Apuntes para el trastorno por déficit de atención con ... - Still-TDAH

Apuntes para el TDAH, 1
Apuntes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Mateu Servera. Dept Psicologia. Universitat de les Illes Balears
Terapia de conducta en la infancia. Curso 1999/2000.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), o más brevemente el
trastorno hiperactivo, es una etiqueta diagnóstica que identifica a niños que presentan
problemas atencionales, de impulsividad y de sobreactividad motora. Se trata de una
población heterógenea, con grandes diferencias en su sintomatología y que además
presenta frecuentemente otros trastornos asociados.
La historia de la hiperactividad transcurre pareja a la de este siglo, desde que en 1902
sir George Still la definiera en el Royal College of Psysicians, en Londres. Y la verdad es
que los criterios clínicos no han sufrido grandes cambios, tal vez únicamente su mayor
“cognitivización” en nuestros días, pero lo que sí ha variado drásticamente ha sido su
conceptualización. Hasta los años sesenta prevaleció el modelo de la “disfunción cerebral
mínima” otorgando un papel predominante a los factores neurológicos como responsables
de todas las alteraciones observadas. En la década de los sesenta se produce una reacción
ambientalista, especialmente en Estados Unidos (poco seguida en Europa, especialmente
en la Gran Bretaña), atacando las hipótesis biologistas y centrándose en las conductas
manifiestas, su evaluación, su análisis funcional y su tratamiento conductual. En la década
de los setenta, los trabajos de Virginia Douglas revolucionan la conceptualización del
trastorno: se abandona la sobreactividad motora como síntoma clave, y en general los
aspectos conductuales, y se entra de lleno en la parte más cognitiva. Se define el trastorno
por déficit de atención (separado de la “hiperactividad” tal y como se había entendido
hasta ese momento), y se integra en el marco del procesamiento de la información. La
década de los ochenta es el auge de los criterios clínicos y los sistemas de evaluación, con
continuos, y a veces dramáticos, cambios en las sucesivas revisiones de los manuales
psiquiátricos. La década de los noventa ha supuesto una síntesis de todas las anteriores,
con esfuerzos para comprobar experimentalmente las distintas hipótesis explicativas que
han pervivido a lo largo de este tiempo, los distintos tratamientos y los distintos
procedimientos de evaluación. El modelo motivacional y de autorregulación de Russell
Barkley se impone como marco teórico y de tratamiento de referencia, no sin que muchas
polémicas continuen abiertas entre los especialistas.
Sin embargo, como comentábamos, todos los manuales al uso, tanto actuales como
los más clásicos, coinciden bastante en la definición de la hiperatividad. Ésta se articula en
función de tres criterios: inatención, impulsividad y sobreactividad (Barkley, 1990;

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Wicks-Nelson e Israel, 1997). Sin embargo, ni su conceptualización, ni las relaciones que
guardan entre sí parecen estar del todo claras. De hecho, Barkley (1990, p. 40) se refiere a
la aproximación a esta triple sintomatología como la "santísima trinidad" haciéndose eco
de las dificultades conceptuales que conlleva. Entre ellas sin duda su naturaleza
multidimensional es la que más claramente ha provocado un cierto estado de confusión. La
atención puede entenderse como el "proceso psicológico implicado directamente en los
mecanismos de selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica"
(López Soler y Garcia, 1997, p.18). La cuestión es que la atención selectiva, la dividida y la
sostenida (las tres funciones clave en el ámbito clínico) pueden funcionar por separado e
implicar aspectos cognitivos diferentes. Más aún, la idea de definir un “déficit de
atención” que implícitamente señala una alteración real en alguna de las funciones de la
actividad atentiva también se contrapone a la noción de “problema de atención”, es decir,
conductas inatentivas que podemos exhibir por cansancio, enfermedad, falta de motivación,
falta de comprensión, problema comportamental, etc. En la actualidad, como destacan
Wicks-Nelson e Israel (1997, p. 210), "los investigadores no han sido capaces de
identificar un déficit específico de atención en el trastorno hiperactivo", si bien las
distintas investigaciones centradas fundamentalmente en la atención selectiva y la sostenida
concluyen que es en ésta última donde es más probable diferenciar a los niños hiperactivos
de los normales.
La atención sostenida, es decir, la capacidad para mantenerse concentrado sobre
tareas largas y rutinarias, sin presencia de reforzadores inmediatos, es uno de los
principales déficits de la hiperactividad, pero con muchos matices. Por ejemplo, ello
implica que no estamos necesariamente ante un problema de distracción (tal vez los niños
hiperactivos se distraen más que los normales pero no de un modo especialmente
significativo), ni exclusivamente cognitivo (si la tarea permite obtener reforzadores
inmediatos o existen “prompts” que recuerdan al niño hiperactivo sus objetivos el déficit
ya no es tan acusado), pero que se relaciona con múltiples factores implicados en la
capacidad de rendimiento.
La impulsividad es el segundo vértice de la conceptualización de la hiperactividad.
En términos generales podríamos definirla como un déficit en la inhibicion de la conducta,
manifestada como un “actuar sin pensar”. Sin embargo presenta un carácter
multidimensional más complejo (para una revisión veáse Bornas y Servera, 1996). En
términos genéricos la cuestión clave está es distinguir o unificar una "impulsividad social"
de una "impulsividad cognitiva". La primera, al menos por lo que respecta al ámbito de la
hiperactividad, se vería reflejada en conductas tales como incapacidad del niño para esperar
su turno en situaciones académicas o de juego, toma de riesgos innecesarios que le lleva a

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padecer caídas y lesiones en mayor número, poca tolerancia a la frustración, lo que provoca
conductas ansiosas y destructivas, incapacidad para trabajar en tareas donde los
reforzadores aparecen lejanos y dificultades para seguir instrucciones o mantener la
adherencia a las mismas en ausencia del estímulo que las genera.
La impulsividad "cognitiva" ha recibido la máxima atención con el desarrollo del
estilo cognitivo "reflexividad-impulsividad" (R-I) (véase una revisión en Bornas y Servera,
1996) que, a pesar de sus múltiples controversias metodológicas, desde hace más de treinta
años es una de las variables más relacionadas con los problemas de rendimiento escolar.
En su definición más restringida indica una tendencia a responder rápido y cometer más
errores en tareas donde está presente la incertidumbre de repuesta (la mayoría del ámbito
académico). En sentido más amplio indica un estilo de procesamiento de la información
holístico (en contraste con el reflexivo más analítico) asociado con un déficit en el
desarrollo de determinadas estrategias de solución de problemas.
¿Cuál es la impulsividad característica de los niños hiperactivos? o, más simple aún,
¿cuál es la relación entre ambos tipos de impulsividad?. En principo no disponemos de
una respuesta definitiva para ninguna de las dos preguntas. A mediados de los años
ochenta en una revisión clásica sobre el tema, Milich y Kramer (1985) aseguraban que
había base para aceptar de modo independiente los dos tipos de impulsividad. De hecho,
los trabajos con niños hiperactivos relacionan a éstos mucho más claramente con la
impulsividad motora o social. La cuestión es todavía polémica, pero ciertamente parece ser
que los niños claramente hiperactivos no se muestran impulsivos sobre las tareas de
incertidumbre de respuesta que miden el estilo reflexividad-impulsividad, sino más bien
lentos-inexactos.
La sobreactividad podríamos definirla como la presencia de niveles excesivos para la
edad del niño de actividad motora o verbal. Aunque este es, en teoría, el conjunto de
conductas que da nombre al trastorno, no está claro que los niveles de actividad distingan
perfectamente la hiperactividad de otros trastornos infantiles, ni que los niños hiperactivos
siempre se muestren más activos que los normales. La sobreactividad motora, excepto en
casos graves donde suele darse algún tipo de alteración neurológica, fundamentalmente se
desencadena ante determinadas situaciones o tareas que requieren atención y esfuerzo y
cada vez parece más claro que es consecuencia y no causa de los problemas "cognitivos"
de los niños hiperactivos.
Los problemas de conceptualización clínica de la hiperactividad también se extienden
a su problemática asociada, que en muchos casos casi es más preocupante que los
síntomas primarios. Esta problemática se concentra en estas áreas: trastornos de conducta,

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dificultades de aprendizaje y déficits cognitivos, trastornos emocionales con baja
autoestima y problemas de relación social.
Los trastornos de conducta son extremadamente frecuentes en los niños
hiperactivos, casi la mitad de ellos podrían recibir también el diagnóstico de conducta
disocial, o al menos presentan problemas de testadurez, conducta desafiante, rechazo a las
órdenes, rabietas y agresividad verbal. Entre los adolescentes estas conductas evolucionan
a mentiras, robos, absentismo escolar y en menor grado agresividad física.
En el campo escolar, la mayoría de niños hiperactivos presentan peores puntuaciones
en los tests de inteligencia y en las tareas de rendimiento. Por ejemplo, los datos señalan
que el rendimiento de estos niños sobre tests de inteligencia acostumbra a ser entre siete y
quince puntos inferior a grupos control, incluso ejerciendo un control sobre los déficits
atencionales-impulsividad que les son característicos (por ejemplo, Barkley, DuPaul y
McMurray, 1990). Los problemas de rendimiento académico y dificultades de aprendizaje
también se relacionan claramente con la hiperactividad. En estudios con pruebas de
rendimiento estandarizadas las puntuaciones de los niños hiperactivos acostumbran a estar
1,5 desviaciones estándar por debajo de la media. De todos modos, hay que señalar que
una característica muy importante del rendimiento de los niños hiperactivos, y que a veces
se usa como criterio diferencial de los trastornos de aprendizaje, es su gran variabilidad.
En cuanto a la presencia de déficits cognitivos la mayoría de los trabajos se han
centrado en los procesos implicados en la resolución de problemas: desde la identificación
de las demandas, pasando por la generación de alternativas de solución y especialmente en
la evaluación de consecuencias y la planificación de la acción. Meichenbaum (1985) centra
el déficit de los niños hiperactivos en los procesos de autorregulación ejercidos por el
habla: existe una incapacidad para controlar aspectos emocionales que entorpecen el
rendimiento y a la vez no se generan las autoinstrucciones adecuadas para inhibir
conductas y controlar la acción. Además, las características comportamentales de estos
niños impiden el desarrollo de dos procesos básicos: la automatización de tareas (parece
como si siempre empezaran de "nuevo") y los esquemas cognitivos, es decir, formas de
procesar la información basadas en la reflexión, la adopción de estrategias adaptativas, etc..
Por último, también hay que señalar que los niños hiperactivos suelen presentar
trastornos emocionales y de relación: cambios de estado de ánimo, síntomas de ansiedad,
somatizaciones y baja autoestima, con rechazo social por parte de sus compañeros y un
locus de control externo.
Las causas de la hiperactividad no están claras, a pesar de la multitud de trabajos en
este sentido. La complejidad del tema revierte en los modelos explicativos que, como

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veremos más adelante, necesitan apoyarse en múltiples variables. En primer lugar, cabe
remarcar que la naturaleza neurológica del trastorno apuntada ya desde sus inicios está
ampliamente aceptada, si bien no del todo delimitada. De modo sintético estas son sus
principales conclusiones:
• La hipótesis del daño cerebral propuesta a finales de la década de los años cuarenta
y vigente décadas después prácticamente está descartada puesto que no se han
encontrado evidencias claras. Algo parecido pasa con el término “disfunción
mínima cerebral” excesivamente laxo y falto de consistencia cuando se aplica a la
hiperactividad.
• Se acepta que sólo el 5% de niños hiperactivos presenta anomalías claramente
detectables por las técnicas de evaluación neurológica actuales, sin embargo, es
verdad que a través de potenciales evocados y neuroimágenes es más frecuente
encontrar algunas “irregularidades”.
• Los niños hiperactivos presentan una infraactivación cortical difícil de diagnosticar
objetivamente pero susceptible al tratamiento con estimulantes y visible a veces con
otras medidas indirectas (en respuestas autónomas y en el EEG).
• Los estudios bioquímicos señalan la posible implicación de varios
neurotransmisores: dopamina y norepinefrina, sin que de momento puede hablarse
de relación causal.
• Los problemas de la hiperactividad se han centrado desde hace tiempo en la
conexión orbito-prefrontal: se han descubierto menor actividad eléctrica, menor flujo
sanguíneo y menor disponibilidad de dopamina.
• A partir de 1994 (véase Barkley, 1998) la aplicación de técnicas de neuroimágen por
resonancia magnética ha mostrado la relación de la hiperactividad con una
disminución del volumen estructural del córtex prefronal derecho, el núcleo estriado,
el cuerpo calloso y el cerebelo derecho. En general zonas que sabemos implicadas
en la capacidad de inhibición conductual y en el funcionamiento de los procesos
cognitivos superiores.
Los estudios genéticos han mostrado, de modo consistente, que la hiperactividad se
halla muy determinada por la herencia. En estudios comparativos de la influencia genética
y ambiental se asume que el 80% de la variabilidad en puntuaciones de intatención,
impulsividad y sobreactividad cabe atribuirla a los genes. En estos últimos dos años
investigadores del grupo de Barkley ya están trabajando sobre dos genes específicos
(implicados en el funcionamiento de la dopamina) como responsables directos de esta
variabilidad (véase Barkley, 1998).

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Otras hipótesis causales de la hiperactividad, más o menos populares, como la
presencia de plomo ambiental, el azúcar o ciertos aditivos no han demostrado tener una
implicación directa clara (el plomo ambiental ciertamente es nocivo, pero a nivel de salud
en general). En cambio sí que se han establecido factores de riesgo como son, por ejemplo,
el bajo peso al nacer (más aún si se asocia a prematuridad o a consumo excesivo de tabaco,
alcohol o drogas por parte de la madre), el sufrimiento fetal o el síndrome del cromosoma
X frágil.
Los factores ambientales y cognitivos se fundamentan más bien en hipótesis que en
datos contrastados. Entre los factores ambientales implicados destaca fundamentalmente
los educativos: inconsistencia en los sistemas de disciplina, interacciones negativas padres-
hijos y programas de reforzamiento inadeducados. Entre los cognitivos es evidente que la
hiperactividad refiere un déficit (décalage) madurativo importante que se expresa en
problemas de aprendizaje y estrategias de procesamiento de la información más
rudimentarias (además de problemas de lenguaje y de coordinación motora). A pesar de su
condición hipotética, son pocos los que dudan que aún aceptando un origen genético o
neurológico de la hiperactividad los factores ambientales juegan un papel modulador
fundamental, tanto para aminorar el impacto del trastorno como para ampliarlo.
Los modelos explicativos de la hiperactividad son muy variados y, dados los
múltiples factores implicados en su instauración, complejos. En nuestro caso vamos a
destacar dos: el modelo atencional de Virginia Douglas y el modelo de autorregulación de
Russell Barkley.
En los primeros años de la década de los setenta, Virginia Douglas y su equipo del
Instituto McGill de Canadá revolucionaron el concepto de hiperactividad y fueron los
responsables de que se acuñasen las categorias de "trastorno por déficit atencional con y
sin hiperactividad". Se presentaron estudios experimentales con datos sorprendentes: los
niños hiperactivos no tenían necesariamente que presentar dificultades de aprendizaje
atribuíbles a problemas de audición, memoria a corto plazo u otros habituales en estos
casos. Tampoco su sobreactividad motora les distinguía claramente de otros trastornos ni
incluso de otros niños normales. Además, no era necesario ningún tipo de estímulo
distractor para que surgiesen sus problemas de atención sostenida (cualquier tarea de
vigilancia o atención sostenida que exigiese rendimiento continuado era suficiente) y, por
otra parte, en condiciones lúdicas no mostraban más distractibilidad que los otros niños.
Finalmente también se apuntó que su rendimiento sobre estas tareas de vigilancia podía
mejorar mucho con programas de reforzamiento continuo e inmediato, y también con el
uso de fármacos estimulantes.

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A partir de estos datos el modelo atencional de Douglas se fue gestando, cada vez
más orientado al ámbito del procesamiento de la información, sobre estas premisas (véase,
por ejemplo, Douglas, 1984): los niños que padecen "hiperactividad" normalmente parten
de unas predisposiciones básicas interrelacionadas. Podemos resumirlas en cuatro: (1) una
incapacidad para dedicar atención y esfuerzo a tareas complejas, (2) una tendencia a la
búsqueda de estimulación y gratificación inmediata, que se complementa con una falta de
impacto de estímulos aversivos que en la mayoría de niños producen modificaciones de
comportamiento (3) poca capacidad para inhibir respuestas impulsivas y (4) poca
capacidad para regular la activación que requiere la resolución de determinadas tareas.
Estas predisposiciones pueden deberse a factores constitucionales o a factores
sociofamiliares (especialmente de tipo educativo). La presencia de estas características en
el comportamiento del niño, por otro lado visibles ya desde los primeros años, inducen o
se relacionan con una deficiencias secundarias normalmente manifestadas al inicio de la
edad escolar. La interrelación déficit en atención sostenida-impulsividad provoca una serie
de deficiencias secundarias a lo largo de la escolarización: un pobre desarrollo de
estrategias cognitivas superiores, una baja capacidad de rendimiento y de interés ante
tareas mínimamente complicadas que podría entenderse como una falta de motivación
intrínseca y, por último, déficits metacognitivos, es decir, una falta de capacidad para
analizar, aplicar y modificar las estrategias de solución de problemas que puedan haber
adquirido, con lo cual su conducta estratégica es rígida y poco adaptativa.
Estas deficiencias secundaria llevan a estos niños a continuas experiencias de
fracaso. Estos fracasos, que pueden ser más o menos generalizados en el ámbito educativo
y social, afectan drásticamente a las predisposiciones básicas del niño cerrando una espiral
de influencia. Ahora esas predisposiciones acaban convirtiéndose en déficits característicos
de su funcionamiento. Y, entre todos ellos, el más relevante (y que mejor les diferencia) es
la falta de esfuerzo, organización y mantenimiento de la atención. También presentan
problemas de impulsividad y desinhibición, pero de modo secundario a sus problemas
atencionales y búsqueda de estimulación. De este modo se contribuyó decisivamente a la
creación de un trastorno por déficit de atención, sin necesidad de sobreactividad motora, y
con un predominio del proceso de evaluación y tratamiento centrado en los procesos
atencionales.
A mediados de los años ochenta surgió una visión "herética", tal como la califica su
actual impulsor, R. Barkley (1990, p. 26; Barkley, 1997a), del trastorno hiperactivo
centrada inicialmente en la presencia de déficits motivacionales como la raiz principal del
problema y, actualmente, en la interrelación entre la desinhibición conductual y los déficits
en las funciones cognitivas ejecutivas.

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El punto de partida del autor son los déficits que presentan los niños hiperactivos en
sus respuestas a las consecuencias ambientales. Es decir, los reforzadores positivos y
aversivos que controlan el comportamiento se muestran mucho menos efectivos con estos
niños. El origen del modelo se remonta a la concepción skinneriana de la atención y la
impulsividad. Skinner (1953) realizó un análisis de la atención, la impulsividad y el
autocontrol desde el punto de vista del control de estímulos: la atención puede definirse
como la relación entre un estímulo ambiental y la conducta del individuo, la impulsividad
es una respuesta rápida e incorrecta ante las demandas de un estímulo y la falta de
autocontrol es una incapacidad para postergar eventos o reforzadores. Barkley (1990)
recupera esta idea como punto de partida pero le da un nuevo enfoque: aunque las
conductas hiperactivas se pueden representar como fallos en la relación entre eventos
estimulares y conducta del niño, no debemos otorgar un papel causal a lo que es un
problema correlacional. Un análisis funcional del trastorno debe permitirnos determinar
qué tipo de tareas o estímulos son los más problemáticos para estos niños, y qué tipo de
consecuencias se dan para que ellos no puedan mantener un nivel adecuado de respuesta y
esfuerzo.
En relación a las condiciones estimulares precipitantes Barkley (1990) recupera el
concepto de "conductas gobernadas por reglas" para definir un tipo de situación que
desencadena de modo sistemático las dificultades del niño hiperactivo. La conducta
gobernada por reglas se da en respuesta a un estímulo verbal precedente, y se acomoda a
las condiciones (reglas) que éste determina (véase Hayes, 1989, para una extensa revisión
de este concepto). La mera observación del comportamiento del niño hiperactivo nos
induce a pensar que es en este tipo de situaciones cuando se agudizan sus problemas: tal
vez no específicamente en el cumplimiento de la conducta reglada, sino en su
mantenimiento en ausencia del estímulo que la ha desencadenado.
En cuanto a las causas por las que ciertos estímulos socialmente relevantes no
consiguen elicitar las conductas deseadas en algunos niños, Barkley (1990), tras una
extensa revisión, señala dos: (1) un efecto inusualmente rápido de habituación o saciación
ante los reforzadores y (2) una respuesta anormal a los programas de reforzamiento (por
ejemplo, los parciales) que mantienen la conducta a largo plazo. El apoyo fundamental
para estas dos causas proviene de la investigación neurológica: Zentall (1985) encontró
datos a favor de unos umbrales de activación por estimulación más elevados en los niños
hiperactivos, por tanto cuando decrece el nivel de estimulación ambiental las conductas
inatencionales e hiperactivas serían un sistema de compensación. Haenlein y Caul (1987)
suponen que los umbrales de reforzamiento dentro del sistema cortical pueden ser

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demasiado altos, de modo que el mismo tipo o la misma cantidad de reforzadores positivos
tiene efectos más débiles para los niños hiperactivos en comparación con los niños
normales. Por último, Quay (1988) ha argumentado que la hiperactividad puede deberse a
un decremento en la actividad del sistema cerebral de inhibición conductual, de modo que
el castigo o su amenaza no consigue inhibir o regular conductas como en los demás niños.
Por consiguiente, según Barkley (1990), estas alteraciones neurológicas podrían explicar,
al menos en parte, porque los programas de reforzamiento no consiguen el control
esperado sobre el comportamiento del niño hiperactivo, y porque éstos presentan efectos
tan rápidos de habituación o saciación, necesidad de cambio continuo de tareas y
sobreactividad. Estos efectos conductuales pueden insertarse en el marco de las
"conductas gobernadas por reglas" que antes comentábamos, configurando un modelo
motivacional complejo.
La investigación a lo largo de esta década ha permitido una evolución del modelo
hacia el ámbito de la autorregulación. La complejidad de todos los déficits observados en
los niños hiperactivos los resume actualmente Barkley (1997a) en su concepto de
“desinhibición conductual”, que a su vez se relaciona con disfunciones en los procesos
cognitivos ejecutivos. La desinhibición conductual se expresa en tres procesos: (a) la
incapacidad para inhibir respuestas “prepotentes”, es decir, aquellas en las que el
reforzador està disponible al momento o que tienen una elevada probabilidad de
ocurrencia; (b) el mantenimiento de respuestas a pesar de demostrarse ineficaces; y (c) el
pobre control de interferencia, es decir, la incapacidad para demorar respuestas y dirigirse
a objetivos más lejanos. Esta incapacidad, de raiz neurológica, interactúa con factores
ambientales para provocar déficits en las funciones ejecutivas, que se pueden resumir de
este modo: débil memoria de trabajo (no se retienen eventos en la mente), retraso en la
internalización del habla (afecta al control, a los procesos de solución de problemas y a
otras habilidades como la lectura y la reflexión), una inmadurez en los procesos de
autorregulación (de la activación, el afecto y la motivación) y, finalmente, una
“reconstitución dañada”, es decir, problemas en la capacidad para sintetizar
acontecimientos y cadenas conductuales (poca capacidad de análisis). El resultado de este
complejo sistema de interacciones son niños inantentos, impulsivos, sobreactivos, con
poco autocontrol, problemas de aprendizaje y comportamentales.
El diagnóstico y la evaluación de la hiperactividad, que óbviamente son temas clave
en cualquier trastorno clínico, también se han resentido de todos los problemas
conceptuales y metodológicos que hemos comentado hasta ahora. Para darse cuenta de
ello basta con poner un poco de atención a la evolución de dicho diagnóstico en las

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sucesivas versiones del DSM (e incluso si se hace de modo comparativo con los ICE de la
OMS). En el DSM-III se rompió con la etiqueta de “reacción hiperkinética” y triunfaron
las tesis de V. Douglas; se acuña el término “trastorno por déficit de atención” con dos
posibilidades diagnósticas: sin hiperactividad y con hiperactividad. En el DSM-III-R se
reduce drásticamente esta posibilidad contemplándose un único TDAH (más un tipo
“indiferenciado”). Finalmente en el DSM-IV el listado de síntomas sigue unificado pero
se permite asignar un predominio atencional o de impusividad-sobreactividad. Ahora, eso
sí, más en consonancia con el ICE-10, el DSM-IV exige la presencia de los síntomas al
menos en dos ambientes, lo cual teóricamente debe reducir la frecuencia del diagnóstico.
El problema de la situacionalidad versus síndrome no está resuelto ni mucho menos.
Podríamos decir que actualmente predomina la visión sindrómica, aunque también se ha
alertado que de este modo pueden quedar fuera de diagnóstico muchos niños con
problemas evidentes dentro del amplio espectro de la hiperactividad (Wicks-Nelson e
Israel, 1997). Pero también quedan otras cosas por resolver: cada vez resulta más evidente
la necesidad de cambiar los criterios diagnósticos en función del sexo y también en
función de la edad, debería aclararse la relación inatención-impulsividad, y tal vez debería
exigirse la medida objetiva de ambos constructos como complemento de los cuestionarios
para realizar el diagnóstico.
Este último punto nos lleva al tema de la evaluación multicomponente de la
hiperactividad. La complejidad del trastorno parece justificar sobradamente su utilidad, sin
embargo en la práctica clínica la entrevista, y a lo sumo algunos cuestionarios parece ser la
opción más habitual. Evaluar la hiperactividad implica utilizar los siguientes instrumentos:
entrevistas clínicas, escalas y cuestionarios para padres y profesores, evaluación
neuropsicológica del niño, test de rendimiento e inteligencia en general, registros de
observación directa y otras medidas complementarias.
Las entrevistas clínicas necesitan abarcar la anamnésis (los factores asociados a la
hiperactividad están presentes desde la primera infancia: dormir mal, niño inquieto, bajo
peso al nacer, etc.), el ajuste a los criterios diagnósticos (con una exploración general) y
aspectos sociofamilares y educativos. Las escalas y cuestionarios son tan frecuentes o más
que las entrevistas, en este sentido las escalas de hiperactividad de Conners o el
cuestionario de conducta infantil de Achenbach y Edelbrock probablemente sean los
instrumentos más utilizados en la clínica infantil. Dejando de lado sus evidentes ventajas
hay que tener presente también sus inconvenientes: en general la correlación con otras
medidas de evaluación, o entre los propios informadores (padres y maestros), suelen
resultar bajas, con lo que su validez se pone en entredicho. Muchos han demostrado ser
sensibles al tratamiento farmacológico y a la terapia de conducta, sin embargo, al no

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coincidir a menudo con las pruebas de laboratorio se discute su aportación a la validez de
constructo de la atención, la impulsividad y la sobreactividad motora. La falta de
coincidencia entre padres y maestros actualmente puede invalidar el diagnóstico a causa de
las exigencias del DSM-IV y el ICE-10, por lo que necesariamente hay que ser prudentes:
apoyarse más en pruebas de laboratorio y registros de observación conductual, asumiendo
que en muchos casos (a pesar que los manuales psiquiátricos se muestran reticentes) los
factores ambientales pueden incidir claramente en la presencia o no de las conductas
definitorias de la hiperactividad.
Estas pruebas de laboratorio a las que aludimos las componen, entre otras, las
medidas neurológicas derivadas de EEG, potenciales evocados y exploración signos
neurológicos menores junto con los tests neuropsicológicos. Como ya sabemos,
normalmente la exploración neurológica no detecta anomalías importantes en la
hiperactividad, pero sí abundan los signos menores. Entre estos podemos destacar los
siguientes: impersitencia motriz, dificultades de coordinación motora, sincinesias,
equilibrio, tono muscular, etc. También los potenciales evocados pueden detectar algún
tipo de irregularidad en la integración de la información estimular. Por su parte, los tests
neuropsicológicos son muy variados, pero destacamos los siguientes:
• La tarea de ejecución continua (CPT, continous performance tests). Un sistema
relativamente sencillo para evaluar la capacidad de atención sostenida (aciertos y
tiempos de reacción) y, de modo complementario, la capacidad de control motor (a
través de los errores de comisión).
• El factor de distraibilidad del WISC-R: aritmética, dígitos y claves. En especial la
prueba de claves parece una buena medida de atención selectiva.
• El test de emparejamiento de figuras familires, que es prácticamente la única medida
reconocida del estilo cognitivo reflexividad-impulsividad que, como ya hemos
comentado, parece guardar una relación moderada (o incluso bastante baja) con la
impulsividad social o motora.
• Las pruebas de evaluación de las funciones del lóbulo frontal: el Bender, la figura de
Rey, el Wisconsin, el Stroop, los “trail making test”, etc.
• Las baterias neuropsicológicas informatizadas (como el ANT, el test Barcelona, etc.)
normalmente incluye medidas de procesos superiores del tipo atencional, perceptivo,
memorístico, etc. que también pueden resultar útiles.
En general el principal problema de la mayoría de estas pruebas es su baremación a
través del ciclo vital. Es decir, todas las funciones que miden se ven muy afectadas por la

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maduración y disponemos de pocos datos normativos que nos permitan efectuar
comparaciones y analizar el impacto de cada variable en el posible trastorno del niño. Por
otra parte, a menudo su relación con los cuestionarios es baja, tal vez porque los ítems de
estos provienen de constructos muy difusos e interrelacionados que además son evaluados
subjectivamente, mientras las pruebas de laboratorio intentan acercarse a funciones mucho
más delimitadas. De todos modos, no siempre se consigue; los tests de asociación de
pares suelen utilizarse para evaluar persistencia atencional pero también incluyen memoria
de trabajo, y los tests de dependencia-independencia de campo combinan percepción-
atención y estrategias de procesamiento de la información (al igual que el tests de Caras y
otros similares). Incluso el propio CPT, según los parámetros estimulares que presente,
puede evaluar atención sostenida, vigilancia o atención selectiva.
En los tests de inteligencia, especialmente las escalas de Weschler, el rendimiento de
los niños hiperactivos es similar a los que presentan “dificultades de aprendizaje”. Es
decir, presentan un CI dentro del intervalo de normalidad (eso sí, con tendencia a ser bajo)
y sin embargo el rendimiento académico y cognitivo es muy inferior al esperado. Entre los
tests de rendimiento podríamos destacar, en nuestro país, el ITPA, el TALE y otras pruebas
de nivel, que en Estados Unidos son mucho más habituales. Sobre las pruebas de
rendimiento, incluído el que refieren los maestros, los niños hiperactivos suelen estar entre
1,5 y 2 desviaciones estándar por debajo de la media. Hay que tener cuidado en el
diagnóstico en no definir como hiperactivo a un niño que, por la razón que sea, presenta
trastornos de aprendizaje. Como hemos señalado anteriormente la atención-impulsividad
social puede venir condicionada por un problema específico de falta de conocimientos, de
déficit en estrategias o de baja motivación hacia el aprendizaje.
Los registros de observación directa son siempre costosos y laboriosos, sin
embargo en todo trastorno externalizado ofrecen información muy valiosa. Por ejemplo,
pueden ayudar a determinar el tiempo off-task del niño, los estímulos antecedentes y
consecuentes que influyen en sus conductas problema y, lógicamente, a valorar los
progresos de la intervención. El principal problema de este tipo de registros es, por una
parte, su falta de datos normativos, al menos desde el punto de vista de la investigación y,
por otra parte, el hecho de centrarse en la conducta motora que puede estar alterada en
muchos trastornos y estados del niño, no sólo en la hiperactividad. En cualquier caso su
utilidad clínica está fuera de toda duda. Las otras pruebas de evaluación a las que nos
referíamos como “complementarias” suelen tener un carácter más “cognitivo”; se intenta
obtener información sobre el locus de control del niño, su estado emocional, la presencia
de sintomatología ansiosa, su comportamiento social, etc. Todo ello en función de la gran

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cantidad de sintomatología asociada y subgrupos clínicos que la investigación ha
conseguido establecer alrededor del trastorno hiperactivo, y que a veces puede resultar
crucial para el tratamiento.
Entramos así en la parte final de este apartado, con una revisión de los principales
tratamientos utilizados en la hiperactividad. También en este caso la polémica y la
confusión están presentes. Recientemente Barkley (1998) ha diferenciado los
procedimientos “eficaces” de los “no eficaces” (o no probados). Entre estos últimos
incluye la estimulación vestibular, el correr, el biofeedback, el entrenamiento en relajación y
neurofeedback, dietas variadas y psicoterapias tradicionales. Sin embargo, tal vez de modo
sorprendente para los tiempos que corren, también incluye el tratamiento cognitivo-
conductual. Según Barkley (1998), estos son los datos más destacados después de más de
dos décadas de aplicación de procedimientos cognitivo-conductuales a la impulsividad-
hiperactividad:
• Sólo una pequeña cantidad de estudios han sugerido algún tipo de beneficio de los
procedimientos cognitivo-conductuales con niños hiperactivos. Los estudios
originales de Meichenbaum (1971) y Spivack y Shure (1974) mostrando
respectivamente la “eficacia” de las autoinstrucciones y el entrenamiento en
solución de problemas presentan claras deficiencias metodológicas, que sin embargo
no han sido óbice para su popularización entre la comunidad científica.
Posteriormente se ha documentado ampliamente sus limitaciones.
• Recientemente se ha puesto en duda alguno de los fundamentos conceptuales más
sólidos sobre los que se habían fundamentado (se refiere a la reinterpretación
vygotskyana de las autoinstrucciones de Diaz y Berg, 1995).
• Los estudios clásicos de metaanálisis (Baer y Nietzel, 1991; Dush, Hirt y Schroeder,
1989) sólo han podido atribuir como máximo un tercio de la variabilidad de los
efectos del tratamiento a la intervención cognitivo-conductual.
• La mayoría de las mejoras sólo afectan a medidas de laboratorio y son poco
relevantes desde el punto de vista clínico, a pesar de ser estadísticamente
significativas. Además son limitadas en su generalización y mantenimiento.
Barkley (1998) justifica esta situación en función de su modelo conceptual de
referencia, y los avances en la etiología de la hiperactividad, especialmente en el ámbito de
la bioquímica y la genética. El autor ve lógico que dada la mayor contribución genética, y
su base neurológica, es de suponer que las terapéuticas sólo podran ser limitadas en sus
logros. Esto se justifica, de acuerdo con el modelo del autor, en que el trastorno hiperactivo
no resulta de una falta de habilidades o de su conocimiento, que es precisamente el

Apuntes para el TDAH, 14
objetivo de muchas intervenciones cognitivo-conductuales o programas educativos. La
hiperactividad es un “trastorno de la ejecución”; pero ello significa que más que un
problema de saber “qué o cómo” hacerlo, la dificultad estriba en “cuándo” hacerlo. Así,
igual que otros pacientes con lesiones en lóbulos frontales, se produce una disociación
entre pensamiento y acción, por alguna razón no pueden llevarse a cabo los pasos
necesarios para desarrollar correctamente una conducta, a pesar de conocerse. Es por eso
que padres y educadores se quejan de que el niño cuando “quiere” puede hacer su cama,
sumar, leer o jugar sin molestar. Pero evidentemente no es un problema de volición sino de
déficit motivacional y de autorregulación.
Según Barkley (1998, p. 71) el entrenamiento en resolución de problemas, o en
habilidades sociales (con modelado, percepción de las necesidades de los demás, del
propio estado de ánimo, etc.) ofrecen un sobreentrenamiento en estrategias y repertorios
conductuales que el niño hiperactivo ya conoce en mayor o menor grado, pero que no
ejecuta en el momento oportuno. Su problema no es que no sepa que hay que preveer
consecuencias de las conductas (que es más adaptativo pedir la pelota por favor que
arrebatarla por la fueza, hacer los deberes para evitar el castigo de papá, etc.), sino que no
lo hace. Por su parte, aunque el modelo de Barkley reconoce un retraso en la
interiorización del habla y en su función directiva, ello no implica que las autoinstrucciones
deban ser especialmente útiles en la hiperactividad. El problema clave no es que este
proceso esté poco desarrollado, sino que aunque se potencie (como se intenta con las
autoinstruciones) siempre tendrá, por razones neurológicas, un menor impacto sobre la
autorregulación del niño hiperactivo del que se observa en niños normales.
Aunque de un modo menos tajante otros autores, como Wicks-Nelson e Israel
(1997), coinciden en destacar las limitaciones atribuibles a la intervención cognitivo-
conductual. Incluso también lo ha hecho uno de los autores que más ha contribuido a
desarrollar este enfoque en la infancia, especialmente para el tratamiento de la
impulsividad-hiperactividad: Phillip Kendall. Kendall y Braswell (1993, p. 51) reconocen
que la intervención cognitivo-conductual (exceptuando el entrenamiento en autocontrol)
puede resultar bastante limitada en niños hiperactivos. Sólo cuando se acompaña de
entrenamiento para padres y maestros puede ser útil, o para casos de dificultades de
aprendizaje donde más que habilidades básicas (déficits específicos) se hallan afectadas
habilidades de orden superior (organización del trabajo y del pensamiento). Más
recientemente Kendall y Panichelli (1995) opinan que la impulsividad cognitiva es la que
más puede beneficarse de las técnicas cognitivas (véase también Bornas y Servera, 1996 y
Servera 1992), pero dicha impulsividad no es fundamental en todos los casos de
hiperactividad (lo es mucho más la social o motora). Hinshaw y Erhardt (1993) también

Apuntes para el TDAH, 15
defienden que los casos de hiperactividad donde hay componente agresivo las técnicas
cognitivas pueden jugar un papel positivo especialmente en el control de la furia, es decir,
para otro efecto colateral del trastorno.
De todos modos, Braswell y Bloomquist (1991) publicaron un manual para el
tratamiento cognitivo-conductual de la hiperactividad, tanto desde el punto de vista del niño
como de la formación de padres y educadores, en donde, aún reconociéndose las
limitaciones que el propio Barkely apunta ya en el prólogo del libro, se ofrece una revisión
y un modelo teórico que justifican este tipo de técnicas. El modelo basado en aspectos
“ecológicos y evolutivos” incluye un entrenamiento en habilidades para el niño,
formación cognitivo-conductual para la familia y los padres y, finalmente, aspectos
relevantes en el ámbito escolar. En realidad se trata de un programa de tratamiento con
técnicas operantes, de autocontrol, habilidades sociales, autoinstrucciones y solución de
problemas, además de otras variables de tipo educativo de sólida estructura teórica, aunque
bien es verdad que posteriormente no han aparecido excesivos datos que apoyen el peso
específico de la intervención cognitiva sobre todo el proceso.
La postura de Barkley, crítica pero más condescendiente con la intervención
cognitiva a principios de la década, es en la actualidad mucho más pesimista. En función
de su modelo (Barkley, 1997a; 1998) el tratamiento psicológico de la hiperactividad debe
orientarse a establecer asistencia en el momento clave en que el niño necesita implementar
una conducta en un determinado ambiente, es decir, en el momento de la “performance”
y, además, debe poner los medios para incidir en el mantenimiento a lo largo del tiempo de
esta ejecución. Ese tratamiento ideal, que muy probablemente seguiría siendo paliativo, se
aleja de los propósitos habituales de las técnicas cognitivo-conductuales y debería
contemplar estos tres factores básicos:
1. Dado que el proceso de autorregulación de la conducta a través del habla privada
está menos desarrollado en niños hiperactivos y, además, siempre será menos eficaz
que en el caso de niños normales, el ambiente debe estructurase de manera que
provea estímulos y señales para favorecer, desde fuera, la regulación de la conducta.
2. La incapacidad de organización conductual de los niños hiperactivos, tanto en el
momento como a lo largo del tiempo, es un aspecto clave de su problemática. Su
conducta depende de manera extrema de las contingencias inmediatas o cercanas, y
parecen no poder desarrollar de manera interna objetivos y expectativas sobre
eventos futuros. Por tanto, se les debe ayudar a tener representaciones externas de

Apuntes para el TDAH, 16
las contingencias futuras, ya sea por sistemas que les permitan tener visibles esos
eventos o con ayuda de sus educadores.
3. Dado que los niños hiperactivos presentan un déficit en motivación interna,
especialmente en la generación de conductas gobernadas por reglas que les pueden
llevar a conseguir objetivos, deberemos proporcionarles fuentes de motivación
externa. El autor se refiere a programas de economía de fichas, u otros que utilicen
reforzadores secundarios con frecuencia. De esta manera el niño puede trabajar con
un nivel más alto de motivación y, en cierto modo, aprender a demorar el reforzador
primario.
De un modo más concreto, Barkley (1998) opina que los únicos tratamientos que
han probado ser eficaces en el tratamiento de niños hiperactivos son: los psicofármacos, el
entrenamiento de padres en manejo de contingencias, las técnicas de manejo de
contingencias aplicadas en el aula y procedimientos combinados o multimodales. A ello
hay que añadir los programas de educación especial (regulados por ley en Estados
Unidos) que cada estado, población o escuela puede poner en marcha. Ninguno de los
tratamientos es curativo: “su valor se relaciona o bien con la reducción temporal de los
niveles de sintomatología o bien con la mejora de problemas relacionados, emocionales,
conductuales... o de rendimiento académico “(Barkley, 1998, p. 72). Su retirada suele
comportar un regreso más o menos significativo a la línea base, y por tanto se trata en
todos los casos de intervenciones prolongadas.