temamos no ser<br />
sufi cientemente tolerantes con el paciente. El po<strong>de</strong>r<br />
sentir y soportar este temor es necesario para no caer<br />
en los mil sistemas <strong>de</strong> quitarse al paciente <strong>de</strong> encima:<br />
rechazo, inatención <strong>de</strong> patologías, adoctrinamiento o<br />
hipertrofi a <strong>de</strong>l rol apostólico, <strong>de</strong>rivación, etc.<br />
La elaboración <strong>de</strong> este temor aumentará nuestra tolerancia<br />
y capacidad <strong>de</strong> contención ante personas,<br />
confl ictos ante los cuales nos encontramos a disgusto<br />
o problematizados. Cuando la relación médico-paciente<br />
es buena, con el tiempo el paciente enriquece su<br />
expresión, sus hábitos higiénicos, e incluso la forma<br />
<strong>de</strong> expresarse, por imitación <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lo y no por imposición<br />
y adoctrinamiento.<br />
5. Que no nos valoren, que nos hieran, que nos<br />
hagan sufrir<br />
Este es uno <strong>de</strong> los puntos que merece la pena recoger<br />
y analizar porque ante la situación sanitaria en nuestro<br />
país el temor <strong>de</strong> los profesionales a la valoración<br />
está escindido ¿qué opinión <strong>de</strong>sfavorable teme más<br />
el médico que trabaja en los Servicios <strong>de</strong> Salud: la <strong>de</strong><br />
los consultantes, la <strong>de</strong> sus compañeros o la <strong>de</strong> sus<br />
jerarquías?. Todos sabemos que ciertas formas organizativas<br />
propuestas para el funcionamiento asistencial<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> criterios puramente económicos son perversas<br />
y fomentan la perversión <strong>de</strong> lo que <strong>de</strong>be ser un equipo<br />
asistencial. Esto tiene una infl uencia negativa sobre<br />
cada uno <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la relación asistencial.<br />
Lo que se teme no es tanto el mal-aten<strong>de</strong>r o incluso<br />
dañar sino, ante todo, que nuestros jefes o superiores<br />
se hagan una mala i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> nosotros o no nos valoren<br />
sufi cientemente. Fantasías infantiles <strong>de</strong> agradar a<br />
imagos parentales proyectados en la institución que en<br />
muchos casos se combinan con una situación real <strong>de</strong><br />
sometimiento por inestabilidad <strong>de</strong> los puestos laborales<br />
(interinidad, contrato temporal, etc,).<br />
Esta perversión frecuente que prima la opinión <strong>de</strong> la<br />
jerarquía sobre las actuaciones <strong>de</strong> los profesionales,<br />
basándose en los objetivos “pactados”, escin<strong>de</strong> al<br />
profesional en la práctica asistencial.<br />
Todo equipo no <strong>de</strong>mocrático, jerarquizado <strong>de</strong> forma<br />
rígida y exagerada o burocratizado, va a tener como<br />
consecuencia esa situación que Tizón García llama<br />
“perversión organizativa”. Pue<strong>de</strong> observarse, por<br />
ejemplo, en la necesidad <strong>de</strong> los inferiores <strong>de</strong> alcanzar<br />
el escalafón por la valoración <strong>de</strong> los superiores más<br />
que por otras motivaciones <strong>de</strong>ontológicas. También<br />
pue<strong>de</strong>n apreciarse en otros muchos fenómenos: la<br />
necesidad compulsiva <strong>de</strong> publicar, más que <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r<br />
a los pacientes, como conducta <strong>de</strong> evitación ante<br />
el malestar que les provoca la atención clínica por<br />
sus difi culta<strong>de</strong>s internas para elaborar ansieda<strong>de</strong>s,<br />
las continuas carreras por “estar más al día en las<br />
publicaciones internacionales” que el compañero, la<br />
multiplicación <strong>de</strong> las jerarquías intermedias (administrativas<br />
o funcionales), etc., todo ello producto <strong>de</strong> la<br />
huida <strong>de</strong>l quehacer clínico motivado por necesida<strong>de</strong>s<br />
narcisistas (Tizón García, 1988).<br />
Con todo esto parece claro que los factores intrapsíquicos<br />
<strong>de</strong>l propio médico son fundamentales para<br />
233<br />
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
realizar una asistencia o atención clínica mínimamente<br />
satisfactoria, tanto para el propio profesional como<br />
para el paciente. Para la práctica médica los rasgos<br />
<strong>de</strong> personalidad <strong>de</strong>l propio profesional son <strong>de</strong> capital<br />
importancia, pero ello no es óbice para que se puedan<br />
mejorar los rasgos que favorecen una relación positiva<br />
con el paciente.<br />
PSICOLOGIA DE LA RELACION ASISTENCIAL,<br />
CONTENCION E INTERACCION TERAPEUTICA<br />
El primer contacto <strong>de</strong>l consultante con el médico<br />
o el equipo sanitario ocurre generalmente cuando<br />
aquél, sea por temores ante la enfermedad o por los<br />
pa<strong>de</strong>cimientos que ésta le impone, se encuentra bajo<br />
los efectos <strong>de</strong> la ansiedad. Por ello, es probable que<br />
aparezca ante nosotros menos integrado, como más<br />
perturbado <strong>de</strong> lo que en realidad es, con un nivel <strong>de</strong><br />
integración y <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo personal menor <strong>de</strong>l que en<br />
otras ocasiones mostraría. En estos momentos, no<br />
tenemos en cuenta que estas personas han pasado, a<br />
lo largo <strong>de</strong> su vida, toda una serie <strong>de</strong> acontecimientos<br />
estresantes (casarse, hijos, pérdidas, sufrimientos,<br />
carencias, etc.) sin <strong>de</strong>smoronarse. Aspectos positivos<br />
que siempre hay que explorar en toda entrevista y que<br />
haya que señalar como reforzadores.<br />
A menudo, incluso aparecen en los pacientes rasgos<br />
que po<strong>de</strong>mos sentir como infantiles, inmaduros; no<br />
olvi<strong>de</strong>mos que las enfermeda<strong>de</strong>s y las contrarieda<strong>de</strong>s<br />
importantes tien<strong>de</strong>n a <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar en todos los seres<br />
humanos ten<strong>de</strong>ncias a la regresión. Ten<strong>de</strong>ncias más<br />
marcadas por la necesidad <strong>de</strong> ayuda, por la <strong>de</strong>manda<br />
<strong>de</strong> atención, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, necesidad <strong>de</strong> castigo,<br />
etc. Actitu<strong>de</strong>s que todos nosotros hemos mantenido<br />
durante la infancia: período <strong>de</strong> la vida en el que <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>mos<br />
hasta los últimos extremos <strong>de</strong> los que nos<br />
ro<strong>de</strong>an y en la cual nuestra capacidad <strong>de</strong> autonomía<br />
está muy reducida.<br />
Este hecho, la regresión, que hace tan diferente la relación<br />
que los consultantes establecen con los profesionales<br />
que la que establecerían en otras circunstancias,<br />
pue<strong>de</strong> tener, simplifi cando, tres tipos <strong>de</strong> respuesta en<br />
los profesionales:<br />
1) Favorecer el distanciamiento por evitación y huida.<br />
2) Favorecer la <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia creando en los equipos<br />
una situación <strong>de</strong> ansiedad crónica, en relación con<br />
las ansieda<strong>de</strong>s crónicas, no elaboradas, que son<br />
transmitidas intensamente por cada paciente a<br />
equipos sometidos a gran presión asistencial.<br />
3) Favorecer la relación médico-paciente, para lo<br />
cual se <strong>de</strong>be producir en el médico una actitud <strong>de</strong><br />
escucha abierta al dolor emocional <strong>de</strong>l consultante.<br />
Si el médico pue<strong>de</strong> ofrecerse como receptáculo <strong>de</strong>l<br />
exceso <strong>de</strong> ansiedad que los pacientes no pue<strong>de</strong>n<br />
aguantar porque son incapaces <strong>de</strong> elaborar en<br />
ese momento, ya solo con esa actitud proporciona<br />
alivios, ayuda y mejoría en su práctica cotidiana,<br />
y sobre todo si a<strong>de</strong>más sus acciones y palabras<br />
ayudan a que los aspectos más sanos <strong>de</strong>l paciente<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
puedan afl orar. Una iniciativa sana dispuesta a<br />
compren<strong>de</strong>r, elaborar e integrar la situación <strong>de</strong><br />
sufrimiento ayudará a no cronifi car al paciente en<br />
las <strong>de</strong>fensas contra la ansiedad.<br />
Ayudándole a verbalizar el dolor o el sufrimiento con<br />
una actitud comprensiva hacia él mismo. Esta habilidad<br />
<strong>de</strong> recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> uno mismo, sin <strong>de</strong>volverlo, rechazarlo o actuarlo, es<br />
semejante a lo que la madre hace con un bebé. D. W.<br />
Winnicott (1955), un pediatra psicoanalizado, que luego<br />
llegó a ser uno <strong>de</strong> los psicoanalistas europeos más<br />
infl uyentes, fue quien más hizo hincapié en estos procesos:<br />
en la gran necesidad que tiene el niño pequeño<br />
<strong>de</strong> que la madre le ofrezca su apoyo físico y emocional,<br />
lo sostenga en sus necesida<strong>de</strong>s, frustraciones, dolores.<br />
Pero no es un mero sostener, sino un contener <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> nosotros al otro mental y físicamente.<br />
El hecho <strong>de</strong> que uno <strong>de</strong> nosotros haya tenido una<br />
madre o fi gura sustitutiva que nos haya contenido<br />
bien facilita enormemente nuestro <strong>de</strong>sarrollo psicológico,<br />
dándonos la capacidad <strong>de</strong> mentalización: una<br />
moratoria, una cierta espera que facilita la labor <strong>de</strong><br />
refl exionar y planifi car.<br />
El <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> la contención marcó un hito en la<br />
psicología <strong>de</strong> las relaciones humanas. Este concepto<br />
juega un papel importante en las explicaciones <strong>de</strong><br />
la ayuda psicológica que un equipo sanitario pue<strong>de</strong><br />
prestar en asistencia primaria.<br />
La contención será, pues, ese proceso mediante el<br />
cual po<strong>de</strong>mos percibir la ansiedad ajena y propia, notando<br />
cómo se remueven en nosotros extractos más<br />
profundos, sin pasar a la acción, dándonos por ello un<br />
tiempo para la mentalización, refl exión y planifi cación<br />
<strong>de</strong> cuándo y cómo comenzar a elaborar con el paciente,<br />
y secundaria e indirectamente mostrarles un mo<strong>de</strong>lo<br />
con el que i<strong>de</strong>ntifi carse, lo mismo que ocurre entre el<br />
niño y la madre.<br />
Cada vez que el niño llora, la madre se pone ansiosa<br />
porque percibe su ansiedad, pero no actúa <strong>de</strong><br />
inmediato. La madre contiene esa ansiedad propia y<br />
se plantea qué es lo que pue<strong>de</strong> estar pasando, si es<br />
capaz <strong>de</strong> sentir, emocionarse, y fantasear con y por el<br />
bebé (Bion: “reverie”, 1963;). Por ensayo y error, cada<br />
vez será más certera en la comprensión <strong>de</strong>l mismo y<br />
más contenedora incluso <strong>de</strong> su propia ansiedad ante<br />
los errores para irlos admitiendo y dirigiendo progresivamente.<br />
Isca Salzberger-Wittemberg (1970) recuerda que cuando<br />
una persona es receptiva es capaz <strong>de</strong> escuchar,<br />
compren<strong>de</strong>r y aguantar el dolor emocional ajeno. Se<br />
genera un proceso dinámico que tien<strong>de</strong> a <strong>de</strong>sarrollar<br />
la relación, los aspectos solidarios (amorosos en un<br />
sentido general) <strong>de</strong> la interacción. Bion lo pone en<br />
relación con la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> continente y contenido. Para el<br />
bebé la madre funciona realmente como un continente,<br />
una envoltura en la que pue<strong>de</strong> sentirse contenido.<br />
A menudo, lo que necesitamos en los momentos <strong>de</strong><br />
confusión, <strong>de</strong>sesperación o frustración es alguien que<br />
pue<strong>de</strong> contenernos, incluso físicamente, mediante el<br />
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
abrazo. Alguien que pue<strong>de</strong> recibirnos en sus brazos o<br />
al menos en su mente sin rechazar nuestras manifestaciones,<br />
nuestro dolor. Si el otro es capaz <strong>de</strong> recibir<br />
y tolerar los aspectos rechazados <strong>de</strong> uno mismo, si<br />
alguien pue<strong>de</strong> escucharlos, sentirlos y hablar <strong>de</strong> ellos<br />
y “no pasa nada”, tal vez no sean tan aterradores, tan<br />
dolorosos como uno mismo imagina. Las prácticas<br />
conductistas integran procesos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntifi cación con<br />
la actitud contenedora <strong>de</strong>l profesional.<br />
A otro nivel más intrapsíquico diremos que esta relación<br />
con una persona comprensiva, que actúa como continente,<br />
permite al paciente el contacto con experiencias<br />
propias en las que se sintió contenido y recuperar estos<br />
aspectos contenedores <strong>de</strong> él mismo.<br />
Por el contrario, si el equipo <strong>de</strong> Salud respon<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
forma inapropiada, no contenedora, esto genera en el<br />
consultante la sensación-sentimiento <strong>de</strong> que tampoco<br />
los otros saben “lidiar” con esas emociones, ansieda<strong>de</strong>s<br />
y temores que a él le arrastran, y las actitu<strong>de</strong>s<br />
regresivas se incrementan.<br />
La capacidad <strong>de</strong> reverie <strong>de</strong> Bion, este componente intrapsíquico<br />
cognitivo, se basa en la “capacidad <strong>de</strong> observar<br />
y <strong>de</strong> observarnos observando”. Es nuestra tarea<br />
contener la situación para po<strong>de</strong>rla <strong>de</strong>scifrar, nombrar<br />
y solucionar si parece conveniente y factible hacerlo.<br />
A<strong>de</strong>más, el mero hecho <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntifi car sentimientos y<br />
emociones, <strong>de</strong> saber <strong>de</strong> dón<strong>de</strong> vienen y dón<strong>de</strong> van, <strong>de</strong><br />
traducirlos en palabras, produce en nosotros mismos y<br />
en el consultante una cierta sensación <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n mental,<br />
<strong>de</strong> menor confusión, lo cual es ventajoso siempre.<br />
APOYO PSICOLOGICO EN ATENCION PRIMARIA<br />
Hablar <strong>de</strong> psicoterapia en el sentido estricto en Atención<br />
Primaria es ilusorio, máxime si se conoce que los<br />
psiquiatras en rarísimas ocasiones po<strong>de</strong>mos aplicar<br />
técnicas psicoterapéuticas (no olvi<strong>de</strong>mos que el tiempo<br />
medio “pactado” en cada revisión psiquiátrica es <strong>de</strong><br />
20 minutos). Cualquier psicoterapeuta, <strong>de</strong> cualquier<br />
orientación, necesita un tiempo mínimo <strong>de</strong> 1/2 a 1 hora<br />
y la posibilidad <strong>de</strong> acortar las revisiones (frecuencia<br />
semanal o al menos quincenal).<br />
En este sentido, la única psicoterapia que pue<strong>de</strong> realizar<br />
un profesional <strong>de</strong> la salud es el apoyo terapéutico.<br />
Consi<strong>de</strong>rada tradicionalmente la psicoterapia <strong>de</strong><br />
apoyo como una categoría residual pensada para ser<br />
prescrita a pacientes no tratables, no había sido objeto<br />
<strong>de</strong> escrutinio conceptual ni <strong>de</strong> estudios empíricos. A<br />
partir <strong>de</strong> 1986 comienzan a aparecer varios libros y<br />
artículos <strong>de</strong>dicados al tema (Werme, 1984; Winston,<br />
1986, Rockland, 1989; Pinsker, 1991).<br />
Objetivos<br />
Esta modalidad <strong>de</strong> terapia intenta ayudar al paciente<br />
a mantener o restablecer su nivel <strong>de</strong> funcionamiento<br />
óptimo a pesar <strong>de</strong> las limitaciones <strong>de</strong> la enfermedad,<br />
su personalidad, sus habilida<strong>de</strong>s naturales o sus<br />
circunstancias vitales. En general, este objetivo la<br />
diferencia <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> terapias orientadas a cambios<br />
específi cos.<br />
Los teóricos <strong>de</strong> la psicología <strong>de</strong>l “yo” han señalado<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235 234
A R T Í C U L O E S P E C I A L<br />
que proporcionar un ambiente <strong>de</strong> apoyo, escucha<br />
empática y actuar como un objeto <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntifi cación<br />
seguro y digno <strong>de</strong> confi anza pue<strong>de</strong> llevar a fortalecer<br />
el yo, incrementando sus <strong>de</strong>fensas y así favorecer la<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l paciente.<br />
El apoyo psicológico está indicado en todo tipo <strong>de</strong><br />
pacientes, en todo tipo <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s, y la duración<br />
no está limitada al tiempo <strong>de</strong> la sesión o a la frecuencia<br />
intersesiones, sino que pue<strong>de</strong> adaptarse a las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong>l profesional y <strong>de</strong> la institución.<br />
Alexan<strong>de</strong>r fue el primero en estudiar la psicoterapia <strong>de</strong><br />
apoyo y estableció como base <strong>de</strong> la misma la importancia<br />
<strong>de</strong> la relación médico-paciente por un lado, y la<br />
intervención activa por parte <strong>de</strong>l terapeuta por otro.<br />
El terapeuta <strong>de</strong>be ser accesible, seguro y capaz <strong>de</strong><br />
asumir algunas funciones <strong>de</strong> apoyo (yo auxiliar, superyo<br />
auxiliar) a manera <strong>de</strong> fi gura parental buena. En<br />
una situación terapéutica así, el paciente es capaz <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntifi carse con el terapeuta y <strong>de</strong> asimilar las capacida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> funcionamiento óptimo que éste pue<strong>de</strong> tener,<br />
<strong>de</strong> ahí la importancia <strong>de</strong> saber contener y contenerse<br />
por parte <strong>de</strong>l mismo. La utilización <strong>de</strong> la relación terapéutica<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong>l paciente para alcanzar<br />
una mayor autonomía se asemeja a la in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia<br />
que adquiere el niño a medida que va internalizando<br />
las fi guras parentales. El uso <strong>de</strong> la fi gura “maternal”<br />
como objeto <strong>de</strong> i<strong>de</strong>alización por el niño es necesario<br />
para que éste alcance un sentido <strong>de</strong>l yo coherente y<br />
estable, y por consiguiente una buena autoestima. De<br />
forma análoga, permitir al paciente que, durante el<br />
tiempo que estime necesario, se vea a sí mismo especularmente<br />
en la fi gura parental i<strong>de</strong>alizada <strong>de</strong>l médico<br />
le va a permite creer o estabilizar nuevas estructuras<br />
y conductas internas adquiridas.<br />
Muchos pacientes <strong>de</strong>sarrollan una relación <strong>de</strong>pendiente<br />
y ambivalente semejante al proceso <strong>de</strong> individuación-separación<br />
en el niño, por eso es tan importante<br />
el respeto por parte <strong>de</strong>l terapeuta, <strong>de</strong> los movimientos<br />
<strong>de</strong> autonomía y <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> repostar. Las técnicas<br />
esenciales: prueba <strong>de</strong> realidad, reafi rmación,<br />
clarifi cación, establecimiento <strong>de</strong> límites, refuerzo, reestructuración<br />
cognitiva, etc., van a ayudar a tal fi n. Las<br />
interpretaciones, si se realizan, <strong>de</strong>ben ir encaminadas<br />
a disminuir la ansiedad y fortalecer las <strong>de</strong>fensas, y en<br />
general están <strong>de</strong>saconsejadas (el material inconsciente<br />
pue<strong>de</strong> ser muy ansiógeno y confl ictivo).<br />
Se utiliza el material consciente, que no ponga en<br />
peligro su autoestima, y todo <strong>de</strong>be ir encaminado<br />
a aliviar al mismo <strong>de</strong> la tensión y el sufrimiento. En<br />
algunos estudios las terapias <strong>de</strong> apoyo resultan muy<br />
efi caces para fortalecer el yo y el funcionamiento individual,<br />
y con resultados comparables al resto <strong>de</strong> las<br />
psicoterapias.<br />
235<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
Psicoteraia <strong>de</strong> Apoyo... Ordóñez M.P.<br />
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paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos; 1986.<br />
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1975.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 226-235
a Médico <strong>de</strong> Familia. Servicio<br />
<strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>l Complejo<br />
Hospitalario Universitario <strong>de</strong><br />
Albacete.<br />
b Médico <strong>de</strong> Familia. Centro<br />
<strong>de</strong> Salud Zona III (Albacete).<br />
c Médico <strong>de</strong> Familia. Centro<br />
<strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Casas Ibáñez,<br />
Consultorio <strong>de</strong> Fuentealbilla<br />
(Albacete).<br />
d Médico <strong>de</strong> Familia. Base<br />
Aérea <strong>de</strong> Los Llanos. Unidad<br />
<strong>de</strong> Lípidos <strong>de</strong> la Clínica Virgen<br />
<strong>de</strong>l Rosario. Albacete.<br />
e Médico <strong>de</strong> Familia.<br />
Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Casas<br />
<strong>de</strong> Juan Núñez, Consultorio<br />
<strong>de</strong> Alatoz (Albacete).<br />
En nombre <strong>de</strong>l GEVA: Grupo<br />
<strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Vasculares<br />
<strong>de</strong> Albacete.<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia: David<br />
Cal<strong>de</strong>villa Bernardo. Servicio<br />
<strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>l Complejo<br />
Hospitalario Universitario <strong>de</strong><br />
Albacete, C/ Hermanos Falcó<br />
s/n, 02002 Albacete. E-mail:<br />
dcal<strong>de</strong>villaber@yahoo.es<br />
Recibido el 2 <strong>de</strong> septiembre<br />
<strong>de</strong> 2008.<br />
Aceptado para su publicación el<br />
23 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2008.<br />
R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
Crisis Hipertensivas<br />
David Cal<strong>de</strong>villa Bernardo a , Josefa Martínez Pérez a , Luis Miguel Artigao Ro<strong>de</strong>nas b ,<br />
Juan Antonio Divisón Garrote c , Julio Antonio Carbayo Herencia d , Javier Massó Orozco e<br />
RESUMEN<br />
Las crisis hipertensivas constituyen un motivo frecuente <strong>de</strong> consulta en los servicios <strong>de</strong> urgencias.<br />
Aproximadamente un 1-2% <strong>de</strong> los pacientes hipertensos <strong>de</strong>sarrollarán una crisis hipertensiva en algún<br />
momento <strong>de</strong> su vida. El presente trabajo preten<strong>de</strong> revisar las guías clínicas <strong>de</strong> referencia más actuales<br />
en el manejo <strong>de</strong> esta patología, con el fi n <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r plantear unas recomendaciones clínicas. El tema<br />
<strong>de</strong> estudio suele estar incluido en los documentos <strong>de</strong> consenso que sobre el manejo <strong>de</strong> la hipertensión<br />
arterial se han publicado, los cuales son muy similares en cuanto a contenidos y recomendaciones.<br />
Las guías clínicas evaluadas son muy similares en cuanto a contenidos y recomendaciones, incluyendo<br />
casi todas un apartado <strong>de</strong> introducción, clasifi cación, <strong>de</strong>fi niciones, y manejo general, diferenciando<br />
entre urgencias y emergencias hipertensivas <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la ausencia o presencia <strong>de</strong> lesión aguda<br />
<strong>de</strong> órganos diana <strong>de</strong> la hipertensión arterial.<br />
Son escasos los ensayos clínicos aleatorizados publicados que han comparado diferentes fármacos<br />
o estrategias <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> las crisis hipertensivas.<br />
Se han encontrado guías sobre el manejo <strong>de</strong> la HTA que sustentan sus recomendaciones en niveles<br />
<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia, pero no se han encontrado guías similares para las crisis hipertensivas, con excepción<br />
<strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong> la pre-eclampsia/eclampsia.<br />
Palabras clave. Hipertensión. Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica. Preeclampsia. Eclampsia. Urgencias Médicas.<br />
ABSTRACT<br />
Hypertensive crises<br />
Hypertensive crises are a frequent motive for consultation in the emergency services. Approximately<br />
1-2% of hypertensive patients <strong>de</strong>velop a hypertensive crisis at some time of their lives. The present<br />
work aims to review the most recent clinical manuals for management of this condition, in or<strong>de</strong>r to<br />
propose some clinical recommendations. The subject of this study is usually treated in the consensus<br />
documents published on the management of arterial hypertension.<br />
The clinical manuals evaluated have very similar contents and recommendations, almost all of them<br />
including an introduction section, classifi cation, <strong>de</strong>fi nitions and general management. Differences<br />
appear, however, in hypertensive urgencies and emergencies <strong>de</strong>pending on the absence or presence<br />
of acute lesion of target organs of the arterial hypertension.<br />
There are few published randomised clinical trials that have compared different drugs or management<br />
strategies for hypertensive crises.<br />
Manuals have been found on the management of AHT that base their recommendations on evi<strong>de</strong>nce,<br />
but similar manuals for hypertensive crises do not exist, except for the management of pre-eclampsia/eclampsia.<br />
Key words. Hypertension. Practice Gui<strong>de</strong>lines. Pre-eclampsia. Eclampsia. Emergencies.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las crisis hipertensivas (CH) constituyen un motivo <strong>de</strong> consulta frecuente en los<br />
Servicios <strong>de</strong> Urgencias hospitalarios y <strong>de</strong> Atención Primaria, con una clara ten<strong>de</strong>ncia<br />
al aumento <strong>de</strong> su inci<strong>de</strong>ncia en los últimos años. En algunas ocasiones, pue<strong>de</strong>n llegar<br />
a constituir una auténtica emergencia médica.<br />
El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es revisar las guías clínicas disponibles, a fi n <strong>de</strong> conocer las<br />
recomendaciones establecidas en la práctica diaria para su correcto manejo.<br />
METODOS<br />
Se han revisado 19 documentos1-19 , guías <strong>de</strong> práctica clínica <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong> la hipertensión<br />
arterial (HTA) en general1-11 y <strong>de</strong> las CH en particular12-19 , incluyendo revisiones<br />
recientes nacionales8-11,15-19 e internacionales1-7,12-14 . En general, los gran<strong>de</strong>s documentos<br />
<strong>de</strong> referencia revisados, sobre el manejo <strong>de</strong> la HTA1-11 , incluyen un apartado referente a<br />
las CH que pue<strong>de</strong>n ser más o menos extensos. En algunas ocasiones sólo se conce<strong>de</strong><br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243 236
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
algún párrafo que resulta casi anecdótico. Otros <strong>de</strong><br />
estos documentos ni siquiera las incluyen4,6,7 .<br />
Las ocho guías clínicas revisadas <strong>de</strong> CH son muy similares<br />
en cuanto a contenidos y recomendaciones.<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
La HTA alcanza una prevalencia comprendida entre<br />
un 20 y un 50% <strong>de</strong> la población adulta, afecta a más<br />
<strong>de</strong> 50 millones <strong>de</strong> personas en Estados Unidos, un<br />
billón <strong>de</strong> sujetos en todo el mundo, y se le atribuyen<br />
aproximadamente 7,1 millones <strong>de</strong> muertes al año3 . Su<br />
prevalencia e inci<strong>de</strong>ncia están aumentando en todo<br />
el mundo, constituyendo un importante problema <strong>de</strong><br />
salud en los países occi<strong>de</strong>ntales3 .<br />
Las CH constituyen una situación clínica que pue<strong>de</strong><br />
poner en riesgo la vida <strong>de</strong>l sujeto hipertenso, estimándose<br />
que aproximadamente un 1-2% <strong>de</strong> los pacientes<br />
hipertensos <strong>de</strong>sarrollarán una crisis hipertensiva en<br />
algún momento <strong>de</strong> su vida, y su inci<strong>de</strong>ncia parece que<br />
ha aumentado en los últimos años20 . Son más frecuentes<br />
en ancianos y en varones, con una relación 2:121 .<br />
Más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> las CH son atribuidas al abandono<br />
terapéutico en la semana previa22 .<br />
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN<br />
Las CH se <strong>de</strong>fi nen como el aumento agudo <strong>de</strong> la<br />
presión arterial (PA) que pue<strong>de</strong> producir alteraciones<br />
estructurales o funcionales sobre los órganos diana.<br />
Clásicamente, las cifras establecidas para <strong>de</strong>fi nir las<br />
crisis hipertensivas eran <strong>de</strong> una presión arterial sistólica<br />
(PAS) ≥210 mm Hg y/o una presión arterial diastólica<br />
(PAD) ≥ 120 mm Hg. Las últimas recomendaciones<br />
publicadas en el Joint National Committee (JNC) 73 rebajan las cifras para consi<strong>de</strong>rar una crisis hipertensiva<br />
a una PAS ≥180 mm Hg y una PAD ≥110 mm Hg. En<br />
cualquier caso, tiene más relevancia la velocidad <strong>de</strong>l<br />
incremento o la situación clínica <strong>de</strong>l paciente que las<br />
propias cifras <strong>de</strong> PA.<br />
Des<strong>de</strong> 1993 con el JNC51 las CH se clasifi can en:<br />
- Urgencias hipertensivas: el ascenso <strong>de</strong> la presión<br />
arterial no se acompaña <strong>de</strong> lesión aguda sobre<br />
órgano diana. El paciente pue<strong>de</strong> estar asintomáti-<br />
237<br />
Crisis Hipertensivas Cal<strong>de</strong>villa D., et al.<br />
co o con síntomas inespecífi cos (cefalea, mareo,<br />
ansiedad, etc.) que en ningún caso pue<strong>de</strong>n comprometer<br />
su vida <strong>de</strong> forma inmediata. Requiere<br />
el <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> PA en las próximas<br />
24-48 horas. Su tratamiento será oral y no suelen<br />
precisar asistencia hospitalaria. No es conveniente<br />
reducir las cifras <strong>de</strong> PA <strong>de</strong>masiado rápido, pues<br />
podría producir hipoperfusión en órganos diana.<br />
Las situaciones más habituales son la crisis asintomática<br />
idiopática, la HTA acelerada-maligna no<br />
complicada, HTA pre y postoperatorio y el abandono<br />
terapéutico.<br />
- Emergencias hipertensivas: La elevación <strong>de</strong> la presión<br />
arterial se asocia a lesión aguda <strong>de</strong> órganos<br />
diana que pue<strong>de</strong> comprometer la vida <strong>de</strong>l paciente<br />
<strong>de</strong> forma inminente. Requiere un <strong>de</strong>scenso rápido<br />
<strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> PA (minutos-horas) con tratamiento<br />
específi co preferentemente por vía parenteral,<br />
precisando ingreso hospitalario (en planta o en<br />
UCI). Las formas clínicas <strong>de</strong> presentación más<br />
habituales son: el dolor torácico (27%), disnea<br />
(22%) y défi cit neurológico (21%) 23 . La mayoría <strong>de</strong><br />
sujetos que presentan una emergencia hipertensiva<br />
son hipertensos conocidos con tratamiento<br />
antihipertensivo. Las principales situaciones <strong>de</strong><br />
emergencias hipertensivas se resumen en la tabla<br />
1.<br />
EVALUACIÓN INICIAL<br />
El primer paso en la evaluación <strong>de</strong> una CH consiste en<br />
medir la PA en los dos brazos <strong>de</strong> forma estandarizada<br />
24 . El paciente <strong>de</strong>be estar sentado en un ambiente<br />
tranquilo, con la espalda apoyada y el brazo a la altura<br />
<strong>de</strong>l corazón. El aparato <strong>de</strong> medida <strong>de</strong>be estar validado<br />
y calibrado. Es necesario utilizar un manguito <strong>de</strong> tamaño<br />
apropiado que <strong>de</strong>be recubrir, al menos, el 80%<br />
<strong>de</strong> la circunferencia braquial, aceptando el manguito<br />
estándar hasta 32 cm. <strong>de</strong> circunferencia braquial. Por<br />
encima <strong>de</strong> este diámetro se utilizará manguito <strong>de</strong> obesos.<br />
Manguitos <strong>de</strong>masiado pequeños sobreestiman las<br />
cifras <strong>de</strong> PA 25 . Por otro lado, los aparatos electrónicos<br />
automáticos o semiautomáticos <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> PA no<br />
son óptimos para la medida <strong>de</strong> la PA en sujetos con<br />
arritmias 26 .<br />
Encefalopatía hipertensiva<br />
Acci<strong>de</strong>nte cebrebrovascular: isquémico, hemorrágico, subabacnoi<strong>de</strong>o<br />
Traumatismo craneoencefálico o medular<br />
Disección <strong>de</strong> Aorta<br />
Síndrome coronario agudo: infarto agudo <strong>de</strong> miocardio o angina inestable<br />
E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón con insufi ciencia respiratoria<br />
Patología renal aguda<br />
Eclampsia<br />
Crisis <strong>de</strong> feocromocitoma<br />
Fármacos-drogas: interacciones con inhibidores <strong>de</strong> la monoaminooxidasa (IMAO), simpaticomiméticos<br />
(Cocaína, éxtasis, anfetaminas), rebote antihipertensivos<br />
Periodo pre y postoperatorio inmediato<br />
Quemaduras graves<br />
Epistaxis graves<br />
Anemia hemolítica microangiopática<br />
Tabla 1. Principales situaciones <strong>de</strong> emergencias hipertensivas.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
Crisis Hipertensivas Cal<strong>de</strong>villa D., et al.<br />
Una vez confi rmada la situación <strong>de</strong> CH la historia clínica<br />
<strong>de</strong>be sujetarse en tres pilares fundamentales:<br />
- Anamnesis: incluir datos <strong>de</strong> fi liación (edad, sexo,<br />
raza, profesión, domicilio). Valorar los antece<strong>de</strong>ntes<br />
personales y familiares <strong>de</strong> HTA (grado <strong>de</strong> control,<br />
cifras habituales <strong>de</strong> PA y tratamiento actual, indagando<br />
el consumo <strong>de</strong> fármacos antihipertensivos y<br />
dosis habituales, abandono terapéutico, grado <strong>de</strong><br />
cumplimiento, asociación <strong>de</strong> otros fármacos, etc.).<br />
Evaluar otros factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular<br />
(diabetes, dislipemias, tabaquismo). Conocer si<br />
existen otras enfermeda<strong>de</strong>s concomitantes, embarazo,<br />
consumo <strong>de</strong> drogas, síntomas acompañantes<br />
(cefalea, náuseas, vómitos, alteración <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong><br />
consciencia, alteraciones visuales, dolor torácico,<br />
rubor, crisis convulsivas, sudoración, palpitaciones,<br />
etc.). En virtud <strong>de</strong> esta evaluación se <strong>de</strong>bería<br />
distinguir entre una urgencia y una emergencia<br />
hipertensiva, y consecuentemente el plan <strong>de</strong> tratamiento.<br />
- Exploración física: medida <strong>de</strong> la presión arterial en<br />
todas las extremida<strong>de</strong>s si precisa, valoración <strong>de</strong><br />
pulsos centrales y periféricos, exploración neurológica<br />
y <strong>de</strong>l fondo <strong>de</strong> ojo. Valoración general y<br />
sistémica (exploración <strong>de</strong> cuello, tórax y abdomen:<br />
auscultación cardiopulmonar, soplos abdominales,<br />
etc.).<br />
- Exploraciones complementarias: en la mayoría<br />
<strong>de</strong> situaciones <strong>de</strong> CH no hay que pedir pruebas<br />
complementarias. Se evaluará su solicitud <strong>de</strong> forma<br />
individualizada según la clínica: hemograma,<br />
bioquímica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,<br />
calcio, proteínas, CPK y troponinas) análisis<br />
<strong>de</strong> orina (sistemático y sedimento, medición <strong>de</strong><br />
catecolaminas y aldosterona), electrocardiograma,<br />
radiografía <strong>de</strong> tórax, gasometría, TAC craneal,<br />
ecocardio-TAC torácico, etc.<br />
TRATAMIENTO<br />
Los ensayos clínicos aleatorizados que han comparado<br />
distintos fármacos o estrategias <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> las CH<br />
son escasos, con gran variabilidad metodológica y<br />
realizados con un número pequeño <strong>de</strong> casos.<br />
Se han encontrado guías sobre el manejo <strong>de</strong> la HTA<br />
que sustentan sus recomendaciones en niveles <strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia6,7,27,28 , pero no se han encontrado guías similares<br />
para las CH, con excepción <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong> la<br />
pre-eclampsia/eclampsia29 .<br />
Objetivos terapéuticos<br />
Los objetivos terapéuticos <strong>de</strong> las urgencias hipertensivas<br />
se dirigen a reducir las cifras <strong>de</strong> PA <strong>de</strong> forma gradual:<br />
20% en un periodo <strong>de</strong> 24-48 horas, o conseguir<br />
una PAD en torno a 100-105 mmHg. Habitualmente se<br />
utilizará medicación por vía oral. El <strong>de</strong>scenso rápido en<br />
las cifras <strong>de</strong> PA se pue<strong>de</strong> asociar a mayor morbilidad<br />
por hipoperfusión <strong>de</strong> órganos diana.<br />
En cuanto a las emergencias hipertensivas, el <strong>de</strong>scenso<br />
<strong>de</strong> la PAD <strong>de</strong>be ser rápido pero controlado: entre un<br />
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
10-15% (máximo 25%), o conseguir valores <strong>de</strong> PAD<br />
en torno a 110 mm Hg en un plazo <strong>de</strong> 30-60 minutos<br />
(excepto en pacientes con aneurisma disecante <strong>de</strong><br />
aorta cuyos valores <strong>de</strong>berían ser reducidos en 5-10<br />
minutos hasta PAS en torno a 120 mm Hg); a partir <strong>de</strong><br />
entonces y en las 4 horas siguientes se intentarán mantener<br />
cifras <strong>de</strong> 160/100. La medida <strong>de</strong> PA no <strong>de</strong>bería<br />
estar por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los valores normales.<br />
Tratamiento específi co: urgencias hipertensivas<br />
Una vez confi rmada la situación <strong>de</strong> urgencia hipertensiva<br />
y <strong>de</strong>scartada la presencia <strong>de</strong> una emergencia<br />
hipertensiva, el paciente <strong>de</strong>be permanecer en reposo,<br />
en un lugar tranquilo, al menos durante 30 minutos, y<br />
posteriormente se evaluarán <strong>de</strong> nuevo las cifras <strong>de</strong> PA.<br />
En caso <strong>de</strong> confi rmación <strong>de</strong> la urgencia hipertensiva, se<br />
iniciará el tratamiento, habitualmente con medicación<br />
oral. En cuanto a la administración por vía sublingual<br />
no es aceptada por todas las guías, proponiendo<br />
exclusivamente la vía oral frente a la subligual, ya que<br />
esta última tiene una absorción más errática y menos<br />
pre<strong>de</strong>cible <strong>de</strong>l fármaco17 .<br />
En pacientes hipertensos conocidos cuya CH está en<br />
el contexto <strong>de</strong>l abandono terapéutico parece razonable,<br />
como primera medida, reintroducir su medicación<br />
habitual. En caso <strong>de</strong> ausencia <strong>de</strong> respuesta, se pue<strong>de</strong><br />
incrementar la dosis o asociar otro fármaco.<br />
Como norma general, se administrará una dosis <strong>de</strong>l<br />
fármaco elegido por vía oral, pudiendo repetir el fármaco<br />
o asociarlo a otro en el plazo <strong>de</strong> 1-2 horas. Si se<br />
consiguen los objetivos terapéuticos, se dará <strong>de</strong> alta<br />
bajo control <strong>de</strong> su médico <strong>de</strong> familia. Si no se consiguen<br />
los objetivos, se valorará <strong>de</strong>rivación al hospital<br />
para corregir las cifras <strong>de</strong> presión por vía endovenosa,<br />
si precisara, y valoración <strong>de</strong> ingreso. Algunas guías<br />
incluyen árboles <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión para el manejo <strong>de</strong> las<br />
CH8,15,16,18,19 . En la fi gura 1 se incluye el algoritmo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisión modifi cado <strong>de</strong> las guías revisadas8,15,16,18,19 .<br />
Son numerosos los fármacos disponibles por vía oral:<br />
nifedipino, captopril, nicardipino, lacidipino, clonidina,<br />
labetalol y atenolol (la tabla 2 muestra un resumen <strong>de</strong><br />
sus propieda<strong>de</strong>s):<br />
- El nifedipino es un fármaco ampliamente utilizado<br />
en los servicios <strong>de</strong> urgencias tanto por vía oral,<br />
como sublingual. Es un calcioantagonista dihidropiridínico<br />
<strong>de</strong> acción corta. El inicio <strong>de</strong> acción es<br />
<strong>de</strong> 5-10 minutos con un pico máximo a los 30-60<br />
minutos y duración <strong>de</strong> 6 horas. En cuanto a su uso<br />
hay división <strong>de</strong> opiniones en las guías evaluadas,<br />
siendo recomendado por alguna <strong>de</strong> ellas8, 15 y claramente<br />
<strong>de</strong>saconsejado por otras2,9,12,13,16,18,19 . Su<br />
presentación es en cápsulas, por lo que no tiene<br />
ningún sentido administrarlo por vía sublingual. Es<br />
un fármaco muy efi caz para bajar la PA, pero pue<strong>de</strong><br />
producir eventos isquémicos como consecuencia<br />
<strong>de</strong> la rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scenso en las cifras <strong>de</strong> PA.<br />
Pue<strong>de</strong> producir vasodilatación, y consecuentemente<br />
un fenómeno <strong>de</strong> robo en lechos vasculares<br />
y taquicardia refl eja por la liberación masiva <strong>de</strong><br />
catecolaminas, por lo que su uso <strong>de</strong>bería ser aban-<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243 238
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
donado en el manejo <strong>de</strong> las CH. Está formalmente<br />
contraindicado en pacientes con infarto agudo <strong>de</strong><br />
miocardio y se <strong>de</strong>be utilizar con precaución en el<br />
resto <strong>de</strong> la población, sobre todo en ancianos.<br />
Algunos autores han sugerido la utilización <strong>de</strong> la<br />
forma retard <strong>de</strong> este fármaco30,31 , si bien otras guías<br />
no lo recomiendan en las CH17 .<br />
- El captopril es el fármaco <strong>de</strong>l que se dispone<br />
mayor experiencia publicada en el manejo <strong>de</strong> las<br />
CH, siendo consi<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> elección en todas las<br />
guías revisadas, salvo contraindicaciones. Si bien<br />
algunas guías lo recomiendan por vía sublingual15 ,<br />
otras insisten en su administración oral ya que es<br />
más estable en su absorción17 . El efecto <strong>de</strong> este<br />
IECA se inicia a los 15-30 minutos y su duración<br />
<strong>de</strong> acción es <strong>de</strong> 4-6 horas.<br />
- El nicardipino es un calcioantagonista dihidropiridínico,<br />
con un perfi l similar al nifedipino, pero con<br />
la ventaja <strong>de</strong> que posee una vida media más larga<br />
(8-9 horas). Tiene pocos efectos secundarios,<br />
aunque su uso no está <strong>de</strong>masiado extendido en<br />
los servicios <strong>de</strong> urgencias. Es recomendado por la<br />
mayoría <strong>de</strong> guías13,14,16,18 .<br />
- El lacidipino es también un calcioantagonista<br />
dihidropiridínico, <strong>de</strong> características similares al<br />
anterior. Tan sólo unas pocas guías lo incluyen en<br />
el tratamiento <strong>de</strong> las CH16 .<br />
- La clonidina es incluida en una minoría <strong>de</strong><br />
guías17 .<br />
- El labetalol es un betabloqueante no cardioselectivo<br />
y bloqueante α1. Su efecto se inicia en 30-120<br />
minutos y su duración <strong>de</strong> acción es <strong>de</strong> 5 horas.<br />
También es un fármaco ampliamente utilizado en<br />
los servicios <strong>de</strong> urgencias y recomendado por la<br />
mayoría <strong>de</strong> las guías13,14,16,18,19 .<br />
- El atenolol es un β bloqueante cardioselectivo. Es<br />
recomendado por algunas guías8,9,15 .<br />
Tratamiento específi co: emergencias hipertensivas<br />
Las emergencias hipertensivas requieren reducción<br />
inmediata <strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> PA por el daño agudo <strong>de</strong><br />
los órganos diana <strong>de</strong> la HTA y consecuentemente<br />
el potencial compromiso para la vida <strong>de</strong>l paciente.<br />
Preferentemente se utilizará medicación intravenosa,<br />
requiriendo monitorización electrocardiográfi ca continua<br />
<strong>de</strong> la PA, <strong>de</strong> la saturación <strong>de</strong> oxígeno, y disponer<br />
<strong>de</strong>, al menos, un acceso venoso periférico. Su manejo<br />
es hospitalario.<br />
Los fármacos a utilizar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rán <strong>de</strong> la situación<br />
específi ca <strong>de</strong> la urgencia hipertensiva. Los fármacos<br />
más habitualmente utilizados son (tabla 3):<br />
- Enalaprilato: posee pocos efectos secundarios.<br />
Como todos los IECAS está contraindicado en el<br />
embarazo.<br />
- Esmolol: es un betabloqueante cardioselectivo con<br />
una duración <strong>de</strong> acción ultracorta. Es un fármaco<br />
239<br />
Crisis Hipertensivas Cal<strong>de</strong>villa D., et al.<br />
seguro en pacientes con cardiopatía isquémica y<br />
útil en hipertensión severa en el postoperatorio. Es<br />
el betabloqueante i<strong>de</strong>al en pacientes críticos.<br />
- Labetalol: disminuye las resistencias periféricas y el<br />
gasto cardiaco sin que disminuya el fl ujo sanguíneo<br />
cerebral, renal o coronario. Es un fármaco útil en la<br />
mayoría <strong>de</strong> CH, sobre todo asociada a cardiopatía<br />
isquémica.<br />
- Nicardipino: es un calcioantagonista dihidropiridínico<br />
<strong>de</strong> segunda generación. Ha <strong>de</strong>mostrado<br />
reducir la isquemia cerebral y cardiaca. Es útil en<br />
pacientes con enfermedad coronaria y disfunción<br />
sistólica.<br />
- Nitroprusiato: es un potente vasodilatador arterial<br />
y venoso. Se utiliza en infusión continua y tras su<br />
supresión su efecto se lava en pocos minutos.<br />
El fármaco aumenta la presión intracraneal y en<br />
sujetos con cardiopatía isquémica aguda produce<br />
reducción <strong>de</strong>l fl ujo sanguíneo regional, que pue<strong>de</strong><br />
aumentar la mortalidad. Produce citotoxicidad en<br />
oído, sistema nervioso central e hígado. Dado su<br />
alto potencial <strong>de</strong> toxicidad y efectos adversos, este<br />
fármaco sólo <strong>de</strong>bería usarse cuando otros agentes<br />
antihipertensivos endovenosos no estuvieran<br />
disponibles. La duración <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>be ser<br />
lo más corta posible. El fármaco se inactiva con la<br />
luz y <strong>de</strong>be utilizarse en unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> críticos.<br />
- Nitroglicerina: es un potente venodilatador que sólo<br />
a altas dosis tiene tal efecto a nivel <strong>de</strong>l tono arterial.<br />
Reduce la PA por disminución <strong>de</strong> la precarga y<br />
<strong>de</strong>l gasto cardiaco, por lo que clásicamente se ha<br />
utilizado en dos situaciones concretas: la isquemia<br />
miocárdica aguda y el e<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón.<br />
- Fentolamina: es un bloqueante alfa adrenérgico<br />
<strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> efecto inmediato y duración corta. Es<br />
<strong>de</strong> elección en las CH mediadas por aumento <strong>de</strong><br />
catecolaminas (feocromocitoma). Pue<strong>de</strong> producir<br />
angina y taquicardia.<br />
- Urapidil: es un antagonista selectivo alfaadrenérgico.<br />
Tiene un efecto vasodilatador periférico, pero<br />
sin taquicardia reactiva. Reduce las resistencias<br />
vasculares periféricas disminuyendo la postcarga<br />
y la PA.<br />
- Hidralacina: es un vasodilatador arterial que actúa<br />
sobre la PAD. Se utiliza sobre todo en el embarazo,<br />
pues disminuye las resistencias periféricas sin<br />
afectar al fl ujo útero-placentario. No <strong>de</strong>be diluirse<br />
en soluciones glucosadas.<br />
Emergencias hipertensivas específi cas:<br />
• Neurológicas:<br />
- Encefalopatía hipertensiva: es un cuadro clínico<br />
que cursa con cifras elevadas <strong>de</strong> PA y clínica<br />
neurológica aguda o subaguda que se acompaña<br />
<strong>de</strong> cefalea, nauseas, vómitos, e<strong>de</strong>ma<br />
<strong>de</strong> papila, síndrome confusional y alteración<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> consciencia. Su diagnóstico es<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
Crisis Hipertensivas Cal<strong>de</strong>villa D., et al.<br />
por exclusión <strong>de</strong> otros procesos neurológicos<br />
que cursan con esta clínica. Se produce por un<br />
e<strong>de</strong>ma cerebral difuso que compromete el fl ujo<br />
sanguíneo cerebral. Los fármacos <strong>de</strong> elección<br />
son labetalol, nicardipino o fenoldopam. Como<br />
alternativa, el nitroprusiato.<br />
- Acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular isquémico: en la<br />
fase aguda <strong>de</strong>l ictus el área <strong>de</strong> penumbra es<br />
<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la presión. La reducción <strong>de</strong> la<br />
PA pue<strong>de</strong> disminuir el fl ujo sanguíneo cerebral<br />
y consecuentemente pue<strong>de</strong> ser potencialmente<br />
peligroso. El tratamiento antihiperetensivo<br />
podría reducir <strong>de</strong> forma exagerada el fl ujo<br />
sanguíneo cerebral, por lo que hay que ser<br />
cauto en la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> iniciar tratamiento. La<br />
indicación <strong>de</strong> tratamiento antihipertensivo se<br />
establece para pacientes con PAS superior a<br />
220 mm Hg o PAD mayor a 120 mm Hg, siendo<br />
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
Figura 1. Algoritmo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión en las urgencias hipertensivas. PA: presión arterial, PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial<br />
diastólica. La administración <strong>de</strong> todos los fármacos será por vía oral (evitar la vía sublingual). *Según el JNC7 3 las cifras serían<br />
≥180/110 mm Hg.<br />
Modifi cado <strong>de</strong>:<br />
Sociedad Española <strong>de</strong> Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión. 2005;<br />
22 Supl 2:58-59.<br />
Leon L, et al. Crisis hipertensivas. En Fisterra.com. Guías clínicas 2005;5(18).<br />
Llabrés J. et al. Hipertensión arterial en urgencias. Manejo clínico y terapéutico <strong>de</strong> las crisis hipertensivas. Medicine. 2007; 9:5679-<br />
85.<br />
Herrero P. Abordaje diagnóstico y terapéutico <strong>de</strong> las crisis hipertensivas. Hipertensión. 2003; 20:272-82.<br />
De la Figuera. Tratamiento <strong>de</strong> las crisis hipertensivas. FMC. 2002; 9:355-66.<br />
Tamayo MC. Crisis hipertensivas. En: Cor<strong>de</strong>ro JA y Hormeño RM. Eds. Manual <strong>de</strong> urgencias y emergencias. Grupo <strong>de</strong> Urgencias y<br />
Atención Continuada <strong>de</strong> la semFYC. SemFYC; 2008. p 27-34.<br />
el objetivo la reducción no superior al 20% en<br />
las primeras 24 horas. Si se va a realizar fi brinolisis,<br />
las cifras <strong>de</strong> PA <strong>de</strong>ben mantenerse por <strong>de</strong>bajo<br />
<strong>de</strong> 185/110 mm Hg. Es <strong>de</strong>seable realizar<br />
el tratamiento por vía oral, siendo <strong>de</strong> elección<br />
los IECAS o antagonistas <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong><br />
angiotensina II (ARA II). En caso <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r<br />
utilizar esta vía, los agentes <strong>de</strong> elección serán<br />
labetalol (<strong>de</strong> elección en caso <strong>de</strong> trombolisis)<br />
y nicardipino, fenoldopam o enalapril por vía<br />
i.v. Como alternativa, el nitroprusiato.<br />
- Acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular hemorrágico: la elevación<br />
<strong>de</strong> la PA pue<strong>de</strong> aumentar el sangrado.<br />
La reducción <strong>de</strong> la PA es fundamental para evitar<br />
el aumento <strong>de</strong>l sangrado y la probabilidad<br />
<strong>de</strong> resangrado. En la hemorragia intracerebral<br />
iniciaremos tratamiento con cifras <strong>de</strong> PAS<br />
superiores a 170 mm Hg, con intención <strong>de</strong><br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243 240
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
241<br />
mantenerla entre 140-160 mm Hg, siendo los<br />
fármacos <strong>de</strong> elección labetalol y nicardipino.<br />
En el caso <strong>de</strong> hemorragias subaracnoi<strong>de</strong>as no<br />
hay establecidas cifras para <strong>de</strong>cidir el inicio<br />
Crisis Hipertensivas Cal<strong>de</strong>villa D., et al.<br />
Fármaco Dosis (oral) Indicaciones <strong>de</strong> elección Efectos secundarios/Contraindicaciones (CONT)<br />
Captopril 25-50mg Todas las CH excepto contraindicaciones<br />
Nicardipino 20-30mg Angina crónica estable, prevención<br />
<strong>de</strong> isquemia cerebral<br />
Lacidipino 4 mg Similar a nicardipino Similar a nicardipino<br />
Clonidina 0,15mg Feocromocitoma, abstinencia a<br />
opiaceos<br />
Labetalol 100-200mg Todas CH (incluido embarazo)<br />
excepto contraindicaciones<br />
Atenolol 50mg Cardiopatía isquémica crónica,<br />
taquicardia<br />
Tos seca, erupción cutánea, parestesias, cefalea,<br />
mareos. CONT: hiperpotasemia, estenosis bilateral <strong>de</strong><br />
arteria renal, insufi ciencia renal y embarazo<br />
Sofocos, enrojecimiento facial, e<strong>de</strong>mas periféricos,<br />
angor, taquicardia refl eja. CONT: Bloqueos AV <strong>de</strong><br />
2º-3º grado<br />
Sequedad <strong>de</strong> boca, letargia mareo, retención <strong>de</strong><br />
líquidos, bradicardia. CONT: cardiopatía isquémica,<br />
ictus, insufi ciencia renal severa.<br />
Nausea, bradicardia, insufi ciencia cardiaca, astenia,<br />
mareo, broncoespasmo.<br />
CONT: insuficiencia cardiaca congestiva, shock<br />
cardiogénico, bradicardia, BAV 2º-3º grado, asma<br />
mo<strong>de</strong>rado-severo, EPOC, acidosis metabólica.<br />
Similar a labetalol<br />
Tabla 2. Fármacos utilizados en las urgencias hipertensivas. CONT: Contraindicaciones. mg: miligramos. BAV: bloqueo auriculoventricular.<br />
Fármaco Dosis (intravenosa) Indicaciones <strong>de</strong> elección Efectos secundarios/Contraindicaciones<br />
Enalaprilato 1,25-5mg/4-6 horas Insufi ciencia cardiaca<br />
izquierda<br />
Esmolol C: 500mcg/kg<br />
I: 25-50mcg/Kg/min.<br />
Máximo <strong>de</strong> 300<br />
mcg/kg/min<br />
Labetalol C: 20 mg./5 min.<br />
Máximo 80 mg.<br />
I: 2 mg/min<br />
Disección <strong>de</strong> aorta en<br />
postoperados, cardiopatía<br />
isquémica, taquiarritmias.<br />
Todas las CH excepto insufi -<br />
ciencia cardiaca aguda.<br />
Nicardipino 5-15 mg/hora EAP, encefalopatía, disección<br />
<strong>de</strong> aorta, preeclampsia, insufi<br />
ciencia renal aguda, anemia<br />
microangiopatica, ictus, crisis<br />
simpaticomimética<br />
Nitroprusiato 0,25-10mcg/kg/min E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón, aneurisma<br />
disecante <strong>de</strong> aorta,<br />
feocromocitoma<br />
Nitroglicerina 5-100 mcg/min E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón,<br />
síndrome coronario agudo<br />
Fentolamina 5-10mg en bolo cada<br />
10-15 min.<br />
Urapidil C: 12,5-25mg/10min<br />
I: 5-40mg/h<br />
Hidralacina 10-20mg Eclampsia, insufi ciencia<br />
cardiaca<br />
Hipotensión, cefalea, erupción cutánea. CONT:<br />
Embarazo<br />
Nausea,dolor local, bradicardia, insufi ciencia<br />
cardiaca, astenia, mareo, broncoespasmo.<br />
CONT: insufi ciencia cardiaca congestiva, shock<br />
cardiogénico, bradicardia, asma, EPOC.<br />
Similar a esmolol.<br />
CONT: similar a esmolol<br />
Cefalea, enrojecimiento facial, fl ebitis, e<strong>de</strong>mas<br />
periféricos, sofocos, angor, palpitaciones, taquicardia<br />
refl eja, insufi ciencia cardiaca congestiva,<br />
nauseas, estreñimiento, sequedad oral.<br />
CONT: shock cardiogénico, bloqueo AV 2º-3º<br />
grado.<br />
Naúseas, vomitos, sudoración, intoxicación por<br />
tiocianato y cianuro. CONT: insufi ciencia hepática<br />
severa, défi cit <strong>de</strong> vitamina B12, coartación aórtica,<br />
toma <strong>de</strong> sil<strong>de</strong>nafi lo.<br />
Cefalea, nausea, taquicardia, vomitos. CONT:<br />
shock cardiogénico, anemia severa, hemorragia<br />
subarancoi<strong>de</strong>a, hipertensión intracraneal.<br />
Feocromocitoma Taquicardia, nauseas, vómitos, mareo, diarrea,<br />
cefalea. CONT: cardiopatía isquémica.<br />
Perioperatorio Cefalea, nausea, vómito, arritmias, disnea, agitación.<br />
CONT: Estenosis subaórtica, embarazo<br />
y lactancia.<br />
Cefalea, taquicardia, anorexia, e<strong>de</strong>ma, nausea,<br />
vómito, diarrea. CONT: cardiopatía isquémica,<br />
valvulopatía mitral reumática, aneurisma disecante<br />
<strong>de</strong> aorta, porfi rias.<br />
Tabla 3. Fármacos utilizados en las emergencias hipertensivas. CONT: contraindicaciones. C: dosis <strong>de</strong> carga. I: infusión. mg: miligramos. mcg: microgramos.<br />
Kg: kilogramos. min: minuto. h: hora. AV: auriculoventricular. EAP: e<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón.<br />
<strong>de</strong> tratamiento. El nimodipino ha sido clásicamente<br />
el fármaco utilizado. También se pue<strong>de</strong><br />
utilizar nicardipino y labetalol.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
Crisis Hipertensivas Cal<strong>de</strong>villa D., et al.<br />
• Cardiovasculares:<br />
- Síndrome coronario agudo: se preten<strong>de</strong> disminuir<br />
la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> oxígeno en el miocardio<br />
y bloquear la activación neurohormonal para<br />
mejorar la perfusión coronaria. La nitroglicerina,<br />
los betabloqueantes e IECAS son <strong>de</strong><br />
elección.<br />
- E<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón: el objetivo es utilizar<br />
fármacos que disminuyan la precarga y la<br />
postcarga. El tratamiento se basa en diuréticos<br />
<strong>de</strong> asa (furosemida), junto a IECA, nitroglicerina<br />
y cloruro mórfi co. El fenoldopam pue<strong>de</strong> ser<br />
una alternativa en los casos <strong>de</strong> insufi ciencia<br />
renal.<br />
- Disección aórtica aguda: <strong>de</strong>be pensarse en<br />
esta entidad ante todo paciente con dolor torácico<br />
y CH sobre todo en ancianos con HTA <strong>de</strong><br />
largo tiempo <strong>de</strong> evolución. Es fundamental un<br />
inicio precoz <strong>de</strong> la terapia antihipertensiva (5-<br />
10 minutos) para conseguir unas PAS en torno<br />
a 100-120 mmHg. Los fármacos <strong>de</strong> elección<br />
son la combinación <strong>de</strong> un betabloqueante y<br />
un vasodilatador. El esmolol sería el fármaco<br />
más indicado, como alternativa el labetalol o<br />
metoprolol en combinación con un vasodilatador<br />
como el nitroprusiato, que clásicamente<br />
ha sido utilizado, pero que por sus menores<br />
efectos secundarios <strong>de</strong>bería ser sustituido por<br />
el fenoldopam o el nicardipino. La hidralazina<br />
está contraindicada ya que aumenta el gasto<br />
cardiaco.<br />
• Renales:<br />
- Exige la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong><br />
creatinina y su variación respecto a niveles<br />
previos, y la presencia <strong>de</strong> microhematuria en el<br />
sedimento <strong>de</strong> orina, en el contexto <strong>de</strong> una CH.<br />
Los fármacos <strong>de</strong> elección son fenoldopam y<br />
nicardipino. También podría utilizarse labetalol,<br />
urapidil o nitroprusiato.<br />
• Crisis adrenérgicas:<br />
- Este tipo <strong>de</strong> emergencia hipertensiva es poco<br />
Tabla 4. Grados <strong>de</strong> recomendación.<br />
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
A Sustentada en ensayos clínicos aleatorios. Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia (NE) Ia, Ib<br />
B Estudios clínicos controlados no aleatorios. NE IIa, IIb, III<br />
C Opinión <strong>de</strong> expertos. NE IV<br />
frecuente. Pue<strong>de</strong>n ser secundarias a feocromocitoma,<br />
interacción <strong>de</strong> fármacos inhibidores<br />
<strong>de</strong> la monoaminooxidasa con alimentos ricos<br />
en tiramina o por intoxicación por cocaina o<br />
drogas <strong>de</strong> abuso. Son <strong>de</strong> elección la fentolamina<br />
y nicardipino.<br />
• Cirugía:<br />
- Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores<br />
cifras <strong>de</strong> PA y lesión <strong>de</strong> órganos diana, es<br />
motivo para aplazar la intervención. Si durante<br />
la cirugía se <strong>de</strong>tectan cifras <strong>de</strong> PA >180/105 se<br />
iniciará tratamiento farmacológico, siendo <strong>de</strong><br />
elección labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato,<br />
urapidil o nicardipino.<br />
• Eclampsia:<br />
- La preeclampsia se caracteriza por un aumento<br />
<strong>de</strong> la PA en una mujer embarazada asociado<br />
a proteinuria >300 mg/24 horas y e<strong>de</strong>mas.<br />
Ocurre a partir <strong>de</strong> la 20 semana <strong>de</strong> gestación.<br />
Pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> cefalea, alteraciones<br />
visuales, epigastralgia, aumento <strong>de</strong> creatinina,<br />
trombopenia, anemia hemolítica microangiopática<br />
y aumento <strong>de</strong> LDH y transaminasas. Los<br />
grados <strong>de</strong> recomendación se establecen según<br />
las tablas 4 y 529 . Por consenso se establece<br />
que el inicio <strong>de</strong>l tratamiento antihipertensivo<br />
<strong>de</strong>be comenzar con PA >170/110, aunque no<br />
está sustentado en estudios randomizados. El<br />
tratamiento antihipertensivo <strong>de</strong>bería comenzar<br />
con PA >160/110 [C]. Los fármacos <strong>de</strong> elección<br />
son labetalol por vía oral o i.v, nifedipino<br />
o hidralacina [A]. El atenolol, los IECAS, ARA<br />
II y diuréticos <strong>de</strong>berían ser evitados [B]. El<br />
sulfato <strong>de</strong> magnesio <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rado en<br />
la prevención <strong>de</strong> las mujeres con preeclampsia<br />
con riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar eclampsia [A] 29 .<br />
AGRADECIMIENTOS<br />
Al Dr. Alejandro Villena, por sus aportaciones al trabajo.<br />
Entusiasta <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> familia, trabajador incansable<br />
y por encima <strong>de</strong> todas las cosas, amigo.<br />
Ia Evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> meta análisis y estudios controlados randomizados<br />
Ib Evi<strong>de</strong>ncia obtenida <strong>de</strong> al menos un estudio controlado randomizado<br />
IIa Evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> al menos un estudio controlado bien diseñado no randomizado<br />
IIb Evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> al menos un estudio bien diseñado casi experimental<br />
III Estudios <strong>de</strong>scriptivos no experimentales<br />
IV Evi<strong>de</strong>ncia obtenida <strong>de</strong> comité <strong>de</strong> expertos<br />
Tabla 5. Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243 242
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 236-243
R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
a Médico Especialista en<br />
Medicina Familiar,<br />
Diplomado en Educación<br />
Superior y Diplomado en<br />
Gestores <strong>de</strong> Gerontología y<br />
Atención Geriátrica en Salud<br />
para el Adulto Mayor.<br />
La Paz (Bolivia).<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
Ramiro Eduardo Guzmán<br />
Guzmán. E-mail:<br />
guzman_ramiro@hotmail.com<br />
Recibido el 16 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong><br />
2008.<br />
Aceptado para su publicación el<br />
6 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2008.<br />
244<br />
EPOC en el adulto mayor: control <strong>de</strong> síntomas<br />
en consulta <strong>de</strong>l Médico <strong>de</strong> Familia<br />
Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán a<br />
RESUMEN<br />
El presente trabajo <strong>de</strong> revisión se realizó con el propósito <strong>de</strong> poner a disposición aspectos básicos y<br />
elementales <strong>de</strong> la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el paciente geriátrico. Siendo<br />
uno <strong>de</strong> los procesos patológicos pulmonares por limitación <strong>de</strong> fl ujo aéreo asociado a una respuesta<br />
infl amatoria anormal a partículas o gases nocivos, no difi ere mucho <strong>de</strong> otros grupos etáreos. La importancia<br />
para el medico <strong>de</strong> familia será mantener la enfermedad estable y proporcionar mejor calidad<br />
<strong>de</strong> vida, tomando en cuenta durante el seguimiento en estos pacientes la aparición <strong>de</strong> síntomas que<br />
muestren estadios avanzados <strong>de</strong> la enfermedad y el impacto <strong>de</strong> la enfermedad en la vida cotidiana.<br />
Sobre todo se <strong>de</strong>be indagar el grado <strong>de</strong> soporte familiar y social <strong>de</strong> que dispone el paciente. Por lo<br />
tanto, el manejo <strong>de</strong> la EPOC estable esta <strong>de</strong>stinado a la prevención <strong>de</strong> la enfermedad, alivio <strong>de</strong> síntomas,<br />
prevención y tratamiento <strong>de</strong> las complicaciones y reagudizaciones. Se <strong>de</strong>be recordar siempre<br />
que la edad avanzada es un factor asociado a mortalidad y aparición <strong>de</strong> complicaciones, lo cual nos<br />
obliga a estar pendientes a una posible hospitalización <strong>de</strong>l paciente en control.<br />
Palabras clave. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.<br />
ABSTRACT<br />
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the el<strong>de</strong>rly: control of symptoms in the GP’s clinic<br />
The present review was carried out in or<strong>de</strong>r to make available basic and elementary aspects of chronic<br />
obstructive pulmonary disease (COPD) in the geriatric patient. Being one of the pulmonary pathological<br />
processes caused by limitation of air fl ow associated with an abnormal infl ammatory response<br />
to harmful particles or gases, it is similar to other age-related clinical conditions. The importance for<br />
the family doctor is to maintain the disease stable and to provi<strong>de</strong> a better quality of life, taking into<br />
account during this process the appearance of symptoms that show advanced stages of the disease,<br />
the impact of the disease on the patient’s daily life and the <strong>de</strong>gree of family and social support the<br />
patient receives. Therefore, the management of stable COPD is aimed at preventing the disease, relieving<br />
symptoms and preventing and treating complications and relapses. It must always be born in<br />
mind that advanced age is associated with complications and mortality, which means that we should<br />
always be aware of the possible need to hospitalize the patient un<strong>de</strong>r control.<br />
Key words. Pulmonary Disease, Chronic Obstructive.<br />
INTRODUCCION<br />
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología <strong>de</strong> alta prevalencia a<br />
nivel mundial (15% <strong>de</strong> la población mundial), <strong>de</strong> condición progresiva y <strong>de</strong>terioro signifi<br />
cativo en la calidad <strong>de</strong> vida, que tiene gran impacto económico en las personas y los<br />
sistemas <strong>de</strong> salud1 . En la población geriátrica existe cifras elevadas <strong>de</strong> esta patología,<br />
<strong>de</strong>bido a que su diagnóstico en consulta <strong>de</strong> atención primaria <strong>de</strong> salud no es necesariamente<br />
inicial sino que en su mayor porcentaje es <strong>de</strong> control y seguimiento, es <strong>de</strong>cir <strong>de</strong><br />
tratamiento crónico. Por lo tanto, la terapia <strong>de</strong>l paciente con EPOC estable <strong>de</strong>be ser<br />
<strong>de</strong> control directo y exhaustivo por el médico <strong>de</strong> familia, para llegar no a la cura sino a<br />
mejorar la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> este paciente con patología pulmonar crónica.<br />
DEFINICIÓN<br />
Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación al fl ujo aéreo que no<br />
es totalmente reversible, <strong>de</strong> curso progresivo y que se asocia con una respuesta infl<br />
amatoria anormal <strong>de</strong> los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente<br />
el tabaco1,2,14,19 .<br />
Según la SEPAR, la EPOC consiste en una “obstrucción crónica y poco reversible al<br />
fl ujo aéreo (disminución <strong>de</strong>l volumen espiratorio forzado en el primer segundo –FEV1– y<br />
<strong>de</strong> la relación FEV1/capacidad vital forzada –FVC–) causada principalmente por una<br />
reacción infl amatoria frente al humo <strong>de</strong>l tabaco” 14,19 .<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.<br />
EPIDEMIOLOGÍA.<br />
Afecta al 15% <strong>de</strong> la población mundial. Su inci<strong>de</strong>ncia<br />
continúa aumentado a pesar <strong>de</strong> ser una enfermedad<br />
que se pue<strong>de</strong> prevenir mediante el abandono <strong>de</strong>l tabaco14,19<br />
. Según datos <strong>de</strong> la OMS, se ha calculado que<br />
la EPOC será la 3ª causa <strong>de</strong> mortalidad mundial en<br />
2020 y ocupara el 2º lugar entre las causas <strong>de</strong> morbilidad23<br />
. En Chile la EPOC representa el 22% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias, siendo la segunda causa<br />
<strong>de</strong> muerte. Anualmente, fallecen entre 1.500 y 1.700<br />
personas por EPOC y en la mayoría <strong>de</strong> ellas la muerte<br />
ocurre sobre los 65 años <strong>de</strong> edad16 .<br />
La EPOC en pacientes <strong>de</strong> altura <strong>de</strong>l Cuzco (Perú)<br />
es <strong>de</strong> presentación temprana, con predominio en la<br />
quinta década y en el sexo masculino, con ten<strong>de</strong>ncia<br />
al sobrepeso y concentración en grupos familiares.<br />
Presenta mayor inci<strong>de</strong>ncia en grupos laborales y nivel<br />
socioeconómico prepon<strong>de</strong>rante <strong>de</strong> tipo medio17,18 .<br />
FACTORES DE RIESGO14,19 - Ambientales: tabaquismo (activo y pasivo), infecciones<br />
respiratorias durante la infancia, polución<br />
atmosférica y exposición laboral a polvos o sustancias<br />
químicas.<br />
- Genéticos: genes específi cos, défi cit <strong>de</strong> alfa-1antitripsina,<br />
hiperreactividad bronquial, atopía y<br />
antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> bajo peso al nacer.<br />
CLASIFICACIÓN 2,19<br />
La Clasifi cación <strong>de</strong> la EPOC (GOLD/ATS-ERS), basada<br />
en criterios espirométricos, se muestra en la tabla 1.<br />
FACTORES DESENCADENANTES DE LOS EPISO-<br />
DIOS DE EXACERBACIÓN DE LA EPOC21 - Causas <strong>de</strong> exacerbación: infección <strong>de</strong>l árbol traqueobronquial<br />
(bacteriana, vírica u otros organismos),<br />
contaminación atmosférica o <strong>de</strong>sconocida.<br />
- Enfermeda<strong>de</strong>s concomitantes que agravan el estado<br />
clínico: enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias (neumonía,<br />
tromboembolismo pulmonar, neumotórax, <strong>de</strong>rrame<br />
pleural y traumatismo torácico), alteraciones cardiovasculares<br />
(insufi ciencia cardiaca congestiva,<br />
trastorno <strong>de</strong>l ritmo cardiaco y shock), <strong>de</strong>presión<br />
<strong>de</strong>l centro respiratorio (fármacos antipsicóticos y<br />
ansiolíticos y administración <strong>de</strong> oxigeno en concentraciones<br />
elevadas), enfermeda<strong>de</strong>s abdominales<br />
(cirugía, enfermeda<strong>de</strong>s infl amatorias y ascitis)<br />
y alteraciones sistémicas (alcalosis metabólica,<br />
sepsis y <strong>de</strong>snutrición).<br />
DIAGNÓSTICO<br />
- Anamnesis: antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo<br />
(tabaquismo, exposición crónica a humo o riesgos<br />
ocupacionales1,15 ), antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> enfermedad<br />
respiratoria previa, enfermedad actual (síntomas<br />
habituales agudizados o factores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes),<br />
presencia <strong>de</strong> comorbilida<strong>de</strong>s asociadas<br />
como enfermeda<strong>de</strong>s cardiacas que contribuyen a<br />
la limitación <strong>de</strong> la actividad, impacto <strong>de</strong> la enfermedad<br />
en la vida diaria (limitación <strong>de</strong> la actividad,<br />
impacto económico y trastornos afectivos) y grado<br />
<strong>de</strong> soporte familiar y social <strong>de</strong>l paciente.<br />
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
- Síntomas: tos crónica (pue<strong>de</strong> ser intermitente o<br />
diaria, a lo largo <strong>de</strong>l día, pero más intensa por la<br />
mañana, y rara vez sólo nocturna), expectoración<br />
crónica (pue<strong>de</strong> seguir cualquier patrón), disnea<br />
(progresiva, persistente y empeora con el esfuerzo<br />
y con infecciones intercurrentes, síntoma tardío<br />
que conlleva una progresiva incapacidad funcional<br />
que repercute negativamente en la calidad <strong>de</strong><br />
vida4 ), intolerancia al ejercicio (proporcional a las<br />
alteraciones <strong>de</strong> la función pulmonar y al compromiso<br />
ventilatorio) y anorexia y pérdida <strong>de</strong> peso (se<br />
presentan en estadios avanzados <strong>de</strong> la enfermedad<br />
y son síntomas indicativos <strong>de</strong> mal pronóstico).<br />
- Sígnos: cianosis central y periférica, <strong>de</strong>formidad<br />
torácica por hiperinfl ación pulmonar, sibilancias<br />
aisladas en la espiración forzada, roncus inspiratorios,<br />
espiración forzada mayor <strong>de</strong> 6 segundos,<br />
disminución <strong>de</strong> la mati<strong>de</strong>z cardíaca y ruidos cardiorrespiratorios<br />
alejados. Con frecuencia presencia<br />
<strong>de</strong> hernias inguinales por aumento <strong>de</strong> la presión<br />
abdominal producida por la espiración forzada y<br />
la tos. Si se presenta hemoptisis, es <strong>de</strong> escasa<br />
cantidad; mezclada con el esputo pue<strong>de</strong> presentarse<br />
en los episodios <strong>de</strong> infección bronquial (<strong>de</strong><br />
todos modos, si es intensa o no se acompaña <strong>de</strong><br />
mayor producción <strong>de</strong> esputo, <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse<br />
la posibilidad <strong>de</strong> un tumor broncopulmonar). En<br />
fases avanzadas datos clínicos <strong>de</strong> insufi ciencia<br />
ventricular <strong>de</strong>recha (Cor Pulmonale Crónico).<br />
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS5,7,12,15 - Pruebas <strong>de</strong> función pulmonar: espirometría (<strong>de</strong><br />
confi rmación diagnostica), volúmenes pulmonares,<br />
gasometría arterial basal, oximetría nocturna, capacidad<br />
<strong>de</strong> difusión <strong>de</strong> monóxido <strong>de</strong> carbono e<br />
intercambio pulmonar <strong>de</strong> gases.<br />
- Pruebas <strong>de</strong> esfuerzo: marcha <strong>de</strong> los 6 minutos.<br />
- Pruebas <strong>de</strong> imagen: radiografía <strong>de</strong> tórax (PA y<br />
lateral) y TAC <strong>de</strong> tórax.<br />
- Otras pruebas complementarias: <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> alfa-<br />
1-antitripsina, hemograma completo (valoración <strong>de</strong><br />
eritrocitosis, signos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sviación a la izquierda,<br />
trombocitosis o trombopenia; valoración <strong>de</strong> fl ebotomias),<br />
química sanguínea (función renal, equilibrio<br />
hidroelectrolítico), niveles plasmático <strong>de</strong> teofi lina en<br />
caso <strong>de</strong> recibir tratamiento con teofi lina, electrocardiograma<br />
(taquicardia, arritmias, sobrecarga <strong>de</strong>l<br />
VD, IAM, TEP), ecocardiograma, espirometría anual<br />
en pacientes estables, valoración <strong>de</strong> la calidad<br />
<strong>de</strong> la vida (Cuestionario <strong>de</strong> Respiración Crónica<br />
y Cuestionario <strong>de</strong> Enfermedad Respiratoria <strong>de</strong><br />
George –SGRQ-) y valoración funcional (Índice <strong>de</strong><br />
Katz <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria e Índice<br />
<strong>de</strong> Lawton <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s instrumentales <strong>de</strong> la<br />
vida diaria).<br />
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL5,15 - Asma bronquial.<br />
- Insufi ciencia cardiaca congestiva.<br />
- Bronquiectasias.<br />
- Síndrome <strong>de</strong> apnea <strong>de</strong>l sueño.<br />
- Bronquiolitis obliterante.<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249 245
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
- Panbronquiolitis difusa.<br />
- Cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
- Fibrosis quística.<br />
TRATAMIENTO<br />
1. Tratamiento no farmacológico. EPOC leve – mo<strong>de</strong>rado<br />
• Oxigenoterapia crónica domiciliaria (>15 horas<br />
diarias) 11,19 . Indicaciones absolutas: PaO2 55%<br />
y repercusión <strong>de</strong>l intelecto.<br />
• Rehabilitación respiratoria19 : educación <strong>de</strong>l paciente,<br />
fi sioterapia respiratoria, soporte psicosocial<br />
y entrenamiento muscular.<br />
• Tratamiento <strong>de</strong> las alteraciones nutricionales1,19 :<br />
requerimientos proteicos similares a los <strong>de</strong> la<br />
población general (1,3 y 1,5 g <strong>de</strong> proteínas/kg/día),<br />
evitar el exceso <strong>de</strong> calorías no proteicas fomentar<br />
dietas pobres en grasas y ricas en hidrato <strong>de</strong> carbono<br />
para mejorar la función pulmonar posprandial<br />
y la sensación <strong>de</strong> disnea, recomendar ingesta <strong>de</strong><br />
ácidos grasos omega 3 que modulan la producción<br />
<strong>de</strong> mediadores infl amatorios y el mecanismo<br />
<strong>de</strong> broncoconstricción y conseguir un a<strong>de</strong>cuado<br />
aporte hídrico para favorecer la eliminación <strong>de</strong><br />
secreciones.<br />
• Recomendaciones1,2,16 :<br />
- Abandono <strong>de</strong>l habito tabáquico: <strong>de</strong> gran importancia<br />
en cualquier fase <strong>de</strong> la enfermedad,<br />
<strong>de</strong>mostrándose un menor <strong>de</strong>scenso en el FEV1<br />
y menos síntomas respiratorios al cabo <strong>de</strong> 5<br />
años <strong>de</strong>l cese <strong>de</strong>l hábito tabaquico.<br />
- Vacunación antigripal anual: la vacunación<br />
antigripal anual ha <strong>de</strong>mostrado reducir la<br />
gravedad <strong>de</strong> las exacerbaciones y hospitalizaciones<br />
por neumonía y gripe en la población<br />
anciana con EPOC, recomendándose el uso<br />
<strong>de</strong> vacunas con virus muertos o inactivados y<br />
la revacunación sólo en personas mayores <strong>de</strong><br />
65 años que recibieron por alguna indicación<br />
especial la primera dosis antes <strong>de</strong> los 65 años o<br />
las personas con alto riesgo <strong>de</strong> infección neumocócica<br />
grave (asplenia, inmunosupresión).<br />
Sin embargo, se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar una medida<br />
controversial <strong>de</strong>bido a que los adultos mayores<br />
246<br />
Estadio Características<br />
FEV1 (% <strong>de</strong>l valor teórico) FEV1/FVC<br />
0: En riesgo* Espirometria normal ≥ _0,7<br />
I: EPOC leve > 80 < 0,7<br />
II. EPOC mo<strong>de</strong>rada 50-80 < 0,7<br />
III. EPOC grave 30-50 < 0,7<br />
IV. EPOC muy grave < 30 < 0,7<br />
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.<br />
Tabla 1. Clasifi cación <strong>de</strong> la EPOC (GOLD/ATS-ERS) basada en criterios espirométricos. *Incluir a pacientes fumadores o que<br />
presentan exposición ambiental clara y síntomas como tos, expectoración o disnea. FEV1 <strong>Vol</strong>umen espiratorio forzado en<br />
1 minuto. Fuente:referencia 19.<br />
no <strong>de</strong>sarrollan sufi cientes anticuerpos (Ac)<br />
ante la vacuna y a partir <strong>de</strong> los 70, 80, 90 años<br />
son más propensas a la neumonía con o sin<br />
la infl uenza. Por lo tanto, existe la incógnita<br />
<strong>de</strong> tomar esta recomendación profi láctica en<br />
forma habitual, pero es <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar ante<br />
varios estudios como una medida que vale<br />
la pena indicar con el fi n <strong>de</strong> conformar una<br />
inmunidad colectiva a la enfermedad, evitar la<br />
neumonía como complicación, evitar otras enfermeda<strong>de</strong>s<br />
respiratorias que también pue<strong>de</strong>n<br />
ser mortales y prevenir el número <strong>de</strong> muertes<br />
entre la población geriátrica.<br />
- Vacunación anti-neumocócica: medida indicada<br />
para la prevención <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
neumocócicas producidas por diferentes<br />
serotipos <strong>de</strong>l streptococo neumoniae, que<br />
confi ere protección durante al menos 9 años,<br />
por lo que no se recomienda la revacunación<br />
rutinaria en adultos mayores o pacientes<br />
inmuno<strong>de</strong>primidos. La administración <strong>de</strong> la<br />
vacuna induce una respuesta tipo específi ca,<br />
con aumento <strong>de</strong>l título <strong>de</strong> anticuerpos <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> las 2 – 3 semanas siguientes. Existe una<br />
respuesta inmunógena sufi ciente en grupos<br />
<strong>de</strong> riesgo, como son las personas <strong>de</strong> 65 o más<br />
años o con enfermeda<strong>de</strong>s crónicas (EPOC,<br />
DM2, enfermeda<strong>de</strong>s cardiopulmonares). La<br />
indicación <strong>de</strong> una segunda dosis en personas<br />
mayores <strong>de</strong> 65 años será si pasaron al menos<br />
5 años <strong>de</strong> la primera dosis o la primera dosis<br />
se administró antes <strong>de</strong> los 65 años. Consi<strong>de</strong>rar<br />
siempre una posible reacción alérgica<br />
tras su administración. Cuando la vacuna<br />
anti-neumocócica se administra simultáneamente<br />
con la vacuna antigripal, no aumentan<br />
las reacciones adversas a ninguna <strong>de</strong> las dos<br />
vacunas.<br />
2. Tratamiento farmacológico: EPOC leve mo-<br />
3, 12, 13, 19, 23<br />
<strong>de</strong>rado<br />
• Broncodilatadores: son fármacos capaces <strong>de</strong> relajar<br />
el músculo liso <strong>de</strong> las vías respiratorias, proporcionando<br />
una mejoría a largo plazo en los índices<br />
<strong>de</strong>l fl ujo espiratorio, disminución <strong>de</strong> la disnea y<br />
aumento <strong>de</strong> la tolerancia al esfuerzo, aun cuando<br />
no se produzca un cambio signifi cativo en el FEV1.<br />
Algunos broncodilatadores poseen efectos adicionales<br />
como la acción estimulante sobre los cilios<br />
<strong>de</strong>l epitelio bronquial (agonistas betaadrenérgicos)<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.<br />
o la mayor resistencia a la fatiga <strong>de</strong> los músculos<br />
respiratorios (teofi lina). Se prefi ere utilizarlos por vía<br />
inhalatoria ya que por vía sistémica provocan mayor<br />
efectos secundarios. Por todo esto constituyen<br />
el primer paso en el tratamiento farmacológico <strong>de</strong><br />
la EPOC. En el paciente con EPOC leve se utiliza<br />
broncodilatadores <strong>de</strong> acción corta a <strong>de</strong>manda<br />
para mejorar la disnea y la limitación al ejercicio;<br />
si los síntomas no son controlados o el paciente<br />
evoluciona a un estadio mo<strong>de</strong>rado, se cambia a fármacos<br />
<strong>de</strong> acción prolongada o combinaciones <strong>de</strong><br />
beta 2 agonistas <strong>de</strong> acción corta y anticolinérgicos<br />
<strong>de</strong> acción corta como primera medida, y si no se<br />
controlan los síntomas o el paciente presenta dos<br />
o mas exacerbaciones al año, está indicado el uso<br />
<strong>de</strong> broncodilatadores <strong>de</strong> acción prolongada. Son 3<br />
categorías farmacológicas las que han <strong>de</strong>mostrado<br />
efi cacia clínica en la EPOC: beta 2 agonistas, anticolinérigicos<br />
y metilxantinas. La combinación <strong>de</strong><br />
un simpaticomimético con un anticolinérgico es<br />
una buena pauta <strong>de</strong> mantenimiento por suma <strong>de</strong><br />
efecto broncodilatador.<br />
- Beta 2 agonistas <strong>de</strong> acción corta. Son fármacos<br />
que han <strong>de</strong>mostrado disminuir la disnea<br />
y mejorar la FEV1 en pacientes con EPOC.<br />
Son los <strong>de</strong> mayor utilidad <strong>de</strong>bido a su rapi<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong> acción (15-30 minutos) y vida media (3-6<br />
horas), por lo que pue<strong>de</strong>n ser utilizados tanto<br />
a <strong>de</strong>manda como <strong>de</strong> forma regular asociados<br />
a otros broncodilatadores. Su empleo a<br />
<strong>de</strong>manda está indicado en pacientes poco<br />
sintomáticos o con enfermedad leve, siendo<br />
útiles en los episodios <strong>de</strong> exacerbación y como<br />
medida adicional ante síntomas ocasionales.<br />
En el paciente geriátrico comenzar con dosis<br />
mínimas y modifi carlas <strong>de</strong> acuerdo a respuesta<br />
clínica, y siempre consi<strong>de</strong>rar el empleo <strong>de</strong><br />
cámaras espaciadoras si existe difi cultad para<br />
el manejo <strong>de</strong> aerosoles. Dosis recomendadas:<br />
Salbutamol 100 – 200 ug (microgramos) cada<br />
4 – 6 horas (inhalación), Terbutalina 250 – 500<br />
ug cada 6 horas (inhalación), Fenoterol 100<br />
– 200 ug cada 4 – 6 horas (inhalación).<br />
- Beta 2 agonistas <strong>de</strong> larga duración. Se les ha<br />
consi<strong>de</strong>rado en varios estudios como fármacos<br />
que mejoran la disnea, la función pulmonar<br />
y la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> estos pacientes, siendo<br />
capaces <strong>de</strong> reducir el número <strong>de</strong> exacerbaciones<br />
que precisan tratamiento con corticoi<strong>de</strong>s<br />
orales. Por su tiempo <strong>de</strong> vida media<br />
se pue<strong>de</strong> establecer su tratamiento cada 12<br />
horas. Dosis recomendadas: Formoterol 12<br />
– 24 ug cada 12 horas (inhalación), Salmeterol<br />
50 – 100ug cada 12 horas (inhalación).<br />
- Anticolinérgicos <strong>de</strong> acción corta. El uso <strong>de</strong> bromuro<br />
<strong>de</strong> ipratropio ha <strong>de</strong>mostrado incremento<br />
en el FEV1 y necesidad <strong>de</strong> menor medicación<br />
<strong>de</strong> rescate; su inicio <strong>de</strong> acción brondilatadora<br />
es más lenta que los beta 2 agonistas <strong>de</strong><br />
acción rápida, aunque su duración es más<br />
prolongada (6-8horas). Dosis recomendada:<br />
Bromuro <strong>de</strong> Ipratropio 40 – 80 ug cada 6 – 8<br />
horas (inhalación).<br />
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
- Anticolinérgicos <strong>de</strong> larga duración. Estos fármacos<br />
comparados con los anticolinérgicos <strong>de</strong><br />
acción corta han <strong>de</strong>mostrado incremento <strong>de</strong>l<br />
FEV1, la FVC, mejoría <strong>de</strong> la disnea, mejora en<br />
la calidad <strong>de</strong> vida, necesidad <strong>de</strong> menor medicación<br />
<strong>de</strong> rescate y menor número <strong>de</strong> exacerbaciones.<br />
Dosis recomendada: Bromuro <strong>de</strong><br />
Tiotropio 18 ug cada 24 horas (inhalación).<br />
- Metilxantinas. Son fármacos que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
producir broncodilatación poseen cierta actividad<br />
antiinfl amatoria. Por la estrecha ventana<br />
terapéutica que tienen exigen la monitorización<br />
<strong>de</strong> sus niveles plasmáticos cada 6 o 12 meses,<br />
tratando <strong>de</strong> mantener los niveles entre 5 – 15<br />
microgramos/ml. cuando se utiliza teofi lina y<br />
ajustando la dosis si se utiliza en forma concomitante<br />
con macrólidos o quinolonas. De<br />
elección en pacientes con CPC <strong>de</strong>scompensado.<br />
Para iniciar tratamiento se <strong>de</strong>be comenzar<br />
con una dosis inicial mínima y aumentarla en<br />
función <strong>de</strong> datos clínicos y cinéticos <strong>de</strong> modo<br />
gradual (incremento <strong>de</strong>l 25%) en intervalos <strong>de</strong><br />
2 ó 3 días, hasta alcanzar el efecto terapéutico<br />
<strong>de</strong>seado con la dosis <strong>de</strong> mantenimiento. En<br />
ancianos presenta una eliminación prolongada<br />
y se <strong>de</strong>be tener precaución durante su uso<br />
tanto por sus efectos secundarios como por<br />
sus interacciones medicamentosas. Dosis<br />
recomendadas: Teofi lina 200mg. por vía oral<br />
cada 12 horas (se pue<strong>de</strong> llegar hasta 400mg.<br />
cada 12 horas), Aminofi lina (liberación lenta)<br />
225 – 450mg. por vía oral cada 24 horas.<br />
• Glucocorticoi<strong>de</strong>s:<br />
- Glucocorticoi<strong>de</strong>s orales. Tratamiento a corto<br />
plazo. Indicado en las agudizaciones <strong>de</strong> la<br />
EPOC: prednisona 0.5 mg/kg peso cada 6-8<br />
horas (al tercer día se realiza pauta <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte<br />
hasta retirar el corticoi<strong>de</strong>).<br />
- Glucocorticoi<strong>de</strong>s inhalados. Se recomiendan<br />
en pacientes que hayan respondido positivamente<br />
a su administración, ya sea inhalados u<br />
orales, en pacientes con prueba broncodilatadora<br />
positiva y en pacientes con enfermedad<br />
mal controlada y exacerbaciones frecuentes.<br />
Una recomendación es utilizar prednisona a<br />
dosis <strong>de</strong> 30 mg vía oral cada día durante dos<br />
semanas y según respuesta espirométrica<br />
obtenida se pue<strong>de</strong> evaluar el uso continuo por<br />
vía inhalatoria. Dosis recomendada Bu<strong>de</strong>sonida<br />
400 – 800 ug cada 12 horas (inhalación),<br />
Propionato <strong>de</strong> Fluticasona 500 ug cada 12<br />
horas (inhalación).<br />
• Tratamiento combinado. Cuando los síntomas no se<br />
controlan con monoterapia y se consi<strong>de</strong>ra aumentar<br />
la dosis <strong>de</strong>l fármaco utilizado, es preferible añadir<br />
otro fármaco al tratamiento, ya que la combinación<br />
<strong>de</strong> dos fármacos ha <strong>de</strong>mostrado mejorar los síntomas<br />
y la función pulmonar, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> efectos adversos, sobre todo en este grupo<br />
etáreo.<br />
- Corticoi<strong>de</strong>s inhalados/B2 agonistas <strong>de</strong> larga<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 244-249 247
R E V I S I ÓN D E G U Í A S C L Í N I C A S<br />
duración: Salmeterol/Propionato <strong>de</strong> Fluticasona<br />
50/500ug cada 12 horas y Formoterol/<br />
Bu<strong>de</strong>sonida 9/320ug cada 12 horas.<br />
- Otras combinaciones <strong>de</strong> gran utilidad son: beta<br />
2 agonistas + anticolinérgicos, beta 2 agonistas<br />
+ teofi lina o anticolinérgicos + teofi lina.<br />
• Tratamiento antibiótico. Se iniciará tratamiento<br />
empírico cuando se presenten al menos dos <strong>de</strong> los<br />
siguientes datos clínicos: aumento <strong>de</strong> la disnea,<br />
incremento <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong> la expectoración y/o<br />
aumento <strong>de</strong> la purulencia <strong>de</strong>l esputo. Para la elección<br />
<strong>de</strong>l antibiótico <strong>de</strong> inicio se pue<strong>de</strong> clasifi car al<br />
paciente en uno <strong>de</strong> los siguientes grupos:<br />
- Grupo I: EPOC leve, menor <strong>de</strong> 65 años y sin<br />
comorbilidad. El tratamiento <strong>de</strong>be cubrir H.<br />
Infl uenzae, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis.<br />
Tratamiento: Amoxicilina/Ac. Clavulanico<br />
875/125mg por vía oral cada 8 horas por 7 – 10<br />
días ó Levofl oxacino 500 mg. por vía oral cada<br />
24 horas por 5 días ó Moxifl oxacino 400 mg. por<br />
vía oral cada 24 horas por 5 días ó Telitromicina<br />
800 mg. por vía oral cada 24 horas por 5 días ó<br />
Claritromicina 500mg. por vía oral cada 12 horas<br />
o en una toma por 7 dias.<br />
- Grupo IIa: EPOC mo<strong>de</strong>rada o grave, sin factores<br />
<strong>de</strong> riesgo para P. Aeruginosa. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
cubrir las bacterias <strong>de</strong>l grupo I, cubrir también<br />
con el tratamiento enteobacterías (E. Coli, K.<br />
Pneumoniae). Se utiliza el mismo esquema <strong>de</strong><br />
tratamiento que en el grupo I. Amoxicilina/Ácido<br />
clavulanico 875/125 mg. por vía oral cada<br />
8 horas por 10 días asociado a un macrólido<br />
(Azitromicina 500 mg. por vía oral cada 24 horas<br />
por 5 dias ó Claritromicina 1000 mg. por vía<br />
oral cada 24 horas por 10 días). En pacientes<br />
hospitalizados cefalosporinas por vía parenteral<br />
(Cefotaxima, Ceftriaxona).<br />
- Grupo IIb: EPOC mo<strong>de</strong>rada o grave, con factores<br />
<strong>de</strong> riesgo para P. Aeruginosa. Ciprofl oxacina<br />
750 mg. por vía oral cada 12 horas por 7 – 10<br />
días. En pacientes hospitalizados tratamiento<br />
por vía parenteral (Cefepima, Imipenem, Meropenem<br />
o Piperacilina/Tazobactam) asociado<br />
a fl uoroquinolona antipseudomónica o a un<br />
aminoglucósido.<br />
• Tratamiento anti<strong>de</strong>presivo. La <strong>de</strong>presión es una<br />
patología <strong>de</strong> alta prevalencia en pacientes geriátricos<br />
con EPOC y que se <strong>de</strong>be indagar aún más en<br />
pacientes con nivel <strong>de</strong> saturación <strong>de</strong> O2 inferior al<br />
92%, disnea severa o que hayan requerido ingreso<br />
hospitalario. El tratamiento es el convencional.<br />
• Otros tratamientos farmacológicos: tratamiento con<br />
alfa-1-antitripsina, agentes mucolíticos como Ambroxol,<br />
Carbocisteína, N – acetilcisteina o Yodopropili<strong>de</strong>nglicerol<br />
(tratamiento a consi<strong>de</strong>rar en pacientes<br />
con tos productiva crónica, que se pue<strong>de</strong> mantener<br />
<strong>de</strong> forma prolongada si disminuye la frecuencia <strong>de</strong><br />
tos y la producción <strong>de</strong> esputo. Se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que la terapia mucolítica reduce el riesgo <strong>de</strong> exa-<br />
248<br />
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.<br />
cerbaciones y el riesgo <strong>de</strong> hospitalización), agentes<br />
antioxidantes (N – acetilcisteina), antitusígenos y<br />
opiáceos (morfi na).<br />
3. Tratamiento ambulatorio <strong>de</strong> las exacerbaciones<br />
12,19, 22, 23<br />
Las exacerbaciones constituyen la causa mas frecuente<br />
<strong>de</strong> visitas médicas, hospitalización y muerte<br />
en pacientes con EPOC. Es un evento <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
evolución natural <strong>de</strong> la EPOC, el cual se caracteriza por<br />
el aumento <strong>de</strong> la disnea, tos y/o expectoración, mayor<br />
que su variabilidad habitual y que son <strong>de</strong> intensidad tal<br />
que motivan cambios en el tratamiento.<br />
El tratamiento ambulatorio se basara en:<br />
- Evaluar al severidad <strong>de</strong> la crisis (reconocer riesgo<br />
vital).<br />
- I<strong>de</strong>ntifi car comorbilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>scompensadas.<br />
- Administrar oxigeno a fl ujos bajos.<br />
- Broncodilatadores. Se aumentará la dosis y frecuencia<br />
<strong>de</strong> administración <strong>de</strong> broncodilatadores<br />
<strong>de</strong> acción corta. Como los anticolinérgicos tienen<br />
menos efectos secundarios y son mejor tolerados<br />
que los beta 2 agonistas, se recomienda utilizarlos<br />
primero y cuando se han alcanzado las dosis máximas<br />
<strong>de</strong>l fármaco elegido pue<strong>de</strong> ser útil añadir el<br />
segundo fármaco broncodilatador. Si los pacientes<br />
estaban en tratamiento con beta 2 adrenérgicos<br />
<strong>de</strong> larga duración (Salmeterol o Formoterol) solos<br />
o en combinación con corticosteroi<strong>de</strong>s inhalados,<br />
se administrará la dosis máxima recomendada:<br />
Salmeterol 50ug/12horas o Formoterol 9ug/12<br />
horas. Si el paciente estaba en tratamiento con<br />
Tiotropio no se <strong>de</strong>be modifi car su pauta <strong>de</strong> administración.<br />
- Glucocorticosterio<strong>de</strong>s. No hay evi<strong>de</strong>ncia sufi ciente<br />
acerca <strong>de</strong> la efi cacia <strong>de</strong> los corticosteroi<strong>de</strong>s<br />
inhalados en el tratamiento <strong>de</strong> las agudizaciones.<br />
Si el paciente estaba tomando corticoi<strong>de</strong>s en monoterapia<br />
o como terapia combinada con un beta<br />
2 adrenérgico, se administrará la dosis máxima<br />
recomendada: Fluticasona 500 ug cada 12 horas<br />
o Bu<strong>de</strong>sonida 320ug cada 12 horas. El tratamiento<br />
con glucocorticoi<strong>de</strong>s orales se ha mostrado<br />
efi caz en reducir la duración <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong><br />
agudización y el número <strong>de</strong> recaídas. Aumenta la<br />
función pulmonar durante las primeras 72 horas <strong>de</strong><br />
la exacerbación y no hay evi<strong>de</strong>ncia que este benefi<br />
cio se mantega por mas tiempo. Se recomienda<br />
el tratamiento con corticoi<strong>de</strong>s en pacientes con un<br />
FEV1
EPOC en el adulto mayor: control... Guzmán R.E.<br />
indicación <strong>de</strong> hospitalización. Al alta <strong>de</strong> la crisis<br />
se <strong>de</strong>be: entregar indicaciones terapeuticas por<br />
escrito, revisar y educar en la técnica inhalatoria,<br />
asegurar la disponibilidad <strong>de</strong> medicamentos y referir<br />
a control <strong>de</strong> seguimiento en consulta externa.<br />
PREVENCION DE LAS AGUDIZACIONES DE LA<br />
EPOC1,5,19 • De efi cacia <strong>de</strong>mostrada:<br />
- Dejar <strong>de</strong> fumar.<br />
- Optimizar el tratamiento <strong>de</strong> la EPOC en fase<br />
estable.<br />
- Tratamiento con corticoi<strong>de</strong>s inhalados en<br />
pacientes con FEV1
a Médico <strong>de</strong> Familia.<br />
Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Porzuna<br />
(Ciudad Real).<br />
Correspon<strong>de</strong>ncia:<br />
José Luis <strong>de</strong>l Burgo<br />
Fernán<strong>de</strong>z. Centro <strong>de</strong> Salud<br />
<strong>de</strong> Porzuna, Av. <strong>de</strong>l Dr. Garrido<br />
s/n, 13120 – Porzuna<br />
(Ciudad Real).<br />
E-mail: jl<strong>de</strong>lburgo@majada.net<br />
Recibido el 28 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong><br />
2008.<br />
Aceptado para su publicación<br />
el 10 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2008.<br />
U N P A C I E N T E C O N . . .<br />
Calambres musculares en los miembros inferiores<br />
(Observación preliminar: efecto benefi cioso <strong>de</strong> la Trimetazidina)<br />
José Luis <strong>de</strong>l Burgo Fernán<strong>de</strong>z a<br />
RESUMEN<br />
Se expone una serie <strong>de</strong> observaciones relacionadas con la <strong>de</strong>saparición o mejoría <strong>de</strong> los calambres<br />
nocturnos en los miembros inferiores durante la utilización <strong>de</strong> trimetazidina con otros fi nes terapéuticos.<br />
A partir <strong>de</strong>l efecto benefi cioso sobre los calambres musculares nocturnos en una paciente en tratamiento<br />
con trimetazidina, se realiza una búsqueda bibliográfi ca sin obtenerse ningún resultado. Se<br />
i<strong>de</strong>ntifi can pacientes en tratamiento con trimetazidina que refi eran presentar o haber presentado<br />
episodios <strong>de</strong> calambres. Se localiza un total <strong>de</strong> 7 pacientes, <strong>de</strong> los cuales 6 refi eren una franca mejoría<br />
<strong>de</strong> los calambres musculares <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong>l tratamiento con trimetazidina, sobre todo en lo<br />
referente a intensidad y frecuencia <strong>de</strong> los mismos.<br />
Los efectos observados sugieren un efecto benefi cioso <strong>de</strong> la trimetazidina en los calambres musculares<br />
y por tanto un potencial uso terapéutico en los mismos.<br />
Palabras clave. Calambre Muscular, Extremidad Inferior, Trimetazidina.<br />
ABSTRACT<br />
Leg cramps (Preliminary observation: benefi cial effect of Trimetazidine)<br />
Leg cramps are a common condition for which the treatment of reference, quinine, can cause frequent<br />
and potentially serious si<strong>de</strong> effects. Here, we <strong>de</strong>scribe a series of observations related to the disappearance<br />
or improvement of night-time leg cramps during treatment with trimetazidine used for other<br />
therapeutic purposes.<br />
Starting from the hypothesis of trimetazidine treatment possibly having a benefi cial effect on nocturnal<br />
muscle cramps, a literature search was carried out but with no signifi cant results. Patients in treatment<br />
with trimetazidine referring to presenting or having presented episo<strong>de</strong>s of cramps were i<strong>de</strong>ntifi<br />
ed. These correspon<strong>de</strong>d to a total of 7 patients in whom 6 referred to a frank improvement of the<br />
muscle cramps from the beginning of treatment with trimetazidine, mainly in relation to the intensity<br />
and frequency of the cramps.<br />
The observed effects suggest a benefi cial effect of trimetazidine onmuscle cramps and, therefore, its<br />
potential therapeutic use for this indication.<br />
Key words. Muscle Cramp, Lower Extremity, Trimetazidine.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los calambres en los miembros inferiores son una patología frecuente que, si bien rara<br />
vez es grave, pue<strong>de</strong> suponer para los pacientes que los sufren una seria amenaza para<br />
el <strong>de</strong>scanso nocturno y su calidad <strong>de</strong> vida, y en ocasiones también para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s laborales y <strong>de</strong> ocio1,2 .<br />
Algunos tratamientos han mostrado un mo<strong>de</strong>sto efecto en pacientes con calambres<br />
asociados a cirrosis3 o gestación4 , pero solo la quinina ha mostrado un efecto benefi<br />
cioso frente a placebo5,6,7 , aunque un metaanálisis, incluyendo ensayos clínicos no<br />
publicados, mo<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> forma notable el efecto benefi cioso <strong>de</strong> este fármaco8 , lo que<br />
unido a sus efectos secundarios potencialmente serios hace que algunos autores<br />
aconsejen reservarla para aquellos pacientes con formas especialmente serias e invalidantes<br />
<strong>de</strong> calambres2,6 .<br />
La trimetazidina es un <strong>de</strong>rivado piperazínico que se utiliza esencialmente en el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l vértigo periférico, los acúfenos, la hipoacusia perceptiva, retinopatías isquémicas<br />
y en la angina <strong>de</strong> esfuerzo9,10 . Generalmente bien tolerada, en un estudio realizado<br />
en 149 pacientes con dosis doble <strong>de</strong> la habitual <strong>de</strong> trimetazidina se encontró un 29.6%<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253 250
U N P A C I E N T E C O N . . .<br />
251<br />
PACIENTE 1 2 3 4 5 6 7<br />
EDAD 62 78 78 81 78 60 60<br />
SEXO F M F F M M F<br />
PATOLOGIA ASO-<br />
CIADA<br />
TRATAMIENTOS<br />
ACTUALES<br />
ANTECEDENTES<br />
FAMILIARES<br />
FARMACOS PO-<br />
TENCIALMENTE<br />
IMPLICADOS<br />
PATOLOGIA<br />
POTENCIALMEN-<br />
TE IMPLICADA<br />
(CLAMBRES 2º)<br />
ANOMALIAS<br />
EXPLORATORIAS<br />
(pulsos pedios,<br />
tibiales, bocio,<br />
fasciculaciones,<br />
alteraciones musculares,<strong>de</strong>shidratación,..<br />
)<br />
ANOMALIAS<br />
ANALITICAS<br />
(iones, creatinina,<br />
transaminasas,<br />
ALP, CPK, TSH)<br />
ORIENTACION<br />
DIAGNOSTICA<br />
DE LOS CALAM-<br />
BRES<br />
Vértigo<br />
HTA<br />
Migraña<br />
Hiperlipi<strong>de</strong>mia<br />
mixta<br />
Espondiloartrosis<br />
Valsartan<br />
Hidroclorotiazida<br />
Rizatriptan<br />
Simvastatina<br />
HTA<br />
Diabetes<br />
mellitus<br />
AIT<br />
Artrosis<br />
EPOC<br />
Insuf venosa<br />
Insulina<br />
Valsartan<br />
HidroclorotiazidaAtorvastatina<br />
Ezetimiba<br />
Nabumetona<br />
Paracetamol<br />
AAS<br />
Pregabalina<br />
Clopidogrel<br />
HTA<br />
Cardiopatía<br />
isquémica<br />
Hiperlipi<strong>de</strong>mia<br />
mixta<br />
Trombopenia<br />
Valvulopatía<br />
mitro-aorticaGammapatia<br />
policlonal<br />
Cataratas<br />
Hiperamilasemia<br />
AAS<br />
Ramipril<br />
Dinitrato <strong>de</strong><br />
isosorbi<strong>de</strong><br />
Bisoprolol<br />
Amlodipino<br />
Torasemida<br />
Simvastatina<br />
Omeprazol<br />
Paracetamol<br />
HTA<br />
Obesidad<br />
Cardiopatía<br />
HTA<br />
Diabetes<br />
mellitus<br />
Fibrilación<br />
auricular<br />
Hipercolesterolemia<br />
ACV<br />
Nifedipino<br />
Doxazosina<br />
Eprosartan<br />
Hidroclorotiazida<br />
Digoxina<br />
Furosemida<br />
Metformina<br />
Glimepirida<br />
Ezetimiba<br />
Pantoprazol<br />
Acenocumarol<br />
HTA<br />
Obesidad<br />
Hipercolesterole<br />
mia<br />
Poliartrosis<br />
Trast ansioso-<strong>de</strong>presivo<br />
Glucemia<br />
basal alterada<br />
Paracetamol<br />
Tramadol<br />
Ezetimiba<br />
Omeprazol<br />
Paroxetina<br />
Lorazepam<br />
Indapamida<br />
Calambres musculares... Del Burgo J.L.<br />
Cirrosis<br />
hepática no<br />
alcoholica<br />
Hipertensión<br />
portal<br />
Hiperuricemia<br />
Hernia<br />
inguinal<br />
Hiperlipi<strong>de</strong>mia<br />
mixta<br />
Norfl oxacino<br />
Torasemida<br />
Espironolactona<br />
Alopurinol<br />
Omeprazol<br />
Loracepan<br />
Paracetamol<br />
No No No No No Sí (Padre) No<br />
SimvastatinaHidroclorotiazida<br />
AtorvastatinaHidroclorotiazida<br />
No Diabetes<br />
mellitus<br />
Insuf. Venosa<br />
No Pedios y<br />
tibiales<br />
atenuados<br />
ROT atenuados.<br />
No Glucemia<br />
203<br />
Calambres<br />
nocturnos<br />
idiopáticos.<br />
Calambres<br />
nocturnos<br />
idiopáticos<br />
Amlodipino<br />
Torasemida<br />
Sivastatina<br />
Ramipril<br />
Bisoprolol<br />
Hidroclorotiazida<br />
Furosemida<br />
Nifedipino<br />
No Diabetes<br />
mellitus<br />
No Tibiales<br />
atenuados<br />
Creatinina<br />
1.3<br />
Calambres<br />
nocturnos<br />
idiopáticos<br />
Glucemia<br />
179<br />
Calambres<br />
nocturnos<br />
idiopáticos<br />
Indapamida Torasemida<br />
Espironolactona<br />
No Cirrosis<br />
hepática<br />
No No No<br />
No GOT 43<br />
GGT 51<br />
Calambres<br />
nocturnos<br />
idiopáticos<br />
Calambres<br />
<strong>de</strong> etiología<br />
posiblemente<br />
mixta<br />
Tabla 1. Características clínicas <strong>de</strong> los pacientes en tratamiento con trimetazidina y presencia <strong>de</strong> calambres musculares.<br />
Hernia <strong>de</strong><br />
hiato<br />
Hiperparatiroidismo<br />
Enf. <strong>de</strong><br />
Chron<br />
Artrosis<br />
Osteopenia<br />
Osteoma<br />
osteoi<strong>de</strong><br />
Acúfenos<br />
Desprendimiento<br />
vítreo<br />
Disquinesia<br />
biliar<br />
Azatiprina<br />
Bu<strong>de</strong>sonida<br />
Omeprazol<br />
Lactitol<br />
Acido fólico<br />
Raloxifeno<br />
Paracetamol<br />
Raloxifeno<br />
Hiperparatiroidismo<br />
PTH 59.6<br />
Calambres<br />
<strong>de</strong> etiología<br />
potencialmente<br />
mixta<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253
Calambres musculares... Del Burgo J.L.<br />
<strong>de</strong> efectos secundarios, <strong>de</strong>stacando entre ellos la fatiga<br />
(7%), el mareo (7%), los calambres musculares (7%) y<br />
el malestar inducido por el esfuerzo (5.6%) 11 .<br />
A continuación se expone una serie <strong>de</strong> observaciones<br />
relacionadas con la <strong>de</strong>saparición o mejoría <strong>de</strong> los<br />
calambres nocturnos en los miembros inferiores durante<br />
la utilización <strong>de</strong> trimetazidina con otros fi nes<br />
terapéuticos.<br />
OBSERVACIONES CLÍNICAS<br />
El caso índice lo constituye una paciente <strong>de</strong> 62 años<br />
<strong>de</strong> edad con antece<strong>de</strong>ntes personales <strong>de</strong> herpes<br />
zoster, histerectomía a los 25 años <strong>de</strong> edad y artritis<br />
séptica fímica en rodilla izquierda a los 31 años, con<br />
anquilosis residual. Está diagnosticada <strong>de</strong> fascitis<br />
plantar, hipertensión arterial, vértigo multifactorial, migraña<br />
común, hiperlipi<strong>de</strong>mia mixta y espondiloartrosis.<br />
Sigue tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida,<br />
simvastatina y rizatriptam. Por acúfenos y sensación<br />
vertiginosa con inestabilidad se instauró tratamiento<br />
con trimetazidina a dosis <strong>de</strong> 20 mg cada 8 horas. Ante<br />
la mala respuesta inicial se remitió a la paciente a la<br />
consulta <strong>de</strong> Otorrinolaringología para revisión, don<strong>de</strong><br />
sustituyeron la trimetazidina por extracto <strong>de</strong> ginkgo<br />
biloba. Cuando acudió a revisión, la paciente refi rió<br />
U N P A C I E N T E C O N . . .<br />
PACIENTE 1 2 3 4 5 6 7<br />
AÑOS EVOLU-<br />
CION<br />
LOCALIZA-<br />
CION<br />
MOMENTO<br />
DE APARI-<br />
CIÓN<br />
DURACION<br />
HABITUAL<br />
1 - 2 30 6 - 7 2 3 - 4 0,5 Años (¿?)<br />
Pantorrillas<br />
Pantorrillas<br />
Durante<br />
el sueño<br />
Durante<br />
el sueño<br />
5 – 10<br />
min.<br />
Segundos<br />
Pantorrilla Ambas<br />
pantorrillas<br />
Pantorrilla Ambas<br />
pantorrillas<br />
Al levantarse<br />
Al levantarse<br />
Durante el<br />
sueño<br />
Durante el<br />
sueño<br />
Ambas<br />
pantorrillas<br />
No Calambres<br />
Previo<br />
sueño<br />
No calambres<br />
Pantorrilla Dorso <strong>de</strong> los<br />
pies<br />
No calambres<br />
Al Levantarse<br />
No calambres<br />
Ambas pantorrillas<br />
/ ambos<br />
pies<br />
No calambres Ambas pantorrillas<br />
/ ambos<br />
pies<br />
Previo al sueño/<br />
Durante el<br />
sueño<br />
Durante el<br />
sueño / Con el<br />
ejercicio<br />
No calambres Con el ejercicio<br />
5 – 10 min. < 5 min. 5 – 10 min. > 10 min. 5 – 10 min. 5 – 10 min.<br />
5 – 10 min. 5 – 10 min. No calambres<br />
No calambres<br />
No calambres 5 – 10 min.<br />
FRECUENCIA D Diaria Casi diaria Ocasional Casi diaria Casi diaria Semanal Casi diaria<br />
INTENSIDAD<br />
(E.V.A.)<br />
A<br />
D<br />
A<br />
D<br />
A<br />
A<br />
D<br />
Ocasional Ocasional Semanal No No No Ocasional<br />
6.5 8 1 7 10 4.5 9<br />
3.5 5 10 0 0 0 8<br />
Tabla 2. Evolución <strong>de</strong> los calambres musculares bajo el tratamiento con trimetazidina. A: antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong>l tratamiento con<br />
trimetazidina. D: <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong>l tratamiento con trimetazidina. EVA: Escala visual analógica. Los valores <strong>de</strong> la EVA<br />
con <strong>de</strong>cimales se <strong>de</strong>ben a la valoración realizada por el paciente <strong>de</strong>l tipo “entre 4 y 9”.<br />
encontrarse igual <strong>de</strong> su cuadro vertiginoso, pero había<br />
empeorado <strong>de</strong> los calambres nocturnos que sufre en<br />
ambas piernas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 2-3 años y que habían<br />
<strong>de</strong>saparecido con el uso <strong>de</strong> la trimetazidina. Ante esta<br />
afi rmación se procedió a <strong>de</strong>scartar causas secundarias<br />
<strong>de</strong> calambres musculares mediante anamnesis,<br />
exploración y revisión <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> laboratorio,<br />
resultando ser un cuadro <strong>de</strong> calambres idiopáticos<br />
nocturnos.<br />
Se realizó una búsqueda bibliográfi ca en Medline con<br />
los términos “muscle cramps AND trimetazidine” sin<br />
limitadores, encontrándose 0 resultados. La búsqueda<br />
en IBECS con el término “trimetazidina” produjo 7<br />
entradas, ninguna <strong>de</strong> las cuales hacía referencia a calambres<br />
musculares. En la base <strong>de</strong> tesis doctorales TE-<br />
SEO se encontraron dos entradas con “trimetazidina”<br />
referentes al efecto citoprotector frente a la isquemia<br />
miocárdica en mo<strong>de</strong>los experimentales. Por último,<br />
en IME la búsqueda con los parámetros “trimetazidina<br />
(titulo en español) Y calambres (título en español)”<br />
tampoco produjo ningún resultado y la sustitución<br />
<strong>de</strong>l operador booleano Y por O produjo 22 entradas,<br />
ninguna <strong>de</strong> las cuales relacionaba la patología con el<br />
fármaco. Finalmente, una búsqueda libre en Google<br />
con los términos trimetazidina y calambres proporciona<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253 252
U N P A C I E N T E C O N . . .<br />
Figura 1. Intensidad <strong>de</strong> los calambres medido con EVA.<br />
114 entradas, no habiéndose encontrado ninguna que<br />
relacione la trimetazidina como tratamiento <strong>de</strong> los<br />
calambres musculares.<br />
Asimismo se realizó una búsqueda en la base <strong>de</strong> datos<br />
<strong>de</strong> historias clínicas <strong>de</strong>l cupo médico al que pertenece<br />
la paciente <strong>de</strong> otros pacientes en tratamiento con<br />
trimetazidina a fi n <strong>de</strong> localizar a aquéllos que a<strong>de</strong>más<br />
refi eran presentar o haber presentado episodios <strong>de</strong><br />
calambres. Se i<strong>de</strong>ntifi caron 6 pacientes más en los<br />
que, tomando trimetazidina, referían presentar o haber<br />
presentado calambres musculares en los miembros<br />
inferiores, procediéndose a su entrevista, exploración<br />
y revisión <strong>de</strong> historia clínica. Los resultados se exponen<br />
en las tablas 1 y 2<br />
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES<br />
El uso <strong>de</strong> la trimetazidina en estos pacientes ha supuesto<br />
una mejora en lo referente a sus calambres (excepto<br />
en uno <strong>de</strong> ellos), sobre todo en la frecuencia <strong>de</strong><br />
la aparición <strong>de</strong> los mismos, que pasa <strong>de</strong> ser predominantemente<br />
“casi diaria” a “ocasional” o “ausente”. En<br />
cuanto a la intensidad dolorosa <strong>de</strong>l calambre, también<br />
se aprecia una mejoría general, que en tres pacientes<br />
supone la ausencia <strong>de</strong> dolor (fi gura 1). La valoración<br />
<strong>de</strong> la duración <strong>de</strong> los mismos se hace mas difícil <strong>de</strong><br />
realizar dada la variabilidad que se aprecia entre los<br />
7 pacientes.<br />
El único paciente que presenta un claro empeoramiento<br />
<strong>de</strong> los calambres (paciente nº 3) se hallaba en<br />
tratamiento con trimetazidina <strong>de</strong>s<strong>de</strong> antes <strong>de</strong> iniciarse<br />
la aparición <strong>de</strong> los mismos, por lo que tanto en<br />
frecuencia como en duración e intensidad los datos<br />
son negativos.<br />
A pesar <strong>de</strong> lo reducido <strong>de</strong> la serie, estos datos sugieren<br />
la hipótesis <strong>de</strong> un potencial efecto benefi cioso <strong>de</strong> la<br />
trimetazidina en el tratamiento <strong>de</strong> los calambres en<br />
general, tanto en el calambre nocturno idiopático (con<br />
mucho el más frecuente <strong>de</strong> todos), como el asociado<br />
a algunas alteraciones somáticas (cirrosis, consumo<br />
<strong>de</strong> fármacos, etc.).<br />
253<br />
Calambres musculares... Del Burgo J.L.<br />
La forma <strong>de</strong> actuar <strong>de</strong> la trimetazidina como protector<br />
celular9,10,12 , oponiéndose a los efectos nocivos <strong>de</strong><br />
los radicales libres, evitando la caída <strong>de</strong>l metabolismo<br />
energético durante la isquemia tisular, disminuyendo<br />
la acidosis intracelular y corrigiendo las alteraciones<br />
<strong>de</strong> los fl ujos iónicos transmembrana provocados por<br />
la isquemia, podrían estar en la base <strong>de</strong> la corrección<br />
<strong>de</strong> los calambres musculares.<br />
La utilidad <strong>de</strong> este potencial efecto <strong>de</strong> la trimetazidina<br />
se <strong>de</strong>rivaría <strong>de</strong> la alta prevalencia <strong>de</strong>l calambre muscular<br />
como enfermedad en sí misma (prevalencia que<br />
aumenta con la edad, llegando a afectar a un tercio<br />
<strong>de</strong> la población mayor) y en los potencialmente serios<br />
efectos secundarios <strong>de</strong>l actual fármaco <strong>de</strong> referencia,<br />
la quinina.<br />
No obstante y dada la naturaleza <strong>de</strong>l origen <strong>de</strong> los<br />
datos, se hace necesario profundizar en el estudio <strong>de</strong><br />
la posible aplicación terapéutica <strong>de</strong> la trimetazidina<br />
en los calambres musculares <strong>de</strong> diferente origen, especialmente<br />
a través <strong>de</strong> ensayos clínicos específi cos<br />
bien diseñados.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 250-253
C A R T A S A L E D I T O R<br />
Sr. Editor:<br />
Convengo con nuestro Presi<strong>de</strong>nte, en su artículo editorial<br />
“Y frente al tabaquismo, ¿po<strong>de</strong>mos hacer más?”,<br />
que los abrumadores datos estadísticos sobre la gran<br />
epi<strong>de</strong>mia tabáquica, así como sus consecuencias<br />
directas y presentes sobre la salud <strong>de</strong> nuestros pacientes,<br />
<strong>de</strong>berían hacernos recapacitar sobre la prioridad<br />
que realizamos en nuestras consultas ante este grave<br />
problema <strong>de</strong> salud.<br />
Pero ¿<strong>de</strong> qué <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> que un profesional sanitario<br />
tome una iniciativa <strong>de</strong> acción (priorice y actúe) sobre<br />
cualquier problema <strong>de</strong> salud y particularmente sobre el<br />
tabaquismo? Indudablemente, <strong>de</strong> la percepción subjetiva<br />
<strong>de</strong> la importancia (gravedad), <strong>de</strong> los conocimientos<br />
que tiene sobre este problema, sobre los instrumentos<br />
y tratamientos existentes y su efi cacia (habilida<strong>de</strong>s<br />
adquiridas), pero también <strong>de</strong> la obtención <strong>de</strong> resultados<br />
tangibles (curación) y <strong>de</strong>l apoyo <strong>de</strong> la <strong>sociedad</strong><br />
(percepción social frente al tabaquismo), especialmente<br />
<strong>de</strong> los po<strong>de</strong>res públicos (acción pública frente al tabaquismo).<br />
Es <strong>de</strong>cir, creer que el tabaquismo, tanto activo<br />
como pasivo, es una enfermedad con entidad propia<br />
(causa daño) a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser “factor <strong>de</strong> riesgo”. Creer<br />
en los tratamientos, tanto farmacológicos como no<br />
farmacológicos, y aplicarlos, evitando la discriminación<br />
frente a otros factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular como<br />
la hipertensión o el colesterol (tratar el tabaquismo<br />
es cuatro veces más coste-efectivo que el <strong>de</strong> la hipertensión<br />
arterial y trece veces más efectivo que el<br />
<strong>de</strong> la hipercolesterolemia). Creernos que con nuestra<br />
actuación día a día salvamos vidas (la mortalidad por<br />
tabaquismo es <strong>de</strong>l 50 %).<br />
En este sentido, la Sociedad Castellano-Manchega <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria viene <strong>de</strong>sarrollando<br />
el Programa Atención Primaria sin Humo en los Centros<br />
<strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> toda la Comunidad, entre cuyos objetivos<br />
están la formación y homogeneización <strong>de</strong> la atención<br />
en tabaquismo.<br />
En cuanto a la percepción social, tras la aplicación<br />
<strong>de</strong> la Ley 28/2005, <strong>de</strong> 26 <strong>de</strong> diciembre, <strong>de</strong> medidas<br />
sanitarias frente al tabaquismo y reguladora <strong>de</strong> la<br />
venta, el suministro, el consumo y la publicidad <strong>de</strong><br />
los productos <strong>de</strong>l tabaco, no hay duda <strong>de</strong> que “algo<br />
254<br />
Frente al Tabaquismo<br />
se esta moviendo” (a pesar <strong>de</strong> las limitaciones <strong>de</strong> la<br />
Ley) y los profesionales sanitarios tenemos algo que<br />
aportar nos guste o no: nuestra función modélica, no<br />
fumando en las entradas <strong>de</strong> los edifi cios sanitarios, o<br />
mejor aún, <strong>de</strong>jando <strong>de</strong>fi nitivamente <strong>de</strong> fumar o pidiendo<br />
la creación <strong>de</strong> más espacios sin humos.<br />
Respecto <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong> los po<strong>de</strong>res públicos, son<br />
seis las intervenciones rentables para el control <strong>de</strong>l<br />
tabaquismo (The ASPECT Consortium, Tobacco or<br />
Health in the European Union, Luxembourg: Directorate-General<br />
for Health and Consumer Protection,<br />
European Commission, 2004):<br />
- Aumento <strong>de</strong>l Precio con impuestos más altos sobre<br />
los cigarrillos y otros productos <strong>de</strong> tabaco.<br />
- Prohibiciones <strong>de</strong> la promoción y publicidad <strong>de</strong><br />
todos los productos <strong>de</strong> tabaco, logos y marcas,<br />
en todos los ámbitos.<br />
- Prohibiciones/restricciones <strong>de</strong> fumar en público y<br />
lugares <strong>de</strong> trabajo.<br />
- Mejor información <strong>de</strong> consumidor incluyendo campañas<br />
públicas <strong>de</strong> información, con cobertura en<br />
todos los medios <strong>de</strong> comunicación.<br />
- Advertencias, directa en etiquetas y el embalaje<br />
cigarrillo y otros productos <strong>de</strong> tabaco.<br />
- Tratamiento para ayudar a fumadores incluyendo<br />
el acceso a medicaciones.<br />
Algunas <strong>de</strong> ellas <strong>de</strong>sarrolladas en nuestro país con<br />
diferencias entre Comunida<strong>de</strong>s Autónomas. Debemos<br />
poner en juego nuestra función <strong>de</strong> presión exigiendo<br />
a nuestra Comunidad Autónoma la fi nanciación <strong>de</strong> los<br />
medicamentos sin restricciones, proponiendo medidas<br />
para universalizar los espacios sin humo y reclamar el<br />
cumplimiento estricto <strong>de</strong> la Ley actual.<br />
En resumen, a las funciones preventivas, educativas y<br />
curativas <strong>de</strong>sarrolladas magnífi camente por nuestro<br />
Presi<strong>de</strong>nte en su editorial no sólo po<strong>de</strong>mos sino que<br />
<strong>de</strong>bemos añadir la función modélica y la función <strong>de</strong><br />
presión.<br />
Ángel García Imbroda<br />
Coordinador <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Abordaje <strong>de</strong>l Tabaquismo<br />
<strong>de</strong> SCAMFyC.<br />
E-mail agarciai@sescam.jccm.es<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5) 254
Sr. Editor:<br />
I Jornadas <strong>de</strong> la Asociación Castellano-Manchega<br />
<strong>de</strong> Cuidados Paliativos (ASCAMPAL)<br />
El nacimiento <strong>de</strong> Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia,<br />
hace ya tres años, signifi có un proyecto <strong>de</strong> importante<br />
envergadura para el campo <strong>de</strong> la medicina. Por<br />
esa razón, y por la vocación impulsora y receptora con<br />
la que trabajan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la Sociedad Castellano-Manchega<br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria (SCAMFYC),<br />
tenemos el gusto <strong>de</strong> comunicarle que durante los días<br />
15, 16 y 17 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> 2008 se celebrarán en Albacete<br />
las I Jornadas <strong>de</strong> la ASCAMPAL.<br />
La Asociación Castellano-Manchega <strong>de</strong> Cuidados Paliativos<br />
(ASCAMPAL) nace en la región con el objetivo<br />
<strong>de</strong> divulgar, promocionar y <strong>de</strong>sarrollar los cuidados<br />
paliativos, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> convocar reuniones científi cas<br />
y realizar investigaciones y publicaciones.<br />
Se trata <strong>de</strong> unas jornadas enfocadas a tomar el pulso<br />
a la actualidad <strong>de</strong> este campo <strong>de</strong> la medicina y que<br />
seguro servirán como punto <strong>de</strong> encuentro <strong>de</strong>stinado<br />
a promover la refl exión sobre distintos aspectos relacionados<br />
con los Cuidados Paliativos.<br />
255<br />
C A R T A S A L E D I T O R<br />
Des<strong>de</strong> el comité organizador <strong>de</strong> las I Jornadas <strong>de</strong> la<br />
ASCAMPAL, preten<strong>de</strong>mos crear un foro <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate,<br />
refl exión y encuentro, tanto <strong>de</strong> profesionales sanitarios<br />
(médicos, enfermeras, asistentes sociales, psicólogos,<br />
etc.) como <strong>de</strong> otros ámbitos: eticistas, asesores espirituales,<br />
etc.<br />
Estamos seguros <strong>de</strong> que el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> esta actividad<br />
será <strong>de</strong> gran interés para todos, no sólo para quienes<br />
trabajamos en el campo <strong>de</strong> la medicina paliativa, sino<br />
también para profesionales <strong>de</strong> todas las áreas tanto <strong>de</strong><br />
Atención Especializada como <strong>de</strong> Atención Primaria.<br />
Sólo nos queda añadir que estamos preparando estas<br />
jornadas con una gran ilusión y esperamos que la<br />
estancia <strong>de</strong> los congresistas en nuestra ciudad sea lo<br />
más grata posible.<br />
Asociación Castellano-Manchega <strong>de</strong> Cuidados<br />
Paliativos (ASCAMPAL)<br />
REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5) 255
Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia, Publicación<br />
Ofi cial <strong>de</strong> la Sociedad Castellano-Manchega <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> Familia y Comunitaria, consi<strong>de</strong>rará para su<br />
publicación aquellos trabajos que estén relacionados<br />
con esta especialidad. La revista seguirá los requisitos<br />
<strong>de</strong> uniformidad para manuscritos presentados<br />
para publicación en revistas biomédicas elaborados<br />
por el Comité Internacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> Revistas<br />
Médicas.<br />
REQUERIMIENTOS LEGALES<br />
Todos los originales aceptados quedan como propiedad<br />
permanente <strong>de</strong> Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> Familia y no podrán ser reproducidos en parte o<br />
totalmente sin permiso <strong>de</strong> la misma. El autor ce<strong>de</strong>,<br />
en el supuesto <strong>de</strong> publicación <strong>de</strong> su trabajo, <strong>de</strong> forma<br />
exclusiva a la Sociedad Castellano-Manchega <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong><br />
reproducción, distribución, traducción y comunicación<br />
pública (por cualquier medio o soporte incluso sonoro,<br />
audiovisual o electrónico) <strong>de</strong> su trabajo.<br />
Es necesario adjuntar las a<strong>de</strong>cuadas autorizaciones<br />
para la reproducción <strong>de</strong> material ya publicado. No se<br />
aceptarán trabajos publicados anteriormente o presentados<br />
al mismo tiempo a otra revista.<br />
Los autores <strong>de</strong>ben comunicar en la carta <strong>de</strong> presentación<br />
cualquier asociación comercial que tengan y que<br />
pudiera dar lugar a un confl icto <strong>de</strong> intereses en relación<br />
con el artículo publicado. Asimismo <strong>de</strong>berán remitir el<br />
documento <strong>de</strong> <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> confl icto <strong>de</strong> intereses.<br />
Cuando se presenten estudios realizados en seres<br />
humanos, <strong>de</strong>be indicarse si los métodos seguidos<br />
han cumplido las normas éticas <strong>de</strong>l comité ético <strong>de</strong><br />
investigación clínica correspondiente. No han <strong>de</strong> utilizarse<br />
nombres, iniciales o número <strong>de</strong> historia clínica <strong>de</strong><br />
pacientes, en especial en el material <strong>de</strong> ilustraciones.<br />
Cuando se presenten experimentos realizados con<br />
animales se <strong>de</strong>be indicar si se han seguido las normas<br />
<strong>de</strong>l centro o <strong>de</strong>l consejo nacional <strong>de</strong> investigación, o<br />
las posibles leyes nacionales, respecto al cuidado y<br />
uso <strong>de</strong> animales <strong>de</strong> laboratorio.<br />
PROCESO EDITORIAL<br />
Los manuscritos se remitirán por vía electrónica a la<br />
dirección info@scamfyc.org.<br />
Deberá acompañar al manuscrito una carta <strong>de</strong> presentación<br />
dirigida al Editor <strong>de</strong> Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> Familia en la que se solicite la evaluación <strong>de</strong>l mismo<br />
para su publicación y se especifi que la sección <strong>de</strong> la<br />
Revista don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>sea que se publique. En dicha<br />
carta <strong>de</strong>berá indicarse que el contenido <strong>de</strong>l trabajo<br />
no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo<br />
artículo, o una parte <strong>de</strong> él, no ha sido enviado simultáneamente<br />
a otra revista. Los autores <strong>de</strong>ben poner<br />
en conocimiento cualquier circunstancia que pudiera<br />
suponer un confl icto <strong>de</strong> intereses.<br />
N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N<br />
SECCIONES DE LA <strong>REVISTA</strong><br />
Editoriales<br />
Se incluyen trabajos que supongan una puesta al<br />
día rigurosa o una puntualización interesante sobre<br />
algún tema relacionado con la Especialidad <strong>de</strong><br />
Medicina Familiar y Comunitaria. Los editoriales<br />
se realizarán preferentemente por encargo <strong>de</strong>l Comité<br />
Editorial <strong>de</strong> Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong><br />
Familia. Tendrán una extensión máxima <strong>de</strong> cinco<br />
hojas y podrán incluir hasta dos figuras o tablas.<br />
Originales<br />
Preferentemente trabajos <strong>de</strong> investigación prospectivos<br />
y otras contribuciones originales sobre la etiología, la<br />
clínica, la epi<strong>de</strong>miología, el diagnóstico y el tratamiento<br />
<strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud. La extensión máxima<br />
será equivalente a unas 12 hojas tamaño DIN A4 y se<br />
admitirán hasta 8 fi guras o tablas. El número máximo<br />
recomendado <strong>de</strong> autores es <strong>de</strong> 6. En los grupos <strong>de</strong><br />
trabajo o autores corporativos el listado completo <strong>de</strong><br />
los participantes aparecerá a pie <strong>de</strong> página o, si su<br />
número es elevado, al fi nal <strong>de</strong>l artículo. Es recomendable<br />
que el número <strong>de</strong> referencias bibliográfi cas no<br />
sea superior a 30.<br />
Artículos especiales<br />
Trabajos <strong>de</strong> revisión bibliográfi ca sobre un tema relacionado<br />
con la Especialidad <strong>de</strong> Medicina Familiar<br />
y Comunitaria. Los artículos especiales se realizarán<br />
preferentemente por encargo <strong>de</strong>l Comité Editorial <strong>de</strong><br />
Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia. Se publicarán<br />
preferentemente revisiones sistemáticas fundamentadas<br />
en medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia. Tendrán una<br />
extensión máxima <strong>de</strong> unas 12 hojas y podrán incluir<br />
hasta 8 fi guras o tablas. Se recomienda que el número<br />
<strong>de</strong> fi rmantes no sea superior a seis.<br />
Revisión <strong>de</strong> guías clínicas<br />
Trabajos <strong>de</strong> revisión <strong>de</strong> guías clínicas sobre el manejo<br />
<strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> salud prevalentes y relevantes en el<br />
ámbito <strong>de</strong> Atención Primaria, incluyendo recomendaciones<br />
sistemáticas útiles en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
para situaciones clínicas concretas y para una atención<br />
sanitaria apropiada. Las revisiones <strong>de</strong> guías clínicas<br />
se realizarán preferentemente por encargo <strong>de</strong>l Comité<br />
Editorial <strong>de</strong> Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia.<br />
Tendrán una extensión máxima <strong>de</strong> unas 10 hojas y<br />
podrán incluir hasta 8 fi guras o tablas. Se recomienda<br />
que el número <strong>de</strong> fi rmantes no sea superior a seis.<br />
Un paciente con…<br />
Exposición resumida <strong>de</strong> un caso clínico <strong>de</strong> interés<br />
que suponga una aportación importante. La extensión<br />
máxima <strong>de</strong>l texto será <strong>de</strong> 4 hojas y se admitirán hasta<br />
3 fi guras o tablas. Es recomendable que el número <strong>de</strong><br />
299<br />
REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (5)
N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N<br />
autores no sea superior a cuatro y que las referencias<br />
bibliográfi cas no sean más <strong>de</strong> diez.<br />
Cartas al editor<br />
En esta sección se publicarán objeciones, comentarios,<br />
observaciones o experiencias relativas a artículos publicados<br />
recientemente en Revista Clínica <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> Familia u otros temas <strong>de</strong> interés para el médico<br />
<strong>de</strong> familia. La extensión máxima será <strong>de</strong> 2 hojas y se<br />
admitirá una fi gura y una tabla. Es recomendable que<br />
el número <strong>de</strong> autores no sea superior a cuatro.<br />
PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS<br />
TRABAJOS<br />
Los trabajos se presentarán en hojas tamaño DIN A4,<br />
a doble espacio (26 líneas por página, con tipo <strong>de</strong> letra<br />
Arial tamaño 12 cpi) y por una sola cara. Las páginas<br />
<strong>de</strong>ben ir numeradas consecutivamente en el ángulo<br />
superior <strong>de</strong>recho. Cada parte <strong>de</strong>l trabajo comenzará<br />
con una nueva hoja, en el siguiente or<strong>de</strong>n:<br />
Primera página<br />
Se indicará el título <strong>de</strong>l artículo (conciso e informativo),<br />
nombre y apellidos <strong>de</strong> los autores, <strong>de</strong>nominación <strong>de</strong>l<br />
centro <strong>de</strong> trabajo, ciudad y país, la dirección completa<br />
<strong>de</strong>l autor para la correspon<strong>de</strong>ncia y un teléfono, fax<br />
o correo electrónico <strong>de</strong> contacto. Si se <strong>de</strong>sea hacer<br />
mención <strong>de</strong>l grado académico o <strong>de</strong> los cargos que<br />
<strong>de</strong>sempeñan los autores se hará referencia a pie <strong>de</strong><br />
página. Se incluirá, si proce<strong>de</strong>, la fuente <strong>de</strong> fi nanciación<br />
<strong>de</strong>l trabajo u otra información relevante, por ejemplo,<br />
si ha sido presentado previamente en una jornada o<br />
congreso, si ha recibido algún premio, etc.<br />
Segunda página<br />
Se incluirá el título <strong>de</strong>l trabajo, el resumen/abstract y<br />
las palabras clave/key words <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l Medical<br />
Subject Headings (MeSH) <strong>de</strong> la National Library of<br />
Medicine (mínimo 3, máximo 6) (disponible en: http://<br />
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi). En los<br />
artículos originales se incluirá el resumen en español e<br />
inglés que será <strong>de</strong> aproximadamente <strong>de</strong> 250 palabras,<br />
estructurado bajo los siguientes apartados: objetivo,<br />
diseño, emplazamiento, participantes, mediciones<br />
principales, resultados y conclusiones. En los artículos<br />
<strong>de</strong> revisión, el resumen y abstract será <strong>de</strong> 250 palabras<br />
estructurado según los siguientes apartados: objetivo,<br />
estrategia <strong>de</strong> búsqueda, selección <strong>de</strong> estudios y <strong>de</strong><br />
datos, síntesis <strong>de</strong> resultados y conclusiones. A fi n <strong>de</strong><br />
facilitar la valoración anónima <strong>de</strong> todos los trabajos<br />
se recomienda no incluir ni en esta página ni en el<br />
texto, datos i<strong>de</strong>ntifi cativos <strong>de</strong> los autores o lugar <strong>de</strong><br />
trabajo.<br />
Tercera página y sucesivas<br />
Los trabajos <strong>de</strong>berán estar divididos en apartados<br />
300<br />
siendo <strong>de</strong>seable que se ajusten, siempre que ello sea<br />
posible, al esquema siguiente:<br />
Editoriales: sistematizados al máximo en función <strong>de</strong>l<br />
contenido <strong>de</strong>l trabajo.<br />
Originales: introducción, material (o pacientes) y<br />
métodos, resultados, discusión y conclusiones. La<br />
introducción será lo más breve posible, limitándose<br />
a proporcionar la explicación necesaria para la comprensión<br />
<strong>de</strong>l texto que sigue, <strong>de</strong>biendo incluir los fundamentos<br />
teóricos, los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l problema y<br />
la elaboración <strong>de</strong>l objetivo <strong>de</strong>l estudio. En el material<br />
(o pacientes) y métodos se indicará el tipo <strong>de</strong> estudio,<br />
ámbito o emplazamiento, tiempo que ha durado, las<br />
características y modo <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> la sujetos, los<br />
criterios <strong>de</strong> inclusión y exclusión seguidos, las variables<br />
<strong>de</strong> interés y las técnicas empleadas, proporcionando<br />
los <strong>de</strong>talles sufi cientes para que una experiencia o un<br />
trabajo <strong>de</strong>terminado pueda ser reproducido sobre la<br />
base <strong>de</strong> esa información. Al hacer referencia a fármacos<br />
o productos químicos <strong>de</strong>berá indicarse el nombre<br />
genérico, la dosifi cación y la vía <strong>de</strong> administración. Si<br />
se trata <strong>de</strong> métodos o procedimientos muy utilizados<br />
y conocidos, <strong>de</strong>be proporcionarse la cita bibliográfi ca<br />
correspondiente y evitar su <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>tallada. En<br />
el caso <strong>de</strong> ensayos clínicos con distribución aleatoria<br />
se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>tallar el método utilizado para la aleatorización<br />
y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta.<br />
Se han <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir los métodos estadísticos utilizados<br />
con el nivel <strong>de</strong> signifi cación aceptado. Las unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> medida han <strong>de</strong> estar expresadas, al menos, en el<br />
Sistema Internacional <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong>s. Cuando se trate<br />
<strong>de</strong> experimentos relacionados con seres humanos, se<br />
ha <strong>de</strong> indicar si los procedimientos seguidos fueron<br />
aprobados por el Comité Ético <strong>de</strong> Investigación Clínica<br />
<strong>de</strong> la institución correspondiente. Asimismo, se <strong>de</strong>be<br />
hacer constar que se ha obtenido la autorización <strong>de</strong> los<br />
individuos. En resultados se <strong>de</strong>ben cuantifi car los hallazgos<br />
y presentarlos con los indicadores apropiados<br />
<strong>de</strong> medición <strong>de</strong> error o incertidumbre (como los intervalos<br />
<strong>de</strong> confi anza). En esta sección se <strong>de</strong>be relatar,<br />
pero no interpretar, los datos obtenidos con el material<br />
y métodos utilizados, con la ayuda <strong>de</strong> fi guras y tablas<br />
si fuera necesario. Los resultados <strong>de</strong>ben ser concisos<br />
y claros. Los manuscritos que presenten resultados <strong>de</strong><br />
un ensayo clínico <strong>de</strong> grupos paralelos con distribución<br />
aleatoria <strong>de</strong>berán incluir el diagrama <strong>de</strong> fl ujo CONSORT<br />
(http://www.consort-statement.org) en el que se ilustra<br />
la distribución y el progreso <strong>de</strong> los pacientes a los largo<br />
<strong>de</strong>l estudio. En discusión se ofrecerán las propias opiniones<br />
sobre el tema sin repetir datos aportados en la<br />
introducción o en los resultados. En esta sección <strong>de</strong>ben<br />
<strong>de</strong>sarrollarse los siguientes aspectos: los hallazgos<br />
más relevantes, la aplicación práctica <strong>de</strong> los resultados,<br />
la concordancia o discordancia con observaciones<br />
previas, los problemas metodológicos que pudieran<br />
REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (5)
existir y las directrices para futuras investigaciones,<br />
exponiendo nuevas hipótesis cuando esté justifi cado.<br />
No es necesario incluir conclusiones, en todo caso,<br />
éstas <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>rivarse exclusivamente <strong>de</strong>l estudio. Se<br />
incluirán agra<strong>de</strong>cimientos cuando se consi<strong>de</strong>re oportuno,<br />
mencionando a las personas, centros o entida<strong>de</strong>s<br />
que hayan colaborado en la realización <strong>de</strong>l estudio. En<br />
bibliografía las referencias bibliográfi cas se presentarán<br />
según el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición en el texto, con la correspondiente<br />
numeración arábiga correlativa. En el artículo<br />
constará la numeración <strong>de</strong> la cita en superíndice. Las<br />
citas <strong>de</strong>berán comprobarse sobre los artículos originales<br />
y se elaborarán según las normas <strong>de</strong> Vancouver,<br />
disponible en: http://www.icmje.org/. Los nombres <strong>de</strong><br />
las revistas serán abreviadas <strong>de</strong> acuerdo con el In<strong>de</strong>x<br />
Medicus/Medline (consultar List of Journal In<strong>de</strong>xed,<br />
que publica In<strong>de</strong>x Medicus/Medline, disponible en:<br />
http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/jrbrowser.cg).<br />
A continuación se dan unos ejemplos <strong>de</strong> formatos <strong>de</strong><br />
citas bibliográfi cas:<br />
1. Artículos <strong>de</strong> revistas. Relacionar todos los autores si<br />
son seis o menos. Si son más, relacionar sólo los seis<br />
primeros, añadiendo la expresión et al:<br />
Jimeno Mollet J, Molist Brunet M, Franch Nadal J, Serrano<br />
Borraz V, Serrano Barragán L, García Jiménez R.<br />
Variabilidad en la estimación <strong>de</strong>l riesgo coronario en la<br />
diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35:30-6.<br />
2. Autor(es) personal(es) <strong>de</strong> libro:<br />
De la Serna <strong>de</strong> Pedro I. Manual <strong>de</strong> psicogeriatría clínica.<br />
Barcelona: Ed. Masson; 2000.<br />
3. Capítulo <strong>de</strong> un libro:<br />
Phillips SJ, Whisnant JP. Hipertensión and stroke. En:<br />
Lara IH, Brenner BM, editors. Hipertensión: pathophysiology,<br />
diagnosis and management. 2nd ed. New York:<br />
Raven Press; 1995. p. 465-78.<br />
Artículos especiales: cuando se trate <strong>de</strong> revisiones<br />
incluirán objetivo, estrategia <strong>de</strong> búsqueda, selección<br />
<strong>de</strong> estudios y <strong>de</strong> datos, síntesis <strong>de</strong> resultados y<br />
conclusiones. En objetivo se establecerá el propósito<br />
principal <strong>de</strong> la revisión e incluirá información sobre la<br />
población estudiada, intervenciones, exposiciones, escalas<br />
o resultados que se van a revisar. En la estrategia<br />
<strong>de</strong> búsqueda se resumirán las fuentes <strong>de</strong> información<br />
utilizadas mencionando las restricciones y se indicará<br />
si se ha contado con expertos, base <strong>de</strong> datos o<br />
publicaciones, años incluidos en la búsqueda, etc. En<br />
selección <strong>de</strong> estudios se <strong>de</strong>scribirán los criterios <strong>de</strong><br />
selección <strong>de</strong> los artículos consi<strong>de</strong>rados como relevantes.<br />
En selección <strong>de</strong> datos se <strong>de</strong>scribirá la metodología<br />
utilizada para la extracción <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> cada artículo<br />
relevante. En síntesis <strong>de</strong> resultados se referirán los<br />
principales resultados <strong>de</strong> la revisión. En conclusiones<br />
se indicarán las que son relevantes y se recomendará<br />
la dirección <strong>de</strong> estudios futuros. En palabras clave,<br />
tablas, fi guras y bibliografía se seguirán las mismas<br />
normas que las reseñadas en los Originales.<br />
REV CLÍN MED FAM. 2007; 2 (5)<br />
N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N<br />
Notas Clínicas (un paciente con…): introducción, observaciones<br />
clínicas y discusión o comentarios.<br />
Cartas al Editor: no precisan apartados.<br />
Figuras (gráfi cas o fotografías)<br />
Las fotografías se seleccionarán cuidadosamente<br />
procurando que sean <strong>de</strong> buena calidad y omitiendo<br />
las que no contribuyan a una mejor compresión <strong>de</strong>l<br />
texto. El tamaño será <strong>de</strong> 9 x 12 cm. o múltiplo. Irán<br />
numeradas (números arábigos) al dorso mediante una<br />
etiqueta adhesiva y con una fl echa se señalará la parte<br />
superior. Tanto las fotografías como las gráfi cas irán<br />
numeradas correlativa y conjuntamente como fi guras.<br />
Pue<strong>de</strong>n remitirse las fotografías en soporte electrónico,<br />
en este caso los formatos empleados <strong>de</strong>ben ser bmp,<br />
jpg o tiff. Si se utilizan fotografías <strong>de</strong> personas, no<br />
<strong>de</strong>ben ser i<strong>de</strong>ntifi cables o bien se han <strong>de</strong> acompañar<br />
<strong>de</strong> un permiso escrito para utilizarlas. Los pies <strong>de</strong> las<br />
fotografías <strong>de</strong>ben ir mecanografi ados en hoja aparte.<br />
Las gráfi cas se presentarán separadamente <strong>de</strong>l texto<br />
el artículo, cada una en una página diferente. Deben<br />
ser autoexplicativas, con un título breve que <strong>de</strong>scriba<br />
su contenido. Las fi guras <strong>de</strong>ben utilizarse solamente<br />
cuando la información no pueda presentarse claramente<br />
<strong>de</strong> otra forma. No <strong>de</strong>ben repetirse en gráfi cos<br />
los datos ya presentados en tablas o texto.<br />
Páginas <strong>de</strong> Tablas.<br />
Las tablas se presentarán en hojas aparte. Incluirán<br />
numeración arábiga y encabezamiento con un título<br />
genérico <strong>de</strong> su contenido, ajustándose a una ocupación<br />
máxima <strong>de</strong> una hoja. Las siglas y abreviaturas<br />
se acompañarán siempre <strong>de</strong> una nota explicativa a<br />
pie <strong>de</strong> tabla. Las tablas <strong>de</strong>ben ser lo más sencillas<br />
posible y no duplicar información que se presenta en<br />
el texto. Las fi las y columnas <strong>de</strong>ben ir precedidas <strong>de</strong><br />
un encabezamiento corto o abreviado, que i<strong>de</strong>ntifi que<br />
exactamente el material que contiene. Si se incluyen<br />
datos que no proce<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l estudio, <strong>de</strong>be señalarse<br />
claramente con una nota al pie <strong>de</strong> tabla que i<strong>de</strong>ntifi -<br />
que la fuente. Cuando se presenta más <strong>de</strong> una tabla,<br />
se aconseja utilizar un formato similar para facilitar su<br />
comprensión al lector. Todas las tablas <strong>de</strong>ben aparecer<br />
mencionadas en el texto.<br />
PROCESO EDITORIAL<br />
El autor recibirá un acuse <strong>de</strong> recibo <strong>de</strong>l trabajo remitido<br />
con un número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntifi cación asignado. Los<br />
manuscritos serán revisados por el Comité Editorial,<br />
que se reserva el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>de</strong>volver aquéllos que no<br />
cumplan con las instrucciones indicadas.<br />
Todos los artículos remitidos a la revista serán revisados<br />
anónimamente por dos evaluadores expertos,<br />
externos a la Sociedad Castellano-Manchega <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> Familia y Comunitaria. El Comité Editorial<br />
valorará dichos comentarios y se reserva el <strong>de</strong>recho a<br />
301
N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N<br />
rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados,<br />
así como <strong>de</strong> proponer modifi caciones cuando lo consi<strong>de</strong>re<br />
necesario.<br />
Siempre que el Comité Editorial sugiera efectuar modifi<br />
caciones en los artículos, los autores <strong>de</strong>berán remitir,<br />
junto a la nueva versión <strong>de</strong>l manuscrito (original, dos<br />
copias y versión electrónica) una carta en la que se<br />
expongan <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>tallada las modifi caciones efectuadas.<br />
Esta versión modifi cada se podrá remitir por<br />
correo electrónico o, en su <strong>de</strong>fecto, por correo postal,<br />
haciendo referencia al número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntifi cación previamente<br />
asignado al artículo y especifi cando que se<br />
trata <strong>de</strong> una versión modifi cada. Los trabajos remitidos<br />
a los autores para la introducción <strong>de</strong> modifi caciones<br />
<strong>de</strong>ben ser <strong>de</strong>vueltos a la redacción <strong>de</strong> la revista en el<br />
plazo <strong>de</strong> 20 días; en caso contrario, el Comité Editorial<br />
no garantiza su publicación.<br />
El autor <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>ncia recibirá una carta con la<br />
<strong>de</strong>cisión acerca <strong>de</strong> la aceptación, nuevas modifi caciones<br />
o rechazo <strong>de</strong>l artículo.<br />
El autor <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>ncia recibirá unas pruebas <strong>de</strong><br />
imprenta <strong>de</strong>l artículo para su corrección. La prueba se<br />
revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles<br />
errores, <strong>de</strong>volviendo las pruebas corregidas en un plazo<br />
<strong>de</strong> 72 horas. El Comité Editorial se reserva el <strong>de</strong>recho<br />
<strong>de</strong> admitir o no las correcciones efectuadas por el autor<br />
en la prueba <strong>de</strong> impresión.<br />
POLÍTICA EDITORIAL<br />
Los juicios y opiniones expresados en los artículos<br />
y comunicaciones publicados en la revista son <strong>de</strong>l<br />
autor(es), y no necesariamente <strong>de</strong>l Comité Editorial.<br />
Tanto el Comité Editorial como la Sociedad Castellano-<br />
Manchega <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria <strong>de</strong>clinan<br />
cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni<br />
el Comité Editorial ni la Sociedad Castellano-Manchega<br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria garantizan o<br />
apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni<br />
garantizan las afi rmaciones realizadas por el fabricante<br />
sobre dicho producto o servicio.<br />
REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (5)