Hidratación por vía subcutánea en pacientes con cáncer avanzado ...

TRABAJOS ORIGINALES
Hidratación por vía subcutánea en pacientes
con cáncer avanzado
Resumen
Introducción: La vía subcutánea se emplea con frecuencia en enfermos
de cáncer avanzado o ancianos para administrar medicación por vía
parenteral. Sin embargo, la hidratación por vía subcutánea es excepcional
en nuestro medio aunque ya se está utilizando en algunos centros. Pretendemos
conocer si es factible administrar hidratación subcutánea en
enfermos oncológicos, las características de la técnica y las difi cultades
que se pueden presentar en su aplicación.
Pacientes, material y métodos: Se incluyeron pacientes oncológicos con
cáncer avanzado con deshidratación o riesgo de padecerla de la Unidad
de Medicina Paliativa del Hospital Grey Nuns, Edmonton (Canadá) y del
Hospital Universitario de Valladolid que recibieron hidratación subcutánea
con volumen y ritmo de infusión adaptados a cada enfermo.
Resultados: Se realizaron 101 punciones en 33 pacientes (Edmonton
24; Valladolid 9), con un total de 314 días de infusión. El volumen fue
1.000 cc/día durante una mediana de 10 días (1 a 21 días) y un ritmo
de 20 a 400 cc/hora. El punto de infusión se cambió cada tres días (1
a 15 días), principalmente por acumulación en zona de punción. Solo
dos enfermos precisaron asociar hialuronidasa a la solución utilizada
por absorción defi ciente. Hubo diferencias entre Hospitales en las características
de los pacientes (peor pronóstico: grupo español) y tipo de
infusión (mayor volumen y duración: grupo canadiense). La incidencia
de complicaciones fue similar similares en ambos grupos y en general
de carácter leve.
Conclusión: La vía subcutánea para la hidratación de pacientes
oncológicos terminal es sencilla y parece exenta de complicaciones
importantes.
Palabras clave: hidratación, vía subcutánea, hidratación subcutánea,
cuidados paliativos
Hidratación por REV vía MED subcutánea UNIV NAVARRA/VOL en pacientes 52, con Nº cáncer 3, 2008, avanzado 3-8
C. Centeno 1 , Á. S. Rubiales 2 , S. Hernansanz 3
1 Unidad de Medicina Paliativa y Control de Síntomas. Clínica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
2 Servicio de Oncología. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid
3 Equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios AECC-SACYL. Hospital Universitario de Valladolid
Correspondencia:
Carlos Centeno
Unidad de Medicina Paliativa y Control de Síntomas
Clínica Universidad de Navarra
Avenida Pío XII, 37
31008 - Pamplona
Tel.: +34 948255600
Fax.: +34 948 255500
(ccenteno@unav.es)
Introducción
En los últimos años se ha discutido sobre la conveniencia
de hidratar a pacientes oncológicos terminales. La Asociación
de Medicina Paliativa de Gran Bretaña e Irlanda y el Consejo
Nacional de Hospices y Servicios de Cuidados Paliativos, dos
instituciones de los países con mayor tradición en Medicina
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Summary
Introduction: Subcutaneous infusion allows the administration of parenteral
treatments. However, subcutaneous hydration is exceptional in our
environment. We developed this trial in order to assess the feasibility
of such hydration in cancer patients, the procedures and potential
complications.
Patients, material and methods: We included dehydrated terminally ill
cancer patients and patients at risk of developing dehydration from the
Palliative Care Unit of The Grey Nuns Hospital, Edmonton (Canada)
and Hospital Universitario de Valladolid (Spain). They received subcutaneous
hydration; the volume and rhythm of infusion were adapted
to each patient.
Results: We performed 101 clyses in 33 patients (Edmonton 24; Valladolid
9), with a total of 314 days of infusion. Volume infused was
1,000 cc/day over a median of three days (1 to 21 days) and a rhythm
of 20 cc/hour. Clyses were changed every three days (1 to 15 days),
mainly because of fl uid retention in the puncture area. Two patients
required hyaluronidase. There were differences between Hospitals in
characteristics of patients (worse prognosis in the Spanish group) and
conditions of infusion (higher volume and duration in Canadians). The
incidence of complications was low, being similar in both groups.
Conclusions: Subcutaneous hydration of terminally ill cancer patients is
easy and seems to be free of severe complications.
Key words: hydration, hypodermoclysis, terminal care, palliative
care
Paliativa, han manifestado una postura ofi cial en relación con
la hidratación de pacientes terminales 1 . Señalan, entre otros,
los siguientes puntos:
a) no se debería defender como un compromiso ético la
adopción de una política universal tanto de hidratación como
de no hidratación;
b) aunque los datos son todavía insufi cientes, parece que
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 3, 2008, 3-8 3

Centeno C, Rubiales AS, Hernansanz S
la hidratación de pacientes en los que se prevé un fallecimiento
inmediato no infl uye en la supervivencia ni altera el control de
síntomas 2 ;
c) se recomienda dar la opción de administrar hidratación
asistida cuando la deshidratación se debe a una causa potencialmente
reversible.
Un estudio randomizado ha mostrado que la hidratación
mejora síntomas molestos en pacientes con cáncer avanzado 3 .
Hidratar a pacientes con enfermedad avanzada que padecen
delirium y toxicidad de opioides es una estrategia que estimula
la eliminación de los metabolitos opioides tóxicos 4 . Revisiones
recientes, en castellano o inglés, se han ocupado por extenso
de revisar el tema de la hidratación y sus vías en pacientes con
cáncer avanzado 5 , 6 . La mayoría de los autores que no son partidarios
de la hidratación artifi cial no plantean la posibilidad de
la vía subcutánea 7,8 ya que, en general, al valorar la hidratación
parenteral sólo se considera la vía intravenosa. Y esta vía se suele
rechazar al considerar que sus inconvenientes son desproporcionados
para una situación terminal. Es posible que no se hayan
estimado con detenimiento las ventajas que la vía subcutánea
ofrece sobre la intravenosa. La vía venosa puede resultar difícil
de puncionar en estos pacientes, exige una cierta inmovilización
de la extremidad y supone un riesgo de fl ebitis y trombosis. Sin
embargo, la difi cultad de colocación de una vía subcutánea
es la misma que la de una inyección subcutánea, no exige la
hospitalización del paciente y presenta pocas complicaciones
que se suelen limitar a reacciones locales menores.
La vía subcutánea para hidratación en enfermos oncológicos
o en ancianos ha comenzado a emplearse con buenos resultados
9,10,11 . Además, los cuidados paliativos de estos enfermos
se están desarrollando con fuerza también en nuestro país. Sin
embargo en nuestro medio, tal vez por la falta de costumbre e
inexperiencia, no se ha difundido el uso de hidratación subcutánea
y, hasta la fecha, apenas se han presentado en España
publicaciones sobre el uso de ese tipo de hidratación. Por este
motivo, nos ha parecido oportuno difundir un estudio prospectivo
abierto realizado en dos centros: uno canadiense, con experiencia
en el uso de esta técnica, y otro español. El objetivo principal ha
sido el de demostrar la factibilidad de la hidratación subcutánea
en nuestro medio. Como objetivos secundarios se encuentran
los de actualizar la técnica de hidratación subcutánea, conocer
sus difi cultades y posibles complicaciones y conocer cuál es el
volumen adecuado de hidratación y la conveniencia o no de
asociar enzimas proteolíticas.
Método
Se incluyeron pacientes con ingreso hospitalario y con
diagnóstico histológico de cáncer en situación terminal de
acuerdo con los criterios de la Sociedad Española de Cuidados
Paliativos (SECPAL) 12 . En todos ellos se estimó que existían
indicaciones para recomendar la administración de hidratación
por vía subcutánea por incapacidad de ingerir líquidos vía oral
con diagnóstico de deshidratación o con riesgo de presentarla.
Estos criterios se adoptaban atendiendo a los signos clínicos y/o
los datos de laboratorio 13 . También se planteó cuando el aporte
de líquidos era consideraba defi ciente. Se siguieron los mismos
criterios de inclusión en los dos Centros donde se desarrolló el
ensayo: la Unidad de Medicina Paliativa del Grey Nuns Hospital,
de Edmonton, en Alberta, Canadá, y el Hospital Universitario de
Valladolid. Y en ambos Hospitales se ha seguido, también en el
registro de datos, la misma sistemática de trabajo. El procedimiento
se consideró práctica clínica habitual en pacientes con
enfermedad avanzada, 11, 14 respetó las normas aplicables a los
estudios observacionales y siguió las normas éticas internacionalmente
aceptadas (Helsinki y modifi caciones posteriores).
Una vez establecida la hidratación subcutánea se realizaron
observaciones, al menos dos veces al día, sobre la situación de
la hidratación subcutánea (con registro de fecha y hora) por
parte del responsable del estudio o del personal de enfermería
de la Unidad. En ellas se anotaron: la localización del punto de
infusión, el tipo de solución, el ritmo de infusión, el volumen
administrado y el aspecto de la zona de punción. El paciente
salía del estudio al suspender la hidratación subcutánea por estimar
que ya no era necesaria o por fallecimiento del paciente.
Como punto de infusión para la hidratación subcutánea se
admitían la zona pectoral, el abdomen o la región deltoidea. Se
emplearon agujas de tipo palomilla de 23 G. Tras desinfectar la
piel, se tomaba un pliegue entre dos dedos y se insertaba con
un solo movimiento la aguja en el espacio subcutáneo en un
ángulo de 45º y con el bisel hacia el exterior. Posteriormente se
cubría la zona con un apósito adhesivo transparente para facilitar
la observación del sitio de punción. Se emplearon accesos
subcutáneos diferentes para hidratación y para medicación,
por comodidad y para evitar manipulaciones innecesarias. La
pauta de hidratación subcutánea se adaptó al nivel de actividad
y al bienestar del paciente con tres posibilidades: infusión
discontinua en 24 horas (permitiendo todo tipo de periodos de
interrupción, por ejemplo para deambular, durante el aseo o en
las comidas), administración nocturna en 12 horas coincidiendo
con el sueño, e infusión rápida de 500 cc una o dos veces al día.
El ritmo de infusión inicial fue 40 cc/hora para la administración
en 24 horas, 80 cc/hora para la administración nocturna o el
máximo admitido en la infusión rápida de 500 cc. La hialuronidasa
disuelta en la solución subcutánea se reservó para los casos
con absorción insufi ciente que no se resolvieran con el cambio
de punto de infusión. La concentración recomendada inicial
era de 150 U/litro; si no se obtenía respuesta se recomendaba
aumentarla hasta 300 U/litro.
Resultados
A lo largo de tres meses, se estudiaron 24 pacientes
consecutivos de la Unidad de Medicina Paliativa del Grey Nuns
Hospital. Se incluyeron 9 enfermos del Hospital Universitario de
Valladolid en cuatro meses. Las características de los pacientes
aparecen refl ejadas en la Tabla 1.
En total se colocaron 101 punciones distintas para infusión
subcutánea durante 314 días de infusión en el total de los 33
pacientes. Los valores medios fueron: 1000 cc para el volumen
diario de infusión y 10 días para la duración del tratamiento.
El ritmo de infusión utilizado fue muy variable entre 20 y 400
cc/hora. 13 enfermos recibieron la hidratación en administración
nocturna y sólo 3 pacientes en infusión rápida de 1 a 2 horas
(Tabla 3). En 24 pacientes se empleó suero fi siológico y en nueve
suero glucosalino, se añadieron hasta 30 mEq/l de ClK cuando
se estimó conveniente para el paciente. Las características de la
infusión subcutánea se incluyen en las Tablas 2 y 3. En el grupo
4 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 3, 2008, 3-8 83

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Tabla 1. Características de los pacientes
Hidratación por vía subcutánea en pacientes con cáncer avanzado
Edmonton Valladolid
Pacientes 24 (100%) 9 (100%)
Mediana de edad 55 64
(límites) (22-79) (47-91)
Sexo Varón 13 (54%) 1 (11%)
Mujer 11 (46%) 8 (89%)
Tipo de tumor Pulmón 9 (37%) 2 (22%)
Mama 2 (8%) 2 (22%)
Gastrointestinal 4 (17%) 4 (44%)
Próstata 2 (8%)
Origen desconocido 2 (8%)
Otros 5 (21%) 1 (11%)
Mediana de días de ingreso 21 10
(límites) (2-83) (1-30)
Pronóstico Menos de 1 mes 15 (62%) 8 (89%)
2 o 3 meses 9 (37%) 1 (11%)
Situación fi nal Fallecido 14 (58%) 7 (64%)
Unidad de crónicos 9 (37%)
Hospital de agudos
Domicilio 1 (4%) 2 (22%)
Tabla 2. Características de la hidratación subcutánea
Edmonton Valladolid
Valor total Media por Valor total Media por
(24 pacientes) paciente (9 pacientes) paciente
Número de punciones* 87 3,6 14 1,5
Duración de cada sitio de punción 3,4 días 2,1 días
Duración total de la hidratación* 289 días 12,0 días 25 días 2,7 días
Volumen administrado* 302,5 litros 12,6 litros 35,5 litros 3,89 litros
Volumen medio en 24 horas* 1,0 litros 1,42 litros
Ritmo de infusión 20-400 cc/h 20-80 cc/h
* p

Centeno C, Rubiales AS, Hernansanz S
Tabla 3. Patrón de administración y solución empleada
Edmonton Valladolid
Total de pacientes 24 (100%) 9 (100%)
Patrón de administración* Nocturna 13 (54%)
24h-discontinua 8 (33%) 9 (100%)
Infusión rápida 3 (12%)
Tipo de solución* Salino normal 21 (87%) 3 (33%)
Glucosalino 3 (12%) 6 (67%)
Hialuronidasa Sí 2 (8%)
No 22 (92%) 9 (100%)
* p

El ensayo que presentamos se caracteriza por incluir
dos cohortes de enfermos a los que se administra un mismo
tratamiento (hidratación subcutánea) en dos Centros de países
diferentes con distinta experiencia en su manejo. Es lógico
suponer que esta condición básica explique buena parte de las
diferencias en los resultados entre los dos grupos de enfermos.
Por una parte, la Unidad de Medicina Paliativa del Grey Nuns
Hospital, es Centro de Referencia del Programa Cuidados Paliativos
de Edmonton, Canadá. En esta Unidad ingresan enfermos
seleccionados remitidos por especialistas en Medicina Paliativa
de Hospitales o de Atención Primaria. Y en ella se ofrece sistemáticamente
hidratación subcutánea a todos los pacientes
deshidratados o con riesgo de deshidratación. Los motivos que
aconsejan la hidratación se explican al paciente y/o a la familia,
que pueden aceptarla o rechazarla. Por otra, en un Hospital
Universitario se atienden pacientes oncológicos en las diferentes
etapas de su enfermedad y sólo un porcentaje de ellos se
encuentran en fase terminal. Trabaja una Unidad de Medicina
Paliativa (AECC/SACYL) que abarca la atención domiciliaria de
enfermos terminales y permite reducir las estancias hospitalarias
de estos pacientes. Ha sido rutinario administrar hidratación
intravenosa en pacientes con datos clínicos o analíticos que
sugieren un aporte hídrico insufi ciente. Desde 1998, tanto en
hospitalización como en domicilio, se comenzó a administrar
hidratación también por vía subcutánea en pacientes terminales
si la situación lo aconsejaba.
Es coherente, por tanto, que en un periodo de tiempo
similar se incluyan más enfermos en Edmonton, donde la
mayor experiencia permite una tendencia menos restrictiva a
la hidratación subcutánea. Sin embargo, en los datos que se
obtienen como media por paciente sólo se observan diferencias
signifi cativas entre los dos grupos la duración de cada punto
de infusión (3,4 vs 2,1 días) y en la duración de la hidratación
(12 vs 2,7 días). En los demás datos aunque se puede apreciar
una tendencia a unos valores mayores en el grupo canadiense
no alcanzan la signifi cación estadística. Algunos de los motivos
que pueden justifi car las diferencias en ambos grupos de
enfermo son:
Diferente experiencia en el tratamiento de enfermos
terminales y en el manejo de hidratación subcutánea; implica
mayor tendencia a emplear una vía intravenosa cuando aparecen
complicaciones en el grupo de Valladolid, en éste 3 de 9
enfermos (33%) pasaron a hidratación intravenosa mientras que
en el de Edmonton sólo lo hicieron 2 de 24 (8%) .
Peor pronóstico entre los pacientes del grupo español;
se traduce en un menor número de días de ingreso y, con ello,
menor tiempo con hidratación.
Criterio más amplio para la hidratación parenteral en el
grupo canadiense: los criterios para emplear esta hidratación
son poco restrictivos y, en ocasiones, se recomienda como
indicación preventiva (por el riesgo de neurotoxicidad opioide),
por lo que se puede administrar a enfermos que propiamente
no la precisan.
Número reducido de enfermos, sobre todo en el grupo
de Valladolid; impide dar mayor validez estadística a las comparaciones.
La mayor parte de los pacientes oncológicos con tumores
avanzados no precisan de grandes volúmenes de líquidos para
su hidratación. Habitualmente son más bajos que los que se uti-
86
Hidratación por vía subcutánea en pacientes con cáncer avanzado
lizan habitualmente en otros Servicios hospitalarios de Medicina
o Cirugía con enfermos agudos 20 . Entre las posibles causas de
estas bajas necesidades de aporte líquido en los pacientes con
cáncer avanzado se encuentran la disminución de peso corporal,
unas menores pérdidas insensibles por la menor actividad
y la disminución en el aclaramiento de agua libre. En los datos
de laboratorio en estos enfermos pueden encontrarse valores
normales de urea y creatinina junto con hiponatremia, tal vez
porque la hormona antidiurética es un mediador del síndrome
de caquexia/anorexia que padecen muchos pacientes con cáncer
y también porque las nauseas mantenidas, que ocurren en más
del 80% de los enfermos en fases avanzadas 21 , estimulan su
liberación, lo que facilita el ahorro de agua libre por parte del
riñón. En nuestro estudio, un litro por día fue sufi ciente para
mantener la turgencia de la piel y una diuresis aceptable, ya
que fueron sufi cientes estos datos para decidir si era preciso
aumentar los aportes tras comenzar la hidratación.
Algunos de los efectos adversos fueron la absorción insufi -
ciente con acumulación local excesiva de líquido y las molestias
en el sitio de punción. En general, las manifestaciones de intolerancia
local fueron poco importantes y desaparecieron al cambiar
el punto de infusión. No se encontraron complicaciones severas
descritas en estudios anteriores, tanto en la zona de punción,
como celulitis o reacciones alérgicas, como sistémicas del tipo
de edemas periféricos o edema agudo de pulmón. Para prevenirlas
parece sufi ciente el empleo de volúmenes reducidos y la
observación periódica del nivel de hidratación del paciente.
Cuando se comenzó a utilizar la hidratación subcutánea,
la dosis de hialuronidasa recomendada era 750 Unidades por
litro. Posteriormente se han reduciendo progresivamente las
concentraciones desde 600 a 150 U/litro 22 . Un estudio que
comparaba el añadir 250 U de hialuronidasa en 500 cc de
suero glucosalino (500 U/litro) en dos grupos de 6 pacientes
ancianos cada uno no encontró diferencias en la absorción ni
en las complicaciones locales 23 . Este trabajo apoya estudios
anteriores que muestran que la infusión de fl uidos subcutánea
se tolera aceptablemente sin hialuronidasa 2425 . En nuestro caso
sólo fue necesario emplearla en el 6% de los pacientes (2 de
33). Es cierto que, en conjunto, la duración media del punto
de infusión fue de 3 días y que en estudios anteriores se habían
constatado medias de 4 días o más para volúmenes y ritmos
de infusión similares 26 . Por tanto, es posible que el omitir de
inicio la hialuronidasa haya infl uido en la menor duración del
sitio de la punción en este estudio. Aún así, el benefi cio es
escaso si la hidratación no produce problemas de absorción ni
tampoco malestar.
En resumen, la utilización de la vía subcutánea como
alternativa a la vía intravenosa para la hidratación de pacientes
oncológicos terminales es sencilla y parece exenta de complicaciones
severas.
Bibliografía
1. Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland
and National Council for Hospices and Specialist Palliative Care
Services. Artifi cial hydration for people who are terminally ill. Eur
J Palliat Care 1997; 4: 124.
2. Lynn J. Terminal sedation. N Engl J Med 1998; 338: 1230.
3. E. Bruera, R. Sala, M. A. Rico, J. Moyano, C. Centeno, J. Willey,
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 3, 2008, 3-8 7

Centeno C, Rubiales AS, Hernansanz S
J. Lynn Palmer. The effects of parenteral hydration in terminally ill
cancer patients: a preliminary study. Journal of Clinical Oncology
2005, 23:2366-2373
4. Centeno C, Sanz A, Bruera E. Delirium in advanced cancer patients.
Palliative Medicine 2004, 18: 184-194
5. Puerta M.D., Bruera E. Hidratación en Cuidados Paliativos: cuándo,
cómo, por qué. Medicina Paliativa 2007; 14: 104-120
6. Hypodermoclysis: an alternate method for rehydration in long-term
care. J Infus Nurs. 2005 Mar-Apr;28(2):123-9.
7. Collaud T, Rapin C. Dehydration and dying patients: study with
physician in French-speaking Switzerland. J Pain Symptom Manage
1991; 6 230-240.
8. Doyle D. Care of the dying. En: Brocklehurst JC, Tallis RC, Fillit
FM, eds. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, 4 th ed.
Edinburgh: Churchilll Livingston, 1992: 1057-1061.
9. Schen R, Singer-Edelstein M. Hypodermoclysis. JAMA 1983; 10:
1994.
10. Hays H. Hypodermoclysis for symptom control in terminal cancer.
Can Fam Phys 1985; 31: 1253-1256
11. Fainsinger RL, MacEarchern T, Miller MJ et al. The use of hypodermoclysis
for rehydration in terminal ill cancer patients. J Pain
Symptom Manage 1994: 9: 298-302.
12. Sanz Ortiz J, Gómez Batiste Alentorn X, Gómez Sancho M, Núñez
Olarte JM. Cuidados paliativos. Recomendaciones de la Sociedad
Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Ministerio de
Sanidad y Consumo; 1993.
13. Levinsky NG. Fluids and electrolytes. En: Wilson JD, Braunwald
E., Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 12 th ed. New York: McGraw-Hill; 1991: 279-289.
14. Arinzon Z, Feldman J, Fidelman Z, Gepstein R, Berner YN. Hypodermoclysis
(subcutaneous infusion) effective mode of treatment
of dehydration in long-term care patients. Arch Gerontol Geriatr.
2004 Mar-Apr;38(2):167-73.
15. Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not
to treat. J Support Oncol. 2004 Nov-Dec;2(6):467-79, 483
16. Burge FI, King DB, Wllison D. Intravenous fl uids and the hospi-
8 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 52, Nº 3, 2008, 3-8
talised dying: A medical last rite. Can Fam Phys 1990; 86: 883-
886.
17. Olalla MA, Hernansanz S. Pacientes con cáncer en el Servicio de
Urgencias de un Hospital Universitario. En: López-Lara F. Centeno
C. Actualizaciones en Medicina Paliativa 1999. Valladolid: Secretariado
de Publicaciones e Intercambio Científi co, Universidad de
Valladolid; 1999.
18. Fainsinger RL. Louie K. Belzile M. Bruera E. Hanson J. Decreased
opioid doses used on a Palliative Care Unit. J Palliat Care 1996;
12 (4): 6-9.
19. Bruera E, Franco JJ, Maltoni M, Watanabe S, Suarez-Almazor M.
Changing pattern of agitated impaired mental status in patients
with advanced cancer: association with cognitive monitoring,
hydration and opiate rotation. J Pain Symptom Manage 1995; 10:
287-291.
20. Bruera E, Belzile M, Watanabe S, Fainsinger R. Volume of hydration in
terminal cancer patients. Support Care Cancer 1996; 4: 147-150.
21. Bruera E. Fainsinger R. Clinical management of cachexia and
anorexia. En: Doyle D, Hanks G, MacDonald N (eds.). Oxford
Textbook of Palliative Medicine. Londres: Oxford University Press,
1993: 330-337.
22. Bruera E, de Stoutz ND, Fainsinger RL, Spachynski K, Suarez-
Almazor M, Hanson J. Comparison of two different concentrations
of hyaluronidase in patients receiving one hour infusions of hypodermoclysis.
J Pain Symptom Manage 1995; 10: 505-509.
23 . Constans T, Dutertre JP, Froge E. Hypodermoclysis in dehydrated
elderly patients: local effects with and without hyaluronidase. J
Palliat Care 1991; 7: 10-12 .
24. Regnard CFB. Comparison of concentrations of hyaluronidase. J
Pain Symptom Manage 1996; 12: 147.
25. Centeno C, Bruera E. Subcutaneous hydration with no hyaluronidase
in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom
Management 1999, 17 (5): 305-306.
26. Bruera E, Legris MA, Kuehn N, et al. Hypodermoclysis for the
administration of fl uids and narcotic analgesic in patients with
advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1990; 5: 218-220.
87