Retracción isquémica de Volkmann: fisiopatología y ... - Acceda

\'11 JORNADAS C.-\\:\RIAS DE TRADI:\ TOLOCI:\ Y CIRL'GI:\ ORTOPEDICA
• Por compresión arterial
- Por hematoma fracturario.
- Por compresión externa (yesos).
La frecuencia se reduce en gran medida cuando se efectúa una reducción
e inmovilización precoz de las fracturas.
6. Por lesiones de partes blandas de intensidad variable: desde un Síndrome
de aplastamiento hasta contusión trivial, sobre todo en antebrazo
y pierna. Es la más frecuente después de las fracturas.
Habrá que diferenciar entre Síndrome de aplastamiento y Síndrome Compartimenta!,
el primero produce destrucción e isquemia múscular con síntomas
generales como Mioglobulinemia, pérdida extracelular del líquido,
acidosis, hipercalcemia, shock, arritmia, etc.
IV. localizaciones anatómicas
del síndrome compartimenta!
1) Miembro ,Superior:
- Compartimento deltoideo
- Compartimento anterior del brazo (bicipital).
- Compartimento posterior del brazo (tricipital).
- Compartimento anterior antebrazo: Superficial
- Compartimento anterior antebrazo: Profundo
- Compartimento posterior antebrazo
- Compartimento lateral antebrazo
- Compartimento hipotenar de la mano
- Compartimento Tenar de la mano
- Compartimento Hipotenar de la mano
- Compartimento lnteróseo de la mano
- Compartimento Palmar Mayor del Carpo
2) Miembro Inferior:
- Compartimento glúteo.
- Compartimento iliaco
- Compartimento anterior del muslo
- Compartiemento posterior del muslo
- Compartimento anterior de la pierna
- Compartimento superficial posterior de la pierna
- Compartimento profundo posterior de la pierna
- Compartimento externo (Peroneos laterales)
Compartimentos del pie: • Medial (Plantar)
• Lateral (Externo)
• Interno
• lnteroneo
V. Diagnóstico clínico
del Síndrome Compartimenta! Agudo
• Es importante valorar el posible riesgo de Síndrome Compartimenta!
ante una patología aguda en ambos miembros, y hacerlo constar en la historia
del enfermo.
• Exploración Neuro-vascular sistemática ante todo traumtismo en ambos
miembros, antes y después del tratamiento, (ej. fracturas).
• Informar al enfermo y familiares ante todo tratamiento con yeso
cerrado.
• Ante la duda, proceder a control hospitalario para vigilar evolución.
• Existen varios signos clínicos a valorar:
-DOLOR:
Es el primer signo de alerta. El dolor es persistente, no habitual, excesivo,
espontáneo (aun en reposo) más importante que lo que se espera por
el traumatismo causal, profundo, pulsátil, no se alivia con la elevación del
miembro.
- TENSION COMPARTIMENTAL:
Es un signo objetivo localizado a lo largo de todo el compartimento, a
diferencia del hematoma fracturario, piel tensa y caliente.
- DOLOR AL ESTIRAMIENTO de los músculos afectos de forma pasiva.
Es un signo no específico si el dolor se refiere a la zona de la fractura, pero
14
sí es específico cuando es un dolor referido en el compartimento alejado de
la fractura (ej. dolor en antebrazo en fractura supracondileas).
- TRASTORNOS SENSITIVOS:
Es el signo precoz de isquemia nerviosa, se inicia con parestesias seguido
de hipoestesia hasta acabar con anestesia, localizados en territorio distal a
la fractura o traumatismo. Es un signo fiable de Síndrome Compartimenta!.
- DEFICIT MOTOR:
Es un signo tardío de Síndrome Compartimenta!, se produce por dos motivos:
a) Por sufrimiento (isquemia) muscular.
b) Por sufrimiento nervioso periférico
Hay que descartar lesión nerviosa traumática previa (ej. en fracturas, luxaciones,
heridas ... ).
- PULSO PERIFERICO:
Es un dato suficiente para el diagnóstico de isquemia arterial distal, pero
. no para el diagnóstico de Síndrome Compartimenta!. Es fundamental su exploración
ntes y después del tratamiento de fracturas y luxaciones. En ausencia
de pulso periférico (isquemia distal) como signo inicial, hace imprescindible
la arteriografía y/o exploración quirúrgica de urgencia.
Es frecuente el retraso en el diagnóstico clínico del Síndrome Compartimenta!
en enfermos drogados o en coma, aumentando la incidencia de retracción
isquémica de Volkmann en estos casos.
En todos los casos difíciles y ante cualquier duda en las exploraciones periódicas
al enfermo, o en sospecha de Síndrome Compartimenta!, la única forma
de llegar al diagnóstico es mediante la medición de la presión intracompartimental,
ya que cualquier retraso en el tratamiento (fasciotomía) puede ocasionar
daño irreversible de necrosis múscular y nerviosa.
VI. Técnicas de medición
de la presión intracompartimental
Actualmente se usan dos técnicas:
al Punción con aguja y medición de la presión hidrostática a la inyección
de solución salina. Se precisa:
- Una jeringa de 20 c.c.
- Una aguja del 18.
- Suero fisiológico
- Un tubo transparente
- Una llave en T
- Un manómetro de mercurio
Se conectan a la llave en T mediante el tubo, el manómetro por una parte,
la jeringa vacía con el émbolo levantado en el centro de llave en T, y la aguja
con el tubo lleno de suero en su mitad distal por otra parte. Se introduce la
aguja en el compartimento, se presiona lentamente el émbolo de la jeringa
hasta que el líquido alcanza la presión compartimenta!, en ese momento se
introduce parte de él en el compartimento, lo que notamos por el movimiento
del suero fisiológico, el manómetro marca entonces la presión compartimenta!
con un margen de error de más o menos 5 mm de Hg. Tiene la ventaja
de ser sencillo de uar y piezas fáciles de obtener por separado.
bl Catéter en mecha:
Basado en un catéter terminado en una "mecha" con fibras de dracón de
1 O - 12 micras de diámetro, lo que proporciona un amplio área de recogida.
Se introduce bajo anestesia local por trocar y unido por un tubo a un receptor
de presiones y éste a su vez ai dispositivo de registro (manómetro). El sistema
ha de ser llenado en su totalidad de suero fisiológico (es necesario purgarlo
antes) ya que si no daría presiones erróneas. Tiene la ventaja de su mayor
precisión y de la monitorización de la presión compartimenta!, la desventaja
es que la sangre puede coagularse en la extremidad del catéter de mecha
dando un falso aumento de la presión compartimenta!, siendo necesario,
si se detecta, un lavado del catéter con suero salino.
VIl. Principios del tratamiento del Síndrome
Compartimenta! agudo
Ante su Síndrome Compartimenta! agudo, la elevación del miembro y cualquier
tratamiento no quirúrgico (infiltraciones con novocaína, simpatectomías,
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

etc.) está absolutamente proscrito. Todos los vendajes y yesos han de ser
retirados. Si hay fractura se hará osteosíntesis u osteotaxis. El único y necesario
tratamiento válido es la descompresión urgente bajo anestesia general
mediante la fasciotomía longitudinal en la totalidad del o los compartimentos
afectados. Al mismo tiempo deben explorarse los elementos
vásculo-nerviosos. Por supuesto no se cierra ningún plano, sólo se colocan
apósitos no adherentes.
Estudios experimentales han demostrado que la simple incisión de la piel
alivia la presión compartimenta! en un 18%, y la fasciotomía en un 75%.
Se admite que si la fasciotomía se efectúa antes de las 8-12 horas, se obtienen
buenos resultados en un 86% que se reducen a tan sólo un 8%
si se efectúa pasadas las 12 horas. Este tiempo es difícil de establecer puesto
que el Síndrome-Compartimenta! agúdo puede tardar en establecerse
desde unas horas hasta cuatro días.
La perimisiotomía sólo descomprime unos 2- 3 mm. de Hg., por lo que
no es necesaria, salvo en el compartimento glúteo donde están fusionando
la fascia y el perimicio en múltiples tabiques.
TECNICA QUIRURGICA EN MIEMBRO SUPERIOR:
El Compartimento anterior del antebrazo, es el más frecuente afectado
de Síndrome Compartimenta!. La fasciotomía fue creada por Bardenhauser
en 1911 y descrita al detalle por Murphy en 1914.
Son posibles tres incisiones: la incisión cubital, la curvilínea y la quebrada.
La incisión cubital tiene la ventaja de no dejar el nervio mediano al descubierto
y ser la más estética. En todos los casos comienza en el codo
y termina en la palma de la mano.
Bajo anestesia general y sin torniquete isquémico, la incisión cubital comienza
en la cara volar de la epltróclea, cruza la fosa antecubital continuando
por el borde cubital pasando por la muñeca y terminando en la mano,
la fascia hay que incidirla desde el codo hasta la mano, pasando por
liberar el túnel carpiano.
Si la fasciotomía anterior no disminuye la tensión, se efectuará la fasciotomía
dorsal, comenzando a 2 cms. distal y lateral del epicóndilo extendiéndose
longitudinalmente hasta 7 cms. de la muñeca, incidiéndose
la fascia dorsal en todo su recorrido.
En todos los casos se explorarán los nervios medianos y cubital.
Si vemos que el músculo no recupera su color normal (al principo es grisáceo)
o no se recupera el pulso r'adifl. habrá que explorar la arteria braquial
desde ellacertus fibroso, siguiendo su recorrido en todo el antebrazo.
Describir todo tejido necrótico.
En el postoperatorio, con el enfermo encamado el miembro se mantiene
en alto. Al cuarto día y en quirófano, se procederá a retirar apósitos y suturar
sin tensión la incisión de la mano y la proximal en el codo, aproximar los bordes
(sin tensión) en el resto o proceder a la colocación de injerto de piel.
Desde el primer momento del postoperatorio se insistirá ¡¡1 enfermo que
mueva los dedos de forma continua.
VIII. Retracción isquémica de Volkmann
Es la posible secuela de un Síndrome Compartimenta! Agudo del antebrazo.
Consiste en una necrosis muscular en mayor o menor medida de
la musculatura flexora del antebrazo que evoluciona con proliferación fibrótica
desde la periferia hasta la sustitución del tejido necrótico por tejido
fibroso retráctil no sólo longitudinalmente sino también transversalmente
en un período de 6 a 12 meses. Así pués, no sólo se produce acortamiento
sino atrapamiento del nervio mediano, menos veces el cubital. Los nervios
no sólo quedan afectados por la fibrosis sino fundamentalmente por
la isquemia causal, dependiendo por supuesto del grado de isquemia producido,
que a su vez ocasiona atrofia por denervación en mayor o menor
medida de la musculatura no fibrosada.
Secundariamente a la isquemia, también se produce fibrosis capsular y freno
en el cartnago de crecimiento .en la fisis distal. Hay atrofia en tejido subcutáneo
con alteraciones tróficas en piel, uñas y pulpejo de los dedos llegando
a veces a producirse ulceraciones por anestesia o por distrofia (o ambas).
El músculo más afectado es el flexor común profundo, el flexor propio
del pulgar, y los interóseos, 'con acortamiento que en estado de retrae-
VII JORNADAS CANARIAS DE TRAL'\IATOLOCIA Y CIRLCIA ORTOPEDICA
ción importante produce la típica posición:
- Codo flexionado.
- Antebrazo en pronación.
- Semiflexión palmar de la muñeca.
- Primer dedo en adducción, sin posibilidad de oposición, agravado por
la parálisis del nervio mediano y atrofia de la musculatura tenar.
- Las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos segundo al quinto,
están en extensión por atrofia o parálisis de los músculos interóseos.
- Flexión permanente de las articulaciones interfalángicas proximales
y en mayor medida las distales en los dedos segundo al quinto, están en
extensión por atrofia o parálisis de los músculos interóseos.
- Flexión permanente de las articulaciones interfalángicas proximales
y en mayor medida las distales en los dedos segundo al quinto, produciendo
la típica garra de los dedos que se acentúa a la extensión (dorsal) de la
muñeca y se atenúa a la fexión (volar) de la misma .
-Dependiendo de la intensidad puede haber mayor o menor anestesia
en territorio del nervio mediano y menos del cubital.
IX. Tratamiento de la retracción isquémica
de Volkmann
La pauta a seguir depende de:
a) Del tiempo transcurrido desde el Síndrome Compartimenta!.
b) De la intensidad de la retracción.
Con estos dos parámetros la podemos clasificar en:
1. Formas leves.
2. Formas moderadas.
3. Formas severas.
1. Forma leve:
Deformidad escasa por ligera retracción de los flexores profundos, con
sensibilidad y motilidad de la mano conservadas.
El tratamiento no es quirúrgico, sino rehabilitador y el uso de una férula
dinámica en extensión activa en los dedos afectados, buscando los siguientes
objetivos:
- Mantener la articulación de la muñeca y las interfalángicas en
extensión.
- Corregir la adducción del pulgar si la hubiera.
- Prevenir la retracción de los interóseos.
2. Forma moderada, o no muy evolucionada.
Hay deformidad acusada y signos de compresión nerviosa.
La exploración clínica y la realización de Electromiograma es importante
para valorar qué parte hay de retracción isquémica muscular, qué parte
hay de atrapamiento nervioso y qué parte hay de isquemia nerviosa.
Se procede a la intervención quirúrgica con manguito isquémico, mediante
la incisión cuva o quebrada (da mayor amplitud de campo) encaminada
a la descompresión de los nervios mediano y cubital. La recuperación
es total en los niños si la intervención es precoz. Rara vez hay que
revisar el nervio radial. ·
Las zonas más frecuente de compresión son:
Nervio Mediano:
- En el canal del carpo.
- Entre las dos porciones de inserción (humeral y cubital) del pronador
redondo.
- Por debajo del lacertus fibrosus.
- Debajo de la inserción del músculo flexor superficial de los dedos.
Nervio Cubital: ·
- Entre los fascículos humeral y cubital de la inserción proximal del músculo
cubital anterior.
Nervio Radial:
- Compresión rara, si la hay, más frecuente en la arcada de Frohse,
o sea, entre los dos cabos del supinador corto.
Caso de lesión nerviosa, se procederá a la sección del tramo y suturatérmino-terminal
o al injerto nervioso si hay tensión entre los dos extremos.
15
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.