8000-1-0444226 Gustavo Alexander Gomez Plazas

Para responder a este documento, favor citar este número: 8000-1-0444226
Bogotá D.C.,
Doctor
Gustavo Alexander Gomez Plazas
gagomezzp@yahoo.es
BOGOTA D.C. , DISTRITO CAPITAL
Referencia: Copago menores 4 meses
Respetado Señor:
De manera atenta, me permito dar respuesta a su solicitud radicado bajo el NURC
8000-1-0444226, relacionada con el pago o copago que deben cancelar los
usuarios, solicitando resolver los siguientes interrogantes:
1. Marco normativo referente al tema?
2. Los usuarios deben pagar copago si el triadge es dos y tres?
3. Las personas menores de cuatro meses, en el régimen contributivo, deben
efectuar un copago por la atención médico especialista?
En virtud a lo anterior, esta Superintendencia procede a dar respuesta a su petición
en los siguientes términos:
Con relación al tema cuestionado, resulta conveniente referirnos a la siguiente
normatividad: Ley 100 de 1993, Decreto 783 de 2000, Decreto 806 de 1998, Ley 112
de 2007, Decreto 4747 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 2816 de 1998,
Resolución 0412 de 2000, Acuerdo N° 260 de 2004, Acuerdo 312 de 2002 y Acuerdo
083 modificado por el Acuerdo 228 de 2002.
Con relación al Decreto 2417 de 1992, debo informarle que inmediatamente
recibida su petición, esta Oficina Asesora Jurídica procedió a consultarlo via
electronica obteniendo la información de la siguiente pagina web
www.imprenta.gov.co/.
En relación al tema de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
la Ley 100 de 1993 es clara al señalar en su artículo 157, que:
“ARTÍCULO 157. TIPOS DE PARTICIPANTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD. A partir de la
sanción de la presente Ley, todo colombiano participará en el servicio esencial
de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo
harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros
lo harán en forma temporal como participantes vinculados.
A. Afiliados al Sistema de Seguridad Social.
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Existirán dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
1. Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas
vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del
régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente Ley.
2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el
Artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para
cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en
las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo,
personas tales como las madres durante el embarazo, parto y postparto y
período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia,
los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de
Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos,
las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes,
artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes,
maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas,
desempleados y demás personas sin capacidad de pago.”
La Ley 1122 de 2007 tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la
prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los
aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del
sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud,
fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección,
vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación
de servicios de salud.
Sumado a lo anterior, bajo el principio de universalidad, sostenido en la reforma, se
pretende que todas las personas queden afiliadas a algún régimen, bien sea en el
contributivo o en el subsidiado, ampliando de esta manera la cobertura en la
afiliación.
En amparo de lo prescrito, se dispuso en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, que:
“A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas
adicionales para su operación:
a) Se beneficiarán con subsidio total o pleno en el Régimen Subsidiado, las
personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II del Sisbén o del
instrumento que lo remplace, siempre y cuando no estén en el régimen
contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de
excepción.
Conservarán los subsidios quienes a la vigencia de la presente ley cuenten con
subsidios parciales y estén clasificados en los niveles I y II del Sisbén y las
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poblaciones especiales que el Gobierno Nacional defina como prioritarias. Se
promoverá la afiliación de las personas que pierdan la calidad de cotizantes o
beneficiarios del régimen contributivo y que pertenezcan a los niveles I y II del
Sisbén;
b) La ampliación de cobertura con subsidios parciales a nivel municipal se hará
una vez se haya logrado una cobertura del 90% al régimen subsidiado de los
niveles I y II del Sisbén y aplicará únicamente para personas clasificadas en el
nivel III del Sisbén. Tendrán prioridad quienes hayan perdido su afiliación al
régimen contributivo, de acuerdo con la reglamentación que establezca el
Ministerio de la Protección Social;
c) Los beneficiarios del nivel III del Sisbén que estén afiliados al Régimen
Subsidiado mediante subsidios totales o parciales al momento de la entrada en
vigencia de la presente ley y que hayan recibido su carné de régimen
subsidiado de acuerdo a las reglas vigentes en el momento de la
carnetización, mantendrán su condición siempre y cuando cumplan con los
requisitos exigidos para ser beneficiarios;
d) El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos e incentivos para
promover que la población del nivel III del Sisbén pueda, mediante los aportes
complementarios al subsidio parcial, afiliarse al régimen contributivo o recibir
los beneficios plenos del régimen subsidiado. La UPC de los subsidios parciales
no podrá ser inferior al 50% del valor de la UPC-S;”
En concordancia con lo anterior y haciendo clara referencia al presunto caso
resulta conveniente revisar, la situación de las cuotas moderadoras y los copagos
para el Régimen Subsidiado. Los copagos son aquellos pagos compartidos, tanto
por parte de la EPS como por aquella persona quien solicita los servicios, es decir, la
EPS paga una parte y la persona otra. Los copagos tienen por finalidad, colaborar
con la financiación del sistema de salud. Asunto diferente sería si nos refiriéramos a
la cuotas moderadoras, ya que estas son entendidas como aquellos pagos que
hace el usuario(a) al momento de solicitar acceso a los servicios de salud y tienen
por finalidad el regular la utilización y el buen uso del servicio.
Respecto al pago de las cuotas moderadoras y los copagos en el Régimen
Subsidiado, la Ley 1122 de 2007, en el artículo 14 en su literal g) consagró que los
afiliados al régimen subsidiado en el primer nivel del Sisben están exentos del pago
de cuotas moderadoras y de copagos, así:
“(…) g. No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del
Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del SISBEN o el
instrumento que lo remplace (…)”.
En tal sentido si se requiere de atenciones que estén sujetas al cobro de copagos o
cuotas moderadoras, estas no podrán ser cobradas por ningún evento, dado que la
norma no determina ningún tipo de excepción.
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El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante el Acuerdo N° 260 de
2004, estableció a quienes se dirige el régimen de copagos y cuotas moderadoras
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así:
“ARTÍCULO 3o. APLICACIÓN DE LAS CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS. Las
cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus
beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a
los afiliados beneficiarios.
PARÁGRAFO. De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley
100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las
cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.”
En el artículo 6º de este mismo Acuerdo se establecieron los servicios sujetos al cobro
de cuotas moderadoras así:
“SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE CUOTAS MODERADORAS. Se aplicarán
cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que
autónomamente definan las EPS:
1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina
alternativa aceptada.
2. Consulta externa por médico especialista.
3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota
moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para
dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.
4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma
ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo
cuatro casillas.
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma
ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres
casillas.
6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la
utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la
salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la
persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.
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PARÁGRAFO 1o. En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota
moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.”
En este orden de ideas, la obligación para pagar los copagos está delimitada en la
ley según criterios expresos (Ley 1122 de 2007 y Acuerdo N° 260 de 2004), es bien
sabido que si la norma no otorga una interpretación, sería contrario a ella que se
abra la posibilidad para que el operador le de una interpretación, y mas aun que
esa interpretación sea desfavorable para aquellos quienes deben ser beneficiados
del servicio de salud.
Valga la pena señalar, que el ordenamiento no contempla, que el rango, para
determinar si es necesario pagar o no un copago, sea el nivel de triage, por tanto,
el rango que exige la ley con respecto al pago esta dado por la clasificación
consignada en el SISBEN. El triage indica la clasificación de acuerdo a la necesidad
de atención del servicio mientras que el SISBEN (Sistema de Identificación de
Potenciales Beneficiarios de Subsidios de Programas Sociales) es un instrumento para
identificar factores de pobreza en una población determinada. Es así, como la
identificación de los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado se hace
mediante la aplicación del sistema de selección de beneficiarios de programas
sociales, en todos los municipios del país. Bajo esta directriz es que se determina si
una persona debe pagar o no un copago o cuota moderadora.
En este orden de ideas es pertinente resaltar que los afiliados y beneficiarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo definido en el numeral 3º
del artículo 160 y el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, estarán sujetos a pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles de diversa índole. Para los afiliados
cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso
de los servicios del sistema (cuota moderadora). En el caso de los beneficiarios, los
pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del
Plan Obligatorio de Salud. No obstante, es importante indicar que, los copagos y
cuotas moderadoras no podrán convertirse en barreras de acceso a la salud para
la población. (Corte Constitucional. Sentencia C- 542 de 1998. M.P. Hernando
Herrera Vergara)
Otro de los aspectos que es necesario tener en cuenta, es la obligación que existe
en el régimen contributivo, para efectuar los copagos por aquellas personas
menores de cuatro meses. Recuérdese que los menores, los niños, gozan de
especial protección consagrada en el artículo 44 de la Constitución Política, así lo
señala la Corte Constitucional mediante Sentencia radicada bajo Expediente D3387
M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra:
“Conforme lo establece el artículo 44 de la Constitución, los derechos de los
niños prevalecen sobre los derechos de los demás. Esta primacía, que es
manifestación clara del Estado Social de Derecho y se desarrolla a lo largo de
la Carta Política, pretende "garantizar el desarrollo armónico e integral y el
ejercicio pleno los derechos de los menores, y de protegerlos contra cualquier
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forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual,
explotación laboral o económica y trabajos riesgosos".
"La vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación
equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de
ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre
expresión de su opinión", son derechos fundamentales de los niños que deben
ser protegidos por el Estado mediante la expedición de leyes internas y la
ratificación de instrumentos internacionales que persigan ese fin. Esta posición
privilegiada se ratifica cuando la Constitución Política establece que la familia,
núcleo fundamental de la sociedad, (art. 42 C.P.) goza de protección integral
contra cualquier forma de violencia, siendo deber de los padres sostener y
educar a sus hijos mientras sean menores. Además, al decirse que todo niño
menor de un año tendrá atención gratuita en todas las instituciones de salud
que reciban aportes del Estado (art. 50 ibídem), y cuando se señala que la
educación es un derecho, pero además una obligación para los niños entre los
cinco y los quince años de edad (art. 67 ibídem).”
Esto se justifica la posición de garante que tienen los padres ante sus hijos y su
consecuente tutela ante el derecho a la salud, ya que en aquellos casos en que
sean menores sus comportamientos obedecerán, es decir, el espectro de actuación
de aquellos incapaces esta determinado al designio que dicte quien tiene su patria
potestad.
Por su parte, en los artículos 2º y siguientes del Código del Menor establece de
manera general que los niños tienen derecho a protección y formación integral, lo
que incluye por supuesto la obligación de proveer lo necesario para su seguridad y
para que alcancen su plena madurez, a fin de que desarrollen su propia
personalidad y se integren a la comunidad.
El Acuerdo 260 de 2004, del Consejo de Seguridad Social en Salud en su artículo 7º
en concordancia con el artículo 166 de la Ley 100 de 1993 indica:
“ARTÍCULO 7o. SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS. Deberán aplicarse
copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con
excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.”
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Si bien, bajo el marco constitucional, se protege que la prestación del servicio de
salud a los niños menores de 1 año tenga carácter fundamental, esta Oficina
Asesora Jurídica tras una revisión exhaustiva del ordenamiento, concluye, que al
menor cobijado en el régimen contributivo no se le puede negar la prestación del
servicio de salud bajo ninguna excusa, no obstante, únicamente, los menores
exceptuados de copago serán aquellas personas que hayan sido inscritas como
beneficiarias del Régimen Subsidiado y clasificadas bajo el nivel 1 del SISBEN, y
aquellas personas a las que el ordenamiento las ha protegido bajo su excepción
como lo contempla el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004. En aquellos casos en los
cuales no se encasillen bajo tales protecciones, será necesario que se pague el
valor correspondiente por los copagos, no obstante, estos pagos no pueden
convertirse en barreras de acceso al servicio de salud.
Espero haber dado respuesta a su solicitud, teniendo en cuenta que el presente
concepto se rinde en los términos del artículo 25 del Código Contencioso
Administrativo.
Cordialmente,
Karina Vence Peláez
Jefe De Oficina Asesora Juridica
Elaboró: EDGAR SÁNCHEZ MONTOYA 20/02/2009
Proyectó :
Revisó: Simon Bolivar Valbuena/SUPERSALUD/CO
Observaciones: SIN OBSERVACIONES
Copia externa:
No. Anexos: 0
No. Folios 2
Fecha Radicacion: 03/03/2009
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