Formulario de Reclamo: Gastos Dentales - Scotia Seguros, SA

I. Esta sección debe ser completada por el Contratante.
1. Nombre del Paciente: ______________________________________
________________________________________________________
2. Fecha de Nacimiento: __________, ___________, ______________
Día Mes Año
3. Sexo: Masculino Femenino
4. ¿ Resulta la dolencia de la ocupación del paciente?
SI NO
Indique índole de la dolencia: ______________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
5. ¿Fue causada la dolencia por un accidente? SI NO
En caso afirmativo indique:
v¿Cuándo ocurrió?: ________, ___________, _________________
Día Mes Año
Día Mes Año
v¿Dónde ocurrió?: ________________________________________
v¿Cómo ocurrió?: ________________________________________
________________________________________________________
Reembolso Gastos Dentales
Formulario de Reclamo
DATOS DEL ASEGURADO
Póliza No. : __________________ Contratante: __________________________________________________________________________________
Nombre del Asegurado: __________________________________________________________________________ No. Certificado: ______________
_________________________________________
Por el Contratante ( sello y firma)
INFORMACIÓN SOLICITADA
II. Esta sección debe completarse por el Asegurado, adjuntando las facturas y/o recetas y/o prescripciones médicas de los Gastos Dentales
en forma detallada. Para evitar demoras innecesarias en el proceso de su reclamo, conteste cada una de las preguntas descritas en
este formulario.
Por este medio solicito reembolso por Gastos Dentales incurridos por:
Asegurado Titular: Cónyuge: Hijo (a):
6. En caso de enfermedad:
v ¿ Cuándo comenzó? : ________, ___________, _____________
Día Mes Año
Día Mes Año
7. Nombre y dirección del primer dentista consultado: ______________
________________________________________________________
________________________________________________________
8. Fecha de la primera visita: ________, ___________, _____________
Día Mes Año
Día Mes Año
9. Nombre y dirección de su dentista actual y de todos los otros médicos
que lo asisten por esta enfermedad: __________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
_____________________________________________________
10. Indique 10.Indique si tiene si tiene otro otro tipo tipo de cobertura de cobertura Médica Médica y Dental: y Dental:
v Nombre Aseguradora: __________________________________
____________________________________________________
v Dirección: ___________________________________________
____________________________________________________
Hago constar que la información que figura en este formulario, los he dado personalmente, y que son verdaderos y completos. Autorizo a cualquier
Médico, Hospital, Clínica, Institución o persona que me haya asistido o reconocido, o que pueda asistirme ó reconocerme en el futuro, para que
proporcione a “Scotia Seguros, S. A.”, a su solicitud, cualquier dato o información; incluyendo copias exactas de sus archivos pertenecientes a este
reclamo.
Firma del Asegurado
__________________________________
En testimonio de lo cual, firmo este Formulario de Reclamación en , de de .
Firma del Asegurado
IMPRESOS GEMINIS TEL. Y FAX: 2271-0129

III. Esta sección deber ser completada por el Dentista.
INFORMACIÓN DEL TRATAMIENTO
a) Nombre del Dentista y su dirección: _________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
b) Fecha de la primera visita: _______, __________, _____________.
Día Mes Año
Día Mes Año
c) Lugar del Tratamiento: Consultorio: Hospital:
Otros:_________________________________________________
d) Las radiografías han sido incluidas? SI NO
¿Cuántas?: _____________________________________________
e) ¿Es el tratamiento resultado de un accidente o enfermedad
ocupacional?: SI NO
Use el orden numérico indicado en el Diagrama para su reporte del Tratamiento o examen realizado.
Explique: _______________________________________________
_______________________________________________________
f) ¿Es el tratamiento resultado de un accidente?: SI NO
Explique: _______________________________________________
_______________________________________________________
g) ¿Son los servicios cubiertos por otro plan?: SI NO
Explique:_______________________________________________
______________________________________________________
h) ¿Es el tratamiento de prótesis de un reemplazo inicial?
SI NO
Si la respuesta es negativa especificar razón de reemplazo: ______
_______________________________________________________
Fecha de Reemplazo anterior: ______________________________
Costo estimado del Tratamiento: US$ ___________________ . Costo de servicios ya suministrados: US$ __________________________.
Diente
Número
Observaciones:
Fecha:
OCLUSAL
LINGUAL
LABIAL
LABIAL
LINGUAL
OCLUSAL
Marque dientes no existentes.
DERECHA IZQUERDA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Derecha LINGUAL
Izquierda
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41
Superficie Descripción del Servicio Fecha del
Servicio
Firma y sello del Dentista
MAXILAR SUPERIOR
MANDIBULA
31 32 33 34 35 36 37 38
Total:
Deducible:
Sub Total:
% de Reembolso:
Total a Pagar US$:
Cargo
Beneficio
I
(Espacio reservado para
Scotia Seguros, S.A.)
Beneficio
II
Beneficio
III
Total
IMPRESOS GEMINIS TEL. Y FAX: 2271-0129