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QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS:<br />
PAPEL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA PARA SU<br />
TRATAMIENTO<br />
José H García Vila, Jorge Gómez Valdés, Manuel Cifrián Pérez, Volker Schröer,<br />
Sandra García Coquillat
OBJETIVOS<br />
Hasta la fecha el tratamiento primario de los quistes hidatídicos (QH) ha sido<br />
quirúrgico. El drenaje percutáneo se ha contraindicado debido a los riesgos de shock<br />
anafiláctico, diseminación e imposibilidad de extraer todo el contenido.<br />
Existen diversas clasificaciones de los quistes hidatídicos, según la apariencia<br />
ecográfica, que reflejan los diferentes estadios evolutivos en que los podemos diagnosticar. La<br />
clasificación más útil y aceptada es la de Gharbi et al, que distingue 5 tipos.<br />
• El tipo I o lesión puramente quística, unilocular, sin ecos en su interior. El líquido del quiste es<br />
transparente o amarillo claro y contiene cloruro sódico, glucosa, iones, lípidos, polisacáridos y<br />
proteínas. Este líquido puede contener escólex y garfios y tiene poder antigénico<br />
• El tipo II, corresponde a un quiste roto, con fuga de parte del contenido al exterior o bien con<br />
membranas flotando en su interior, debido a la caída de presión intraquística.<br />
• El tipo III, es el quiste multivesicular que puede adoptar el aspecto de un “panal de miel”, o<br />
bien los quistes hijos estar separados por la matriz hidatídica, semejando una “rueda de<br />
carro”. En ocasiones la cavidad puede estar completamente ocupada por un contenido<br />
ondulante, serpiginoso correspondiente a membranas.<br />
•El tipo IV, corresponde a un relleno total de la cavidad quística por la matriz hidatídica, con un<br />
aspecto sólido variable. La arena o matriz hidatídica es un sedimento más o menos<br />
blanquecino formado por escólex y sus componentes, además del resto de sustancias que<br />
forman el sedimento del quiste.<br />
• El tipo V, aquel en el que se calcifica la pared en mayor o menor grado, pudiéndose calcificar<br />
también el contenido. La calcificación parietal parcial no indica la muerte del parásito, a<br />
diferencia de los quistes densamente calcificados.<br />
QUISTES QUISTES HIDATIDICOS HIDATIDICOS HEPATICOS HEPATICOS COMPLEJOS<br />
COMPLEJOS 1
El tratamiento quirúrgico, a pesar de ser considerado de elección, presenta una<br />
elevada mortalidad que va del 0,5 al 8% en la primera intervención y se incrementa en las<br />
reintervenciones. La morbilidad referida en el tratamiento quirúrgico oscila entre 12 y el 80% y<br />
las tasas de recidiva llegan hasta el 24%.<br />
Recientemente se ha empleado la cirugía laparoscópica para el tratamiento de los<br />
quistes hidatídicos, con buenos resultados técnicos y pocas complicaciones. Una de las<br />
desventajas de la técnica laparoscópica es la dificultad de prevenir la contaminación<br />
peritoneal debida a las altas presiones provocadas por el neumoperitoneo. Por otro lado se<br />
consideran contraindicaciones los casos con quistes muy profundos o posteriores (próximos a<br />
la vena cava), aquellos con paredes muy calcificadas y los pacientes con más de tres quistes<br />
complejos .<br />
El desarrollo de las técnicas de radiología intervencionista, unido a la naturaleza<br />
invasiva y las propias limitaciones del tratamiento quirúrgico han motivado que, en los últimos<br />
años, se haya aplicado el drenaje percutáneo en algunos centros, fundamentalmente de Asia y<br />
África, para tratar determinados tipos de quistes hidatídicos. La inmensa mayoría de autores<br />
se limitan a tratar los quistes simples tipo I y II, y algunos del tipo III con mínimo contenido<br />
sólido.<br />
El objetivo de esta comunicación es exponer la técnica y los resultados obtenidos, a<br />
largo plazo, en el tratamiento percutáneo de 12 pacientes con quistes hidatídicos hepáticos<br />
complejos tratados primariamente por radiología intervencionista.<br />
QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS<br />
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MATERIAL Y METODOS<br />
Hemos tratado un total de 20 Quistes Hidatídicos Hepáticos y 1 en Douglas en 12<br />
pacientes. 5 mujeres y 7 hombres, de 28 a 81 años de edad (m 61 a). 4 habían sido intervenidos<br />
quirúrgicamente años antes de quistes hidatídicos, 2 de ellos eran claras recidivas.<br />
Ocho quistes eran del tipo III (múltiples vesículas hijas), 5 tipo IV (“sólidos”) y 8 de<br />
ellos presentaban calcificación parcial de la pared (rasgos del tipo V).<br />
2 de los quistes estaban infectados, uno de ellos fistulizado a colon. Un quiste<br />
presentaba fístula biliar con membranas en el colédoco.<br />
El volumen calculado de los quistes osciló entre 90-1000 cc (m 305 cc).<br />
Empleamos profilaxis previa y posterior con albendazol. En 4 pacientes la profilaxis<br />
previa fue de 4 semanas. En 2 casos, tratados de urgencia, la quimioprofilaxis se inició durante<br />
el tratamiento percutáneo. Antes de la punción se administra profilaxis corticoidea<br />
(hidrocortisona 250-500 mg) y antihistamínica (Dexclorfeniramina 5 mg).<br />
Todas las intervenciones se han realizado con analgesia (fentanilo) y sedación<br />
(midazolam, diazepam).<br />
Drenamos los quistes con tubos de gran calibre 20-30F (mediana 24F) y llenamos la<br />
cavidad con alcohol absoluto, posteriormente realizamos lavados enérgicos y vaciamos.<br />
Repetimos el procedimiento múltiples veces, mientras extraemos el contenido del quiste,<br />
dejando el tubo de drenaje para ser retirado en los días posteriores.<br />
En 5 se evidenció fístula biliar tratada ex profeso en 2.<br />
QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS<br />
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RESULTADOS<br />
Éxito en los 12 pacientes.<br />
Duración del drenaje entre 1 y 45 días (media 20 días).<br />
Complicaciones menores en 4 (2 sobreinfección, 2 extravasación) sin<br />
consecuencias.<br />
Complicación mayor en en 1 caso: recidiva precoz con pancreatitis, resuelto con<br />
nuevo drenaje.<br />
Ninguno intervenido quirúrgicamente con posterioridad.<br />
Seguimiento de 4 meses a 6´6 años (m = 2,8 años) sin recidiva ni diseminación.<br />
1 caso fue drenado en una segunda ocasión por cavidad quística residual (biloma),<br />
pero sin que el análisis del contenido evidenciara estructuras hidatídicas.<br />
QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS<br />
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Capas del Quiste Hidatídico :<br />
• Externa o Periquística : formada por el anfitrión para aislamiento y constituida<br />
por tejido fibroso.<br />
• Capa media, laminar o Ectoquiste: es acelular y permite el paso de nutrientes.<br />
• Interna o Endoquiste, donde se producen los escólex (estado larvario del<br />
parásito) y las membranas laminadas.<br />
Periquiste<br />
Ectoquiste<br />
Endoquiste
Membranas y arena hidatídicas. Aspecto habitual del<br />
contenido extraído de los quistes hidatídicos
Figura 1A<br />
Varón de 72 años, diabético insulin- dependiente,<br />
hipertenso, hipercolesterolemia, VIH + en tratamiento<br />
antirretroviral.<br />
2 Q Hidatídicos tipo III con alguna calcificación<br />
parietal, de 13 y 9 cm de diámetro, en contacto con diafragma y<br />
vesícula. Asintomáticos.
Figura 1B<br />
Accedemos en primer lugar al quiste más anterior y,<br />
a través de él, al más posterior. Se aprecia el contenido<br />
con múltiples vesículas hijas y membranas.<br />
Empleamos tubos de drenaje pleural de 20 F y en los<br />
días posteriores los sustituimos por otros de 30F, para poder<br />
extraer todo el contenido.
Figura 1C<br />
8 días después de iniciado el drenaje-esclerosis, el débito<br />
de ambos drenajes es elevado (bilis) y el control de TAC,<br />
presenta esa buena evolución.
Figura 1D<br />
4 años después del tratamiento percutáneo no hay recidiva<br />
y apenas se aprecian alteraciones residuales .
Figura 2A<br />
Hombre de 81 años intervenido 8 años antes de<br />
quiste hidatídico hepático, que presenta recidiva con clínica<br />
de deterioro del estado general.<br />
El quiste presenta calcificación parietal parcial<br />
y contacta ampliamente con diafragma y la vesícula biliar.
Figura 2B<br />
El aspecto ecográfico es del tipo IV, con un<br />
contenido “sólido”.
Figura 2C<br />
Pasos sucesivos del drenaje:<br />
1º Puncionamos, vaciamos parte del contenido e inyectamos contraste<br />
2º Introducimos guía rígida y dilatamos el trayecto progresivamente
Figura 2D<br />
3º Introducimos tubo de drenaje pleural (28F)<br />
4º Inyectamos alcohol absoluto y contraste sucesivamente,<br />
vaciando progresivamente el contenido del quiste.<br />
En este caso tras vaciar gran parte del contenido se objetiva<br />
una fístula con la vía biliar llena de membranas.
Figura 2E<br />
A través del trayecto fistuloso accedemos a<br />
la vía biliar, efectuando la esfinteroplastia y la eliminación<br />
transpapilar de las membranas.
Figura 2F<br />
Imagen con la vía biliar libre de membranas.<br />
Por otro lado la esfinteroplastia disminuye la presión intrabiliar<br />
y el débito de la fístula, acortando la duración del drenaje.
Figura 2G<br />
Imagen de TAC donde apenas quedan lesiones<br />
residuales, donde antes estaba el QH, se aprecian restos<br />
calcificados y la vesícula biliar.
Figura 3A<br />
Mujer de 67 años que presenta cuadro séptico grave.<br />
Antecedentes años antes de intervenciones quirúrgicas por quistes<br />
hidatídicos hepáticos y nefrectomía derecha por hidatidosis renal.<br />
La TAC evidencia recidiva de quiste hidatídico, adyacente<br />
a vesícula biliar, con gas en su interior y sospecha de fistulización a colon.
Figura 3B<br />
Dos secuencias en días sucesivos en el momento del<br />
drenaje, alcoholización y extracción de membranas.<br />
Segunda imagen días antes de la retirada del drenaje<br />
donde se aprecia el trayecto fistuloso con el colon derecho.
Figura 3C<br />
En la TAC de control, 5 años después, al nivel de la<br />
vesícula biliar apenas son perceptibles lesiones residuales donde<br />
estuvo ubicado el QH.
ARGUMENTACIÓN<br />
La técnica estándar en el tratamiento percutáneo es el “PAIR” (puncture aspiration<br />
injection reaspiration). Que consiste en la aspiración percutánea con aguja o minicatéter de<br />
parte del contenido líquido, seguida de la inyección de la sustancia escolicida (alcohol, suero<br />
salino hipertónico o albendazol) dejándola actuar un mínimo de 15 minutos y reaspiración.<br />
El tratamiento percutáneo se ha indicado en los quistes simples llenos de líquido<br />
claro, o con alguna membrana o alguna vesícula hija aislada. La efectividad referida de la PAIR<br />
oscila entre el 74 y el 100% de los pacientes, con una tasa de recidiva entre el 0 y el 4%<br />
constatada con unos seguimientos superiores a tres años.<br />
La tasa de complicaciones mayores (tal como shock anafiláctico),es de un 2-14%, la<br />
mortalidad de un 0`1%, mientras las complicaciones menores oscilan entre un 10 y un 30%<br />
(reacciones urticariformes, picores, reacciones vagales, fiebre, sobreinfección, ruptura, fístula<br />
biliar).<br />
Hasta la fecha el tratamiento percutáneo es sinónimo, para la gran mayoría de<br />
autores, de PAIR. Habiéndose contraindicado en pacientes con quistes “inaccesibles” o bien en<br />
aquellos con quistes superficiales (por el riesgo de diseminación a la cavidad peritoneal), en los<br />
que tienen contenido sólido “no drenable”, aquellos con focos ecogénicos que implican<br />
calcificación, en los que han fistulizado a la vía biliar y los que se han abierto a la cavidad<br />
peritoneal, etc.<br />
… Pero, atendiendo a la clasificación de Gharbi, los quistes complejos constituyen<br />
como mínimo el 50% de la casuística.<br />
QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS<br />
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Nuestra técnica difiere de la PAIR en que nuestro objetivo es extraer todo el<br />
contenido del quiste al mismo tiempo que acabar con la viabilidad de cualquier pequeño resto<br />
que pueda quedar, aproximándonos más al planteamiento quirúrgico y a la técnica percutánea<br />
descrita por Saremi et al.<br />
El empleo de tubos de gran calibre, permite un lavado enérgico de la cavidad con el<br />
que se logra extraer todo el contenido del quiste. Nuestra técnica obvia otro inconveniente de la<br />
PAIR que, al no extraer las membranas y gran parte del contenido del QH, este puede<br />
sobreinfectarse favoreciendo, entre otras complicaciones, el paso de membranas a la vía biliar,<br />
que puede tener graves consecuencias.<br />
Por otro lado cuando es necesario, como ocurrió en dos de nuestros pacientes, a<br />
través de la fístula también podemos acceder a la vía biliar y mediante la técnica de<br />
esfinteroplastia eliminar los restos sólidos de esta, al mismo tiempo que, al disminuir<br />
temporalmente la presión intrabiliar, disminuimos el débito de la fístula y acortamos la duración<br />
del drenaje. Es decir en nuestros casos demostramos que la existencia de una fístula biliar<br />
puede ser bien resuelta percutáneamente.<br />
CONCLUSIÓN<br />
El tratamiento percutáneo de los quistes hidatídicos hepáticos es efectivo y<br />
seguro, debiendo considerarse como alternativa al clásico tratamiento quirúrgico.<br />
La aplicación de nuestra técnica amplia significativamente el número de<br />
pacientes en que estaría indicado el tratamiento percutáneo como primera opción.<br />
QUISTES HIDATIDICOS HEPATICOS COMPLEJOS<br />
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