aplicacion de la distancia ev-borde wala en - ortodoncia universidad ...

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VTO DENTARIO:
APLICACIÓN DE LA DISTANCIA E
EN LA ESTIMACIÓN DE
PROBLEMAS TRANSV
RESUMEN
Las decisiones sobre el tratamiento ortodóncico se sustentan sobre la base de un buen diagnóstico, el mismo que es elaborado a través de la
recopilación sistematizada y ordenada de la información más relevante de los datos obtenidos por el interrogatorio del paciente, examen clínico
y registros auxiliares, los mismos que son jerarquizados luego, proporcionándonos un sumario de diagnóstico del cual se desprenderán nuestros
objetivos de tratamiento. Sin embargo la tarea más difícil a la cual se ha enfrentado el clínico ha sido el predecir los efectos de los cambios que se
llevarán a cabo, ya sea por medio del movimiento dentario o del redireccionamiento de las estructuras maxilares, y la repercusión de estos sobre
los labios y tejidos blandos afectando finalmente el perfil y la apariencia facial del paciente. El VTO Dentario, es una herramienta muy valiosa que
nos permite graficar y planificar la dirección y cantidad de los movimientos requeridos tanto en el arco maxilar como en el mandibular, y asimismo
visualizar los requerimientos de anclaje, y la necesidad de cooperación del paciente. En el presente trabajo incorporamos el análisis y la valoración
transversal a partir de la estimación propuesta por Andrews y posteriormente publicada por Nappa, sobre el punto EV dentario y el borde WALA y el
posicionamiento del incisivo inferior en función a la correcta ubicación del incisivo superior con la línea GALL.
Palabras clave: VTO Dentario, Planificacion del movimiento dentario, borde WALA, GALL
ABSTRACT
Decisions about orthodontic treatment are supported on the basis of a good diagnosis, which is developed through systematic and orderly collection
of the most relevant data obtained by questioning the patient, clinical examination and auxiliary records, who are then ranked providing us a diagnose
summary of which will emerge our treatment goals. However the most difficult task to which the clinician has faced has been to predict the effects of
the changes that take place either through tooth movement or maxillar an mandible redirection, and the impact of these on the lips and soft tissue
profile that finally affect the patient’s facial appearance. The Dental VTO is a valuable tool that allows us to plot and plan the direction and amount
of movement required both in the maxillary and in the mandibular arch, and also view the requirements for anchorage, and the need for patient
cooperation. In this paper we incorporate the transverse analysis and assessment from the estimate proposed by Andrews and later published by
Nappa, from the EV tooth point and the WALA ridge, and lower incisor positioning according to the correct location of the upper incisor with GALL line.
Key words: Dental VTO, dental movement planification, WALA ridge, GALL
INTRODUCCIÓN
A través del tiempo se han realizado
numerosas propuestas sobre la
metodología de la predicción de
los cambios dentarios, tomando en
cuenta en primer lugar el movimiento
del incisivo inferior y la repercusión
de esta pieza dentaria en la posición
del incisivo superior, estableciéndose
como objetivo la obtención de
un correcto overjet, y overbite,
TRIBUNA ORTODÓNCICA
simulando los cambios en la posición
de las molares, haciendo notar las
necesidades de espacio dentro de la
arcada. La más emblemática de estas
propuestas nos la proporcionó el Dr.
Cecil Steiner 1 con su hasta hoy utilizado
“Análisis Resolutivo”. El mismo que
viene siendo empleado desde hace
más de cincuenta años a pesar de
presentar algunas limitaciones dentro
de la planificación.
Posteriormente el Dr. Ricketts acuña
el termino “VTO” (Visual Treatment
Objective” u Objetivo Visual de
Tratamiento en su traducción al
español, como una forma de poder
interpretar de manera gráfica y objetiva
los cambios propuestos, a través de
la cefalometría en el tratamiento del
paciente.

V-BORDE WALA
LOS
ERSALES
Steiner y su análisis resolutivo.
En Julio de 1999, los Dres. Bennett y
McLaughlin, publican en el JCO 2 , “The
Dental VTO: An Analysis of Or thodontic
Tooth Movement” (El VTO Dentario:
Un Análisis del Movimiento Dentario
Or todóncico), propuesta que tiene
como finalidad el graficar y planificar la
dirección y cantidad de los movimientos
requeridos tanto en el arco maxilar
como en el arco mandibular, y asimismo
visualizar los requerimientos de
anclaje, y la necesidad de cooperación
del paciente.
En Enero del año 2004, los Dres Arnett
y McLaughlin publican el libro “Facial
and Dental Planning for Or thodontist
an Oral Surgeons” 3 incluyendo en
el capitulo 8 de planificación del
Tratamiento Or todóncico, el VTO
Dentario añadiendo una nueva variante
en la planificación de pacientes Or to-
Quirúrgicos. Sin embargo esta primera
*
presentación del VTO
dentario, diagramaba
el apiñamiento del
sector anterior (de
canino a canino)
y lo consolidaba
p o s t e r i o r m e n t e
como el valor del
apiñamiento total
(de mesial a mesial
de primeras molares
inferiores).
Trevisi Zanelato y Cols 4 , publican
en el año 2006, en la Revista
Dental Press, el ar ticulo Análise
da Movimentação Dentária (VTO
dentário), logrando una propuesta
muy didáctica e incorporando
una interesante variación en la
determinación de las unidades de
espacio: UED, Unidades de espacio
disponibles y UER, Unidades de
espacio requeridas. Posteriormente
en el desarrollo del Software de
Diagnóstico HTrevisi i , Se incorpora
una nueva variante en el registro
de la discrepancia dentaria,
descomponiéndola en discrepancia
anterior (de canino a canino inferior)
y discrepancia posterior (1eros
y 2dos Premolares inferiores),
característica que permite una
comprensión mas sencilla de las
zonas en las que se requieren
mayores movimientos y por lo
Fernández Rivas Armando Martín
Cirujano Dentista UNMSM
Especialista en Ortodoncia UNMSM
Maestría en Administración de Empresas UNFV
Doctorando en Educación UNFV
Coordinador y Docente Postgrado Ortodoncia y
Ortopedia Maxilar
Universidad Inca Garcilaso de la Vega
Correspondencia:
amfernandezr@gmail.com
tanto más espacio. Sin embargo
hasta el momento encontramos dos
factores que aún no son resueltos
con las propuestas presentadas.
El primero de ellos involucra a los
cambios transversales de las piezas
dentarias, con la consiguiente
ganancia o pérdida de espacio,
según el movimiento se realice hacia
vestibular o lingual respectivamente.
Y el segundo factor, relacionado a la
estimación de la posición del incisivo
inferior, asumiendo la recolocación de
esta pieza dentaria a una valoración
un tanto arbitraria dependiendo de
la habilidad y experiencia del clínico.
El presente trabajo por lo tanto
tiene por finalidad el hacer una
descripción de la elaboración del VTO
Dentario e incorporar el análisis y la
valoración transversal a par tir de la
estimación propuesta por Andrews
y posteriormente desarrollada por
Nappa 5 , sobre el punto EV dentario
y el borde WALA y la posición del
incisivo inferior en función a la correcta
ubicación del incisivo superior con la
línea GALL 6 y la relacion de compromiso
de ambas piezas dentarias en función al
tipo de discrepancia maxila-mandíbula
del paciente.
TRIBUNA ORTODÓNCICA 43

METODOLOGÍA
El VTO Dentario se descompone en las
siguientes partes:
1. Análisis de la posición inicial de las
piezas dentarias.
2. Análisis de los movimientos dentarios
propuestos.
3. Calculo de las Unidades de espacio
Requeridas (UER).
4. Calculo de las Unidades de espacio
Disponibles (UED).
Las mismas que son registradas en tres
Cartillas:
Cartilla 1:
En esta primera cartilla se consignan
espacios para el registro de:
a) Análisis y registro inicial de la línea
media dentaria.
b) Análisis y registro de la relación y
posición molar.
Registro Inicial de la Línea Media
Dentaria
Se evalúa el alineamiento de las líneas
medias dentarias en relación a la línea
media facial:
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TRIBUNA ORTODÓNCICA
Cartilla de Registro de Línea media
dentaria y error molar.
Si las líneas medias se encuentran
alineadas el valor registrado será cero.
Si se detectara un desvío de la línea
media, debemos diagnosticar cuál de
las líneas esta desviada. Dentro del
recuadro indicaremos la cantidad del
desvío en milímetros y consignaremos
mediante una flecha la dirección del
desvío.
Registro de la Relación y Posición
Molar
Se toma como base para el registro la
relación de la cúspide vestibular de
la segunda premolar superior con la
embrazadura de la segunda premolar
inferior y la Primera Molar inferior. Si
existe coincidencia se determina una
Clase I y se consigna el valor Cero.
Se determina la distancia en milímetros
de la segunda premolar superior a la
embrazadura entre la segunda premolar
inferior y primera molar inferior. Si la
distancia es de 0mm se considera una
relación de Clase I.
Si el paciente presenta una relación
interarcos de Clase II o de Clase III, se
deberá definir en cual arco dentario se
encuentra el error, o en todo caso en
que arco se expresará el tratamiento
ortodóncico, se deberá indicar por lo
tanto si el error se encuentra en las
molares superiores o inferiores.
Cartilla 2:
En esta segunda cartilla se consignarán
los siguientes datos:
a) Cuantificación del apiñamiento anterior.
b) Cuantificación del apiñamiento
posterior.
c) Cuantificación de la curva de Spee.
d) Cuantificación del desvío de línea
media.
e) Recolocación del incisivo inferior.
f) Adaptación transversal.
f.1) Adaptación de Caninos.
f..2)Adaptación de 1eros premolares.
f.3) Adaptación de 2dos premolares.
f.4) Adaptación de 1ras molares.
g) Total de problemas en el sector
anterior.
h) Total de problemas de molar a molar.

Cartilla de cuantificación de problemas.
Cartilla 3:
Movimientos propuestos
En esta cartilla se indicará la corrección de
las líneas medias, graficando la dirección
de las mismas por medio de flechas. Se
diagrama el movimiento propuesto para
los caninos, el corrimiento de las molares y
la forma de conseguir el espacio necesario
para los movimientos propuestos, ya sea
por medio de desgastes interproximales o
de extracciones dentarias.
Cartilla de movimientos propuestos.
A continuación describiremos paso a
paso la secuencia de la planificación
mediante la aplicación del VTO Dentario
a través de un caso clínico:
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 29 años de edad, con perfil total y de tercio inferior
recto, con maloclusión de Clase I de Angle con apiñamiento dentario anterior, superior
e inferior:
Registro De Lineas Medias Y Relacion Molar:
La paciente presenta una relación molar de clase I, por lo tanto el valor registrado es cero.
Existe un desvio de la línea media superior de 1mm a la derecha e inferior de 1mm a la
izquierda
TRIBUNA ORTODÓNCICA 45

Cuantificación de la Discrepancia del
Sector Anterior (3/3)
Se registra el apiñamiento anteroinferior, y
este es determinado midiendo el espacio
disponible y requerido desde la línea
media hasta distal del canino del lado
derecho e izquierdo respectivamente.
Cuantificación de la Discrepancia del
Sector Posterior (4 y 5)
Se registra el apiñamiento posterior, el
cual se determina midiendo el espacio
disponible y requerido en la zona de
premolares derecho e izquierdo, entre
mesial de primera molar y distal de
canino.
Cuantificación De La Curva De Spee
Trazamos una línea desde la Segunda
molar inferior a la zona del incisivo
inferior tanto del lado derecho como
del lado izquierdo, y registramos la
mayor profundidad. La curva de Spee se
registra dentro de la lista de problemas
debido a que al aplanarla por medio de
nuestro tratamiento, podemos llevar
los incisivos hacia vestibular. Se estima
que cuando la profundidad de la curva
de Spee, oscila entre 0 a 3 mm no se
produciran cambios en la posicion del
incisivo inferior. Si la profundidad de la
curva de Spee oscila entre los 3 y 4mm
se requerirá 0.5 mm de espacio. Si la
Curva de Spee presenta una profundidad
mayor a 4mm se requerirá 1mm de
espacio. La estimación debe hacerse
para cada lado 4 .
46 TRIBUNA ORTODÓNCICA
Registro del apiñamiento anterior.
Registro del apiñamiento posterior.
Valores estimados según la profundidad
de la curva de Spee.
La paciente presenta una profundidad
entre 3 y 4 mm, tanto en el lado derecho
como en el lado izquierdo, por lo tanto se
registra 0.5mm para cada lado.
Cuantificación del Desvío de la Línea
Media
Para la planificación, valoramos el desvío de
la línea media inferior, estimando que el lado
contrario al desvío recibe el valor negativo y
que el lado del desvío recibe el valor positivo.
Cuantificación del desvío de la línea
media.
La paciente presentaba un desvío de
línea media inferior de 1mm hacia la
izquierda, por lo tanto se requerirá
1mm de espacio en el lado derecho y
se ganará 1mm en el lado izquierdo
después de la corrección.
Recolocación del Incisivo Inferior
Debe determinarse la posición deseada
del incisivo inferior, y para ello podemos
auxiliarnos de la interpretación del
análisis cefalométrico y facial, ya sea a
través del análisis resolutivo o del VTO
cefalométrico. El motivo principal de la
consulta o queja del paciente influye de
manera fundamental en la decisión de
recolocación, si por ejemplo al paciente
le molesta su perfil y quiere unos
labios que no se vean tan prominentes,
probablemente nuestras necesidades
de recolocación del incisivo serán
mucho mayores. Las limitaciones
muchas veces estarán en función de
nuestra capacidad como or todoncistas
y en la adaptación biológica necesaria
para efectuar dichos cambios de
posición 4 . Sin embargo podemos
utilizar como parámetro de aplicación
práctica la propuesta del Dr. Andrews
respecto a la ubicación anteroposterior
del incisivo superior 6 y una vez
estimada la posición de esta pieza,
ubicar al incisivo inferior asegurando
un correcto overbite y overjet. Esta
relación sin embargo dependerá de
la relación de las bases maxilares y
para ello utilizaremos los compromisos
dentarios estimados por Arnett 7 , en
función a los trabajos iniciales de
Fastlicht 8 .
Andrews propone tomar a la frente
como elemento de comprobación de la
posición del incisivo. Para ello ubica
el punto FFA (Forehead Facial-Axis
Point) Punto medio de la frente en el
plano sagital ubicado equidistante del
limite superior e inferior de la misma. A
par tir de este punto se traza una línea
paralela a la línea Ver tical Verdadera
que toma el nombre de FALL (Forehead
Anterior Limit Line). El mismo autor
propone además el trazo de una
segunda línea llamada GALL (Goal
Anterior-Limit Line) paralela a la línea
anterior a 0.6mm en promedio, pero
que normalmente se ubica en el punto
Glabela. La impor tancia de estas dos
líneas se basa en que según lo evaluado
por el autor el incisivo superior deberá
estar ubicado entre estas dos líneas
de referencia para que el paciente
presente un perfil armónico.

Parámetros utilizados por Andrews para
delimitar la posición anteroposterior de
los incisivos superiores en relación con
la frente.
Radiografía lateral de la paciente en la
que se observa una buena relación del
incisivo superior en relación a la línea
GALL y de la misma forma una buena
relación con el incisivo inferior.
Tetrágono de Fastlitch, al cual se le
agrega una línea que pasa por el
entrecruzamiento de los incisivos y el
plano oclusal.
Valores estimados según el tipo de discrepancia sagital maxila-mandíbula del paciente.
En base a la ubicación del incisivo superior y a
su adecuada relación con el incisivo inferior se
decide no cambiar la ubicación de este último,
modificando ligeramente al incisivo superior
para un mejor ajuste del overjet.
Adaptación Transversal
Uno de los puntos que quedaban por resolver con la planificación del VTO Dentario,
era la evaluación de la ganancia o pérdida de espacio al modificar la posición de las
piezas dentarias en sentido transversal, ya sea que estas requieran ser inclinadas
hacia vestibular o hacia lingual. En el libro de Técnica Bioprogresiva de Ricketts ya
se había propuesto lo siguiente: «La regla de Ricketts indica, que por cada milímetro
de expansión a nivel de los caninos, se gana un mm de longitud de arco. por cada
milímetro de expansión a nivel de los premolares o molares primarios se gana medio
mm de arco, y por cada milímetro de expansión a nivel de los molares se gana un tercio
de mm de longitud de arco» 9 .
Andrews y Andrews, describieron en: The syllabus of the Andrews orthodontic philosophy,
un borde anatomico en el proceso alveolar mandibular, al cual denominominaron
borde WALA (Will Andrews y Larry Andrews) el cual serviría como referente en la
determinación de la forma óptima de la arcada y determinaron las distancias de los
puntos EV (punto de eje vestibular o facial coronal) de las piezas inferiores de los
sujetos analizados con oclusiones normales a este Borde WALA 10 .
Evaluación del Borde Wala a los puntos
EV en Caninos, premolares y molares.
TRIBUNA ORTODÓNCICA 47

Nappa 5 , propone una tabla de valores
que relaciona de manera más precisa la
relación entre el monto de expansión de
las piezas dentarias inferiores (caninos,
primeros y segundos premolares y
molares) y el aumento de la longitud de
la arcada mandibular (Fig. 35) tomando
como referencia para el posiciónamiento
transversal de las piezas dentarias, lo
propuesto por Andrews.
De acuerdo a estos datos, hemos incluido
en nuestra cartilla de cuantificación
de problemas un bloque adicional que
corresponde a la “Adaptación Transversal”
término acuñado por el Dr. Nappa y que
en función a la lista de problemas debe
ser descompuesta de tal manera que
los cambios transversales a nivel de
caninos sean tabulados en la sección
que corresponde a T.3/3 (sumatoria de
los problemas de espacio en el sector
anterior). En el caso de nuestra paciente
los caninos no deberían sufrir cambios
transversales por encontrarse en una
buena posición por lo tanto el valor
estimado será de cero. Este dato sin
embargo puede ser de gran importancia
cuando se tengan caninos lingualizados
en cuyo caso la verticalización de los
mismos ofrecerá un espacio adicional en
la arcada que sumado a los cambios en
el sector posterior pueden orientarnos a
realizar un caso sin extracciones.
48 TRIBUNA ORTODÓNCICA
Relación de expansión con la longitud de
la arcada mandibular.
Sumatoria del total de problemas en el
sector anterior en el que se incluye la
valoración de la posición transversal de
los caninos.
Se realizan las mediciones para el sector
posterior, encontrándose diferencias entre
las distancias normales de los puntos EV
y Borde WALA y se multiplican por los
factores propuestos por Nappa. Este
resultado es colocado luego en la casilla
correspondiente en la zona de Adaptación
Transversal.
Diferencias transversales a nivel de
premolares y molares.
Una vez terminada la valoración de los
problemas transversales se tiene un
consolidado del total de problemas en el
maxilar inferior, de molar derecha a molar
izquierda.
Sumatoria del Total de problemas de
Molar a Molar.
Unidad de Espacio Requerido
Con los valores obtenidos tanto para la
sumatoria de problemas en el sector
anterior, y la valoración total de la
arcada, se realiza la planificación de los
movimientos que se llevaran a cabo,
tanto a nivel de caninos como a nivel
de molares planificando el cierre total
de espacios. Una vez determinado el
movimiento de la arcada inferior, se
deberá planificar el movimiento de la
arcada superior. Se determina así en
función a la cantidad de desplazamiento
dentario, la necesidad o no de realizar
extracciones, los requerimientos de
anclaje y si será necesaria una mayor o
menor colaboración del paciente.
Se observa la cuantificación de los
movimientos dentarios, en este caso se
han indicado extracciones de premolares.
El corrimiento mesial de la molar se ve
influenciado por el apiñamiento posterior
(A 4 y 5) y por la Adaptación Transversal.
Trevisi 4 presenta en su ar tículo la
“Teoría de la reciprocidad” a la que
describe que son necesarios 2mm
de espacio para solucionar 1mm de
problema. Por lo tanto en los casos
con extracciones de premolares, solo
la mitad del ancho de la pieza dentaria
extraída es utilizada por los dientes
anteriores en su movimiento distal,
y el resto del espacio se pierde por
problemas de anclaje. Esto se puede
evidenciar a través del Software de
Diagnostico HTrevisi, en el que se
grafica el grado de desplazamiento
dentario a manera de unidades de
espacio requeridas. Esta información
nos llevara a planificar cuidadosamente
nuestro anclaje en función a la obtención
de los movimientos planificados.
En función a los movimientos propuestos
se estiman 34 unidades de espacio
requerido.
Unidades De Espacio Disponibles
Las unidades de espacio disponibles
deberán coincidir finalmente con las
unidades de espacio requerido a fin de
que se lleven a cabo los movimientos
propuestos. Para este fin se
consideran los espacios existentes,
la colocación de Barras palatinas
y arcos linguales para reforzar
el anclaje, Aparatos extraorales,
Extracciones de premolares, o el uso
de minitornillos.

En función a los movimientos propuestos
se estiman 34 unidades de espacio
requerido.
CONCLUSIONES
El VTO Dentario, se constituye como
una herramienta muy valiosa en
la planificación y determinación
de los movimientos dentarios. La
incorporación del la estimación de los
valores del Punto EV al Borde WALA,
nos brinda una información adicional
que permite incorporar la evaluación
de los problemas transversales del
paciente dentro de esta planificación
y la cuantificación de la ganancia
o pérdida del espacio de la arcada
dentaria influida por la ver ticalización
o lingualización respectivamente de las
piezas dentarias.
REFERENCIAS
1. Steiner C, Cephalometrics for you and me. American Journal of Orthodontics.
Oct 1953; 39(10): 729-755
2. McLaughlin RP, Bennett JC. The Dental VTO: An Analysis of Orthodontic Tooth
Movement. JCO. Jul 1999; 33(7): 394-403
3. Arnett, G.W., and McLaughlin, R.P. Facial and Dental Planning for Orthodontists
and Surgeons, Ed. Mosby 2004.
4. Trevisi AC, Trevisi H, Trevisi RC, Trevisi AC, Chicarelli R. Análise da Movimentação
Dentária (VTO dentário). Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, 2006; 5(5)
59-65
5. Nappa, A. Desde el arco recto convencional al sistema Damon, mis caminos:
Diagnósticos y Mecánicos. Ed. Ripano 2007
6. Andrews WA. AP Relationship of the Maxillary Central Incisors to the Forehead
in Adult White Females. Angle Orthodontist, 2008; 78(4) 662-669
7. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi H. Mecanica sistematizada del Tratamiento
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8. Fastlicht J. Tetragon: A Visual Cephalometric Analysis. JCO. 2000; 33(6): 353-
360
9. Ricketts RM. Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Editorial Panamericana 1983
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10. Triviño T, Furquim D, Andrews WA. Evaluation of distances between the
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J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:308.e1-308.e4
TRIBUNA ORTODÓNCICA 49