Talca Reclutamiento y titulación de PEEP para SDRA, E Learnin g

Reclutamiento y 

Titulación de PEEP en 

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SDRA 

Dr Rodrigo Soto Figueroa 

Hospital Clínico de la Fuerza 

Aérea de Chile. 

Clínica Alemana de Santiago. 

rsoto955@hotmail.com

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Evolucionando desde oxigenar a 

proteger el pulmón y economía 

•1970`s Oxigenar: Buscar el mínimo 

PEEP que mejore la Oxemia sin que caiga 

el transporte de O2. 

•2009 Estabilizar alvéolos: Buscar un 

régimen que abra los espacios alveolares 

y los estabilice abiertos. 



Derdak, CCM. Vol 33(3) Suppl 2005, pp 

S113-S114

SDRA 

•Mortalidad global de 30 a 50%. (26 – 71%) 

•10-16% fallecen por falla Respiratoria. 

•La mayoría por Sepsis, FOM. 

Daño Pulmonar... y sistémico inducido por 

Ventilación Mecánica. 


• La Ventilación inadecuada en SDRA 

produce daño pulmonar y sistémico 

–Barotrauma 

–Volutrauma por sobredistensión. 

–Atelectrauma por apertura/cierre de 

alvéolos inestables. 

–Biotrauma: liberación de mediadores, 

apoptosis. Daño a organos no pulmón. 




Volutrauma 

El Vt y la “presión de distensión”: 

• Vt: 6 ml/ kg y p plateau ≤ 30 reducen 

mortalidad e inflamación sistémica. (ARMA, 

NEJM ´2000). 


Stress tisular: presión drive. 

• Es la diferencia (pPlat-PEEP). 

• Distiende… ó sobredistiende. 

• Rigidez α presión drive. 

• La recibe el pulmón respondedor 

esencialmente. 

• ¿16 cm H2O límite para p Drive ??. 

(Amato) 



Strain ódeformación tisular. 

50%


Deformación tisular ó strain 

25%

Deformación (strain) 

•¿Qué fracción del Volúmen de Gas 

Torácico es el Vt? “Vt/VGT %” 

•El pulmón reclutado tiene > VGT. 

• el reclutamiento reduce el % de 

deformación ó strain. 


Efecto reclutamiento: 

• ↑ Compliance: reduce P drive 

•< stress 

• ↑Volumen gas torácico: < Vt/VGT% 

•< strain 



Presión y deformación (stress y strain) 

AJRCCM Vol 174. pp 268–278, 2006 

• Amato: 15 cm de p drive en estrategia de 

máximo reclutamiento. 


Historia Ventilatoria: 

•Reclutar = ABRIR el pulmón, se hace en 

la insuflación, por ej en Presión control. 

•El pulmón reclutado se mantiene abierto 

con PEEP. 

• ∴ el efecto de PEEP depende del grado 

de reclutamiento previo o “historia 

ventilatoria”. 


• PEEP sólo mantiene abierto lo que se 

ventiló en la inspiración precedente. 


Gattinoni, AJRCCM 2001; 164

Atelectrauma = Apertura/cierre 


(cizallamiento)


Cizalla ó “shearing forces”

Hasta 140 cm H2O 





Reclutamiento-dereclutamiento


Daño por Ventilación Mecánica, 

BIOTRAUMA: 

•Sometido a Ventilación Mecánica, el 

pulmón libera mediadores que amplifican 

la respuesta inflamatoria. 

•ARMA ´99, Ranieri ´99, Imai ´03: 

ventilación injuriosa, niveles de IL-6 TNF 

etc y la falla de estructuras orgánicas 

no-pulmón. 



Injurious Mechanical 

Ventilation and End 

Organ Epithelial Cell 

Apoptosis and organ 

Dysfunction in 

experimental model of 

ARDS. 

Imai, Parodo, Ranieri, 

Slutsky. 

JAMA 2003: 289,N° 16 

p 2104. 

NON-INJ 

INJ 


Kidney 

TUNEL 

NON-INJ 

INJ 

Villi

Amato, Barbas: “Open Lung 

Strategy” 

NEJM 1998; 338:347-54. 

•Presión-control. (Pinsp < 20 cm) 

•6 ml/kg. 

•PEEP por pFlex inferior 

•Presión peak bajo pflex superior. 

•Maniobras de reclutamiento 40cm x 40’’ 

38 vs 71% mortalidad: p< 0.001 


• La Inestabilidad Alveolar favorece el daño 

pulmonar en Ventilación Mecánica. 

• Parece ser un componente principal de VILI. 

• Estrategias reclutantes que reducen la 

inestabilidad pueden reducir VALI. 


CCM 2005; 33. S122–128

pflex low insp „ pflex low esp 

pflex low esp 


* 

* 

* 

pflex low insp 

pflex high

Reclutamiento en TODA la insp. 


Reclutamiento intra V Tidal: 

•Stress index (Grasso) 


ARMA 1999 

Grupo: 6 ml/kg 12 ml/kg 

• Mortalidad : 31% 39% (S) 

• Libre de V.Mec : 65% 55% (S) 

(día 28) 

• Días sin de falla : 15+-11 12+-11 (S) 

de otros organos. 

• Caída de IL-6 : 2.5 a 2.0 pg 2.5 a 2.3 pg (S) 


ABRA EL PULMÓN Y MANTÉNGALO 

ABIERTO. 


¿Cuáles son las cotas?? 


Sobredistensión 

Apertura/cierre

¿Cuál es el mejor PEEP?? 

Tablas de PEEP en ARMA: 

•Correlacionan PEEP/OXIGENACIÓN. 


Tabla PEEP en ARMA, 1999 

FIO2: .3 .4 .4 .5 .5 .6 .7 .7 .7 

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 

FIO2 : .8 .9 .9 .9 1.0 1.0 

PEEP: 14 14 16 18 18 20-24 


Fuente: NEJM 342. 2000

¿… tablas es mejor…?? 

•…pero la gente fallece de 

inflamación… 

–…y la inestabilidad alveolar es 

inflamación… 


Prueba de potencial de reclutamiento: 

•PEEP 15–20 cm 

•Presión Control 30 cm H2O. 

•Plateau 50 cm por 1–2 min. 


PEEP para estabilidad alveolar: 

1° Maniobra de reclutamiento. Ej 25/25: 

CPAP 25 + PSV 25cm por 2 min. 

2° Medir compliance con PEEP 25. 

3° Reducir 2-3 cm cada 10 min ⇒ medir 

compliance. 

4° PEEP óptimo será 2cm sobre el punto previo a 

la caída de compliance. 





Compliance = 

Vt/EIP-EEP 

Suter et al. NEJM 1975





Reclutable: 

•Prueba de reclutamiento. 

•Elección de PEEP por 

mejor compliance en descenso. 

•Vt 6 ml/kg, pPlat

No reclutable: 

•PEEP bajo (5 cm). 

•Vt 6 ml/kg. 

•Plateau < 30. 

•Ensayar decúbitos. 

•Ojo Shunt y Vd/Vt. 


•LOVS. 

•EXPRESS. 


Data: no respalda

•¿Estudio Oscillate???? 

•¡Tutti attenti !!! 


Manejo Ventilatorio Convencional 

de SDRA (ARMA) 

•Vt debe ser de 6 ml/kg de peso ideal, 

calculado por sexo y talla. 

•La pPlat no debe exceder 30 cmH2O 

•Frecuencia Respiratoria entre 6 y 35 x 

min, para mantener pH entre 7.3 y 7.45 

•PEEP por tablas. Para SaO2 de 88 a 

95%. 


Alternativa: 

Titulando PEEP para estabilidad alveolar. 

Una vez volemizado y sin neumotorax: 

•Maniobra de Reclutamiento inicial. 

•Hacer curvas de Compliance con PEEP 

decreciente. 

•El mejor PEEP es la cifra superior a 

aquella en que la compliance decae. 

decae. 



Lecturas recomendadas: 

1. The ARDS network: Ventilation with lower tidal volumes as compared 

with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute 

respiratory distress syndrome. “ARMA”. NEJM volume 342 May 4, 

2000: 18 

2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protectiveventilation 

strategy on mortality in the acute respiratory distress 

syndrome. N Engl JMed 1998; 338:347-54. 

3. Imai, Y, Parodo, J, Slutsky, A et al: Injurious Mechanical Ventilation 

and end organ epithelial cell apoptosis Organ Disfunction in an 

experimental model of ARDS. JAMA April 23/30, 2003 Vo 289, n° 16 

4. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical 

ventilation on inflammatory mediators in patients with acute 

respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 

1999;282: 54-61. 

5. Suarez-Sipmann F, MD; Böhm S, MD, Hedenstierna G MD et al: Use 

of dynamic compliance for open lung positive end-expiratory pressure 

titration in an experimental study. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1 


6. Gattinoni L M.D., F.R.C.P., Caironi P, M.D., Cressoni M, 

Bugedo G et al: Lung Recruitment in Patients with the Acute 

Respiratory Distress Syndrome. NEJM April 27, 2006 vol. 354 N° 17 

7. Meade MO, MD, MSc, Cook DJ, MD, MSc, Stewart TE MD et al: 

Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment 

Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute 

Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized 

Controlled Trial. JAMA, February 13, 2008—Vol 299, No. 6 637 

8. Mercat, A MD Richard, JC MD, Brochard, L MD Positive End- 

Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and 

Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Controlled 

Trial. JAMA, February 13, 2008—Vol 299, No. 6 

9. Gattinoni L MD, Marini J MD: Ventilatory management of acute 

respiratory distress syndrome: A consensus of two. Crit Care Med 

2004 Vol. 32, No. 1 250-255. 

10. Borges, JB, ValdelisN, Amato M : Reversibility of Lung Collapse and 

Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. AJRCCM 

174:268-278, 2006. 


11. Daniel Talmor, Todd Sarge, Malhotra A et al: Mechanical Ventilation 

Guided by Esophageal Pressure in Acute Lung Injury, NEJM 2008 

359:20; p 2095-2104

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