Ablación por radiofrecuencia de arteria renal en la - CACI
Ablación por radiofrecuencia de arteria renal en la - CACI
Ablación por radiofrecuencia de arteria renal en la - CACI
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Nuevas modalida<strong>de</strong>s terapéuticas<br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> Hipert<strong>en</strong>sión Arterial<br />
D<strong>en</strong>ervación Simpática R<strong>en</strong>al<br />
XXX Congreso Nacional <strong>de</strong> Cardiología - SALTA<br />
III Simposio <strong>CACI</strong> @ FAC<br />
Dr.Alberto H. Sampaolesi<br />
Sanatorio Aconcagua - Clínica Universitaria Reina Fabio<strong>la</strong><br />
Clínica Carrá . San Francisco<br />
Córdoba - Arg<strong>en</strong>tina
Im<strong>por</strong>tancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Hipert<strong>en</strong>sión Arterial<br />
La causa mayor <strong>de</strong> mortalidad <strong>en</strong> el mundo<br />
Aum<strong>en</strong>ta el riesgo <strong>de</strong> Stroke, Insuf. Cardíaca-R<strong>en</strong>al y MS<br />
El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> 20 /10 mmHg duplica <strong>la</strong> † <strong>en</strong> 10 años<br />
La ↓ <strong>de</strong> 5 mmHg disminuye 7 % <strong>la</strong> † y un 14 % el Stroke<br />
Alta preval<strong>en</strong>cia : 1 <strong>de</strong> cada 3 adultos<br />
1 Billon <strong>de</strong> personas <strong>en</strong> el mundo y 1.6 <strong>en</strong> el 2025 !<br />
35<br />
Tratados y<br />
no contro<strong>la</strong>dos<br />
35<br />
30<br />
No tratados<br />
Tratados y contro<strong>la</strong>dos<br />
Chobanian et al. Hypert<strong>en</strong>sion. 2003;42(6):1206–1252.
C<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Hipert<strong>en</strong>sión Arterial<br />
CATEGORIA PAS PAD<br />
• Normal < 120 < 80<br />
• Pre-Hipert<strong>en</strong>sión 120-139 80-89<br />
• Hipert<strong>en</strong>sión-estadio 1 145-159 90-99<br />
• Hipert<strong>en</strong>sión-estadio 2 ≥ 160 ≥ 100<br />
JNC , JAMA 2003. 289.2560
Cual es <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción, qui<strong>en</strong>es podrían ser elegibles?<br />
8 - 15 % <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes hipert<strong>en</strong>sos<br />
Hipert<strong>en</strong>sión Arterial Resist<strong>en</strong>te<br />
* TA > 160/90 mmHg (150 mmHg <strong>en</strong> diabéticos)<br />
* ≥ 3 drogas, una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuales <strong>de</strong>be ser un diurético<br />
- Debe incluir régim<strong>en</strong> higiénico-dietético<br />
* Aquellos paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> control <strong>de</strong> <strong>la</strong> TA, pero<br />
necesitan ≥ 4 drogas antihipert<strong>en</strong>sivas<br />
* Intolerancia a <strong>la</strong>s drogas hipot<strong>en</strong>soras<br />
Excluidos: - causas secundarias <strong>de</strong> HTA<br />
- pseudo resist<strong>en</strong>cia<br />
1 Calhoun DA, et al. Circu<strong>la</strong>tion. 2008;117(25):e510-e526.<br />
2 Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-1536.<br />
3 Persell S, Hypert<strong>en</strong>sion 2011;57;1076-1080.
Predictores <strong>de</strong> HTA resist<strong>en</strong>te<br />
• Edad avanzada<br />
• Alta ingesta <strong>de</strong> Sodio<br />
• Obesidad<br />
• Insufici<strong>en</strong>cia <strong>r<strong>en</strong>al</strong><br />
• Apnea <strong>de</strong>l sueño<br />
• Diabetes<br />
• HVI
Actividad Simpática e HTA<br />
Riñón como receptor <strong>de</strong> señales simpáticas<br />
Nervios R<strong>en</strong>ales<br />
Efer<strong>en</strong>tes<br />
↑ R<strong>en</strong>ina Activación SRA<br />
↑ Ret<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> Sodio<br />
↓ Flujo sanguíneo <strong>r<strong>en</strong>al</strong><br />
6
Vasoconstricción<br />
Aterosclerosis<br />
Resist<strong>en</strong>cia<br />
a <strong>la</strong> Insulina<br />
Actividad Nerviosa Simpático R<strong>en</strong>al<br />
Riñón como receptor y efector <strong>de</strong>l impulso simpático c<strong>en</strong>tral<br />
Trastornos <strong>de</strong>l<br />
sueño<br />
Nervios<br />
Efer<strong>en</strong>tes<br />
Presion Arterial<br />
+<br />
Increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
co-morbilida<strong>de</strong>s<br />
Nervios<br />
Afer<strong>en</strong>tes<br />
↑contractilidad y <strong>la</strong> FC<br />
Hipertrofia<br />
Arritmia<br />
Consumo <strong>de</strong> Oxig<strong>en</strong>o<br />
↑ R<strong>en</strong>ina activacion SRA<br />
↑ Proteinuria<br />
↑ Ret<strong>en</strong>cion <strong>de</strong> Sodio<br />
↓ Flujo R<strong>en</strong>al<br />
↓Función R<strong>en</strong>al<br />
Sch<strong>la</strong>ich et al. Hypert<strong>en</strong>sion. 2009;54(6):1195-1201.<br />
7
Vasoconstricción<br />
Aterosclerosis<br />
Resistancia<br />
a <strong>la</strong> Insulina<br />
Actividad Nerviosa Simpático R<strong>en</strong>al<br />
Riñón como orig<strong>en</strong> y recipi<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l impulso simpático c<strong>en</strong>tral<br />
Trastornos <strong>de</strong>l<br />
sueño<br />
Presion Arterial<br />
+<br />
Disminución <strong>de</strong> co-morbilida<strong>de</strong>s<br />
D<strong>en</strong>ervación R<strong>en</strong>al<br />
↑contractilidad y <strong>la</strong> FC<br />
Hipertrofia<br />
Arritmia Arritmias<br />
↑ R<strong>en</strong>ina activacion SRA<br />
↑ Ret<strong>en</strong>cion <strong>de</strong> Sodio<br />
Flujo R<strong>en</strong>al<br />
Función R<strong>en</strong>al<br />
Sch<strong>la</strong>ich et al. Hypert<strong>en</strong>sion. 2009;54(6):1195-1201.<br />
8
Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l Principio Fisiológico<br />
Actividad Nerviosa<br />
Simpática R<strong>en</strong>al<br />
Actividad Simpática<br />
Nerviosa C<strong>en</strong>tral<br />
Actividad Nerviosa<br />
Simpática Muscu<strong>la</strong>r<br />
(MSNA)<br />
Secreción o <strong>de</strong>rrame<br />
Norepinefrina<br />
9
Reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> contribución <strong>r<strong>en</strong>al</strong> al manejo Simpático C<strong>en</strong>tral<br />
MSNA <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con Hipert<strong>en</strong>sión Resist<strong>en</strong>te<br />
Baseline<br />
1 mo<br />
12 mo<br />
* 59 a ♂ con 7 HTN meds<br />
Sch<strong>la</strong>ich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934.<br />
MSNA<br />
(burst/min)<br />
BP<br />
(mmHg)<br />
56 161/107<br />
41 (-27%) 141/90 (-20/-17)<br />
19 (-66%) 127/81 (-34/-26)<br />
10
Cómo interrumpir esos nervios <strong>r<strong>en</strong>al</strong>es?
Simpatectomía Quirúrgica<br />
La <strong>de</strong>nervación quirúrgica produce mejor sobrevida pero alta morbilidad:<br />
* hipot<strong>en</strong>sión ortostática, disfunción intestinal, eréctil y <strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga, etc.-<br />
1266 pts<br />
% Survivals<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Group 4<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Time in Years<br />
Group 1<br />
Group 1<br />
Group 2<br />
Group 3<br />
Survival rate of<br />
normal popu<strong>la</strong>tion<br />
Age 43<br />
Group 4<br />
Group 2<br />
Group 3<br />
Surgical<br />
Medical<br />
1. Smithwick, R. JAMA. 1953.
“D<strong>en</strong>ervación simpática <strong>r<strong>en</strong>al</strong> - un nueva frontera”<br />
Anatomía <strong>de</strong>l Nervio R<strong>en</strong>al<br />
• Nervios surg<strong>en</strong> <strong>de</strong> T10-L2<br />
• Los nervios(adv<strong>en</strong>ticia) se ramifican alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>arteria</strong><br />
Lum<strong>en</strong><br />
• 70% <strong>de</strong> los nervios están a 1.5 mm <strong>de</strong>l ostium<br />
• 95% están <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 2.5 mm <strong>de</strong>l lum<strong>en</strong><br />
Media<br />
Adv<strong>en</strong>ticia<br />
Nervios<br />
<strong>r<strong>en</strong>al</strong>es<br />
13
Anatomia <strong>de</strong>l nervio <strong>r<strong>en</strong>al</strong> permite el acceso<br />
percutáneo con catéter<br />
Spacing of<br />
e.g. 5 mm.<br />
• Técnica común <strong>de</strong> acceso a <strong>la</strong> <strong>arteria</strong> <strong>r<strong>en</strong>al</strong><br />
• Aplicación rotacional <strong>de</strong> distal a proximal<br />
• 4-6 aplicaciones con 2' minutos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to /<strong>arteria</strong><br />
• Propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l RF g<strong>en</strong>erador<br />
– Automatizado ( tempertura 40-75º )<br />
– Bajo pot<strong>en</strong>cia ( 8 w máxima pot<strong>en</strong>cia)<br />
– Algoritmos incor<strong>por</strong>ados <strong>de</strong> seguridad<br />
14
Estudios pre-clínicos predic<strong>en</strong> seguridad<br />
• Ext<strong>en</strong>siva investigación <strong>en</strong> mas <strong>de</strong> 300 <strong>por</strong>cinos<br />
• Angiografía y anatomía patológica a 7, 30, 90 y 160 días<br />
• Sin est<strong>en</strong>osis , disfunción <strong>en</strong>doletial ni signos <strong>de</strong> inf<strong>la</strong>mación a 180 d<br />
• Algoritmo <strong>de</strong>l g<strong>en</strong>erador <strong>de</strong> RF minimiza <strong>la</strong> injuria<br />
EFECTIVIDAD<br />
R<strong>en</strong>al Tissue<br />
Norepinephrine<br />
(pg/mg)<br />
150<br />
100<br />
0<br />
Untreated<br />
Control<br />
(N=24)<br />
p< 0.0001<br />
300 <strong>por</strong>cine with angio and pathology at 7,30,60,180 days. Data on file at Medtronic Ardian.<br />
21<br />
Catheter<br />
D<strong>en</strong>ervation<br />
(N=33)<br />
p=1.0<br />
14<br />
Surgical<br />
D<strong>en</strong>ervation<br />
(N=4)
Histologia 6 m Post-Procedimi<strong>en</strong>to<br />
( Mo<strong>de</strong>lo Porcino)<br />
• Area <strong>de</strong> injuria medial<br />
– Hal<strong>la</strong>sgos: <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to intimal mínimo y mínima injuria <strong>de</strong> <strong>la</strong> e<strong>la</strong>stica interna<br />
cubri<strong>en</strong>do areas <strong>de</strong> fibrosis leve <strong>en</strong> <strong>la</strong> media y adv<strong>en</strong>ticia<br />
Nervio Vaso no tratado Vaso D<strong>en</strong>ervado<br />
Perineurium : fina capa fibrosa Engrosado (hipercelu<strong>la</strong>r)<br />
Rippy MK, et. al. Clin Res Cardiol. 2011;doi:101007s00392-011-0346-8.<br />
Movat’s<br />
P<strong>en</strong>tachrome<br />
Stain
Que evi<strong>de</strong>ncias clínicas t<strong>en</strong>emos ?
Programa clínico SYMPLICITY sobre el seguimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> 5000 pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> multiple indicaciones<br />
SYMPLICITY HTN-3<br />
US Pivotal Trial (US)<br />
Post-Market<br />
Registry<br />
(US)<br />
This re<strong>por</strong>t<br />
Global SYMPLICITY<br />
Registry<br />
(Approved Regions)<br />
First-in-Man (AU)<br />
Series of Pilot<br />
Studies<br />
(EU, US & AU)<br />
Symplicity HTN-2<br />
Initial RCT<br />
(EU & AU)<br />
estudios <strong>en</strong> curso<br />
Expand HTN<br />
Indication<br />
(Approved Regions)<br />
Symplicity HTN-1<br />
Pilot Studies in<br />
New Indications<br />
(Approved Regions)<br />
SYMPLICITY HF
Lancet. 2009;373:1275-1281<br />
Initial Cohort – Re<strong>por</strong>ted in the Lancet, 2009:<br />
-First-in-man, non-randomized<br />
-Cohort of 45 pati<strong>en</strong>ts with resistant HTN (SBP ≥160 mmHg on ≥3 anti-HTN drugs,<br />
including a diuretic; eGFR ≥ 45 mL/min)<br />
- 12-month data<br />
\<br />
Expan<strong>de</strong>d Cohort – This Re<strong>por</strong>t (Symplicity HTN-1):<br />
-Expan<strong>de</strong>d cohort of pati<strong>en</strong>ts (n=153)<br />
-24-month follow-up<br />
Symplicity HTN-1 Investigators. Hypert<strong>en</strong>sion. 2011;57:911-917.<br />
Symplicity HTN-1<br />
Hypert<strong>en</strong>sion. 2011;57:911-917.<br />
19
Caracteristicas Basales (n=153)<br />
Demographics Age (years) 57 ± 11<br />
Symplicity HTN-1 Investigators. Hypert<strong>en</strong>sion. 2011;57:911-917.<br />
G<strong>en</strong><strong>de</strong>r (% female) 39%<br />
Co-morbidities Diabetes Mellitus II (%) 31%<br />
eGFR (mL/min/1.73m 2 ) 83 ± 20<br />
Blood Pressure Baseline BP (mmHg) 176/98 ± 17/15<br />
Number of anti-HTN meds (mean) 5.1 ± 1.4<br />
Diuretic (%) 95%<br />
Aldosterone blocker(%) 22%<br />
ACE/ARB (%) 91%<br />
Beta-blocker (%) 82%<br />
Calcium channel blocker (%) 75%<br />
C<strong>en</strong>trally acting sympatholytic (%) 33%<br />
20
Significativa y Sost<strong>en</strong>ida Reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> Presión<br />
Arterial a 3 años<br />
Change in Blood Pressure (mmHg)<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
-22 -10 -26 -13 -33 -15 -33 -19<br />
6M<br />
(n=144)<br />
Systolic Diastolic<br />
1Y<br />
(n=130)<br />
2Y<br />
(n=59)<br />
3Y<br />
(n=24)<br />
p
Symplicity HTN-2<br />
• Purpose: To <strong>de</strong>monstrate the effectiv<strong>en</strong>ess of catheter-based <strong>r<strong>en</strong>al</strong><br />
<strong>de</strong>nervation for reducing blood pressure in pati<strong>en</strong>ts with uncontrolled<br />
hypert<strong>en</strong>sion in a prospective, randomized, controlled, clinical trial<br />
• Pati<strong>en</strong>ts: 106 pati<strong>en</strong>ts randomized 1:1 to treatm<strong>en</strong>t with <strong>r<strong>en</strong>al</strong> <strong>de</strong>nervation<br />
vs. control<br />
• Clinical Sites: 24 c<strong>en</strong>ters in Europe, Australia, & New Zea<strong>la</strong>nd (67% were<br />
<strong>de</strong>signated hypert<strong>en</strong>sion c<strong>en</strong>ters of excell<strong>en</strong>ce)<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.<br />
Lancet. 2010;376:1903-1909.
Inclusion Criteria:<br />
Symplicity HTN-2 Trial<br />
– Office SBP ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg with type II diabetes mellitus)<br />
– Stable drug regim<strong>en</strong> of 3+ more anti-HTN medications<br />
– Age 18-85 years<br />
Exclusion Criteria:<br />
– Hemodynamically or anatomically significant <strong>r<strong>en</strong>al</strong> artery abnormalities or prior <strong>r<strong>en</strong>al</strong><br />
artery interv<strong>en</strong>tion<br />
– eGFR < 45 mL/min/1.73m 2 (MDRD formu<strong>la</strong>)<br />
– Type 1 diabetes mellitus<br />
– Contraindication to MRI<br />
– St<strong>en</strong>otic valvu<strong>la</strong>r heart disease for which reduction of BP would be hazardous<br />
– MI, unstable angina, or CVA in the prior 6 months<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.
Scre<strong>en</strong>ing<br />
Allocation<br />
Follow-up<br />
Selección, Randomización y Análisis<br />
Allocated to RDN<br />
(n=52)<br />
(n = 3)<br />
Reasons:<br />
Withdrew cons<strong>en</strong>t (n=1)<br />
Missed visit (n=2)<br />
Assessed for Eligibility (n=190)<br />
Randomized (n=106)<br />
Exclu<strong>de</strong>d Prior to Randomization (n=84)<br />
BP
Baseline Systolic BP (mmHg)<br />
Caracteristicas Basales<br />
RDN<br />
(n=52)<br />
Control<br />
(n=54)<br />
p-value<br />
178 18 178 16 0.97<br />
Baseline Diastolic BP (mmHg) 97 16 98 17<br />
Type 2 diabetes 40% 28% 0.22<br />
eGFR (MDRD, ml/min/1.73m 2 ) 77 19 86 20 0.013<br />
eGFR 45-60 (% pati<strong>en</strong>ts) 21% 11% 0.19<br />
0.80<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.
Drogas hipot<strong>en</strong>soras<br />
RDN<br />
(n=52)<br />
Control<br />
(n=54)<br />
p-value<br />
Number Anti - HTN medications<br />
5.2 1.5 5.3 1.8 0.75<br />
% pati<strong>en</strong>ts on HTN meds >5 years 71% 78% 0.51<br />
% perc<strong>en</strong>t pati<strong>en</strong>ts on ≥5 medications 67% 57% 0.32<br />
ACEi/ARB 96% 94% >0.99<br />
Direct r<strong>en</strong>in inhibitor 15% 19% 0.80<br />
Beta-adr<strong>en</strong>ergic blocker 83% 69% 0.12<br />
Calcium channel blocker 79% 83% 0.62<br />
Diuretic 89% 91% 0.76<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.
RDN<br />
∆ from<br />
Baseline<br />
(mmHg)<br />
Control<br />
∆ from<br />
Baseline<br />
(mmHg)<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
-50<br />
20<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
Evolución Tem<strong>por</strong>al <strong>de</strong> <strong>la</strong> PA<br />
0<br />
1M 3M 6M<br />
-20<br />
0<br />
-7 -8<br />
Systolic<br />
Diastolic<br />
Systolic<br />
Diastolic<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.<br />
-4<br />
-2<br />
-24<br />
1<br />
0<br />
-32<br />
-12<br />
p
∆ Basal<br />
A 12 meses<br />
(mmHg)<br />
Puntos Finales Primarios<br />
Reducciones sost<strong>en</strong>idas a 12 meses<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
-50<br />
Symplicity HTN-2 Investigatores ACC 2012<br />
-28<br />
-10<br />
p
Cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> medicación<br />
RDN<br />
(n=49)<br />
Control<br />
(n=51)<br />
P-value<br />
# Med Dose Decrease 10 (20%) 3 (6%) 0.04<br />
# Med Dose Increase (%) 4 (8%) 6 (12%) 0.74<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.<br />
29
90%<br />
39%<br />
51%<br />
10%<br />
RDN<br />
Baseline<br />
Cambios <strong>de</strong> <strong>la</strong> Presión Arterial Sistólica<br />
6%<br />
12%<br />
43%<br />
39%<br />
RDN<br />
6 Months<br />
18 %<br />
35%<br />
61%<br />
4%<br />
45%<br />
97% 76%<br />
Control<br />
Baseline<br />
31%<br />
18%<br />
6%<br />
Control<br />
6 Months<br />
≥ 180 mmHg<br />
160-179 mmHg<br />
140-159 mmHg<br />
< 140 mmHg<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.<br />
30
Δ R<strong>en</strong>al<br />
Function<br />
(baseline - 6M)<br />
eGFR (MDRD)<br />
(mL/min/1.73m 2 )<br />
Serum Creatinine<br />
(mg/dL)<br />
Cystatin-C<br />
(mg/L)<br />
Función R<strong>en</strong>al<br />
RDN<br />
Mean SD<br />
(n)<br />
0 11<br />
(49)<br />
0.0 0.2<br />
(49)<br />
0.1 0.2<br />
(37)<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.<br />
Control<br />
Mean SD<br />
(n)<br />
1 12<br />
(51)<br />
0.0 0.1<br />
(51)<br />
0.0 0.1<br />
(40)<br />
Differ<strong>en</strong>ce<br />
(95% CI)<br />
-1<br />
(-5, 4)<br />
0.0<br />
(-0.1, 0.1)<br />
0.0<br />
(-0.0, 0.1)<br />
p-value<br />
0.76<br />
0.66<br />
0.31<br />
31
Respon<strong>de</strong>dores <strong>en</strong> el tiempo<br />
Definidos como una reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> PA consultorio ≥ 10 mmHg<br />
(n=143) (n=148) (n=144) (n=130) (n=107) (n=59) (n=24) (n=24)<br />
Expan<strong>de</strong>d results pres<strong>en</strong>ted at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)
Estudios randomizados <strong>en</strong> <strong>la</strong> HTA<br />
resist<strong>en</strong>te y reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> PAS
Seguridad <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to<br />
• No exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> grupos (edad, sexo,diabetes)<br />
• Sin ev<strong>en</strong>tos adversos serios re<strong>la</strong>cionados al dispositivo o<br />
técnica<br />
• Imag<strong>en</strong>es <strong>r<strong>en</strong>al</strong>es (CTA/MRA/Duplex) a 6 meses (n=81)<br />
* Sin anormalida<strong>de</strong>s vascu<strong>la</strong>res <strong>en</strong> los sitios tratados<br />
* 1 RM indicó progresion <strong>de</strong> una est<strong>en</strong>osis previa<br />
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.<br />
34
• Study Design<br />
SYMPLICITY HTN-3<br />
– Multi-c<strong>en</strong>ter, prospective, blin<strong>de</strong>d, randomized controlled trial<br />
• Study Objective<br />
– To <strong>de</strong>monstrate that catheter-based <strong>r<strong>en</strong>al</strong> <strong>de</strong>nervation is a safe and effective<br />
treatm<strong>en</strong>t for uncontrolled hypert<strong>en</strong>sion<br />
• Study Popu<strong>la</strong>tion<br />
– Uncontrolled hypert<strong>en</strong>sion popu<strong>la</strong>tion<br />
• SBP ≥160 mmHg <strong>de</strong>spite maximally tolerated doses of ≥3 antihypert<strong>en</strong>sive<br />
medication c<strong>la</strong>sses<br />
• Without significant <strong>r<strong>en</strong>al</strong> impairm<strong>en</strong>t (eGFR > 45mL/min)<br />
– 530 randomized subjects at 60 sites<br />
• Randomization (2:1)<br />
• All pati<strong>en</strong>ts maintained on baseline meds for 6 months<br />
?
Otros técnicas y dispositivos <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
• Radiofrecu<strong>en</strong>cia<br />
• Calor<br />
• Frio<br />
• Radiación<br />
• Ultrasonido<br />
• Drogas<br />
Oneshot TM<br />
Covidi<strong>en</strong>
D<strong>en</strong>ervación R<strong>en</strong>al <strong>en</strong> <strong>la</strong> HTA<br />
• Que <strong>de</strong>be saber el paci<strong>en</strong>te<br />
* anestesia local<br />
* no hay un imp<strong>la</strong>nte perman<strong>en</strong>te<br />
* seguro<br />
* <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l resultado es a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo<br />
* DR no es una cura <strong>de</strong> <strong>la</strong> HTA resist<strong>en</strong>te<br />
• Que <strong>de</strong>be conocer el médico refer<strong>en</strong>te<br />
* Respuesta positiva es <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> 10 mmHg<br />
* Esto significa 30% <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> Stroke<br />
* No <strong>de</strong>be reducir drogas excepto <strong>por</strong> indicación clínica<br />
* ~10% no respon<strong>de</strong>dores
D<strong>en</strong>ervación Simpática R<strong>en</strong>al<br />
Limitaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> Técnica<br />
• Aorta hostil - angu<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>l tronco<br />
• Arteria <strong>r<strong>en</strong>al</strong> corta - Calibre < 4.0 mm<br />
• Aterosclerosis o Fibrodisp<strong>la</strong>sias<br />
• Reducción <strong>de</strong>l Filtrado Glomeru<strong>la</strong>r ?<br />
• Costos ?
D<strong>en</strong>ervación Simpática R<strong>en</strong>al<br />
Interrogantes a respon<strong>de</strong>r<br />
• Cual es <strong>la</strong> efectividad a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo ?<br />
• Pue<strong>de</strong> haber reg<strong>en</strong>eración y recurr<strong>en</strong>cia ?<br />
• No existirán alteraciones vascu<strong>la</strong>res a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo?<br />
• Como explicar los no respon<strong>de</strong>dores ?<br />
• Su efectividad podría ampliar su aplicación ?<br />
Pot<strong>en</strong>ciales candidatos: * Intolerantes a <strong>la</strong> medicación<br />
futuro<br />
* Multiples drogas ( 3 o 4 con TA contro<strong>la</strong>da )<br />
* HT m<strong>en</strong>os severos , tempranos ?
Conclusiones<br />
* Esta terapéutica efectiva, segura, simple pue<strong>de</strong> cambiar <strong>la</strong> historia natural <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes con Hipert<strong>en</strong>sión Arterial Resist<strong>en</strong>te, y <strong>en</strong> un futuro ser b<strong>en</strong>eficiosa <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
mayoria <strong>de</strong> hipert<strong>en</strong>sos es<strong>en</strong>ciales ?<br />
* Paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s concomitantes <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> simpático podrían ser<br />
b<strong>en</strong>eficiados para un mejor control clínico<br />
* Es aconsejable y necesario <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> trabajo<br />
* Necesitamos mayor so<strong>por</strong>te ci<strong>en</strong>tífico <strong>en</strong> estudios randomizados <strong>de</strong> mayor<br />
<strong>en</strong>vergadura, y evi<strong>de</strong>ncias <strong>en</strong> el mundo real<br />
( Estudio Randomizado y Multicéntrico Arg<strong>en</strong>tino - DR<strong>en</strong>Ar ? )