8. Perlas en enfermedades tiroideas - Asociación Colombiana de ...
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<strong>8.</strong> <strong>Perlas</strong> <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>tiroi<strong>de</strong>as</strong><br />
Dr. Vladimir Isaías Peña Bocanegra. (Q.E.P.D.)<br />
Médico Internista. Endocrinólogo. Miembro<br />
<strong>de</strong> Número <strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> <strong>Colombiana</strong> <strong>de</strong><br />
Endocrinología. Barranquilla.<br />
Dr. Rafael Castellanos Bu<strong>en</strong>o<br />
Médico Internista. Endocrinólogo. Director <strong>de</strong>l<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Medicina Interna <strong>de</strong> la Universidad<br />
Industrial <strong>de</strong> Santan<strong>de</strong>r. Miembro <strong>de</strong> Número<br />
<strong>de</strong> la <strong>Asociación</strong> <strong>Colombiana</strong> <strong>de</strong> Endocrinología.<br />
Bucaramanga.<br />
Hora <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> la hormona tiroi<strong>de</strong>a<br />
La absorción oral <strong>de</strong> la levotiroxina sódica (LT4) es aproximadam<strong>en</strong>te<br />
80% mi<strong>en</strong>tras que <strong>de</strong> la T3 está <strong>en</strong>tre 85% y 100% (81) . La absorción<br />
<strong>de</strong> LT4 ocurre <strong>en</strong> múltiples sitios pero las dos terceras partes ocurr<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> el duod<strong>en</strong>o (81) . Es recom<strong>en</strong>dable que la LT4 sea tomada <strong>en</strong> ayuno<br />
por lo m<strong>en</strong>os una hora antes, con el estómago vacío, ya que la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos disminuye su absorción <strong>en</strong> 20-30%. La LT4 se acumula<br />
l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te y ti<strong>en</strong>e una vida media <strong>de</strong> siete días. Las muestras <strong>de</strong> suero<br />
para TSH y/o T4 <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser realizadas cinco a seis semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
iniciada la terapia o cuando una dosis ha sido cambiada. Los paci<strong>en</strong>tes<br />
eutiroi<strong>de</strong>os y los hipotiroi<strong>de</strong>os ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una pequeña pero significativa<br />
variación diurna <strong>en</strong> la secreción <strong>de</strong> TSH, con ligero increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> TSH<br />
<strong>en</strong>tre las 11 pm y 4 pm (81) . Según un reci<strong>en</strong>te artículo, los niveles <strong>de</strong> TSH<br />
son más estables <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que se toman el medicam<strong>en</strong>to antes<br />
<strong>de</strong> acostarse y por tal razón pue<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>darse también la toma <strong>de</strong><br />
la hormona tiroi<strong>de</strong>a <strong>en</strong> horas <strong>de</strong> la noche, sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> problemas por trabajo para tomarla <strong>en</strong> ayuno o <strong>en</strong> mujeres embarazadas<br />
por la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la hiperémesis, <strong>en</strong>tre otros (82) .<br />
Por otra parte, <strong>de</strong>be recordarse que la toma <strong>de</strong> levotiroxina <strong>de</strong>be<br />
ser solam<strong>en</strong>te con agua, ya que está <strong>de</strong>mostrado que sustancias como<br />
el café expreso, bebidas gaseosas, té, <strong>en</strong>tre otras, afectan la absorción<br />
por lo m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> 20 a 30 % (83,84) .<br />
Terapia <strong>de</strong> reemplazo con levotiroxina<br />
La terapia <strong>de</strong> remplazo hormonal <strong>de</strong>be ser individualizada para cada<br />
paci<strong>en</strong>te, la dosis <strong>de</strong> reemplazo <strong>de</strong> LT4 es <strong>de</strong> 1,6-1,7 µg/kg/día (84) y es<br />
preferible estimar el inicio <strong>de</strong> la dosis con base <strong>en</strong> el peso i<strong>de</strong>al más que<br />
<strong>en</strong> el peso actual <strong>en</strong> individuos obesos. Alternativam<strong>en</strong>te la dosis <strong>de</strong> LT4
67<br />
pue<strong>de</strong> ser estimada con base <strong>en</strong> la magnitud <strong>de</strong> la elevación <strong>de</strong> TSH (85) ;<br />
sin embargo, el inicio <strong>de</strong> la dosis, horario, dosis final y meta <strong>de</strong> la terapia<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> múltiples factores, tales como la edad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, los<br />
síntomas y el estado g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> salud tanto como la severidad duración<br />
y causa <strong>de</strong>l hipotiroidismo.<br />
En la práctica médica se int<strong>en</strong>ta mant<strong>en</strong>er los niveles séricos <strong>de</strong> TSH<br />
<strong>en</strong>tre 0,5 y 2,0 mUI/L. Una vez que la TSH esté <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong>seado<br />
<strong>de</strong>be ser controlado <strong>en</strong> tres meses y <strong>de</strong>spués pue<strong>de</strong> hacerse un control<br />
anual. Esto se refiere a medicam<strong>en</strong>tos con control <strong>de</strong> calidad y reconocidos<br />
<strong>en</strong> la farmacopea médica.<br />
Tabla 15. Ajuste <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong> LT4.<br />
SI LA TSH SÉRICA ES: ENTONCES:<br />
>5,0 mUI/L Aum<strong>en</strong>tar la dosis <strong>de</strong> LT4 diariam<strong>en</strong>te por 12,5 a<br />
25 µg/día<br />
0,5-5,0 mUI/L Continuar la dosis, revisar cada año<br />
< 0-5 mUI/L Disminuir la dosis diaria por LT4 12,5-25 µg/día<br />
Cuando el paci<strong>en</strong>te hipotiroi<strong>de</strong>o es un adulto mayor es prud<strong>en</strong>te<br />
adoptar medidas <strong>de</strong> precaución <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> terapias <strong>de</strong> remplazo<br />
por la posibilidad <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad arterial coronaria subclínica que<br />
podría hacerse sintomática si la dosis inicial es administrada como dosis<br />
total <strong>de</strong> remplazo, <strong>de</strong> esta forma se recomi<strong>en</strong>da una dosis inicial <strong>de</strong> 50<br />
µg/día e increm<strong>en</strong>tar a las seis semanas 25 µg/día y hacer control <strong>de</strong><br />
TSH (86,87) .<br />
En paci<strong>en</strong>tes con hipotiroidismo con <strong>en</strong>fermedad coronaria conocida<br />
o sospechada <strong>de</strong>be ser tratado más cuidadosam<strong>en</strong>te, la dosis <strong>de</strong><br />
inicio <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> 12,5 a 25 µg/día e increm<strong>en</strong>tar la dosis <strong>en</strong> 12,5 a 25<br />
µg cada seis a ocho semanas. La meta <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> TSH <strong>de</strong> 0,5 a<br />
2,0 mUI/L es apropiada si se logra sin precipitar o exacerbar síntomas<br />
cardiacos. Sin embargo, para paci<strong>en</strong>tes que <strong>de</strong>sarrollan dolor o palpitaciones<br />
con estas dosis, la meta <strong>de</strong> TSH podría ser <strong>de</strong> 2,0 a 5,0 mUI/L (86,87) .<br />
Después <strong>de</strong> los primeros seis meses <strong>de</strong> terapia, la dosis <strong>de</strong>be ser<br />
revisada <strong>de</strong>bido a que la restauración <strong>de</strong>l eutiroidismo increm<strong>en</strong>ta el<br />
aclarami<strong>en</strong>to metabólico <strong>de</strong> T4. Una dosis que fue a<strong>de</strong>cuada durante<br />
la primera fase <strong>de</strong> terapia pue<strong>de</strong> no ser a<strong>de</strong>cuada cuando el mismo<br />
paci<strong>en</strong>te esté eutiroi<strong>de</strong>o <strong>de</strong>bido a una aceleración <strong>en</strong> el aclarami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la hormona tiroi<strong>de</strong>a.
68<br />
Condiciones que alteran los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
levotiroxina<br />
Los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> hormona tiroi<strong>de</strong>a pued<strong>en</strong> ser alterados <strong>en</strong><br />
varias situaciones (tabla 16). Pue<strong>de</strong> requerirse una reducción <strong>en</strong> la dosis<br />
<strong>de</strong> remplazo <strong>en</strong> mujeres que están recibi<strong>en</strong>do terapias androgénicas<br />
para tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> carcinoma <strong>de</strong> mama.<br />
Tabla 16. Condiciones que alteran los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
levotiroxina.<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> levotiroxina<br />
Embarazo<br />
Trastornos gastrointestinales<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la mucosa <strong>de</strong>l intestino <strong>de</strong>lgado<br />
• Después <strong>de</strong> bypass yeyuno-ileal y la resección <strong>de</strong>l intestino <strong>de</strong>lgado<br />
• Deterioro <strong>de</strong> la secreción <strong>de</strong> ácido gástrico<br />
• Diarrea diabética<br />
La terapia con ag<strong>en</strong>tes farmacológicos <strong>de</strong>terminados<br />
• Medicam<strong>en</strong>tos que interfier<strong>en</strong> con la absorción <strong>de</strong> levotiroxina<br />
Colestiramina<br />
Sucralfato<br />
Hidróxido <strong>de</strong> aluminio<br />
Carbonato <strong>de</strong> calcio<br />
Sulfato ferroso<br />
• Fármacos que aum<strong>en</strong>tan la <strong>en</strong>zima citocromo P450 (CY3A4)<br />
Rifampicina<br />
Carbamazepina<br />
Estróg<strong>en</strong>os<br />
F<strong>en</strong>itoína<br />
Sertralina<br />
Estatinas<br />
• Fármacos que bloquean la conversión <strong>de</strong> T4 a T3<br />
• La amiodarona<br />
• Las condiciones que pued<strong>en</strong> bloquear la síntesis <strong>de</strong>yodasa<br />
Defici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sel<strong>en</strong>io<br />
Cirrosis<br />
Disminución <strong>de</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> levotiroxina<br />
• Adultos mayores (65 años o más)<br />
• La terapia androgénica <strong>en</strong> mujeres
69<br />
Embarazo<br />
Durante el embarazo los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> levotiroxina se increm<strong>en</strong>tan<br />
<strong>en</strong>tre 25 y 50% <strong>en</strong> muchas mujeres hipo<strong>tiroi<strong>de</strong>as</strong>, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la parte inicial <strong>de</strong>l primer trimestre. Las mujeres tiroi<strong>de</strong>ctomizadas<br />
que están planeando un embarazo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tar la dosis <strong>de</strong><br />
LT4 alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 30% tan pronto se confirme el embarazo, <strong>de</strong>bido a<br />
los cambios <strong>en</strong> requerimi<strong>en</strong>tos aparec<strong>en</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la implantación.<br />
El aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los requerimi<strong>en</strong>tos probablem<strong>en</strong>te es <strong>de</strong>bido a una<br />
combinación <strong>de</strong> factores, incluy<strong>en</strong>do increm<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> la globulina transportadora<br />
<strong>de</strong> tiroxina y el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong> T4 e increm<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> la masa corporal, <strong>en</strong>tre otros (88) . El increm<strong>en</strong>to persiste a través <strong>de</strong>l<br />
embarazo pero retorna a valores normales pocas semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
parto. De esta forma, la dosis <strong>de</strong>be ser reducida a la usada antes <strong>de</strong>l<br />
embarazo.<br />
El hipotiroidismo materno ha sido asociado a pérdida fetal, parto<br />
prematuro y déficit intelectual <strong>en</strong> el recién nacido, estos hallazgos no<br />
han sido vistos <strong>en</strong> mujeres hipo<strong>tiroi<strong>de</strong>as</strong> con remplazo hormonal sufici<strong>en</strong>te<br />
para normalizar su TSH, sugiri<strong>en</strong>do que estas asociaciones están<br />
directam<strong>en</strong>te relacionadas con el estado hormonal <strong>de</strong> la tiroi<strong>de</strong>s materna.<br />
Un estudio prospectivo aleatorizado <strong>en</strong> mujeres embarazadas con<br />
hipotiroidismo subclínico <strong>de</strong>mostró el b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to con<br />
levotiroxina para prev<strong>en</strong>ir estas complicaciones.<br />
Cáncer <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>s<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con hipotiroidismo que resulta <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>ctomía por<br />
cáncer <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>s pued<strong>en</strong> requerir tanto como 20% más <strong>de</strong> LT4 para<br />
remplazo y supresión que aquellos paci<strong>en</strong>tes con hipotiroidismo por<br />
<strong>en</strong>fermedad tiroi<strong>de</strong>a autoinmune o tratami<strong>en</strong>to con yodo radioactivo<br />
para <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Graves. La conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> TSH es la guía para<br />
proporcionar la dosis <strong>de</strong> LT4 (88) . Hay consi<strong>de</strong>rable controversia sobre el<br />
apropiado grado <strong>de</strong> supresión <strong>de</strong> TSH <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>s,<br />
algunos cre<strong>en</strong> que la dosis <strong>de</strong> LT4 sufici<strong>en</strong>te para reducir los niveles<br />
<strong>de</strong> TSH está <strong>en</strong>tre 0,1-0,5 mUI/L es satisfactoria para todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
con cáncer <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>s (88) . Otros cre<strong>en</strong> que la supresión <strong>de</strong> TSH <strong>de</strong> tercera<br />
g<strong>en</strong>eración (
70<br />
Hipotiroidismo subclínico. ¿tratar o no tratar?<br />
Esta pregunta ha inspirado muchos estudios y ha g<strong>en</strong>erado significativas<br />
controversias. Como ya se m<strong>en</strong>cionó <strong>en</strong> el capítulo <strong>de</strong> hipotiroidismo,<br />
solam<strong>en</strong>te se resum<strong>en</strong> los b<strong>en</strong>eficios y costos <strong>de</strong> la terapia<br />
(tabla 17).<br />
Tabla 17. B<strong>en</strong>eficios y costos <strong>de</strong> tratar el hipotiroidismo<br />
subclínico.<br />
BENEFICIOS<br />
1. Tratar los síntomas asociados a la <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia leve <strong>de</strong> hormona tiroi<strong>de</strong>a.<br />
2. Controlar hipercolesterolemia asociada.<br />
3. Prev<strong>en</strong>ir la progresión a hipotiroidismo franco.<br />
COSTOS<br />
1. Ensayos <strong>de</strong> TSH <strong>en</strong> suero<br />
2. La terapia con levotiroxina<br />
3. Las visitas <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
4. Riesgo <strong>de</strong> hipertiroidismo iatrogénico<br />
El riesgo <strong>de</strong> la progresión <strong>de</strong> subclínico a un hipotiroidismo franco<br />
(TSH elevada y T4 libre baja) está mucho más relacionado con la magnitud<br />
<strong>de</strong> la elevación <strong>de</strong>l TSH y la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> anticuerpos anti TPO.<br />
Estudios prospectivos <strong>en</strong> mujeres con hipotiroidismo subclínico han<br />
mostrado una progresión <strong>de</strong> aproximadam<strong>en</strong>te 3 a 8% por año con un<br />
TSH inicial mayor a 10 y con anticuerpos anti TPO positivos. Sin embargo,<br />
muchos individuos progresan l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te a hipotiroidismo franco<br />
<strong>en</strong> forma rápida <strong>de</strong> semanas a meses. Los factores que pued<strong>en</strong> predisponer<br />
a esta rápida progresión incluy<strong>en</strong>: edad avanzada, altos niveles<br />
<strong>de</strong> anticuerpos anti-TPO, infección sistémica intercurr<strong>en</strong>te o inflamatoria,<br />
ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> contraste con yodo, uso <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos tales como<br />
amiodarona y litio. La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> tratar con LT4 <strong>de</strong>be también t<strong>en</strong>er <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta el precio y la inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la medicación diaria, no aceptable<br />
para algunos paci<strong>en</strong>tes por la posibilidad <strong>de</strong> sobredosis que pue<strong>de</strong><br />
exacerbar una osteoporosis. Si se inicia el tratami<strong>en</strong>to, la conc<strong>en</strong>tración<br />
<strong>de</strong> TSH <strong>de</strong>be ser vigilada cuidadosam<strong>en</strong>te y no <strong>de</strong>be ser reducida a niveles<br />
inferiores a lo normal y los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser controlados durante<br />
6 a 12 meses con revisión clínica y medición <strong>de</strong> TSH.<br />
Cirugías <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con hipotiroidismo<br />
En los paci<strong>en</strong>tes hipotiroi<strong>de</strong>os pued<strong>en</strong> ser necesarias algunas cirugías,<br />
incluso cuando, por un diagnóstico reci<strong>en</strong>te, no recib<strong>en</strong> aun el
71<br />
remplazo a<strong>de</strong>cuado con LT4. Muchos estudios indican que los paci<strong>en</strong>tes<br />
hipotiroi<strong>de</strong>os toleran bi<strong>en</strong> la cirugía y sanan apropiadam<strong>en</strong>te. Sin embargo,<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con hipotiroidismo más severo sin tratami<strong>en</strong>to, hay<br />
un mayor grado pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> complicaciones tales como insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardiaca perioperatoria, íleo, aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fiebre cuando están infectados<br />
y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> síntomas neurosiquiátricos (89) . En estas circunstancias<br />
es posible posponer el procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico electivo hasta que<br />
el paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ga el remplazo con LT4 y la TSH se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre cerca <strong>de</strong>l<br />
rango normal (TSH
72<br />
m<strong>en</strong>te involucre el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> preparaciones <strong>de</strong> LT3 y cuidadosos<br />
estudios comparativos, usando cantida<strong>de</strong>s fisiológicas <strong>de</strong> LT4 y LT3, revisando<br />
su eficacia, seguridad y régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> dosis óptima.<br />
Por último t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que las tabletas no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser expuestas<br />
a la luz solar o a la luz <strong>de</strong> las bombillas eléctricas, ya que la levotiroxina<br />
es muy s<strong>en</strong>sible, por eso las tabletas vi<strong>en</strong><strong>en</strong> recubiertas con material<br />
especial que evitan la exposición a la luz solar (blíster).<br />
Anexo. Esquema <strong>de</strong> clasificación <strong>de</strong> la biopsia por aspiración<br />
para citología realizada con aguja fina, propuesta por<br />
el Cuarto Comité <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> Cáncer <strong>de</strong> los<br />
Estados Unidos, 2009.<br />
Categoría sugerida Frecu<strong>en</strong>cia<br />
B<strong>en</strong>igno 53% - 90% B<strong>en</strong>igno<br />
Atipias <strong>de</strong><br />
significado<br />
in<strong>de</strong>terminado<br />
atipias limítrofes<br />
¿?<br />
Neoplasia folicular 5 -10%<br />
Nombre<br />
anterior <strong>de</strong> la<br />
categoría<br />
1. Lesiones<br />
foliculares<br />
in<strong>de</strong>terminadas<br />
2. Posible<br />
neoplasia<br />
folicular<br />
3. Lesión<br />
folicular atípica<br />
4. Lesión<br />
folicular celular<br />
1. Lesión o<br />
proliferación<br />
microfolicular<br />
2. Sugestivo <strong>de</strong><br />
neoplasia<br />
3. Lesión<br />
folicular<br />
4. Sospechosa<br />
para neoplasia<br />
folicular<br />
Patologías que incluye<br />
1. Bocio nodular<br />
2. Tiroiditis linfocítica<br />
crónica <strong>de</strong> Hashimoto<br />
3. Nódulo hiperplásico o<br />
ad<strong>en</strong>omatoso<br />
4. Nódulo coloi<strong>de</strong><br />
5. Otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
b<strong>en</strong>ignas como la<br />
hemocromatosis<br />
Hallazgos citológicos<br />
no convinc<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
b<strong>en</strong>ignos, pero con un<br />
grado <strong>de</strong> atipias celulares<br />
o arquitecturales,<br />
insufici<strong>en</strong>tes para<br />
interpretarlas como:<br />
a. Una neoplasia folicular,<br />
b. Una neoplasia <strong>de</strong> células<br />
<strong>de</strong> Hürthle, o<br />
c. Como sospechosa para<br />
malignidad.<br />
1. Neoplasias o lesiones con<br />
patrón folicular, no papilar.<br />
2. Neoplasias o lesiones <strong>de</strong><br />
células <strong>de</strong> Hüthle<br />
Riesgo <strong>de</strong><br />
malignidad<br />
>1%<br />
5-10%<br />
20-30%
Sospechoso <strong>de</strong><br />
malignidad<br />
5 -15%<br />
Sospechoso <strong>de</strong><br />
malignidad<br />
Maligno 1% a 10% Maligno<br />
No diagnóstico 2% a 21% Insatisfactoria<br />
1. Sospechoso para<br />
carcinoma papilar (50 %<br />
a 75% <strong>de</strong> los casos son<br />
carcinomas papilares <strong>de</strong> la<br />
variante folicular)<br />
2. Sospechoso para<br />
carcinoma medular (<strong>en</strong><br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> material<br />
sufici<strong>en</strong>te para estudios<br />
inmunohistoquímicos para<br />
calcitonina).<br />
3. Sospechoso para otras<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s malignas,<br />
primarias o secundarias.<br />
4. Sospechoso para<br />
neoplasia, <strong>de</strong>bido a los<br />
hallazgos <strong>de</strong> necrosis total<br />
<strong>de</strong> las células <strong>de</strong> la lesión,<br />
es sospechoso para un<br />
carcinoma anaplásico.<br />
1. Carcinoma papilar<br />
2. Carcinoma medular<br />
3. Carcinoma anaplásico<br />
4. Carcinoma metastásico<br />
1. Poca celularidad<br />
2. Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> células<br />
foliculares<br />
3. Pobre fijación, excesiva<br />
hemorragia y/o pobre<br />
preservación celular<br />
50-75%<br />
100%<br />
73<br />
No<br />
<strong>de</strong>terminado