Apuntes para el trastorno por déficit de atención con ... - Still-TDAH
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<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 1<br />
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> <strong>por</strong> <strong>déficit</strong> <strong>de</strong> <strong>atención</strong> <strong>con</strong> hiperactividad.<br />
Mateu Servera. Dept Psicologia. Universitat <strong>de</strong> les Illes Balears<br />
Terapia <strong>de</strong> <strong>con</strong>ducta en la infancia. Curso 1999/2000.<br />
El <strong>trastorno</strong> <strong>por</strong> <strong>déficit</strong> <strong>de</strong> <strong>atención</strong> <strong>con</strong> hiperactividad (<strong>TDAH</strong>), o más brevemente <strong>el</strong><br />
<strong>trastorno</strong> hiperactivo, es una etiqueta diagnóstica que i<strong>de</strong>ntifica a niños que presentan<br />
problemas atencionales, <strong>de</strong> impulsividad y <strong>de</strong> sobreactividad motora. Se trata <strong>de</strong> una<br />
población heterógenea, <strong>con</strong> gran<strong>de</strong>s diferencias en su sintomatología y que a<strong>de</strong>más<br />
presenta frecuentemente otros <strong>trastorno</strong>s asociados.<br />
La historia <strong>de</strong> la hiperactividad transcurre pareja a la <strong>de</strong> este siglo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que en 1902<br />
sir George <strong>Still</strong> la <strong>de</strong>finiera en <strong>el</strong> Royal College of Psysicians, en Londres. Y la verdad es<br />
que los criterios clínicos no han sufrido gran<strong>de</strong>s cambios, tal vez únicamente su mayor<br />
“cognitivización” en nuestros días, pero lo que sí ha variado drásticamente ha sido su<br />
<strong>con</strong>ceptualización. Hasta los años sesenta prevaleció <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o <strong>de</strong> la “disfunción cerebral<br />
mínima” otorgando un pap<strong>el</strong> predominante a los factores neurológicos como responsables<br />
<strong>de</strong> todas las alteraciones observadas. En la década <strong>de</strong> los sesenta se produce una reacción<br />
ambientalista, especialmente en Estados Unidos (poco seguida en Europa, especialmente<br />
en la Gran Bretaña), atacando las hipótesis biologistas y centrándose en las <strong>con</strong>ductas<br />
manifiestas, su evaluación, su análisis funcional y su tratamiento <strong>con</strong>ductual. En la década<br />
<strong>de</strong> los setenta, los trabajos <strong>de</strong> Virginia Douglas revolucionan la <strong>con</strong>ceptualización d<strong>el</strong><br />
<strong>trastorno</strong>: se abandona la sobreactividad motora como síntoma clave, y en general los<br />
aspectos <strong>con</strong>ductuales, y se entra <strong>de</strong> lleno en la parte más cognitiva. Se <strong>de</strong>fine <strong>el</strong> <strong>trastorno</strong><br />
<strong>por</strong> <strong>déficit</strong> <strong>de</strong> <strong>atención</strong> (se<strong>para</strong>do <strong>de</strong> la “hiperactividad” tal y como se había entendido<br />
hasta ese momento), y se integra en <strong>el</strong> marco d<strong>el</strong> procesamiento <strong>de</strong> la información. La<br />
década <strong>de</strong> los ochenta es <strong>el</strong> auge <strong>de</strong> los criterios clínicos y los sistemas <strong>de</strong> evaluación, <strong>con</strong><br />
<strong>con</strong>tinuos, y a veces dramáticos, cambios en las sucesivas revisiones <strong>de</strong> los manuales<br />
psiquiátricos. La década <strong>de</strong> los noventa ha supuesto una síntesis <strong>de</strong> todas las anteriores,<br />
<strong>con</strong> esfuerzos <strong>para</strong> comprobar experimentalmente las distintas hipótesis explicativas que<br />
han pervivido a lo largo <strong>de</strong> este tiempo, los distintos tratamientos y los distintos<br />
procedimientos <strong>de</strong> evaluación. El mod<strong>el</strong>o motivacional y <strong>de</strong> autorregulación <strong>de</strong> Russ<strong>el</strong>l<br />
Barkley se impone como marco teórico y <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> referencia, no sin que muchas<br />
polémicas <strong>con</strong>tinuen abiertas entre los especialistas.<br />
Sin embargo, como comentábamos, todos los manuales al uso, tanto actuales como<br />
los más clásicos, coinci<strong>de</strong>n bastante en la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la hiperatividad. Ésta se articula en<br />
función <strong>de</strong> tres criterios: in<strong>atención</strong>, impulsividad y sobreactividad (Barkley, 1990;
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 2<br />
Wicks-N<strong>el</strong>son e Isra<strong>el</strong>, 1997). Sin embargo, ni su <strong>con</strong>ceptualización, ni las r<strong>el</strong>aciones que<br />
guardan entre sí parecen estar d<strong>el</strong> todo claras. De hecho, Barkley (1990, p. 40) se refiere a<br />
la aproximación a esta triple sintomatología como la "santísima trinidad" haciéndose eco<br />
<strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s <strong>con</strong>ceptuales que <strong>con</strong>lleva. Entre <strong>el</strong>las sin duda su naturaleza<br />
multidimensional es la que más claramente ha provocado un cierto estado <strong>de</strong> <strong>con</strong>fusión. La<br />
<strong>atención</strong> pue<strong>de</strong> enten<strong>de</strong>rse como <strong>el</strong> "proceso psicológico implicado directamente en los<br />
mecanismos <strong>de</strong> s<strong>el</strong>ección, distribución y mantenimiento <strong>de</strong> la actividad psicológica"<br />
(López Soler y Garcia, 1997, p.18). La cuestión es que la <strong>atención</strong> s<strong>el</strong>ectiva, la dividida y la<br />
sostenida (las tres funciones clave en <strong>el</strong> ámbito clínico) pue<strong>de</strong>n funcionar <strong>por</strong> se<strong>para</strong>do e<br />
implicar aspectos cognitivos diferentes. Más aún, la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> <strong>de</strong>finir un “<strong>déficit</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>atención</strong>” que implícitamente señala una alteración real en alguna <strong>de</strong> las funciones <strong>de</strong> la<br />
actividad atentiva también se <strong>con</strong>trapone a la noción <strong>de</strong> “problema <strong>de</strong> <strong>atención</strong>”, es <strong>de</strong>cir,<br />
<strong>con</strong>ductas inatentivas que po<strong>de</strong>mos exhibir <strong>por</strong> cansancio, enfermedad, falta <strong>de</strong> motivación,<br />
falta <strong>de</strong> comprensión, problema com<strong>por</strong>tamental, etc. En la actualidad, como <strong>de</strong>stacan<br />
Wicks-N<strong>el</strong>son e Isra<strong>el</strong> (1997, p. 210), "los investigadores no han sido capaces <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificar un <strong>déficit</strong> específico <strong>de</strong> <strong>atención</strong> en <strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> hiperactivo", si bien las<br />
distintas investigaciones centradas fundamentalmente en la <strong>atención</strong> s<strong>el</strong>ectiva y la sostenida<br />
<strong>con</strong>cluyen que es en ésta última don<strong>de</strong> es más probable diferenciar a los niños hiperactivos<br />
<strong>de</strong> los normales.<br />
La <strong>atención</strong> sostenida, es <strong>de</strong>cir, la capacidad <strong>para</strong> mantenerse <strong>con</strong>centrado sobre<br />
tareas largas y rutinarias, sin presencia <strong>de</strong> reforzadores inmediatos, es uno <strong>de</strong> los<br />
principales <strong>déficit</strong>s <strong>de</strong> la hiperactividad, pero <strong>con</strong> muchos matices. Por ejemplo, <strong>el</strong>lo<br />
implica que no estamos necesariamente ante un problema <strong>de</strong> distracción (tal vez los niños<br />
hiperactivos se distraen más que los normales pero no <strong>de</strong> un modo especialmente<br />
significativo), ni exclusivamente cognitivo (si la tarea permite obtener reforzadores<br />
inmediatos o existen “prompts” que recuerdan al niño hiperactivo sus objetivos <strong>el</strong> <strong>déficit</strong><br />
ya no es tan acusado), pero que se r<strong>el</strong>aciona <strong>con</strong> múltiples factores implicados en la<br />
capacidad <strong>de</strong> rendimiento.<br />
La impulsividad es <strong>el</strong> segundo vértice <strong>de</strong> la <strong>con</strong>ceptualización <strong>de</strong> la hiperactividad.<br />
En términos generales podríamos <strong>de</strong>finirla como un <strong>déficit</strong> en la inhibicion <strong>de</strong> la <strong>con</strong>ducta,<br />
manifestada como un “actuar sin pensar”. Sin embargo presenta un carácter<br />
multidimensional más complejo (<strong>para</strong> una revisión veáse Bornas y Servera, 1996). En<br />
términos genéricos la cuestión clave está es distinguir o unificar una "impulsividad social"<br />
<strong>de</strong> una "impulsividad cognitiva". La primera, al menos <strong>por</strong> lo que respecta al ámbito <strong>de</strong> la<br />
hiperactividad, se vería reflejada en <strong>con</strong>ductas tales como incapacidad d<strong>el</strong> niño <strong>para</strong> esperar<br />
su turno en situaciones académicas o <strong>de</strong> juego, toma <strong>de</strong> riesgos innecesarios que le lleva a
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 3<br />
pa<strong>de</strong>cer caídas y lesiones en mayor número, poca tolerancia a la frustración, lo que provoca<br />
<strong>con</strong>ductas ansiosas y <strong>de</strong>structivas, incapacidad <strong>para</strong> trabajar en tareas don<strong>de</strong> los<br />
reforzadores aparecen lejanos y dificulta<strong>de</strong>s <strong>para</strong> seguir instrucciones o mantener la<br />
adherencia a las mismas en ausencia d<strong>el</strong> estímulo que las genera.<br />
La impulsividad "cognitiva" ha recibido la máxima <strong>atención</strong> <strong>con</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong><br />
estilo cognitivo "reflexividad-impulsividad" (R-I) (véase una revisión en Bornas y Servera,<br />
1996) que, a pesar <strong>de</strong> sus múltiples <strong>con</strong>troversias metodológicas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong> treinta<br />
años es una <strong>de</strong> las variables más r<strong>el</strong>acionadas <strong>con</strong> los problemas <strong>de</strong> rendimiento escolar.<br />
En su <strong>de</strong>finición más restringida indica una ten<strong>de</strong>ncia a respon<strong>de</strong>r rápido y cometer más<br />
errores en tareas don<strong>de</strong> está presente la incertidumbre <strong>de</strong> repuesta (la mayoría d<strong>el</strong> ámbito<br />
académico). En sentido más amplio indica un estilo <strong>de</strong> procesamiento <strong>de</strong> la información<br />
holístico (en <strong>con</strong>traste <strong>con</strong> <strong>el</strong> reflexivo más analítico) asociado <strong>con</strong> un <strong>déficit</strong> en <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas estrategias <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> problemas.<br />
¿Cuál es la impulsividad característica <strong>de</strong> los niños hiperactivos? o, más simple aún,<br />
¿cuál es la r<strong>el</strong>ación entre ambos tipos <strong>de</strong> impulsividad?. En principo no disponemos <strong>de</strong><br />
una respuesta <strong>de</strong>finitiva <strong>para</strong> ninguna <strong>de</strong> las dos preguntas. A mediados <strong>de</strong> los años<br />
ochenta en una revisión clásica sobre <strong>el</strong> tema, Milich y Kramer (1985) aseguraban que<br />
había base <strong>para</strong> aceptar <strong>de</strong> modo in<strong>de</strong>pendiente los dos tipos <strong>de</strong> impulsividad. De hecho,<br />
los trabajos <strong>con</strong> niños hiperactivos r<strong>el</strong>acionan a éstos mucho más claramente <strong>con</strong> la<br />
impulsividad motora o social. La cuestión es todavía polémica, pero ciertamente parece ser<br />
que los niños claramente hiperactivos no se muestran impulsivos sobre las tareas <strong>de</strong><br />
incertidumbre <strong>de</strong> respuesta que mi<strong>de</strong>n <strong>el</strong> estilo reflexividad-impulsividad, sino más bien<br />
lentos-inexactos.<br />
La sobreactividad podríamos <strong>de</strong>finirla como la presencia <strong>de</strong> niv<strong>el</strong>es excesivos <strong>para</strong> la<br />
edad d<strong>el</strong> niño <strong>de</strong> actividad motora o verbal. Aunque este es, en teoría, <strong>el</strong> <strong>con</strong>junto <strong>de</strong><br />
<strong>con</strong>ductas que da nombre al <strong>trastorno</strong>, no está claro que los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> actividad distingan<br />
perfectamente la hiperactividad <strong>de</strong> otros <strong>trastorno</strong>s infantiles, ni que los niños hiperactivos<br />
siempre se muestren más activos que los normales. La sobreactividad motora, excepto en<br />
casos graves don<strong>de</strong> su<strong>el</strong>e darse algún tipo <strong>de</strong> alteración neurológica, fundamentalmente se<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>na ante <strong>de</strong>terminadas situaciones o tareas que requieren <strong>atención</strong> y esfuerzo y<br />
cada vez parece más claro que es <strong>con</strong>secuencia y no causa <strong>de</strong> los problemas "cognitivos"<br />
<strong>de</strong> los niños hiperactivos.<br />
Los problemas <strong>de</strong> <strong>con</strong>ceptualización clínica <strong>de</strong> la hiperactividad también se extien<strong>de</strong>n<br />
a su problemática asociada, que en muchos casos casi es más preocupante que los<br />
síntomas primarios. Esta problemática se <strong>con</strong>centra en estas áreas: <strong>trastorno</strong>s <strong>de</strong> <strong>con</strong>ducta,
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 4<br />
dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aprendizaje y <strong>déficit</strong>s cognitivos, <strong>trastorno</strong>s emocionales <strong>con</strong> baja<br />
autoestima y problemas <strong>de</strong> r<strong>el</strong>ación social.<br />
Los <strong>trastorno</strong>s <strong>de</strong> <strong>con</strong>ducta son extremadamente frecuentes en los niños<br />
hiperactivos, casi la mitad <strong>de</strong> <strong>el</strong>los podrían recibir también <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>con</strong>ducta<br />
disocial, o al menos presentan problemas <strong>de</strong> testadurez, <strong>con</strong>ducta <strong>de</strong>safiante, rechazo a las<br />
ór<strong>de</strong>nes, rabietas y agresividad verbal. Entre los adolescentes estas <strong>con</strong>ductas evolucionan<br />
a mentiras, robos, absentismo escolar y en menor grado agresividad física.<br />
En <strong>el</strong> campo escolar, la mayoría <strong>de</strong> niños hiperactivos presentan peores puntuaciones<br />
en los tests <strong>de</strong> int<strong>el</strong>igencia y en las tareas <strong>de</strong> rendimiento. Por ejemplo, los datos señalan<br />
que <strong>el</strong> rendimiento <strong>de</strong> estos niños sobre tests <strong>de</strong> int<strong>el</strong>igencia acostumbra a ser entre siete y<br />
quince puntos inferior a grupos <strong>con</strong>trol, incluso ejerciendo un <strong>con</strong>trol sobre los <strong>déficit</strong>s<br />
atencionales-impulsividad que les son característicos (<strong>por</strong> ejemplo, Barkley, DuPaul y<br />
McMurray, 1990). Los problemas <strong>de</strong> rendimiento académico y dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aprendizaje<br />
también se r<strong>el</strong>acionan claramente <strong>con</strong> la hiperactividad. En estudios <strong>con</strong> pruebas <strong>de</strong><br />
rendimiento estandarizadas las puntuaciones <strong>de</strong> los niños hiperactivos acostumbran a estar<br />
1,5 <strong>de</strong>sviaciones estándar <strong>por</strong> <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la media. De todos modos, hay que señalar que<br />
una característica muy im<strong>por</strong>tante d<strong>el</strong> rendimiento <strong>de</strong> los niños hiperactivos, y que a veces<br />
se usa como criterio diferencial <strong>de</strong> los <strong>trastorno</strong>s <strong>de</strong> aprendizaje, es su gran variabilidad.<br />
En cuanto a la presencia <strong>de</strong> <strong>déficit</strong>s cognitivos la mayoría <strong>de</strong> los trabajos se han<br />
centrado en los procesos implicados en la resolución <strong>de</strong> problemas: <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> las <strong>de</strong>mandas, pasando <strong>por</strong> la generación <strong>de</strong> alternativas <strong>de</strong> solución y especialmente en<br />
la evaluación <strong>de</strong> <strong>con</strong>secuencias y la planificación <strong>de</strong> la acción. Meichenbaum (1985) centra<br />
<strong>el</strong> <strong>déficit</strong> <strong>de</strong> los niños hiperactivos en los procesos <strong>de</strong> autorregulación ejercidos <strong>por</strong> <strong>el</strong><br />
habla: existe una incapacidad <strong>para</strong> <strong>con</strong>trolar aspectos emocionales que entorpecen <strong>el</strong><br />
rendimiento y a la vez no se generan las autoinstrucciones a<strong>de</strong>cuadas <strong>para</strong> inhibir<br />
<strong>con</strong>ductas y <strong>con</strong>trolar la acción. A<strong>de</strong>más, las características com<strong>por</strong>tamentales <strong>de</strong> estos<br />
niños impi<strong>de</strong>n <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> dos procesos básicos: la automatización <strong>de</strong> tareas (parece<br />
como si siempre empezaran <strong>de</strong> "nuevo") y los esquemas cognitivos, es <strong>de</strong>cir, formas <strong>de</strong><br />
procesar la información basadas en la reflexión, la adopción <strong>de</strong> estrategias adaptativas, etc..<br />
Por último, también hay que señalar que los niños hiperactivos su<strong>el</strong>en presentar<br />
<strong>trastorno</strong>s emocionales y <strong>de</strong> r<strong>el</strong>ación: cambios <strong>de</strong> estado <strong>de</strong> ánimo, síntomas <strong>de</strong> ansiedad,<br />
somatizaciones y baja autoestima, <strong>con</strong> rechazo social <strong>por</strong> parte <strong>de</strong> sus compañeros y un<br />
locus <strong>de</strong> <strong>con</strong>trol externo.<br />
Las causas <strong>de</strong> la hiperactividad no están claras, a pesar <strong>de</strong> la multitud <strong>de</strong> trabajos en<br />
este sentido. La complejidad d<strong>el</strong> tema revierte en los mod<strong>el</strong>os explicativos que, como
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 5<br />
veremos más ad<strong>el</strong>ante, necesitan apoyarse en múltiples variables. En primer lugar, cabe<br />
remarcar que la naturaleza neurológica d<strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> apuntada ya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus inicios está<br />
ampliamente aceptada, si bien no d<strong>el</strong> todo d<strong>el</strong>imitada. De modo sintético estas son sus<br />
principales <strong>con</strong>clusiones:<br />
• La hipótesis d<strong>el</strong> daño cerebral propuesta a finales <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los años cuarenta<br />
y vigente décadas <strong>de</strong>spués prácticamente está <strong>de</strong>scartada puesto que no se han<br />
en<strong>con</strong>trado evi<strong>de</strong>ncias claras. Algo parecido pasa <strong>con</strong> <strong>el</strong> término “disfunción<br />
mínima cerebral” excesivamente laxo y falto <strong>de</strong> <strong>con</strong>sistencia cuando se aplica a la<br />
hiperactividad.<br />
• Se acepta que sólo <strong>el</strong> 5% <strong>de</strong> niños hiperactivos presenta anomalías claramente<br />
<strong>de</strong>tectables <strong>por</strong> las técnicas <strong>de</strong> evaluación neurológica actuales, sin embargo, es<br />
verdad que a través <strong>de</strong> potenciales evocados y neuroimágenes es más frecuente<br />
en<strong>con</strong>trar algunas “irregularida<strong>de</strong>s”.<br />
• Los niños hiperactivos presentan una infraactivación cortical difícil <strong>de</strong> diagnosticar<br />
objetivamente pero susceptible al tratamiento <strong>con</strong> estimulantes y visible a veces <strong>con</strong><br />
otras medidas indirectas (en respuestas autónomas y en <strong>el</strong> EEG).<br />
• Los estudios bioquímicos señalan la posible implicación <strong>de</strong> varios<br />
neurotransmisores: dopamina y norepinefrina, sin que <strong>de</strong> momento pue<strong>de</strong> hablarse<br />
<strong>de</strong> r<strong>el</strong>ación causal.<br />
• Los problemas <strong>de</strong> la hiperactividad se han centrado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace tiempo en la<br />
<strong>con</strong>exión orbito-prefrontal: se han <strong>de</strong>scubierto menor actividad <strong>el</strong>éctrica, menor flujo<br />
sanguíneo y menor disponibilidad <strong>de</strong> dopamina.<br />
• A partir <strong>de</strong> 1994 (véase Barkley, 1998) la aplicación <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> neuroimágen <strong>por</strong><br />
resonancia magnética ha mostrado la r<strong>el</strong>ación <strong>de</strong> la hiperactividad <strong>con</strong> una<br />
disminución d<strong>el</strong> volumen estructural d<strong>el</strong> córtex prefronal <strong>de</strong>recho, <strong>el</strong> núcleo estriado,<br />
<strong>el</strong> cuerpo calloso y <strong>el</strong> cereb<strong>el</strong>o <strong>de</strong>recho. En general zonas que sabemos implicadas<br />
en la capacidad <strong>de</strong> inhibición <strong>con</strong>ductual y en <strong>el</strong> funcionamiento <strong>de</strong> los procesos<br />
cognitivos superiores.<br />
Los estudios genéticos han mostrado, <strong>de</strong> modo <strong>con</strong>sistente, que la hiperactividad se<br />
halla muy <strong>de</strong>terminada <strong>por</strong> la herencia. En estudios com<strong>para</strong>tivos <strong>de</strong> la influencia genética<br />
y ambiental se asume que <strong>el</strong> 80% <strong>de</strong> la variabilidad en puntuaciones <strong>de</strong> int<strong>atención</strong>,<br />
impulsividad y sobreactividad cabe atribuirla a los genes. En estos últimos dos años<br />
investigadores d<strong>el</strong> grupo <strong>de</strong> Barkley ya están trabajando sobre dos genes específicos<br />
(implicados en <strong>el</strong> funcionamiento <strong>de</strong> la dopamina) como responsables directos <strong>de</strong> esta<br />
variabilidad (véase Barkley, 1998).
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 6<br />
Otras hipótesis causales <strong>de</strong> la hiperactividad, más o menos populares, como la<br />
presencia <strong>de</strong> plomo ambiental, <strong>el</strong> azúcar o ciertos aditivos no han <strong>de</strong>mostrado tener una<br />
implicación directa clara (<strong>el</strong> plomo ambiental ciertamente es nocivo, pero a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> salud<br />
en general). En cambio sí que se han establecido factores <strong>de</strong> riesgo como son, <strong>por</strong> ejemplo,<br />
<strong>el</strong> bajo peso al nacer (más aún si se asocia a prematuridad o a <strong>con</strong>sumo excesivo <strong>de</strong> tabaco,<br />
alcohol o drogas <strong>por</strong> parte <strong>de</strong> la madre), <strong>el</strong> sufrimiento fetal o <strong>el</strong> síndrome d<strong>el</strong> cromosoma<br />
X frágil.<br />
Los factores ambientales y cognitivos se fundamentan más bien en hipótesis que en<br />
datos <strong>con</strong>trastados. Entre los factores ambientales implicados <strong>de</strong>staca fundamentalmente<br />
los educativos: in<strong>con</strong>sistencia en los sistemas <strong>de</strong> disciplina, interacciones negativas padres-<br />
hijos y programas <strong>de</strong> reforzamiento ina<strong>de</strong>ducados. Entre los cognitivos es evi<strong>de</strong>nte que la<br />
hiperactividad refiere un <strong>déficit</strong> (décalage) madurativo im<strong>por</strong>tante que se expresa en<br />
problemas <strong>de</strong> aprendizaje y estrategias <strong>de</strong> procesamiento <strong>de</strong> la información más<br />
rudimentarias (a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> lenguaje y <strong>de</strong> coordinación motora). A pesar <strong>de</strong> su<br />
<strong>con</strong>dición hipotética, son pocos los que dudan que aún aceptando un origen genético o<br />
neurológico <strong>de</strong> la hiperactividad los factores ambientales juegan un pap<strong>el</strong> modulador<br />
fundamental, tanto <strong>para</strong> aminorar <strong>el</strong> impacto d<strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> como <strong>para</strong> ampliarlo.<br />
Los mod<strong>el</strong>os explicativos <strong>de</strong> la hiperactividad son muy variados y, dados los<br />
múltiples factores implicados en su instauración, complejos. En nuestro caso vamos a<br />
<strong>de</strong>stacar dos: <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o atencional <strong>de</strong> Virginia Douglas y <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o <strong>de</strong> autorregulación <strong>de</strong><br />
Russ<strong>el</strong>l Barkley.<br />
En los primeros años <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los setenta, Virginia Douglas y su equipo d<strong>el</strong><br />
Instituto McGill <strong>de</strong> Canadá revolucionaron <strong>el</strong> <strong>con</strong>cepto <strong>de</strong> hiperactividad y fueron los<br />
responsables <strong>de</strong> que se acuñasen las categorias <strong>de</strong> "<strong>trastorno</strong> <strong>por</strong> <strong>déficit</strong> atencional <strong>con</strong> y<br />
sin hiperactividad". Se presentaron estudios experimentales <strong>con</strong> datos sorpren<strong>de</strong>ntes: los<br />
niños hiperactivos no tenían necesariamente que presentar dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aprendizaje<br />
atribuíbles a problemas <strong>de</strong> audición, memoria a corto plazo u otros habituales en estos<br />
casos. Tampoco su sobreactividad motora les distinguía claramente <strong>de</strong> otros <strong>trastorno</strong>s ni<br />
incluso <strong>de</strong> otros niños normales. A<strong>de</strong>más, no era necesario ningún tipo <strong>de</strong> estímulo<br />
distractor <strong>para</strong> que surgiesen sus problemas <strong>de</strong> <strong>atención</strong> sostenida (cualquier tarea <strong>de</strong><br />
vigilancia o <strong>atención</strong> sostenida que exigiese rendimiento <strong>con</strong>tinuado era suficiente) y, <strong>por</strong><br />
otra parte, en <strong>con</strong>diciones lúdicas no mostraban más distractibilidad que los otros niños.<br />
Finalmente también se apuntó que su rendimiento sobre estas tareas <strong>de</strong> vigilancia podía<br />
mejorar mucho <strong>con</strong> programas <strong>de</strong> reforzamiento <strong>con</strong>tinuo e inmediato, y también <strong>con</strong> <strong>el</strong><br />
uso <strong>de</strong> fármacos estimulantes.
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 7<br />
A partir <strong>de</strong> estos datos <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o atencional <strong>de</strong> Douglas se fue gestando, cada vez<br />
más orientado al ámbito d<strong>el</strong> procesamiento <strong>de</strong> la información, sobre estas premisas (véase,<br />
<strong>por</strong> ejemplo, Douglas, 1984): los niños que pa<strong>de</strong>cen "hiperactividad" normalmente parten<br />
<strong>de</strong> unas predisposiciones básicas interr<strong>el</strong>acionadas. Po<strong>de</strong>mos resumirlas en cuatro: (1) una<br />
incapacidad <strong>para</strong> <strong>de</strong>dicar <strong>atención</strong> y esfuerzo a tareas complejas, (2) una ten<strong>de</strong>ncia a la<br />
búsqueda <strong>de</strong> estimulación y gratificación inmediata, que se complementa <strong>con</strong> una falta <strong>de</strong><br />
impacto <strong>de</strong> estímulos aversivos que en la mayoría <strong>de</strong> niños producen modificaciones <strong>de</strong><br />
com<strong>por</strong>tamiento (3) poca capacidad <strong>para</strong> inhibir respuestas impulsivas y (4) poca<br />
capacidad <strong>para</strong> regular la activación que requiere la resolución <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas tareas.<br />
Estas predisposiciones pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>berse a factores <strong>con</strong>stitucionales o a factores<br />
sociofamiliares (especialmente <strong>de</strong> tipo educativo). La presencia <strong>de</strong> estas características en<br />
<strong>el</strong> com<strong>por</strong>tamiento d<strong>el</strong> niño, <strong>por</strong> otro lado visibles ya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros años, inducen o<br />
se r<strong>el</strong>acionan <strong>con</strong> una <strong>de</strong>ficiencias secundarias normalmente manifestadas al inicio <strong>de</strong> la<br />
edad escolar. La interr<strong>el</strong>ación <strong>déficit</strong> en <strong>atención</strong> sostenida-impulsividad provoca una serie<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencias secundarias a lo largo <strong>de</strong> la escolarización: un pobre <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
estrategias cognitivas superiores, una baja capacidad <strong>de</strong> rendimiento y <strong>de</strong> interés ante<br />
tareas mínimamente complicadas que podría enten<strong>de</strong>rse como una falta <strong>de</strong> motivación<br />
intrínseca y, <strong>por</strong> último, <strong>déficit</strong>s metacognitivos, es <strong>de</strong>cir, una falta <strong>de</strong> capacidad <strong>para</strong><br />
analizar, aplicar y modificar las estrategias <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> problemas que puedan haber<br />
adquirido, <strong>con</strong> lo cual su <strong>con</strong>ducta estratégica es rígida y poco adaptativa.<br />
Estas <strong>de</strong>ficiencias secundaria llevan a estos niños a <strong>con</strong>tinuas experiencias <strong>de</strong><br />
fracaso. Estos fracasos, que pue<strong>de</strong>n ser más o menos generalizados en <strong>el</strong> ámbito educativo<br />
y social, afectan drásticamente a las predisposiciones básicas d<strong>el</strong> niño cerrando una espiral<br />
<strong>de</strong> influencia. Ahora esas predisposiciones acaban <strong>con</strong>virtiéndose en <strong>déficit</strong>s característicos<br />
<strong>de</strong> su funcionamiento. Y, entre todos <strong>el</strong>los, <strong>el</strong> más r<strong>el</strong>evante (y que mejor les diferencia) es<br />
la falta <strong>de</strong> esfuerzo, organización y mantenimiento <strong>de</strong> la <strong>atención</strong>. También presentan<br />
problemas <strong>de</strong> impulsividad y <strong>de</strong>sinhibición, pero <strong>de</strong> modo secundario a sus problemas<br />
atencionales y búsqueda <strong>de</strong> estimulación. De este modo se <strong>con</strong>tribuyó <strong>de</strong>cisivamente a la<br />
creación <strong>de</strong> un <strong>trastorno</strong> <strong>por</strong> <strong>déficit</strong> <strong>de</strong> <strong>atención</strong>, sin necesidad <strong>de</strong> sobreactividad motora, y<br />
<strong>con</strong> un predominio d<strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> evaluación y tratamiento centrado en los procesos<br />
atencionales.<br />
A mediados <strong>de</strong> los años ochenta surgió una visión "herética", tal como la califica su<br />
actual impulsor, R. Barkley (1990, p. 26; Barkley, 1997a), d<strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> hiperactivo<br />
centrada inicialmente en la presencia <strong>de</strong> <strong>déficit</strong>s motivacionales como la raiz principal d<strong>el</strong><br />
problema y, actualmente, en la interr<strong>el</strong>ación entre la <strong>de</strong>sinhibición <strong>con</strong>ductual y los <strong>déficit</strong>s<br />
en las funciones cognitivas ejecutivas.
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 8<br />
El punto <strong>de</strong> partida d<strong>el</strong> autor son los <strong>déficit</strong>s que presentan los niños hiperactivos en<br />
sus respuestas a las <strong>con</strong>secuencias ambientales. Es <strong>de</strong>cir, los reforzadores positivos y<br />
aversivos que <strong>con</strong>trolan <strong>el</strong> com<strong>por</strong>tamiento se muestran mucho menos efectivos <strong>con</strong> estos<br />
niños. El origen d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o se remonta a la <strong>con</strong>cepción skinneriana <strong>de</strong> la <strong>atención</strong> y la<br />
impulsividad. Skinner (1953) realizó un análisis <strong>de</strong> la <strong>atención</strong>, la impulsividad y <strong>el</strong><br />
auto<strong>con</strong>trol <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista d<strong>el</strong> <strong>con</strong>trol <strong>de</strong> estímulos: la <strong>atención</strong> pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse<br />
como la r<strong>el</strong>ación entre un estímulo ambiental y la <strong>con</strong>ducta d<strong>el</strong> individuo, la impulsividad<br />
es una respuesta rápida e incorrecta ante las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> un estímulo y la falta <strong>de</strong><br />
auto<strong>con</strong>trol es una incapacidad <strong>para</strong> postergar eventos o reforzadores. Barkley (1990)<br />
recupera esta i<strong>de</strong>a como punto <strong>de</strong> partida pero le da un nuevo enfoque: aunque las<br />
<strong>con</strong>ductas hiperactivas se pue<strong>de</strong>n representar como fallos en la r<strong>el</strong>ación entre eventos<br />
estimulares y <strong>con</strong>ducta d<strong>el</strong> niño, no <strong>de</strong>bemos otorgar un pap<strong>el</strong> causal a lo que es un<br />
problema corr<strong>el</strong>acional. Un análisis funcional d<strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> <strong>de</strong>be permitirnos <strong>de</strong>terminar<br />
qué tipo <strong>de</strong> tareas o estímulos son los más problemáticos <strong>para</strong> estos niños, y qué tipo <strong>de</strong><br />
<strong>con</strong>secuencias se dan <strong>para</strong> que <strong>el</strong>los no puedan mantener un niv<strong>el</strong> a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> respuesta y<br />
esfuerzo.<br />
En r<strong>el</strong>ación a las <strong>con</strong>diciones estimulares precipitantes Barkley (1990) recupera <strong>el</strong><br />
<strong>con</strong>cepto <strong>de</strong> "<strong>con</strong>ductas gobernadas <strong>por</strong> reglas" <strong>para</strong> <strong>de</strong>finir un tipo <strong>de</strong> situación que<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> modo sistemático las dificulta<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> niño hiperactivo. La <strong>con</strong>ducta<br />
gobernada <strong>por</strong> reglas se da en respuesta a un estímulo verbal prece<strong>de</strong>nte, y se acomoda a<br />
las <strong>con</strong>diciones (reglas) que éste <strong>de</strong>termina (véase Hayes, 1989, <strong>para</strong> una extensa revisión<br />
<strong>de</strong> este <strong>con</strong>cepto). La mera observación d<strong>el</strong> com<strong>por</strong>tamiento d<strong>el</strong> niño hiperactivo nos<br />
induce a pensar que es en este tipo <strong>de</strong> situaciones cuando se agudizan sus problemas: tal<br />
vez no específicamente en <strong>el</strong> cumplimiento <strong>de</strong> la <strong>con</strong>ducta reglada, sino en su<br />
mantenimiento en ausencia d<strong>el</strong> estímulo que la ha <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nado.<br />
En cuanto a las causas <strong>por</strong> las que ciertos estímulos socialmente r<strong>el</strong>evantes no<br />
<strong>con</strong>siguen <strong>el</strong>icitar las <strong>con</strong>ductas <strong>de</strong>seadas en algunos niños, Barkley (1990), tras una<br />
extensa revisión, señala dos: (1) un efecto inusualmente rápido <strong>de</strong> habituación o saciación<br />
ante los reforzadores y (2) una respuesta anormal a los programas <strong>de</strong> reforzamiento (<strong>por</strong><br />
ejemplo, los parciales) que mantienen la <strong>con</strong>ducta a largo plazo. El apoyo fundamental<br />
<strong>para</strong> estas dos causas proviene <strong>de</strong> la investigación neurológica: Zentall (1985) en<strong>con</strong>tró<br />
datos a favor <strong>de</strong> unos umbrales <strong>de</strong> activación <strong>por</strong> estimulación más <strong>el</strong>evados en los niños<br />
hiperactivos, <strong>por</strong> tanto cuando <strong>de</strong>crece <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> estimulación ambiental las <strong>con</strong>ductas<br />
inatencionales e hiperactivas serían un sistema <strong>de</strong> compensación. Haenlein y Caul (1987)<br />
suponen que los umbrales <strong>de</strong> reforzamiento <strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> sistema cortical pue<strong>de</strong>n ser
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 9<br />
<strong>de</strong>masiado altos, <strong>de</strong> modo que <strong>el</strong> mismo tipo o la misma cantidad <strong>de</strong> reforzadores positivos<br />
tiene efectos más débiles <strong>para</strong> los niños hiperactivos en com<strong>para</strong>ción <strong>con</strong> los niños<br />
normales. Por último, Quay (1988) ha argumentado que la hiperactividad pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a<br />
un <strong>de</strong>cremento en la actividad d<strong>el</strong> sistema cerebral <strong>de</strong> inhibición <strong>con</strong>ductual, <strong>de</strong> modo que<br />
<strong>el</strong> castigo o su amenaza no <strong>con</strong>sigue inhibir o regular <strong>con</strong>ductas como en los <strong>de</strong>más niños.<br />
Por <strong>con</strong>siguiente, según Barkley (1990), estas alteraciones neurológicas podrían explicar,<br />
al menos en parte, <strong>por</strong>que los programas <strong>de</strong> reforzamiento no <strong>con</strong>siguen <strong>el</strong> <strong>con</strong>trol<br />
esperado sobre <strong>el</strong> com<strong>por</strong>tamiento d<strong>el</strong> niño hiperactivo, y <strong>por</strong>que éstos presentan efectos<br />
tan rápidos <strong>de</strong> habituación o saciación, necesidad <strong>de</strong> cambio <strong>con</strong>tinuo <strong>de</strong> tareas y<br />
sobreactividad. Estos efectos <strong>con</strong>ductuales pue<strong>de</strong>n insertarse en <strong>el</strong> marco <strong>de</strong> las<br />
"<strong>con</strong>ductas gobernadas <strong>por</strong> reglas" que antes comentábamos, <strong>con</strong>figurando un mod<strong>el</strong>o<br />
motivacional complejo.<br />
La investigación a lo largo <strong>de</strong> esta década ha permitido una evolución d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o<br />
hacia <strong>el</strong> ámbito <strong>de</strong> la autorregulación. La complejidad <strong>de</strong> todos los <strong>déficit</strong>s observados en<br />
los niños hiperactivos los resume actualmente Barkley (1997a) en su <strong>con</strong>cepto <strong>de</strong><br />
“<strong>de</strong>sinhibición <strong>con</strong>ductual”, que a su vez se r<strong>el</strong>aciona <strong>con</strong> disfunciones en los procesos<br />
cognitivos ejecutivos. La <strong>de</strong>sinhibición <strong>con</strong>ductual se expresa en tres procesos: (a) la<br />
incapacidad <strong>para</strong> inhibir respuestas “prepotentes”, es <strong>de</strong>cir, aqu<strong>el</strong>las en las que <strong>el</strong><br />
reforzador està disponible al momento o que tienen una <strong>el</strong>evada probabilidad <strong>de</strong><br />
ocurrencia; (b) <strong>el</strong> mantenimiento <strong>de</strong> respuestas a pesar <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrarse ineficaces; y (c) <strong>el</strong><br />
pobre <strong>con</strong>trol <strong>de</strong> interferencia, es <strong>de</strong>cir, la incapacidad <strong>para</strong> <strong>de</strong>morar respuestas y dirigirse<br />
a objetivos más lejanos. Esta incapacidad, <strong>de</strong> raiz neurológica, interactúa <strong>con</strong> factores<br />
ambientales <strong>para</strong> provocar <strong>déficit</strong>s en las funciones ejecutivas, que se pue<strong>de</strong>n resumir <strong>de</strong><br />
este modo: débil memoria <strong>de</strong> trabajo (no se retienen eventos en la mente), retraso en la<br />
internalización d<strong>el</strong> habla (afecta al <strong>con</strong>trol, a los procesos <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> problemas y a<br />
otras habilida<strong>de</strong>s como la lectura y la reflexión), una inmadurez en los procesos <strong>de</strong><br />
autorregulación (<strong>de</strong> la activación, <strong>el</strong> afecto y la motivación) y, finalmente, una<br />
“re<strong>con</strong>stitución dañada”, es <strong>de</strong>cir, problemas en la capacidad <strong>para</strong> sintetizar<br />
a<strong>con</strong>tecimientos y ca<strong>de</strong>nas <strong>con</strong>ductuales (poca capacidad <strong>de</strong> análisis). El resultado <strong>de</strong> este<br />
complejo sistema <strong>de</strong> interacciones son niños inantentos, impulsivos, sobreactivos, <strong>con</strong><br />
poco auto<strong>con</strong>trol, problemas <strong>de</strong> aprendizaje y com<strong>por</strong>tamentales.<br />
El diagnóstico y la evaluación <strong>de</strong> la hiperactividad, que óbviamente son temas clave<br />
en cualquier <strong>trastorno</strong> clínico, también se han resentido <strong>de</strong> todos los problemas<br />
<strong>con</strong>ceptuales y metodológicos que hemos comentado hasta ahora. Para darse cuenta <strong>de</strong><br />
<strong>el</strong>lo basta <strong>con</strong> poner un poco <strong>de</strong> <strong>atención</strong> a la evolución <strong>de</strong> dicho diagnóstico en las
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 10<br />
sucesivas versiones d<strong>el</strong> DSM (e incluso si se hace <strong>de</strong> modo com<strong>para</strong>tivo <strong>con</strong> los ICE <strong>de</strong> la<br />
OMS). En <strong>el</strong> DSM-III se rompió <strong>con</strong> la etiqueta <strong>de</strong> “reacción hiperkinética” y triunfaron<br />
las tesis <strong>de</strong> V. Douglas; se acuña <strong>el</strong> término “<strong>trastorno</strong> <strong>por</strong> <strong>déficit</strong> <strong>de</strong> <strong>atención</strong>” <strong>con</strong> dos<br />
posibilida<strong>de</strong>s diagnósticas: sin hiperactividad y <strong>con</strong> hiperactividad. En <strong>el</strong> DSM-III-R se<br />
reduce drásticamente esta posibilidad <strong>con</strong>templándose un único <strong>TDAH</strong> (más un tipo<br />
“indiferenciado”). Finalmente en <strong>el</strong> DSM-IV <strong>el</strong> listado <strong>de</strong> síntomas sigue unificado pero<br />
se permite asignar un predominio atencional o <strong>de</strong> impusividad-sobreactividad. Ahora, eso<br />
sí, más en <strong>con</strong>sonancia <strong>con</strong> <strong>el</strong> ICE-10, <strong>el</strong> DSM-IV exige la presencia <strong>de</strong> los síntomas al<br />
menos en dos ambientes, lo cual teóricamente <strong>de</strong>be reducir la frecuencia d<strong>el</strong> diagnóstico.<br />
El problema <strong>de</strong> la situacionalidad versus síndrome no está resu<strong>el</strong>to ni mucho menos.<br />
Podríamos <strong>de</strong>cir que actualmente predomina la visión sindrómica, aunque también se ha<br />
alertado que <strong>de</strong> este modo pue<strong>de</strong>n quedar fuera <strong>de</strong> diagnóstico muchos niños <strong>con</strong><br />
problemas evi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> amplio espectro <strong>de</strong> la hiperactividad (Wicks-N<strong>el</strong>son e<br />
Isra<strong>el</strong>, 1997). Pero también quedan otras cosas <strong>por</strong> resolver: cada vez resulta más evi<strong>de</strong>nte<br />
la necesidad <strong>de</strong> cambiar los criterios diagnósticos en función d<strong>el</strong> sexo y también en<br />
función <strong>de</strong> la edad, <strong>de</strong>bería aclararse la r<strong>el</strong>ación in<strong>atención</strong>-impulsividad, y tal vez <strong>de</strong>bería<br />
exigirse la medida objetiva <strong>de</strong> ambos <strong>con</strong>structos como complemento <strong>de</strong> los cuestionarios<br />
<strong>para</strong> realizar <strong>el</strong> diagnóstico.<br />
Este último punto nos lleva al tema <strong>de</strong> la evaluación multicomponente <strong>de</strong> la<br />
hiperactividad. La complejidad d<strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> parece justificar sobradamente su utilidad, sin<br />
embargo en la práctica clínica la entrevista, y a lo sumo algunos cuestionarios parece ser la<br />
opción más habitual. Evaluar la hiperactividad implica utilizar los siguientes instrumentos:<br />
entrevistas clínicas, escalas y cuestionarios <strong>para</strong> padres y profesores, evaluación<br />
neuropsicológica d<strong>el</strong> niño, test <strong>de</strong> rendimiento e int<strong>el</strong>igencia en general, registros <strong>de</strong><br />
observación directa y otras medidas complementarias.<br />
Las entrevistas clínicas necesitan abarcar la anamnésis (los factores asociados a la<br />
hiperactividad están presentes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la primera infancia: dormir mal, niño inquieto, bajo<br />
peso al nacer, etc.), <strong>el</strong> ajuste a los criterios diagnósticos (<strong>con</strong> una exploración general) y<br />
aspectos sociofamilares y educativos. Las escalas y cuestionarios son tan frecuentes o más<br />
que las entrevistas, en este sentido las escalas <strong>de</strong> hiperactividad <strong>de</strong> Conners o <strong>el</strong><br />
cuestionario <strong>de</strong> <strong>con</strong>ducta infantil <strong>de</strong> Achenbach y Ed<strong>el</strong>brock probablemente sean los<br />
instrumentos más utilizados en la clínica infantil. Dejando <strong>de</strong> lado sus evi<strong>de</strong>ntes ventajas<br />
hay que tener presente también sus in<strong>con</strong>venientes: en general la corr<strong>el</strong>ación <strong>con</strong> otras<br />
medidas <strong>de</strong> evaluación, o entre los propios informadores (padres y maestros), su<strong>el</strong>en<br />
resultar bajas, <strong>con</strong> lo que su vali<strong>de</strong>z se pone en entredicho. Muchos han <strong>de</strong>mostrado ser<br />
sensibles al tratamiento farmacológico y a la terapia <strong>de</strong> <strong>con</strong>ducta, sin embargo, al no
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 11<br />
coincidir a menudo <strong>con</strong> las pruebas <strong>de</strong> laboratorio se discute su a<strong>por</strong>tación a la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong><br />
<strong>con</strong>structo <strong>de</strong> la <strong>atención</strong>, la impulsividad y la sobreactividad motora. La falta <strong>de</strong><br />
coinci<strong>de</strong>ncia entre padres y maestros actualmente pue<strong>de</strong> invalidar <strong>el</strong> diagnóstico a causa <strong>de</strong><br />
las exigencias d<strong>el</strong> DSM-IV y <strong>el</strong> ICE-10, <strong>por</strong> lo que necesariamente hay que ser pru<strong>de</strong>ntes:<br />
apoyarse más en pruebas <strong>de</strong> laboratorio y registros <strong>de</strong> observación <strong>con</strong>ductual, asumiendo<br />
que en muchos casos (a pesar que los manuales psiquiátricos se muestran reticentes) los<br />
factores ambientales pue<strong>de</strong>n incidir claramente en la presencia o no <strong>de</strong> las <strong>con</strong>ductas<br />
<strong>de</strong>finitorias <strong>de</strong> la hiperactividad.<br />
Estas pruebas <strong>de</strong> laboratorio a las que aludimos las componen, entre otras, las<br />
medidas neurológicas <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> EEG, potenciales evocados y exploración signos<br />
neurológicos menores junto <strong>con</strong> los tests neuropsicológicos. Como ya sabemos,<br />
normalmente la exploración neurológica no <strong>de</strong>tecta anomalías im<strong>por</strong>tantes en la<br />
hiperactividad, pero sí abundan los signos menores. Entre estos po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>stacar los<br />
siguientes: impersitencia motriz, dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> coordinación motora, sincinesias,<br />
equilibrio, tono muscular, etc. También los potenciales evocados pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectar algún<br />
tipo <strong>de</strong> irregularidad en la integración <strong>de</strong> la información estimular. Por su parte, los tests<br />
neuropsicológicos son muy variados, pero <strong>de</strong>stacamos los siguientes:<br />
• La tarea <strong>de</strong> ejecución <strong>con</strong>tinua (CPT, <strong>con</strong>tinous performance tests). Un sistema<br />
r<strong>el</strong>ativamente sencillo <strong>para</strong> evaluar la capacidad <strong>de</strong> <strong>atención</strong> sostenida (aciertos y<br />
tiempos <strong>de</strong> reacción) y, <strong>de</strong> modo complementario, la capacidad <strong>de</strong> <strong>con</strong>trol motor (a<br />
través <strong>de</strong> los errores <strong>de</strong> comisión).<br />
• El factor <strong>de</strong> distraibilidad d<strong>el</strong> WISC-R: aritmética, dígitos y claves. En especial la<br />
prueba <strong>de</strong> claves parece una buena medida <strong>de</strong> <strong>atención</strong> s<strong>el</strong>ectiva.<br />
• El test <strong>de</strong> emparejamiento <strong>de</strong> figuras familires, que es prácticamente la única medida<br />
re<strong>con</strong>ocida d<strong>el</strong> estilo cognitivo reflexividad-impulsividad que, como ya hemos<br />
comentado, parece guardar una r<strong>el</strong>ación mo<strong>de</strong>rada (o incluso bastante baja) <strong>con</strong> la<br />
impulsividad social o motora.<br />
• Las pruebas <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> las funciones d<strong>el</strong> lóbulo frontal: <strong>el</strong> Ben<strong>de</strong>r, la figura <strong>de</strong><br />
Rey, <strong>el</strong> Wis<strong>con</strong>sin, <strong>el</strong> Stroop, los “trail making test”, etc.<br />
• Las baterias neuropsicológicas informatizadas (como <strong>el</strong> ANT, <strong>el</strong> test Barc<strong>el</strong>ona, etc.)<br />
normalmente incluye medidas <strong>de</strong> procesos superiores d<strong>el</strong> tipo atencional, perceptivo,<br />
memorístico, etc. que también pue<strong>de</strong>n resultar útiles.<br />
En general <strong>el</strong> principal problema <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> estas pruebas es su baremación a<br />
través d<strong>el</strong> ciclo vital. Es <strong>de</strong>cir, todas las funciones que mi<strong>de</strong>n se ven muy afectadas <strong>por</strong> la
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 12<br />
maduración y disponemos <strong>de</strong> pocos datos normativos que nos permitan efectuar<br />
com<strong>para</strong>ciones y analizar <strong>el</strong> impacto <strong>de</strong> cada variable en <strong>el</strong> posible <strong>trastorno</strong> d<strong>el</strong> niño. Por<br />
otra parte, a menudo su r<strong>el</strong>ación <strong>con</strong> los cuestionarios es baja, tal vez <strong>por</strong>que los ítems <strong>de</strong><br />
estos provienen <strong>de</strong> <strong>con</strong>structos muy difusos e interr<strong>el</strong>acionados que a<strong>de</strong>más son evaluados<br />
subjectivamente, mientras las pruebas <strong>de</strong> laboratorio intentan acercarse a funciones mucho<br />
más d<strong>el</strong>imitadas. De todos modos, no siempre se <strong>con</strong>sigue; los tests <strong>de</strong> asociación <strong>de</strong><br />
pares su<strong>el</strong>en utilizarse <strong>para</strong> evaluar persistencia atencional pero también incluyen memoria<br />
<strong>de</strong> trabajo, y los tests <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia-in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> campo combinan percepción-<br />
<strong>atención</strong> y estrategias <strong>de</strong> procesamiento <strong>de</strong> la información (al igual que <strong>el</strong> tests <strong>de</strong> Caras y<br />
otros similares). Incluso <strong>el</strong> propio CPT, según los parámetros estimulares que presente,<br />
pue<strong>de</strong> evaluar <strong>atención</strong> sostenida, vigilancia o <strong>atención</strong> s<strong>el</strong>ectiva.<br />
En los tests <strong>de</strong> int<strong>el</strong>igencia, especialmente las escalas <strong>de</strong> Weschler, <strong>el</strong> rendimiento <strong>de</strong><br />
los niños hiperactivos es similar a los que presentan “dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aprendizaje”. Es<br />
<strong>de</strong>cir, presentan un CI <strong>de</strong>ntro d<strong>el</strong> intervalo <strong>de</strong> normalidad (eso sí, <strong>con</strong> ten<strong>de</strong>ncia a ser bajo)<br />
y sin embargo <strong>el</strong> rendimiento académico y cognitivo es muy inferior al esperado. Entre los<br />
tests <strong>de</strong> rendimiento podríamos <strong>de</strong>stacar, en nuestro país, <strong>el</strong> ITPA, <strong>el</strong> TALE y otras pruebas<br />
<strong>de</strong> niv<strong>el</strong>, que en Estados Unidos son mucho más habituales. Sobre las pruebas <strong>de</strong><br />
rendimiento, incluído <strong>el</strong> que refieren los maestros, los niños hiperactivos su<strong>el</strong>en estar entre<br />
1,5 y 2 <strong>de</strong>sviaciones estándar <strong>por</strong> <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la media. Hay que tener cuidado en <strong>el</strong><br />
diagnóstico en no <strong>de</strong>finir como hiperactivo a un niño que, <strong>por</strong> la razón que sea, presenta<br />
<strong>trastorno</strong>s <strong>de</strong> aprendizaje. Como hemos señalado anteriormente la <strong>atención</strong>-impulsividad<br />
social pue<strong>de</strong> venir <strong>con</strong>dicionada <strong>por</strong> un problema específico <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> <strong>con</strong>ocimientos, <strong>de</strong><br />
<strong>déficit</strong> en estrategias o <strong>de</strong> baja motivación hacia <strong>el</strong> aprendizaje.<br />
Los registros <strong>de</strong> observación directa son siempre costosos y laboriosos, sin<br />
embargo en todo <strong>trastorno</strong> externalizado ofrecen información muy valiosa. Por ejemplo,<br />
pue<strong>de</strong>n ayudar a <strong>de</strong>terminar <strong>el</strong> tiempo off-task d<strong>el</strong> niño, los estímulos antece<strong>de</strong>ntes y<br />
<strong>con</strong>secuentes que influyen en sus <strong>con</strong>ductas problema y, lógicamente, a valorar los<br />
progresos <strong>de</strong> la intervención. El principal problema <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> registros es, <strong>por</strong> una<br />
parte, su falta <strong>de</strong> datos normativos, al menos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la investigación y,<br />
<strong>por</strong> otra parte, <strong>el</strong> hecho <strong>de</strong> centrarse en la <strong>con</strong>ducta motora que pue<strong>de</strong> estar alterada en<br />
muchos <strong>trastorno</strong>s y estados d<strong>el</strong> niño, no sólo en la hiperactividad. En cualquier caso su<br />
utilidad clínica está fuera <strong>de</strong> toda duda. Las otras pruebas <strong>de</strong> evaluación a las que nos<br />
referíamos como “complementarias” su<strong>el</strong>en tener un carácter más “cognitivo”; se intenta<br />
obtener información sobre <strong>el</strong> locus <strong>de</strong> <strong>con</strong>trol d<strong>el</strong> niño, su estado emocional, la presencia<br />
<strong>de</strong> sintomatología ansiosa, su com<strong>por</strong>tamiento social, etc. Todo <strong>el</strong>lo en función <strong>de</strong> la gran
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 13<br />
cantidad <strong>de</strong> sintomatología asociada y subgrupos clínicos que la investigación ha<br />
<strong>con</strong>seguido establecer alre<strong>de</strong>dor d<strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> hiperactivo, y que a veces pue<strong>de</strong> resultar<br />
crucial <strong>para</strong> <strong>el</strong> tratamiento.<br />
Entramos así en la parte final <strong>de</strong> este apartado, <strong>con</strong> una revisión <strong>de</strong> los principales<br />
tratamientos utilizados en la hiperactividad. También en este caso la polémica y la<br />
<strong>con</strong>fusión están presentes. Recientemente Barkley (1998) ha diferenciado los<br />
procedimientos “eficaces” <strong>de</strong> los “no eficaces” (o no probados). Entre estos últimos<br />
incluye la estimulación vestibular, <strong>el</strong> correr, <strong>el</strong> biofeedback, <strong>el</strong> entrenamiento en r<strong>el</strong>ajación y<br />
neurofeedback, dietas variadas y psicoterapias tradicionales. Sin embargo, tal vez <strong>de</strong> modo<br />
sorpren<strong>de</strong>nte <strong>para</strong> los tiempos que corren, también incluye <strong>el</strong> tratamiento cognitivo-<br />
<strong>con</strong>ductual. Según Barkley (1998), estos son los datos más <strong>de</strong>stacados <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> más <strong>de</strong><br />
dos décadas <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong> procedimientos cognitivo-<strong>con</strong>ductuales a la impulsividad-<br />
hiperactividad:<br />
• Sólo una pequeña cantidad <strong>de</strong> estudios han sugerido algún tipo <strong>de</strong> beneficio <strong>de</strong> los<br />
procedimientos cognitivo-<strong>con</strong>ductuales <strong>con</strong> niños hiperactivos. Los estudios<br />
originales <strong>de</strong> Meichenbaum (1971) y Spivack y Shure (1974) mostrando<br />
respectivamente la “eficacia” <strong>de</strong> las autoinstrucciones y <strong>el</strong> entrenamiento en<br />
solución <strong>de</strong> problemas presentan claras <strong>de</strong>ficiencias metodológicas, que sin embargo<br />
no han sido óbice <strong>para</strong> su popularización entre la comunidad científica.<br />
Posteriormente se ha documentado ampliamente sus limitaciones.<br />
• Recientemente se ha puesto en duda alguno <strong>de</strong> los fundamentos <strong>con</strong>ceptuales más<br />
sólidos sobre los que se habían fundamentado (se refiere a la reinterpretación<br />
vygotskyana <strong>de</strong> las autoinstrucciones <strong>de</strong> Diaz y Berg, 1995).<br />
• Los estudios clásicos <strong>de</strong> metaanálisis (Baer y Nietz<strong>el</strong>, 1991; Dush, Hirt y Schroe<strong>de</strong>r,<br />
1989) sólo han podido atribuir como máximo un tercio <strong>de</strong> la variabilidad <strong>de</strong> los<br />
efectos d<strong>el</strong> tratamiento a la intervención cognitivo-<strong>con</strong>ductual.<br />
• La mayoría <strong>de</strong> las mejoras sólo afectan a medidas <strong>de</strong> laboratorio y son poco<br />
r<strong>el</strong>evantes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista clínico, a pesar <strong>de</strong> ser estadísticamente<br />
significativas. A<strong>de</strong>más son limitadas en su generalización y mantenimiento.<br />
Barkley (1998) justifica esta situación en función <strong>de</strong> su mod<strong>el</strong>o <strong>con</strong>ceptual <strong>de</strong><br />
referencia, y los avances en la etiología <strong>de</strong> la hiperactividad, especialmente en <strong>el</strong> ámbito <strong>de</strong><br />
la bioquímica y la genética. El autor ve lógico que dada la mayor <strong>con</strong>tribución genética, y<br />
su base neurológica, es <strong>de</strong> suponer que las terapéuticas sólo podran ser limitadas en sus<br />
logros. Esto se justifica, <strong>de</strong> acuerdo <strong>con</strong> <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o d<strong>el</strong> autor, en que <strong>el</strong> <strong>trastorno</strong> hiperactivo<br />
no resulta <strong>de</strong> una falta <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s o <strong>de</strong> su <strong>con</strong>ocimiento, que es precisamente <strong>el</strong>
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 14<br />
objetivo <strong>de</strong> muchas intervenciones cognitivo-<strong>con</strong>ductuales o programas educativos. La<br />
hiperactividad es un “<strong>trastorno</strong> <strong>de</strong> la ejecución”; pero <strong>el</strong>lo significa que más que un<br />
problema <strong>de</strong> saber “qué o cómo” hacerlo, la dificultad estriba en “cuándo” hacerlo. Así,<br />
igual que otros pacientes <strong>con</strong> lesiones en lóbulos frontales, se produce una disociación<br />
entre pensamiento y acción, <strong>por</strong> alguna razón no pue<strong>de</strong>n llevarse a cabo los pasos<br />
necesarios <strong>para</strong> <strong>de</strong>sarrollar correctamente una <strong>con</strong>ducta, a pesar <strong>de</strong> <strong>con</strong>ocerse. Es <strong>por</strong> eso<br />
que padres y educadores se quejan <strong>de</strong> que <strong>el</strong> niño cuando “quiere” pue<strong>de</strong> hacer su cama,<br />
sumar, leer o jugar sin molestar. Pero evi<strong>de</strong>ntemente no es un problema <strong>de</strong> volición sino <strong>de</strong><br />
<strong>déficit</strong> motivacional y <strong>de</strong> autorregulación.<br />
Según Barkley (1998, p. 71) <strong>el</strong> entrenamiento en resolución <strong>de</strong> problemas, o en<br />
habilida<strong>de</strong>s sociales (<strong>con</strong> mod<strong>el</strong>ado, percepción <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más, d<strong>el</strong><br />
propio estado <strong>de</strong> ánimo, etc.) ofrecen un sobreentrenamiento en estrategias y repertorios<br />
<strong>con</strong>ductuales que <strong>el</strong> niño hiperactivo ya <strong>con</strong>oce en mayor o menor grado, pero que no<br />
ejecuta en <strong>el</strong> momento o<strong>por</strong>tuno. Su problema no es que no sepa que hay que preveer<br />
<strong>con</strong>secuencias <strong>de</strong> las <strong>con</strong>ductas (que es más adaptativo pedir la p<strong>el</strong>ota <strong>por</strong> favor que<br />
arrebatarla <strong>por</strong> la fueza, hacer los <strong>de</strong>beres <strong>para</strong> evitar <strong>el</strong> castigo <strong>de</strong> papá, etc.), sino que no<br />
lo hace. Por su parte, aunque <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o <strong>de</strong> Barkley re<strong>con</strong>oce un retraso en la<br />
interiorización d<strong>el</strong> habla y en su función directiva, <strong>el</strong>lo no implica que las autoinstrucciones<br />
<strong>de</strong>ban ser especialmente útiles en la hiperactividad. El problema clave no es que este<br />
proceso esté poco <strong>de</strong>sarrollado, sino que aunque se potencie (como se intenta <strong>con</strong> las<br />
autoinstruciones) siempre tendrá, <strong>por</strong> razones neurológicas, un menor impacto sobre la<br />
autorregulación d<strong>el</strong> niño hiperactivo d<strong>el</strong> que se observa en niños normales.<br />
Aunque <strong>de</strong> un modo menos tajante otros autores, como Wicks-N<strong>el</strong>son e Isra<strong>el</strong><br />
(1997), coinci<strong>de</strong>n en <strong>de</strong>stacar las limitaciones atribuibles a la intervención cognitivo-<br />
<strong>con</strong>ductual. Incluso también lo ha hecho uno <strong>de</strong> los autores que más ha <strong>con</strong>tribuido a<br />
<strong>de</strong>sarrollar este enfoque en la infancia, especialmente <strong>para</strong> <strong>el</strong> tratamiento <strong>de</strong> la<br />
impulsividad-hiperactividad: Phillip Kendall. Kendall y Brasw<strong>el</strong>l (1993, p. 51) re<strong>con</strong>ocen<br />
que la intervención cognitivo-<strong>con</strong>ductual (exceptuando <strong>el</strong> entrenamiento en auto<strong>con</strong>trol)<br />
pue<strong>de</strong> resultar bastante limitada en niños hiperactivos. Sólo cuando se acompaña <strong>de</strong><br />
entrenamiento <strong>para</strong> padres y maestros pue<strong>de</strong> ser útil, o <strong>para</strong> casos <strong>de</strong> dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
aprendizaje don<strong>de</strong> más que habilida<strong>de</strong>s básicas (<strong>déficit</strong>s específicos) se hallan afectadas<br />
habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> or<strong>de</strong>n superior (organización d<strong>el</strong> trabajo y d<strong>el</strong> pensamiento). Más<br />
recientemente Kendall y Panich<strong>el</strong>li (1995) opinan que la impulsividad cognitiva es la que<br />
más pue<strong>de</strong> beneficarse <strong>de</strong> las técnicas cognitivas (véase también Bornas y Servera, 1996 y<br />
Servera 1992), pero dicha impulsividad no es fundamental en todos los casos <strong>de</strong><br />
hiperactividad (lo es mucho más la social o motora). Hinshaw y Erhardt (1993) también
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 15<br />
<strong>de</strong>fien<strong>de</strong>n que los casos <strong>de</strong> hiperactividad don<strong>de</strong> hay componente agresivo las técnicas<br />
cognitivas pue<strong>de</strong>n jugar un pap<strong>el</strong> positivo especialmente en <strong>el</strong> <strong>con</strong>trol <strong>de</strong> la furia, es <strong>de</strong>cir,<br />
<strong>para</strong> otro efecto colateral d<strong>el</strong> <strong>trastorno</strong>.<br />
De todos modos, Brasw<strong>el</strong>l y Bloomquist (1991) publicaron un manual <strong>para</strong> <strong>el</strong><br />
tratamiento cognitivo-<strong>con</strong>ductual <strong>de</strong> la hiperactividad, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista d<strong>el</strong> niño<br />
como <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong> padres y educadores, en don<strong>de</strong>, aún re<strong>con</strong>ociéndose las<br />
limitaciones que <strong>el</strong> propio Bark<strong>el</strong>y apunta ya en <strong>el</strong> prólogo d<strong>el</strong> libro, se ofrece una revisión<br />
y un mod<strong>el</strong>o teórico que justifican este tipo <strong>de</strong> técnicas. El mod<strong>el</strong>o basado en aspectos<br />
“ecológicos y evolutivos” incluye un entrenamiento en habilida<strong>de</strong>s <strong>para</strong> <strong>el</strong> niño,<br />
formación cognitivo-<strong>con</strong>ductual <strong>para</strong> la familia y los padres y, finalmente, aspectos<br />
r<strong>el</strong>evantes en <strong>el</strong> ámbito escolar. En realidad se trata <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> tratamiento <strong>con</strong><br />
técnicas operantes, <strong>de</strong> auto<strong>con</strong>trol, habilida<strong>de</strong>s sociales, autoinstrucciones y solución <strong>de</strong><br />
problemas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> otras variables <strong>de</strong> tipo educativo <strong>de</strong> sólida estructura teórica, aunque<br />
bien es verdad que posteriormente no han aparecido excesivos datos que apoyen <strong>el</strong> peso<br />
específico <strong>de</strong> la intervención cognitiva sobre todo <strong>el</strong> proceso.<br />
La postura <strong>de</strong> Barkley, crítica pero más <strong>con</strong><strong>de</strong>scendiente <strong>con</strong> la intervención<br />
cognitiva a principios <strong>de</strong> la década, es en la actualidad mucho más pesimista. En función<br />
<strong>de</strong> su mod<strong>el</strong>o (Barkley, 1997a; 1998) <strong>el</strong> tratamiento psicológico <strong>de</strong> la hiperactividad <strong>de</strong>be<br />
orientarse a establecer asistencia en <strong>el</strong> momento clave en que <strong>el</strong> niño necesita implementar<br />
una <strong>con</strong>ducta en un <strong>de</strong>terminado ambiente, es <strong>de</strong>cir, en <strong>el</strong> momento <strong>de</strong> la “performance”<br />
y, a<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>be poner los medios <strong>para</strong> incidir en <strong>el</strong> mantenimiento a lo largo d<strong>el</strong> tiempo <strong>de</strong><br />
esta ejecución. Ese tratamiento i<strong>de</strong>al, que muy probablemente seguiría siendo paliativo, se<br />
aleja <strong>de</strong> los propósitos habituales <strong>de</strong> las técnicas cognitivo-<strong>con</strong>ductuales y <strong>de</strong>bería<br />
<strong>con</strong>templar estos tres factores básicos:<br />
1. Dado que <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> autorregulación <strong>de</strong> la <strong>con</strong>ducta a través d<strong>el</strong> habla privada<br />
está menos <strong>de</strong>sarrollado en niños hiperactivos y, a<strong>de</strong>más, siempre será menos eficaz<br />
que en <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> niños normales, <strong>el</strong> ambiente <strong>de</strong>be estructurase <strong>de</strong> manera que<br />
provea estímulos y señales <strong>para</strong> favorecer, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fuera, la regulación <strong>de</strong> la <strong>con</strong>ducta.<br />
2. La incapacidad <strong>de</strong> organización <strong>con</strong>ductual <strong>de</strong> los niños hiperactivos, tanto en <strong>el</strong><br />
momento como a lo largo d<strong>el</strong> tiempo, es un aspecto clave <strong>de</strong> su problemática. Su<br />
<strong>con</strong>ducta <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> manera extrema <strong>de</strong> las <strong>con</strong>tingencias inmediatas o cercanas, y<br />
parecen no po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>sarrollar <strong>de</strong> manera interna objetivos y expectativas sobre<br />
eventos futuros. Por tanto, se les <strong>de</strong>be ayudar a tener representaciones externas <strong>de</strong>
<strong>Apuntes</strong> <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>TDAH</strong>, 16<br />
las <strong>con</strong>tingencias futuras, ya sea <strong>por</strong> sistemas que les permitan tener visibles esos<br />
eventos o <strong>con</strong> ayuda <strong>de</strong> sus educadores.<br />
3. Dado que los niños hiperactivos presentan un <strong>déficit</strong> en motivación interna,<br />
especialmente en la generación <strong>de</strong> <strong>con</strong>ductas gobernadas <strong>por</strong> reglas que les pue<strong>de</strong>n<br />
llevar a <strong>con</strong>seguir objetivos, <strong>de</strong>beremos pro<strong>por</strong>cionarles fuentes <strong>de</strong> motivación<br />
externa. El autor se refiere a programas <strong>de</strong> e<strong>con</strong>omía <strong>de</strong> fichas, u otros que utilicen<br />
reforzadores secundarios <strong>con</strong> frecuencia. De esta manera <strong>el</strong> niño pue<strong>de</strong> trabajar <strong>con</strong><br />
un niv<strong>el</strong> más alto <strong>de</strong> motivación y, en cierto modo, apren<strong>de</strong>r a <strong>de</strong>morar <strong>el</strong> reforzador<br />
primario.<br />
De un modo más <strong>con</strong>creto, Barkley (1998) opina que los únicos tratamientos que<br />
han probado ser eficaces en <strong>el</strong> tratamiento <strong>de</strong> niños hiperactivos son: los psicofármacos, <strong>el</strong><br />
entrenamiento <strong>de</strong> padres en manejo <strong>de</strong> <strong>con</strong>tingencias, las técnicas <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong><br />
<strong>con</strong>tingencias aplicadas en <strong>el</strong> aula y procedimientos combinados o multimodales. A <strong>el</strong>lo<br />
hay que añadir los programas <strong>de</strong> educación especial (regulados <strong>por</strong> ley en Estados<br />
Unidos) que cada estado, población o escu<strong>el</strong>a pue<strong>de</strong> poner en marcha. Ninguno <strong>de</strong> los<br />
tratamientos es curativo: “su valor se r<strong>el</strong>aciona o bien <strong>con</strong> la reducción tem<strong>por</strong>al <strong>de</strong> los<br />
niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> sintomatología o bien <strong>con</strong> la mejora <strong>de</strong> problemas r<strong>el</strong>acionados, emocionales,<br />
<strong>con</strong>ductuales... o <strong>de</strong> rendimiento académico “(Barkley, 1998, p. 72). Su retirada su<strong>el</strong>e<br />
com<strong>por</strong>tar un regreso más o menos significativo a la línea base, y <strong>por</strong> tanto se trata en<br />
todos los casos <strong>de</strong> intervenciones prolongadas.