Artroscopia de Hombro. Colocación y Portales
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CURSO AEA GRANADA´08 <br />
COLOCACIÓN DEL PACIENTE Y <br />
PORTALES <br />
Dr. Gonzalo Couceiro Sánchez <br />
Hospital Santa Teresa‐USP <br />
A Coruña
PREVIO A LA COLOCACIÓN <br />
‐Paciente en mesa <strong>de</strong> operaciones <br />
‐Anestesia general y/o plexo interescalénico <br />
‐Último repaso <strong>de</strong> la historia clínica: <br />
Antece<strong>de</strong>ntes personales <br />
Anamnesis <br />
Exploración : fijarse en los signos más llamativos <br />
Exploraciones complementarias
PREVIO A LA COLOCACIÓN <br />
Exploración bajo anestesia <br />
• Aumento <strong>de</strong> rotación externa ¿rotura <br />
subescapular? <br />
• Aumento <strong>de</strong> rotación interna ¿rotura <br />
posterior <strong>de</strong>l MR? <br />
• Capsulitis retractil <br />
• Patología labrum: chasquidos <br />
• Inestabilida<strong>de</strong>s
POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO <br />
LATERAL <br />
COLOCACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR: <br />
‐Abducción <strong>de</strong> 25‐45º <br />
‐Flexión <strong>de</strong> 15‐20º <br />
‐Tracción cutánea con un dispositivo <br />
anclado a la mesa o al techo. <br />
‐Peso <strong>de</strong> 3 a 5 kg. <br />
INCLINACIÓN POSTERIOR 20‐30º <br />
(glenoi<strong>de</strong>s pp. al suelo, acromion <br />
paralelo)
POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO <br />
LATERAL <br />
• Mantener hombro y cabeza <br />
en una angulación próxima <br />
a 90º para evitar lesiones <br />
<strong>de</strong>l plexo cervical <br />
• En individuos <strong>de</strong>lgados 3 kg <br />
<strong>de</strong> tracción, en obesos‐<br />
fuertes 4‐5 kg. <br />
• Tras colocación <strong>de</strong> paños <br />
<strong>de</strong>jar buenos márgenes <br />
alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l hombro <br />
• Importante la angulación <br />
posterior <strong>de</strong>l paciente
POSICIÓN DEL PACIENTE: SILLA DE <br />
PLAYA <br />
• Paciente en línea con la mesa <br />
con el hombro afecto por <br />
fuera. Mejor si hay apoyo <strong>de</strong> <br />
cabeza. <br />
• Respaldo a 60º: acromion <br />
paralelo al suelo <br />
• Piernas horizontales o algo <br />
elevadas. <br />
• Facilidad para la cirugía <br />
abierta. <br />
• Tracción similar a <strong>de</strong>cúbito lat. <br />
o menor (<strong>de</strong>jar margen para la <br />
movilización)
COLOCACIÓNDE MATERIAL <br />
TORRE CON MONITOR: Enfrente (suele ser el <br />
lado contralateral) <br />
ANESTESISTA: En general a la cabecera <strong>de</strong>l <br />
paciente (en la postura en silla <strong>de</strong> playa se <br />
coloca <strong>de</strong>l lado no operado). <br />
INSTRUMENTISTA: Próximo al cirujano hacia <br />
los pies <strong>de</strong>l paciente <br />
AYUDANTE: A un lado <strong>de</strong>l cirujano (varía <br />
según los portales utilizados)
PREVIO A LOS PORTALES <br />
Lo primero y más importante es situar, previo a la <br />
cirugía los puntos <strong>de</strong> referencia ÓSEOS: <br />
• Contorno <strong>de</strong>l acromion <br />
y espina <strong>de</strong> la escapula <br />
• Tercio proximal <strong>de</strong> la clavícula <br />
• Apófisis coracoi<strong>de</strong>s <br />
A partir <strong>de</strong> aquí podremos marcar los portales básicos <br />
en la artroscopia <strong>de</strong> hombro
PREVIO A LOS PORTALES <br />
Tensión arterial
COLOCACIÓN DE LOS PORTALES <br />
PORTALES BÁSICOS <br />
1. POSTERIOR <br />
2. ANTERIOR <br />
3. LATERAL <br />
OTROS PORTALES <br />
ANTERIORES: anteroinferior <br />
(a las 5 en punto), anterolateral <br />
LATERALES: lateral anterior (SLAP), <br />
lateral superior <br />
POSTERIORES: posterolateral (a las 7 ), <br />
Wilmington <br />
SUPERIORES: Neviaser
COLOCACIÓN DE LOS PORTALES <br />
PORTAL POSTERIOR <br />
Inicial; fácil <strong>de</strong> localizar. <br />
Se busca el punto don<strong>de</strong> más se <strong>de</strong>prime la piel bajo la esquina <br />
posterolateral <strong>de</strong>l acromion y se dirige hacia la apófisis coracoi<strong>de</strong>s. <br />
Suele coincidir con la división anatómica <strong>de</strong>l infraespinoso y redondo <br />
menor. <br />
• A nivel glenohumeral: <br />
Penetra entre ro<strong>de</strong>te posterior y cabeza. <br />
Facilita su localización las rotaciones y <br />
tracción <strong>de</strong>l brazo. ¡Ojo con la yatrogenia! <br />
Lesiones en cartílago o hueso. <br />
A veces es difícil la entrada <br />
• A nivel subacromial: <br />
Retirar óptica, colocar trocar hacia el espacio <br />
y mover en sentido medio‐lateral para hacerse sitio
COLOCACIÓN DE LOS PORTALES <br />
PORTAL ANTERIOR <br />
Entre el bor<strong>de</strong> anterior <strong>de</strong>l acromion y la coracoi<strong>de</strong>s. Pue<strong>de</strong> utilizarse <br />
una varilla <strong>de</strong> Wissinger (técnica <strong>de</strong>ntro‐fuera) o se introduce una <br />
aguja anterior bajo visión directa (tec. Fuera‐<strong>de</strong>ntro). Pue<strong>de</strong> ayudar la <br />
palpación con un <strong>de</strong>do que <br />
abomba el espacio. Se sale en <br />
un triángulo formado por bíceps, <br />
subescapular y ro<strong>de</strong>te glenoi<strong>de</strong>o. <br />
¡OJO! N. musculocutáneo a 1 cm <br />
medial y 2‐3 cm. distal a coracoi<strong>de</strong>s. <br />
Variaciones: <br />
‐labrum: más alto <br />
‐acromioclavicular: más medial <br />
‐<strong>de</strong>jar margen si 2º portal ant. <br />
B <br />
SB <br />
L
COLOCACIÓN DE LOS PORTALES <br />
PORTAL LATERAL <br />
Se sitúa a 2‐4 cm lateral al bor<strong>de</strong> acromial. Opuesto al ángulo <br />
espinoclavicular <br />
Sólo se usa para el espacio subacromial. <br />
¡Ojo! Nervio axilar a 5cm lateral.
COLOCACIÓN DE LOS PORTALES <br />
OTROS PORTALES <br />
ANTERIORES: <br />
anteroinferior (a las 5 en punto): para lesiones <strong>de</strong> labrum anteroinferior. Pasa lateral a n. <br />
musculocutáneo (2cm.) y superolateral a n. axilar (2 cm.) anterolateral <br />
LATERALES: <br />
lateral anterior (para roturas ant‐sups. <strong>de</strong> labrum‐SLAP). Atraviesa el MR. <br />
lateral superior (pegado al bor<strong>de</strong> lateral acromial, anclajes en roturas <strong>de</strong> MR) <br />
POSTERIORES: <br />
• posterolateral (a las 7 ), 2 cm inferior al portal posterior. <br />
• Wilmington (1cm lateral y anterior a portal posterior, <br />
para roturas <strong>de</strong> labrum posterosuperior) <br />
SUPERIORES: <br />
Neviaser : en el centro <strong>de</strong>l ángulo <br />
que forman espina escapular y clavícula; <br />
muy útil para suturas <strong>de</strong> MR; el nervio <br />
suprascapular esta a 3 cm.
SECUENCIA DE EXPLORACIÓN <br />
SUELO GLENOHUMERAL: <br />
Inserción bíceps, LGHS, subescapular, receso <br />
subescapular, LGHM, labrum anteroinferior, LGHI, <br />
receso axilar, labrum posterior‐superior <br />
TECHO GLENOHUMERAL: <br />
Bíceps y surco bicipital, cara articular <strong>de</strong> MR <br />
ESPACIO SUBACROMIAL: <br />
Zona anterior (articulación AC, ligamento coracoacromial, <br />
acromion anterior), Manguito rotador, resto acromion