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LA SEGURIDAD COMO
DIMENSION DE
LA CALIDAD
Dra. Liliana Saligari
UCI Pediátrica
Comité de Seguridad para el Paciente
Todos los
pacientes
tienen
derecho a
una atención
eficaz y
segura en
todo
momento
Hospital Nacional Prof. A. Posadas Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
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En 1999,
IOM publicó que
ocurren
de 44.000 a 98.000
muertes/año
consecuencia
de errores médicos,
en USA
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El IOM (ONG), sin fines de lucro, creada en
1970 como un componente de la Academia
Nacional de Ciencias de USA. Es una
organización honorífica.
Sus miembros son elegidos sobre la base
de sus logros profesionales y su
compromiso.
Son miembros honorarios que se elijen
cada año en un número no mayor a 65.
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Seguridad.
Efectividad
Eficiencia
Oportunidad
Atención
centrada en el
paciente
Equidad
La Academia Nacional de Medicina
de Buenos Aires (ONG), sin fines de
lucro, creada en 1822. Es una
organización honorífica con 35
sitiales.
Sus objetivos:
− estudiar y dilucidar cuestiones
científicas y técnicas relacionadas
con la medicina
2001 Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
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Programa de mejoramiento de la seguridad en la
atención médica de los pacientes
2001: creación de Comité de Error. Res. 517/01 del
HonorableConsejo de Administración de la ANM, Buenos Aires
2002: diseño del Programa
2003 - 2004: becas del Ministerio de Salud y Ambiente de la
Nación.Instituto “Alfredo Lanari” y el Hospital de la Asociación
Médica de Bahía Blanca “Dr. Felipe Glassman” y en el 2004
permite continuarcon el programa en estas instituciones y
comenzar en los hospitalesde niños: la “Santísima Trinidad de
Córdoba” y “Prof. Dr. Juan P.Garrahan".
2005 – 2006: se implementan sistemas de comunicación y
coordinación que favorecen el interés por la implementación del
programa en nuevas instituciones.
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Errar es humano .Ocultar los
errores es imperdonable. No
aprender de ellos no tiene
perdón
Sir Liam Donaldson
En 2004 la
Organización
Mundial de la
Salud pone en
marcha la Alianza
Internacional para
la Seguridad de
los Pacientes
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Debemos preguntarnos:
¿Se podría haber
evitado?
¿Ha habido un fallo en
el diseño del proceso?
¿Ha sido una falla
humana?
¿Ha sido un fallo del
protocolo?
¿Ha sido la coincidencia
de todos ellos ?
La mejora de la seguridad
del paciente requiere un
cambio de cultura de las
organizaciones ya que la
seguridad no se crea en el
vacío y está condicionada
por el entorno.
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Pensar en
Sistemas sanitarios
Y no en
Errores individuales
Permite incluir la seguridad
del paciente dentro de las
estrategias de calidad de las
instituciones
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Un cambio cultural
facilitando el clima de
seguridad es un elemento
esencial de la mejoría de la
calidad
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Primeros pasos para un
cambio en la cultura
Reconocer la realidad
Rechazar la noción de que el
statu quo es aceptable
Tomar medidas para corregir
los problemas que
contribuyen a la atención no
segura.
“Organizaciones
Inteligentes”
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-la identificación de los problemas
-la definición de estrategias para
evitarlos
-la habilidad para aprender de los
errores
-la aceptación de la necesidad de
cambio
-la provisión de los incentivos y
medios necesarios para la
reconfiguración cuando así
corresponda.
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Los cambios en la cultura de las
organizaciones es y será un gran
desafío ya que cambia la dirección
de
los valores
las creencias
las conductas
tanto en el nivel organizativo como
en el individual
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El cambio de
cultura incluye:
-la mejora en los
sistemas de registro
e información
-el análisis de los
procesos
-la implicación de
los pacientes.
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Cómo comenzamos en el
hospital?
Estudio de rastreo de EA en
UCI´s (agosto 2005,
presentación Convocatoria
CONAPRIS/06 y realizado
2006-2007)
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Matriz de prácticas de
seguridad en UCIP
Selección de prácticas o
procesos:
Tabla de las 30 Prácticas de
Mejoramiento de la seguridad.
Avaladas por la evidencia y
priorizadas por recomendación
de: Agency for Healthcare
Quality Reserch
NationalQuality Forum
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Matriz de priorización de
problemas en UCI
Criterios para seleccionar
los problemas:
Frecuencia
Impacto
Prevenibilidad
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Criterios de ponderación
para seleccionar las
prácticas de seguridad:
Impacto: magnitud y severidad del
problema a prevenir y su relación con el
uso de estas prácticas cuando estas se
usan correctamente.
Fuerza de evidencia: Probabilidad de
modificación del problema de seguridad
mediante intervenciones efectivas según
la calidad de la evidencia.
Factibilidad: considera un promedio de
los costos y la complejidad de la
intervención.
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Frecuencia y prevenibilidad
de EA en ADULTOS
HC con Rastreo
+
Prevalencia de
EA
Prevenibilidad
Terapia Intensiva
(n=78)
45
50.0%
[95% IC: 38.45;
61.54]
87%
Terapia intermedia
(n=85)
22
22.4%
[95% IC: 14.02;
32.68]
93%
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Matriz de Priorización de
Prácticas Seguras.
Problema
INFECCIONES
INTRA
HOSPITALARIAS
Prácticas para la seguridad del paciente
1. Formación y entrenamiento del
Personal de Enfermería
2. Aumentar la adherencia a normas de
lavado de manos
3. Participación activa de un
enfermero/a en Control de
Infecciones
4. Aumento del número de enfermeros
5. Disminución del número de personas
que ingresan a la unidad
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Frecuencia y prevenibilidad
de EA en PEDIATRÍA
Problema
Neumonía
asociada a
respirador
HC con
Rastreo +
Prevalencia de
EA
Prevenibilidad
Terapia Intensiva
(n=105)
69
35.2%
(95% IC: 26.16;
45.16).
94%
Terapia
intermedia
(n=42)
7
7.1%
(95% IC: 1.49;
19.48).
60%
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Matriz de Priorización de
Prácticas Seguras.
Prácticas para la seguridad del paciente
1. Elevación de la cabecera de la cama a 45°
2. Higiene oral con clorhexidina cada 24 hs
3. Protocolos para detectar pacientes en
condiciones de ser destetados de la ventilación
mecánica
4. Evitar sedoanalgesia profunda/prolongada en
pacientes ventilados
5. Decontaminación selectiva del tracto digestivo
6. Aspiración continua de secreciones subglóticas
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Matriz de Priorización de
Prácticas Seguras.
Problema
Prácticas para la seguridad del paciente
Infecciones por 1. Limitación al uso de antibióticos (Uso
microorganismos racional)
multirresistentes 2. Aislamiento de contacto
1. Utilización máxima de barreras
Infecciones
estériles durante la inserción del
relacionadas a catéter
Catéteres
2. Limpieza del sitio de inserción con
venosos
clorhexidina
centrales
3. Catéteres impregnados con
antibióticos
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Los resultados de este tipo
de estudios permiten
informar con honestidad y
transparencia cuál es la
situación en nuestra
institución.
Permiten desarrollar
estrategias de intervención
que disminuyan la
ocurrencia del fenómeno.
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Problema
Escaras
Matriz de Priorización de
Prácticas Seguras.
Infección del
sitio quirúrgico
Errores con la
medicación
Prácticas para la seguridad del paciente
1. Control perioperatorio de la glucemia
2. Mantenimiento de la normotermia
perioperatoria
1. Uso de colchón de aire o agua
2. Rotación de decúbito
1. Consulta con el farmacéutico clínico
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Cómo comenzamos en
el hospital?
Creación del “Comité para
la Seguridad de pacientes”
por resolución interna, dic.
/2006 (integrado por
representantes de todos
los sectores,
multidisciplinario)
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MISIÓN
Nuestra misión es
contribuir a la reducción de
los errores y al
mejoramiento de la
seguridad en la atención
médica de los pacientes,
mediante la puesta en
marcha de un Programa de
Manejo y Gestión del Error
en Medicina y Seguridad
para el Paciente en el
Hospital Posadas.
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Objetivos generales
Desarrollar un Programa de Manejo y
Gestión del Error Médico y Seguridad
del Paciente en el ámbito del Hospital
Nacional A. Posadas
Estimular una cultura de la seguridad
del paciente y del error médico y
aumentar la concientización de los
profesionales en esta problemática
Diseñar e implementar un mecanismo
efectivo de reporte de eventos
adversos, errores médicos e
incidentes
Diseñar conductas de prevención
Promover un análisis situacional y
propuestas de cambios y / o mejoras
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VISIÓN
Nuestra visión es que la
sociedad acepte el error en
medicina, se aprenda de ellos
y se logre una cultura abierta,
no punitiva que aliente al
personal de los equipos de
salud a incrementar su
preocupación por los errores
y riesgos en los procesos de
atención e incluya la voz de
los usuarios.
Objetivos específicos
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Disminuir la incidencia de eventos adversos al
paciente
Prevenir la ocurrencia de errores médicos
Minimizar el riesgo de daños y pérdidas originadas en
la atención médica
Desarrollar normas y guías para disminuir la
diversidad del acto médico
Incrementar y mejorar las habilidades
comunicacionales de los profesionales de la
institución
Coordinar e integrar las normas, funciones,
programas, comités y todos los aspectos relativos al
manejo de riesgo médico legal y error
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Actividades propuestas a
desarrollar:
Sensibilización del personal en el tema SP (ateneos,
recorridas, capacitación)
Promover el desarrollo de una cultura organizacional no
punitiva y proclive al análisis de su propia actuación
Identificar problemas y prácticas posibles para mitigar los
EA en cada sector
Incrementar el reporte de incidentes, errores en la atención
médica y eventos adversos para su análisis
Mejorar la interrelación entre los distintos servicios,
muchos de ellos involucrados de manera simultánea en la
atención de los pacientes
Incorporación de los profesionales no médicos en el análisis
de estas cuestiones
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Programa
10:00 –10:15 Apertura
10:15 – 11:00 Conferencia: “El error en medicina: hacia un
cambio de cultura”.
Dr. José Ceriani Cernadas.
11:00 – 12:00 Presentación de trabajos:
1.”Prevalencia de eventos adversos en
unidades de cuidados críticos de adultos y pediatría y
priorización de problemas”. A cargo de las Dras. Judith
Sagardía y Liliana Saligari
2.”Simples errores. Grandes
consecuencias” Dres. Zerbo María C., Arana S.
12:00 – 13:00
Conferencia: “Avances de un Programa de
mejoramiento de la Seguridad de pacientes”
Dra. Zulma Ortiz
Conferencia: “Reflexiones sobre el error”
Académico Alberto Agrest
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Cómo comenzamos en
el hospital?
17%
Jornada de Seguridad de
pacientes
10 0ctubre de 2007
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Jornada de seguridad de
pacientes (octubre/2007)
TOTAL DE PARTICIPANTES (n =176)
16%
19%
MÉDICO ENFERMERO/A
TÉCNICOS OTROS PROFESIONALES
48%
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La prevención del daño
depende de evitar el error y
evitarlos representa haber
aprendido de los ya
cometidos y desarrollar
métodos que reduzcan las
probabilidades de recurrir.
Aprender de los cometidos
exige descubrirlos,
reconocerlos en el sentido de
aceptar la responsabilidad y
comunicarlos como fuente de
aprendizaje.
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Trabajos en marcha
IMPLEMENTACIÓN DE
PRÁCTICAS DE SEGURIDAD
PARA REDUCIR LAS
INFECCIONES PREVALENTES
IDENTIFICADAS EN UCIA.
Estudio de intervención antesdespués
(2007-2008)
F Loiácono, L Aguilar, G Berenstein, C
Apeztegugía, F Ríos, M Dixon
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Descubrir errores es sólo posible
con capacidad de observación,
espíritu crítico de la misma, una
atención sin claudicación y sin
autoindulgencia.
Reconocer los errores es un
problema de dignidad
Proyectos de trabajo
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UTIP:
Elaboración registro para notificación
EA (etapa de protocolo)
Quirófano:
Explorar la cultura de seguridad,
implementación de una encuesta y
entrevistas grupales
Laboratorio:
Etapa preanalítica, experiencia
Garrahan
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Análisis de evento
centinela
Análisis causa raiz de
evento centinela
Alerta sobre medicamentos
de riesgo.
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Actividades
extrainstitucionales
(2008)
Comisión Nacional para la
Seguridad del Paciente
Programa Nacional de
Calidad.
Ministerio de Salud Pública
de Nación.
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Actividades
extrainstitucionales
(2008)
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Si realmente queremos brindar a
nuestros pacientes una atención de
calidad y segura, será necesario
cambiar nuestra forma de pensar y
actuar
No debemos sólo atender a
los errores cuando ya han
ocurrido sino trabajar
principalmente en su
prevención, aceptando que
somos falibles y que
cometeremos errores.
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DESDE
Enfoque individual
Cultura autoritaria
Miedo y defensa
Secreto y silencio
Vergüenza y
acusación
Humillación
Lucian Leape MD
Fundacion Avedis Donabedian
Madrid.Febrero 2005
HACIA
Enfoque grupal
Cultura participativa
Confianza y apoyo
Transparencia y
perdón
Orgullo y apoyo
Respeto mutuo
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www.hospitalposadas.gov.ar/general/comités/
comite_seguridad.htm
Gracias
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