Solicitud - Familia e Igualdad - Ayuntamiento de Salamanca
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1.-DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE<br />
SOLICITUD DEL SERVICIO DE TELEASISTENCIA<br />
APELLIDOS NOMBRE<br />
N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO<br />
DOMICILIO<br />
ESTADO CIVIL<br />
CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD<br />
TELÉFONO<br />
NÚMERO DE MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR BENEFICIARIAS O BENEFICIARIOS DEL SERVICIO:<br />
2.-DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (EN SU CASO)<br />
APELLIDOS<br />
N.I.F.<br />
DOMICILIO<br />
CÓDIGO POSTAL<br />
RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE<br />
TELÉFONO<br />
LOCALIDAD<br />
NOMBRE<br />
<strong>Ayuntamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>Salamanca</strong><br />
Área <strong>de</strong> Bienestar Social<br />
Servicios Sociales/ Depen<strong>de</strong>ncia<br />
NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD
3.- PERSONAS DE CONTACTO (Con llave <strong>de</strong>l domicilio):<br />
NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO TELÉFONO<br />
4.- RELACIÓN DE DISPOSICIONES PATRIMONIALES<br />
En este apartado se señalarán aquellas disposiciones patrimoniales (ventas, donaciones...) a favor <strong>de</strong> su<br />
cónyuge, persona <strong>de</strong> análoga relación <strong>de</strong> afectividad al cónyuge o parientes hasta el cuarto grado inclusive. De<br />
cada concepto recogido en este apartado, se señalará: i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l bien, <strong>de</strong>recho, renta o <strong>de</strong>uda; importe;<br />
<strong>de</strong>stinatario (nombre, apellidos, DNI y relación <strong>de</strong> parentesco) y fecha en la que se realizó.<br />
De acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2007 (Disposición Adicional Quinta) <strong>de</strong>claro que en los cuatro años<br />
anteriores he realizado las siguientes disposiciones patrimoniales:<br />
En el caso <strong>de</strong> que no existan disposiciones patrimoniales, <strong>de</strong>berá señalarlo a continuación:<br />
NO HE REALIZADO NINGUNA DISPOSICIÓN PATRIMONIAL EN LOS ÚLTIMOS CUATRO AÑOS<br />
5.- Declarando, bajo mi responsabilidad, que todos los datos reflejados son ciertos.<br />
Autorizamos a que se realicen consultas a los ficheros <strong>de</strong> cualquier Administración Pública para obtener los datos<br />
que sean necesarios <strong>de</strong> todos los miembros <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> convivencia abajo firmantes.<br />
ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE SALAMANCA
En<br />
, a <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 20<br />
NOMBRE Y APELLIDOS DNI PARENTESCO FIRMA<br />
SOLICITANTE<br />
CÓNYUGE<br />
REPRESENTANTE<br />
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA A LA SOLICITUD<br />
Fotocopia <strong>de</strong>l D.N.I. <strong>de</strong>l solicitante, <strong>de</strong> todas las personas beneficiarias <strong>de</strong>l<br />
servicio y <strong>de</strong>l representante legal o voluntario, en su caso.<br />
En el caso <strong>de</strong> representación legal, fotocopia <strong>de</strong> la sentencia que acredite<br />
dicha representación.<br />
En el caso <strong>de</strong> representación voluntaria, autorización expresa <strong>de</strong> dicha<br />
representación.<br />
En el caso <strong>de</strong> menores, fotocopia <strong>de</strong>l libro <strong>de</strong> familia.<br />
En el caso <strong>de</strong> que el solicitante sea extranjero, fotocopia <strong>de</strong>l documento que<br />
acredite su resi<strong>de</strong>ncia legal.<br />
Fotocopia <strong>de</strong>l informe <strong>de</strong> salud NORMALIZADO DE DEPENDENCIA <strong>de</strong>l<br />
solicitante.<br />
Fotocopia <strong>de</strong> la tarjeta sanitaria <strong>de</strong>l solicitante y <strong>de</strong> todas las personas<br />
beneficiarias <strong>de</strong>l servicio.<br />
En su caso, fotocopia <strong>de</strong>l Certificado <strong>de</strong> Minusvalía.<br />
En su caso, fotocopia <strong>de</strong> la Resolución <strong>de</strong>l Grado y Nivel <strong>de</strong> Depen<strong>de</strong>ncia.