Rinosinusitis fúngica: Relato de un caso y revisión de la literatura ...
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Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:55-61<br />
<strong>Rinosinusitis</strong> <strong>fúngica</strong>: <strong>Re<strong>la</strong>to</strong> <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>caso</strong><br />
y <strong>revisión</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>literatura</strong><br />
F<strong>un</strong>gal rhinosinusitis : Case report and<br />
literature review<br />
* Dr. Juan Carlos Vallejo G. ** Dra. Lorena Arel<strong>la</strong>no A. **Dra. Merce<strong>de</strong>s Silva A.<br />
RESUMEN<br />
*MEDICO TRATANTE **MEDICO RESIDENTE<br />
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA - HOSPITAL VOZANDES QUITO.<br />
La rinosinusitis <strong>fúngica</strong> (RSF) es <strong>un</strong>a entidad poco sospechada. Se le ha c<strong>la</strong>sificado en invasiva y no invasiva; cada <strong>un</strong>a, con<br />
distinto criterio diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Presentamos el <strong>caso</strong> <strong>de</strong> <strong>un</strong>a paciente femenina <strong>de</strong> 27 años que consulta<br />
por presentar rinosinusitis crónica (RSC) refractaria a tratamientos repetidos. La tomografía <strong>de</strong> senos paranasales (TC SPN)<br />
inicial reve<strong>la</strong> <strong>un</strong> ve<strong>la</strong>miento integral <strong>de</strong>l seno maxi<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recho (SMD) con <strong>un</strong>a imagen <strong>de</strong> mayor <strong>de</strong>nsidad radiológica en su<br />
interior, <strong>un</strong> ve<strong>la</strong>miento parcial <strong>de</strong>l etmoi<strong>de</strong>s anterior, posterior y esfenoidal <strong>de</strong>l mismo <strong>la</strong>do. Se inició tratamiento clínico para<br />
RSC, con lo que <strong>la</strong> paciente presentó <strong>un</strong>a mejoría parcial. Luego <strong>de</strong> 10 semanas, <strong>la</strong> TC SPN <strong>de</strong> control <strong>de</strong>muestra solo mejoría<br />
<strong>de</strong>l seno esfenoidal, entonces, <strong>la</strong> paciente fue sometida a cirugía endoscópica <strong>de</strong> senos paranasales don<strong>de</strong> se encontró <strong>un</strong>a masa<br />
amarillo marrón en SMD, que fue extraída. El cultivo no reportó crecimiento <strong>de</strong> hongos. El diagnóstico final fue <strong>de</strong> <strong>un</strong><br />
micetoma o bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> <strong>de</strong> SMD más conchas medias bulosas. La paciente evolucionó sin complicaciones. Concluimos que el<br />
micetoma así como los otros tipos <strong>de</strong> RSF son entida<strong>de</strong>s no tan raras como se cree y <strong>de</strong>be ser siempre consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
diagnósticos diferenciales <strong>de</strong> todo proceso <strong>de</strong> RSC.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: <strong>Rinosinusitis</strong> crónica, Hongos<br />
SUMMARY<br />
F<strong>un</strong>gal rinosinusitis (FRS) is an <strong>un</strong>suspected patology, that is c<strong>la</strong>ssified in two, an invasive and non invasive form, each of one<br />
has its own diagnostic criteria, treatment and prognosis. Here we present a clinical case of 27 years old female patient that<br />
received multiple treatment for a chronic rhinosinusitis (CRS). The first sinus scan (SS) showed a total opacity of the right<br />
maxil<strong>la</strong>r sinus (RMS) with increased <strong>de</strong>nsity in the center, blurred posterior and anterior ethmoidal sinus including esphenoidal<br />
sinus of the same si<strong>de</strong>. Initial clinic treatment for CRS result in a partial improvement. After 10 weeks, the SS showed a normal<br />
esphenoidal sinus only. Therefore the patient <strong>un</strong><strong>de</strong>rwent an endoscopic sinus surgery. The surgical findings <strong>de</strong>monstrated a<br />
yellow brown mass in the RMS wich was ressected. Culture did not show f<strong>un</strong>gal <strong>de</strong>velopment. The final diagnosis was a<br />
micetoma or f<strong>un</strong>gal ball of RMS. The patient was discharged without complications. We conclu<strong>de</strong>d that micetoma as well as<br />
other FRS is not very <strong>un</strong>common disease as believed and that should be consi<strong>de</strong>red in the differential diagnosis of CRS<br />
between other pathologies.<br />
Key words: F<strong>un</strong>gi, chronic rhinosinusitis<br />
INTRODUCCION Y REVISION DE<br />
LA LITERATURA<br />
La rinosinusitis micótica o <strong>fúngica</strong> (RSF) es <strong>un</strong>a<br />
entidad clínica no tan rara como se cree, ya fue<br />
reconocida hace más <strong>de</strong> <strong>un</strong> siglo, pero es hace<br />
so<strong>la</strong>mente 1 ó 2 décadas que se <strong>la</strong> <strong>de</strong>scribe y<br />
c<strong>la</strong>sifica <strong>de</strong> manera completa. Por ello, a <strong>la</strong> par con<br />
el avance <strong>de</strong> <strong>la</strong> tecnología en los métodos <strong>de</strong><br />
exploración y diagnóstico, el conocimiento y<br />
entendimiento <strong>de</strong> esta enfermedad mejoró<br />
radicalmente, esto repercutió en <strong>un</strong> manejo más<br />
a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> los pacientes afectos. 1<br />
La RSF se presenta con <strong>un</strong> cuadro clínico que<br />
no difiere mucho <strong>de</strong>l <strong>de</strong> <strong>un</strong>a típica rinosinusitis
crónica (RSC), generalmente <strong>la</strong> persona portadora<br />
<strong>de</strong> RSF ya ha visitado a alg<strong>un</strong>os médicos<br />
especialistas y realizado múltiples tratamientos con<br />
antibióticos sin obtener <strong>un</strong>a solución <strong>de</strong>finitiva. 1<br />
Existe en <strong>la</strong> actualidad <strong>un</strong>a gran variedad <strong>de</strong> hongos<br />
que se han i<strong>de</strong>ntificado como causantes <strong>de</strong> RSF.<br />
Entre los patógenos al hombre están: Aspergillus<br />
sp., Cándida sp., Mucor sp., Alternaria sp.,<br />
C<strong>la</strong>dosporium sp., Penicillum sp., Fusarium sp.,<br />
Bipo<strong>la</strong>ris sp, C<strong>la</strong>dophialophora bantiana, Curvu<strong>la</strong>ria<br />
sp, Exophia<strong>la</strong> sp, Fonsecaea pedrosoi, Madurel<strong>la</strong> sp,<br />
Phialophora sp, Scedosporium prolificans,<br />
Scytalidium dimidiatum, y Wangiel<strong>la</strong> <strong>de</strong>rmatitidis,<br />
entre los principales. Estos organismos están<br />
ampliamente diseminados en el medio ambiente,<br />
siendo encontrados en el suelo, ma<strong>de</strong>ra y p<strong>la</strong>ntas en<br />
<strong>de</strong>scomposición. Un género <strong>de</strong>l hongo<br />
Dematiaceous f<strong>un</strong>gi es causa importante <strong>de</strong> RSF<br />
invasiva y alérgica, entre <strong>la</strong>s especies involucradas<br />
están <strong>la</strong>s C<strong>la</strong>dophialophora bantiana,<br />
Ramichloridium mackenziei y Wangiel<strong>la</strong><br />
2, 3, 4<br />
<strong>de</strong>rmatitidis, que a<strong>de</strong>más son neurotropas.<br />
La c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> RSF ha variado en el<br />
tiempo, conforme se ha ido mejorando el<br />
conocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad. Al momento se<br />
consi<strong>de</strong>ra que existen dos formas básicas <strong>de</strong><br />
presentación (NEW ENGLAND 1998): 1<br />
• Forma no invasiva<br />
• Forma invasiva.<br />
La forma no invasiva<br />
Es <strong>un</strong>a condición clínica <strong>de</strong> presentación<br />
re<strong>la</strong>tivamente benigna e incluye tres entida<strong>de</strong>s:<br />
• <strong>Rinosinusitis</strong> <strong>fúngica</strong> alérgica<br />
• Micetoma o bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong><br />
• Colonización saprofítica.<br />
La forma invasiva<br />
Tiene <strong>un</strong> curso clínico más agresivo y pue<strong>de</strong><br />
presentarse como:<br />
• Aguda invasiva (fulminante o mucormicosis)<br />
• Crónica invasiva<br />
• Invasiva granulomatosa.<br />
El comportamiento individual pue<strong>de</strong> cambiar <strong>de</strong><br />
<strong>un</strong>a forma no invasiva a <strong>un</strong>a forma invasiva<br />
<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l estado inm<strong>un</strong>ológico <strong>de</strong>l paciente,<br />
por ejemplo <strong>un</strong> portador <strong>de</strong> <strong>un</strong> micetoma por<br />
Aspergillus que resultare inm<strong>un</strong>ocomprometido<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r <strong>un</strong>a rinosinusitis micótica invasiva<br />
fulminante. Las formas invasiva y no invasiva<br />
pue<strong>de</strong>n ocurrir en pacientes inm<strong>un</strong>ocompetentes o<br />
inm<strong>un</strong>o<strong>de</strong>primidos. 9<br />
En general, el pronóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s rinosinusitis<br />
<strong>fúngica</strong>s <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l hongo<br />
causante, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manifestaciones <strong>de</strong> infestación en el<br />
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61<br />
Vallejo y Cols. <strong>Rinosinusitis</strong> <strong>fúngica</strong>: Caso clínico<br />
paciente que está dado por el estado inm<strong>un</strong>ológico<br />
<strong>de</strong> este y <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> invasión <strong>de</strong>l hongo a los<br />
tejidos <strong>de</strong>l tracto naso-sinusal. La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
hongo es importante para seleccionar <strong>un</strong> a<strong>de</strong>cuado<br />
6, 7<br />
régimen <strong>de</strong> tratamiento.<br />
<strong>Rinosinusitis</strong> Fúngica Alérgica<br />
La rinosinusitis <strong>fúngica</strong> alérgica (RSFA) fue<br />
<strong>de</strong>scrita en 1983 por Katzenstein et al. y se<br />
caracteriza por <strong>la</strong> asociación <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad<br />
polipoi<strong>de</strong> inf<strong>la</strong>matoria <strong>de</strong> los senos paranasales y <strong>la</strong><br />
secreción mucoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> origen alérgico; 4 ha sido<br />
reportado ser refractaria al tratamiento y con muy<br />
alta tasa <strong>de</strong> recurrencia. En Europa y Estados<br />
Unidos, <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> SFA es <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 4<br />
al 7 % en pacientes con RSC sometidos a cirugía<br />
endoscópica <strong>de</strong> senos. 8<br />
Los pacientes tienen historia previa <strong>de</strong> atopia,<br />
como asma, rinitis alérgica o eosinofilia, se cree que<br />
<strong>la</strong> alergia es el <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante, a<strong>de</strong>más está<br />
asociada a <strong>un</strong>a reacción mediada por IgE. 12<br />
La RSFA se re<strong>la</strong>ciona a poliposis nasal y<br />
rinosinusitis crónica (RSC) resistente a tratamiento,<br />
sin embargo el rol <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección <strong>fúngica</strong> en<br />
pacientes con pólipos nasales es difícil <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminar y hasta hoy no ha sido ac<strong>la</strong>rado. 13 .<br />
A<strong>un</strong>que <strong>la</strong>s características clínicas que incluyen los<br />
hal<strong>la</strong>zgos a <strong>la</strong> historia clínica, examen físico, <strong>la</strong>s<br />
pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio incluyendo IgE sérica total<br />
elevada, <strong>la</strong>s pruebas cutáneas alérgicas positivas a<br />
inha<strong>la</strong>ntes, <strong>la</strong> tomografía <strong>de</strong> senos paranasales<br />
mostrando RSC, el diagnóstico <strong>de</strong> RSFA es<br />
esencialmente basado en el resultado histopatológico<br />
<strong>de</strong>l tejido obtenido durante <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> senos. La<br />
histopatología muestra <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> <strong>un</strong>a<br />
inf<strong>la</strong>mación <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa sinusal linfocíticoeosinofílica,<br />
<strong>la</strong> mucina alérgica extramucosa y frotis<br />
positivos <strong>de</strong> hifas <strong>de</strong> hongos en <strong>la</strong> mucina pero no en<br />
<strong>la</strong> mucosa. La mucina alérgica es <strong>un</strong> material<br />
obtenido en <strong>la</strong> cirugía con <strong>un</strong> característico aspecto<br />
<strong>de</strong> mantequil<strong>la</strong> <strong>de</strong> maní (marrón o verdoso), que<br />
contiene <strong>de</strong>tritos celu<strong>la</strong>res y los cristales <strong>de</strong> Charcot-<br />
Ley<strong>de</strong>n que son productos <strong>de</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong>l<br />
8, 12, 14<br />
material f<strong>un</strong>goso.<br />
La mucina y el pólipo forman <strong>un</strong>a masa<br />
parcialmente calcificada que obstruye el óstium <strong>de</strong><br />
drenaje <strong>de</strong>l seno. El crecimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> masa aumenta<br />
<strong>la</strong> presión en el interior <strong>de</strong>l seno pue<strong>de</strong> erosionar el<br />
hueso y llevar hasta <strong>la</strong> lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> órbita o<br />
cerebro. 1,9<br />
Los agentes más frecuentemente causadores <strong>de</strong><br />
RSFA son los hongos Curvu<strong>la</strong>ria, Bipo<strong>la</strong>ris,<br />
Aspergillus y Fusarium. 17<br />
2
Los criterios para diagnóstico <strong>de</strong> RSFA<br />
incluyen: 16<br />
• <strong>Rinosinusitis</strong> confirmada radiológicamente<br />
• Ausencia <strong>de</strong> im<strong>un</strong>o<strong>de</strong>ficiencia;<br />
• Presencia <strong>de</strong> mucina alérgica en el seno<br />
comprometido;<br />
• Presencia <strong>de</strong> hifas en <strong>la</strong> mucina alérgica;<br />
• Ausencia <strong>de</strong> invasión a vasos o hueso;<br />
El tratamiento y seguimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> RSFA se<br />
basa en <strong>la</strong> remoción quirúrgica radical <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas<br />
afectadas seguida por <strong>un</strong> manejo médico que incluye<br />
inm<strong>un</strong>oterapia alergénica, corticoi<strong>de</strong>s tópicos y<br />
sistémicos, antihistamínicos y antileukotrienos. Los<br />
niveles séricos totales <strong>de</strong> IgE <strong>de</strong>ben ser realizados en<br />
el post-operatorio pudiendo indicar el pronóstico<br />
7, 11, 19<br />
para <strong>la</strong> recurrencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad.<br />
A través <strong>de</strong> endoscopía, es recomendable<br />
realizar el estadiaje <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad. Este<br />
compren<strong>de</strong>: 1<br />
• Estadio 0: Ausencia <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma en mucosa o<br />
mucina alérgena;<br />
• Estadio I: E<strong>de</strong>ma en mucosa con o sin<br />
mucina alérgena;<br />
• Estadio II E<strong>de</strong>ma polipoi<strong>de</strong> con o sin<br />
mucina alérgena;<br />
• Estadio III: Pólipos sinusales, escurrimiento<br />
micótico o mucina alérgica.<br />
Se están llevando a cabo estudios direccionados<br />
a incrementar el conocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones<br />
fisiopatológicas y <strong>la</strong>s opciones <strong>de</strong> tratamiento para <strong>la</strong><br />
RSFA y para otras formas com<strong>un</strong>es <strong>de</strong> <strong>de</strong>sór<strong>de</strong>nes<br />
rinosinusíticos. 14<br />
Micetoma o bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong><br />
La bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> <strong>de</strong> los senos paranasales<br />
representa <strong>un</strong>a manifestación no invasiva <strong>de</strong> <strong>un</strong>a<br />
rinosinusitis <strong>fúngica</strong> y es <strong>la</strong> forma menos mórbida y<br />
más fácilmente tratable <strong>de</strong> todas. Los pacientes son<br />
inm<strong>un</strong>ocompetentes y no son más alérgicos que <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción general. 5 La bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> ocurre en<br />
pacientes adultos y tiene predilección por el sexo<br />
femenino. 20<br />
El Aspergillus fumigatus es el organismo más<br />
comúnmente involucrado pues no tiene capacidad <strong>de</strong><br />
invasión tisu<strong>la</strong>r, tien<strong>de</strong> a ubicarse en <strong>la</strong> superficie <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> mucosa y originar disturbios por efectos locales.<br />
Pue<strong>de</strong> localizarse en cualquier seno pero es más<br />
frecuentemente hal<strong>la</strong>do en el seno maxi<strong>la</strong>r.<br />
Hen<strong>de</strong>rson y co<strong>la</strong>boradores reportaron 4 <strong>caso</strong>s <strong>de</strong><br />
RSF en los que se i<strong>de</strong>ntificó Mucor en <strong>la</strong> secreción<br />
estudiada más no en el tejido, fueron tratados en<br />
forma conservadora y mejoraron sin <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong><br />
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61<br />
Vallejo y Cols. <strong>Rinosinusitis</strong> <strong>fúngica</strong>: Caso clínico<br />
antifúngicos sistémicos, sin embargo mantienen <strong>la</strong><br />
incógnita <strong>de</strong> cual sea <strong>la</strong> terapia más a<strong>de</strong>cuada para<br />
5, 21<br />
esta aparentemente agresiva variedad <strong>de</strong> micosis.<br />
Las hifas ocasionan reacciones inf<strong>la</strong>matorias<br />
primarias en el huésped, se forma <strong>un</strong> exudado<br />
purulento, y los hongos comienzan a proliferar<br />
produciendo <strong>un</strong> enmarañamiento <strong>de</strong> micelios con<br />
moco y exudado enquistados. Esto produce el<br />
l<strong>la</strong>mado micetoma, característico <strong>de</strong> esta forma <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
enfermedad. Crece progresivamente, comprime y<br />
pue<strong>de</strong> erosionar <strong>la</strong> pared ósea <strong>de</strong>l seno, al obstruir el<br />
óstium <strong>de</strong> drenaje pue<strong>de</strong> llevar a <strong>un</strong>a infección<br />
4, 10<br />
bacteriana sec<strong>un</strong>daria.<br />
La bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> pue<strong>de</strong> ser caracterizada por<br />
hal<strong>la</strong>zgos radiológicos y quirúrgicos evi<strong>de</strong>ntes. La<br />
tomografía computada <strong>de</strong> senos paranasales (TC<br />
SPN) reve<strong>la</strong> <strong>un</strong> bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> tejido b<strong>la</strong>ndo atenuado <strong>de</strong><br />
grosor variable a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pare<strong>de</strong>s óseas <strong>de</strong><br />
senos paranasales ais<strong>la</strong>dos, o focos <strong>de</strong> <strong>un</strong> moteado<br />
hiper<strong>de</strong>nso <strong>de</strong> tamaño variable e incluso con<br />
<strong>de</strong>nsidad metálica. La ocurrencia <strong>de</strong> estas<br />
opacida<strong>de</strong>s tipo metálicas en el interior <strong>de</strong>l seno<br />
opacificado se atribuye a <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> sulfato o<br />
fosfato <strong>de</strong> calcio y sales <strong>de</strong> metales pesados como el<br />
cadmio, <strong>de</strong>positadas en <strong>la</strong>s áreas necróticas <strong>de</strong>l<br />
micetoma. 2,4 Una pequeña masa pegajosa y friable<br />
ro<strong>de</strong>ada por <strong>un</strong>a secreción purulenta y <strong>un</strong> material<br />
tipo marrón arcilloso sucio, constituyen hal<strong>la</strong>zgos<br />
altamente patognomónicos. Sin embargo esas<br />
características pue<strong>de</strong>n inducir a errores <strong>de</strong><br />
diagnóstico clínico. Según <strong>un</strong> estudio realizado en<br />
Korea sobre <strong>un</strong>a serie <strong>de</strong> 1127 pacientes con RSC,<br />
se estableció que <strong>la</strong> TC SPN tiene <strong>un</strong>a sensibilidad<br />
<strong>de</strong>l 62% y <strong>un</strong>a especificidad <strong>de</strong>l 99% en el<br />
diagnostico <strong>de</strong> bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong>; los falsos positivos y<br />
falsos negativos son <strong>de</strong>l 22% y 2 %,<br />
respectivamente. Con re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> secreción <strong>de</strong>scrita<br />
como hal<strong>la</strong>zgo quirúrgico, <strong>la</strong> sensibilidad,<br />
especificidad y valor predictivo fueron <strong>de</strong>l 100%,<br />
99% y 83%, respectivamente. Por tanto para hacer el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> es necesaria <strong>un</strong> alto<br />
índice <strong>de</strong> sospecha clínica y <strong>un</strong>a confirmación<br />
patológica es necesaria. 22<br />
El diagnóstico <strong>de</strong>finitivo se establece por el<br />
cultivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> secreción <strong>de</strong>l seno comprometido,<br />
utilizando agar Sabourad glucosa. El cultivo pue<strong>de</strong><br />
resultar negativo cuando hay contaminación<br />
bacteriana. Pue<strong>de</strong> requerirse entonces <strong>la</strong> biopsia <strong>de</strong>l<br />
tejido con <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> coloraciones específicas<br />
como el GROCOT, gradley, PAS o el mismo<br />
4, 18<br />
hidróxido <strong>de</strong> potasio.<br />
El tratamiento incluye <strong>la</strong> remoción quirúrgica<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong>, y <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa enferma<br />
asegurando <strong>un</strong>a amplia venti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l seno<br />
afectado, no requiere antimicóticos sistémicos.<br />
3
Remover <strong>la</strong> bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> implica diferentes grados<br />
<strong>de</strong> dificultad, según cual es el seno comprometido.<br />
Ferreiro y cols. sostienen que cuando <strong>la</strong> localización<br />
es el esfenoi<strong>de</strong>s, <strong>la</strong> remoción y limpieza quirúrgica<br />
implica <strong>un</strong> alto riesgo <strong>de</strong> complicaciones que<br />
inclusive pue<strong>de</strong>n acabar con <strong>la</strong> muerte <strong>de</strong>l paciente,<br />
probablemente por <strong>la</strong> invasión <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad a<br />
estructuras vitales como arterias carótidas internas, o<br />
5, 10, 20<br />
seno cavernoso.<br />
Colonización saprofítica<br />
Hace referencia a <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> esporas <strong>de</strong><br />
hongos en <strong>la</strong>s crestas mucosas al interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> nariz<br />
y senos paranasales. Se <strong>de</strong>sconoce <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
este fenómeno y es <strong>un</strong> hal<strong>la</strong>zgo durante <strong>la</strong><br />
endoscopia nasal. Se <strong>de</strong>be probablemente a<br />
disrupción mucociliar con formación <strong>de</strong> crestas<br />
don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>n crecer los hongos. Alg<strong>un</strong>os <strong>la</strong><br />
consi<strong>de</strong>ran como <strong>un</strong>a forma inicial <strong>de</strong> bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong>.<br />
En este estadio el único tratamiento es <strong>la</strong> limpieza<br />
endoscópica y en <strong>caso</strong> <strong>de</strong> persistir <strong>la</strong> formación se<br />
<strong>de</strong>berá instruir al paciente en <strong>la</strong> limpieza mecánica<br />
usando soluciones salinas. 2<br />
<strong>Rinosinusitis</strong> Fúngica Invasiva<br />
Aguda. (Mucormicosis)<br />
Anteriormente conocida rinosinusitis <strong>fúngica</strong><br />
invasiva o fulminante, fue <strong>de</strong>scrita por M c Gill en<br />
1980, encontrada usualmente en pacientes diabéticos<br />
e inm<strong>un</strong>osuprimidos, se presenta simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> RSC o<br />
a <strong>un</strong>a neop<strong>la</strong>sia nasal. El examen endonasal pue<strong>de</strong><br />
reve<strong>la</strong>r ulceraciones necróticas <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa nasal y<br />
<strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> los cornetes inferiores, progresando<br />
rápidamente para los senos paranasales, <strong>la</strong> invasión<br />
<strong>de</strong> los hongos a los vasos sanguíneos pue<strong>de</strong> llevar <strong>la</strong><br />
enfermedad hacia <strong>la</strong> órbita y el cerebro, este hecho<br />
es muy común en esta variedad <strong>de</strong> RSF. 4, 5 Es muy<br />
importante <strong>un</strong>a <strong>de</strong>tección temprana <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
enfermedad especialmente en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción con alto<br />
riesgo para iniciar <strong>un</strong> tratamiento en forma urgente.<br />
Esta pob<strong>la</strong>ción con alto riesgo incluye a los<br />
diabéticos, personas con SIDA y otras condiciones<br />
en <strong>la</strong>s que hay inm<strong>un</strong>osupresión. 23 Los agentes mas<br />
frecuentes son los hongos saprofíticos (Mucorales),<br />
entre <strong>la</strong>s especies encontradas están Mucor<br />
(Zygomycetes), Rhizopus sp, Aspergillus,<br />
Alternaria. 24<br />
Los hal<strong>la</strong>zgos tomográficos <strong>de</strong> <strong>la</strong> RFIA no son<br />
constantes, <strong>un</strong> estudio <strong>de</strong>muestra que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong><br />
pacientes, en fase temprana <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad, no<br />
tuvieron los clásicos hal<strong>la</strong>zgos en <strong>la</strong> TC SPN como<br />
erosión ósea o extensión extrasinusal. Se encontró<br />
<strong>un</strong> severo engrosamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad<br />
nasal como el hal<strong>la</strong>zgo más consistente sugestivo <strong>de</strong><br />
RFIA. Este hal<strong>la</strong>zgo estuvo presente con mucho más<br />
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61<br />
Vallejo y Cols. <strong>Rinosinusitis</strong> <strong>fúngica</strong>: Caso clínico<br />
frecuencia en pacientes inm<strong>un</strong>o-comprometidos con<br />
RFIA que en aquellos sin RFIA. A pesar <strong>de</strong> que el<br />
engrosamiento severo <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad<br />
nasal fue lo más comúnmente encontrado en<br />
pacientes con RFIA, este es <strong>un</strong> hal<strong>la</strong>zgo no<br />
específico y pue<strong>de</strong> ser visto, a<strong>un</strong>que en menor<br />
grado, en todas <strong>la</strong>s formas <strong>de</strong> rinosinusitis. Los<br />
clínicos por tanto, no pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r so<strong>la</strong>mente en<br />
<strong>la</strong> imagen <strong>de</strong> <strong>la</strong> TC SPN y <strong>de</strong>ben siempre mantener<br />
<strong>un</strong> alto índice <strong>de</strong> sospecha cuando evalúan pacientes<br />
inm<strong>un</strong>ocomprometidos para establecer <strong>un</strong><br />
15, 25<br />
diagnóstico a<strong>de</strong>cuado.<br />
La histopatología <strong>de</strong>muestra invasión <strong>de</strong> hifas<br />
en <strong>la</strong> submucosa y endotelio <strong>de</strong> los vasos,<br />
incluyendo <strong>la</strong> arteria carótida y seno cavernoso.<br />
Pue<strong>de</strong> haber vasculitis con trombosis, hemorragia e<br />
infarto <strong>de</strong>l tejido o aneurisma micótico con fiebre,<br />
tos, costras en mucosa nasal, epistaxis y cefalea. 9<br />
El tratamiento es quirúrgico y a veces <strong>de</strong><br />
emergencia consiste en <strong>un</strong> extenso y agresivo<br />
<strong>de</strong>bridamiento quirúrgico, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>berá recibir<br />
anfotericina B 1 a 1,5 mg/kg/día por 14 días. Pue<strong>de</strong><br />
usarse Anfotericina liposomal que es menos tóxica<br />
y <strong>de</strong> igual eficacia. La asociación <strong>de</strong> ambos<br />
tratamientos (clínico y quirúrgico) favorece <strong>la</strong> cura<br />
en 30 a 80% <strong>de</strong> los pacientes. 15<br />
El índice <strong>de</strong> mortalidad pue<strong>de</strong> ubicarse entre el<br />
60-80% si el tratamiento no es oport<strong>un</strong>o. Un gran<br />
número <strong>de</strong> sobrevivientes han tenido secue<strong>la</strong>s<br />
neurológicas visuales y cosméticas. La endoscopía<br />
nasal temprana con biopsia y el inicio <strong>de</strong> <strong>un</strong>a terapia<br />
apropiada son necesarios para mejorar el pronóstico<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad. 15<br />
<strong>Rinosinusitis</strong> Fúngica Invasiva Crónica<br />
Tiene <strong>un</strong> curso crónico y más benigno que <strong>la</strong><br />
anterior, los pacientes se presentan con síntomas <strong>de</strong><br />
<strong>un</strong>a rinosinusitis <strong>de</strong> <strong>la</strong>rga evolución cuyo único<br />
hal<strong>la</strong>zgo pue<strong>de</strong> ser <strong>un</strong>a rinorrea purulenta crónica. Si<br />
no es tratada pue<strong>de</strong> llevar a <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong><br />
estructuras generando <strong>un</strong>a masa que llevará a <strong>la</strong><br />
formación <strong>de</strong> <strong>un</strong> e<strong>de</strong>ma palpebral, nasal y orbital,<br />
4, 15<br />
siendo <strong>la</strong> proptosis el hal<strong>la</strong>zgo más importante.<br />
Pue<strong>de</strong> existir <strong>un</strong> síndrome <strong>de</strong>l ápex orbital<br />
caracterizado por <strong>un</strong>a disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> acuidad<br />
visual e inmovilidad ocu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>bido a <strong>un</strong>a masa en <strong>la</strong><br />
porción superior <strong>de</strong> <strong>la</strong> órbita, al invadir el seno<br />
cavernoso pue<strong>de</strong> producir <strong>la</strong> muerte. 15<br />
El examen histopatológico <strong>de</strong>muestra <strong>un</strong><br />
infiltrado celu<strong>la</strong>r típico <strong>de</strong> inf<strong>la</strong>mación crónica<br />
activa. Las hifas <strong>de</strong> hongos son raras, sin embargo <strong>la</strong><br />
coloración con p<strong>la</strong>ta permite su i<strong>de</strong>ntificación que es<br />
esencial, pues <strong>la</strong>s neop<strong>la</strong>sias malignas son su<br />
principal diagnóstico diferencial. 9<br />
4
La RFIC es en realidad <strong>un</strong>a entidad todavía<br />
poco caracterizada. Alg<strong>un</strong>os autores, basados en <strong>la</strong><br />
histopatología, <strong>la</strong> divi<strong>de</strong>n en los subtipos<br />
granulomatosa y no granulomatosa o RFIC<br />
propiamente dicha. 26 Otros autores consi<strong>de</strong>ran a <strong>la</strong><br />
RFIC granulomatosa como otra entidad clínica. 15<br />
De todas maneras parece que <strong>la</strong> distinción clínica<br />
entre los dos subtipos no es todavía c<strong>la</strong>ra. 6<br />
El tratamiento es clínico y quirúrgico. El<br />
tratamiento se basa en <strong>la</strong> remoción quirúrgica <strong>de</strong> los<br />
tejidos contaminados por hongos, <strong>la</strong> restauración <strong>de</strong>l<br />
drenaje mucociliar y venti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los senos. El<br />
itraconazol como <strong>un</strong> agente antifúngico no<br />
nefrotóxico, es recomendado en el manejo <strong>de</strong> esta<br />
entidad por <strong>un</strong> tiempo no inferior a noventa días.<br />
Alg<strong>un</strong>os autores recomiendan el uso <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s<br />
5, 15<br />
tópicos por <strong>la</strong>rgo tiempo.<br />
El grado <strong>de</strong> inm<strong>un</strong>osupresión <strong>de</strong>l paciente, <strong>la</strong><br />
extension <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad y talvez <strong>la</strong> especie <strong>de</strong>l<br />
hongo infectante son factores importantes que<br />
<strong>de</strong>terminan <strong>la</strong> respuesta clínica <strong>de</strong>l tratamiento. 27<br />
<strong>Rinosinusitis</strong> Fúngica Invasiva<br />
Granulomatosa<br />
Pue<strong>de</strong> tratarse, como se indicó antes, <strong>de</strong> <strong>un</strong><br />
subtipo <strong>de</strong> RFIC. Se presenta como <strong>un</strong>a rinosinusitis<br />
asociada con proptosis. Hay crecimiento fúngico<br />
profuso, con invasión regional. El agente es<br />
Aspergillus f<strong>la</strong>vus. En el examen histopatológico <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> mucosa nasal y sinusal, se evi<strong>de</strong>ncian múltiples<br />
granulomas.<br />
El tratamiento es clínico con itraconazol a 8-10<br />
mg/kg/día y el quirúrgico, como en el anterior, en<br />
importante <strong>la</strong> remoción <strong>de</strong>l tejido enfermo y<br />
5, 25<br />
venti<strong>la</strong>ción extensa <strong>de</strong> los senos.<br />
CASO CLINICO<br />
Presentamos el <strong>caso</strong> <strong>de</strong> L. A. R. Y. <strong>de</strong> sexo<br />
femenino <strong>de</strong> 27 años <strong>de</strong> edad, proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ciudad <strong>de</strong> Quevedo, que acudió a nuestra consulta<br />
privada y nos consultó por obstrucción nasal,<br />
rinorrea ver<strong>de</strong> amarillenta <strong>de</strong> mal olor, <strong>de</strong>scarga<br />
retronasal, dolor facial <strong>de</strong>recho y pesantez facial.<br />
La paciente tiene <strong>un</strong>a historia antigua <strong>de</strong> varios<br />
episodios <strong>de</strong> rinosinusitis que han sido tratados con<br />
múltiples antibióticos, teniendo como característica<br />
principal, <strong>la</strong> recidiva <strong>de</strong>l problema sinusal.<br />
El examen físico endonasal <strong>de</strong>muestra <strong>la</strong><br />
presencia <strong>de</strong> material purulento en <strong>la</strong> cavidad nasal y<br />
secreción drenando por el meato medio en el <strong>la</strong>do<br />
<strong>de</strong>recho; los cornetes medios son voluminosos que<br />
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61<br />
Vallejo y Cols. <strong>Rinosinusitis</strong> <strong>fúngica</strong>: Caso clínico<br />
contactan contra el septo nasal. En <strong>la</strong> endoscopía<br />
nasal en el <strong>la</strong>do <strong>de</strong>recho encontramos como datos<br />
adicionales <strong>un</strong>a secreción purulenta amaril<strong>la</strong> espesa<br />
drenando por todo el meato medio hacia <strong>la</strong><br />
rinofaringe y <strong>de</strong>scendiendo bajo el orificio <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuba<br />
auditiva; los cornetes medios voluminosos<br />
abombados; secreción purulenta <strong>de</strong>scendiendo por el<br />
receso esfeno-etmoidal <strong>de</strong>recho que fluía por <strong>de</strong>trás<br />
<strong>de</strong>l óstium <strong>de</strong> <strong>la</strong> trompa <strong>de</strong> Eustaquio.<br />
La TC SPN inicial realizada 45 días antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
consulta <strong>de</strong>mostró <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> <strong>un</strong> ve<strong>la</strong>miento<br />
integral <strong>de</strong>l seno maxi<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recho con <strong>un</strong>a imagen <strong>de</strong><br />
mayor <strong>de</strong>nsidad radiológica en su interior, <strong>un</strong><br />
ve<strong>la</strong>miento parcial <strong>de</strong>l etmoi<strong>de</strong>s anterior y posterior<br />
<strong>de</strong>rechos, presentó también <strong>un</strong> ve<strong>la</strong>miento<br />
homogéneo total <strong>de</strong>l seno esfenoidal <strong>de</strong>l mismo<br />
<strong>la</strong>do. Los cornetes medios son bulosos<br />
comprometiendo <strong>la</strong> patencia <strong>de</strong>l complejo óstiummeatal.<br />
(Fig. 1 y 2)<br />
FIG. 1<br />
FIG.2<br />
Se inició el tratamiento clínico correspondiente<br />
para <strong>un</strong>a rinosinusitis máxilo-etmoido-esfenoidal<br />
<strong>de</strong>rechos basado en amoxicilina + ácido c<strong>la</strong>vulánico<br />
por 14 días, <strong>de</strong>scongestionantes nasales e irrigación<br />
nasal con solución fisiológica. Luego <strong>de</strong> dos y<br />
medio meses <strong>la</strong> paciente se ha mantenido con alivio<br />
sintomático, pero persistencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>scarga retronasal<br />
y dolor hemifacial <strong>de</strong> menor intensidad; el examen<br />
5
físico evi<strong>de</strong>ncia <strong>un</strong>as fosas nasales libres <strong>de</strong><br />
secreciones. Una nueva tomografía reveló so<strong>la</strong>mente<br />
<strong>un</strong>a resolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> rinosinusitis esfenoidal,<br />
manteniéndose los otros problemas idénticos al<br />
estudio anterior, especialmente <strong>la</strong> persistencia <strong>de</strong> esa<br />
imagen en seno maxi<strong>la</strong>r.<br />
Ante <strong>la</strong> presencia probable <strong>de</strong> <strong>un</strong>a rinosinusitis<br />
micótica, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los cornetes medios bulosos, se<br />
indicó <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>un</strong>a cirugía endoscópica<br />
naso-sinusal. Durante este procedimiento realizamos<br />
<strong>la</strong> turbinectomía media resecando <strong>la</strong> porción meatal<br />
<strong>de</strong> los cornetes medios; <strong>un</strong>a <strong>un</strong>cifectomía, al realizar<br />
<strong>la</strong> apertura y ampliación <strong>de</strong>l óstium <strong>de</strong>l seno maxi<strong>la</strong>r<br />
<strong>de</strong>recho encontrando <strong>un</strong>a masa amarillo-marrón en<br />
seno maxi<strong>la</strong>r que fue extraída sin dificulta<strong>de</strong>s por<br />
<strong>un</strong>a antrostomía ampliamente realizada, en el<br />
interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad había material caseoso pardo<br />
<strong>de</strong> aspecto heterogéneo, se realizó <strong>un</strong>a limpieza total<br />
<strong>de</strong> esta secreción y se recolectó <strong>un</strong>a muestra para<br />
análisis; <strong>la</strong> mucosa <strong>de</strong>l seno maxi<strong>la</strong>r estaba<br />
e<strong>de</strong>matosa. Fue realizada también <strong>un</strong>a sinusoscopía<br />
maxi<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recha vía fosa canina confirmando los<br />
hal<strong>la</strong>zgos anotados antes. Para concluir el<br />
procedimiento realizamos <strong>un</strong> <strong>la</strong>vado exhaustivo <strong>de</strong>l<br />
seno maxi<strong>la</strong>r y cavidad nasal. En <strong>la</strong> muestra<br />
cultivada no se produjo crecimiento <strong>de</strong> hongos.<br />
El diagnóstico final fue <strong>de</strong> <strong>un</strong> micetoma o bo<strong>la</strong><br />
<strong>fúngica</strong> en seno maxi<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recho más conchas<br />
medias bulosas. La paciente evolucionó sin<br />
complicaciones, en el post-operatorio. Examinamos<br />
a <strong>la</strong> paciente por 3 ocasiones, encontrando <strong>un</strong>a<br />
cavidad nasal y seno maxi<strong>la</strong>r limpio así como <strong>un</strong>a<br />
normalización en el aspecto <strong>de</strong> su mucosa. La<br />
paciente se encontraba asintomática, recibió alta con<br />
20 días <strong>de</strong> post-operatorio. Fue vista por última vez<br />
dos meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, se realizó <strong>un</strong><br />
examen endoscópico observando <strong>un</strong>a cavidad nasal<br />
limpia, <strong>un</strong> óstium maxi<strong>la</strong>r amplio, patente y <strong>la</strong><br />
mucosa <strong>de</strong>l seno maxi<strong>la</strong>r lucía saludable.<br />
DISCUSION<br />
La rinosinusitis <strong>fúngica</strong> es <strong>un</strong>a entidad clínica<br />
en realidad poco sospechada, los pacientes con<br />
sintomatología <strong>de</strong> rinosinusitis por lo general pasan<br />
primero por <strong>un</strong> proceso diagnóstico y terapéutico<br />
orientado a resolver <strong>un</strong> problema infeccioso<br />
bacteriano. Los datos extraídos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>literatura</strong><br />
hab<strong>la</strong>n <strong>de</strong> que más <strong>de</strong>l 10 % <strong>de</strong> los procesos<br />
infecciosos rinosinusales crónicos pue<strong>de</strong>n portar <strong>un</strong>a<br />
rinosinusitis <strong>fúngica</strong> alérgica 28 y que esos <strong>caso</strong>s<br />
recibirían inicialmente tratamientos orientados a<br />
resolver infecciones bacterianas. Un trabajo<br />
realizado en <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> A<strong>de</strong><strong>la</strong>i<strong>de</strong> en Australia<br />
estudió a <strong>un</strong>a serie <strong>de</strong> 349 pacientes con RSC, 134<br />
<strong>de</strong> ellos (38%) eran portadores <strong>de</strong> <strong>un</strong>a mucina<br />
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61<br />
Vallejo y Cols. <strong>Rinosinusitis</strong> <strong>fúngica</strong>: Caso clínico<br />
sinusal gruesa y viscosa, sospechosa <strong>de</strong> ser<br />
producida por <strong>un</strong>a enfermedad <strong>fúngica</strong>. Noventa y<br />
tres pacientes (26.6%) tuvieron cultivos o<br />
microscopía positivos para hongos. Fue posible<br />
c<strong>la</strong>sificar al 95% <strong>de</strong> los pacientes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
subgrupos <strong>de</strong> RSF no invasiva o RSC no <strong>fúngica</strong>:<br />
De ellos el 8.6% <strong>de</strong> pacientes tuvieron sinusitis<br />
<strong>fúngica</strong> alérgica, el 1.7% con sinusitis tipo sinusitis<br />
<strong>fúngica</strong> alérgica, el 15.2% con sinusitis <strong>fúngica</strong><br />
crónica, <strong>un</strong> paciente con bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> y el restante<br />
69% <strong>de</strong> pacientes con RSC no <strong>fúngica</strong> 29 . En el <strong>caso</strong><br />
que estamos re<strong>la</strong>tando ocurrió lo que antes<br />
comentamos, fue diagnosticada y tratada como <strong>un</strong>a<br />
RSC. Al realizar <strong>un</strong> nuevo estudio tomográfico se<br />
comprueba que so<strong>la</strong>mente se había resuelto el<br />
problema en el esfenoi<strong>de</strong>s y se reconsi<strong>de</strong>ra el<br />
significado <strong>de</strong> esa imagen con mayor <strong>de</strong>nsidad<br />
radiológica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l seno maxi<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recho. Ante <strong>la</strong><br />
presencia <strong>de</strong> <strong>un</strong> cornete medio buloso que bloqueaba<br />
el complejo óstium-meatal y sospecha <strong>de</strong> <strong>un</strong>a RSF,<br />
se indica <strong>la</strong> cirugía, procedimiento durante el cual se<br />
confirma dicha sospecha.<br />
La bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> se presenta con mayor<br />
frecuencia en el seno maxi<strong>la</strong>r como localización<br />
única, sin embargo no es raro que tenga cualquier<br />
otra localización y que esta sea múltiple. En <strong>un</strong>a<br />
<strong>revisión</strong> retrospectiva <strong>de</strong> 29 <strong>caso</strong>s <strong>de</strong> bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> en<br />
<strong>la</strong> Clínica Mayo, los senos involucrados incluyeron<br />
el maxi<strong>la</strong>r con 20 <strong>caso</strong>s (69%), esfenoi<strong>de</strong>s 10 <strong>caso</strong>s<br />
(34%), etmoi<strong>de</strong>s 9 <strong>caso</strong>s (31%) y frontal 6 <strong>caso</strong>s<br />
(20%). En 12 pacientes (41%) múltiples senos<br />
fueron afectados en <strong>un</strong>a variedad <strong>de</strong><br />
combinaciones. 20 En <strong>un</strong> estudio realizado en Taiwan<br />
se encontró que <strong>la</strong>s estructuras involucradas en<br />
or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecuencia fueron el seno maxi<strong>la</strong>r, <strong>la</strong><br />
cavidad nasal, el seno etmoidal, <strong>la</strong> órbita y el seno<br />
cavernoso 30 . En nuestro <strong>caso</strong> el seno comprometido<br />
fue el maxi<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recho y fue su única localización,<br />
a<strong>de</strong>más co-existió con <strong>un</strong>a concha bulosa media<br />
bi<strong>la</strong>teral.<br />
Las características <strong>de</strong> <strong>la</strong> imagen tomográfica<br />
observadas en <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>cas <strong>de</strong> nuestro paciente,<br />
guardan concordancia con lo que <strong>la</strong> <strong>literatura</strong><br />
<strong>de</strong>scribe en re<strong>la</strong>ción a esta patología. 4<br />
En el cultivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> secreción y <strong>de</strong>l material<br />
obtenido no se produjo crecimiento <strong>de</strong> ning<strong>un</strong>a<br />
especie <strong>de</strong> hongos. Esto se <strong>de</strong>bió probablemente a<br />
<strong>un</strong>a colonización bacteriana sec<strong>un</strong>daria. Este hecho,<br />
como quedó dicho antes, no <strong>de</strong>scarta <strong>de</strong> ning<strong>un</strong>a<br />
manera <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> <strong>un</strong>a micosis. No realizamos<br />
examen histopatológico, siendo este el único dato<br />
faltante para tener plenamente documentado este<br />
<strong>caso</strong>.<br />
La evaluación <strong>de</strong> pacientes con este problema<br />
pue<strong>de</strong> llevar a errores iniciales en el diagnóstico y<br />
6
solo ante el fra<strong>caso</strong> reiterado en el tratamiento, se<br />
consi<strong>de</strong>ra <strong>la</strong> micosis como <strong>un</strong>a posibilidad.<br />
Concluimos que el micetoma o bo<strong>la</strong> <strong>fúngica</strong> así<br />
como los otros tipos <strong>de</strong> RSF son entida<strong>de</strong>s no tan<br />
raras como se cree y por tanto <strong>de</strong>be ser siempre<br />
consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los diagnósticos diferenciales<br />
<strong>de</strong> todo proceso <strong>de</strong> RSC.<br />
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