Boletin de Inscripcion - Segu... - FAM Caminos

Institución del Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos,
de su Mutualidad de Previsión Social y
del Grupo Banco Caminos
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN EN EL SEGURO DE INVALIDEZ LABORAL TEMPORAL
ASEGURADOR: CASER SEGUROS
TOMADOR: MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL “FONDO DE ASISTENCIA MUTUA”
DATOS DEL ASEGURADO (*)
NOMBRE Y APELLIDOS
DOMICILIO N.I.F.
CÓDIGO POSTAL
ESTADO CIVIL
DATOS BÁSICOS DE SALUD
LOCALIDAD
SEXO
FECHA DE ALTA DEL SEGURO
PROVINCIA
FECHA DE NACIMIENTO
PESO TALLA TENSIÓN ARTERIAL
INDEMNIZACIÓN DIARIA
INDEMNIZACIÓN
FECHA DE EFECTO ______DE_________________________ DE ______________________
DOMICILIACION BANCARIA
BANCO/CAJA
DOMICILIO
EUROS/DÍA
Nº COLEGIADO
TELÉFONO PARTICULAR TELÉFONO PROFESIONAL
E-MAIL
MÁXIMA MINIMA FECHA
INDEMNIZACIÓN DIARIA EN CASO DE INVALIDEZ LABORAL
TEMPORAL MOTIVADA POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE. FRANQUICIA DE 15 DÍAS
La indemnización diaria ha de ser inferior a 300 €/día
La indemnización total no puede superar el 80% de los ingresos netos anuales
Duración máxima de la indemnización: 365 días. En caso de enfermedad mental, la duración máxima es de 3 meses
Incluye indemnización puntual de 300 € por maternidad (plazo de carencia de 12 meses)
DECLARACIÓN DE SITUACIÓN DE ACTIVIDAD
LA FECHA DE VENCIMIENTO Y RENOVACIÓN DEL SEGURO
ES EL 1 DE NOVIEMBRE DE CADA ANUALIDAD
CODIGO ENTIDAD CODIGO SUCURSAL D. C. C.T./LIBRETA
LOCALIDAD
CAJA DE SEGUROS REUNIDOS
Cía. de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-
Avenida de Burgos, 109 - 28050 Madrid
www.caser.es
N.º de Adhesión ______________
EL ASEGURADO DECLARA ESTAR EN SITUACIÓN DE ACTIVIDAD LABORAL, FUNCIONARIAL O PROFESIONAL SI NO
(*) En caso de que el Asegurado no sea Ingeniero de Caminos, rellenar los datos siguientes:
Nombre y Apellidos del Ingeniero de Caminos, y en su caso, de la Entidad Social que lo representa
Nº de Colegiado Relación con el Titular
Firma Colegiado
En. ________________________________________ el _________ de _______________________ de _________
EL SOLICITANTE
Almagro 8 y Almagro 42 - 28010 - Madrid - Telf: 91 308 64 28 - Fax: 91 310 37 34 - www.famcaminos.es
FAM Caminos, S.A. y la Mutualidad de Previsión Social “Fondo de Asistencia Mutua” del Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos, ambas con domicilio en Madrid, C/Almagro, 42 le informan que los datos personales
serán incorporados a un fichero del que dichas entidades son titulares pudiendo ser objeto de cesión a otras entidades con la finalidad de gestionar la actividad aseguradora. Igualmente, estos
datos podrán ser objeto de cesión a las
empresas del Grupo Banco Caminos (www.bancocaminos.es), a fin de ofrecerles servicios personalizados en los ámbitos financieros, parabancarios, inmobiliarios, de seguros, culturales y cualesquiera otros que presten dichas
empresas. Asimismo, usted podrá dirigirse a FAM Caminos, S.A. y/o a la Mutualidad en el domicilio mencionado, a los efectos de comunicar en el plazo de 30 días desde la recepción de la presente, acreditando su identidad, su
negativa a prestar consentimiento para el tratamiento de sus datos, en caso de no pronunciarse se entenderá que consiente, así como ejercitar sus derechos de acceso, rectificación oposición o cancelación de conformidad con lo
dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999.
En caso de queja o reclamación el cliente podrá dirigirse al departamento de atención al cliente de la compañía aseguradora, al defensor del cliente o al órgano administrativo competente, según se establece en los art. 44 al 46 de la
Ley 26/2006.
Asimismo FAM Caminos S.A. le informa de que no está contractualmente obligado a realizar actividades de mediación en seguros exclusivamente con una o varias entidades aseguradoras (a petición del cliente le informará de sus
nombres), y que no presta asesoramiento con arreglo a la obligación de llevar a cabo el análisis objetivo que se impone a los corredores de seguro.
FAM Caminos S.A. - N.I.F.: A-80617707 - es “sociedad de agencia de seguros vinculada”, inscrita con el nº AJ0082 en el registro de la DGSFP (www.dgsfp.meh.es), con seguro de responsabilidad civil y con la capacidad financiera conforme a lo previsto en la legislación vigente

Respóndase SIoNOa las siguientes preguntas Resp.
ANTECEDENTES PERSONALES DEL ASEGURADO
¿Tiene alguna malformación, deformación, anomalía
congénita o adquirida?
¿Ha precisado baja laboral de más de 15 días?
¿Tiene más de 12 dioptrías en algún ojo?
DECLARACIÓN DE SALUD
Detalle
Motivo
Fecha
Ojo izquierdo
Ojo derecho
En caso de respuesta afirmativa,
cumplimentar las siguientes preguntas
ENFERMEDADES, LESIONES O ACCIDENTES: indicar si ha padecido alguna patología (y su fecha) y realice una breve descripción de su situación
APARATO CARDIOVASCULAR:
Detalle
Infarto, arritmias, elevada tensión arterial, etc
Fecha
APARATO RESPIRATORIO
Detalle
Asma, enfisema, etc
Fecha
APARATO DIGESTIVO:
Detalle
Hepatitis, cólicos biliares, etc
Fecha
SISTEMA NERVIOSO
Detalle
Epilepsia, parkinson, etc
Fecha
APARATO LOCOMOTOR: Artrosis, reumatismo,
Hernia discal, ciática, desviaciones de columna, etc
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Meningitis, polio, sida, etc
SISTEMA GENITO-URINARIO
Cólicos nefríticos, insuficiencia renal, etc
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Espina bífida, cardiopatías congénitas, etc
ONCOLOGÍA: Intervenido de algún tumor, sometido a
quimioterapia o radioterapia, etc
SISTEMA HEMATOLÓGICO:
Leucemia, hemofilia, etc
¿HA TENIDO ALGÚN ACCIDENTE?:
Indique las lesiones sufridas y posibles secuelas
MUJERES
GINECOLOGÍA
Enfermedades de mama, de útero u ovarios, etc
Detalle
Fecha
Detalle
Fecha
Detalle
Fecha
Detalle
Fecha
Detalle
Fecha
Detalle
Fecha
Detalle
Fecha
Detalle
Fecha
MUY IMPORTANTE
LA FALSEDAD U OMISIÓN DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA DECLARACIÓN DE SALUD, AUN CUANDO EXISTA
RECONOCIMIENTO MÉDICO, PRODUCIRÁ LA PERDIDA DE TODA INDEMNIZACIÓN EN CASO DE SINIESTRO.
Relevo del secreto profesional a los médicos, personal auxiliar y establecimientos sanitarios que me hayan asistido, cualquiera que sea la fecha y autorizo a
los facultativos de FAM Caminos S.A. y/o de la compañía asegurada para que puedan obtener de los mismos cuantos datos consideren oportunos para la
comprobación de la veracidad de mi declaración.
En …………………………….. a ….... de……………………... de ….....… LEIDO Y CONFORME
EL SOLICITANTE
Almagro 8 y Almagro 42 - 28010 - Madrid - Telf: 91 308 64 28 - Fax: 91 310 37 34 - www.famcaminos.es
FAM Caminos, S.A. y la Mutualidad de Previsión Social “Fondo de Asistencia Mutua” del Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos, ambas con domicilio en Madrid, C/Almagro, 42 le informan que los datos personales
serán incorporados a un fichero del que dichas entidades son titulares pudiendo ser objeto de cesión a otras entidades con la finalidad de gestionar la actividad aseguradora. Igualmente, estos
datos podrán ser objeto de cesión a las
empresas del Grupo Banco Caminos (www.bancocaminos.es), a fin de ofrecerles servicios personalizados en los ámbitos financieros, parabancarios, inmobiliarios, de seguros, culturales y cualesquiera otros que presten dichas
empresas. Asimismo, usted podrá dirigirse a FAM Caminos, S.A. y/o a la Mutualidad en el domicilio mencionado, a los efectos de comunicar en el plazo de 30 días desde la recepción de la presente, acreditando su identidad, su
negativa a prestar consentimiento para el tratamiento de sus datos, en caso de no pronunciarse se entenderá que consiente, así como ejercitar sus derechos de acceso, rectificación oposición o cancelación de conformidad con lo
dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999.
En caso de queja o reclamación el cliente podrá dirigirse al departamento de atención al cliente de la compañía aseguradora, al defensor del cliente o al órgano administrativo competente, según se establece en los art. 44 al 46 de la
Ley 26/2006.
Asimismo FAM Caminos S.A. le informa de que no está contractualmente obligado a realizar actividades de mediación en seguros exclusivamente con una o varias entidades aseguradoras (a petición del cliente le informará de sus
nombres), y que no presta asesoramiento con arreglo a la obligación de llevar a cabo el análisis objetivo que se impone a los corredores de seguro.