Cirugía para los bolsillos de retracción timpánica - Update Software

Cirugía para los bolsillos de retracción timpánica
Paul C Nankivell, David D Pothier
Cómo citar la revisión:
Nankivell P, Pothier D.
Cirugía para los bolsillos de retracción timpánica (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2010 Issue 7. Art. No.: CD007943. DOI: 10.1002/14651858.CD007943
Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.
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Resumen
Antecedentes
Por lo general, los otorrinolaringólogos realizan la cirugía para
la retracción de la membrana timpánica. No existe actualmente
consenso acerca de las indicaciones, el momento adecuado y
las opciones para el tratamiento de esta enfermedad.
Objetivos
Evaluar la eficacia de diferentes opciones quirúrgicas para el
tratamiento de las retracciones de la membrana timpánica.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos
Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído,
Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders
Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CEN-
TRAL), (Cochrane Library, 2010, número 1); PubMed (1950
hasta 2010); EMBASE (1974 hasta 2010); CINAHL (1982
hasta 2010); BIOSIS Previews; ISI Web of Science; CAB
Abstracts; LILACS; KoreaMed; IndMed; PakMediNet; China
National Knowledge Infrastructure; ISCTRN; UKCRN;
ICTRP y Google. La fecha de la búsqueda fue el 17 de marzo
2010.
Criterios de selección
Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) del tratamiento
quirúrgico de los bolsillos de retracción timpánica en
adultos o niños. La clasificación de la retracción debía haberse
realizado mediante un sistema conocido. Se excluyeron los
estudios de colesteatoma o perforaciones.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores recopilaron y analizaron los datos de forma independiente
para minimizar los efectos del sesgo de selección y
de informe.
Resultados principales
Se incluyeron dos ECAs, con 71 participantes. El primer estudio
no reveló ningún beneficio estadísticamente significativo
de la timpanoplastia con injerto de cartílago sobre la política
de vigilancia y espera en cuanto a la progresión de la enfermedad
o el resultado de la audición. El segundo no mostró ningún
beneficio adicional de la inserción de tubos de ventilación
en comparación con la timpanoplastia con cartílago sola con
respecto al resultado de la audición.
Conclusiones de los autores
Actualmente no existen pruebas para apoyar o refutar la función
de la cirugía para el tratamiento de las retracciones de la
membrana timpánica. Existe una gran necesidad de estudios
de calidad más alta para evaluar este hecho.
Resumen en términos sencillos
Cirugía para los bolsillos de retracción timpánica
La membrana timpánica, o tímpano, es una porción delgada de
tejido que separa el oído externo del oído medio. Su función
principal es transmitir el sonido desde el aire a los tres huesos
pequeños del oído medio. Una retracción de la membrana
timpánica ocurre cuando toda la membrana o un segmento de
la misma colapsa hacia adentro en dirección al oído medio.
Cirugía para los bolsillos de retracción timpánica
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Las retracciones de la membrana timpánica comúnmente son
tratadas por otorrinolaringólogos que realizan cirugías aunque
actualmente no existe un consenso en cuanto a las indicaciones,
el momento adecuado y las opciones para el tratamiento
de esta afección. Sólo se identificaron dos ensayos controlados
con asignación aleatoria con 71 participantes, los cuales
pudieron incluirse en la revisión. Uno fue un estudio pequeño
que no reveló ningún beneficio estadísticamente significativo
de la timpanoplastia con injerto de cartílago, en comparación
con la política de vigilancia y espera, en cuanto a la evolución
de la enfermedad o la audición. El otro no mostró ningún beneficio
adicional de la inserción de tubos de ventilación (“drenajes
timpánicos”) en comparación con la timpanoplastia con
cartílago sola en cuanto a la audición de los pacientes. Es muy
necesario que se realicen más estudios de alta calidad.
Antecedentes
Descripción de la condición
La membrana timpánica, o el tímpano, es una porción delgada
de tejido que separa el oído externo del oído medio y que actúa
transmitiendo el sonido desde el aire a los tres huesos pequeños
del oído medio. Una retracción de la membrana timpánica
ocurre cuando toda la membrana o un segmento de la misma
colapsa hacia adentro en dirección al oído medio.
Las retracciones de la membrana timpánica pueden ser asintomáticas
y por lo tanto identificadas de forma incidental por
el médico examinador. En los pacientes sintomáticos, los síntomas
más frecuentes son la secreción recurrente del oído y la
pérdida auditiva. La pérdida auditiva habitualmente es de naturaleza
conductiva, y puede ser resultado de un derrame del
oído medio, de la rigidez de la membrana timpánica o de la
erosión de la cadena de huesos pequeños. La otalgia ocasionalmente
es una característica y se debe a los cambios en la
presión del oído medio o a una infección.
Las retracciones pueden ser estables o inestables, y esta última
implica la formación de un colesteatoma; que significa
que la retracción ha comenzado a obstaculizar la migración
normal de las células epiteliales y a atrapar esta queratina en
el oído medio (Sudhoff 2000; Wells 1983). Las complicaciones
potenciales de los colesteatomas incluyen pérdida auditiva,
vértigo, lesión del nervio facial y complicaciones intracraneales
(aunque estas últimas dos son poco frecuentes). Todavía
no es posible predecir el curso probable de una retracción
de forma fiable; en particular las que pasarán a formar un colesteatoma,
las que permanecerán estables y seguras, e incluso
las que se pueden resolver. Por este motivo el momento adecuado
y la naturaleza de cualquier intervención siguen siendo
poco claros.
Se ha informado que la prevalencia puntual de las retracciones
de la membrana timpánica en los niños sanos de cinco
a 16 años de edad es de un 14% a un 26% en la pars flaccida
(el segmento más laxo y más pequeño situado en la porción
superior) y de un 0,3% a un 3,7% en la pars tensa (el segmento
“tenso” más grande situado en la porción inferior) (Stangerup
1994). Los datos más recientes serán agregados por un estudio
actual que considera la prevalencia de las retracciones de
la membrana timpánica en los niños del Avon Longitudinal
Study of Parents and Children (ALSPAC). Es probable que
el mismo sea publicado en 2010 por uno de los revisores (D
Pothier).
Se cree que existen varios factores importantes en cuanto
a la formación de las retracciones de la membrana timpánica,
incluida la disfunción de la trompa de Eustaquio (Danner
2006) y los cambios estructurales en la membrana secundarios
a los episodios repetidos de inflamación (Ruah 1992). Uno de
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los determinantes de la presión del oído medio es el equilibrio
entre la tasa de oxígeno y la absorción de nitrógeno del espacio
del oído medio en el torrente sanguíneo (Cantekin 1980a)
y el movimiento recíproco del dióxido de carbono (Bylander
1985). La tasa de difusión depende de varios factores, incluido
el estado de la mucosa y la ventilación del sistema timpanomastoideo.
Recientemente se ha demostrado que la presión
del oído medio disminuye si la trompa de Eustaquio no se abre
(Pau 2009). La disfunción de la trompa de Eustaquio afecta el
flujo normal de gas a través de la trompa de Eustaquio y de ese
modo afecta su capacidad de ayudar a regular la presión del oído
medio. Cuando existe presión negativa en el oído medio, la
membrana timpánica puede desarrollar una depresión central
hacia el espacio del oído medio y los huesos pequeños (Sadé
2000). La inserción de los tubos de ventilación también puede
aumentar la tasa de retracción (Maw 1994), sin embargo el tamaño
de cualquier efecto es incierto. Cuando se considera este
proceso en la pars tensa, los términos atelectasia y retracción
pueden usarse indistintamente, sin embargo para la patología
de la pars flaccida sólo se utiliza el término retracción. Para
los propósitos de esta revisión y para evitar confusión, sólo se
utilizará el término retracción.
El diagnóstico es enteramente clínico y requiere un examen
visual de la membrana timpánica mediante un auroscopio, un
microscopio o incluso un otoendoscopio (que puede combinarse
con un sistema de captura de imágenes). Los sistemas
de clasificación usados más comúnmente son la clasificación
Tos para las retracciones de la pars flaccida (Tos 1980) y la
clasificación Sadé para las retracciones de la pars tensa (Sadé
1979), aunque se ha informado sobre otros. Ambos tienen
cuatro grados de acuerdo a la progresión medial de la retracción,
y si hay compromiso de otras estructuras del oído medio.
Los sistemas de clasificación se definen como:
Sadé I: membrana timpánica retraída; Sadé I: retracción con
contacto sobre el yunque; Sadé III: atelectasia del oído medio
(membrana timpánica en el promontorio, aunque móvil); Sadé
IV: otitis media adhesiva (membrana timpánica en el promontorio,
aunque fija).
Tos I: pars flaccida no en contacto con la cabeza del martillo;
Tos II: pars flaccida en contacto con la cabeza del martillo;
Tos III: erosión limitada de la pared exterior del ático; Tos IV:
erosión grave de la pared exterior del ático.
Charachon y cols. proporcionaron un sistema de clasificación
adicional de tres estadios (Charachon 1992):
Etapa 1: bolsillo de retracción móvil; Etapa 2: bolsillo de
retracción fijo y controlable; Etapa 3: bolsillo de retracción
fijo e incontrolable.
Además de su uso clínico, los sistemas de clasificación/estadificación
de las retracciones son útiles para la investigación,
donde puede estudiarse el comportamiento de las retracciones.
Sin embargo, es importante observar que cualquier sistema
utilizado debe ser validado y reproducible, y el trabajo reciente
ha sugerido que ambos sistemas sufren de una reproducibilidad
deficiente tanto por un individuo como entre individuos,
es decir una fiabilidad baja intra e interevaluador (Pothier
2006). A pesar de las dificultades potenciales con estos
sistemas de calificación siguen siendo el método utilizado más
ampliamente para el registro secuencial de la atelectasia de la
membrana timpánica con el transcurso del tiempo. Por lo tanto
los estudios que los han usado para evaluar el resultado de la
cirugía estarán incluidos en la revisión, sin embargo, sus resultados
deben observarse con cuidado.
Una alternativa a estos sistemas de calificación es el uso
de la captura de imágenes de la evaluación otoendoscópica.
Aunque una desventaja potencial de la misma es la naturaleza
bidimensional de la imagen lograda, el uso de la fotografía
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Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
digital para registrar la patología de la membrana timpánica
elimina la necesidad de depender de las interpretaciones y las
descripciones de otro médico cuando se necesitan evaluaciones
secuenciales.
La observación regular es importante para evaluar la progresión
de la enfermedad y vigilar las complicaciones, como
la formación de colesteatomas. Como parte de una evaluación
de un paciente con una retracción de la membrana timpánica,
generalmente se realiza la evaluación audiométrica con un audiograma
de tonos puros y una timpanometría.
Descripción de la intervención
No hay consenso entre los otólogos en cuanto a las indicaciones,
el momento adecuado y las opciones para el tratamiento
de las retracciones de la membrana timpánica. La política conservadora
de “vigilancia y espera” comúnmente es adoptada
como una estrategia de primera línea (Saffer 2000) debido a
que las retracciones tempranas pueden resolverse espontáneamente
en una proporción de pacientes. Esta política a menudo
se combina con tratamientos médicos dirigidos a mejorar
la función de la trompa de Eustaquio (es decir descongestivos
nasales en spray, antihistamínicos orales y esteroides) (Cantekin
1980b; Silverstein 2003), o dispositivos de insuflación
(es decir el balón Otovent®) (Blanshard 1993). El tratamiento
quirúrgico de esta afección presenta varias opciones. Las
opciones incluyen la inserción de un tubo de ventilación como
un drenaje timpánico o un tubo en forma de T que puede
realizarse sola o en combinación con alguna forma de exploración
mastoidea o de reconstrucción de la membrana timpánica
(Elsheikh 2006). El segmento afectado de la membrana
timpánica también puede extirparse y mantenerse o reemplazarse
con un injerto fascial o con un injerto más firme como
el cartílago extraído del pabellón de la oreja o del trago (Blaney
1999; Dornhoffer 2003; Sharpe 1992). La adenoidectomía
para la hipertrofia adenoidal puede mejorar la función de la
trompa de Eustaquio, sin embargo existen informes contradictorios
sobre este tema (Bluestone 1975; Dempster 1989; Honjo
1985).
Por qué es importante realizar esta revisión
Claramente existe controversia y una variación amplia entre
los médicos en cuanto al tratamiento de esta afección común.
Es por este motivo que los autores realizaron la revisión, en
un intento de guiar esta incertidumbre clínica con las mejores
pruebas disponibles sobre el tema.
Objetivos
Evaluar la eficacia de diferentes opciones quirúrgicas para el
tratamiento de las retracciones de la membrana timpánica en
adultos y niños.
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados con asignacion aleatoria en los que las
retracciones de la membrana timpánica han sido tratadas mediante
cualquier método quirúrgico.
Tipos de participantes
Criterios de inclusion
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• Pacientes de todas las edades (los datos de los adultos y
los niños pueden analizarse por separado).
• Segmentos de retracción diagnosticados clínicamente.
Criterios de exclusión
• Cualquier ámbito no hospitalario para el estudio.
• Retracciones que no se han evaluado, para permitir el registro
exacto de los cambios posteriores a la intervención.
• Cualquier paciente con colesteatoma o perforación.
Tipos de intervenciones
Inserción de los tubos de ventilación (sola o combinada con
otro procedimiento, como la escisión del segmento retraído de
la membrana timpánica o mastoidectomía). También se incluyó
la timpanoplastia, con o sin refuerzo con cartílago, y la extracción
del tejido adenoidal.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
• Vigilancia clínica de la retracción, por ejemplo para buscar
la resolución, el cese de la progresión, ningún efecto
o incluso la progresión continua de la enfermedad. Este
procedimiento es complicado porque no hay ningún sistema
validado de clasificación.
• Efectos adversos.
Medidas de resultado secundarias
Si la intervención tiene algún efecto en las cuestiones perceptibles
para el paciente:
• mejoría en los umbrales de la audición;
• reducción en la secreción del oído;
• mejoría en la otalgia;
• mejoría de las puntuaciones de calidad de vida.
Resultados y Discusión
La retracción de la membrana timpánica es una afección otológica
común, con una variedad de estrategias empleadas para
su tratamiento. A pesar de este hecho, la búsqueda bibliográfica
ha producido sólo dos ensayos controlados con asignación
aleatoria con un número muy bajo de casos. Los hallazgos del
primer estudio (Barbara 2008) sí indican que la cirugía con
una reconstrucción con cartílago del trago en la pared lateral
del ático reduce el riesgo de progresión del bolsillo de retracción.
Sin embargo, las cifras fueron demasiado reducidas y no
se alcanzó significación estadística. Además, aunque el investigador
ha intentado seleccionar una cohorte homogénea de
pacientes, hay varios aspectos del diseño del estudio que lo
exponen a un riesgo potencial y alto de sesgo.
El segundo estudio incluido fue Elsheikh 2006. Aunque en
este estudio se documentó el estadio preoperatorio de la retracción,
no se proporcionaron datos postoperatorios del estadio
de la retracción, sólo una observación de que "La MT había
vuelto de un estado colapsado a cerca de lo normal en todos
los pacientes". No hubo diferencias en los resultados de la
audición entre los dos grupos, lo cual no sugiere ningún beneficio
adicional de la inserción de los tubos de ventilación. Sin
embargo, este hecho sólo es aplicable a los pacientes sometidos
a una timpanoplastia con cartílago al mismo tiempo, y no
puede extrapolarse al uso de los tubos de ventilación solos.
Los otros estudios identificados mediante la búsqueda fueron
excluidos principalmente debido al diseño (la mayoría
eran series de casos retrospectivos) y debido a que no estudiaban
el proceso de interés, es decir los bolsillos de retracción.
Cirugía para los bolsillos de retracción timpánica
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Un aspecto interesante que afecta el riesgo de sesgo tanto
en los estudios incluidos como en todos los que fueron excluidos
por otras razones metodológicas, es la fiabilidad de la calificación
repetida de los bolsillos de retracción mediante un
sistema de clasificación. Ninguno de los diversos sistemas de
clasificación se ha validado en cuanto al uso generalizado, y en
verdad algunos trabajos hasta ahora no publicados de uno de
los autores de esta revisión han destacado su alta variabilidad
inter e intraevaluador. Este hecho hace que la interpretación
de cualquier estudio realizado mediante estos sistemas sea difícil.
Sin embargo, debido a su uso generalizado y al hecho de
que no se ha demostrado que ningún otro método sea superior
a las tablas para representar el curso de las retracciones, los
estudios no han sido excluidos sobre la base del uso de dichos
sistemas de calificación. Está claro que en el futuro se necesita
un método más fiable y reproducible de evaluación de las
retracciones de la membrana timpánica.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Actualmente no existen pruebas convincentes sobre la función
de ninguna intervención quirúrgica individual para el tratamiento
de la atelectasia de la membrana timpánica. Los únicos
ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) incluidos
en esta revisión no lograron mostrar beneficios estadísticos
de la cirugía versus la política de vigilancia y espera.
Esta revisión no realiza observaciones sobre la función de la
cirugía para los bolsillos que han comenzado a progresar a un
colesteatoma.
Implicaciones para la investigación
A partir de los resultados de esta revisión es obvio que existe
una gran necesidad de mejores estudios para evaluar el tratamiento
óptimo de las retracciones de la membrana timpánica.
Este es un problema encontrado comúnmente por los otorrinolaringólogos
que realizan cirugías y aún existe una variabilidad
considerable en cuanto a las estrategias de tratamiento
empleadas actualmente. Cualquier estudio futuro deberá considerar
varios aspectos clave para aclarar este hecho. El primero
es la metodología del ensayo. Los ensayos controlados
con asignación aleatoria consistentes son esenciales para eliminar
el elemento del sesgo potencial que afecta a la mayoría
de los estudios hasta la fecha (que son series de casos retrospectivos).
El segundo es la inclusión de un brazo de control
de ninguna cirugía en cualquier ECA futuro. La evolución
natural de estos segmentos atelectáticos es incierta y por lo
tanto la comparación de dos cirugías solas puede suponer falsamente
que la intervención es un requisito previo. Los otros
brazos serían una o más de las intervenciones quirúrgicas de
interés, como los tubos de ventilación, los tubos en forma de
T, la escisión del segmento y el injerto o la timpanoplastia
con cartílago. El aspecto final que necesitará ser considerado
en cualquier ensayo futuro es cómo clasificar una membrana
timpánica atelectásica de forma fiable. Este procedimiento es
fundamental, no sólo por la posibilidad de vigilar la evolución
del paciente individual a través del período del ensayo de forma
correcta, sino también para poder comparar los resultados
de los diferentes estudios. Sin embargo, actualmente no hay
métodos validados para lograr lo anterior, y para que los resultados
de cualquier estudio futuro sean significativos este
es un problema que necesariamente necesitará una solución.
Una forma de tratar este aspecto, antes de que haya un sistema
validado disponible, sería clasificar los estudios de acuerdo a
la calidad de la metodología empleada para registrar la aparición
de la atelectasia previa y posterior a la intervención. Un
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ejemplo sería calificar un estudio como de grado uno cuando
más de un revisor experto cegado estuvo de acuerdo sobre la
apariencia microscópica de la membrana timpánica mediante
un sistema de clasificación aceptado, de grado dos cuando la
Cirugía para los bolsillos de retracción timpánica
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
evaluación fue realizada sólo por un único revisor cegado, y
de grado tres cuando la evaluación fue realizada por un único
revisor no cegado.
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