BlueSaludSM - Blue Cross Blue Shield of New Mexico

Free Infant Car Seat
and Crib Program
Congratulations! We hear you’re expecting.
We encourage you to see your doctor to
begin prenatal visits as soon as you think
you are pregnant.
If you have BlueSalud SM
and you’re pregnant,
you can receive a free car seat and portable
crib from Blue Cross and Blue Shield of
New Mexico (BCBSNM).
To get the car seat, you will need to:
o Visit your doctor for your first
prenatal visit during the first 12 weeks
of your pregnancy
o See your doctor for 8 prenatal visits
To get the crib, you will need to do all of
the above plus:
o Enroll in the free Special Beginnings®
Maternity Program
o Contact BCBSNM Health Services to
learn more about the Safe Sleep Program
at 877-232-5518.
You or your doctor need to fax the completed
form to BCBSNM Health Services at
505-816-3854. If you cannot fax the form
or have questions, contact BCBSNM Health
Services at 877-232-5518. Select option 3,
and then option 3 again.
Mother’s Information
Name:
Physical Address:
Phone #:
Mother’s Date of Birth:
Mother’s ID#:
Estimated Date of Delivery:
Name of Doctor:
Doctor’s Phone #:
Prenatal Visits
Date of Visit Gestational Age Doctor’s Signature
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
You must enter dates for all prenatal visits and have your doctor sign each time.
BlueSaludSM
Prescription Request for Car Seat and Portable Crib
Only 1 car seat per newborn and only 1 portable crib per newborn.
Date:
Doctor’s Signature:
BCBSNM OFFICE USE ONLY
Special Beginnings Maternity Program q Yes q No
Safe Sleep Program q Yes q No
A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association 81126.1212
Services are funded in part under a contract with the State of New Mexico.

Programa de silla de bebé
para el automóvil y cuna gratis
¡Felicidades! Nos enteramos que está
esperando un bebé. La alentamos a visitar
a su médico para comenzar las consultas
prenatales tan pronto piense que está
embarazada.
Si tiene BlueSalud SM
y está embarazada, puede
recibir una silla de bebé para el automóvil
y una cuna de viaje gratis de Blue Cross and Blue
Shield of New Mexico (BCBSNM).
Para recibir la silla de bebé para el automóvil,
usted tendrá que:
o Ir a su primera consulta prenatal con su
médico dentro de las primeras 12 semanas
de su embarazo
o Visitar a su médico para 8 consultas
prenatales
Para recibir la cuna, tendrá que hacer todo lo
anterior además de:
o Inscribirse en el Programa de maternidad
Special Beginnings®
o Comunicarse a Servicios de salud de
BCBSNM para conocer más sobre el
Programa Safe Sleep (Sueño seguro)
al 877-232-5518.
Usted o su médico deben enviar por fax el
formulario lleno a Servicios de salud de
BCBSNM al 505-816-3854. Si no puede enviar
el formulario por fax o si tiene preguntas,
contacte a Servicios de salud de BCBSNM al
877-232-5518. Seleccione la opción 3,
y luego nuevamente la opción 3.
Información de la madre
Nombre:
Dirección física:
Número de teléfono:
Fecha de nacimiento de la madre:
Núm. de identificación de la madre:
Fecha estimada de parto:
Nombre del médico:
Núm. de teléfono del médico:
Consultas prenatales
Fecha de la consulta Edad gestacional Firma del médico
#1
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#5
#6
#7
#8
Debe ingresar las fechas de todas las consultas prenatales y pedirle a su médico que firme cada vez.
BlueSaludSM
Solicitud de receta médica para la silla de bebé para el automóvil y la cuna de viaje
Solamente 1 silla de bebé para el automóvil por recién nacido y solamente 1 cuna de viaje
por recién nacido.
Fecha:
Firma del médico:
USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE BCBSNM
Programa de maternidad Special Beginnings q Sí q No
Programa Safe Sleep q Sí q No
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association 81126.1212
Los servicios reciben financiamiento parcial bajo contrato con el estado de Nuevo México.