C<strong>en</strong>t<strong>en</strong>o C, Rubiales AS, Hernansanz S Tabla 3. Patrón de administración y solución empleada Edmonton Valladolid Total de paci<strong>en</strong>tes 24 (100%) 9 (100%) Patrón de administración* Nocturna 13 (54%) 24h-dis<strong>con</strong>tinua 8 (33%) 9 (100%) Infusión rápida 3 (12%) Tipo de solución* Salino normal 21 (87%) 3 (33%) Glucosalino 3 (12%) 6 (67%) Hialuronidasa Sí 2 (8%) No 22 (92%) 9 (100%) * p
El <strong>en</strong>sayo que pres<strong>en</strong>tamos se caracteriza <strong>por</strong> incluir dos cohortes de <strong>en</strong>fermos a los que se administra un mismo tratami<strong>en</strong>to (hidratación <strong>subcutánea</strong>) <strong>en</strong> dos C<strong>en</strong>tros de países difer<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> distinta experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> su manejo. Es lógico suponer que esta <strong>con</strong>dición básica explique bu<strong>en</strong>a parte de las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los resultados <strong>en</strong>tre los dos grupos de <strong>en</strong>fermos. Por una parte, la Unidad de Medicina Paliativa del Grey Nuns Hospital, es C<strong>en</strong>tro de Refer<strong>en</strong>cia del Programa Cuidados Paliativos de Edmonton, Canadá. En esta Unidad ingresan <strong>en</strong>fermos seleccionados remitidos <strong>por</strong> especialistas <strong>en</strong> Medicina Paliativa de Hospitales o de At<strong>en</strong>ción Primaria. Y <strong>en</strong> ella se ofrece sistemáticam<strong>en</strong>te hidratación <strong>subcutánea</strong> a todos los paci<strong>en</strong>tes deshidratados o <strong>con</strong> riesgo de deshidratación. Los motivos que a<strong>con</strong>sejan la hidratación se explican al paci<strong>en</strong>te y/o a la familia, que pued<strong>en</strong> aceptarla o rechazarla. Por otra, <strong>en</strong> un Hospital Universitario se ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes oncológicos <strong>en</strong> las difer<strong>en</strong>tes etapas de su <strong>en</strong>fermedad y sólo un <strong>por</strong>c<strong>en</strong>taje de ellos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> fase terminal. Trabaja una Unidad de Medicina Paliativa (AECC/SACYL) que abarca la at<strong>en</strong>ción domiciliaria de <strong>en</strong>fermos terminales y permite reducir las estancias hospitalarias de estos paci<strong>en</strong>tes. Ha sido rutinario administrar hidratación intrav<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> datos clínicos o analíticos que sugier<strong>en</strong> un a<strong>por</strong>te hídrico insufi ci<strong>en</strong>te. Desde 1998, tanto <strong>en</strong> hospitalización como <strong>en</strong> domicilio, se com<strong>en</strong>zó a administrar hidratación también <strong>por</strong> <strong>vía</strong> <strong>subcutánea</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes terminales si la situación lo a<strong>con</strong>sejaba. Es coher<strong>en</strong>te, <strong>por</strong> tanto, que <strong>en</strong> un periodo de tiempo similar se incluyan más <strong>en</strong>fermos <strong>en</strong> Edmonton, donde la mayor experi<strong>en</strong>cia permite una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia m<strong>en</strong>os restrictiva a la hidratación <strong>subcutánea</strong>. Sin embargo, <strong>en</strong> los datos que se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> como media <strong>por</strong> paci<strong>en</strong>te sólo se observan difer<strong>en</strong>cias signifi cativas <strong>en</strong>tre los dos grupos la duración de cada punto de infusión (3,4 vs 2,1 días) y <strong>en</strong> la duración de la hidratación (12 vs 2,7 días). En los demás datos aunque se puede apreciar una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a unos valores mayores <strong>en</strong> el grupo canadi<strong>en</strong>se no alcanzan la signifi cación estadística. Algunos de los motivos que pued<strong>en</strong> justifi car las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> ambos grupos de <strong>en</strong>fermo son: Difer<strong>en</strong>te experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de <strong>en</strong>fermos terminales y <strong>en</strong> el manejo de hidratación <strong>subcutánea</strong>; implica mayor t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a emplear una <strong>vía</strong> intrav<strong>en</strong>osa cuando aparec<strong>en</strong> complicaciones <strong>en</strong> el grupo de Valladolid, <strong>en</strong> éste 3 de 9 <strong>en</strong>fermos (33%) pasaron a hidratación intrav<strong>en</strong>osa mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> el de Edmonton sólo lo hicieron 2 de 24 (8%) . Peor pronóstico <strong>en</strong>tre los paci<strong>en</strong>tes del grupo español; se traduce <strong>en</strong> un m<strong>en</strong>or número de días de ingreso y, <strong>con</strong> ello, m<strong>en</strong>or tiempo <strong>con</strong> hidratación. Criterio más amplio para la hidratación par<strong>en</strong>teral <strong>en</strong> el grupo canadi<strong>en</strong>se: los criterios para emplear esta hidratación son poco restrictivos y, <strong>en</strong> ocasiones, se recomi<strong>en</strong>da como indicación prev<strong>en</strong>tiva (<strong>por</strong> el riesgo de neurotoxicidad opioide), <strong>por</strong> lo que se puede administrar a <strong>en</strong>fermos que propiam<strong>en</strong>te no la precisan. Número reducido de <strong>en</strong>fermos, sobre todo <strong>en</strong> el grupo de Valladolid; impide dar mayor validez estadística a las comparaciones. La mayor parte de los paci<strong>en</strong>tes oncológicos <strong>con</strong> tumores <strong>avanzado</strong>s no precisan de grandes volúm<strong>en</strong>es de líquidos para su hidratación. Habitualm<strong>en</strong>te son más bajos que los que se uti- 86 <strong>Hidratación</strong> <strong>por</strong> <strong>vía</strong> <strong>subcutánea</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>cáncer</strong> <strong>avanzado</strong> lizan habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> otros Servicios hospitalarios de Medicina o Cirugía <strong>con</strong> <strong>en</strong>fermos agudos 20 . Entre las posibles causas de estas bajas necesidades de a<strong>por</strong>te líquido <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>cáncer</strong> <strong>avanzado</strong> se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran la disminución de peso cor<strong>por</strong>al, unas m<strong>en</strong>ores pérdidas ins<strong>en</strong>sibles <strong>por</strong> la m<strong>en</strong>or actividad y la disminución <strong>en</strong> el aclarami<strong>en</strong>to de agua libre. En los datos de laboratorio <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos pued<strong>en</strong> <strong>en</strong><strong>con</strong>trarse valores normales de urea y creatinina junto <strong>con</strong> hiponatremia, tal vez <strong>por</strong>que la hormona antidiurética es un mediador del síndrome de caquexia/anorexia que padec<strong>en</strong> muchos paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>cáncer</strong> y también <strong>por</strong>que las nauseas mant<strong>en</strong>idas, que ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> más del 80% de los <strong>en</strong>fermos <strong>en</strong> fases avanzadas 21 , estimulan su liberación, lo que facilita el ahorro de agua libre <strong>por</strong> parte del riñón. En nuestro estudio, un litro <strong>por</strong> día fue sufi ci<strong>en</strong>te para mant<strong>en</strong>er la turg<strong>en</strong>cia de la piel y una diuresis aceptable, ya que fueron sufi ci<strong>en</strong>tes estos datos para decidir si era preciso aum<strong>en</strong>tar los a<strong>por</strong>tes tras com<strong>en</strong>zar la hidratación. Algunos de los efectos adversos fueron la absorción insufi - ci<strong>en</strong>te <strong>con</strong> acumulación local excesiva de líquido y las molestias <strong>en</strong> el sitio de punción. En g<strong>en</strong>eral, las manifestaciones de intolerancia local fueron poco im<strong>por</strong>tantes y desaparecieron al cambiar el punto de infusión. No se <strong>en</strong><strong>con</strong>traron complicaciones severas descritas <strong>en</strong> estudios anteriores, tanto <strong>en</strong> la zona de punción, como celulitis o reacciones alérgicas, como sistémicas del tipo de edemas periféricos o edema agudo de pulmón. Para prev<strong>en</strong>irlas parece sufi ci<strong>en</strong>te el empleo de volúm<strong>en</strong>es reducidos y la observación periódica del nivel de hidratación del paci<strong>en</strong>te. Cuando se com<strong>en</strong>zó a utilizar la hidratación <strong>subcutánea</strong>, la dosis de hialuronidasa recom<strong>en</strong>dada era 750 Unidades <strong>por</strong> litro. Posteriorm<strong>en</strong>te se han reduci<strong>en</strong>do progresivam<strong>en</strong>te las <strong>con</strong>c<strong>en</strong>traciones desde 600 a 150 U/litro 22 . Un estudio que comparaba el añadir 250 U de hialuronidasa <strong>en</strong> 500 cc de suero glucosalino (500 U/litro) <strong>en</strong> dos grupos de 6 paci<strong>en</strong>tes ancianos cada uno no <strong>en</strong><strong>con</strong>tró difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la absorción ni <strong>en</strong> las complicaciones locales 23 . Este trabajo apoya estudios anteriores que muestran que la infusión de fl uidos <strong>subcutánea</strong> se tolera aceptablem<strong>en</strong>te sin hialuronidasa 2425 . En nuestro caso sólo fue necesario emplearla <strong>en</strong> el 6% de los paci<strong>en</strong>tes (2 de 33). Es cierto que, <strong>en</strong> <strong>con</strong>junto, la duración media del punto de infusión fue de 3 días y que <strong>en</strong> estudios anteriores se habían <strong>con</strong>statado medias de 4 días o más para volúm<strong>en</strong>es y ritmos de infusión similares 26 . Por tanto, es posible que el omitir de inicio la hialuronidasa haya infl uido <strong>en</strong> la m<strong>en</strong>or duración del sitio de la punción <strong>en</strong> este estudio. Aún así, el b<strong>en</strong>efi cio es escaso si la hidratación no produce problemas de absorción ni tampoco malestar. En resum<strong>en</strong>, la utilización de la <strong>vía</strong> <strong>subcutánea</strong> como alternativa a la <strong>vía</strong> intrav<strong>en</strong>osa para la hidratación de paci<strong>en</strong>tes oncológicos terminales es s<strong>en</strong>cilla y parece ex<strong>en</strong>ta de complicaciones severas. Bibliografía 1. Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland and National Council for Hospices and Specialist Palliative Care Services. Artifi cial hydration for people who are terminally ill. Eur J Palliat Care 1997; 4: 124. 2. Lynn J. Terminal sedation. N Engl J Med 1998; 338: 1230. 3. E. Bruera, R. Sala, M. A. Rico, J. Moyano, C. C<strong>en</strong>t<strong>en</strong>o, J. Willey, REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 3, 2008, 3-8 7
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