La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina - Instituto ...

Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): 117-126
La Medicina Nuclear,
Tiroglobulina y la
Tirotropina Recombinante
en el Manejo del Cáncer
Diferenciado de Tiroides
Martín Granados García 1 y Enrique Estrada Lobato 2
Abstract
Nuclear medicine uses radio-tracers providing metabolic
information for diagnostic and therapeutic purposes. In
management of thyroid disease, nuclear medicine is useful
defining the nature of thyroid nodules, especially when fine
needle aspiration biopsy produces indeterminate results. It
is also useful monitoring disease evolution after ablation of
thyroid remnants, and helps to enhance the local control
and facilitates monitoring through thyroglobulin determinations.
The standard for inducing elevation of thyrotropin
levels, needed for 131 iodine uptake by thyroid tissue and
ablation of thyroid remnants, is the temporary suspension
of thyroid hormones, but the administration of recombinant
human thyrotropin (rhTSH) is an alternative that
minimizes adverse events of hypothyroidism. In addition,
rhTSH has been used with advantages in the follow up of
patients. Evidence shows that its use is safe and effective.
Key words: Thyroid cancer, Nuclear medicine,
Human recombinant TSH, Thyroglobulin,
Antibodies anti- thyroglobulin.
Correspondencia:
Martín Granados García
Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerología.
San Fernando 22. Col. Sección XVI. Tlalpan D.F.
e-Mail: martingranadosmx@yahoo.com.mx
1 Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Nacional de Cancerología.
2 Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerología.
Resumen
LA MEDICINA NUCLEAR usa radio-trazadores
que brindan información metabólica
con fines diagnósticos y terapéuticos.
En el manejo de las enfermedades tiroideas
la medicina nuclear ayuda a definir la naturaleza
de los nódulos, especialmente cuando la biopsia
por aspiración con aguja delgada produce resultados
indeterminados. También es útil en el seguimiento
luego de la ablación del remanente tiroideo, lo que
contribuye al control local y facilita el monitoreo a
través de las determinaciones de tiroglobulina.
El estándar para elevar los niveles de tirotropina, paso
necesario para inducir la captación del yodo 131,
es la suspensión de la administración de hormonas
tiroideas, sin embargo la tirotropina humana recombinante
es una alternativa que minimiza los eventos
adversos del hipotiroidismo. Se ha usado con ventajas
en el rastreo para fines del seguimiento y para inducir
la ablación del tejido tiroideo residual o neoplásico. La
evidencia muestra que su uso es seguro y eficaz.
Palabras Clave: Cáncer de tiroides, Medicina
Nuclear, TSH recombinante humana,
Tiroglobulina, Anticuerpos antitiroglobulina.
117

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La tiroides produce las hormonas tiroxina (T 4 ) y triyodotironina
(T 3 ), que regulan el metabolismo basal
y afectan el crecimiento y la función de otros sistemas
del organismo, mientras que el yodo es un componente
esencial, tanto de la T 3 como de la T 4 . Por otra parte, la
tiroides también sintetiza la calcitonina que interviene
en la homeostasis del calcio, mientras que la función tiroidea
es controlada por el hipotálamo y la hipófisis.
La unidad anatómica y funcional básica de la glándula
tiroides es el folículo, constituido por células cuboidales
que producen y rodean el coloide, cuyo componente
fundamental es la tiroglobulina, y esta, a su vez, es la molécula
precursora de las hormonas tiroideas. La síntesis
hormonal está regulada enzimáticamente y requiere del
yodo, que se obtiene de la dieta en forma de yoduro.
El yodo se almacena en el coloide y se une a fragmentos
de la tiroglobulina (Tg) para formar la T 3 o
T 4 . Cuando la concentración de yodo es superior a la
requerida se inhibe la formación tanto de T4 como
de T 3 , un fenómeno llamado el efecto Wolff Chaikoff.
La liberación de hormonas está determinada por la
concentración sanguínea de T 4 , cuando ésta baja se
libera TSH, que promueve la endocitosis del coloide,
su digestión por enzimas lisosómicas y la liberación
de T 4 y T 3 a la circulación. Las hormonas circulan por
la sangre unidas a proteínas, de las cuales la más importante
es la globulina transportadora de tiroxina.
Las hormonas tiroideas tienen efectos en casi todos
los tejidos del organismo. Aumentan la termogénesis
y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la síntesis
de muchas proteínas, por lo que son esenciales
durante el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso
central. También influyen en el metabolismo
de los hidratos de carbono y los lípidos. La T 4 se convierte
en T 3 en los tejidos periféricos. La T 4 constituye
el 93% de las hormonas metabólicamente activas,
mientras que la T 3 representa la cantidad restante.
La secreción de TSH es regulada por la retroalimentación
negativa que ejercen las hormonas tiroideas
sobre la hipófisis, aunque también por factores
hipotalámicos como la TRH.
La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante
La enfermedad tiroidea afecta un número importante
de pacientes y es posible diagnosticar mediante
imágenes adquiridas luego de la administración
intravenosa de pertenectato de 99m Tc, o yodo
radiactivo ( 123 I ó 131 I) por vía oral. (1)
Como ya mencionamos, el yodo es precursor de la
síntesis de hormonas tiroideas y la tiroides lo atrapa
y concentra con un índice de concentración hasta
100:1 con relación al plasma, incorporándolo a la hormona
tiroidea (organificación), mientras que el ión
pertenectato (TcO4) es atrapado y concentrado por
la glándula, pero no es organificado ni incorporado.
La concentración de estos radiotrazadores por la glándula
permite obtener excelentes imágenes de la misma,
salvo cuando existe una alteración de la captación
o disminución intensa de la función tiroidea. (2)
Para la realización de estos estudios se utilizan habitualmente
tres tipos de radiofármacos:
1) 99m Tc que tiene una vida media de 6 horas, energía
gamma de 140 KeV y se administra por vía intravenosa.
Solo 1 a 5% del tecnecio administrado es captado
por la tiroides entre los 20 y 30 minutos.
2) 123 Yodo, que tiene una vida media de 13 horas, produce
energía gamma de 159 KeV y se administra por
vía oral. Es captado y organificado por la tiroides por lo
que resulta muy apropiado para la gammagrafía, pero la
desventaja es su alto precio y la falta de disponibilidad,
ya que es un producto obtenido de un ciclotrón.
3) 131 Yodo tiene una vida media de 8 días, es emisor
de energía beta (ventajosa para el tratamiento) y gamma
(útil en el diagnóstico). Es de administración oral.
Es captado y organificado por la tiroides, pero sus desventajas
son la alta dosis de radiación absorbida (1-2
rad/mCi debida a su emisión beta), y la mala calidad
de las imágenes producidas por éste isótopo. (3)
Evaluación ante la Sospecha
de Cáncer de Tiroides
El estudio inicial más útil en el diagnóstico de los nódulos
tiroideos es la biopsia por aspiración con aguja
delgada, sin embargo en una proporción variable de

Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): 117-126
pacientes solo se llega a un diagnóstico indeterminado,
por lo que otros medios se hacen necesarios para
intentar definir la naturaleza de la lesión.
En este sentido la glándula tiroides puede ser estudiada
con otros trazadores, dentro de los que destacan el talio
201 ( 201 Tl), sestamibi o MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo),
el tetrafosmin marcado con 99m Tc y el DMSA V (ácido dimercaptosuccínico
marcado con tecnecio valencia V).
Los trazadores más empleados para investigar la existencia
de malignidad asociada al bocio nodular son el
201 Tl y en especial los isonitrilos. Con el MIBI, el resultado
más favorable se obtiene en el carcinoma de células
de Hürthle, donde se observa marcada actividad inicial
que se mantiene en las imágenes tardías, mientras que
los tumores papilares generalmente concentran el trazador
en imágenes tempranas, pero no muestran actividad
elevada en las imágenes tardías. Asimismo, los
nódulos autónomos benignos se comportan en forma
similar al tumor de células de Hürthle, pero a diferencia
de éste concentran activamente el radioyodo. Un nódulo
que no capta MIBI muy rara vez es maligno. (4)
Más del 85% de los carcinomas de tiroides se presentan
como un nódulo que es gammagráficamente frío
(Tc99m) en la mayoría de los casos, y tibio en la minoría;
Un nódulo caliente excepcionalmente es maligno.
En sentido opuesto, 10 a 15% de los nódulos fríos
pueden ocultar un carcinoma (Cuadro 1). La gammagrafía
plana permite diferenciar nódulos de hasta 1 cm
de diámetro, en especial si se hallan en la periferia de la
glándula. Numerosos especialistas, consideran que el
nódulo tibio tiene el mismo significado que el frío.
Cuadro 1■
Información proporcionada por técnicas de imagen en la patología tiroidea.
Con I-131
ó Tc99m ECO TC RM
Nódulo no funcionante Frío Sólido* Sólido Sólido
Nódulo autónomo Caliente Sólido Sólido Sólido
Adenoma coloide Frío* Sólido Sólido Sólido
Quiste Frío* Líquido Líquido Líquido
Hemorragia Frío* Mixto LíquidoLíquidoirregularirregular Tumor maligno Frío* SólidoSólidoSólidomixtomixtomixto * Incluidos los denominados nódulos intermedios o tibios.
En conclusión, el uso de estos radiotrazadores, en forma
aislada, o mejor aún, en asociación con indicadores
clínicos y otros estudios, como ultrasonograma,
puede ser de utilidad ayudando a definir la naturaleza
de los nódulos, lo que guía en manejo subsecuente.
Son especialmente útiles cuando las condiciones del
paciente desaconsejan la cirugía. (Figuras 1-3)
La Ablación con 131 I
Entre las neoplasias malignas predominan los tumores
diferenciados, que incluyen los adenocarcinomas
papilares, foliculares y sus variantes histológicas. Una
vez que ha sido confirmado el diagnóstico de malignidad
el tratamiento se apoya en tres pilares: cirugía,
radioyodo y tratamiento supresivo hormonal, que se
complementan y han proporcionado excelentes resultados
en términos de morbilidad y mortalidad.
Luego de la cirugía, la ablación de los remanentes tiroideos
contribuye al control de la enfermedad y también
facilita el seguimiento al permitir el uso de la tiroglobulina
(y los anticuerpos antitiroglobulina) como marcador
tumoral. No existe acuerdo con relación a las indicaciones
especificas por grupos de riesgo ni la forma
óptima de administrar el yodo 131, pero existe acuerdo
en que la dosis debe guardar relación con el volumen
estimado de tejido tiroideo remanente, al tiempo que su
eficiencia es inversamente proporcional a éste volumen
y directamente proporcional a los títulos de TSH:
Figura 1■
Gammagrama tiroideo normal con Tc99m.
119

120
Dosis calculada: La actividad del radioyodo que
debe ser administrada es determinada por una fórmula
dosimétrica que relaciona la masa y la captación
tiroidea residual, la energía de la radiación beta, la vida
media efectiva del 131 I y una constante multifactorial:
Figura 2■
Estudio de un nódulo tiroideo del lóbulo izquierdo de la tiroides que
resulto hipocaptante con Tc99m y con MIBI-Tc99m, este patrón
sugiere naturaleza benigna de la lesión.
La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante
D = (73.8) (Eβ) (T ½ ef) (A)
m/capt
Donde: D = Dosis en cGy; 73.8 = Constante multifactorial;
Eβ=Energía beta; T½ Ef. = Vida media
efectiva del 131 I; A = Actividad en mCi; m = masa
de tejido tiroideo en gramos; capt = % de captación
por tejido tiroideo.
El uso de este esquema permite que el paciente reciba
la dosis efectiva para la ablación, evitando dosis
excesivas o sub-óptimas. (5) De este modo, un
esquema terapéutico que considere cálculos dosimétricos
sería el más conveniente, sin embargo, en
muchos casos es imposible obtener datos confiables
del volumen del tumor para una determinación dosimétrica
satisfactoria, por lo que en la práctica se
utilizan esquemas con dosis fijas. (6)
Dosis fija baja: Diversos autores han propuesto
dosis de 30 mCi; como ventajas, se cita una menor
irradiación corporal total y la posibilidad de la administración
de forma ambulatoria, sin embargo con
más probabilidad el paciente requerirá dosis repetidas
para lograr la ablación total.
Dosis fija alta: Es el esquema más comúnmente
adoptado y es el utilizado por nuestro grupo. Tal estrategia
ha demostrado alta eficiencia para eliminar
tejido tiroideo remanente y minimiza la probabilidad
de repetir la administración del radioyodo. Este
esquema varía en función de la extensión de las lesiones
previa a la cirugía: si se documentó solo tumor
en la tiroides y se presume existe remanente solo en
lecho tiroideo se recomienda una dosis de 100 a 150
mCi, si existía afectación de los ganglios regionales,
la dosis es de 150 a 175 mCi, si se ha documenta enfermedad
metastásica en pulmones se usa 175 a 200
mCi, pero si la enfermedad metástasica se ubica en
hueso se usa 200 a 350 mCi.
La dosis seleccionada suele administrarse unas 4-6 semanas
de la cirugía, cuando ha desaparecido casi en su
totalidad T4 y los niveles de TSH se encuentran elevados
(>30 mU/l). Regularmente se practica un rastreo

Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): 117-126
corporal post dosis ablativa 3-5 días después de la administración
de yodo 131, estudio que resulta muy sensible
determinando la extensión del tejido tiroideo residual.
Control de la Evolución
Después del rastreo post dosis ablativa el paciente
se mantiene con T4 a dosis supresivas de TSH. El
seguimiento del paciente con cáncer diferenciado se
basa en determinaciones de la tiroglobulina sérica y
rastreos corporales. El primer rastreo de control se
practica habitualmente a los 6 meses desde la administración
de la dosis ablativa, con suspensión de la
tiroxina durante 4 a 6 semanas. Entonces se realiza
la determinación sérica de TSH para garantizar que
los valores sean mayores de 30 mUI/l y se asocia a la
determinación de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina
con fines diagnósticos y pronósticos.
El rastreo con 131 I se realiza 48 horas después de la administración
del material en dosis de 3 a 5 mCi y si la
exploración es positiva se administra una nueva dosis
ablativa. Si el primer control fue negativo, el segundo se
realiza doce meses después bajo las mismas condiciones,
mientras que los controles posteriores se realizan
cada 12 meses, pero al segundo o tercer año de controles
negativos, se continua con determinaciones seriadas de
tiroglobulina y anticuerpos, idealmente sin la supresión
de TSH, debido a que la tiroglobulina es un marcador
más sensible cuando se hace bajo la estimulación con
Figura 3■
Estudio de SPECT-CT con MIBI-Tc99m en la planeación de cirugía por cáncer diferenciado de tiroides. La captación con MIBI-Tc99m en el
lóbulo derecho sugiere naturaleza maligna.
121

122
tirotropina endógena o exógena. Algunos autores sugieren
que se deban realizar rastreos anuales con 99m Tc
MIBI (7) y determinaciones de tiroglobulina y antitiroglobulina
hasta el quinto año, pero recientemente se ha
propuesto el uso de PET con éste mismo fin.
Eventualmente se documenta elevaciones de tiroglobulina
y el rastreo ubica el sitio de enfermedad
recurrente o metastásica, sin embargo solo un 67%
de los pacientes con enfermedad metastásica captan
yodo. En consecuencia, existe controversia con relación
al manejo de estos pacientes. Se ha observado
que la evolución temporal de los anticuerpos antitiroglobulina
también pueden servir como marcadores
de la evolución. Los niveles persistentemente altos
indican persistencia de la enfermedad, mientras
que los niveles que caen demuestran respuesta.
La posibilidad más importante de resultado discordante
es la tiroglobulina alta y rastreo negativo, para
el cual se han propuesto múltiples explicaciones,
entre la que destaca, por su mayor probabilidad, la
pérdida de capacidad para captar yodo. (8) Existe
acuerdo, en que se debe proceder a realizar estudios
identificadores, para ello se ha propuesto el uso selectivo
de USG de cuello, TAC o PET TAC. También
se ha propuesto el uso de 99m Tc-MIBI (9) con
el fin de ubicar la enfermedad no yodocaptante y
eventualmente someter a cirugía, si se documenta
enfermedad localizada y resecable.
Importante es que aún con estudios localizadores negativos,
en una proporción significativa de pacientes
sometidos a reexploración del cuello se documenta
enfermedad residual o recurrente en el lecho tiroideo
o ganglios, por lo que se ha propuesto la reexploración
quirúrgica del cuello, esto parece especialmente
plausible cuando el paciente ha sido sometido a una
cirugía limitada sin disección del cuello.
Una alternativa en el caso de estudios localizadores
negativos es el tratamiento empírico con 131 I. La
conducta de varios autores en esta situación es tratar
con dosis alta de 131 I, ya que han demostrado la reducción
de los niveles de tiroglobulina después de la
La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante
dosis terapéutica, lo que podría traducirse en algún
beneficio al paciente. (11) Esta conducta parece más
lógica en aquellos pacientes sometidos a cirugía radical,
incluyendo disección bilateral del cuello.
Efectos adversos inmediatos: La terapia con radioyodo
es muy bien tolerada por la mayoría de los
pacientes, aunque eventualmente hay sensación de
náusea, aumento de volumen y dolor por reacción
inflamatoria de las glándulas salivales, especialmente
de las glándulas parótidas.
Cuando existe importante cantidad de tejido tiroideo
cervical o metástasis pulmonares, la reacción inflamatoria
puede ocasionar insuficiencia respiratoria, pero
el uso de esteroides disminuye dicha respuesta.
Otra situación clínica es el desencadenamiento de tormenta
tiroidea cuando las metástasis, especialmente óseas, son
muy voluminosas y presentan elevada captación del yodo.
Efectos tardíos: Son poco frecuentes y se han descrito
fibrosis pulmonar como consecuencia de metástasis
pulmonares extensas y depresión medular
después de una dosis acumulada elevada.
El cáncer tiroideo con frecuencia ocurre en mujeres
en edad fértil, por esta razón existe preocupación con
relación a efectos sobre la fertilidad o efectos genéticos
en la descendencia, sin embargo no existe evidencia
firme que apoye esta presunción. (12) (Figuras 4-6)
Cuidados en Relación a los
Medios de Contraste Yodado
Es necesario saber que los medios de contraste yodados,
utilizados en ciertos estudios de imagen, no deben
administrarse a pacientes con hipertiroidismo manifiesto,
ya que existe riesgo de inducir tirotoxicosis.
Específicamente, están en riesgo los pacientes con bocio
multinodular y autonomía tiroidea, especialmente
en edades avanzadas o habitantes de áreas con deficiencia
dietética de yodo. En caso de administración
ineludible se recomienda que los pacientes en riesgo
sean controlados por un endocrinólogo, o en su de-

Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): 117-126
Figura 4■
Rastreo de cuerpo completo con I-131. Estudio normal.
Figura 5■
Rastreo de cuerpo completo con I-131. Estudio es positivo para
presencia de tejido tiroideo residual funcional y metastásico.
fecto, que pacientes seleccionados de alto riesgo, se les
administre tratamiento profiláctico por un endocrinólogo,
principalmente en las áreas con deficiencia de
yodo. El contraste colangiográfico I.V. no debe administrarse
a pacientes de riesgo por la misma razón.
Tratamiento con yodo radiactivo: También importante
es que los pacientes que van a tratarse con
yodo radiactivo no deben haber recibido contraste yodado
al menos 2 meses antes del tratamiento debido a
que compiten en la captación con el yodo radiactivo,
lo que disminuye su eficacia en forma significativa.
Imagen gammagráfica de tiroides: Por razones
análogas, la imagen gammagráfica del tiroides debe
evitarse hasta 2 meses después de la inyección de un
contraste yodado. (22)
La Tirotropina Recombinante Humana
En el manejo del cáncer diferenciado el estándar
para obtener niveles elevados de TSH es inducir hipotiroidismo,
pero este causa debilitación física y/o
cognoscitiva, alteraciones psicológicas negativas, y la
interrupción de la vida laboral, familiar y social del
paciente. Además, la concentración de TSH puede
seguir siendo alta durante mucho tiempo, y puede
Figura 6■
Utilidad del PET-CT en cáncer diferenciado de tiroides. El fenómeno
flip- flop ocurre cuando un carcinoma diferenciado de tiroides produce un
rastreo positivo, si la imagen con PET es negativa sugiere bajo metabolismo y
buena diferenciación. Por el contrario un rastreo negativo, con PET positivo
sugiere alto metabolismo y pobre diferenciación, asociado a mal pronóstico.
123

124
inducir crecimiento del tejido metastático y producir
complicaciones cardiacas y renales.
Un método alternativo al retiro de las hormonas de
tiroides es administrar TSH recombinante humana.
(rhTSH), que es segura y capaz al elevar las concentraciones
del suero lo suficiente para estimular la captación
del yodo 131 por el tejido tiroideo, al tiempo que los
niveles de tiroglobulina se elevan, todo mientras que los
pacientes continúan tomando hormonas tiroideas, de
modo que no caen en un estado de hipotiroidismo.
La tirotropina humana (TSH) tiene dos subunidades
distintas, la alfa y la beta. La TSH, la hormona luteinizante
y la hormona folículo estimulante son hormonas
glucoproteícas que comparten una subunidad alfa
común, y su especificidad es debida a las subunidades
beta correspondientes. Las subunidades beta humanas
han sido clonadas y la forma dimérica de rhTSH fue generada
in vitro transfectando la unidad beta a la unidad
alfa común, en varios tipos celulares. La rhTSH (thyrogen)
es una glucoproteÍna heterodimérica producida
en ovarios de hamster chino genéticamente modificados,
por tecnología de DNA recombinante. (13)
Debido al hecho de que la secuencia de los aminoácidos
es idéntica a la TSH nativa ambas comparten
las mismas propiedades biológicas. La unión de la
rhTSH a los receptores de TSH estimula la captación
de yodo, la organificación del mismo y la síntesis
de tiroglobulina, tiroxina y triyodotironina.
Estudios farmacocinéticos de rhTSH en pacientes
con cáncer diferenciado mostraron que el pico de
concentración se alcanzó en 4 a 6 horas tras la inyección.
Después una dosis de intramuscular de 0.9
mg, un pico de TSH de 116±38 mU/l se alcanzó en
3 a 24 horas (mediana de 13±8 hrs) y la TSH sérica
se mantuvo elevada arriba de 30 mU/l por unas 48
hrs, mientras que la vida media sérica fue de 22±9
hrs y el aclaramiento fue de 36±12 ml/min.
Se presume que la cinética de la captación de yodo
131 después de la administración de rhTSH es distinta
e inferior que la obtenida mediante retiro de las hor-
La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante
monas tiroideas, sin embargo esto debe ser mejor evaluado
para precisar su eventual impacto clínico. (14)
La rhTSH se administra en una sola dosis intramuscular
de 0.9 miligramos en dos días consecutivos.
El nivel del Tg se evalúa en el día uno y entonces
24 a 48 y 72 horas después de la administración del
rhTSH, aunque varios autores han demostrado que
los niveles sericos máximos de Tg se obtienen en el
día quinto (120 horas) después de la administración
del rhTSH. Después de 24 horas de la segunda dosis
de rhTSH, se administra 131 I, y entonces es posible
realizar la exploración gammagráfica después de 48
a 72 horas de la administración del yodo.
El dolor de cabeza y la náusea suave y transitoria son
los efectos nocivos principales en el uso del rhTSH, y
afecta cerca del 10% de pacientes. Es muy importante
asegurarse que los niveles de la TSH oscilan entre 30
y 200 mIU/l después de la administración del rhTSH
para obtener una adecuada captación del radioyodo y
evitar el estímulo excesivo de la masa del tumor.
Se ha observado una correlación linear negativa
entre la concentración del pico TSH del suero y
varios parámetros antropométricos, tales como
peso corporal, índice corporal total (ICT) y superficie
corporal (BSA). Esto sugiere que la cantidad
de estímulo del rhTSH pueda ser influenciado
por tamaño de cuerpo, particularmente por
ICT. Por consiguiente, una dosis personalizada
del rhTSH, ajustada según ICT se debe utilizar en
práctica clínica. Los estudios futuros deben sugerir
la dosificación apropiada del rhTSH, ajustada
según ICT para ser administrado en pacientes
con cáncer diferenciado de tiroides para obtener
los valores óptimos de TSH.
La rhTSH se usó inicialmente con el fin de substituir
la suspensión de T4 con el fin de inducir incrementos
de TSH necesarios para practicar la ablación de
remanentes tiroideos, pero la suspensión estándar
de hormonas tiroideas produce eventos adversos
y podría inducir el crecimiento del tejido tiroideo
neoplásico. Además varios días después de reasu-

Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): 117-126
mir el manejo con hormonas tiroideas el paciente
se mantiene sintomático. La evidencia proveniente
de varios estudios no controlados y un estudio controlado,
muestra que la eficiencia en la ablación de
remanentes tiroideos es igualmente eficaz con la suspensión
de hormonas tiroideas o la administración
de rhTSH, siempre y cuando se usen dosis fijas altas,
de al menos 100 mCi de yodo 131. (15)
Además, la evidencia sugiere que la administración
de rhTSH puede ser una alternativa segura a la suspensión
de hormonas tiroideas en pacientes seleccionados
que cursan con enfermedad metastásica
y requieren la ablación del tejido neoplásico. Incluso
podría ser ventajoso, ya que la estimulación es
relativamente corta con lo que se minimiza la posibilidad
de expansión tumoral durante el periodo
de hipotiroidismo prolongado que se asocia con la
suspensión de hormonas tiroideas.
Algunos pacientes con ubicaciones críticas de su
enfermedad metastásica podrían beneficiarse de la
adición de glucocorticoides ya que la expansión en
buena medida es debida a edema o inflamación y
no necesariamente a proliferación tisular, esto seria
especialmente importante en pacientes con metástasis
cerebrales o espinales. (16)
Tiroglobulina
La tiroglobulina (Tg), secretada por el tejido tiroideo
normal o neoplásico es usada como un sensible marcador
de la persistencia o recurrencia de las neoplasias
tiroideas. La mayor sensibilidad se obtiene con
la tiroglobulina determinada por ensayo inmunométrico
(IMA) después de la ablación del remanente
tiroideo y luego de la suspensión de las hormonas
tiroideas (0·961 ± 0·013) con una especificidad de
0·947 ± 0·007. Además, se ha observado baja especificidad
en los pacientes que no han sido sometidos a
la ablación del remanente tiroideo (0·759 ± 0·028),
comparado con 0·947 ± 0·007 en aquellos que están
sin el efecto de las hormonas tiroideas.
Esto soporta la noción de hacer una ablación del tejido
tiroideo después de la cirugía por cáncer. La sen-
sibilidad de la tiroglobulina por IMA usando la estimulación
con rhTSH es ligeramente inferior (0·925 ±
0·018), pero la especificidad asociada al uso de rhTSH
fue significativamente menor que después de la suspensión
de hormonas tiroideas (0·880 ± 0·013). (17)
Varios autores han explorado la posibilidad de que
la determinación de la Tg después del estímulo por
la rhTSH pueda ser la única prueba necesaria para
distinguir a pacientes con enfermedad persistente de
pacientes libres de enfermedad, sin la ejecución de
un rastreo corporal total. El límite superior normal
después de ablación para la Tg es de 2 ng/ml. Los pacientes
más susceptibles a esta forma de seguimiento
serian aquellos en grupos de bajo riesgo que ya
han tenido seguimiento relativamente prolongado
sin recaída y en quienes no existe interferencia por
anticuerpos anti-tiroglobulina. Se ha sugerido que la
adición de US de tiroides y cuello aumentaría la sensibilidad
para detectar eventuales recaídas. (18-21)
Los investigadores han encontrado que es posible
demostrar la persistencia de la enfermedad
solamente midiendo la concentración del Tg después
del estímulo con rhTSH, sin la necesidad de
rastreo diagnóstico con 131I, sin embargo, los resultados
de la detección del Tg se pueden alterar,
como ya mencionamos, por la presencia de los
anticuerpos del Tg (TgAb) que se encuentran presentes
en 15 a 25% de pacientes. De hecho, estos
anticuerpos pueden interferir con la dosificación
del suero del Tg, dando por resultado la subestimación
de los niveles de Tg y ocasionalmente la
sobreestimación. (22) Aún más, la persistencia de
niveles elevados de anticuerpos en pacientes con
cáncer diferenciado pueden servir de marcador
de enfermedad recurrente o persistente cuando
existen niveles indetectables de Tg. (23)
Algunos investigadores han sugerido que los métodos
de comprobación immunorradiométrica (IRMA)
son propensos a subestimar la Tg sérica cuando TgAb
está presente, y que el método del radioinmunoanálisis
(RIA) proporciona los valores apropiados del Tg del
suero, pero podría incluso sobreestimar los niveles. (24)
125

126
Se requiere más experiencia para poder recomendar
el uso de la rhTSH y determinaciones aisladas de tiroglobulina
(sin rastreo) en el seguimiento de los pacientes
con cáncer diferenciado de tiroides, pero el
uso de la rhTSH es seguro y eficiente como preparación
para los rastreos de seguimiento y en la ablación
de remanentes tiroideos y tejido metastásico.
Referencias:
1. Sharp, P. Practical Nuclear Medicine. IRL PRESS, 1998■
2. Tharll JH et al. Nuclear Medicine. The requisites. Mosby, 2001■
3. O´Connors MK et al. The Mayo Clinic Manual of Nuclear
Medicine. 1996. Churchill Livingstone■
4. Hurtado-López LM, Martínez-Duncker C. Negative MIBI
thyroid scans exclude differentiated and medullary thyroid cancer
in 100% of patients with hypofunctioning thyroid nodules.
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Oct; 34(10):1701-1703■
5. Maxon HR III, Englaro EE, Thomas SR y cols. Radioiodine-131
therapy for well -differentiated thyroid cancer- a
quantitative radiation dosimetric approach: outcome and
validation in 85 patients. J Nucl Med 1992; 33: 1132-1136■
6. Hubert M. Thierens, Myriam A. Monsieurs and Klaus Bacher.
Patient dosimetry in radionuclide therapy: the whys and
the wherefores. Nucl Med Commun 2005; 26:593-599 ■
7. Nuriye Özlem Kukuk, Hülya Atalay Kulak, Gülseren
Aras. Clinical importance of Technetium-99m-methoxyisobutylisonitrile
(MIBI) scintigraphy in differentiated
thyroid carcinoma patients with elevated thyroglobulin
levels and negative I-131 scanning results. Annals of Nuclear
Medicine Vol. 20, No. 6, 393–397, 2006■
8. Ma C, Kuang A, Xie J, Ma T. Possible Explanations for Patients
with Discordant Findings of Serum Thyroglobulin and 131I
Whole-Body Scanning. J Nucl Med 2005; 46:1473-1480■
9. Nuriye Özlem Kukuk, Hülya Atalay Kulak, Gülseren
Aras. Clinical importance of Technetium-99m-methoxyisobutylisonitrile
(MIBI) scintigraphy in differentiated
thyroid carcinoma patients with elevated thyroglobulin
levels and negative I-131 scanning results. Annals of Nuclear
Medicine Vol. 20, No. 6, 393–397, 2006■
10. Hamya A, Mirallie E, Bennounad J, Reschec I, Dreftya
C, Johnstonea M, Vissetb J. Thyroglobulin monitoring
after treatment of well-differentiated thyroid cancer.
EJSO (2004) 30, 681-685■
11. Ma C, Xie J, Kuang A. Is Empiric 131I Therapy Justified
for Patients with Positive Thyroglobulin and Negative
131I Whole-Body Scanning Results? J Nucl Med
2005; 46:1164-1170■
12. Bal C, Kumar A, Tripathi M, Chandrashekar N,
Phom H, Murali NR, Chandra P, Pant GS. High-dose
radioiodine treatment for differentiated thyroid Carcinoma
is not associated with change in female Fertility or any
genetic risk to the offspring. Int. J. Radiation Oncology
Biol. Phys., Vol. 63, No. 2, pp. 449–455, 2005■
13. Kraenslin ME, Meier C. Use of recombinant human
thyroid –stimulating hormone in the management
La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante
of well-differentiated thyroid cancer. Expert Opin Biol
Ther; 2006; 6(2: 167-176■
14. Pötzi C, Moameni A, Karanikas G, Preitfellner J,
Becherer A, Pirich C and Dudczak R. Comparison of
iodine uptake in tumour and nontumour tissue under
thyroid hormone deprivation and with recombinant
human thyrotropin in thyroid cancer patients. Clinical
Endocrinology (2006) 65: 519-523■
15. Ladeson P, Pacini F, Schulumberger. Thyroid remnant
ablation: a randomized comparison of thyrotropin
alfa and thyroid hormone withdrawal. Proc ANN Meeting
Endocrine Soc. 2004: s31-s35■
16. Luster M, Lippi F, Jarzab. RhTSH – aided radioiodine ablation
and treatment of differentiated thyroid carcinoma: a comprehensive
review. Endocr Relat Cancer 2005; 12: 49-64■
17. Eustatia-Rutten CFA, Smit JWA, Romijn JA, Van der
Kleij-Corssmit EPM, Pereira AM, Stokkel MP, Kievit J. Diagnostic
value of serum thyroglobulin measurements in the
follow-up of differentiated thyroid carcinoma, a structured
meta-analysis. Clinical Endocrinology (2004) 61, 61-74■
18. Ladenson PW, Braverman LE, Mazzaferri EL. Comparison
of administration of recombinant human thyrotropin
with withdrawal of thyroid hormone for radioactive
scanning in patients with thyroid carcinoma. N Engl J
Med 1997; 337:3888-3896■
19. Haugen BR, Pacini F, Reiners C. A comparison of recombinant
human thyrotropin and thyroid hormone withdrawal
for the detection of thyroid remnant or cancer. J
Clip Endocrinol Metabol 1999; 84: 3877-3885.
20. Ramirez L, Braverman le, White B, Emerson CH.
Recombinant human thyrotropin is a potent stimulator
of thyroid function in normal subjects .J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82: 2836-2839■
21. Schlumberger M. Ricard M. Pacini f. Clinical use of
recombinant human TSH in thyroid cancer patients. Eur
J. Endocrinol 200; 143: 557-563■
22. Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M, Wang CC,
Guttler RB, Singer PA, Fatemi S, Lopresti SJ, Nicoloff T.
Serum Thyroglobulin Autoantibodies: Prevalence, Influence
on Serum Thyroglobulin Measurement, and Prognostic
Significance in Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma.
J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1121–1127■
23. Chung JK, Park YJ, Kim TY, So Y, Kim SK, Park DJ,
Lee DS, Lee MC, Cho BY. Clinical significance of elevated
level of serum antithyroglobulin antibody in patients
with differentiated thyroid cancer after thyroid ablation.
Clinical Endocrinology (2002) 57: 215–221.
24. Chung JK, Park YJ, Kim TY, So Y, Kim SK, Park DJ,
Lee DS, Lee MC, Cho BY. Clinical significance of elevated
level of serum antithyroglobulin antibody in patients
with differentiated thyroid cancer after thyroid ablation.
Clinical Endocrinology (2002) 57: 215-221■
22. Van der Molen AJ, Thomsen HS, Marcos SK y los
miembros del Comité de Seguridad en Medios de Contraste
de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital
(ESUR) Effect of Iodinated Contrast Media on Thyroid
Function in Adults. EurRadiol 2004; 14: 902-907■